высота нижнего отдела лица - Белорусский государственный

ВЫСОТА НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА:
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КЛИНИКЕ
Наумович Семён Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической
стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Наумович Сергей Семёнович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
S. A. Naumovich, S. S. Naumovich
Belarusian State Medical University, Minsk
Vertical dimension of occlusion: modern methods
of determination and possibilities of changing in clinical practice
Резюме. Представлено понятие о высоте нижнего отдела лица (высота окклюзии) и описаны основные методы ее определения, используемые
в клинической практике. Каждый стоматолог; который понимает принципы установления вертикального взаимоотношения челюстей, может
применять эти навыкидля успешного лечения пациентов. Ошибки в понимании общей концепции высоты нижнего отдела лица чаще всего
приводят к неудачным результатам лечения и развитию осложнений. В статье также опровергаются некоторые заблуждения о последствиях
изменения высоты нижнего отдела лица.
Ключевые слова: высота нижнего отдела лица, высота окклюзии, височно-нижнечелюстной сустав, высота физиологического покоя.
Современная стоматология. - 2015. - №1. - С. 14-19.
Summary. This article presents the concept of the lower facial height (the height of occlusion), and describes the main methods for its determination
used in clinical practice. Each dentist who understands the principles for establishing the vertical relationship of the jaws can use those skills to
successfully treat patients. Mistakes in understanding the general concept of the height of the lower third of the face often lead to unfortunate results
of treatment and the development of complications. In addition, this article refutes some of the misconceptions about the consequences of changing
the vertical dimension of occlusion.
Keywords: lower facial height, vertical dimension of occlusion, temporomandibularjoint, vertical dimension of rest.
Sovremennaya stomatologiya. - 2015. - N1. - P. 14-19.
ного размера окклюзии, находящегося в
ногие концептуальные вопросы
норме, считая это ошибкой. Утвердилось
стоматологии, которым посвя­
мнение о том, что высоту нижнего отдела
щены десятки научных статей и
лица можно только восстановить до нормы,
учебников, остаются дискутабельными
но ни в коем случае нельзя его изменять
на протяжении десятилетий. К одним из
(распространенный миф, что повышение и
них относится понятие о высоте нижнего
понижение высоты окклюзии в результате
отдела лица (высота окклюзии). До сих
лечения обязательно приведет к развитию
пор большинство стоматологов, постоянно
патологии височно-нижнечелюстного суста­
сталкиваясь в своей практической работе
ва) [21]. Жаркие дебаты также вызывает
с необходимостью восстановить либо
вопрос о том, является ли высота нижнего
изменить высоту окклюзии, испытывают
отдела лица неизменной на протяжении
затруднения. В первую очередь, это свя­
всей жизни либо она все же меняется по
зано с наличием большого количества
мере истирания и потери зубов.
методов определения высоты окклюзии,
Понятие о высоте нижнего отдела лица
каждый из которых широко использует­
Взаимоотношения верхней и нижней
ся и имеет клинически подтвержденную
челюстей определяются тремя плоско­
эффективность. В стоматологическом
стями: сагиттальной, вертикальной и го­
сообществе не достигли консенсуса в
ризонтальной. Наиболее оптимальным
вопросе о том, какой должна быть высота
положением нижней челюсти к черепу
окклюзии, допустимо ли ее изменять в
считается центральное соотношение, яв­
процессе вмешательства? Большинство
ляющееся отправной точкой при создании
врачей не приемлют изменения вертикаль­
М
искусственной окклюзии у пациентов с
большим объемом стоматологического
вмешательства. Однако невозможно по­
зиционировать нижнюю челюсть в цен­
тральном соотношении без ее правильного
установления в вертикальной плоскости.
Определение высоты окклюзии требуется
не только при протезировании беззубых
пациентов, но и при лечении таковых с не­
фиксированной межальвеолярной высотой
и частичной потерей зубов, с генерали­
зованной патологической стираемостью.
тотальными реконструкциями зубных рядов
и др. К изменению высоты нижнего отдела
лица также приводят любые ортодонтические вмешательства и реконструктивные
операции в челюстно-лицевой области.
В отечественной литературе наиболее
частым термином, характеризующим взаи­
моотношения верхней и нижней челюстей в
вертикальной плоскости, является понятие
о высоте нижнего отдела лица. В зару-
Т^*рЖ 1штш& © ш и ш u*J © ж р у
ортопедической
|й стоматологии
S. Naumovich
University, Minsk
lodern methods
linical practice
А= В
пользуемые
стей, может
чаще всего
)следствиях
жоя.
<еtermination
lose skills to
unate results
of changing
пациентов с
логического
юзможно попюсть в ценз правильного
>й плоскости.
