Современные способы лечения ран отрицательным давлением
advertisement
Современные способы лечения ран отрицательным давлением Мухаметов Е.С. История • Ассирия и Вавилон • Гиппократ • Парацельс (1-ый век НЭ) • Гален (2-ой век НЭ) • Авиценна (980-1037), Каноны врачебной науки • August Bier (начало 1900) ХХ век - Dr E. Klapp впервые использовал всасывающее устройство в 1907г - Камера В. А. Кравченко 1933 г. - Chariker & Jeter использовали пленку для дна раны в 1989г - Давыдов Ю.А. и соавт. «Вакуум терапия и раневой процесс» Vestnik Khirurgii, Oct. 1988 - Davydov, et al. "Vacuum Therapy in the Treatment of Purulent Lactation Mastitis." Vestnik Khirurgii, Sep. 1986, - Morykwas & Argenta used a foam contact layer in 1997 Определения NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) = TNP (Topical Negative Pressure) = VAC® (Vacuum Assisted Closure) Контролируемое субатмосферное давление, вызываемое специальными приборами, которое может быть использовано для лечения ран Достигается с помощью: - Раневого наполнителя (Губки или марли) - Дренажа или порта - Прозрачной пленки для достижения герметичности - Вакуумного насоса Принципы лечения Наполнитель Вакуумный насос Граница/раневое ложе Пленка Принципы работы Создает закрытую влажную среду для заживления раны Дренирует экссудат Удаляет интерстициальную жидкость, способствуя декомпрессии ткани и уменьшению отека Ускоряет заживление раны через стимуляцию роста грануляционной ткани Механически стимулирует раневое ложе Улучшает кровообращение в краях раны Стимулирует ангиогенез Помогает удалить бактериальную нагрузку Усиливает механическое растяжение и сближение краев раны Стимуляция поверхности ткани полиуретановой губкой с открытыми ячейками Видимая стимуляция в ране при лечении одной половины NPWT с использованием губки Nagel et al (~2005) Use of VAC for Debridement; Poster; Baylor Speciality Hospital, Texas Morykwas and Argenta 1997г экспериментальные данные Стимуляция течения крови в окружающих полнослойные раны у свиней: наилучший ответ при - 125 mm Hg Стимуляция формирования грануляционной ткани при - 125 mm Hg на скальпированных ранах у свиней по сравнению с отсутствием давления в контроле. Снижение бактериального компонента в полнослойных ранах у свиней, инфицированных бактериями свыше 105 CFU/г, до 103 CFU /г ткани (дни) при -125 mm Hg по сравнению с отсутствием давления в контроле. Спасение кожно-мышечных лоскутов, которые были сконструированы таким образом, что на одном конце начинался некроз (дни) при -125 mm Hg по сравнению с отсутствием давления в контроле. Использование NWPT в клинической практике при различных типах ран • Ортопедия и травма (Ballero et al 2007) • Травмы мягких тканей (Stannard et al 2006) • Кожные лоскуты (Sherer et al 2002) • Пролежни (Joseph, et al 2000) • Венозные язвы нижних конечностей (Vuerstaek, et al 2006) • Диабетические язвы (Armstrong, Lavery 2005) • Ожоги (Kamoltz et al 2004) • Хирургическая инфекция (Ozturk et al 2009) • Обширные раны груди и живота (Wild, et al 2006) • Послеоперационные и разошедшиеся хирургические разрезы • Исследованные свищи Противопоказания к NPWT • Нелеченый остеомиелит • Наличие мощного струпа в ране • Открытые кровеносные сосуды и органы • Злокачественная опухоль в дне раны • Фистулы неясного генеза • Кровотечение в ране • Психическая непереносимость метода лечения Когда заканчивать терапию • • • • • • • • • Уменьшение размеров раны Снижение количества экссудата Достаточный рост грануляций Увеличение эпителизации Снижение бактериальной загрязненности Уменьшение неприятного запаха Уменьшение болевого синдрома Пожелания пациента Альтернативные методы лечения более приемлемы Параметры систем NPWT • Уровень давления • Сеть / аккумулятор • Время зарядки • Канистры – малая, большая • Вес • Перемежающийся режим • Индикаторы – чрезмерный вакуум, утечка, низкий вакуум, наполненность канистры • Блокировка • Наполнитель • Порт Уровень отрицательного давления Наиболее часто применяемое давление -125 ммHg дает отличный результат для заживления раны Другие клинические наблюдения демонстрируют, что процесс заживления раны идет одинаково при давлении при – 125 ммHg и -75ммHg При болях и риске ишемии (диабетическая стопа) рекомендуется давление -40 ммHg На