ЛЕКЦИЯ ВЕНТРИКУЛИТ. ЭНЦЕФАЛИТ

ЛЕКЦИЯ
ЛЕКЦИЯ
© В.В. ЛЕБЕДЕВ, А.В. ПРИРОДОВ, 2007
ВЕНТРИКУЛИТ. ЭНЦЕФАЛИТ
В.В. Лебедев, А.В. Природов
1
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Вентрикулит (эпендимит) — гнойное воспаление желудочков мозга, одно из наиболее тяжелых
гнойных внутричерепных осложнений ЧМТ, оружейных черепно-мозговых ранений или интракраниальных хирургических вмешательств. Полости желудочков мозга — области организма,
наименее защищенные от инфекции. Здесь наиболее слабо выражены местные антимикробные
защитные реакции. Вследствие иммунологической обособленности головного мозга и деятельности гемато-энцефалического барьера сюда труднее всего попадают как иммунозащитные факторы организма, так и вводимые лекарственные, в том
числе и антимикробные препараты. Поэтому попадание в желудочки мозга микрофлоры ВСЕГДА
СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВОЗМОЖ НОСТЬЮ РАЗВИТИЯ КРАЙНЕ ОПАСНОГО ДЛЯ ЖИЗНИ
БОЛЬНОГО ГНОЙНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ —
ВЕНТ РИКУЛИТА. Это требует при вмешательствах на желудочках мозга (их пункции, установке вентрикулярных дренажей и пр.) особо скрупулезного соблюдения асептики и антисептики
(смена перчаток, инструментария, повторной изоляции операционного поля и пр.).
Пути проникновения инфекции в желудочки
мозга разнообразны. При ЧМТ инфекция может
проникать в желудочковую систему при переломах свода и (или) основания черепа, сопровождающихся повреждениями мозга, проникающими в желудочки. Чаще инфекция попадает при
оружейных и особенно огнестрельных ранениях
черепа и мозга, при ранениях холодным оружием
и орудием (нож, кинжал, напильник, дюбельные
ранения, ранения случайными инородными телами). Вентрикулиты развиваются после прорыва
гноя в желудочки мозга при энцефалите (энцефалитический вентрикулит) из формирующихся или уже сформировавшихся абсцессов мозга,
особенно при множественных абсцессах или при
их паравентрикулярной локализации (острый абсцессо-перфоративный вентрикулит). Вентрикулит
развивается также при проникновении в желудочки инфекции при гнойном менингите или при
попадании в них гноеродной инфекции через
ликворные свищи, образовавшиеся вследствие
переломов основания черепа, при проникающих
повреждениях его свода или после нейрохирургических операций (ликворейный вентрикулит).
К сожалению, достаточно частый путь проник1
новения инфекции в желудочки мозга — ятрогенный, при различных хирургических манипуляциях на желудочках мозга (пункции, дренирование и пр.). Ю.С. Щиголев и Ш.Х. Гизатуллин
(1993) рассматривают вентрикулит как проявление генерализованной инфекции.
Различают первичные и вторичные вентрикулиты. К первичным вентрикулитам относят вентрикулиты, инфекция при которых была внесена ранящим предметом (пуля, дробь, нож и пр.).
К вторичным относят вентрикулиты, инфекция
при которых внесена из имеющегося гнойного
очага или свища.
При вентрикулите эпендима желудочков отечна, инфильтрирована, покрыта гнойными пленками, имеются точечные кровоизлияния в стенку желудочка. Сосудистые сплетения желудочков
Рис. 1. Симметричная гидроцефалия при обтурации водопровода мозга.
На аксиальных срезах головного мозга видны значительно
расширенные передние и задние рога боковых желудочков и
третий желудочек. Четвертый желудочек обычных размеров.
Плотность их содержимого — 15 ед. Н. Мозг отечен (плотность 30 ед. Н.). Его извилины резко сглажены. Плотность
паравентрикулярных отделов мозга — 25 ед. Н.
Россия, 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., 3.
5
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 3, 2007
Рис. 2. Асимметричная гидроцефалия.
