ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПРАВАХ РУКОПИСИ ХАБАЗОВА Карина Робертовна ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ РЕЦИД ИВА ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.А. Золотухин Москва, 2015 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………........... 5 Глава 1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы) ………………………………. 1.1. 1.2. 15 Эпидемиология, клинические особенности и патогенез трофических нарушений при ПТБ………………………... 15 Методы ликвидации горизонтального рефлюкса……….. 20 Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ КЛИНИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ……………………………………………………... 31 2.1. Клинические наблюдения………………………………… 31 2.2. Методы обследования…………………………….. 36 2.2.1. Клиническое исследование………………………… 36 2.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование ……………… 36 2.2.3. Радиоизотопная флебография ……………………. 38 Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ЛАЗЕРНОЙ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛИТЕРАЦИИ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ К КЛАССОМ С5 ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ …………………………… 41 3.1. Верификация перфорантного рефлюкса ………………………... 41 3 3.2. Сравнительная характеристика групп исследования …………... 47 3.3. Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен … …... 51 3.4. Осложнения эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен …………………………………………………… 59 3.5. Консервативное лечение в группах сравнения ………………….. 61 3.6. Оценка результатоов исследования в основной и контрольной группах ………………………………………………………………. 63 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………… 68 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………….. 78 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………….. 80 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………… 82 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ПВ – перфорантная вена УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование ХВН – хроническая венозная недостаточность ХЗВ – хроническое заболевание вен VCSS – Venous Clinical Severity Score ПТБ – постромботическая болезнь ЭВЛО – эндовазальная лазерная облитерация ВТЭО – венозные тромбо-эмболические осложнения 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Посттромботическая болезнь нижних конечностей возникает вследствие хронических нарушений оттока крови у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. Частота ПТБ во взрослой популяции, к сожалению, неизвестна, поскольку эпидемиологических исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Среди пациентов, обращающихся на специализированный прием к флебологу или сосудистому хирургу, доля больных с ПТБ не превышает 8% [16]. Оценочные суждения по косвенным данным позволяют предполагать, что частота ПТБ в целом вряд ли превышает 2%. Несмотря на относительную немногочисленность этой когорты больных, они представляют собой очень сложную проблему для специалистов. необратимы, Посттромботические хроническая изменения венозная в венозном недостаточность русле развивается у большинства пациентов, болезнь, как правило, неуклонно и довольно быстро прогрессирует, приводя к развитию наиболее тяжелых вариантов трофических расстройств, в то время как бесспорно эффективных методов лечения ПТБ, по прежнему, не существует. В течение нескольких дестяков лет, начиная с классической работы Линтона, для коррекции нарушений гемодинамики у больных с ПТБ было предложено несколько десятков хирургических методик, которые преследовали своей целью воссоздание разрушенных клапанов в глубоких венах и формирование шунтов в обход окклюзированных глубоких вен [21,52,66,70,78]. Эти технически сложные вмешательства не закрепились во флебологическом арсенале, поскольку они не имели убедительных обоснований и не было представлено доказательств их эффективности [66,70,78]. Гораздо более активно использовались и по прежнему 6 используются вмешательства на подкожных, а в особенности на перфорантных венах [17,34,43,44]. Теоретической основой для диссекции несостоятельных перфорантных вен голени служит их локализация в зоне развивающихся трофических нарушений, т.е. перфорантный рефлюкс признается причиной расстройств трофики, а его устранение должно приводить к улучшению клинического течения заболевания. Начиная с работы Линтона на протяжении более, чем полувека доминировали способы открытой перевязки перфорантных вен из протяженных доступов на голени. С середины 80-х годов прошлого века открытое лигирование начало вытесняться эндоскопическим [17,34,43,44,77] и к концу XX века метод Линтона, а также его модификации, оказались исключены из клинической практики в силу их травматичности и высокой частоты тяжелых некротических осложнений. Аналогичная судьба постигла и эндоскопическую диссекцию, которая снизив частоту осложнений у больных с ПТБ, положительного не влияния сумела на продемонстрировать ключевые критерии существенного эффективности хирургического вмешательства – ускорение заживления и снижение частоты рецидива трофических язв [9,18,38,39]. Говоря другими словами, хирургическая диссекция перфорантных вен, как открытая, так и видеоэндоскопическая, не смогли достичь приемлего соотношения эффективность/затраты, где под затратами понимается весь комплекс обстоятельств, связанных с оперативным вмешательством – от необходимости госпитализации и затрат на нее до послеоперационных осложнений и длительности реабилитации. К началу нового века с отказом от диссекции перфорантов взоры флебологов обратились к появившимся в рутинной практике методам термической облитерации – радиочастотной и лазерной. Они были созданы для ликвидации магистральных подкожных вен [62], но довольно быстро 7 предметом исследований стали и их возможности в отношении ликвидации перфоратного сброса. Привлекательным обстоятельством служит то, что для доступа к несостоятельной перфорантной вене нет необходимости выполнять разрез кожи, поскольку для этого достаточно только чрезкожно пунктировать вену. Для больных с ПТБ классов С4-С6 это имеет особое значение, поскольку даже небольшие доступы для эндоскопической диссекции перфорантых вен вне зоны трофических расстройств нередко осложняются нагноениями. Способ, предполагающий пункционное «выключение» перфорантных вен, т.е. вообще без разреза кожных покровов, кажется словно рожденным для этой категории больных. Между тем, за более, чем 15 лет активного применения методов термооблитерации, количество работ по их использованию для окклюзии перфорантов оказалось удивительно незначительным. И если отсутствие существенного интереса к термоблитерации перфорантов при варикозной болезни объясняется масштабным пересмотром роли этих сосудов в развитии первичного поражения венозной системы, то практически полное отсутствие подобных исследований при ПТБ можно признать удивительным. Большинство исследователей согласны во мнении о том, что при варикозной болезни несостоятельность перфорантных вен голени медиальной группы, как правило, является следствием рефлюкса крови по притокам и стволам магистральных подкожных вен [13,64,69,75], но в том, что касается ПТБ, сомнений в патогенетическом значении некомпетентных перфорантов ни у кого не возникает [4,30]. В тех немногочисленных работах, где обсуждаются режимы термического воздействия и их эффективность в ближайшем и отдаленном периодах, облитерацию перфорантных вен проводили с помощью лазера [31,44,69,72]. Меньший интерес к радиочастотной облитерации связан с необходимостью использования специального катетера-стилета для 8 перфорантов, что повышает стоимость манипуляции. Лазерную же облитерацию можно проводить используя те же расходные материалы, что и при воздействии на магистральные вены. Анализ опубликованных работ показывает, что только техника и режимы воздействия на перфоранты не вызывают особых вопросов. Что касается эффективности вмешательства, то она, на первый взгляд, кажется высокой – частота стойкой окклюзии перфорантных вен достигает 80-90% при сроке наблюдения до года [31]. Но, во всех этих исследованиях не сообщается о доле больных с ПТБ в когортах, и лишь одно из исследований было проведено у пациентов с трофическими расстройствами. Очевидно, что, учитывая абсолютное меньшинство пациентов с ПТБ среди всех венозных больных, полученные цифры можно с уверенностью экстраполировать только на пациентов с варикозной болезнью. У больных с тяжелыми трофическими расстройствами при ПТБ результаты не могут быть одинаковыми с результатами, полученными у больных с варикозной болезнью без изменений поверхностных тканей. Более того, совершенно неизученным остается вопрос о том, нужно ли вообще проводить вмешательство на подвергающимимся перфорантных никакому венах у сомнению пациентов задачами с ПТБ. Не хирургического вмешательства у этих больных служат: а) ускорение заживления трофических язв; б) предотвращение или снижение частоты их рецидивов. Между тем, исследований, посвященных этим вопросам, по видимому не проводилось, либо они не были опубликованы. Т.о., можно констатировать, что на сегодняшний день неизученными остаются следующие вопросы: - какова техническая эффективность лазерной облитерации облитерации перфорантных вен в ближайшем послеоперационном периоде у больных с зажившими трофическими язвами при ПТБ; 9 - каков спектр и частота осложнений лазерной облитерации перфорантных вен голени при ПТБ с тяжелыми трофическими расстройствами; - приводит ли выполнение лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени к улучшению клинических результатов лечения в группе больных с классом С5 при ПТБ. В связи с этим, в качестве цели настоящей работы мы определили изучение эффективности лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени в предотвращении рецидива у пациентов с зажившими трофическими язвами при посттромботической болезни. Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи: 1. Изучить особенности проведения эндовазальной перфорантных вен лазерной облитерации несостоятельных голени у пациентов с ПТБ в условиях выраженных трофических расстройств 2. Выявить возможные опасности и осложнения, связанные с проведением этого вмешательства 3. Определить так называемую техническую эффективность эндовазальной лазерной облитерации, т.е. установить частоту достижения окклюзии этих сосудов в ближайшем периоде после вмешательства. 4. Определить частоту реканализации успешно облитерированных перфорантных вен в течение 1 года. 5. Изучить частоту рецидивов трофических язв после эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен, сравнив ее с частотой рецидива в контрольной консервативному лечению. группе, подвергшейся только 10 Научная новизна Изучены облитерации технические в условиях особенности выраженных эндовазальной склеротических лазерной изменений подкожных тканей у больных с ПТБ. Установлены особенности течения послеоперационного периода у этой категории пациентов, доказана безопасность методики и отсутствие осложнений. Впервые установлена несостоятельных трофическими частота перфорантов нарушениями. голени В достижения при большинстве ПТБ с случаев облитерации выраженными сразу после вмещательства удается добиться окклюзии просвета перфорантной вены. На протяжении года после операции происходит реканализация просвета большинства облитерированных перфорантных вен вне зависимости от их диаметра. Впервые в российской и международной практике изучена частота рецидивов трофических язв в сравнительном исследовании двух групп пациентов – перенесших лазерную облитерацию перфорантных вен голени в ближайшее время после заживления язвы и подвергшихся только консервативному лечению. Установлено, что частота рецидивов в обеих группах не отличается, что служит аргументом, свидетельствующим об отсутствии необходимости и целесообразности эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен голени при посттромботической болезни класса С5. Практическая значимость Определено, что у пациентов с ПТБ в случае выраженных трофических расстройств и заживших трофических язв эндовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен может быть выполнена 11 без значительных технических интраоперационными трудностей, осложнениями. Это, не а сопровождаясь также отсутствие послеоперационных осложнений подтверждает безопасность эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен при перфорантных вен при посттромботической болезни. Достижение успешной посттромботической расстройств болезни затруднено вмешательства. окклюзии в при Хорошие условиях выраженных использовании ближайшие трофических стандартных результаты режимов нивелируются реканализацией просвета большинства перфорантов уже через год после вмешательства. Показано, частота рецидива трофических язв голени у пациентов, перенесших эндовазальную перфорантных вен лазерную высока и, в облитерацию целом, несостоятельных соответствует данным, опубликованным ранее при изучении других хирургических способов прерывания перфорантного рефлюкса. Более того, частота рецидивов язв равна таковой у больных, которым проводили только консервативное лечение. Полученные данные ставят под сомнение целесообразность использования данного способа у пациентов с классом С5 при ПТБ, по крайне мере, в тех режимах дозирования энергии, которые предлагались до настоящего времени. Основные положения, выносимые на защиту У пациентов с посттромботической болезнью с классом С5 (зажившая трофическая язва) возможно выполнение эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени, вмешательство не сопровождается техническими трудностями вне зависимости от локализации и диаметра пораженного сосуда. Метод безопасен и не сопровождается послеоперационными осложнениями. 12 Частота достижения окклюзии перфорантных вен в ближайшем периоде после вмешательства достаточно высока, однако просвет большинства облитерированных сосудов в течение последующего года реканализуется. Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у больных с ПТБ с зажившими трофически язвами не оказывает влияния на риск рецидива трофических язв в течение года после вмешательства. Частота рецидива язв не уменьшается и равна частоте рецидива у тех больных, которых лечили только консервативно. Данных, подтверждающих эффективность данного вмешательства у обсуждаемой категории пациентов не получено, в связи с чем можно говорить о нецелесообразности его использования в клинической практике, по меньшей мере, в стандартных энергетических режимах. Практическое значение Данные полученные в ходе настоящего исследования позволяют отказаться от необоснованного применения высокотехнологичного дорогостоящего метода у наиболее тяжелой категории флебологических больных, что позволяет снизить нагрузку на стационарные хирургические отделения и уменьшить финансовые затраты на лечение больных. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на 10-ой научнопрактической конференции Ассоциации флебологов России в г. Нижний Новгород, 29-31мая 2014 г. и на объединѐнных конференциях кафедры факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 13 Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы: 2 статьи в рецензируемых медицинских журналах, 3-в сборниках научно-практических конференций. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 20 отечественных и 64 иностранных источников. Работа изложена на 91 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 таблицей, 1 схемой и 11 рисунками. ******* Диссертационное исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета (заведующий – академик РАН, профессор А.И. Кириенко) ГБОУ исследовательский Министерства медицинский здравоохранения ВПО Российский национальный университет Российской им. Н.И. Федерации Пирогова (ректор – профессор А.Г. Камкин) на базе городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы (главный врач – к.м.н. А.В. Свет). Автор выражает огромную благодарность академику РАН и РАМН, профессору В.С. Савельеву, академику РАМН, профессору А.И. Кириенко за предоставленную возможность выполнения научной работы; научному руководителю д.м.н., профессору И.А. Золотухину; профессору Л.И. Богданец за помощь в ведении пациентов и анализе клинического материала; заведующему и сотрудникам 44 отделения радиоизотопной диагностики (заведующий – д.м.н., профессор А.В. Каралкин): к.м.н. Г.Д. Саитовой, к.м.н. Е.С. Беляевой за помощь в проведении радионулидных исследований; 14 сотрудникам 42 ультразвукового отделения (заведующий – к.м.н. В.М. Куликов): к.м.н. Е.П. Москаленко, к.м.н. Д.А. Чурикову, к.м.н. Н.А. Бабаковой, к.м.н., Н.Ю. Мишакиной за помощь в проведении ультразвуковых исследований; а также всем сотрудникам 1, 2, 3, 4 хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова за помощь и моральную поддержку. 15 ГЛАВА 1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы) 1.1. Эпидемиология, клинические особенности и патогенез трофических нарушений при ПТБ Посттромботическая болезнь – хроническая патология венозной системы нижних конечностей, развивающаяся после тромбоза глубоких вен и характеризующаяся достаточно специфичным набором анамнестических и клинических признаков [4]. Впервые в клиническую практику термин «постфлебитический синдром» ввел Homans J. в своей монографии «Этиология и лечение венозных язв голени» [45]. Достоверных данных о частоте этого заболевания среди взрослого населения развитых стран нет, поскольку предметом эпидемиологических исследований служат обычно все хронические заболевания вен (ХЗВ). О распространенности посттромботической болезни (ПТБ) сегодня можно судить лишь косвенно, оценивая долю таких пациентов среди всех больных с ХЗВ. Так, по данным российского обсервационного исследования СПЕКТР, стартовавшего в 2011 г., среди всех больных с ХЗВ, обратившихся на специализированный флебологический прием, пациенты с ПТБ составили 7,4% [16]. Т.о., частота заболевания в общей популяции невысока и не сопоставима с цифрами, которые приводятся в статистиках, посвященным всем вариантам ХЗВ. Частоту формирования ПТБ как клинического синдрома крайне трудно оценить объективно, так как многие исследователи используют 16 такие суррогатные критерии как рефлюкс или наличие посттромботических изменений в глубоких венах по данным инструментальных методов флебографии или ультразвукового сканирования [48]. Исследования, проведенные в ряде стран, показали, что симптомы ПТБ развиваются в среднем в 20-50% после перенесенного тромбоза глубоких вен. По мнению Веденского А.Н. и соавторов в 90-96% после перенесенного тромбоза глубоких вен развивается ПТБ [4]. Homans J.H. приводит цифру в 60% [2,13,41,42] В большинстве случаев заболевание формируется спустя 1-2 года после острого тромбоза глубоких вен и усугубляется с течением времени [29]. Prandoni и соавт. провели проспективное 8-летнее исследование 355 пациентов, перенесших эпизод тромбоза [68]. По их данным общая частота развития ПТБ составила 17,3% через один год, 23% - через 2 года, 28% через 5 лет и 29% - через 8 лет с момента перенесенного тромбоза глубоких вен. Van Ramshorst и соавт. сообщили, что через 3 года ПТБ манифестирует у 35-69 % пациентов, в то время, как через 5-10 лет – уже у 49-100 %, а вероятность ее развития зависит от срока, прошедшего с момента острого эпизода, а также от степени имеющейся реканализации, количества пораженных сегментов глубокой венозной ситсемы, а также от характера предпринимавшегося лечения [71]. Распространенность постромботической болезни также рассматривалась в таких больших эпидемиологических исследованиях как Базельское [24]. На долю ПТБ, неосложненной венозными язвами, приходится 0,5-1%. Отдаленные последствия венозного тромбоза часто приводят к заметному снижению качества жизни [13,47], при этом ухудшение качества жизни начинается уже с появлением минимальных (преходящие отеки, нерегулярные субъективные проявления) изменений и достигает максимума 17 при тяжелых поражениях кожных покровов с развитием незаживающих трофических язв. Т.о., медицинское и социальное значение ПТБ сложно недооценить, поскольку именно при этой патологии врачи сталкиваются с тяжелейшими, рефрактерными к какому-либо лечению, случаями [11]. Ведение этих пациентов в случае развития трофических осложнений сопряжено с существенными экономическими затратами, которые могут приводить к значительным потерям в масштабах здравоохранения отдельных стран. Например, суммарные траты на лечение больных с ПТБ в США достигают 200 миллионов долларов в год [49]. В связи с этим, интерес к проблеме лечения пациентов с ПТБ не иссякает на протяжении последних 40-50 лет, а появление новых лечебных технологий служит поводом для обсуждения новых возможностей хирургической коррекции этого состояния. В особой степени это касается наиболее тяжелой категории пациентов с ПТБ, к которым относят больных с открытыми и зажившими трофическими язвами голени. Трофические язвы развиваются у большинства пациентов с ПТБ, которые не получали специального лечения. Перенесенный в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей ведет к повреждению клапанного аппарата глубоких вен и возникновению патологического вертикального и горизонтального рефлюкса. Вертикальный рефлюкс проявляет себя в статическом положении, горизонтальный рефлюкс - при сокращении икроножных мышц, и соответственно, флебогипертензия присутствует как в ортостазе, так и при ходьбе. Это, в свою очередь, запускает каскад сложных макрогемодинамических и микроциркуляторных нарушений. [12,33]. Венозный стаз и гипертензия инициируют увеличение капилярной фильтрации. в ходе которой происходит параваскулярное пространство активных веществ. Moffat выход в и соавт. [60] 18 считают очень важной роль лейкоцитов, которые накапливаются и фиксируются в микроциркулярном русле с последующей их активацией и пенетрацией в параваскулярные ткани. Т-лимфоциты и макрофаги, связываются со специфическими адгезивными молекулами на поверхности эндотелиальных клеток. Это приводит к замедлению лейкоцитов и фиксации их к стенке микрососуда. Эта фиксация ведет к обструкции капилляров, что вызывает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Как следствие образуются многочисленные микротромбы, блокирующие капилярный кровоток и приводящие к снижению перфузии тканей и развитию очагов некроза. Дисфункция эндотелия сопровождается миграцией лейкоцитов в межтканевое пространство и аккумуляции их в последнем. Активированные лейкоциты продуцируют такие сильнейшие медиаторы воспаления как цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, приводят к развитию хронического воспаления и некроза кожи. Вслед за миграцией лейкоцитов через перфорированную стенку капиляра происходит выход плазменных протеинов (фибриноген) с формированием «фибриновых муфт» вокруг капилляра, что еще более усугубляет метаболические нарушения. Также в интерстициальное пространство выходит и гемоглобин с последующей трасформацией в гемосидерин, который накапливаясь в коже образует темные бурые пятна гиперпигментации [25,61,79]. По данным факультетской хирургической клиники В.С. Савельева, накопленным в 80-90-х годах прошлого века в России, трофические расстройства развивались у всех пациентов с ПТБ – у женщин в среднем через 3,5 года, у мужчин в среднем через 7,7 лет после эпизода острого венозного тромбоза [1]. Возможно столь удручающие показатели были связаны как с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью 19 в те годы, так и с доминированием в отечественной практике исключительно хирургического подхода к коррекции посттромботических нарушений венозного оттока. В данных европейских исследователей из тех стран, где всегда были сильны позиции компрессионного лечения, приводились заметно отличающиеся цифры. Так, Franzeck и соавт., наблюдая в течение 12 лет за пациентами, строго соблюдавшими режим компрессии, сообщили, что как субъективные, так и объективные симптомы ПТБ вообще отсутствовали у двух третей из них [36]. Тем не менее, даже самые скромные оценки частоты развития трофических расстройств при ПТБ говорят о 5-10% от всех случаев заболевания, а риск формирования трофической язвы составляет 3-5% [24]. Самым ярким и самым тяжелым проявлением трофических расстройств и вообще ПТБ служит венозная трофическая язва - длительно незаживающий дефект кожного покрова. Частота возникновения трофических язв голени и стопы у больных с ПТБ достигает 25% [67], а у не получавших специального лечения - 90% [3]. В отличие от язв, возникающих при варикозной болезни и не требующих обычно сверхусилий для их заживления, трофические язвы при ПТБ часто крайне устойчивы к любым лечебным воздействиям. Эта их особенность впервые была подмечена еще в 1917 г. J. Homans [45]. Другой отличительной чертой посттромботических язв служит высокая вероятность их рецидива после заживления. Если у пациентов с трофическими язвами при варикозной болезни частота возврата этого осложнения составляет в худшем случае 1823%, то при ПТБ она может достигать 60% [10]. Больные с трофическими язвами при ПТБ всегда привлекали особое внимание флебологов и сосудистых хирургов. Причиной этого была очевидная связь перфорантными трофических венами голени, расстройств хирургический с несостоятельными доступ к которым 20 достаточно очевиден и технически прост. Большинство исследователей сейчас, как многие годы назад, считают, что перфорантный рефлюкс [4], прежде всего, по венам медиальной группы голени, ведет к развитию трофических язв при ПТБ и, как следствие этого, вмешательства на этих сосудах выглядят безусловно целесообразными и должны активно использоваться в клинической практике. Эта повсеместно распространенная точка зрения привела к разработке многочисленных способов коррекции перфорантного рефлюксса. 1.2. Методы ликвидации горизонтального рефлюкса В 1916 г. Homans констатирует факт развития несостоятельности перфорантных вен после перенесенного тромбоза магистральных глубоких вен [46] и особо подчеркивает значение перфорантного рефлюкса, возникающего в результате тромбоза, в качестве одной из основных причин развития трофических нарушений поверхностных тканей голени. Безусловно, данная проблема на заре развития флебологии привлекала не только Homans. Помимо него Remy в 1901 г., Trout в 1929 г. [73, 79] указывали на то, что пересечение перфорантных вен голени обосновано и может быть эффективным. Именно с этого времени, с первой половины XX века, начинается активное исследование ПТБ, тесно связанное с изучением возможностей хирургической коррекции этого тяжелого заболевания. Знаковым событием, во многом определившим направление дальнейшего развития хирургии ПТБ, стала работа Linton, опубликованная в 1938 г., и описывавшая технику субфасциального лигирования перфорантных вен голени из продольного доступа [55]. К слову, сам Linton в этой работе оговаривался, что операции по субфасциальной перевязке перфорантов голени в клинике, где он работал, выполнялись и ранее, до того, как он 21 провел свое исследование. Он фактически лишь предложил вариант оперативного доступа, который позволял избегать практически неизбежного до этого нагноения краев раны. В последующие без малого 70 лет хирургические вмешательства на несостоятельных перфорантных венах служили объектом пристальнейшего внимания ученых-флебологов. Были предложены модификации классической линтоновской методики, из которых наиболее известна операция Фельдера, проводившаяся в нашей стране в модификации Савельева-Константиновой надфасциального аналога [4,17,35]. этой методики, Изучались прежде возможности всего варианта, предложенного Коккеттом [26]. Несмотря на очевидные положительные стороны этих вмешательств, обеспечивавших положительный клинический эффект у многих больных, накопленный за десятилетия научный и практический опыт свидетельствовал об их значительной травматичности, частых гнойно-некротических осложнениях и связанных с этим удлинением сроков медико-социальной реабилитации пациентов, что к концу прошлого века стало уже неприемлемой ценой за получаемый позитивный результат [2,5]. Кроме того, предназначенные для избавления больных от столь тяжелого осложнения, как венозная трофическая язва, эти операции сопровождались их рецидивом с частотой в 16-35% [15,18]. Поиск возможных, менее травматичных и с меньшим риском осложнений, альтернатив привел к разработке метода эндоскопической диссекции перфорантных вен, которую предложил в 1985 г. немецкий хирург Hauer [43]. Благодаря выполнению хирургического доступа вне зоны трофических расстройств и тому, что длина разреза была очень небольшой (3-5 см в сравнении с 15-25 см при выполнении окрытой диссекции) вмешательство сопровождалось меньшей частотой осложнений и быстро завоевало ведущие позиции в мире [53,77,19]. 