Инфекционный эндокардит: роль вторичной антибактериальной
advertisement
кардіоневрологія № 3(129) / 2009 P Инфекционный эндокардит: роль вторичной антибактериальной профилактики 1 М.Н. ДОЛЖЕНКО, д. мед. н., профессор; 1С.В. ПОТАШЕВ, к. мед. н.; 2А.И. ФРОЛОВ, к. мед. н.; 2С.В. ЛИЗОГУБ /1Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика; 2 Институт кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стражеско/ Резюме Інфекційний ендокардит: роль вторинної антибактеріальної профілактики М.М. Долженко, С.В. Поташев, О.І. Фролов, С.В. Лизогуб Інфекційний ендокардит (ІЕ) є важким септичним ураженням серцевих структур, що викликає необхідність масивної антибіотикотерапії та часто відкритого оперативного втручання при активному ендокардиті. Велика група кардіологічних хворих із структурними змінами серцевих структур відносяться до груп високого та помірного ризику ІЕ наразі станів, що супроводжуються бактеріемією. Таким хворим, згідно з сучасними рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2006) та ACC/AHA (2006 та 2008), показана антибіотикопрофілактика у випадку таких станів та лікувально-діагностичних процедур, включаючи проведення стоматологічних маніпуляцій із ризиком травмування слизової оболонки. Одною з рекомендованих груп антибіотиків є макроліди, найсучаснішим представником яких є азітроміцин. В статті обговорюються етіологічні, патофізіологічні та клінічні аспекти сучасних представлень про ІЕ, та обговорюється доцільність призначення азітроміцину на клінічному прикладі з власного досвіду у хворих для первинної та вторинної профілактики ІЕ з урахуванням існуючих світових рекомендацій Ключові слова: інфекційний ендокардит, бактеріємія, антибіотикопрофілактика, азітроміцин Summary Infective endocarditis: role of secondary antibacterial prevention M.M. Dolzhenko, S.V. Potashev, O.I. Frolov, S.V. Lizogub Infective endocarditis (IE) is a severe septic violation of cardiac structured requiring massive antibacterial therapy and often open surgery in active endocarditis. Substantial group of cardiological patients with structural damage is the moderate-to-high risk group of IE in case of massive bacteriemia. Such patients, according to ESC (2006) and ACC/AHA (2006 and 2008) guidelines, should be administered antibiotics for prevention reasons in case of such situations or diagnostic and treatment procedures, including dentistry with mucouses trauma risk. One of the recommended antibiotics groups are macrolides, of which Azithromycin is the most up-to-date representative. Article discusses etiological, pathophysiological and clinical aspects of modern IE data, as well as suitability of Azithromycin administration for IE primary and secondary prevention, using own clinical experience and existing recommendations. Key words: Infective endocarditis, bacteriemia, antibacterial therapy prevention, azithromycin Инфекционный эндокардит (ИЭ) является значимым фактором риска высокой заболеваемости и смертности, а его эффективное лечение требует поддержания высокой сывороточной концентрации активного антибиотика и хирургического лечения осложнений, связанных с нарушением функции клапанов или инфекции, вызванной резистентной к антибиотикам флорой. Этиология развития инфекционного эндокардита Известно, что до открытия антибиотиков основную этиологическую роль играли зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans) – до 90% случаев заболевания. С начала внедрения в клиническую практику антибиотиков, растет число инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. Длительное (в ряде случаев – необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикостероидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в послед- 32 ние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ. Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы). Таким образом, современный ИЭ представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень, пополняемый практически ежегодно. Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже – грамотрицательные бактерии. Значение некоторых микроорганизмов ограничено описанием в литературе отдельных казуистических случаев. В то же время прослеживаются определенные закономерности в частоте встречаемости тех или иных микроорганизмов у различных категорий больных ИЭ. Роль стрептококка в развитии инфекционного эндокардита В настоящее время ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, P Лекції, огляди, новини по-прежнему остаются стрептококки. Среди них превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего числа возбудителей заболевания. Эти микроорганизмы относятся к α-гемолитическим стрептококкам и не типируются по Lancefield. Они являются нормальными обитателями полости рта, и попадают в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов. Описаны случаи ИЭ у больных, полностью лишенных зубов. Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает все большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 10% случаев, особенно на фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого кишечника. Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ в 6–10% случаев, в отдельных сериях наблюдений частота их выделения достигает 18%. Данный возбудитель наиболее часто выделяют у больных, подвергавшихся манипуляциям на урогенитальном тракте. S. pneumoniae и β-гемолитические стрептококки различных серогрупп вызывают ИЭ достаточно редко (< 3% случаев). Второе место в общей структуре возбудителей ИЭ занимают коагулазопозитивные ( S. aureus ) и коагулазонегативные (S. epidermidis и др.) стафилококки. Однако данные микроорганизмы являются ведущей причиной ИЭ у наркоманов (главным образом S. aureus) и при поражении клапанных протезов (преимущественно S. epidermidis). Особенности этиологии инфекционного эндокардита в современных условиях К концу ХХ века в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота выявления которых в 1960-е гг. не превышала 1,7%. Эти возбудители выделяются преимущественно у наркоманов, особенно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом. В последние годы существенное внимание уделяется группе медленно растущих, требующих особых условий культивирования грамотрицательных палочек, объединяемых аббревиатурой НАСЕК. Высокая специфичность бактериемии, обусловленной одним из представителей указанной группы, для ИЭ получила отражение в диагностических критериях заболевания. Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных с подавленным иммунитетом. Основные возбудители – представители родов Candida и Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалирует С. parapsilosis и C. tropicans, а у больных, не употребляющих наркотики, – C. albicans и Aspergillus spp. Последние также выделяются чаще при ИЭ клапанных протезов (32 и 27%, соответственно). Среди больных с грибковым ИЭ, развившимся на фоне длительного лечения антибиотиками или другими препаратами, вводимыми внутривенно, C. albicans фигурировала в качестве этиологического агента в 52% случаев. Среди прочих возбудителей ИЭ особого упоминания заслуживают грамположительные палочки рода Corynebacterium (дифтероиды), входящие в состав нормальной микрофлоры кожи и полости рта. Они чаще являются причиной как раннего, так и позднего ИЭ клапанных протезов (8,9 и 3,2%, соответственно). В качестве редко встречающихся этиологических факторов ИЭ указываются риккетсии (Coxiella burnetii), бруцеллы, хламидии и легионеллы. Поскольку выделение перечисленных микроорганизмов требует особых условий культивирования, возможных только в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях, данная инфекция может быть идентифицирована с помощью серологических тестов. В последние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Чаще выделяются следующие микробные ассоциации: S. aureus + S. b-hemoliticus, Haemophilus spp. + S. viridans, S. aureus + Pseudomonas spp. Описан случай ИЭ, когда у 17-летнего наркомана в качестве этиологических агентов фигурировали 8(!) возбудителей, выделенных из гемокультуры и клапанных вегетаций, полученных во время кардиохирургической операции. Особенности патогенеза инфекционного эндокардита в современном мире Возникновение и развитие ИЭ обусловлено тремя группами предрасполагающих факторов. Первое важное звено патогенеза – повреждения эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, являющиеся результатом: а) воспалительных и дегенеративных процессов; б) нарушений внутрисердечной гемодинамики на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца и развития турбулентных токов крови («инжектор»-феномен); в) травматизации концом подключичного катетера или вследствие «бомбардирования» эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, возникающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных препаратов (при формировании ИЭ правого сердца). В очагах травмированного эндотелия либо завихрений кровотока формируются асептические вегетации, состоящие из тромбоцитов и фибрина (абактериальный тромботический эндокардит), являющиеся своеобразным «ложем» для ИЭ. Следующий важнейший патогенетический компонент ИЭ – транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/ или слизистых оболочек под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных медицинских манипуляциях, а также без видимых причин. Интенсивность микробной инвазии в кровоток зависит от объема травмы, времени экспозиции и плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При бактериемии на поверхности тромботических наложений происходит адгезия микроорганизмов с образованием покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Как следствие, создается недоступная для проникновения фагоцитов «зона локального