На аксиальных КТ-срезах головного мозга в левом полушарии, паравентрикулярно определяется патологический очаг веретенообразной формы плотностью
60 ед. Н, объемом 20 см3 (внутримозговая гематома). В переднем роге левого желудочка выявляется патологический очаг плотностью 50 ед. Н, объемом
10 см3 — внутрижелудочковая гематома (прорыв внутримозговой гематомы в желудочек мозга.). Левый желудочек резко поджат, его тело практически не контурируется, задний рог обычных размеров. Правый желудочек гидроцефален. Его
тело, передний и задний рога хорошо видны. Диффузный отек мозга.
Рис. 3. Инородное тело в желудочке мозга.
На аксиальных КТ-срезах головного
мозга в правой теменно-височно-лобной
области виден послеоперационный дефект
черепа длиной 10 см. В дефект пролабирует мозг (энцефалит). Здесь же видны
инородные тела металлической плотности (частицы рубашки пули), не удаленные во время обработки огнестрельной
раны. В лобно-теменной области определяется инородное тело металлической
плотности (пуля). В заднем роге правого
желудочка видно инородное тело металлической плотности (частица рубашки
пули). Желудочки гидроцефальны. От
послеоперационного отверстия к правому
желудочку мозга видна «дорожка» пониженной плотности (18 ед. Н) — следы
раневого канала. Мозг отечен, его борозды не контурируются.
утолщены, покрыты гнойными наслоениями, а
сами сосуды утолщены. Это приводит к нарушению продукции и всасыванию ликвора, вследствие чего желудочки переполняются жидкостью
и викарно расширяются (симметричная гидроцефалия, рис. 1).
Содержимое желудочков представлено мутным
ликвором, который, в зависимости от имеющейся
микрофлоры, может быть окрашен в серый, зеленоватый или синеватый цвет различной интенсивности. При закупорки отверстия Монро кровью,
хлопьями гноя, гидроцефалия может быть и
асимметричной (рис. 2).
При КТ-исследовании (при вентрикулите) кроме гидроцефалии может выявляться незначительно повышенная или на уровне верхних значений
плотность ликвора (от 10—15 до 20 ед. Н). Однако
такая и более высокая плотность ликвора может
быть обусловлена и излившейся вследствие травмы крови. Таким образом, патогномоничных для
вентрикулита КТ-признаков нет. Гнойное воспаление и расплавление ткани стенок желудочков
выражено сильнее у места проникновения в желудочек инфекции (в месте прорыва абсцесса, ранения, устья ликворного свища). На отдалении от
6
зоны деструкции выявляются очаги реактивного
глиоза, инфильтрированные гноем. Гнойный перивентрикулярный энцефалит преобладает на стороне поражения мозга. Прилегающие к желудочкам
ткани мозга отечны, что на КТ выявляется в виде
снижения плотности (+18—25 ед. Н).
Возникновение вентрикулита у больного с
ЧМТ сопровождается резким ухудшением состояния пострадавшего. При еще сохраненном
сознании больной жалуется на нарастающую головную боль, сопровождающуюся повторной рвотой. Углубляются нарушения сознания вплоть до
глубокой комы. Тахикардия до 130—150 ударов в
минуту, пульс может становиться не сосчитываемым. Больной бледен или, наоборот, кожа лица
гиперемирована, покрыта потом. Температура тела повышается до 40 °С и более, носит ремиттирующий или гектический характер. Однако при
истощении больного температура тела может
быть и субфебрильной (37—37,5 °С) и не носить
ремиттирующего характера. Возникает двигательное возбуждение с клоническими или тоническими судорогами. Судорожные припадки сопровождаются углублением нарушений сознания,
сердечно-сосудистых нарушений и дыхательной
ЛЕКЦИЯ
Рис. 4. Расчетные точки для пункции
передних или задних рогов желудочков
мозга (по Кохеру).
Для пункции передних рогов фрезевое
отверстие накладывают в точке, отстоящей на 2 см кпереди от венечного шва и
на 2 см латеральнее сагиттального шва.
Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают в точке, отстоящей от наружного затылочного бугра на
3 см латеральнее и на 3 см выше его.
недостаточности. Усиливаются менингеальные
симптомы. При истощении больного выраженность менингеальных симптомов может и снижаться, что при некупируемом вентрикулите и
менингите является прогностически плохим признаком.
Диагноз вентрикулита ставят на основании
клинической картины и ликворологических исследований. Характерной КТ-картины для данной патологии нет. Однако судить о вентрикулите можно по КТ-картине прорыва абсцесса мозга
в желудочки, при выявлении ликворного свища,
сообщающегося с желудочками или при нахождении в желудочках мозга инородных тел (рис. 3),
а при соответствующей клинической и ликворологической картине.
