Респираторные заболевания - Белорусская медицинская
advertisement
Респираторные заболевания Н. А. Скепьян. Белорусская Медицинская Академия Последипломного Образования, Минск Беларусь. Ключевые слова: Respiratory atopic illness N.A.Skepyan. Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus Около 30 % населения земного шара страдают аллергическими заболеваниями. В Норвегии распространенность аллергических ринитов (АР) у детей составляет 17,8%. АР расматривается как фактор риска БА Первичная диагностика аллергических заболеваний в 2003 г в Республике Беларусь свидетельствует, что среди них респираторные формы аллергии по удельному весу составляют 55,4% (13740 лиц из 24780 впервые выявленных). Бронхиальная астма 3870 (15,6%) Бронхит 2910 (11,7%) Поллиноз 3820 (15,4%) Ринит 3140 (12,7%) Крапивница, дерматит экзема 6470 (35,1%) Лекарственная аллергия 1840 (7,4%) Холодовая аллергия 380 (1,5%) 8. Инсектная аллергия 50 (0,2%) 9. Другие 2300 (9,4%) Аллергические заболевания верхнего отдела дыхательных путей ( в частности риниты) составляют обследованных. 28,1% (6980 случаев) от общего числа При этом в городах сезонные риниты ( поллинозы ) регистрировались чаще - 15,4% (3840 лиц), по сравнении с круглогодичным ринитом 12,7% (3140 лиц). Однако, круглогодичный ринит среди населения в провинции по сравнению с крупными городами встречается в 2,5 раза чаще чем сезонный ( Н.А. Скепьян, С.В.Михайловская,1989). сопоставляя эти материалы уверенностью с данными констатировать, что Вместе с тем за предыдущие годы, можно они не соответствуют с полной выявляемости аллергических ринитов (тем более, что среди населения в ряде стран Европы аллергические риниты регистрируются от 4 до 32%). обусловлено разной доступностью первичной Это медико-санитарной помощи аллергологического профиля в крупных городах и провинции, недостаточным охватом последипломной подготовкой оториноларингологов и терапевтов по вопросам аллергологии. Современная классификация (интермитирующий, персистирующий), аллергических ринитов патогенетическая конценпция этих заболеваний, позволяет с учетом международного рабочей группы экспертов ARIA определить их степень тяжести («легкий» или «среднетяжелый/тяжелый» ) и упредить трансформацию их в бронхиальную астму. Однако, рассматривая аллергические риниты с позиции дифференциальной диагностики с неаллергическими, на наш взгляд, нельзя игнорировать и прежнюю группировку ринитов, так как неаллергические риниты не менее угрожаемы в формировании неаллергической бронхиальной астмы (прежний консенсус и классификация: «Аллергичекие риниты круглогодичные и сезонные; инфекционные риниты – острые и хронические; другие риниты - профессиональные и идиопатические). Классификация ринитов 1.Аллергические -сезонные (пыльца растений) -круглогодичные (бытовые, эпидермальные, пищевые аллергены ) 2.Инфекционные (острые, хронические) 3.Прочие (профессиональные, идиопатические –вазоматорный, холодовой) Наблюдения за аллергическим сезонным и круглогодичным ринитами (персистирующим - более четырех дней в неделю и более четырех недель со средне-тяжелым/тяжелым течением), показывают, что чем дольше по времени течет воспалительный процесс в полости носа, тем большая вероятность риска формирования хронических заболеваний бронхиального дерева. Аналогичная ситуация прослеживается при персистирующем течении (более четырех дней в неделю и более четырех недель) хронических инфекционных заболеваниях полости носа, включая придаточные пазуху ( развившихся у пациентов на фоне очередной эпидемии ОРВИ) с появлением рино-фаринго-трахео-бронхиального симптомокомплека ( с затеканием на слизистую респираторного тракта содержимого воспаления из пазух решетчатой кости). . Трансформация круглогодичного ринита в бронхиальную астму наблюдается в три раза чаще чем при сезонном рините ( Б.М. Блохина, 1997). Данная проблема крайне актуальна в возрасте 13-17 лет- у подростков в 59% случаев аллергический ринит предшествует развитию бронхиальной астме. Это обусловлено и тем, что при сезонных ринитах преобладает ранняя фаза аллергической реакции, связанная с гистамином и гистаминоподобными веществами, тогда как при круглогодичном рините поздняя фаза, на фоне которой отмечается избыток клеточной инфильтрации ( Б.М.Блохин, 1997). Риск возникновения бронхиальной астмы при респираторной аллергии верхних дыхательных путей взаимосвязан не только с персистирующим течением, но и с наследственной предрасположенностью. Адрианова Н.В. [1], А.Г.Чучалин (1997) справедливо замечает, что ринит и бронхиальная астма на фоне наследственной предрасположенности - производные атопической болезни. Так если атопией страдает один родитель, то вероятность атопии у детей в 5О% случаев, если оба – в 75% (А.М.Земсков, В.М. Земсков. А.В.