1. умп индивидуальной анатомической изменчивости
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ О КРАЙНИХ ФОРМАХ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ОРГАНОВ И СИСТЕМ. ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИИ Ош, 2013 3 УДК ББК ПЕЧАТАЕТСЯ ПО РЕШЕНИЮ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКОГО СОВЕТА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ОШСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА Составитель: Кенешбаев Б.К. О крайних формах индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем. Прикладное значение фасции/ Учебнометодическое пособие. - Ош: 2013. - 34 с.: ил. ISBN В учебном пособии представлены понятие, основные положения и направления развития учения об изменчивости. Рассмотрены основные значения фасции и межфасциальных клетчаточных пространств, а также пути распространения гнойных процессов. Все анатомические термины даны в соответствии номенклатурой. с Международной анатомической Учебно-методическое пособие рекомендуется для аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов специальностей: лечебное дело, педиатрия и стоматология. © ОшГУ. 2013. 4 ПОНЯТИЕ ОБ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ УЧЕНИЯ В.Н. ШЕВКУНЕНКО. НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЧИВОСТИ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ И МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ К началу XX столетия наряду с описанием «нормального» строения и положения органов были накоплены сведения о многочисленных и многообразных отклонениях от «классической нормы». В литературе появилось огромное количество работ, в которых описывались различные варианты, аномалии и топографии органов. Само понятие «норма» оказалось неопределенным, и пользоваться им в практической работе стало почти невозможно. Появилось новое понятие – вариантная анатомия, свидетельствующее накопление информации о многообразии наблюдаемых анатомических форм, подобное их описание. Она сыграла большую роль не только в расширении представления о многообразии строения тела человека, но и способствовало развитию практической медицины. В этом аспекте вариантная анатомия не потеряла своего значения вплоть до настоящего времени. Анатомическая изменчивость – это совокупность различий анатомического строения и положения органов и систем тела человека. Эти различия могут быть разделены на три основные группы: возрастные различия, т.е. анатомические различия между разными возрастными группами на протяжении постнатального онтогенеза; индивидуальные различия, т.е. различия между индивидами в пределах одной возрастной группы; половые различия – анатомические различия между мужским и женским организмом. Анатомическая изменчивость человека – это частный случай внутривидовой изменчивости. Суть индивидуальной анатомической изменчивости (ИАИ) заключается в изучении различий формы тела, 5 тканей, органов и систем человека в целях совершенствования диагностики и индивидуализации оперативных вмешательств. ИАИ раскрывает различия в пропорциях, формах телосложения, расположении и форме внутренних органов без учета групповых признаков. Анатомическая норма – это генетически обусловленное, рационально высокоорганизованное устройство формы тела, его органов, тканей и систем, обеспечивающее нормальную (оптимальную) жизнедеятельность человека. С позиций учения об анатомической изменчивости анатомическую норму следует понимать не как наиболее частый вариант или среднестатистический показатель, а как диапазон анатомических различий. С таких позиций, норма – это те демаркационные грани, или крайние формы диапазона различий, в пределах которых могут происходить различные количественные сдвиги, не влекущие за собой качественных изменений в морфологическом и физиологическом состоянии организма, его различных тканей, органов и систем. В рамках такого понимания существуют понятия видовой анатомической нормы, характеризующей вид в целом, и индивидуальной анатомической нормы, характеризующей отдельные индивиды в рамках всего диапазона индивидуальных различий. Для практического освоения различных диапазонов анатомических различий достаточно знать крайние формы диапазона и его наиболее частый вариант (рис. 1). Рис. 1. Крайние формы ветвления селезеночной артерии (J.E. Skandalakis, 2006). Простая (А) и «медузоподобная» (Б) формы (70%). Диапазоны индивидуальных различий могут иметь разную длину, т.е. содержать разное количество вариантов. Такие диапазоны имеют возрастную динамику, заключающуюся в том, что в раннем детском возрасте их длина наименьшая, затем она возрастает, т.е. увеличиваются диапазоны индивидуальных различий. Подобные различия достигают 6 максимума и стабилизируются в зрелом возрасте, в пожилом и старческом возрасте вновь суживаются. Анатомический признак – особенность строений и функций живого, позволяющую отличить один объект наблюдения от другого, т.е. в сравнительных аспектах. Учение об ИАИ человека возникло как ответ на запросы клинической медицины, прежде всего хирургической практики. Побудительными мотивами к поиску закономерностей индивидуальной анатомической изменчивости явились: 1. отмечаемое хирургами, несоответствие положения органов, обнаруживаемое во время операции, с «нормой», описываемой в руководствах; 2. несовершенство оперативных доступов, при выполнении которых не учитывались индивидуальные особенности организма; 3. непостоянство клинических симптомов при одной и той же патологии у разных больных; 4. неудовлетворенность хирургов сведениями, содержащимися в анатомических руководствах. Наиболее полное научное обоснование и решение проблемы индивидуальной анатомической изменчивости отражены в учении о крайних формах индивидуальной изменчивости органов и систем, созданного академиком В.Н. Шевкуненко (1872–1952). Работы В.Н. Шевкуненко и его учеников заложили основу создания нового направления в прикладной анатомии – изучение не отдельных вариантов, которых бесчисленное множество, а в научном подходе данных для выявления закономерностей индивидуальной изменчивости. В клиническом аспекте еще Н.И. Пирогов писал о необходимости «создания науки об индивидуальности человека». Началом исследований по ИАИ человека явилась статья В.Н. Шевкуненко «Анатомия и перевязка arcus volaris sublimis», опубликованная в 1909 г. В дальнейшем, итоги исследований по индивидуальной анатомической изменчивости опубликовались в монографиях В.