Лечение вентрикулита осуществляется так же,
как и гнойного менингита. Кроме того, у ряда
больных при неэффективности проводимой терапии показано дренирование желудочков мозга.
Его осуществляют посредством наложения фрезевых отверстий в расчетных точках Кохера в
зависимости от того, передние или задние рога
желудочков будут дренированы (рис. 4, 5 а, б).
Дренирование осуществляют мягкоэластичным силиконовым дренажом (или дренажами)
при установке промывной системы. Дренировать
желудочки желательно двухпросветной трубкой с
тем, чтобы ее отводящий канал (во избежание
закупорки комочками гноя) постоянно промывался антисептической жидкостью.
Непременным требованием к дренажам является их прочная фиксация, не позволяющая
силиконовой трубке (трубкам) «елозить» в ране.
Дренаж желательно проводить в желудочки через подкожный туннель. Для этого на расстоянии 2—4 см от фрезевого отверстия производят небольшой (до 1 см) разрез мягких тканей
до кости, а затем его тупым путем соединяют с
фрезевым отверстием. Через этот туннель и проводят дренажную трубку, фиксируя ее к коже
швом. Место выхода дренажа желательно обработать медицинским клеем, например клеолом.
Дренажную (отточную) трубку отводят в ликвороприемник, который устанавливают на уровне
головы больного (желудочков). При одиночном
дренаже через трубку периодически промывают
полость желудочков раствором антибиотиков (левомицетин, мономицин, клафоран и др.) в зависимости от качества высеваемой микрофлоры.
Перед введением в полость желудочков раствора
антибиотиков их дополнительно (в шприце) растворяют ликвором, так как высокая концентрация антибиотика, вводимого в желудочки мозга,
a
б
Рис. 5. Дренаж в желудочках мозга.
На серии аксиальных КТ-срезов головного мозга выявляется
симметричная гидроцефалия (а). Дренирование желудочков
мозга через задний рог (б).
7
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 3, 2007
может спровоцировать судорожный припадок.
Более эффективна приточно-отточная система
дренирования, когда в желудочек устанавливают
двухпросветную трубку (для выведения ликвора) и 2 трубки меньшего диаметра для постоянного промывания полостей желудочков мозга
антибактериальной жидкостью (раствором антибиотиков) и оттока ликвора. Антибактериальную
жидкость вводят непрерывно из капельницы в
течение курса лечения. Частоту капель регулируют в зависимости от вязкости (густоты) оттекающего содержимого — чем оно более вязко,
тем введение жидкости осуществляют большим
числом капель.
E. Donauer и соавт. (1988) при устойчивой к
гентамицину флоре рекомендуют вводить в желудочки мозга 2—3 раза в сутки нетилмицин (производное гентамицина) в дозе 3 мг для взрослых
или 0,4—0,5 мг для детей. При этом концентрация антибиотиков в ликворе достигает терапевтической дозы и оказывает клинический эффект.
При введении этого же антибиотика и в этих
же дозах через люмбальный катетер добиться
его достаточной концентрации в желудочковом
ликворе им не удавалось. Отсюда следует, что
при устойчивых к терапии формах вентрикулита
необходимо переходить к внутрижелудочковому
введению антибиотиков.
При резистентных к лечению вентрикулитах
прибегают и к промыванию всей ликвороносной
системы через люмбальный и вентрикулярный
дренажи. При этом во избежание закупорки хлопьями или комочками гноя узких мест ликвороносной системы (например, водопровода мозга),
что может привести к развитию окклюзионной
гидроцефалии, промывание осуществляют снизу
вверх, т. е. вливают промывную жидкость через
люмбальный, а не вентрикулярный дренаж.
Летальность при вентрикулитах по разным источникам колеблется от 33,3 до 50% и более.
Энцефалит
Энцефалит — гнойное воспаление мозга. Как
изолированное осложнение развивается при открытой и проникающей ЧМТ (в 16,1% случаев
от всех гнойных внутричерепных осложнений),
в послеоперационном периоде после экстренных
и плановых операций, а также при оружейных
черепно-мозговых ранениях (рис. 6).
Значительно чаще энцефалит встречается в
сочетании с менингитом, вентрикулитом, остеомиелитом костей черепа, абсцессом мозга или
субдуральной эмпиемой (25%).