Караулов,1999)». Это крайне важно, так как ранняя диагностика и раннее дифференцированное лечение позволяют избежать трансформации ринита в бронхиальную астму - более тяжелого состояния атопической болезни. Обследованные нами ( 152 больных) оторино-ларингологом-фониатором с помощью стробоскопии и хроноксии мышц гортани [5] свидетельствует, что круглогодичный аллергический ринит, как правило, довольно рано сопровождается функционально-клиническими проявлениями не только со стороны верхних, но и нижних дыхательных путей, которые требуют комплексного подхода в лечении и с акцентом внимания на придаточные пазухи носа. Приводим в связи с этим основные клинические критерии дифференциальной диагностики этих состояний в виде таблицы 1. • Как видно из таблицы, поллиноз является одной из разновидностью атопии имеет яркий сезонный характер – совпадает с периодом цветения растений и в зависимости от сенсибилизации возникает в определенный период появления пыльцы в воздушной среде. • КлавдийГален –первое описание поллиноза • В Риме роза –эмблема храбрости • Клеопатра, принимая Марка Антония усыпала лепестками розы пол. Матрац и подушки набивались розовыми лепестками. У Нерона во время • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • пиров сыпались с потолка миллионы розовых лепестков. Улицы Рима были пропитаны запахом роз. Вот почему «РОЗОВАЯ ЛИХОРАДКА» как результат болезненного пристрастия к цветам у Римлян еще до нашей эры была широко известна Английский врач Джон Босток в 1819 г продемонстрировал свою собственную болезнь в Лондонском медико-хирургическом обществе о «Случае периодического поражения глаз и груди», которую назвал сенной лихорадкой. Температурная реакция как результат аллергии в наше время принимается за ОРВИ у лиц с сенсибилизацией к пыльце деревьев Пыльца деревьев – первая волна поллиноза Ольха-семейство березовых Через три дня после ольхи Пылит орешник или лещина лесная-лесной орех Ива козья ..ломкая, белая, плакучая. Распускаются цветы раньше листьев Береза бородавчатая– пыльца наиболее сильный аллерген Тополь… Дуб – одного возраста со вселенной Клен – младший брат липы Липа… Сосна, ель, пихта, лиственница… много видов Платан, в Грузии 83% поллинозов Вторая волна пыльцы злаковых.. вызывает даже * температурную реакцию в 10 - 70% случаев, * тогда как пыльца деревьев лишь в 3% случаев Это ветроопыляемые растения – пыльца размером 35 мкм.. Самоопыляющие злаки (ячмень, пшеница, овес, рис..) Исключение составляют насекомоопыляемые - подсолнечник, фруктовые деревья… Свежая пыльца наиболее активная…высоко аллергенная Семейство злаковых объединяет 550 родов и свыше 6700 видов. Цветки злаков образуют соцветья – колоски… Аллергены пыльцы луговых трав представляют собой белки молекулярным весом от 10000 до 32000. Аллергены присутствуют не только в пыльце, но и в других частях растений – семена, листья..Пыльцовые аллергены характеризуются групповой специфичностью, но существует и видоспецифичность… По высоте побегов различают: низовые - мятлик 107 видов, полевица белая…..;верховые - тимофеевка - 11 видов, овсяница луговая, пырей ползучий самый распространенный , лисохвост луговой, костер безостый, ежа и др. Для городского озелененье используется мятлик…райграс…овсяница…грунтовые примулы Пыльца, вызывающая фитодерматозы – крапива жгучая..двудомная сорная..примула…гортензия…Контакт с листьями плюща, сумахи (наличие урсола), паслен черный, марь белая, полынь горькая.. лебеда… Пыльца сорняков…амброзия.. род марь объединяет свыше 250 видов…лебедовые… • Род – полыни..много подорожник, ромашка • Конопля сорная • • разновидностей – полынь обыкновенная, Поллиноз с интермитирующим течением –менее 4 дней в неделю и менее четырех недель чаще протекает при сенсибилизации только к пыльце деревьев или пыльце сорняков, характеризуется легким течением (ринит, конъюнктивит). При персистирующем течении заболевание ( сенсибилизация к пыльце деревье, злаковых и сорняков) проявляется не только ринитом ( жжение, зуд, щекотание в полости носа) и конъюнктивитом (слезотечением с ощущением инородного тела, чувством рези, светобоязни на фоне яркой гиперемии и отека слизистой глаз), но и часто осиплостью голоса, крапивницей, меньероподобным синдромом (персистируя более 4 дней в неделю и более 4 недель). Явление поллиноза могут сопровождаться картиной « пыльцовой интоксикации» – повышенной утомляемостью, раздражительностью, плакивостью, бессоницей – неврозоподобным синдромом. При поллинозе у двух наших больных наблюдались явления вульвита. цистита, у трех пациентов отмечались явления энтеропатии – болезненные ощущения в животе, явления легкой диареи, тошнота. Поэтому всем больным с поллинозом запрещались в период появления аллергических реакций пищевые продукты с содержанием пыльцы растений. Дифференциальная диагностика Таблица 1 Клинические Аллергический Аллергический Инфекционный особенности ринит, сезонный ринит хронический 51 человек Круглогодичный ринит, 1О1 человек 27 человек Интермитирующий Интермитирующий персистирующий и персистирующий и персистирующий Анамнез Патогенез Клинические проявления Сезон растений IgE цветения Уборка помещения, Холодный ночные эпизоды Период года IgE Аутоиммунный генез Обильное выделение из носа, глаз, светобоязнь, зуд, чихание и др. Зуд, чихание, Заложенность покашливание, носового дыхания заложенность ринорея и др. носового дыхания Окраска слизистой Отечность