ÑËÒ·‡ÍÚ ËÓÁ Í˯˜ÌËÍ
advertisement
ГА С Т Р О Э Н Т Е Р О Л О Г И Я ÑËÒ·‡ÍÚÂËÓÁ Í˯˜ÌË͇ ç.ç.í‡‡Ì äÎËÌË͇ çàà ÔËÚ‡ÌËfl êÄåç, åÓÒÍ‚‡ И звестно, что бактерии встречаются всюду в окружающем нас мире и за длительный эволюционный период тесного существования человека и микроорганизмов сформировались симбиотические (взаимовыгодно существующие) системы, составными частями которой являются микрофлора, макроорганизм и окружающая среда. В результате эволюционного процесса все органы человека, сообщающиеся с внешней средой, населены микроорганизмами: кожа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), слизистые оболочки, вагина. В норме эта ассоциация находится в состоянии экологического равновесия – эубиоза и характеризуется единством, целостностью и способностью к саморегуляции. При различных неблагоприятных воздействиях на организм человека его микрофлора реагирует изменениями своего количественного и качественного состава, в крайних проявлениях приводя к нарушению равновесия – дисбактериозу. Дисбактериоз (термин ввел немецкий ученый А.Нисле в 1916 г.) – качественное и количественное изменение бактериальной микрофлоры организма, главным образом кишечника. Однако следует помнить, что это состояние не является самостоятельным заболеванием и нозологической единицей. На основании многолетних исследований, проведенных в этой области, микрофлору кишечника принято подразделять на несколько групп. Облигатная флора, в которую входят микроорганизмы, постоянно населяющие кишечник, выполняющие как защитные функции, так и участвующие в обмене веществ. Факультативная (условно-патогенная) флора, к которой относятся бактерии, живущие в организме человека, не вызывая заболевания при нормальном состоянии иммунной системы (рис. 1). Транзиторная флора, представители которой не приспособлены жить в организме человека, и их выделение носит случайный характер. Патогенная флора – возбудители инфекционных заболеваний, которые в норме не присутствуют в организме человека. К представителям облигатной микрофлоры относятся бифидо-, лактобактерии и кишечная палочка. Рис. 1. Функции облигатной флоры кишечника. Защитная Иммунологический барьер, активация иммунной системы Участие в процессе пищеварения Облигатная флора кишечника Регулирует моторику ЖКТ 50 | педиатрия | № 2 | 2010 | приложение consilium medicum | Синтез витаминов и ферментов Бифидобактерии занимают доминирующее положение в кишечной флоре как у детей, так и у взрослых, составляя 90–95% от всех микроорганизмов кишечника. Они обладают высокой антагонистической активностью по отношению ко многим патогенным микроорганизмам, препятствуя их проникновению в организм человека. Выделяя молочно-кислую и уксусную кислоты, бифидобактерии способствуют усилению процессов пищеварения, участвуя в гидролизе белков, сбраживании сахара, расщеплении жиров. Также они растворяют клетчатку, усиливают всасывание в кишечнике кальция, железа и витамина D, стимулируют перистальтику кишечника, обеспечивая нормальную эвакуацию его содержимого. Биологически активные вещества, которые выделяют бифидобактерии, участвуют в обменных процессах организма, снижают токсическую нагрузку на печень. Кроме того, они участвуют в синтезе витамина К, витаминов группы В (В1 – тиамина, В2 – рибофлавина, В3 – никотиновой кислоты, В6 – пиридоксина, В9 – фолиевой кислоты, В12 – цианокобаламина), а также аминокислот и белка. Одной из важнейших функций является иммуностимулирующее действие бифидобактерий. Они регулируют систему местного иммунитета кишечника, стимулируя образование интерферона и иммуноглобулинов. В клеточной стенке бифидобактерий содержится большое количество мурамил-дипептида, который активирует образование В- и Т-лимфоцитов и макрофагов, обеспечивающих устойчивость иммунной системы к инфекционным заболеваниям. При снижении бифидобактерий активируется условно-патогенная флора. В норме содержание бифидобактерий должно составлять не менее 109–1010 живых микробных тел на 1 г фекалий [1]. Лактобактерии