агранулоцитоза», обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разрастания – инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов и развитие эмболий. Однако далеко не всякая бактериемия приводит к развитию ИЭ, даже при наличии морфологического субстрата в виде асептического тромбэндокардита. Немаловажным условием для этого является способность микроорганизмов к адгезии, в большей степени присущая грамположительным коккам (особенно S. viridans) и гораздо менее свойственная грамотрицательным бактериям. Данным фактом в определенной степени может быть объяснен диссонанс между высокой частотой развития бактериемии, вызванной грамотрицательной флорой (в частности, при инфекциях кожи и мягких тканей или манипуляциях на урогенитальном тракте), и ее низким удельным весом в этиологической структуре ИЭ. 33 кардіоневрологія Роль макроорганизма в развитии инфекционного эндокардита Не менее значимым аспектом реализации бактериемии в ИЭ является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов, Так, у лиц с нормально функционирующей иммунной системой длительность бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях, составляет 15–30 мин. В то же время, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сердечных клапанов проходит не менее 6 ч., а до образования тромбоцитарно-фибринового слоя, покрывающего адгезировавшиеся бактерии, – от 18 до 24 ч. В дальнейшем, в ходе естественного течения заболевания (при отсутствии или неадекватности терапии) персистирующая бактериемия ведет к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. На данной стадии ведущая патогенетическая роль отводится формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих бактериальные антигены, с последующим отложением в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений заболевания. Наряду с этим на данной стадии выявляются разнообразные серологические нарушения – гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия, снижение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидных факторов. Несомненного внимания заслуживают установленные недавно факты нарастания уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкинов -1, -6, -8) и особенно растворимых форм рецепторов фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которого наряду с индукцией острофазового ответа, также может играть ведущую роль в развитии системных проявлений ИЭ. С точки зрения патоморфологии основой болезни является полипозно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличием обширных вегетаций на клапанных створках, пристеночном эндокарде с распространением на интиму аорты и крупных сосудов. Во многих органах развиваются межуточные воспалительные процессы, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическим синдромом. Вследствие септических эмболий vasa vasorum или непосредственного проникновения инфекции в сосудистую стенку возможно формирование микотических аневризм различной локализации. Особенности клинической картины инфекционного эндокардита В настоящее время является общепризнанным выделение острого и подострого вариантов течения ИЭ. Острый ИЭ чаще вызывается высоковирулентной микрофлорой, возникает преимущественно на неизмененных клапанах, протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения часто заканчивается летальным исходом. При подостром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2–6 нед. и отличается разнообразием и варьи- 34 № 3(129) / 2009 P рующей степенью выраженности симптомов. Данная форма, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией, и характеризуется более благоприятным прогнозом. Необходимо отметить, что современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ, признаваемая абсолютным большинством авторов, предусматривает только однонаправленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при отсутствии лечения) без какой-либо хронизации и тем более самокупирования. Следовательно, применение термина «хроническое течение ИЭ», фигурировавшего в ранних работах, в настоящее время является необоснованным. Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 нед. от момента возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. В то же время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10–15 кг). «Периферические» симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Однако геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джэйнуэя), а также овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота), несмотря на их низкую встречаемость (от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев. Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита. Ведущий клинический синдром инфекционного эндокардита Ведущий клинический синдром заболевания – эндокардит с быстрым (примерно 3 нед.) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36–45%, митрального – 30–36%, митрального и аортального одновременно – 10–15%, трикуспидального – 6%, клапана легочной артерии – 2–3%, прочей локализации – 10–15%. Необходимо заметить, что при клиническом исследовании особое внимание уделяется не только однократно P Лекції, огляди, новини фиксируемой аускультативной картине, но и ее динамике. В частности, в дебюте поражения первоначально не измененного аортального клапана может быть выслушан систолический шум по левому краю грудины, вероятно, обусловленный стенозированием устья аорты за счет вегетаций на полулунных клапанах. В дальнейшем появляется нежный протодиастолический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед; по мере усугубления клапанной деструкции интенсивность и продолжительность шума нарастает, отмечается ослабление II тона на аорте и снижение диастолического артериального давления. О первичном поражении митрального клапана в рамках ИЭ может свидетельствовать верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивности и распространенности с одновременным ослаблением І тона. Особенности течения правосердечного ИЭ будут описаны далее. Нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит. Следует отметить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ. Реакция внутренних органов на бактериемию Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты. В 10–30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) – амилоидоз. Нередко отмечается увеличенная печень. Более чем у половины больных наблюдается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Однако раннее установление диагноза и назначение соответствующего лечения ведут к снижению частоты развития данного симптома, в достаточной степени характерного для ИЭ. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) или периферической нервной системы встречается у 20–40% больных ИЭ и является ведущим синдромом в клинической картине заболевания в 15% случаев. Неврологическая патология при ИЭ отличается достаточным разнообразием. Наиболее характерно развитие ишемического инсульта, обусловленного тромбоэмболией в русле средней мозговой артерии, что составляет 90% всех случаев поражения ЦНС. Данный синдром может развиваться на всех стадиях болезни (в том числе во время и после окончания лечения), однако наиболее часто он встречается в течение первых 2 нед. от начала антибактериальной терапии. У 2–10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный разрывом микотических аневризм мозговых сосудов. В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга. У пожилых пациентов возможно появление симптомов токсической энцефалопатии разной степени выраженности вплоть до развития галлюцинаций и делирия. Изменения лабораторных данных у больных с инфекционным эндокардитом Основные изменения лабораторных показателей: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия. Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследования крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. При соблюдении соответствующих правил взятия проб крови и применении современных методов микробиологического исследования частота выделения возбудителя, по данным зарубежных авторов, составляет 95% и более. Причины получения отрицательных результатов пробы на гемокультуру Основными причинами получения отрицательных результатов посевов крови или неправильной их интерпретации могут быть: предшествовавшая антибиотикотерапия, несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки, недостаточно качественная техника микробиологического исследования, особенности возбудителя. Назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым ИЭ до момента взятия крови для исследования на гемокультуру снижает частоту выделения возбудителей до 35–40%. При краткосрочной или неадекватной первичной антибактериальной терапии гемокультура может стать положительной спустя несколько дней после отмены антибиотиков (если позволяет состояние больного). В случаях предшествовавшего длительного лечения бактерицидными антибиотиками в высоких дозах негативная гемокультура сохраняется в течение нескольких недель. Взятие крови для исследования на гемокультуру производится посредством пункции периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики во избежание контаминации проб (взятие крови из сосудистых катетеров нецелесообразно). Посев выполняют одновременно в 2 флакона с аэробными и анаэробными условиями из расчета 10 мл крови на 50 мл среды, при отсутствии иных рекомендаций фирмы-изготовителя. Взятые образцы необходимо немедленно доставить в лабораторию либо поместить для кратковременного хранения в термостат при температуре 37°С. Немаловажное значение придается своевременному информированию персонала микробиологической лаборатории о предполагаемом диагнозе ИЭ. Следует отметить, что при нелеченном ИЭ бактериемия имеет место практически всегда, поэтому выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют достаточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови. При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстропрогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5–1 ч., а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию. В случаях подострого ИЭ, когда состояние больного позволяет отложить антибактериальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48–72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах крови отсутствует, следует выполнить повторные 2–3-кратные посевы. При дальнейшем отсутствии бактериального роста целесообраз- 35 кардіоневрологія на консультация клинического микробиолога с целью выбора оптимальной методики исследования (длительное культурирование, применение обогащенных питательных сред и т. д.), а также выполнение специфических серологических реакций. Последнее нередко дает ценную информацию для диагностики ИЭ, вызванного хламидиями, риккетсиями, бруцеллами. Наиболее чувствительные и специфичные методы диагностики инфекционного эндокардита Из инструментальных методов исследования наиболее информативной является эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90–94%, поскольку при этом устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде ребер, подкожного жирового слоя, воздуха в легких, а также обеспечивается непосредственная близость от исследуемого участка, что дает возможность улучшить качество визуализации при использовании высокочастотных датчиков. В отличие от трансторакальной полипроекционная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами 1–1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов. Следует отметить, что при развернутой клинической картине ИЭ и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных ЭхоКГ-признаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протезами) не является поводом для исключения данного диагноза. В подобных ситуациях целесообразно повторное ЭхоКГисследование через 7–10 дней. Клинический случай. Пациент К., 1952 г. р., 10.04.2006 г. самостоятельно обратился за консультативной помощью в Институт кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стражеско в связи с ощущениями перебоев в работе сердца. При осмотре больного были выявлены жалобы на выраженную общую слабость, потливость, постоянную субфебрильную температуру, повышающуюся к вечеру до фебрильных цифр, резкое прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, сильную одышку в покое, которая усиливалась при малейшей физической нагрузке. Вышеописанные жалобы возникли вскоре после перенесенного ОРВИ и постоянно нарастали в течение месяца, антибиотикотерапия азитромицином, назначенная участковым врачом, эффекта не дала. Учитывая тяжесть состояния пациента на фоне нарушения ритма сердца, пациент был госпитализирован в отдел аритмий сердца Института кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стражеско. Ранее пациент никогда обследован не был, подобных жалоб не предъявлял и за медицинской помощью не обращался. Из анамнеза жизни известно, что пациент около 2 лет страдает мягкой артериальной гипертензией, принадлежит к социально благополучным слоям населения, известных факторов риска бактериемии не имеет. Вредные привычки: курение. Объективно: общее состояние пациента средней тяжести. Температура тела на момент первичного осмотра – 37,2°С. 36 № 3(129) / 2009 P Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Обращала на себя внимание бледность, потливость, непреходящая тахикардия 150–160 ударов в минуту, аускультативно – тоны сердца приглушены, выслушивался грубый систолический шум с максимальной звучностью на верхушке и точке Эрба. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Симптом поколачивания безболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Отеков нижних конечностей не обнаружено. Зрение, слух – сохранены. На ЭКГ регистрировались тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой 150 ударов в минуту, признаки перегрузки левых отделов. Данные развернутого анализа крови выявили анемию I степени, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и высокую СОЭ – 30 мм/час. Биохимический анализ крови, за исключением высокой концентрации С-реактивного белка, специфических изменений не выявил. С целью определения морфологического субстрата данных нарушений пациенту 10.04.2006 г. было назначено проведение допплеровской ЭхоКГ, которая выявила следующие нарушения: 1) Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ = 128 г/м2. 2) Умеренное снижение глобальной сократимости ЛЖ, ФВ = 48–50% (исследование проводилось на фоне фибрилляции предсердий с частотой сокращений желудочков 160 ударов в минуту). Фракция выброса определялась по Симпсону в двух взаимоперпендикулярных проекциях и не отражала истинного абсолютного снижения ударного объема сердца по причине значимой митральной регургитации. Вследствие тяжелых гемодинамических нарушений с объемной перегрузкой левых отделов у пациента отмечался четко рестриктивный тип диастолического наполнения ЛЖ (IVRT = 30 мс). 