Н. Шевкуненко «Типовая и возрастная анатомия» (1925), В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича «Типовая анатомия» (1935), А.С. Вишневского и А.Н. Максименкова «Атлас периферической нервной и венозной систем» под редакцией В.Н. Шевкуненко (1949). Учение об анатомической изменчивости человека продолжает развиваться многими коллективами топографоанатомов и хирургов. Оно составляет основу современной клинической анатомии. Многочисленные исследования позволили накопить ряд морфологических фактов, подтвердивших существование индивидуальных различий в строении и топографии органов, что позволило сформулировать первый постулат – индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы. Удалось доказать, 7 что анатомические варианты не случайны и в основе их возникновения лежит прежде закономерности развития организма. Основываясь на наиболее важных морфологических признаках, изменение которых прослеживается в фило– и онтогенезе, многообразия их форм и положения можно представить в виде вариационного ряда. На концах которого будут находиться признаки, наиболее отличающихся друг от друга. Для обозначения этих крайних вариантов применяется термин «крайние формы (типы) изменчивости». Второе положение учения В.Н. Шевкуненко – применение принципов вариационной статистики, индивидуальные различия можно расположить в виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы, наиболее удаленные друг от друга. Диапазон индивидуальных различий выражается Гауссовой кривой (рис. 2), отражающей динамику частоты вариантов. Обычно крайние формы, находящиеся на концах диапазона, наиболее редкие. В середине или другом месте кривой находятся наиболее частые варианты с постепенным уменьшением частоты вариантов к одному и другому концам кривой. Рис. 2. Графическое изображение диапазона индивидуальных различий (Коган И.И., 2009). Выявление крайних форм изменчивости позволило установить колебания уровня границ органов (рис. 3). Для построения вариационного ряда и правильной интерпретации выявленных закономерностей следует использовать не случайные признаки, а учитывать «направление развития», выбирая из ряда морфологических особенностей, в первую очередь, те, которые детерминированы процессами фило– и онтогенеза, с учетом воздействия факторов внешней среды (биологические, социальные). 8 Рис. 3. Вариации передних и нижних границ плевр (Золотко Ю.Л., 1967): 1, 2, 3, 4 и 5 – передние границы плевр при отсутствии патологии со стороны легких, плевральной полости, сердца и полости перикарда; 6, 7, 8, 9 при патологии; 10 – нижние границы плевр спереди; 11 – нижние границы плевр сзади. Индивидуальные анатомические различия – это не сумма случайностей, они детерминированы законами онто– и филогенеза – третий постулат. Все варианты, находящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы развития данного органа или системы, необходимо рассматривать как нормальные. В частности, это может быть проиллюстрировано различными компенсаторными возможностями сосудистых бассейнов при тромбозах и эмболиях в 9 зависимости от степени выраженности анастомозов и коллатералей – магистральная или рассыпная форма сосудов (рис. 4). Рис. 4. Типы ветвления печеночных вен (Золотко Ю.Л., 1964): а – магистральный; б – рассыпной тип. Норма – совокупность варьирующих морфологических признаков, границами которых являются крайние формы изменчивости. Учение В.Н. Шевкуненко позволяет уточнить также значение терминов «аномалия» и «пороки развития». Аномалия (как анатомический факт) – результат нарушенного процесса развития при сохранении функций. Классический пример аномалии, как следствия нарушенного развития – situs viscerum inversus (рис. 5). Пороки развития – это врожденные нарушения структуры (или положения) органов, которые влекут за собой большие или меньшие нарушения функции, например, незаращения артериального протока (рис. 6), межжелудочковой перегородки или атрезии пищеварительного тракта у новорожденных и др. На современном этапе учение о ИАИ развивается в нескольких аспектах: Первое направление – выявление индивидуальной изменчивости органов с целью разработки рациональных хирургических доступов и оперативных приемов (клинико–анатомическое обоснования новых методов реконструктивной хирургии кровеносных сосудов, внедрения в практику микрохирургических способов, видеоэндохирургии, стереотаксической хирургии и др.). 10 Рис. 5. Обратное (полное) расположение внутренних органов (Петтен В.М., 1959): 1 – плечеголовной ствол слева; 2 – легкое с тремя долями слева; 3 – желчный пузырь слева; 4 – аппендикс слева; 5 – нисходящая кишка справа; 6 – желудок справа; 7 – верхушка сердца справа; 8 – нисходящая аорта справа Второе (клинико–морфологическое) – изучение морфологических основ клинической симптоматики, патогенеза и особенностей течения различных заболеваний (проявлений одного и того же заболевания у разных больных, анализу путей распространения тромбозов, исследованию иррадиации болей и др.). Третье (медико–биологическое) – роль отдельных органов или топографо–анатомических образований (комплексов) в регуляции жизнедеятельности организма, поддержании гомеостаза, адаптации к экстремальным факторам. 11 Рис. 6. Открытый артериальный проток (Бураковский В.И. и др., 1989): Ао – аорта; ОАП – открытый артериальный проток; ЛС – легочный ствол. Четвертое – изучение топографии органов и областей, пораженных патологическим процессом. При этом речь идет не о патологической анатомии области, а лишь об измененной топографии (во время операции приходится иметь дело не с вариантами нормы, а с картиной разрушений, вызванных патологическим процессом, например, опухолью). Пятое – исследования в области возрастной изменчивости. Известно, что развитие организма начинается с момента оплодотворения, продолжается как во внутриутробном периоде, так и после рождения, вплоть до конца жизни. При этом темпы развития отдельных тканей, органов и систем, глубина наблюдаемых преобразований совершаются с разной скоростью и интенсивностью в различные периоды развития организма. Этот непрерывный процесс развития (пре– и постнатальный онтогенез), обусловливает существенные различия в строении и топографии органов на разных этапах жизни. Издавна известен дифференцированный подход врачей (хирургов в особенности) к лечению больных разного возраста (детская хирургия, геронтология и др.). Возрастные изменения анатомических соотношений могут быть проиллюстрированы на примере пропорций человеческого тела. Вертикальный размер головы ребенка, как известно, составляет приблизительно 1/4 длины тела, тогда как у взрослого человека он не 12 превышает 1/8. Аналогичным образом изменяется и отношение длины нижних конечностей к общей длине тела, составляющего у новорожденного 3/8, у взрослого – почти ½ (рис. 7). Рис. 7. Изменения пропорций головы по отношению к телу (Никитюк Б.