Различают диффузные (около 5—8%) и ограниченные (92—95%) формы энцефалита. По воздействию на ткань мозга различают энцефалиты
гнойные, гнойно-некротические, абсцедирующие,
флегмонозные (рис. 7). Диффузные абсцедирующие энцефалиты являются следствием генерализованной инфекции.
Чаще всего энцефалиты образуются после проникающих оружейных и особенно огнестрельных
8
ранений. На втором месте по частоте образования энцефалитов — проникающие повреждения
свода черепа, особенно сопровождающиеся нагноением раны. При этом могут образовываться затеки гноя, образуются гнойные ходы, направленные не только вне, но и внутрь черепа.
Нарушается локальное мозговое кровообращение,
биологическая целостность тканей в демаркационной зоне, обостряются септические и асептические воспалительные процессы, что приводит
к мелким, а затем нарастающим некрозам ткани
мозга. Пораженный некробиотическими процессами мозг является хорошей питательной средой
для микрофлоры, что также способствует распространению инфекции.
Энцефалит сопровождается отеком и набуханием мозга. Это в свою очередь ведет к подъему внутричерепного давления, к нарушению
мозгового кровообращения и выбуханию мозга в
трепанационное отверстие. Процесс, как правило, локализуется по ходу раневого канала (при
оружейных ранениях) или в области открытого
повреждения мозга костными отломками или
инородными телами. При нагноении поверхностных мозговых ран и нарушении из них оттока
гнойного содержимого возникают условия для
развития локального энцефалита и абсцессов.
При недостаточном дренировании оттока раневого содержимого отграничения энцефалитической зоны может и не наступить. Тогда развивается диффузный энцефалит — грозное осложнение, склонное к прогрессированию и очень
трудно поддающееся лечению даже современными антибиотиками и противовоспалительными
препаратами. При этом вещество мозга диффузно
пропитывается гноем, а демаркационной линии
не образуется. Гной распространяется в глубину
мозга (паравентрикулярно), проникает в желудочки мозга и под мозговые оболочки: к энцефалиту присоединяются менингит, вентрикулит,
абсцессы мозга. Развивается энцефаловентрикуломенингит.
У лиц с ослабленным иммунитетом (бомжи,
лица с длительно текущими хроническими заболеваниями, ЧМТ (особенно тяжелой) после значительной кровопотери (более 1 литра), особенно
при попадании в рану вирулентной больничной
инфекции, энцефалит может развиться и при хорошем дренировании раны.
Вследствие повышения внутричерепного давления происходит выбухание мозга в трепанационное отверстие. В зависимости от состояния раны головы выбухающее мозговое вещество может
быть покрыто мягкими тканями, а может быть
ими и не покрыто. Тогда через раневое отверстие видно воспалительно измененное мозговое
вещество.
При выбухании части мозга в трепанационное
отверстие, как по периферии этого выбухания, так
и на отдалении от него, сосуды мозга сдавливаются, развивается нарушение мозгового кровообращения — сначала нарушения венозного оттока,
а затем и артериального. Это в свою очередь приводит к образованию некрозов мозгового вещества.
ЛЕКЦИЯ
Рис. 6. Постоперационный энцефалит.
На серии аксиальных КТ-срезов головного мозга в левой лобно-теменно-височной области выявляется послеоперационный дефект длиной 12 см. В этот
дефект пролабирует ткань мозга, объемом до 100 см3. Весь мозг и пролабирующая в дефект его масса резко отечны
(18—20 ед. Н). Желудочки резко поджаты, едва контурируются. Срединные
структуры мозга не смещены.
Рис. 7. Флегмонозный энцефалит.
На аксиальном КТ-срезе головного мозга в левой теменно-височно-затылочной
области определяется трепанационное отверстие длиной 20 см. В него выбухает вещество мозга. Весь мозг отечен. Левое его полушарие и выбухающая в
трепанационное отверстие часть неоднородной плотности от 18 до 32 ед. Н.
Желудочки, особенно левый, резко поджаты. Смещения срединных структур
мозга нет.
Образовавшиеся некротические участки склонны
к нагноению и способствуют распространению
воспалительного процесса на интактные, особенно ишемизированные участки мозга.