Отделяемое Площадь поражения Изменения симметричны Обратное развитие Придаточные пазухи носа Вероятность развития бронхиальной астмы Бледно-голубая Бледная Студенеобразная Светлое, стерильное Легкая Светлое Ринит, конъюнктивит Симметричные Ринит, трахеит Быстрое после отстранения с аллергеном Уотдельных больных двухсторонняя гайморопатия У 10% Медленное отстранения аллергеном Интактны Гиперемия с цианозом Легкая Слегка желтоватое, высевается микрофлора Ринит, трахеит Симметричные У 33% Возможна ассимметрия после Гипертрофия с слизистой Уотдельных больных этмоидит У 37% • Круглогодичный ринит-домашняя пыль • Гетерегенная смесь: пыль платяных тканей, придатков кожных покровов –волосков,перхоти, перьев птицы, пыльцы растений, бактерий, плесневых грибов, экскретов и дериватов домашних клещей, домашних животных, тараканов, мух, компонентов почвенного происхождения, примесей химического происхождения – продуктов деструкции полимерных синтетических материалов • В 1 гр. домашней пыли содержатся десятки тысяч микроскопических клещей, которые в матрацах. Подушках имеют идеальную среду обитания и интенсивно размножаются, особенно в марте- апреле, сентябре-октябре. В марте апреле проявления аллергических реакций возможны как от домашней пыли, так и от пыльцы деревье – при наличии ранней весны • Эпидермальные аллергены человека, кошки, собаки ( включая примесь их слюны), перьевых подушек являются идеальной средой не только для домашних клещей, но и плесневых грибов ( особенно в старых домах с влажными углами и старой мебелью). При сенсибилизации к эпидермальным или бытовым аллергенам в случаях эпизодического контакта с аллергенами и отсутствия их в квартире -жилого помещения течение имеет интермитирующий, легкий характер – при контакте с животными или при пребывании в родственников. При наличии аллергенов в жилом помещении отмечается крулогодичное , персистирующее течение, с перерывом на несколько часов вне жилого помещения. Часто перерыв вне контакта с аллергеном на несколько часов явно недостаточен для обратного развития патологического процесса и сопровождается выраженной обструкцией носового дыхания, с некоторым снижением объемов легочной вентиляции. Обструкция носового дыхания более заметна в горизонтальном положении, в ночное время и сопровождается покашливанием, поперхиванием с периодическим ощущением тяжести в грудной клетке, с преходящими в ряде случаев сухими хрипами при отсутствии конъюнктивита. При круглогодичном аллергическом рините нет симптомов « бытовой интоксикации», у четырех наблюдаемых нами пациентов отмечались проявления также атопического дерматита . • Что касается неатопического круглогодичного ринита, то, как отмечает Н.В.Адрианова (1984), данный вариант ринита похож на аллергический, однако при этом в анамнезе прослеживаются перенесенные инфекционные заболевания верхнего дыхательного тракта (ОРВИ и др.). • Грипп • Риновирусная инфекция • Аденовирусная • Парагриппозная • Вирусносинтициальная инфекция • Короновирусная • Группировка по родственным критериям из 170 наименований • Клинику ОРВИ вызывают вирусы Коксаки В, реовирусы, цитомегаловирусы, микоплазмы и большое число бактериальных агентов • Наиболее частое сочетание гриппа наблюдается с аденовирусами респираторно-синтициальным вирусом и вирусами парагриппа 1,2 и 3 типов. Чаще отсутствует доминирование одного вируса. • Возможно смешанная этиология аденовирусов и РС-вирусов, энтеровирусов и вируса гриппа А, парагриппа и РС-вирусов, а также ассоциации аденовирусов, вируса гриппа В и M. pneumoniae • При данном рините часто выявляется инфильтративная клеточная пролиферация с проявлением диффузной гипертрофии слизистой оболочки носа или локальной в виде полипов, которые в отчете Международного консенсуса по диагностике и лечению ринита выделен в отдельную дифференциальную группу под названием поллипоз. Однако, мы сочли нужным в плане дифференциальной диагностики неатопический ринит привести в таблице, так как при данной патологии вследствие проявления « затекания содержимого» в трахею и бронхи в ночное время (вследствие сопутствующего этмоидита), возникающие утренний кашель или тяжесть в грудной клетке являются основанием для ошибочного диагноза в виде круглогодичного аллергического ринита, «астматического бронхита». Наряду с этим подобный вариант инфекционного хронического ринита может наслаиваться и существенно усложнять течение хронического аллергического ринита при наличии бытовой сенсибилизации. Поэтому вопросы лечебной коррекции у таких пациентов заслуживают внимания и должны приводиться с учетом современного использования новых противовоспалительных средств, деконгестантов и препаратов восстанавливающих носовое дыхание и дренажную функцию протоков придаточных пазух носа. Лечение аллергического и инфекционного ринита. Больные с аллергическим ринитом являются составным целым атопической болезни с последующей возможной трансформацией ринита в бронхиальную астму. В связи с этим крайне важным является своевременное аллергологическое обследование больных ринитом и тщательное лечение. На