3) Тяжелая дилатация левого предсердия (ЛП); поперечный размер 5,5 см. 4) Признаки объемной перегрузки правого желудочка вследствие легочной гипертензии (расчетное систолическое давление в легочном стволе 40 мм рт. ст.). 5) Тяжелый пролапс задней створки митрального клапана (МК) в сегменте Р2, превышающий 1,1 см, – патологически подвижный или «молотящий» МК. Во всех проекциях в пределах патологически подвижного сегмента в полости ЛП хорошо визуализировался фрагмент хорды клапана. Данные морфологические изменения привели к развитию у пациента острой тяжелой митральной регургитации, которая и обусловила развитие описанных гемодинамических изменений и привела к развитию тяжелого клинического состояния. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) регургитация имела вид незначительной по площади эксцентричной, направленной противоположно пролабирующей створки, струи, постоянно хаотично меняющей свое направление. Однако, несмотря на небольшую площадь, наличие ускорения проксимального потока с большим радиусом (PISA) и большое ускорение потока при постоянно-волновом допплере позволили расценить ее степень как тяжелую. Клинический диагноз. Первичный инфекционный эндокардит митрального клапана вирусной этиологии, активная фаза, тяжелая митральная недостаточность III ст. Постоянная фибрилляция P Лекції, огляди, новини предсердий (тахисистолическая форма). СН IIА, III ФК по NYHA, систолический вариант. Назначенная медикаментозная терапия: метопролола сукцинат 50 мг/сут., дигоксин 0,0025 мг/сут. – на ритм и частоту сердечных сокращений не повлияла. Больной получал антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию. Учитывая активность процесса, пациент был переведен в Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины им. Н.М. Амосова для определения тактики лечения. Диагноз инфекционного эндокардита был подтвержден, в связи с чем больному начала проводиться массивная парентеральная антибиотикотерапия по схеме (цефтриаксон 2 г/сут. в/в + гентамицин 3 мг/кг/сут. в/в), что привело к немедленному купированию симптомов интоксикации и нормализации температуры. Это дало возможность принятия решения о хирургическом вмешательстве с целью немедленного купирования острых кардиальных проявлений. Учитывая раннее начало антибиотикотерапии, результаты заборов крови на гемокультуру были отрицательными. Пациент был прооперирован через 2 недели после обращения за медпомощью. Учитывая ранние изменения МК без признаков деструкции, пациенту после торакотомии в условиях искусственного кровообращения была выполнена квадратная резекция сегмента Р2 задней створки с последующей пластикой створки и фиброзного кольца. Постоперационный период протекал без осложнений. Восстановление синусового ритма произошло спонтанно через 7 дней после операции. Контрольная ЭхоКГ показала полную состоятельность МК. По завершении полного курса антибиотикотерапии пациент был выписан с нормальными температурой тела, СОЭ и результатом повторного забора крови на гемокультуру. Повторная ЭхоКГ через 3 месяца, 12.07.2006 г., выявила следующие изменения: регресс гипертрофии ЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ = 90 г/м2) с сокращением его полости на 7 мм и реверсией рестриктивного типа диастолической дисфункции; сокращение полости ЛП до 4,5 см; отсутствие признаков легочной гипертензии (расчетное систолическое давление в легочном стволе 25 мм рт. ст.). В результате пластики МК в области сегмента Р2 четко визуализируется яркий эхогенный шов в области резецированного сегмента с небольшим ограничением подвижности задней створки. При этом патологических токов на МК не фиксировалось. Через 2 года пациент обратился с жалобами на субфебрильную температуру тела, одышку, слабость, чувство перебоев в области сердца. Известно, что за неделю до того больному ургентно было произведено удаление зуба вследствие развившейся острой боли. На ХМ ЭКГ на фоне синусовой аритмии наблюдается частая желудочковая экстрасистолия, более 10 экстрасистол в час. Данные ЭхоКГ сохранялись прежними. Больному был назначена антибиотикотерапия (цефтриаксон 1 г/сут. в/м). Симптомы интоксикации были купированы. Обсуждение Известно, что в 2008 году Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology – ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association – AHA) выпустили обновленную версию рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов с клапанными пороками сердца. Новое руководство основано на изданных в 2006 г. рекомендациях по ведению пациентов с клапанными пороками сердца и руководстве Американской кардиологической ассоциации по профилактике инфекционного эндокардита (2007). Внесенные изменения были основаны на доказательной базе клинических исследований, представленных