ш требуется
ш беззубых
таковых с нерной высотой
. с генералигираемостью,
зубных рядов
жнего отдела
ортодонтиче-структивные
эй области,
фе наиболее
зующим взаией челюстей в
яется понятие
тица. В зару-
%
IjKseiRe высоты нижнего отдела лица
I fccyrj :«люзии можно измерить по расстоянию между нижней носовой остью и основанием подбородка (А) либо по расстоянию между скуловой дугой
• оиюмеш нхнен челюсти (В)
'Ы, i ’ г'г -’’биографический метод определения высоты нижнего отдела лица по R. Ricketts
S t 4 i o : - : метрический метод определения высоты нижнего отдела лица по Willis: а - антропометрические закономерности измерения, б - штангенциркуль
Кйь : - ветодика измерения
гитературе чаще употребляют
‘Вертикальный размер окклюзии»
402 - .ertical dimension of occlusion) и
> o c з / э й вертикальный размер»
I I - : ^за1 vertical dimension). Под верт т г г ь -ь м эазмером окклюзии понимают
з а : м е ж д у двумя выбранными ана~~.4..
точками (одна - на кончике
+ОСс ж бо у его основания, другая - на
1ш э х с 1*е либо у его основания), когда
: сь >-лозионные валики) находятся в
и ж я & т центральной окклюзии (мак:.1
л 1 ‘ ; - : г о межбугоркового смыкания)
PHI i t
z : ^соотношение верхней и нижней
« ю г е й з вертикальной плоскости опрея вшекя двумя факторами: тонусом мышц,
ж **:г"."яющихся к нижней челюсти, и
ж илсз ионными контактами зубов либо
> юсзаонных валиков. У новорожденных
ш ~£_/ентов с нефиксированной меж1 'гЕе:лярной высотой вертикальные
$2l v : этношения регулируются только
...ь__ у м . поэтому у них нижняя челюсть
rlr"13 находится в состоянии физиологи~е>:го покоя.
"с уж е н и е физиологического покоя
не зависит от контактов зубов и контро1с ч«ется исключительно мышцами, уча— лощими в открывании и закрывании
j *e u h :*
рта, а также в смещении нижней челюсти
вперед и в стороны. В этом положении все
мышцы, определяющие движения нижней
челюсти, находятся в минимальном тонусе,
необходимом для сохранения положения
челюсти в пространстве. Положение физио­
логического покоя зависит от положения
головы, которая изменяет направление
силы тяжести, действующей на нижнюю
челюсть. Так, в вертикальном положении
сила тяжести усиливает влияние мышц,
опускающих нижнюю челюсть, в положении
лежа этот эффект практически исчезает,
что уменьшает межальвеолярное расстоя­
ние. Поэтому определение высоты физио­
логического покоя необходимо проводить в
положении, когда голова находится строго
вертикально, без опоры на подголовник
стоматологического кресла. Поскольку
положение челюстей в состоянии покоя
определяется тонусом мышц, нужно учиты­
вать, что любой фактор, способствующий
изменению длины мышц (например, стресс),
может повлиять на взаимоотношение ниж­
ней и верхней челюстей [2]. Многие считают
неправильным использовать положение
покоя для определения высоты окклюзии.
Вторым важным фактором, регулиру­
ющим вертикальное взаимоотношение
челюстей, являются окклюзионные контакты
зубов (именно они фиксируют высоту ок­
клюзии). В настоящее время большинство
авторов сходятся во мнении, что высота
окклюзии закладывается в период фор­
мирования постоянного прикуса. Прорезы­
вание постоянных зубов с установлением
окклюзионных контактов завершается
при уравновешивании силы прорезывания
от зубов противоположной челюсти [8].
При этом устанавливается соотношение
верхней и нижней челюстей в вертикаль­
ной плоскости, которое определяется
стабильной длиной мышц, поднимающих
нижнюю челюсть, при их повторяющемся
сокращении. Необходимо понимать, что
сила прорезывания существует на про­
тяжении всей жизни, что подтверждается
возникновением вертикальных зубоаль­
веолярных деформаций при потере зубов
антагонистов.
Ключевым фактором в концепции вы­
соты окклюзии является то, что мышцы
определяют положение нижней челюсти
в вертикальной плоскости, а зубы к нему
адаптируются, а не наоборот. Подтверж­
дением этого могут быть результаты ис­
следований, которые демонстрируют, что
высота нижнего отдела лица неизменна на
протяжении всей жизни и возвращается к
норме через определенное время после
J l j P £ )£ > / J j V J j-J JdJ Й
trrj&Ubid
!/\
O
l jc j
ее изменения. Учитывая роль мускулатуры
в фиксации высоты окклюзии, некоторые
авторы рекомендуют определять ее по
расстоянию от края скуловой дуги до угла
нижней челюсти (рис. 2) [8].
