ЛД_СЗА~3 - Новозыбковский медицинский колледж

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Всероссийский учебно-научно-методический центр
по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
СБОРНИК
клинических задач
для итоговой государственной аттестации
по специальности 0401 «Лечебное дело»
Москва
2000
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Всероссийский учебно-научно-методический центр
по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Департамента
образовательных медицинских
учреждений и кадровой политики
Н.Н. Володин
____________________
“____” _________2000
СБОРНИК
клинических задач
для итоговой государственной аттестации
по специальности 0401 «Лечебное дело»
Москва
ВУНМЦ
2000
2
СБОРНИК
клинических задач
для итоговой государственной аттестации
по специальности 0401 «Лечебное дело»
ХИРУРГИЯ
3
Составители: преподаватели хирургии Казанского базового медицинского колледжа: Бочкарева Н.В., Камалов А.А., Михайлова М.М., Осипенко
Т.И., Рыкованова Г.А.
4
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
3
Критерии оценок
3
Перечень дисциплин для тестовых заданий
4
Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в
области хирургии для специальности 0401 "Лечебное дело"
5
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
5
Синдром кровотечения
5
Синдром повреждения
10
Синдром воспаления
38
Нарушения кровообращения
52
Синдром новообразования
57
Синдром острого живота
62
Синдром нарушения мочеотделения
81
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
86
ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ
87
ВВЕДЕНИЕ
Целью итоговой государственной аттестации выпускников средних медицинских образовательных
учреждений по специальности 0401 «Лечебное дело» является оценка качества и определение уровня знаний
и умений, их соответствие требованиям, изложенным в Государственном образовательном стандарте, дополнительным требованиям образовательного учреждения, а также квалификационной характеристике специалистов.
Предлагаемый сборник содержит проблемно-ситуационные задачи, задачи по оказанию доврачебной
помощи при неотложных состояниях с эталонами ответов. Решение задач предполагает выявить у выпускников способность клинически мыслить, распознавать основную клиническую патологию и ее осложнения,
определять правильную тактику ведения больного и оказание неотложной помощи, осуществлять профилактическую и реабилитационную деятельность, владеть техникой важнейших лечебно-диагностических
манипуляций.
КРИТЕРИИ ОЦЕНОК
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ:
 5 «отлично» – комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное
выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи с алгоритмами действий;
 4 «хорошо» – комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе
на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор
тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;
 3 «удовлетворительно» – затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный
ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;
 2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий,
приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение
практических манипуляций, проводимое с нарушением безопасности пациента и медперсонала; неумение оказать неотложную помощь.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРИ РЕШЕНИИ ЗАДАЧ ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
 5 «отлично» – правильная оценка характера патологии, полное, последовательное перечисление
действий с аргументацией каждого этапа;
5
 4 «хорошо» – правильная оценка характера патологии, полное, последовательное перечисление действий затруднение в аргументации этапов;
 3 «удовлетворительно» – правильная оценка характера патологии; неполное перечисление или
нарушение последовательности действий, затруднения в аргументации;
 2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации или неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению состояния пациента.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ
(В СОСТАВЕ ЗАДАЧ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ БИЛЕТОВ)
 5 «отлично» – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения манипуляций; практические действия выполняются последовательно в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени; рабочее место убирается в соответствии с требованиями
санэпиднадзора; все действия обосновываются;
 4 «хорошо» – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипуляций; практические действия выполняются последовательно, но не уверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени;
рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога;
 3 «удовлетворительно» – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических
манипуляций; нарушена последовательность их выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима;
 2 «неудовлетворительно» – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие безопасность
пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.
ПЕРЕЧЕНЬ ДИСЦИПЛИН ДЛЯ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ
НАИМЕНОВАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ
КОЛИЧЕСТВО ЗАДАЧ
1. Хирургия
90
2. Терапия
90
3. Педиатрия с детскими инфекциями
125
4. Акушерство и гинекология
—
5. Инфекционные болезни с эпидемиологией
10
6. Кожные и венерические болезни
4
7. Психические болезни
5
8. Нервные болезни
—
9. Глазные болезни
—
10. Болезни уха, горла, носа
5
11.Болезни зубов и полости рта
4
12. ВИЧ-инфекция / СПИД
5
6
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 0401 "ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО"
Фельдшер должен знать:
 причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики хирургических заболеваний и травм;
 основы онкологии;
 основы урологии.
Фельдшер должен уметь:








осуществлять реабилитацию и диспансеризацию хирургических больных;
оказать неотложную помощь при хирургических болезнях и травмах:
организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение;
обеспечить инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала в условиях хирургического стационара и операционной;
диагностировать острые хирургические заболевания и травмы;
оценить результаты дополнительных методов исследования;
оформить медицинскую документацию;
оказать помощь при неотложных состояниях.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Задача №1
В присутствии фельдшера ФAП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось
сильное кровотечение.
Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с
ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь.
ЗАДАНИЯ
1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Предположительный диагноз:
Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как
края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует – значит повреждена артерия.
2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:
а) остановка кровотечения;
б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина);
в) туалет раны;
г) наложение стерильной повязки на рану;
Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках;
д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой;
е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный
сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут).
Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.
7
Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли.
Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей.
На голое тело жгут не накладывается – прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю
треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены.
В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду
опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.
Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию
при необходимости повторяют через каждые 30 минут.
3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
Задача №2
На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо.
В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети.
Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной
около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого
наполнения. Дыхание поверхностное, частое.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения, применительно к данной ситуации (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение.
Ставится на основании:
а) анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;
б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично
выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи
Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии – одно из самых
опасных для жизни.
а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого
шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины.
Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15
минут пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор,
но не продолжителен.
Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой.
Жгут должен бросаться в глаза!
б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями
(улучшение кровоснабжения головного мозга).
в) Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).
г) Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического
шока.
д) Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.
е) Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гепоксии.
ж) Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.
з) При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами, дофаминэргическими препаратами).
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
8
Задача №3
К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу.
Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. На внутренней
поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5х3 см, загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;
б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;
б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;
в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;
д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме).
Задача №4
Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект
на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный,
как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз
они перестали беспокоить.
При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД
100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат,
обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии,
симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования следует провести.
3. Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара.
5. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих
стандартных сывороток.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.
О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически
исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно,
был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96
ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного
140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.
9
2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки
На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения.
3.Алгоритм оказания неотложной помощи.
1. Строгий постельный режим.
2. Успокоить больного.
3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков.
4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой
медицинской помощи.
5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.
4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.
 Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет
угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение
эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена
и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.
 Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную
гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.
 При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.
В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство.
Эта операция на высоте кровотечения — мера вынужденная.
5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.
Задача №5
В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость,
головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.
Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз.
Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей “не хватает воздуха”. АД – 60/40 мм рт.ст., пульс частый,
слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная
болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.
Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной
полости, экспрессанализ крови показал низкий уровень Hb в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельдшером приемного покоя.
ЗАДАНИЯ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в
участковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км?
3. Составьте набор инструментов для лапароцентеза.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный
диагноз: травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД – 60/40 мм рт ст., частота пульса – 140 уд мин), уровень Hb 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.
2. Алгоритм оказания доврачебной помощи:
Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на
себя хирургическую бригаду.
До прибытия бригады необходимо обеспечить:
а) полный покой;
10
б) холод на живот;
в) вливание кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин);
г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно;
д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.
5. Набор составить согласно алгоритму.
Задача №6
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой
молочной железы. Рак молочной железы IV стадии T4 N 2 M1, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад.
Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.
При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов
диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз
Рак правой молочной железы IV стадии T 4 N2 M1, множественные метастазы в легкие. Артериальное
кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.
Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит
выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости – метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит.
Измеряются пульс, артериальное давление.
2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:
1. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.
2. Затем производится тугая тампонада раны.
3. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается,
и процедура поэтому оказывается неэффективной.
Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2
мл,дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл.
В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).
Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №7
.
Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент- бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное
кровотечение, которое самостоятельно не останавилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области
заднего прохода, частые кровотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом.
Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются
сине- багрового цвета узлы, напряженные наощупь, один из которых обильно кровоточит.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз — геморроидальное кровотечение.
11
Диагноз поставлен на основании:
а) данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода,
частые кровотечения при дефекации.
б) данных объективного исследования: наличие множественных напряженных наощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
а) уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;
б) обработать анальную область раствором антисептика (перманганат калия, фурацилин);
в) наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения.
г) холод на анальную область;
д) введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл);
е) вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ
для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;
ж) транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом.
3. Демонстрация техники наложения Т- образной повязки на промежность на фантоме согласно алгоритму.
СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Задача №8
Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрельное ранение в правое плечо.
Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана,
неправильно округлой формы, на задней поверхности – аналогичная рана несколько больших размеров с
неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из
пистолета. В здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадавший.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевязочный пакет применительно к ситуации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.
Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного исследования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для огнестрельного ранения; кровотечение из раны).
2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
а) визуальный осмотр раны;
б) туалет раны и наложение асептической давящей повязки;
в) подвесить руку на косынке;
г) немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем;
д) вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
3. Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.
Задача №9
В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника.
Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение.
Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст.
Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча — резанная рана – 2,5-3
см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки –
множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
12
3.
Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к данному случаю, 2-3 способами (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА.
1. Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени.
Диагноз поставлен на основании:
а) данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение;
б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого
плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у
внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку);
б) для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м;
в) наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции;
г) произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли;
д) произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции;
е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ,
для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики
столбняка;
ж) транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения.
Задача №10
В ФАП доставлен мальчик, 10 лет, получивший в результате шалости с самодельным взрывным
устройством ранение правого глаза и кисти. Жалобы на сильную боль в правом глазу, головную боль, тошноту, снижение зрения, боль в руке.
Объективно: Состояние тяжелое. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 90 в минуту. Кожа бледная. На веках
обоих глаз множество мелких резаных ран, на склере правого глазного яблока на 8-10 часах, на расстоянии 5
мм от лимба линейная, сквозная рана, длиной около 10 мм. Зрачок овальный, смещен в медиальную сторону. На ладонной поверхности правой кисти рана 3,5х2 см с неровными краями, кровотечение умеренное,
активные движения ограничены из-за боли.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на оба глаза (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Проникающее ранение правого глазного яблока, рваная рана ладонной поверхности правой кисти.
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза и жалоб на боль в правом глазу, снижение зрения, головную боль, тошноту, боль в руке;
б) данных объективного исследования: рана правого глазного яблока, изменение формы зрачка и его
смещение, наличие дефекта кожных покровов на ладонной поверхности правой кисти.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызов санитарной авиации для доставки пациента в специализированный хирургический стационар;
б) снятие боли: анальгин, баралгин;
в) промывание правой коньюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000, инстилляция р-ра антибиотика, наложение асептической повязки;
г) удаление из ран век поверхностно расположенных инородных тел, обработка краев ран йодонатом;
д) туалет раны кисти, с последующей иммобилизацией конечности косыночной повязкой;
е) введение антибиотиков для профилактики инфекции;
ж) госпитализация в специализированное отделение стационара.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Наложение повязки на оба глаза согласно алгоритму (на фантоме).
13
Задача №11
Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали
фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс
90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на
ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп. между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационара.
5. Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся
указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и
давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.
2. Площадь ожога может быть определена методом “ девяток”.
Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной
стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 11,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела,
площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.
Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют
болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери – увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.
Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия
справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Охлаждение обожженной поверхности.
2. Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов, сердечных по показаниям.
3. Наложение асептической повязки.
4. Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
5. Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу. Можно применить аутоанальгезию.
Больного с ожогами нельзя охлаждать.
Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например,
полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных
гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования.
Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к
аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезаменителей.
4. Лечебная программа
В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к
ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех
случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.
ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол,
сомбревин).
14
Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина, антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к
кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины,
инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.
Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.
Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.
5. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
Задача №12
В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете фельдшером, на Ваших глазах повар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей.
Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голеностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках
кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте диагноз, предположительно определите глубину и площадь поражения.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему.
3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на кисть и предплечье, применительно к данной ситуации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп I-II степени, площадью приблизительно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может достигать 24-25%).
Диагноз ставится на основании:
а) факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера;
б) жалоб на боли;
в) данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидкостью, что соответствует II степени поражения.
Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой
поверхности определяется по правилу ладони и правилу девяток.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь;
б) моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу;
в) поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности – под струю
холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры,
что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает развитие глубокого ожога);
г) осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралгина, максигана, спазгана, 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и
профилактики болевого шока).
д) повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД – для своевременной диагностики тахикардии и гипотонии, т.е. ранних признаков ожогового шока;
е) осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции);
ж) наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки;
з) на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюдение до прибытия скорой помощи;
и) инфузионная терипия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже
появились его признаки:
– реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно;
– трисоль 200 мл после инфузии коллоидов.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполнятся в соответствии с алгоритмом.
15
Задача №13
В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от
острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;
б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;
в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.
2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:
а) Купировать болевой синдром (баралгин, максиган, спазган, трамал и т.д.) в сочетании с М–
холинолитиками (атропин, платифилин), т.к. к первичному болевому раздражению рецепторов химическим веществом присоединяется рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, кроме
того атропин уменьшит слюнотечение.
б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить
действие химического повреждающего агента.
в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты).
Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем
обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда.
г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.
д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные и седативные
препараты, т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.
е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.
ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляции выполняются согласно алгоритму.
Задача №14
Вы работаете фельдшером местного железнодорожного вокзала и в здравпункт доставлен постовым
милиционером человек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного
опьянения, который спал в привокзальном саду; температура воздуха на улице ниже 0 0. При объективном
осмотре доставленного лица: пальцы левой руки резко бледные, движения в пальцах отсутствуют, чувствительность не определяется. Через несколько минут кожа на пальцах стала синюшной, отечной и болезненной, с мраморным оттенком, в суставах пальцев появились движения, но не в полном объеме.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методику их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и направлении в соответствующее лечебное учреждение.
4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в лечебном учреждении.
5. Продемонстрируйте наложение повязки — “перчатки”.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. У пострадавшего отморожение пальцев левой кисти I степени (на момент осмотра), так как для более
тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей).
Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса.
16
2. Постепенное согревание пальцев, назначение сосудорасширяющих препаратов, растирание чистой тканью,
ватой, смоченной спиртом; после чего появление порозовения кожи может подтвердить первоначальный
диагноз.