22 Популярность методики в 1990-е годы была невероятно высока, но, к началу нынешнего тысячелетия накопленный опыт использования эндоскопической диссекции заставил большинство специалистов отказаться также и от нее. Одной из причин стало то, что несмотря на значительное снижение масштаба и тяжести развивавшихся осложнений, к которым относились нагноение раны, целлюлит, повреждения периферических нервов их частота оставалась на достаточно высоком уровне (не менее 57%), [37,75,76,83]. Более того, многие специалисты обоснованно замечали, что доказательства эффективности эндоскопической методики вообще весьма сомнительны [9,38,39,74]. Так по данным нашей клиники, полученным с 1995 по 2002 г., частота рецидивов трофических язв у пациентов с ПТБ, перенесших эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, составила 60% [10]. Недостаточная клиническая эффективность способа нашла свое отражение и в согласительном документе европейских экспертов, опубликованном в 2008 г. [64], и подчеркивавшем, что частота заживления и рецидива венозных трофических язв у больных с ПТБ незначительно отличаются у пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство или, напротив, леченных только консервативно. Этот же постулат был повторен и в обновленной версии рекомендаций в 2014 г. [56]. Хотя четкой формулировки, подразумевающей отказ от использования эндоскопической диссекции перфорантных вен, в документе нет, но реальная клиническая практика как в нашей стране, так и зарубежом, показывает, что способ полностью перестал применяться флебологами. В качестве еще одного аргумента для отказа от эндоскопической диссекции перфорантов можно назвать возникшее последнее десятилетие прошлого и достигшее своего апогея в первое десятилетие нынешнего века стремление к минимизации вмешательств при ХЗВ. Даже будучи значительно менее травматичной по сравнению с открытой субфасциальной, 23 эндоскопическая диссекция перестала соответствовать требованиям современных пациентов и флебологов [50,51,74]. В настоящее время в арсенале флебологов осталось фактически всего два способа ликвидации перфорантного сброса у пациентов с трофическими расстройствами. Оба основаны на облитерации просвета перфорантных вен. Первый из них, склерооблитерация, известен очень давно и его возможности изучены весьма неплохо. Один из основателей современной склеротерапии Fegan, в качестве ключевого момента своей техники лечения, получившей известность, как «ирландская» [34] называл обнаружение несостоятельных перфорантных вен и пункционное введение в них склерозанта. С позиций наших сегодняшних знаний, точная локализация и пункция перфоранта без помощи ультразвукового контроля невозможны, поэтому мы можем весьма обоснованно полагать, что в большинстве случаев Fegan и его последователи, взявшие методику на вооружение в доультразвуковую эру, проводили склерозирование не самой перфорантной вены, а вводили препараты в связанные с нею подкожные сосуды. Вот почему рождение методики склерозирования перфорантных вен можно отнести к 90-м годам прошлого века, когда в практику флебологов на рутинной основе вошло ультразвуковое ангиосканирование. Визуализация перфорантных вен на экране сканера обеспечивала возможность точной прицельной пункции и введения склерозанта непосредственно в просвет перфоранта, а не в поверхностной вены [22,40]. Методика быстро нашла множество сторонников, привлекая их относительной простотой и незначительными затратами, в сравнении со стоимостью той же эндоскопической диссекции перфорантных вен [82]. Частота достижения успешной окклюзии перфорантных вен после эхо-склеротерапии колеблется от 77% до 90% [40]. Masuda и соавт. в 2006 г. сообщили об успешном применении эхо-склеротерапии несостоятельных 24 перфорантных вен с помощью морруата натрия на 80 нижних конечностях с венозными трофическими язвами [58,82]. Язвенные дефекты зажили в 86,5% случаев в среднем в течение 36 дней. Вместе с тем, частота рецидива язв составила 32% (в среднем язвы вновь открывались через 20 мес), возобновление перфорантного рефлюкса зарегистрировали на 33% нижних конечностей. Авторы отметили, что рецидив как язв, так и рефлюкса развивался именно у пациентов с посттромботической болезнью. Т.е., можно констатировать, что частота рецидива перфорантного рефлюкса у больных с этим заболеванием должна быть гораздо выше продемонстрированной в данном исследовании. Наиболее перспективными методами ликвидации перфорантного сброса в глазах многих исследователей сегодня стали лазерная и радиочастотная термооблитерация. Эти способы вошли в лечебный арсенал относительно недавно, фактически только с начала 2000-х годов [62]. Термооблитерация быстро нашла множество сторонников, поскольку, с одной стороны эти способы оказались существенно менее травматичными в сравнении со стриппингом, не уступая ему по эффективности, с другой – продемонстрировали существенно более надежную облитерацию просвета вены в сравнении со склеротерапией. Так при использовании лазерной облитерации полной окклюзии большой подкожной вены удается достичь в 90-100% [59,76]. Результаты радиочастотной облитерации в отношении устранения рефлюкса по магистральным венам также оптимистичны [63,72]. Одним из наиболее показательных исследований, продемонстрировавших достоинства термооблитерации стала работа Rassmussen и соавт. (рандомизированное исследование четырех методов – стриппинга, лазерной, радиочастотной и склерооблитерации), который показал, что наименее эффективным вариантом служит микропенная склерооблитерация, в то время, как другие исследованные способы дают в целом равнозначный 25 клинический эффект [72]. Следует подчеркнуть, что оба варианта термооблитерации исходно предназначались для ликвидации вертикального рефлюкса как альтернатива стволовой флебэктомии (стриппингу большой или малой подкожных вен) и именно в этом качестве были почти досконально исследованы мировым флебологическим сообществом. Что же касается возможностей как лазерной, так и радиочастотной облитерации в качестве способов ликвидации горизонтального (перфорантного) вено-венозного сброса, то этот вопрос вряд ли можно назвать изученным. На сегодняшний день наиболее часто для сокращенного обозначения термооблитерации перфорантных вен используют аббревиатуру PAPS (percutaneous ablation of perforators), под которой впрочем, зачастую объединяют не только тепловые способы, но и склерооблитерацию [80]. Технически более удобной и материально доступной является эндовазальная лазерная облитерация, поскольку для ее проведения нет необходимости в дополнительном разработанных световодах. инструментарии Перфорантную вену или специально пунктируют иглой калибром 21 G под эхо-контролем. После позиционирования конца иглы в просвете перфоранта вводят световод [32], располагая его конец тотчас глубже фасции, после чего подают энергию. Примечательно, что если режимы воздействия на магистральные подкожные вены служат предметом глубокого и активного изучения, а также бурных дискуссий, то в отношении облитерации перфорантов в литературе данных по этому аспекту проблемы очень мало. Алгоритм Elias, изложенный в руководстве Американского Венозного Форума 2009 г. и повторенный в клинических рекомендациях этой организации в 2011 г. [32], предполагает воздействие на трех уровнях: тотчас под, на уровне и над фасцией голени в непрерывном режиме в течение 4 сек при мощности в 15 Вт, повторяя воздействие дважды в 26 каждой точке. Таким образом, общая энергия составляет 120 Дж для каждого уровня, суммарная энергия равна 360 Дж. Следует отметить, что клинической верификации эффективности этого режима в отношении как случаев варикозной болезни, так и у пациентов с посттромботическими изменениями глубоких вен нам найти не удалось. Proebstle и Herdemann в 2007г. проводили лазерную облитерацию также в трех точках, доставляя от 60 до 100 Дж энергии в каждую из них. В их работе величина энергии колебалась от 103 до 443 Дж для лазера с длиной волны 1320 нм и от 90 до 625 Дж для лазера 940 нм [69]. Ю.Л. Шевченко и соавт. при диаметре перфорантной вены в 5 мм рекомендуют использовать не менее 300Дж [29]. Hissink и и соавт. в 2010г. сообщили о применении лазера с длиной волны 810 нм, величина подаваемой энергии колебалась от 87 до 325 Дж, составив в среднем 187 Дж [44]. Dumantepe и соавт. в 2012г. использовали «водный» лазер (1470 нм), с помощью которого в просвет перфорантной вены подавали от 105 до 236 Дж, в среднем – 174 Дж [31]. Zerweck и соавт. в 2014г. использовали такой же лазер, величина энергии в среднем составила в среднем 241 Дж, а линейная плотность мощности – 132 Дж/см, что позволило им добиться успешной окклюзии в 95% случаев [84]. В сравнении с лазерной радиочастотная облитерация выглядит менее предпочтительной, поскольку катетеры для этой манипуляции адаптированы для решения задачи облитерации магистральных вен и имеют нагревающуюся часть длиной в 7 см, что исключает возможность использования такого устройства для воздействия на перфорантные вены. В связи с этим был создан специальный катетер ClosureRFS Stylet для облитерации этих сосудов [57]. Техника вмешательства не имеет существенных отличий от лазерной облитерации перфорантов, но, если для воздействия на магистральную вену используют температуру в 120°C, то в 27 данной ситуации применяют нагрев до 85°C. Воздействие стараются осуществить на все четыре квадранта стенки перфорантной вены по 1 мин на каждый. Затем катетер отводят наружу на 1-2 мм и повторно проводят аналогичное воздействие. Эффективность термической облитерации перфорантных вен с полным правом можно назвать неустановленной. Данные литературы весьма скудны. Proebstle и соавт. в 2007г. добились облитерации 66 из 67 перфорантов при сроке наблюдения в одну неделю [69]. Hissink и соавт. в 2010г. сообщили о 78% окклюзии перфорантных вен через 3 мес., их наблюдения включили 28 пациентов с классами С4-С5, при этом на 33 нижних конечностях облитерировали 58 перфорантных вен [44]. Dumantepe и соавт. через 1 год обнаружили окклюзированными 20 из 23, т.е. 86,9% перфорантных вен [31]. В систематическом обзоре O’Donnell в 2011г. обобщены результаты нескольких опубликованных когортных исследований, согласно которым при среднем сроке наблюдения частота сохранения окклюзии перфорантов составляет 80% [30]. Вместе с тем, большинство этих работ проведено на пациентах с классами С2-С3, при которых необходимость вмешательства на перфорантах вызывает большие сомнения. Помимо того, достижение надежной и длительной облитерации несостоятельной перфорантной вены не равнозначно достижению клинического эффекта, который в случае тяжелых трофических расстройств состоит в заживлении и отсутствии рецидива венозных язв. Автор указанного обзора подчеркивает, что этот, несомненно, самый важный аспект рассматриваемой проблемы, в анализируемых им исследованиях обходится стороной. Следует подчеркнуть, что среди упомянутых исследований только работа Hissink и соавт. в 2010г. была проведена на пациентах с трофическими расстройствами, но, опять же, без упоминания какую долю 28 пациентов составили лица с ПТБ. В остальных работах пациентов с трофическим расстройствами было меньшинство. Очевидно, что при варикозной болезни с классами С2-С3, т.е. в отсутствие каких бы то ни было трофических изменений, а тем более, таких выраженных, которые отмечаются у пациентов с длительно текущей ПТБ, осложнившейся нарушениями трофики тканей и развитием венозных язв, добиться успеха несравнимо легче. Липодерматосклероз, сопровождающийся выраженными нарушениями микроциркуляции, значительно снижает шансы на достижение стойкой облитерации вен, расположенных в таких тканях. К числу несомненных преимуществ эндовазальных способов служит меньшая частота осложнений. В литературе можно найти описания таких осложнений, как гематомы и подкожные кровоизлияния, неврологические расстройства в результате термического повреждения подкожных нервов, ожоги поверхностных тканей, нагноения послеоперационных ран, венозные тромбоэмболические осложнения, а также специфические для эндоваскулярных способов ситуации, связанные с фрагментацией световодов или расходных материалов, используемых для катетеризации вен (проводников, катетеров), и миграцией их по венозному руслу, в т.ч. с последующей эмболизацией легочных артерий. Между тем, частота осложнений после термооблитерации невелика. Метаанализы рандомизированных контролируемых исследований показывают, что частота раневой инфекции составляет 0,5% (95% доверительный интервал 0,3-1,3) после лазерной и 1,5% (95% ДИ 0,4-3,0) после радиочастотной облитерации. Парестезии развиваются, соответственно, в 3,8% (95% ДИ 2,4-4,5) и в 5,2% (95% ДИ 3,1-7,9), венозные тромбоэмболические осложнения – в 5,6% (95% ДИ 4,2-7,0) и в 5,5% (95% ДИ 3,0-7,8). Вместе с тем, следует подчеркнуть, что в спектре тромботических осложнений после термооблитерации преобладают поверхностные тромбофлебиты и т.н. «термоиндуцированные» 29 тромбозы, когда в глубокую вену пролабирует верхушка плотно спаянного со стенкой поверхностной вены, тромба. Частота же тромбоза глубоких вен и легочной эмболии очень низка и составляет 0,1-0,2% [23,27]. Что касается ожогов поверхностных тканей, то после эндовазальной лазерной облитерации они встречаются реже, чем после радиочастотной, частота их по данным международных регистров колеблется от 0,14% до 1,32% [28]. Следует также принимать во внимание, что описанные в литературе осложнения относятся к термооблитерации магистральных подкожных вен – большой и малой. Частота осложнений, связанных с термическим вмешательством на перфорантах, практически неизвестна. Следует сказать, что в ближайшие годы мы можем стать свидетелями появления еще одного эндовазального способа прерывания перфорантного рефлюкса путем введения в просвет этих сосудов цианокрилата, представляющего собой медицинский клей. Это позволяет достичь надежной окклюзии сосуда при введении в его просвет небольшого количества, около 2 мл, клея на 40-50 см вены. По крайней мере, первые работы сообщают об успешной облитерации 93% больших подкожных вен [22]. Пока исследовательские группы работают только над установлением эффективности способа в отношении стволового рефлюкса, но, несомненным представляется и скорое изучение возможностей инъекций цианокрилата и при перфорантном сбросе. ****** Таким образом, анализ литературных данных показывает, что в настоящее время отсутствует сколь-нибудь обоснованное мнение о том, насколько эффективны эндовазальные термические методы – лазерный и радиочастотный - ликвидации перфорантного сброса у пациентов с 30 посттромботической болезнью. Прямой и эндоскопический вариант диссекции перфорантных вен на сегодняшний день фактически признаны имеющими лишь историческое значение ввиду их травматичности и недостаточной эффективности в отношении симптомов заболевания и, прежде всего, трофических язв. В отношении эндовазальных способов устранения перфорантного рефлюкса можно сказать, что относительно детально разработана лишь их техника. Результаты применения как флебосклерозирования, так и термооблитерации, равно, как и целесообразность их использования у пациентов с открытыми и зажившими венозными трофическим язвами при посттромботической болезни послужили предметом лишь эпизодических исследований и требуют дополнительного и активного изучения. 31 ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ В основу настоящей работы положен опыт обследования и лечения больных с постромботической болезнью нижних конечностей в факультетской хирургической клинике (заведующий – академик РАН, профессор А.И. Кириенко) ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России на базе хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И Пирогова г. Москвы (главный врач – профессор А.В. Свет) в период с 2011 г. по 2014 г.. На основании имеющегося материала проведено диссертационное исследование, носившее проспективный сравнительный нерандомизированный характер. 