Мачехин В.А. "Ретинотомографические исследования диска
advertisement
Благодарности Выражаю искреннюю благодарность директору Тамбовского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», доктору медицинских наук Олегу Львовичу Фабрикантову за предоставленную возможность для завершения многолетней работы. Особую благодарность выражаю сотрудникам филиала, оказывавшим постоянную помощь на различных этапах данной работы: Т.И. Кондрашовой, Т.Н. Истоминой, Г.Е. Манаенковой, О.А. Бондаренко, Е.Л. Савиловой, И.В. Ермаковой, О.А. Шнайдер. Мне хотелось бы вспомнить доброе имя моих учителей: академика Надежду Александровну Пучковскую, члена-корреспондента академии медицинских наук, профессора Тихона Ивановича Ерошевского и академика Святослава Николаевича Федорова, оказавших большое влияние на мое становление в качестве врача-офтальмолога и научного работника. В.А. Мачехин РЕТИНОТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В НОРМЕ И ПРИ ГЛАУКОМЕ Тамбов 2010 УДК 617.7-007.681 М-37 Мачехин В.А. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. – М.: Издательство «Офтальмология». – 2010. – 334 с., ил. Книга посвящена анализу диска зрительного нерва с помощью лазерных ретинотомографов HRT 2 и HRT 3 производства Heidelberg Engineering Company (Германия). Использовав данную технологию и проанализировав 12 основных параметров диска зрительного нерва на 396 здоровых глазах, автор выявил четкую зависимость параметров ДЗН от его площади. На основании этих данных определены крайние границы нормы для всех параметров в восьми группах с площадью ДЗН от 0,89 до 5,00 мм2 и разработана собственная компьютерная программа, точность и эффективность которой (как дополнение к основной программе HRT) была подтверждена на основе анализа более 1,5 тысяч глаз пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому. В книге приведены конкретные клинические примеры, свидетельствующие о том, что повышение внутриглазного давления является главным повреждающим фактором при глаукоме. Книга предназначена для врачей-офтальмологов. ISBN © Издательство «Офтальмология» © Мачехин В.А. Оглавление Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Глава 1. Современные представления о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Глава 2. Методы исследования диска зрительного нерва . . . . . . . . . 19 2.1. Офтальмоскопические методы исследования . . . . . . . . . 19 2.2. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме . . . . . . . . . . . 29 Глава 4. Сканирующая лазерная ретинотомография диска зрительного нерва у больных глаукомой . . . . . . . . . 49 Глава 5. Оценка результатов лазерной сканирующей ретинотомографии диска зрительного нерва по данным HRT 2, HRT 3 и по нашей программе . . . . . . . 61 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва у больных глаукомой на практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии средней и высокой степени в норме и при глаукоме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Глава 8. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в динамике. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 8.1. Исследование пациентов с подозрением на глаукому . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 8.2. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в динамике у лиц с нормальными глазами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 8.3. Изменчивость диска зрительного нерва и его параметров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 8.4. Замечания к программе HRT 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Список сокращений ВГД ГОН ДЗН ДИ МД – – – – – МНГСЭ – НРП ОСТ РМ Э/Д – – – – L МRA SLO Sd GPS GDX UВМ – – – – – – – внутриглазное давление глаукомная оптическая нейропатия диск зрительного нерва доверительный интервал различие между возрастной нормой и значением общей чувствительности сетчатки данного пациента микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия нейроретинальный поясок оптический когерентный томограф решетчатая мембрана отношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН длина оси глаза регрессионный анализ Moorfield’s сканирующая лазерная офтальмоскопия стандартное отклонение показатель вероятности глаукомы лазерный поляриметр ультразвуковой биомикроскоп Обозначение параметров ДЗН – см. гл. 5, стр. 69 Введение Полтора века назад немецкий офтальмолог Альбрехт фон Грефе описал три кардинальных симптома глаукомы, которые остаются главными для постановки диагноза глаукомы до настоящего времени: это повышение внутриглазного давления, характерные для глаукомы изменения поля зрения, а также атрофия и экскавация диска зрительного нерва. Имеется и много других клинических проявлений, которые могут наблюдаться при глаукоме: изменения сосудов в переднем отделе глаза (извитость вен, симптом «кобры»), мелкая передняя камера, отек эпителия роговицы, сегментарная атрофия стромы радужки, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, расширение зрачка, нарушение сумеречного зрения и др. Но они могут присутствовать или отсутствовать, и поэтому их нельзя относить к изменениям, характерным для глаукомы – эти признаки являются только сопутствующими ей. Многовековой опыт медицины показал, что необходимо знать показатели нормы и патологии. Показателями общих заболеваний, например, могут быть: повышение температуры тела, учащение пульса, повышение кровяного давления, увеличение содержания в крови лейкоцитов, сахара и многие другие, которые имеют четкие цифровые значения. Так и при глаукоме. До появления инструментальных методов исследования внутриглазного давления: аппланационной тонометрии (А.Н. Маклаков, 1884) и импрессионной тонометрии (Шиотц, 1905) оно измерялось приблизительно (пальпаторно, шпателем или другим тупым инструментом). Только внедрение тонометров позволило четко определить границы нормы ВГД, его суточные колебания, зависимость от различных внутренних и внешних факторов. И до настоящего времени, несмотря на появление различных совре- 10 Введение менных тонометров (тонометрия по Гольдману, динамическая контурная тонометрия системы Паскаль, пневмотонометрия, ручные тонометры Perkins, Icare и др.), офтальмологи в России пользуются методом аппланационной тонометрии по Маклакову. Также постоянно развивались и совершенствовались методы периметрии. Контрольные методы исследования поля зрения были известны давно, и долгое время изучение поля зрения на дугообразном периметре Ферстера оставалось единственным методом количественной оценки поля зрения при глаукоме. В 80-х годах прошлого столетия на рынке офтальмологического оборудования появились компьютерные периметры, позволяющие проводить исследование не только периферического поля зрения, но и статическую периметрию центрального поля зрения, способные выявлять патологические изменения в начальных стадиях глаукомы. И только исследование диска зрительного нерва при глаукоме практически до конца XX-го века оставалось чисто описательным методом. Правда, методы офтальмоскопии также совершенствовались: появились электроофтальмоскопы, гониобиомикроскопия ДЗН, стационарные и портативные бинокулярные офтальмоскопы, фотографические и стереовидеографические методы исследования ДЗН, которые позволяли проводить более детальное обследование диска, – но все равно про- должали носить чисто описательный характер. Единственной математической величиной, которой офтальмологи пользовались давно, был параметр Э/Д (отношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН), но и он оставался оценочным и приблизительным. Технические возможности 8090-х годов прошлого века уже позволяли осуществлять более точную математическую оценку площади ДЗН, площади экскавации и нейроретинального пояска с использованием компьютерной обработки и видеофотографической техники. Однако это были сложные, трудоемкие методы, не позволяющие их использовать в практической офтальмологии, но именно эти исследования послужили основой для создания конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии. И практически одновременно – в Германии (1993) и США (1995) – были разработаны оптические когерентные ретинальные томографы: HRT, OCT, лазерный поляриметр GDx VSS, анализатор ретинальной толщины RTA, которые давали возможность проводить точную математическую оценку различных параметров ДЗН и толщину слоя нервных волокон на микронном уровне. Это сразу поставило исследование ДЗН по точности на один уровень с современной компьютерной периметрией и стало методом для многочисленных и многосторонних исследований ДЗН и сетчатки, показавших высокую точность, повто- Введение ряемость и объективность полученных результатов. Одному из этих методов, а именно HRT – лазерному ретинотомографу производства Heidelberg Engineering Company (Германия), получившему наибольшее распространение в мире при обследовании глаукомных больных, и посвящена данная работа. 11 Глава 1 Современные представления о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы Прежде чем подойти к современному пониманию сущности глаукомного процесса, офтальмология прошла длительный период накопления клинического опыта, кропотливых экспериментальных и морфологических исследований по изучению патогенеза глаукомы. Можно назвать основные вехи, которые способствовали этому процессу. Это, прежде всего, изобретение шведским офтальмологом Гульштрандом щелевой лампы (1911), за что он получил Нобелевскую премию; разработка методов гониоскопии (Koeppe, 1920; Troncoso, 1948; Goldmann, 1951) и тонографии (Grant, 1950-1951), которые стали обычными и необходимыми методами исследования больных глаукомой для современных офтальмологов [127]. В 1952 году в СССР была принята динамическая классификация глаукомы, предложенная проф. Б.Л. Поляком, впервые ус- тановившая разделение глаукомы по стадиям. Это была классификация, основанная на клинической симптоматике (простая и застойная глаукома). Метод гониоскопии у нас только начал осваиваться, и имевшиеся тогда предложения о разделении глаукомы по ширине угла передней камеры, что уже использовалось за рубежом, не были учтены [132]. В 1975 году на основании глубоких обстоятельных исследований, проведенных отечественными и зарубежными офтальмологами по изучению дренажной системы глаза, в нашей стране была принята современная классификация первичной глаукомы, предложенная А.П. Нестеровым и А.Я. Буниным [28]. Эта классификация первичной глаукомы действует в России и до сих пор. Она сыграла большую роль не только в разработке патогенетически ориентированной микрохирургии глаукомы [139], но и в 14 Глава 1. Современные представления о патогенезе ... стремительном развитии медикаментозных методов лечения, направленных на снижение ВГД. А.П. Нестеров [132] дал такое определение глаукомы: «Сущность глаукомного процесса, по нашему мнению, заключается в возникновении функционального или органического блока (или системы блоков) такой интенсивности, который достаточен для повышения внутриглазного давления за пределы нормального уровня. Термин «глаукома» объединяет группу заболеваний глаза, которая характеризуется постепенным или периодическим повышением внутриглазного давления, вызванного нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Последствием повышенного давления является постепенное развитие специфических дефектов поля зрения и атрофии и экскавации ДЗН». Он считал несостоятельными ссылки на то, что атрофия зрительного нерва с экскавацией может встречаться у лиц с нормальным внутриглазным давлением, и указывал на то, что диагноз глаукомы не может быть поставлен, пока офтальмотонус сохраняется на нормальном уровне, а также на то, что «заболевание не опасно для зрительных функций до тех пор, пока ВГД не повысится». Отмечая этиологическую и патогенетическую цепь первичной глаукомы, к которой он относил генетические факторы (наследственность), изменения общего характера (сосудистые, эндокринные, об- менные), первичные дистрофические возрастные изменения в тканях глаза, местные гемодинамические нарушения, механические звенья, он указывал, что не у каждого больного патогенетическая цепь развертывается от первого до последнего звена. Патологический процесс может временно остановиться или развиваться так медленно, что глаукома в клиническом аспекте может вообще не проявиться. В.В. Волков [28] высказывает иную точку зрения: «Если прежде на протяжении многих лет наиболее значимой для диагноза открытоугольной глаукомы традиционно считали офтальмогипертензию, то в настоящее время на первый план в диагностике вышло обнаружение изменений ДЗН в виде его своеобразной атрофии с прогрессирующей экскавацией. Более сложной стала интерпретация показателей ВГД, поскольку их следует рассматривать в совокупности с данными об артериальном давлении, ликворно-тканевом давлении в зрительном нерве и прочности тканевых структур глаза». Он выдвигает свою трехкомпонентную классификацию открытоугольной глаукомы на основе представлений о ее патогенезе [30]. Суть ее заключается в следующем. В.В. Волков указывает: «Имеется достаточно оснований считать, что для любой клинической формы открытоугольной глаукомы тензиозависимость – неотъемлемое патогномоничное свойство. Нужно лишь уяснить роль всех ре- Глава 1 ально существующих патогенетических факторов». Он отмечает, что кроме общепринятой всеми специалистамиглаукоматологами офтальмогипертензивной существует оптиколикворгипотензивная форма глаукомы. В экспериментах на животных установлено, что в зрительном нерве поддерживается определенное давление на 10 мм. рт.ст. ниже, чем ВГД, и этой разнице давлений по обе стороны решетчатой мембраны постоянно противостоит ее соединительно-тканная структура, которая может прогибаться как при повышении ВГД – более 26-27 мм рт.ст. (тонометрическое), так при снижении ликворного давления на фоне нормального ВГД. Глаукомная ситуация может возникнуть в ДЗН и при вполне нормальном трансмембранном градиенте. Причиной прогибания РМ при этом становится неполноценность, а именно снижение прочности соединительно-тканных структур мембраны. Такая мембранодистрофическая форма открытоугольной глаукомы может наблюдаться у людей молодого возраста при миопической болезни, при системных заболеваниях соединительной ткани, а также у лиц пожилого возраста при наличии псевдоэксфолиативного синдрома, повышенной порозности и ломкости костей. В то же время он указывает, что точка зрения о прогрессировании глаукомы по причине сосудистых нарушений в ДЗН, которая до настоящего времени имеет немало сторонников, вызывает серьезные сомнения, так как смоделировать такой глаукомный процесс еще никому не удалось. Многочисленные научные исследования последних 20 лет, скрупулезно проанализированные в монографиях В.В. Волкова [27, 28, 32] и D. Flammer [162, 241], дают возможность сформулировать последнюю концепцию патогенеза глаукомы. Нормальное, стабильное ВГД необходимо для работы глаза, так как оно поддерживает форму глазного яблока, предохраняя его от деформаций во время движения, моргания, обеспечивая тем самым стабильность зрительных функций. ВГД предохраняет ткани глаза от отека, практически заменяя онкотическое давление, поскольку при наличии повышенной проницаемости капилляров хориоидеи для белков оно вытесняет жидкость, содержащую конечные продукты метаболизма, из межклеточного пространства обратно в кровяное русло. ВГД формируется за счет сбалансированного механизма продукции и оттока внутриглазной жидкости, необходимой для питания роговицы и хрусталика. Причем доказано как непосредственное механическое воздействие ВГД на перекрещивающиеся нервные волокна сетчатки при входе в диск зрительного нерва, так и опосредованное, уменьшающее кровоснабжение сетчатки и диска зрительного нерва, приводящее к его атро- 15 16 Глава 1. Современные представления о патогенезе ... фии и экскавации. Однако чрезмерное повышение ВГД оказывает патологическое воздействие прежде всего на диск зрительного нерва, где на площади в 2-3 мм2 сосредоточено около 1 миллиона аксонов ганглиозных клеток сетчатки, формирующих зрительный нерв. И наконец, еще одним фактором, способствующим развитию глаукоматозных поражений ДЗН, является апоптоз – явление, открытое благодаря достижениям молекулярной биологии в последние десятилетия прошлого века [162]. Апоптоз – это «запрограммированная» гибель клеток. Подобная форма клеточной гибели – это фундаментальный биологический процесс, который играет основную роль в развитии организма, но, кроме того, имеет большое значение в гомеостазе, а также для удаления из организма патологически измененных клеток путем «самоуничтожения», «самопереваривания». В норме функциональная клетка находится в прочном контакте с другими окружающими ее клетками путем постоянного обмена информацией. Так, ганглиозные клетки сетчатки своими многочисленными короткими отростками (дендритами) связаны с окружающими клетками сетчатки и одним длинным аксоном, идущим в составе нервного волокна, со зрительным отделом центральной нервной системы в затылочной доле коры головного мозга. По волокну в обоих направлениях происходит непрерывное движение большого ко- личества различных молекул (так называемый аксоплазматический ток). Некоторые из них (в частности, глутамат) обеспечивают нервную клетку информацией о том, что контакт с другими клетками, расположенными на другом конце нервного волокна, нарушен, при этом клетка теряет связь с окружающими тканями и погибает. Следует отметить, что даже здоровый человек теряет в процессе естественного старения часть нервных волокон, но это происходит очень медленно. Другое дело при глаукоме. При очень высоком ВГД происходит остановка аксоплазматического тока, в результате чего информация от клеток головного мозга перестает поступать к ганглиозным клеткам сетчатки, что может быть одним из основных механизмов, запускающих гибель клетки. Нарушение аксоплазматического тока может происходить по двум причинам: с одной стороны, в результате разницы между ВГД и давлением в межоболочечных пространствах зрительного нерва, с другой – в результате снижения местного кровотока. При этом глаукомные больные в процессе прогрессирования заболевания теряют не только нервные, но и глиальные клетки, что и приводит к развитию характерной глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные учеными во второй половине XX века, показали, что типичная глаукомная экскавация и атрофия ДЗН Глава 1 могут возникать и без повышенного ВГД, но при наличии системной гипотонии, приводящей к уменьшению перфузии глазного яблока. Таким образом, наличие глаукомы низкого давления, на которое указывали В.В. Волков [27, 31] и S.M. Drance [257], получило свое подтверждение. И даже наш ведущий отечественный глаукоматолог акад. А.П. Нестеров вынужден был признать этот факт, однако он рассматривал это как «перегоревшую» открытоугольную глаукому и как сборное понятие, включающее варианты обычной открытоугольной глаукомы и просто ошибки в диагностических измерениях. С другой стороны, диагноз офтальмогипертензии был известен офтальмологам давно и нередко встречается на практике. А.П. Нестеров [132, 135] достаточно подробно описал ее клинику и патогенез в одной из своих монографий. Он предлагает, например, выделить следующие группы пациентов: – здоровые лица, у которых повышается ВГД на процедуру тонометрии; – здоровые лица с относительно высоким уровнем офтальмотонуса; – больные с начальной открытоугольной глаукомой; – лица с истинной эссенциальной гипертензией глаза. Объясняя причину офтальмогипертензии, А.П. Нестеров указывает, что с возрастом снижается как легкость оттока водянистой влаги из глаза, так и продукция внутри- глазной жидкости. Обычно оба процесса взаимно компенсируют друг друга, и ВГД с возрастом меняется незначительно. Гипертензия может возникнуть только в тех глазах, в которых относительно высокий уровень продукции внутриглазной жидкости сочетается с возрастными изменениями оттока. Высокий уровень секреции водянистой влаги можно рассматривать как косвенный признак высокого уровня кровообращения в сосудах глаза и мозга. Вероятно, это и обеспечивает высокую толерантность зрительного нерва к повышению ВГД в данных случаях. Как правило, повышением секреции внутриглазной жидкости сопровождаются различные симптоматические гипертензии глаза (иридоциклит с гипертензией, глаукомоциклитические кризы, реактивные гипертензии глаза в ответ на травму глаза, ириты, кератиты, токсические гипертензии, кортикостероидная, диэнцефальная, эндокринная гипертензии и др.), которые обычно носят временный характер и исчезают с прекращением действия той или иной причины. Итак, в связи с наличием глаукомы на фоне нормального внутриглазного давления, наличием длительного повышения ВГД без патологических изменений ДЗН и центрального поля зрения, зарубежными офтальмологами было принято решение считать повышение ВГД главным фактором риска на глаукому, а диагноз глаукомы устанавливать при наличии глаукомной оптической нейро- 17 18 Глава 1. Современные представления о патогенезе ... патии (ГОН), т.е. при наличии глаукомных изменений в центральном поле зрения и диска зрительного нерва [162]. Таким образом, объек- тивная оценка параметров ДЗН приобретает важнейшее значение. В России официально такого решения пока не принималось. Глава 2 Методы исследования диска зрительного нерва 2.1. Офтальмоскопические методы исследования Итак, патологические изменения диска зрительного нерва и центрального поля зрения определяют глаукомную оптическую нейроретинопатию. Работ по клинической оценке глаукомной атрофии и экскавации ДЗН немало [26, 42, 43, 93-96, 128-130], но среди них следует выделить исследования А.П. Нестерова и Н.А. Листопадовой, проведенные на большом клиническом материале (394 глаза у 264 человек) в норме и при глаукоме с использованием офтальмобиомикроскопии и стереоскопического метода исследования. Эта работа практически подытожила все предыдущие исследования, касающиеся нормальной картины ДЗН, а проведенная компьютерная обработка материала по классам «Здоров», «Гипертензия» и «Глау- кома» позволила им определить наиболее типичные признаки для этих классов. Так, для классов «Здоров» и «Гипертензия» височный край ДЗН располагался на уровне сетчатки в 72% случаев, расположение височного края ДЗН выше уровня сетчатки имело место в 12% случаев, ниже уровня сетчатки – в 16%. В классе же «Глаукома» в 80% случаев наблюдалось расположение височного края диска ниже уровня сетчатки. Носовая сторона ДЗН всегда расположена выше темпоральной. У многих здоровых людей в центре ДЗН наблюдается так называемая физиологическая экскавация, которая обычно повторяет форму ДЗН, имеет округлую или овальную форму и максимальные размеры, достигающие 60% от диаметра диска и 30% от всей площади ДЗН. Размеры физиологической экскавации зависят от объема опор- 20 Глава 2. Методы исследования диска зрительного нерва ных элементов и размера склерального канала, который составляет от 1,2 до 1,9 мм. Степень развития опорной ткани в ДЗН также индивидуальна, колеблется в широких пределах, объем же нервной ткани в ДЗН примерно одинаковый во всех здоровых глазах (около 1 млн нервных волокон) [162]. С возрастом размеры диска не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется, а поскольку атрофия носит диффузный характер, то она проявляется не расширением экскавации, а ее уплощением. Малые размеры склерального канала и значительное развитие опорной ткани обусловливают отсутствие экскавации у некоторых здоровых людей, а в некоторых случаях даже выраженное проминирование диска (псевдопапиллит). Такое состояние ДЗН чаще наблюдается при гиперметропии, когда все размеры глаза уменьшены. Признаком, характеризующим глаукоматозную атрофию ДЗН независимо от размеров экскавации, является деколорация диска. В классе «Здоров» диск зрительного нерва в 92% имел розовый цвет, при «Гипертензии» – такой же, как и в норме. При «Глаукоме» в 30% случаев ДЗН сохранял розовый цвет, в 30% случаев отмечена умеренная деколорация, в 31% случаев отмечался сероватый оттенок и в 9% диски были серого цвета, т.е. при глаукоме нормальный цвет наблюдался в два раза реже по сравнению с нормой и гипертензией. Авторами описано несколько клинических разновидностей глаукомной экскавации: – темпоральная экскавация, характеризующаяся расширением физиологической экскавации во все стороны, но преимущественно в темпоральном направлении; – экскавация с выемкой около верхнего или нижнего полюса, характеризующаяся прорывом зоны углубления к верхнему или нижнему краю диска; в таких случаях обнаруживаются типичные для глаукомы изменения поля зрения в соответствующих его секторах; – экскавация с перекрытием, которая может быть обнаружена только при стереоскопических методах исследования в виде атрофии ткани в глубине ДЗН при сохранении целостности внутренней пограничной мембраны; при этом ветви центральных сосудов сетчатки, перекидываясь через диск, перекрывают зону экскавации; – колбовидные экскавации, характерные для далекозашедшей и терминальной стадий глаукомы, при этом углубление занимает всю или почти всю его поверхность и имеет крутые подрытые края. Кроме типа экскавации авторы указывали на необходимость оценки ее размера, глубины и характера краевой зоны. По размеру экскавации все ДЗН были разделены на 6 групп в соответствии с величиной отношения максимального диаметра экскавации к диаметру ДЗН в том же меридиане (Э/Д). Группа 1 имела Э/Д от 0 до 0,3; Глава 2 группа 2 – от 0,4 до 0,6; ДЗН с Э/Д более 0,6 были отнесены к группе 3 при условии, что экскавация не достигает края диска. Три следующие группы связаны с экскавацией краевого типа. Группа 4 характеризуется ограниченным (до половины окружности) прорывом экскавации к краю диска; в таких случаях всегда обнаруживались дефекты центрального или периферического поля зрения в секторе, соответствующем прорыву экскавации. К группе 5 были отнесены краевые субтотальные экскавации, при которых ткань ДЗН сохранялась только на небольшом протяжении с носовой стороны. Тотальные экскавации с величиной Э/Д, равной 1,0, составили 6-ю группу. Край экскавации при этом определялся по изгибу сосудов, а при бинокулярном осмотре – по стереоскопическому эффекту. Краевая зона экскавации может быть пологой, крутой и подрытой. Обычно носовой и височный края экскавации отличаются друг от друга. Состояние носового края не имеет существенного диагностического и прогностического значения, он нередко бывает подрытым даже в нормальных глазах, поэтому принимается во внимание только состояние височного края. Точное измерение глубины экскавации связано со значительными трудностями, и поэтому возможно только ориентировочно разделить ее на глубокую (когда на дне экскавации видны элементы решетчатой пластинки), среднюю (экскавация кажется глубокой, но не достигает решетчатой пластинки) и мелкую (когда имеется умеренная деколорация ДЗН). И все же А.П. Нестеров указывает, что в начальной стадии глаукомы в большинстве случаев диагностическое значение экскавации диска не следует переоценивать, большую ценность имеет сравнение состояния ДЗН на обоих глазах и наблюдение в динамике. Полученные данные полностью согласуются с результатами морфологических исследований нормальных и глаукомных глаз, опубликованных H.A. Quigley с соавторами [343–346]. Они отметили, что несмотря на то, что при глаукоме все волокна зрительного нерва в большей или меньшей степени находились в состоянии атрофии, количество погибших волокон диаметром больше среднего было больше, чем волокон меньшего диаметра. Среди более чем 50% нервных волокон, пораженных глаукомой, наиболее поврежденными оказались участки в верхнем и нижнем полюсах диска, где в норме содержится значительное количество волокон большого диаметра. J. Jonas [288] на основании гистологического исследования 76 энуклеированных глаз рассчитал среднее количество нервных волокон, которое составило 1 158 000 + 222 000 (от 777 000 до 1 679 000). Количество нервных волокон уменьшалось с возрастом (годовая потеря составила 4000 волокон). 21 22 Глава 2. Методы исследования диска зрительного нерва Много работ было посвящено диагностическому значению перипапиллярной хориоидальной атрофии и кровоизлияниям в диске зрительного нерва [17, 34, 48, 171, 172, 194, 236, 286, 356]. Airaksinen и др. [171], обследовав 1548 глаз пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому, у 112 человек выявили микрогеморрагии диска, чаще всего располагающиеся в нижненаружном отделе диска и сопровождающиеся у 37 человек абсолютными скотомами в зоне Бьеррума. Они же указывают на противоречивость мнений в отношении патогномоничности этого симптома для глаукомы. То же относится и к перипапиллярной хориоидальной атрофии, которую Elschnig назвал «halo glaucomatous». J. Jones и др. [288], проанализировав большой материал (1770 глаз в норме и при глаукоме), отметили, что у больных с глаукомой «halo» наблюдалось чаще, чем в здоровых глазах. Эти данные подтверждает работа Т.И. Ерошевского с соавторами [48], в которой указано, что у каждого второго больного с глаукомой имеются перипапиллярные дистрофические изменения. В то же время С.Я. Бранчевская и Т.С. Ильичева (1980) отмечают, что различной степени выраженности перипапиллярные хориоидальные атрофии были обнаружены у 41 из 49 больных с гипертонической болезнью без каких-либо симптомов глаукомы. В 80-е годы XX века офтальмологи стремятся от субъективно- го «глазомера» перейти к более точной количественной оценке экскавации и нейроретинального пояска. Для этих целей одни авторы [151, 327] проводили микрометрические измерения деталей ДЗН с помощью его видеоизображения, другие [41, 48, 50] использовали монохроматическое фотографирование и фотографирование глазного дна в бескрасном свете, стереофотограмметрию [41, 48, 50, 268]. В начале 90-х годов все чаще начали использовать метод планиметрии, при котором производили микрометрические измерения деталей ДЗН по его изображению на экране, применяя компьютерную обработку и видеографическую технику [52, 53, 152, 301, 354]. Появились работы, использовавшие колориметрическую оценку ДЗН в норме и при глаукоме [49, 92, 160]. Все эти исследования послужили базой для разработки современного метода ретинотомографического исследования диска зрительного нерва у больных глаукомой. В 80-х годах XX века была разработана конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (SLO), послужившая основой для развития лазерной поляриметрии, и практически одновременно в Германии (1993) и США (1995) были созданы когерентные ретинальные томографы, работающие по типу ультразвукового β-сканирования, только вместо ультразвука в них использовался инфракрасный лазер [28]. Глава 2 2.2. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва Как уже отмечалось ранее, наибольшее распространение в мире получили два прибора: Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT) и оптический когерентный томограф (ОСТ). Компьютерная программа HRT нацелена целиком только на диск зрительного нерва, компьютерная программа ОСТ позволяет исследовать и диск зрительного нерва, и сетчатку заднего полюса глаза. Именно на этих двух аппаратах проведено наибольшее количество исследований, касающихся изучения глаукомы. Все методы исследования параметров ДЗН основаны на измерении нейроретинального пояска (НРП) и экскавации диска зрительного нерва. Размер экскавации в здоровых глазах зависит от количества нервных волокон и от размера диска. Количество и диаметр нервных волокон при отсутствии патологии – величина более постоянная [193]. Она поддается только возрастным изменениям, теряя каждый год от 0,28% (планиметрия) до 0,39% (SLO) [246]. По данным Mikelberg F. и др. [325, 326], с возрастом количество аксонов убывает, а их средний диаметр возрастает, но статистически достоверной зависимости между размером ДЗН и количеством нервных волокон не обнаружено. Между тем, размер диска варьирует в довольно широких преде- лах: площадь от 0,92 до 5,5 мм2, диаметр – от 1,2 до 2,5 мм, составляя в среднем 1,88 мм в вертикальном меридиане и 1,77 мм в горизонтальном [288, 344]. Таким образом, размер ДЗН может косвенно влиять на оцениваемые размеры экскавации. Если для небольшого диска характерна небольшая экскавация, то при большом ДЗН экскавация значительно больше и не обязательно указывает на наличие глаукомы. M. Hermann и др. [260], обследовав 1764 глаза у 882 здоровых лиц со средним возрастом 46,8 года, выделили микродиски при площади ДЗН менее 1,14 мм2 и макродиски при площади ДЗН более 2,71 мм2. R. Sampaolesi и др. [350] указывают, что стереометрические параметры площади диска и объема НРП при мегалодисках значительно отличаются от таковых у пациентов с глаукомой и у здоровых лиц, но аналогичны данным у пациентов с врожденной глаукомой. Авторы считают, что мегалодиски, характеризующиеся большим размером зрительного нерва, имеющие при офтальмоскопии патологический вид с увеличенной экскавацией, необходимо отличать от псевдоглаукомных заболеваний. По мнению авторов, мегалодиски встречаются гораздо чаще врожденных аномалий, но игнорируются в мировой литературе. J. Jonas [292] считает, что размер ДЗН зависит от рефракции: он увеличивается при миопии более 8,0 D и уменьшается при гиперметропии более 4,0 D. По данным 23 24 Глава 2. Методы исследования диска зрительного нерва H. Nakamura и др. [330], большой размер диска характеризуется увеличением площади и объема экскавации. Многие авторы изучали изменение размера ДЗН в зависимости от возраста [33, 74, 102, 134, 188, 245, 252, 260, 340], однако полученные ими данные противоречивы. J. Tan и др. [363] указывают, что на размер диска при ретинотомографии могут влиять возрастные изменения преломляющей силы хрусталика, наличие ИОЛ, аксиальная длина глаза, а также расстояние между обследуемым глазом и объективом прибора. С этим не согласны N. Sheen и др. [355], отмечая, что параметры диска не меняются значительно в зависимости от рабочего расстояния и некоррегированного астигматизма до 2,5 D. B. Bengtsson [193], изучая фотографии 2274 глаз, обнаружил увеличение размеров ДЗН на 0,001 мм ежегодно параллельно с увеличением экскавации на 0,002 мм, из чего сделал заключение о постоянном значении НРП. Много работ посвящено исследованию параметров ДЗН в нормальных глазах [35, 52, 74, 173, 202, 222, 330, 348, 398]. В представленной табл. 3.1 (глава 3) видно, что средние параметры ДЗН (в целом по диску) заметно различаются по данным различных авторов и по использованному методу исследования. R. Burk [207] отмечает, что НРП уменьшается с возрастом, в то время как сup/disc area ratio воз- растает, а связи между возрастом и площадью ДЗН не выявлено. Это мнение поддерживают D. Poinoosawmy и др. [340], отметив прогрессивное уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю ДЗН с возрастом. А.В. Куроедов с соавторами [74, 84] выявили увеличение площади НРП в старшей возрастной группе (более 50 лет) по сравнению с молодыми (30–50 лет), а K. Gunderson и др. [252] указывают на то, что топография ДЗН с возрастом меняется незначительно. Были проведены сравнительные исследования параметров ДЗН с использованием HRT и других приборов [168, 180, 185, 198, 199, 224, 247, 310, 317, 341, 342, 352, 400]. Ж.Ю. Алябьева [6], сравнивая данные, полученные с помощью HRTII и лазерного офтальмоскопа фирмы Rodenstock, не нашла заметных расхождений, но отметила, что точность методов зависит от человеческого фактора, так как контуры диска определяются вручную. На значение субъективного фактора указывали и другие авторы [247]. Сравнение данных, полученных с помощью HRT, OCT и GDxVSS [339, 341, 400], показало значительную корреляцию между ними. При этом в глазах с глаукомой наиболее показательными были: для GDxVSS – nerve fiber index, для ОСТ – нижний ретинальный квадрант, для HRT – линейная дискриминантная функция FSM. Сканирующая лазерная томография ДЗН, по данным авторов Глава 2 [180, 231, 389], имеет большую ценность и более чувствительная для определения площади НРП (84,3%), чем стереоскопическая фотография диска (70,6%). Самое большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, посвящено исследованию параметров ДЗН при глаукоме, глазной гипертензии и у лиц с подозрением на глаукому [1, 18, 52, 84, 148, 256, 257, 266, 317, 326, 327, 373, 398]. У каждого автора был свой подход и подбор изучаемых параметров. Большинство исследовало площадь и объем НРП [173, 192, 228, 226, 312, 363, 368], другие, помимо указанных выше, анализировали cup/disc area ratio [221, 295], третьи главное внимание уделяли изучению перипапиллярной сетчатки и толщины слоя нервных волокон [238, 240, 297, 299, 305, 311, 313, 368, 386]. Все авторы единодушно отмечали уменьшение площади и объема НРП, толщины слоя нервных волокон по краю диска и в перипапиллярной зоне у больных глаукомой. Чувствительность исследования этих параметров составила от 38 до 88%, а специфичность – от 60 до 99% [214, 246, 298, 389]. Вероятность повреждения ДЗН наиболее выражена в верхнем и нижнем его полюсах [221, 229, 240, 305]. Некоторые авторы уделяют большое внимание среднему наклону перипапиллярного слоя сетчатки, считая его наиболее чувствительным для постановки диагноза глаукомы [214, 234, 239]. Однако, как указывают ряд авторов [221, 246, 269, 313], одновременный анализ нескольких параметров ДЗН по секторам значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глаукомы. Большие трудности для ранней диагностики глаукомы представляют пациенты с близорукостью, особенно высокой. S. Hyung [271] отметил, что присущая глаукоме перипапиллярная хориоретинальная атрофия имеет место и при миопии без глаукомы. На это же указывали А.И. Акопян с соавторами [2], Р.Р. Должич [35, 38], А.А.Рябцева с соавторами [146–150]. Р.Р. Должич, на основании сравнительного анализа параметров ДЗН у пациентов с миопией 6,25 D – 14,0 D без наличия глаукомы и у пациентов с высокой миопией и глаукомой, отметила значительное, статистически достоверное уменьшение средней толщины слоя нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска, причем при длине оси глаза более 27 мм эти показатели были значительно ниже, чем при длине оси глаза менее 27 мм. А.А. Рябцева [148] также, проведя сравнительный анализ пациентов со слабой, средней и высокой степенью миопии без глаукомы и пациентов с миопией и глаукомой, выявила заметное увеличение площади и объема экскавации (в меньшей степени увеличивалась глубина экскавации) у больных с миопией и глаукомой, но особенно заметным оказалось уменьшение площади попе- 25 26 Глава 2. Методы исследования диска зрительного нерва речного сечения нервных волокон (более чем на 100% по сравнению с миопией без глаукомы). E. Chihara и др. [223] указывают на увеличение индекса овальности ДЗН и размера диска у пациентов с высокой миопией. J. Vongphanit и др. [382] на большом количестве обследованных пациентов (3654 чел.) выявили наличие косого диска в 1,6% и отметили, что он чаще встречается у миопов, особенно с астигматизмом. A. Dichtl и др. [232] на основании гистоморфометрических исследований глаз с миопией, энуклеированных по поводу закрытоугольной болящей глаукомы, отметили наличие большого диска, плоскую экскавацию и большую бета-зону перипапиллярной хориоретинальной атрофии. На особенности ДЗН при высокой миопии, требующие тщательного анализа и сопоставления с клиническими данными, указывали и другие авторы [384, 394]. Большой интерес представляют работы, касающиеся изучения параметров ДЗН в процессе кратковременного искусственного повышения ВГД, а также после нормализации ВГД в результате медикаментозного или хирургического лечения. A. Azuara-Blanco [180] считает, что вискоэластические свойства ДЗН не подвержены микроархитектоническим изменениям при кратковременном повышении ВГД. К такому же выводу пришли J. Jonas и др. [287]. Между тем, работы других авторов указывают на возможность таких изменений [51, 54, 125, 302, 307, 366, 396]. Ю.С. Астахов с соавт. [9–13], используя вакуум-компрессионную нагрузку в группах здоровых глаз и в глазах с начальной стадией ПОУГ, выявили заметное увеличение экскавации, особенно в глаукомных глазах. Е.И. Волик с соавторами [23–25], применив разгрузочную пробу с глицероаскорбатом, также наблюдали изменения параметров ДЗН: увеличение площади и объема НРП, толщины нервных волокон с одновременным уменьшением объема экскавации и средней глубины экскавации. А.В. Куроедов с соавторами [76–80] провели суточное мониторирование морфометрических параметров ДЗН и отметили четкую корреляцию между изменениями ВГД и экскавацией ДЗН, площадью и объемом НРП, толщиной слоя нервных волокон. Многие авторы проводили измерение параметров ДЗН до и после антиглаукоматозных операций. Все они отмечают заметное уменьшение экскавации и увеличение площади и объема НРП с одновременным улучшением зрительных функций, но не во всех случаях [391, 392]. Через 1-2 недели во многих случаях наступал регресс, который связывают с уменьшением реактивного послеоперационного отека межуточного вещества ДЗН в результате быстрой декомпрессии [51, 254, 366], но имеется сообщение о сохранении улучшенных параметров ДЗН в течение двух лет после успешной антиглаукоматозной операции [302]. Глава 2 Большинство авторов проводили исследования диска зрительного нерва с одновременным анализом центрального поля зрения. A. Sommer и др. [358–360], M. Armaly [179], J. Caprioli [212] одними из первых выдвинули концепцию о первичности изменений в диске зрительного нерва и вторичности нарушений в поле зрения, которая стала господствующей [28]. В последующем было опубликовано много работ, отражавших корреляцию между параметрами ДЗН и периметрическими данными. Так, J. Weber и др. [385], N. Yamagishi и др. [393], A. Janton и др. [284], отобрав больных с открытоугольной глаукомой с локальными поражениями НРП и локальными дефектами поля зрения, выявили полную корреляцию этих дефектов, в основном в области верхнего и нижнего полюсов ДЗН, и предложили периметрическую функциональную карту ДЗН. Работы других авторов полностью подтверждают эти данные [174, 175, 187, 218–220, 237, 264, 277, 289, 376, 399], причем во многих работах использовалась коротковолновая (сине-желтая) периметрия, которую они считают более чувствительной по сравнению с традиционной (ахроматической) периметрией, особенно при обследовании больных с ранней стадией глаукомы [365]. Однако имеются и другие наблюдения. Так, R. Burk и др. [210] отмечают, что небольшие, но глубокие дефекты ретинального слоя нервных волокон необяза- тельно соотносятся со скотомами, обнаруживаемые при рутинной стандартной статической периметрии. Tjon-Fo-Sang и др. [367] на основании исследования 200 глаз у 155 больных глаукомой выявили малую корреляцию параметров ДЗН с изменениями поля зрения. Y. Yamazaki и др. [395] считают, что средняя макулярная чувствительность, определяемая при коротковолновой периметрии, может служить для определения функциональных изменений при глаукоме ранее морфометрических изменений в ДЗН. И все же многие авторы разделяют концепцию A. Sommer, указывая на то, что изменения параметров ДЗН предшествуют периметрическим изменениям [191, 239, 295]. Chauhan и др. [220], например, указывают, что в ранних стадиях глаукомы дефекты в полях зрения были менее выраженными, чем абсолютные изменения структуры диска. У большинства пациентов с нарушениями в полях зрения определяются изменения в ДЗН, однако меньше чем у половины пациентов с нарушениями ДЗН выявляются изменения полей зрения. L. Kalaboukhova и др. [294], исследовав две группы больных с прогрессирующей и стабильной глаукомой, наблюдали ухудшение параметров диска не только при прогрессировании глаукомы, но и в некоторых случаях при стабильном течении глаукомы. По мнению авторов, это может указывать на то, что структурные изменения 27 28 Глава 2. Методы исследования диска зрительного нерва диска могут предшествовать клиническим проявлениям глаукомы. Современная статическая компьютерная периметрия намного повысила эффективность и чувствительность этого метода исследования для раннего выявления глаукомы, однако, в отличие от лазерной сканирующей ретинотомографии, которая является полностью объективной, периметрия остается методом субъективным, и результаты исследования могут зависеть от внимательности, интеллекта и концентрационной способности пациента [162, 241]. Нужно также учитывать сложность обследования больных с низким центральным зрением и у лиц пожилого возраста. В последние годы появились работы, указывающие на корреляционные взаимоотношения между ретинотомографическими изменениями диска зрительного нерва, электроретинографическими исследованиями и биоэлектрической активностью сетчатки [55–59]. Правда, эта корреляция проявляется только при выраженных стадиях глаукомы. Заключение Лазерная ретинотомография, появившаяся в первой половине 90-х годов XX века, значительно расширила возможности офтальмологов в оценке параметров ДЗН, который, по мнению боль- шинства офтальмологов, остается ведущим симптомом глаукомы независимо от величины ВГД. Точность и простота этого метода исследования, объективная оценка параметров ДЗН потеснили даже современные периметрические исследования в ранней диагностике глаукомы. На международной встрече во Франции в сентябре 2004 года многие глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы (В.П. Еричев, 2006). За прошедшее время опубликовано много работ по использованию лазерных ретинотомографов для исследования параметров ДЗН в норме, при различных стадиях глаукомы, при миопии. Опубликовано две монографии, суммировавшие накопленный научный и практический материал: A.F. Scheuerle, E. Schmidt, R.O.W. Burk (2004), А.В. Куроедов, В.В. Городничий (2007). Однако разноречивость имеющейся информации даже относительно нормы, в том числе касающаяся зависимости параметров ДЗН от его площади, выборочность использования разных параметров диска для ранней диагностики глаукомы требуют дальнейших, более углубленных исследований. Глава 3 Параметры диска зрительного нерва в норме Когда мы начали осваивать методику лазерной ретинотомографии диска зрительного нерва (март 2004 г.) и столкнулись с конкретными пациентами, у которых при наличии явной глаукомы (с повышенным ВГД и значительными изменениями поля зрения) отсутствовали какие-либо морфометрические изменения ДЗН, или, наоборот, HRT выдавал выраженные изменения диска, но полностью отсутствовала клиническая картина глаукомы, мы встали в тупик и попытались выяснить причину такого несоответствия. Понимая, что главным в оценке патологии являются показатели нормы, мы попытались их найти в программе HRT, но нашли крайние значения нормы параметров только в целом по диску. Изучение литературы по данному вопросу показало, насколько различаются цифры нормы по данным различных авторов (табл. 3.1). В таблице представлены средние значения параметров ДЗН в целом по диску, которые зависят от случайности выборки. Они имеют значение для сравнительного анализа, но мало что дают для правильной оценки полученных параметров диска в каждом конкретном случае. Все вышеизложенное привело нас к необходимости изучения и разработки показателей нормы для различных параметров диска зрительного нерва на собственном материале. На первом этапе работы были проанализированы параметры ДЗН 197 глаз у 102 здоровых людей, разделенных по полу и возрасту на одинаковые по количеству группы. Группу нормы составили добровольцы (в основном сотрудники филиала) со здоровыми глазами с рефракцией Em ± 3,0 Д. Статистический анализ параметров диска, представленный в виде примера в табл. 3.2, показывает 30 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме Таблица 3.1 Нормальные параметры ДЗН по данным различных авторов Авторы Отношение Площадь Площадь Площадь площади Объем диска экскавации НРП экскавации экскавации к площади диска Объем НРП Chi T., 1989, бел. 1,73 — 1,27 0,41 0,23 RODA, чер. 2,15 — 1,18 0,62 0,50 Иойлева, 1994, ONHA 1,97 0,69 1,28 — 0,30 0,20 — 1,38 0,96 — 0,34 — Zangwill L., 1996, SLO 2,02 0,46 1,57 0,21 0,10 0,43 Changwon, 1997, SLO 2,50 — 1,40 0,43 Hatch W., 1997, HRT 2,10 0,52 Kamal, 1998, SLO — 0,73 1,17 0,36 Wollstein G., 1998, HRT 1,98 0,44 1,55 0,21 0,09 0,40 Ugurlu, 2000, HRT 1,97 0,48 1,49 0,24 0,10 0,36 Toprak A., 2000, SLO 2,32 — 1,49 0,35 — 0,33 Burk et al., 2001, HRT 2,26 0,77 1,49 0,31 0,24 0,36 Schuman J., 2003, HRT 1,66 0,27 — 0,16 0,06 0,37 Alward et al. 2,26 0,77 1,49 0,31 0,24 0,36 Hermann M., 2004, HRT 1,83 0,44 1,39 0,22 — 0,38 Medeiros F., 2004, HRT 1,87 0,45 1,42 0,23 0,10 0,39 Должич Р., 2004, HRT 2,17 0,60 1,43 — 0,09 0,36 Park C., 2005, HRT 2,31 1,01 1,30 0,42 2,45 0,98 1,47 0,40 0,30 1,72 — — Rohrschneider, 1994, HRT OCT Куроедов, 2005, HRT, 51-60 лет 2,02 Примечание. ONHA – Optic Nerve Head Analyzer (Rodenstock), RODA – Rodenstock Optic Disc Analyzer. — Глава 3 Таблица 3.2 Площадь диска и отношение диаметра экскавации к диаметру диска в зависимости от пола и возраста (М ± m) № Возраст (лет) Площадь диска Отношение диаметра экскавации к диаметру диска Муж. Жен. Муж. Жен. 1. 20–29 2,131 ± 0,073 n = 20 * 2,132 ± 0,111 n = 18 * 0,378 ± 0,030 n = 20 – 0,463 ± 0,032 n = 18 * 2. 30–39 1,896 ± 0,077 n = 22 ** 1,813 ± 0,082 n = 20 – 0,433 ± 0,036 n = 22 – 0,331 ± 0,040 n = 20 – 3. 40–49 2,298 ± 0,074 n = 20 * 2,120 ± 0,070 n = 20 * 0,416 ± 0,022 n = 20 – 0,427 ± 0,044 n = 20 – 4. 50–59 2,055 ± 0,067 n = 19 – 1,859 ± 0,076 n = 19 – 0,437 ± 0,027 n = 19 * 0,372 ± 0,030 n = 19 – 5. 60 и старше 1,923 ± 0,106 n = 20 2,057 ± 0,096 n = 19 0,333 ± 0,044 n = 20 0,443 ± 0,042 n = 19 6. 20–39 2,008 ± 0,055 n = 42 – 1,964 ± 0,071 n = 38 – 0,407 ± 0,023 n = 42 – 0,394 ± 0,027 n = 38 – 7. 