Использование микробиологических

ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА И УРОВНЯ
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РФ.
Л.З. СКАЛА
scala@medproject-3.com
Инфекции были и остаются важнейшей проблемой медицины. С
инфекциями связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные
результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре,
ежегодные экономические потери. Современные причины увеличения частоты
тяжелых хирургических инфекций: более сложные и длительные операции,
рост числа пациентов старшего возраста с тяжелыми хроническими
сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями,
внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных
вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам.
В решении проблемы профилактики и лечения гнойно-воспалительных
заболеваний и осложнений в неинфекционной клинике главенствующую роль
из всех параклинических служб должны играть микробиологические
лаборатории, основными задачами которых являются: выделение возбудителя этиологического
агента,
его
идентификация
и
определение
антибиотикочувствительности, а также создание баз данных для проведения
постоянного мониторинга микрофлоры и чувствительности ее к
антибактериальным препаратам. Основной особенностью микробиологических
исследований является тот факт, что микробиологи работают только с чистыми
культурами, выделенными из различных биоматериалов. Этот процесс нельзя
автоматизировать и занимает он не менее 18-24 часов. Исключение составляют
исследование крови на стерильность и количественные определения
микроорганизмов в различных биоматериалах (анализаторы BACTEC, фирма
Becton Dickinson и Multiskan-Ascent, фирма Thermo Fisher Scientific, Inc.
соответственно). Однако дальнейшие исследования по идентификации
выделенных культур и определение чувствительности проводятся и в этом
случае с чистыми культурами. Далее сроки получение готового результата
бактериологического исследования зависят от уровня оснащения лаборатории.
Применяемые в настоящее время в большинстве лабораторий традиционные
методы проведения микробиологического исследования позволяют получить
результат через 4-7 суток, что практически обесценивает значимость этих
исследований для конкретного больного. Использование микробиологических
автоматизированных систем позволяет сократить время идентификации и
особенно получение результата по антибиотикочувствительности, однако,
тяжелым больным с гнойно-воспалительными заболеваниями эмпирическая
антибактериальная терапия назначается до получения антибиотикограммы. При
этом основанием для проведения эмпирической терапии больным могут быть
сведения о микробном пейзаже и уровне антибиотикорезистентности
выделеннных возбудителей в конкретном стационаре, отделении и даже
2
диагнозе. Особенно это важно для госпитальных инфекций, возбудители
которых характеризуются полирезистентностью к антибактериальным
препаратам и высокой вирулентностью в отношении ослабленных больных с
симптомами имуннодефицита. Из общепринятых в микробиологических
лабораториях бумажных журналов, в которых фиксируются результаты
выполненных анализов эту информацию получить практически невозможно. В
связи с этим актуальной задачей является внедрение автоматизированных
систем регистрации, учета и проведения всестороннего анализа ценной
информации, получаемой ежедневно в микробиологических клинических
лабораториях.[1,4].
Первой отечественной тиражируемой и разрешенной МЗ РФ к
применению программой являлся «Журнал микробиолога», который с успехом
использовался во многих микробиологических лабораториях лечебных
учреждений в течении 5 лет во многих регионах РФ [4,10]. В настоящее время
создана новая система микробиологического мониторинга «Микроб-2»
(СМММ-2), которая, отвечая современным требованиям, может быть
использована в клинических микробиологических лабораториях лечебных
учреждений, диагностических и научно-исследовательских центров. В отличии
от предыдущей версии «Микроб» данная программа сетевая, благодаря чему
она позволяет создавать необходимое количество рабочих мест в рамках
лаборатории и может быть интегрирована в общую больничную сеть.
Архитектура СМММ-2 позволяет провести настройку на конкретную
структуру медицинского учреждения, так как пользователь сам определяет
состав отделений. Перечень диагнозов в системе составлен по Международной
статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем
(10-ый пересмотр Всемирной организации здравоохранения) [2], список
антибактериальных препаратов составлен по международной классификации,
перечень таксонов – по последнему изданию «Определитель бактерий Берджи»
[3]. Система является открытой, т.к. в рамках вложенной в нее классификации
Пользователь может самостоятельно дополнить следующие разделы:
антибиотики, диагнозы, биоматериалы, микроорганизмы. СМММ-2 позволяет
одновременно анализировать несколько журналов, отслеживая до 500
микроорганизмов
и
неограниченное
количество
антибактериальных
препаратов.