2..1. Клинические наблюдения В исследование включали пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей, обращавшихся в консультативно-диагностический центр ГКБ №1 по поводу открытой трофической язвы голени и прошедших успешный курс консервативного лечения, критерием которого стало полное заживление кожного дефекта. В ближайшее время (не позже 8 недель) после заживления трофической язвы пациентов вызывали на осмотр и предлагали принять участие в исследовании. Критериями включения в исследование служили: возраст от 18 до 75 лет; зажившая трофическая язва (клинический класс С5); наличие посттромботических изменений в глубоком венозном 32 русле, подтвержденное с помощью ультразвукового ангиосканирования; наличие несостоятельных перфорантных вен голени в зоне расположения трофической язвы, подтвержденное при ультразвуковом ангиосканировании в вертикальном положении пациента с помощью компрессионной пробы и теста с имитацией ходьбы. Критериями исключения стали: открытая трофическая язва любого размера; срок более 8 нед. с момента заживления трофической язвы; невозможность регулярного контакта с пациентом на протяжении периода наблюдения; невозможность регулярного использования средств компрессионного лечения; наличие тяжелой соматической патологии, исключающей возможность планового оперативного вмешательства; отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании. Набор пациентов в исследование проводили с ноября 2011 г. по июль 2013г.. В консультативно-диагностическом центре успешное консервативное лечение по поводу открытой трофической язвы нижних конечностей прошли 98 пациентов с ПТБ. В ближайшие недели после заживления трофической язвы больных повторно вызывали. При осмотре определяли клинический класс заболевания по классификации СЕАР, величину показателя тяжести венозного заболевания при помощи шкалы VCSS (Venous Clinical Severity Score). Пациентам также выполняли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с целью выявления несостоятельных перфорантных вен голени. По окончании осмотра и 33 инструментального обследования не имевшим критериев исключения пациентам подробно рассказывали о сути и особенностях течениях их заболевания, причинах развития трофических осложнений. Особое внимание уделяли обсуждению прогноза течения как самого заболевания, так и его осложнений. Убедившись в том, что пациент достаточно полно представляет себе сложившуюся ситуацию, предлагали ему принять участие в исследовании. Для этого предоставляли ему информацию об эффективности средств только консервативного лечения в отношении предотвращения рецидива венозных трофических язв при ПТБ, а также объясняли, какую потенциальную пользу можно ожидать от выполнения эндовазальной лазерной облитерации недостаточных перфорантных вен голени и какие риски она может нести. На этом этапе беседе мы старались максимально объективно предоставить информацию, чтобы у пациента с одной стороны, не сложилось впечатления о том, что хирургическое вмешательство дает высокие шанс на успех, с другой – что оно абсолютно бесполезно. Пациентов, которые соглашались на выполнение эндовазального вмешательства, включали в основную группу, отказавшихся от операции – в контрольную. Затем пациенту предлагали подписать информированное согласие на участие в исследовании. Про осмотре 98 больных перед возможным включением в исследование установлено, что у 35 из них присутствуют критерии исключения: у 6 к моменту осмотра вновь появились дефекты кожи, 12 пациентов находились в возрасте старше 75 лет, 6 пациентов большую часть времени в году проживали в другом регионе, в связи с чем мы не могли быть уверены в возможности провести оценку результатов в конце периода наблюдения, 11 человек отказались подписать информированное согласие. Т.о., всего в исследование включили 63 пациента (см. схему 1). 34 Схема 1. Алгоритм набора пациентов в исследование 98 больных с ПТБ, класс С5 35 имели критерии исключения 6 открылась трофическая язва 12 возраст старше 75 лет 6 невозможность контакта с пациентом 11 отказ подписать информированное согласие 63 пациента включены в исследование 31 основная группа ЭВЛО перфорантов 32 контрольная группа консервативное лечение 35 Среди 63 больных была 21 женщина и 42 мужчины в возрасте от 31 до 75 лет (средний – 51 год). Пациентов разделили на две группы. В основную вошел 31 больной, которым выполнили эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен в зоне зажившей трофической язвы. В контрольную группу включили 32 больных, которых вели с помощью только консервативных средств лечения. Пациентов основной группы после включения в исследование госпитализировали в стационар. Для оценки состояния глубокой венозной системы и определения объема и характера ее повреждения им дополнительно проводили радиоизотопную флебографию. Критерии оценки. В качестве основного критерия оценки мы использовали частоту рецидива трофических язв на протяжении 12 месяцев после эндовазальной лазерной облитерации ПВ (для пациентов основной группы) или после вклдючения в исследование (для больных контрольной группы). Дополнительным сравнительным критерием стала величина показателя по шкале VCSS. Помимо этого в основной группе оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также частоту успешной облитерации ПВ в ближайшем послеоперационном периоде и частоту реканализации ранее успешно облитерированных перфорантов. Т.о., исследование носило сравнительный нерандомизированный проспективный характер. На проведение исследования было получено разрешение Локального Этического комитета при ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 36 2.2. Методы обследования 2.2.1. Клиническое обследование Клиническое обследование включало в себя оценку жалоб пациента, сбор анамнеза, осмотр пациентов, который проводили в вертикальном положении больного в хорошо освещенном помещении. Осматривали нижние конечности, уделяя особое внимание наличию признаков венозного отека, состоянию поверхностных тканей голени. Определяли клинический класс заболевания по СЕАР и тяжесть заболевания с помощью шкалы оценки тяжести венозного заболевания VCSS. Каждому клиническому признаку, в зависимости от его отсутствия или наличия, выраженности, присваивается балл от 0 (отсутствие) до 3 (максимально выраженный симптом). Сумма баллов для каждого пациента служит показателем тяжести заболевания – чем выше сумма, тем тяжелее течение ХЗВ [65,81]. Объем и характер клинического обcледования был одинаков при включении в исследование, а также при контрольном осмотре через 1 год. 2.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование С учетом того, что пациенты, включенные в исследование страдали ПТБ на протяжении многих лет и были уже неоднократно обследованы, ультразвуковое исследование при включении пациентов имело целью констатацию факта перфорантного сброса на голени, а также фиксацию диаметра несостоятельных наблюдении оценивали перфорантных состояние вен. просвета При динамическом перфорантных вен, подвергшихся облитерации. Сканирование глубокого и поверхностного венозного русла проводили, прежде всего, с целью исключения «свежего» венозного тромбоза. 37 УЗАС проводили на аппаратах Philips HD11 (Philips, С.Ш.А.) и Mindray M5 (Mindray, Китай) с датчиками частотой 5-10 МГц. Пациентов, включенных во вторую часть исследования, обследовали как непосредственно перед операцией, так и повторно в отдаленном периоде с целью оценки результатов хирургического лечения. Обследование глубокой венозной системы проводили в горизонтальном положении пациента, с применением компрессионного теста, направленного на выявление окклюзии сосуда. При обнаружении окклюзии сравнивали полученный результат с данными предыдущих эхографических исследований для того, чтобы определить, имеет обструкция острый или хронический характер. Поверхностную венозную систему и перфорантные вены голени обследовали в горизонтальном и вертикальном положении больного. Для выявления патологического рефлюкса использовали тест с имитацией ходьбы [6,20] и дистальную компресионную пробу. Признаком несостоятельности ПВ считали фиксацию двунаправленного кровотока по ней в режиме цветового кодирования и/или допплерографии при проведении функционального теста. Фиксировали общее число ПВ, расположенных в зоне зажившей трофической язвы, количество перфорантных вен с рефлюксом, измеряли их диаметр на уровне собственной фасции голени. В ближайшем периоде после операции и через год после вмешательства при ультразвуковом сканировании определяли состояние перфорантных вен, подвергшихся лазерной облитерации – проводили оценку наличия кровотока по ним с помощью цветового кодирования, допплерографии и компрессионного теста. Всего в процессе работы провели 224 ультразвуковых исследований (98 – при включении в исследование, 63 – в ближайшем послеоперационном периоде, 63 – спустя год после вмешательства). 38 2.2.3. Радиоизотопная флебография Радиоизотопную флебографию выполняли пациентам основной группы, госпитализированным в стационар для проведения эндовазальной лазерной облитерации ПВ. Исследования проводили на аппаратах «Millenium» (General Electric, США) с кристаллом прямоугольной формы размером 40 х 60 см., и «Philips Forte» с программным обеспечением JET Stream (Philips, Нидерланды). Для визуализации венозного русла использовали радиофармпрепарат 99mТс-пертехнетат. Задачей исследования было подтверждение наличия патологического перфорантного рефлюкса и изучение особенностей функционирования венозного русла. Радиоизотопную флебографию проводили по методике, разработанной в нашей клинике [7,8,14]. Вариант исследования с пневматической манжетой позволяет оценить кровоток по глубоким, поверхностным и перфорантным венам голени в условиях максимально приближенных к физиологическим. Способ подробно описан в диссертационной работе А.Н. Ярича (2012 г.): радиофлебографию выполняют в вертикальном положении пациента с помощью обычной пневматической манжеты с манометром, которую накладывают на нижнюю треть голени. В манжете создают давление в 170180 мм рт.ст., с расчетом на полное перекрытие просвета подкожных и глубоких вен на этом уровне и прекращение кровотока по ним. Создаваемое сдавление мягких тканей голени предотвращает смыв радиофармпрепарата в проксимальном направлении по подкожным венам из места его введения. После этого в одну из поверхностных вен тыла стопы болюсно вводили T99mc-пертехнетат. Затем пациент производил 10 сгибательно- разгибательных движений пальцами стопы, что позволяет обеспечить 39 равномерное распределение изотопа между глубокими и поверхностными сосудами стопы благодаря наличию бесклапанных перфорантов. После этого из манжеты выпускали воздух и просили пациента при фиксированной пятке выполнять сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе в течение около 1 мин, имитируя тем самым ходьбу. После дефляции манжеты с началом выполнения пациентом сгибанийразгибаний голеностопного сустава кровь из стопы (а вместе с ней и радиофармпрепарат) начинает беспрепятственное движение, а исследователь фиксирует максимально приближенный к естественному кровоток. Единственным изменением, внесенным нами в методику радиофлебографии стало увеличение давления, создаваемого в манжете до 200 мм рт.ст. Мы решили пойти на такой шаг с учетом значительных изменений тканей голени (отек, трофические расстройства) у включенных в исследование пациентов, предполагая, что меньшего давления может оказаться недостаточно для полного перекрытия просвета вен в нижней трети голени. Всего провели 31 радиоизотопную флебографию у 31 пациента. ****** Статистический анализ провели при помощи программы ― Microsoft Office Exсel 2011‖ и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (абсолютные величины, доли в процентах, минимальные и максимальные значения, средние значения, медианы). Разницу долей при сравнении результатов лечения в группах оценивали с помощью критериев χ2 при сравнении доле в подгруппах, t-теста при 40 сравнении средних при условии нормального распределения данных. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05. 41 ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С КЛАССОМ С5 ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включили 63 пациента с посттромботической болезнью нижних конечностей. Все пациенты согласно клиническому разделу классификации СЕАР были отнесены к классу С5, т.е. все больные имели зажившую трофическую язву голени. 3.1. Верификация перфорантного рефлюкса Наличие перфорантного рефлюкса, т.е. двунаправленного кровотока по перфорантной вене, является широко известным гемодинамическим феноменом, который в течение многих лет считали одним из наиболее важных патогенетических механизмов при любых ХЗВ. В последние годы эта концепция подверглась существенному пересмотру, недостаточные ПВ вены не всегда признаются патогенетически значимыми. Согласно Российским клиническим рекомендациям целесообразно проводить вмешательство только на венах диаметром 0,35 см и более с рефлюксом более 0,5 сек и только у пациентов с классами С5-С6 [13]. В целом, будучи согласны с таким ограничением, который позволяет избежать неоправданных вмешательств у пациентов с варикозной болезнью, мы отдавали себе отчет в том, что основой этой рекомендации стал изложенный в согласительном документе Американского Фенозного Форума (2011 г.) 42 подход, в поддержку которого была приведена всего лишь одна исследовательская работа [54]. Т.о., эта рекомендация и изложенные в ней критерии вряд ли может быть принята в качестве аксиомы, тем более у пациентов с ПТБ, при которой причины и сроки развития рефлюкса по ПВ существенно отличаются от остальных вариантов ХЗВ. В связи с этим, мы сочли возможным считать патогенетически значимыми перфорантные вены голени любого диаметра и с любой продолжительностью рефлюкса крови через них. Основным способом верификации перфорантного рефлюкса считали ультразвуковое ангиосканирование. Исследование проводили в положении пациента стоя. После выведения ПВ на экране сканера проводили пробу с имитацией ходьбы, фиксируя направление кровотока в режиме цветового кодирования, а затем – в допплеровском режиме (рис 1). Затем проводили дистальную (если позволяла локализация ПВ) и проксимальную компрессионную пробу. Несостоятельным считали перфорант, по которому при всех вариантах проб и режимах сканирования фиксировали двунаправленный кровоток (рис. 2А, 2Б, 2В). Рисунок 1. Ультразвуковая ангиосканограмма. В-режим. Перфорантная вена медиальной группа голени в нижней трети (т.н. перфорант Коккетта-II) 43 Рисунок 2А. Ультразвуковая ангиосканограмма. Режим цветового кодирования. Перфорантная вена медиальной группа голени в нижней трети (т.н. перфорант Коккетта-II) при проведении пробы с имитацией ходьбы. В момент систолы мышечно-венозной помпы голени в просвете сосуда фиксируется кровоток, направленный в сторону подкожной венозной системы и окрашенный в красный цвет Рисунок 2Б. В момент диастолы мышечно-венозной помы голени в просвете сосуда фиксируется кровоток, направленный в сторону глубоких вен и окрашенный в синий цвет 44 Рисунок 2В. Ультразвуковая ангиосканограмма. Допплеровский режим. Перфорантная вена медиальной группа голени в нижней трети (т.н. перфорант Коккетта-II) при проведении пробы с имитацией ходьбы. Фиксируется графический сигнал выше и ниже изолинии. При ультразвуковом ангиосканировании у всех пациентов, включенных в исследование обнаружили несостоятельные перфорантные вены в зоне трофических расстройств. У больных основной группы проводили дополнительную верификацию перфорантного рефлюкса с помощью радиоизотопной флебосцинтиграфии. визуализации Преимуществом кровотока практически способа в служит естественных возможность условиях – радиофармпрепарат движется по сосуду в условиях имитации ходьбы. При наличии перфорантного рефлюкса на мониторе гамма-камеры виден выход изотопа из глубоких вен в подкожные (рис. 3А, 3Б, 3В). 45 Рисунок 3А. Радиозотопная флебограмма. 4-я секунда исследования. Зафиксировано движение изотопа по двум перфорантам (указано стрелками) из глубокой венозной системы в подкожную Рисунок 3Б. Радиозотопная флебограмма. 5-я секунда исследования. Зафиксировано движение изотопа по третьему перфоранту (указано стрелкой) из глубокой венозной системы в подкожную 46 Таким образом мы несостоятельности ПВ. индентифицировать тот наибольший объем, а получали Кроме дополнительное того, мы перфорант, рефлюкс значит сама и вена подтверждение имели по возможность которому имеет имеет наибольшее патогенетическое значение (рис. 4). Эти данные затем использовали во время операции, уделяя наибольшее внимание облитерации наиболее значимого перфоранта. Рисунок 3В. Радиозотопная флебограмма. 