Клиническая картина энцефалита складывается из общемозговых и очаговых неврологических
симптомов. При ограниченном энцефалите преобладают очаговые симптомы, которые зависят
от локализации процесса. При диффузном энцефалите преобладают общемозговые симптомы. Больные жалуются на головную боль, рвоту,
вялость. Иногда возникают эпизоды возбуждения, бреда. При очаговом энцефалите сознание
больного может быть сохранено или нарушено
до степени оглушения и глубже. Нарастание расстройств сознания до сопора или комы свидетельствует о распространении гнойного процесса
и нарастании интоксикации. Температура тела
при ограниченном энцефалите длительное время может быть субфебрильной. По мере распространения процесса в сторону ликвороносных
пространств (желудочков мозга, субарахноидаль-
но) температура тела повышается и приобретает
ремиттирующий характер.
При ограниченном энцефалите количество
клеток в ликворе может быть на нормальном
уровне. При распространении процесса в сторону
ликвороносных образований в ликворе нарастает цитоз и повышается белок. При развитии менингоэнцефалита или вентрикулита патология в
ликворе соответствует этим осложнениям.
В крови больного можно определить лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Однако на фоне
истощения больного и антибактериальной терапии лейкоцитоза может и не быть. Как правило, отмечается повышенная СОЭ. При нарастании интоксикации, особенно при флегмонозных
формах энцефалита, появляются токсически измененные эритроциты, их патологическая зернистость и деформации.
При вовлечении в процесс диэнцефальных образований быстро наступают расстройства питания и трофические расстройства, в частности в
виде пролежней, что всегда требует энергичных
9
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 3, 2007
профилактических мероприятий. У таких больных, особенно при ИВЛ, часто развивается абсцедирующая пневмония. На этом фоне может
развиться тяжелая интоксикация и сепсис.
Лечение энцефалита возможно максимально
консервативное. Хирургические вмешательства
при энцефалите всегда паллиативны, что следует
не забывать при определении показаний к оперативному лечению. Хирургическое вмешательство
возможно только на тех очагах пролапса мозга, которые ущемлены в трепанационном окне.
Операция заключается в расширении трепанационного отверстия и при картине нарастающей
дислокации мозга рассечении ТМО (если она была
зашита при первичной операции). Рассекают ТМО
по периметру трепанационного окна, отступая от
костного края на 0,5—1 см. При этом выбухающая
в трепанационное отверстие часть мозга будет отграничена от острого края отверстия оставшейся
частью ТМО. Это способствует снижению травмирования воспаленной части мозга о край костного
окна. При наличии гнойно-некротических очагов,
абсцессов, особенно расположенных в непосредственной близости к желудочкам мозга с угрозой
прорыва гноя в них и развития вентрикулита,
очаги удаляют очень экономно. Повторяем, что
эта операция является паллиативной. Кроме того,
при ней нарушается предохранительный спаечный
барьер между подпаутинным пространством и энцефалитическим очагом, что грозит распространением гнойного процесса.
Выбухающий энцефалитический очаг лечат
консервативно, накладывая на него различные
мазевые повязки с антисептиками (в соответствие
с высеваемой микрофлорой). В остальном терапия
не отличается от таковой при менингите.
Л И Т Е РА Т У РА
1. Лебедев В.В., Евдокимова Н.В. О значении некоторых
факторов в развитии внутричерепных гнойных осложнений у нейрохирургических больных // Нейрохирургия. — 2007, № 1. — С. 8—13.
2. Лебедев В.В. Гнойный посттравматический менингит //
Нейрохирургия. — 2007, № 3. — С.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. —
М.: Медицина, 2000. — С. 567.
4. Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М.
Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. — М.: Медицина, 2005. — С. 356.
5. Лебедев В.В. Гематоэнцефалический барьер в практической нейрохирургии // Нейрохирургия. — 2006, № 2. —
С. 6—12.
Редакционная коллегия журнала «Нейрохирургия» сердечно
поздравляет директора Института нейрохирургии им. акад.
Н.Н. Бурденко РАМН академика РАН и РАМН Александра Николаевича Коновалова с присуждением ему Государственной
премии Российской Федерации в области науки и технологии
за 2006 г. «За разработку научных основ и прикладных проблем высокотехнологичной микронейрохирургии и внедрение в
клиническую практику современных методов лечения заболеваний мозга» и желает ему здоровья и дальнейших творческих
успехов.
10