Методы определения высоты нижнего
отдела лица
В клинической практике врачи-стомато­
логи довольно часто сталкиваются с не­
обходимостью определить высоту нижнего
отдела лица. Ее завышение либо занижение
при протезировании может привести не
только к эстетическим недостаткам (как
самих протезов, так и внешнего вида
пациента), но и вызвать нарушение речи
и процесса жевания, развитие патологии
височно-нижнечелюстного сустава.
В литературе описано большое количе­
ство методов определения вертикальных
взаимоотношений челюстей, которые ус­
ловно можно разделить на две группы:
статические (механические) и функцио­
нальные (физиологические).
Группа статических методов
1. Определение высоты окклюзии до
удаления последней пары зубов антагонисгое [22], включающее измерения на лице
пациента, на гипсовых моделях челюстей в
артикуляторе, на профильных фотографиях
лица, изготовление лицевой маски.
2. Измерения старых зубных протезов.
Данный метод может использоваться при
повторном протезировании беззубых па­
циентов, у которых имеются удовлетвори­
тельные с точки зрения высоты окклюзии
полные съемные пластиночные протезы.
В случае неправильно подобранной высоты
на старых протезах врач может оценить
необходимый объем коррекции при новом
протезировании.
3. Телерентгенография. Исследова­
ние боковых телерентгенограмм головы
считается самым объективным методом
определения высоты окклюзии, его часто
используют для верификации точности
других методов. К его недостаткам следует
отнести необходимость рентгенологическо­
го исследования и сложность проведения,
из-за чего использование метода ограни­
чено в широкой клинической практике.
Наиболее часто для определения высоты
нижнего отдела лица при цефалометрическом анализе используют угол, образо­
ванный тремя точками: ANS - передняя
носовая ость, Xi - точка, соответствующая
нижнему альвеолярному отверстию как
центру нижней челюсти, Pm (Protruberance
Menti) - точка, располагающаяся немного
выше наиболее выступающей части под­
бородка (рис. 3). По данным R. Ricketts,
этот угол в среднем составляет 47° [16],
однако в своей работе R. Slavicek пока­
DPjl>\
зал зависимость этого угла от положения
верхней челюсти в пространстве [19]. Так,
при ретрогнатии верхней челюсти (для II и
III класса по Энглю) характерно увеличение
измеряемого угла и, соответственно, вы­
соты нижнего отдела лица.
Кроме того, правильность определения
высоты нижнего отдела лица косвенно
определяется величиной угла FMA, кото­
рый образован при пересечении франк­
фуртской горизонтали (FH) и плоскости,
проходящей по нижней поверхности тела
нижней челюсти. В среднем этот угол со­
ставляет 25±5°.
4. Анатомический метод (оценка эсте­
тики) предполагает определение высоты
нижнего отдела лица с учетом выраженно­
сти носогубных и подбородочной складок,
напряженности губ, щек, положения углов
рта. При правильно подобранной высоте
губы и кожа лица имеют равномерный
тонус. Недопустимо западение губ, они
должны смыкаться без напряжения, однако
у пациентов со II и III классом окклюзии по
Энглю и лиц с ротовым дыханием это не
всегда возможно. Данный метод крайне
субъективен, поэтому не используется
изолированно, а лишь как дополнение к
другим.
5. Антропометрический метод. В основе
лежит принцип пропорциональности опре­
деленных расстояний на лице [14]. Благо­
даря свой простоте данный метод довольно
активно используют многие стоматологи
в повседневной практике, однако боль­
шинство исследований указывают на его
низкую точность. Первые закономерности
в строении описал еще Леонардо да Винчи
в дополнениях к рисунку «Витрувианский
человек». Назовем лишь имеющие от­
ношение к лицу:
•расстояние от линии волос до подбо­
родка составляет 1/10 его высоты,
•расстояние от макушки до подбородка
составляет 1/8 его высоты,
• расстояние от подбородка до носа
составляет 1/3 длины лица,
•расстояние от линии волос до бровей 1/3 длины лица,
•длина ушей равна 1/3 длины лица.
Многие стоматологи ошибочно опреде­
ляют высоту нижней трети лица, сравнивая
ее со средней третью (точки Glabella Subnasale), так как совпадение средней и
нижней трети наблюдается лишь у неболь­
шого процента людей с преимущественно
ортогнатическим прикусом. Взаимоотноше­
ние третей лица во многом зависит от длины
ветви и размера угла нижней челюсти.