6-я секунда исследования. Зафиксировано движение изотопа по четвертому перфоранту (указано стрелкой) из глубокой венозной системы в подкожную 47 2 1 Рисунок 4. Радиозотопная флебограмма. Рефлюкс крови зафиксирован по двум перфорантам: 1 – вена диаметром более 0,7 см, имеющая наибольшее патогенетическое значение; 2 – вена диаметром менее 0,4 см с незначительным объемом рефлюкса 3.2. Сравнительная характеристика групп исследования Больных разделили на две группы. В основной группе пациентам в плановом порядке провели хирургическое вмешательство – эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен голени. Вмешательство носило изолированный характер, т.е., проведение дополнительных хирургических манипуляций не предусматривалось. После хирургического вмешательства пациентам рекомендовали продолжить компрессионное лечение (гольфы либо чулки 3 класса компрессии) и использовать флеботропные препараты курсами по 3 мес. 2 раза в течение периода наблюдения, т.е. на протяжении 12 мес. В качестве средства флеботропной терапии всем пациентам в исследовании 48 рекомендовали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (детралекс) по 1000 мг 1 раз в сутки. Больным контрольной группы проводили только консервативное лечение. Назначения были аналогичны тем, которые использовали в основной группе. Для сравнения результатов лечения в двух группах в качестве основного критерия оценки мы приняли частоту рецидива трофических язвы на протяжении 12 мес. наблюдения после включения в исследование. Дополнительным критерием оценки в обеих группах также послужила величина показателя по шкале тяжести хронического заболевания вен VCSS. Кроме того, в основной группе провели оценку частоты и характера осложнений эндовазального лазерного вмешательства. У этих пациентов также определяли эффективность лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен, выявляя количество успешно окклюзированных перофрантов в первую неделю после операции и через год после нее. В основную группу включили 31 больного: 12 (39%) женщин и 19 (61%) мужчин в возрасте от 31 до 67 лет (средний - 48 лет, медиана - 45 лет). Все пациенты имели зажившую трофическую язву голени. На левой нижней конечности поражение локализовалось в 13 (42%) случаев, на правой - в 18 (58%) случаев. Длительность течения ПТБ к моменту включения в исследование находилась в пределах от 3 до 27 лет (средняя – 11,5, медиана – 10 лет). Величина показателя тяжести хронического заболевания вен по шкале VCSS колебалась от 10 до 18, средняя составила 13, медиана – 13. В контрольную группу вошли 32 пациента: 10 (31%) женщин и 22 (69%) мужчины. Возраст больных колебался от 34 до 74 лет (средний - 55 лет, медиана – 54,5 лет). Все пациенты также относились к клиническому классу С5. Зажившая трофическая язва локализовалась на левой нижней 49 конечности у 19 (59%) больных, на правой – у 13 (41%). Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 39 лет (средняя – 10,8, медиана – 10 лет). Величина по шкале VCSS колебалась от 9 до 16, средняя – 13, медиана – 13. Несостоятельные перфорантные вены голени были выявлены при ультразвуковом исследовании у всех пациентов обеих групп. В основной группе количество недостаточных перфорантов на голени колебалось от 1 до 7 (медиана – 3). В общей сложности на 31 конечности мы обнаружили 91 сосуд в двунаправленным током крови. Диаметр несостоятельных сосудов колебался от 0,2 до 0,85 см (средний – 0,4, медиана – 0,35). Доля перфорантов диаметром 0,35 мм и более, целесообразность лигирования или облитерации которых, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ХЗВ (2013 г.), не вызывает сомнений, составила 53% (48 из 91 сосуда). Доля перфорантов диаметром 0,5 см и более составила 24% (22 из 91), а калибр 12 (13%) вен был 0,7 см и более . В контрольной группе количество несостоятельных перфорантных вен на нижней конечности с зажившей трофической язвой колебалось от 1 до 6 (медиана – 3). На 32 нижних конечностях обнаружили 87 недостаточных перфорантов диаметром от 0,2 до 0,86 см (средний – 0,41, медиана – 0,35). Перфорантов с диаметром 0,35 см и более было 49 (56%), с калибром 0,5 и более – 24 (28%), с диаметром 0,7 см и более – 10 (11,5%). Сравнительные характеристики групп представлены в табл 1. По гендерному соотношению, возрасту, локализации поражения, длительности и тяжести течения ПТБ, количеству недостаточных перфорантных вен и доли среди них тех, которые признаются имеющими существенное патогенетическое значение согласно международным и российским 50 клиническим рекомендациям, мы не обнаружили статистически значимых различий. Табл. 1 Сравнительные характеристики основной и контрольной групп пациентов Основная Контрольная группа группа p (n=31) (n=32) Женщин 12 10 (39%) (31%) 0,535* Мужчин 19 22 (61%) (69%) Левая нижняя конечность Правая нижняя конечность Возраст min-max (средний) Длительность ПТБ min-max (средняя) VCSS min-max (средний) 13 (42%) 18 (58%) 31 – 67 (48) 19 (59%) 13 (41%) 34 - 74 (53) 3 – 27 (11,5) 2 - 39 (11) 10 – 18 (13) 9 – 16 (13) 0,412* 87 - 54 (62%) 0,209* Суммарное количество 91 несостоятельных ПВ Доля перфорантов 48 диаметром более (53%) 0,35 мм * критерий хи-квадрат ** t-тест 0,166* 0,818** 0,719** 51 3.3. Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен Всем пациентам основной группы провели эндовазальную лазерную облитерацию перфорантных вен голени на нижней конечности с зажившей трофической язвой. Для этого пациентов госпитализировали в стационар. Необходимость госпитализации была связана с организационными особенностями работы ГКБ 1им. Н.И. Пирогова. Для проведения термооблитерации обычно используют местную анестезию. Это касается в том числе и случаев вмешательства на перфорантных венах. Мы решили в нашем исследовании использовать спинальную анестезию. Выбор такого способа обезболивания был обусловлен двумя причинами. Во-первых, даже при вмешательствах на большой подкожной вене бедра, когда проводят массивную инфильтрацию неизмененной рыхлой подкожно-жировой клетчатки раствором анестетика, зачастую не удается добиться полноценного обезболивания в момент подачи энергии на конец лазерного световода. В тех же случаях, когда поверхностные ткани изменены, подкожная клетчатка резко склерозирована успешное обезболивание местным анестетиком становится весьма проблематичным. С учетом того, что у многих пациентов планировали проводить облитерацию сразу нескольких несостоятельных перфорантных вен (до 7), в том числе и расположенных за медиальной лодыжкой, где практически отсутствует подкожно-жировой слой, мы решили отказаться от местного обезболивания и использовали спинальную анестезию. Второй аргумент рассматривался нами едва ли не более важным, чем первый. При подготовке к проведению исследования и изучении ранее проведенных работ мы ориентировались на изложенные в них рекомендации, согласно которым подачу энергии в просвет перфоранта 52 следует проводить на трех уровнях – под, на уровне и над собственной фасцией. Мы предполагали, что нагнетание раствора анестетика в зону перфорантной вены приведет к ее сдавлению, в результате чего визуализация зоны операции может быть затруднена, что скажется на точности выполнения рекомендации по проведению вмешательства. Эндовазальную лазерную облитерацию проводили с помощью диодного лазера с длиной волны 940 нм, использовали световоды с торцевым типом излучения. Техника вмешательства. После обработки и подготовки операционного поля хирург проводил ультразвукое исследование зоны операции, выводил на экране сканера несостоятельную перфорантную вену и выбирал наиболее приемлемую с точки зрения удобства пункции плоскость сканирования. Затем, используя иглу калибром 18G проводили пункцию перфорантной вены (рис. 5). Рисунок 5 Момент операции. Пункция несостоятельной перфорантной вены в позадилодыжечной ямке. 53 Как правило, технических трудностей при проведении пункции перфорантной вены не испытывали. Исключение составляли случаи расположения несостоятельных перфорантов в окололодыжечной зоне. Для безопасной пункции в этой зоне иглу следует вводить под максимально острым углом практически параллельно коже. Это связано с расположением перфоранта практически сразу под кожей и очень небольшим расстоянием от кожи до глубокого сосудисто-нервного пучка. Введение иглы под относительно большим углом чревато риском ошибочной пункции элементов этого важного анатомического образования. Технические сложности при пункции под максимально острым углом связаны с необходимостью введения иглы в естественной анатомической ямке при близком к ней расположении ригидных анатомических структур – медиальной лодыжки, ладьевидной кости, пятки, которые препятствуют уменьшению угла введения. Тем не менее, эти сложности нельзя отнести к существенным, во всех случаях нам удалось точно и безопасно пунктировать перфорантные вены в этой области. После введения иглы в подкожную клетчатку ее конец продвигали в направлении ПВ под строгим ультразвуковым контролем. Подводили иглу к стенке перфоранта и вводили ее в просвет сосуда. Точность пункции контролировали по нахождению конца иглы в просвете и поступлению из нее крови. Убедившись в точности пункции, приступали к выполнению облитерации. Для этого иглу продвигали в направлении глубокой вены, располагая конец иглы на несколько миллиметров глубже собственной фасции голени (рис. 6). Затем в иглу вводили лазерный световод, убеждались в его выходе из просвета иглы и проводили подачу энергии в этой точке, наблюдая процесс коагуляции крови и образование пузырьков газа (рис. 7). 54 Рисунок 6. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. Произведена пункция несостоятельной перфорантной вены. Конец иглы расположен глубже собственной фасции голени (1 – игла в подкожной клетчатке; 2 – конец иглы в просвете перфоранта; 3 – фасция голени) Рисунок 7. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. Начата подача энергии, образуются первые пузырьки газа, заполняющие просвет вены и приводящие к нарастанию эхоотражающей способности крови (указано стрелкой) 55 При подаче лазерной энергии использовали следующий режим воздействия: мощность 15 Вт, режим однократной подачи импульса, продолжительность импульса 1 сек. Общее количество импульсов варьировали в зависимости от диаметра ПВ. В перфорантную вену диаметром не более 0,3 см подавали не менее 5 импульсов, в вену диаметром 0,4-0,6 см – не менее 20, в вену диаметром более 0,6 см – от 25 до 40. Поскольку в своей работе мы старались придерживаться алгоритма, предложенного ранее Elias [32] и предусматривающего подачу энергии в трех точках – под, на уровне и над фасцией, то на одном уровне подавали треть запланированных импульсов. Проведя воздействие в первой из точек, иглу со световодом смещали на другой уровень (рис 8) и снова подавали энергию, фиксируя вапоризацию в просвете сосуда (рис 9). Рисунок 8. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. По окончании подачи энергии глубже фасции игла со световодом (1) смещена на уровень фасции (2) 56 Рисунок 9. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. Начата подача энергии во второй точке, просвет перфоранта практически полностью заполнен пузырьками газа (указано стрелкой) Следует отметить, что после подачи энергии во второй точке просвет вены чаще всего был полностью заполнен коагулятом и пузырьками газа, имевшими эхо-позитивный характер. В связи с этим не всегда возможно было провести точное позиционирование иглы со световодом в третьей точке, т.е. над фасцией. Наиболее часто наблюдали такую ситуацию в перфорантах среднего и малого калибра – диаметром 0,4 см и менее, в которых часто уже первой порции энергии (под фасцией) было достаточно для того, чтобы просвет перфоранта был полностью заполнен эхопозитивным содержимым, затрудняющим дальнейшие действия в сосуде (рис. 10А, 10Б). В подобных случаях мы извлекали иглу из ПВ и переходили к облитерации следующего перфоранта, либо ожидали в течение нескольких минут и убедившись с помощью эхо-сканирования, что просвет 57 Рисунок 10 А. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. В перфорантную вену диаметром 0,3 см (1) введена игла со световодом (2) ниже фасции (3) Рисунок 10 Б. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. После подачи 10 импульсов просвет вены полностью заполнен эхонегативным содержимым (стрелка) 58 сосуда хорошо виден снова и возможна повторная пункция, повторяли манипуляцию. Т.о., мы лишь в меньшинстве случаев смогли воспроизвести рекомендованный в литературе алгоритм лазерной облитерации ПВ. При облитерации ПВ малого калибра (менее 0,3 см) мы проводили воздействие, как правило, в одной точке, используя от 5 до 15 импульсов и очень редко прибегали к повторной пункции перфоранта. Вены большего калибра чаще всего пунктировали для подачи лазерной энергии дважды. Суммарная величина лазерной энергии, подаваемой в несостоятельную перфорантну вену колебалась в зависимости от ее диаметра. Для вен диаметром 0,2-0,3 см величина энергии была не менее 75 Дж, для вен калибром 0,4-0,6 см – не менее 300 Дж, в перфорантных венах диаметром более 0,6 см мы использовали от 325 до 600 Дж. Средняя величина энергии составила 155 Дж, что, если принять длину перфорантной вены за 1 см, соответствовало линейной плотности мощности в 186 Дж/см. По окончании воздействия на все несостоятельные перфорантные вены операцию завершали наложением компрессионного бандажа из бинтов высокой степени растяжимости, либо надевали трикотаж (гольфы или чулки) 2 или 3 класса компрессии. Ведение пациентов в послеоперационном периоде. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали антикоагулянты с целью профилактики тромбоза глубоких вен. С этой целью использовали нефракционированный гепарин в дозировке 5000 Ед 3 раза в сутки под кожу живота у пациентов, не принимавших до операции антагонистов витамина К. Продолжительность гепаринопрофилактики составляла 5-7 дней (до момента выписки из стационара). Больные, принимавшие до операции анатгонисты витамина К прекращали их прием за 4 дня до операции и возобновляли его на следующие сутки после вмешательства. 