40 и старше 2,093 ± 0,052 n = 59 – 2,009 ± 0,048 n = 58 – 0,398 ± 0,036 n = 59 – 0,413 ± 0,022 n = 58 – 8. 20 и старше 2,026 ± 0,044 n = 101 1,975 ± 0,042 n = 96 0,393 ± 0,015 n = 101 0,403 ± 0,017 n = 96 мужчины + женщины старше 20 1,982 ± 0,034 σ = 0,470 n = 197 глаз 0,395 ± 0,012 n = 197 Обозначения: n - количество глаз.; (-) - нет статистической достоверности; (*) - Р < 0,05; (**) - Р < 0,01; (***) - Р < 0,001. Примечание. Эти же обозначения используются во всех последующих таблицах. Указаны результаты статистического анализа между соседними возрастными группами. 31 32 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме значительную вариабельность площади диска в различных возрастных группах без какой-либо закономерности, в меньшей степени наблюдаются различия между мужчинами и женщинами (Lin cup/disc). Более наглядно это представлено на диаграмме 3.1. То же относится и к параметру отношения диаметра экскавации к диаметру диска. В возрастной группе 20–29 лет этот параметр у женщин оказался больше, чем у мужчин, а в группе 30–39 лет – наоборот. Однако когда сравнили эти параметры в группах 20–39 лет и 40–70 лет, то заметных статистических различий между ними не было выявлено. Подобную ситуацию наблюдали и при сравнительном анализе остальных параметров диска по 6 секторам. (См. диаграммы 3.2–3.5.) На диаграммах 3.2–3.5 представлены площадь и объем НРП в целом по диску и в верхневисочном секторе у мужчин и женщин в разных возрастных группах. Площадь НРП в верхневисочном секторе оказалась практически одинаковой как у мужчин, так и у женщин в различных возрастных группах. Видимое на диаграмме 3.2 различие площади НРП в целом по диску в возрастных группах 20–29 лет и 40–49 лет статистически недостоверно и является результатом случайности выборки. Объем НРП в целом по диску был несколько больше в возрастной группы 40–49 лет, но это различие от остальных возрастных групп статистически недостоверно (Р > 0,05). Не отмечено также статистически достоверных различий этого параметра в возрастных группах 20–29 лет и 60 лет и старше. Это же относится и к параметру объема НРП в верхневисочном секторе (диаграмма 3.5). Видимое различие этого параметра в младшей и старшей возрастных группах статистически недостоверно. На диаграммах 3.6–3.9 представлены площадь и объем экскавации в целом по диску и в верхневисочном секторе. Здесь также видно различие этих параметров в возрастных группах Диаграмма 3.1. Зависимость площади ДЗН от пола и возраста Глава 3 Диаграммы 3.2–3.5. Зависимость параметров ДЗН от пола и возраста 33 34 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме Диаграммы 3.6–3.9. Зависимость параметров ДЗН от пола и возраста Глава 3 (преимущественно у женщин), но оно статистически недостоверно, и какой-либо закономерности не просматривается. Для подтверждения этих данных с помощью компьютерной программы «Анализ данных» Microsoft Excel-2003 был проведен двухфакторный дисперсионный анализ 12 параметров диска в целом и по 6 секторам. Для каждого параметра использовалось его среднее значение, полученное у мужчин и женщин в каждой возрастной группе. В виде примера представлена таблица (Приложение 1), где проанализировано влияние пола (фактор 1) и возраста (фактор 2) на площадь диска, площадь экскавации и площадь НРП (в целом по диску). Влияние этих факторов, например, на площадь диска можно было бы считать статистически достоверным, если бы значение Р было > 0,05, а значение F больше Fкр. Из таблицы видно, что ни возраст (различие между строками Р = 0,09, F < Fкр), ни пол (различие между столбцами Р = 0,35, F < Fкр) не влияют на площадь диска. То же можно сказать о площади экскавации и площади НРП. Из 72 анализированных параметров диска статистически достоверное влияние возраста было выявлено только для площади НРП в нижненосовом секторе диска (Р = 0,019; F > Fкр). Для всех остальных параметров значение Р превышало 0,05, а значение F всегда было заметно меньше Fкр. Учитывая большую вариабельность площади диска в различных возрастных группах, были проанализированы параметры диска в зависимости от его площади. За основу был взят средний параметр диска (Mср = 1,982; σ = 0,470), который мы получили во всей исследованной группе пациентов, взяв диапазон в пределах М ± 1σ. Было выделено 3 группы: 1 группа – площадь диска менее 1,5 мм2 – 18 глаз (9,1%); 2 группа – площадь диска от 1,5 до 2,449 мм2 – 155 глаз (78,7%); 3 группа – площадь диска от 2,5 до 2,999 мм2 – 24 глаза (12,2%). Далее приводятся результаты анализа исследуемых параметров ДЗН в целом по диску и по 6 секторам (сравнение параметров диска проводилось между соседними группами). Как видно из табл. 3.3, имеется четко выраженная, статистически достоверная зависимость линейного параметра Э/Д от площади диска: чем больше площадь диска, тем больше этот параметр. Сравнительный анализ площади экскавации, площади НРП и отношения площади экскавации к площади диска в трех исследуемых группах показал их явно выраженное различие с высокой статистической достоверностью как в целом по диску, так и по 6 секторам (Р < 0,01, < 0,001). Из табл. 3.4–3.6 видно, что чем больше площадь диска, тем больше и площадь экскавации, и площадь НРП, и отношение площади экскавации к пло- 35 36 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме Таблица 3.3 Отношение диаметра экскавации к диаметру диска при различной площади диска (М ± m) Группа Площадь диска мм2 Отношение диаметра экскавации к диаметру диска 1 1,326 ± 0,033 0,227 ± 0,045 *** *** 2,012 ± 0,020 0,404 ± 0,012 *** *** 2,644 ± 0,021 0,513 ± 0,022 2 3 щади НРП. Исключение составила только площадь НРП в височном и верхневисочном секторе между 2 и 3 группами, где при небольшом увеличении параметров в 3-й группе статистических различий не установлено. Статистически достоверное различие отмечено также для объема экскавации, средней и максимальной глубины экскавации в трех исследуемых группах (табл. 3.7, 3.10, 3.11). Однако объем НРП достоверно различается только между 1-й и 2-й группами (кроме нижневисочного сектора) и нет различия между 2-й и 3-й группами (табл. 3.8). Что касается средней толщины слоя нервных волокон по краю ДЗН, то она не зависит от площади диска и практически одинакова во всех группах в целом по диску и по секторам (табл. 3.12). Это же можно сказать и о площади поперечного сечения слоя нервных волокон по краю диска между 2-й и 3-й группами, но статистически достоверное различие наблюдается между 1-й и 2-й группами во всех секторах, кроме нижневисочного и нижненосового (табл. 3.13). Предложенный параметр отношения объема экскавации к объему НРП (табл. 3.9) также показывает статистически достоверное различие между 1-й и 2-й группами (кроме височного сектора) и между 2-й и 3-й группами (кроме носового и нижненосового сектора). Таким образом, нормальные глаза чаще всего имеют площадь ДЗН от 1,5 мм2 до 2,5 мм2, и это полностью согласуется с литературными данными (табл. 3.1). Разброс величины параметров в этом диапазоне зависит от случайности выборки. По нашим данным, площадь ДЗН в диапазоне от 1,5 мм2 до 2,5 мм2 имела место в Глава 3 155 глазах, что составило 78,7%, площадь ДЗН менее 1,5 мм2 имелась в 18 глазах (9,1%), а площадь диска от 2,5 мм2 до 3,0 мм2 – в 24 глазах (12,2%). Представленные данные полностью подтверждают зависимость параметров диска от его площади. Об этом упоминается многими авторами, но мы не встретили работ, в которых бы это обстоятельство нашло практическое применение. В литературе, особенно зарубежной, часто для выработки показателей нормы включают только правые глаза обследуемых лиц. Нами было проведено сравнение параметров диска в трех группах (Приложение 2): – 197 глаз неотобранного контингента (106 человек), включающих один или оба глаза мужчин и женщин в возрасте от 20 до 70 лет и более, с площадью диска от 1,0 мм до 3,0 мм – 1-я строка в таблице; – 155 глаз (88 человек) мужчин и женщин различного возраста, включающих один или оба глаза с площадью диска от 1,5 мм до 2,5 мм – 2-я строка; – 90 правых глаз (90 человек) мужчин и женщин различного возраста с площадью диска от 1,5 до 2,5 мм2 – 3-я строка. В таблице для большей наглядности представлены только средние значения параметров диска без указания стандартного отклонения и средней арифметической ошибки. Можно четко видеть, что никаких различий параметров диска в сравниваемых 3 группах не отмечается. Более того, можно видеть практически полное совпадение цифр в большинстве параметров, а если и наблюдается кажущееся различие между отдельными параметрами (например, для площади диска, площади НРП и площади поперечного сечения нервных волокон в целом по диску), то статистическая достоверность их различия отсутствует. Отсутствие различия средних значений параметров диска между группой 1 (площадь диска от 1,0 до 3 мм2), с одной стороны, и между группами 2 и 3 (площадь диска от 1,5 до 2,5 мм2), с другой стороны, связана с тем, что количество глаз с площадью диска мене 1,5 мм2 и более 2,5 мм2 оказалось приблизительно равным (18 глаз и 24 глаза соответственно). Отсутствие различий параметров диска во 2-й и 3-й группах указывает на то, что не имеет принципиального значения для выработки нормативов: включать один или оба глаза исследуемого, тем более, что асимметрия параметров диска, особенно при их анализе по секторам, имеет место практически у большинства обследуемых. Мы провели сравнение площади ДЗН правого и левого глаза у 88 человек со здоровыми глазами (Em ± 3,0 Д), и оказалось, что асимметрия более 0,2 мм (от 0,2 до 0,6 мм) имела место у 39 человек из 88 (44%), из них у 19 человек площадь ДЗН была больше в правом глазу, а у 20 человек площадь ДЗН была больше в левом глазу. Чаще асимметрия наблюдалась у мужчин, чем у женщин. 37 38 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме Таблица 3.4 Площадь экскавации (мм2) при различной площади ДЗН (M ± m) Сектор Группа В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 1 0,118 0,081 0,01 0,020 0,003 0,001 0,003 ±0,030 ±0,020 ±0,003 ±0,007 ±0,0015 ±0,0005 ±0,002 *** *** *** *** *** *** *** 2 3 0,379 0,199 0,050 0,053 0,033 0,026 0,018 ±0,020 ±0,008 ±0,003 ±0,003 ±0,0004 ±0,002 ±0,002 *** *** *** *** ** *** *** 0,732 0,339 0,103 0,107 0,075 0,062 0,047 ±0,056 ±0,022 ±0,010 ±0,010 ±0,014 ±0,008 ±0,006 Таблица 3.5 Площадь нейроретинального пояска (мм2) при различной площади ДЗН (M ± m) Сектор Группа 1 2 3 В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 1,180 0,205 0,164 0,162 0,303 0,174 0,165 ±0,030 ±0,014 ±0,005 ±0,005 ±0,005 ±0,006 ±0,006 *** * *** ** *** *** *** 1,629 0,291 0,208 0,211 0,466 0,225 0,227 ±0,021 ±0,007 ±0,004 ±0,004 ±0,006 ±0,003 ±0,003 *** – – * *** *** *** 1,910 0,312 0,229 0,239 0,580 0,273 0,276 ±0,059 ±0,022 ±0,010 ±0,010 ±0,017 ±0,009 ±0,009 Глава 3 Таблица 3.6 Отношение площади экскавации к площади ДЗН (M ± m) Сектор Группа 1 2 3 В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 0,085 0,251 0,059 0,109 0,008 0,005 0,020 ±0,021 ±0,058 ±0,018 ±0,038 ±0,004 ±0,003 ±0,012 *** * *** * *** *** *** 0,182 0,398 0,189 0,198 0,062 0,100 0,073 ±0,008 ±0,014 ±0,012 ±0,013 ±0,007 ±0,019 ±0,007 *** *** *** ** * ** ** 0,277 0,520 0,308 0,306 0,116 0,185 0,147 ±0,021 ±0,031 ±0,031 ±0,029 ±0,022 ±0,024 ±0,020 Таблица 3.7 Объем экскавации в мм3 при различной площади ДЗН (М ± m) Сектор Группа 1 2 3 В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 0,017 0,012 0,002 0,002 0,0004 0,0001 0,0004 ±0,006 ±0,004 ±0,0007 ±0,001 ±0,0002 ±0,0001 ±0,0004 *** *** *** *** *** *** *** 0,074 0,034 0,011 0,011 0,007 0,007 0,004 ±0,006 ±0,002 ±0,001 ±0,001 ±0,001 ±0,0009 ±0,0006 *** *** *** ** ** ** *** 0,179 0,075 0,028 0,028 0,018 0,017 0,012 ±0,022 ±0,008 ±0,004 ±0,005 ±0,004 ±0,003 ±0,002 39 40 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме Таблица 3.8 Объем НРП в мм2 при различной площади ДЗН (М ± m) Сектор Группа 1 2 3 В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 0,358 0,022 0,046 0,049 0,112 0,061 0,068 ±0,024 ±0,002 ±0,003 ±0,006 ±0,009 ±0,004 ±0,006 *** – * – *** ** * 0,461 0,033 0,054 0,056 0,157 0,074 0,086 ±0,013 ±0,002 ±0,002 ±0,002 ±0,005 ±0,002 ±0,003 – – – – – – – 0,494 0,036 0,067 0,065 0,180 0,092 0,103 ±0,039 ±0,006 ±0,011 ±0,008 ±0,013 ±0,010 ±0,011 Таблица 3.9 Отношение объема экскавации к объему НРП при различной площади ДЗН (М ± m) Сектор Группа 1 В целом по диску Височный 3 Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 0,06 0,96 0,04 0,12 0,004 0,002 0,14 ±0,024 ±0,39 ±0,02 ±0,08 ±0,004 ±0,002 ±0,015 *** * *** *** *** *** 2 Верхневисочный 0,21 1,6 0,33 0,34 0,08 0,14 0,06 ±0,022 ±0,2 ±0,004 +0,06 ±0,02 ±0,02 ±0,001 *** *** *** *** *** *** *** 0,46 3,3 0,7 0,8 0,15 0,3 0,19 ±0,069 ±0,6 ±0,12 ±0,2 ±0,04 ±0,08 ±0,04 Глава 3 Таблица 3.10 Средняя глубина экскавации (в мм) при различной площади ДЗН (М ± m) Сектор Группа В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 1 0,117 0,145 0,099 0,115 0,064 0,048 0,072 ±0,015 ±0,021 ±0,014 ±0,019 ±0,020 ±0,010 ±0,020 ** ** *** ** ** ** ** 2 3 0,186 0,209 0,196 0,187 0,134 0,159 0,143 ±0,006 ±0,006 ±0,008 ±0,008 ±0,008 ±0,010 ±0,009 *** ** *** *** *** *** *** 0,250 0,264 0,276 0,264 0,205 0,247 0,232 ±0,012 ±0,018 ±0,018 ±0,017 ±0,018 ±0,022 ±0,017 Таблица 3.11 Максимальная глубина экскавации (в мм) при различной площади ДЗН (М ± m) Сектор Группа 1 2 3 В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 0,349 0,346 0,319 0,300 0,183 0,169 0,194 ±0,046 ±0,047 ±0,050 ±0,050 ±0,046 ±0,036 ±0,050 *** *** *** *** *** *** *** 0,550 0,526 0,534 0,491 0,419 0,474 0,409 ±0,016 ±0,014 ±0,018 ±0,017 ±0,021 ±0,024 ±0,020 * ** *** *** *** *** *** 0,662 0,625 0,670 0,606 0,601 0,668 0,596 ±0,029 ±0,031 ±0,034 ±0,034 ±0,035 ±0,039 ±0,034 41 42 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме Таблица 3.12 Средняя толщина слоя нервных волокон по краю диска (в мм) при различной площади ДЗН (М ± m) Сектор Группа 1 2 3 В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 0,263 0,087 0,282 0,290 0,307 0,350 0,382 ±0,019 ±0,005 ±0,020 ±0,028 ±0,027 ±0,025 ±0,033 – – – – – – – 0,269 0,093 0,299 0,296 0,314 0,353 0,386 ±0,005 ±0,005 ±0,007 ±0,008 ±0,008 ±0,008 ±0,008 – – – – – – ** 0,254 0,096 0,297 0,281 0,286 0,337 0,348 ±0,013 ±0,007 ±0,018 ±0,016 ±0,015 ±0,018 ±0,012 Таблица 3.13 Площадь поперечного сечения слоя нервных волокон по краю диска (в мм2) при различной площади ДЗН (М ± m) Сектор Группа 1 2 3 В целом по диску Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой 1,095 0,086 0,151 0,158 0,308 0,192 0,205 ±0,081 ±0,002 ±0,011 ±0,016 ±0,029 ±0,014 ±0,018 ** *** ** – ** ** – 1,352 0,115 0,191 0,189 0,389 0,226 0,244 ±0,028 ±0,003 ±0,005 ±0,005 ±0,010 ±0,005 ±0,005 – * – – – * – 1,462 0,137 0,214 0,202 0,407 0,251 0,251 ±0,073 ±0,010 ±0,013 ±0,011 ±0,021 ±0,010 ±0,015 Глава 3 В дальнейшем, по мере накопления материала нами были разработаны крайние границы нормы параметров ДЗН для пяти групп с различием площади диска в 0,5 мм2 (менее 1,5 мм2, 1,5-1,99 мм2, 2,0-2,49 мм2, 2,5-2,99 мм2 и более 3,0 мм2). Однако, выявив при сравнении крайних значений нормы значительные различия между соседними группами (например, между 1-й и 2-й, 2-й и 3-й и т.д.) и приняв во внимание постулат статистики, что наиболее плотная группа нормальных значений находится в диапазоне Mср ± σ (более 68%), мы образовали 8 групп, то есть добави- ли промежуточные между соседними группами (табл. 3.14). В этой таблице для иллюстрации представлены верхние границы нормы для отношения диаметра экскавации к диаметру диска в горизонтальном меридиане (Lin cup/disc), для площади экскавации (Cup area), а также нижние граница нормы для площади HPП (Rim area) в доверительных интервалах (ДИ) 95% и 99%. Четко видно, что площадь экскавации в 8 группе увеличивается по сравнению с 1-й в 7,6 раза, Э/Д – почти в 2 раза, а НРП – в 1,5. Причем площадь НРП при диске с площадью более Таблица 3.14 Параметры ДЗН в целом по диску в зависимости от его площади Площадь ДЗН Количество Cup area (мм2) Rim area (мм2) (мм2) случаев (глаз) 95% 99% 95% 99% 95% 99% Lin cup/disc 1. 1,076-1,483 25 0,47 0,57 0,25 0,31 0,94 0,86 2. 1,484-1,660 27 0,57 0,64 0,45 0,53 1,13 1,05 3. 1,661-1,905 57 0,59 0,66 0,51 0,60 1,25 1,20 4. 1,906-2,072 46 0,67 0,72 0,72 0,85 1,25 1,12 5. 2,073-2,385 66 0.67 0,74 0,86 0,99 1,33 1,20 6. 2,386-2,543 24 0,68 0,75 0,87 1,18 1,40 1,25 7. 2,544-2,999 28 0,73 0,82 1,24 1,42 1,37 1,17 8. 3,0-3,5 13 ∑n = 286 0,82 – 1,91 – 1,38 – 43 44 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме 2,5 мм2 практически не увеличивается. Крайние границы нормы всех параметров представлены в Приложении 3. Более наглядно зависимость параметров ДЗН (Мср) от его площади представлена на диаграммах 3.10–3.13 (все параметры представлены в целом по диску). На диаграмме 3.10 четко видно имеющееся в нормальных глазах различие между площадью экскавации (cup area – синяя линия) и площадью НРП (rim area – красная линия) и закономерное увеличение средних значений этих параметров с увеличением площади ДЗН. Площадь поперечного сечения слоя нервных волокон (RNFL cross sect area), представленная желтой линией, также имеет небольшую тенденцию к увеличению, но в значительно меньшей степени, и различие между первой и восьмой группами (1,07 ± 0,26 мм2 и 1,70 ± 0,37 мм2) статистически недостоверно (Р > 0,1). Что касается различия средней величины cup area в 1-й и 8-й группах (0,08 ± 0,1 мм2 и 0,88 ± 0,16 мм2) и rim area в тех же группах (1,15 ± 0,13 мм2 и 2,27 ± 0,48 мм2), то это различие статистически достоверно и составляет соответственно Р < 0,001 и Р < 0,01. На диаграмме 3.11 представлено соотношение объема экскавации (cup vol – синяя линия) и объема НРП (rim vol – красная линия), которое имеется в нормальных глазах. Здесь также видно закономерное увеличение указанных параметров, которое в большей степени выражено для cup vol, особенно в 8-й группе (площадь ДЗН 3,0-3,5 мм2), и в меньшей степени для rim vol, которая остается неизменной в 6-й, 7-й и 8-й группах. Диаграмма 3.12 иллюстрирует полную независимость параметра Mean RNFL thickness (средняя толщина слоя нервных волокон по краю диска – желтая линия) от площади ДЗН, так же как и RNFL cross sect area (диаграмма 3.10). И это естественно, поскольку эти параметры отражают довольно стабильную структуру – аксоны ганглиозных клеток сетчатки, количество которых в сформировавшемся глазу примерно одинаково (около 1 млн). Здесь же представлено небольшое увеличение средней глубины экскавации (mean cup depht – синяя линия), и более выраженное увеличение максимальной глубины экскавации (max cup depth – красная линия). Диаграмма 3.13 представляет параметры отношений экскавации к площади диска (lin cup/disc – желтая линия), соответствующие общеизвестным параметрам Э/Д и cup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска – синяя линия), которые имеют равномерную тенденцию к увеличению по мере увеличения площади диска. А предложенный нами параметр cup/rim vol ratio (отношение объема экскавации к объему НРП – красная линия) показывает значительное увеличение в норме у людей с площадью ДЗН более Глава 3 Диаграмма 3.10. Крайние границы нормы параметров cup area, rim area и RNFL cross sect. area при различной площади ДЗН Диаграмма 3.11. Крайние границы нормы параметров cup vol. и rim vol при различной площади ДЗН 2,5 мм2, что связано с более значительным увеличением объема экскавации по сравнению со стабильным объемом НРП в этой группе (диаграмма 3.11). Детальный анализ крайних границ параметров ДЗН в целом по диску и по секторам, превышающих средние значения параметров на 1,96 σ, 2,58 σ и 3,0 σ, представлен в Приложении 3. Таким образом, исследования показали четкую статистически достоверную зависимость параметров ДЗН от его площади, и касает- ся это прежде всего площади, объема, глубины экскавации и параметров отношения экскавации к нейроретинальному пояску. В меньшей степени, но эта закономерность сохраняется для площади и объема НРП и площади поперечного сечения нервных волокон по краю ДЗН. А вот средняя толщина слоя нервных волокон по краю ДЗН в здоровых глазах сохраняется практически одинаковой при любой площади ДЗН (диаграмма 3.12) – кстати, и для любого возраста (табл. 3.15). 45 46 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме Диаграмма 3.12. Крайние границы нормы параметров mean cup depth, max cup depth и mean RNFL thickness при различной площади ДЗН Диаграмма 3.13. Крайние границы нормы параметров cup/disc area ratio, cup/rim vol. ratio и lin.cup/disc при различной площади ДЗН Что касается зависимости площади диска ДЗН от возраста, на что указывает А.В. Куроедов [84], то она, возможно, и существует, но связана, по нашему мнению, с конституционными особенностями глаза людей, родившихся в 30-40-е годы прошлого столетия. Влияние возраста на уменьшение или увеличение площади ДЗН возможно только при наблюдении за одним и тем же субъектом, но этого еще никто не делал и не доказал. Среди обследованных нами добровольцев основной возрастной массив находился в пределах от 20 до 70 лет, и у них не было выявлено закономерной зависимости параметров ДЗН от возраста. Заключение Исследования показали, что площадь ДЗН является параметром, который сохраняет свою стабильность после завершения развития глазного яблока и до конца жизни, поскольку его контуры определяются стабильной структурой (склеральное кольцо Эльшнига). Площадь ДЗН у сформировавше- Глава 3 Таблица 3.15 Сравнение средних значений параметров ДЗН в различных возрастных группах по данным автора (1) и по данным А.В. Куроедова (2) Возрастные группы (лет) Площадь ДЗН (мм2) Площадь экскавации (мм2) Площадь НРП (мм2) Средняя толщина слоя нервных волокон (мм) Средняя глубина экскавации (мм) 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 до 30 2,131 2,085 0,443 0,507 1,688 1,539 0,260 0,264 0,193 0,225 31-40 1,857 2,072 0,350 0,559 1,503 1,504 0,261 0,248 0,180 0,231 41-50 2,208 2,019 0,445 0,414 1,764 1,605 0,314 0,260 0,224 0,220 51-60 1,957 2,025 0,361 0,305 1,595 1,719 0,276 0,290 0,197 0,156 61-70 1,990 1,911 0,389 0,163 1,585 1,748 0,224 0,267 0,162 0,122 71-80 – 1,792 – 0,097 – 1,365 – 0,264 – 0,097 гося человека не зависит ни от пола, ни от возраста, она индивидуальна. Это подтверждается в работах Agarwal C. и др. [169], Seider M.T. и др. [354], Gunderson и др. [252], Bengtsson B. [193]. Однако есть и другая информация, указывающая на то, что площадь ДЗН с возрастом уменьшается [83, 260]. Так, Hermann M.M. и др. [260] на большом клиническом материале (1764 глаза здоровых добровольцев), разделив их на 4 возрастные группы (35-40 лет, 40-45 лет, 45-52 года и 52-70 лет), выявил уменьшение площади ДЗН с увеличением возраста. Она составляла соответственно 1,876; 1,841; 1,818 и 1,771 мм2. Но эти здоровые добровольцы имели рефракцию от + 10,0 Д до -14,0 Д, были микродиски с площадью менее 1,14 мм2 и макродиски с площадью 2,71 мм2 и более, и эти факторы при анализе возрастных групп не учитывались. Такого же мнения придерживаются Куроедов А.В. и Городничий В.В. [84], отмечая, что «выявлена тенденция уменьшения общей площади ДЗН, площади и глубины экскавации и соответственно увеличение площади НРП у пациентов, не болеющих глаукомой, в исследуемых возрастных группах от младшей к более старшей». Эти же авторы ссылаются на работу Akar Y. 47 48 Глава 3. Параметры диска зрительного нерва в норме и др. (2004), которые сообщили, что площадь ДЗН с возрастом достоверно увеличивается, и происходит это, по их мнению, из-за увеличения эластичности склерального кольца [84]. К сожалению, нам не удалось познакомиться с оригиналом этой статьи, а абстракт не дает четкого подтверждения правильности сделанных выводов. Все исследователи единодушны в том, что параметры ДЗН, а именно площадь экскавации и НРП, объем экскавации и НРП и соотношение этих параметров зависят от площади ДЗН, но практического применения этот факт пока не нашел. Для более точной оценки параметров ДЗН в целом по диску и по шести секторам необходимо принимать во внимание индивидуальную площадь ДЗН, на чем основаны разработанные нами крайние значения нормальных параметров ДЗН (Приложение 4) и компьютерная программа, позволяющая выявлять не только ранние патологические изменения ДЗН, но и глубину патологических изменений (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008614495 «Оптимизация анализа данных ретинотомографического исследования»: Мачехин В.А., Бондаренко О.А., Савилова Е.Л. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 18 сентября 2008 г.). Но об этом речь будет идти в следующих главах. Глава 4 Сканирующая лазерная ретинотомография диска зрительного нерва у больных глаукомой Практически до конца XX века патологические изменения диска зрительного нерва носили чисто описательный характер и, как правило, обнаруживались только в развитых стадиях глаукомы и выявлялись при офтальмоскопии в виде смещения сосудистого пучка в носовую сторону, деколорации диска, расширения физиологической экскавации, перегиба сосудов по краю экскавации, формы экскавации и прочих проявлений. Кстати, первым математическим выражением для ДЗН стал предложенный Armaly [179] в середине прошлого века параметр Э/Д (отношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН), которым практические офтальмологи пользуются и до настоящего времени. И только технические достижения конца XX – начала XXI века дали возможность офтальмологам совместно с другими специалистами разработать математически точные методы оцен- ки ДЗН при глаукоме, позволяющие не только выявлять, но и оценивать патологические изменения ДЗН при глаукоме в динамике. Не случайно в 2004 году на конгрессе в Париже большинство глаукоматологов пришли к соглашению о том, что при открытоугольной глаукоме морфометрические изменения ДЗН предшествуют функциональным (патологическим изменениям в центральном поле зрения), но последние более точно оценивают динамику глаукомы [46]. Принятию такого соглашения предшествовали многолетние исследования офтальмологов всего мира, изучавших глаза пациентов различного возраста и пола, различной рефракции, в группах с явной глаукомой различной стадии, подозрением на глаукому и с офтальмогипертензией, используя при этом новейшие достижения в области компьютерной периметрии и лазерной поляриметрии. 50 Глава 4. Сканирующая лазерная ретинотомография диска зрительного нерва ... На рынке современного офтальмологического оборудования для анализа ДЗН наибольшей популярностью пользуются Heidelberg Retina Tomograph (HRT) производства компании Heidelberg Engineering (Германия), оптический когерентный томограф ОСТ (США) и лазерный поляриметр GDX (США). В данной работе мы не ставили цель провести сравнение этих методов, это сделали другие авторы [157, 185, 283, 315, 328, 400], которые показали, что каждый из методов имеет свои особенности, свои достоинства и недостатки. Однако, на наш взгляд, HRT является единственным методом, который нацелен в первую очередь на исследование ДЗН, сохраняя при этом все те традиции, которые были накоплены офтальмологами за многие десятилетия изучения диска зрительного нерва с помощью офтальмоскопии. Мы начали использовать HRT II для морфометрической оценки ДЗН в комплексном обследовании больных глаукомой и на глаукому с марта 2004 г. (проведено более 5000 обследований). В наших предыдущих исследованиях [102, 111-120] было четко показано отличие параметров ДЗН не только между нормальными и глаукомными глазами, но и в глазах с различными стадиями глаукомы. Была проведена сравнительная оценка параметров ДЗН 166 глаз больных глаукомой и подозрением на глаукому и 155 нормальных глаз с площадью ДЗН 1,5-2,5 мм2, разделенных на следующие группы: 1 группа – 155 глаз (контрольная); 2 группа – пациенты с подозрением на глаукому (72 глаза); 3 группа – больные с 1-й стадией глаукомы (33 глаза); 4 группа – больные со 2-й стадией глаукомы (29 глаз); 5 группа – больные с 3-й стадией глаукомы (32 глаза). В группах больных глаукомой средний возраст был почти одинаковый [60,4-61,7 лет], женщин и мужчин было поровну. Средний возраст в группе с подозрением на глаукому составил 54,6 года, в контрольной группе 50,7 года (количество мужчин и женщин также было равным). В качестве критериев для определения стадий глаукомы использовалась таблица, предложенная В.В. Волковым (2001), – табл. 4.1. Анализ статистической обработки этих групп, представленный в Приложении 4, показал, что параметры ДЗН во 2-й группе (с подозрением на глаукому) были близки к параметрам контрольной группы, и если отличались (в 27% исследованных параметров), то показатель достоверности не превышал 5% (Ро < 0,05). А вот различия между группой с подозрением на глаукому и с 1-й стадией глаукомы был достоверен в 88% исследованных параметров (66 из 75), причем более чем в половине случаев показатель статистической достоверности был высоким и составил 0,1% (Ро < 0,001). Различия в параметрах между глазами с различными стадиями глаукомы так- Глава 4 Таблица 4.1 Основные критерии стадий открытоугольной глаукомы Стадии глаукомы По размерам атрофической экскавации Э/Д По числу скотом в ЦПЗ (при скринингтестировании по Армали) При первом типе по Э/Д При втором типе по числу занятых атрофией квадратов Относительные % Абсолютные % Преглаукома 0,2-0,3 Нет Единичные при нагрузке Расширение слепого пятна I стадия 0,4-0,5 <1 До 25 До 10 II стадия 0,6-0,7 > 1, но < 2 26-50 11-20 III стадия 0,8-0,9 >2 Достигает 5° от центра Кольцевая скотома IV стадия 1,0 Тотальная экскавация Светоощущение с неправильной проекцией Слепота же отмечались, но не всегда. Например, четкую закономерность продемонстрировал параметр lin cup/disc (Э/Д), который увеличивался по мере развития глаукомы (табл. 4.2), это же можно отметить и для параметров cup area (табл. 4.3), cup vol (табл. 4.6), cup/disc area ratio (табл. 4.5), cup/rim vol ratio (табл. 4.8), которые также увеличивались по мере прогрессирования глаукомы во всех секторах, за исключением височного сектора, в котором тенденция к увеличению сохранялась, но была статистически недостоверна. Практически мало отличались в группе глаукомных глаз средняя и максимальная глубина экскавации (табл. 4.9 и 4.10), хотя тенденция к увеличению тоже сохранялась, но была статистически недостоверна. Достоверно уменьшалась площадь НРП (табл. 4.4) и объем НРП (табл. 4.7), причем уже в 1-й стадии выявлялись уменьшения в носовой половине, в то время как височный сектор подвергся меньшим изменениям. Что касается параметров mean RNFL и RNFL cross sect area (табл. 4.11 и 4.12), то их статистически достоверное уменьшение отмечалось при переходе от 1-й стадии во 2-ю и статистически недостоверно 51 52 Глава 4. Сканирующая лазерная ретинотомография диска зрительного нерва ... при переходе от 2-й к 3-й стадии глаукомы. Уменьшение площади и объема НРП, уменьшение слоя нервных волокон с одновременным увеличением площади и объема экскавации, отличающим норму от патологии и различные стадии глаукомы, – факт общеизвестный, но следует обратить внимание на табл. 4.13, в которой представлены крайние границы параметров ДЗН (в целом по диску) для нормальных глаз и для глаз с различными стадиями глаукомы в диапазоне Мср ± 1,96 σ. При этом для площа- ди и объема НРП, средней толщины слоя нервных волокон и площади поперечного сечения слоя нервных волокон по краю ДЗН указаны нижние границы, для остальных параметров (площадь и объем экскавации, параметры отношения экскавации к площади диска и к НРП) указаны верхние границы. Видно заметное различие всех параметров ДЗН в норме и при 1-й стадии глаукомы. Так, например, верхняя граница нормы lin cup/disc для диска зрительного нерва с площадью 1,5-2,5 мм2 составляет 0,635, при 1-й стадии гла- Таблица 4.13 Крайние границы параметров диска (в целом) в различных стадиях глаукомы Параметры диска (в целом) Норма (площадь диска 1,5-2,5 мм2) Глаукома 1 стадия 2 стадия 3 стадия Lin cup/disc 0,009-0,635 0,550-0,800 0,500-0,920 0,650-1,0 Cup area 0-0,950 0,550-1,770 0,700-2,040 0,820-2,470 Rim area 1,097-2,140 0,790-2,040 0,320-2,040 0,217-2,090 Cup/disc area ratio 0-0,420 0,300-0,620 0,250-0,820 0,400-0,970 Cup vol. 0-0,295 0,040-0,520 0,100-0,740 0,150-1,350 Rim vol. 0,165-0,700 0,120-0,530 0,070-0,490 0,025-0,262 Cup/rim vol. ratio 0-1,1 0,2-2,6 0,2-8,0 1,0-35,0 Mean RNFL thickness 0,130-0,400 0,060-0,340 0,020-0,220 - 0,120-0,260 RNFL cross sect. area 0,603-2,030 0,260-1,260 0,100-1,110 - 0,600-1,500 Глава 4 укомы верхняя граница этого параметра составляет 0,8, при 2-й стадии – 0,92, при 3-й – 1,0. При этом нижняя граница при всех стадиях глаукомы может находиться и на уровне нормы, но это встречается крайне редко и чаще всего могло быть связано с малыми дисками или отсутствием морфометрических изменений ДЗН при наличии явной глаукомы, которые не учитывались в данном исследовании, о чем будет идти речь в следующих главах. Верхняя граница нормы параметра cup area составляет 0,950 мм2, при 1-й стадии глаукомы – 1,770 мм2, 2-й стадии – 2,040 мм2, 3-й – 2,470 мм2. Нижняя граница нормы rim area составляет 1,097 мм2, при 1-й стадии нижняя граница этого параметра равна 0,790 мм2, при 2-й стадии – 0,320 мм2, при 3-й стадии – 0,217 мм2. Такая тенденция отмечается и для всех других параметров. Эта таблица не претендует на абсолютную точность значений указанных величин, она лишь показывает тенденцию, но самое главное, она указывает на большой диапазон различия параметров в норме и при 1-й стадии глаукомы и, следовательно, на необходимость повышения точности анализа параметров ДЗН для выявления ранних стадий глаукомы. У большинства пациентов, которым был поставлен диагноз начальной глаукомы, периметрия по Ферстеру не выявляла никаких патологических изменений периферических границ поля зрения и лишь при статической периметрии центрального поля зрения выявляли небольшое количество абсолютных скотом и снижение чувствительности сетчатки. При этом использовалась классификация В.В. Волкова (2001). Однако морфометрическая оценка параметров ДЗН в целом по диску не всегда отражает более тонкие изменения, возникающие в отдельных секторах ДЗН, поэтому нами были проведены исследования чувствительности и специфичности каждого параметра диска по 6 секторам (тест «золотого стандарта»). Чувствительность для нашего материала – это доля глаз больных глаукомой в данном секторе, в которых данный параметр находится вне границ нормы. Специфичность – доля нормальных значений параметра в здоровых глазах в данном секторе. Анализ результатов тестирования показал, что при 1-й стадии глаукомы (табл. 4.14) наиболее чувствительными оказались следующие параметры: Lin cup/disc (65,4%), cup/disc area в целом по диску (65,4%) и в верхневисочном секторе (69%), cup/rim vol в целом по диску (65,4%) и в верхневисочном секторе (76,9%), а также площадь НРП и объем НРП в целом по диску и в верхневисочном секторе. Эти данные несколько отличаются от данных, приведенных в литературе, в которых указывается на более ранние изменения параметров ДЗН в нижневисочном секторе, но 53 54 Глава 4. Сканирующая лазерная ретинотомография диска зрительного нерва ... это зависит от того, какие крайние границы нормы приняты для данного параметра. По данным наших исследований, и в норме в нижневисочном секторе гораздо чаще, чем в верхневисочном секторе, наблюдается уменьшение и площади, и объема НРП. При 2-й и 3-й стадиях глаукомы заметно повышается чувствительность и других параметров ДЗН, и не только в верхневисочном и ниж- невисочном, но и в носовых секторах (табл. 4.15–4.16). Возвращаясь к табл. 4.14, необходимо отметить, что и другие параметры ДЗН в различных секторах могут патологически изменяться в ранних стадиях глаукомы, но в меньшем проценте случаев. Это относится и к носовому сектору, который, по мнению А.П. Нестерова [131, 132], не подвергается изменениям в начальных стадиях глаукомы. Таблица 4.14 Чувствительность различных параметров диска в целом и по секторам у больных с 1-й стадией глаукомы Показатели по секторам Параметры диска Общее Височный сектор Верхневисочный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор linear cup/disc 65,4% cup area 34,6% 30,8% 38,5% 34,6% 44,4% 44,4% 44,4% rim area 34,6% 46,2% 61,5% 23% 15,4% 23% 23,8% cup/disc area ratio 65,4% 38,5% 69% 46,1% 34,6% 42,3% 44,4% cup vol. 34,6% 30,8% 34,6% 20,8% 30,8 5 23,0% 11,5% rim vol. 15,4% 11,5% 57,7% 7,7% 38,5% 7,7% 1,5% cup/rim vol. ratio 65,4% 42,3% 76,9% 38,5% 30,8% 46,2% 42,3% mean RNFL thickness 15,4% 42,3% 34,6% 13% 23,0% 7,7% 13% RNFL cross sect, area 23,8% 13% 30,8% 11,5% 8,3% 8,3% 11,5% Глава 4 Специфичность всех параметров ДЗН как в целом по диску, так и по секторам составила от 93 до 97,7%. Все эти исследования были проведены на начальных этапах нашей работы без учета индивидуальной площади ДЗН каждого пациента. Не исключено, что мнение авторов о том, что главным достоинством этого метода является оценка параметров ДЗН в динами- ке, а значимость его для раннего выявления глаукомы мала, связано с тем, что они игнорируют роль индивидуальной величины площади ДЗН в определении нормальных границ параметров диска. Возможно, именно использование данного фактора в оценке патологических изменений ДЗН позволит повысить чувствительность метода и его роль в раннем выявлении глаукомных изменений Таблица 4.15 Чувствительность различных параметров диска в целом и по секторам у больных со 2-й стадией глаукомы Показатели по секторам Параметры диска Общее Височный сектор Верхневисочный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор linear cup/disc 87,5% cup area 70,8% 54,2% 37,5% 70,8% 75% 58,3% 50,0% rim area 75% 58,3% 75% 66,7% 45,8% 50% 33,0% cup/disc area ratio 87,5% 45,8% 83% 75% 79,2% 70,8% 66,7% cup vol. 70,8% 70,8% 58,3% 62,5% 70,8% 54,2% 58,0% rim vol. 70,8% 33,3% 70,8% 4 1,7% 83,3% 33,3% 37,5% cup/rim vol. ratio 87,5% 54,1% 83,3% 79,2% 83,3% 83,3% 75% mean RNFL thickness 53,8% 37,5% 58,3% 45,8% 70,8% 20,8% 50,0% RNFL cross sect, area 45,8% 8,3% 50,0% 37,5% 33,3% 16,7% 41,7% 55 56 Глава 4. Сканирующая лазерная ретинотомография диска зрительного нерва ... Таблица 4.16 Чувствительность различных параметров диска в целом и по секторам у больных с 3-й стадией глаукомы Показатели по секторам Параметры диска Общее Височный сектор Верхневисочный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор linear cup/disc 97% cup area 80% 36,6% 68,0% 76,0% 76,0% 64,0% 68,0% rim area 92% 88,0% 96,0% 76,0% 72,0% 80,8% 72,0% cup/disc area 96,0% 84,0% 96,0% 92,0% 80,0% 76,0% 72,0% cup vol. 72,0% 56,0% 76,0% 68,0% 76,0% 12,0% 20,0% rim vol. 80,0% 64,0% 96,0% 56,0% 80,0% 68,0% 80,0% cup/rim vol. 100,0% 88,0% 100,0% 92,0% 84,4% 100,0% 80,0% mean RNFL 60,0% 76,0% 72,0% 44,0% 68,0% 52,0% 60,0% RNFL cross sect 60,0% 48,0% 72,0% 48,0% 48,0% 52,0% 48,0% ДЗН. Далее мы приводим сравнение крайних границ нормы основных параметров диска по программе HRT 2, HRT 3 и по нашей программе (табл. 4.17 и 4.18). Площадь экскавации (сup area). Верхняя граница нормы этого параметра по программе HRT 3 составляет 0,68 мм2, что ближе к данным нашей 4-й группы (0,72 мм2). Но в диапазоне с площадью диска от 1,63 до 2,43 мм2 по нашей программе оцениваются три группы, в каждой из которых верхняя граница нормы отличается друг от друга. Так, в 3-й группе (площадь диска 1,66-1,91 мм 2) верхняя граница нормы cup area составляет 0,51 мм2, в 4-й группе – 0,72 мм2, в 5-й группе – 0,86 мм2. По программе HRT 2 верхняя граница нормы cup area составляет 1,27 мм2, что соответствует только нашей 7-й группе, а для всех других глаз с меньшей площадью диска (3-6 группы) верхняя грани- Глава 4 Таблица 4.17 Максимальные границы параметров ДЗН в норме (в целом по диску) в диапазоне Мср ± 1,96 σ Группы с площадью ДЗН (мм2) Параметры ДЗН Cup area Cup vol Mean cup depth Max cup depth Lin cup/disc Cup/disc area Cup/rim vol 1,63-2,43 (по данным HRT 3) 0,68 0,18 0,27 0,76 0,55 0,30 – 1,69-2,82 (по данным HRT 2) 1,27 0,49 0,38 0,90 0,80 0,47 – По нашим данным 1. 1,076-1,483 0,25 0,04 0,20 0,60 0,48 0,18 0,09 2. 1,484-1,660 0,45 0,09 0,28 0,90 0,57 0,29 0,30 3. 1,661-1,905 0,51 0,11 0,28 0,85 0,59 0,30 0,32 4. 1,906-2,072 0,72 0,16 0,28 0,81 0,67 0,36 0,5 5. 2,073-2,385 0,86 0,24 0,34 0,97 0,67 0,38 0,72 6. 2,386-2,543 0,87 0,28 0,34 0,89 0,68 0,42 1,1 7. 2,544-2,999 1,24 0,38 0,36 0,91 0,73 0,47 1,2 8. 3,0-3,5 1,91 0,71 0,49 1,16 0,82 0,58 1,8 ца нормы cup area значительно меньше. Такая же тенденция сохраняется и для всех других параметров, относящихся к экскавации. Выделенные в таблице параметры показывают, к какой группе ближе находится верхняя граница нормы по программе HRT 3 в сравнении с нашей программой. Cup/rim vol ratio (отношение объема экскавации к объему НРП). Этого параметра нет в программе HRT. Он был предложен на основании наших исследований, и его максимальное значение в норме также характеризуется четким закономерным увеличением по мере увеличения площади ДЗН. 57 58 Глава 4. Сканирующая лазерная ретинотомография диска зрительного нерва ... Таблица 4.18 Минимальные границы параметров ДЗН в норме (в целом по диску) в диапазоне Мср ± 1,96 σ Группы с площадью ДЗН (мм2) Параметры ДЗН Rim area Rim vol Mean RNFL thicкness RNFL cross sect area 1,63-2,43 (HRT 3) 1,31 0,30 0,20 0,99 1,69-2,82 (НRT2) 1,20 0,24 0,18 0,95 По нашим данным 1. 1,76-1,483 0,94 0,20 0,16 0,65 2. 1,484-1,660 1,13 0,20 0,16 0,65 3. 1,661-1,905 1,3 0,23 0,16 0,81 4. 1,906-2,072 1,3 0,22 0,16 0,80 5. 2,073-2,385 1,33 0,21 0,16 0,81 6. 2,386-2,543 1,35 0,20 0,17 0,94 7. 2,544-2,999 1,37 0,22 0,14 0,85 8. 3,0-3,5 1,38 0,31 0,13 0,84 Площадь НРП (rim area). Минимальные границы нормы этого параметра также изменяются (увеличиваются) в зависимости от увеличения площади ДЗН, но эти изменения значительно меньше по сравнению с площадью экскавации (табл. 4.18). Нижняя граница нормы rim area по программе HRT 3 составляет 1,31 мм2, что соответствует нашим 3-й, 4-й и 5-й группам. По программе HRT 2 нижняя гра- ница нормы rim area составляет 1,20 мм2, занимая по нашей программе промежуточное положение между 2-й и 3-й группами. Объем НРП (rim vol). Минимальная граница нормы этого параметра практически не меняется с увеличением площади ДЗН, и ее значение заметно меньше, чем это установлено в программах HRT 3 и HRT 2, за исключением больших дисков (более 3,0 мм2). Это Глава 4 явление вполне объяснимо, так как у сформировавшегося человека количество ганглиозных клеток, а следовательно, и нервных волокон приблизительно одинаково (около 1 млн). То же относится и к параметрам mean RNFL thickness (средняя толщина нервных волокон по краю диска) и RNFL cross sect area (площадь поперечного сечения нервных волокон по краю диска ДЗН), поскольку они также зависят от количества и толщины нервных волокон. Так же как и объем НРП, величина этих параметров по нашим данным немного ниже, чем это установлено в программах HRT 2 и HRT 3. Таким образом, приведенные данные показывают зависимость параметров ДЗН от его площади. Это касается прежде всего площади, объема и глубины экскавации и отражающих их показателей соотношения (lin cup/disc, cup/disc area, cup/rim vol). Для каждой из 8-ми представленных групп они определяют свою, свойственную только данной группе топографию диска. Параметры, связанные с нейроретинальным пояском и слоем нервных волокон, менее зависимы от площади диска, хотя в крайних группах (1-й и 8-й) имеют место отклонения этих параметров по сравнению с другими группами. Например, величина rim vol в 8-й группе заметно больше, чем в других; значение mean RNFL меньше в 7-й и 8-й группах по сравнению с остальными; значение RNFL cross sect area в 1-й группе заметно меньше по сравнению с другими. В табл. 4.17 и 4.18 приведены значения параметров ДЗН в целом по диску, но подобная зависимость параметров от площади диска наблюдается и по секторам, что можно видеть в Приложении 3. Заключение В чем же сходство и в чем отличие нашего подхода к оценке параметров ДЗН по сравнению с программой HRT? 1. Мы полностью используем цифровой и иллюстративный материал, который выдает программа HRT, но проводим оценку параметров ДЗН, исходя из конкретной индивидуальной площади диска. 2. Мы проводим анализ 10 основных параметров ДЗН не только в целом по диску, но и по 6 секторам, в то время как в программе HRT детально по секторам анализируются только площадь экскавации, площадь нейроретинального пояска и их соотношение. Это так называемый регрессионный анализ Moorfield’s (МRА), который представляется в каждом отчетном протоколе исследования в виде графического изображения. 3. Разработанная нами компьютерная программа дает цветовое изображение патологически измененных параметров ДЗН в целом по диску и по секторам в диапазонах, превышающих 95% ДИ (Мср ± 1,96 σ), 99% ДИ (Мср ± 2,58 σ) и 59 60 Глава 4. Сканирующая лазерная ретинотомография диска зрительного нерва ... 99,9% ДИ (Мср ± 3,0 σ) – см. Приложение 3. 4. В качестве примера можно провести сравнение величины Э/Д по стадиям глаукомы (табл. 4.1). В.В. Волков, например, относит Э/Д, равное 0,4-0,5, к 1-й стадии глаукомы, а по нашим данным (табл. 4.17) это верно для маленьких дисков, а для стандартных дисков с площа- дью 1,63-2,43 мм2 Э/Д, равное 0,6, находится в пределах нормальных границ. Таким образом, учитывая индивидуальную площадь диска, мы можем более правильно оценивать полученные данные. Более подробно практическое использование этой программы будет представлено в следующих главах. Глава 5 Оценка результатов лазерной сканирующей ретинотомографии диска зрительного нерва по данным HRT 2, HRT 3 и по нашей программе Здесь не ставилась задача обсуждать технические характеристики лазерного сканирующего ретинотомографа и технику обследования пациентов на аппаратах HRT2 и HRT3, так как все это детально описывается в прилагаемой к прибору подробной инструкции и в монографии А.В. Куроедова и В.В. Городничего (2007). Нашей задачей было показать, как на практике следует оценивать результаты исследования, представленные программным обеспечением ретинотомографа. Однако вначале необходимо остановиться на принципах расчета параметров диска зрительного нерва (рис. 5.1), которые определяются относительно стандартной (базисной, опорной) плоскости после нанесения оператором контурной линии по краю диска зрительного нерва. На схеме она представлена красной линией, расположенной на 50 мкм ниже поверхности сетчатки. Контурная линия, которая определяет границу ДЗН, представлена на рисунке двумя вертикальными линиями. Опорная плоскость используется для вычисления толщины и площади поперечного сечения слоя нервных волокон вдоль контурной линии, а также для измерения площади и объема нейроретинального пояска и экскавации. Области, находящиеся внутри контурной линии и выше опорной плоскости, используются для расчета параметров нейроретинального пояска (представлены зеленым цветом); области, находящиеся в пределах контурной линии и ниже базисной плоскости, используются для расчета параметров экскавации [84]. В настоящее время в России представлено две модели ретинотомографа (HRT 2 и HRT 3). Их технические возможности практически одинаковые, и основным отличием HRT 3 является обновленное программное обеспечение. 62 Глава 5. Оценка результатов лазерной сканирующей ретинотомографии ДЗН... Рис. 5.1. Принцип анализа параметров ДЗН на основе базисной плоскости и контурной линии Компьютерная программа HRT 2 дает несколько стандартов печатных отчетов, среди которых наиболее употребляемыми являются следующие: 1. Печатный отчет «Быстрый просмотр (OU Quickview), в котором представлены топографическое изображение ДЗН в цветовой кодировке и отраженное изображение ДЗН с наложенным на него анализом Mоorfield’s, профили ретинальных поверхностей, качество полученного изображения (Std Dev.) и шесть основных параметров ДЗН в целом по диску для данного пациента и крайние значения нормы для каждого параметра (рис. 5.2). 2. Печатный отчет на один глаз с 15-ю стереометрическими параметрами ДЗН и более развернутым ре- грессионным анализом Moorfield’s, профилем ретинальной поверхности, топографическим изображением ДЗН и отраженным его изображением (рис. 5.3). 