первоначальном этапе врач обучает пациента как избежать контакта с аллергеном, выдавая ему памятки, в которых излагается способы наименьшего риска или надежного отстранения от аллергена. Заслуживает внимания при этом лечение в условиях спелеокомплекса, обладающего рядом целебных факторов (включая абактериальную и безаллергенную среду), которые мы применили у 11 пациентов, как правило с отличным и хорошим эффектом – с ремиссией заболевания. Наряду с процедурой отстранения от контакта с аллергеном был использован у 87 пациентов весьма эффективный и экономический выгодный метод лечения с помощью специфической гипосенсибилизации (СИТ ), который при сенсибилизации к пыльцовым и бытовым аллергенам сопровождался отличными и хорошими результатами (соответственно в 10,2% - 26,3% и 41,8%-52,7% случаев), удовлетворительный эффект отмечался соответственно в 37,5% и 19,3% случаев и без эффекта в 10,5% и 1,7%. В связи с этим лекарственная терапия аллергических ринитов вынужденная и необходимая мера, которая позволяет существенно повысить качество жизни пациентов. Среди препаратов, оказывающих существенное влияние на регрессию быстрой ( немедленной) фазы аллергической реакции - устранении чихания, зуда, ринореи наиболее эффективны антигистаминные. Антигистаминные способны также предупредить предполагаемые аллергические реакции. Классификация антигистаминных препаратов Особенности действия Н1-антагонистов 2-го поколения Более высокая селективная активность к Н1рецепторам Быстрое начало действия Отсутствие блокады других типов рецепторов Низкая проходимость через ГЭБ в терапевтических дозах Почти не обладают седативным и холинергическим эффектом Отсутствие тахифилаксии В разной степени отмечен кардиотоксический эффект Классификация антигистаминных препаратов III поколение. Особенности действия Н1-антагонистов 3-го поколения Активные метаболиты I и II поколения Высокая селективная активность к Н1-рецепторам Снижают выделение хомотоксических факторов эозинофилов и нейтрофилов из тучных клеток Способствуют уменьшению накопления клеток в шоковом органе Обладают высоким противовоспалительным, антипролиферативным эффектом Оказывают влияние не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергической реакции Механизм действия Эбастина Эбастин Блокатор гистаминовых Н1-рецепторов. Не блокирует холинэргические и серотониновые рецепторы. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Не взаимодействует с препаратами, конкурентно метаболизируемыми цитохромом Р450. Влияет на “раннюю” стадию аллергической реакции и на “позднюю” клеточную стадию. Эбастин Действие наступает быстро, через 30 минут после приёма и продолжается до 24-х часов. Прием пищи не влияет на всасывание препарата. Удобство применения - 1 таблетка 1 раз в сутки. Отпускается без рецепта врача. Эбастин ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Хронические и сезонные аллергические риниты и конъюнктивиты. Аллергический дерматозы. Хроническая крапивница и другие аллергический состояния. Эбастин Форма выпуска: Таб. 10 мг. Табл.6 Антигистаминные препараты Структурный класс Лекарствен ные формы Рекомендуе мые дозы Этаноламин Таблетки: 50 мг Амп:1% 1,0 Взр.50 мг 3 р/день Тоже Табл.:1 мг Амп:1% 2 мл 1 мг 2 р/день - Перитол Ципрогептадин Табл.:4 мг Взр.:12 мг 2 р/день - Фенкарол (Quifenadine) хинуклидил Табл.:10мг и 25 мг Взр.25-50 мг 3-4 раза в день - Дипразин (Пипольфен), (Promethazine hydrochloride) фенотиазин Драже:25 мг. Амп.50 мг (2,0мл) Взр.1/2-1 табл раза день 10 мг 2 раза день 100 мг раза день Препараты I поколения: - Димедрол (Diphenhydramine) - Тавегил (Клемастин) - Димебон (Dimebonum) - Диазолин (Mebhydrolini ) - Супрастин (Chloropyramine) карболин пиридоиндол аминопиридин 1 таб мг 10 1 драже 100 мг 1 таб 25 мг. Амп. 20 мг (1 мл 2% рра) 25 мг раза сутки 1 таб 10 мг, сироп 1мг/мл 10 мг в сутки Препараты II поколения: - Лоратадин (Кларитин) пиперидин 3 в в 2 в 3 в - Эбастин(Кестин) 1 таб 10 мг, 20 мг 10 мг в сутки - Цетиризин (Зиртек) пиперазин 1 таб 10 мг 10 мг в сутки - Астемизол (Гисманал, гисталонг) пиперидин 1 таб 10 мг 10 мг в сутки Механизм действия Эбастина Эбастин Блокатор гистаминовых Н1-рецепторов. Не блокирует холинэргические и серотониновые рецепторы. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Не взаимодействует с препаратами, конкурентно метаболизируемыми цитохромом Р450. Влияет на “раннюю” стадию аллергической реакции и на “позднюю” клеточную стадию. Действие наступает быстро, через 30 минут после приёма и продолжается до 24-х часов. Прием пищи не влияет на всасывание препарата. Удобство применения - 1 таблетка 1 раз в сутки. Отпускается без рецепта врача. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Хронические и сезонные аллергические риниты и конъюнктивиты. Аллергический дерматозы. Хроническая крапивница Форма выпуска: Таб. 10 мг. . Среди подобных антигистаминных препаратов заслуживает внимание цетрин, обладающий высокой избирательной селективной активностью к Н1 рецепторам, не вызывает привыкания. Цетрин (Cetrine dihidrochloridi) международное непатентованное название (МНН): цетиризин. Химическое название : [2- [4- [(4-хлорфенил ) фенилметил ] –1-пиперазинил ] этокси ] уксусная кислота, дигидрохлорид/. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта , не связывается с пищевыми веществами. Его абсорбция достигает 100%. После приема цетрина в дозе 10 мг максимальная концентрация в плазме крови достигает через 1 час 0,3 мкг/мл и держится на терапевтическом уровне 24 часа. Он хорошо проникает в кожу и поэтому достаточно эффективен при аллергических дерматитах. Блокируя селективно перифирические Н1 рецепторы гистамина, цетрин аллергические реакции ранней фазы, но устраняет не только существенно сдерживает высвобождение медиаторов аллергии в позднюю стадию. Цетрин тем самым значительно замедляет в шоковом органе ( в слизистых конъюнктивы, носа, брохиального дерева) развитие клеточных пролиферативных реакций, так как подавляет миграцию эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов, препятствует скоплению эозинофилов в очаге аллергического воспаления, снижает выработку лейкотриенов в бронхиальном и назальном секрете. Цетрин, как антигистаминный препарат, как селективный антагонист Н1 гистаминовых рецепторов рецепторы, не блокирует не блокирует холино- и серотониновые кальциевые каналы, не гематоэнцефалический барьер, что обуславливает низкую проникает через частоту развития побочных эффектов при его применении. Период полувыведения цетрина 11 часов. Препарат обладает способностью тормозить высвобождение гистамина из базофилов и тучных клеток, ингибирует реакции иницируемые нейрогенными пептидами, являющимися мощными гистаминолибераторами. Поэтому в качестве показаний к применению цетрина являются любые аллергические ( поллинозы, аллергический ринит, конъюнктивит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке, острая и хроническая крапивница, бронхиальная астма) и псевдоаллергические реакции. Применяется цетрин у взрослых и детей от шести лет для облегчения симптомов сезонного, круглогодичного аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, устраняет зуд, крапивницу, включая хроническую идиопатическую крапивницу и отек Квинке. Взрослым цетрин назначается по 10 мг один раз в день. Мы апробировали терапевтическую эффективность цетрина (цетиризина) у 19 пациентов с поллинозом и у 15 лиц с круглогодичным ринитом. Об терапевтической эффективности цетрина судили по регрессии заложенности носа, чихания, кашля, выделения из носа, зуда век, тяжести в грудной клетке. слезотечения, регрессии В качестве критериев исходной выраженности и регрессии приведенных симптомов на фоне лечения использовалась специально разработанная отсутствии симптома – «0 баллов», шкала в баллах: то есть при симптомы слабо выражены «до 14 баллов», - умеренно выражены «до 28 баллов», симптомы резко выражены «до 42 баллов». Полученные результаты через 10 дней лечения цетиризином были подвергнуты статистической обработке. «Отличный результат» лечения выставлялся после курса лечения при полной регрессии симптомов, «хороший результат» при регрессии «удовлетворительный» при симптомов регрессии свыше до 50% 50% в в баллах , баллах, «не удовлетворительный» при отсутствии заметного терапевтического эффекта. Статистически достоверно: наблюдалось улучшение состояния пациентов со второго дня лечения (р < 0,05 за счет антигистаминного эффекта) и весьма существенное улучшение состояния отмечалось по нарастающей с третьего дня лечения, достигая максимума к 10 дню ( при р < 0,001) , с оценкой у 29 лиц «отличный и хороший результат», у 4 пациентов «удовлетворительный» и у 1 человека «неудовлетворительный» . Следует отметить, что у пяти пациентов с круглогодичным ринитом отмечались эпизодические высыпания на кожных покровах в виде крапивницы, которые на фоне приема цетрина регрессировали при продлении курса лечения препаратом до 20 дней. Таким образом, цетиризин при приеме одной таблетки в течении 10 дней при аллергическом рините и при аллергической крапивнице в течении 20 дней способствовал существенному улучшению состояния пациентов. Следует отметить, что приводимые антигистаминные лекарственные препараты существенно, облегчая состояние пациентов, не защищали их на длительный период при продолжающемся воздействии бытовых аллергенов. Поэтому мы были вынуждены эпизодически рекомендовать прием цетрина «по требованию, по необходимости» при сезонных ринитах . У пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом с выраженной обструкцией нового дыхания в качестве вынужденной меры на фоне лечения цетрином целесообразно применение лекарственных средств, способных обеспечить ремиссию заболевания вследствие мощного противовоспалительного эффекта с одной стороны и которые всасываясь при аэрозольном введении практически не со слизистой носа не обладают побочными реакциями при коротком курсовом лечении. Мы апробировали метод лечения интраназальным спреем мометазона фуроата моногидрата (назонекса) с оценкой результатов в соответствии с клиническими протоколами. Назонекс – водорастворимый спрей для носа. Дозировка препарата составляла обычно две ингаляции ( по 50 