59 Обезболивающие средства назначали по требованию, при возникновении болевых ощущений. Следует отметить, что во всех случаях, начиная со вторых суток после вмешательства болевой синдром отсутствовал и необходимости в использовании анальгетиков не было. Активизировали пациентов тотчас после восстановления моторных и сенсорных функций конечности. Ограничений двигательного режима либо увеличения активности не предусматривали. Выписку пациентов из стационара проводили на 5-7 сутки, что было связано с организационными причинами (требования медико-экономических стандартов). Круглосуточную послеоперационного компрессию назначали только на первые сутки периода. Затем пациенты могли снимать компрессионные изделия на ночь. 3.4. Осложнения эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен В мировой литературе описаны различные варианты осложнений после эндовенозной лазерной облитерации. В их числе подкожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения при термическом повреждении подкожных нервов, ожоги поверхностных тканей, венозные тромбоэмболические осложнения, фрагментация световодов или аксессуаров для пункции и катетеризации вен [27,28]. В наших наблюдениях ни у одного из 31 пациента основной группы мы не зарегистрировали ни интра- ни послеоперационных осложнений. Сами вмешательства протекали гладко, быстро и не сопровождались никаким угрожающими ситуациями (повреждение глубоких структур, фрагментация расходных материалов). После вмешательства мы не наблюдали в ближайшем периоде ни одного случая тромбоза глубоких вен 60 или легочной эмболии. Не было также термических повреждений поверхностных тканей, гематом, парестезий. Следует оговориться, что при планировании исследования мы предполагали, что такие осложнения, как гематомы, парестезии, фрагментация расходных материалов вряд ли встретятся нам в работе. Локализованное воздействие в условиях окружающей перфорант значительно склерозированной подкожно-жировой клетчатки вряд ли может сопровождаться существенным кровоизлиянием, а тем более, скоплением крови. Имеющийся в нашей клинике опыт эндоскопической диссекции перфорантных вен показал, что даже в случаях, когда в силу смещения клипа с перфоранта или ненадежной его коагуляции после пересечения развивалось кровотечение, его удавалось надежно останавливать простой мануальной компрессией на протяжении 5-10 минут и это не сказывалось на частоте развития субфасциальных послеоперационных гематом. Неврологические осложнения также связаны с облитерацией стволов магистральных подкожных вен, поскольку их сопровождают ветви подкожных нервов. При облитерации перфорантных вен риск термического повреждения нервных структур отсутствует в связи с их отсутствием вблизи перфорантов. Риск фрагментации катетера обычно связан с неправильным позиционированием световода, когда его рабочий конец остается внутри катетера и после подачи энергии его дистальный участок «отжигается». Возможной причиной фрагментации световода, служит также повреждение его наружной оболочки при движениях иглой для тумесцентной анестезии. В результате выход энергии происходит в месте разрушения структур оболочки световода, что приводит к риску отлома его дистального участка. Поскольку мы не использовали в своей работе ни катетеризации вены, ни 61 тумесценции, мы предполагали, что нам не стоило нам опасаться фрагментации расходных материалов. Осложнениями, угроза развития которых у наших пациентов выглядела реальной, были тромбоз глубоких вен, а также ожоги кожи и подкожно-жировой клетчатки. Отсутствие венозных тромбоэмболических осложнений несмотря на манипуляцию в непосредственной близости от глубокой вены у пациентов потенциально высокого риска развития венозного тромбоза мы объясняем как минимальным объемом проведенного вмешательства, так и использованием во всех случаях антикоагулянтной профилактики. Что касается ожогов поверхностных тканей, то их отсутствие в нашей работе выглядело позитивным сюрпризом для нас. Даже у больных с перфорантами больших калибров (около 0,8 см) при подаче 40 импульсов мощностью в 15 Вт каждый, что, при длине сегмента ПВ, на который осуществлялось воздействие, соответствовало линейной плотности мощности 600 Дж/см мы не регистрировали признаков ожога. Лишь в одном случае на 2-3 сутки после вмешательства в проекции облитерированного перфоранта пальпировали безболезненное уплотнение, которое полностью регрессировало спустя неделю. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений позволяет охарактеризовать эндовазальную лазерную облитерацию ПВ как безопасное вмешательство. 3.5. Консервативное лечение в группах сравнения Одним из условий получения корректных данных в результате работы служит отсутствие различий в характере проводимого на протяжении периода наблюдения лечения. Для этого пациентам обеих групп давали 62 одни и те же рекомендации по консервативному лечению. Особое внимание уделяли компрессионной терапии. Больным назначали медицинский трикотаж 3 класса компрессии, регламент ношения его был следующим: не менее 12 часов в день ежедневно, не реже 5 дней в неделю. Допустимым считали использование пациентами трикотажа 2 класса в том случае, если пациент сообщал о возникавших ранее затруднениях при использовании изделий 3 класса. Дополнительно пациентам рекомендовали прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (микронизированный диосмин, детралекс) курсами по 3 месяца 2 раза в год в дозировке 1000 мг один раз в сутки. Эти рекомендации получали пациенты обеих групп: в контрольной – сразу после включения в исследование, в основной – после эндовазальной лазерной облитерации перфорантов при выписке из стационара. Следует отметить, что наша задача по достижению сравнимости групп по обсуждаемому критерию была существенно облегчена уже самим выбором категории больных для исследования. Все наши пациенты имели многолетний анамнез заболевания, у многих трофические язвы имели рецидивирующий характер. Больные уже до включения в исследование регулярно использовали компрессионный трикотаж и были хорошо мотивированы на его дальнейшее применение. Аналогичное отношение у них было и к фармакотерапии. Помимо этого, согласно критериям исключения мы отсеивали пациентов, которые на этапе первичного осмотра сообщали о нерегулярном использовании ими компрессионной терапии. Во время контрольных осмотров всех пациентов обеих групп опрашивали на предмет возможных нарушений, прежде всего, режима компрессионной терапии. Ни в одном случае мы не выявили существенных отступлений от регламента консервативного лечения, к которым относили 63 эпизодическое ношение – 1-3 раза в неделю, или длительные перерывы в ношении – 2 и более недель подряд. Т.о., мы констатировали отсутствие различий в группах по характеру консервативного лечения и приверженности пациентов назначениям. 3.6. Оценка результатов исследования в основной и контрольной группах В основной группе не было зафиксировано ни одного интра- и послеоперационного осложнения. В ближайшем периоде после вмешательства, при проведении ультразвукового ангиосканирования (на 3-5 сутки) из 91 несостоятельной перфорантной вены окклюзироваными оказались 70 (77%) сосудов (рис. 11Б). Рисунок 11А. Ультразвуковая ангиосканограмма. Несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени до эндовазальной лазерной облитерации. Просвет сосуда проходим. 64 Рисунок 11Б. Ультразвуковая ангиосканограмма. Несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени на 4 сутки после эндовазальной лазерной облитерации. Просвет заполнен термоиндуцированным тромбом, при цветовом кодировании кровотока по сосуду не определяется (красным цветом окрашен просвет пульсирующей артерии, сопровождающей перфорант). Через 12 месяцев при контрольном ангиосканировании окклюзия сохранилась только в 17 из 70 перфорантных вен (24%). Просвет остальных сосудов подвергся реканализации с возобновлением патологического рефлюкса. Восстановление просвета происходило в венах самого различного диаметра. Основным критерием сравнения в нашем исследовании служила частота рецидивов трофических язв на протяжении 12 мес. наблюдения. В основной группе повторное возникновение язвенного дефекта зафиксировали у 10 (32%), в контрольной – у 11 (34%). Различия между группами оказались статистически незначимыми – p=0,859 (критерий хи- 65 квадрат). Отношение шансов рецидива трофической язвы составило 0,97 (95% доверительный интервал 0,44 – 2,12; p=0,937). При сравнении динамики показателя по шкале VCSS установили, что в основной группе он в среднем составил 12 (от 10 до 17), в контрольной – также 12 (от 9 до 16). Различия между группами оказались статистически незначимы – p=0,818 (критерий Манна-Уитни). Т.о., мы установили, что проведение эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами не приводит к снижению частоты их рецидива на протяжении одного года наблюдения. В основной группе, у пациентов подвергшихся вмешательству и затем использовавших регулярную компрессию и флеботропные средства, частота рецидива венозных язв оказалась такой же, как и в контрольной группе, где больные использовали только аналогичное консервативное лечение. Проведение вмешательства на перфорантных венах также не привело к снижению тяжести ХЗВ. Величина индекса по шкале VCSS в обеих группах не отличалась как при включении в исследование, так и по его завершении. Безусловно, отсутствие эффекта от лазерного вмешательства можно связать с сохранением и рецидивом перфорантного рефлюкса, ведь нам удалось облитерировать всего 77% несостоятельных сосудов, а к концу периода наблюдения в большинстве из них произошла реканализация. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что у 6 больных основной группы рецидив язв зафиксировали уже в первые три месяца после вмешательства, т.е. когда еще далеко не все перфорантные вены подверглись реканализации. В контрольной группе рецидив в течение трех месяцев после начала исследования произошел в четырех наблюдениях. 66 На наш взгляд, высокую частоту рецидива и отсутствие влияния на этот показатель вмешательства на перфорантных венах следует связать с крайней тяжестью нарушений венозной гемодинамики у больных с длительным анамнезом посттромботической болезни. Наряду с макрогемодинамическими, у пациентов с обширными трофическими язвами формируются и необратимые микроциркуляторные нарушения. Исправить эту ситуацию вряд ли возможно с помощью только лишь вмешательства на перфорантных венах, а методов, позволяющих эффективно реконструировать глубокое венозное русло при ПТБ не существует. С другой стороны, возможно, что если бы нам удалось добиться длительной стойкой облитерации перфорантов голени, результат стал бы иным, но для этого нужно было бы существенно повысить величину подаваемой в перфорант энергии. Между тем, мы и так существенно превысили рекомендованные в литературе уровни. Так, для стволов большой и малой подкожных вен достаточно линейной плотности мощности в 70-80 Дж/см, тогда как для перфорантных вен это не считается эффективным. Исследователи, публиковавшие работы по термооблитерации перфорантных вен, считают что величина энергии должна достигать 200300 Дж, что приблизительно соответствует 200-300 Дж/см. Zerweck и соавт. использовали для перфорантных вен линейную плотность мощности в 132 Дж/см [84]. Следует оговориться, что ни один из этих режимов нельзя назвать валидированным, поскольку они получены на небольшом числе наблюдений преимущественно на пациентах с варикозной болезнью, в связи с чем их нельзя ни в коей мере считать даже ориентировочными для случаев ПТБ. В наших наблюдениях величина энергии колебалась от 75 до 600 Дж, при этом линейная плотность мощности в среднем составляла 186 Дж/см. Для вен с диаметром 0,5 мм и более величина энергии в среднем составила 67 422 Дж. Т.е., мы даже превысили рекомендованные в литературе показатели и все равно не сумели добиться стойкой облитерации перфорантных вен. Вероятно, что в условиях ПТБ, когда перфоранты играют важную функцию в обеспечении венозного оттока, кровоток по ним имеет существенно более активный характер, нежели при первичном поражении, что приводит к реканализации просвета окклюзированной вены. Очевидно, что для достижения более стойкой окклюзии необходимо повысить уровень энергии, однако это увеличивает риск осложнений, связанных термическим повреждением поверхностных тканей и сосудистых структур. с 68 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итоги нашего исследования мы хотели бы подчеркнуть, что на сегодняшний день эндовенозная лазерная облитерация стала практически рутинной процедурой во многих странах мира. Среди специалистов распространено практически единодушное, подкрепленное доказательствами высокого уровня, мнение об эффективности этого вмешательства в отношении ликвидации стволового рефлюкса у пациентов с варикозной болезнью. Вместе с тем, позитивные результаты лазерной облитерации стволов фактически попросту экстраполируются на случаи использования метода при перфорантном рефлюксе. Безусловно, можно согласиться с тем, что лазерная облитерация ПВ эффективна при варикозной болезни и большинство этих вен удается надежно окклюзировать. С другой стороны, следует помнить о том, что во время хирургических вмешательств при варикозной рефлюкс болезни и ликвидируют, удаляют варикозно помимо перфорантов, стволовой трансформированные притоки. Многичисленными исследованиями уже показано, что больше чем в половине случаев только лишь удаления магистральных стволов и их ветвей спустя несколько месяцев после операции не удается обнаружить почти пооловину ПВ, либо в них исчезает рефлюкс крови. Т.о. для решения проблемы перфорантного рефлюкса при варикозной болезни часто просто нет необходимости в воздействии на ПВ, а если таковое воздействие все же осуществлено, то это практически гарантирует великолепный технический успех процедуры, направленной на ликвидацию этих сосудов. Это утверждение хорошо согласуется с данными опубликованных исследований, в которых достигнута едва ли не стопроцентная надежная облитерация перфорантных вен. Дает ли это возможность специалистам 69 рекомендовать термооблитерацию перфорантов всем без исключения больным с ХЗВ? Ответ на этот вопрос очевиден – нет, не дает. Во-первых, большинство пациентов, включенных в такие исследования страдали первичным ХЗВ, а не посттромботической болезнью. Во-вторых, количество наблюдений в таких работах обычно не превышает сотни, что ставит под сомнение уровень доказательности данных даже для варикозной болезни, не говоря уже о посттромботической. Категория больных с отдаленными последствиями тромбоза глубоких вен крайне специфична, к ней неприменимы критерии оценки эффективности, используемые у больных с варикозной болезнью в силу других патофизиологических причин венозного застоя. Столкнувшись с тем, что доказательства целесообразности эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен отсутствуют, в реальной клинической практике пациенты с посттромботической болезнью часто подвергаются таким вмешательствам, а многолетний опыт открытой и эндоскопической диссекции перфорантов при ПТБ, накопленный в факультетской хирургической клинике, свидетельствуют о низкой эффективности отаких операций, мы решили провести собственное исследование. Мы приняли во внимание, что фактически единственным несомненным поводом к операции у пациентов с ПТБ служит венозная трофическая язва. Целью операций в этих случаях является ускорение заживления язвы, либо предотвращение ее рецидива. Мы решили изучить, какую роль может перфорантных вен играть в эндовазальная предотвращении лазерная повторного облитерация возникновения трофической язвы. Мы провели проспективное сравнительное нерандомизированное исследование в двух группах больных с посттромботической болезнью, прошедших успешный курс консервативного лечения по поводу 70 трофической язвы, завершившийся полным заживлением кожного дефекта. В срок не позже 8 недель после заживления язвы больным предлагали принять участие в исследовании. Включили 63 пациента, которых разделили на две группы. При ультразвуковом ангиосканировании у всех пациентов, включенных в исследование обнаружили несостоятельные перфорантные вены в зоне зажившей трофической язвы. Верификацию перфорантного рефлюкса в обеих группах проводили с помощью ультразвукового ангиосканирования, в основной группе также выполняли радиоизотопную флебосцинтиграфию. Все пациенты согласно клиническому разделу классификации СЕАР были отнесены к классу С5, т.