3. Цифровая таблица, в которой представлены значения всех исследуемых параметров как в целом по диску, так по шести его секторам (рис. 5.4). Программное обеспечение HRT 3 позволяет получить полный иллюстрированный печатный отчет с основными морфометрическими показателями ДЗН для обоих глаз одновременно, в то время как в HRT 2 это было возможно только в отчете «Быстрый просмотр» со значительно меньшей информативностью. Считается, что к наиболее клинически значимым параметрам Глава 5 Рис. 5.2. Печатный отчет компьютерной программы HRT 2 OU Quickview (быстрый просмотр) ДЗН, патологические изменения которых являются основанием для постановки диагноза глаукомы, относятся площадь и объем HРП, средняя толщина слоя нервных волокон (mean RNFL thickness), а также изменение высоты ретинальной поверхности вдоль контурной ли- 63 64 Глава 5. Оценка результатов лазерной сканирующей ретинотомографии ДЗН... Рис. 5.3. Печатный отчет компьютерной программы HRT 2 для одного глаза нии (Height variation contour) и объемный профиль экскавации (cup shape measure) [84]. Все эти параметры представлены в основном печатном отчете HRT 3 (рис. 5.5). В паспортной части соответственно правому и левому глазу указана сила линзы, с помощью которой про- Глава 5 Рис. 5.4. Цифровая таблица HRT 2, дающая информацию о величине всех исследуемых параметров ДЗН в целом и в шести его секторах изошла фокусировка изображения и качество полученного изображения, зависящее от величины стандартного отклонения (SD). Стандартное отклонение – это средняя вариабельность всех измеренных точек внутри контурной линии. Чем меньше его величина, тем лучше качество изображения и, следовательно, точность измерения. Стандартное отклонение менее 10 µm считается отличным результатом, 10-20 µm – очень хорошим, 20-30 µm – хорошим, 30-40 µm – приемлемым. Оценка результатов исследования со стандартной девиацией более 40 µm должна проводиться с осторожностью. Далее представлены топографические изображения ДЗН обоих глаз, а прямо над ними – величина площади ДЗН в мм2 с указанием, к какой группе он относится по данным HRT: small (маленький), average (средний), large (большой). Это очень удобно, поскольку мы можем визуально сравнивать не только величину диска, но и площадь экскавации (красный цвет), и площадь НРП (зеленым цветом обозначена ее плоская часть, а синим – наклонная). Между топографическими изображениями ДЗН обоих глаз представлена экскавация (cup) в виде числового выражения параметра lin cup/disc (отношение средних диаметров экскавации и диска), который практически полностью соответствует давно известному при глаукоме параметру (Э/Д) и cup shape measure (мера 65 66 Глава 5. Оценка результатов лазерной сканирующей ретинотомографии ДЗН... Рис. 5.5. Печатный протокол компьютерной программы HRT 3 полной трехмерной формы ДЗН). Последний параметр можно наблюдать, найдя программу трехмерного графического изображения (рис. 5.6); почти всегда мы ис- пользуем ее для более точного определения границ диска зрительного нерва, но не можем понять его числовое выражение, которое в норме составляет от – 0,28 до – 0,15 Глава 5 а б Рис. 5.6. 3D-изображение ДЗН, которое используется для уточнения правильности нанесения контурной линии (а), и объемный профиль экскавации (б) (рис. 5.4), поэтому принимаем его как аксиому, но на практике почти не обращаем на него внимания. В противовес ему нами был предложен и апробирован другой параметр: отношение объема экскавации к объему нейроретинального пояска (cup/rim vol ratio), отражающий объемную топографию ДЗН, который мы используем в своих исследованиях. Далее мы видим отраженное изображение ДЗН обоих глаз, которое похоже на обычную, правильно выполненную фотографию. Здесь можно наблюдать расположение сосудистого пучка относительно центра диска, верхнюю и нижнюю сосудистые аркады, более мелкие сосудистые ветви в височном и носовом секторах диска, наличие перипапиллярной хориоретинопатии и другие возможные изменения в области диска, а также плавающие помутнения в задних отделах стекловидного тела (но это можно видеть только до начала лазерного сканирования). Так же как и трехмерная топография диска, его отраженное изображение используется для более точного определения границ диска (контурной линии), которая представлена здесь в виде тонкой, зеленого цвета окружности. Здесь же отображены результаты регрессионного анализа Moorfield’s (MRA), который был предложен группой сотрудников одноименной клиники в Великобритании в конце 90-х годов прошлого столетия и сохраняет свое значение до сих пор [84]. В программе HRT 2 (рис. 5.3) он был представлен в виде 7 столбиков, отражающих соотношение площади экскавации (красный цвет) и площадь HРП (зеленый цвет) к площади диска как в целом по диску, так в шести его секторах. В каждом столбике норма отмечается зеленой галочкой, пограничное состояние – желтым восклицательным знаком, а за пределом доверительного интервала (99,9%) – красным крестом, и затем это дублировалось на отраженном изоб- 67 68 Глава 5. Оценка результатов лазерной сканирующей ретинотомографии ДЗН... ражении ДЗН, как это представлено в данном отчете. Однако при желании мы можем получить более подробный анализ MRA и в программе HRT 3. Впервые в отчетном протоколе HRT 3 появился анализ профиля RNFL, но его графическая интерпретация не совсем понятна. А.В. Куроедов с соавторами в своей монографии указывают, что данный график является результатом совмещения регрессионного анализа Moorfield’s с интерактивным профилем ретинальных волокон RNFL, но какая связь может быть между площадью (cup area и rim area) и толщиной слоя нервных волокон, – непонятно. Однако, проведя графический анализ толщины слоя нервных волокон у того же пациента по секторам на основании цифрового материала, мы убедились, что наши профили RNFL практически полностью совпадают с профилем RNFL по программе HRT 3 (рис. 5.7). Единственное, что мешает правильному а восприятию профиля RNFL, представленного программой HRT 3, – это непонятные цифровые обозначения по вертикальной оси графика. Если бы там стояли нормальные обозначения толщины слоя нервных волокон, например от 0 до 0,5 мм, как это представлено в программе ОСТ (рис. 5.7), все встало бы на свои места. И, наконец, здесь представлен цифровой материал таких параметров, как rim area, rim vol, RNFL в целом по диску и степень асимметрии этих параметров в обоих глазах. На роль асимметрии параметров ДЗН как фактор риска развития глаукомы указывают многие авторы, как отечественные, так и зарубежные, и с этим можно согласиться. Однако наши последние исследования показали, что асимметрия не только в величине ДЗН, но и других параметрах диска (экскавации, НРП, RNFL) – не такое редкое явление в норме. Например, асимметрия площади НРП в пределах 0,2-0,8 мм2 в здоровых глазах без б Рис. 5.7. Графическое изображение профиля RNFL, представленное программой ОСТ (а) и наша интерпретация профиля RNFL (б) на основе цифровых данных, выданных программой HRT 3 Глава 5 признаков глаукомы имела место в 45% случаев [124]. Наша собственная программа использует цифровой материал, который выдает компьютерная программа HRT 2 или HRT 3 и анализирует его, исходя из разработанных нами крайних значений нормы как в целом по диску, так и по шести его секторам. Для анализа были взяты 12 параметров, которые в совокупности включают почти все необходимые данные, чтобы оценить ДЗН как в целом, так и по шести секторам: 1) площадь диска в мм2 (disc area); 2) площадь экскавации в мм2 (cup area); 3) площадь НРП в мм2 (rim area); 4) отношение площади экскавации к площади диска (cup/disc area ratio); 5) объем экскавации в мм2 (cup vol); 6) объем НРП в мм3 (rim vol); 7) средняя глубина экскавации в мм (mean cup depth); 8) максимальная глубина экскавации в мм (max cup depth); 9) средняя толщина слоя нервных волокон в мм (mean RNFL thickness) вдоль контурной линии, определяющей границы диска; 10) площадь поперечного сечения слоя нервных волокон вдоль контурной линии в мм2 (RNFL cross sectional area); 11) отношение линейного размера экскавации и диска (linear cup/disc ratio); 12) отношение объема экскавации к объему НРП (cup/rim vol ratio). Этот анализ проводится в 8 группах глаз с различной площадью ДЗН и в трех доверительных интервалах: более 95%, но менее 99% ДИ, что соответствует пограничному состоянию параметров и окрашивается в желтый цвет, более 99%, но менее 99,9% ДИ, что соответствует начальным стадиям глаукомы и окрашивается в красный цвет; наконец, параметры ДЗН, попадающие в интервал более 99,9%, окрашиваются в синий цвет, свидетельствуют о значительном их отклонении от нормы и соответствуют выраженным стадиям глаукомы. В качестве примера представляем таблицу (рис. 5.8), иллюстрирующую анализ площади экскавации. Нетрудно видеть, что каждая группа в доверительном интервале 95% этого параметра имеет свою верхнюю границу нормы. Так, в группе глаз с площадью ДЗН 1,08-1,48 мм2 верхняя граница нормы в целом по диску составляет 0,25 мм2, а в группе с площадью диска 2,54-2,99 мм2 – 1,24 мм2. Если, например, пациент имеет площадь диска, равную 1,4 мм2, а площадь экскавации – 0,34 мм2, то эта цифра превышает не только уровень 95%, но и 99% ДИ (0,31), немного не доходя до 99,9% ДИ (0,35 мм2). В этом случае программа окрасит его в красный цвет, свидетельствуя о том, что такие изменения свойственны глаукоме. Для всех остальных групп такая вели- 69 70 Глава 5. Оценка результатов лазерной сканирующей ретинотомографии ДЗН... cup area = 95% ДИ cup area = 99% ДИ cup area = 99,9% Рис. 5.8. Пример анализа площади экскавации (cup area) c помощью разработанной нами компьютерной программы чина параметра является нормальной. Если же у пациента с площадью ДЗН 2,6 мм2 площадь экскавации составляет 1,3 мм, то эта цифра превышает 95% ДИ, но меньше верхней границы 99% ДИ (1,42 мм2), поэтому программа окрасит его в желтый цвет, что свидетельствует о пограничном состоянии параметра. Так программа анализирует каждый из 10 исследуемых параметров в целом по диску и в каждом из шести секторов, кроме lin cup/disc, который анализируется только в целом по диску. Далее приводится пример сравнительного анализа диска зрительного нерва одного и того же пациента по программе HRT 3 Глава 5 Рис. 5.9. На цифровую таблицу, выданную программой HRT 3, наложена наша компьютерная программа, анализирующая патологические изменения параметров ДЗН и степень их поражения в виде цветовой окраски с учетом индивидуальной площади ДЗН (рис. 5.5) и по нашей программе (рис. 5.9) без комментариев, поскольку более детально все подробности такого анализа будут обсуждаться в следующей главе. Хочется только отметить, что в отличие от программы HRT 3, которая в основном анализирует все параметры ДЗН в целом по диску, кроме регрессионного анализа Moorfield’s, наша программа дает четкое представление о состоянии параметров ДЗН и в целом, и по секторам с учетом индивидуальной площади диска. Мы всегда обращаем внимание на два показателя, представленные в конце цифровой таблицы: это FSM discriminant function value и RB discriminant function value. FSM (Miкelberg discriminate function) рассчитан на основе cup shape measure, rim vol и height variation contour в зависимости от возраста пациента. Если результат равен нулю или больше нуля, ДЗН классифицируется как нормальный. Значение, меньшее нуля, свидетельствует о глаукоматозной конфигурации. RB (Burk discrimination function) также определяет позитивные результаты как нормальные, отрицательные – как глаукоматозные, но рассчитывается этот показатель по-другому. Здесь определяется 71 72 Глава 5. Оценка результатов лазерной сканирующей ретинотомографии ДЗН... разница между средней высотой контурной линии (CLM) в темпоральном квадранте диска (TQ), CLM различие между temporalsuperior octant (ТSО) и TQ, а также cup shape measure (оценка глубины экскавации). Этот параметр не зависит от standart reference plauce (стандартной эталонной плоскости), на основании которой проводятся расчеты площади и объема экскавации и нейроретинального пояска и их соотношения, глубины экскавации, но зависит от очерченного контура границы диска. Интересным новым параметром программы HRT 3 является Сlaucoma Probability Score (GPS) – показатель вероятности глаукомы (рис. 5.10), который основывается на таких параметрах, как ширина и глубина экскавации, угол наклона НРП, а также на горизонтальной и вертикальной кривизне перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, что, как считают разра- Рис. 5.10. Показатель вероятности глаукомы (GPS), впервые представленный программой HRT 3 (зеленые символы указывают на норму, красные – патологию, желтые – пограничное состояние параметра) Глава 5 ботчики, обеспечивает объективную структурную оценку ДЗН [84]. Однако о его значимости можно говорить только после накопления практического опыта. Заключение Данная глава теоретически знакомит с предложенным нами под- ходом к анализу параметров ДЗН с помощью главного отчетного протокола, представленного программным обеспечением HRT 3, и дополнительно с нашей компьютерной программой, также основанной на цифровом материале программы HRT 3, но с учетом индивидуальной площади диска. Практическое ее использование рассмотрено в следующих главах. 73 Глава 6 Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва у больных глаукомой на практике В предыдущей главе было показано, что морфометрические параметры ДЗН у больных глаукомой значительно отличаются от нормальных глаз, что имеется заметное, статистически достоверное их различие по стадиям глаукомы. Разработанная нами компьютерная программа, основанная на анализе параметров диска исходя из индивидуальной его площади, значительно облегчила оценку результатов исследования, поэтому было решено использовать ее в практической офтальмологии, сравнивая результаты анализа ДЗН по программе HRT 2 и HRT 3. В январе–марте 2007 года было проведено полное офтальмологическое обследование всех обратившихся в Тамбовский филиал пациентов с подозрением на глаукому и начальными стадиями глаукомы с использованием ретинотомографии ДЗН и компьютерной периметрии. Обследовано 120 человек, из них 66 человек (127 глаз) с явной глаукомой и 54 человека (102 глаза) с подозрением на глаукому. На рис 6.1 представлены результаты обследования пациентов с установленным диагнозом глаукомы. В эту группу вошли пациенты с открытоугольной и закрытоугольной глаукомой, с впервые выявленной глаукомой и существовавшей в течение нескольких лет, получавших медикаментозное или хирургическое лечение. Было выделено 4 группы: 1-я группа – больные с явной глаукомой, у которых имелось повышение ВГД и характерные изменения полей зрения при отсутствии каких-либо морфометрических изменений в ДЗН (13,6%). Мы назвали ее «функциональной глаукомой». 2-я группа – больные с классической клинической картиной глаукомы (повышение ВГД, с изменениями в центральном поле зрения 76 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.1. Морфометрические формы глаукомы у пациентов, обследованных в Тамбовском филиале МНТК «МГ» в январе-марте 2007 года и морфометрическими изменениями ДЗН с увеличением экскавации и уменьшением нейроретинального пояска). Они составили 72,7% из всех обследованных пациентов. 3-я группа – больные с «атипичной глаукомой» (7,6%), у которых наблюдалось повышение ВГД и изменения в центральном поле зрения при отсутствии патологической экскавации и патологических изменений нейроретинального пояска. Патологические отклонения в ДЗН проявлялись только уменьшением средней толщины и площади поперечного сечения слоя нервных волокон по краю диска зрительного нерва. 4-я группа – больные с «глаукомой низкого давления», при которой на фоне нормального ВГД имелись выраженные патологические изменения ДЗН и центрального поля зрения. Далее приводятся клинические наблюдения, начиная их со 2-й наиболее многочисленной группы пациентов с типичным симптомокомплексом глаукомы. 1. Пациентка Т., 1928 г. р., обратилась в Тамбовский филиал Глава 6 ФГУ МНТК «МГ» 13.04.2005 с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение месяца. Правый глаз плохо видит 8 лет. Глаукома обоих глаз выявлена 3 года назад, закапывает окупресс. Результаты обследования при поступлении: Vis OD = 0,08 + 3,0 Д = 0,25 ВГД = 16 мм рт.ст. L = 21,98 мм Vis OS = 0,1 + 3,5 Д = 0,8 ВГД = 23-24 мм рт.ст. L = 22,21 мм Тонография: OD: Ро = 12; С =0,15; F = 0,3 OS: Ро = 34 мм рт.ст. На периметре Ферстера в обоих глазах выявлено сужение поля зрения с носовой стороны на 10°, с височной – на 20°. Компьютерная периметрия на аппарате Хэмфри и Topcon SBP-3000 выявила более выраженные изменения, особенно в левом глазу (рис. 6.4). Объективно: в обоих глазах отмечена атрофия пигментной каймы по зрачковому краю радужки, бледные диски зрительного нерва с глаукомной экскавацией, более выраженной в левом глазу. Суточная почасовая тонометрия выявила колебания ВГД в правом глазу в пределах 16-18 мм рт.ст., в левом – 20-29 мм рт.ст. При анализе ДЗН по программе HRT 3 (рис. 6.2) видна явная асимметрия: в левом глазу площадь ДЗН заметно больше, чем в правом (соответственно 2,17 мм2 и 1,76 мм2), значительно больше и площадь экскавации (Lin cup/disc равен 0,71 в OS и 0,58 в OD); нейроретинальный поясок (rim area) в левом глазу заметно истончен в височном и верхневисочном секторе, хотя в целом по диску он не намного меньше, чем в правом глазу (1,08 мм2 и 1,16 мм2 соответственно). Регрессионный анализ Moorfield’s (MRA) показывает явные глаукомные изменения в височном и верхневисочном секторах (красные крестики) и пограничное состояние в нижневисочном секторе левого глаза (желтая фигурка), а также пограничное состояние этого параметра в височном и нижневисочном секторах правого глаза. Наблюдается значительное снижение профиля RNFL в левом глазу, что особенно заметно на совместном графике, в то же время этот профиль RNFL по данным отчета HRT 3 находится в основном в пределах пограничной зоны. Таким образом, программа HRT 3 указывает на явные глаукомные изменения ДЗН в левом глазу и очень небольшие изменения в правом глазу (MRA). Посмотрим, что дает предложенная нами программа (рис. 6.3). В целом, полностью согласуясь с программой HRT 3 в отношении преимущественного поражения диска в височном и верхневисочном секторах левого глаза по данным MRA, мы видим довольно значительное уменьшение в левом глазу объема НРП в тех же секторах, хотя в целом по диску этот параметр остается в пределах нормы. Показателем значительного нару- 77 78 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.2. Отчетный протокол компьютерной программы HRT 3 пациентки Т. шения топографического взаимоотношения объема экскавации и объема НРП является предлагаемый нами параметр cup/rim vol ratio (последняя строка таблицы, окрашенная в синий цвет и свиде- тельствующая об отклонении от нормы в пределах, превышающих среднее его значение более чем на 3 σ (р < 0,001) в целом по диску, а также в височном и верхневисочном секторах). Глава 6 Рис. 6.3. Анализ цифрового материала пациентки Т. с помощью нашей программы 79 80 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... А Б В Рис. 6.4. Исследование периферических границ поля зрения пациентки Т. не выявило различия в обоих глазах (А), исследование на периметре Хэмфри (Б) и Topcon SBP-3000 (В) показали более выраженные изменения в носовой половине поля зрения левого глаза Глава 6 Рис. 6.5. Показатель вероятности глаукомы (GPS) пациентки Т. Кроме того, предложенная нами программа, в отличие от программы HRT 3, выявила довольно значительные патологические изменения таких параметров, как mean RNFL thickness и RNFL сross sect area в левом глазу, которые формируют профиль RNFL. И если теперь вернуться к полю зрения OS (рис. 6.4), то можно увидеть, что грубые его изменения в носовой половине и нижненосовом секторе поля зрения соответствуют патологическим изменениям в височном и верхневисочном секторах ДЗН, а не классические для глаукомы сливные скотомы в височной половине поля зрения можно связать с истончением слоя нервных волокон в носовом и верхненосовом секторах ДЗН левого глаза. Что касается правого глаза, то здесь наша программа и программа HRT 3 полностью согласуются относительно пограничного состояния параметров в височном и нижневисочном секторе, но выявляет более значительное отклонение 81 82 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... площади НРП в целом по диску и пограничное состояние cup area и cup/disc area ratio в нижненосовом секторе. Не исключено, что достаточно стойкая нормализация ВГД в правом глазу предохранила ДЗН от тех больших изменений, которые наблюдаются в левом глазу. Диагноз подтверждает и параметр GPS (рис. 6.6). На основании проведенного комплексного анализа был поставлен диагноз: о/у I а глаукома в правом глазу и о/у III в глаукома в левом глазу. Пациентке были добавлены инстилляции траватана в левый глаз. Однако при осмотре через месяц ВГД в левом глазу оставалось повышенным (31 мм рт.ст.), и 18.05.2005 ей была произведена непроникающая глубокая склерэктомия OS. После операции больная больше к нам не обращалась. 2. Пациентка А., 1937 г. р., обратилась впервые 18.01.2007 с жалобами на туман, ломящие боли в левом глазу в течение 2-х месяцев. Закапывает в левый глаз тауфон, йодистый калий. При обследовании: Vis OD = 0,4 + 1,0 Д cyl – 2,0 Д = 0,7 ВГД = 22 мм рт.ст. L = 22,92 мм. Vis OS = 0,5 + 1,5 Д cyl – 2,0 Д = 0,7 ВГД = 35 мм рт.ст. L = 23,19 мм Тонография: OD: Ро = 24; С = 0,14; F = 2,0; OS – не получилась. Гониоскопия OU – угол открытый, средней ширины, пигментация трабекулы II ст. Объективно: OD – без видимой патологии. OS – легкий отек роговицы, единичные псевдоэксфолиации по зрачковому краю радужки, незначительное помутнение в хрусталике, ДЗН серый, видна большая экскавация. Поле зрения в правом глазу в норме. В левом глазу при исследовании на периметре Ферстера выявлено сужение поля зрения в верхненосовом секторе на 10-15°, при компьютерной периметрии (Хэмфри) в левом глазу выявлено 35 абсолютных скотом во всей верхней половине поля зрения, начиная с 5° от точки фиксации до 50° с носовой стороны и до 30° с височной стороны с захватом слепого пятна (рис. 6.10). При анализе данных HRT 3 (рис. 6.6) при наличии достаточно хорошего качества изображения ДЗН (SD = 15-17 µм) и полного равенства площади ДЗН в обоих глазах (2,16 мм2) на топографическом изображении видно заметное увеличение площади экскавации в левом глазу во всех секторах (красный цвет) с явным уменьшением площади НРП (отмечены сине-зеленым цветом). Регрессионный анализ Moorfield’s (MRA) показывает патологические изменения в левом глазу в целом по диску и во всех секторах за исключением височного сектора. Профиль RNFL в левом глазу несколько ниже, чем в правом, но в целом он или на нижней границе нормы, или частично в пограничной зоне. Что касается правого глаза, то только MRA показывает погранич- Глава 6 ное состояние параметра в верхневисочном секторе. Наша программа (рис. 6.8 и 6.9) выявила не только патологические изменения cup area, rim area и их взаимоотношения (cup/disc area ratio), что отражает MRA в программе HRT 3, но и выраженные патологические изменения cup vol и rim vol и их взаимоотношение (cup/rim vol ratio) практически во всех секторах, а также заметное истончение слоя нервных волокон (RNFL) в целом по диску, в нижневисочном и нижненосовом секторах, что полностью соответствует расположению скотом при компьютерной периметрии. В правом глазу наша программа также выявила отклонение ряда параметров от нормы, но это касается только параметров экскавации (cup/disc area, cup vol, mean cup depth и cup/rim vol) при отсутствии каких-либо изменений НРП и RNFL. На основании обследования данных за глаукому в правом глазу не выявлено, а имеющиеся патологические отклонения в параметрах экскавации можно отнести к факторам риска, которые могут сыграть свою роль при повышении ВГД в этом глазу. В левом глазу был поставлен диагноз открытоугольная II с глаукома и назначен фотил-форте 2 раза в день. При осмотре 25.01.2007 и 24.05.2007 внутриглазное давление в обоих глазах сохранялось в пределах 21-22 мм рт.ст. При плановом обследовании 24.07.2007 на фоне нормального ВГД в левом глазу (21 мм рт.ст.) и сохранности остроты зрения было выявлено сужение поля зрения по Ферстеру в верхненосовом секторе до 25° от точки фиксации (рис. 6.10). При повторном исследовании на HRT 3 (рис. 6.7) видна явная динамика параметров диска в сторону ухудшения. Это наглядно видно при сравнении топографических изображений ДЗН левого глаза (уменьшение нейроретинального пояска не только в верхневисочном, но и в верхненосовом секторе диска), а также по данным MRA, которое показало ухудшение параметра в верхненосовом секторе (переход из пограничного состояния в выраженное глаукомное) и в височном секторе (переход от нормы в пограничное состояние). Что касается профиля RNFL, то он практически остался таким же, что был и при первом исследовании. По нашей программе имевшиеся выраженные глаукомные изменения cup area, rim area, cup/disc area в целом по диску при первом обследовании (синий цвет) сохраняются, но в цифровом выражении ухудшились: значение cup area при первом обследовании составляло 1,28 мм2, при втором – 1,42 мм2, rim area соответственно – 0,89 мм2 и 0,74 мм2, cup/disc area – 0,59 и 0,66. Эти же параметры в височном секторе из пограничного состояния (р < 0,05) перешли в явные глаукомные изменения (красный цвет р < 0,01). Таким образом, в отличие от данных HRT 3, наша программа 83 84 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.6. Отчетный протокол HRT 3 пациентки А. при обследовании 18.01.07 выявила заметные глаукомные изменения указанных выше параметров и в височном секторе. Кроме того, в отличие от программы HRT, наша программа и при первом, и при втором обследовании выявила явные патологические изменения mean RNFL и RNFL cross sect area как в целом по диску, так и по секторам. То же относится и к параметрам объема экскавации (cup vol) и объема НРП (rim vol). Но здесь хотелось бы остановиться на предложенном нами параметре: отношение объема экскавации к объему НРП (cup/rim vol ratio), указывающее на ухудшение топографического соотношения объемов экскавации и нейроретинального пояска при последнем ис- Глава 6 Рис. 6.7. Отчетный протокол HRT 3 пациентки А. при обследовании 24.07.07 следовании. В целом по диску он увеличился с 4,2 при первом исследовании до 5,3 при втором, соответственно в височном секторе – с 14,0 до 140; в верхневисочном – 11,0 и 10,0, в нижневисочном секторе – с 90,0 до 100,0; в носовом – с 2,0 до 3,0. В отличие от программы НRT 2, где все параметры давались с точностью до тысячной, в про- грамме HRT 3 они округлены до сотых. Но если для линейных величин и квадратных миллиметров такое округление оправданно, то для кубических миллиметров, представленных малыми величинами, это не подходит. Ведь даже в норме нижние границы rim vol у пациентов с площадью ДЗН 1,5-2,5 мм2 составляют в височном 85 86 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.8. Наша программа указывает на патологические изменения практически всех параметров ДЗН в левом глазу пациентки А. и заметное их ухудшение при обследовании через 6 месяцев Глава 6 Рис. 6.9. Наша программа выявила в правом глазу пациентки А. отклонение от нормы только параметров экскавации, которые через полгода не изменились 87 88 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.10. Периферические границы поля зрения пациентки А. в динамике. Компьютерная периметрия центрального поля зрения была проведена только при первом обследовании Глава 6 секторе 0,006-0,008 м3, а при глаукоме этот параметр может быть еще меньше. В представленных таблицах (табл. 6.1 и 6.2) видно, что округление rim vol в височном секторе с 0,007 по HRT 2 дало значение 0,01 в HRT 3, а округление этого параметра в нижневисочном секторе – 0,002 мм2 дало 0,00 в HRT 3. При обследовании через 6 месяцев в височном секторе rim vol уменьшился до 0,004 мм2, но программа HRT 3 представила его в виде 0,00. Но в действительности, работая с цифровым материалом программы HRT 2, мы крайне редко встречали числовое выражение параметров rim vol в виде 0 (нуля). И даже при глаукоме его минимальное значение на основе нескольких сотен исследований составляло 0,001 мм3. К объему экскавации и к площади экскавации это не относится, и очень часто они выражаются и в норме нулем. У данной пациентки, у которой площадь НРП (rim area) в височном секторе левого глаза составляет 0,1 мм2, в нижневисочном – 0,04 мм2 (см. на рис. 6.8 цифр. табл. от 24.07.2007), в реальности никак не может быть объем НРП, равным нулю, а вот крайне малыми величинами в виде 0,001; 0,002; 0,003 и 0,004 мм2 он может быть представлен. Между прочим, в программе ОСТ для всех параметров сохраняются обозначения его величины с точностью до тысячных. Ведь округлить значения величин с тысяч- ных долей до сотых и десятых не представляет трудностей. Кроме того, в височном секторе проходит папилломакулярный пучок, состояние которого определяет остроту зрения, а данная функция в левом глазу у пациента достаточно высокая. Но вернемся непосредственно к нашей больной. Учитывая ухудшение параметров ДЗН и поля зрения в левом глазу, пациентке провели почасовую суточную тонометрию (каждые 3 часа), которая выявила утренние подъемы ВГД (в 7.00 утра) до 25-27 мм рт.ст. Ей был добавлен траватан, и больная регулярно наблюдалась у нас до 29.11.2007, когда был отменен траватан из-за аллергической реакции на него и оставлен фотил-форте. В это время данные обследования были, казалось бы, стабильными: сохранялась та же острота зрения, какая была при первом обследовании, на 5-10° расширилось поле зрения в верхненосовом секторе левого глаза (рис. 6.10). ВГД в правом глазу составляло 18 мм рт.ст., в левом – 22 мм рт.ст. По данным тонографии в OD: Ро = 16; С =0,11; F = 0,7, в OS: Ро = 19; С = 0,06; F = 0,5. К сожалению, ни компьютерной периметрии, ни HRT в это время не были проведены. С тех пор больная к нам больше не обращалась. Очевидно, что доктор допустил ошибку, не проведя полного обследования 29.11.2007 и не сказав пациентке о необходимости оперативного лечения левого глаза. 89 90 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Таблица 6.1 Цифровые выражения cup vol., rim vol и их соотношение по программе HRT 2 и HRT 3 (18.01.2007), пациентка А. – левый глаз В целом по диску Височный сектор Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой HRT 2 Cup vol. 0,570 0,154 0,112 0,095 0,085 0,065 0,060 Rim vol. 0,132 0,007 0,014 0,002 0,044 0,039 0,025 4,3 22,0 8,0 47,5 1,2 1,7 2,4 Cup/rim vol.ratio HRT 3 Cup vol. 0,54 0,14 0,11 0,09 0,08 0,06 0,06 Rim vol. 0,13 0,01 0,01 0,00 0,04 0,04 0,03 4,2 14,0 11,0 90,0* 2,0 1,5 2,0 Cup/rim vol.ratio Таблица 6.2 Цифровые выражения cup vol., rim vol и их соотношение по программе HRT 2 и HRT 3 (24.07.2007), пациентка А. – левый глаз В целом по диску Височный сектор Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой Cup vol. 0,577 0,139 0,101 0,081 0,106 0,090 0,060 Rim vol. 0,092 0,004 0,012 0,002 0,028 0,025 0,021 6,3 34,8 8,4 40,5 3,8 3,6 2,9 HRT 2 Cup/rim vol.ratio HRT 3 Cup vol. 0,53 0,14 0,10 0,08 0,08 0,08 0,06 Rim vol. 0,10 0,00 0,01 0,00 0,03 0,03 0,02 5,3 140,0 10,0 80,0* 2,7 2,7 3,0 Cup/rim vol.ratio Примечание. * – при величине rim vol, равной нулю, применялось его минимальное значение, равное 0,001 Глава 6 Что касается правого глаза, то регрессионный анализ Moorfield’s (MRA) уже при первом обследовании выявил пограничные состояния параметров в верхневисочном секторе, наша же программа выявила дополнительно изменения cup vol, mean cup depth в височном и верхневисочном секторе, а cup/rim vol ratio – во всей височной половине ДЗН. Но все это касается только экскавации, площадь же и объем НРП оставались совершенно нормальными и, в отличие от левого глаза, каких-либо заметных изменений этих параметров в динамике не отмечалось. Обнаруженные морфометрические изменения в правом глазу можно отнести только к факторам риска. 3. Пациентка Л., 1925 г. р. В декабре 2002 г. в Тамбовском филиале МНТК «МГ» ей была произведена операция ФЭК с ИОЛ на правом глазу, зрение улучшилось с 0,08 до 0,5 + 1,0 Д сyl – 1,5 Д = 0,8. Никаких данных за глаукому в то время не было обнаружено. В марте 2007 г. она вновь обратилась к нам с жалобами на туман в левом глазу в течение последней недели (в поликлинике по месту жительства было выявлено повышение ВГД на обоих глазах). При обследовании 13.03.2007: Vis OD = 0,3 + 2,0 Д cyl – 2,5 Д = 0,7 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 23,39 мм Vis OS = 0,3 – 0,5 Д cyl – 1,5 Д = 0,45 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 23,10 мм Объективно: OD – без особенностей, отмечено расширение физиологической экскавации; OS – умеренные помутнения в хрусталике, глазное дно просматривается, без видимой патологии. Поле зрения по Ферстеру на обоих глазах в норме. Компьютерная периметрия (Carl Zeiss Meditec) выявила большое количество абсолютных скотом в обоих глазах (56 в правом и 37 в левом). В правом глазу они занимают парацентральную зону в 5-10° от центра как в верхней, так и нижней половине поля зрения и далее просматриваются вдоль горизонтального меридиана в носовую сторону вплоть до 50° от точки фиксации (рис. 6.13). Лазерная ретинотомография (рис. 6.11) четко выявила патологические изменения ДЗН в правом глазу, на что указывает в основном регрессионный анализ Moorfield’s (MRA). Он показывает выраженные патологические изменения площади экскавации и площади НРП в нижневисочном и нижненосовом секторах (красные крестики), а также их пограничное состояние в верхневисочном секторе и в целом по диску. Наша программа полностью согласуется с данными программы HRT 3, показывая выраженные изменения площади экскавации и площади НРП и их соотношения в тех же секторах (рис. 6.12). Вместе с тем, наша программа выявила отклонение от нормы параметра объем НРП в височном секторе, отклонение от нормы отношения объема экскавации к объему НРП в нижненосовом и нижневисочном секторе, а также параметра lin cup/disc. 91 92 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.11. Отчетный протокол HRT 3 пациентки Л. Эти морфометрические изменения ДЗН полностью соответствуют данным компьютерной периметрии. Однако доктор, проводивший обследование, не принял во внимание эти данные, исходя из того, что внутриглазное давление было одинаковым в обоих глазах и не выходило за пределы нормы, и поставил диагноз: артифакия правого глаза и незрелая катаракта левого глаза, правда, потом еще приписал: подозрение на глаукому OU. Между тем, даже наличие патологических изменений в центральном поле зрения правого глаза и соответствующие патологические изменения параметров ДЗН вполне позволяли поставить диа- Глава 6 Рис. 6.12. Наша программа, полностью согласуясь с программой HRT 3, отмечает также отклонение от нормы параметра cup/rim vol.ratio в нижних секторах ДЗН левого глаза пациентки Л. Рис. 6.13. В центральном поле зрения обоих глаз пациентки Л. видно множество скотом 93 94 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... гноз: о/у II а глаукома в правом глазу. Уже ретроспективно, просматривая амбулаторную карту, мы обнаружили данные бесконтактной тонометрии (СТ-80 Тоpcon) от 26 октября 2002 г. (т.е. до операции по поводу катаракты) и от 13 марта 2007 г. Они показали следующее: ВГД в правом глазу было 31 мм рт.ст., в левом – 23 мм рт.ст. (2002 г.) и 30 мм рт.ст. в правом глазу и 28 мм рт.ст. в левом (2007 г.). Тем не менее, этому не придали особого значения, так как у врачей нашего филиала, да и в других филиалах тоже, сложилось предубеждение, что этим данным не стоит верить, так как они завышены. Однако стоит вспомнить, что в 60-е годы прошлого века в диагностике глаукомы широко использовался метод эластотонометрии Филатова-Кальфа, при котором производилось поочередное измерение внутриглазного давления грузиками 5,0 г – 7,5 г – 10,0 г – 15,0 г и вычерчивалась кривая, которая в норме показывала закономерное увеличение ВГД по мере увеличения веса грузика. При этом разница между первым и последним измерением в норме находилась в диапазоне 7-12 мм рт.ст., а при патологии эластокривая или удлинялась, или укорачивалась, или искривлялась. Авторы связывали это с нарушением сосудисто-нервного рефлекса и считали, что такие изменения свойственны глаукоме [132]. Не исключено, что такие же патологические рефлексы возникают и у ряда пациентов при проведении бесконтактной тонометрии, и это нужно учитывать. Нашей больной все-таки был назначен арутимол в оба глаза, и в конце марта была проведена медикаментозная дедистрофическая терапия. Следующее обращение было 08.11.2007 с жалобами на снижение зрения в левом глазу. Оно действительно снизилось до 0,35 с коррекцией, ВГД оставалось нормальным, и было рекомендовано удаление катаракты OS. К сожалению, повторное исследование полей зрения и ретинотомографии ДЗН не проводилось. Больше больная к нам не обращалась. Что касается данных HRT в левом глазу, то поскольку точность измерения была очень низкой (SD = 91 µм), вместо допустимого максимального значения 40-45 µм), – они не анализировались. 4. Пациент П., 1949 г. р. Впервые обратился в Тамбовский филиал ФГУ МНТК «МГ» 09.10.2008 с жалобами на сужение поля зрения в левом глазу 3 месяца назад. Отмечает глаукому у матери. При обследовании: Vis OD = 1,0 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 22,81 мм Vis OS = 1,0 ВГД = 35 мм рт.ст. L = 23,11 мм Объективно OU: без особенностей, имеются единичные псевдоэксфолиации по зрачковому краю, при гониоскопии угол пе- Глава 6 редней камеры открыт, средней ширины, пигментация трабекулы в OS I степени. Офтальмоскопически в левом глазу отмечается более широкая физиологическая экскавация. В правом глазу поле зрения на периметре Ферстера, Meditec и Topcon нормальное. В левом глазу на периметре Ферстера выявлено сужение поля зрения в верхненосовом секторе на 10-15° и снаружи на 30° (рис. 6.16). На периметре Topcon – выраженное снижение общей чувствительности сетчатки и выпадение полей зрения в нижней половине и по горизонтали изнутри (рис. 6.16). По данным HRT 3 (рис. 6.14) в правом глазу никаких патологических изменений параметров ДЗН не выявлено. В левом глазу при меньшей площади ДЗН на топограмме видно явное увеличение площади экскавации. По данным MRA отмечаются глаукомные изменения параметра cup/disc area в верхневисочном и носовом секторах (красный крестик), пограничное состояние – в целом по диску и в височном секторе. Наша программа (рис. 6.15) выявила более выраженные изменения как в этих секторах, так и других, причем это касается не только MRA, т.е. площади экскавации и НРП и их взаимоотношения, но и объема экскавации и НРП и их взаимоотношения, отраженных в параметрах cup/rim vol ratio, средней и максимальной глубины экскавации. Предложенная нами программа, в отличие от программы HRT 3, выявила такие патологические изменения в нижневисочном, верхненосовом и нижненосовом секторах. Правда, это касается в основном параметров, относящихся к экскавации (cup area, cup/disc area ratio, cup vol, mean и max cup depth, cup/rim vol ratio), но не исключено, что именно эти изменения одновременно с уменьшением объема НРП (rim vol) в верхненосовом секторе являются причиной грубых сливных скотом в нижневисочном секторе поля зрения в левом глазу. Патологические изменения поля зрения в носовом и нижненосовом секторах левого глаза являются отражением патологических изменений параметров ДЗН в височном и верхневисочном секторах. Что касается параметров RNFL profile, т.е. средней толщины слоя нервных волокон по краю диска, то пограничное его состояние совпадает полностью как по программе HRT 3, так и по нашей программе (в верхневисочном и носовом секторах). Следует также обратить внимание на следующий факт: площадь ДЗН в левом глазу у данного пациента, равная 1,41 мм2, находится ниже нормального диапазона, анализируемого программой HRT 3 (1,63-2,43), поэтому параметр cup area у данного пациента, равный 0,59 мм2, отнесен программой HRT к нормальному, т.е. находится в диапазоне нормы (0,11-0,68), а по нашей программе 95 96 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.14. Отчетный протокол HRT 3 пациента П. от 09.10.08 он соответствует выраженным стадиям глаукомы. Это же касается и объема экскавации (cup vol) и средней, и максимальной глубины экскавации, которые по данным HRT 3 укладываются в границы нормы, а по нашей программе соответствуют выраженным стадиям глаукомы. На основании проведенного исследования пациенту был поставлен диагноз открытоугольной II с глаукомы в левом глазу. Назначен траватан на ночь и азопт 2 раза в день, и было рекомендовано явиться на контрольное обследование через 2 недели. В правом глазу никаких данных за глаукому не выявлено. Глава 6 Рис. 6.15. Наша программа выявила большие изменения параметров ДЗН в левом глазу пациента П. как в целом по диску, так и по секторам 97 98 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... 09.10.08 16.10.09 09.10.08 16.10.09 Рис. 6.16. Динамика поля зрения в левом глазу пациента П. в течение года Глава 6 Рис. 6.17. Отчетный протокол HRT 3 пациента П. от 16.10.09. Сравнение топографического изображения ДЗН левого глаза с данными первичного обследования (рис. 6.14) показывает заметное увеличение площади экскавации и истончение НРП Пациент явился ровно через год, назначенные капли использовал редко и нерегулярно. При обследовании 16.10.2009: Vis OD = 1,0 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 22,89 мм Vis OS = 0,4 cyl – 2,5 Д = 0,5 ВГД = 41 мм рт.ст. L = 23,07 мм Тонография OD: Ро = 24, С = 0,06; F = 0,8; OS – не получилась. 99 100 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.18. Наша программа также выявила значительные изменения параметров ДЗН в левом глазу пациента П. по сравнению с предыдущим исследованием, что особенно заметно при сравнении параметра cup/rim vol.ratio (рис. 6.15) Глава 6 Рис. 6.19. Ультразвуковая биомикроскопия левого глаза пациента П. Кроме снижения остроты зрения в OS выявлено значительное ухудшение центрального поля зрения и снижение общей чувствительности сетчатки с 7,31 dB при предыдущем обследовании до 2,0 dB при последнем (рис. 6.16). Значительно ухудшились морфометрические параметры ДЗН (рис. 6.17 и 6.18), о чем наглядно свидетельствует параметр cup/rim vol ratio, который увеличился во всех секторах, но особенно в височном и верхневисочном секторе, в которых объем НРП обозначен как «0». Необходимо еще раз по- вторить, что такая величина rim vol в указанных секторах произошла в результате округления истинных цифр с тысячными долями до сотых. Если же считать, что rim vol является результатом умножения площади НРП на толщину слоя нервных волокон по краю диска в этих секторах, то rim vol показал бы 0,0035 мм3 в височном секторе и 0,0048 мм3 в верхневисочном секторе. При исследовании на UBM (рис. 6.19) видно заметное сужение угла передней камеры с увеличением объема задней камеры в обо- 101 102 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... их глазах, но особенно в левом глазу, в котором периферия радужки заметно утолщена и почти полностью закрывает угол передней камеры. При обследовании на периметре Ферстера выявлено сужение поля зрения в левом глазу почти до точки фиксации со всех сторон с сохранением участка поля зрения в верхневисочном секторе (рис. 6.16). Больному был поставлен диагноз узкоугольной III С глаукомы OS и предложено оперативное лечение. На этот раз больной согласился на операцию, ему были назначены инстилляции траватана и диакарб внутрь, что снизило ВГД до 20 мм рт.ст. 23.10.2009 была произведена микроинвазивная НГСЭ. При выписке зрение в OS составило 0,35 cyl – 2,0 Д = 0,55, ВГД =15 мм рт.ст. 5. Пациент Ч., 1945 г. р. Впервые обратился в филиал 12.12.2006 с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение 1,5 месяцев. В поликлинике по месту жительства диагноз глаукомы ему не ставили. При обследовании: Vis OD = 0,7 + 0,5 Д = 1,0 ВГД = 16 мм рт.ст. L OD = 22,9 мм Vis OS = 0,45 + 1,0 Д cul – 0,5 Д = 0,8 ВГД = 28 мм рт.ст. L OS = 23,07 мм Тонография OD: Ро = 16; С=0,26, F =1,5. OS – не получилась. Объективно OD – без видимых изменений, OS – отмечено наличие псевдоэксфолиаций и частичная атрофия пигментной каймы по зрачковому краю радужки, ДЗН бледноватый, выраженная глаукомная экскавация. При исследовании поля зрения OD по Ферстеру патологии не выявлено, при компьютерной периметрии (Хэмфри) выявлено 2 скотомы в носовой части поля зрения. В левом глазу было выявлено сужение периферических границ поля зрения до 30° с носовой стороны и до 30-35° с височной. При исследовании центрального поля зрения (Хэмфри) было выявлено 58 абсолютных скотом из 60 представленных стимулов, расположенных во всех секторах центрального поля зрения в 5-30° от точки фиксации (больше всего в носовой половине поля зрения). Наглядно поля зрения не представлены из-за плохого качества изображения. Был поставлен диагноз: открытоугольная II В глаукома, псевдоэксфолиативный синдром левого глаза, факосклероз в обоих глазах, назначен бетоптик 0,5% 2 раза в день в левый глаз и проведено динамическое обследование: 19.12.2006: зрение OU то же, ВГД в правом глазу 17 мм рт.ст., в левом – 30 мм рт.ст. Добавлен траватан. 26.12.2006: зрение то же, ВГД в правом глазу 18 мм рт.ст., в левом – 25 мм рт.ст. Пациент отмечает уменьшение тумана в глазу. Глава 6 11.01.2007: Vis OD = 0,7 + 0,5 Д = 1,0 ВГД = 18 мм рт.ст. Vis OS = 0,7 + 1,0 cyl – 0,5 = 0,8 ВГД = 25 мм рт.ст. Пациент отмечает исчезновение тумана и улучшение зрения в левом глазу. Поля зрения не исследовались, тонография не проводилась. Оставлен прежний режим. 21.02.2007: острота зрения и внутриглазное давление те же. При почасовой тонометрии отмечен размах ВГД в правом глазу в пределах 18-22 мм рт.ст., в левом – 25-27 мм рт.ст. Компьютерная периметрия не проводилась, но впервые была проведена лазерная ретинотомография ДЗН, которая выявила глубокие изменения практически всех параметров во всех секторах диска в левом глазу (рис. 6.20). При практически одинаковой площади ДЗН обоих глаз можно видеть значительное увеличение площади экскавации и уменьшение нейроретинального пояска во всех секторах левого глаза кроме носового, поэтому и регрессионный анализ Moorfield’s (MRA) показал красные кресты во всех секторах, кроме носового сектора (желтый знак). Наша программа показала то же самое, кроме носового сектора, в котором на фоне увеличения параметров экскавации (cup area, cup vol, mean и max cup depth, cup/rim vol ratio) не обнаружено патологических отклонений ни rim area, ни rim vol (рис. 6.22). Несмотря на такие изменения ДЗН, доктор не придал им особого значения, оставил прежний режим антиглаукоматозных капель и рекомендовал обследование через месяц. Пациент, четко соблюдая рекомендации врача, явился через месяц. При обследовании 29.03.2008: Vis OD = 1,0 ВГД = 16 мм рт.ст. Vis OS = 0,9 ВГД = 25 мм рт.ст. Жалоб он не предъявлял, но по каким-то причинам вместо бетоптика был назначен фотил-форте вместе с траватаном. Снова ни компьютерная периметрия, ни ретинотомография диска не проводились. Пациенту было предложено явиться через 1,5 месяца, но он явился только через 1,5 года с направлением из поликлиники по месту жительства на хирургическое лечение. При обследовании 14.10.2008: Vis OD 0,5 – 0,5 Д = 1,0 ВГД = 20 мм рт.ст. Vis OS = 0,1 н/к ВГД = 32 мм рт.ст. Пациент жалуется на ухудшение зрения в левом глазу, закапывает только фотил-форте 2-3 раза в день. Объективно: кроме небольших диффузных помутнений в хрусталике, других каких-либо изменений по сравнению с тем, что было 2 года назад, в OS не отмечено. При исследовании периферических границ поля зрения на периметре Ферстера в левом глазу выявлено ухудшение (сужение с носовой стороны до 20°). При проведении компьютерной периметрии (Carl Zeiss Meditec) пациент не увидел ле- 103 104 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.20. Отчетный протокол HRT 3 пациента Ч. от 21.02.07 вым глазом ни одного из 102 предъявленных стимулов (рис. 6.24). Может быть, это было связано с небольшими помутнениями в хрусталике? Однако лазерная ретинотомография также обнаружила отрицательную динамику в ДЗН левого глаза (рис. 6.21). Сравнивая экскавацию диска при первом обследова- нии и при последнем, на топограммах диска трудно увидеть какиелибо изменения в сторону ухудшения, однако MRA отметил смену желтого символа в носовом секторе при первом обследовании на красный при последнем. Более четко и наглядно эти изменения видны на цифрах, представленных в отчет- Глава 6 Рис. 6.21. Отчетный протокол HRT 3 пациента Ч. от 14.10.08 ном протоколе HRT 3 (рис. 6.20 и 6.21). Так, значение Lin cup/disc увеличилось с 0,84 до 0,88, в то же время значение Rim area уменьшилось с 0,75 до 0,59 мм2, rim vol – с 0,11 до 0,06 мм3, Mean RNFL thickness – с 0,10 до 0,06. Наша программа (рис. 6.22 и 6.23) также показала значительную отрицательную динамику практически для всех параметров, что отразилось в их «посинении». Это касается и профиля RNFL, который, согласно отчетному протоколу HRT 3, изменился очень мало, а согласно нашей программе на основании цифрового материала, представленного в виде графического 105 106 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.22. Наша программа показывает выраженные изменения многих параметров ДЗН в левом глазу пациента Ч. как при первом исследовании 21.02.07, так и через 1,5 года. Ухудшение особенно заметно по параметру cup/rim vol.ratio Глава 6 Рис. 6.23. В правом глазу пациента Ч. наша программа также выявила отклонения от нормы параметров ДЗН в носовом секторе, но при повторном обследовании через 1,5 года они значительно улучшились. Нулевое значение параметров RNFL мы рассматриваем как техническую погрешность 107 108 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... изображения, эти изменения видны более наглядно (рис. 6.25). При таком обилии пораженных параметров ДЗН более четкое представление об отрицательной динамике может дать предложенный нами параметр cup/rim vol ratio (отношение объема экскавации к объему нейроретинального пояска). В табл. 6.3 можно видеть заметное его увеличение как в целом по диску (6,0 и 12,5), так и во всех секторах, особенно на фоне верхней границы нормы этого параметра для группы глаз с площадью ДЗН 2,39-2,54 мм2. Итак, был поставлен диагноз: открытоугольная II-III в глаукома, начальная катаракта левого глаза. 14.10.2008 произведена НГСЭ на левом глазу. При выписке 22.12.2008: Vis OD = 0,2 н/к ВГД = 16 мм рт.ст. Vis OS = 0,2 н/к ВГД = 20 мм рт.