А., 1990). Отчетливо выражены различия в топографии внутренних органов, что приходится учитывать при выполнении операций у детей, особенно у новорожденных. Например, нижний край печени новорожденного ребенка сильно выступает из–под реберной дуги, доходя иногда почти до уровня подвздошного гребня, правая и левая доли печени одинаковы по объему (рис. 8). Изменения топографии внутренних органов наблюдаются и в старческом возрасте. У пожилых людей часто отмечается опущение внутренностей (висцероптоз), удлинение связок, образованных листками брюшины, изменение формы мочевого пузыря, предстательной железы и др. Однако, изменения топографии органов в течение жизни происходят постепенно. В связи с этим, для каждого возраста можно выявить характерные особенности топографии. Вместе с тем, для точности научного анализа необходимо учесть, что в онтогенезе наблюдаются так называемые «критические периоды», связанные с изменением условий питания, интенсивности обмена, образа жизни, когда особенно резко меняются темпы роста, развития и периоды, относительно более «спокойные», характеризующиеся некоторым замедлением происходящих изменений. В пределах каждой возрастной группы проявляются закономерности индивидуальной изменчивости. Поэтому одной из главных задач изучения возрастной анатомической изменчивости становится выявление диапазона индивидуальных различий в пределах каждой возрастной группы с 13 последующим анализом изменений, происходящих на протяжении роста и развития. Рис. 8. Голотопия органов брюшной полости у новорожденных (Сергиенко В.И. и др., 2001): 1 – печень; 2 – селезенка; 3 – желудок; 4 – двенадцатиперстная кишка; 5 – слепая кишка; 6 – червеобразный отросток; 7 – поперечная ободочная кишка; 8 – нисходящая ободочная кишка; 9 – сигмовидная кишка; 10 – мочевой пузырь; 11– пупок. Уважаемый читатель, если обратить внимание (см. далее), то каждая область тела включает описание фасциальных образований. Существует раздел топографической анатомии – учения о фасциях (фасциология), становление которой связано с именем Н.И. Пирогова и его учеников (И.П. Матюшенкова и др.). Фасции называют «мягким скелетом» или «остовом». Если, кости образуют твердую основу человеческого тела, то фасции являются её «гибким» продолжением . С латинского «фасция» – это повязка, бинт, т.е. оболочка из волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, кровеносные сосуды, нервы, многие внутренние органы, особенно, где нет серозного покрова. Состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношения которых меняется в зависимости от выполняемой функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем они плотнее и в них преобладают коллагеновые (строго ориентированные) волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон. Клеточный состав фасций довольно беден. Основной вид – зрелые соединительнотканные клетки – фиброциты. Фасции относятся к богато кровоснабжаемым и иннервируемым тканям. Будучи составной частью соединительной ткани, выполняют не Фундаментальные исследования топографии фасций были проведены В. В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками. 14 только опорную, но и трофическую функцию. Играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. Окружая внутренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами. Формирование фасций, рассматривают как реакцию соединительной ткани на давление, которое она испытывает в связи с изменением объёма анатомических структур (мышцы, сосуды, органы) в процессе их функционирования. Источником развития фасций является мезенхима (начиная со 2–4 месяцев), превращающаяся в рыхлую неоформленную ткань. Различают ряд стадий: клеточная; клеточно–волокнистая; волокнисто–клеточная; волокнистая. Процесс формирования фасций состоит в уплотнении эмбриональной клетчатки и развитии в ней соединительнотканных волокон, продуцируемых молодыми соединительнотканными клетками – фибробластами. ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ. Они в определенной мере дополняют скелет, образуя мягкую основу для мышц и органов (мягкий остов человеческого тела), защищая и удерживая их при движении. Служат опорой (субстратом) для начала и прикрепления мышц (плоская стопа), облегчая сокращение мышц и движение внутренних органов. Листки фасций рассматривают как скользящую систему, участвующую в биомеханике – вспомогательный аппарат мышц (в нормальной анатомии). Они разделяют группы мышц и органов, ограничивая клетчаточные пространства, способствует крово– и лимфообращению. В результате напряжения и спадения фасций, с которыми связаны вены (особенно в области шеи и местах сгибов конечностей), происходит дренаж крови. Когда фасции не дают венам спадаться – возникает воздушная эмболия. Значима роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей. Служат ориентирами в отыскании сосудов и нервов (закон Пирогова) во время операции (функция маркера), что учитывается при проведении оперативных доступов – наличие беловатых полосок (рис. 9). Способствуют или препятствуют распространению гнойных процессов. Например, фасции мышц препятствуют распространению гноя или крови, а фасции сосудисто–нервных пучков способствуют распространению экссудата из одной области в другую. Используются в качестве пластического материала, например, широкая фасция бедра при операциях на черепе, суставах и др. Фасции дают возможность проводить «футлярное» – местное обезболивание (футлярная анестезия). По плотности соединительной ткани можно составить следующий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Это деление, конечно, достаточно условно, так как толщина и прочность одной фасции могут быть различными. Так, например, широкая фасция бедра имеет вид апоневроза и представляет собой разрыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности (рис. 10). 15 Рис. 9. Белая линия левого предплечья (Лубоцкий Д.