обладают широким спектром антагонистической активности, благодаря чему подавляется рост патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоры: в первую очередь протеев, сальмонелл, дизентерийной палочки. В процессе своей жизнедеятельности лактобациллы синтезируют молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и другие вещества, обладающие антибиотической активностью. Также немаловажную роль они играют в регуляции иммунитета, стимулируя синтез иммуноглобулинов и интерферона. Лактобактерии присутствуют в кишечнике здоровых людей в количестве 106–108 клеток на 1 г фекалий [1]. Кишечная палочка заселяет слизистую оболочку ЖКТ в первые дни после рождения. Ее количество составляет примерно 0,01% от общего числа доминирующих бифидо- и лактобактерий, однако она незаменима. Кишечная палочка участвует в расщеплении лактозы, играет важную роль в синтезе витаминов К и группы В, выделяет колицины – антибиотикоподобные вещества, подавляющие рост энтеропатогенных штаммов кишечной палочки, активирует системный и местный иммунитет [2]. Факультативная часть нормальной микрофлоры составляет всего 0,6% от общего количества микроорганизмов, локализуется преимущественно в толстой кишке, и представлена стафилококками (золотистым и эпидермальным), бактериями семейства Enterobacteriaceae (протей, клебсиелла, клостридии, энтеробактер), некоторыми видами дрожжевых гри- ГА С Т Р О Э Н Т Е Р О Л О Г И Я бов. Они достаточно часРис. 2. Факторы, влияющие на состав флоры кишечника. то встречаются в кишечнике здоровых людей, но при снижении резиФакторы, влияющие на состав стентности организма нормальной микрофлоры способны вызывать разкишечника личные патологические состояния. Так, клостридии в кишечнике детей не должны превышать 103 клеток, а у взрослых Эндогенные Экзогенные – 105 клеток на 1 г ки1. Несовершенство защитных реакций организма 1. Экология 2. Постнатальная гипоксия 2. Стресс шечного содержимого. 3. Морфофункциональная незрелость 3. Характер питания Если их содержание не 4. Недоношенность – раннее искусственное вскармливание превышает норматив5. Заселение кишечника агрессивными – употребление в пищу рафинированных ные показатели, то они внутрибольничными штаммами продуктов с длительным сроком хранения принимают участие в пе6. Соматическая патология и оперативные 4. Медикаментозная терапия антибактериальными реваривании белков. В вмешательства препаратами, гормонами, иммунодепрессантами процессе расщепления 7. Острые респираторные вирусные инфекции животных протеинов образуются индол и скатол, стимулирующие перистальтику кишечника в умеренном количестве. Однако при их избыточном Рис. 3. Основные показания к исследованию микрофлоры образовании возникают диспепcические явления, кишечника. метеоризм и интоксикация организма этими веществами [1, 2]. Из группы условно-патогенных бактерий отдельно Показания к исследованию кала на дисбактериоз хочется выделить Klbsiella pneumoniae и Klbsiella oxytoca. В последнее время наблюдается тенденция к увеДлительно протекающие кишечные расстройства, личению частоты встречаемости этих микрооргане поддающиеся коррекции низмов в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, и, как правило, они полностью вытесняют киНеустойчивый характер стула шечную палочку и заменяют ее место. В отличие от кишечной палочки клебсиеллы не способны расщепНаличие в кале слизи, крови, кусочков непереваренной пищи, лять лактозу. Среди таких детей высока частота неравномерная окраска встречаемости метеоризма, кишечных колик, они отказываются от грудного вскармливания и имеют плоМетеоризм и кишечные колики, не поддающиеся коррекции скую кривую массы тела. Вторыми в отношении тяжести течения дисбактеАнемия, рахит риоза являются микроорганизмы рода протей – Proteus vulgaris и Proteus amirabilis. Они вызывают длиАтопический дерматит с элементами вторичного инфицирования тельную диарею, и стул при этом носит зловонный Частые острые респираторные вирусные инфекции характер. Как