ООО GenEra: Рег. № 40003551431 Рига, LV

Согласие на анализ ДНК
для установления отцовства
ООО GenEra: Рег. № 40003551431 Рига, LV-1067, ул. Ратсупитес, 1
Тел.: 67425241; факс: 67442407
Я, Xxxx Xxxxxx, личный код xxxx, паспорт № xxxx (выдан: дата, учреждение), своей подписью
подтверждаю, что соглашаюсь с тем, что лаборатория ООО GenEra проведет для установления
отцовства анализ ДНК взятых у меня образцов тканей. Я ознакомлен(а) с принципами данного
анализа ДНК и полностью понял(а) предоставленную мне информацию.
 Я соглашаюсь с тем, что сотрудник ООО GenEra возьмет у меня и моего
несовершеннолетнего ребенка Xxxx Xxxxxx, личный код xxxx, свид. о рожд. LV XX xxxx,
образцы слюны;
 Я не возражаю против того, что из этих образцов будет выделена (очищена) геномная ДНК;
 Я понимаю, что данные манипуляции не нанесут вред моему здоровью и здоровью членов
моей семьи;
 Я соглашаюсь с тем, что моя геномная ДНК будет подвергнута исследованиям, которые
необходимы для утверждения или исключения отцовства;
 Я понимаю, что любая идентифицирующая меня информация будет конфиденциальной и
образцы моей ДНК будут закодированы;
 Я подтверждаю, что в последние два года мне не была проведена трансплантация стволовых
клеток (переливание крови);
 Я подтверждаю, что у меня нет братьев / сестер, которые были бы моими однояйцовыми
близнецами;
 Я не возражаю против того, чтобы мой генотип STR (анонимно, без личных данных)
использовался для статистических исследований частоты встречаемости аллелей;
 Я подтверждаю, что ребенок, для установления отцовства которого проводится анализ ДНК,
не был рожден в результате искусственного оплодотворения;
 Я принимаю на себя полную ответственность за любые последствия, если любой из
родителей тестируемого ребенка не согласен с данным анализом или не проинформирован о
нем;
 Выданный мне счет-фактуру (Nr. xxx/2011 на сумму ххх, - Лс) я обязуюсь оплатить до ___
__________ текущего года.
Я прошу результаты анализа:
o выдать мне лично
o сообщить мне по телефону:
o отправить мне по почте на адрес:
o отправить мне на е-почту:
____________
дата
______________
подпись /расшифровка/
Я подтверждаю, что сообщил(а) клиенту о ходе, основных принципах, возможных результатах
анализа ДНК и правах клиента. Я подтверждаю, что образец ДНК клиента будет использоваться
только для заказанного клиентом анализа.
___________
дата
_________________
работник ООО GenEra
GenEra ООО, LV-1067 Рига, ул. Ратсупитес, 1, тел.: 67425241; факс: 67442407; е-почта: genera@biomed.lu.lv; www.genera.lv