Система может работать в любой лаборатории клинической
микробиологии. В рамках «Автоматизированного рабочего места врача
микробиолога и химиотерапевта» на базе планшетных фотометров MultiskanAscent и iEMS-Reader (приборы фирмы Thermo Fisher Scientific, Inc.) система
работает вместе с программой «Микроб-Автомат», благодаря чему результаты
идентификации микроорганизмов и определения их антибиотикочувствительности автоматически переносятся в СМММ-2. СМММ-2 может
использоваться и как самостоятельная программа, позволяющая проводить
идентификацию микроорганизмов различных групп при визуальном
считывании результатов биохимических реакций с автоматическим занесением
в базу данных и вручную вносить результаты антибиотикочувствительности.
3
Способ введения антибиотикограммы определяется Пользователем путем
выбора одного из трех вариантов: «по степени чувствительности», «по
диаметру зон» или значений «МПК».
Интерпретация в степень чувствительности при использовании 2-х
последних методов происходит автоматически с возможностью построения
гистограмм распределения «по диаметру зон» или значений «МПК». При
любом способе введения информации система формирует бланк анализа.
Встроенный в программу контроль качества идентификации и определения
антибиотикочувствительности гарантирует получение достоверных данных.
Сформированный бланк анализа (выделенный один или несколько
микроорганизмов с соответствующими каждому антибиотикограммой)
проходит автоматическую экспертную оценку.
Экспертная система выполняет две функции:
1. Производит интерпретацию результатов исследования антибиотикочувствительности, полученных in vitro, исходя из заложенных в нее данных о
природной устойчивости отдельных микроорганизмов или их групп, о
распространении среди них приобретенной резистентности, а также сведений о
клинической эффективности антибактериальных препаратов. [1, 10]
В ходе экспертной оценки степень чувствительности микроорганизма
чувствительный («S») переводится в устойчивый («R») в следующих случаях:
·
Наличие данных о природной резистентности.
Например, известно, что к полимиксинам природной устойчивостью
обладают протеи, серрации, грамотрицательные кокки и вся
грамположительная
флора.
Природной
устойчивостью
к
сульфаниламидам обладают энтерококки,синегнойная палочка и
большинство анаэробов.
·
Наличие данных о приобретенной резистентности.
В настоящее время многие штаммы стафилококков, стрептококков,
пневмококков, гонококков, энтеробактерий характеризуются высоким
уровнем
приобретенной
резистентности
к
сульфаниламидам.
Приобретенная резистентность к природным пенициллинам чаще всего
встречается среди стафилококков.
·
Наличие данных об ассоциированной резистентности.
Среди возбудителей назокомиальных инфекций чаще всего среди
клебсиелл
продукция
бета-лактамаз
расширенного
спектра,
обуславливающая клиническую неэффективность всех цефалоспоринов,
связана с высокой частотой ассоциированной резистентностью к
гентамицину
и
тобрамицину.
Для
метициллинрезистентных
стафилококков - ассоциированная устойчивость к макролидам,
аминогликозидам, тетрациклинам, фторхинолонам, ко-тримоксазолу.
4
· Наличие сведений о несоответствии данных чувствительности in vitro
клиническому эффекту.
Например, несмотря на то, что аминогликозиды in vitro активны в
отношении гемофил, шигелл, сальмонелл, легионелл, клиническая
эффективность при лечении инфекций, вызванных этими возбудителями,
не была установлена.
Выдаёт сообщение «Проверьте результаты идентификации»:
· При коррекции «S» на «R» для двух и более антибиотиков для всех
микроорганизмов.
· При выявлении культур Staphyloccocus aureus, резистентных к
Ванкомицину.
2.