Н., 1953): 1 – v. cephalica; 2 – фасция плеча, покрывающая m. biceps brachii; 3 – v. mediana cephalica; 4 – m. biceps; 5 – ствол n. musculocutaneus; 6 – глубокий листок фасции покрывающий m. brachialis; 7 – а. и vv. brachiales; 8 – сухожилие m. biceps brachii; 9 – анастомоз, связывающий поверхностные и глубокие вены локтевой области; 10 – фасция предплечья, покрывающая m. brachioradialis; 11 – «нервная дуга», связывающая n. musculocutaneus с его ветвью; 12 – белая линия предплечья; 13 – v. mediana basilica; 14 – lacertus fibrosus (fascia trapezoides Пирогова); 15 – epicondylus medialis; 16 – ветви n. cutaneus antebrachii medialis; 17 – v. basilica и ее влагалище, образованное плечевой фасцией. Рис. 10. Область бедренного треугольника (Войленко Н.В. и др., 1965): 1 – апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 – anulus inguinalis superficialis; 3 – funiculus spermaticus; 4 – m. pectineus; 5 – v. saphena magna; 6 – n. cutaneus femoris lateralis; 7 – lamina cribrosa; 8 – m. sartorius; 9 – lig. inguinale. 16 Существуют ряд классификаций, в частности, по топографии (А), строению (Б) и по происхождению (В) фасций. А. По топографии (Каган И.И., 1997г.): поверхностные; собственные; мышечные; органные; внутриполостные. Поверхностная фасция (подкожная) тонкая, чаще всего рыхлая, непрочная пластинка, составляющая поверхностный покров тела. Прочно связан с подкожной клетчаткой, образует остов для поверхностных кровеносных сосудов, нервов, лимфатических сосудов и узлов. Образует футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), мясистой оболочки scrotum, капсулу молочной железы. Она не выражена в тех местах, где испытывает большое давление и где срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Ячеистость подкожной клетчатки имеет определённое значение в развитии гнойно–воспалительных процессов, поскольку идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину. В то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину. Собственная фасция – плотная, расположена под поверхностной фасцией, покрывающая мышцы определенной топографоанатомической области и образующая фасциальные ложа для различных по функции групп мышц (сгибатели, разгибатели, приводящие и др.). Нередко служит местом прикрепления мышц (на голени, предплечье и др.). В зависимости от области расположения могут имеет различные названия, например, fascia pectoraiis, fascia antebrachii и т.д. Собственная фасция может делиться на поверхностные и глубокие листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фасции (рис. 11). В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому, сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.). Мышечная фасция – фасция, покрывающая отдельную мышцу и образующая её фасциальное влагалище – перимизий. Органная фасция – висцеральная фасция, покрывающая внутренний орган и образующая его фасциальный футляр. Внутриполостная фасция – париетальная фасция, выстилающая изнутри стенки полостей тела (внутригрудная, внутрибрюшная и др.). Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки. К таким фасциям относят и четвертую фасцию шеи – внутришейную фасцию. Между париетальными и висцеральными листками образуются клетчаточные пространства, между органом и висцеральной фасцией – клетчаточные щели. 17 Рис. 11. Собственная фасция шеи на сагиттальном срезе (Кованов В.В. и др., 1961): 1 – средняя фасция; 2 –поверхностная собственная фасция, 3 – межапоневротическое надгрудинное пространство (между листками поверхностной собственной фасции); 4 – предпозвоночная фасция, 5 – крыловидная фасция. Б. По гистологическому строению (Сорокин А.П.): рыхлая; плотная. Рыхлая фасция (пучковая форма), образована рыхло расположенными коллагеновыми и эластическими волокнами, разделенными жировыми клетками. Сюда входит: поверхностная фасция; влагалища сосудов и нервов; фасции мышц с малой силой сокращения. Плотная фасция – войлокообразная, толстая. Состоит из переплетающихся пучков коллагеновых (преимущественно) волокон. К ним относятся: собственная фасция; фасции мышц с большой силой сокращения, а также апоневрозы (переходная форма фасций к сухожилиям). Фасции отличаются друг от друга структурно– функциональными особенностями, которые являются отражением процесса развития органа. В. По происхождению (В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованов): соединительно–тканные; мышечные; целомические; параангиальные. Соединительно–тканные фасции развиваются за счёт уплотнения соединительной ткани вокруг движущихся мышечных групп или отдельных мышц (фасция – продукт движения). Мышечные фасции образуются в результате перерождения концевых отделов мышц, постоянно находящихся под действием сильного направления в плотные пластинки или растяжения (ладонный апоневроз, апоневрозы косых мышц живота и др.), либо за счёт полной или частичной 18 редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно– ключичная фасция шеи, ключично–грудная и др.). Целомические фасции связаны с формированием первичной зародышевой полости (celom). Их подразделяют на 2 подгруппы: фасции первично–целомического происхождения, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза – внутришейная, внутригрудная, внутрибрюшная фасции); фасции вторично–целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков – позадиободочная, предпочечная фасции. Параангиальные фасции представляют собой производное рыхлой клетчатки, которая вокруг пульсирующих сосудов постепенно уплотняется и образует фасциальные влагалища для крупных сосудисто – нервных пучков. Виды фасциальных и межфасциальных вместилищ: фасциальные ложа (костно–фиброзные, футляры по Пирогову); фасциальные влагалища; клетчаточные пространства; клетчаточные щели. Фасциальное ложе – вместилище для групп мышц, образованное собственной фасцией (рис. 12). Её межмышечные и глубокие пластинки, прикрепляясь к костям, образует фасциальное ложе (футляр), содержащее группу мышц, сосудисто–нервные пучки и клетчатку. Рис. 12. Фасциальное мышечное ложе поясничной области (Dalley A.F., 2004). Костно–фиброзное ложе – фасциальное ложе, в образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и её отрогов, также надкостница костей (например, костно–фиброзные каналы на пальцах, рис. 13). 