3. Объем доврачебной помощи:
а) постепенное согревание кисти в воде, начиная с комнатной температуры до температуры тела в течение 20-30 минут;
б) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты;
в) проводят общее согревание (дать горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок,
одеял);
г) вводят сердечно-сосудистые средства и спазмолитики;
д) направляют в травматологический пункт или отделение неотложной хирургии по решению врача
скорой медицинской помощи.
4. Лечебные мероприятия встационаре
В стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реополиглюкин, раствор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При I-II степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургических вмешательств (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия).
5. Техника наложения повязки "перчатки". Проводится согласно алгоритму.
Задача №15
В ФАП к фельдшеру доставлен мужчина 50 лет с жалобами на сильную боль в области правого бедра,
усиливающуюся при ходьбе.
Со слов пострадавшего, около часа назад получил сильный удар мешком при разгрузке вагона.
Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомов перелома бедра не выявлено. На передней поверхности правого бедра обширный кровоподтек и припухлость овальной формы. Отмечается увеличение
окружности правого бедра в средней и нижней трети на 4-5 см, по сравнению с левой нижней конечностью,
симптом зыбления при пальпации.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор хирургических инструментов для пункции гематомы.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Ушиб мягких тканей передней поверхности правого бедра, гематома.
Диагноз поставлен на основании:
а) данных анамнеза и жалоб на боль в правом бедре, усиливающуюся при ходьбе.
б) данных объективного исследования: кровоподтек, увеличения объема поврежденного участка, припухлость, симптом флюктуации.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) с целью гемостаза приподнять нижнюю конечность наложить тугую повязку на правое бедро;
б) приложить холод на поражённый участок конечности для профилактики усиления кровотечения;
в) ввести гемостатические препараты;
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки в хирургический стационар ЦРБ с целью
уточнения диагноза и решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;
д) транспортировать пациента в положении лежа на носилках с приподнятой поврежденной конечностью.
3. Составление набора хирургических инструментов для пункции гематомы.
Задача №16
В ФАП обратилась женщина 62 лет с жалобами на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при
ходьбе. За два дня до обращения упала на улице коленом на асфальт. Дома применяла компресс без положительного эффекта.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 36,70. Левая нижняя конечность находится в
полусогнутом положении. Левый коленный сустав увеличен в объеме, в области надколенника ссадина размером 4х6 см, покрытая коричневой корочкой. Движения в суставе несколько ограничены и болезненны.
17
Пальпаторно определяются болезненность и баллотирование подколенника. Температура кожи над суставом
не увеличена.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения черепашьей повязки (сходящейся, расходящейся) на коленный
сустав.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Ушиб левого коленного сустава, ссадина в области коленного сустава.
Ставится на основании:
а) жалоб и анамнеза: боль в суставе появилась после травмы двухсуточной давности;
б) данных объективного исследования: вынужденное положение конечности, ограничение функции сустава, боль при движениях и пальпации, баллотирование надколенника. Симптомы воспаления отсутствуют. Общее состояние не нарушено. Жидкость в суставе является реактивным выпотом.
Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ, после выполнения Ro .- графии сустава.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) пациентку уложить, оценить состояние гемодинамики с учетом возраста;
б) вызвать скорую помощь или перевозку для доставки в травмпункт;
в) ввести раствор 50% анальгина 2,0, внутримышечно, с целью обезболивания;
г) осуществить транспортную иммобилизацию шиной Крамера с целью обеспечения покоя поврежденной области, обезболивания, особенно при транспортировке;
д) транспортировка осуществляется на носилках.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Задача №17
В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) водитель получил многочисленные ушибы
мягких тканей, ушибленные и резаные раны мягких тканей лица. Доставлен в постоянно действующий трассовый здравпункт сотрудником ГИБДД, который оказал первую медицинскую помощь (ввел раствор анальгина 50%-2 мл, кордиамин 2 мл и наложил на раны асептическую повязку, используя И.П.П.).
Осмотревший пострадавшего фельдшер установил: пострадавший бледен, на вопросы отвечает неохотно, тихо и немногословно. Жалуется на головокружение, шум в ушах, тошноту, мелькание “мушек” перед
глазами. Дыхание поверхностное, до 30 дыхательных движений в 1 минуту, АД 90/50 мм рт. ст. При осмотре грудной клетки, конечностей достоверных признаков перелома костей не обнаружено. Осмотр живота
выявил отсутствие напряжения передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины и наличия
свободной жидкости в брюшной полости. Экспресс анализ крови показал уровень Нв 134 г/л.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения основного диагноза и возможных сопутствующих патологий.
3. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи и эвакуации пострадавшего по назначению.
4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику пункции подкожной гематомы.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. На основании обстоятельств полученной травмы со слов сотрудника ГИБДД и пострадавшего и объективных данных можно поставить предположительный диагноз: травматический шок II степени, торпидная фаза, на почве многочисленных ушибов мягких тканей, ранений лица и перенесенного стресса.
2. Дополнительные симптомы
Отсутствие видимых признаков повреждения костей, внутренних органов, неврологической симптоматики
локального характера (что наблюдается при ушибе, сдавлении головного мозга), повреждения костей черепа, и разрыва ткани легких (гемопневмоторакс). При наличии перечисленных симптомов предположительный диагноз наиболее вероятен. Время пребывания пострадавшего в здравпункте в течение 30 минут показало улучшение его общего состояния с учетом проведенных лечебных мероприятий.
18
3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
1) введение 2%-2 мл промедола;
2) введение сердечно-сосудистых препаратов (раствора кордиамина 2 мл) и дыхательного аналептика
(5% раствора эфедрина гидрохлорида 1 мл).
3) оксигенотерапия через носовой катетер;
4) грелки с холодной водой на наиболее травмированные участки тела;
5) горячее питье (чай, кофе);
6) поскольку трудно исключить сотрясение головного мозга, пострадавшему показано в/в введение 25%
раствора сульфата магния и 40%- раствора глюкозы 40 мл;
7) транспортировка в положении лежа на спине с повернутой на бок головой в нейрохирургическое отделение.
4. Диагностические и лечебные мероприятия в стационаре:
1) Ro-графия черепа и органов грудной клетки;
2) консультация врача – хирурга;
3) повторный общий анализ крови и общий анализ мочи;
4) строгий постельный режим;
5) продолжение лечебных мероприятий по устранению дыхательной недостаточности, нарушений гемодинамики, функции эндокринных желез, витаминной недостаточности; стимуляция диуреза и
устранение психо-эмоциональных нарушений (транквилизаторы, седативные и снотворные препараты), лечение механических повреждений мягких тканей (перевязки, антибиотикотерапия, физиотерапия).
5. Пункция подкожной гематомы проводится согласно алгоритму.
Задача №18
В ФАП доставлен мальчик 10 лет с жалобами на боли в правом лучезапясном суставе. Со слов сопровождающего учителя, упал в школьном коридоре на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Визуально отмечается отек тыльной поверхности лучезапястного сустава. Пальпация сустава вызывает ощущение боли, которая резко усиливается при сгибании
кисти. Нагрузка по оси предплечья безболезненна.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности, применительно к данной ситуации (разными способами).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Растяжение связок правого лучезапясного сустава.
Ставится на основании:
а) данных анамнеза: падение на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь;
б) жалоб: на самостоятельную боль в суставе, резко усиливающуюся при сгибании кисти;
в) данных объективного исследования: отек тыльной поверхности лучезапястного сустава, боль при
пальпации, отсутствие боли при осевой нагрузке.
Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения рентгенографии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) С целью обезболивания ввести 25% раствор анальгина и 1% раствор димедрола внутримышечно.
б) Приложить холод на лучезапястный сустав (для уменьшения боли, отека кровоизлияния).
в) Вызвать скорую помощь для доставки в травмпункт.
г) Наложить повязку, фиксирующую сустав (крестообразную) (уменьшение боли и кровоизлияния,
профилактика дополнительной травматизации).
д) Осуществить транспортную иммобилизацию правой верхней конечности (уменьшение боли, и предупреждение дополнительной травматизации).
е) Транспортировка в травмпункт в положении сидя.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
19
Задача №19
Во время спортивной борьбы, после проведения приема, один из борцов почувствовал острую боль в
области левого плечевого сутстава и надплечья, невозможность движений в верхней конечности.
Объективно: пораженную конечность пострадавший придерживает здоровой рукой, голова наклонена в
сторону больного надплечья, визуально плечевой сустав деформирован, целостность кожи не нарушена, при
пальпации головка плечевой кости определяется в подмышечной впадине. Спортсмен стонет от боли.
Вы обслуживаете соревнования.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему, аргументируйте свой ответ.
3. Продемонстрируйте иммобилизацию конечности применительно к данной ситуации (разными способами).
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
1. Диагноз: Закрытый вывих левого плеча.
Ставится на основании:
а) ощущения резкой боли в области левого плечевого сустава и надплечья во время проведения приема
и в дальнейшем;
б) клинических симптомов: вынужденное положение левой верхней конечности, деформация плечевого
сустава, нарушение функции конечности, головка плеча пальпируется в подмышечной впадине, целостность кожи не нарушена.
Точный диагноз может быть поставлен только после выполнения рентгенографии в ЛПУ.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) обезболивание с целью профилактики болевого шока (орошение области сустава хлорэтилом или
введение растворов баралгина, тригана, максигана, спазгана, тромала внутримышечно);
б) транспортная иммобилизация шиной Крамера в том положении, которое приняла конечность (уменьшает
боль, обеспечивает покой конечности, исключает дополнительную травматизацию тканей);
в) применение холода на область сустава (уменьшает боль и внутреннее кровотечение);
г) транспортировка в ЛПУ в положении сидя (для уточнения диагноза, вправления и фиксации конечности) санитарным транспортом.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №20
Во время занятий спортом на перекладине юноша 17 лет во время приземления, соскользнув, упал левым плечом. Почувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны.
Обратился в школьный медицинский пункт, где его принял фельдшер.
Объективно: при осмотре у пострадавшего опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоровой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Округлость плечевого сустава деформирована, наружная поверхность сустава уплощена.
Активные движения в суставе отсутствуют.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о симптомах, которые необходимо выявить при осмотре для уточнения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий и назовите лечебное учреждение,
куда следует направить больного.
5. Продемонстрируйте способ вправления плеча по Джанелидзе.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Предположительный диагноз: травматический вывих левого плеча.
Ставится на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинические проявлений.
2. Для уточнения диагноза:
20
При пассивном движении в суставе можно было бы определить симптом “упругой фиксации” плеча,
локтевой сустав не может быть приведен к туловищу. Кроме того, головку плечевой кости не удается пальпировать в привычном месте, т.е. в суставной впадине.
3. Алгоритм неотложной помощи:
а) успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов
в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл);
б) ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно;
в) наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае
фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой.
Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и
переломом суставообразующих костей-“перелом-вывих”);
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или
отделение неотложной травмотологии.
4. В ЛПУ:
Необходимо осуществить Ro-графию сустава в 2-х проекциях, что позволит уточнить диагноз, вид вывиха и определить оптимальный метод вправления.
5. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе проводится согласно алгоритму.
Задача №21
В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом
плечевом суставе резко болезненны.
Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной
поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения повязки Дезо.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.
Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в
правой надключичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в
средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестественное положение конечности).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение анальгетика (50% раствор анальгина 2 мл в/м) или новокаиновая блокада места перелома
(1-2% раствором новокаина 20-10 мл);
б) фиксация верхней конечности кольцами Дельбе либо повязкой Дезо, либо 8-образной повязкой;
в) подвешивание предплечья на косынке.
3. Наложение повязки Дезо согласно алгоритму.
Задача №22
В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись кистью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на
стороне I пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети правого предплечья, где имеется “штыкообразная” деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца.
21
ЗАДАНИЯ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую лечебную программу в ЛПУ?
5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в “типичном месте” (не исключается смещение отломков — “штыкообразная” деформация предплечья).
Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разогнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава,
“штыкообразная” деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое ограничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.
2. Дополнительными признаками могут быть:
Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего
нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить
патологическую подвижность в месте перелома.
Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врачатравматолога травматологического пункта, куда следует направить больную.
3. Алгоритм неотложной медицинской помощи:
а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);
б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл;
в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокардин);
г) транспортная иммобилизация конечности;
д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ
(в зависимости от местных условий).
4. План диагностических исследований
В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необходимости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку
на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением врача – травматолога.
5. Техника транспортной иммобилизации при переломе лучевой кости в “типичном” месте проводится
согласно алгоритму.
Задача №23
В ФАП обратилась девочка 15 лет – ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физкультуры ударилась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке.
При осмотре: старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков,
патологическая подвижность в месте травмы.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации верхней конечности, применительно к данной
ситуации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытый перелом правого плеча в средней трети.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль;
б) объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы.
Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ro .- графии.
22
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического
шока);
б) осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, максиган, спазган
(профилактика болевого шока);
в) осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности,
профилактики смещения костных отломков и дополнительной травматизации тканей.
г) приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения);
д) вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии;
ж) наблюдать за пациенткой до прибытия скорой помощи.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №24
Вызов фельдшера скорой помощи на строительную площадку. Рабочему 28 лет, на правую голень упала
металлическая балка. Пострадавший стонет от боли. Бледен, покрыт холодным потом. На передней поверхности верхней трети правой голени имеется рана размером 10 х 3 см, из которой пульсирующей струей вытекает алая кровь, выступают отломки большеберцовой кости. Отмечаются выраженная деформация и укорочение голени.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику иммобилизации конечности с помощью шин Крамера применительно к данной ситуации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением.
Ставится на основании визуализации в ране костных отломков, выделения крови алого цвета пульсирующей струей.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) остановить кровотечение (т.к. всякое, а тем более артериальное кровотечение – прямая угроза жизни
пациента) путем прижатия кулаком или первыми пальцами обеих рук бедренной артерии к горизонтальной ветви лонной кости, либо сразу наложить кровоостанавливающий жгут на среднюю треть
бедра, т.к. имеет место перелом большеберцовой кости. Под жгут подкладывают тканевую прокладку и записку с указанием времени наложения жгута.
Категорически запрещено поверх жгута накладывать повязку. Жгут должен бросаться в глаза!