ст. К сожалению, ни компьютерная периметрия, ни ретинотомография ДЗН не проводились. В правом глазу, хотя и имелись некоторые отклонения от нормы таких параметров, как cup area, rim area, cup/disc area ratio, RNFL в носовом секторе, мы не сочли возможным поставить диагноз глаукомы, так как ВГД постоянно оставалось нормальным, компьютерная периметрия также не выявила явной патологии. При обследовании через 1,5 года указанные выше параметры почти все перешли в норму, и только при компьютерной периметрии количество абсолютных скотом увеличилось с 2-х до 4-х в носовой половине, что можно считать вариантом нормы. Мы посчитали, что в правом глазу имеются фак- Таблица 6.3 Динамика параметра cup/rim vol ratio в левом глазу пациента Ч. Дата В целом по диску Височный сектор Верхневисочный сектор Нижне- Носовой височный сектор сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор 21.02.2007 6,0 25,0 43,0 23,0 1,2 5,8 8,4 14.10.2008 12,5 49,0 135,0 43,0 3,4 10,5 8,9 1,1 5,3 1,2 1,1 0,5 1,0 0,5 Верхняя граница нормы Глава 6 Рис. 6.24. Поле зрения обоих глаз пациента Ч. через 1,5 года после первого обследования. Ухудшение видно по периферическим границам и в левом, и в правом глазу Рис. 6.25. Графическое изображение профиля RNFL в левом глазу пациента Ч. в динамике представлено на основании цифрового материала 109 110 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... торы риска для развития глаукомы и необходим периодический контроль за состоянием правого глаза (особенно ВГД). Ретроспективно оценивая тактику ведения и лечения данного пациента, можно утверждать, что лечащие врачи (а их было несколько) допустили ошибку, проигнорировав тот факт, что уже при первом обследовании были выявлены значительные изменения в центральном поле зрения; что они не провели ретинотомографическое исследование ДЗН с самого начала, а проведя его через 2,5 месяца, не оценили значимость таких изменений, уповая на сохранение и даже улучшение остроты зрения; что несмотря на практически максимальный режим применения антиглаукоматозных капель, ВГД в левом глазу оставалось, хотя и на верхних границах нормы (25 мм рт.ст.), но постоянно выше, чем в правом глазу, на 7-8 мм рт.ст., пациенту не было предложено хирургическое лечение глаукомы еще в феврале–марте 2007 года. 6. Пациент К., 1933 г. р. Впервые обратился в Тамбовский филиал МНТК «МГ» 07.02.2006 с жалобами на отсутствие зрения в левом глазу в течение двух лет. Лечился по месту жительства (в селе), что лечил – не знает, ничего не закапывает. При обследовании 07.02.2006: Vis OD = 0,3 cyl – 1,5 Д = 0,4 ВГД = 31 мм рт.ст. L = 22,33 мм Vis OS = 0 ВГД = 38 мм рт.ст. L = 22,23 мм Объективно: OD – спокоен, отмечается дистрофия пигментной каймы зрачкового края радужки, небольшие помутнения в хрусталике, глазное дно без видимой патологии, угол передней камеры открыт. OS – диффузная отечность и помутнение роговицы, глубже лежащие отделы глаза не просматриваются. При β-сканировании OS патологии не выявлено. При исследовании на периметре Ферстера выявлено сужение поля зрения в верхненосовом секторе правого глаза на 10° и снаружи на 20°. На периметре Хэмфри выявлено 33 абсолютные скотомы (из 102 предъявленных стимулов), расположенные преимущественно в носовой половине и парацентральной зоне в нижней половине в 10-15° от точки фиксации (рис. 6.28). На периметре Topcon отмечены выраженные изменения поля зрения в нижненосовом секторе, а также в верхней и нижней половине поля зрения с височной стороны, и заметное общее снижение чувствительности сетчатки (рис. 6.28). Программа HRT 3 не выявила каких-либо патологических изменений диска зрительного нерва (рис. 6.26). Это видно и на топографическом изображении диска (хотя в нижневисочном секторе видно заметное истончение нейроретинального пояска), и на отраженном изображении диска с данными регрессионного анализа Moorfield’s (MRA), и на RNFL-профиле. Однако, анализируя цифровые данные Глава 6 HRT 3, можно видеть заметное уменьшение средней толщины слоя нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness и RNFL cross sect area) в целом по диску. Наша программа, которая анализирует эти параметры как в целом по диску, так и по шести его секторам (рис. 6.27), показывает выраженные их отклонения от нормы в сторону уменьшения как в височной, так и носовой половине диска, и это в полной мере соответствует картине поля зрения в правом глазу, представленной на периметре Topcon. В то же время никаких изменений экскавации и нейроретинального пояска, свойственных глаукоме, не выявлено, на что указывает и положительное значение мультивариативного дискриминантного анализа диска (FSM и RB). Следует вновь обратить внимание на неудачное размещение RNFL-профиля в отчетном протоколе HRT 3 в зеленой зоне, хотя по всем правилам он должен был находиться в красной патологической зоне графика (рис. 6.29). На основании проведенного обследования пациенту был поставлен диагноз: открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта в правом глазу и открытоугольная IV с глаукома в левом глазу. Был назначен фотил-форте 0,5% в оба глаза, но поскольку эти капли не нормализовали ВГД, а на при обретение более дорогостоящих средств (простагландины) у него не было финансовой возможности, то 22.02.2006 ему была произведена операция НГСЭ на правом глазу. В результате операции ВГД в правом глазу нормализовалось (до 18 мм рт.ст.) и сохранялось таким весь период наблюдения (до 06.06.2006), так же как и зрительные функции. При обращении пациента 25.01.2007 у него вновь было выявлено повышение ВГД в правом глазу до 30 мм рт.ст. (по его словам, он давно уже ничего в глаза не капал). Ему был назначен фотил-форте в оба глаза, ВГД в правом глазу нормализовалось и сохранялось нормальным до 31.05.2007 (день его последнего обращения). Проведенное 25.01.2007 обследование на HRT 3 и компьютерном периметре Хэмфри выявили даже некоторое улучшение и профиля RNFL (т.е. увеличение цифровых значений по всем секторам), и поля зрения (уменьшение количества абсолютных скотом с 33 до 24), и сохранение остроты зрения OD на прежнем уровне (0,3 н/к). Приведенный случай является примером глаукомы, которую мы назвали «атипичной», поскольку здесь отсутствуют типичные для классической картины глаукомы увеличение экскавации и уменьшение нейроретинальной ткани, но наблюдается только уменьшение толщины слоя нервных волокон, что имеет место при классической глаукоме (но не всегда). Значительное истончение слоя нервных волокон по краю ДЗН 111 112 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.26. Отчетный протокол HRT 3 пациента К. при обследовании 14.02.06 и 26.01.07 не выявил изменений параметров ДЗН свойственно и пациентам с высокой миопией без глаукомы, но в данном случае и рефракция, и длина оси глаза имеют совершенно нормальное значение. В данном случае превалируют процессы атрофии нервных волокон, о чем свидетельствует плоская экскавация, глубина которой практически на 2 σ меньше средней глубины экскавации в нормальных глазах. Увязать данное состояние с наличием перипапиллярной хориоретинальной дистрофии тоже вряд ли возможно, поскольку во многих случаях при таких состояниях даже большей выраженности изменения RNFL отсутствуют. Глава 6 Рис. 6.27. Наша программа выявила патологические отклонения параметров mean RNFLи RNFL cross sect.area и при первом, и при втором исследовании 113 114 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... 14.02.06 Рис. 6.28. Поле зрения в правом глазу пациента К., проведенное на периметре Хэмфри, показывает уменьшение количества скотом при обследовании через год (приносим извинения за качество изображения). Компьютерная периметрия на аппарате Topcon SBP-3000, к сожалению, повторно не проводилась Глава 6 Рис. 6.29. Графическое изображение профиля RNFL пациента К. в динамике представлено на основании цифрового материала Данный клинический пример требует дальнейшего изучения для объяснения таких состояний. Не исключено, что здесь имеет место особая чувствительность сетчатки с одновременной анатомической устойчивостью структуры ДЗН к повышенному внутриглазному давлению. 7. Пациент С., 1948 г. р. Обратился 08.04.2009 с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение последнего года. За это время дважды лечился в Тамбовской офтальмологической больнице по поводу глаукомы. Оперативное лечение не рекомендовали, закапывает арутимол 0,5% в правый глаз. При обследовании: Vis OD = 0,5 cyl – 1,0 Д = 0,65 ВГД = 39 мм рт.ст. L = 23,81мм Vis OS = 0,7 + 1,0 Д = 1,0 ВГД = 21 мм рт.ст. L = 23,62 мм Тонография OS (Ро = 16; С = 0,24; F = 1,9), в правом глазу – не получилось. Объективно: OD – глаз спокойный, отмечается легкий эпителиальный отек роговицы, частичная деструкция пигментной каймы зрачкового края радужки, при офтальмоскопии видна перипапиллярная атрофия хориоидеи, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, Э/Д = 0,6-0,7. OS – спокойный, без особенностей, перипапиллярная атрофия хориоидеи только в височной половине ДЗН. Периметрия по Ферстеру в обоих глазах в норме. Ни компьютерной периметрии, ни HRT-исследования не проводилось. Практически только на основании анамнеза и повышенного ВГД в правом глазу пациенту был поставлен диагноз открытоугольной II с глаукомы и назначен фотилфорте 2 раза в день, который эффекта не дал, ВГД оставалось в пределах 39-41 мм рт.ст., и 21.04.2009 ему была проведена операция микроинвазивная НГСЭ на правом глазу. 115 116 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... При выписке: Vis OD = 0,3 – 1,0 Д = 0,4 ВГД = 20 мм рт.ст. При обследовании 01.06.2009 – жалоб нет. Vis OD = 0,3 – 1,0 Д = 0,4 ВГД = 19 мм рт.ст. Vis OS = 0,6 + 1,0 Д = 1,0 ВГД = 17 мм рт.ст. Впервые проведена компьютерная периметрия и HRT-исследование. Компьютерная периметрия (Topcon) выявила в правом глазу сливные скотомы практически во всех секторах поля зрении, но больше в носовой его половине, резкое снижение общей чувствительности сетчатки (МД = 10,23 dB) и снижение кривой Bebie начиная с 10° от точки фиксации. В левом глазу явной патологии в центральном поле зрения не обнаружено (рис. 6.33). Программа HRT 3 (рис. 6.30) выявила значительное увеличение площади ДЗН в правом глазу (3,23 мм2) по сравнению с левым глазом (2,30 мм2), хотя, как это видно на топографическом изображении ДЗН, площадь экскавации в правом глазу (красный цвет) даже меньше, чем в левом. На отраженном изображении ДЗН как в правом, так и левом глазу можно видеть совершенно нормальные данные MRA (регрессионного анализа Moorfield’s), обозначенные зелеными галочками. Здесь же мы видим почти круговую перипапиллярную атрофию хориоидеи в правом глазу и более выраженную, но только в височной половине диска в левом глазу. RNFL профиль в правом глазу заметно ниже, чем в левом, и находится в пограничной зоне. Наша программа (рис. 6.31) также не выявила никаких патологических изменений параметров диска зрительного нерва ни в правом, ни в левом глазу. Более того, несмотря на большой диск в правом глазу и наличие глаукомы, все показатели экскавации (диаметр, площадь, объем и глубина) заметно меньше, а показатели НРП (площадь и объем) – больше, чем в левом глазу. Исключение составляют только значения mean RNFL и RNFL cross sect area (рис. 6.32), которые в правом глазу меньше, чем в левом, но остаются в пределах нормы, причем плотной группы нормы (Мср ± σ). Это типичный пример глаукомы, который мы назвали «функциональной», поскольку страдают только функции (острота зрения и поле зрения), но нет никаких морфометрических изменений ДЗН, свойственных классической глаукоме. «Функциональная» глаукома очень близка «атипичной» глаукоме, случай которой был представлен в предыдущем клиническом примере. На практике такое быстрое и необратимое поражение полей зрения мы наблюдали при остром приступе закрытоугольной глаукомы. Здесь же длина оси глаза совершенно нормальная и почти одинаковая в обоих глазах, и никаких симптомов декомпенсации глаукомы по данным анамнеза не зафиксировано. Таким образом, Глава 6 Рис. 6.30. Отчетный протокол HRT 3 пациента С. это тоже пример особой чувствительности сетчатки и анатомической стойкости структуры ДЗН к повышенному ВГД. Здесь хотелось бы остановиться на новом параметре, введенном в программу HRT 3 – это показатель вероятности глаукомы или GPS (Glaucoma Probability Score), который мы проанализировали, поскольку не выявили явных морфометрических изменений ДЗН. То, что GPS в правом глазу (рис. 6.34) оказался патологическим почти во всех секторах ДЗН и в целом по диску, для нас не было неожиданностью, поскольку большие диски всеми пользователями 117 118 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.31. Наша программа также не выявила отклонений от нормы параметров ДЗН у пациента С. Глава 6 Рис. 6.32. Графическое изображение профиля RNFL в обоих глазах пациента С. Рис. 6.33. В правом глазу пациента С. выявлены сливные абсолютные скотомы во всех секторах поля зрения, а также значительное снижение общей чувствительности сетчатки 119 120 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.34. Показатель вероятности глаукомы (GPS) показывает патологию в левом глазу и пограничное состояние в правом глазу пациента С. Глава 6 рассматриваются как фактор риска для развития глаукомы (особенно при наличии большой экскавации). Но в чем оказался «повинен» диск зрительного нерва в левом глазу (показатель GPS находится во всех секторах в пограничной зоне), – для нас непонятно. Ведь все его параметры, как указывалось выше, находятся в тесной группе нормы, отличающейся от Мср в пределах, не превышающих значения σ (величины стандартного отклонения). В инструкции для HRT 2 и HRT 3 одним из 22 исследуемых параметров представлен параметр, названный cup shape measure, который в понимании разработчиков обозначается как «мера полной трехмерной формы диска зрительного нерва». Следует отметить, что этот параметр остается непонятным, как непонятен пока и GPS, в основе расчетов которого используется не только cup shape measure, но и угол наклона НРП, горизонтальная и вертикальная кривизна перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. Автор не останавливался подробно на этом параметре в предыдущих клинических примерах, хотя рисунки и были представлены, поскольку целью было показать значение нашей программы в выявлении морфометрических изменений ДЗН в диагностике глаукомы. Значимость GPS для практического использования требует изучения. Далее приведены три клинических наблюдения, относящихся к глаукоме псевдонормального давления. Эта патология встречается не так часто и требует четкого обоснования. 8. Пациент О., 1939 г. р. Обратился впервые 23.01.2009 с жалобами на снижение зрения обоих глаз в последние 2-3 месяца. Окулист по месту жительства не выявил данных за глаукому и направил к нам на обследование. Vis ОD =0,45 н/к ВГД = 19 мм рт.ст. L = 22,95 мм Vis OS = 0,2 – 2,0 Д = 0,6 ВГД = 19 мм рт.ст. L = 23,03 мм Тонография OD: Ро = 15; С =0,14; F = 0,7. OS: Ро =14; С = 0,4; F = 0,4 Объективно: в обоих глазах передний отдел глаза без особенностей, в правом глазу имеются умеренные помутнения коркового вещества и ядра хрусталика, в левом глазу помутнения в хрусталике незначительные, при офтальмоскопии в обоих глазах просматриваются бледные диски зрительного нерва с большой экскавацией. Периметрия по Ферстеру в обоих глазах не выявила патологических изменений поля зрения, на периметре Хэмфри выявлено 3 скотомы из 81 представленного стимула в обоих глазах; на периметре Topcon в правом глазу имеется заметное снижение общей чувствительности сетчатки по сравнению с левым глазом с наличием скотом в верхней половине поля 121 122 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.35. Отчетный протокол HRT 3 пациента О. зрения и в области слепого пятна, в левом глазу – только увеличение слепого пятна (рис. 6.36). Лазерную ретинотомографию ДЗН удалось провести только на левом глазу (рис. 6.35). На топографическом изображении виден диск (2,66 мм2), несколько выходящей за пределы нормального диапазона по HRT 3 (1,63-2,43 мм2), большую округлой формы экскавацию и значительное уменьшение нейроретинального пояска как в височной, так и в носовой половине. Регрессионный анализ Moorfield’s (MRA) указывает на выраженные изменения ДЗН в целом по диску, так и по всем секторам, кроме височного и Глава 6 Рис. 6.36. Компьютерная периметрия обоих глаз пациента О. верхневисочного секторов. Профиль RNFL также указывает на пограничное состояние слоя нервных волокон по краю диска. Наша программа (рис. 6.37) в целом согласуется с данными анализа HRT 3, показывая более глубокие поражения в носовом и верхненосовом секто- рах, касающиеся как площади и объема экскавации, так и площади и объема НРП. В то же время наша программа, в отличие от HRT 3, показывает патологические изменения и в височной половине ДЗН. Правда, эти изменения касаются в большей степени площади, 123 124 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.37. Наша программа выявила значительные отклонения от нормы многих параметров ДЗН в левом глазу пациента О. объема и глубины экскавации, а также параметров соотношения (cup/disc area, cup/rim vol), отмеченных в таблице красным и синим цветом. В то же время НРП затронут в меньшей степени. Пограничное состояние площади НРП отмечено в нижневисочном секторе (желтый цвет), а объема НРП – в верхневисочном секторе. Что касается параметров mean RNFL thickness и RNFL cross section area, то наша программа выявила более выраженные патологические изменения в носовом секторе по сравнению с HRT 3. Не совсем понятно, почему значение lin cup/disc отнесено программой HRT 3 к норме, хотя цифровая таблица четко указывает верхнюю границу нормы этого параметра, равную 0,55. Наша программа показала пограничное состояние этого параметра, исходя из конкретной индивидуальной площади ДЗН. В данном случае, если бы не было проведено HRT-исследования, никто бы и не подумал о глаукоме, поскольку ВГД было совершенно нормальным, так же как и тонографические исследования, компьютерная периметрия выявила очень незначительные изменения, которые можно связать с начинающейся катарактой в обоих глаза. Однако опытного офтальмолога должно было насторожить большая экскавация, которая отно- Глава 6 Таблица 6.4 Состояние кровообращения в сосудах, питающих глазное яблоко пациента О. (70 лет) Показатели гемодинамики Исследуемые сосуды ВСА ГА ЗКЦА ЗДЦА ЦАС OD 22,10 17,22 7,31 9,05 10,69 OS Норма 28,72 26,97 18,87 33,30 7,63 10,83 8,06 13,98 8,34 11,96 OD 3,56 3,38 1,57 1,40 2,36 OS Норма 7,60 6,64 5,03 9,04 2,35 3,49 1,20 4,47 1,89 3,61 OD 0,84 0,80 0,76 0,7 0,78 OS Норма 0,74 0,72 0,73 0,71 0,69 0,67 0,65 0,71 0,77 0,71 V max V min RI Примечание Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока (см/с); Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока (см/с); RI – индекс резистентности. сится к одному из факторов риска развития глаукомы. В это время мы приобрели Logiq E (США), который дал возможность провести ультразвуковую допплерографию и исследовать состояние кровоснабжения глазного яблока. Было выявлено выраженное нарушение кровоснабжения во всех сосудах, принимающих участие в питании глазного яблока, начиная от внутренней сонной артерии (ВСА), глазничной артерии (ГА) и всех ее ветвей: задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), задних длинных цилиарных артерий (ЗДЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС). Результаты приведены в табл. 6.4. На основании проведенного обследования был поставлен диагноз глаукомы низкого давления в обоих глазах. Что касается стадии глаукомного процесса, которая пока устанавливается только на основании функциональных зрительных нарушений (полей зрения), то, несмотря на выраженные морфометрические изменения ДЗН, следует, по-видимому, ставить диагноз открытоугольной I а глаукомы с псевдонормальным давлением. Данный пациент взят на диспансерное наблюдение. 125 126 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... 9. Пациентка К., 1935 г. р. Направлена из Уваровской ЦРБ с впервые выявленной глаукомой и с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение последних трех лет. К офтальмологу никогда ранее не обращалась. При обследовании 04.02.2010: Vis OD = 0,02 н/к ВГД = 22 мм рт.ст. L = 22,80 мм Vis OS = 0,2 н/к ВГД = 23 мм рт.ст. L =23,14 мм Тонография OD: Ро = 21; С = 0,16; А = 1,8; OS: Ро = 18; С=0,15; F = 0,9 Объективно OU – передний отдел глаза без патологии, видна атрофия пигментной каймы зрачкового края радужки, небольшие помутнения в хрусталике, при офтальмоскопии отмечаются серые диски зрительного нерва, выраженное смещение сосудистого пучка в носовую сторону, большая экскавация ДЗН. При исследовании полей зрения по Ферстеру обнаружены трубочные поля зрения в правом глазу и концентрические сужения в левом глазу до 20° от центра с носовой стороны, и до 40-50° – с височной стороны (рис. 6.40). Ретинотомография ДЗН (рис. 6.38) показала при наличии нормальной площади ДЗН обоих глаз (2,05 мм2 в OD и 2,11 мм2 в OS) значительное увеличение экскавации. В правом глазу в височном и нижневисочном секторах на топограмме видно заметное истончение ней- роретинального пояска по сравнению с правым глазом, MRA показывает выраженные патологические изменения взаимоотношения cup area и rim area в обоих глазах. Профиль RNFL приблизительно одинаковый в обоих глазах и находится на уровне нижней границы нормы и в пограничной зоне. Наша программа согласуется с данными отчетного протокола HRT 3 и показывает выраженные патологические отклонения cup area, rim area и параметра cup/dics area (рис. 6.39) как в целом по диску, так и во всех его секторах в обоих глазах, за исключением темпорального сектора в левом глазу. Параметры lin cup/disc, который в отчетном протоколе показан как находящийся в пограничной зоне, по данным нашей программы (0,78 в правом глазу и 0,76 в левом) значительно превышает верхнюю границу, характерную для группы ДЗН с такой площадью. Параметр rim vol в целом по диску, отмеченный в программе HRT желтым значком (0,18 мм2), согласуется с данными нашей программы, но последняя отмечает конкретно сектор поражения, а именно нижнетемпоральный сектор с нулевым его значением. В левом глазу этот параметр по нашим данным и данным HRT находится в пределах нормы, кроме верхненосового сектора (пограничное состояние), однако значение параметра cup/rim vol ratio показывает выраженное отклонение его от нормы в обоих глазах, что связано Глава 6 Рис. 6.38. Отчетный протокол HRT 3 пациентки К. со значительным увеличением объема экскавации (cup vol). Следует отметить заметные отклонения от нормы средней глубины экскавации (mean cup depth), причем более выраженные в левом глазу. Что касается параметров RNFL, то при наличии асимметрии при сравнении обоих глаз его величина находится в границах нормы, но наша программа показала заметное отклонение от нормы этих параметров в верхневисочном секторе правого глаза. GPS (показатель вероятности глаукомы) оказался патологическим во всех секторах (рис. 6.41). Все данные обследования указывали на наличие у пациентки 127 128 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.39. Наша программа показала выраженные отклонения от нормы большинства параметров ДЗН в обоих глазах пациентки К. Глава 6 Рис. 6.40. Периферические границы поля зрения пациентки К. Рис. 6.41. Показатель вероятности глаукомы (GPS) у пациентки К. в обоих глазах находится вне границ нормы 129 130 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... глаукомы псевдонормального давления. Была проведена ультразвуковая цветная допплерография сосудов глазного яблока, которая показала значительное уменьшение кровообращения в глазничной артерии (ГА), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и в центральной артерии сетчатки (ЦАС), менее выраженное во внутренней сонной артерии (ВСА) и в задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) – см. табл. 6.5. Причем эти изменения касались и максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), и конечной диасто- лической скорости кровотока (Vmin), и индекса резистентности (RI), свидетельствующего о повышенной сопротивляемости в периферическом отделе сосудов. Дополнительно из анамнеза удалось выяснить, что артериальное давление у нее в основном нормальное (120/80 мм), но нередко падает до 100-90 мм, наблюдаются парестезии в пальцах рук, головные боли, т.е. все признаки вегето-сосудистой дистонии и нарушения кровообращения в мелких сосудах (вазоспазм). Был поставлен диагноз: о/у III а глаукома псевдонормального дав- Таблица 6.5 Состояние кровообращения в сосудах, питающих глазное яблоко пациентки К. (75 лет) Показатели гемодинамики Исследуемые сосуды ВСА ГА ЗКЦА ЗДЦА ЦАС OD 22,6 22,9 6,1 13,9 9,5 OS Норма 21,15 26,97 22,5 33,3 7,1 10,83 12,5 13,98 10,1 11,96 OD 6,80 3,9 2,5 3,1 4,1 OS Норма 6,50 6,64 3,6 9,04 2,0 3,49 3,0 4,47 3,5 3,61 OD 0,69 0,84 0,71 0,80 1,0 OS Норма 0,70 0,72 0,80 71 0,65 0,67 0,75 0,71 0,85 0,71 V max V min RI Примечание Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока (см/с); Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока (см/с); RI – индекс резистентности. Глава 6 ления в правом глазу и о/у II а глаукома псевдонормального давления в левом глазу, начинающаяся катаракта OU. Больная была направлена на обследование к терапевту и невропатологу с последующим динамическим наблюдением и лечением у нас в филиале. 10. Пациент Б., 1982 г. р. Обратился к нам впервые 21.09.2009 с жалобами на снижение зрения вдаль и вблизи, очками никогда не пользовался. При обследовании выявлено следующее: Vis OD = 0,2 + 5,0 D cyl – 5,0 D = 0,6 ВГД = 15 мм рт.ст. L = 21,96 мм Vis OS = 0,2 + 5,0 D cyl – 5,0 D = 0,6 ВГД = 16 мм рт.ст. L = 21,94 мм Тонография: OD: Ро = 11; С=0,52; F = 0,5; OS: Ро =13; С = 0,69; F = 1,9 Пахиметрия в центре: OD = 526 µм, OS = 527 µм. Объективно OU – передний отдел глаза без патологии. Периметрия по Ферстеру в обоих глаза в норме. Учитывая полученные данные, пациенту предложили хирургическую коррекцию астигматизма, и, как это положено, он был направлен в отдел патологии сетчатки для детального осмотра периферии глазного дна. Доктор не выявила на периферии никаких изменений, но обратила внимание на большую экскавацию ДЗН в обоих глазах и направила на более детальное обследование в глаукомный кабинет. Лазерная ретинотомография выявила большие ДЗН с большой экскавацией и выраженными патологическими изменениями многих его параметров в обоих глазах, но более значительные в левом глазу. Это хорошо видно в отчетном протоколе HRT 3 (рис. 6.42). Заметны большие отклонения от нормы параметра MRA в обоих глазах, но больше в левом глазу, однако на топограммах при наличии больших экскаваций сохраняется нормальный нейроретинальный поясок во всех секторах, правда, он более истончен в височном секторе левого глаза по сравнению с правым. Программа HRT 3 отмечает некоторое уменьшение mean RNFL thickness в целом по диску в левом глазу, но в общем графическая кривая находится в диапазоне нормальных значений. Наша программа, представленная в виде цветного топографического отображения параметров ДЗН, показала выраженное их различие в обоих глазах (рис. 6.44 и 6.45). Если в правом глазу патологических изменений параметров ДЗН гораздо меньше и среди них преобладает увеличение объема экскавации и соответственно этому увеличение параметра cup/rim vol во всех секторах, то в левом глазу картина совершенно другая. Помимо патологических отклонений cup area, cup/disc area ratio, cup vol, mean cup depth, lin cup/disc и cup/rim vol ratio, можно видеть и патологическое 131 132 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.42. Отчетный протокол HRT 3 пациента Б. от 21.09.09 уменьшение rim area, rim vol. Правда, большинство из них находятся в пограничной зоне, за исключением носового сектора в обоих глазах, где отмечаются более глубокие поражения. Отдельно следует остановиться на параметре RNFL, который в программе HRT в целом по диску находится в пограничном состоя- нии, а в нашей программе видно более глубокое его поражение в носовом и верхненосовом секторах и довольно выраженные отличия этого параметра во всех секторах по сравнению с правым глазом (рис. 6.46). Компьютерная периметрия (Topcon) показала только некоторое снижение общей чувствитель- Глава 6 Рис. 6.43. Отчетный протокол HRT 3 пациента Б. от 19.01.10 ности сетчатки в обоих глазах относительно возрастной нормы и большая скотома в зоне слепого пятна в левом глазу (рис. 6.47). Ультразвуковая цветная допплерография выявила заметное уменьшение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока только в задних коротких цилиарных арте- риях (ЗКЦА), более выраженное в левом глазу, в остальных сосудах состояние кровоснабжения находилось в пределах нормы (табл. 6.6). Пациенту был поставлен диагноз: о/у I а глаукома псевдонормального давления левого глаза и подозрение на глаукому псевдонормального давления правого глаза. 133 134 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.44. Наша программа показывает выраженное ухудшение параметров ДЗН в правом глазу пациента Б. при обследовании 19.01.10 Глава 6 Рис. 6.45. Наша программа показывает ухудшение параметров ДЗН в левом глазу пациента Б., которое видно по изменению цветности таблицы, но более точно эту динамику показывает параметр cup/rim vol.ratio 135 136 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.46. Графическое изображение профиля RNFL пациента Б. в динамике Таблица 6.6 Состояние кровообращения в сосудах, питающих глазное яблоко пациента Б. (29 лет) Показатели гемодинамики Исследуемые сосуды ВСА ГА ЗКЦА ЗДЦА ЦАС OD 35,0 37,51 9,93 19,50 13,40 OS Норма 29,0 26,97 34,19 33,30 6,51 10,83 17,90 13,98 9,75 11,96 OD 11,20 14,72 2,50 9,10 4,48 OS Норма 10,50 6,64 13,53 9,04 2,10 3,49 7,10 4,47 4,10 3,61 OD 0,60 0,60 0,68 0,61 0,60 OS Норма 0,64 0,72 0,60 0,71 0,61 0,66 0,60 0,71 0,66 0,71 V max V min RI Примечание Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока (см/с); Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока (см/с); RI – индекс резистентности. Диагноз был поставлен только на основании выраженных морфометрических изменений параметров ДЗН в левом глазу с учетом его индивидуальной площади и нарушения кровотока в сосудах, обеспечивающих кровоснабжение левого глаза по сравне- Глава 6 Рис. 6.47. В центральном поле зрения пациента Б. по данным Topcon SBP-3000 имеется значительное увеличение слепого пятна в левом глазу, по данным Carl Zeiss Meditec – рассеянные абсолютные скотомы в обоих глазах 137 138 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.48. Показатель вероятности глаукомы (GPS) в обоих глазах пациента Б. находится вне границ нормы нию с нормой и правым глазом, несмотря на совершенно нормальное ВГД, нормальные данные тонографии и отсутствие выраженных изменений в центральном поле зрения. Было рекомендовано пройти полное обследование у терапевта и невропатолога и явиться на повторный осмотр через 3 месяца. При повторном осмотре 19.01.2010: Vis OD = 0,2 + 5,0 D cyl – 5,0 D = 0,6-0,7 ВГД = 16 мм рт.ст. Vis OS = 0,2 + 5,0 D cyl – 5,0 D = 0,7 ВГД = 16 мм рт.ст. Обследование у терапевта и невропатолога не выявило какой-либо общей патологии. Компьютерная периметрия центрального поля зрения правого глаза осталась без изменения, в левом глазу общая чувствительность сетчатки немного снизилась (с 17,18 dB до 15,41 dB), величина абсолютной скотомы в зоне слепого пятна осталась на том же уровне (рис. 6.47). Компьютерная периметрия на аппарате Carl Zeiss Глава 6 Meditec выявила 14 абсолютных скотом из 81 представленного стимула в левом глазу, причем 7 из них находились в парацентральной зоне верхневнутреннего квадранта поля зрения. В правом глазу также было выявлено 10 абсолютных скотом, но разбросанных хаотично во всех квадрантах. Ретинотомографические исследования (рис. 6.43) показали довольно заметное ухудшение параметров диска и в левом, и в правом глазу, что особенно наглядно показывает параметр cup/ rim vol ratio (последняя строка в таблице). Однако не следует считать это погрешностью измерения, а вернее, снижением качества изображения, которое при первом обследовании было «excellent» (OD) и «very good» (OS), а при последнем – на границе дозволенной точности – «acceptable». На всякий случай был поставлен диагноз о/у I а глаукома псевдонормального давления на обоих глазах и рекомендовано приехать на повторное обследование через 3 месяца. 11. Пациент Н., 1954 г. р. Обратился к нам впервые 29.12.2008 с жалобами на сниже- Таблица 6.7 Состояние кровообращения в сосудах, питающих глазное яблоко пациента Н. (54 года) Показатели гемодинамики Исследуемые сосуды ВСА ГА ЗКЦА ЗДЦА ЦАС OD 39,85 42,10 10,30 14,08 12,03 OS Норма 36,80 26,97 30,50 33,30 7,72 10,83 13,65 13,98 11,50 11,96 OD 7,50 12,10 3,70 2,40 3,50 OS Норма 6,90 6,64 11,04 9,04 2,43 3,49 3,68 4,47 2,90 3,61 OD 0,79 0,61 0,64 0,83 0,73 OS Норма 0,81 0,72 0,64 0,71 0,68 0,66 0,73 0,71 0,71 0,71 V max V min RI Примечание Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока (см/с); Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока (см/с); RI – индекс резистентности. 139 140 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.49. Отчетный протокол HRT 3 не выявил патологических отклонений параметров ДЗН в обоих глазах пациента Н. ние зрения вблизи. Данных за глаукому в семье нет. При обследовании: Vis OD = 1,0 ВГД = 29 мм рт.ст. L = 23,66 мм Vis OS = 1,0 ВГД = 26 мм рт.ст. L = 23,53 мм Тонография: OD: Ро = 33; С = 0,06; F = 1,4; OS: Ро = 25; С = 0,11; F = 1,7 Объективно OU: без особенностей. Поля зрения обоих глаз на периметре Ферстера в норме, на периметре Topcon в норме, за исключением небольшого снижения об- Глава 6 Рис. 6.50. Наша программа показала единичные отклонения от нормы (пограничное состояние) только параметров экскавации ДЗН в обоих глазах пациента Н. 141 142 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.51. Компьютерная периметрия также не выявила патологии в центральном поле зрения пациента Н. щей чувствительности сетчатки в правом глазу (16,9 dB) по сравнению с левым глазом (18,27 dB) (рис. 6.51). Почасовая суточная периметрия выявила суточные колебания ВГД в обоих глазах в диапазоне 20-25 мм рт.ст., АД = 120/80 мм рт.ст. Никаких морфометрических изменений параметров ДЗН не выявлено (рис. 6.49-6.50). Ультразвуковая цветная допплерография, как и в предыдущем случае, выявила заметное снижение максимальной систолической скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и в центральной артерии сетчатки (ЦАС), более выраженное в левом глазу, и снижение конечной диастолической скорости кровотока в этих же сосудах, а также в задних длинных цилиарных артериях (табл. 6.7). Если строго придерживаться международных критериев диагностики офтальмогипертензии, то для нее характерны совершенно нормальные поля зрения, отсутствие изменений диска зрительного нерва и повышение ВГД при наличии нормального коэффициента легкости оттока и повышение сек- Глава 6 Рис. 6.52. Показатель вероятности глаукомы (GPS) в обоих глазах пациента Н. находится в пограничной зоне реции внутриглазной жидкости (F). В данном случае результаты тонографии в обоих глазах не совсем подходят под эти параметры. Какой же поставить диагноз? Если следовать современным предоставлениям о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы, по которой диагноз ставится при наличии глаукомной оптической нейропатии (ГОН), то здесь ее нет, так как отсутствуют изменения в центральном поле зрения и мор- фометрические изменения диска зрительного нерва. Если говорить об офтальмогипертензии, то при ней, как правило, имеется хороший коэффициент легкости оттока и повышение объема продуцируемой жидкости. Наверное, более логично оставить подозрение на глаукому, учитывая наличие двух факторов риска: офтальмогипертензию и некоторое нарушение в задних коротких цилиарных артериях. Сюда 143 144 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... можно еще добавить параметр GPS, который по данным программы HRT 3 находится в пограничной зоне в обоих глазах (рис. 6.52). 12. Пациентка Т., 1935 г. р. Обратилась впервые 14.04.2009 с жалобами на низкое зрение правого глаза (зрелая катаракта). По месту жительства год назад был поставлен диагноз глаукомы на обоих глазах, регулярно закапывает ксалатан и тимолол. Vis OD = 0,005 н/к ВГД = 20 мм рт.ст. L = 21,45 мм. Vis OS = 0,6 + 3,0 Д cyl – 1,0 Д = 0,8 ВГД = 18 мм рт.ст. L = 21,45 мм 15.04.2009 на правом глазу произведена операция: ФЭК + ИОЛ. 17.04.2009 произведены компьютерная периметрия и лазерная ретинотомография ДЗН на обоих глазах. Зрение OD = 0,7. При компьютерной периметрии выявлено выраженное снижение чувствительности сетчатки (MD = 9,19 dB) и полное выпадение поля зрения в верхненосовом секторе правого глаза. В левом глазу выявлено меньшее снижение чувствительности сетчатки (MD = 5,91 dB) и меньшее количество скотом в обеих половинах поля зрения (рис. 6.55). Протокол анализа HRT 3 (рис. 6.53) показал очень хорошее качество изображения ДЗН в правом глазу (SD = 12 µм) и очень плохое в левом, поэтому детально он не обсуждается. Площадь ДЗН в правом глазу (1,41 мм2) относит- ся к категории малых дисков, которые чаще всего встречаются у пациентов с закрытоугольной глаукомой. Об этом свидетельствуют и небольшая длина оси глаза (21,45 мм), и гиперметропическая рефракция. На топограмме ДЗН видна вертикальная форма экскавации и практически полное отсутствие НРП в нижневисочном секторе (зеленая полоска отсутствует), а регрессионный анализ Moorfield’s (MRA) также указывает на выраженную патологию в этом секторе (красный крестик). Профиль RNFL в том же нижневисочном секторе указывает на заметное уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю диска. Между тем, если обратить внимание на представленные здесь цифровые значения таких параметров, как lin cup/disc (0,50), rim area (1,05 мм2), rim vol (0,27 мм3), mean RNFL (0,14 мм) в целом по диску, то они отмечены зелеными галочками, свидетельствующими о нахождении этих значений в пределах нормы. Это же касается и цифровой таблицы, в которой статистически достоверная патология отмечена только для CLM: разница между средними высотами ретинальной поверхности вдоль контурных линий в темпоральном квадранте и в темпоральном нижнем октанте (р = 0,005). Однако если внимательно посмотреть на цифровые значения указанных выше параметров и сравнить их с нижними границами нор- Глава 6 Рис. 6.53. Отчетный протокол HRT 3 пациентки Т. мы, указанными в целом по диску, то увидим, что все они, кроме lin cup/disc, заметно ниже минимальной границы нормы. Так, значение rim area, равное 1,05 мм2, меньше нормы (1,31 мм2), rim vol (0,27 мм2) – ниже нормы (0,30 мм2), mean RNFL (0,14 мм) – ниже нормы (0,20 мм), однако программа HRT 3 почему-то на это не реагирует. Наша программа четко указывает на преимущественные поражения параметров ДЗН в нижневисочном секторе (cup area, rim area, cup/disc area ratio), также и на значительные отклонения от нормы cup area и cup/disc area ratio, cup/rim vol в целом по диску и в верхневисочном секторе (рис. 6.54). 145 146 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.54. Наша программа свидетельствует о более выраженных изменениях параметров ДЗН у пациентки Т. не только в нижневисочном, но и в других секторах Глава 6 Рис. 6.55. Выпадение поля зрения в верхненосовом секторе правого глаза пациентки Т. полностью соответствует патологическим изменениям параметров в нижневисочном секторе ДЗН Этот пример является яркой иллюстрацией того, что не всегда патологические изменения параметров ДЗН только в одном секторе отражаются на величине их в целом по диску, поэтому анализ параметров ДЗН по секторам и с учетом индивидуальной площади ДЗН является более точным. Кроме того, этот клинический пример показывает полное соот- ветствие морфометрических изменений ДЗН в нижневисочном секторе правого глаза с выпадением поля зрения при компьютерной периметрии в верхненосовом секторе. Мультивариативный дискриминантный анализ (FSM и RB) в данном случае не указывает на глаукому (имеют положительное значение), поскольку в основу их рас- 147 148 Глава 6. Использование морфометрического анализа диска зрительного нерва... Рис. 6.56. Показатель вероятности глаукомы (GPS) пациентки Т. указывает на пограничное его состояние в правом глазу и вне границ нормы в левом глазу четов берутся данные только в целом по диску. В то же время параметр GPS указывает на патологическое состояние в левом глазу и пограничное в правом (рис. 6.56). На основании проведенного обследования был поставлен диагноз: артифакия, узкоугольная II а (на миотиках) глаукома правого глаза и узкоугольная I а (на миотиках) глаукома левого глаза (только по анамнезу и данным компьютерной периметрии). Заключение Анализ ретинотомографических исследований ДЗН у больных с установленным диагнозом глаукомы показал, что у большинства этих больных (72,2%) имеется классический симптомокомплекс глаукомы (повышение ВГД, патологические изменения поля зрения и параметров ДЗН). Однако у 13,6% диагноз глаукомы был поставлен только на основании повышенного ВГД и изменений поля зрения при совер- Глава 6 шенно нормальном состоянии ДЗН, которую мы назвали «функциональной» глаукомой. Эта форма глаукомы встретилась не только при закрытоугольной и узкоугольной глаукоме, но и при открытоугольной глаукоме, и мы связываем это с повышенной чувствительностью сетчатки к повышению ВГД. Похожа на эту группу и другая форма глаукомы, названная нами «атипичной», поскольку при ней также отсутствует экскавация и сохраняется нормальное состояние нейроретинального пояска, а морфометрические изменения касаются только параметров RNFL, но при наличии повышенного ВГД и изменении полей зрения. Глаукома низкого или «псевдонормального» давления встречалась по нашим данным гораздо реже (6,1%), и мы наблюдаем в этих случаях морфометрические изменения диска, сочетающиеся с изменениями полей зрения, по своему характеру мало отличающиеся от классической глаукомы, но практически во всех случаях отметили нарушение кровообращения в ветвях глазничной артерии, но более четко в задних коротких цилиарных артериях. Клинические наблюдения, приведенные в этой главе, показали, что наша компьютерная программа, учитывающая индивидуальную площадь ДЗН, является дополнением к программе HRT 3, и позволяет выявить более тонкие изменения параметров ДЗН не только в глазах со стандартной площадью диска (1,63-2,43 мм), но и в других группах, имеющих площадь ДЗН меньше или больше диапазона указанного в программе HRT 3. Наши исследования показали, что принятый офтальмологами тезис «морфометрические изменения ДЗН всегда предшествуют функциональным» [46] вряд ли можно отнести ко всей глаукоме. Одновременно наши исследования показали, что в начальных стадиях глаукомы морфометрические изменения ДЗН всегда коррелируют с изменениями в центральном поле, но степень их выраженности индивидуальная. В одних случаях морфометрические изменения ДЗН более выражены по сравнению с изменениями поля зрения, в других случаях – наоборот. И еще один момент. Практически у 94% больных глаукомой (по нашему материалу) повышение ВГД является главным поражающим фактором, влияющим и на параметры ДЗН, и на функциональное состояние глаз (поле зрения), и считать его только фактором риска на глаукому из-за того, что существуют гораздо реже встречающиеся глаукомы низкого давления и офтальмогипертензия, я считаю неправильным. Повышение внутриглазного давления должно оставаться одним из 3-х главных симптомов глаукомы, как это было установлено А. Грефе 150 лет назад. 149 Глава 7 Параметры диска зрительного нерва при миопии средней и высокой степени в норме и при глаукоме То, что высокая миопия относится к одному из факторов риска для развития глаукомы, общеизвестно [32, 162]. В большинстве случаев высокая миопия имеет осевой характер, т.е. связана со значительным увеличением передне-задней оси глаза, растяжением и истончением склеральной оболочки глаза, особенно в экваториальной ее части и в области заднего полюса глаза. В зависимости от выраженности этих изменений можно наблюдать при офтальмоскопии косой вход зрительного нерва, наличие миопического конуса, миопических стафилом, миопической хориоретинальной дистрофии и другие изменения. В литературных источниках прошлого века можно найти работы, указывающие на возможную связь развития миопии с повышением внутриглазного давления во время интенсивной работы глаза на близком расстоянии. Ярким примером является развитие миопии при врожденной глаукоме, которая сопровождается растяжением не только переднего (буфтальм), но и заднего отдела глаза. Имеются данные, указывающие на то, что при высокой миопии значительно уменьшается коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости, что является фактором риска для развития глаукомы. К. Ноишевский (1915) (цит. [105]) ссылался на данные своих современников, которые отмечали усиление рефракции глаза, миопизацию глаз у больных после неоднократных приступов глаукомы, что они объясняли податливостью склеры, ее растяжением. Они указывали, что не только гиперметропические глаза, но и миопические имеют большее предрасположение к глаукоме, чем глаза эмметропические. Это, по мнению К. Ноишевского, происходит вследствие того, что миопия, особенно про- 152 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... грессирующая, развивается вследствие длительного повышения внутриглазного давления. Он же считал прогрессирующую близорукость одной из «патологических форм глаукомы». С этим соглашались и другие авторы в середине XX века, которые считали, что злокачественная миопия может быть специфической формой врожденной глаукомы. Так, А.А. Малиновский (1958, 1964), Tomilsen и Phillips (1970) говорили о возможности использования при миопии средств, снижающих внутриглазное давление, что, по их мнению, сможет предупредить увеличение длины глаза [цит. 105]. Это мнение находит поддержку и у некоторых современных офтальмологов. Так, Б.А. Алексеев и И.Б. Алексеев [3] считают, что «в отличие от глаукомы, к которой приводит затруднение оттока внутриглазной жидкости, у миопов ВГД оказывает воздействие на ткани глазного яблока молодого организма, увеличивая его передне-заднюю ось. С возрастом растяжение ткани близорукого глаза уменьшается или прекращается, а после 40 лет у них нередко выявляются признаки открытоугольной глаукомы». Противоречивы взгляды офтальмологов второй половины XX века в отношении сочетания миопии и глаукомы. Так, Р.А. Батарчуков (1970), Б.Е. Нинбург (1963), Perkins, Jay (1960) находили миопию у больных глаукомой в 2238%, однако Л.Д. Данчева (1956), Я.Б. Имас (1970), Е.И. Кузина, К.Ф. Синица (1964) выявляли миопию у больных глаукомой лишь в 6-9% случаев. Т.В. Шлопак (1951) и М.Л. Клячко (1961) считали, что развитие глаукомы в миопическом глазу является редкой комбинацией (цит. [105]). Е.С. Баудова [16], проведя анализ литературы, отмечает, что, по данным разных авторов, распространенность миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 29% до 36%. Как показывают исследования ряда авторов, оценка ретинотомографических исследований ДЗН в миопических глазах вызывает определенные трудности, и это связано не только с тем, что при миопии высокой степени превалирует аномальная форма диска [394], выраженный астигматизм [292], но также с тем, что в глазах с миопией высокой степени довольно часто встречаются диски больших размеров [84, 227, 316]. Сложность постановки диагноза глаукомы у пациентов с высокой миопией определяется тем, что не проанализированы параметры ДЗН при миопии в норме, правильнее сказать, параметры ДЗН при миопии с нормальным ВГД и отсутствии каких-либо функциональных нарушений. Наши ранее проведенные исследования [102, 120] показали, что параметры ДЗН больше всего зависят от индивидуальной площади диска, а не от величины миопии. На основании вышеизложенного нами была проведена лазерная Глава 7 ретинотомография ДЗН у пациентов с миопией от 3,25 Д до 14,0 Д без каких-либо признаков глаукомы. Все анализируемые глаза были разделены на 5 групп: 1 группа – пациенты с миопией средней (n = 7) и высокой (n = 9) степени с площадью диска 1,51,999 мм2 (16 глаз). 2 группа – пациенты с миопией средней (n = 11) и высокой (n = 13) степени с площадью диска 2,02,499 мм2 (24 глаза). 3 группа – пациенты с миопией средней (n = 7) и высокой (n = 12) степени с площадью диска 2,52,999 мм2 (19 глаз). 4 группа – пациенты с миопией средней (n = 4) и высокой (n = 16) степени с площадью диска 3,03,499 мм2 (20 глаз). 