19 Рис. 13. Костно–фиброзное ложе (канал) пальцев (Alain C. Masquelet, 2005). Фасциальное синовиальное влагалище (футляр) – влагалище для мышцы, сухожилия, сосудисто–нервного пучка, образованное одной или несколькими фасциями (рис. 14). Соответственно этому фасциальные влагалища могут быть мышечными, сухожильными, сосудисто–нервными. Рис. 14. Синовиальные влагалища сухожилий тыльной поверхности стопы (Agur A.M.R., 2009). Клетчаточные пространства – скопление клетчатки (рыхлой соединительной тканью с включениями жира) между фасциями одной или соседних областей. Клетчаточные пространства могут содержать кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, группы лимфатических узлов. Примерами крупных клетчаточных пространств являются: глубокое клетчаточное пространство лица, подмышечная впадина, седалишно– прямокишечная (рис. 15) и подколенная ямка. 20 Рис. 15. Клетчаточные пространства полости таза (Литтман И., 1985): 1 – spatium ischiorectale; 2 – spatium pelvirectale; 3 – spatium perianale. Клетчаточная щель – плоский промежуток между фасциями соседних мышц, содержащий рыхлую клетчатку. В целом ряде таких промежутков находятся кровеносные сосуды, нервы (паховый, приводящий, голеноподколенный каналы и др.), рис. 16. Рис. 16. Паховый канал (Skandalakis J.E., 2006). 21 Существует топографо–анатомическая классификация клетчаточных пространств: подкожные; подфасциальные; межфасциальные; подсерозные; межсерозные; околокостные; околосуставные; околососудистые (паравазальные); околоневральные (параневральные); околоорганные (парависцеральные). Подкожные клетчаточные пространства окутывают все тело, образуют слой между кожей и поверхностной фасцией, обеспечивая подвижность кожи. В подкожной клетчатке располагаются кожные нервы, поверхностные вены, лимфатические узлы и сосуды. Клетчатка является источником гематом. В некоторых областях тела (свод черепа, ладонь, подошва) подкожная клетчатка имеет ячеистое строение за счет соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с подлежащим апоневрозом. Поэтому, подкожные гематомы в мозговом отделе головы, выглядят в виде “шишки”, а гнойные процессы на кисти распространяются вглубь. Подфасциальные – располагаются под собственной фасцией, окружающей группы мышц или отдельные мышцы. В их образовании принимают участие межмышечные фасциальные перегородки и поверхности костей, например, подфасциальное пространство нижней части височной мышцы. Подфасциальные пространства наряду с мышцами содержат кровеносные сосуды, нервы, заключенные в собственные фасциальные влагалища. На стыке подфасциальных клетчаточных пространств (при закрытых травмах) ограничиваются гематомы. В ряде случаев по показаниям в подфасциальные пространство вводят анестетик – футлярная анестезия по А.В. Вишневскому (рис. 17). Межфасциальные – ограничены пластинками, на которые расщепляются собственные фасции, или фасциальными футлярами рядом расположенных мышц. Сюда относятся, надгрудинное межапоневротическое пространство (рис. 18), превисцеральное пространство шеи – между париетальными и висцеральными листками внутришейной фасции, межапоневротическая клетчатка височной области и др. Подсерозные – располагаются под серозными оболочками (плевра, брюшина), покрывающими стенки грудной и брюшной полостей (париетальные листки). Подсерозные клетчаточные пространства заполнены рыхлой соединительной тканью с включениями жировой клетчатки, образующие слои различной толщины. Например: экстраплевральные клетчаточные пространства наиболее выражены у нижних границ – реберно–диафрагмальных синусов. Предбрюшинное пространство более развитые в нижних отделах передней брюшной стенки, обусловливает возможность внебрюшинных оперативных доступов к органам таза и забрюшинного пространства (мочевой 22 пузырь, мочеточник, крупные сосуды забрюшинного пространства). В свою очередь, забрюшинные клетчаточные пространства разделяется забрюшинной фасцией на собственно забрюшинное, околопочечное (паранефрон), околомочеточниковое (парауретерон) и позадиободочное (параколон). Внизу, брюшину отделяет подбрюшинное клетчаточное пространство. Рис. 17. Футлярные (циркулярные) новокаиновые блокады конечностей (Литтман И., 1985): а – плеча; б – предплечья; в – бедра; г – голени. Межсерозные – заключены между листками брыжеек и брюшинных связок где содержится кровеносные, лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервные сплетения. Околокостные – располагаются между костью и покрывающими её мышцами с фасциальными листками. В них проходят нервы и сосуды, питающие кости. В околокостных пространствах могут скапливаться гематомы или гной (остеомиелиты и др.), рис. 19. 23 Рис. 18. Надгрудинное межапоневротическое пространство (А) и его проекция (Б), Квашук В.В., 2002: 1 – trachea; 2 – предвисцеральное пространство; 3 – glandula thyroidea; 4 – сонное влагалище и сосудисто–нервный пучок; 5 – m. omohyoideus; 6 – platysma et fascia superficialis; 7 – m. sternothyreoideus; 8 – m. sternohyoideus; 9 – m. sternocleidomastoideus (caput claviculare); 10 – m. sternocleidomastoideus; 11 – надгрудинное межапоневротическое пространство. Околосуставные – располагаются между суставными капсулами и окружающими сустав мышцами, содержащие сосуды и нервы. Практически важны взаимоотношения этих зон с фасциальными футлярами прилежащих мышц, особенно вблизи «слабых мест» суставных капсул, не прикрытых фиброзными слоями. Гнойные затёки могут прорываться через «слабые места» капсулы и распространяться по фасциальными футлярами мышц. 24 Рис. 19. Распространение гноя при остеомиелите подвздошной кости в паховую (А) и ягодичную (Б) области (Гостищев В.К., 1996). Околососудистые (паравазальные) и околоневральные (параневральные) – ограничены глубокими фасциальными листками сосудистых и нервных влагалищ. Рыхлая паравазальная и параневральная клетчатка способствуют распространению гнойного инфильтрата и гематом по ходу их ветвления. Околоорганные (парависцеральные) – ограничены стенками органа и висцеральной фасцией, формирующейся из мезенхимы, окружающей орган. Объём клетчаточных пространств полых органов (мочевой пузырь, прямая кишка) изменяется в зависимости от степени их наполнения. Подобные клетчаточные пространства переходят из одной области в соседней. Например: окологлоточные в околопищеводные, либо в брюшную (брыжеечную) полость. Околоорганные клетчаточные пространства по ходу кровеносных сосудов сообщаются с пристеночными клетчаточными пространствами полостей или непосредственно продолжаются в них. Различают также, костно–фасциальные пространства, формируемые собственной фасцией и ее отрогами (перегородками), прикрепляющимися к кости. Они создают вместилище для группы мышц. Например, на плече имеется 2 костно–фасциальных клетчаточные пространства: переднее – находятся мышцы сгибатели; заднее – для мышц разгибателей (рис. 20). 