мкг чистого вещества) в каждую ноздрю один раз в сутки. После достижения лечебного эффекта для поддерживающей терапии может быть полезным уменьшение дозы до одной ингаляции в каждую ноздрю. Продолжительность курса лечения в зависимости от терапевтического эффекта составляли у 19 лиц 30 дней, у 11 - 60 . Отличные результаты лечения наблюдались у 21 человека ( 65,6% случаев с полной ремиссией) , хорошие результаты - у 9 лиц (28,1% случаев) с существенной регрессией проявлений ринита. Следует обратить внимание, что аэрозоли мометазона фуроата оказались весьма эффективны также в случаях гипертрофического разрастания слизистой носа с тенденцией к формированию полипов. В ряде случаев интраназальное введение лекарственных средств в виде аэрозолей ( мометазона фуроата ) было затруднено из-за обструкции носового дыхания; при этом аэрозоли лекарственных веществ для слизистой носа мало доступны, что на начальном этапе лечения эффективность лекарственного препарата. снижает терапевтическую Набухание слизистой носа – обструкция носового дыхания является очень частым симптомом ринита. Применение деконгестантов при этом вынужденная мера (називин, назол, оринол плюс). Подобные препараты, обладающие ретардным действием заслуживают вниманием могут использоваться в виде кратковременного курса (от 2 до 5 дней) накануне применения интраназальных местных противовоспалительных (аэрозоли назонекса), которые способны устранять обструкции носового дыхания на 8 – 12 часов. Деконгестанты Обеспечение туалета дыхательных путей. Восстановление дренажной функции евстахиевой трубы, параназальных синусов. Устранение гиперемии, отека слизистой. Обеспечение нормального давления в синусах. Обеспечение доступности слизистой к аэрозолям противовоспалительных средств Это препараты короткого (К -1,5-2 часа),среднего (С-4-6 часов), длительного (Д8-10 часов) действия. Симпатомиметикм (К) Системные (адреналин, эфедрин) (К) Местные (нафтизин 0,05%, галазолин 0,1%) (К) Производные нафазолина (К) тетризолина (К) инданазолина (С) фенилэфрин (оринол+, назол); оринол + (фенилтолоксамин цитрат 50 мг, хлорфенирамин малеат 4 мгразрешен у детей после 12 лет; Следует отметить, что в настоящее время использование симпатомиметиков (норадрналин, санорин, мезатон, нафтизин в каплях) с селективным альфа-адренэргическим эффектом с более коротким действием нецелесообразно. Эти лекарства убирают набухание (обструкцию) на весьма короткий период «1,5 -2,5 часа». При этом приведенные лекарственные вещества в виде капель на слизистую носа вследствие частого применения наряду с деконгестантным эффектом могут вызывать системные реакции, связанные с высокой концентрацией их на слизистых в течении суток. Было изучено у 27 больных аллергическим ринитом терапевтическая эффективность с помощью Оринола плюс, обладающего антигистаминным и деконгестантным эффектом. Пациенты принимали 1 капсулу препарата утром и вечером в течении 10 дней. 1 капсула Оринол плюс содержала: фенилтолаксамина цитрат 50 мг; хлорфенирамина малеат 4 мг; фенилэфрина гидрохлорид 20 мг. Оринол плюс комплексный препарат , включающий антигистаминный компонент – блокатор Н-1 рецептор _( фенилтолаксамина цитрат ; хлорфенирамина малеат ) и деконгестант (фенилэфрина гидрохлорид ). Последний отличался от псевдоэфедрина менее выраженными побочными эффектами на сердечно-сосудистую систему. Результаты лечения - клинические проявления аллергических реакций (в виде ринита, конъюнктивита, различных других ощущений – зуда, жжения) оценивались в процессе наблюдения за пациентом (до лечения и после лечения в течении 2-3-5-10 дней) также в баллах суммарно. С учетом результирующего показателя в баллах выносилась общая оценка исследователя и пациента. Общие результаты были подвергнуты статистической обработке. Статистически достоверно: наблюдалось улучшение состояния пациентов со второго дня лечения ( при Р < 0,05) и весьма существенное с третьего дня , достигая максимума к 10 дню ( при Р < 0,001 ). Обработка результатов посещения раздельно по симптомам ринита и неносовым симптомам в баллах показало ( с учетом первого и десятого дня наблюдения до и после курса лечения), что у наблюдаемых пациентов до лечения клинические проявления ринита достоверно преобладали по сравнению с клиническими неносовыми симптомами ( конюнктивит, зуд) - при этом соответственно число общих баллов составляло 249 и 131 ( при общем счете 380), через 10 дней после лечения соответственно 45 и 26 ( при общем счете 71). В расчетах на одного пациента до и после лечения ( через 10 дней) число баллов соответственно составляло в виде симптомов ринита ( 9,2 + 1,2 и 1,6 + 0,05 при Р < 0,001) и неносовых симптомов ( 4,8 +0,2 и 0,9 + 0,01 при Р < 0,05). Таким образом, Оринол плюс при приеме в виде одной капсулы в течении 10 дней утром и вечером существенно способствовал улучшению состояния пациентов (устранению носовых симптомов – отделяемое из носа, зуд в носу, чихание; и неносовых –слезотечение, зуд, жжение глаз, ушной зуд, зуд неба, общий зуд). Деконгестивный терапевтический эффект у оринола плюс выгодно отличался