Широкое распространение получил ме­
тод Willis (рис. 4), с помощью которого
определили, что высота нижнего отдела
© д а й Ш
Ш
Ш
Ш
Ж
] Ш \
лица в состоянии покоя (расстояние между
точками Subnasale- Gnathion) равно рас­
стоянию между наружным углом глаза и
углом рта. Для упрощения измерений ав­
тором предложено специальное устройство
для измерения лица до и после удаления
зубов. Однако результаты последующих
научных исследований опровергли данную
зависимость.
Еще одной из закономерностей строения
лица является правило золотой пропорции.
На протяжении столетий оно использова­
лось в искусстве и природе для эстети­
ческого восприятия объектов. Поскольку
эстетика является неотъемлемой частью
работы врача-стоматолога, абсолютно
естественным стало использование данной
пропорции при конструировании идеальной
улыбки. Расположение специального цирку­
ля золотого сечения нацелено помочь найти
уровень режущего края верхних резцов и
высоты нижней трети лица (рис. 5).
Следует отметить, что в литературе
описано большое количество антропоме­
трических закономерностей на лице, но
все они не имеют абсолютной точности [3].
Поэтому антропометрический метод может
служить лишь в качестве дополнительного
критерия в комплексной оценке высоты
нижнего отдела лица.
6. Соотношение беззубых альвеолярных
отростков. Этот метод используют только
при беззубом протезировании. Окклюзи­
онные валики припасовывают так, чтобы
создать:
- параллельность альвеолярных греб­
ней верхней и нижней челюстей, с рас­
хождением в дистальных отделах до 5°
(данный метод применяют только в случае
равномерной незначительной атрофии
альвеолярных отростков);
- расстояние от резцового сосочка верх­
ней челюсти до режущего края нижних цен­
тральных резцов 4 мм, при этом режущий
край верхних резцов должен располагаться
ниже сосочка на 6 мм (метод используют
только при сохранившихся нижних резцах).
Статические методы определения высоты
окклюзии не учитывают функции органов и
тканей зубочелюстной системы. Этого не­
достатка лишены функциональные методы.
1. Определение высоты физиологи­
ческого покоя. Как уже упоминалось
выше, нижняя челюсть чаще находится в
положении физиологического покоя (когда
зубы не смыкаются), поэтому его можно
использовать в качестве относительного
ориентира для определения реальной
высоты нижнего отдела лица. Точность
нахождения положения физиологического
покоя неоднократно оспаривалась в ходе
многих исследований, что не позволяет
2 D -J 3
№ Ш И
е между
зно расглаза и
эний авройство
цаления
дующих
i данную
проения
>порции.
)льзоваэстети•скольку
I частью
юлютно
зданной
[еальной
■оцирку)чь найти
юзцов и
»)■
эратуре
ропомечице, но
юсти [3].
щ может
гельного
высоты
юлярных
ГГ только
1ККЛЮЗИ-
к, чтобы
ых греб1, с рас­
ах до 5°
в случае
ггрофии
нка верх<них цен)ежущий
шагаться
юльзуют
резцах).
1Явысоты
органов и
Этого неметоды,
шологииналось
одится в
оя (когда
о можно
гельного
еальной
Гочность
ического
оь в ходе
эзволяет
raic 'z'z/saib данный метод как абсот с " -с зесный. К тому же определение
т а с м е тя покоя зависит от методики
гаиесе-ия угла наклона головы, эмоцио*&ть-сго состояния пациента, приема
медикаментов и др. Правильнее говорить
~ : : :*седеленном положении покоя, а
: люпгзоне положений.
Н : :~ся-*ие между окклюзионными пош еям хтш и зубов верхней и нижней че­
ти Г г / = положении физиологического
тою* -аз^вается межокклюзионным проm ангэсм (рис. 6). Данное пространство
в области премоляров и его
ш гунй-г составляет в среднем 2-4 мм,
т т ю у отдельных лиц оно может коле■Г г:=
‘ ло 7 мм и зависит от класса
лкшсэшм гю Энглю (рис. 7).
" f i r i -ачалом процедуры на лице
т л е к - н необходимо отметить две точки:
1Ш-е гасполагается на неподвижной
*жгш ::-овани е носа), вторая - на
т о т иной нижней челюсти (основание
тсшхсеяка). Пациент должен сидеть в
~ 1гг':.югическом кресле, не опира*: z ~:*:зой на подголовник. Наиболее
э : *ным при работе с данным методом
« w : - установление нижней челюсти
I юпсжение физиологического покоя.