Выдаёт
чувствительности»:
сообщение
«Проверьте
результаты
антибиотико-
· Если Staphilococcus устойчив («R») к Тэйкопланину, и чувствителен
(«S») к Ванкомицин.
· Если Enterobacteriaceae к Цефалоспоринам III поколения - «R», а
Аминопенициллины - «S» или Цефалоспорины I поколения - «S».
·
Если микроорганизмы, к Фторхинолонам «R» а к Хинолонам - «S».
· Если микроорганизмы из группы Enterobacteriaceae «S» к
цефалоспоринам 1 или 2 поколения и «R» к цефалоспоринам 3 или 4
поколения.
·
Если микроорганизмы «S» к тетрациклину, а к доксициклину - «R».
· Если любые
Карбапенемам.
микроорганизмы
из
Enterobacteriaceae
«R»
к
· Если любые микроорганизмы из Enterobacteriaceae «R» к амикацину
или к фторхинолонам.
· Если Salmonella spp. «R» к цефалоспоринам 3 поколения или к
фторхинолонам или «R» к налидиксовой кислоте.
·
Если Neisseria gonorrhoeae «R» к фторхинолонам.
Анализы, прошедшие экспертную оценку, формируют базу данных.
Список анализов в базе можно отсортировать по номеру анализа, по ФИО
больного, по дате поступления или выдаче анализа, по отделениям. При
сортировке по ФИО больного врач-микробиолог и химиотерапевт легко может
отследить
смену
микрофлоры
или
изменение
чувствительности
5
микроорганизмов при повторных исследованиях. Кроме того, предусмотрен
поиск анализов в списке по одному из трех признаков: по ФИО больного, по №
анализа или по № истории болезни и отбор анализов через систему параметров
отбора, включающих: период поступления анализов, отделения, диагнозы,
биоматериалы, микроорганизмы, антибиотики (задаются по названию
антибиотиков с указанием степени чувствительности).
По заданным параметрам система создает список анализов «Отобранный список», который можно просмотреть, отредактировать или
распечатать.
Для формирования статистических и эпидемиологических отчетов
необходимо задать параметры отчета и указать какие отчеты требуется
сформировать.
Выбор параметров отчета аналогичен их выбору в параметрах отбора.
Статистический отчет включает сведения о количестве: выполненных
анализов и обследованных больных, исследованных биоматериалов,
положительных высевов, выделенных микроорганизмов, монокультур,
ассоциаций.
Для врачей химиотерапевтов наиболее значимы данные, получаемые при
проведении эпидемиологического анализа.
Эпидемиологический раздел программы предназначен для проведения
постоянного мониторирования микрофлоры, вызывающей воспалительные и
гнойно-септические заболевания и осложнения, и слежения за уровнем
антибиотикорезистентности
выделенных
микроорганизмов
к
антибактериальным препаратом, а также для выявления штаммов,
подозрительных на госпитальные с использованием для их поиска признака
полирезистентности к антибактериальным препаратам.
Данный раздел включает возможность расчета следующих показателей:
· Спектр микроорганизмов с учетом исключения одинаковых
микроорганизмов, выделенных от одного больного при повторных
исследованиях;
· Чувствительность микроорганизмов или их групп, подгрупп к
антибактериальным препаратам с учетом исключения одинаковых по
чувствительности одних и тех же микроорганизмов у одного больного
при повторных исследованиях;
· Активность антибактериальных препаратов в отношении выделенных
микроорганизмов или их групп, подгрупп;
·
Количество и состав выделенных ассоциаций;
· Результаты
поиска
госпитальных
штаммов
по
признаку
«полирезистентности» не менее чем к четырем антибактериальным
препаратам
при
полной
идентичности
показателей
степени
чувствительности к другим изученным препаратам в антибиотикограмме.
6
Во всех формах отчетов предусмотрена возможность проведения
расчетов за любой промежуток времени, по всем или любым отделениям,
биоматериалам, диагнозам, выделенным микроорганизмам и антибиотикам.