б) оценить состояние пострадавшего и состояние гемодинамики для диагностики симптомов травматического шока;
в) купировать болевой синдром (для профилактики развития болевого шока), применив любой из препаратов (баралгин, максиган, спазган, трамал, морадол), по возможности наркоз закисью азота при
помощи аппарата АН-8;
г) осуществить туалет раны, наложение асептической повязки (для профилактики хирургической инфекции);
д) обеспечить транспортную иммобилизацию правой нижней конечности с помощью трех шин Крамера
(для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденной конечности, предупреждения смещения
костных отломков и дополнительной травматизации);
е) транспортировать пациента на носилках в машину скорой помощи, с последующей госпитализацией
в неотложное травматологическое отделение;
ж) применить местно холод для уменьшения боли и отека.
В машине скорой помощи в ходе транспортировки при наличии симптомов травматического шока проводят:
- воспаление ОЦК – противошоковыми кровезаменителями;
- стабилизацию АД – глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
23
Задача №25
Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и
так внес в здание соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела
школьный фельдшер.
Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В
области средней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голени. Кожа цела, функция конечности отсутствует – движения невозможны, пульсация периферических артериальных сосудов отчетливая.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью стандартных средств, применительно к
данной ситуации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени.
Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения
костных отломков и полное выпадение функции- диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
а) введение анальгина и сердечных препаратов;
б) транспортная иммобилизация конечности;
в) вызов машины скорой медицинской помощи.
Введение анальгетиков и сердечных средств – противошоковые меры. Если есть возможность, то следует провести футлярную новокаиновую блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
3. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
Задача №26
В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площадки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге.
Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55
мм рт. ст., дыхание частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней
трети, отечность, резкая локальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограничены. Легкое поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности при переломе бедра.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II
степени.
Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу после падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность).
Тяжесть травмы подтверждается признаками развившегося травматического шока II степени (АД 80/55 мм
рт. ст., пульс 120 уд. мин., частота дыхательных движений 24 в мин., бледность и заторможенность пострадавшего).
2. Дополнительные данные для уточнения диагноза
Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации
отломков в месте перелома. Но это недопустимо, т.к. вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нервов, мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока.
24
3. Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травматическим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует неотложного
оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар.
Алгоритм неотложной помощи:
а) ввести наркотический анальгетик (2%- 1мл промедола), либо осуществить новокаиновую блокаду
места перелома;
б) ввести сердечно-сосудистые и дыхательные препараты (1 мл 5% раствора гидрохлорида эфедрина, 2
мл кордиамина и др.);
в) немедленно начать инфузионную терапию (полиглюкин 400,0, растворов Рингера, гидрокарбоната
натрия 4% – 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар;
г) осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер;
д) осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на
спине;
е) приложить холод на место перелома;
ж) бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые
лечебные мероприятия по борьбе с шоком.
4. Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно:
1) оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечнососудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем
циркулирующей крови), ЭКГ;
2) инфузионная терапия, в т.ч. гемотрансфузия;
3) адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на
ИВЛ;
4) Ro-графия бедра в 2-х проекциях;
5) исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом);
6) строгий постельный режим;
7) лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосинтез, гипсовая кокситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характера и сложности перелома.
5. Техника транспортной иммобилизации бедра проводится согласно алгоритму.
Задача №27
Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне таза. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер.
Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значительных размеров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и в низу живота. При легком
надавливании с боков на тазовые кости боли усиливаются (симптом Вернейля) и определяется крепитация.
Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены,
но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего
кровотечения не установлены. АД 105/70мм рт. ст., пульс 92 уд. мин.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и правил транспортировки в лечебное учреждение соответствующего профиля.
4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации пострадавшего с переломом костей таза.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: закрытый перелом костейтаза без повреждения внутренних органов.
Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и
его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, положительный симптом Вернейля и крептация отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени.
Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внутренних органов.
25
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения “лягушки”;
б) введение 2%-1 мл промедола подкожно;
в) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добавлением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглюкина 400,0;
г) применение холода на низ живота;
д) эвакуация на носилках в положении “лягушки” со скатанным одеялом под колени, в травматологическое отделение.
4. Диагностическая программа в стационаре:
а) Rо-графия костей таза;
б) обзорная Ro-графия брюшной полости;
в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита, объема циркулирующей крови, общий
анализ мочи;
г) консультация врача – хирурга.
Лечебная программа:
а) введение повторно 2%-2 мл промедола;
б) внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову;
в) симптоматическая терапия;
г) консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диагноза;
д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней.
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №28
Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных
суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 100уд в1мин, слабого
наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в паховых областях и над лоном.
При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на
фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы “лягушки”- симптом
Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить
как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после дообследования.
2. Из физикальных методов дообследования.
Можно проверить симптом “ прилипшей пятки”, для этого просим больную поднять и удержать выпрямленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также
симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза – “ симптом Вернейля”. Усиление боли при
разведении крыльев таза- “ симптом Ларрея” -также свидетельствует о переломе костей таза.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является
прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл
и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении “ лягушки”, и в карете скорой помощи
надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин,реополиглюкин, желатиноль, глюкоза
5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая
должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.
26
4. Диагностическая программа в стационаре:
1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2.Определение группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как
больной необходимо переливание крови.
3.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.
4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное
лечение или скелетное вытяжение.
5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация.
6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.
7.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при
необходимости производится цистография.
Лечебная программа:
1.Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.
2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на
совместимость переливают кровь,плазму.
3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обнаружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается
двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тонкой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиацию сфинктера прямой кишки.
4.Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.
5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости.
6. Анестезиологическое пособие – многокомпонентный интубационный наркоз.
Послеоперационный период:
Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.
1. Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения.
2. Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), дезинтоксикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена(дисоль, трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы.
3. Переливание крови, плазмы, эритромассы.
4. Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ряда, аминогликозиды, метронидазол).
5. Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.
6. Разрешение послеоперационного пареза кишечника.
7. Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).
8. Уход за полостью рта.
Возможные послеоперационные осложнения:
1 Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.
2. Паралитическая кишечная непроходимость.
3. Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).
4. Нагноение послеоперационной раны.
5. Эвентерация кишечника.
6. Паротит.
7. Пневмония.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №29
В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место.
Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара,.
Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкая локальная болезненность и крепитация в проекции III-го и IV-го ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.
27
3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытый перелом III и IV ребер справа.
Ставится на основании:
а) травмы в анамнезе;
б) жалоб на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании;
в) данных объективного исследования: дыхание частое, поверхностное, пораженная половина грудной
клетки отстает в акте дыхания, пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация.
Точный диагноз ставится в ЛПУ после выполнения рентгенографии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) придать полусидячее положение для облегчения дыхания;
б) ввести обезболивающий препарат (раствор анальгина, баралгина, тригана, спазгана, максигана) для
профилактики болевого шока;
в) вызвать скорую помощь через третье лицо для транспортировки в ЛПУ;
г) обеспечить транспортную иммобилизацию наложением черепицеобразной повязки для уменьшения
боли, обеспечения покоя поврежденному участку, предупреждения повреждения реберными отломками мягких тканей, межреберных сосудов и легочной ткани;
д) применить местно холод для уменьшения боли и кровоизлияния;
е) обеспечить транспортировку в ЛПУ в полусидячем положении.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Задача №30
В ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки,
нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился
грудью о выступ железных ворот.
Объективно: состояние тяжелое, возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 в минуту,
слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания
26 в минуту. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекциио V-VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации – отсутствие дыхательных шумов.
ЗАДАНИЕ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор инструментов для проведения плевральной пункции.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытая травма груди. Двойной перелом V-VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН
– II степени.
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокружение;
б) данных объективного исследования: артериальная гипотония, частый пульс, тахипноэ, цианоз кожных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, “реберный клапан” в области V-VI ребер справа, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в нижних
отделах правой половины грудной клетки.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
а) придать пациенту полусидячее положение, для улучшения дыхания и уменьшения одышки;
б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м для купирования боли;
в) произвести иммобилизацию участка перелома “черепичной” лейкопластырной повязкой;
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ;
д) транспортировать в хирургический стационар на носилках в полусидячем положении.
3. Составление набора инструментов для плевральной пункции.
28
Задача №31
Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы
при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.
Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо
синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно – ключичной и передне- подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана 3х4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, “ рана дышит”. При пальпации вблизи раны- ощущение, напоминающее “ хруст снега”.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме технику ИВЛ известными Вам способами.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема.
Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5
ребра справа размерами 3х4 см, которая “ дышит”. При пальпации- “ хруст снега”- это признак подкожной
эмфиземы.
Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской
помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения,
выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окклюзионной) повязки.
Техника наложения окклюзионной повязки:
Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают салфеткой. Кожу вокруг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфетку, обильно пропитанную вазелином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом.
При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизирующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают прорезиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые подушки, укрепляют все это широким бинтом.
Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии.
Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с
кислородом(1:1).
Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и её органов производится на щите и носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).
3. Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму.
Задача №32
Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим
осколком, вылетевшим при разрушении диска пилорамы.
Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливающееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами
3х2см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха рана издает “чмокающие“ звуки засасывающегося
воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой половины грудной клетки, шеи, лицаощущение “ хруста снега”.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме наложение окклюзионной повязки с помощью ИПП.
29
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения. Подкожная эмфизема.
Диагноз поставлен на основании осмотра больного: наличия раны справа 3х2см, особенности шумовых
явлений, возникающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки
напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый
голос, набухшие вены шеи указывают на эмфизему средостения.
Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с поступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает,
легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую
сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной
тампонадой сердца.
Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмоторакса в более легкий – открытый.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Производится наложение окклюзионной повязки (техника наложения окклюзионной повязки: см. задачу про открытый пневмоторакс).
2. Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по срединно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий открытый.
3. Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится
шейная медиастинотомия.
В яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудинно-ключично сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно
рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мягкие ткани и проникают по задней поверхности грудины в средостение. Затем производят его дренирование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям
кожной раны булавкой.
4. Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин,
коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1).
5.Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной
туловища (полусидя).
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №33
В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности говорить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но
больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение
челюсти), а на вопрос “где болит?”, больной указывает на область височно-нижнечелюстных суставов. Щеки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое
открывание рта во время торопливой еды в столовой.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйтен и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую и лечебную программу в ЛПУ.
5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации при вывихе нижней челюсти на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти.
Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней
челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др.
2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза
При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при
двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем – в здоровую сторону.
3. Алгоритм неотложной помощи:
30
а) убедить больного в благополучном исходе;
б) ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0);
в) наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку.
г) обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии.
4. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ
1) Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди
от суставного бугорка;
2) вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже – под наркозом;
3) наложение фиксирующая повязка на 10-12 дней.
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №34
В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От сопровождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад.
Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст.
Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за
счет смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области
болезненна. В области углов нижней челюсти болезненность усиливается, определяются отек и крепитация
костных отломков. Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытый перелом нижней челюсти.
Ставится на основании:
а) жалоб и данных анамнеза: сильная боль,возникшая после травмы;
б) данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые
пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью.
Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Ro ..-графии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи;
б) выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальгетика (с целью профилактики болевого шока);
в) осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости, удалить, если имеются, свободно
лежащие отломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел);
г) зафиксировать нижнюю челюсть с помощью внеротовой шины или повязки (с целью создания покоя
поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отломков);
д) на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния);
е) вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии;
ж) наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно усиление кровотечения, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния – потеря сознания и западение языка;з) транспортировка в положении полусидя.
Все манипуляции выполняютсяв перчатках.
3.Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
Задача №35
В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту.
При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит.
Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в
одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5х1,5 см, с неровными краями и
кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.
31
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза
и методике их проведения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к
данной ситуации (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области.
Диагноз поставлен на основании:
а) анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия;
б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления);
в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс
(подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области.
2. Дополнительные физикальные методы обследования
Для подтверждения диагноза и исключения внутричерепного кровотечения необходимо: проверить отсутствие очаговых неврологических расстройств: поражения черепномозговых нервов, парезов, параличей,
менингиальных симптомов. Учитывая, что чаще поражаются глазодвигательные (III, IV, VI пары) и лицевой
нервы (VII пара), необходимо исследовать их функцию.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ: ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ И ЛИЦЕВОГО НЕРВОВ
Пациента просят, не двигая головой, посмотреть вверх, вниз и в стороны, затем на палец исследующего,
расположенный на расстоянии 30 см от лица, соответственно его средней линии. Затем палец постепенно
приближается к носу, отмечаем как сходятся (конвергируют) глазные яблоки.
Поражение глазодвигательного нерва (III пара) проявляется опущением века, расходящимся косоглазием, двоением в глазах (диплопией), ограничением движений глазного яблока вверх, вниз, внутрь. При опущении века исследующему нужно его приподнять и отметить расположение глаза: при поражении глазодвигательного нерва глаз отведен кнаружи, так как его оттягивает наружная прямая мышца (расходящееся косоглазие).
Поражение внутримозговых корешковых волокон ядра глазодвигательного нерва рядом с пирамидным
путем (ножки мозга) проявляется поражением мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом в сочетании с гемипарезом (спастический паралич руки и ноги) противоположной стороны.
Нарушение функции блокового нерва (IV пара) проявляется сходящимся косоглазием и двоением, которые обнаруживаются только при взгляде больного вниз, например, во время спуска по лестнице. Изолированный паралич блокового нерва встречается крайне редко.
Нарушение функции отводящего нерва (VI пара) сопровождается сходящимся косоглазием (глазное яблоко повернуто кнутри), ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, усилением двоения при
взгляде кнаружи.
При сдавлении, ушибе головного мозга обычно наблюдается центральный паралич лицевого нерва (VII
пара) – парез или паралич нижней части лицевой мускулатуры на стороне, противоположной очагу повреждения головного мозга.
Функцию нижних ветвей лицевого нерва определяют при помощи следующих тестов:
1) оскаливание зубов;
2) надувание щек;
3) свист и задувание свечи.
На пораженной стороне лица наблюдается сглаженность носогубной складки (паралич мышцы смеха),
рот перетянут в здоровую сторону (паралич большой скуловой мышцы). При надувании щек на пораженной
стороне щека “парусит” (паралич щечной мышцы).
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ
При тяжелых органических поражениях головного мозга наблюдаются парезы и параличи конечностей.
