Отзыв оппонента д.м.н.,проф. Еричева В.П.
advertisement
отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Еричева Валерия Петровича на диссертационную работу Коростелёвой Екатерины Викторовны «Эндокринная офтальмопатия - группа риска развития вторичной глаукомы», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «глазные болезни» -14.01.07. Актуальность избранной темы. В настоящее время глаукома - одна из актуальных проблем офтальмологии. Это обусловлено значительным её распространением, трудностями ранней диагностики, лидирующим положением в структуре слепоты и слабовидения в Российской Федерации. Вторичная открытоугольная глаукома представляется одной из самых тяжелых, быстро прогрессирующих форм глаукомы. Во многом это связано с многообразием этиологических факторов и комплексом патогенных механизмов, приводящих к быстрому прогрессу клинических проявлений вторичной глаукомы. Изменение современных представлений об офтальмогипертензии, смещение акцента в сторону понятия оптической нейропатии, как ключевом проявлении глаукомы, на фоне отсутствие единой международной классификации вторичной глаукомы значительно усложняет не только процесс выявления заболевания, но и определения его стадии. А.П. Нестеровым с соавторами была предложена максимально полная классификационная схема вторичной глаукомы, в которой вторичная глаукома, ассоциированная с эндокринной офтальмопатией, представлялась малоизученной проблемой офтальмологии. Ряд ученых относят повышение внутриглазного давления при эндокринной офтальмопатии к симптомам вторичной открытоугольной открытоугольной глаукоме, глаукомы, иные другие расценивают это к как первичной простую офтальмогипертензию. В отношении проявлений оптической нейропатии при этой патологии также возникает много вопросов. Отсутствие доказательств нейропатию симптомом эндокринной офтальмопатии. С другой стороны, факт развития оптической нейропатии в отсутствие механического сдавления зрительного нерва, увеличенными в объеме экстраокулярными мышцами и ретробульбарной клетчатки, позволяет думать об иных механизмах развития нейропатии. Таким образом, выявление особенностей вторичной глаукомы, ассоциированной с эндокринной офтальмопатией, поиск доказательств причинно-следственной связи между двумя заболеваниями определяет несомненный научно-практический интерес и подчеркивает актуальность диссертационной работы Коростелёвой Екатерины Викторовны. Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации, их достоверность и новизна. Диссертационная работа выполнена с привлечением большого числа пациентов - 317 человек (634 глаз) с эндокринной офтальмопатией, развившейся на фоне болезни Грейвса. В работе используются современные методы диагностики глаукомы и эндокринной офтальмопатии. Эндокринную офтальмопатию автор верифицировала по международным стандартам диагностики Европейской группы исследователей орбитопатии Грейвса, с оценкой основных характеристик эндокринной офтальмопатии - активности и тяжести. В ходе дифференциальной диагностики оптической нейропатии глаукомного происхождения на первом этапе автор выявляет и исключает пациентов с апикальным синдромом, при котором оптическая нейропатия развивается за счет компрессионно-механического сдавления волокон зрительного нерва увеличенными в объеме экстраокулярными мышцами и ретробульбарной клетчаткой. С этой целью автор применяет надежное и высокоинформативное исследование - мультиспиральную компьютерную томографию орбиты. Ключевым симптомом вторичной глаукомы диссертант ставит оптическую нейропатию. Очень тщательно прослеживает ее течение во времени на протяжении трех лет наблюдения, доказывая ее глаукомный генез морфометрической Диагностика перестройкой оптической нейропатии диска опирается зрительного на нерва. инфракрасную коротковолновую периметрию, что позволяет ей выявить наиболее ранние дефекты в особенности поле зрения. Диссертантом оптической нейропатии при выделены периметрические вторичной открытоугольной глаукоме, ассоциированной с эндокринной офтальмопатией. На этапе манифестации основного заболевания ею выявлены глубокие фокальные дефекты в центральном поле зрения (0-30°), которые отличаются быстрым прогрессированием. Наряду с этим, диагностировано снижение центральной остроты зрения, что также признано ею, хотя и спорно, отличительной особенностью вторичной глаукомы. Длительное наблюдение за больными дало возможность диссертанту морфометрически и таким нейропатии. этого Для подтвердить образом автор глаукомные изменения верифицировать тип оптической использовала оптическую когерентную томографию сетчатки и диска зрительного нерва. Автор выявила и подтвердила статистически связь морфометрических изменений с фазой основного заболевания. Фаза орбитального воспаления характеризовалась утолщением слоя нервных волокон сетчатки. На этапе фиброза орбиты начинали проявляться классические глаукомные изменения: истончался нейроретинальный поясок и слой нервных волокон сетчатки, увеличивалось соотношение экскавации к диску. В работе прослежена прямая причинно-следственная связь между основными характеристиками эндокринной офтальмопатии (активностью и тяжестью) и ключевыми проявлениями вторичной глаукомы (оптической нейропатией и офтальмогипертензией). Диссертантом доказано, что вероятность развития вторичной открытоугольной глаукомы возрастает с повышением активности и тяжести эндокринной офтальмопатии, что требует ранней диагностики и своевременного адекватного лечения этой патологии. Диссертант считает, что доказательством прямой причинно-следственной связи служит нивелирование признаков оптической нейропатии и нормализация офтальмотоиуса на фоне радикального лечения основного заболевания: болезни Грейвса и эндокринной офтальмопатии. Большой научно-практический интерес представляет фрагмент работы с анализом динамики офтальмотонуса на фоне радикального лечения болезни Грейвса. Диссертант установила, что лечение, направленное на нормализацию гормонального статуса щитовидной железы, сопровождается гипотензивным эффектом. На фоне коррекции гормонального дисбаланса по её данным внутриглазное давление снижалось на 5 мм рт.