ранах с большим количеством экссудата – 125 ммHg Раневое покрытие Передача и равномерное распределение отрицательного давления в ране и активное дренирование экссудата Смена повязки – для марли 2-3 раза в неделю, для губки – через 48 часов Марля лучше контактирует с неровностями на дне раны марля • • • • губка Размер раны и ее объем Контур дня раны Количество и тип экссудата Уровень комфорта пациента и его пожелания Губка не полностью заполняет неровности • Характеристики грануляционной ткани Преимущества метода (1) Создание оптимальных условий для заживления ран (поддержание влажной среды, сорбирующий эффект при обильной экссудации ран, уменьшение отека тканей, подведение антисептиков и антибактериальных препаратов в очаг воспаления, санация микрофлоры ран) Возможность контроля за раневым процессом на протяжении всего срока лечения Защита от внешних травмирующих факторов Профилактика образования влажного некроза или сухого струпа при неполном удалении нежизнеспособных тканей Уменьшение частоты перевязок, что позволяет экономить время и перевязочный материал Преимущества метода (2) Ускорение сроков формирования грануляционной ткани Ускорение сроков эпителизации Сокращение сроков закрытия глубоких ран и восстановления утраченного кожного покрова Хорошая переносимость (отсутствие неприятных болевых ощущений при функционировании аппарата) Отсутствие аллергических реакций на фиксирующую пленку и раневые покрытия Мобильность конструкции и простота ее применения Улучшение качества жизни пациентов Клинический пример. Уменьшение объема раны (диабетическая стопа). 24 часа после операции 1 неделя после операции 4 недели после операции 7 недель после операции. NWPT прекращено Ускорение роста грануляций (диабетическая стопа) 24 часа после операции 3 недели после операции Улучшение перфузии раневого ложа 24 часа после операции 1 неделя после операции Обширный пролежень пояснично-крестцовой области (1) Марлевая повязка Большое количество экссудата Обширный пролежень пояснично-крестцовой области (2) Через 2 недели Реконструктивнопластическая операция Инфицированная рана стопы Заживление раны Клинический пример Некротизирующий фасциит Мягкий порт (1) Изменение цвета мягкого порта Клинические примеры Применение NPWT при абдоминальных поражениях • Защита и предотвращение выпадения внутренних органов • Контроль внутрибрюшного давления • Удаление экссудата • Снижение потерь жидкости 1 x Порт 1x Защитный слой 2x Перфорирова нная губка 6x Прозрачные пленки (30 x 35 см) Установка абдоминального дренажного набора (1) Установка абдоминального дренажного набора (2) Клинический случай Компактная система отрицательного давления (1) • • • • Нет канистры для сбора экссудата. Габариты и вес, предназначенные использования одним пациентом для индивидуального Фиксированный уровень отрицательного давления – 80 мм рт ст Часть жидкости (67%) удаляется во внешнюю среду, часть остается в абсорбирующем слое повязки Компактная система отрицательного давления (2) Клинические случаи. Кожный лоскут Клинические случаи. Эндопротезирование Рана после закрытия Наложение повязки Рана после первой смены Окончательное состояние раны, 7й день, 2 смены повязки повязки Клинические случаи. Использование на укушенной ране Клинические случаи. Разошедшиеся края раны Перелом пяточной кости Использование на свободном кожном лоскуте при длительно незаживающем ожоге Кесарево сечение • Пациенты с ИМТ >35 • Сахарный диабет • Не было случаев инфекции и расхождения п\о швов • • Выраженная экономия средств Лучший косметический эффект Заключение Современные представления о течении раневого процесса и биологии ран свидетельствуют о том, что эффективное лечение больных сильными поражениями возможно лишь при комбинированном подходе с использованием различных методов и технологий. В частности, способ лечения ран с помощью вакуум-терапии можно назвать «идеальным» , так как он не мешает течению естественных процессов в ране, и в то же время позволяет ускорить самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, улучшить сосудистую и лимфатическую циркуляцию, а значит снабжение поврежденных тканей и клеток кислородом, ускоряет созревание грануляционной ткани и способствует сокращению сроков заживления ран. Спасибо за внимание!