Для их выявления необходимо оценить мышечный тонус и объем движений в конечностях. Обычно вначале
наблюдается гипотония мышц, более выраженная на стороне будущего паралича. Затем наблюдается повышение тонуса мышц в пораженных конечностях, характерные симптомы при пассивных движениях. При
сгибании и разгибании пораженных конечностей в локтевом и коленном суставах исследующий отмечает
32
пружинящее сопротивление этим движениям – симптом “перочинного ножа”. Пружинящее сопротивление
наблюдается в середине движения, наиболее часто в сгибателях предплечья при разгибании руки. При исследовании пассивных движений исследующий отмечает особенности изменения тонуса мышц конечностей, что обуславливает определенное положение руки: она приведена к туловищу, пронирована и согнута в
локте, кисть и пальцы согнуты; нога разогнута в бедре и колене, приведена, стопа согнута.
Наблюдаются изменения сухожильных рефлексов, в остром периоде черепно-мозговой травмы они исчезают, затем повышаются. При отсутствии неврологического молоточка можно производить исследование
нанося удар по сухожилию согнутым указательным пальцем. Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызывается ударом по сухожилию мышцы в локтевом сгибе, рука должна находиться в полусогнутом положении,
предплечье согнуто под прямым углом. Коленный рефлекс вызывается ударом по сухожилию трехглавой
мышцы бедра ниже коленной чашки, пациент сидит, положив исследуемую ногу на колено второй ноги.
При наличии спастического паралича наблюдается увеличение амплитуды движений конечностей в руке – сгибание предплечья, в ноге – разгибание голени.
При развитии спастического гемипареза, на стороне, противоположной очагу поражения, возникают
патологические рефлексы, вызываемые с дистальных отделов конечностей.
Патологические рефлексы:
Рефлекс Бабинского – проводят тупым предметом по наружному краю подошвы с нажимом в направлении от пятки к пальцам. При центральном параличе наблюдается полное разгибание больного пальца и
веерообразное расхождение остальных.
Рефлекс Оппенгейма вызывается в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. При этом происходит разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев.
Рефлекс Россолимо – быстрое подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистый удар по подушечкам пальцев.
При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся внутричерепным кровотечением, в результате раздражения черепно-мозговых и спинномозговых корешков кровью и влияния повышенного внутричерепного давления, появляются менингиальные симптомы. Чаще всего определяются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕНИНГИАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ.
Ригидность затылочных мышц – субъективно пациент ощущает, что голову тянет назад. Попытка
пассивно или активно пригнуть голову вперед (прикоснуться подбородком к груди) не удается, при этом
пациент испытывает резкую боль в затылке, а исследующий – ощущение сопротивления в мышцах затылка
(“доскообразность мышц”).
Симптом Кернига – в основе его лежит рефлекторное напряжение сгибателей голени. У лежащего
на спине пациента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При положительном симптоме разогнуть ногу не удается даже если пациент находится в бессознательном состоянии, нога остается согнутой
под углом в 45, 60, 75.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. вызвать (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;
2. обеспечить психический и физический покой;
3. приложить холод на голову;
4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом;
5. ввести не наркотические анальгетики: анальгин, баралгин – для уменьшения головной боли;
6. провести туалет раны, наложить асептическую давящую повязку;
7. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксированной
головой (валики, ватно-марлевое кольцо).
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Диагностическая программа в стационаре
Проводят:
1. обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей;
2. эхоэнцефалографию для исключения внутричерепной гематомы и диагностики нарастающего отека
головного мозга;
3. электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии;
4. консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения патологии со стороны сетчатки глаза;
5. лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий анализ мочи (без
патологии, если нет сопутствующего заболевания почек).
33
Лечебная программа в стационаре.
1. Проводят первичную хирургическую обработку раны.
2. Назначают:
 постельный режим в течение 3-4 недель, психический покой;
 холод на голову;
 беллоид, белласпон — для устранения головокружения;
 для профилактики отека головного мозга глицерин 1 гр. на 1 кг веса в смеси с водой в пропорции 1:2, при явлениях нарастающего отека головного мозга дегитрационные средства: глюкоза
40%, сернокислая магнезия 25%, хлористый кальций 10%, лазикс;
 антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, для стабилизации вегетативных функций,
уменьшения проницаемости сосудов;
 витамины В1, В2, С для нормализации функции головного мозга;


седативные, симптоматические средства;
диету: первый день фруктово-ягодные соки, 5% раствор глюкозы, со второго дня легкоусвояемую диету.
5. Выполнение техники туалета раны согласно алгоритму.
Задача №36
Вызов фельдшера скорой помощи к мужчине 65 лет, страдающему гипертонией, через 2 часа после
травмы. При спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было в течение
часа.
Беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала нарастать одышка.
При поступлении: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему состоянию. Двигательное возбуждение. Сопротивляется обследованию. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание прерывистое, 22 в минуту. Пульс 60 в одну минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Ограничена подвижность глазных яблок
кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогубной складки.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах исследованиях, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной тактиках в условиях стационара.
5. Составьте набор для спинномозговой пункции.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания.
б) данных объективного исследования: наличия признаков очагового поражения структур головного
мозга (недостаточность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность
затылочных мышц) и симптомов нарастающей общемозговой симптоматики (психические растройства, брадикардия, нарушение дыхания, головная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогрессирующее повышение внутричерепного давления.
2. Для уточнения диагноза
Необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Анизокория, ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (выпадение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракранеальный характер поражения.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки
обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) – может наблюдаться при травматических
гематомах (эпидуральной и субдуральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне
патологического очага.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ РЕАКЦИИ ЗРАЧКОВ НА СВЕТ
Прямая реакция зрачков на свет: глаза пациента должны быть освещены равномерно, недопустимо
применять ярко вспыхивающий, внезапный свет. Медицинский работник своими руками прикрывает оба
34
глаза пациента, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением зрачка. Таким же
образом исследуется прямая реакция зрачка другого глаза.
Содружественная реакция зрачка – сужение зрачка неосвещенного глаза, т.е. реакция на световое раздражение противоположного глаза.
Методика исследования: Один глаз пациента закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того,
как исследующий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение
зрачка. При повторном закрывании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется.
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ
При отсутствии прибора для определения поля зрения – периметра, представление о состоянии поля
зрения можно получить, используя “контрольный” или пальцевой способ. Этот способ наиболее прост, но
не точен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения.
Пациент и исследующий садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету и закрывает рукой правый глаз, а мед. работник – левый, при исследовании правого глаза –
наоборот. Мед. работник должен иметь нормальные границы поля зрения. Затем мед. работник передвигает
от периферии к центру раздвинутые пальцы своей руки по средней линии между собой и пациентом, постепенно приближая кисть руки к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки мед. работника. Если он отмечает движения одновременно с исследующим, значит его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы.
Методику исследования функции глазодвигательных нервов смотри в эталоне ответа к задаче № 35.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
В машине скорой медицинской помощи:
1. приложить холод на голову, с целью повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
2. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом, для устранения гипоксемии;
3. применить антигипоксанты: (седуксен до 4 мл в/в);
4. начать дегидратационную терапию (дексаметазон 1мг/кг в/в, лазикс 4-12 мл в/в), для уменьшения
явлений отека мозга;
5. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксацией головы (ватно-марлевым кольцом).
4. Диагностическая программа в стационаре
Провести:
1. обзорную рентгенографию костей черепа, для исключения нарушения целостности костей;
2. спинномозговую пункцию. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают поставленный диагноз;
3. эхоэнцефалографию, для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного
мозга;
4. магнитно-резонансную компьютерную томографию, для уточнения величины и локализации патологического очага;
5. консультацию окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз);
6. лабораторные исследования: общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, сменяющийся лимфоцитозом, повышается уровень остаточного азота, гипергликемия); общий анализ мочи (отмечается
альбуминурия, иногда гликозурия, реже гиалиновые цилиндры и гематурия).
Лечебная программа в стационаре
Назначают:
1. постельный режим, психический покой;
2. холод на голову.
3. дегидратационные средства: 40% глюкоза (при отсутствиии диабета), 25% сернокислая магнезия,
10% хлористый кальций в/в, диуретики – лазикс в/в; антигипоксанты: натрия оксибутират 20%, седуксен;
4. глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее группы дексаметазона), в/в;
5. гемостатические средства (1% викасол, 10% хлористый кальций, 10% глюконат кальция);
6. оксигенотерапию 70%-м кислородом;
7. 4% раствор бикарбоната или лактата натрия в/в для коррекции нарушений кислотно-щелочного
равновесия (при наличии ацидоза).
При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое лечение.
5. Составление набора для спинномозговой пункции.
35
Задача №37
Вызов фельдшера на стройку к рабочему 25 лет, упавшему со второго этажа.
Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и
одежде следы рвотных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое, 20 в минуту. Кожные покровы бледные,
зрачки узкие, веки опущены, пульс 60 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Перелом основания черепа.
Диагноз поставлен на основании данных:
а) анамнеза – падение с высоты;
б) характерных данных объективного исследования: потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, прерывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз,
двухсторонний птоз, повторная рвота.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из
носа и полости рта стерильной резиновой грушей;
2. уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом;
3. приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови;
5. применить гемостатические средства;
6. обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар.
Все манипуляции выполняются в перчатках
3. Составление набора хирургических инструментов для трахеотомии.
Задача №38
В ФАП доставлен мужчина 25 лет. Получил удар бортом машины по спине, при падении ударился о
стенку зернохранилища. Потери сознания не было. Не смог встать на ноги и идти.
Жалобы на жгучую боль в позвоночнике и боль в животе, слабость и отсутствие движений в ногах.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Дыхание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный. В надлобковой области определяется округлое, упругое
эластичное, умеренно болезненное образование. В нижнегрудном отделе позвоночника на уровне X-XI
грудных позвонков — кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков Х-ХI грудных позвонков. Отмечаются отсутствие активных движений, понижение и уменьшение силы в нижних конечностях, снижение чувствительности ниже пупартовой связки.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи, возможных осложнениях.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте катетеризацию мочевого пузыря на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытый компрессионный перелом тел Х-ХI грудных позвонков с повреждением спинного мозга и тазовыми расстройствами.
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза и жалоб: на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях;
б) данных объективного исследования: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков Х-ХI, грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный
мочевой пузырь), отсутствие активных движений, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах
нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника.
36
2. Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами
и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса.
Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и
усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При
этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в
области воспалительного очага.
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ
Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной
стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от
сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).
Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить
наличие центрального или периферического паралича (методику исследования смотри в эталоне ответа к
задаче №35).
В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только
наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся
невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;
2. введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока – 2 мл 50% раствора анальгина,
тромала, морадола;
3. бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом
в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола;
4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи;
5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.
4. Диагностическая программа в стационаре:
Провести:
1. рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;
2. магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга;
3. УЗИ органов брюшной полости;
4. люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга;
5. лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.
Лечебная программа в стационаре:
Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае.
При выборе консервативного метода лечения необходимо:
1. уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с
помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза;
2. проводить профилактику трофических нарушений;
3. назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений;
4. проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций
спинного мозга;
5. назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.
5. Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на
фантоме).
37
Задача №39
Во время производственной аварии в результате падения бетонной арматуры правую нижнюю конечность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, под которой пострадавший находился около 4 часов.
Объективно: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли,
озноб, пульс слабый, частый, 118 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. После освобождения из-под завала
кожа на месте сдавливания резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже появились пузыри, наполненные серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую
плотность, чувствительность утрачена; движения в конечности отсутствуют, пульс на сосудах не определяется.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте тугое бинтование конечности эластическим бинтом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: синдром длительного сдавливания (СДР; краш-синдром; травматический токсикоз).
Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного исследования: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 уд/мин., АД
80/60 мм рт.ст. При осмотре освобожденной из-под завала конечности кожа резко бледная, с синюшными
пятнами и вдавлениями, появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая
плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие движений в конечности и исчезновение
пульса на сосудах являются абсолютными признаками СДС.
2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи:
а) обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств;
б) освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавливания;
в) при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая и ИВЛ;
г) наложение асептических повязок на раны;
д) тугое бинтование конечности от периферии эластическими бинтами;
ж) транспортная иммобилизация;
е) обкладывание конечности пузырями со льдом, грелками с холодной водой;
к) теплое питье (чай, кофе), щелочно-солевой раствор;
л) введение сердечнососудистых препаратов, дыхательных аналептиков, антигистаминных препаратов;
м) оксигенотерапия;
н) немедленная госпитализация больного в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.
3. Тугое бинтование конечности эластическим бинтом проводится согласно алгоритму.
Задача №40
В ФАП обратилась очень взволнованная женщина с трехлетним ребенком, с жалобами на беспокойство
ребенка, нарушение сна, дурной запах из носа.
Из анемнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник засунул в нос кусочек паралона
от мягкой игрушки.
Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,20. Ребенок периодически трет
нос рукой. Нос отечен, преимущественно правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозногнойное отделяемое. При детальном осмотре, приподняв кончик носа, фельдшер обнаружил в глубине правой ноздри инородное тело.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из носа (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Инородное тело в полости носа.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью;
б) объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри визуализируется инородное тело.
38
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного тела;
б) ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета;
в) убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения;
г) носовые ходы промыть раствором фурацилина через пипетку.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
д) Ребенка направить на консультацию к отоларингологу.
Все эти действия необходимы для восстановления дыхания, комфорта ребенка и предотвращения развития в носу гнилостной инфекции.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №41
Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 лет. Во время игры с мелкими деталями конструктора
ребенок внезапно начал судорожно кашлять, задыхаться, плакать.
Объективно: состояние тяжелое, кожа лица с багровым оттенком, слизистые ционотичные, на глазах
слезы, поверхностные вены шеи выбухают, наблюдается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных
промежутков при вдохе.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор инструментов для трахеостомии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Инородное тело дыхательных путей.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза: внезапный приступ судорожного кашля во время игры с мелкими деталями конструктора,
удушье и беспокойство свидетельствуют об аспирации инородного тела;
б) объективного исследования: состояние тяжелое, явления острой дыхательной недостаточности.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Инородное тело в дыхательных путях представляет опасность: развитие асфиксии и клинической смерти, поэтому помощь должна оказываться экстренно.
а) Восстановить проходимость дыхательных путей, применив прием Геймлиха. Для этого нужно встать
сзади пострадавшего, обхватить обеими руками и одновременно с усилием несколько раз сдавить
грудную клетку с боков и подложечную область. Вытолкнутое потоком воздуха инородное тело
освободит дыхательные пути. Следует быть максимально осторожным, т.к. возможна регургитация, а
при чрезмерном сдавлении – разрыв печени, желудка, фибрилляция желудочков.