ст., что также подтверждает вторичность происхождения офтальмогипертензии, одного из факторов риска развития глаукомы. В ходе исследования автор выявляет, что вторичная открытоугольная глаукомы, ассоциированная с эндокринной офтальмопатией, может протекать в виде двух форм: с офтальмогипертензией и нормотензией. Причем, на фоне повышенного офтальмотонуса, оптическая нейропатия проявляется более глубокими дефектами. Важную практическую значимость несет анализ эффективности лечения высокоактивных и тяжелых форм эндокринной офтальмопатии глюкокортикоидами. В качестве критериев оценки эффективности автор рассматривает не только снижение амплитуды аутоиммунного воспаления, но и нормализацию офтальмотонуса и нивелирование признаков оптической нейропатии. В этом аспекте она сравнивает несколько схем лечения. Максимальный гипотензивный комбинированной схемы пульсотерапия+ретробульбарные эффект получен лечения инъекции. при применении глюкокортикоидами: Представлены данные о регрессии или стабилизации оптической нейропатии на фоне лечения. В целом представленная доказательная база дает возможность автору рассматривать эндокринную развития вторичной глаукомы. офтальмопатию группой высокого риска Достоверность и новизна научных положений, выводов и рекомендаций. Статистический анализ полученных результатов проведен с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (StatisticalAnalysisSystem, SASInstitutelnc., США) и стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ таблиц сопряженности, а также различные типы межгруппового сравнения распределений изучаемых показателей. Научная новизна заключается в анализе частоты развития вторичной глаукомы, ассоциированной с эндокринной офтальмопатией, в Российской Федерации. Воспаление и тяжесть эндокринной офтальмопатии автор рассматривает, как возможные пусковые механизмы и факторы риска развития вторичной доказательства глаукомы. прямой Впервые изучены причинно-следственной и представлены связи вторичной открытоугольной глаукомы с эндокринной офтальмопатией. Доказано, что эндокринная офтальмопатия является группой риска развития вторичной глаукомы, вероятность развития которой возрастает с повышением в обосновании активности и тяжести эндокринной офтальмопатии. Практическая значимость работы заключается применения глюкокортикоидов с целью купирования воспаления и снижения тяжести эндокринной офтальмопатии, нормализации офтальмотонуса и снижения риска развития вторичной глаукомы. Представлены доказательства и осуществлен выбор наиболее эффективной схемы лечения эндокринной офтальмопатии. Полнота изложения основныхрезулътатов диссертации в научной печати. Материалы диссертации представлены в 13 научных работах, в том числе, в 8 статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах, а также обсуждены на научнопрактических конференциях, заседаниях общества офтальмологов Рязанской области. В опубликованных работах и в автореферате основные результаты диссертационной работы изложены полно. Рекомендации по обследованию, ведению больных эндокринной офтальмопатии, вторичной открытоугольной глаукомы, ассоциированной с эндокринной офтальмопатией, и лечению внедрены в деятельность ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко», ООО «Офтальмологическая клиника» г. Рязани. Оценка содержания диссертации, ее завершенность в целом, замечания по оформлению диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», 2-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 34 таблицами. Список литературы состоит из 232 источников, из них: 92 отечественных и 140 зарубежных. Цель, поставленная соискателем, достигнута, задачи решены. Работа выполнена на достаточном клиническом материале. Результаты исследований изложены четко. Достоверность выводов, выносимых на защиту, не вызывает сомнений. современных методов аргументированы, Результаты обработаны с помощью математической статистики. Выводы вытекают из содержания работы, дают ответы на поставленные задачи. Принципиальных замечаний к диссертационной работе Коростелёвой Е.В. нет. Автореферат полностью отражает основные положения диссертационной работы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диссертация Коростелёвой Е.В. на тему «Эндокринная офтальмопатия группа риска развития вторичной глаукомы», является завершенной, самостоятельной научно-квалификационной работой, в которой содержится решение задачи, новый взгляд на проблему вторичной глаукомы, ассоциированной с эндокринной офтальмопатией, ее раннюю диагностику и своевременное лечение эндокринной офтальмопатии с целью снижения риска развития вторичной глаукомы. Работа представляет значительный интерес для научно-практической офтальмологии. По своей актуальности, научной новизне, диссертационное теоретической исследование предъявляемым к присуждении ученых и полностью кандидатским практической значимости соответствует требованиям, диссертациям степеней», (п. утвержденное 9 «Положения о постановлением Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2013г. №842), а ее автор заслуживает искомой степени по специальности 14.01.07 - «глазные болезни». Руководитель отдела глаукомы ФГБНУ «НИИ глазных болезней», д.м.н., профессор Еричев В.П. Подпись Еричева В «Заверяю» Ученый секретарь, докт. А Г.Б. Егорова Федеральное государственное бюджетное научное учеждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней. 119435, г. Москва, ул. Россолимо, дом 11. Телефон: +7 (499) 248-01-25. info@,eyeacademv.ru.