5 группа – пациенты с миопией средней (n = 3) и высокой (n = 14) степени с площадью диска 3,5 мм2 и более (17 глаз). Средний возраст пациентов с миопией составил 26 лет (от 16 до 64 лет), средняя длина оси глаза в первых трех группах составила 26,37 мм (от 23,69 до 31,49 мм) и была практически одинаковой и при средней, и при высокой степени миопии. В 4-й и 5-й группах, где преобладала высокая степень миопии, длина оси глаза была намного больше (от 25,0 до 36,7 мм). Количество мужчин и женщин было приблизительно одинаково с небольшим преобладанием женщин. Анализ показал, что площадь диска от 1,5 до 2,5 мм2 (1-я и 2-я группы) одинаково часто наблюда- лась как при средней, так и при высокой степени миопии с небольшим преобладанием высокой степени миопии (22 глаза из 40). При площади ДЗН от 2,5 до 3,0 мм2 (3-я группа) количество глаз с высокой миопией составило 63%, а при площади ДЗН более 3,0 мм2 (4-я и 5-я группы) количество глаз с высокой миопией выявлено у 81%. Далее приводятся результаты анализа параметров диска зрительного нерва в целом по диску в указанных 5 группах (табл. 7.1–7.3). Анализ параметров ДЗН, представленных в табл. 7.1, показывает, что площадь HРП (Rim area) у миопов статистически достоверно увеличивается с увеличением площади ДЗН от 1,5 до 3,0 мм2 и остается такой же при дальнейшем увеличении площади ДЗН. Что касается площади экскавации (cup area), то она тоже увеличивается по мере увеличения площади ДЗН, но различие между соседними группами статистически недостоверно, и только при сравнении 4 и 1 групп имеется достоверность различия (Р < 0,05). Однако в группе с площадью ДЗН более 3,5 мм2 это различие видно на глаз (Р < 0,001). То же относится и к параметрам отношения (lin cup/disc и cup/disc area ratio), которые мало отличаются в группах глаз от 1,5 до 3,5 мм2, но значительно увеличиваются при высокой миопии с площадью ДЗН > 3,5 мм2 (Р < 0,001). В табл. 7.2 также видна тенденция к увеличению объема HРП (Rim vol.) по мере увеличения пло- 153 154 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Таблица 7.1 Площадь экскавации, площадь НРП и их соотношение в целом по диску при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН (M ± σ) 1. Площадь ДЗН (в мм2) Cup area (в мм2) Rim area (в мм2) Lin cup/disc Cup/disc area ratio от 1,5 до 1,999 n = 16 0,289 ± 0,182 1,518 ± 0,191 0,378 ± 0,130 0,159 ± 0,099 – *** – – 1,850 ± 0,239 0,398 ± 0,143 0,179 ± 0,094 2. от 2,0 до 2,499 n = 24 0,402 ± 0,213 – *** – – 3. от 2,5 до 2,999 n = 19 0,577 ± 0,340 2,115 ± 0,335 0,458 ± 0,125 0,214 ± 0,124 – *** – – 4. от 3,0 до 3,499 n = 20 0,511 ± 0,403 2,638 ± 0,392 0,377 ± 0,147 0,162 ± 0,125 *** – *** *** 1,383 ± 0,553 2,663 ± 0,584 0,575 ± 0,327 0,341 ± 0,136 5. более 3,5 n = 17 Обозначения: – отсутствие статистической достоверности между соседними группами в столбцах; * различие статистически достоверно (Р < 0,05); ** различие статистически достоверно ((Р < 0,01); *** различие статистически достоверно (Р < 0,001). щади ДЗН, но оно статистически недостоверно и так же, как и для площади HРП, не наблюдалось его увеличения в группе с миопией с площадью ДЗН более 3,5 мм2. А вот параметр объема экскавации (cup vol) и параметр отношения объема экскавации к объему НРП (cup/rim vol ratio) значительно возрастают в группе миопов с площадью ДЗН более 3,5 мм2. Средняя и максимальная глубина экскавации у миопов (табл. 7.3) практически не различается при любой площади ДЗН. Это же относится к Mean RNFL thickness (сред- няя толщина слоя нервных волокон по краю диска) и RNFL cross sect area (площадь поперечного сечения слоя нервных волокон по краю ДЗН) в первых 4-х группах (от 1,5 до 3,5 мм2), но эти параметры заметно уменьшаются у миопов с площадью ДЗН более 3,5 мм2 (Р < 0,01). То, что в 4-й группе (при площади ДЗН от 3,0 до 3,5 мм2) параметры, касающиеся экскавации и ее отношения к диску, во всех таблицах несколько меньше, чем в предшествующей 3-й группе, можно отнести к случайности выбор- Глава 7 Таблица 7.2 Объем экскавации, объем НРП и их соотношение в целом по диску при миопии средней и высокой степени с различной площадью ДЗН (M + σ) 1. 2. 3. Площадь ДЗН (в мм2) Cup vol (в мм3) Rim vol (в мм3) Cup/rim vol ratio от 1,5 до 1,999 n = 16 0,048 ± 0,047 0,463 ± 0,156 0,15 ± 0,24 – – – 0,066 ± 0,062 0,560 ± 0,239 0,15 ± 0,19 – – – 0,112 ± 0,120 0,605 ± 0,251 0,28 ± 0,39 – – – 0,738 ± 0,248 0,13 ± 0,22 от 2,0 до 2,499 n = 24 от 2,5 до 2,999 n = 19 4. от 3,0 до 3,499 n = 20 0,085 ± 0,119 ** – ** 5. более 3,5 n = 17 0,309 ± 0,246 0,690 ± 0,224 0,77 ± 1,0 Обозначения: – отсутствие статистической достоверности между соседними группами в столбцах; * различие статистически достоверно (Р < 0,05); ** различие статистически достоверно ((Р < 0,01); *** различие статистически достоверно (Р < 0,001). ки, тем более что статистически это различие недостоверно. Следует отметить, что у пациентов с миопией площадь ДЗН менее 1,5 мм2 наблюдается крайне редко, а в здоровых глазах – площадь ДЗН более 3,5 мм2 встречается в единичных случаях. В табл. 7.4–7.13, представленных в Приложении 5, можно видеть, как изменяются параметры ДЗН при миопии по секторам в зависимости от площади ДЗН. В них прослеживается такая же законо- мерность, как и при анализе в целом по диску. На диаграммах 7.1–7.8 приводится сравнение крайних значений параметров, находящихся в доверительном интервале Мср ± 1,96 σ в целом по диску у миопов и в здоровых глазах*. На диаграмме 7.1 четко видно, что площадь НРП как в здоровых глазах (синяя линия), так и в миопических (красная линия) имеет тенденцию к небольшому увеличению с уве- * Примечание. Для параметров, связанных с экскавацией, а также для ее отношения к ДЗН или НРП, указаны верхние границы нормы, для остальных – нижние границы нормы. 155 156 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Таблица 7.3 Средняя толщина слоя нервных волокон (mean RNFL) и площадь поперечного сечения нервных волокон (RNFL cross sect area) по краю диска в целом по диску при миопии средней и высокой степени с различной площадью ДЗН Площадь ДЗН (в мм2) Mean RNFL thickness (мм) (М+σ) RNFL cross sect area (в мм2) Mean cup depth (мм) Max cup depth (мм) 1. от 1,5 до 1,999 n = 16 0,286 ± 0,101 1,363 ± 0,482 0,175 ± 0,057 0,586 ± 0,164 2. от 2,0 до 2,499 n = 24 – 0,276 ± 0,112 – 1,478 ± 0,602 – 0,183 ± 0,086 – 0,538 ± 0,236 3. от 2,5 до 2,999 n = 19 – 0,261 ± 0,097 – 1,521 ± 0,570 – 0,206 ± 0,076 – 0,592 ± 0,191 4. от 3,0 до 3,499 n = 20 – 0,232 ± 0,102 – 1,468 ± 0,642 – 0,173 ± 0,097 – 0,476 ± 0,204 5. более 3,5 n = 17 ** 0,132 ± 0,057 ** 0,940 ± 0,405 – 0,221 ± 0,117 – 0,553 ± 0,231 Обозначения: – отсутствие статистической достоверности между соседними группами в столбцах; * различие статистически достоверно (Р < 0,05); ** различие статистически достоверно ((Р < 0,01); *** различие статистически достоверно (Р < 0,001). личением площади ДЗН, но только до 3,5 мм2. При дальнейшем увеличении площади ДЗН у миопов площадь НРП остается неизменной. Что касается площади экскавации (диаграмма 7.2), то она также имеет тенденцию к увеличению как в миопических (красная линия), так и в здоровых глазах (синяя линия) до площади диска 3,5 мм2, а далее отмечается заметное ее увеличение в группе с площадью ДЗН 3,5-5,0 мм2. На диаграмме 7.3 видно почти полное совпадение крайних значений параметров отношения экскавации к диску (lin cup/disc и cup disc area ratio) в здоровых и миопических глазах с небольшой тенденцией к увеличению. Объем же экскавации (cup vol) по сравнению с объемом НРП как у миопов, так и в здоровых глазах увеличивается от первой до последней группы почти в 5 раз, в то время как объем НРП практически мало зависит от пло- Глава 7 Диаграмма 7.1. Нижние границы нормы площади НРП (rim area) в здоровых глазах и при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН Диаграмма 7.2. Верхние границы нормы площади экскавации (cup area) в здоровых глазах и при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН Диаграмма 7.3. Верхние границы нормы параметров lin.cup/disc и cup/disc area ratio в здоровых глазах и при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН 157 158 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Диаграмма 7.4. Верхняя граница нормы параметров cup vol и нижняя граница нормы параметров rim vol в здоровых глазах и при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН Диаграмма 7.5. Верхняя граница нормы параметра cup/rim vol.ratio в здоровых глазах и при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН Диаграмма 7.6. Верхние границы нормы параметров mean cup depth и max cup depth в здоровых глазах и при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН Глава 7 Диаграмма 7.7. Нижняя граница нормы параметра mean RNFL thickness в здоровых глазах и при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН Диаграмма 7.8. Нижняя граница нормы параметра RNFL cross sect. area в здоровых глазах и при миопии средней и высокой степени в зависимости от площади ДЗН щади ДЗН как в здоровых глазах, так и у миопов (диаграмма 7.4). Верхняя граница нормы параметра cup/rim vol ratio (отношение объема экскавации к объему НРП), умеренно увеличиваясь с увеличением площади ДЗН, как в здоровых, так и миопических глазах с площадью диска от 1,0 до 3,5 мм2, стремительно увеличивается в группе миопов с площадью диска 3,5-5,0 мм2 (диаграмма 7.5). Верхние границы нормы средней глубины экскавации в здоровых и миопических глазах увеличиваются с увеличением площади ДЗН незначительно. То же относится к максимальной глубине экскавации у миопов, а в здоровых глазах максимальная глубина экскавации заметно увеличивается от 1-й группы до 3-й группы (от 1,0 до 2,5 мм2), а затем стабилизируется с некоторыми колеба- 159 160 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... ниями от группы к группе (диаграмма 7.6). Однако наибольшее различие между здоровыми глазами и глазами с миопией средней и высокой степени наблюдается при анализе нижних границ нормы средней толщины слоя нервных волокон по краю ДЗН (mean RNFL thickness) и площади поперечного сечения слоя нервных волокон по краю диска (RNFL cross sect area). На диаграммах 7.7 и 7.8 мы четко видим эти различия. Если в здоровых глазах нижняя граница нормы параметров mean RNFL заметно увеличивается в группе с площадью ДЗН 1,5-2,0 мм2 по сравнению с предыдущей, а затем наблюдается небольшое уменьшение, то у миопов с такой же площадью ДЗН, как и в здоровых глазах, величина этого параметра заметно меньше, и тенденция к уменьшению продолжается по мере увеличения площади ДЗН. Нижняя граница нормы параметра RNFL cross sect area в здоровых глазах заметно увеличивается во 2-й группе по сравнению с 1-й, сохраняя тенденцию небольшого увеличения с увеличением площади ДЗН. У пациентов с миопией средней и высокой степени величина этого параметра заметно меньше по сравнению со здоровыми глазами с той же площадью ДЗН, она остается стабильной при площади ДЗН от 1,5 до 3,0 мм2, но затем отмечается его заметное уменьшение по мере увеличения площади ДЗН. Именно уменьшение этих параметров с одновременным заметным увеличением площади и объема экскавации является спецификой миопических глаз, особенно при высокой степени миопии. Эти данные подтверждаются в работе Л.Е. Федорищевой с соавторами (2009), которые на основании большого материала (1174 глаз) у детей с приобретенной прогрессирующей миопией в возрасте от 7 до 17 лет четко показали уменьшение толщины нервных волокон у детей со средней и особенно высокой степенью миопии. Исходя из полученных данных, свидетельствующих о том, что крайние границы большинства параметров ДЗН в миопических глазах мало отличаются от здоровых глаз при той же площади диска, за исключением параметров RNFL, было решено выяснить, как часто и при какой площади ДЗН они имеют место. В нормальных глазах с рефракцией Em ± 3,0 Д отрицательное значение параметров mean RNFL thickness и RNFL cross sect area не наблюдалось ни в одной группе глаз с площадью ДЗН от 1,0 до 3,5 мм2 даже при отклонении среднего значения этих параметров на 2,58 σ и 3,0 σ в целом по диску и во всех его секторах (см. Приложение 5). В то же время нередко такое состояние наблюдалось у больных глаукомой при различной площади ДЗН и при различных стадиях глаукомы в сочетании с патологическими отклонениями других параметров Глава 7 ДЗН, реже как самостоятельное проявление (см. клинический пример 6 в главе 6). Среди миопических глаз были отобраны такие, в которых отрицательное значение параметров RNFL встречалось хотя бы в одном секторе, или их значение было меньше нижней границы, характерной для нормальных глаз с рефракцией Em ± 3,0 Д. Таких глаз оказалось 37 из 96 (38,5%), и они были разделены на 2 группы. 1 группа – 20 глаз с площадью ДЗН от 1,96 до 2,99 мм2; 2 группа – 17 глаз с площадью ДЗН от 3,0 мм2 до 5,0 мм2. В 1-й группе величина миопии составила 4,0-19,0 Д (в среднем 8,2 Д) Во 2-й группе миопия была в диапазоне 6,5-20,0 Д (в среднем 10,3 Д). Также не было отмечено заметных различий в длине оси глаза в обеих группах: от 24,9 до 36,4 мм в 1-й группе и от 25,26 до 36,75 мм во 2-й. Крайние значения параметров ДЗН в доверительном интервале Мср ± 1,96 σ представлены в табл. 7.14. В таблице видно, что все параметры ДЗН в обеих группах заметно отличаются друг от друга. Мы не можем представить контрольную группу нормальных глаз для 2-й группы миопических глаз с площадью ДЗН 3,01-4,83 мм2, так как в ней преобладали глаза с площадью диска более 3,5 мм2 (12 из 17), а таких глаз с рефракцией Еm ± 3,0 Д мы не встречали. Однако можно сравнить 1-ю группу миопических глаз с нормальными глазами с соответствующей площадью ДЗН. Самое главное отличие наблюдается для параметров RNFL. Нижняя граница нормы для mean RNFL thickness составляет 0,14 мм, а для миопических глаз с площадью ДЗН от 1,96 до 3,00 мм2 – (-0,02 мм2), нижняя граница нормы для параметра RNFL cross sect area составляет 0,85 мм2, а для миопов 1 группы – (-0,09 мм2). Некоторые параметры, характеризующие экскавацию, например, lin cup/disc и cup/disc area ratio практически полностью совпадают, другие параметры (cup area, cup vol, mean cup depth, max cup depth, cup/rim vol ratio) даже меньше, чем в группе нормы. Особенностью диска зрительного нерва в этой группе миопов является наличие глаз с заметно меньшей площадью и объемом НРП (rim area и rim vol) по сравнению с контрольной группой. Чем это объяснить – случайностью выборки или истинным состоянием, – сказать трудно. Во всяком случае, при таких состояниях для установления диагноза глаукомы надо основываться на всестороннем учете других клинических симптомов. Таким образом, вначале пациенты с миопией средней и высокой степени обследуются, как и все другие пациенты, по общей программе, основанной на крайних значениях параметров нормальных глаз с Em ± 3,0 Д в зависимос- 161 162 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Таблица 7.14 Крайние значения параметров диска зрительного нерва в двух группах миопических глаз с разной площадью ДЗН Параметр ДЗН в целом по диску Группа нормы с площадью ДЗН 2,5-3,0 мм2 n = 19 Группа миопических глаз с площадью ДЗН 1,96-3,0 мм2 n = 20 Группа миопических глаз с площадью ДЗН 3,01-4,83 мм2 n = 17 Lin cup/disc 0,73 0,74 0,94 Cup area (мм2) 1,24 1,19 2,44 Rim area (мм2) 1,37 1,14 1,40 Cup/disc area ratio 0,47 0,48 0,54 Cup vol (мм3) 0,38 0,20 0,89 Rim vol (мм3) 0,22 0,13 0,16 Mean cup depth (мм) 0,36 0,24 0,52 Max cup depth (мм) 0,91 0,73 1,09 Mean RNFL thickness (мм) 0,14 -0,02 0,04 RNFL cross sect area (мм2) 0,85 -0,09 0,26 Cup/rim vol ratio 1,2 0,9 4,3 ти от площади ДЗН. Если эта программа не выявляет патологических изменений параметров ДЗН или выявляет патологические изменения, но без патологии параметров RNFL, мы оцениваем такую картину соответственно как норму или патологию. Если же при обследовании пациентов с миопией средней и высокой степени выявляются патологические отклонения параметров RNFL, не свойст- венные норме, при отсутствии изменений других параметров ДЗН, проводится дополнительное исследование по программе, рассчитанной для миопических глаз. Эта программа показывает, имеет ли место истинная патология, или параметры RNFL находятся в диапазоне нормы, свойственной миопии. Дополнительное обследование по программе миопии проводится всем пациентам с миопией средней Глава 7 Рис. 7.1. Результаты компьютерной периметрии (Topcon SBP-3000) пациента Ш. и высокой степени, имеющим площадь ДЗН более 3,0 мм2. Далее приводятся несколько клинических примеров пациентов с миопией средней и высокой степени в норме и при глаукоме. 1. Пациент Ш., 1982 г. р. Обратился в филиал 25.10.2004 с жалобами на снижение зрения обоих глаз. При обследовании: Vis OD = 0,06 – 4,5 Д = 1,0 ВГД = 29 мм рт.ст. L = 29,06 мм Vis OS = 0,06 – 5,0 Д = 0,9 ВГД = 23 мм рт.ст. L = 25,52 мм рт.ст. Объективно OU: передний отдел обоих глаз без патологии, угол передней камеры открыт, имеется эндогенная пигментация шлеммова канала с выраженными грибенчатыми связками, офтальмоскопически видны большие ДЗН, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, дистрофические изменения в сетчатке на периферии глазного дна. Проведена почасовая тонометрия в течение суток (8 измерений), колебания ВГД в обоих глазах составили 18-22 мм рт.ст. Поле зрения по Ферстеру в норме. На аппарате Topcon отмечено небольшое увеличение слепого пятна, небольшое снижение общей чувствительности сетчатки по сравнению с возрастной нормой (рис. 7.1). Наличие дефектов поля зрения на верхней пе- 163 164 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.2. Отчетный протокол HRT 2 пациента Ш. риферии мы интерпретировали не как патологию, а как дефект техники исследования, связанного с опущением верхнего века. Лазерная ретинотомография ДЗН (HRT 2) выявила выраженные патологические изменения параметров ДЗН в обоих глазах (больше в левом глазу) на основании регрессионного анализа Moorfield’s (MRA). На рис 7.2 и 7.3 видна та информация, которую дала программа HRT 2. На основании проведенного обследования был поставлен диа- Глава 7 Рис. 7.3. Отчетный протокол HRT 2 левого глаза пациента Ш. гноз открытоугольной I а глаукомы обоих глаз и даже проводилась медикаментозная терапия. Этот случай интересен во многих отношениях. До 2005 года мы использовали для анализа нормальные границы ДЗН, основанные на исследовании здоровых глаз независимо от площади ДЗН, как это было принято в исследованиях большинства авторов. Поэтому значительное отклонение от нормы таких параметров, как lin cup/disc, cup/disc area ratio, cup area и cup vol, плюс отрицательное значение дискриминантного мультивариативного анализа (FSM и RB) заставили нас поставить диагноз глаукомы. Было непонятно, почему при совершенно нормальных параметрах площади и объема НРП параметр RNFL программы HRT 2 указывает на глаукому, а найти этому подтверждение мы не смогли. Именно этот случай заставил нас пересмотреть параметры нормы и анализировать данные цифрового материала HRT 2 в зависимости от индивидуальной площади ДЗН. Теперь, ретроспективно оценивая полученные ранее данные программы HRT 2 и сравнивая их с данными программы HRT 3 (рис. 7.4) и нашей программы (рис. 7.5 и 7.6), мы можем более правильно оценить результаты исследования. Предложенная нами программа не так категорична в отношении многочисленных красных крестиков, которые дает отчетный протокол HRT 3. Наша программа в правом глазу выявила в основном патологические отклонения от нормы только параметров экскавации 165 166 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.4. Отчетный протокол HRT 3 пациента Ш. (cup vol, mean cup depth и cup/rim vol ratio) в носовом и верхненосовом секторах и пограничное состояние rim area только в верхненосовом секторе. Цифровая таблица HRT 3, представленная на рис. 7.5, отмечает патологические отклонения в целом по диску cup area, rim area, cup vol и rim vol, cup area и cup vol (отмечены красным и оранжевым цветом. Но если с параметрами cup area и cup vol можно согласиться, так как они значительно превышают верхнюю границу нормы, то почему программа HRT 3 считает патологическими параметры rim area и rim vol, – совершенно непонятно. Глава 7 Рис. 7.5. Цифровая таблица параметров ДЗН пациента Ш., представленная программой HRT 3 167 168 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.6. Наша программа показывает менее значительные отклонения от нормы параметров ДЗН пациента Ш. Глава 7 Рис. 7.7. Показатель вероятности глаукомы (GPS) у пациента Ш. находится в зоне патологии В левом глазу и программа HRT 3, и наша программа выявили более выраженные отклонения от нормы, прежде всего параметров экскавации, а также rim area и rim vol, но только в носовом секторе (рис. 7.6). В программе HRT 3 показано отклонение rim area от нормы (р < 0,001), в то же время ее цифровое значение 1,83 мм2 находится в пределах указанной нормы (1,31-1,96 мм2). Объем НРП (rim vol), имеющий значение 0,27 и немного уменьшенный по сравнению с нижней границей нормы (0,30-0,61), также отмечен красным цветом (р < 0,001). Профиль RNFL, основанный на толщине слоя нервных волокон по краю диска, по программе HRT 3 несколько ниже в левом глазу по сравнению с правым глазом и находится в пограничной желтой зоне. Наша программа также отмечает 169 170 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... асимметрию этого параметра в обоих глазах, но считает, что и в левом глазу параметры RNFL находятся в диапазоне нормы. GPS, естественно, показывал большую вероятность глаукомы (рис. 7.7). Обследование через полгода 20.04.2005 не выявило какихлибо изменений ни в полях зрения, ни в данных ретинотомографии. В принципе можно было бы оставить диагноз о/у I а глаукомы в левом глазу и подозрение на глаукому в правом глазу только для того, чтобы он не реже одного раза в году проходил необходимое обследование. К сожалению, после 2005 г. он к нам не обращался. 2. Пациентка А., 1980 г. р. Впервые обратилась в филиал в возрасте 13 лет с жалобами на прогрессирующее падение зрения. При обследовании 11.12.1993: Vis OD = 0,05 – 3,0 Д cyl – 2,0 = 0,6 L = 24,53 мм Vis OS = 0,05 – 4,0 Д cyl – 3,5 = 0,6 L = 24,53 мм 12.12.1993 ей была произведена склеропластика на обоих глазах. 15 лет пациентка к нам не обращалась. При обследовании 28.07.2009: Vis OD = 0,03 – 8,0 Д cyl – 1,5 = 0,7 ВГД = 19 мм рт.ст. L = 27,11 мм Vis OS = 0,03 – 7,5 Д cyl – 3,5 = 0,6 ВГД = 19 мм рт.ст. L = 26,04 мм Объективно OU: передний отдел глаза без патологии, оптические среды прозрачные, на периферии сетчатки в обоих глазах выяв- лены умеренные дистрофические изменения. Поскольку за последние годы по данным районной поликлиники прогрессирование близорукости у пациентки не отмечалось, была предложена рефракционная хирургия. 28.07.2009 ей была произведена профилактическая периферическая лазеркоагуляция сетчатки, а 29.09.2009 – Lasik на обоих глазах. За один день до операции Lasik ей совершенно случайно была проведена лазерная ретинотомография ДЗН и компьютерная периметрия обоих глаз и выявлена явная асимметрия дисков и патологическое его изменение в правом глазу. В отчетном протоколе HRT 3 (рис. 7.8) можно видеть, что площадь ДЗН в правом глазу (1,69 мм2) значительно меньше, чем в левом (2,32 мм2), а площадь экскавации заметно больше. На топографическом изображении ДЗН в правом глазу видно резкое истончение НРП в нижневисочном секторе, на это же указывает и регрессионный анализ Moorfield’s (MRA). Здесь же мы видим более выраженную по сравнению с левым глазом перипапиллярную хориоретинальную атрофию, а также патологические изменения rim area, rim vol и mean RNFL thickness в правом глазу в целом по диску, представленные на рис. 7.13. Наша программа также отмечает наибольшие изменения в нижневисочном секторе, но одновременно указывает на явные или погра- Глава 7 Рис. 7.8. Отчетный протокол HRT 3 пациентки А. 28.09.09 ничные их изменения и в других секторах ДЗН правого глаза. В левом глазу таких явных отклонений не выявлено (рис. 7.10 и 7.11). Казалось бы, что все указывает на глаукомные изменения ДЗН правого глаза: явная асимметрия площади диска и экскавации в обоих глазах, резкое истончение НРП в височном и нижневисочном секто- рах (cup/rim vol ratio), более выраженное растяжение правого глаза (на 2,5 мм) по сравнению с левым (на 1,5 мм), хотя 15 лет назад длина оси обоих глаз была совершенно одинаковой. Однако компьютерная периметрия (Topcon) не обнаружила абсолютных скотом в центральном поле зрения, она выявила только вы- 171 172 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.9. Отчетный протокол HRT 3 пациентки А. 26.10.09 раженное снижение общей чувствительности сетчатки в обоих глазах, что было связано, по-видимому, с недостаточной коррекцией зрения при проведении периметрии. Повторное исследование проведено через месяц после операции, когда некоррегированное зрение на обоих глазах составило 0,5-0,6, общая чувствительность сетчатки заметно повысилась в обоих глазах, хотя и оставалась на нижней границе нормы (рис. 7.12). Несколько улучшились и данные ретинотомографии ДЗН в правом глазу (рис. 7.9 и 7.10). Несмотря на совершенно нормальные цифры ВГД в обоих глазах, отсутствие явных изменений в центральном поле зрения, был по- Глава 7 Рис. 7.10. Наша программа показывает выраженные изменения параметров ДЗН в правом глазу пациентки А. до и после операции Lasik 173 174 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.11. Наша программа не выявила патологических изменений параметров ДЗН в левом глазу пациентки А. Глава 7 до операции после операции Рис. 7.12. Данные компьютерной периметрии (Topcon SBP-3000) пациентки А. до и после операции Lasic 175 176 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.13. Графическое изображение профиля RNFL пациентки А. показывает, что в правом глазу он заметно ниже нормы (кривая желтого цвета), а в левом значительно выше нормы Рис. 7.14. Показатель вероятности глаукомы (GPS) у пациентки А. находится в границах нормы Глава 7 ставлен диагноз открытоугольной I а глаукомы правого глаза только на основании морфометрических изменений ДЗН в нижневисочном секторе, большего увеличения размера OD по сравнению с OS за период наблюдения и рекомендован обязательный контроль ВГД, компьютерная периметрия и HRT-исследование не реже 1 раза в полгода. Пациентка еще молодая, и пока не наслоятся возрастные изменения, связанные с атеросклерозом, нарушением оттока внутриглазной жидкости с соответствующим повышением ВГД, можно надеяться на сохранение зрительных функций. 3. Пациентка О., 1961 г. р. В 1992 г. в Тамбовском филиале была произведена кератотомия на обоих глазах по поводу миопии средней степени. Обследование перед операцией показало следующее: Vis OD = 0,08 – 3,5 Д cyl – 0,5 = 1,0 L OD = 24,52 мм Vis OS = 0,08 – 4,0 Д = 1,0 L OS = 24,21 мм После операции: Vis OD = 0,7 н/к Vis OS = 0,8 н/к 17 лет пациентка к нам не обращалась. При обследовании 29.09.2008: Vis OD = 0,1 + 6,0 Д cyl – 2,0 Д = 0,2 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 26,13 мм Vis OS = 0,05 + 3,5 Д cyl – 1,5 Д = 0,25 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 25,96 мм Тонография: OD: Ро = 26; С = 0,14; F = 2,2; OS: Ро = 22; С = 0,11; F = 1,3 Объективно OU – глаза спокойные, нежные кератотомические насечки видны только при биомикроскопии, диски зрительного нерва без видимой патологии, имеется умеренно расширенная физиологическая экскавация, перипапиллярная хориоретинальная атрофия преимущественно в височной половине. При периметрии по Ферстеру выявлено выраженное концентрическое сужение поля зрения в обоих глазах до 30-40° в носовой половине и до 50° с височной (рис. 7.17). Почасовая тонометрия выявила колебания ВГД в обоих глазах в пределах 22-29 мм рт.ст. В левом глазу программа HRT 3 (рис. 7.15) показала пограничное состояние параметра в верхней половине диска и в нижненосовом секторе (желтые символы), а также пограничное состояние rim vol и mean RNFL thickness в целом по диску. Наша программа, учитывающая индивидуальную площадь ДЗН, выявила более выраженные изменения параметров диска в левом глазу (рис. 7.16). Параметры ДЗН правого глаза мы не анализируем из-за плохого качества изображения (SD = 67 µm). Были обнаружены заметные отклонения от нормы cup area, rim area, cup/disc area, cup vol, cup/rim vol ratio в верхневисочном и носовых секторах, за исключением височного и нижневисочного секторов. Такие же изменения обнаружены для параметров mean RNFL и RNFL cross sect area. А поскольку эта пациентка, имеющая площадь ДЗН 177 178 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.15. Отчетный протокол HRT 3 пациентки О. менее 1,90 мм2, изначальную миопию средней степени (3,5-4,0 Д), небольшую длину оси глаза (менее 25,0 мм), т.е. показатели, при которых в норме изменения параметров RNFL не наблюдаются, то не было необходимости анализировать ее по специальной программе для глаз с миопией высокой степени, тем более что видны и другие патологиче- ские изменения параметров, свойственные глаукоме. Итак, на основании почасовой суточной тонометрии, данных тонографии, выраженных изменений полей зрения и морфометрических изменений ДЗН, в том числе и отрицательного значения показателей FSM и RB (мультивариативного дисперсионного анализа Глава 7 Рис. 7.16. Наша программа выявила более значительные изменения параметров ДЗН в левом глазу пациентки О. Рис. 7.17. Периферические границы поля зрения пациентки О. 179 180 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.18. Показатель вероятности глаукомы (GPS) в левом глазу пациентки О. находится вне границ нормы Mikelberg и Burk), был поставлен диагноз открытоугольной II в глаукомы в обоих глазах, назначен бетоптик и рекомендовано диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства и в нашем филиале. P.S. К сожалению, в карточке не было указано, когда у пациентки появилась глаукома, но, по всей видимости, давно. Кератотомия ей была проведена в зрелом возрасте (31 год) на фоне уже стабильной миопии, и поэтому увеличение длины оси обоих глаз на 1,5 мм, скорее всего, связано с постоянным умеренно повышенным ВГД, приведшим и к патологическим изменениям, выявленным даже на периметре Ферстера. Этот пример, как и предыдущее наблюдение, указывают на необходимость внимательного отношения к пациентам с миопией высокой и средней степени и их тщательного обследования на глаукому. Вместе с тем, растяжение эластичной капсулы глаза у миопов, по-видимому, Глава 7 уменьшает патологическое воздействие ВГД на диск зрительного нерва, приводя к более медленному прогрессированию глаукомы. 4. Пациентка Р., 1946 г. р. Обратилась впервые 16.10.2008 с жалобами на снижение зрения обоих глаз. Из анамнеза: миопия с детства, в 2004 году по месту жительства был поставлен диагноз глаукомы обоих глаз, закапывает какие-то капли, не регулярно. При обследовании: Vis OD= 0,04 – 7,0 Д = 0,8 ВГД = 29 мм рт.ст. L = 23,64 мм Рис. 7.19. Отчетный протокол HRT 3 пациентки Р. 181 182 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... А Б Рис. 7.20. Параметры ДЗН в правом глазу пациентки Р. по нашей общей программе (А) и с учетом миопии высокой степени (Б) Глава 7 А Б Рис. 7.21. Параметры ДЗН в левом глазу пациентки Р. по нашей общей программе (А) и с учетом высокой миопии (Б) 183 184 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.22. Данные компьютерной периметрии (Topcon SBP-3000) пациентки Р. Vis OS = 0,03 – 9,5 Д = 0,3 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 24,26 мм Тонография: OD: Ро = 19, С = 0,15, F = 1,2; OS: Ро = 18, С = 0,12, F = 0,7 Объективно OU: передний отдел глаз без особенностей, угол передней камеры открыт, широкий, выраженная миопическая стафилома, периферия сетчатки без патологии. Компьютерная периметрия (Topcon) выявила в правом глазу небольшое снижение общей чувствительности сетчатки (MD = 3,36 dB), увеличение слепого пятна; в левом глазу – более выраженное снижение общей чувствительности сетчатки (MD = 6,44 dB), увеличение слепого пятна и наличие абсолютных скотом в верхненосовом секторе ближе горизонтальной линии в 25-30° от точки фиксации (рис. 7.22). Протокол HRT 3 (рис. 7.19) показал следующее: площадь ДЗН в обоих глазах соответствует среднему Глава 7 а б Рис. 7.23. Профиль RNFL пациентки Р., проанализированный по общей программе (а) и с учетом миопии высокой степени (б) значению нормы, но в правом глазу она немного больше (2,20 мм2), чем в левом (1,95 мм2). Топографическое изображение ДЗН отличается от такового при глаукоме с нормальной рефракцией: видно очаговое поражение (исчезновение) нейроретинального пояска в носовом секторе обоих глаз, в то время как сосудистый пучок в обоих глазах находится в центре ДЗН. Регрессионный анализ Moorfield’s (MRA) показывает патологические изменения в носовом секторе левого глаза и нижненосовом секторе правого глаза (красный крестик), а также пограничное состояние параметров (желтый символ) в других секторах носовой половины в обоих глазах, хотя в целом по диску показатель rim area в правом глазу отмечен как норма (зеленая галочка) и как пограничное состояние в левом глазу. Наша программа (рис. 7.20 и 7.21) четко показывает патологические изменения параметров ДЗН преимущественно в носовой половине обоих глаз и, возможно, не случайно именно в височной половине поля зрения в обоих глазах мы видим снижение чувствительности 185 186 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.24. Показатель вероятности глаукомы (GPS) пациентки Р. находится в пределах нормы сетчатки по серой шкале, хотя явных абсолютных скотом там не обнаружено. Наша программа указывает на конкретные пораженные параметры по секторам диска, и касаются они не только регрессионного анализа Moorfield’s, включающего cup area, rim area и их соотношение (cup/disc area ratio), но также cup vol, rim vol и их соотношения (cup/rim vol ratio). Что касается параметров mean RNFL thickness и RNFL cross sect area, то наша общая программа также выявила их преимущественные поражения в носовой половине ДЗН обоих глаз, а вот почему RNFL профиль по протоколу HRT 3 находится в зеленой зоне, не совсем понятно. На рис. 7.23 представлена более правильная интерпретация. Несмотря на то что показатель вероятности глаукомы GPS) в обоих глазах показал нормальное состояние ДЗН (рис. 7.24), на основании тонометрии, морфометрических изменений ДЗН, небольших пери- Глава 7 метрических отклонений центрального поля зрения в обоих глазах диагноз открытоугольной I а-в глаукомы был подтвержден и был назначен бетоптик С. При обследовании 20.10.2008 и 30.10.2008 внутриглазное давление сохранялось в пределах 22-24 мм рт.ст. в обоих глазах, данные тонографии оставались в норме. Пациентке было рекомендовано наблюдение в динамике по месту жительства и в нашем филиале. 5. Пациентка Ш., 1961 г. р. В 1994 году в Тамбовском филиале МНТК «МГ» была произведена склеропластика на обоих глазах по поводу высокой близорукости. Зрение в то время было 0,03 – 10,0 Д = 1,0 на обоих глазах. В 1994-1995 годах у нас же были имплантированы отрицательные ИОЛ (-8,5Д) в оба глаза. После операции зрение OD = 0,9-1,0; зрение OS = 0,3cyl 1,5Д = 1,0. Ретроспективный анализ истории болезни показал, что на 4-й день после операции в левом глазу было отмечено повышение ВГД до 29 мм рт.ст., но при повторной тонометрии через 5 дней оно было нормальным (19 мм рт.ст.). Через 4 месяца после операции ВГД сохранялось в норме. Пациентка надолго выпала изпод нашего наблюдения и обратилась только через 11 лет с жалобами на отсутствие зрения в левом глазу в течение 6 месяцев (в течение 10 лет закапывала пилокарпин и арутимол). При обследовании 21.02.2006: Vis OD = 0,2 -0,3 н/к (бифакия) ВГД = 29 мм рт.ст. Vis OS = ноль ВГД = 36 мм рт.ст. Длина оси OD = 29,24 мм (в 1994 г. – 27,89 мм), в левом глазу – 30,72 мм (в 1994 г. – 28,14 мм). 22.02.2006 произведена НГСЭ на правом глазу. Следующее обращение – через 11 месяцев (24.01.2007). Vis OD = 0,3 – 0,5 Д cyl – 1,0 Д = 0,9-1,0 ВГД = 21 мм рт.ст. Vis OS = ноль ВГД = 30 мм рт.ст. Впервые произведена лазерная ретинотомография ДЗН (рис. 7.25). Выявлены очень большие диски и большие экскавации в обоих глазах. Зеленый ободок НРП в виде очень узкой полоски сохраняется по всему краю диска в обоих глазах, но если на топографическом изображении правого диска видно только небольшое смещение сосудистого пучка в носовую сторону, что является нередкой картиной при миопии, то в левом глазу сохраняются лишь островки НРП в виде отдельных участков синего цвета. Конечно, качество изображения оставляет желать лучшего, но на одном из снимков видно, что центральная вена сетчатки в левом глазу остается в центре, а центральная артерия сетчатки смещена в носовую сторону, в то время как в правом глазу виден единый сосудистый пучок, как это чаще бывает в норме. Таким образом, по отчетному протоколу HRT 3 создается впечатление глубоких поражений основных параметров ДЗН (rim area, rim vol) не только в левом глазу с терминальной глаукомой, но и 187 188 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.25. Отчетный протокол HRT 3 пациентки Ш. в правом глазу, в котором клиника не свидетельствует об этом. Теперь проанализируем цифровой материал, представленный HRT 3 по нашей программе. Заметим, что если программа HRT 3 точно анализирует лишь ДЗН с площадью 1,63-2,43 мм2, то наша программа анализирует 8 групп с площадью ДЗН от 1,0 до 5,0 мм2, а в данном случае группу с площадью ДЗН от 3,5 до 5,0 мм2. Проанализируем ДЗН правого глаза по обеим программам (площадь диска составляет 4,63 мм2). Cup area в целом по диску составляет 2,33 мм2, что значительно превышает верхнюю границу нормы по HRT 3 (рис. 7.26), но верхняя граница нормы для этого пара- Глава 7 А Б Рис. 7.26. Параметры ДЗН пациентки Ш. по нашей общей программе (А) и с учетом высокой миопии (Б) 189 190 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... метра в группе с площадью диска 3,0-5,0 мм2 составляет по нашим данным 2,44 мм2 (табл. 7.14). Параметр rim area равен 2,30 мм2 и также значительно превышает не только нижнюю, но и верхнюю границу нормы, которая по данным HRT 3 составляет 1,31–1,96 мм2, а по нашим данным нижняя граница нормы в глазах с площадью ДЗН 3,0-5,0 мм2 составляет 1,40 мм2 . Поэтому указанное программой HRT 3 патологическое отклонение данного параметра у нашего пациента с Р < 0,001 совершенно непонятно. Параметр rim vol, равный 0,23 мм3, по нашей программе находится выше нижней границы нормы для данной площади диска (0,16 мм2), в то время как программа HRT 3 относит его к патологии. Параметры mean RNFL thickness (0,11 мм) и RNFL cross sect area (0,87 мм2) действительно находятся ниже нижних границ нормы для дисков с площадью 1,63-2,43 мм2, но для миопов с площадью ДЗН 3,0-5,0 мм2 они являются нормальными (табл. 7.14). Подробные данные параметров ДЗН для миопов высокой и средней степени представлены в Приложении 6. На рис. 7.20, где представлена цветная топография ДЗН правого глаза по общей программе и по программе миопии, видна различная интерпретация параметров. Таким образом, в правом глазу наиболее выраженные изменения наблюдаются только для площади экскавации в верхневисочном, Рис. 7.27. Периферические границы поля зрения пациентки Ш. нижневисочном и нижненосовом секторах ДЗН и для объема экскавации в тех же секторах. Все остальные параметры, в том числе площадь и объем НРП, остаются в пределах нормы. Это наблюдение указывает на сложность оценки параметров ДЗН у больных глаукомой на фоне миопии высокой степени и на необходимость учета индивидуальной площади ДЗН. Несмотря на то что параметры НРП и RNFL находятся для данной пациентки в пределах нормы, однако большой ДЗН, большие экскавации и большие отклонения RNFL от нормальных глаз, как и GPS (рис. 7.28) были и остаются фактором риска на глаукому, и в данном случае именно они стали причиной повышенной чувстви- Глава 7 Рис. 7.28. Показатель вероятности глаукомы (GPS) пациентки Ш. тельности ДЗН и сетчатки к высокому ВГД и развитию резкого сужения поля зрения в носовой половине поля зрения (рис. 7.27). На основании анамнеза, данных тонометрии и периметрии был поставлен диагноз: открытоугольная III а (оперированная) глаукома OD. Возможно, что своевременно произведенная антиглаукоматозная операция на правом глазу позволила сохранить зрительные функции у данной пациентки, и второе, что необходимо отметить, – в левом глазу с терминальной глаукомой (при плохом качестве изображения), как и в правом глазу, совершенно не ухудшаются такие параметры, как rim area и rim vol, которые в обычных глазах с глаукомой в первую очередь подвергаются изменениям. 6. Пациентка В., 1941 г. р. Направлена окулистом из поликлиники на консультацию с диагнозом о/у I в глаукома обоих глаз. Закапывает в оба глаза арутимол. 191 192 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... При обследовании 22.12.2008: Vis OD = 0,05 – 3,5 Д cyl – 4,5 Д = 0,5 ВГД = 22 мм рт.ст. L = 25,27 мм Vis OS = 0,05 – 3,5 Д cyl – 5,0 Д = 0,6 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 25,28 мм Тонография: OD Ро = 22; С = 0,06; F = 0,7; OS Ро = 23; С = 0,04; F = 0,5 Объективно OU: без особенностей, угол передней камеры открыт, средней ширины, экзогенная пигментация I-II степени. Поля зрения по Ферстеру в обоих глазах в норме. При компьютерной периметрии (Topcon) выявлены локальные абсолютные скотомы в верхненосовом секторе правого глаза в 15-25° от точки Рис. 7.29. Отчетный протокол HRT 3 пациентки В. Глава 7 Рис. 7.30. Наша программа выявила значительные отклонения от нормы параметров ДЗН у пациентки В., особенно в правом глазу 193 194 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... Рис. 7.31. Поле зрения пациентки В. Глава 7 Рис. 7.32. Показатель вероятности глаукомы (GPS) в обоих глазах пациентки В. находится в зоне патологии фиксации рядом с вертикальным меридианом и в нижненосовом секторе, а также носовом секторе левого глаза в 30-40° от точки фиксации. Общая чувствительность сетчатки в правом глазу чуть ниже возрастной нормы, а в левом глазу заметно выше нормы (рис. 7.31). Анализ HRT показал следующее (рис 7.29): площадь ДЗН в правом глазу чуть меньше, чем в левом, но экскавация немного больше и имеет вид равномерной ок- ружности с небольшим сдвигом сосудистого пучка в носовую половину. НРП сохраняется по всей окружности диска. МРА в правом глазу указывает на патологические изменения в носовом и нижненосовом секторах, в остальных секторах – пограничное состояние, и лишь в височном – нормальное состояние. Наша программа, учитывая индивидуальную площадь ДЗН (рис. 7.30), показала выраженные 195 196 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... патологические изменения параметров cup area, rim area и cup/disc area ratio (на основании которых и проводится МРА) не только в носовом и нижненосовом секторах, но также в нижневисочном и верхневисочном секторах и в целом по диску. Причем ведущую роль в этих изменениях занимают патологические отклонения rim area. Что касается параметров, характеризующих состояние экскавации (cup vol, mean и max cup depth, cup/rim vol, lin cup/disc), то также наблюдается их выраженное патологическое отклонение. Возможно, это и является причиной того, что GPS (вероятность развития глаукомы) находится в зоне патологии (рис. 7.32). Никаких изменений толщины и площади поперченного сечения нервных волокон по краю диска (RNFL) не выявлено. Подробный анализ параметров ДЗН левого глаза проводиться не будет, так как качество изображения диска плохое (SD = 43 µм). Однако отметим, что явным патологическим изменениям параметров в верхневисочном секторе диска соответствует локальная скотома в нижненосовом секторе поля зрения (рис. 7.31). Такого соответствия в правом глазу не отмечено. На основании данных анамнеза, тонографии, HRT и компьютерной периметрии был подтвержден диагноз открытоугольной I а (на миотиках) глаукомы и рекомендовано наблюдение по месту жительства и в нашем филиале. 7. Пациентка Н., 1947 г. р. Направлена из поликлиники по месту жительства с подозрением на глаукому. 2 недели назад было выявлено повышение ВГД в обоих глазах, назначен пилокарпин и бетоптик. При обследовании 19.03.2007: Vis OD = 0,02 – 11,0 Д = 0,125 ВГД = 30 мм рт.ст. L = 28,24 мм Vis OS = 0,03 – 8,0 Д = 0,25 ВГД = 27 мм рт.ст. L = 26,99 мм Объективно OU: спокойные, имеется субатрофия зрачковой каймы, диски зрительного нерва сероватого цвета с большой экскавацией, атрофические очажки в макулярной области, центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки типа булыжной мостовой. Периметрия по Ферстеру выявила сужение поля зрения в носовой половине на 10-15° в правом глазу и на 5° в левом. Компьютерная периметрия (Carl Zeiss Meditec) выявила в правом глазу 22 абсолютных скотомы с носовой стороны и парацентрально и 70 абсолютных скотом из 102 представленных стимулов в центре и с носовой стороны в левом глазу (рис. 7.35). В отчетном протоколе программы HRT 3 (рис. 7.33) видны большие ДЗН (4,20 мм2 в правом глазу и 2,88 мм2 – в левом), большие экскавации, расширенные равномерно во все стороны, значительное истончение нейроретинального пояска во всех секторах, но более выраженные в височном и Глава 7 Рис. 7.33. Отчетный протокол HRT 3 пациентки Н. нижневисочном секторах обоих глаз. В этих же секторах наблюдается хориоретинальная перипапиллярная атрофия, особенно в правом глазу. МРА показывает выраженные патологические изменения практически во всех секторах ДЗН обоих глаз. Судя по данным, изложенным выше, и глядя на «ужасную» иллюстрацию, представленную программой HRT 3, можно было подумать о глубоких глаукоматозных поражениях ДЗН. Но посмотрим данные нашей программы, которая дана и для общей нормальной 197 198 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... А Б Рис. 7.34. Результаты анализа параметров ДЗН в правом глазу пациентки Н. по нашей общей программе (А) и с учетом высокой миопии (Б) – объяснение в тексте Глава 7 Рис. 7.35. Поле зрения пациентки Н. (Carl Zeiss Meditec) Рис. 7.36. Показатель вероятности глаукомы (GPS) у пациентки Н. находится в зоне патологии 199 200 Глава 7. Параметры диска зрительного нерва при миопии... группы, и с учетом миопии средней и высокой степени (рис. 7.34). Если внимательно проанализировать цифровую таблицу для правого глаза, то можно заметить, что основные изменения касаются экскавации (cup area, cup vol и параметров соотношения экскавации и НРП (cup/disc area ratio и, особенно, cup/rim vol ratio), изменения же rim area в нижневисочном и носовом секторах, rim vol в нижневисочном секторах находятся в пограничной зоне. Однако они исчезают в программе с учетом миопии и, несмотря на большие размеры глаза, большую перипапиллярную хориоретинальную атрофию, параметры RNFL остаются совершенно нормальными по данным обеих наших программ. Показатель вероятности глаукомы в обоих глазах (рис. 7.36) находится в патологической зоне. Мы считаем вполне возможным поставить диагноз открытоугольной I а глаукомы правого глаза. Что касается левого глаза, то здесь изменены не только параметры, относящиеся к экскавации, но и нейроретинальный поясок (rim area и rim vol) практически во всех секторах ДЗН, а также толщина слоя нервных волокон, изменения которых отражены как в программе, соответствующей нормальным глазам, так и в программе, составленной с учетом миопии средней и высокой степени (рис. 7.34). Особенно большие изменения в левом глазу относятся к нарушению соотношения cup/vol и rim vol, о чем свидетельствует параметр cup/rim vol ratio. Выраженные морфометрические изменения ДЗН в левом глазу, данные компьютерной периметрии позволяют поставить диагноз открытоугольной III в глаукомы в левом глазу, хотя на функциональные изменения, несомненно, накладывает отпечаток хориоретинальная дистрофия в центральных отделах сетчатки. Пациентке была рекомендована антиглаукоматозная операция на обоих глазах, но она отказалась и больше к нам не обращалась. Заключение Принцип оценки параметров ДЗН с учетом индивидуальной площади ДЗН был применен и у пациентов с миопией средней и высокой степени, который выявил различия параметров ДЗН по мере увеличения площади диска, причем у большинства миопов параметры ДЗН почти полностью совпадают с параметрами нормальных глаз. Единственным отличием было состояние параметров RNFL (mean RNFL и RNFL cross sect), которые у 38,5% пациентов с миопией высокой и средней степени заметно отличались от нормальных глаз. Другой особенностью у миопов является довольно частое наличие глаз с большой площадью диска (3,5 мм2 и более), которые в нормальной группе практически не встречались. В то же время малые Глава 7 диски с площадью менее 1,5 мм2 встречались крайне редко. С учетом этого были разработаны крайние значения параметров ДЗН у пациентов с миопией средней и высокой степени, которые представлены в Приложении 6. Клинические примеры, приведенные в этой главе, показывают большие трудности, которые имеют место при проведении ретинотомографии у пациентов с высокой миопией. Во-первых, это связано с качеством получаемого изображения, которое, в отличие от нормальных глаз с оценкой «good», «very good», чаще оценивалось как приемлемое (acceptable). В основном это связано с недостаточной коррекцией высокой миопии, особенно с астигматизмом, искажением округлой формы диска, неравномерной плотностью НРП, наличием выраженной перипапиллярной атрофии сетчатки. Все это влияет на определение контуров ДЗН. Индивидуальные особенности ДЗН у миопов проявляются в большей степени, чем в нормальных глазах, особенно при сочетании миопии и глаукомы. Высокая миопия, особенно в сочетании с большими дисками, рассматривается как фактор риска развития глаукомы, и поэтому пациенты, особенно идущие на рефракционную хирургию, должны всегда обследоваться для исключения глаукомных проявлений. 201 Глава 8 Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в динамике 8.1. Исследование пациентов с подозрением на глаукому Большие индивидуальные различия в показателях нормы при использовании любого метода исследования, например при определении остроты зрения, исследовании поля зрения, при проведении тонометрии и тонографии, исследования гемодинамики глаза и др., предполагают обязательные повторные измерения, чтобы убедиться, находятся ли эти величины в границах нормы или патологически изменены. Это относится и к ретинотомографическим исследованиям ДЗН с использованием HRT. Проведены исследования повторяемости и воспроизводимости величины параметров ДЗН, получаемых с помощью HRT. В многочисленных работах подсчитано, что при объединении трех томографических срезов в одну усредненную, вос- производимость локальных измерений высоты для каждой точки составляет около 20 µм для здоровых и глаукомных глаз [84, 217, 219]. Компьютерное обеспечение моделей HRT 2 и HRT 3 позволяет проводить точный и объективный анализ параметров ДЗН при динамическом наблюдении. Этот метод становится особенно ценным у пациентов с подозрением на глаукому и с офтальмогипертензией в случаях, когда никаких других клинических проявлений глаукомы не имеется. D.S. Kamal и др. [296] провели наблюдение за 291 пациентом с офтальмогипертензией и через 3 года у 13 человек HRT-исследование выявило заметное отклонение ряда параметров ДЗН (увеличение параметров экскавации и уменьшение нейроретинального пояска) при полном отсутствии какихлибо изменений этих же параметров в контрольной группе и при 204 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике отсутствии патологических изменений в полях зрения. Авторы назвали эту группу пациентов с офтальмогипертензией «converters glaucoma». Из этого они делают вывод, что HRT-исследование может быть ценным методом, позволяющим ставить диагноз глаукомы, прежде чем появятся дефекты в поле зрения. Г.