25 Рис. 20. Костно–фасциальное пространство мышц нижней трети плеча справа: 1 – фасции плеча; 2 – латеральная межмышечная перегородка плеча; 3 – плечевая кость; 4 – медиальная межмышечная перегородка плеча; 5 – костно–фасциальное влагалище разгибателей плеча; 6 – костно– фасциальное влагалище сгибателей плеча; 7 – поверхностная фасция. Клетчаточные пространства в определенной мере, обеспечивают подвижность органов, выполняют защитную функцию. Топографо– анатомическое значение фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что здесь могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции легко нагнаивается, что требует оперативного вмешательства. Важно отметить, что нагноительный процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Фасциальные влагалища сосудисто–нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойного очага. Гнойно–воспалительный процесс может распространяться и через так называемые “слабые места” фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы (рис. 21). 26 Рис. 21. Топография околоушной железы и окологлоточного пространства (Гостищев В.К., 1996): 1–нижняя челюсть; 2–лицевой нерв; 3 –околоушная железа; 4–наружная сонная артерия; 5 – задняя лицевая вена; 6 – околоушная фасция; 7 – внутренняя яремная вена; 8–добавочный нерв; 9 – внутренняя сонная артерия и блуждающий нерв; 10 – I шейный позвонок; 11 –подъязычный нерв; 12 – небная миндалина; 13–шиловидный отросток височной кости; 14–внутренняя крыловидная мышца; 15 – жевательная мышца. Знание путей распространения гнойных затеков по клетчаточным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные тактические приемы. В случае образования в клетчатке гноя, единственным способом излечения является удаление его путём дренирования, т.е. создания оттока гнойного экссудата. Следовательно, распознавание гнойных затеков и рациональное их хирургическое лечение должны основываться на знании топографии клетчаточных пространств. Впервые роль и значение фасций в распространении гнойных затеков отметил Gerdy (Жерди, 1820). 27 На основании изучения огромного анатомического материала Н.И. Пироговым сформулирован ряд закономерностей строения сосудистых влагалищ: первый закон (основной) Пирогова – все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц находящихся возле сосудов (задняя стенка влагалища мышц является передней стенкой влагалища сосудисто– нервного пучка); второй – форма сосудистых влагалищ напоминает трехгранную призму; третий – верхушка трехгранной призмы соединяется с близлежащей костью (надкостницей), либо капсулой сустава. Пути возможного распространения гноя из первичного очага в соседние области можно разделить на две группы: первичные и вторичные. Первичные – распространение гноя происходит без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки и определяются направлением фасций, вдоль которых «растекается» гной (гнойный затек), рис. 22. Рис. 22. Распространение гнойных затеков при гнойном гоните (Гостищев В.К., 1996): 1 – глубокий передне–верхний затек; 2, 3 – задне–верхние затеки; 4 – задне– нижний затек между m. gastrocnemius et m. soleus; 5 – задне–нижний затек под глубокую пластинку фасции голени; 6 – затек между m. soleus и глубокой фасцией голени; 7 – затек по задней поверхности межкостной перепонки; 8 – передне–нижний затек по межкостной перепонке. Вторичные пути – сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние зоны. Топографо–анатомические особенности вторичных путей распространения гнойных процессов определяются принципом «где тонко, там и рвется». В связи, с чем важно знать “слабые” места, locus minoris 28 resistentio капсулы суставов, футляров мышц, фасции. Слабые места фасциальных футляров мышц, как правило, располагаются на задних стенках (рис. 23). Рис. 23. Локализация (а) и распространения (б) флегмоны крыловидно–челюстного пространства (Квашук В.В., 2002): 1 – m. pterigoideus lateralis; 2 – m. pterigoideus medialis; 3 – воспалительный инфильтрат; 4 – mandibula; 5 – m. masseter; 6 – m. temporalis. В области соединения влагалища сосудисто–нервного пучка со стенкой мышечного футляра наблюдается разрыхление фасциальной пластинки, что и определяет ее относительно меньшую прочность. К этому следует добавить, что ветви сосудов и нервов, снабжающие мышцы, также подходят к ней через отверстие в задней стенке футляра. Поэтому, при скоплении гноя в мышечных футлярах происходит разрыв общей соединительно–тканной стенки и переход гнойного процесса из мышечного в сосудистое вместилище. Слабые места капсул суставов наблюдается в тех участках, где к капсуле тесно прилегают сухожилия. Здесь происходит ее истончение за счет значительного уменьшения фиброзных пучков. Например, в области сухожилия длинного сгибателя большого пальца (возле таранной кости), капсула голеностопного сустава лишена подкрепляющих ее фиброзных пучков (рис. 24). При этом сухожилие касается непосредственно синовиальной оболочке, что и определяет возможное место разрыва при распространении гнойного процесса. Место наименьшего сопротивления – орган, ткань или система органов, прежде всего подвергающихся повреждению… 29 Рис. 24. Слабые места капсул голеностопного сустава (Agur A.M.R, 2006): 1 – ахиллова сухожилие; 2 – медиальная лодыжка; 3 – сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 4 – таранная кость; 5 – латеральная лодыжка; 6 – пяточный бугор. Для понимания возможных осложнений тендовагинитов сгибателей пальцев кисти следует учесть, что, перегородка между общей синовиальной влагалищей и влагалищами сухожилий большого пальца слабо развита, что может обусловливать формирование U–образной флегмоны. К слабым местам относится также отверстия в межкостных мембранах, служащих для прохождения сосудов и нервов: отверстие в межкостной мембране между костями голени для передней большеберцовой артерии; отверстие в верхнем отделе межкостной мембраны предплечья для задней межкостной артерии; под квадратным пронатором для прободающей ветви передней межкостной артерии. Заслуживает внимания, возможность распространения гнойных затеков при остеомиелитах эпифизов трубчатых костей по внутрисуставным связкам: крестообразным в коленном; круглой связке в тазобедренном суставе. Учитывая, что связки отделены от суставной полости синовиальной оболочкой, проникновение инфекции может происходить по связке вдоль клетчатки, окружающей сосуды, без прорыва в сустав. 