Все эти показатели представлены в динамике по месяцам. Выходные данные
имеют формы таблиц и графических изображений. Кроме перечисленных
отчетов система обеспечивает получение сводной справки, включающей в себя
краткие статистические данные и сведения об уровне резистентности ведущей
микрофлоры к антибактериальным препаратам. Ведущая флора в нашей
разработке – это 8-16 наиболее часто выделяемых из различных биоматериалов
микроорганизмов или из одного конкретного биоматериала, конкретного
диагноза и т.д. Ведущая флора составляет более 80% ко всем выделенным
микроорганизмам. В данном разделе отчета предусмотрена возможность
получения обобщенной справки (появляется в одном из вариантов
представления информации при печати данного отчета): Уровень
резистентности ведущей микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Данная справка включает следующую информацию:
1) Общие сведения (наименование лечебного учреждения, период отчета,
количество анализов/больных, количество положительных высевов, количество
выделенных, микроорганизмов, количество монокультур, количество
ассоциаций, отделения, биоматериалы);
2) Таблицу сведений об уровне резистентности ведущей микрофлоры к
антибактериальным препаратам.
Таким образом, компьютерная программа СМММ-2 обеспечивает:
· Бактериологам - проведение идентификации микроорганизмов
различных групп с использованием коммерческих тест-систем, ведение
базы данных, выдачу результатов анализов, прошедших экспертную
оценку и составление отчетов со значительной экономией времени
· Эпидемиологам - сведения о смене микрофлоры в лечебном
учреждении и наличии госпитальных штаммов для своевременного
проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий с целью
профилактики внутрибольничных инфекций
· Лечащим врачам и химиотерапевтам - сведения о ведущей флоре в
отделениях
при
конкретных
диагнозах
и
данные
по
антибиотикорезистентности,
позволяющие
до
получения
антибиотикограмм
назначать
антибактериальную
терапию
и
разрабатывать алгоритмы рациональной антибиотикотерапии конкретных
нозологических групп заболеваний для каждого стационара.
· Руководителям больничных аптек - сведения о наиболее активных
препаратах в целом по больнице и по отдельным отделениям для закупок
антибактериальных препаратов и распределения их по отделения
7
Навыками работы с программой может легко овладеть медицинский
персонал микробиологической лаборатории. На программный продукт
СМММ-2 выдано свидетельство МЗ и социального развития РФ.
8
Литература:
1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С.
Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва, 2000.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (10 пересмотр ВОЗ), Женева 1992, издательство
Медицина, 1995.
3. «Определитель бактерий Берджи», Москва, «Мир»,1997.
4. Л.З.Скала, С.В. Сидоренко, А.Г.Нехорошева и др. «Практические аспекты
современной клинической микробиологии», Москва, 2004.
5. Л.З.Скала, А.Г.Нехорошева, И.Н.Лукин и др. «Система регистрации и
анализа в работе микробиологических лабораторий», Эпидемиология и
инфекционные болезни, №5, 2000, с.36-41.
6. Л.З.Скала, А.Г.Нехорошева, И.Н.Лукин, «Система микробиологического
мониторинга «Микроб» и ее роль в профилактике и лечении госпитальных
инфекций». Тезисы докладов 2-ой Российской научно-практической
конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики»
Москва, 1999, с.223-224.
7. Л.З.Скала, А.Г.Нехорошева, И.Н.Лукин «Система микробиологического
мониторинга «Микроб»». Тезисы международной конференции «Антибиотики
и антибиотикорезистентность на пороге ХХI века». Клиническая
микробиология и антимикробная терапия, т.2, приложение 1, с.37.
8. Л.З.Скала, А.Г.Нехорошева, С.В. Поликарпова «Современные технологии в
микробиологии и химиотерапии». Тезисы доклада на научно-практическом
симпозиуме «Клиническая лаборатория на пороге ХХI века. Традиции и
новации в микробиологическом анализе», 1999, с.9.
9. Karp V.P., Scala L.Z., Nekhoroseva A.G. et al. «Microbiological monitoring for
choosing rational antibacterial therapy», Medical microbiology Letters, 1996,
suppl.,1,May, p.101.
10. CLSI (ранее NCCLS) Vol.25, N 1, January 2005.