от известных деконгестивных средств, не сопровождается побочными эффектами и практически оринол плюс может использоваться среди тех пациентов, у которых на фоне ринита аллергической этиологии отмечается эпизодически выраженная обструкция носового дыхания. Однако, следует отметить, что нередко респираторные инфекции также вызывают обострения аллергических заболеваний проблема профилактики на раннем этапе и поэтому подобных инфекций приобретает актуальное значение с помощью современных безопасных и эффективных иммуномодуляторов ( ИРС-19 в виде аэрозолей, имудон в таблетках). Наряду с этим направляются пациенты в адрес врача аллерголога часто в анамнезе которых практически сенсибилизации к пыльцовым, эпидермальным, нет бытовым, пищевым аллергенам, но у которых можно констатировать персистирующий ринит более 4 дней в неделю и более 4 недель, начало которого совпало с перенесенным ОРВИ, острота которого исчезла в течении 3-5 дней, но остались симптомы в виде утреннего кашля, ощущения тяжести в грудной клетке ( элементы скрытого бронхоспазама) при отсутствии каких либо аускультативных данных за наличие явных бронхиальных проявлений по данным аускультации органов дыхания, исследования функций внешнего дыхания. При подобных ситуациях тактика борьбы с респираторными инфекциями приобретает заключаться современных противовоспалительных и в применении актуальность и должна иммунокорректирующих средств, направленных на повышение как неспецифической, так и специфической фазы иммунитета , создание защиты по отношении к персистенции микроорганизмов в дыхательных путях. Как известно современные бактериальные лизаты (в виде ИРС-19, имудона), приготовленные из ассоциации бактерий, высеваемых из дыхательных путей , повышают выработку slgA, достоточно безопасны и высокоэффективны как на этапе начала острого воспалительного процесса, так и процессе персистенции воспалительного процесса. их на фоне хонического Подобная терапия приводит не только к увеличению концентрации slgA , но и к связыванию бактериальных и вирусных антигенов, блокируют их адгезию к клеткам эпителия, препятствуя развитию системного воспаления. У атопических больных применение ИРС-19, имудона переключают ТН2 на ТН1 и способствуют супрессии выработки рецидивов - обострений астмы, IgE. Данная терапия снижает фарингита, ринита, частоту бронхита, бронхиальной вследствие ускорения репаративных процессов, замедления окислительного метаболизма нейтрофилов, макрофагов, наработки эндогенного интерферона. ИРС-19 состоит из смеси индукции лизатов бактерий наиболее часто вызывающих воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, которые зарекомендовали себя как высоко эфективные средства с первого дня коплексной терапии как при острых, так и при хронических воспалительных процессах дыхательных путей. ИРС-19 применяется по одной дозе в аэрозолях в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов, в качестве профилактической дозы ИРС-19 применяется по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течении 14-30 дней. Не менее эффективным средством является имудон, который также содержит активный действующий поливалентный комплекс, в составе которого представлены компоненты возбудителей наиболее часто вызывающих воспалительные процессы в полости рта, глотки, включая лизаты грибов рода Candida albicans. Имудон рекомендуется применять 8-10 таблеток в день в течении 10 дней. При инфекционном воспалении лечение часто сочетается с другими бактериальными лизатами противовоспалительными средствами, включая антибактериальные препараты. Естественно в подобной ситуации требуются и такие идентификации патологии, патологическую которые позволили бы сущность способы шире раскрыть респираторных изменений - фиброриноскопия, компютарная томография придаточных пазух носа. Нами при этом с участием ориноларинголога выявлялись изменения в придаточных пазухах воспалительным решетчатой процессом, кости с инфильтрацией персистирующим слизистой носа, избыточной гиперемией под средней раковиной, с наличием изменений слизистых задней стенки глотки островкового или стриообразного характера. Эта своеобразная картина трактовалась как рино-фаринготрахео-бронхиальный синдром, терапии который требовал с акцентом на максимальное подавление процесса эвакуации в придаточных пазухах содержимого и придаточных пазух носа. направленной воспалительного носовой полости, восстановления обеспечение туалета протоков В настоящее время оториноларингология обогатилась целым рядом направлений по решению этих вопросов в плане лекарственной терапии хирургического вмешательства. физиотерапии и радикального На изначальном катаральном этапе представляется возможность решать эти проблемы достаточно эффективных лекарственных с помощью препаратов - нового эффективного противовоспалительного средства эреспал (фенспирида), или синупрета на секретолитическим, эффектом, нового растительной основе секретомоторным, антибактериального (фусафунжин), антиоксиданта и муколитика с комбинированным противовоспалительным препарата биопарокс - N-ацетилцтстеина. Используя данный