1 ” ? -эго существует несколько приэ » : е *i -^ый из которых предполагает
зассгасленное состояние пациента:
- -спросить его произнести звук [ммм],
побс Эчма> или «мама» (измерения прож ш г ::азу. как человек замолчит);
- телложить пациенту облизать губы,
t d t c v t , слюну и сомкнуть губы;
- попросить пациента широко открыть
ж* i -всжать в таком положении до пош я м р - .зства усталости, затем медленно
за»оаБ2тъ до комфортного состояния;
- завлечь пациента в непринужденный
Звэгэесс .* измерить необходимое расгояш е -:ак только он замолчит.
"осте установления нижней челюсти в
ш т ш ш е физиологического покоя врач
:„ей*еае’ эстетику лица, проводит измерет - л , отмеченными точками и, отняв
шп**ну межальвеолярного расстояния (в
а ш -е м 2-4 мм), получает необходимую
s = > : окклюзии [15]. Для точности можно
TDCBecrv несколько измерений, высчитывая
aeinee значение.
I Фонетический метод является одним
•е ю-овных не только на этапах опре1в ге -/я высоты окклюзии и фиксации
_--~:ального соотношения, но и в проjs ic c “ршасовки конструкций протезов
Таи, произношение группы свистящих
ж к э в [с], [з], [ц] зависит от соотношения
-е сел-и х зубов. При типичном произзвука [с] нижние резцы должны
Ш О ^О РЫ
Рис. 5. Принцип золотой пропорции при измерениях на лице: а - закономерности правила золотого сечения
в вертикальной плоскости, б - использование циркуля золотого сечения (расположение одной ножки циркуля
у основания носа, второй - по режущему краю верхних резцов позволяет определить уровень подбородка
и высоту окклюзии)
Рис. 6. Различие в высоте нижнего отдела лица (ВНОЛ) и высоте положения физиологического покоя
(ВПФП) составляет в среднем 2-4 мм
II ш ш т
I ш нмс
III класс
Рис. 7. Зависимость межокклюзионного расстояния от типа окклюзии по Энглю (для I класса - 2-4 мм,
II класса - 5-7 мм, III класса - 1-2 мм)
смещаться впереди, располагаться почти
вплотную под режущими краями верхних
резцов, не касаясь их. Расстояние между
зубами должно быть при правильной высоте
окклюзии 1,0-1,5 мм.
При произношении звука [о] разоб­
щение между зубами (окклюзионными
валиками) должно быть 5-6 мм. На­
личие стука зубов во время речи может
говорить о завышении высоты окклюзии.
Правильность положения верхних резцов
можно проверить при произношении
звуков [в], [ф], при этом режущие края
резцов должны слегка касаться красной
каймы нижней губы.
Большую популярность приобрел пред­
ложенный М. Silverman (рис. 8) метод нахож­
дения минимального речевого пространства
(closest-speaking space) - разницы между
высотой окклюзии и высотой, на которой
располагаются нижние зубы при произ­
ношении звука [с] [20].
3. Определение порога глотания. В ос­
нове этого метода лежит положение о том,
что в начальный момент акта глотания
зубы верхней и нижней челюстей слегка
контактируют друг с другом. Отсутствие
контакта зубов при глотании может свиде­
тельствовать о занижении высоты нижнего
отдела лица.
Методика проведения заключается в
подготовке стандартного базиса с окклю­
зионными валиками на верхнюю челюсть
и базиса с высокими конусами из мягкого
воска на нижнюю челюсть. В процессе
глотательных движений пациент постепенно
пришлифовывает восковые конусы до не­
обходимой высоты.
^ 03Р^М^т\г\Ау\ D-roMA-fDJ \ШПШО Ml] Ш Ш
может усугубить заболевание, поэтому у
таких пациентов надо крайне осторожно
относиться к изменению вертикальных
взаимоотношений челюстей.
Следует отметить, что врачу и пациенту
не стоит сильно волноваться при появле­
нии мышечных и суставных болей, так как
изменение высоты окклюзии - при нахож­
дении суставных головок в центральном
соотношении, создании полноценного
ведения на передних зубах и равномерных
окклюзионных контактов - может вызывать
Рис. 8. Механизм произношения звука [cl: а - положение резцов в центральной окклюзии, б - «атипичное»
незначительные боли продолжительностью
произношение Icl, при котором нижние резцы располагаются напротив язычной поверхности верхних резцов,
не более 1-2 недель. Возникновение мы­
в - «типичное» произношение [с], при котором режущие края нижних резцов располагаются возле режущих
шечных болей объясняется изменением
краев верхних резцов. Стрелкой указано «минимальное речевое расстояние», обычно составляющее 1,0—1,5 мм
тонуса височной мышцы [4,5].