При отсутствии эффекта пострадавшего укладывают на стол, голову максимально отгибают назад и
через открытый рот осматривают область гортани. При обнаружении инородного тела его захватывают пинцетом, пальцами, корнцангом и удаляют.
б) После восстановления проходимости дыхательных путей проводят оксигенотерапию (с целью купировать гипоксию).
в) Ребенка в положении полусидя транспортируют в отделение неотложной детской хирургии или отоларингологии, продолжая оксигенотерапию.
При необходимости осуществляют аспирацию слизи из верхних дыхательных путей через тонкий катетер.
Манипуляции выполняются в перчатках.
Если попытки удаления инородного тела оказались неэффективными, ребенка экстренно (со звуковой
и световой сигнализацией) доставить в ЛПУ для оказания специализированной помощи.
3. Набор составляется в соответствии с алгоритмом.
39
СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ
Задача №42
В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость,
повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.
На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,20, пульс
– 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыханий – 22 в минуту.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите об отличительных особенностях данного заболевания по сравнению с другими хирургическими инфекциями и о клинической картине в случае прогрессирования процесса.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица.
Ставится на основании:
а) общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры:
б) местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной локализацией на лице. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления.
2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями.
Рожистое воспаление – хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, когда среди других инфекций преобладает стафилококк.
Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную локализацию на лице и нижних конечностях.
Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географической карты отличается от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов.
При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы:
 - булезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим эксудатом,
 - флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки;
 - некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации;
б) осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора
анальгина 2,0 (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0) с целью улучшения состояния и
создания условий для более комфортной транспортировки;
в) обеспечить вызов скорой помощи.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное отделение инфекционного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с подобным контингентом больных);
г) проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;
д) транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
4. В стационаре
Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции.
Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи.
Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.
40
Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим
содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.
При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия.
Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пенициллинового ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно.
Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта.
При гангренозной форме – УФО противопоказано.
При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое.
Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации.
5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
Задача №43
В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной
области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38 0 – 38,5 0, знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД – 180 / 90
мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела – 38,30. в верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8х 8 см., пальпацией определяется резко
болезненное уплотнение, в центре его – отчетливая флюктуация.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о причинах и профилактике данного заболевания.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.
5. Составьте набор хирургических инструментов для вскрытия абсцесса.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.
За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним
и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния – ознобы и высокая температура и, конечно, данные анамнеза о связи заболевания с инъекцией.
2. Причины и профилактика заболевания
Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился
воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профилактики гнойных осложнений.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) измерение АД и температуры тела;
2) введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов.
3) наложение асептической повязки на область воспаления;
4) обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение.
Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и
решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор анальгина уменьшит болевые ощущения и несколько снизит температуру. Сердечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура.
На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортирована в хирургическое отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка
должна быть обеспечена или машиной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обязательно в сопровождении медицинского работника.
4. Диагностическая и лечебная программы
В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация
терапевта. В данном случае показано оперативное лечение.
Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил).
Премедикация – введение раствора промедола и раствора атропина.
Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирование с применением гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ультразвук, лучи лазера, диадинамические токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением
и другие методы.
41
Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает
патогеность микробов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуются повязки с индифферентными мазями, перевязки редкие, щадящие.
Общее лечение по показаниям.
Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №44
В ФАП обратился мальчик 13 лет с жалобами на боль в левой пяточной области.
Фельдшер обнаружил инфицированную потертость, провел туалет кожи, удалил отслойвшийся эпидермис и гной, наложил повязку с мазью Вишневского. Назначил амбулаторный режим. Сульфадимезин внутрь
по 0,25 х 4 раза в день. В последующие 3 дня состояние ухудшилось. Ходить не может. Жалуется на боль во
всей левой ноге.
Объективно: состояние средней тяжести, температура – 38,20, пульс 92 удара в минуту, ритмичный.
Симптомы интоксикации. В паховой области пальпируются резко болезненные образования, диаметром 2
см, плотно эластичной консистенции, на внутренней поверхности левой нижней конечности определяются
продольные красные полосы, кожа над ними болезненна и гиперемирована. В пяточной области поверхностная рана 1х 1,5 см, покрытая фибрином, с гиперемированными краями.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Оцените тактику фельдшера, выявите допущенные ошибки.
3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую, лечебную программу в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации нижней конечности, применительно к данной
ситуации. Составьте набор для инструментальной перевязки гнойной раны.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Инфицированная потертость пяточной области слева. Паховый регионарный лимфаденит.
Стволовой лимфангит.
Ставится на основании:
а) данных анамнеза – наличие первичного очага инфекции, т.е. инфицированной потертости;
б) жалоб: боли в нижней конечности и невозможность движений;
в) объективного исследования: фибрильная температура, умеренная тахикардия, увеличенные болезненные паховые лимфатические узлы, наличие гиперемированных полос по внутренней поверхности
голени и бедра, а также инфицированной раны в пяточной области (т.е. общих и местных симптомов
воспаления).
2. Тактической ошибкой фельдшера явилась неадекватная дозировка сульфаниламидного препарата короткого
действия и наблюдение ребенка в течение 3-х дней при наличии отрицательной динамики процесса.
Для местного применения вместо мази Вишневского целесообразнее было использовать повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков либо мази на водорастворимой основе,
обладающие сильным проникающим и дегидратирующим действием.
3. Развитие лимфангита и лимфаденита является признаком распространения инфекции и опасно возможностью развития сепсиса.
Данный больной нуждается в госпитализации в отделение гнойной детской хирургии машиной скорой
помощи или на личном транспорте родителей в сопровождении фельдшера.
Предварительно необходимо ввести антипиретики и осуществить транспортную иммобилизацию пораженной конечности.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Диагностическая и лечебная программа
В стационаре проводят общеклиническое обследование, тщательно пальпируют все группы лимфатических узлов. Берут клинический анализ крови, где определяется ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, общий анализ мочи.
Лечение проводят по общим принципам лечения хирургической инфекции, с первоочередной энергичной санацией первичного очага инфекции.
В данном случае воспаление лимфатических узлов не носит гнойный характер, поэтому лечение должно быть консервативным с применением тепловых компрессов и физиотерапии, лечебной иммобилизации.
42
Назначают:
 постельный режим с приподнятым положением левой нижней конечности.
 массивную антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринового ряда и полусинтетическими пеницилинами, сульфаниламидными препаратами продленного действия (бисептол, септрин).
С целью повышения иммунобиологических сил организма назначается полноценное питание с высоким
содержанием белков и витаминов.
Инфузионная терапия включает цельнобелковые и аминокислотные кровезаменители, препараты дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), регуляторы водно-электролитного баланса.
Применяют иммунные средства (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин),
витаминотерапию, десинсибилизирующую и симптоматическую терапию.
5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
Задача №45
В ФАП обратился лесничий, 57 лет, с жалобами на повышение температуры, озноб, головную боль,
нарушение сна, сильную боль в области раны правой голени и паху, усиливающуюся при ходьбе. Три дня
назад ударился ногой о выступающий корень дерева, промыл рану водой, лечился народными средствами.
Объективно: t-38°. В нижней трети внутренней поверхности правой голени рана 4х3,5 см, окружающие
ткани отечные, гиперемия без четких границ, отделяемое гнойное, скудное. В правой паховой области несколько округлых, подвижных, плотных болезненных, не спаянных с кожей образований, размером с фасоль.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор хирургических инструментов для ПХО раны.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: инфицированная рваная рана нижней трети внутренней поверхности правой голени, лимфаденит.
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза и жалоб на боль в ране и паховой области, усиливающуюся при ходьбе;
б) данных объективного исследования: общее повышение температуры тела, наличие раны в области
голени с выраженными симптомами воспаления, увеличение лимфатических узлов.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) ввести 2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;
б) произвести туалет раны;
в) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для перевозки в ЦРБ с целью консультации о дальнейшей лечебной тактике;
г) транспортировать на носилках в положении лежа.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Составление набора хирургических инструментов для ПХО раны.
Задача №46
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в
правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 390 С.
3 недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 390 С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в
больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6х8 см, кожа над ним синюшнобагрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2см. Периферические
лимфатические узлы не пальпируются.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение повязки на молочную железу на статисте.
43
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором
обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно- багрового цвета, в центре размягчение. Общие
признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный
характер заболевания.
2. Из дополнительных методов дообследования
Показана пальпация здоровой молочной железы.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется
санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и поднимающую её.
4. Диагностическая программа в стационаре
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
2. Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов.
3. Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных очагов, учитывая давность заболевания.
4. Осмотр анестезиолога.
Лечебная программа.
1. Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса.
2. Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексиналом с
ГОМКом), предварительно за 30-40 минут производится обязательно премедикация.
3. В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), 5% раствором глюкозы.
4. В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной интоксикаци.
5. Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов.
6. Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).
7. Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного
процесса.
8. К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной –
после прекращения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого- производят сцеживание молока 3 раза в день.
9. Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трипсина 1 раз в 3 дня.
10. Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках,
фиксирующих и поднимающих молочные железы.
11. Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время
кормления: соблюдения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждого кормления, смазывания трещин соска 1% раствором метиленового синего. После кормления к
соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №47
В здравпункт школы обратился юноша, который во время соревнований по бегу споткнулся, упал и по
инерции проскользнул правой ладонью по асфальту около 1метра. Почувствовал резкую боль, появилось
интенсивное кровотечение, а часть кожи в виде лоскута висит свободно на тонкой полоске.
Объективно: кожа ладони, размером 3х4 см, в области подушечки большого пальца отслоилась, рана
загрязнена пылью, мелкими инородными телами, обильно кровоточит.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения на кисть повязки-“варежки”.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: скальпированная инфицированная рана правой ладони.
44
Диагноз подтверждается наличием травмы в анамнезе, ее механизмом, а также данными объективного
осмотра (наличие кровоточащей раны ладони с отрывом кожи, которая в виде лоскута висит на тонкой полоске, обильного кровотечения).
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) введение анальгетика (раствор анальгина 50% – 2мл в/м);
б) осуществление туалета раны (обработка краев спиртом и раствором йода 2%, промывание перекисью
водорода 3% и раствором фурациллина 0,02%);
в) наложение давящей асептической повязки;
г) направление пострадавшего в травматологический пункт — вызов бригаду скорой медицинской помощи.
3. Выполнение манипуляции согласно алгоритму.
Задача №48
Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидермис вскрылся – жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего
пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратился на ФАП.
При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,6, спал
из-за боли в руке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности.
На волярной стороне у основания третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выраженная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см 2) гной, пальцы в полусогнутом
состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией определяется болезненное шнуровидное уплотнение.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных исследованиях, необходимых для постановки диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в условиях стационара.
5. Продемонстрируйте технику наложения повязки “варежка.”
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Абсцедировавшая флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом.
Этот диагноз поставлен, во-первых, на основании данных анамнеза – была мозоль, отслоенный эпидермис был поврежден, рана не была обработана антисептиком и защищена асептической повязкой. При осмотре: выраженный отек тканей кисти, гиперемия и сильные боли, наощупь ткани на волярной поверхности
кисти горячие – все это говорит в пользу развившейся флегмоны, Наиболее выраженная болезненность на
участке с волярной стороны в проекции мозоли и просвечивание гноя здесь же позволяют думать об абсцедировании флегмоны. Наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье говорит о прогрессировании воспалительного процесса.
2. Дополнительные физикальные методы исследования
Необходимо провести пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией
определяются несколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области – причина в
воспалительном процессе в области кисти.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) введение раствора анальгина, антибиотика;
2) наложение асептической повязки, иммобилизация конечности;
3) организация срочной госпитализации в хирургическое отделение.
4. Диагностическая и лечебная программа
В связи с тем, что воспалительный процесс выражен резко, показано лечение в условиях хирургического стационара. Больной должен быть срочно госпитализирован.
На кисть следует наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию руки и организовать
срочную транспортировку в районную больницу. Можно ввести раствор анальгина и антибиотик. Анальгин
уменьшит боли, введение антибиотиков – это начало лечения, которое будет продолжено после операции. В
больнице из дополнительных исследований будут сделаны анализы крови и мочи (не влияющие на необходимость срочного оперативного вмешательства, но необходимые для коррекции лекарственного лечения).
45
Операция будет произведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия,
сомбревин, виадрил). В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раствором, и применяются ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей.
В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению
микроциркуляции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стимулирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков. Можно применять обработку ран антисептическими растворами под давлением, что резко уменьшает количество микробов в ране, возможно использование диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. Иммобилизация обязательна. При образовании грануляций переходят на мазевые повязки.
Общее лечение — антибиотики внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины,
внутривенная инфузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначений. Повторные исследования крови и мочи обязательны.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №49
На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой
кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку
антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к
фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть – всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически
не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 0.
Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная.
ЗАДАНИЯ
1.
2.
3.
4.
5.
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о способе определения зоны наибольшей болезненности.
Решите вопрос лечебной тактики применительно к данному больному.
Расскажите о профилактике данного заболевания.
Составьте набор хирургических инструментов для операции по поводу костного панариция.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти.
Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не
спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной
его форме.
Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от
анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных
тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное давление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).
2. Определение зоны наибольшей болезненности.
Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего используя
пуговчатый зонд – при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок
наибольшей болезненности.
3. Лечебная тактика.
Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может
прооперировать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отделение больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия
гнойника полость обрабатывают раствором перекиси водорода, затем дренируют с использованием гипертонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для
лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов.
Мазевые повязки применяются после очищения раны от гноя.
Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций
осложняется глубокими формами – костным, сухожильным, суставным.
4. Профилактические меры
Легче предупредить панариций, чем его лечить. Для этого необходимо соблюдать требования техники
безопасности; там, где следует — работать в перчатках, рукавицах.
Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стерильным перевязочным материалом.
46
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №50
В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном
суставе, невозможность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил
ржавой проволокой коленный сустав. За помощью не обращался.
Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 390, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный.
Коленный сустав увеличен в объеме, отечен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхности сустава имеется колотая рана диаметром 1 мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены и болезненны.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор инструментов для пункции коленного сустава. Продемонстрируйте технику наложения
на коленный сустав фиксирующей повязки, с применением ватно-марлевого кольца.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Острый гнойный артрит.