перечень по назначению у 9 пациентов мы добились быстрого лечебного вмешательства. эффекта Эреспал препарат без применения хирургического «первого выбора» рекомендуется, когда другая терапия не принесла ожидаемого клинического результата. Фармацевтическая группа Сервье, апробируя эреспал с первых дней заболевания у пациентов с острыми и хроническими респираторными инфекциями зарегистрировали регрессию симптомов - заложенность носа, чихание, боли в горле и кашля. При этом существенно снижалась затенение придаточных пазух носа при сунуситах. За счет противовоспалительного действия эреспал восстанавливает проходимость носовых ходов, но и эреспала оправдано устьев придаточных пазух носа. Применение при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях верхнего отдела респираторного тракта, особенно в первые 10 дней ОРВИ при проявлениях ринита, фаринго-трахео-бронхита, а также при необходимости при хронических персистирующих процессах. На 30 день лечения у 60% случаев у пацинтов отмечается значительное улучшение состояния вследствие уменьшения количества выделяемой вязкой мокроты, улучшения мукоцилирного транспорта, устранения обструкции дыхательных путей, более эффективного кашля. оказывает влияние как на первую сосудистую фазу, последующую, клеточную фазу воспаления. Эреспал так и на Хлоргидрат фенспирид - антогонист Н1 гистаминовых рецепторов обладают антирадикальным, спазмолитическим – папавериноподобным действием, уменьшают синтез различных провоспалительных факторов (TNFa), снижает миграцию клеток воспаления за счет уменьшения факторов хемотаксиса, производных арахидоновой кислоты, способствует ИЛ-8, нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, востанавливают туалет полости носа и придаточных пазух носа, слизистой трахеи и бронхов. Эреспал оказывает влияние как на первую сосудистую фазу, так и на последующую, клеточную фазу воспаления. Эреспал применяется в виде сиропа 2 мг/мл или таблеток 80 мг 2-3 раза в день. Детям с весом до 10 кг назначается по 2- 4 чайные ложки сиропа в сутки в 2-3 приема с пищей, детям больше 10 кг 2-4 столовые ложки сиропа в сутки перед едой. Продолжительность курса лечения при острых процессах составляет до 10 дней, при хронических широкомаштабном, процессах более длительно. При мультицентровом исследовании (2582 пациентов) эреспал оказывал «отличный » эффект у 42% и «хороший» у 46% детей. Таким образом, на современном этапе с учетом наличия современных антигистаминных (цетрина), мощных противовоспалительных лекарственных препаратов (аэрозолей мометазона фуроата) представляется возможность оказать пациенту весьма действенную, высоко эффективную (этио- патогенетического характера) терапевтическую помощь при атопических и инфекцинных хронических респираторных заболеваниях. Что касается современных деконгестантов – то это вспомогательный, симптоматический способ лечения аллергических и хронических инфекционных ринитов, который при комплексном применении лекарственных средств позволяет у отдельных пациентов достигнуть более также быстрого терапевтического эффекта. Литература 1.Адрианова Н.В. В кн.: «Аллергические заболевания» под редакцией В.И. Пыцкого Москва, « Триада-Х» , 1999 г. 470 С. 2. Балясинская Г.Л. и соав. Терапия Эреспалом заболеваний верхних дыхательных путей. //Детский доктор, 2000, №3, 27-30. 3.Baranovskay T.V., Skepyan N. A.Kalabuchova N. F. Loratadine in the Tritment of Atopik Bronchial Asthma /Xyth World Congress of Astmology ,April 24-27 . 1996 . Abstracts Editor Paskal Demdy .Nunber 30. Volume 51 . 1996. 4.Белоусов Ю.Б., и соав. Клинико-экономическая оценка средст, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ. Качественная клиническая практика, спецвыпуск, 2002 год. 5.Блохин Б.М. Аллергический ринит и бронхиальная астма // Российская ринология. 1997. №4. С.30-34. 6. Зайцева О.В. Острые респираторные заболевания у детей: роль воспаления в патогенезе и пути его терапевтической коррекции. Пособие для врачей. 2003. С.1-11. 7.Земсков А.М., Земсков В.М.Караулов А.В.Клиническая иммунология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. А.В Караулова.-М.: Медицинское информационное агенство, 1999.-604 с. 8. Караулов А.В., Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний .Руководство для врачей. Москва. 2004. С.32. 9. Коровина Н.А. и соав. Комплексная терапия обструктивного бронхита с применением фенспирида (Эреспала) у детей раннего возраста. //Клиническая фармакология и терапия, 2001 №5,с. 1-4. 10.Крушевская И.И.,Скепьян Н.А. Заболевания гортани у больных поллинозом и вопросы медицинской экспертизы //Тез. Док.Республиканской научнопрактической конф. « Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и сохранение трудовых ресурсов» Минск.1988 с 67. 11.Скепьян Н.А.,Платков Е.М.,Михайлоская С.В. Особенности поллинозов в Минском регионе Белоруссии . Проблемы регионарной аллергологии//Тез.науч.-прак.конф. аллергологов Узбекистана 29-30 мая 1989.Ташкент.!989.с.206. 12. Скепьян Н.А. Аллергические заболевания . Дифференциальная диагностика и лечение. 2000. Издательство «Беларусь ».С. 310.