правило, дисбактериоз, обусловленный протеем, возникает как осложнение антибактериальСепсис ной терапии. При лечении антибиотиками резко снижается численность облигатной флоры (бифидо-, лактобактерий и кишечной палочки), как следствие уменьшается иммунологическая защита и резко увеличиваются бактерии рода протей, обладающие усстной микрофлоры. Нежная лакто- и бифидофлора тойчивостью к большинству антибактериальных кишечника, формирующаяся в первые месяцы жизни, препаратов, применяемых в амбулаторной практике. определяет в дальнейшем микробиоценоз и микробОбщее количество дрожжевых и мицелиальных ное равновесие ЖКТ. Поэтому основной задачей на грибов не должно превышать 1000 клеток на 1 г фепервом году жизни ребенка должна быть поддержка калий. Наиболее часто при дисбактериозе кишечни- грудного вскармливания, которое способствует более ка высеваются грибы рода Candida, которые вызываэффективному и качественному становлению микроют бродильные процессы в кишечнике и утяжеляют биоценоза [3]. Использование антибактериальных течение атопического дерматита, но при этом они не препаратов, подавляющих рост бактерий, фагов, и являются первопричиной аллергии. обилие биопрепаратов, бесконтрольно используемых Процесс заселения организма человека бактериями в этот период времени, могут способствовать приобначинается с момента прохождения ребенка по родо- ретению дисбактериоза. У младенцев же, находящихся вым путям матери, и в постнатальном периоде состав с рождения на искусственном вскармливании, создафлоры продолжает формироваться в течение первых ются предпосылки для повышения активности аэроб6 мес жизни. Наиболее оптимальным и естественным ной условно-патогенной флоры, которые требуют мидля ребенка в этот период является грудное вскармли- кробиологической коррекции [4]. вание. Как известно, грудное молоко в своем составе У детей старше 1 года после прекращения вскармимеет высокое содержание олигосахаров, которые яв- ливания грудным молоком постепенно исчезает лакляются ценнейшим пробиотическим фактором и ститозонегативная кишечная палочка, дрожжеподобные мулируют образование кишечных колоний Lactobacilгрибы рода Candida и другие представители семейстlus bifidus – полезных молочно-кислых лактобактерий, ва Enterobacteriaceae, снижается общее количество которые подавляют рост патогенных микроорганиз- кишечной палочки и стафилококков. Доминируюмов в кишечнике. А неусвоенная лактоза в просвете щей становится бифидофлора [5]. Именно эти миктолстой кишки, снижая рН, препятствует росту гнило- роорганизмы на протяжении всей жизни человека | приложение consilium medicum | педиатрия | № 2 | 2010 | 51 ГА С Т Р О Э Н Т Е Р О Л О Г И Я рий, сопровождающееся нарушением защитных механизмов в организме, является дисбактериозом. Необходимо помКлассификация нить, что дисбактериоз дисбактериозов всегда вторичен и припо степеням чинно обусловлен. Поэтому к трактовке микробиологического анализа кала и необходимости его коррекции следует II cтепень I cтепень III cтепень подходить с большой ос– выявление одного вида – снижение количества – выявление одного вида торожностью и делать условно-патогенных бифидобактерий и/или условно-патогенных микроорганизмов 105 КОЕ/г лактобактерий менее микроорганизмов или практические выводы фекалий 106 КОЕ/г фекалий ассоциаций в высоких титрах только после сопостав– выявление ассоциаций – повышение количества ления данных анализа с условно-патогенных кишечной палочки более клинической картиной и микроорганизмов 108 КОЕ/г фекалий жалобами пациента. 103–104 КОЕ/г фекалий Основные показания к исследованию микрофлоры кишечника представлены на рис. 3. В зависимости от хараРис. 