2. Нестабильный результат. При из­
4. Исследование тонуса жевательных
рта, а на нижней челюсти - на 2 мм ниже
менении высоты окклюзии, как в сторону
мышц и силы жевательного давления.
угла рта [9].
уменьшения, так и увеличения, возможен
Состояние жевательной мускулатуры мо­
Возможные последствия изменения
возврат к предыдущим параметрам па­
жет помочь в определении вертикальных
высоты окклюзии
циента. Однако результаты исследований
взаимоотношений челюстей [7]. По мини­
В практике стоматолога часто возникает говорят о рецидивах изменения высоты до
мальному тонусу жевательной мускулатуры
необходимость изменить высоту нижнего
1 мм в течение первого года после лечения,
при электромиографии находят положение
отдела лица. Все причины можно условно
что практически незаметно ни для врача,
физиологического покоя нижней челю­
разделить на три группы:
ни для пациента [6].
сти. Другая группа методов нацелена на
- улучшение эстетики за счет изменения
3. Изменение мышечного тонуса. Данные
определение максимальной силы сжатия
лица и формы улыбки;
научных исследований показывают, что из­
мышц, так как считается, что длина мышцы,
- улучшение окклюзионных взаимо­
менение высоты окклюзии может менять
обеспечивающая максимальное усилие,
отношений;
электромиографические показатели мышц,
достигается именно при правильно опре­
- создание места в вертикальной пло­
поднимающих нижнюю челюсть, как в со­
деленной высоте нижнего отдела лица.
скости для получения удовлетворительного
стоянии покоя, так и при их сокращении
Исторически с этой целью использовали
результата протезирования [21].
[12,13]. Увеличение высоты нижнего отдела
обычные гнатодинамометры, прикрепля­
Упомянутое заблуждение о невозмож­
вызывает снижение тонуса жевательных
ющиеся к базисам верхней и нижней
ности вмешательства в высоту окклюзии
мышц в состоянии покоя и повышение их
челюстей. Наиболее известен в литературе
пациента развенчивается отсутствием
тонуса при сжатии зубов. Однако полу­
аппарат Bimeter, разработанный R. Н. Boos,
научных доказательств развития ослож­
ченные значения возвращаются к норме
в отечественной литературе описан аппарат
нений такового. Чаще всего осложнения
через 3 месяца, что не вызывает негативных
для определения центральной окклюзии возникают при неравномерном повышении последствий.
АОЦО [1].
окклюзии (например, только на боковых
4. Изменение дикции. Большинство па­
К сожалению, большинство методик, свя­
зубах), смещении суставных головок из
циентов достаточно быстро адаптируются к
занных с оценкой мышечного комплекса,
оптимального положения центрального
новым условиям дикции. Наиболее частые
не точны и чаще всего завышают высоту
соотношения, наличии выраженных супрапроблемы возникают при произношении
окклюзии [23].
контактов. В этих случаях принципиальная
свистящих звуков, а именно, звука [с] [10].
5. Использование тактильных ощущений
причина патологии сустава заключается
Чаще эти трудности вызваны не столько
пациента. Метод основан на определении
не в изменении высоты окклюзии, а в до­
изменением высоты окклюзии, сколько
высоты окклюзии, которая является удобной
пущенных ошибках при протезировании.
изменением формы фронтальных зубов.
по ощущениям самого пациента. К бази­
Необходимо помнить, что изменение
При невозможности приспособиться к
сам верхней и нижней челюстей крепится
высоты окклюзии может иметь последствия
произношению звука в течение месяца
специальный опорный винт и пластина.
для зубочелюстной системы пациента,
после изготовления зубных протезов можно
Изначально винт раскручен полностью,
однако при следовании клиническим про­
провести коррекцию фронтальных зубов
постепенно закручивая его, врач изменяет
токолам они носят временный характер и (предпочтительно корректировать нижние
вертикальное расстояние между челюстя­
довольно легко компенсируются [18].
резцы, уменьшив их длину, так как уровень
ми, добиваясь оптимальной высоты.
1. Суставные или мышечные боли. В сто­ режущего края верхних резцов значительно
6. Определение высоты покоя при от­
матологической среде существует мнение о влияет на эстетику).
крытом рте. Пациент должен находиться
возможности развития патологии височноОсобенности в определении высоты ниж­
в ненапряженном положении в кресле с
нижнечелюстного сустава при занижении
него отдела лица согласно современным
полуоткрытым ртом (ротовое дыхание),
либо завышении высоты окклюзии. Однако окклюзионным концепциям
чтобы были видны мезиальные скаты бу­
почти все научные исследования указывают,
В настоящее время в мире существует
гров первых премоляров. Окклюзионные
что если сустав здоров, то вероятность
пять основных окклюзионных концепций,
валики подгоняют таким образом, чтобы
появления дискомфорта крайне низка.