Е. Манаенкова [102] обследовала 48 человек (72 глаза) с подозрением на глаукому со сроком наблюдения 3 года. При первичном обследовании пациенты были разделены на 2 группы. В первую были включены 30 чел. (52 глаза), у которых параметры ДЗН находились в границах нормы, но были отмечены небольшие изменения в полях зрения или повышение ВГД более 26 мм рт.ст. при неоднократном измерении. Во 2-ю группу вошли 18 пациентов (20 глаз), у которых имелись отклонения параметров ДЗН от нормы при отсутствии периметрических изменений. Через 1,5–2 года обнаружена отрицательная динамика параметров ДЗН (увеличение сup/disc area в 1,5 раза и уменьшение объема НРП в 1,5 раза) у одного пациента в 1-й группе и в 10 глазах пациентов 2-й группы. Причем у 7 из этих пациентов отрицательная динамика параметров ДЗН сопровождалась увеличением количества скотом в носовом секторе, в трех глазах отрицательная динамика параметров ДЗН не сопровождалась изменением в полях зрения. Автор также делает заключение о том, что «изменения морфометрических параметров ДЗН могут предшествовать периметрическим функциональным изменениям». Ниже приведены два клинических наблюдения, любезно предоставленные Г.Е. Манаенковой из своего материала. 1. Пациент С., 1936 г. р., был направлен в Тамбовский филиал из поликлиники по месту жительства с диагнозом «подозрение на глаукому». При обследовании 20.04.2005 было выявлено следующее: Vis OD = 0,9-1,0 ВГД = 21 мм рт.ст. L = 23,97 мм Vis OS = 0,8 + 0,5 cyl – 0,5 D = 0,9 ВГД = 32 мм рт.ст. L = 23,92 мм Тонография OD: Ро = 23; С =0,4; F = 4,0; OS – не получилось. Компьютерная периметрия (рис 8.1) и ретинотомография ДЗН не выявили никаких патологических изменений (рис. 8.2). Был поставлен диагноз «подозрение на глаукому в левом глазу (офтальмогипертензия?)» и назначен арутимол 0,5%, который снизил давление до 25 мм рт.ст. В течение двух лет наблюдения ВГД в правом глазу оставалось в пределах 20-21 мм рт.ст., в левом 25-27 мм рт.ст. Затем периодически оно повышалось до 29-30 мм рт.ст., при этом никаких изменений в центральном поле зрения и изменений Глава 8 Рис. 8.1. Компьютерная периметрия (Topcon SBP-3000) за 4,5 года наблюдения не выявила заметных изменений в центральном поле зрения правого глаза пациента С. В левом глазу отмечено снижение средней чувствительности сетчатки (MS), но она остается в границах возрастной нормы параметров ДЗН не наблюдалось. Арутимол был заменен на бетоптик, затем добавлен траватан, который нормализовал ВГД до 23 мм рт. ст. Но через год вновь давление в левом глазу стало повышаться до 28-30 мм рт.ст., появились измене- ния параметров диска зрительного нерва, хотя острота зрения и поля зрения оставалась без изменения. 15.02.2009 пациенту была произведена микроинвазивная НГСЭ на левом глазу, которая нормализовала ВГД до 19 мм рт.ст. 205 206 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.2. Отчетный протокол HRT 3 указывает на отсутствие патологических изменений параметров ДЗН в обоих глазах пациента С. при первичном осмотре На рис. 8.3–8.4 можно наблюдать прогрессию параметров ДЗН в левом глазу, которая началась после 2007 г. и отмечена для rim area, rim vol, но в большей степени для параметра mean RNFL thick- ness. Это наглядно видно на рис. 8.5–8.7. Особенностью этого случая является то, что параметры экскавации остаются совершенно нормальными, нормальным остается Глава 8 Рис. 8.3. Векторный анализ прогрессии Rim area (1,2) и Rim vol. (3,4) в целом по диску, а также в верхневисочном и нижневисочном секторах, показал их стабильность в правом глазу и уменьшение в левом глазу в 2007 году, более выраженное у параметра Rim vol (пациент С.) 207 208 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.4. Векторный анализ показывает заметную тенденцию к уменьшению параметра Mean RNFL thickness в левом глазу пациента С. с 2007 года (2) по сравнению с правым глазом (1) и полную стабильность параметра Cup vol. в обоих глазах Глава 8 Рис. 8.5. Отчетный протокол HRT 3 через 4,5 года показал ухудшение параметра Mean RNFL thickness в левом глазу, отмеченное в виде сливающихся красных точек в области верхнего края диска. На этo же указывает и ухудшение профиля RNFL в левом глазу пациента С. и МРА (регрессионный анализ Moorfield’s), а поражение захватывает в основном mean RNFL thickness (среднюю толщину слоя нервных волокон) преимущест- венно в верхневисочном и верхненосовом секторах, и эти морфометрические изменения появились раньше, чем периметрические изменения. 209 210 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.6. Наша программа, дающая цветовую характеристику пораженных параметров ДЗН и степень их поражения, также указывает на значительные изменения параметров RNFL в верхневисочном и верхненосовом секторах ДЗН левого глаза при обследовании через 4,5 года (пациент С.) Глава 8 Рис. 8.7. Графическое изображение профиля RNFL в левом глазу пациента С. в сравнении с нижними границами нормы 2. Пациент Г., 1954 г. р. Впервые обратился к нам 23.03.2005 с жалобами на покраснения левого глаза и на повышение ВГД, выявленное в поликлинике по месту жительства. Данные обследования: Vis OD = 0,1 – 4,5 Д cyl – 1,0 Д = 0,55 ВГД = 25 мм рт.ст. L = 24,97 мм Vis OS = 0,06 – 5,5 Д cyl – 1,0 = 1,0 ВГД = 23 мм рт.ст. L = 24,91 мм Тонография OD: Ро = 22; С =0,19; F = 2,35; OS: Ро = 24; С =0,11; F = 1,5. Компьютерная периметрия (Хэмфри) выявила единичные скотомы в центральном поле зрения. HRT-исследование не выявило из- Таблица 8.1 Изменение rim vol и mean RNFL thickness пациента Г. в динамике Параметры ДЗН Rim vol Mean RNFL thickness В целом по диску Височный ВерхнеНижне- Носовой сектор височный височный сектор сектор сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор 2005 2009 0,63 0,35 0,07 0,05 0,10 0,06 0,06 0,03 0,18 0,11 0,10 0,04 0,12 0,07 2005 2009 0,49 0,32 0,17 0,12 0,55 0,38 0,41 0,21 0,66 0,44 0,58 0,41 0,64 038 211 212 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.8. Отчетный протокол HRT 3 не выявил патологических изменений параметров ДЗН при первичном обследовании пациента Г. менений параметров ДЗН (рис. 8.8). Был поставлен диагноз «миопии средней степени и подозрение на глаукому обоих глаз» (по-видимому только на основании анамнеза и повышенного Ро) и назначен арутимол 0,5% в левый глаз. Пациент находился под наблюдением офтальмолога по месту жительства и ежегодно приезжал к нам на обследование. При последнем обследовании было выявлено повышение ВГД в левом глазу до 30 мм рт.ст. Изменения поля Глава 8 Рис. 8.9. Прогрессивный топографический анализ перипапиллярного слоя нервных волокон не выявил патологических изменений (зеленые точки указывают даже на некоторое их улучшение) за 4-х летний период наблюдения пациента Г. зрения обоих глаз на периметре Topcon представлены на рис. 8.10, а карта прогрессии на рис. 8.11, где наблюдаются явные различия параметров в обоих глазах. Наибольшие изменения отмечены для rim vol и mean RNFL thickness (табл. 8.1), хотя на рис. 8.12 видно, что за 4 года они остались в границах нормы, а обнаруженные при первичном обследовании патологические отклонения cup area, cup/disc area ratio указывают на их увеличение (табл. 8.2). 213 214 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Таблица 8.2 Изменение параметров экскавации ДЗН у пациента Г. в динамике Параметры ДЗН В целом по диску Височный ВерхнеНижне- Носовой сектор височный височный сектор сектор сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор Cup/disc area ratio 2005 2009 0,06 0,16 0,03 0,14 0,04 0,11 0,09 0,21 0,07 0,16 0,02 0,14 0,12 0,19 Cup area 2005 2009 0,08 0,22 0,01 0,04 0,01 0,02 0,01 0,04 0,02 0,05 0 0,03 0,03 0,04 Рис. 8.10. Исследование центрального поля зрения в динамике (Topcon SBP3000) свидетельствует о стабильной тенденции к ухудшению в левом глазу пациента Г. Этот пример показывает, что патологические отклонения от нормы параметров экскавации, выявленные при первом обследовании, которые мы рассматриваем как фактор риска развития глаукомы, могут свидетельствовать об изменении нейроретинальной ткани, хотя она и остается в границах нормы. Глава 8 Рис. 8.11. Векторный анализ прогрессии отмечает четкую тенденцию к ухудшению параметров Rim vol. и Mean RNFL thickness в левом глазу пациента Г. на фоне их стабильного состояния в правом глазу 215 216 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.12. Наша компьютерная программа показывает в левом глазу пациента Г. отклонение от нормы только параметров экскавации (cup area, cup/disc area ratio, средней и максимальной глубины экскавации), которые наблюдались при первичном обследовании и практически не изменились за 4 года наблюдения Глава 8 3. Пациент Ч., 1941 г. р. Впервые обратился к нам в декабре 2002 г. с жалобами на дискомфорт в глазах. В поликлинике по месту жительства периодически отмечали повышение ВГД. При обследовании 4.12.2002: Vis OD = 0,9-1,0 ВГД = 25 мм рт.ст. Vis OS = 1,0 ВГД = 26 мм рт.ст. Объективно OU – передний отдел глаза без видимой патологии, имеется физиологическая экскавация, более выраженная в правом глазу. При компьютерной периметрии на глаукому по полной программе (Armaly) выявлено 20 скотом из 102 предъявленных стимулов, а в левом только 2 скотомы. Периметрия по Ферстеру не выявила никаких изменений поля зрения. В то время у нас не было лазерного ретинотомографа, и поэтому мы поставили диагноз «подозрение на глаукому в обоих глазах» и решили подобрать антиглаукоматозные капли для снижения ВГД. Вначале назначили пилокарпин 1% в оба глаза. Через 2 недели было выявлено полное отсутствие эффекта (ВГД даже повысилось до 30 мм рт.ст. в обоих глазах), пилокарпин отменили и назначили 0,25% раствор арутимола, который снизил ВГД до 24 мм рт.ст. в правом и до 25 мм рт.ст. в левом глазу. В дальнейшем сменили его на 0,5% раствор арутимола, но ВГД все равно держалось на верхних границах нормы. Траватан хотя и снизил ВГД на обоих глазах до 22-23 мм рт.ст., но вызвал у пациента покраснение и раздражение глаза, поэтому в дальнейшем он использовал только 0,5% раствор арутимола. В ноябре 2004 года ему впервые была проведена ретинотомография ДЗН, которая выявила патологические изменения многих параметров ДЗН, более выраженные в правом глазу (рис. 8.13–8.16), и с полным основанием, с учетом классификации центрального поля зрения по В.В. Волкову, был поставлен диагноз о/у II а в глаукомы OD и о/у I а глаукомы OS. Результаты динамического наблюдения вплоть до середины 2009 года представлены на рис. 8.17–8.19. Пациент строго соблюдал предписанный ему режим лечения и регулярно 1-2 раза в год приезжал к нам на обследование. И поскольку до середины 2007 года явной динамики в сторону ухудшения параметров ДЗН и поля зрения не отмечалось, был рекомендован тот же режим закапывания. Однако в конце 2007 и в 2008 году были выявлены ухудшения в центральном поле зрения в правом глазу, и пациенту начали внушать мысль о необходимости хирургического лечения правого глаза, но он негативно относился к этому предложению. Особенностью этого клинического примера является то, что заметные патологические отклонения практически всех параметров ДЗН правого глаза, выявленные при первом исследовании в 2004 году, практически не изменились и в 2009 году, в то время как неболь- 217 218 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.13. Отчетный протокол HRT 3 в ноябре 2004 года демонстрирует значительные изменения параметров ДЗН в правом глазу и менее выраженные в левом глазу пациента Ч. шие изменения поля зрения в 2004 году стали более выраженными в последние 2 года. Не исключено, что соблюдение режима и регуляр- ное закапывание антиглаукомных препаратов, высокое кровяное давление (150/80 – 150/90) позволило сохранить начальную остроту зре- Глава 8 Рис. 8.14. Отчетный протокол HRT 3 в январе 2009 года показал очень небольшую динамику в сторону ухудшения параметров ДЗН в обоих глазах пациента Ч. ния и предупредить дальнейшее ухудшение параметров ДЗН. Однако отрицательная динамика поля зрения в правом глазу все же требует более активных лечебных мероприятий (антиглаукоматозной операции), и теперь все зависит от решения самого пациента. 219 220 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.15. Наша компьютерная программа показывает измененные параметры ДЗН в правом глазу по секторам и степень их поражения. Динамика ухудшения наглядно просматривается по параметру cup/rim vol.ratio Глава 8 Рис. 8.16. В левом глазу пациента Ч. наша программа дает менее выраженные изменения параметров ДЗН, но динамика ухудшения наблюдается по параметру cup/rim vol. ratio и параметру RNFL (смотри рис. 8.25) 221 222 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.17. Динамика изменений в центральном поле зрения правого глаза пациента Ч. (Topcon SBP-3000) в течение 2004-2009 годов Рис. 8.18. Динамика изменений в центральном поле зрения левого глаза пациента Ч. в течение 2004-2009 годов Глава 8 Рис. 8.19. Векторный анализ прогрессии параметров Rim vol. и mean RNFL thickness в обоих глазах пациента Ч. указывает на очень незначительные их изменения за 4 года наблюдения 223 224 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике В январе–марте 2007 года были обследованы все пациенты, поступившие в филиал по направлениям поликлинических офтальмологов с диагнозом «подозрение на глаукому» или этот диагноз был поставлен после проведенного в филиале первичного обследования. Чаще всего в эту группу входили пациенты, у которых в поликлинике было выявлено повышение ВГД при профилактическом обследовании в тонометрическом кабинете или на приеме офтальмолога; пациенты, имеющие родителей или кровных родственников с диагнозом «глаукома»; пациенты, имеющие глаукому различной стадии на парном глазу; пациенты с жалобами на периодические боли в глазах и затуманивание зрения, дискомфорт и утомляемость глаза при работе на близком расстоянии несмотря на правильно подобранные очки соответственно возрасту и рефракции. Всем этим пациентам проводилось полное обследование на глаукому, включая визометрию, компьютерную периметрию центрального поля зрения, тонометрию и тонографию, офтальмоскопию, гониоскопию, ретинотомографические исследования ДЗН на аппарате HRT 2. Всего обследовано 54 человека (93 глаза). Среди них было 20 мужчин и 34 женщины в возрасте от 34 до 72 лет. Результаты обследования представлены на рис. 8.20. Для удобства анализа в расчет принимался только один глаз пациента, имеющего более выраженные патологические изменения или одинаковую картину на обоих глазах. У 16 человек (29,6%) никаких данных за глаукому не было найдено. Полностью отсутствовали изменения в центральном поле зрения, совершенно нормальной была офтальмоскопическая картина ДЗН и данные морфометрического исследования диска, а также результаты аппланационной и бесконтактной пневмотонометрии, тонографии. В эту группу вошли пациенты с погрешностями измерения внутриглазного давления; пациенты, имеющие в анамнезе кровных родственников больных глаукомой, а также лица, обратившиеся с жалобами на дискомфорт в глазах, периодические боли и затуманивание, которые были связаны с нарушением рефракции, пресбиопией, с компьютерным синдромом. У 20 человек (37%) диагноз «подозрение на глаукому» был оставлен. У большинства из них ВГД находилось на верхней границе нормы при наличии небольшого снижения коэффициента легкости оттока, с отсутствием скотом в центральном поле зрения, но с небольшим снижением общей чувствительности сетчатки по сравнению с возрастной нормой. В эту группу были включены также пациенты, у которых были обнаружены морфометрические изменения ДЗН, но касающиеся только параметров экскавации и не затрагивающие нейроретинальную ткань, при наличии нормального ВГД и отсутст- Глава 8 Рис. 8.20. Результаты обследования 54 пациентов с подозрением на глаукому, обратившихся в Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в январемарте 2007 года вии скотом в центральном поле зрения. В эту группу мы включили пациентов, имеющих явную глаукому в различной стадии на парном глазу. Диагноз глаукомы был поставлен у 10 человек с подозрением на глаукому (18,5%). У семи из них имелась полная клиническая картина глаукомы (небольшое повышение ВГД, наличие скотом в центральном поле зрения и морфометрические изменения ДЗН, затрагивающие и параметры экскавации, и параметры НРП). У трех человек имелись морфометрические изменения ДЗН и повышение ВГД при отсутствии изменений в центральном поле зрения. У всех пациентов был поставлен диагноз о/у I а-в глаукомы и назначено соответствующее лечение. К этой же группе можно отнести и 3-х человек (5,5%) с «функциональной» глаукомой, у которых имелось умеренное повышение ВГД, наличие патологических изменений в центральном поле зрения и отсутствие морфометрических изменений ДЗН. У них также был поставлен диагноз начальной стадии глаукомы. 225 226 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике И наконец, у 5 человек (9,3%) при наличии умеренного повышения ВГД, в том числе и Ро > 21 мм, но с совершенно нормальным коэффициентом легкости оттока и увеличением минутного объема внутриглазной жидкости, отсутствием изменений в центральном поле зрения и морфометрических изменений ДЗН – был поставлен диагноз офтальмогипертензии. Эти пациенты, бесспорно, должны находиться под наблюдением офтальмолога, как и группа с подозрением на глаукому, но тактика ведения этих пациентов неоднозначна. Одни считают, что нет никакой необходимости в назначении средств, снижающих ВГД, другие считают их назначение необходимым. Мы обычно придерживаемся такой тактики: назначаем бетоптик на несколько дней, и если он приводит к снижению ВГД, то рекомендуем применять в прежнем режиме постоянно или периодически. Если же при его применении ВГД остается на прежнем уровне, то отменяем его и оставляем пациента под наблюдением. Можно использовать и простагландины, но для большинства пациентов это неприемлемо из-за финансовых возможностей. Мы приводим совершенно «свежий» клинический пример, который можно отнести к группе с подозрением на глаукому. Пациентка Ш., 1952 г. р. Обратилась 21.01.2010 с жалобами на снижение зрения вблизи. Vis OS = 0,8 н/к ВГД = 26 мм рт.ст. Vis OD = 0,9 н/к ВГД = 27 мм рт.ст. Объективно: глаза спокойные, никаких изменений со стороны переднего отдела не выявлено, офтальмоскопически отмечено увеличение экскавации ДЗН в левом глазу. Компьютерная периметрия (Topcon) выявила в обоих глазах снижение общей чувствительности сетчатки на 3,53 dB в правом, и 5,87 dB в левом, в правом глазу заметное увеличение слепого пятна, в левом – сливные скотомы в верхненосовом секторе в 30° от точки фиксации (рис. 8.21). Отчетный протокол HRT 3 (рис. 8.22) показал, что при одинаковой величине площади ДЗН имеется заметное увеличение площади экскавации в левом глазу с истончением нейроретинального пояска в нижненосовом секторе. МРА указывало на патологическое отклонение в нижневисочном секторе левого глаза и пограничное состояние параметров в верхневисочном и нижненосовом секторах. Небольшое отклонение от нормы обнаружено в нижненосовом секторе правого глаза. Наша программа выявила также наибольшие изменения в верхневисочном и нижневисочном секторах левого глаза (рис. 8.24), которые соответствуют абсолютным скотомам в верхненосовом секторе поля зрения левого глаза (рис. 8.21). В правом глазу наша программа не выявила патологических из- Глава 8 Рис. 8.21. Центральное поле зрения правого и левого глаза пациентки Ш. при первом обследовании (21.01.2010) и на следующий день (22.01.2010) после однократного закапывания траватана и бетоптика 227 228 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.22. Отчетный протокол HRT 3 пациентки Ш. при первом осмотре 21.01.2010 менений параметров ДЗН. Диагноз глаукомы в левом глазу в данном случае, несомненно, можно поставить, и он полностью подтверждается современными методами диа- гностики (HRT-исследование и компьютерная периметрия). Был проведен динамический разгрузочный тест. Однократное закапывание траватана уже через 1 час сни- Глава 8 Рис. 8.23. Отчетный протокол HRT 3 пациентки Ш. 22.01.2010 (после назначения гипотензивных капель) зило ВГД в обоих глазах до 22 мм рт.ст., и пациентке рекомендовали еще раз на ночь закапать бетоптик. На следующий день 22.01.2010 внутриглазное давления в обоих глазах снизилось до 20 мм рт.ст., т.е. на 25% от исходного уровня, отмечено заметное улучшение и в полях зрения обоих глаз (рис. 8.21), и морфометрических 229 230 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.24. Наша программа показывает заметное улучшение параметра cup area в целом по диску (уменьшение от 0,56 до 0,49 мм2) и rim area в целом по диску (увеличение от 0,87 до 0,94 мм2) в левом глазу пациентки Ш. Глава 8 Рис. 8.25. Профиль RNFL в левом глазу пациента Ч. (к рис. 8.16 – видно уменьшение параметра Mean RNFL в левом глазу по сравнению с нормой и через 1,5 года наблюдения) параметров ДЗН в левом глазу (рис. 8.22–8.24). Пациентке рекомендовано продолжить закапывать бетоптик 2 раза в день в оба глаза, встать на диспансерный учет в поликлинике по месту жительства и явиться к нам на повторное обследование через месяц. 8.2. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в динамике у лиц с нормальными глазами В августе–сентябре 2004 года, когда мы уже имели шестимесячный опыт работы на ретинотомографе HRT 2, было проведено полное диагностическое обследование 50 сотрудников филиала, включая проверку остроты зрения без коррекции и с коррекцией, тонометрию, биомикроскопию переднего отдела глаза и офтальмоскопию, компьютерную периметрию цент- рального поля зрения и лазерную ретинотомографию диска зрительного нерва для исключения глаукомы. В августе–сентябре 2009 года, т.е. ровно через 5 лет, было проведено повторное офтальмологическое обследование в том же объеме 33 сотрудникам (66 глаз). 17 человек из первой группы были потеряны в основном вследствие увольнения. Сотрудники, вошедшие в исследуемую группу, по данным первого обследования были разделены на 2 группы: до 50 лет (от 29 до 49 лет, в среднем 40,9 года) и старше 50 лет (от 50 до 70 лет, в среднем 56,8 года). Мужчин было 18 человек, женщин – 15. Общее офтальмологическое обследование не выявило никаких изменений в 66 глазах 33 сотрудников за 5 лет, включая ВГД, остроту зрения и компьютерную периметрию. Что касается параметров ДЗН, то их анализ представлен более по- 231 232 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике дробно. В 34 глазах все параметры ДЗН находились в диапазоне нормы, еще в 12 глазах имелись единичные отклонения от нормы в основном параметре экскавации, т.е. можно считать, что в 70% всех глаз параметры ДЗН оставались в нормальных границах. Оставшиеся 20 глаз распределились следующим образом: в 10 глазах имелись отклонения параметров ДЗН от нормы в различной степени (превышение 95% и 99% ДИ и реже 99,9%), но касалось это только параметров экскавации (cup area, cup/disc area, mean и max cup depth). Следует отметить, что ни в одном глазу в этой группе не было выявлено отклонений от нормы параметра cup/rim vol ratio. В остальных 10 глазах на фоне превышения нормальных границ параметров экскавации отмечалось чаще всего небольшое уменьшение по сравнению с крайними границами нормы параметра rim area (только в носовой половине диска) и в единичных случаях небольшие отклонения от нормы параметров rim vol (в височном секторе) и mean RNFL thickness. Мы не обратили внимания на имеющиеся изменения ДЗН при первом обследовании, потому что в 2004 году пользовались результатами оценки параметров ДЗН в стандартных глазах в диапазоне 1,5-2,5 мм2 и только в целом по диску. В 2009 году ретинотомографические исследования проводились с помощью программного обеспечения HRT 3 и по нашей программе, и использовался цифровой материал, полученный на HRT 2, приведенный в соответствие с программой HRT 3. У каждого пациента было проведено сравнение всех параметров ДЗН в целом и по 6 секторам, и полученные данные представлены в табл. 8.3–8.6, но более подробно Таблица 8.3 Изменение параметра rim area за пятилетний период наблюдения В целом по диску Височный сектор Верхневисочный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор -0,06 (24) +0,03 (42) -0,03 (25) +0,02 (41) -0,01 (14) +0,01 (52) -0,02 (18) +0,01 (18) -0,02 (15) +0,01 (51) +0,02 (5) +0,01 (61) -0,01 (11) +0,01 (55) В среднем -0,004 В среднем -0,0001 В среднем -0,008 В среднем -0,00002 В среднем -0,0009 В среднем -0,0005 В среднем 0 >-0,006 (5) >+0,003 (5) >-0,03 (3) >+0,02 (8) >-0,01 (3) >+0,01 (4) >-0,02 (3) >+0,01 (2) >-0,02 (2) >+0,01 (0) >-0,02 (1) >+0,01 (1) >-0,01 (1) >+0,01 (1) Глава 8 будут проанализированы площадь и объем НРП и слой нервных волокон по краю ДЗН. В табл. 8.3 представлены изменения rim area у наших сотрудников за 5 лет. В ней показано, насколько в среднем уменьшился этот параметр в целом по диску и в каждом секторе (первая строка) и насколько он увеличился (2-я строка) с указанием количества глаз (в скобках). Третья строка указывает среднее значение изменения параметра во всех 66 глазах. В двух последних строках указано количество глаз, в которых уменьшение rim area превышает среднюю величину уменьшения или увеличения параметра. Например, в целом по диску уменьшение rim area больше чем на 0,06 наблюдалось в 5 глазах, а увеличение более чем на 0,03 – тоже в 5 глазах. Мы наблюдаем наибольшие изменения rim area в целом по диску (от – 0,06 мм2 до + 0,03 мм2), и это естественно, так как в норме среднее значение rim area составляет 1,6 мм2, т.е. уменьшение rim area в среднем за 5 лет составило 3,75 %, а увеличение – 1,87%. В височном секторе среднее значение rim area составляет по нашим данным 0,290 мм2 и, следовательно, его уменьшение (на 0,03) составит 10,3%, а увеличение – 6,9%, в носовом же секторе при среднем значении параметра 0,46 мм2 его уменьшение составило 4%, а увеличение – 2%. В принципе различие параметра rim area на 0,01-0,02 мм2 находится в диапазоне возможной погреш- ности, тем более что среднее стандартное отклонение составило при первом обследовании 24 µм, в последнем 20 µм. Мы проанализировали этот показатель у 5 человек, у которых уменьшение rim area в целом по диску заметно превысило среднее значение и составило от -0,07 до -0,18. Все они относились к старшей возрастной группе, также как и увеличение rim area у 5 человек (от 0,08 до 0,22) отмечено преимущественно в старшей возрастной группе, кроме одного в возрасте 44 лет. Далее представляются данные конкретных сотрудников, которые для конфиденциальности мы обозначаем условными номерами. Сотрудник № 17. В правом глазу уменьшение rim area в целом по диску на 0,15 мм2 составило 6,7% от начальной величины (2,25 мм2), и если посмотреть на нижнюю границу нормы этого параметра, то при годовом градиенте уменьшения, которое составило у этого человека 1,3%, потребуется не одно десятилетие, чтобы достичь этого уровня. Это касается и всех других секторов, в которых значение rim area намного выше указанной нижней границы нормы при данной площади ДЗН. В левом глазу параметры rim area как в целом по диску, так и по секторам практически остались теми же. Сотрудник № 28. В данном случае уже изначально в 2004 году величина rim area в обоих глазах была близка к нижним границам нормы, особенно в носовых секторах. Но если уменьшение этих параметров 233 234 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Сотрудник № 17, 52 года. OD – площадь ДЗН = 2,49 мм2 G Т TS TI N NS NI 2,25 2,10 0,40 0,36 0,33 0,32 0,30 0,27 0,54 0,51 0,35 0,31 0,34 0,33 -0,15 -0,04 -0,01 -0,03 -0,03 -0,04 -0,01 Нижняя граница 1,35 0,12 0,13 0.13 нормы OS – площадь ДЗН = 2,53 мм2 (тот же сотрудник) 0,34 0.19 0,20 Rim area Rim area 2004 2009 2004 2009 G Т TS TI N NS NI 2,53 2,56 0,59 0,59 0,32 0,33 0,32 0,32 0,63 0.64 0,34 0,35 0.33 0,33 Примечание. G означает в целом по диску, Т – височный сектор, ТS – верхневисочный, ТI – нижневисочный, N – носовой, NS – верхненосовой и NI – нижненосовой. Сотрудник № 28, 58 лет. OD – площадь ДЗН = 1,16 мм2 G Т TS TI N NS NI 2004 2009 1,15 0,97 0,27 0,19 0,15 0,14 0,17 0,12 0,27 0,26 0,16 0,15 0.13 0,11 -0,15 -0,04 -0,01 -0,03 -0,03 -0,04 -0,01 Нижняя граница 0,89 0,12 0,12 0,12 нормы OS – площадь ДЗН = 1,11 мм2 (тот же сотрудник) 0,27 0,14 0,14 Rim area Rim area 2004 2009 G Т TS TI N NS NI 0,96 0,97 0,17 0,18 0,15 0,15 0,11 0,11 0,26 0,26 0,14 0,14 0,13 0,13 +0,01 +0,01 0 0 0 0 -0,01 в правом глазу заметно приблизило их цифровое значение к нижним границам нормы, то в левом глазу во всех секторах и в целом по диску они остались без изменения. Сохраняются совершенно нормальными зрительные функции (острота зрения, поле зрения) и величина ВГД. И хотя GPS (показатель вероятности глаукомы) по данным HRT 3 совершенно нормальный (рис. 8.25), мы считаем, что данный сотрудник имеет факторы риска для развития глаукомной оптической нейроретинопатии, особенно в случае повышения ВГД. Глава 8 Сотрудник 1. У этого сотрудника тоже изначально (с 2004 г.) параметр rim area находился близко к нижней границе нормы, но если величина этого параметра в правом глазу немного увеличилась, то в левом – хотя она уменьшилась совсем немного, но в нижневисочном и нижненосовом секторах она оказалась на границе нормы и патологии. Таким образом, факторы риска развития глаукомы имеют место в обоих глазах, и это подтверждает пограничное состояние показателя GPS (рис. 8.26–8.27). Итак, основные отрицательные изменения rim area касались только пяти указанных сотрудников, и в основном они имели место в целом по диску, а также в нижневисочном и нижненосовом секторах. Если же анализировать по всем секторам, то наблюдается очень слабая отрицательная тенденция, т.е. уменьшение площади НРП. На это указывают все авторы, занимающиеся изучением параметров диска. Если брать показатель rim area, который уменьшился за 5 лет на 0,06 мм2, то годовой градиент составит 0,012 мм2, и человеку, имеющему большой запас в величине этого параметра (например, сотрудник № 17), можно не беспокоиться по поводу глаукомы при нормальной величине ВГД, а сотрудникам № 1 и № 28 нужно постоянно следить за величиной ВГД и своевременно применять необходимые меры. Проанализируем параметр rim vol (табл. 8.4). В отличие от rim area, в большинстве случаев здесь можно говорить о его стабильности как в целом по диску, так и по всем секторам. Об этом свидетельствует преобладание хоть и небольшой, но плюсовой тенденции, а также то, что изменения в большинстве Сотрудник № 1, 70 лет. OD – площадь ДЗН = 1,64 мм2 Rim area 2004 2009 G Т TS TI N NS NI 1,08 1,30 0,16 0,28 0,11 0,16 0,15 0,18 0,37 0.38 0,14 0,15 0,15 0,15 +0,22 +0,08 +0,05 +0,03 +0,01 +0,01 0 0,27 0,14 0,14 Нижняя граница 1,04 0,12 0,12 0,12 нормы OS – площадь ДЗН = 1,71 мм2 (тот же сотрудник) Rim area 2004 2009 G Т TS TI N NS NI 1,20 1,14 0,19 0,18 0,17 0,15 0,10 0,10 0,39 0,38 0,19 0,19 0,15 0,14 -0,06 -0,01 -0,02 0 -0,01 0 -0,01 235 236 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.26. Наша программа показывает, что имевшиеся при первичном обследовании изменения параметров ДЗН в левом глазу сотрудника №1 за пятилетний период наблюдения немного ухудшились, но продолжают оставаться в пограничной зоне Глава 8 Рис. 8.27. Показатель вероятности глаукомы (GPS) у сотрудника №1 также находится в пограничной зоне Таблица 8.4 Изменение параметра rim vol за пятилетний период наблюдения В целом по диску Височный сектор Верхневисочный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор -0,04 (24) +0,05 (42) -0,01 (16) +0,01 (50) -0,01 (8) +0,01 (58) -0,01 (21) +0,01 (45) -0,02 (19) +0,03 (47) -0,01 (14) +0,01 (52) -0,01 (18) +0,01 (48) В среднем +0,0001 В среднем +0,0002 В среднем +0,0002 В среднем +0,0005 В среднем +0,0002 В среднем +0,0005 В среднем +0,0003 >-0,04 (8) >+0,05 (11) >-0,01 (2) >+0,01 (2) >-0,01 (1) >+0,01 (6) >-0,01 (1) >+0,01 (4) >-0,02 (2) >+0,03 (2) >-0,01 (2) >+0,01 (11) >-0,01 (2) >+0,01 (3) 237 238 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике случаев составляют ±0,01 мм3, а уменьшение этого параметра более чем на 0,01 мм3 встречается не более чем у 1-2 человек. В норме для стандартной группы с площадью ДЗН от 1,5 до 2,5 мм2 его средняя величина в целом по диску составляет 0,461 мм3, а нижняя граница нормы – 0,230 мм3. Средняя величина уменьшения этого параметра в целом по диску за 5 лет равна 0,04 мм3, что соответствует 8,7%, или годовой градиент уменьшения в норме составляет 1,7%. В целом по диску с более значительными чем – 0,04 мм2 уменьшением rim vol оказалось 8 человек (от 0,05 до 0,08 мм3). В этой группе поровну были сотрудники из младшей (до 50 лет) и старшей (более 50 лет) возрастных групп, причем встречались как сотрудники с совершенно нормальными первичными параметрами rim vol, так и те, у которых изменения параметра были выявлены еще при первичном обследовании. Приведем несколько примеров. Сотрудник 15. Видно, что в данном случае за 5 лет снижение величины rim vol в целом по диску на 0,08 мм3 составит лишь 10% от величины параметра, что близко к среднему значению для всей группы, а оставшиеся 0,74 мм3 создают такой запас по сравнению с нижней границей нормы для данной площади диска, что в нормальных условиях этого достаточно на многие годы. В левом глазу, несмотря на то что величина этого параметра почти в 2 раза меньше, чем в правом, его уменьшение в целом по диску на 0,04 мм2 составило только 5% от начальной его величины, за исключением нижневисочного сектора, где величина параметра близка к нижней границы нормы. Параметр GPS в обоих глазах в норме. Сотрудник № 15, 36 лет. OD – площадь ДЗН = 2,50 мм2 G Т TS TI N NS NI 0,82 0,74 0,05 0,04 0,10 0,09 0,07 0,06 0,31 0,28 0,15 0,14 0,14 0,12 -0,08 -0,01 -0,01 -0,01 -0,03 -0,01 -0,01 Нижняя граница 0,23 0,01 0,02 0,02 нормы OS – площадь ДЗН = 1,76 мм2 (сотрудник тот же) 0,06 0,04 0,04 Rim vol Rim vol 2004 2009 2004 2009 G Т TS TI N NS NI 0,46 0,42 0,04 0,04 0,07 0,07 0,04 0,03 0,15 0,13 0,07 0,07 0,08 0,07 -0,04 0 0 -0,01 -0,02 0 -0,01 Глава 8 данном случае имелись изменения в поле зрения или повышение ВГД, вполне можно было бы поставить диагноз глаукомы. Но таких изменений ни в поле зрения (рис. 8.32), ни ВГД (16 мм рт.ст. в обоих глазах) не отмечается, зрение в обоих глазах 1,0 с корр. + 1,5 Д. Показатель вероятности глаукомы в обоих глазах находится в зоне патологии (рис. 8.33). Это можно понять, так как большие диски, большая площадь экскавации, заметно превышающая верхнюю границу нормы, свойственную дискам со стандартной площадью (1,5-2,5 мм2), являются фактором риска развития глаукомы. Не исключено, что патологические отклонения параметров, которые мы видим в левом глазу, являются индивидуальной нормой, но все равно их следует рассматривать как фактор риска на глаукому, и если по каким-то причинам стабиль- Сотрудник 10. Этот пример показывает, что существовавшая еще с 2004 года асимметрия в величине параметра rim vol в целом по диску и во всех секторах обоих глаз практически не изменилась за пятилетний период. На представленных рисунках видно различие результатов анализа параметров ДЗН по программе HRT 3 (рис. 8.28–8.29) и по нашей программе (рис 8.30–8.31). Это различие обусловлено тем, что в отличие от программы HRT 3 наша программа анализирует параметры диска, исходя из его индивидуальной большой площади. Причем в правом глазу наша программа указывает на отклонение от нормы только параметров экскавации (cup vol и cup depth). В левом глазу, кроме указанных параметров, наблюдается отклонение от нормы параметров rim area и rim vol в носовом секторе. И если бы в Сотрудник № 10, 49 лет. OD – площадь ДЗН = 3,04 мм2 G Т TS TI N NS NI 0,53 0,46 0,02 0,01 0,06 0,06 0,06 0,05 0,16 0,14 0,10 0,09 0,12 0,11 -0,07 -0,01 0 -0,01 -0,02 -0,01 -0,01 Нижняя граница 0,23 0,01 0,02 0,02 нормы OS – площадь ДЗН = 3,11 мм2 (сотрудник тот же) 0,07 0,04 0,06 Rim vol Rim vol 2004 2009 2004 2009 G Т TS TI N NS NI 0,36 0,33 0,02 0,02 0,05 0,05 0,06 0,05 0,07 0,07 0,10 0,09 0,06 0,05 -0,03 0 0 -0,01 0 -0,01 -0,01 239 240 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.28. Отчетный протокол HRT 3 сотрудника №10 от 19.10.2004 отмечает изменение MRA в обоих глазах, но более выраженные в левом глазу. но повысится ВГД, то это может в конечном счете привести к изменениям полей зрения и развитию глаукомной оптической нейроретинопатии. Для параметра mean RNFL thickness (табл. 8.5) и RNFL cross sect area (табл. 8.6) нет такой четкой тенденции, как это имеет место для rim area и rim vol. Глава 8 Рис. 8.29. Отчетный протокол HRT 3 сотрудника № 10 от 21.08.2009 не показывает ухудшение MRA в левом глазу, но показывает увеличение желтых символов в правом глазу Например, mean RNFL в целом по диску в височном и носовом секторах имеет отрицательную тенденцию, а в остальных положительную. RNFL cross sect area, наоборот, имеет положительную тенденцию в целом по диску и различие в других секторах. Между прочим, заметное колебание этих параметров наблю- 241 242 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.30. Наша программа выявила в правом глазу сотрудника № 10 только умеренные изменения параметров экскавации (cup vol., mean и max cup depth), которые мало изменились за пятилетний период наблюдения Глава 8 Рис. 8.31. Наша программа показывает в левом глазу сотрудника № 10 более выраженные по сравнению с правым глазом изменения параметров ДЗН в носовом секторе, но они практически не изменились за 5 лет наблюдения 243 244 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.32. Центральное поле зрения обоих глаз сотрудника № 10 за пятилетний период наблюдения не изменилось далось и у пациентов в группе с подозрением на глаукому: примеры приводились в разделе 8.1. Не исключено, что слой нервных волокон (его толщина) более подвержены колебаниям, связанным с обычными процессами, происходящими в тканях организма, в частности, с состоянием кровоснабжения. Анализ показателя вероятности глаукомы (GPS) показал, что у большинства сотрудников, у которых ретинотомография ДЗН была совершенно нормальной, нормальным был и GPS (47 глаз). В тех же случаях, когда наша программа выявила патологические отклонения параметров экскавации, иногда с одновременным изменением rim area и/или mean RNFL, GPS чаще всего находился в пограничном состоянии или реже в патологическом. Однако так было не всегда. В одном глазу у четырех сотрудников при наличии совершенно нормальных параметров ДЗН показатель вероятности глаукомы находился в пограничном состоянии, а в обоих глазах трех сотрудников, у которых наша программа выявляла патологическое состояние параметров, GРS был совершенно нормальным. Глава 8 Рис. 8.33. Показатель вероятности глаукомы (GPS) в обоих глазах сотрудника № 10 находится вне границ нормы 245 246 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Таблица 8.5 Изменение параметра mean RNFL за 5 лет наблюдения В целом по диску Височный сектор Верхневисочный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор -0,03 (19) +0,03 (47) -0,02 (19) +0,01 (47) -0,03 (16) +0,04 (50) -0,03 (28) +0,03 (38) -0,04 (24) +0,03 (42) -0,03 (22) +0,05 (44) -0,04 (23) +0,05 (43) В среднем -0,0006 В среднем -0,0003 В среднем +0,0001 В среднем 0 В среднем -0,0008 В среднем +0,003 В среднем +0,0009 >-0,03 (5) >+0,03 (8) >-0,02 (5) >+0,01 (11) >-0,03 (7) >+0,04 (15) >-0,03 (10) >+0,03 (8) >-0,04 (5) >+0,03 (13) >-0,03 (8) >-0,04 (7) >+0,05 (17) >+0,05 (10) Таблица 8.6 Изменение параметра RNFL cross sect area за 5 лет наблюдения В целом по диску Височный сектор Верхневисочный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор -0,12 (24) +0,13 (42) -0,02 (21) +0,02 (45) -0,02 (13) +0,03 (53) -0,02 (26) +0,02 (40) -0,04 (23) +0,04 (43) -0,03 (19) +0,03 (47) -0,04 (21) +0,02 (45) В среднем +0,0015 В среднем -0,0005 В среднем +0,0005 В среднем 0,0002 В среднем -0,00015 В среднем +0,0001 В среднем -0,0002 >-0,12 (8) >+0,13 (13) >-0,02 (5) >+0,02 (5) >-0,02 (4) >+0,03 (10) >-0,02 (6) >+0,02 (7) >-0,04 (10) >+0,04 (14) >-0,03 (4) >+0,03 (12) (-0,04 (4) >+0,02 (9) 8.3. Изменчивость диска зрительного нерва и его параметров До того как мы начали заниматься ретинотомографическими исследованиями ДЗН, мы полагали, что в нормальном состоянии он является стабильной малоизменчивой структурой, которая подвержена изменениям только при патологических состояниях, сопровождающихся его отеком (ярким примером является застойный диск) или атрофией и экскавацией, связанных с глаукомой. Все внимание бы- Глава 8 ло направлено на определение границ нормы параметров ДЗН, что является важнейшим моментом в ранней диагностике глаукомы. Между тем, еще в 1990 году J. Jonas и др. [287], проведя исследование параметров ДЗН в условиях кратковременного повышения ВГД, не выявили каких-либо их изменений. К такому же выводу пришли A. Azuaro-Blanco и др. [181], посчитав, что вискоэластические свойства ДЗН не подвержены микроархитектоническим изменениям при кратковременном повышении ВГД. В серии работ 2004-2006 годов Ю.С. Астахов с соавт. [9-13], использовав вакуум-компрессионную нагрузку в группах здоровых глаз и у пациентов с начальной глаукомой, выявили увеличение площади экскавации (cup area) в здоровых глазах на 22,3 µм, при начальной глаукоме на 49,1 µм, считая, что в основе этого факта лежит прогиб решетчатой мембраны, являющейся слабым местом фиброзной капсулы глаза. Е.И. Волик с соавт. [23-25], применив разгрузочную пробу с глицероаскорбатом у 8 человек с нормальными глазами, установили, что снижение ВГД на 3-4 мм рт.ст. в процессе исследования приводило к увеличению rim area на 3,4 %, rim vol на 10,7%, mean RNFL на 11,9% с одновременным уменьшением cup vol на 5,8%, а cup/disc area – на 9%. А.В. Куроедов с соавт. [76-80, 84] провели суточное мониторирование морфометрической структуры ДЗН в зависимости от амплиту- ды колебания уровня ВГД и установили суточные колебания площади НРП в пределах 0,096-0,111 мм2, объема НРП в пределах 0,059-0,104 мм2, mean RNFL в пределах 0,0430,069 мм2. Ими же были проведены исследования морфометрических структур ДЗН до и после антиглаукоматозных операций (64 глаза) и на фоне применения простагландинов (90 глаз) при сроках наблюдения до 12 месяцев. В 1-й группе было установлено статистически достоверное улучшение всех анализируемых параметров ДЗН (rim area, rim vol, mean RNFL), во 2-й группе (медикаментозного лечения) достоверное улучшение отмечено только для площади НРП. Эти данные полностью согласуются с результатами исследования других авторов [51, 54, 125, 302, 391, 396] и указывают на ведущую роль внутриглазного давления как главного поражающего фактора при глаукоме, приводящего как к изменениям параметров ДЗН, так и к нарушению поля зрения. Мы не занимались специально данным вопросом, хотя воздействие повышенного ВГД на состояние параметров ДЗН проходит красной нитью через всю нашу работу. Ниже приведены два конкретных примера. 1. Пациентка Н., 1942 г. р., с открытоугольной II-III В глаукомой левого глаза с ВГД 29-30 мм рт.ст. на фоне бетоптика и траватана 20.03.2009 была произведена НГСЭ на левом глазу. HRT-исследование и компьютерная периметрия про- 247 248 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.34. Отчетный протокол HRT 3 до и через 3 месяца после НГСЭ в левом глазу пациентки Н. не выявил заметных изменений параметров ДЗН за исключением нижненосового сектора, в котором красный крестик (патология) превратился в желтый символ ведены до операции и дважды после операции (через неделю и через 3 месяца). Результаты исследования приведены на рис. 8.34–8.36 и в табл. 8.7. На рис. 8.34 видны большие изменения параметров ДЗН левого глаза практически во всех секторах, кроме верхневисочного и верхненосового секторов, что более подробно представлено на нашей цветной цифровой таблице (рис. 8.35), а также динамика центрального поля зрения (рис. 8.36). Из-за обилия пораженных параметров, представленных на рис. 8.35, лучше оценивать изменения ДЗН по параметру cup/rim vol ratio, Глава 8 Рис. 8.35. Наша программа до и через 3 месяца после НГСЭ в левом глазу пациентки Н. более наглядно показывает улучшение параметров cup area, rim area, mean RNFL thickness и RNFL cross sect.area в целом по диску 249 250 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.36. Состояние центрального поля зрения до и после НГСЭ в левом глазу пациентки Н. Таблица 8.7 Пациентка Н. до и после НГСЭ в левом глазу Параметр В целом по диску Височный Верхнесектор височный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор Cup area 1 2 3 1,58 1,38 1,38 0,47 0,43 0,47 0,19 0,18 0,18 0,25 0,27 0,26 0,40 0,27 0,26 0,11 0,12 0,10 0,16 0,15 0,11 Rim area 1 2 3 0,92 1,13 1,13 0,08 0,12 0,09 0,17 0,18 0,18 0,09 0,11 0,09 0,14 0,27 0,29 0,22 0,22 0,23 0,21 0,21 0,25 Rim vol 1 2 3 0,11 0,18 0,17 0,01 0,01 0,01 0,02 0,03 0,03 0,01 0,02 0,02 0,01 0,03 0,03 0,04 0,05 0,05 0,03 0,04 0,04 Mean 1 RNFL 2 3 0,10 0,17 0,14 0,06 0,10 0,06 0,17 0,18 0,18 0,07 0,25 0,09 0,06 0,10 0,15 0,18 0,23 0,23 0,16 0,25 0,20 Примечание: 1 – до операции 2 – через 7 дней после операции 3 – через 3 месяца после операции Глава 8 который показал его улучшение в целом по диску (с 3,6 до 2,3), но особенно заметно в нижневисочном (с 6,0 до 3,5) и носовом секторе (с 5,0 до 0,7). В табл. 8.7 видно заметное уменьшение cup area и увеличение rim area, rim vol, mean RNFL как в целом по диску, так и в носовом секторе, причем это улучшение проявилось уже через 7 дней после операции и сохранялось неизменным и через 3 месяца после операции. Одновременно отмечается и некоторое улучшение центрального поля зрения. 2. Пациент К., 1936 г. р., диагноз: открытоугольная III с глаукома левого глаза. Vis OS = 0,25 н/к, ВГД = 39 мм рт.ст. 18.09.2009 произведена НГСЭ в левом глазу. ВГД при выписке составляло 17 мм рт.ст., через 1 месяц после операции – 24 мм рт.ст. Ретинотомография ДЗН и компьютерная периметрия проведена до операции и через месяц после операции. На рис. 8.37 программа HRT 3 представляет патологические отклонения параметров ДЗН во всех секторах, на рис. 8.38 даны результаты нашей программы, которая также указывает на поражение практически всех параметров, относящихся и к экскавации, и к НРП во всех секторах, и свидетельствует о том, что заметных изменений (улучшения) большинства параметров ДЗН не наблюдается. На это указывают и данные компьютерной периметрии (рис. 8.39), и табл. 8.8. Только в верхневисочном секторе наблюдается некоторое очень незначительное улучшение параметров сup area и rim area. Этот пример подтверждает выводы Л.К. Мошетовой с соавт. [125], проводившими подобные исследования у больных с глаукомой, применявших ксалатан, что при далеко зашедшей глаукоме, в отличие от начальной и развитой стадии, улучшения морфометрических и функциональных показателей не наблюдается. Приведенные исследования показали, что структуры диска зрительного нерва, как и другие структуры глаза и других органов, подвержены не только патологическим изменениям, но и суточным колебаниям в пределах нормальных границ, связанных с биологическими ритмами. В связи с этим определение нормальных границ параметров ДЗН становится особенно важным. Между тем, в результате анализа данных научных публикаций становится очевидным, что интерпретация нормы и патологии неоднозначны. Не хотелось бы ссылаться на конкретные работы, но всетаки остановимся на двух параметрах, наиболее часто встречающихся в литературе. В ряде работ, использующих исследование параметров ДЗН с помощью HRT 2, указываются значения rim area и rim vol при начальной глаукоме соответственно 1,4 мм2 и 0,39 мм3. А ведь нижние границы нормы этих параметров, на которые сле- 251 252 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.37. Отчетный протокол HRT 3 пациента К. показывает значительные изменения параметров ДЗН, которые остались прежними и через месяц после операции дует опираться при исследовании больных с глаукомой и которые определены разработчиками компьютерной программы HRT 2, имеют гораздо меньшие значения, а именно: нижняя граница нормы rim area составляет 1,20 мм2, а для rim vol – 0,24 мм3. Объяснением этого факта могут быть либо технические погрешности при нанесении контуров ДЗН, либо включение в группу пациентов с начальной глаукомой пациентов с офтальмогипертензией, при которой параметры ДЗН не отличаются от параметров нормальных глаз. Глава 8 Рис. 8.38. Наша программа также показывает поражение многих параметров ДЗН в левом глазу пациента К. до операции, которые практически не изменились после операции 253 254 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Рис. 8.39. Данные компьютерной периметрии (Topcon SBP-3000) пациента К. практически остались прежними Таблица 8.8 Параметры ДЗН пациента К. до (1) и после НГСЭ (2) в левом глазу Параметр В целом по диску Височный Верхнесектор височный сектор Нижневисочный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижненосовой сектор Cup area 1 2 1,70 1,70 0,44 0,45 0,31 0,28 0,28 0,30 0,23 0,24 0,19 0,18 0,25 0,24 Rim area 1 2 0,67 0,67 0,06 0,05 0,04 0,07 0,05 0,03 0,27 0,26 0,15 0,16 0,10 0,11 Rim vol 1 2 0,08 0,08 0 0,01 0,1 0,1 0 0 0,03 0,03 0,02 0,02 0,01 0,02 Mean 1 RNFL 2 0,02 0,04 -0,05 0 -0,02 0,07 0,05 0,02 0,06 0,01 0,02 0,06 0,11 0,10 Глава 8 8.4. Замечания к программе HRT 3 В процессе изложения данной работы не раз обращалось внимание на компьютерную программу HRT 3, на клинических примерах оценивались ее положительные стороны, проводилось сравнение с данными нашей программы, результаты которого показывали множество совпадений, отмечались некоторые недостатки, касающиеся отображения профиля RNFL, и ряд других моментов. Программа HRT 3 стала более информативной по сравнению с HRT 2, однако определение цифровых величин всех параметров, исчисляемых и в относительных величинах (например, lin cup/disc, cup/disc area ratio), и в линейных мм (mean RNFL thickness), и квадратных мм (cup area, rim area), и кубических мм (cup vol, rim vol), привело к некоторым издержкам в анализе. Особенно это касается объема экскавации и объема НРП при их анализе по секторам. Ведь даже в нормальных глазах крайние границы нормы этого параметра могут составлять от 0,005 до 0,008 мм3. А при таких малых величинах округление до сотых может приводить к большим погрешностям. Если, например, площадь НРП в височном секторе составляла при первом обследовании 0,134 мм2, а при последующем 0,136 мм2, то после округления этих значений до сотых получим 0,13 мм2 и 0,14 мм2 (разница составит 7,8% от первой величины). Если же округлить до сотых первоначальное значение rim vol в височном секторе, равное 0,008 мм2, и последующее измерение, равное 0,004 мм3, то после округления получим 0,01 мм3 в первом случае и 0,0 мм3 во втором, т.