5. Применение препарата Хилак форте в составе комплексной терапии. ктера изменения микрофлоры, находящейся в просвете толстой кишки, Выхаживание выделяют 3 степени диснедоношенных бактериоза (рис. 4). младенцев Лечение дисбактериоЗаболевания Раннее за всегда должно быть верхних дыхательных искусственное комплексным, с учетом путей вскармливание основного заболевания и предрасполагающих факторов, характера симптомов и глубины Заболевания ЖКТ, нарушений, а также осуСиндром ассоциированные ществляться под контромальабсорбции с H. pylori лем врача. Для коррекции микроэкологических нарушений применяются препараты и биологически Синдром активные добавки, отноЖировой раздраженного сящиеся к разным фаргепатоз кишечника макологическим группам: ферментные средства, кишечные антисептики, бактериофаги, иммуномодуляторы. Но АнтибиотикоЖелчно-каменная наиболее активно исассоциированная болезнь пользуются про- и предиарея биотики. Пробиотики – препараты, содержащие живые бактерии – представителей нормальной Функциональные Острые кишечной микрофлоры нарушения моторной кишечные человека. Пребиотики в функции ЖКТ инфекции отличие от пробиотиков живых бактерий не содержат, но при этом обладают свойствами блавыполняют основную роль в регуляции процессов гоприятно влиять на состояние микробиоценоза, пищеварения, всасывания необходимых витаминов и улучшая жизнедеятельность полезных бактерий и сонезаменимых аминокислот, а также целого ряда био- здавая для них максимально комфортные условия [6]. логически активных соединений. Одним из препаратов, обладающих пребиотичеВ течение жизни на человека действуют различные скими свойствами, является Хилак форте («Ratioнеблагоприятные факторы, которые могут вызывать pharm», Германия). Хилак форте содержит оптимизиотдельные отклонения в составе кишечной микро- рованный набор продуктов метаболической активфлоры, не являющиеся нарушениями микробиоце- ности штаммов лактобацилл (LactoBacillus acidofilus ноза, так как они носят транзиторный характер и не DSM 4149, LactoBacillus helveticus DSM 4183) и нортребуют коррекции (рис. 2). Возникшее стойкое из- мальных микроорганизмов кишечника (Esherichia менение количественного и видового состава бакте- coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086), а также Рис. 4. Классификация дисбактериозов. Хилак форте 52 | педиатрия | № 2 | 2010 | приложение consilium medicum | молочную и фосфорную кислоту, аминокислоты. Биологическая активность 1 мл препарата Хилак форте соответствует активности примерно 100 млрд (1010–1011) живых микроорганизмов [7]. Это комбинированный и уникальный по своим составу и функциям препарат применяется в педиатрической практике с первого года жизни (в том числе и у недоношенных младенцев), а также разрешен беременным и кормящим женщинам. После приема внутрь он действует только в просвете кишечника, не всасывается в кровь и выводится из пищеварительного тракта с калом. Выпускается в удобной лекарственной форме, которая обеспечивает легкость дозирования в зависимости от возраста ребенка. Хилак форте назначают младенцам по 15–30 капель, детям по 20–40 капель, взрослым по 40–60 капель 3 раза в сутки. После улучшения состояния первоначальная доза препарата может быть уменьшена наполовину. Принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, кроме молока. Известно, что дети, находящиеся на искусственном вскармливании и получающие стандартную молочную смесь, имеют достоверно более высокий рН стула, чем при вскармливании грудным молоком, что и определяет у этих младенцев редкий стул плотной консистенции. С высокой частотой среди детей этой группы встречаются более выраженные нарушения перестальтики, дисфункциональные нарушения ЖКТ – срыгивания и «кишечные колики». Стандартные смеси для искусственного вскармливания не содержат пробифидогенных факторов в отличие от грудного молока [4]. Составляющие компоненты препарата Хилак форте служат ценным субстратом для молочно-кислых бактерий и обладают бифидогенным фактором, достоверно повышая количество бифидои лактобактерий в кале. Молочная кислота, снижая и оптимизируя рН в ЖКТ, способствует размягчению консистенции стула, нормализует перистальтику кишечника, нарушает рост гнилостной микрофлоры. Продукты распада лактозы в толстой кишке и короткоцепочные жирные кислоты, входящие в состав