Ставится на основании:
а) жалоб: сильные боли, нарушение функции сустава;
б) данных анамнеза: колотая рана ржавой проволокой послужила входными воротами для инфекции,
тем более, что за помощью пациент не обращался;
в) данных объективного исследования: сустав увеличен в объеме, отечен, болезнен при пальпации,
движения в нем резко болезненны и ограничены, определяется баллотирование надколенника, повышение местной температуры, (местные симптомы воспаления), наличие раневого отверстия (входные ворота для инфекции), симптомы интоксикации: нарушение сна, аппетита, гипертермия.
Точный диагноз можно поставить только в ЛПУ, после Ro ..-графического, лабораторного исследования, пункции коленного сустава (получение гнойного содержимого).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) уложить пациента (для улучшения самочувствия и уменьшения нагрузки на сустав);
б) с целью обезболивания и купирования гипертермии ввести 50% раствор анальгина – 2,0 и 1% раствор
димедрола 2,0 внутримышечно (обеспечение транспортабельности);
в) вызов скорой помощи для госпитализации в отделение гнойной хирургии;
г) транспортная иммобилизация (обеспечение покоя пораженного сустава, уменьшение боли);
д) транспортировка в положении лежа на носилках.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
Задача №51
В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу
не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений
фельдшера.
Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена.
Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и транспортировке по назначению.
4. Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара.
5. Подготовьте наборы инструментов для остеоперфорации и остеотрепанации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.
Ставится на основании:
а) жалоб на боли и нарушение функции левой голени;
47
б) объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение
конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени.
Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса.
2. Информация из анамнеза
Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий
ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции.
Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму,
патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание
помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной
хирургии, так как всякая задержка резко ухудшает прогноз;
б) уложить пациента в удобное для него положение – облегчить состояние;
в) ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и
снижения температуры;
г) обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области, уменьшения болевого синдрома;
д) наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи.
е) транспортировка на носилках в горизонтальном положении.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Принципы современной диагностики и лечения
В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой
(она будет положительной).
Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rhфактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево,
Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания.
Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на микроорганизм, воздействие на макроорганизм, лечение местного процесса.
Воздействие на возбудителя (в 60-80% – это стафилококк) осуществляют антибактериальными препаратами (внутримышечно, внутривенно и внутрикостно).
Воздействие на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств
организма.
С этой целью применяют пассивную иммунизацию (антистафилококковая плазма, антистафилококковый Y-глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин).
Для нормализации обменных процессов применяют раствор глюкозы, цельнобелковые кровезаменители, витамины, гидрокарбонат натрия.
Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики — соответствующие кровезаменители (гемодез, реополиглюкин).
Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия.
Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации.
Местное лечение – хирургическое. Выполняется операция – остеоперфорация с целью санации гнойного очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование).
Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома,
уменьшает боль, способствует отграничению процесса.
Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Задача №52
Подросток 14 лет лечился у фельдшера ФАП по поводу фурункулеза в течение одной недели. На коже
затылка, спины и верхних конечностей наблюдалось несколько болезненных гнойных очагов. Температура
субфебрильная. Получал УФО, мазевые повязки, ампициллин по 0,25 х 4 раза в сутки. На 7 день, после выдавливания двух фурункулов, состояние резко ухудшилось.
Температура поднялась до 38,8, присоединился озноб, сменяющийся проливными потами, мышечные
боли во всем теле. Кожа бледная, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 110 уда48
ров в минуту, ритмичный. Увеличились и стали болезненными подмышечные, шейные и затылочные лимфатические узлы. Температура быстро нарастала, появились галлюцинации.
ЗАДАНИЯ
1. Определите и обоснуйте, какое осложнение фурункулеза развилось у мальчика.
2. Расскажите, какова причина этого осложнения, какие тактические ошибки допустил фельдшер.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи пациенту с учетом транспортировки по назначению.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре, в т.ч. о методах экстракорпоральной детоксикации в хирургии.
5. Подготовьте набор инструментов для вскрытия абсцедирующего фурункула, наложите повязку на затылочную часть головы.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Осложнение фурункулеза – сепсис.
Диагноз ставится на основании следующих данных:
а) состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавливания двух фурункулов);
б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся
проливными потами;
в) присоединились гемодинамические расстройства – тахикардия, (может быть артериальная гипотония);
г) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых,
запавшие глаза, обложенность языка;
д) расстройства ЦНС – галлюцинации;
е) увеличились регионарные лимфатические узлы.
2. Ошибка фельдшера
Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре,
тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения.
Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения
барьера в первичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло.
Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии;
б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты – 50% раствор анальгина 0,1 мл/год,
димедрол 1% – 0,2 мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента;
в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных
процессов в организме;
г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния;
д) транспортировку осуществить в положении лежа.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Диагностическая и лечебная программа
В стационаре диагноз подтверждается на основании:
а) клинических данных:
- прогрессирующее ухудшение общего состояния;
- развитие полиорганной недостаточности;
- высокая температура тела, озноб;
- нарастающее истощение, олигурия;
- наличие метастатических очагов инфекции;
б) лабораторных данных:
- анемизация; лейкоцитоз до 15-25.109 в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
увеличение СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия.
Необходимо определить группу крови и Rh-фактор.
Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по
общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие
на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные):
49
Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т.к. на фоне нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение
медикаментозных препаратов становится неэффективным.
Инфузионная терапия включает средства:
- - дезинтоксикационные;
- - восполняющие энергетические потери и ОЦК;
- - специфические иммунные;
- - коррегирующие нарушения в системе свертывания крови;
- - поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции
печени, почек.
Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо
применяются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подводятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эффекта.
Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с
широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием
лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической
активированной системой.
В настоящее время широко применяются новые технологии:
- - гипербарическая оксигенация;
- - экстракорпоральные методы детоксикации:
- эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ)
- методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови)
- методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).
Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования
асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание,
выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в
стационаре.
5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
Задача №53
Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице,
повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула,2 дня назад появились боли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 38 0 С.
При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром
5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы не пальпируются.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Острый подкожный парапроктит слева.
Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, повышение температуры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой
ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию.
2. Из дополнительных методов диагностики.
Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец
обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больного, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при парапроктите, вводит в прямую кишку. Возможно обнаружение увеличенных геморроидальных
узлов, трещины, рака прямой кишки.
50
3. Алгоритм неотложной помощи
Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют
в лежачем положении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эвакуацию в стационар.
3 .Диагностическая программа в стационаре:
1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
2. Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких.
3. Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела.
4. Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от общепринятой, т.к. ситуация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендацией длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных
вод. Ректороманоскопия проводится в положении на левом боку с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет
обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса.
5. Обязательно больной осматривается анестезиологом.
Лечебная программа:
Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анестезиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полулунным, радиально от ануса, опорожняется гнойник, производят ревизию раны пальцем, рассекают перемычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропитанным мазью Вишневского (это особенность ведения
гнойных ран в проктологии).
Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона,
пропитанного мазью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазевого тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря
лечебному действию бальзамической мази, способствует скорейшему заживлению этого отверстия.
Ведение послеоперационного периода:
1. Постельный режим с приподнятым тазовым концом.
2. Бесшлаковая диета (кисель, бульон).
3. Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день.
4. Перевязки.
Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3
суток после общей ванны (350 С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют
ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации).
Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия.
Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день.
При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раствором поваренной соли.
В клинике А.Н. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операцией не предусматривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования производить и нецелесообразно), поэтому осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректальные свищи.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №54
В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение
температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических
мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах.
Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу
по сей день.
При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками
некроза на дне и стенках.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина.
3. Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой здравпункта, какова верная
тактика по оказанию неотложной помощи раненым.
51
4. Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной программе в стационаре.
5. Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Столбняк.
Ставится на основании следующих данных:
а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле);
б) инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);
в) характерны ранние клинические признаки:
судорожные сокращения жевательных и мимических мышц,
мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;
г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих
тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.
2. Возможная клиническая картина.
В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм – напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица – сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц
туловища и конечностей (опистотонус).
Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги
могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.
Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы – угрозу остановки дыхания.
Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы.
3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи
Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана
срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка.
4. Профилактика и лечение столбняка.
Профилактика столбняка должна быть комбинированной:
 Неспецифическая профилактика – это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной первичной хириргической обработки, направленных на удаление из раны микробов и питательной среды для их обитания.
 Специфическая активно-пассивная профилактика.
Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей
готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 МЕ.
Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.
Первая проба внутрикожная – вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность
предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут.
Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена.
Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более.
Вторая проба подкожная – вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного.
При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки.
Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится подкожно 1,0, через три недели – 1,5, еще через три недели – 1,5.
Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС.
Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится.
Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:
1. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного
токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетано52
гемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного -глобулина.
2. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диазепам, тиопентал – натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, миорелаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ.
3. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).
4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусинтетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.
Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост.
Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная
инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости
При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы.
Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.
5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №55
Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живущей в деревушке,отдаленной на 5 км от ФАП.
Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 40 0, резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов
мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он
обратил внимание на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина
страдала варикозным расширением вен, нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с
выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно лечилась, принимая таблетки аспирина, бисептола, и накладывала мазевые компрессы на голень, но с каждым
днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад, убирая навоз на ферме,
она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле
стопы и наложила лейкопластырную повязку.
Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит
пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом.
Температура тела 38,60, пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст.
При аскультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие.
Пальпация живота безболезненна. При осмотре конечности и раны на стопе установлено: отек конечности
до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени.
Края раны серой окраски со скудным отделяемым и при надавливании на края раны из глубины выделяются
пузырьки газа и ощущается крепитация.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения возвращающейся повязки на культю нижней конечности.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности.
Заключение основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме
около недели назад и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, слабость и др.), а также на выявленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важными их
которых – сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором перманганата калия);
б) ввести раствор анальгина 50% 2 мл и димедрола 1% 2 мл внутримышечно;
в) ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики (раствор кофеина-бензоата, эфедрина, сульфакамфокаина или их аналогов);
г) осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение;
д) обеспечить экстренную госпитализацию в ЦРБ в положении лежа на носилках и в сопровождении
фельдшера, который по пути в ЦРБ обязан наблюдать за больной и проводить симптоматическую терапию.
53
3. Манипуляция выполняется по алгоритму.
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Задача №56
На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в
правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические
судороги в нижних конечностях.
При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными
краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное,
зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра
и по всей голени- варикозное изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не
обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте наложение эластичного бинта на нижнюю конечность на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека
стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширенных вен голени и бедра. Заболевание артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется.
2. Дополнительные методы обследования
Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, т.к. не
показаны.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
1. осмотр больной;
2. перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:
 обработка краев раны раствором антисептика;
 промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием;
 наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия;
3. наложение эластичного бинта на конечность;
4. направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами.
Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: бинт эластичный накладывается
утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа:
1.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова- Тренделенбурга: больного
укладывают горизонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей её крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения её в бедренную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если теперь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и заполняет вену. Это
означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на наличие обратного тока
крови сверху вниз.
2. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению поверхностных вен не производится, т.к. в послеоперационный период в этом случае развивается лимфостаз) проводится проба Дельбе- Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эластичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы,
то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверхностные вены спадаются (это положительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными,
это оценивается как отрицательная проба Дельбе- Пертеса.
54
3. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса: больному в горизонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхностные вены). Первый- на верхнюю треть бедра, второй- над коленным суставом, третий- ниже коленного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свидетельствует о несостоятельности коммуникантных вен.
4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей венозной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной
флебографии.
5. Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное
обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной варикозного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза(особенностью подготовки к этому методу исследования является условие наполненного мочевого пузыря).
6. Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение венозного давления
(флеботонометрия), кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография.
Лечебная программа.
В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная
терапия не показана.
Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то
больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.
До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить
отделяемое из раны, т.е. “ из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации”. Это достигается
ежедневными перевязками или с помощью наложения “ сапожка” из пасты Унна или гипса.
Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени.
Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается
и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой
гипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая повязка создает покой ране.
Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишневскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.
Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося
дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболиванием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, калипсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).
В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия.
Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.
1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой- нога на шине Беллера.
2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это
предупреждает возможность тромбообразования).
3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.
4. На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.
В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избегать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №57
На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих
голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней
поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке.
Женщина работает ткачихой — все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2.
На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3х8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный
инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.
3. Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.
4. Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику наложения на голень повязки спиральной с перегибами с помощью марлевого бинта.
55
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.
Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспалительного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с постоянным пребывание на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина – моменты благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита больная
может лечиться амбулаторно и в стационаре.
2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита
Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление
кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.
Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тканей, соседствующих с веной, может перейти на её стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.
3. Осложнения тромбофлебита
Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени является восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей
части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии
легочной артерии.
4. Лечебная программа
Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь,
гепароид). Исключить втирание.
В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль
протромбина затруднен.
В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их
образование.
Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление
стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое личение
5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму.
Задача №58
Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5 С. Болеет вторые сутки. При осмотре кожа левой стопы и голени гиперемирована,
напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке.
ЗАДАНИЯ
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
5. Продемонстрируйте технику наложения мазевого компресса на нижнюю конечность.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.
Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38,5 С, сильные боли в
левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на
5 см, пальпаторная болезенность по ходу сосудистого пучка.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Обезболивающие препараты (анальгин)и десенсибилизирующие(димедрол, супрастин).
2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).
3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в)
4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.
5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.
6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).
56
7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с
приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №59
.
Фельдшера ФАП вызвали к больной 29 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией. 3
часа назад у неё резко возникли боли в правой голени и стопе. Больная стонет от боли. Стопа и нижняя
треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют. Пульсация бедренной артерии прощупывается отчетливо под пупартовой связкой, на
остальных артериях конечности пульс не определяется.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение стандартных шин Крамера на нижнюю конечность для транспортной иммобилизации при тромбэмболии бедренной артерии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Острая артериальная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозможность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени
резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация
сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается; анамнеза больной: она страдает пороком
сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тромбообразованию.
Стадия заболевания II — стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа,
затем наступает III стадия- некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная
операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера — обеспечить эвакуацию больной в отделение хирургии в максимально короткий срок.
2. Дополнительные методы диагностики
Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительности. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом
иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и уколов, это свидетельствует о полной утрате болевой и тактильной чувствительности.
Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в
пальцах конечности, затем в голеностопном и коленном суставах.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглюкон и т.п.).
2. Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой.
3. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.
4. Обкладывание конечности пузырями со льдом.
5. Немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).
4. Диагностическая и лечебная программа
Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не
проводят, т.к. диагноз очевиден.