е. различие окажется в 10 и более раз, в то время как в действительности они отличаются в 2 раза. В качестве примера взят именно височный сектор, в котором сосредоточены практически все нервные волокна, идущие от макулярной области сетчатки и несущие информацию от 5 млн колбочек. В нормальных глазах в среднем объем НРП в височном секторе составляет 0,03 мм3. Простой расчет показывает, что объем НРП, равный 0,001 мм3, несет информацию от 160 тысяч колбочек, и превратить указанные выше 0,004 мм3, содержащие информацию от 640 тысяч колбочек, в ноль, т.е. в «ничто», – это полный абсурд. А реальность показывает, что при значении rim vol в височном секторе, равном нулю, у многих пациентов острота зрения сохраняется достаточно высокой. Кстати, в программе ОСТ все параметры ДЗН по-прежнему представлены с точностью до третьего знака. И еще один важный момент. Поскольку при работе с программой HRT 2 мы всегда анализировали цифровой материал, то когда перешли на программу HRT 3, сразу отметили, что площадь ДЗН, измеренная по программе HRT 3, всегда меньше, чем измеренная по программе HRT 2. 255 256 Глава 8. Ретинотомографические исследования ДЗН в динамике Был проведен более детальный сравнительный анализ 50 глаз сотрудников филиала, который показал, что в среднем площадь ДЗН, измеренная по программе HRT 3, на 80 микрон меньше, чем измеренная по программе HRT 2. При этом в глазах с маленькими дисками (менее 1,5 мм2) это различие меньше и составляет в среднем 40 микрон, а при больших дисках (с площадью более 3,0 мм2) это уменьшение может составлять 100120 микрон. Уменьшение площади диска отражается прежде всего на таких параметрах, как cup area и rim area в целом по диску (они уменьшаются на 30-40 микрон). Реже такое уменьшение отмечено для rim vol и RNFL cross sect area в целом по диску. Что касается величины параметров по секторам, то они практически остаются теми же, что и в программе HRT 2, отличаясь в пределах ±0,01. Конечно, в целом по диску эти уменьшения составляют всего 3-4% от величины параметра, но поскольку в нашей программе различия между площадью ДЗН в наиболее распространенной стандартной группе (от 1,5 до 2,5 мм2) составляет около 0,25 мм2, пришлось пересмотреть весь материал и привести его в соответствие с программой HRT 3. Обновленная компьютерная программа, основанная на анализе 396 нормальных глаз, представлена в Приложении 7. Заключение Морфометрический анализ параметров диска зрительного нерва с помощью лазерного ретинотомографа Heidelberg Engineering Company (HRT), появившегося на рынке офтальмологического оборудования в середине 90-х годов прошлого века, поднял исследование ДЗН на такую высоту, которая позволила ему по точности встать на один уровень с компьютерными исследованиями центрального поля зрения, а может быть и выше. Многолетние и многочисленные исследования возможности этого метода были изучены на глазах здоровых людей с нормальной рефракцией и при миопии, у больных с подозрением на глаукому и с различными стадиями глаукомы, при офтальмогипертензии и при глаукоме с низким давлением. Высокая чувствительность (более 80%) и специфичность (более 90%) этого метода дали возможность офтальмологам использо- вать его в качестве контрольного исследования при изучении эффективности хирургического и медикаментозного лечения и при динамическом наблюдении за больными глаукомой. И если компьютерная периметрия является субъективным методом, точность которого во многом зависит от состояния центральной нервной системы человека, способности к концентрации внимания и собранности, то HRT-исследование является методом объективным и независимым от ответов и реакции самого пациента, тем более что на сканирование каждого глаза затрачивается не более 5-10 секунд. Правда, профессор В.В. Волков считает его частично объективным или полуобъективным, поскольку очень важный момент исследования, а именно нанесение контурной линии по краю ДЗН, определяющей его границы, зависит от оператора. Но опять же – сам пациент 258 Заключение не участвует в этом процессе: здесь играют роль состояние оптических сред, величина рефракции, в какой-то степени и острота зрения в плане правильной фиксации светящейся зеленой точки. И возникает вопрос: кто лучше может оценить границы диска зрительного нерва: человек или машина? Нам не раз приходилось сравнивать размеры ДЗН (вернее, его площадь) по данным HRT и ОСТ, и практически во всех случаях площадь диска, измеренная на HRT, была больше, чем измеренная на ОСТ. Отсюда и отличие величин параметров ДЗН по данным HRT и ОСТ друг от друга, поэтому сравнивать их бессмысленно. Дело в том, что программа ОСТ автоматически рассчитывает контуры ДЗН по расположению склерального кольца Эльшнига, а программа HRT отдает эту функцию оператору-офтальмологу, который определяет границы по верхнему гребню клинически видимой границы диска по данным его топографического и отраженного отображения, трехмерного изображения диска, т.е. практически те границы, какие видны при офтальмоскопическом исследовании диска. Поэтому нельзя проводить сравнение данных, полученных на HRT и ОСТ, а следует отдать предпочтение одному из них, иначе исследователь лишается возможности прийти к однозначному выводу. В силу определенных обстоятельств (возможно, финансовых, а также потому, что HRT был за- программирован конкретно на глаукому и во многом следовал уже давно сложившимся традициям в офтальмологии) нами избран именно этот аппарат. Правильность этого выбора подтверждена практикой. Клиническое использование аппарата показало, что компьютерная программа HRT позволяет четко дифференцировать нормальное состояние ДЗН и его патологические изменения благодаря разработанным нормативам всех параметров ДЗН в целом по диску, наличию регрессионного анализа Moorfield’s (MRA), анализирующего площадь экскавации, площадь НРП и их соотношение по всем секторам, наличию мультивариативного дискриминантного анализа по Mikelberg’y (FSM) и по Burk’y (RB) и возможности исследовать динамику изменения параметров по графику прогрессии. Однако через 6 месяцев, когда нами был приобретен определенный опыт работы c HRT 2 и стали наблюдаться случаи несовпадения данных HRT с клинической картиной у больных с глаукомой, было решено искать этому объяснение. В литературных источниках многие авторы указывали на то, что параметры ДЗН во многом зависят от его площади, но практического использования данной информации мы не нашли. Наши собственные исследования нормальных глаз показали, что параметры ДЗН не зависят ни от пола, ни от возраста, а зависят Заключение прежде всего от площади ДЗН. Поскольку величина ДЗН (его площадь) у сформировавшегося индивидуума является единственной стабильной структурой, которая в норме определяет стабильность его параметров, было решено проанализировать параметры ДЗН в зависимости от его площади. Вначале были выделены три группы глаз: стандартная группа с площадью ДЗН от 1,5 до 2,5 мм2, глаза с площадью ДЗН менее 1,5 мм2 и более 2,5 мм2. Затем пять групп (с разделением стандартной группы на две и добавлением группы нормальных глаз с площадью ДЗН более 3,0 мм2) и, наконец, восемь групп с различной площадью ДЗН, причем четыре из них вошли в стандартную группу, которая в программах HRT 2 и HRT 3 анализируется как единая. Особенностью такого подхода является то, что каждая группа отличалась от предыдущей и последующей крайними границами параметров экскавации (cup area, cup vol, cup/disc area ratio, cup/rim vol ratio и lin cup/disc), увеличиваясь по мере увеличения площади ДЗН. В то же время параметры НРП (rim area, rim vol), а также параметры RNFL оставались более стабильными в стандартной группе, но заметно отличались от них в группе глаз с площадью ДЗН менее 1,6 мм2 и более 2,5 мм2. По этому же принципу были проанализированы глаза у лиц с миопией высокой и средней степени. При этом выявлена более силь- ная зависимость параметров ДЗН от его площади, нежели от степени миопии. При этом установлено, что большие диски (3,0-3,5 мм2 и более) чаще встречаются при высокой близорукости и что особенностью миопических глаз в норме является уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю диска. На основе этих исследований разработана компьютерная программа анализа параметров ДЗН в целом по диску и по шести секторам с учетом индивидуальной площади диска, которая позволяет не только выявить изменения параметров ДЗН, свойственных глаукоме, но также глубину поражения этих параметров, по которым можно судить о стадии глаукомы. Цветовое изображение каждого параметра, отличающегося от среднего его значения на 1,96 σ, 2,58 σ и 3,0 σ, имеют соответственно желтую, красную и синюю окраску, и можно сразу видеть, какой параметр поражен, в каком секторе, а также степень обнаруженного поражения. Данная программа используется с 2008 года. За это время обследовано более 1,5 тысяч пациентов с нормальными глазами и при миопии различной степени, с глаукомой и подозрением на глаукому, при динамическом наблюдении пациентов. Полученные результаты наглядно показали, что, во многом согласуясь с данными программ HRT 2 и HRT 3, предложенная нами программа позволяет выявить более тонкие начальные изменения параметров, иногда даже в тех слу- 259 260 Заключение чаях, когда HRT 2 или HRT 3 не выявляют каких-либо патологических отклонений. Принятый в 2004 году европейскими офтальмологами тезис о том, что морфометрические изменения ДЗН предшествуют периметрическим изменениям, наблюдается не всегда. По нашим данным, у 70% больных глаукомой имеется классический симптомокомплекс глаукомы: повышение ВГД, изменение центрального поля зрения и морфометрические изменения ДЗН в разной степени выраженности (в одних случаях преобладают морфометрические изменения, в других – периметрические). Однако у 15% больных с явной глаукомной симптоматикой (повышение ВГД и патологические, характерные для глаукомы изменения полей зрения) параметры ДЗН были совершенно нормальными. Еще у 5% пациентов с повышением ВГД и патологическими изменениями полей зрения имелись патологические отклонения только средней толщины слоя нервных волокон по краю диска без экскавации, и лишь у 10% пациентов обнаруживалась либо офтальмогипертензия (чаще), либо глаукома низкого давления (реже). Таким образом, убедительно показано, что повышение ВГД является главным поражающим фактором у большинства больных глаукомой, и при отсутствии своевре- менной гипотензивной терапии наблюдается ухудшение параметров ДЗН и/или полей зрения. Поэтому мы считаем нецелесообразным перевод повышенного ВГД в главный фактор риска, он должен быть «восстановлен в своих правах» как главный симптом глаукомы, тем более что именно на снижение внутриглазного давления направлены все современные методы лечения. Следует также обратить внимание еще на одно обстоятельство. Порой возникает мысль, что факт предшествования морфометрических изменений ДЗН периметрическим связан не с тем, что повышенное ВГД воздействует на параметры диска, а с тем, что эти изменения были заложены в процессе формирования ДЗН, что как слабое место стало фактором риска развития глаукомы, проявившее себя при стойком и длительном повышении ВГД. В какой-то степени это находит подтверждение в результатах нашего пятилетнего наблюдения за сотрудниками. Итак, целью данной работы было показать зависимость параметров ДЗН от его площади и доказать эффективность разработанной нами компьютерной программы анализа параметров ДЗН как дополнительного метода к компьютерной программе HRT 3 у больных глаукомой. Есть все основания надеяться, что эта задача выполнена. Список литературы 1. 2. 3. 4. Алдашева Н.А., Булгакова А.А., Мубаракшин Р.Ф. Особенности состояния зрительных функций и структурных изменений диска зрительного нерва при псевдоэкфолиативной глаукоме // Сб. научн. статей: «Глаукома: проблемы, технологии, решения». – М., 2004. – С. 17 – 18. Акопян А.И., Еричев В.П., Тарутта Е.А., Маркосян Г.А. Стереометрические параметры зрительного нерва в ранней диагностике глаукомы в миопических глазах // Сб. тезисов «Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2005. – С. 6 – 9. Алексеев Б.Н., Алексеев И.Б. Новая концепция развития простой открытоугольной глаукомы и близорукости // Съезда офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. – М., 2000. – С. 94 – 95. Алексеев В.В., Страхов В.В., Корчагин И.В., Лавлинский С.Н. Патогенетические аспекты снижения объ- 5. 6. 7. 8. емного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме // НРТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 19 – 25. Алексеев В.В., Страхов В.В., Ярцев А.В., Пятаков Д.Э., Казанова С.Ю. Структурные изменения сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме по данным спектральной оптической когерентной томографии // НРТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 25 – 31. Алябьева Ж.Ю. Диагностика и мониторинг нормотензивной глаукомы // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2003. – Т. 3. – № 3. – С. 32 – 35. Алябьева Ж.Ю. Современные методы мониторинга состояния диска зрительного нерва и некоторые особенности глаукомной оптической нейропатии при нормотензивной глаукоме // Вестн. офтальмол. – 2003. – № 5. – С. 11 – 14. Алябьева Ж.Ю. Новые горизонты сканирования лазерной офтальмо- 262 Список литературы 9. 10. 11. 12. 13. скопии // Клиническая офтальмология. – 2005. – № 1. – С. 4 – 6. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л. Оценка изменения глубины экскавации диска зрительного нерва при помощи гейдельбергского ретинального томографа (HRT II) при вакуум-копрессионной нагрузке // Глаукома: проблемы, технологии, решения: Сб. научн. статей. – М., 2004. – С. 28 – 30. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л. Гейдельбергский ретинальный томограф HRT II: новый способ оценки устойчивости зрительно-нервного аппарата к вакуум-компрессионной нагрузке. // HRT клуб Россия – 2004: Сб. статей. – М., 2004. – С. 17 – 22. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Потемкин В.В. Оценка толерантности зрительного нерва к дозированному искусственному повышению внутриглазного давления у пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы и пациентов с установленным диагнозом офтальмогипертензии. // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. – М., 2005. – С. 147 – 148. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Григорьев Н.Н., Шадричев Ф.Е. Дополнительные диагностические возможности Гейдельбергского ретинального томографа HRT II // Клиническая офтальмология. – 2005. № 1. – С. 1 – 4. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Акопов Е.Л., Потемкин В.В. Диск зрительного нерва: анатомо-функциональные особенности и устойчи- 14. 15. 16. 17. 18. 19. вость к механическим нагрузкам // Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. трудов. – М., 2006. – С. 33 – 49. Бакшинский П.П., Куроедов А.В., Шамшинова А.М. Микродинамика глаза и морфометрические изменения диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой // HRT клуб Россия – 2005; Сб. статей. – М., 2005. – С. 43 – 48. Балалин С.В., Фокин В.П. К вопросу о толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме // Клиническая офтальмология. – 2009. – № 4. – С. 128 – 132. Баудова Е.С. Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития ПОУГ у больных с гипертонической болезнью и миопией // Всероссийская школа офтальмолога, 8-я: Сб. научн. трудов. – М., 2009. – С. 54 – 60. Бирич Т.А., Джумова М.Ф. Оценка поражения перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва при глаукомной оптической нейропатии // Всероссийская школа офтальмолога, 8-я: Сб. научн. трудов. – М., 2009. – С. 64 – 66. Бессмертный А.М., Егорова И.В. Применение ретинального лазерного томографа в диагностике глаукомы // Глаукома. – 2002. – № 2. – С. 16 – 19. Бетабеков Т.К., Джуматова З.А., Асылбеков А.С. Параметры головки зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки в норме по дан- Список литературы 20. 21. 22. 23. 24. 25. ным оптической когерентной томографии // Глаукома: проблемы и решения: Сб. научн. статей. – М., 2004. – С. 33 – 34. Бондаренко О.А., Мачехин В.А. Диагностика и мониторинг преглаукомы и ранней стадии ПОУГ на основе оценки нового параметра с помощью ретинотомографического обследования на HRT II // HRT клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 133 – 135. Важенков С.Н., Шамшинова А.М. Взаимосвязь HRT и OFF-ON кампиметрии с осцилляторными потенциалами ритмической ЭРГ // HRT клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 140 – 146. Важенков С.Н., Шамшинова А.М. Взаимосвязь палочкого и колбочкого осцилляторных потенциалов с морфометрическими параметрами диска зрительного нерва // HRT клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 123 – 127. Волик Е.И., Ильенко Е.В. О роли ретинотомографии диска зрительного нерва при определении толерантного внутриглазного давления и контроля лечения // Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. труд. – М., 2004. – С. 73 – 75. Волик Е.И., Гурджинян К.Д., Горбачева Н.В. и др. Анализ информативности показателей ретинотомографии диска зрительного нерва при определении давления цели // Глаукома: проблемы, технологии, решения: Сб. статей. – М., 2004. – С. 40 – 41. Волик Е.И., Горбачева Н.В. Определение индивидуального давления «це- 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. ли» с использованием ретинотомографии диска зрительного нерва // Съезда офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. – С. 157. Волков В.В., Журавлев А.И. Диск зрительного нерва при глаукоме // Офтальмол. журнал. – 1982. – № 5. – С. 272 – 276. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. – Л., 1985. – С. 215. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. – М., 2001. – С. 275. Волков В.В., Щерба М.А. Алгоритм постановки диагноза глаукомы псевдонормального давления и методика амбулаторного ведения больных // Глаукома. – 2002. – № 2. – С. 3 – 10. Волков В.В. Трехкомпонентная классификация открытоугольной глаукомы (на основе представлений о ее патогенезе) // Глаукома. – 2004. – № 1. – С. 57 – 67. Волков В.В. Значимость различных факторов риска в частоте возникновения открытоугольной глаукомы // Сб. научн. трудов «Глаукома и другие проблемы офтальмологии». – Тамбов, 2005. – С. 9 – 16. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. – М., 2008. – С. 348 с. Джафарли Т.Б. Возрастная динамика морфофизиологических показателей глаза в норме у жителей Московского региона // Клиническая офтальмология. – 2004. – № 3. – С. 118 – 121. Джумова М.Ф., Татур О.Н., Джумова А.А. Диагностика поражения пе- 263 264 Список литературы 35. 36. 37. 38. 39. 40. рипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва при глаукомной оптиконейропатии // НRT клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 192 – 195. Должич Р.Р. Ранние диагностические признаки глаукомы у лиц с миопической рефракцией // Клиническая офтальмология. – 2004. – № 1. – С. 8 – 9. Должич Р.Р. Количественная оценка параметров ретинальных волокон по данным HRT у пациентов с миопией // HRT клуб Россия – 2005: Сб. статей. – М., 2004. – С. 50 – 51. Должич Р.Р. Топографические параметры головки зрительного нерва у больных глаукомой в сочетании с миопией высокой степени // Глаукома: проблемы и решения: Сб. статей. – М., 2004. – С. 41 – 43. Должич Р.Р. Состояние ретинальных волокон по данным HRT у миопов высокой степени // HRT клуб Россия – 2005: Сб. статей. – М., 2005. – С. 96 – 98. Должич Р.Р. Анатомо-топографические и гемодинамические особенности глаукомы у лиц с близорукостью // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. научн. работ – М., 2006. – С. 197 – 199. Дравица Л.В., Бирюков Ф.И., Рожко Ю.И., Бобр Т.В., Ребенок Н.А. Морфометрические показатели макулярной области и диска зрительного нерва при открытоугольной глаукоме // HRT клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 200 – 208. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Егоров Е.А. Фото и стереофотографические методики изучения глазного дна // Военно-мед. журнал. – 1977. – № 5. – С. 46 – 47. Егоров Е.А. Исследование диска зрительного нерва и перипапиллярной зоны при глаукоме в клинических условиях / Офтальмол. журнал. – 1978. – № 5. – С. 346 – 348. Егоров Е.А., Листопадова Н.А. Методики и критерии офтальмоскопической оценки диска зрительного нерва при глаукоме // Физиология и патология внутриглазного давления. – М., 1980. – С. 102 – 105. Егоров Е.А., Романова Т.Б., Романенко И.А. Состояние структурнофункциональных параметров глаз у больных глаукомой и их родственников (предварительные результаты) // Всеросc. школа офтальмолога, 8-я: Сб. научн. трудов. – М., 2009. – С. 80 – 85. Еричев В.П. Ранняя диагностика глаукомы: не существует простых и надежных решений // Глаукома: проблемы и решения: Сб. научн. ст. – М., 2004. – С. 43 – 46. Еричев В.П., Акопян А.И. Структурная характеристика диска зрительного нерва: миопия и глаукома // Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. трудов. – М., 2006. – С. 111 – 124. Еричев В.П., Акопян А.И. Некоторые корреляционные взаимоотношения параметров ретинотомографического исследования // Глаукома. – 2006. – № 2. – С. 24 – 28. Ерошевский Т.И., Бранчевская С.Я, Аслонова В.А. Комплексная оценка Список литературы 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. параметров глазного дна в норме и при глаукоме // Вестн. офтальмол. – 1979. – № 4. – С. 3 – 5. Жабоедов Г.Д. Колориметр для клинического измерения окраски диска зрительного нерва // Офтальмол. журнал. – 1979. – № 3. – С. 181 – 182. Журавлев А.И. Диск зрительного нерва и зрительные функции в оценке глаукоматозного процесса: Автореф. дисс... канд. мед наук. – Л., 1986. – 160 с. Ивашина А.В. Исследование изменений топографии головки зрительного нерва после антиглаукоматозных операций // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. – С. 177. Иойлева Е.Э. Видеоофтальмографический метод анализа головки зрительного нерва в диагностике и лечении частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии: Дисс. ... канд. мед наук. – М., 1994. – С. 131. Иойлева Е.Э. Компьютеризированная система диагностики патологии зрительного нерва: Дисс. ... докт. мед. наук. – М., 2002. – С. 311. Иойлева Е.Э., Иванова Е.С. Изменения топографии внутриглазной части зрительного нерва после антиглаукомных операций // Глаукома. – 2003. – № 4. – С. 50 – 52. Казарян А.А., Куроедов А.В. Сравнительная оценка диагностической ценности электрофизиологических, психофизиологических, топографических методов исследования при глаукоме // HRT клуб Россия – 2004: Сб. статей. – М., 2004. – С. 69 – 71. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. Казарян А.А., Шамшинова А.М., Куроедов А.В. Компьютерная ретинотомография и электроретинография при глаукоме // НRТ клуб Россия – 2005: Сб. статей. – М., 2005. – С. 118 – 125. Казарян А.А., Шамшинова А.М., Дроздова Д.А., Куроедов А.В. Электроретинография и морфометрия при глаукоме // Офтальмология. – 2006. – № 1. – С. 35 – 42. Казарян А.А., Шамшинова А.М. Глаукомная оптическая нейропатия: функция и морфометрия // НRТ клуб Россия – 2007: Сб. статей. – М., 2007. – С. 199 – 204. Каменских Т.Г., Колбенев И.О. Роль лазерной ретинотомографии и зрительных вызванных потенциалов в повышении мониторинга первичной открытоугольной глаукомы при нормализованном внутриглазном давлении // Клиническая офтальмология. – 2006. – Т. 7. – № 1. – С. 20 – 21. Каменских Т.Г., Колбенев И.О. HRTтомографические признаки частичной атрофии зрительного нерва неглаукоматозного генеза // HRT клуб Россия – 2005: Сб. статей. – М., 2005. – С. 123 – 125. Капкова С.Г., Курышева Н.И., Аникина А.Ю., Чигованина Н.П. Морфометрические характеристики диска зрительного нерва при псевдоэксфолиативной глаукоме // НРТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 429 – 431. Карпенко А.А., Каменских Т.Г., Колбенев И.О. Изменения топографических параметров диска у больных первичной глаукомой после 265 266 Список литературы 63. 64. 65. 66. 67. антиглаукоматозной операции по данным НRТ II томографии // НRТ клуб Россия: Сб. статей. – 2007 – М., 2007. – С. 223 – 227. Катаргина Л.А., Гвоздюк Н.А., Акопян А.И. Опыт применения ретинального лазерного томографа в диагностике вторичной постувеальной глаукомы и гипертензии // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. научн. статей. – М., 2006. – С. 144 – 148. Катаргина Л.А., Мазанова Е.В., Гвоздюк Н.А., Тарасенков А.О., Коголева Л.В. Диагностические возможности Гайдельбергского ретинального томографа в офтальмопедиатрии // НRТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 239 – 243. Катаргина Л.А., Денисова Е.Р., Гвоздюк Н.А. Корреляционный анализ структурных и функциональных изменений зрительного нерва при постувеальной глаукоме у детей // Всеросс. школа офтальмолога, 8-я: Сб. научн. трудов. – М., 2009. – С. 104 – 107. Киселева О.А., Еремина М.В., Якубова Л.В. Соотношение биомеханических показателей роговицы и топографии диска зрительного нерва в диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы с умеренно повышенным офтальмотонусом // НRТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 247 – 252. Козлов В.И., Анисимова С.И., Шарова А.Б. Компьютерная томография при глаукоме с низким давлением // Офтальмохирургия. – 1990. – № 2. – С. 23 – 27. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. Комаровских Е.Н.. Карамчакова Л.А. Особенности строения глаз у хакасов // НRТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 264 – 270. Котова И.Н., Егоров В.В. Значение асимметрии анатомо-функциональных признаков в диагностике начальной глаукомы и гипертензии глаза // Физиология и патология внутриглазного давления: Сб. научн. трудов. – М., 1982. – Вып. 9. – С. 86 – 94. Кузьмин М.П. К вопросу об использовании HRT II-ретинотомографа в космической медицине // HRT клуб России – 2005: Сб. статей. – М., 2005. – С. 159 – 160. Кулик А.В., Александров А.С., Куроедов А.В., Городничий В.В., Барсов М.И. Применение дискриминантного анализа для оценки диагностических критериев первичной открытоугольной глаукомы // НRТ клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 329 – 334. Куроедов А.В., Еричев В.П., Жуков В.Ф. Медико-экономические подходы по оптимизации эффективности скринингого обследования и динамического диспансерного наблюдения больных глаукомой // HRT клуб России – 2004: Сб. статей. – М., 2004. – С. 104 – 106. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. HRTкритерии состояния диска зрительного нерва в норме и у больных глаукомой // HRT клуб Россия – 2004: Сб. статей. – М., 2004. – С. 107 – 108. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. Шафранов Г.Е. Исследование морфометрических критериев диска зрительно- Список литературы 75. 76. 77. 78. 79. го нерва в свете возможностей современной лазерной диагностической техники // Глаукома. – 2005. – № 2. – С. 7 – 18. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. Морфометрические критерии диска зрительного нерва в норме и при глаукоме (на основании HRT диагностики) // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. – С. 188 – 189. Куроедов А.В., Городничий В.В., Цалкина Е.Б., Ходыжкина Н.П. Суточное мониторирование морфометрических параметров диска зрительного нерва в норме и при подозрении на глаукому с применением HRT // HRT клуб Россия – 2005: Сб. статей. – М., 2005. – С. 162 – 170. Куроедов А.В., Еричев В.П., Ходыкина Н.П., Городничий В.В., Цалкина Е.Б. О суточном мониторировании морфометрической структуры диска зрительного нерва с применением методики Хейдельбергской ретинотомографии // Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. трудов. – М., 2006. – С. 159 – 165. Куроедов А.В., Городничий В.В., Цалкина Е.Б., Еричев В.П., Ходыкина Е.П. О корреляционных взаимоотношениях между суточными колебаниями внутриглазного давления и морфометрической структурой диска зрительного нерва // Офтальмология. – 2006. – № 1. – С. 43 – 48. Куроедов А.В. Состояние головки зрительного нерва у больных глаукомой на фоне продолжительной гипотонии // Клиничес- 80. 81. 82. 83. 84. кая офтальмология. – 2006. – № 4. – С. 135 – 138. Куроедов А.В., Городничий В.В., Цалкина Е.Б., Ходыкина Е.П. Характер суточных динамических изменений морфометрической структуры диска зрительного нерва и их корреляция с уровнем внутриглазного давления в нормальной популяции // Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения: Сб. статей. – М., 2006. – С. 101 – 104. Куроедов А.В., Городничий В.В., Александров А.С., Цалкина Е.Б., Жаворонков С.А. Индикаторы информативности развития глаукомы при структурно-топографическом анализе диска зрительного нерва (на примере изучения результатов лазерной поляриметрии и компьютерной ретинотомографии) // НRТ клуб Россия – 2007: Сб. статей. – М., 2007 – С. 292 – 304. Куроедов А.В., Городничий В.В. Информативность стереометрических и интегральных показателей топографической структуры диска зрительного нерва у больных глаукомой по данным компьютерной ретинотомографии // «НRТ клуб Россия – 2007: Сб. статей. – М., 2007. – С. 304 – 322. Куроедов А.В. Компьютерная ретинотомография (HRТ): дополнительные возможности и перспективное направление применения // НRТ клуб Россия – 2007: Сб. статей. – М., 2007. – С. 322 – 328. Куроедов А.В., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография 267 268 Список литературы 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. (НRТ): диагностика, динамика, достоверность. – М., 2007. – С. 231. Куроедов А.В., Городничий В.В. Факторы риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы // НRТ клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 370 – 384. Куроедов А.В., Городничий В.В., Александров А.С. Конфокальная офтальмоскопия. – М., 2009. – С. 45. Куроедов А.В., Городничий В.В., Романенко И.А., Огородникова В.Ю., Копелева Н.А. Характеристика динамических структурно-функциональных трансформаций зрительного анализатора у пациентов с глаукомой низкого (псевдонормального) давления // HRТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 315 – 325. Курышева Н.И. Лечение глаукомы: современные аспекты и различные взгляды на проблему // Глаукома. – 2004. – № 3. – С. 57 – 67. Курышева Н.И. Офтальмоскопическая характеристика диска зрительного нерва и ретинального слоя нервных волокон сетчатки при глаукоме // Вестник офтальмол. – 2005. – № 4. – С. 46 – 50. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. – М., 2006. – С. 135. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд офтальмол. России, 7-й: Тез. докл. – М., 2000. – Ч. 2. – С. 209 – 214. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э. и др. Новая компьютерная автоматизиро- 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. ванная система диагностики заболеваний зрительного нерва // Офтальмохирургия. – 2001. – № 2. – С. 45 – 52. Листопадова Н.А., Нейштадт А.И. Сравнительный анализ диска зрительного нерва при глаукоме, гипертензии и в норме // Физиология и патология внутриглазного давления: Сб. научн. работ – М., 1982. – Вып. 9. – С. 70 – 83. Листопадова Н.А. Об изучении информативности диагностических признаков в оценке состояния диска зрительного нерва при глаукоме // Физиология и патология внутриглазного давления: Сб. научн. работ – М., 1982. – Вып. 9. – С. 83 – 86. Листопадова Н.А., Нестеров А.П. Оценка состояния диска зрительного нерва при гипертензии глаза и глаукоме // Вестник офтальмол. – 1982. – № 2. – С. 5 – 8. Листопадова Н.А., Романова Т.Б. О корреляции изменений диска зрительного нерва и поля зрения при начальной глаукоме // Вестник офтальмол. – 1989. – № 2. – С. 3 – 7. Листопадова Н. А. Глаукомная нейропатия зрительного нерва: ранняя и дифференциальная диагностика, особенности клиники и лечения: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 2000. – С. 54. Макашова Н.В. Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений и лечение открытоугольной глаукомы при миопии: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 2004. – С. 39. Манаенкова Г.Е., Бондаренко О.А. Использование ретинального томо- Список литературы 100. 101. 102. 103. 104. 105. графа (НRТ) в диагностике глаукомы и взаимосвязь его параметров с данными компьютерного периметра // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. – С. 198. Манаенкова Г.Е., Мачехин В.А. Параметры диска зрительного нерва при различной его площади // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. статей. – М., 2006. – С. 222 – 226. Манаенкова Г.Е., Бондаренко О.А. Морфометрические особенности больших дисков зрительного нерва по данным НRТ II // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. статей. – М., 2006. – С. 447 – 449. Манаенкова Г.Е. Оценка параметров диска зрительного нерва по данным лазерного ретинотомографа НRТ II в ранней диагностике глаукомы: Дисс. ... канд. мед. наук. – М.: 2006. – С. 247. Манаенкова Г.Е., Мачехин В.А., Михина И.В. Результаты 5-летнего наблюдения за пациентами с подозрением на глаукому // Конференция «Федеровские чтения – 2009», 8-я: Сб. тезисов. – М., 2009. – С. 250 – 251. Марченко Л.Н., Рожко Ю.И., Далидович А.А. Способ диагностики начальной стадии первичной глаукомы на основе динамики анатомотопографических структур диска зрительного нерва при разгрузке дренажной системы глаза // НRТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 364 – 371. Мачехин В.А. Ультразвуковые биометрические исследования у больных глаукомой: Дисс. ... докт. мед. наук. – М., 1974. – С. 247. 106. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко О.А. Использование ретинального томографа в диагностике глаукомы и взаимосвязи его параметров с периметрическими данными: Сб. научн. работ. – Новосибирск, 2004. – С. 53 – 56. 107. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Сине-желтая периметрия в ранней диагностике глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Сб. научн. работ – М., 2004. – С. 105 – 108. 108. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко О.А. Нормальные параметры диска зрительного нерва по данным лазерной ретинотомографии (НRТ II) // Глаукома и другие проблемы офтальмологии: Сб. научн. работ – Тамбов, 2005. – С. 16 – 26. 109. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Номограмма для определения состояния кровоснабжения сетчатки и диска зрительного нерва в зависимости от величины артериального и внутриглазного давления // Глаукома и другие проблемы офтальмологии: Сб. научн. работ – Тамбов, 2005. – С. 27 – 33. 110. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Морфометрические особенности больших дисков зрительного нерва по данным НRТ II // НRТ клуб Россия – 2005: Сб. статей. – М., 2005. – С. 220 – 224. 111. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Параметры диска зрительного нерва при различных стадиях открытоугольной глаукомы по данным лазерного сканирующего ретинотомографа НRТ II // Глаукома. – 2005. – № 4. – С. 3 – 10. 269 270 Список литературы 112. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко О.А. Зависимость параметров диска зрительного нерва от его площади (по данным НRТ II) // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. статей. – М., 2006. – С. 235 – 240. 113. Мачехин В.А. Морфометрические исследования диска зрительного нерва в оценке стадий первичной открытоугольной глаукомы (НRТ II) // Ерошевские чтения: Сб. трудов. – Самара, 2007. – С. 119 – 122. 114. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Лазерная ретинотомография у больных с первичной открытоугольной глаукомой // Ерошевские чтения: Сб. трудов. – Самара, 2007. – С. 122 – 125. 115. Мачехин В.А. Морфометрические формы глаукомы // НRТ клуб Россия – 2007: Сб. статей. – М., 2007. – С. 395 – 400. 116. Мачехин В.А. Определение стадий открытоугольной глаукомы по данным лазерной ретинотомографии диска зрительного нерва // Федоровские чтения: Сб. статей. – М., 2008. – С. 147. 117. Мачехин В.А., Бондаренко О.А., Савилова Е.Л. Оптимизация анализа результатов лазерной ретинотомографии диска зрительного нерва в диагностике глаукомы // НRТ клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 449 – 453. 118. Мачехин В.А. Возможно ли раннее выявление глаукомы // НRТ клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 440 – 448. 119. Мачехин В.А. Цветная топография параметров диска зрительного нер- 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. ва при глаукоме // Федоровские чтения – 2009: Сб. тезисов. – М., 2009. – С. 254 – 255. Мачехин В.А. Морфометрические особенности диска зрительного нерва при миопии средней и высокой степени // Российский общенац. офтальмол. форум: Сб. статей. – М., 2009. – С. 403 – 406. Мачехин В.А. Достоинства и недостатки компьютерной программы НRТ 3 // НRТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 371 – 376. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Исследование кровоснабжения глаза с помощью цветной ультразвуковой допплерографии // Бюлл. СО РАМН. – Новосибирск, 2009. – № 4. – С. 100 – 102. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Ультразвуковая цветная допплерография сосудов глазного яблока в норме и при глаукоме // Евро-Азиатская конфер. по офтальмохирургии, 5-я: Матер. – Екатеринбург, 2009. – С. 25 – 27. Мачехин В.А. Асимметрия морфометрических параметров диска зрительного нерва в норме // Вестник ОГУ. – Оренбург, 2009. – № 12. – С. 96 – 98. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Ивашина А.В. Использование НRТ II для контроля гипотензивного лечения глаукомы препаратом ксалатан // НRТ клуб Россия – 2005: Сб. статей. – М., 2005. – С. 203 – 207. Мустарина Ж.С., Серник В.В. К определению глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва // Список литературы 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. Офтальмол. журн. – 1982. – № 5. – С. 217 – 278. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. – М.: Наука. – 1974. – С. 391. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Патогенез изменений диска зрительного нерва при глаукоме // Физиология и патология внутриглазного давления. – М., 1977. – Т. 79. – Вып. 3. – С. 6 – 13. Нестеров А.П., Егоров Е.А. О патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Офтальмол. журнал. – 1979. – № 7. – С. 419 – 422. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукоматозная атрофия диска зрительного нерва // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 1981. – С. 22 – 53. Нестеров А.П., Листопадова Н.А. Классификация физиологической и глаукоматозной экскавации зрительного нерва // Вестник офтальмол. – 1981. – № 2. – С. 17 – 22. Нестеров А.П. Первичная глаукома. – М.: Медицина. – 1982. – С. 287. Нестеров А.П. Глаукома и глазная гипертензия (итоги дискуссии) // Вестник офтальмол. – 1987. – № 3. – С. 76 – 77. Нестеров А.П., Листопадова Н.А. О феномене западения темпоральной половины ткани зрительного нерва в диагностике глаукоматозной атрофии // Вестн. офтальмол. – 1988. – № 4. – С. 5 – 6. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина. – 1995. – С. 247. Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия // Вестник офтальмол. – 1999. – № 4. – С. 3 – 6. 137. Нестеров А.П., Алексеев В.Н. Современные аспекты патогенеза глаукомной нейрооптикопатии // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тезисы. – М., 2000. – С. 178. 138. Нестеров А.П., Алябьева Ж.Ю. Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение // Глаукома. – 2005. – № 4. – С. 63 – 67. 139. Нестеров А.П. Глаукома (2-е изд.). – М.: МИА, 2008. – 360 с. 140. Новохатский А.С. Клиническая периметрия. – М.: Медицина, 1973. – С. 124. 141. Озроков А.Х. Компьютерная кампиметрия в диагностике глаукомной оптической нейропатии // НRТ клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 489 – 492. 142. Руководство по глазным болезням. – М.: Мед. литер. – 1960. – Т. I. – Кн. 2. – С. 23 – 24. 143. Рожко Ю.И. Анатомо-топографический статус диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме // НRТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 470 – 475. 144. Рожко Ю.И. Слой нервных волокон перипапиллярной сетчатки по часовым секторам при первичной открытоугольной глаукоме // НRТ клуб Россия – 2009: Сб. статей. – М., 2009. – С. 486 – 491. 145. Рябов А.А., Котов А.А. Ретинальная топография диска зрительного нерва – объективная оценка клинического течения первичной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 2004. – С. 122 – 123. 271 272 Список литературы 146. Рябцева А.А., Хомякова Е.Н., Белова Т.В., Сергушев С.Г. Оценка состояния диска зрительного нерва в покое аккомодации при глаукоме и миопии // Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. трудов. – М., 2004. – С. 177 – 181. 147. Рябцева А.А., Хомякова Е.Н., Белова Т.В. Клинический опыт использования Гейдельбергского лазерного томографа HRT II в дифференциальной диагностике глаукомы // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тезисы. – М., 2005. – С. 213 – 214. 148. Рябцева А.А., Хомякова Е.Н., Белова Т.В. Результаты использования сканирующей лазерной системы HRT II в дифференциальной диагностике глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 2005. – С. 128 – 129. 149. Рябцева А.А., Сергушев С.Г. Хомякова Е.Н., Белова Т.В. Сравнительная оценка параметров диска зрительного нерва у пациентов при глаукоме, миопии и их сочетании // Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. трудов. – М.: 2006. – С. 192 – 193. 150. Рябцева А.А., Хомякова Е.Н., Сергушев С.Г. Биомеханическая оценка параметров ДЗН с использованием НRТ П при миопии в сочетании с глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. тезисов. – М., 2006. – С. 77 – 78. 151. Симакова И.Л. Видеограмма и диск зрительного нерва при разных стадиях открытоугольной глаукомы и оценке эффективности ее оперативного (хирургического и лазерного) лечения: Дисс. ... 152. 153. 154. 155. 156. 157. канд. мед. наук. – СПб., 1977. – С. 212. Симакова И.Л., Черкасова Д.Н. Новый метод морфометрических исследований диска зрительного нерва при глаукоме // Всеросс. конфер. «Глаукома»: Матер. – М., 1999. – С. 72 – 82. Сольнов Н.В., Куроедов А.В., Кушим З.П., Шишов С.В. Компьютерная ретинотомография – метод объективного документирования эффективности и лечения первичной открытоугольной глаукомы // Военно-медиц. журнал. – 2002. – № 11. – С. 32 – 35. Степанова Е.А., Печерица Г.Г. Сравнительный анализ параметров диска зрительного нерва по данным НRТ II у пациентов с различными вариантами течения глаукомы // НRТ клуб Россия – 2007: Сб. статей. – М., 2007. – С. 510 – 512. Страхов В.В., Алексеев В.В., Евграфова А.В., Корчагин Н.В. Асимметрия биоретинометрических и гемодинамических показателей парных глаз в норме и при глаукоме // НRТ клуб Россия – 2007: Сб. статей. – М., 2007. – С. 516 – 522. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ермакова А.В. Состояние асимметрии биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме // НRТ клуб Россия – 2008: Сб. статей. – М., 2008. – С. 576 – 585. Стренев Н.В., Тузова Е.А. Результаты сканирующей лазерной поляриметрии и ретинальной томографии у пациентов с подозрением на глаукому // Глаукома: теории, тенден- Список литературы 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. ции, технологии: Сб. статей. – М., 2006. – С. 315 – 316. Тарасова Л.Н. Состояние сетчатки и зрительного нерва при открытоугольной глаукоме по данным ретинальной томографии (НRТ II) и морфологического исследования энуклеированных глаз // Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. трудов. – М., 2006. – С. 199 – 204. Тарасова Л.Н., Шаимова В.А., Шаимов Р.Б. Ретинальная томография (НRТ 3) в оптимизации показаний к раннему хирургическому лечению первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома: теории тенденции, технологии: Сб. статей. – М., 2006. – С. 325 – 331. Федоров С.Н., Топалова А.В. Цветоанализатор – прибор для объективной колориметрии диска зрительного нерва // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. – М., 1981. – С. 43 – 45. Федорищева Л.Е., Еременко К.Ю., Александрова И.Н. HRТ-мониторинг ДЗН у детей с приобретенной прогрессирующей миопией // Сб. статей. «НRТ клуб Россия – 2008». – М.: 2008. – С. 601 – 603. Фламмер Д. Глаукома // World Wide Printing. – 2003. – 416 c. Хомякова Е.Н. Комплексная оценка диска зрительного нерва у больных глаукомой в сочетании с миопией: Дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2008. – С. 150. Черкасова И.Н., Абакумова Л.Я., Сушкова О.П. Симптоматология открытоугольной глаукомы: результаты статистического анализа // 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. Физиология и патология внутриглазного давления: Сб. научн. тр. – М., 1982. – Вып. 9. – С. 61 – 70. Штейнер И.И., Лумпова Т.Н., Бранчевский С.Л. О роли ретинотомографии в обследовании пациентов с факторами риска глаукомы // НRТ клуб Россия – 2007: Сб. статей. – М., 2007. – С. 571 – 575. Щеголева Е.Б., Ходыкина Н.П., Гоголева Н.Я. Ретинотомография в ранней диагностике первичной глаукомы // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. – С. 229 – 230. Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Малышев В.В. Периметрические и ОСТ – критерии структурно-функционального состояния зрительного нерва в определении стадий глаукомной нейропатии // Федоровские чтения – 2009: Сб. тезисов. – М., 2009. – С. 281 – 282. Arthur S.N., Aldridge A.J., DeLeonOrtega J. et al. Agriment in assessing Cup-to-Disc Ratio Measurement among Stereoscopic Optic Nerve Head Photographs, HRT II and Stratus OCT // J. Glaucoma. – 2006. – Vol. 15. – No. 3 – P. 183 – 189. Agarwal H.C., Gulati V., Sihota R. The Normal Optic Nerve Head on Heidelberg Retina Tomograph II // Ind. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 51. – No. 1. – Р. 25 – 33. Ahn J.K., Park K.N. Morphometric Change Analyses of the Optic Nerve Head in Unilateral Disc Haemorrage Cases // Am. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 134. – P. 920 – 922. Airaksinen P.J., Mustonen E., Alanco H.I. Optic Disc Haemorrhages // Arch 273 274 Список литературы 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. Ophthalmol. – 1981. – V. 99. – No. 10. – P. 1795 – 1801. Airaksinen P.J. Fellow Eyes of Glaucomatous Patients wish Uniocular Optic Disc Haemorrhage // Acta Ophthalmol. – 1981. – V. 59. – No. 2. – P. 231 – 236. Airaksinen P.J., Drance S.M., Schulzer M. Neuroretinal Rim Area in Early Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1985. – V. 99. – No. 1. – P. 1 – 4. Airaksinen P.J., Drance S.M., Douglas G.R. et al. Visiual Field and Retinal Nerve Fiber Layer Comparison in Glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 1985. – Vol. 103. – Р. 205 – 207. Airaksinen P.J., Lakowscki E., Drance S.M., Price M. Color Vision and Retinal Nerve Fiber Layer in Early Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1986. – V. 101. – No. 2. – P. 208 – 213. Alamouti B., Func J. Retinal Thickness Deseases with Age on OCT Study // Br. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 87. – P. 899. Alward W.I., Kwon Y.H., Kawase K. et al. Evaluation of Optineurin Sequence Variationsin in 1,048 Patients with Open-Angle Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 136. – No. 5. – P. 904 – 910. Anton A., Yamagishi N., Zangwill L. et al. Mapping Structural to Functional Damage in Glaucoma with Standard Automated Perimetry and Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy // Am. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 125. – P. 436 – 446. Armaly M.F., Sayergh R.E. The Cup Disc Ratio. The findings of Tonometry and Tonography in the 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. Normal Eye // Arch. Ophthalmol. – 1969. – Vol. 82. – Р. 191 – 196. Azuaro-Blanco A., Spaeth G.L., Nicholl J., Lanzl I.M., Augsburger J.J. Comparison between Laser Scanning Tomography and Computerized Image Analysis of the Optic Disk // Br. J. Ophthalmol. – 1998. – V. 83. – P. 295 – 298. Azuaro-Blanco A., Harris A., Cantor L.B. Effect of Short-Term Increase of Intraocular Pressure on Optic Disc Cupping // Br. J. Ophthalmol. – 1998. – V. 82. – P. 880 – 883. Badala F., Nouri-Mahdavi K., Raoof D.A. et al. Optic disc and nerve fiber layer imaging to detect glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 144. – No. 5. – P. 724 – 732. Balachandran C., Graham S.L., Klistorner A., Goldberg I.J. Comparison of Objective Diagnostic Tests in Glaucoma: Heidelberg Retinal Tomography and Multifocal Visual Evoked Potential // J. Glaucoma. – 2006. – Vol. 15. – No. 2. – P. 110 – 116. Balasubramanian M., Bowd C., Weinreb R.N. Clinical Evaluation of the Proper Orthogonal Decomposition Framework for Detecting Glaucomatous Changes in Human Subjects // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2010. – Vol. 51. – No. 1. – P. 264 – 271. Barkana Y., Harisman N., GerberY. et al. Measurements of Optic Disc Size with HRT II, Stratus OCT and Funduscopy are not Interchangeable // Am. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 142. – No. 3. – P. 375 – 380. Bengtsson B., Heijl A. A long-Term Prospective Study of Risc Factors for Список литературы 187. 188. 189. 190. 191. 192. Glaucomatous Visual Field Loss in Patients with Ocular Hypertension // J. Glaucoma. – 2005. – Vol. 14. – No. 2. – P. 135 – 138. Balazsi A.G., Drance S.M., Schulzer M., Douglas G.R. Neuroretinal Rim Area in Suspected Glaucoma and Early Chronic Open-Angle Glaucoma. Correlation with Parameters of Visual Function // Arch. Ophthalmol. – 1984. – Vol. 102. – Р. 1001 – 1004. Balazsi A.G., Rootman J., Drance S.M., Schulzer M., Douglas G.R. The Effect of Age on the Nerve Fiber Population of the Human Optic Nerve // Am. J. Ophthalmol. – 1984. – Vol. 97. – Р. 760 – 766. Baumann M., Gentile R.C., Liebmann J.M. et al. Reproducibility of Retinal Thickness Measurements in Normal Eyes Using Optical Coherence Tomography // Ophthalmic. Surg. Laser. – 1998. – Vol. 29. – P. 280. Bartz-Schmidt K.U., Weber J., Heimann K. Validity of TwoDimensional Data Obtained with the Heidelberg Retina Tomograph as Verified by Direct Measurement in Normal Optic Nerve Heads // Ger. J. Ophthalmol. – 1994. – No. 3 – P. 400 – 405. Bartz-Schmidt K.U., Thumann G., Jonescu-Cuypers C.P., Krieglstein G.K. Quantitative Morphologic and Functional Evaluation of the Optic Nerve Head in Chronic OpenAngle Glaucoma // Surv. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 44 (Suppl. 1). – P. 41 – 43. Bathija R., Zangwiil L., Berry C.C. et al. Detection of Early Glaucomatous Structural Damage with Confocal 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. Laser Scanning Tomography // J. Glaucoma. – 1998. – V. 7 – No. 2. – P. 121-127. Bengtsson B. The Inheritance and Development of Cup and Disc Diameter // Acta ophthalmol. (Kbh). – 1980. – Vol. 68. – P. 450. Bengtsson B., Holmin C., Krakau C.E.T. Disc Haemorrhage and Glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 1981. – V. 59. – No. 1. – P. 1 – 14. Bosworth C.F., Sample P.A., Williams J.M. et al. Spatial Relationship of Motion Automated Perimetry and Optic Disc Topography in Patients with Glaucomatous optic neuropathy // J. Glaucoma. – 1999. – Vol. 8. – No. 4. – P. 281 – 289. Bowd C., Zangwill L.M., Berry C.C. et al. Detecting Early Glaucoma by Assessment of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness and Visual Function // Invest. Ophthflmol. Vis. Sci. – 2000. – Vol. 42. – P. 1993-2003. Bowd C., Chan K., Zangwill L.M. et al. Comparing Neural Networks and Linear Discriminant Functions for Glaucoma Detection using Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy of the Optic Disc // Ivest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2002. – Vol. 43. – P. 3444 – 3454. Bowd C., Zangwill L.M., Medeiross F.A. et al. Confocal Laser Ophthalmoscopy Classifiers and Stereophotograph Evaluation for Prediction of Visual Field Abnormalities in Glaucoma Suspect Eyes // Ivest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2004. – Vol. 45. – P. 2255 – 2262. Bowd C., Zangwill L.M., Medeiros F.A. et al. Structure-Function Relationships Using Confocal Scanning laser 275 276 Список литературы 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. ophthalmoscopy, optical coherence tomography and scanning laser polarimetry // Invest. Opthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47. – No. 7. – P. 2889 – 2895. Brigatti L., Caprioli J. Correlation of Visual Field with Scanning Confocal Laser Optic Disc Measurements in Glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 113. – P. 1191 – 1194. Brigatti L., Hiffman D., Caprioli J. Neural Networks to Identity Glaucoma with Struсtural and Function Measurements // Am. J. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 103. – P. 497 – 504. Britton R.F., Drance S.M., Schulzer M., Douglas G.R., Mawson D.K. The Area of the Neuroretinal Rim of the Optic Nerve in Normal Eyes // Am. J. Ophthalmol. – 1987. – Vol. 103. – Р. 497 – 504. Broadway D.C., Drance S.M., Partiff C.M. et al. The Ability of Scanning Laser Ophthalmoscopy to Identify Various Glaucomatous Optic Disc Appearance // Am. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 125. – P. 593 – 594. Broadway D.C., Nicoleta M.T., Drance S.M. Optic Disc Appearance in Primary Open-Angle Glaucoma // Survey of Ophthalmol. – 1999. – Vol. 43. – Suppl. 1. – P. 223 – 243. Budde W.M., Jonas J.B. Morphology of the Optic Papilla in Glaucoma. I. Primary Open-Angle Glaucoma // Klin. Mbl. Augenheilk. – 1999. – Vol. 215. – No. 4. – P. 211 – 220. Budde W.M., Jonas J.B., Martus P. et al. Influance of Optic Disc Size on Neuroretinal Rim Shape in Healthy Eyes // J. Glaucoma. – 2000. – No. 9. – P. 223 – 243. 207. Burk R. Die Dreidimensionale Topographische Analyse der Papille als Bestandteil der Glaukomdiagnostik // Ophthalmology. – 1992. – Bd. 89. – No. 3. – S. 190 – 203. 208. Burk R.O.W., Rohrschneider K., Noack H. et al. A Large Optic Nerve Heads Succseptible to Glaucomatous Damage at Normal Intraocular Pressure? A Three-Dimentional Study by Laser Scanning Tomography // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 230. – P. 552. 209. Burk R.O.W., Airaksinen P.J., Tuulonen A. et al. Reference Plane for Three-Dimensional Topogaphic Optic Disc Analyses with the Heidelberg Retina Tomograph. ARVO Abstracts // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1995. – Vol. 36. – P. 627. 210. Burk R.O.W., Tnulonen A., Airaksinen P.J. Laser Scanning Tomography of Localized Nerve Layer Defects // Br. J. Ophthalmol. – 1998. – V. 82. – No. 10. – P. 1112 – 1117. 211. Burk R.O.W., Vihanninjoki K., Bartke T. et al. Development of the Standart Reference Plane for the Heidelberg Retina Tomograph (HRT) // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 238. – P. 375 – 384. 212. Caprioli J., Miller J.M., Sears M. Quantitative Evaluation of the Optic Nerve Head in Patients wish Unilateral Visual Field Loss from Primary Open-Angle glaucoma // Ophthalmology. – 1987. – V. 94. – No. 11. – P. 1484 – 1787. 213. Caprioli J., Miller J.M. Optic Disc Rim Area is Related to Disc Size in Normal Subjects // Arch. Oph- Список литературы 214. 215. 216. 217. 218. 219. thalmology. – 1987. – V. 105. – No. 12. – P. 1683 – 1685. Caprioli J., Park H.J., Ugurtu S., Hoffman D. Slope of the Peripapillary Nerve Fiber Layer Surface in Glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1998. – Vol. 39. – No. 12. – P. 2321 – 2328. Carpel E.F., Engstrom P.F. The Normal Cup/Disc Ratio // Am. J. Ophthalmol. – 1981. – V. 91. – No. 5. – P. 583 – 597. Changwon K., Hyungjin K., Jonghoon J., Seonwoo K. Effect of Optic Disc Size or Age on Evaluation of Optic Disc Variables // Br. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 81. – P. 1046 – 1049. Chauhan B.C., LeBlanc R.P., McCormick T.A., Rogers J.B. TestRetest Variability of Topographic Measurements with Confocal Scanning Laser Tomography in Patients with Glaucoma and Control Subjects // Am. J. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 118. – P. 9 – 15. Chauhan B.C., House P.H., McCormick T.A., LeBlanc R.P. Comparison of Conventional and High-Pass Resolution Perimetry in a Prospective Study of Patients with Glaucoma and Healthy Controls // Arch. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117. – P. 24 – 33. Chauhan B.C., Blanchard J.W., Hamilton D.C., LeBlanc R.P. Technique for Detecting Serial Topographic Changes in the Optic and Disc Peripapillary Retina Using Scanning Laser Tomography // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. – 2000. – V. 41 – P. 725 – 782. 220. Chauhan B.C., McCormick T.A., Nicolela M.T., LeBlanc R.P. Optic Disc and Visual Field Changes in a Prospective Longitudinal Study of Patients with Glaucoma. Comparison of Scanning Laser Tomography with Conventional Perimetry and Optic Disc Photography // Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119. – P. 1492 – 1499. 221. Chen E. Ratio of Hemi-Papillary Rim Volume and Glaucoma Diagnosis wish Heidelberg Retinal Tomograph // Glaucoma. – 2005. – Vol. 14. – No. 3. – P. 206 – 209. 222. Chi T., Ritch R., Stickler D. et. al. Racial Differences in Optic Nerve Head Parameters // Arch. Ophthalmol. – 1989. – Vol. 107. – P. 836 – 839. 223. Chihara E., Chihara K. Covariation of Optic Disc Measurements and Ocular Parameters in the Healthy Eye // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 232. – No. 5. – P. 265 – 271. 224. Choul Jong Park., Jun Taek Kim, Changwon Kee. Evaluation of the Influence of Tilt of Optic Disc on the Measurement of Optic Disc Variables Obtained by Optical Coherence Tomography and Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope // J. Glaucoma. – 2005. – Vol. 14. – No. 3 – P. 210 – 214. 225. Cloux Tey U., Gloor B., Jaeggi P., Papille and Hendrickson Ph. Gesichffield beim Glaucom // Klin. Mbl. Augenheilk. – 1986. – P. 189. – S. 92 – 103. 226. Cooper R.L., Alder V.A., Constable I.J. Measurement vs Judgment of Cup/Disc Ratio: Statistical Evaluation 277 278 Список литературы 227. 228. 229. 230. 231. 232. of Intraobserver and Interobserver Error // Glaucoma. – 1982. – Vol. 4. – No. 4. – P. 169 – 176. Coops A., Henson D.B., Kwartz A.J. et al. Automated Analysis of Heidelberg Retina Tomography Optic Disc Images by Glaucoma Probability Score // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47. – No. 12 – P. 5348 – 5355. Danesh-Meyer H.V., Ku J.Y.F., Papchenko T.L. et al. Regional Correlation of Structure and Function in Glaucoma, Using the Disc Damage Likelihood Scale, Heidelberg Retina Tomograph and Visual Fields // Ophthalmology. – 2006. – Vol. 113. – P. 603 – 611. Danesh-Meyer H.V., Gaskin D.J., Jayusunders T. et al. Comparison of Disc Damage Likelhood Scale, Cup to Disc Ratio, and Heidelberg Retina Tomography in the Diagnosis of Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 90. – No. 4. – P. 437 – 441. De Leon-Ortega J.E., Sakata L.M., Monheit B.E. et al. Comparison of Diagnostic Accuracy of Heidelberg Retina Tomograph II and Heidelberg Retina Tomograph III to Discriminate Glaucomatous and Nonglaucomatous eyes // Am. J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 144. – No. 4. – P. 525 – 532. Dichtl A., Jonas J.B., Mardin C.Y. Comparison between Tomographic Scanning Evaluation and Photographic Measurement of the Neuroretinal rim // Am. J. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 121. – No. 5. – P. 494 – 501. Dichtl A., Jonas J.B., Naumann G.O. Histomorphometry of the Optic Disc 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. in Highly Myopic Eyes with Absolute Secondary Angle Closure Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 82. – № 3. – P. 286 – 289. Diestelhorst M., Burk R.O.W., GarweyHeath D.E. et al. Observer Dependent Diagnostic Variability of Optic Nerve Head Measurements with Confocal Laser Scanning Tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2002. – Vol. 43. – P. 1014. Dong J., Chihara E. Slope Analysis of the Optic Disc in Eyes with Ocular Hypertension and Early Normal Tension Glaucoma by Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope // Brit. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 85. – P. 56 – 62. Drance S.M. The Disc and the Field in Glaucoma // Transact. Amer. Acad. Ophthalmol. – 1978. – Vol. 85. – No. 3. – P. 209 – 214. Drance S.M. Disc Hemorrhages in the Glaucomas // Survey of Ophthalmol. – 1989. – Vol. 33. – No. 5. – P. 331 – 337. Edit T.M., Spaeth G.L., Katz L.J. et al. Quantitative Estimation of Retinal Nerve Fiber Layer in Glaucoma and the Relationship with Optic Nerve Head Topography and Visual field // Glaucoma. – 1997. – Vol. 6. – P. 221 – 230. Eid T.E., Spaeth G.L., Moster M.R. Augsburger J.J. Quantitative Differences between the Optic Nerve Head and Peripapillary Retina in LowTension and High-Tension Primary Open-Angle Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 124. – P. 805 – 813. Esmenjaud E. Early Optic Disc in Open-Angle Glaucoma // J. Fr. Список литературы 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 27. – No. 1. – P. 24 – 33. Ferreras A., Larrosa J.U., Polo V. et al. Detection of Glaucomatous Damage with Optical Coherence Tomography (Stratus OCT 3000) // V Intern. Symposium (abstract). – Cape Town, 2005 – P. A45. Flammer J. Glaucoma. – World Wide Printing, 2003. – P. 416. Ford B.A., Artes P.H., McCormic T.A. et al. Comparison of Data Analysis Tools for Detection of Glaucoma with the Heidelberg Retina Tomograph // Ophthalmology. – 2003. – Vol. 110. – P. 1145 – 1150. Foster P.J., Buhrmann R.R., Quigley H.A. et al. The Definition a nd Classification of Glaucoma in Prevalence Surveys // Br. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 86. – P. 238 – 242. Funaki S., Shirakashi M., Abe H. Relation between Size of the Optic Disc and Thickness of Retinal Nerve Fiber Layer in Normal Subjects // Br. J. Ophthalmol. – 1988. – Vol. 82. – P. 1242. Garway-Heath D.F., Wollstein G., Hitchings R.A. Aging Changes of the Optic Nerve Head in Relation to Open Angle Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol 81. – No. 10. – P. 840 – 845. Garway-Heath D.F., Hitchings R.A. Quantitative Evaluation of Optic Nerve Head in Early Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 82. – P. 352 – 361. Garway-Heath D.F., Poinoosawmy D., Wollstein G. et al. Inter- and Intraobserver Variation in the Analysis of 248. 249. 250. 251. 252. 253. 254. Optic Disc Images: Comparison of the Heidelberg Retina Tomograph and Computer Assisted Planimetry // Br. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 83. – P. 664 – 669. Girkin C.A., McGwin G.J., McNeal S.F. et al. Racial Differences in the Association between Optic Disc Topography and Early Glaucoma // Ivest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2003. – Vol. 44. – P. 3384. Girkin C.A., McGwin G.J. et al. Differences in Optic Disc Topography between Black and White Subjects // Ophthalmology. – 2005. – Vol. 112. – P. 33 – 39. Goni F. Structural and Functional «Risk» Markers // International Glaucoma Review. – 2005. – Vol. 6. – No. 3. – P. 2 – 3. Gramer E., Leydhecker W. Glaucoma ohne Hochdruck. Eine klinische Studie // Klin. Mbl. Angenheilk. – 1985. – B. 186. – No. 4. – S. 262 – 267. Gundersen K.G., Heijl F., Bengtsson B. Age, gender, IOP, refraction and optic disc topography in normal eyes. A Cross-Sectional Study Using Raster and Scanning Laser Tomography // Acta Ophthalmol. Scand. – 1998. – Vol. 76. – P. 170 – 175. Harisman N., Zelefsky J.R., Ilitchev E. at al. Detecting of Glaucoma Using Operator-Dependant Versus Operator-Independent Classification in the Heidelberg Retinal Tomography-III // Br. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 90. – No. 11. – P. 1390 – 1392. Harju M., Vesti E. Scanning Laser Ophthalmoscopy of the Optic Nerve Head in Exfoliation Glaucoma and Ocular Hypertension with Exfo- 279 280 Список литературы 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. liation Syndrome // Br. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 85. – No. 3. – Р. 297 – 303. Harju M., Saari J., Kurvinen L.,Vesti E. Reversal of Optic Disc Cupping in Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 92. – No. 7. – P. 901 – 905. Hatch W.V., Flanagan J.G., Etchells E.E. at all. Laser Scanning Tomography of the Optic Nerve Head in Ocular Hypertension and Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 81. – Р. 871 – 876. Hayreh S.S. Optic Disc Change in Glaucoma // Br. J. Ophtalmol. – 1972. – Vol. 56. – No. 3. – Р. 175 – 185. Hayreh S.S. Pathogenesis of Cupping of the Optic Disc // Br. J. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 58. – P. 863. Herbolzheimer W.G. Die ProgrammGestreuerte Perimetrie, Ihre Vorzuge and Ihre Nactteile // Klin. Mbl. Angenheilk. – 1986. – B. 189. – S. 270 – 277. Hermann M.M., Theofylaktopoulos I., Bangard N. et al. Optic Nerve Head Morphometry in Healthy Adults Using Confocal Laser Scanning Tomography // Br. J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 88. – No. 6. – Р. 761 – 765. Herschler J., Osher R.H. Baring of the Circumlinear Vessel. An Early Sign of Optic Nerve Damage // Arch. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 98. – No. 5. – P. 865 – 869. Heuck M., Soonsjoe B., Krakau C.E.I. Measurement of Progressive Disc Change in Glaucoma // Ophthalmol. Surg. – 1992 – Vol. 23. – No. 10. – P. 672 – 679. Hitchings R.A., Spaeth J.L. The optic disc in glaucoma 1: Classification // 264. 265. 266. 267. 268. 269. 270. 271. Br. J. Ophthalmol. – 1976. – Vol. 60. – P. 778. Hitchings R.A., Spaeth J.L. The Optic Disc in Glaucoma II: Correlation of the Optic Disc with the Visual Field // Br. J. Ophthalmol. – 1977. – Vol. 61. – Р. 107 – 113. Hitchings R.A., Wheeler C.A. The Optic Disc in Glaucoma. IV. Optic Disc Evaluation in the Ocular Hypertensive Patient. // Br. J. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 64. – Р. 232 – 239. Hitchings R.A., Brown D.B., Anderton S.A. Glaucoma Screenings by Means of an Optic Disc Grid. // Br. J. Ophthalmol. – 1983. – Vol. 67. – Р. 352 – 355. Hitzl W., Hornykewycz K., Grabner G. et al. The Cup-to-Disc Ratio: a Comparison of TopSS, HRT II and Subjective Findings // Klin. Monbl. Augenheilkd. – 2007. – Bd. 224. – No. 5. – S. 391 – 395. Holm O., Krakau C.E.J. A Photographic Method for Measuring of Papillary Excavation // Ann. Ophthalmol. – 1969-70. – Vol. 1. – P. 327 – 332. Hornova J., Hrncirova K. Stereometric Analysis of the ONH and Glaucoma Changes // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A46. Hornova J., Kuntz Navarro J.B., Prasad A. et al. Correlation of Disc Damage Likelihood Scale, Visual Field and Heidelberg Retina Tomograph II in Patients with Glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 18. – No. 5. – P. 738 – 747. Hyung S.M., Kim D.M., Hong C., Joun D.H. Optic Disc of the Myopic Eye: Список литературы 272. 273. 274. 275. 276. 277. 278. Relationship between Refractive Errors and Morphometric Characteristics. // Korean J. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 6. – No. 1. – P. 32 – 35. Ibroadway D.C., Drance S.M., Arfitt C.M. et. al. The Ability of Scanning Laser Ophthalmoscopy to Identify Various Glaucomatous Disc Appearance // Am. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 125. – Р. 593 – 604. Iester M., Mikelberg F.S., Courtright P., Drance S.M. Correlation between the Visual Field Indices and Heidelberg Retina Tomograph Parameters // J. Glaucoma. – 1997. – Vol. 6. – No. 2. – P. 78 – 82. Iester M., Broadway D.C., Mikelberg F.S., Drance S.M. A Comparison of Healthy, Ocular Hypertensive and Glaucomatous Optic Disc Topographic Parameters // J. Glaucoma. – 1997. – Vol. 6. – P. 363 – 370. Iester M., Swindale N.V., Mikelberg F.S. Sector-Based Analyses of Optic Nerve Head Shape Parameters and Visual Field Indices in Healthy and glaucomatous eyes // J. Glaucoma. – 1997. – Vol. 6. – P. 370 – 376. Iester M., Mikelberg F.S., Swindle N.V., Drance S.M. ROC Analyses of Heidelberg Retina Tomograph Optic Disc Shape Measures in Glaucoma // Canad. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 32. – P. 382 – 388. Iester M., Mikelberg F.S., Drance S.M. The Effect of Optic Disc Size on Diagnostic Precision with Heidelberg Retina Tomograph // Ophthalmology. – 1997. – Vol. 104. – P. 545 – 548. Iester M., Mikelberg F.S., Coutright P. et al. Interobserver Variability of 279. 280. 281. 282. 283. 284. 285. Optic Disc Variables Measured by Confocal Scanning Laser Tomography // Am. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 132. – P. 57 – 62. Iester M., Mardin C.Y., Budde W.M. et al. Discriminant Analyses Formulas of Optic Nerve Head Parameters Measured by Confocal Scanning Laser Tomography // J. Glaucoma. – 2002. – Vol. 11. – No. 2. – P. 97 – 104. Iester M., Mermoud A. Retinal Nerve Fiber Layer Measured by Heidelberg Retina Tomography and Nerve Fiber Analyzer // Eur. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 15. – P. 246 – 254. Iester M., Mariotti V., Lanca F. et al. The Effect of Contour Line Position on Optic Nerve Head Analysis by Heidelberg Retina Tomograph // Eur. J. Ophthalmol. – 2009. – Vol. 19. – No. 6. – P. 942 – 948. Iwata K. The Stealthy Progression of Optic Nerve Damage in Ocular Hypertension // Folia Ophthaimol. – 1986. – Vol. 11. – No. 4. – P. 228 – 231. Jampel H.D., Vitale S., Ding Y. et al. Test-Retest Variability in Structural and Functional Parameters of Glaucoma Damage in the Glaucoma Imaging Longitudinal Study // J. Glaucoma. – 2006. – Vol. 15. – No. 2. – P. 152 – 157. Janton A., Yamagishi N., Zangwill.L., Sample P.A., Weinreb P.N. Mapping Structural to Functional Damage in Glaucoma with Standart Automated Perimetry and Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy // Am. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 125. – No. 4. – Р. 436 – 446. Janknecht P., Func J. The Heidelberg Retina Tomograph: Reproducibility 281 282 Список литературы 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. and Measuring Erros in Different Papillary Width Using a Model Eye // Klin. Mbl. Augenheilk. – 1994. – Vol. 205. – P. 98. Jonas J.B., Fernandes M.C., Naumann G.N. Glaucomatous Parapapillary Atrophy // Arch. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 110. – P. 212 – 222. Jonas J.B., Gareis O., Naumann G.N. Optic Disc Topography and ShortTerm Increase in Intraocular Pressure // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1990. – Vol. 228. – P. 524 – 527. Jonas J.B., Schmidt A.M., Muller Bergh J.A. et al. Human Optic Nerve Fiber Count and Optic Disc Size // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1992. – Vol. 33. – No. 6 – Р. 2012 – 2018. Jonas J.B., Grundler A.E. Correlation between Mean Visual Field Loss and Morphometric Optic Disc Variables in the Open-Angle Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 124. – No. 4. – Р. 488 – 497. Jonas J.B., Budde W.M., PandaJonas S. Ophthalmoscopic Evaluation of the Optic Nerve Head // Surv. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 43 – P. 293 – 320. Jonas J.B., Budde W.M. Diagnosis and Pathogenesis of Glaucomatous Optic Neuropathy: Morphological Aspect // Retinal and Eye Reserch. – 2000. – Vol. 19. – P. 1 – 40. Jonas J. Optic Disc Size Correlated with Refractive Error // Am. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 139. – Р. 346 – 348. Jonson C.A., Sample P.A., Zangwill L.M. et al. Structure and Function Evaluation (SAFE): Comparison of 294. 295. 296. 297. 298. 299. Optic Disc and Visual Field Characteristics // Am. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 135. – P. 148 – 154. Kalaboukhova L., Fridhammer V., Lindblom B. Glaucoma Follow-up by the Heidelberg Retina Tomograph – New Graphical Analysis of Optic Disc Topography Changes // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2006. – B. 244. – No. 6. – S. 654 – 662. Kamal D.S., Viswanathan A.C., Garway-Heath et al. Detection of Optic Disc Change with Heidelberg Retina Tomography before Confirmed Visual Fields Change in Ocular Hypertensive Converting to Early Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 83. – P. 290 – 294. Kamal D.S., Garway-Heath D.F., Hitchings R.A., Fitzke F.W. Use of Sequential Heidelberg Retina Tomography Images to Identify Changes at the Optic Disc in Ocular Hypertensive Patients at Risc of Developing Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84. – P. 993 – 998 Kanamori A., Nacanura M., Escano M. et al. Evalution of the Glaucomatous Damage of Retinal Herve Fiber Layer Thickness Measured by Optical Coherence Tomography // Am. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 135. – Р. 513 – 520. Kesen M.R., Spaeth G.L., Henderer J.D. et al. The Heidelberg Retina Tomograph vs Clinical Impression in the Diagnosis of Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 133. – Р. 613 – 616. King A.J.W., Bolton N., Aspinal P.O., Brein C.J. Measurement of Peri-papillary Retinal Nerve Fiber Layer in Список литературы 300. 301. 302. 303. 304. 305. 306. Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 129. – Р. 599 – 607. Kontic D., Marcovic V., Beco M., Kontic M. The Optic Disc Size in Normal Tension Glaucoma // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A47. Kronfeld P.C. Normal Variations of the Optic Disc as Observed by Conventional Ophthalmoscopy and Their Anatomic Variations // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryng. – 1976. – Vol. 81. – P. 214. Krzyzanowska P.L., Nirancowska M.H. Reversal of Disc Cupping after Intraocular Pressure Reduction in Patients with Moderate and Advanced Glaucoma in Two-Year Observation // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A47. Kwon Y.H., Kim Y.I., Pereira M.J. et al. Rate of Optic Disc Cup Progression in Treated Primary OpenAngle Glaucoma // J. Glaucoma. – 2003. – Vol. 84. – No. 5. – P. 993 – 998. Lamoureux E.L., Lo K., Ferraro J.G. et all. The Agreement between the Heidelberg Retina Tomograph and a Digital Nonmidriatic Retinal Camera in Assessing Area Cup-to-Disc Ratio // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47. – No. 1. – P. 91 – 98. Lee J.H., Kim Y.N., Kang J.H. Correlation between Retinal Nerve Fiber Layer Thickness and Visual Field in Normal Tension Glaucoma. // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A47. Levy N.S., Crapps E.E., Bonney R.C. Displacement of the Optic Nerve 307. 308. 309. 310. 311. 312. 313. Head: Response to Acute Intraocular Pressure Elevation in Primate Eyes // Arch. Ophthalmol. – 1981. – Vol. 99. – P. 2156-2174. Levy N.S., Crapps E.E., Bonney R.C. Displacement of Disc Nerve Head in Response to Short-Term Intraocular Pressure Evaluation in Human eyes // Arch. Ophthalmol. – 1984. – Vol. 102. – No. 5. – P. 782 – 786. Leydhecker W. Druck Normalierung and Erhaltung des Gesichtsfeldes bei Glaucoma // Z. Prakt. Augenheilk. – 1987. – B. 8. – No. 1. – S. 13 – 19. Levene R.Z. Low Tension Glaucoma: Critical Review and New Material // Surv. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 24. – No. 6. – Р. 621 – 664. Liska V., Eliasova M., Mlinarova K., Kotenova V. Measurement of Macula and RNFL Thickness with Stratus OCT 3 in Normal and Glaucomatous Eyes at the Same Patients // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A45. Lundberg L., Wettrell K., Linner E. Ocular Hypertension. A prospective Twenty-Year Follow-up Study // Acta Ophthalmol (Kbh). – 1987. – Vol. 65. – No. 6. – Р. 705 – 708. Mackenzie P.J., Mikelberg F.S. Evaluating Optic Nerve Damage; Pearls and Pitfalls // Open Ophthalmol. J. – 2009. – Vol. 17. – No. 3. – P. 54 – 58. Mardin C.Y., Horn F.K., Jonas J.B., Budde W.M. Preperimetric Glaucoma Diagnosis by Confocal Scanning Laser Tomography of the Optic Disc // Br. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 83. – No. 4. – P. 299 – 304. 283 284 Список литературы 314. Mardin C.Y., Hothorn T., Peters A. et al. New Glaucoma Classification Method Based on Standart Heidelberg Retina Tomograph Parameters by Bagging Classification Trees // J. Glaucoma. – 2003. – Vol. 12. – No. 5. – P. 409 – 416. 315. Mardin C.Y., Peters A., Horn F. et al. Improving Glaucoma Diagnosis by the Combination of Perimetry and HRT Measurements // J. Glaucoma. – 2006. – Vol. 15. – No. 4. – P. 299 – 305. 316. Mardin C.Y., Horn F., Viestenz A. et al. Healthy Optic Disc with Large Cups – a Diagnostic Challenge in Glaucoma // Klin. Monbl. Augenheilkd. – 2006. – B. 223. – No. 4. – S. 308 – 314. 317. Medeiros F.A., Zangwill L.M., Bowd C., Weinreb R.N. Comparison of the GDxVCC Scanning Laser Polarimeter, HRT II Confocal Scanning Laser Opthalmoscope, and Stratus OCT Optical Coherence Tomograph for Defection of Glaucoma // Arch. of Ophthalmol. – 2004. – Vol. 122. – P. 827 – 837. 318. Medeiros F.A., Zangwill L.M., Bowd C. et al. Influence of Disease Severity and Optic Disc Size on the Diagnostic Performance of Imaging Instruments in Glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47. – No. 3. – P. 1008 – 1015. 319. Medeiros F.A., Zangwill L.M., Bowd C. et al. Agreement between Stereophotographic and Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy Measurements of Cup/Disc ratio: Effect on a Predictive Model of Glaucoma Development // J. Glaucoma. – 2007. – Vol. 16. – No. 2. – P. 209 – 214. 320. Medved N., Cvenkel B. Diagnostic Accuracy of the Moorfields Regression Analysis Using the Heidelberg Retina Tomograph in Glaucoma Patients with Visual Field Defects // Eur. J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 17. – No. 2. – P. 216 – 222. 321. Miglior S., Casula M., Guareschi M. et al. Clinical Ability of Heidelberg Retina Tomography Examination to Detect Glaucomatous Visual Field Changes // Ophthalmology. – 2001. – Vol. 108. – P. 1621 – 1627 322. Miglior S., Albe E., Guareschi M. et al. Intraobserver and Interobserver Reproducibility in the Evaluation of Optic Disc Stereometric Parameters by Heidelberg Retina Tomograph // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109. – P. 1072. 323. Miglior S., Guareschi M., Albe E. et al. Detection of Glaucomatous Visual Field Changes using the Moorfields Regression Analyses of the Heidelberg Retina Tomography // Am. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 136. – P. 26 – 33. 324. Mikelberg F.S., Douglas G.R., Schulzel M. at al. Reliability of Optic Disc Topographyc Measurement Recorded with Video-Ophthalmograph // Am. J. Ophthalmol. – 1984. – Vol. 98. – No. 1. – Р. 98 – 102. 325. Mikelberg F.S., Wijsman K., Schulzer M. Reproducibility of Topographic Parameters Obtained with the Heidelberg Retina Tomograph // J. Glaucoma. – 1993. – Vol. 2. – P. 101 – 103. 326. Mikelberg F.S., Parfitt C.M., Swindale N.V. et al. Ability of the Heidelberg Retina Tomograph to Detect Список литературы 327. 328. 329. 330. 331. 332. Early Glaucomatous Visual Field Loss // J. Glaucoma. – 1995. – Vol. 4. – Р. 242 – 247. Montgomery D.M. Measurement of Optic Disc and Neuroretinal Rim Area in Normal and Glaucomatous Eyes // Ophtalmology. – 1991. – Vol. 98. – No. 1. – P. 50 – 59. Moreno-Montanes J., Anton A., Garsia N. et al. Comparison of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Values Using Stratus Optical Coherence Tomography and Heidelberg Retina Tomograph III // J. Glaucoma. – 2009. – Vol. 18. – No. 7. – P. 528 – 534. Mumcuoglu T., Townsend K.A., Wollstein G. et al. Assesing the Relationship Between Central Corneal Thickness and Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Healthy Subjects // Am. J. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 146. – No. 4. – P. 561 – 566. Nakamura H., Maeda T., Suzuki Y. Inoue Scanning Laser Tomography to Evaluate Optic Discs of Normal Eyes // Jpn. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 43. – No. 5. – Р. 410 – 414. Nakla M., Nduagula C., Rozier M., Hoffman D., Caprioli J. Comparison of Imaging Techniques to Detect Glaucomatous Optic Nerve Damage // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1999. – Vol. 40. – P. 397. Ng D., Zangwill L.M., Racette L. et al. Agreement and Repeatability of Standart Automated Perimetry and Confocal Laser Ophthalmoscopy in the Diagnostic Innovations in Glaucoma Study // Am. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 142. – No. 3. – P. 381 – 386. 333. Nicolela M.T., Drance S.M. Various Glaucomatous Optic Nerve Appearance: clinical correlation // Ophthalmology. – 1996. – Vol. 103. – No. 4. – P. 640 – 649. 334. Nicolela M.T., Walman B.E., Buckley A.R., Drance S.M. Various Glaucomatous Optic Nerve Appearance. A Color Doppler Imaging Study of Retrobulbar Circulation // Ophthalmology. – 1996. – Vol. 103. – No. 10. – P. 1670 – 1679. 335. Owen V.M., Strouthidis N.G., GarveyHeath D.F. et al. Measurement Variability in Heidelberg Retina Tomograph Imaging of Neuroretinal Rim Area // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47. – No. 12. – P. 5322 – 5330. 336. Park K.M., Caprioli J. Development of a Novel Reference Plane for the Heidelberg Retina Tomography with Optical Coherence Tomography Measurements // J. Glaucoma. – 2002. – Vol. 11. – P. 385. 337. Pakravan M., Parsa A., Sanagou M., Parsa C.F. Central Corneal Thickness and Correlation to Optic Disc Size: a Potencial Linc for Susceptibility in Glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 91. – No. 1. – P. 26 – 28. 338. Pederson J.E., Anderson D.R. The Mode of Progressive and Glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 98. – No. 3. – P. 490 – 495. M.A., Luska339. Pilas-Pomykalska Kolasinska M., Depczynska M., Czaikowski J. Correlation between Optic Nerve Head Topography and Nerve Fiber Layer Thickness in Ocular-Hypertensive Eyes // V Intern. 285 286 Список литературы 340. 341. 342. 343. 344. 345. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A49. Poinoosawmy D., Fontana L., Wu X., Fitzke F.W., Hitching R. A. Variation of Nerve Fiber Layer Thickness Measurements with Age and Ethnicity by Scanning Laser Polarimetry // Brit. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 81. – Р. 350 – 354. Polo V., Ferreras A., Larrosa J.M. et al. Diagnostic Value of the Stratus OCT Optical Coherent Tomograph, Heidelberg Retina Tomograph (HRT II) and GDx Scanning Laser Polarimeter to Detect Structural Damage in Glaucomatous Eyes // V Intern. glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A49. Pueyo V., Polo V., Larrosa J.M. et al. Diagnostic Ability of the Heidelberg Retina Tomograph, Optical Coherence Tomography and Scanning Laser Polarimeter in Open-Angle Glaucoma // J. Glaucoma. – 2007. – Vol. 16. – No. 2. – P. 173 – 177. Quigley H.A., Addicks E.M., Green W.R. Optic Nerve Damage in Human Glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 1982. – Vol. 100. – Р. 135 – 146. Quigley H.A., Hohman R.M., Addicks E.M. et al. Morphologic Changes in the Lamina Cribrosa Correlated with Neural Loss in Open-Angle Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1983. – Vol. 95. – No. 5. – P. 673 – 691. Quigley H.A., Sanchez R.M., Dunkelberger G.R. et al. Chronic Glaucoma Selectively Damages Large Nerve Fibers // Invest. Ophthalmol. – 1987. – Vol. 28. – No. 6. – P. 913 – 920. 346. Quigley H.A., Dunkelberger G.R., Green W.R. Chronic Human Glaucoma Causing Selectively Greater Loss of Large Optic Nerve Fibers // Ophthalmology. – 1988. – Vol. 95. – No. 3. – Р. 357 – 363. 347. Quigley M.G., Patek V., Dube P. et al. Comparing Optic Nerve- Head-Size Measurements by the Heidelberg Retina Tomography with Fundus Photography Performed with a Novel Focusing Technique // J. Glaucoma. – 2008. – Vol. 17. – No. 6. – P. 480 – 483. 348. Rohrchneider K., Burk R.O.W., Kruse F.E., Volcker H.E. Reproducibility of the Optic Nerve Head Topography with a New Laser Topographic Scanning Device // Ophthalmology. – 1994. – Vol. 101. – P. 1044 – 1049. 349. Saarela V., Airaksinen P.J. Heidelberg Retina Tomograph Parameters of the Optic Disc in Eyes with Progressive Retinal Nerve Fiber Layer Defect // Acta Ophthalmol. – 2008. – Vol. 86. – No. 6. – P. 603 – 608. 350. Sampaolesi R., Sampaolesi J.R. Large Optic Nerve Heads: Megalopapilla or Megalodisc // Inter. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 11. – P. 385. 351. Scheuerle A.F., Schmidt E. Atlas of Laser Scanning Ophthalmoscopy. – Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2004. – 170 s. 352. Schuman J.S., Wollstein G., Farra F. et al. Comparision of Optic Nerve Measurement Obtained by Optical Coherence Tomography and Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy // Am. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 135. – P. 504 – 512. 353. Sehi M., Pinson-Palas M., Feuer W.J. Relationship between Pattern Electro- Список литературы 354. 355. 356. 357. 358. 359. 360. retinogramme, Standart Automated Perimetry and Optic Nerve Structural Assessment // J. Glaucoma. – 2009. – Vol. 18. – No. 8. – P. 608 – 617. Seider M.I., Lee R.Y., Wang D. et al. Optic Disc Size Variability between African, Asian, White Hispanic and Filipino Americans using Heidelberg Retinal Tomography // J. Glaucoma. – 2009. – Vol. 18. – No. 8. – P. 595 – 600. Sheen N.J., Aldridge C., Drasdo N. et al. The Effect of Astigmatism and Working Distance on Optic Nerve Head Images Using a Heidelberg Retina Tomograph Scanning Laser Ophthalmoscope // Am. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 131. – P. 716 – 721. Shihab Z.M., Pei-Feilce., Hay P. The Significance of Disc Hemorrhage in Open-Angle Glaucoma // Ophthalmology. – 1982. – Vol. 89. – No. 3. – P. 211 – 213. Sihota R., Gulati V., Agarwal H.C. et al. Variables Affecting Test-Retest Variability of Heidelberg Retina Tomography II Stereometric Parameters // J. Glaucoma. – 2001. – Vol. 131. – P. 321 – 328. Sommer A., Pollack I., Maumenee A.E. Optic Disc Parameters and Onset of Glaucomatous Field Loss // Arch. Ophthalmol. – 1979. – Vol. 97. – No. 8 – P. 1449 – 1454 Sommer A., Quigley H.A., Robin A.L. et al. Evaluation of Nerve Fiber Layer Assessment // Arch. Ophthalmol. – 1984. – Vol. 102. – P. 1766 – 1771 Sommer A., Katz J., Quigley H.A. et al. Clinically Detectable Nerve Fiber Atrophy Precedes the Onset Glaucomatous Field Loss // Arch. 361. 362. 363. 364. 365. 366. 367. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 109. – P. 77 – 83. Shunmugam M., Azuara-Blanco A. The Quality of Reporting of Diagnostic Accuracy Studies in Glaucoma Using the Heidelberg Retina Tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47. – No. 6. – P. 2317 – 2323. Swathi R., Danli X., Arthur S.N. et al. HRT III Glaucoma Probability Score and Moorfields Regression Across the Glaucoma Spectrum // J. Glaucoma. – 2009. – Vol. 18. – No. 5. – P. 368 – 372. Tan J.C., Poinoosawmy D., Hitching R.A. Topographic Identification of Neuroretinal Rim Loss in High-pressure, normal-pressure and suspected glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2004. – Vol. 45. – P. 2279 – 2285 Tay, Seah S.K., Chan S.P. et al. Optic Disc Ovality as an Index of Tilt and its Relationship to Myopia and Perimetry // Am. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 139. – P. 247. Teesalu P., Vihanninjoki K., Airaksinen P.J. et al. Correlation of Blue-onYellow Visual Fields with Scanning Confocal Laser Optic Disc Measurements // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1997. – Vol. 38. – P. 2452 – 2459. Teus M.A., Alvarer M.M., ArransMarques E. et al. OCT Evaluation of the Changes in the Retinal Nerve Fiber Layer Thickness after Successful Filtering surgery // V Intern. Glaucoma Supposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A49. Tjon-Fo-Sang., Lemij H. The Sensitivity and Specificity of Nerve Fiber Layer Measurements in Glaucoma as 287 288 Список литературы 368. 369. 370. 371. 372. 373. Determined with Scanning Laser Polarimeter // Am. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 123. – P. 62 – 69. Tole D.M., Edwards M.P., Davey K.G., Menage M.J. The Correlation of the Visual Field with Scanning Laser Ophthalmoscope Measurements in Glaucoma // Eye. – 1998. – Vol. 12. – P. 686 – 690. Tomas R., Muliyil J., Simha R.A., Parikh R.S. Heidelberg Retinal Tomograph (HRT 2) Parameters in Primary Open Angle Glaucoma and Primary Angle Closure Glaucoma: a Comparative Study in Indian Population // Ophthalmic Epidemiol. – 2006. – Vol. 13. – No. 5. – P. 343 – 350. Topouzis F., Coleman A.L., Harris A. et al. Association of Blood Pressure Status with the Optic Disc Structure in Non-Glaucoma Subjects: the Tessaloniki Eye Study // Am. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 142. – No. 1. – P. 60 – 67. Toprac A.B., Gilmaz O.F. Relation of Optic Disc Topography and Age to Thickness of Retinal Nerve Fiber Layer as Measured Using Scanning Laser Polarimetry in Normal Subjects // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84. – Р. 473 – 478. Tsutsumi T., Tomidokoro A., Saito H. et al. Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy in High Myopic Eyes in a Population-Based Study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2009. – Vol. 50. – No. 11. – P. 5281 – 5287. Tuulonen A., Airaksinen P.J. Initial Glaucomatous Optic Disc and Retinal Nerve Fiber Layer Abnormalities and their Progression // Am. J. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 111. – P. 485 – 490. 374. Tuulonen A., Burk R., Airaksinen P.J. Comparision of Optic Measurements by Heidelberg Retina Tomograph and Manual Techniques // Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. – 1993. – Vol. 34 (suppl.). – P. 1506. 375. Uchida N., Brigatti L., Caprioli J. Detection of Structural Damage from Glaucoma with Confocal Laser Image Analyses // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1996. – Vol. 37. – P. 2393 – 2401. 376. Ugurlu S., Hoffman D., GarweyHeath D.F., Caprioli J. Relationship between Structural Abnormalities and Shot-Wavelength Perimetric Defect in Eyes at Risc Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 129. – P. 592 – 598. 377. Varma R., Streinwann W.C., Scott I.U. Expert Agreement in Evaluation the Optic Disc for Glaucoma // Ophthalmology. – 1992. – Vol. 99. – P. 215 – 221. 378. Varma R., Hilton S.C., Tielsch J.M. et al. Neural Rim Area Declines with Increased Intraocular Pressure in Urban Americans // Arch. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 113. – P. 1001. 379. Vernon S.A., Hawker M.J., Ainsworth G. et al. Laser Scanning Tomography of the Optic Nerve Head in a Normal Elderly Population // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2005. – Vol. 46. – P. 2823 – 2828. 380. Vihanninjoki K., Teesalu P., Burk R.O. et al. Search for an Optimal Combination of Structural and Functional Parameters for the Diagnosis of Glaucoma. Multivariate Analyses of Confocal Scanning Laser Tomography, Blue-on-Blue Yellow Visual Field and Retinal Nerve Fiber Layer Data // Список литературы 381. 382. 383. 384. 385. 386. 387. 388. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 46. – P. 477. Vihanninjoki K., Burk R.O., Teesalu P. et al. Optic Disc Bio-morphometry with Heidelberg Retina Tomograph at Different Refrence Level // Arch. Ophthalmol. Scand. – 2002. – Vol. 80. – P. 47. Vongphanit J., Mitchell P., Wang J.J Population Prevalence of Tilted Optic Discs and Relationship of this Sign to Refractive Error // Am. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 133. – No. 5. – P. 679 – 685. Vyborny P., Dohnalova P. The Use of HRT for Prevention of Glaucoma // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A50. Wang T.H., Lin S.Y., Shih Y.F., Huang J.K. Evaluation of Optic Disc Changes in Severe Myopia // J. Formos. Med. Assoc. – 2000. – Vol. 99. – No. 7. – P. 559 – 563. Weber J., Danhein F., Danhein D. The Topographical Relationship between Optic Disc and Visual Field in Glaucoma // Acta Ophthalmologica. – 1990. – Vol. 68. – P. 568 – 574. Weinreb R.N., Shakiba S., Zangwill L. Scanning Laser Polarimetry to Measure the Nerve Fiber Layer of Normal and Glaucomatous Eyes // Am. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 119. – P. 627 – 636. Weitgasser U., Wackernagel W. Glaucoma beyond IOP and Eye // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A.26. Williams Z.G., Schuman J.S., Gamell L. et al. Optical Coherence Tomography 389. 390. 391. 392. 393. 394. 395. Measurement of Nerve fiber Layer Thickness and the Likelihood of a Visual Field Defect // Am. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 134. – P.528 – 546. Wollstein G., Garway-Heath D.F., Hitchings R.A. Identification Early Glaucoma Cases with the Scanning Laser Ophthalmoscope // Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105. – P. 1557 – 1563. Wollstein G., Garway-Heath D.F., Hitchings R.A. Identifying Early Glaucomatous Changes. Comparison between Expert Clinical Assessment of Optic Disc Photographs and Confocal Scanning Ophthalmoscope // Ophthalmology. – 2000. – Vol. 107. – No. 12. – P. 2272 – 2277. Woo J., Leung C., Tse R. Reversibility in RNFL Thickness (OCT Imaging) in Treated Juvenile Glaucoma Cases // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A 50. Yamada N., Tomita G., Yamamoto T. et. al. Changes in the Nerve Fiber Layer Thickness Following a Reduction of Intraocular Pressure after Trabeculectomy // J. Glaucoma. – 2008. – Vol. 9. – P. 374 Yamagishi N., Anton A., Sample P.A. et all. Mapping Structural Damage of the Optic Disc to Visual Field Defect in Glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 123. – P. 667 – 676. Yamazaki Y., Yoshikawa K., Kunimatsu S. et al. Influence of Myopic disc Shape on the Diagnostic Precision of the Heidelberg Retina Tomograph // Jpn. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 43. – No. 5. – P. 392 – 397. Yamazaki Y., Mizuki K., Hayamizu F., Tanaka C. Correlation of Blue 289 290 Список литературы 396. 397. 398. 399. 400. Chromatic Macular Sensitivity with Optic Disc Change in Early Glaucoma Patients // Jpn. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 46. – No. 1. – P. 89 – 94. Yassur Y., Lusky M., Grunewald E., Ben-Sira I. Regression of Optic Disc Excavation and Visual Field Damage Following Glaucoma Surgery in Eyes with Long-Standing Glaucoma // Glaucoma. – 1984. – Vol. 6. – No. 5. – P. 202 – 207. Yuksel N., Altintas O., Celik M., Aydogan B., Caglar Y. Analysis of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Patients with Pseudoexfoliation Syndrome Using Optical Coherence Tomography // V Intern. Glaucoma Symposium (abstract). – Cape Town, 2005. – P. A50. Zangwill L.M., Horn S., Lima M.S. et al. Optic Nerve Head Topography in Ocular Hypertensive Eyes Using Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy // Am. J. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 122. – P. 520 – 525. Zangwill L., Shakiba S., Caprioli J., Weinreb R.N. Agreement between Clinicians and a Confocal Scanninng Laser Ophthalmoscope in Estimating Cup/Disc Ratio // Am. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 119. – P. 415 – 421. Zangwill L.M., Bowd C., Berry C.C. et al. Discriminating between Normal and Glaucomatous Eyes Using Heidelberg Retina Tomograph, GDx Nerve Fiber Analyse and Optical 401. 402. 403. 404. 405. Coherence Tomograph // Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119. – P. 985 – 993. Zangwill L.M., Weinreb R.N., Berry C.C. et al. The Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy Ancillary Study to the Ocular Hypertension Treatment Study: Study Design and Baseline Factors // Am. J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 137. – P. 219 – 227. Zangwill L.M., Weinreb R.N., Berry C.C. et al. Racial Differenses in Optic Disc Topography: Baseline Results from the Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy Ancillary Study to the Ocular Hypertension Treatment Study // Arch. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 122. – P. 22 – 28. Zangwill L.M., Jain S., Racette L. The Effect of Disc Size Severity of Disease on the Diagnostic Accuracy of the Heidelberg Retina Tomograph Glaucoma Probability Score // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2007. – Vol. 48. – No. 6. – P. 2653 – 2660. Zeigen T.G., Caprioli J. Progression of Disc and Field Damage in Early Glaucoma // Arch. Ophthalmology. – 1993. – Vol. 111. – P. 62 – 65. Zelefsky J.R., Harisman N., Mora R. et al. Assessment of Race Specific Normative HRT III Database to Differentiate Glaucomatous from Normal Eyes // J. Glaucoma. – 2006. – Vol. 15. – No. 6. – P. 548 – 551. Приложения Приложения 293 294 Приложения Приложения 295 296 Приложения Приложения 297 298 Приложения Приложения 299 300 Приложения Приложения 301 302 Приложения Приложения 303 304 Приложения Приложения 305 306 Приложения Приложения 307 308 Приложения Приложения 309 310 Приложения Приложения 311 312 Приложения Приложения 313 314 Приложения Приложения 315 316 Приложения Приложения 317 318 Приложения Приложения 319 320 Приложения Приложения 321 322 Приложения Приложения 323 324 Приложения Приложения 325 326 Приложения Приложения 327 328 Приложения Приложения 329 330 Приложения Приложения 331 332 Приложения Приложения 333 Корректор: Е.В. Дейкина Обложка, иллюстрации: А.В. Шабунин Графический дизайн и верстка: М.В. Ситнина МАЧЕХИН Владимир Александрович РЕТИНОТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В НОРМЕ И ПРИ ГЛАУКОМЕ ISBN штрихкод Подписано в печать 08.07.2010. Печать офсетная. Формат 70х100/16. Тираж 500 экз. Издание подготовлено в ООО «Издательство «Офтальмология» Отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес» 105062, г. Москва, ул. Покровка, 47/24