препарата Хилак форте, способствуют пролиферации кишечного эпителия, регулируя процессы всасывания микроэлементов (таких как кальций, фосфор, железо, цинк, магний, медь, хлор и натрий), участвуют в синтезе витаминов группы В [8]. Особенностью детей первого полугодия жизни является относительная функциональная незрелость органов (слюнных желез, печени, поджелудочной железы), обеспечивающих полостное переваривание пищи. Слизистая оболочка кишечника компенсирует эту недостаточность, беря на себя основные функции по пристеночному пищеварению. Однако при любых неблагоприятных условиях и повреждающем действии на слизистую оболочку кишечника поражаются ворсины кишечного эпителия, коррелирующие с ферментативной активностью, что проявляется синдромом мальабсорбции [9, 10]. Препарат Хилак форте, имея в своем составе значительную добавку биосинтетических бактериальных продуктов, способствует поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника, а также стимулирует ее регенеративные способности, а короткоцепочные жирные кислоты усиливают собственную ферментативную активность слизистой оболочки кишечника. Доказана эффективность препарата в комплексной терапии при выхаживании недоношенных новорожденных как в стационаре, так и в течение первых 12 мес жизни, что имеет большое практическое значение. Недоношенные младенцы, оказываясь в условиях отделений интенсивной терапии и второго этапа выхаживания, получают агрессивные внутрибольничные | приложение consilium medicum | педиатрия | № 2 | 2010 | ГА С Т Р О Э Н Т Е Р О Л О Г И Я штаммы. Кроме того, незрелые иммунная система и ЖКТ, а также длительная антибактериальная терапия приводят к стойкому нарушению микробиоценоза кишечника в постнатальном периоде, сопровождающемуся изменениями частоты и характера стула [11, 12]. В качестве селективной стимуляции облигатной микрофлоры у недоношенных новорожденных препарат Хилак форте рекомендуется использовать из расчета 5–10 капель на 1 кг массы тела 2–3 раза в сутки. Препарат Хилак форте положительно зарекомендовал себя и в педиатрической практике, и среди взрослых пациентов. В ряде исследований показана высокая эффективность Хилака форте у больных с острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями ЖКТ. Добавление к терапии препарата Хилак форте позволяет быстрее устранить интоксикацию и диспепсические явления, нормализовать стул. В то же время он способствует уменьшению выраженности воспаления и атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки [13]. Отчетливый элиминационный эффект Хилака форте получен в отношении клебсиелл, цитобактера и грибов рода Candida, что сопровождается нормализацией количественного содержания бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков. Одновременно с восстановлением микрофлоры в копрограмме пациентов снижается количество непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки и зерен крахмала, устраняется йодофильная флора [14, 15]. Препарат Хилак форте рекомендовано использовать в комплексной терапии при лечении нарушений моторной функции толстой кишки, неалкогольной жировой болезни печени, желчно-каменной болезни [16, 17]. При включении Хилака форте в схему лечения синдрома раздраженной кишки отмечается положительное действие препарата на клиническую картину и микробиологический статус больных. Применение Хилака форте у пациентов с функциональными запорами, сопровождающимися значительными нарушениями структуры биоценоза толстой кишки, приводит к нормализации стула, улучшению его консистенции, оказывает выраженный бифидогенный эффект, способствует снижению рН кала с ингибированием роста условно-патогенных штаммов [18]. При развитии антибиотикоассоциированной диареи назначение Хилака форте нормализует биоценоз кишечника. Он способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, создает оптимальные условия для роста облигатных микроорганизмов и обеспечивает регенерацию поврежденной стенки кишечника [19]. Препарат рекомендован для восстановления микробиоценоза ЖКТ после курса эрадикационной терапии при заболеваниях верхних отделов пищеварительной системы, ассоциированных с H. pylori [20]. Также отмечен положительный эффект препарата Хилак форте в составе комплексной терапии при длительном волнообразном течении заболеваний верхних дыхательных путей на фоне частых острых респираторных вирусных инфекций, сопровождающихся повышением активности условно-патогенной флоры на слизистой оболочке дыхательного тракта. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата Хилак форте при лечении синдрома дисбактериоза в составе комплексной терапии основного заболевания, приводящего к нарушению микробиоценоза кишечника. Состав и свойства препарата Хилак форте позволяют применять его и для коррекции микробиологических нарушений, и для их профилактики, в частности при антибактериальной терапии. Безопасность и высокий терапевтический эффект обосновы- 54 | педиатрия | № 2 | 2010 | приложение consilium medicum | вают включение Хилака форте в терапию не только у взрослых, но и у детей всех возрастных групп, включая новорожденных и недоношенных младенцев. Литература 1. Воробьев А. А., Пак С.Г. Дисбактериозы у детей. М., 1998. 2. Холодова И.Н., Ильенко Л.И., Демин В.Ф. Дисбактериоз кишечника у детей. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению и профилактике. Актуальные вопросы педиатрии. М.: РГМУ, 2000. 3. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. М., 2006. 4. Кешишян Е.С., Рюмина И.И. Вскармливание детей первого года жизни. Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2007; 1: 1–46. 5. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные представления о формировании нормальной микрофлоры ребенка и роль продуктов прикорма. Вопр. практич. педиат. 2008; 1 (III): 76–9. 6. Ардатская М. Д., Дубинин А.В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения. Тер. арх. 2001; 2: 67–72. 7. Копанев Ю.А. Применение Хилак форте для коррекции микроэкологических нарушений и функциональных расстройств у детей и взрослых. Трудный пациент. Архив 2007; 10. 8. Turck D. Lactase and lactose malabsorption. Nutr Infant 2004; 4: 29–38. 9. Gupta SK, Chong SKF. Disaccharidase activities in children: normal values and comparison based on symptoms and hystologic changes. Nutr Infant 2004; 4: 7–13. 10. Shulman RJ, Wong WWE, O'Brian Smith. Influence of changes in lactase activity and small-intestinal mucosal growth on lactose digestion and absorption in preterm infants. Am J Clin Nutr 2005; 2 (81): 472–9. 11. Акоев Ю.С. Функциональные особенности недоношенных детей в раннем онтогенезе. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1999. 12. Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1980. 13. Таболин В.А. Нарушенное кишечное всасывание у детей. М., 1999. 14. Урсова Н.И., Римарчук Г.В. Опыт лечения функциональных запоров у детей. Материалы конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». М., 2000. 15. Урсова Н.И. Роль и место пробиотиков в лечении и профилактике различных заболеваний и состояний, обусловленных дисбиотическими нарушениями кишечника. Научный обзор. М., 2002. 16. Лоранская И. Д. Изменение микрофлоры кишечника у больных после холецистэктомии, современная немедикаментозная коррекция. Тез. докл. научно-практич. семинара «Индивидуальные подходы к проблеме дисбактериоза». М., 2003; с. 25–8. 17. Петухов В.А. Результаты лечения внепеченочных билиарных дисфункций при липидном дистресс-синдроме. Cons. Med. 2003; 3: 10–8. 18. Урсова Н.И., Римарчук Г.В., Савицкая К.И. Проблема нарушения микробиоценоза у детей и его коррекция. Практ. врач. 2001; 319 (1): 33–5. 19. Пальгова Л.К., Бикебаева А.Ж., Бекбаева А. А. Антибиотико-ассоциированные диареи в практике врача и оценка результатов коррекции препаратом Хилак форте. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 5 (XII): 59. 20. Грачева Н.М., Леонтьев Н.И., Щербаков И.Т., Партин О.С. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза. Cons. Med. 2004; 1: 31–4.