каждая из которых имеет своих привер­
на верхней челюсти в области премоляров
В то же время изменение высоты окклюзии
женцев. Не вдаваясь в подробное описание
они располагались на 3 мм выше угла
при существующей патологии сустава
теоретического обоснования и практичеми m m
поэтому у
)сторожно
гикальных
1 пациенту
эи появлеэй, так как
1ри нахож-ггральном
юценного
жомерных
т вызывать
ельностью
•вение мыменением
г. При изв сторону
возможен
етрам папедований
высоты до
ie лечения,
для врача,
са. Данные
1ЮТ, что из-
<ет менять
гели мышц,
э, как в сожращении
iero отдела
вательных
ышение их
тк о полу)я к норме
негативных
1инство па1тируются к
пее частые
сношении
ука [с] [10].
не столько
а, сколько
ных зубов,
обиться к
не месяца
530В можно
>ных зубов
ать нижние
акуровень
начительно
ж ш :аботъ1каждой из концепций, назовем
v _ t особенности определения высоты
« н е г о отдела лица.
' Патологическая концепция. Наи*
:~арая концепция, у истоков кото::
«отцы-основатели» гнатологии
"дельного раздела стоматологии
£ Е. UcCollum, Н. Ballard и Ch. Stewart.
Г— ^ --о ги ч е с к о е лечение предполагает
ш татное восстановление зубных рядов
: жзательным использованием индиви: ж%гс встраиваемого артикулятора.
‘■ела протезируются боковые зубы на
i и нижней челюстях, затем созда:-,*мальное переднее ведение на
зубах.
1 Бюэстетическая концепция. Осноданной окклюзионной концепции
= -т е “:-= R. Lee [11]. Наиболее активно исш ъ?*ется в случаях тяжелого генерализо« а с г э патологического истирания зубов,
:_е~о тотальной реконструкции с
о .е-еч,*ем высоты окклюзии. Пациент до
м гпгафования длительно пользуется ок—
пжои шиной, зубы затем реконструиr и го ? : .четом того, что длина верхних
ш ге злы ы х резцов должна быть 12,0 мм,
вентральных резцов - 10,0 мм.
олярная высота устанавливается
1 : : г: г:=чию между эмалево-цементныш ~ 1-/цами верхних и нижних резцов
s 1 D w , При этом вертикальное пере­
р ы л с равняется 4,0 мм, а перекрытие в
плоскости - 2,0 и 1,0 мм для
щ я и клыков соответственно.
£ 4о-иепция центрального соотношения.
-а ю с ге е широко известная концепция
яклсзии. продвигаемая двумя Инсти'ш а ш последипломного образования в
ш т Олорида, США - Pankey Institute
a Zi
Academy [8]. Основой данной
чэ-иЕги* является положение центрапь* гс ^отношения, которое обеспечивает
*: *-: .е-ное функционирование всей
: л оелостной системы. Любое стоматожл^есхое вмешательство предполагает
сгасапение суставных головок нижней
в центральном соотношении,
жпю*ае!тся изменение высоты нижнего
Л Е * а -ица при условии равномерных
о ~ э«ло в зубов.
Функциональная концепция. Разраж гэ -а доктором J. Kois и является самой
■ииштй из всех концепций. Она предпо­
лагает при протезировании установление
нижней челюсти в положение центрального
соотношения с возможностью изменения
высоты нижнего отдела лица. Для установ­
ления моделей в артикулятор используется
специально разработанное устройство
(acculiner), позволяющее не использовать
лицевую дугу.
5. Нейромышечная концепция. Теорети­
ческая основа нейромышечной окклюзии
создана доктором R. Jankelson (LasVegas
Institute, Невада, США). В отличие от пре­
дыдущих четырех концепций, для которых
важно установить суставные головки в
положение центрального соотношения,
данная концепция считает наиболее опти­
мальным нейромышечное положение. Для
определения этого положения и высоты
окклюзии используют электромиографию
и специальный аппарат для чрезкожной
электрической невральной стимуляции TENS (Myotronics, США). Данная концепция
не имеет научного обоснования и активно
критикуется в научной печати. Полученная
при TENS высота окклюзии обычно значи­
тельно больше реальной, что увеличивает
размер зубов и объем вмешательства.
В настоящее время все окклюзионные
концепции активно и успешно используются
во всем мире, при этом ни одна из них не
получила подтверждения в своей исклю­
чительности либо ошибочности. Поэтому
врачи-стоматологи, которые хотят добиться
положительных результатов в лечении
пациентов и восстановлении окклюзии,
должны применять все лучшее, что пред­
лагает каждая концепция.