в 2005 и 2006 гг. на ежегодных конференциях ACC/AHA/ESC. Группой экспертов AHA был проведен обзор литературы в области бактериемии и ИЭ, вызванного медицинскими манипуляциями, а также данных о чувствительности основных возбудителей ИЭ и исследований профилактики данного заболевания на животных моделях, сведений, полученных в ходе ретро- и проспективных исследований. Пациенты группы высокого риска в отношении развития ИЭ определяются как лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся: • пациенты с протезированным клапаном сердца или лица, которым применялся протезный материал для восстановления клапана сердца; • лица с ИЭ в анамнезе; • пациенты с врожденным пороком сердца, некорригированным пороком сердца «синего» типа; • лица, порок сердца у которых был полностью устранен с использованием протезного материала или устройства при открытой операции на сердце, либо при внутривенном доступе, если с момента операции прошло менее 6 месяцев; • пациенты с устраненным врожденным пороком сердца с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или устройства, либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндотелизацию; • лица, имеющие клапанный порок с регургитацией, вызванной структурными аномалиями клапана, после операции трансплантации на сердце. В соответствии с последним обновлением 2008 г., касающимся пациентов с клапанными пороками сердца, антибиотикопрофилактика (АБ профилактика) у пациентов высокого риска, которым проводятся стоматологические вмешательства, сейчас относится к классу рекомендаций IIа, а не I, как было ранее. Основные изменения в рекомендациях следующие: • назначение антибиотиков при стоматологических процедурах может предотвратить лишь незначительное количество случаев ИЭ; • назначение антибактериальной профилактики при стоматологических процедурах обосновано (класс рекомендаций IIа) пациентам с сопутствующими заболеваниями сердца, которые относятся к группе высокого риска неблагоприятного исхода ИЭ, а именно: пациентам с протезированными клапанами сердца, с перенесенным ИЭ в анамнезе, а также лицам с врожденным пороком сердца; • таким пациентам профилактика показана при выполнении стоматологических процедур на деснах или тканях вокруг зуба, а также при проведении манипуляций, приводящих к нарушению целостности слизистой оболочки ротовой полости. Рутинное проведение АБ профилактики не рекомендуется: • пациентам со стенозом аорты, митральным стенозом или пролапсом митрального клапана, а также подросткам и лицам молодого возраста с истинными клапанными пороками; • пациентам с физиологическими шумами сердца или с отклонениями на эхокардиограмме без явных патологических шумов; 37 кардіоневрологія • при выполнении рутинных анестезиологических инъекций при проколе неинфицированной ткани, при выполнении рентгенологического исследования зуба, при установке, удалении или коррекции положения ортодонтических устройств, удалении зубов или протезировании, а также при кровотечении вследствие травмы губ или слизистой ротовой полости; • при проведении медицинских манипуляций на органах дыхательной системы, за исключением тонзиллэктомии и аденоидэктомии; • пациентам, подвергающимся медицинским процедурам на органах мочеполовой системы или желудочнокишечного тракта, включая трансэзофагеальную эхокардиографию, диагностическую эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию (за исключением пациентов высокого риска с инфекциями ЖКТ или МВП, которым необходимо назначение антибиотиков для предотвращения раневой инфекции или сепсиса); • назначение антибиотиков для профилактики ИЭ не рекомендуется пациентам, у которых выполняются различного рода процедуры на органах мочеполовой системы или ЖКТ, поскольку риск возникновения связанных с использованием антибиотиков нежелательных лекарственных реакций и эффектов превышает потенциальную пользу от антибактериальной терапии. Представленный выше клинический случай: развившаяся токсикотемия после удаления зуба у больного, раннее прооперированного по поводу ИЭ, свидетельствует о том, что последний все-таки чаще возникает не только в результате бактериемии, связанной с повседневной активностью, а и вследствие проведения стоматологических процедур. Предварительная АБ профилактика азитромицином 500 мг за 1 час до удаления зуба у данного больного предотвратила бы развитие клинических симптомов ИЭ и была бы достаточно эффективной для оправдания риска возникновения нежелательных явлений. К сожалению, только поддержание оптимального здоровья и гигиены ротовой полости не могут снизить уровень бактериемии, возникающей вследствие повседневной активности, а АБ профилактика у таких больных является более эффективной мерой для снижения риска ИЭ при стоматологических процедурах. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 38 Weinstein L., Schlesinger J.J. Pathoanatomic, pathophysiogic and clinical correlation in endocarditis // N. Engl. J. Med. – 1974. – V. 291. – P. 832–836. Roberts R.B. Streptococcal endocarditis // Infective endocarditis / Ed. by D. Kaye. – New York: Raven Press, 1992. – P. 191–208. Kaye D. Changes in the spectrum, diagnosis and management of bacterial and fungal endocarditis // Med. Clin. North Am. – 1973. – V. 57. – P. 941–957. Pelletier L.L., Petersdorf R.G. Infective endocarditis: a review of 125 cases from the University of Washington Hospitals, 1963–1972 // Med. – 1977. – V. 56. – P. 287–313. McLeod R., Remington J.S. Fungal endocarditis // Infective endocarditis / Ed. by S.H. Rahimtola. – New York: Grune&Stratton, 1978. – P. 211–290. Rubinstein E., Noriga E.R. Simberkorf M.S. et al. Fungal endocarditis: analysis of 24 cases and review of the literature // Med. – 1975. – V. 54. – P. 331–334. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. № 3(129) / 2009 P Vanlosterhaut B., Surmount J., Vandeven J. et al. Corynebacterium jeikeium (group JK diphtheroids) endocarditis. A report of five cases // Diagn. Microbiol. Inf. Dis.– 1989. – V. 12. – P. 265–268. Baddour L.M., Meyer J., Henry B. Polimicrobial infective endocarditis in the 1980s // Rev. Inf. Dis. – 1991. – V. 13, N5. – Р. 963–970. Man M.W., Shafran S.D. Polymicrobial endocarditis with eight pathogens in an intravenous drug abuser // Scand. J. Inf. Dis. – 1990. – V. 22, N6. – P. 735–737. Шевченко Ю.Л. Инфекционный эндокардит правых камер сердца [Текст] / С.А Матвеев, Н.Н. Шихвердиев, Ю.Л. Шевченко // Клин. мед. – 1992. – N1. – С. 37–40. Everett E.D., Hirschmann J.V. Transient bacteraemia and endocarditis prophylaxis: a review // Med. – 1977. – V. 56. – P. 61–77. Durack D.T., Beeson P.B. Experimental bacterial endocarditis: Colonization of a sterile vegetation // Br. J. Exp. Pathol. – 1972. – V. 53. – P. 44–49. Brown M., Griffin G.E. Immune responses in endocarditis // Heart. – 1998. – V. 79, N1. – Р. 1–2. Wells A.U., Fowler C.C., Ellispegler R.B. et al. Endocarditis in the 80s in a general hospital in Auckland, New Zealand // Quart. J. Med. – 1990. – V. 76, N279. – P. 753–762. Tornos M.P., Olona M., Permanyer-Miralda G. et al. Is the clinical spectrum and prognosis of native valve infective endocarditis in non-addicts changing? // Eur. Heart J. – 1995. – V. 16. – P. 1686–1691. Verhel H.A., van den Brink R.B.A., van Vreeland T. et al. Effects of changes in management of active infective endocarditis on outcome in a 25-year period // Am. J. Cardiol. – 1993. – V. 72. – P. 682–687. Hogevik H., Olaison L., Andersson R. et al. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population: a 5-year prospective study // Med. – 1995. – V. 74, N6.– Р. 324–339. Terpening M.S., Buggy B.P., Kauffman C.A. Infective endocarditis: clinical pictures in young and elderly patients // Am. J. Med. – 1987. – V.83. – P. 626–634. Franciloli P. Central nervous system complications of infective endocarditis // Infections of central nervous system / Ed. by W.M. Scheld, R.J. Whiteley, D.T. Durack. – New York: Raven Press, 1991. – P. 515–559. Bush L.M., Johnson C.C. Clinical syndrome and diagnosis // Infective endocarditis / Ed. by D. Kaye. – New York: Raven Press, 1992. – P. 99–115. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications // Circ. – 1998. – V. 98. – P. 2936–2948. Hoen B., Selton-Suty C., Lacassin F. et al. Infective endocarditis in patients with negative blood cultures; analysis of 88 cases from a one-year nationwide survey in France // Clin. Inf. Dis. – 1995. – V. 20. – P. 501–506. Tunkel A.K., Kaye D. Endocarditis with negative blood cultures // N. Engl. J. Med. – 1992. – V. 326. – P. 1215–1217. Sokil A.B. Cardiac imaging in infective endocarditis // Infective endocarditis / Ed. by D. Kaye. – New York: Raven Press, 1992. Sheidt S. Valvular Heart Disease // Salzburg Weill Cornell Seminar. Cardiology. – VI.2005. – P. 17. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E. et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. Executive summary: The task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology // EHJ. – 2004. – V. 25. – P. 267–276. Фейгенбаум Х. Эхокардиография [Текст] / Х. Фейгенбаум.– М.: Видар, 1999. Linares J., Garau J., Dominiquez C. et al. Antibiotic resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae from patients with community acquired pneumococcal disease // Antimicrob. Agents Chemother. – 1983. – V. 23. – P. 545–547. Maskell J.P., Sefton A., Williams J.D. et al. A double-blind, placebo-controlled trial of azithromycin as an adjunct to non-surgical treatment of periodontitis ib adults // The 3rd International conference on the macrolides, azalides and streptogramins.– Lisbon, 1996: abstr. 6.05. Nishimura R.A., Carabello B.A., Faxon D.P. et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – V. 52, N8. – P. 676–685.