30 Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах групп мышц Фасции, развивающиеся за счет уплотнения соединительной ткани вокруг мышц, образуют футляры для групп мышц–синергистов. В этой связи в разных частях верхней и нижней конечности имеется различное число футляров. В области плеча два футляра: передний – для мышц сгибателей; задний – для трехглавой мышцы. На предплечье три футляра: латеральный – m. brachioradialis; задний – мышцы разгибатели; передний – мышцы сгибатели. В области бедра выделяют 3 футляра: для мышц сгибателей; мышц разгибателей; приводящих мышц. На голени – для мышц сгибателей, разгибателей и малоберцовых мышц. Топографо – анатомическими особенностями футляров являются: несоответствие относительно большого внутреннего объема футляра, включающего группу мышц и сравнительно небольшой вместимости щелевидного пространства между фасцией и мышцами; мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами с хорошо развитым микроциркуляторным руслом; значительная толщина стенки фасциального футляра делает практически невозможным переход гнойного процесса из одного футляра в другой и способствует ограничению процесса областью, соответствующей локализации данного футляра. Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах отдельных мышц Примерами футляров для отдельных мышц служить фасциальные влагалища грудино–ключично–сосцевидной, футляры тонкой и портняжной мышцы бедра и др. К топографо–анатомическим особенностям футляров названных мышц следует отнести: сравнительно поверхностное расположение (выраженность местных симптомов, четко определяемая инфильтрация); вследствие замкнутости и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и накопления гноя происходит повышение давления, сдавление сосудов и нервов приведщих к некротическим изменениям; компрессия сосудисто–нервных пучков приводят к ригидности соответствующей мышцы. Например, при развитии флегмоны футляра грудино–ключично–сосцевидной мышцы, одним из симптомов – кривошея, при развитии флегмоны влагалища тонкой мышцы – adductio бедра и др.; значительная длина отдельных мышц, прикрепляющиеся в разных областях, способствуют распрастранению гнойных затеков в соседние участки. Например, при гнойном мастоидите возможен прорыв гноя в верхнюю часть влагалища грудино–ключично– сосцевидной мышцы и образование затека на грудную стенку вплоть до развития остеомиелита грудины. Аналогичное могут происходить через влагалище портняжной мышцы – из области живота и тазовых костей до колена; несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их 31 стенках имеются мелкие отверстия, через которые проходят сосудисто– нервные пучки – мышечные ворота. Через эти отверстия может происходить также прорыв гноя в соседние фасциальные футляры. Механизм распространения гнойных затеков, близкий к описанному для фасциальных футляров, включающих группы мышц или отдельные мышцы, наблюдается при проникновении гноя в межмышечные соединительнотканные щели. Последние имеют наибольшее значение в тех отделах конечности, где мышцы располагаются в несколько слоев, а покрывающие их фасции представлены сравнительно тонкими «разрыхленными» листками. К таким межмышечным промежуткам, в первую очередь, следует отнести клетчаточное пространство Пароны – Пирогова , расположенное в нижней трети предплечья на границе с запястьем (рис. 25). Из пространства Пароны – Пирогова гной может распространиться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. При этом гной по межмышечным промежуткам может также образовать затек в щель между глубоким и поверхностными сгибателями пальцев и далее по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевой сосудисто–нервный пучок. Рис. 25. Глубокое клетчаточное пространство Пароны – Пирогова (отмечена стрелками) Войно–Ясенецкий В.Ф., 2000: 1 – m. flexor digitorum superficialis; 2 – m. flexor pollicis longus; 3 – m. pronator quadratus; 4 – ulna; 5 – m. flexor carpi ulnaris; 6 – m. flexor digitorum profundus. Распространение гнойного процесса, по межмышечным промежуткам может иметь и более сложный характер. В частности, при осложненном гнойном коксите возможно распространение гноя и образование затеков по следующим межмышечным промежуткам (рис. 26): между подвздошно–поясничной мышцей и крылом подвздошной В учебной литературе отмечается как пространство Пирогова. 32 кости; из–под внутреннего края подвздошно–поясничной мышцы вдоль передней поверхности лобковой кости, отслаивая или отделяя от нее гребенчатую мышцу, в ложе приводящих мышц бедра; по наружной запирательной мышце в ягодичную область (под большую ягодичную мышцу); по верхней поверхности наружной запирательной мышцы на запирательную перепонку, оттуда через запирательный канал в малый таз; по задней поверхности лобковой кости ниже пограничной линии по пристеночной клетчатке малого таза; из малого таза в подвздошную ямку (с отслойкой брюшины и фасции от подвздошно–поясничной мышцы) с образованием подвздошной забрюшинной и поясничной забрюшинной флегмоны; гной может проникнуть между мышцами живота и брюшиной, а иногда под кожу живота; из–под наружного края подвздошно– поясничной мышцы в под прямую мышцу бедра и промежуточной широкой мышцей; из–под внутреннего края подвздошно–поясничной мышцы под портняжную мышцу с образованием затека вдоль бедренных сосудов; из–под наружного края подвздошно–поясничной мышцы в наружный межмышечный промежуток бедра, где проходят ветви бедренного нерва и наружной окружающей бедро артерии; из наружного межмышечного промежутка бедра гной может проникнуть кверху, под среднюю или малую ягодичную мышцу. Рис. 26. Локализация затеков при гнойном коксите (Войно– Ясенецкий В. Ф., 2000): 1 – задний и латеральный межмышечный; 2 – передний межмышечный; 3 – передний сосудистый; 4 – внутренний межмышечный; 5 – внутренний (задний) ягодичный; 6 –тазовый; 7–подвздошно– поясничный (забрюшинный); 8 – задние подвздошно–поясничные затеки. 33 Первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями – апоневрозы, широкие фасциальные листки, также имеет ряд особенностей. Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы: ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. Ячейки (диаметр 2–3 мм) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные ячейки – комиссуральные отверстия, служат для прохождения сосудов из глубоких слоев в поверхности; прочная связь апоневрозов (посредством многочисленных соединительно–тканных перемычек) с кожей, подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки; наличие выраженной подапоневротической жировой клетчатки, в которой располагаются сухожилия длинных сгибателей и сосудисто– нервные пучки. Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено перемычками. Не имея возможности прорваться наружу, распространяется в глубину, далее из комиссурального отверстия (рис. 27) в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства. Рис. 27. Распространение гноя при комиссуральной флегмоне (Гостищев В.К., 1996): 1 – подладонный апоневроз; 2, 4 – в срединное ладонное пространство; 3 – в область гипотенара; 5 – по ходу червеобразных мышц; 6 – по ходу сосудов пальцев; 7 – в подкожную клетчатку. Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с таковыми для апоневрозов. В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи, с чем 34 гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя. К фасциям первичного целомического происхождения относятся фасции, выстилающие изнутри полости тела – эндофасции: fasciae endocervicalis; endothoracica; endoabdominalis; endopelvina, рис. 28. Флегмоны предвисцерального пространства шеи могут распространиться на клетчатку переднего средостения. При флегмонах ретровисцерального пространства гной по ходу листков внутришейной фасции легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. При заднем медиастините распространение гноя возможно вдоль ребер между fascia endothoracica и плеврой по подплевральной клетчатке. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку (через щелевидные промежутки между мышечными пучками диафрагмы, над XII ребром – trigonum lumbocostale), далее «растекаться» по забрюшинной клетчатке вдоль fascia endoabdominalis вплоть до пристеночной клетчатки малого таза. К особенностям распространения гнойного процесса по клетчатке вдоль фасций первичного целомического происхождения следует отнести возможность затеков гноя в направлении не только сверху вниз, но и снизу вверх, чему способствует присасывающее действие дыхательных движений диафрагмы. Рис. 28. Сагиттальный разрез тела женщины (Рохен Й., 1997). Основные полости – внутренние органы удалены: 1 – полость черепа; 2, 7 – спинно– мозговой канал; 3 – грудная полость; 4 – полость сердца; 5 – диафрагма; 6 – брюшная полость; 8 – полость малого таза. 35 Фасции вторичного целомического происхождения образуется вследствие редукции и преобразования эмбриональных брыжеек органов в процессе онтогенеза – фасция Тольдта, забрюшинная фасция, пред– и позадипочечные листки, lig. pulmonale. Между fascia retrorenalis и preranalis находится слой клетчатки – околопочечная, или жировая капсула, которая соединяется с околомочеточниковой клетчаткой. Между забрюшинной – предпочечной фасцией, и задней поверхностью ободочной кишки образуется около толстокишечное пространство, paracolon. Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточным пространствам отличается рядом особенностями: поражением не только клетчатки, окружающие органы (жировая капсула), но и возможностью затеков по ходу фасциальных листков в параорганную клетчатку другого органа (например, при паранефрите – распространение на околомочеточниковую и околопузырную клетчатку, при параколите – вдоль ободочной кишки); гнойный процесс редко выходит за пределы слоя, ограниченного фасциальными листками – забрюшинная, околопочечная, околоободочная клетчатка поражается, как правило, обособленно; распространением инфекции как нисходящем, так и в восходящем направлениях. При гнойных процессах, развивающихся в грудной, брюшной, тазовой полостях возможно образование затеков в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто–нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы полости, ограниченной целомическими фасциями. Это происходит через анатомические отверстия, ограниченные костно–связочными и мышечными структурами. Наиболее значимыми являются: большое и малое седалищное, запирательное отверстие, паховый и бедренный каналы (соединяют клетчатку полости живота и таза с клетчаточным пространством ягодичной, переднемедиальной и задней поверхностями бедра). В поясничной области над подвздошным гребнем формируется поясничный треугольник, trigonum lumbale (прорыв гнойников забрюшинной клетчатки, поясничная грыжа). 36 БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Войленко Н.В., Меделян А.И., Омельченко В.М. – М.: – Медицина, 1965. – 606 с. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: – СПб: Питер. 2004. – 1184c. Большой атлас по анатомии. Рохен Й., Йокочи Ч., Лютьен– Дреколь Э. – 1997. Внешсигма. – 482c. Бурых М.П., Григорова И.А. Клиническая анатомия мозгового отдела головы. – Харьков: Каравелла, 2002. – 240с., илл. Войно–Ясенецкий В.Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ», 2000. – 704 с, ил. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М.: Медицина, 1996. – 415 с. Иллюстрированный словарь эпонимов и морфологии. Н. И. Гончаров; под ред. проф. Петровой И.А. – Науч. изд. – Волгоград: Издатель, 2009. – 504 с. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Беков Д.Б. и др. – Киев, «Здоровья». – 1988. –223с. Лазюк Г.И. Тератология человека. – М., «Медицина». –1991. – 480с. Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов) / Под ред. Колесникова Л.Л. – М. : Медицина, 2003. – 424 с. Никитюк Б.А., Чтецова В.П. Морфология человека. – Учеб. пособие. – М., МГУ. – 1990. – 344с. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2 т./ под.ред. И.И. Кагана, И.Д. Кирпатовского. – М.: ГЭОТАР– Медиа, 2012. – Т. 1. – 512 с.: ил. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2 т. – 2–е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР– Медиа, 2009. – Т. 1. – 384 с.: ил. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Каган И.И., Чемизов С.В. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 672с.: ил. Clinically Oriented Anatomy. Moore K.L., Dalley A.F., Agur A.M.R.. Sixth edition, – 2010. (electronic version). Frank H. Netter. Atlas of human anatomy. – 2001. –525р. Grant’s atlas of anatomy. A.M.R. Agur, A.F. Dalley. Twelfth edition, – 2006. (electronic version). 37