е. все больные имели зажившую трофическую язву голени. Согласно отечественным и международным клиническим рекомендациям целесообразно проводить вмешательство только на венах диаметром 0,35 см и более с рефлюксом более 0,5 сек и только у пациентов с классами С5-С6. Поскольку доказательная база для такого утверждения достаточно слаба мы в своем исследовании сочли возможным считать патогенетически значимыми перфорантные вены голени любого диаметра и с любой продолжительностью рефлюкса крови через них при условии их расположения в зоне трофической язвы. В контрольную группу включили 32 больных, которых вели с помощью только консервативных средств лечения, которое включало регулярную компрессию (гольфы либо чулки 3 класса) и флеботропные препараты курсами по 3 мес. 2 раза в течение 12 мес. после включения в исследование. Аналогичные средства использовали и пациенты основной группы в послеоперационном периоде. В качестве основного критерия оценки мы использовали частоту рецидива трофических язв на протяжении 12 месяцев после эндовазальной лазерной облитерации ПВ (для пациентов основной группы) или после 71 включения в исследование (для больных контрольной группы). Дополнительным сравнительным критерием стала величина показателя по шкале VCSS. В основной группе оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также частоту успешной облитерации ПВ в ближайшем послеоперационном периоде и частоту реканализации ранее успешно облитерированных перфорантов. При сравнении исходных характеристик пациентов в обеих группах мы установили, что по гендерному соотношению, по возрасту, локализации поражения, длительности течения посттромботической болезни, ее тяжести по величине показателя VCSS, количеству недостаточных перфорантных вен и доли среди них тех, которые признаются имеющими существенное патогенетическое значение согласно международным и российским клиническим рекомендациям (т.е. с диаметром 0,35 и более см и рефюксом продолжительностью более 0,5 сек) статистически значимых различий нет. Всем пациентам основной группы провели эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен голени на нижней конечности с зажившей трофической язвой. Для проведения термооблитерации мы решили использовать спинальную анестезию. Выбор этого способа был обусловлен, во-первых, сомнениями в возможности адекватного местного обезболивания в условиях выраженного склероза подкожной клетчатки, тем более, что вмешательтво проводили на нескольких перфорантных венах (до 7), в том числе и позадилодыжечных, где практически отсутствует подкожно-жировой слой. Во-вторых, мы ориентировались на описанную в литературе технику вмешательства, согласно которой подачу энергии в просвет перфоранта следует проводить на трех уровнях – под, на уровне и над собственной фасцией. Мы предполагали, что нагнетание раствора анестетика в зону перфорантной вены приведет к ее сдавлению, в результате чего визуализация зоны 72 операции может быть затруднена, что скажется на точности выполнения рекомендации по проведению вмешательства. Эндовазальную лазерную облитерацию проводили с помощью диодного лазера с длиной волны 940 нм, использовали световоды с торцевым типом излучения. Технических трудностей при проведении пункции перфорантной вены не встречали, за исключением случаев расположения несостоятельных перфорантов в окололодыжечной зоне. Здесь перфоранты находятся практически под кожей, на минимально расстоянии от глубокого сосудисто-нервного пучка. Для безопасной пункции в этой зоне иглу следует вводить под максимально острым углом практически параллельно коже. Технические сложности при пункции под максимально острым углом были связаны с необходимостью введения иглы в естественной анатомической ямке при близком к ней расположении ригидных анатомических структур – медиальной лодыжки, ладьевидной кости, пятки, которые препятствуют уменьшению угла введения. Других технических проблем во время эндовазальной лазерной облитерации не испытывали. После пункции пефрорантной вены иглой и введения по ней лазерного световода подавали энергию в следующем режиме: мощность 15 Вт, режим однократной подачи импульса, продолжительность импульса 1 сек. В перфорантную вену диаметром не более 0,3 см подавали не менее 5 импульсов, в вену диаметром 0,4-0,6 см – не менее 20, в вену диаметром более 0,6 см – от 25 до 40. Уже при первых операциях мы столкнулись с тем, что описанный и рекомендованный во многих публикациях алгоритм воздействия на перфоранты, заключающийся в подаче энергии в трех точках – под, на уровне и над фасцией, можно реализовать далеко не всегда. После подачи энергии в первой точке в небольших по диаметру перфорантах просходило 73 заполнение их просвета пузырьками образующегося при коагуляции крови газа, что делало невозможным точное перепозиционирование конца световода. В перфорантах крупного калибра такое явление наблюдали зачастую после воздействия во второй точке. Мы внесли изменения в данный алгоритм и извлекали иглу из перфоранта, переходя к облитерации следующей вены, либо ожидали в течение нескольких минут и убедившись, что просвет сосуда хорошо виден снова и возможна повторная пункция, повторяли манипуляцию. Во время операции и в послеоперационном периоде мы не зарегистрировали ни интра- ни послеоперационных осложнений. Сами вмешательства протекали гладко, быстро и не сопровождались никаким угрожающими ситуациями (повреждение глубоких структур, фрагментация расходных материалов). После вмешательства мы не наблюдали в ближайшем периоде ни одного случая тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Не было также термических повреждений поверхностных тканей, гематом, парестезий. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений позволяет охарактеризовать эндовазальную лазерную облитерацию ПВ как безопасное вмешательство. При облитрации оценке технических несостоятельных результатов эндовазальной перфорантных вен с лазерной помощью ультразвукового ангиосканирования мы установили, что на 3-5 сутки после вмешательства окллюзироваными оказались 70 (77%) из 91 несостоятельной перфорантной вены, выявленных на дооперационном этапе. Через 12 месяцев при контрольном ангиосканировании окклюзия сохранилась только в 17 из 70 перфорантных вен (24%). Просвет остальных сосудов подвергся реканализации с возобновлением патологического рефлюкса. При этом восстановление просвета происходило в венах самого различного диаметра. 74 Основным клиническим критерием сравнения в нашем исследовании по служила частота рецидивов трофических язв на протяжении 12 мес. наблюдения. В основной группе повторное возникновение язвенного дефекта зафиксировали у 10 (32%), в контрольной – у 11 (34%). Различия между группами оказались статистически незначимыми (p=0,859). Отношение шансов рецидива трофической язвы составило 0,97 (95% доверительный интервал 0,44 – 2,12; p=0,937). При сравнении динамики показателя по шкале VCSS установили, что в основной группе он в среднем составил 12 (от 10 до 17), в контрольной – также 12 (от 9 до 16). Различия между группами оказались статистически незначимы (p=0,818) Т.о., эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами при посттромботической болезни не привела к снижению частоты рецидива язв на протяжении одного года наблюдения. Нельзя сказать, что полученные результаты стали для нас удивительными. Схожие результаты, в целом неблагоприятные для хиругического вмешательства, были получены в нашей клинике еще в тот период, когда ведущим хирургическим способом помощи у данной категории пациентов была эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантов. В исследовании, завершенном в 2002 г. частота рецидивов язв течение года после этой операции достигла 60%. Результат настоящего исследования, на первый взгляд, выглядит существенно лучше, поскольку частота рецидивов оказалась меньше почти в два раза. Тем не менее, следует принять во внимание, что 10-15 лет назад качество консервативного лечения было куда хуже чем сейчас, поскольку в силу социально-экономических причин далеко не все пациенты могли позволить себе использование дорогостоящих средств лечения. В нашей работе почти все пациенты регулярно носили качественный 75 компрессионный трикотаж и использовали эффективный флеботропный препарат, что и послужило, на наш взгляд, основой для достижения лучшего результата. Подтверждением этого служит аналогичный результат в контрольной группе, где использовали только консервативные средства. При анализе данных и обсуждении причин отсутствия успеха в основной группе безусловно, возникает соблазн связать это с сохранением и рецидивом перфорантного рефлюкса, ведь нам удалось облитерировать всего 77% несостоятельных сосудов, а к концу периода наблюдения в большинстве из них произошла реканализация. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что у 6 больных основной группы рецидив язв зафиксировали уже в первые три месяца после вмешательства, т.е. когда еще далеко не все перфорантные вены подверглись реканализации. В контрольной группе рецидив в течение трех месяцев после начала исследования произошел в четырех наблюдениях. Это косвенно подтверждает то, что конечный результат не связан с технической эффективностью вмешательства. Мы предвидим также, что контраргументом против нашего вывода об отсутствии влияния эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен на частоту рецидива венозных трофических язв при посттромботической болезни мог бы стать недостаточный уровень энергии, подаваемый в перфорантную вену. Между тем, мы и так существенно превысили рекомендованные в литературе уровни. В наших наблюдениях величина энергии колебалась от 75 до 600 Дж, при этом линейная плотность мощности в среднем составляла 186 Дж/см. Для вен с диаметром 0,5 мм и более величина энергии в среднем составила 422 Дж. Это заметно выше обсуждаемых в литературе величин энергии. Заключая обсуждение полученных результатов мы хотим представить свою точку зрения на причины неуспеха современной высокотехнологичной и очень популярной методики. В условиях посттромботической болезни 76 перфорантные вены играют играют важную функцию в обеспечении венозного оттока. Более того, если для больных с первичным ХЗВ движение крови по перфорантной вене из глубоких вен в поверхностные можно трактовать, как патологический феномен, то для больного с ПТБ перфорантный рефлюкс имеет совершенно другое значение, отчасти позитивное, поскольку обеспечивает отток крови по дополнительному пути. Такой кровоток имеет существенно более активный характер, что, в частности подтверждается сравнением фиксируемых при радиофлебографии особенностей перфорантного рефлюкса при варикозной болезни и ПТБ. Это и приводит к реканализации просвета большинства окклюзированных вен. Очевидно, что для достижения более стойкой окклюзии необходимо повысить уровень энергии, однако это увеличивает риск осложнений, связанных с термическим повреждением поверхностных тканей и сосудистых структур. Другим аспектом, который несомненно вносит свой вклад, служат тяжелые микроциркуляторные и патобиохимические изменения в зоне трофических расстройств при ПТБ. Вряд ли можно рассчитывать на позитивный результат не устраняя этот фактор, а на сегодняшний день средств, коррегирующих такие нарушения не существует. Даже успешное прерывание перфорантного рефлюкса не дает гарантии от рецидива язвы. Таким образом, эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен, хотя и является технически несложным вмешательством, не связанным с осложнениями в интра- и послеоперационном периоде, не оказывает влияние на риск рецидива венозных трофических язв у пациентов с посттромботической болезнью. Тем не менее, поиск путей приложения этого способа при данном заболевании не лишен смысла. Так, например, неизученным на сегодняшний день аспектом остается возможность ускорения заживления открытых трофических язв у пациентов с ПТБ. 77 Можно предполагать, что кратковременная ликвидация перфорантного сброса может положительно сказаться на процессе восстановления кожного покрова. Исследование этого вопроса целесообразно и должно быть в будущем реализовано. 78 ВЫВОДЫ 1. Эндовазальная перфорантных вен у лазерная пациентов облитерация с несостоятельных выраженными трофическими расстройствами при посттромботической болезни представляет собой технически несложное вмешательство. Эхо-контроль за ходом процедуры позволяет провести точную пункцию и введение световода при любой локализации перфорантной вены. Некоторые затруднения возникают только при манипуляциях в медиальной позадилодыжечной ямке, но не требуют специальных усилий для их преодоления. 2. Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с посттромботической болезнью является безопасным вмешательством, позволяющим избежать осложнений. При соблюдении техники вмешательства, постоянном эхо-контроле за его ходом удается полностью избежать интраоперационных осложнений, связанных с ошибочной пункцией составляющих глубокого сосудисто-нервного пучка, либо с фрагментацией лазерного световода и аксессуаров для пункции. В послеоперационном периоде лазерное вмешательство не сопровождается развитием осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен, неврологических нарушений, ожогов поверхностных тканей. 3. Техническая эффективность вмешательства невысока, почти в каждом четвертом случае в ближайшем послеоперационном периоде сохраняется кровоток по перфорантной вене, подвергшейся воздействию лазерной энергии. Частота реканализации успешно облитерированных перфорантных вен также является высокой. В течение года после операции рецидив рефлюкса развивается в 76% случаев. 4. Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами при 79 посттромботической болезни не приводит к уменьшению частоты рецидива трофической язвы в течение 1 года наблюдения и составляет 32%, не отличаясь от таковой у тех пациентов, которым проводили только консервативное лечение. Отсутствие положительного влияния лазерного вмешательства на течение заболевания и его прогноз подтверждается отсутствием изменений балльного хронического заболевания вен. показателя по шкале тяжести 80 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выполнение эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен в условиях выраженных трофических расстройств под местным обезболиванием сопряжено с высоким риском болевого синдрома, тем более, что при посттромботической болезни целесообразно использовать большее количество тепловой энергии, т.е. подавать большее количество импульсов, которое может достигать двух десятков на одну перфорантную вену. У больных с посттромботической болезнью с зажившей трофической язвой следует использовать методы регионарной анестезии. 2. Несмотря на то, что эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен при посттромботической болезни представляет собой небольшое по объему и времени вмешательство, для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать антикоагулянтную профилактику, поскольку все пациенты с этим заболеванием относятся к группе высокого риска. Антикоагулянтная профилактика ВТЭО после ЭВЛО позволяет избежать тромбоза глубоких вен у этой категории больных, несмотря на минимальную травматичность вмешательства. 