Лечебная программа:
1. Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия
конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию.
Консервативное лечение включает:
а) антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа).
б) антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудо-расширяющие средства: папаверина
гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).
Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным.
Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пластика артерий, шунтирование сосудов.
Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления
проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.
5. Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму.
57
Задача №60
В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах.
Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие.
Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия III- декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.
Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых,возраст больного30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим
фактором заболевания, в – третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение
(стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение.
Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска
голеней и синюшно -багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях
стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим
эндартериитом III стадии- стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.
2. Дополнительные объективные методы исследования.
Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:
1. Симптом Оппеля- Бюргера:
В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией.
2. Проба Самуэлса.
В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце.
3.Коленный феномен Д.И. Панченко.
Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.
4. Проба Н.Н Бурденко.
Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи, — “ некротическая язва”, целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина,
трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в стационаре:
1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной
ишемии.
2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У
больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко снижен.
3.Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем
эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-20
С) после ходьбы.
58
4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают результат пробы. Участки,где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения
кровообращения.
5.Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая
артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола.
6.Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.
Лечебная программа:
При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:
1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).
2. Витамины (В1, В2, В6, С).
3. Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней.
4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект
достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.
5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.
6. Постельный режим.
7. Гипербарическая оксигенация.
8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д – Арсонваль.
9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).
10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон).
11. Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.
Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.
1. Поясничная грудная симпатэктомия.
2. Ампутация конечности производится при гангрене.
Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца,
при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Задача №61
В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад
впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20
кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.
В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический
узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.
Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике.
4. Расскажите о лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM1.
Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте
старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака.
Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопичекого исследований.
Nх – поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.
M1 — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.
2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится.
59
Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами.
3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “ ниши” (при раковой язве), отсутствие
перистальтики участка стенки пищевода.
3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.
4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).
5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция.
4. Лечебная программа:
В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.
Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №62
К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опухолевый узел.
При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной
железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Подготовьте к работе стол анестезистки.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Рак правой молочной железы T2 N0Mх
Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.
2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:
1. Пальпация левой молочной железы,
2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.
3. Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
3. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Пальпация молочных желез.
3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных. надключичных, подмышечных, паховых.
4. Маммография обеих молочных желез.
Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.
5. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
6. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при
наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.
60
7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических
очагов в этих органах.
8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.
Лечебная программа:
Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIа T2 N0 M0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.
После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа,
которая является достаточной при данной распространенности.
И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет тамоксифена.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №63
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лет (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную
опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к
врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетечение, целый день больная занята перевязками.
При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью
диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвижных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена.
В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический
узел.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор инструментов для взятия мазка – отпечатка из опухоли.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T4 N2 M1, метастаз в лимфатические узлы правой подмышечной области.
Диагноз поставлен на основании осмотра.
T4 — распадающаяся опухоль,
N2- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,
M1- пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.
2. Дополнительные объективные методы исследования.
Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть
пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в
яичники (если они больших размеров), специфический асцит.
3. Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует самостоятельно.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:
1. Осмотр и пальпация молочных желез.
2. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
3. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
4. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.
61
5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография
правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молочных желез.
6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.
7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или
дугласовом пространстве.
8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных подмышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом.
Лечебная программа:
Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной операции- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в
обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением.
Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневеая доза 50-100 мг) в сочетании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься
больной систематически до конца жизни.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №64
Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе
тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до
390 С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных
подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне
лактации в стадии инфильтрации?
Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно
возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом.
2. Дополнительные объективные методы исследования
Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:
а) пальпация левой молочной железы,
б) пальпация периферических лимфатических узлов,
в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,
г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние
больших размеров), специфический асцит.
3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике:
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Осмотр и пальпация молочных желез.
62
3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.
6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.
7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных
метастазов в этих органах.
8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово пространство, яичники.
9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом.
Лечебная программа:
а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно отечная форма рака правой молочной железы:
1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на
удаление первичного очага, не производят.
2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов.
3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.
4. Химиогормональное лечение.
Прогноз неблагоприятный.
б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз
определяется как острый мастит вне лактации:
1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.
2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.
3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза
в день внутрь.
4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №65
К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил
свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0 0. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65
мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x109. В общем анализе мочи: реакция щелочная,
белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.
3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании.
5. Составьте набор инструментов для цистоскопии..
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)?
Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом.
Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18
мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция
мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза.
63
2. Необходимые физикальные методы исследования.
Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при
присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и
пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях
заболевания.
3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу – урологу ЛПУ
Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования:
а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря,
наличие в ее полости образований, подозрительных на опухоль;
б) осадочная цистография;
в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости;
г) компьютерная томография тазовых органов;
д) тазовая вазо- и лимфография.
При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида
и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.).
5. Набор составляется согласно алгоритму.
СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА
Задача №66
Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации
нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.
ЗАДАНИЯ.
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.
5.Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны.
ЭТАЛОН ОТВЕТА.
1. Диагноз: острый аппендицит.
Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении
на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда
больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).
2. Дополнительные методы исследования.
В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ровзинга, Бартомье- Михельсона, Раздольского.
Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.
Симптом Ровзинга – пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному
углу – усиливается боль справа.Симптом Бартомье – Михельсона при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку боль усиливается.
Симптом Раздольского – болезненность при перкусии над очагом воспаления.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
1. Вызвать машину скорой медицинской помощи.
2. Приложить холод к животу.
64
Больная подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи,
так как возможно грозное осложнение – перитонит. Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затушевать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование
воспаления.
Сердечные препараты вводятся по показаниям.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения патологии женской половой сферы.
Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию. которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной
и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.
Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плотным аппендикулярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).
Оперируют взрослых по поводу острого аппендицита чаще под местной анестезией. Подготовка к операции – вводят раствор промедола, бреют операционное поле, больная должна помочиться. Операция- аппендэктомия. В зависимости от наличия или отсутствия экссудата, его характера и количества, характера
изменения брюшины решается вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости и виду дренирования. Медикаментозные назначения тоже зависят от характера воспалительного процесса и общего состояния
больного (антибиотики, сердечные, инфузионная терапия и т.д.) В послеоперационном периоде важно проводить профилактику пареза кишечника, пневмонии, пролежней, тромбообразований. Если какое-то из
осложнений развивается, следует своевременно начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование
процесса.
5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.
Задача №67
.
Пожилая женщина, пенсионерка, живет одна. На ФАП она обратилась с жалобами на боли в правой
подвздошной области, слабость, чувство жара. До ФАП дошла с трудом. Больна около недели. Сначала беспокоили боли в области желудка, но спустя несколько часов боли в желудке прошли, однако, стали беспокоить постоянные боли в животе справа, слегка подташнивало, но рвоты не было. Из-за болей была вынуждена лежать, думала все пройдет, но лучше не становилось. На живот прикладывала периодически грелку.
Температура тела в момент обращения 37,6 0. Общее состояние удовлетворительное. Живот не вздут, в акте
дыхания несколько отстает правая половина. При пальпации отмечается наличие плотного болезненного
инфильтрата в правой подвздошной области, размер его приблизительно 15х10 см., образование неподвижное, отчетливого напряжения мышц нет.
ЗАДАНИЯ
1.
2.
3.
4.
5.
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
Составьте набор инструментов для лапароскопии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА.
1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат.
Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать:
 во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области;
 во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез – боли вначале появились в эпигастрии,
а затем переместились в правую подвздошную область (симптом Кохера) и то, что боли постоянного характера, без иррадиации;
 в -третьих, сроки заболевания (больна неделю) и повышение температуры тела.
2. Дополнительные исследования
Дополнительно можно произвести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование.
Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное
исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской
помощи в положении лежа. Можно на область воспаления приложить холод.
65
Аппендикулярный инфильтрат – одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном
случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует
прогрессированию воспаления.
Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два варианта исхода – или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем
случае возможно грозное осложнение – перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскрытие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрезвычайно редко, а наружу практически не наблюдается).
Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно
ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и
нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок,
эритроциты, цилиндры (результат интоксикации).
Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, введении антибиотиков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете.
Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания
острого воспалительного процесса назначаются: – тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лидазу. После рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендицита через 2 – 3 месяца.
В случае появления симптомов абсцедирования – высокой температуры, ознобов, симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №68
Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области
желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в
правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 0, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель
(предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс
соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева
и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение
мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз – острый аппендицит.
Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра – болезненность при
пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения
брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, – анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита.
Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь
же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления.
2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза
Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно
пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного
угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).
Симптом Образцова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой
подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной
пояснично-подвздошной мышце).
Симптом Раздольского – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.
66
Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной
области более болезненна, чем в положении на спине.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной
хирургии.
2) на область живота справа можно приложить холод.
Больная с диагнозом “острый аппендицит” подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной
хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений – перитонит. Холод несколько
уменьшит боли и прогрессирование воспалительного процесса.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В больнице делаются анализы крови и мочи.
Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.
Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией. Детей оперируют под наркозом.
Операция – аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом – это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т. д.
Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при операции.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №69
Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по
всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,70. Многократная рвота застойным содержимым.
Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в
минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное
напряжение по всей передней брюшной стенке.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о
методике их применения.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.
Ставится на основании:
а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной
области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания – третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболевания;
б) объективного исследования:
- местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц
всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания;
- общие симптомы: выраженные симптомы интоксикациии и обезвоживания: многократная рвота, гипертермия, тахикардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт
лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента.
Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.
2. Дополнительные физикальные методы обследования
Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения
брюшины.
Симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном
отнятии руки от брюшной стенки.
67
Симптом Воскресенского (рубашки) – резкое усиление болей в конце движения руки исследователя,
быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной
области.
Симптом Раздольского – резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой перкуссии ее кончиками согнутых пальцев кисти.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии.
Необходимо:
а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития
гнойно-инфекционного процесса).
б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза).
в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа.
г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процессов в организме).
Все манипуляции выполняются в перчатках.
Противопоказано:
- - введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).
- - прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс).
- - применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).
- - применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи,
биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен развитием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.
При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная
рентгенография живота, лапароскопия.
После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подготовки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризируют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего,
дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и
функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.
Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.
Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза.
После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состояния, выполняется операция – срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости под интубационным наркозом.
После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди возбудителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных
форм стафилококков).
Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное питание в первые дни лечения исключено.
Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и
аминокислотных кровезаменителей.
Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен – концентрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС – введением раствора бикарбоната натрия.
Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики.
Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммунизацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, антикоагулянты, кортикостероиды – средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем
соответствующих показателей.
68
Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация,
коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, различные блокады, по возможности ранее энтеральное питание).
Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение
наряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Задача №70
.
Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом
кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80
уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией
определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Перфоративная язва желудка.
Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.
Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.
В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены,
положителен симптом Щеткина- Блюмберга.
2. Дополнительные симптомы
Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который
объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.
Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой
брюшины.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи;
2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии;
3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.
Анальгетики не вводить!
4) приложить холод к животу;
5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!)
6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость.
Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.
Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину.
Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на
догоспитальном этапе.
Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.
4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре.
69
Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания).
При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:
1) обзорную Rо-графию с целью обнаружения “ серпа просветления” над печенью;
2) лапароскопию.
Лечение оперативное.
Операция проводится под интубационным наркозом.
Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации
хирурга, особенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д.
Премедикация (её объем) зависит от состояния пациента.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.
Задача №71
В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье.
Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.
При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного
питания. Температура тела 37,60. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Составьте наборы инструментов для венесекции и блокады круглой связки печени.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Острый холецистит.
Ставится на основании:
а) жалоб на острую боль в правом подреберье;
б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие
факторы развития холецистита;
в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в
правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль
и мышечное напряжение, признаки интоксикации.
2. Дополнительные физикальные методы обследования.
Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов.
Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая
боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более
усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) – симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения
склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для
профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);
б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса);
в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;
г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);
д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа);
е) наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;
ж) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.
70
Все манипуляции выполнять в перчатках.
Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота,
любых средств энтерально; т.к.все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистита, либо способствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят общеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ,
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза,
сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор.
Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном
протоке.
Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре.
ФГДС, Ro..графия брюшной полости по показаниям.
Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и
перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия.
При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецистостомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного
пузыря под контролем УЗИ (по показаниям).
В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий.
Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря
и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических нарушений.
С этой целью применяют антибактериальные препараты:
 антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутривенно.
 современные сульфаниламидные препараты продленного действия.
Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаиновую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, платифилин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки.
5. Набор составляют по алгоритму.
Задача №72
.
Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0С. Кожа бледная, язык обложен белым
налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.
ЗАДАНИЯ.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и
принципах лечения.
5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме).
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: острый панкреатит.
Заключение основано на данных анамнеза:
 выраженных болей опоясывающего тупого характера;
 мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.
71
Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.
Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен
при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите.
2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:


симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному углу;
симптом Воскресенского- ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации
в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по
белой линии передней брюшной стенки).
3. Доврачебная помощь
Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии.
Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине.
Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят:
1. общеклиническое обследование;
2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая
петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой пояснично- подвздошной мышцы;ъ
3. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;
4. фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального
соска;
5. лабораторные методы диагностики:
 общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),
 общий анализ мочи (обычно без изменений),
 биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),
 анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах,
при деструктивных остается нормальным или понижается).
Моча в лабораторию доставляется теплой.
В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется.
Лечебная программа в стационаре:
1. постельный режим, холод на эпигастральную область, диета “О”,
2. препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р
новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;
3. антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол).
В настоящее время широко используется цитостатик- —5 фторурацил, блокирующий образование
ферментов поджелудочной железы;
4. инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водносолевого обмена);
5. антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных
осложнений;
6. двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.
При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Задача №73
43-х летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во
время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и
в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа- фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области
справа, при пальпации резко болезненное, напряженное.
72
ЗАДАНИЯ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных методах исследования и методике их проведения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.
5. Продемонстрируйте технику наложения повязки – суспензорий на мошонку.
ЭТАЛОН ОТВЕТА:
1. Диагноз – ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез – больной давно страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической
нагрузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния,
невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление – в правой пахово-мошоночной
области определяется болезненное, напряженное, невправимое образование.
2. Дополнительные методы исследования
Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым,
когда содержимым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась кишечная петля.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Введение сердечных средств по показаниям.