Таким образом, на протяжении десяти­
летий во всем мире успешно использу­
ются различные методики определения
высоты нижнего отдела лица. Каждая из
них имеет существенные недостатки, ни
одна методика до сих пор не получила
научного обоснования превосходства над
другими. Все это означает, что вертикаль­
ный размер окклюзии может изменяться,
и нет единственно правильного верти­
кального размера. В своей клинической
практике врачи-стоматологи должны при­
менять совокупность методов, используя
сильные стороны каждого, учитывая их
недостатки.
Многолетний опыт и результаты научных
исследований говорят о возможности
изменения высоты нижнего отдела лица
при необходимости. Главное при этом
создавать новую окклюзионную схему с
равномерными контактами, правильно по­
зиционированными суставными головками и
передней направляющей функцией. Также
зубочелюстная система человека имеет
выраженные адаптационные возможности
и значительные функциональные резервы.
Споры о правильности определения и из­
менения высоты нижнего отдела лица будут
еще продолжаться, но новые научно обосно­
ванные исследования в этом направлении
позволят в будущем определить истину.
ЛИТЕРАТУРА
1. Наумович С. А. и др. Ортопедическая стоматоло­
гия: учебник. Ч. 2. - Минск, 2014. - С. 48-51.
2. AtwoodD. A. I l l Prosthet. Dent. -1 9 6 6 . - Vol. 16. P. 848-854.
3. Beckmann S. H., Kuitert R. B., Prahl-Anderson B.
et al. /I Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. - 1998. Vol. 113. - P. 498-506.
4. Carlsson G. E., Ingervall B., Kocak G. II J. Prosthet.
D ent.- 1979.-V o l. 4 1 .- P . 284-289.
5. Christensen J. II Dent. Pract. Dent. Rec. - 1970. Vol. 20. - P. 233-238.
6. Dahl B. L, KrogstadO. II J. Oral. Rehabil. - 1985. Vol. 12. - P. 173-176.
7. Dao T T., FeineJ. S., Lund J. P. II J. Prosthet. Dent. 1988.-V o l. 6 0 .- P . 509-514.
8. Dawson P. E. Functional Occlusion: From TMJ to Smile
Design. - St. Louis, 2007. - P. 114-129.
9. Douglas J. /?., Maritato FR. II J. Prosthet. Dent. 1965.-V o l. 1 5 .- P . 851-856.
10. Hammond R. G., BederO. E. II J. Prosthet. Dent. 1984.-V o l. 5 2 .- P . 401-406.
11. Lee R. L, Gregory G. G. // Dent. Clin. North. Am. 1971.-V o l. 15. - P. 743-755.
12. Lindauer S. J., Gay T, Rendell J. II J. Dent. Res. 1993.-V o l. 7 2 .- P . 51-55.
13. Manns A., Miralles R., Guerrero F II J. Prosthet.
Dent. - 1981. - Vol. 45. - P. 438-445.
14. McGee G. F II J. Am. Dent. Assoc. - 1947. Vol. 35. - P. 342-350.
15. Niswonger M. E. II J. Am. Dent. Assoc. - 1934. Vol. 2 1 .- P . 1572-1582.
16. Ricketts R. М., Roth R. H., Chaconas S. J. et
al. Orthodontic diagnosis and planning: their roles
in preventive and rehabilitative dentistry. - Denver,
1982. - P. 15-147.
17. Rivera-Morales W. C., Goldman В. М. II
Compendium. - 1997. - Vol. 18. - P. 1214-1223.
18. Rivera-Morales W. C., MohlN. D. II J. Prosth. Dent. 1991.-V o l. 6 5 .- P . 547-553.
19. SlavicekR., Sudmann V., Tajima K. I l l Stomat. Occ.
Med. - 2 0 1 0 .- Vol. 3 . - P. 159-164.
20. Silverman М. M. II J. Prosthet. Dent. - 1956. Vol. 6 . - P . 465-471.
21. Spear FM. II Advanced Esthetics & Interdisciplinary
Dentistry.- 2 0 0 6 . -V o l. 2 . - P . 9-12.
22. Turner L. С. II J. Prosthet. Dent. -1 9 6 9 . - Vol. 21. P. 364-370.
23. Williamson E. H., Marshall D. E. Jr. II Facial Orthop.
Temporomandibular Arthrol. -1 9 8 6 . - Vol. 3. - P. 14-17.
Поступила 05.02.2015
ьюоты нижременным
;уществует
юнцепций,
их привере описание
практиче1]©