3. При проведении эндовазальной облитерации несостоятельных перфорантных расстройствами вен у при пациентов с выраженными посттромботической болезни трофическими риск ожогов поверхностных тканей крайне низок. В связи с этим необходимости в нагнетании жидкости в подкожную клетчатку с целью предотвращения термической травмы нет. 4. Частота посттромботической рецидивов трофических болезнью, перенесших язв у пациентов эндовазальную с лазерную 81 облитерацию несостоятельных перфорантных вен и в дальнейшем леченных консервативно в течение года, не ниже, чем у тех, кому данное вмешательство не проводят. В связи с этим после заживления трофической язвы у больных с посттромботической болезнью нет необходимости проводить термооблитерацию перфорантных вен с целью снижения риска рецидива венозной язвы. 82 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения посттромботической болезни: Автореф. Дисс.канд.мед. наук. М., 1993: 18 c. 2. Боровков С.А.. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. Киев: Здоровья, 1978: 144с 3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени, М., 1993., 163 с. 4. Веденский А.Н., Посттромботическая болезнь. «Медицина» Ленинград 1986. 240с. 5. Гришин И.Н., Денисовский Г.К., Герасимов В.В.. Реабилитация больных с тромбозом глубоких вен конечностей. В кн. Актуальные вопросы флебологии во врачебно-трудовой экспертизе и клинической практике. Ленинград 1977: с - 97-99 6. Золотухин И.А. Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дисс., д.м.н: 14.00.27/14.00.44.- Москва, 2008. – 48 с 7. Каралкин А.В., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Флебосцинтиграфия в диагностике хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Анналы хирургии. 1996. № 3. с. 63–69. 8. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г. Радионуклидная диагностика в хирургии хронической венозной недостаточности. М: Платан 2003, 74 с. 9. Кириенко А.И., Золотухин И.А., Богачев В.Ю., Андрияшкин А.В., Кузнецов А.Н. Отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. 13(2). c - 68-71 83 10.Кузнецов А.Н. хронической Эндовидеохирургия венозной в комплексном недостаточности нижних лечении конечностей. Автореф. дисс., канд. Мед. Наук., М-2002: с. 23 11.Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М: Медицина 2001; 160 с. 12.Лосев Р.З., Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Якушева Е.А. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами. Ангиология и сосудистая хирургия. -2005. -11(1). с. 65-72. 13.Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. -2009. 3(3), с. 45-93 14.Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен. М., Медицина. 1972. 440 с. 15.Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: под редакцией Савельева В.С. Флебология. Москва. «Медицина» 2001. 664с. 16.Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Флебология, 2012; 6(1): с. 4-9 17.Савельев В.С., Константинова Г.Д., Жуков Е.А. Операция разобщения в лечение больных посттромботической болезнью нижних конечностей. Хирургия, 1981, № 11: c. 121-122 18.Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Акатов А.Л., Итинсон А.И., Суковатых М.Б. Роль рефлюксов крови в генезе венозных трофических язв. Ангиология и сосудистая хирургия 2007; 13(2): c. 73-78 19.Чернышев технологии В.Н., Крыгин пересечения С.Г. Применение коммуникантных вен эндокопической голени при 84 хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997: 3(2), с. 94-104 20.Ярич А.Н. Роль несостоятельности перфорантных вен голени при варикозной болезни: Автореф. Дис., к.м.н: 14.01.17/14.01.26.- Москва, 2012. – 26 с 21.Ajay K. Khanna and Singh S. Postthrombotic Syndrome: Surgical Possibilities. Thrombosis, 2012, 7p 22.Almeida JI, Min RJ, Raabe R, McLean DJ, Madsen M. Cyanoacrylate adhesive for the closure of truncal veins: 60-day swine model results. Vasc Endovasc Surg. 2011; 45(7): p. 631–635 23.Anwar M A, Lane T.R.A, Davies A.H., and Franklin I.J. Complications of radiofrequency ablation of varicose veins. Phlebology, 2012, 27(1): p. 3439 24.Browse NL., Diseases of the veins 2 edition. London: Edward Arnold; 1999: p. 49-65 25.Burnand K.G., Whaimster L., Maidoo A. Precapillary fibrin in the ulcer bearing skin of the leg; the cause of lipodermatosclerosis and venous ulceration. British Medical Jurnal. 1982. 285(6348). p. 1071-1072 26. Сockett F.B., Jones D.E. The ankle blow-out syndrome; a new approach to the varicose ulcer problem. Lancet. 1953; 1 (6749): p. 17-23 27.Dermody M., O’Donnel T., Balk E. Complications of endovenous ablation in randomized controlled trials. J Vasc Surg, 2013, 1(4): p. 427-36 28.Dexter D., Kabnick L., Berland T., Jacobowitz G., Lamparello P., Maldonado T., Mussa F., Rockman C., Sadek M., Giammaria L.E., and Adelman M., Complications of endovenous lasers. Phlebology; 2012. 27(1): p. 40-45 29.van Dongen C.J., Prandoni P., Frulla M., Marchiori A., Prins M.H., Hutten B.A., Relation between quality of anticoagulant treatment and the 85 development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2005;3(5): p. 939-42. 30.O’Donnell T.F. The role of perforators in chronic venous insufficiency. Phlebology 2011; 26(8), 375p 31.Dumantepe M., Tarhan A., Yurdacul I., Ozler A. Endovenous laser ablation of incompetent perforating veins with 1470 nm, 400 mum radial fiber. Photomedicine and laser surgery. 2012; 30: p. 672-677 32.Elias S. Percutaneous ablation of perforating veins. In: Gloviczki P, editor. Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. London: Hodder Arnold; 2009, p. 536-544 33.Fagrell B., Intaglietta M. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine. J. Int. Med. 1997;241: p. 349-362 34.Fegan W.G. Injection compression treatment of varicose veins. Brit. J. Hosp. Med. 1969; 2: p.1297-1298 35.Felder D.A., Murphy T.O., Ring D.M. A posterior subfascial approach of the communicating veins of the leg. Surg, Gynec and Obstet 1955; 100 (6), p. 730-4 36.Franzeck U.K., Schalch I., Jäger K.A., Schneider E., Grimm J., Bollinger A., Prospective 12-year follow-up study of clinical and hemodynamic sequelae after deep vein thrombosis in low-risk patients (Zürich Study). Circulation 1996;93 (1): p. 74-79 37.Gloviczki P., Bergan J.J., Menawat S.S., Hobson R.W. 2nd, Kistner R.L., Lawrence P.F., Lumsden A., O'Donnell T.F., DePalma R.G., Murray J., Pigott J.P., Schanzer H., Ascer E., Kalman P., Calligaro K.D., Ballard J.L., Cambria R.A., Rhee R.Y., Rubin B.G., Ilstrup D.M., Harmsen W.S., Canton L.G. Safety, feasibility and early efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: a preliminary report from the North American registry. J Vasc Surg 1997; 25(1): p. 94–105 86 38.Gloviczki P., Bergan J.J., Rhodes J.M., Canton L.G., Harmsen S., Ilstrup D.M. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group. J Vasc Surg. 1999 Mar;29(3): p. 489-502 39.Gloviczki P. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: indications and results. Vascular Medicine 1999;4(3): p. 173–80 40.Guex J.J. Ultrasound guided sclerotherapy (USGS) for perforating veins (PV). Hawaii Med J. 2000. 59(6): p. 261-262 41.Haenen J.H., Janssen MCH, Wollersheim H., van Langen H., Vant't Hof M.A. et al. The evolution of deep venous thrombosis; a 2 year follow-up using duplex ultrasound and strain-gauge plethysmography. J. Vase. Surg. 2001; 34(4): p. 649-655 42.Haenen J.H., Janssen MCH, Wollersheim H., Vant't Hof M.A. et al. The development of post thrombotic syndrome in relationship to venous reflux and calf muscle pump dysfunction at 2 years after the onset of deep venous thrombosis. J. of Vase. Surg. 2002;35(6): p. 1184-1189 43.Hauer G. Die endoscopischen subfasciale Diszision der Perforansvenenvorlaufige. Mitteillung. Vasa. 1985;14(1): p. 59–61 44.Hissink R.J., Bruins R.M., Erkens R., Castellanos Nuijts M.L., van den Berg M. Innovative treatments in chronic venous insufficiency: endovenous laser ablation of perforating veins: a prospective short-term analysis of 58 cases. EJVES, 2010; 40(3): p. 403-406 45.Homans J. The etiology and treatment of varicose ulcer of the leg. Surg.Gynecol. Obstet. -1917. 24. -p.300-311 46.Homans J. The operative treatment of varicose veins and ulcers based upon a classification of these lesions. Surg Gynecol Obstet 1916 ; 22: p. 143-159 87 47.Kahn S.R., Elman E.A., Bornais C., Blostein M., Wells P.S. Postthrombotic syndrome, functional disability and quality of life after upper extremity deep venous thrombosis in adults. Thromb Haemost. 2005; 93(3): p. 499-502 48.Kahn S.R., Ginsberg J.S. Relationship Between Deep Venous Thrombosis and the Postthrombotic Syndrome. Ann Intern Med. 2008;149(10): p. 698707 49.Kahn S.R., Shbaklo H., Lamping D.L., Holcroft C.A., Shrier I., Miron M.J., Roussin A., Desmarais S., Joyal F., Kassis J., Solymoss S., Desjardins L., Johri M., Ginsberg J.S. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2008 ; 6(7): p.1105-12 50.Kalra M., Gloviczki P., Noel A.A., Rooke T.W., Lewis B.D., Jenkins G.D., Canton L.G., Panneton J.M. Subfascial endoscopic perforator vein surgery in patients with post-thrombotic venous insufficiency—is it justified? Vasc Endovascular Surg. 2002; 36(1): p. 41-50 51.Kalra M., Gloviczki P. Surgical treatment of venous ulcers: role of subfascial endoscopic perforator vein ligation. Surg Clin North Am. 2003; 83(3): p. 671-705 52.Kistner R. L., Surgical repair of a venous valve. Straub Clinic Proceedings, 1968, 34, p. 41–43 53.Kitslaar P.J., Rutgers P.H. Varicose veins and the vascular surgeon: from nuisance to challenge. Eur J Vasc Surg 1993; 7(2): p. 109-112 54.Labropoulos N., Mansour M.A., Kang S.S., Gloviczki P., and Baker W.H. New insights into perforator vein incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18(3): p. 228–234 55.Linton R.R. The Communicating Veins of the Lower Leg and the Operative Technic for Their Ligation , Ann Surg. 1938; 107(4): p. 582–593 88 56.Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology, 2014, 33(2), p.87-208 57.Marsh P., Price B.A., Holdstock J.M., Whiteley M.S., One-year outcomes of radiofrequency ablation of incompetent perforator veins using the radiofrequency stylet device. Phlebology. 2010; 25(2): p. 79-84 58.Masuda E.M., Kessler D.M., Lurie F., Puggioni A., Kistner R.L., Eklof B. The effect of ultrasound-guided sclerotherapy of incompetent perforator veins on venous clinical severity and disability scores. J Vasc Surg 2006; 43(3): p. 551-556 59.Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N., Forrestal M.D., Endovenous treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2001;12(10): p. 1167-1171 60.Moffat C., Franks P., Oldroyd M. et al Community clinics for leg ulcers and impact on healing. Brit.Med.J – 1992, 305(6866): p. 1389-1392 61.Moyses C., Cederholm-Williams S.A.Michel S.S. Haemoconcentration and the accumulation of white cells in the feet during venous stasis. Int J Micro Clin Exp. -1987. 5(4). -p. 311-320 62.Navarro L., Min R.J., Boné C., Endovenous Laser: A New Minimally Invasive Method of Treatment for Varicose Veins-Preliminary Observations Using an 810 nm Diode Laser Dermatol Surg 2001;27(2): p. 117-122 63.Nesbitt C.1., Eifell R.K., Coyne P., Badri H., Bhattacharya V., Stansby G., Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus conventional surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10) 64.Nicolaides A.N., Allegra C., Bergan J., Bradbury A., Cairols M., Carpentier P., Comerota A., Delis C., Eklof B., Fassiadis N., Georgiou N., 89 Geroulakos G., Hoffmann U., Jantet G., Jawien A., Kakkos S., Kalodiki E., Labropoulos N., Neglen P., Pappas P., Partsch H., Perrin M., Rabe E., Ramelet A., Vayssaira M., Ioannidou E., Taft A., Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Angiol, 2008, 27(1): p. 1-59 65.Partsch H., A new classification scheme of chronic venous disease in the lower extremities. – The CEAP-system. Phlebolymphology, 1995, № 10, р. 3-8 66.Perrin M., Hiltbrand B., and Bayon J.M., “Results of valvuloplasty in patients presenting deep venous insufficiency and recurring ulceration,” Annals of Vascular Surgery, 1999, 13(5), p. 524–532 67.Pirard D., Bellens B., Vereecken P., The post-thrombotic syndrome - a condition to prevent. Dermatol Online J. 2008;14(3): p. 13 68.Prandoni P., Lensing A.W., Cogo A., Cuppini S., Villalta S., Carta M., Cattelan A.M., Polistena P., Bernardi E., Prins M.H., The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 1996; 125(1): p. 1-7 69.Proebstle T.M., Herdemann S. Early results and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment. Dermatol Surg 2007;33(2): p. 162-168 70.Puggioni A., Lurie F., Advances in the surgical treatment of postthrombotic syndrome. Phlebolymphology, 2007, 14(3), p. 99–104 71.van Ramshorst B., van Bemmelen P.S., Hoeneveld H., Eikelboom B.C., The development of valvular incompetence after deep vein thrombosis: a follow up study with duplex scanning J Vasc Surg. 1994;19(6): p. 1059-66 72.Rasmussen L.H., Lawaetz M., Bjoern L., Vennits B., Blemings A., Eklof B,. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great 90 saphenous varicose veins.. Br J Surg. 2011;98(8): p. 1079-87 73.Remy Ch. Traite des varices des membres inferieurs et de leur traitement chirurgical., Paris, Vigot-Frères, 1901; 283p 74.Rhodes J.M., Gloviczki P., Canton L.G., Rooke T., Lewis B.D., Lindsey J.R., Factors affecting clinical outcome following endoscopic perforator vein ablation. Am J Surg 1998;176(2): p. 162-167 75.van Rij A.M., Hill G., Gray C., Christie R., Macfarlane J., Thomson I., A prospective study of the fate of venous leg perforators after varicose vein surgery. J Vasc Surg. 2005; 42(6): p. 1156-62 76.Spreafico G., Piccioli A., Bernardi E., MD, Giraldi E., Pavei P., Borgoni R., Ferrini M., Baccaglini U., Six-year follow-up of endovenous laser ablation for great saphenous vein incompetence. Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorder. 2013, 1(1) р. 20-25 77.Stuart W.P., Subfascial endoscopic perforator surgery is associated with significantly less morbidity and shorter hospital stay than open operation Linton’s procedure Br J Surg. 199; 84(10):1364-5 78.Taheri S. A., Lazar L., Elias S., Marchand P., and Heffiner R., Surgical treatment of postphlebitic syndrome with vein valve transplant, The American Journal of Surgery, 1982, 144(2), p. 221–224 79.Trout, H. H. Ulcers Due to Varicose Veins and Lymphatic Blockage. Arch Surg. 1929;18(6): р. 2281-2302 80.Ultrasound-Guided Percutaneous Ablation for the Treatment of Perforating Vein Incompetence. Vascular. 2007; 15(5): р. 281-289 81. Vasquez M.A., Rabe E., Robert B. McLafferty, Shortell C.K., Marston W.A., Gillespie D., Meissner M.H., Rutherford R.B. Revision of the venous clinical severity score: Venous outcomes consensus statement: Special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. Journal of Vascular Surgery, 2010, 52(5), р. 1387–1396 91 82.Warrd, M., Kinderen D., Duplex ultrasonography-Guided foam sclerotherapy of incompetent perforator veins in a patient with bilateral venous leg ulcers. Department of Dermatology and Phlebology. 2005; 31(5): р. 580-583 83.Whiteley M.S., Smith J.J., Galland R.B., Tibial nerve damage during sibfascial endoscopic perforator surgery. Br J Surg. 1997;84(4): р. 512 84.Zerweck Chr., Hodenberg E., Knittel M., Zeller Th., Schwarz Th., Endovenous laser ablation of varicose perforating veins with the 1470-nm diode laser using the radial fibre slim. Phlebology, 2014, 29(1), р. 30-36