2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом
(машиной скорой медицинской помощи).
Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение
ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает
кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном порядке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, результаты лечения.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Проводят общие анализы крови и мочи.
При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция – грыжесечение.
Примечание: Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент
осмотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для
наблюдения обязательна, так как неизвестно состояние вправившегося органа.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №74
48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появления болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону
и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте план лечебной программы, если грыжа вправилась в момент транспортировки в больницу.
5. Продемонстрируйте технику применения пузыря со льдом на переднюю брюшную стенку.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.
О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшно73
го давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит
об ущемлении содержимого грыжевого мешка.
2. Дополнительные методы исследования
Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.
3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
1. Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).
2. Введение сердечных гликозидов по показаниям.
Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны;
Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения
– перитонита.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В больнице делаются анализы крови, мочи.
Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то
фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.
Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты.
Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.
Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.
При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или
лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №75
Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые
дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,50. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование
колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о необходимых дополнительных физикальных методах исследования и методике их применения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с учетом возможных осложнений.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Подготовьте набор для катетеризации подключичной вены и венесекции.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Инвагинация.
Ставится на основании:
а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили
методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц
кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;
б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в
животе, многократная рвота, задержка стула и газов;
в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.
Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.
2. Дополнительные физикальные методы исследования
74
Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на перчатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.
Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми
в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и,
смазав вазелином или вазелиновым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Во избежание травматизации анануса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом.
Положительный симптом – Щеткина Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как
некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирургии.
Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, энтеральное питание или прием жидкости, т.к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают состояние ребенка.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и
крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки.
Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения
процесса (явления перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически).
Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении
кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы.
Перед операцией проводят предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыхания, температуры.
В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию
метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и
борьбе с парезом кишечника (коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, гипертонического комплекса, гипертонических клизм, электростимуляция, по возможности раннее
энтеральное питание..
5. Подготовка инструментов по алгоритму.
Задача №76
Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте
приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.
Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине- положение не
меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во
всех отделах.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.
5. Продемонстрируйте технику определения резус-принадлежности крови экспресс методом с помощью
универсального антирезус-реагента.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезники?), геморрагический шок II степени.
Заключение основано на данных
 анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью
левого подреберья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и сразу отметил боли в животе, головокружение слабость.
75

объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, учащение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий,
а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную полость (скорее всего разрыве селезенки).
2. Дополнительные исследования
Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию живота. Если в брюшной полости скопилась жидкость
(кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может
быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было
бы напряжение мышц брюшного пресса.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Обеспечить покой и положить холод на живот.
2. Ввести гемостатики.
3. Осуществить ингаляцию кислорода.
4. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой медицинской помощи.
5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию.
Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение
ОЦК, путем введения жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации гемодинамики.
Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом.
Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последствий травмы ограничены.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно
проведение лапароцентеза с щарящим катетером, лапароскопии.
Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность.
При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция.
Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят катетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей.
Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может
быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая.
В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней,
возможного развития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №77
Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом- во время работы за станком не смог
удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе,
рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин.,
ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией
определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех
отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4 Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени.
Такое предположение позволяют сделать:
 анамнез – больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты
осмотра больного,
76

данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота,
болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и показатели артериального давления позволяют
думать о шоке I степени.
2. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза
Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует
определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого
органа, содержащего газ, например, кишечника (то- есть, в брюшную полость поступил газ).
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) введение сердечных препаратов;
2) холод на живот;
3) транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи;
4) инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно).
Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.
Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления.
Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре в неясных случаях делают обзорную Rо- скопию или Rо-графию живота для обнаружения
свободного газа (“серпа” под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и,
если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно- интрументальных не делают.
Зондирование желудка следует сделать – это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка
к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.
Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.
Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную
или уже в операционной.
Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.).
В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней,
нарушений со стороны сердца и других органов.
Пути введения антибиотиков разные.
Проводится коррекция обменных процессов.
Наблюдение за состоянием раны.
Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят
перитонеальный диализ.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №78
.
Фельдшер заводского медпункта осматривает рабочего, который попал в зону действия робототехнических устройств с пространственно движущимися выносными элементами и получил ранение живота.
Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 120 ударов в минуту,
слабого наполнения. На передней брюшной стенке в левой подвздошно-паховой области имеется рана длиной 8 см, из которой выступает петля тонкой кишки, струйкой между ней и брюшной стенкой поступает
кровь.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Составьте набор инструментов для катетеризации подключичной вены.
77
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости. Эвентерация тонкой кишки в рану передней брюшной
стенки. Наружное кровотечение из брюшной полости. Травматический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании осмотра больного, при котором выявлена рана передней брюшной
стенки с выпавшей из неё петлей тонкой кишки. О кровотечении свидетельствуют струйка крови, поступающая из брюшной полости, а также признаки острой анемии: бледность кожи и видимых слизистых,АД 80и
50 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения.
Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано, так как, во-первых, экстренность ситуации определяется кровотечением (значение АД и пульса соответствует потери ОЦК в 30%), вовторых, открытые повреждения брюшной полости протекают остро, с быстро прогрессирующим течением
воспаления брюшины, эти обстоятельства диктуют неотложность эвакуации больного в хирургическое отделение после оказания экстренной медицинской помощи.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Катетеризация периферической вены катетером достаточного диаметра для струйного введения растворов.
2. Переливание препаратов гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин), регуляторов
водно–электролитного баланса (дисоль, трисоль), глюкозы.
3. Перевязка. Правилом при эвентерации кишки в рану является запрещение вправления кишки в
брюшную полость, кроме того, во время транспортировки, кашле, перекладывании возможно выхождение внутренних органов в рану с их ущемлением и некрозом, поэтому необходимо тугое бинтование, которое само по себе может вызвать сдавление выпавшей кишки и её некроз. Исходя из этого, особенностью перевязки является создание вокруг кишки валика из перевязочного материала.
Перевязка: кожу живота вокруг раны необходимо обработавать антисептическим раствором, выпавшую петлю кишки бережно обертывают стерильной салфеткой, обильно смоченной теплым физиологическим раствором натрия хлорида, вокруг кишки помещают валик, накладывают асептическую
повязку, производят тугое бинтование широким бинтом.
4. Немедленная транспортировка в хирургическое отделение в положении лежа, инфузионную терапию
необходимо продолжить в карете скорой помощи. Машина должна двигаться с включенными звуковым и световым сигналами.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №79
Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе,
неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.
Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал
имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор инструментов для интубации трахеи.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?
Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюшной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие
анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.
2. Дополнительные объективные методы исследования
Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние
сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.
В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется “ гробовое молчание”.
78
При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв
кишки) слышен “ шум плеска”.
При перкуссии передней брюшной стенки- тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя – это
видимая на глаз перистальтика.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
а) введение назогастрального зонда;
б) холод на живот;
в) транспортировка в отделение неотложной хирургии.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа в стационаре.
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов.
3. Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который
бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего
больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее только кончик пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки.
4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в
раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме
ребристость, называемую симптомом “ скелета селедки”, представляющую собой складки слизистой
кишки.
5. Рентгенография легких.
6. Осмотр анестезиолога.
Лечебная программа:
1. Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая опухоль, проведение
консервативных мероприятий не целесообразно.
2. Показано оперативное лечение.
3. В предоперационный период проводится интенсивная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, изотонический раствор хлорида натрия, реополюглюкин, гемодез.
4. Подготовка операционного поля, сухое бритье.
5. Премедикация за 30 минут до операции
6. Операцию проводят под многокомпонентным интубационным наркозом.
7. Операция. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, положение двуствольной
сигмостомы. Кишечное содержимое из цетрального отрезка отсасывается. Перед зашиванием брюшной стенки производят анестезию брыжейки тонкой кишки новокаином, тонкая кишка интубируется
по Эбботу-Миллеру.
8. В послеоперационной период продолжается инфузионная терапия (гемодез, полиглюкин, 5% р-р
глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера- Локка), назначают витамины группы В и С, сердечнососудистые средства, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь.
9. Антибиотикотерапия и сульфаниламидные препараты применяют по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).
10. В послеоперационный период восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника стимулируется проведением двусторонних паранефральных блокад, введением прозерина,гипертонических
клизм в проксимальный конец колостомы.
11. Уход за колостомой.
12. Кормление с третьего дня (бульон, морс, чай, соки), затем включают отварное мясо, рыбу, овощи,
хлеб, кефир, яйца.
13. Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика, через день банки, стимуляция кашлевого рефлекса через микротрахеостому.
14. В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью выявления отдаленных метастазов:
а) рентгенография легких;
б) УЗИ печени.
В случае отсутствия метастазов через три месяца показана радикальная операция по удалению опухоли.
На первом этапе показана лучевая терапия.
5. Манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
79
Задача №80
Фельдшера ФАП вызвали к годовалому ребенку, у которого в течение суток был неоднократный жидкий стул, а 2 часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль. При осмотре: из анального отверстия выступает образование, колбасовидный формы розово- багрового цвета длиной 6 см с выраженной
поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей слизистой и кожей ануса по всей
окружности имеется щель.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа
3. Продемонстрируйте все известные Вам повязки на промежность на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз. Тотальное выпадение прямой кишки.
Диагноз поставлен на основании осмотра больного. Выраженная поперечная складчатость слизистой
прямой кишки указывает на выпадение всех слоев, тогда как при выпадении только слизистой – складчатости её не наблюдается.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи
Опасность данного состояния состоит в том, что при длительном ущемлении выпавшей кишки может
наступить её омертвение с развитием перитонита. Поэтому показано срочное вправление прямой кишки.
Эта манипуляция, далеко не простая в тех случаях, когда выпавшая кишка отечна и переполнена кровью,
производится следующим образом. Ребенка кладут на живот, помощник поднимает ноги вверх, одновременно разводя их в стороны. Обильно смазав выпавшую кишку вазелином или любым органическим жиром,
фельдшер начинает осторожно вправлять её в полость таза с помощью пальцев и марлевой салфетки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, центральную часть кишки, где расположено отверстие
её просвета. После того, как дистальная часть кишки будет вправлена- ввернута в её просвет, проксимальный участок, расположенный ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоятельно или при давлении пальцами. У ослабленных детей с растянутым сфинктером необходимо для предотвращения нового выпадения механически удерживать выпавшую кишку, склеив над задним проходом сдвинутые ягодицы липким пластырем или обернув их пеленкой, сложенной в виде полосы шириной 5-8 см.
После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на животе с вытянутыми
и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные испражнениями, необходимо быстро менять, удерживая ягодицы сведенными, чтобы предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры, предупреждающие поносы.
В большинстве случаев выпадение прямой кишки у детей устраняют консервативно. Следует принять
меры, чтобы ребенок не напрягал сильно брюшной пресс при акте дефекации; для этой цели детей до 3 лет
надлежит держать во время испражнения на весу, вложив им руки в подмышечные впадины.
Фельдшер направляет ребенка в стационар санитарным транспортом в положении на животе со сдвинутыми ягодицами, стянутыми пеленками.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №81
В ФАП обратился больной 56 лет с жалобами на сильные боли в области ануса, которые появились после физической нагрузки и употребления алкоголя, чувство инородного тела, повышение температуры до
380 С, озноб, головокружение.
При осмотре в области ануса определяется опухолевидное образование в виде “ розочки” багровосинюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре него- образование из трех узлов. При пальпации
узлы плотные, невправимые, болезненные.
ЗАДАНИЯ.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Составьте набор инструментов для проведения пресакральной новокаиновой блокады.
ЭТАЛОН ОТВЕТА.
1. Диагноз. Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Ущемление внутренних геморроидальных узлов.
Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в области ануса, осмотра и пальпации области
ануса. Данное состояние опасно осложнениями, связанными с некрозом слизистой прямой кишки. Тромбоз
геморроидальных вен может сопровождаться интоксикацией, пиелофлебитом, абсцессом печени.
80
Учитывая возможность вторичного геморроя, который является следствием заболевания сердца(недостаточность кровообращения III степени),цирроза печени (нарушение портального кровообращения) или опухолей брюшной полости и малого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене), необходимо дообследование:
а) аускультация сердца, легких; перкусия легких с целью выявления возможного плеврита; осмотр
нижних конечностей для исключения или подтверждения факта их отеков,
б) осмотр передней брюшной стенки позволит выявить варикозно расширенные подкожные вены околопупочной области в виде “ головы медузы”. Из анамнеза надлежит выяснить, не было ли кровотечений из расширенных вен пищевода;
в) производят пальпацию органов брюшной полости, возможны увеличение печени и селезенки, а также опухолевые образования, асцит.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больному с тромбофлебитом геморроидальных вен необходимо придать позу “ лягушки”, таз приподнимается выше туловища подкладыванием подушки под ягодицы.
Обильно смазав геморроидальные узлы вазелином или любым органическим жиром, фельдшер осторожно на высоте вдоха больного вправляет их в просвет прямой кишки. Первоначально вправляют, как бы
вворачивают внутрь, ущемленные внутренние геморроидальные узлы. Совершать эту процедуру с усилием
нельзя, т.к. возможны разрывы узлов, еще большее ущемление их с последующим некрозом, а самое главное, такие грозные осложнения, как пиелофлебит и абсцесс печени.
При неудавшемся вправлении к воспаленным наружным и выпавшим ущемившимся внутренним геморроидальным узлам прикладывают стерильную салфетку, обильно смазанную мазью (фурациллиновой
или мазью А.В. Вишневского), повязка фиксируется.
Лекарственая терапия включает анальгетики (анальгин 50% 2 мл в/м), десенсибилизирующие (димедрол 0, 1% 1 мл в/м), антикоагулянты(гепарин 5000ед в/в), сульфаниламиды (бутадион 0, 15 г внутрь), антибиотики (кефзол 1г в/м).
Вне зависимости от того, вправлены ли геморроидальные узлы или нет, больной эвакуируется санитарным транспортом в хирургическое отделение ЦРБ в указанном выше положении.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Задача №82
В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации
и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь. При осмотре в гинекологическом
кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Подготовьте к работе ректоскоп.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: Трещина прямой кишки.
Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале,
а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.
Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.
Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность
этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет
установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при
пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно,
пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается
наличие опухоли в просвете прямой кишки.
Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и
согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к
животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, “ сидя на пальце”.
Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит.
81
Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо,
суживающее заднепроходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит,
точнее, задний перианальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ.
Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 л каждая.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа:
1. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные “ старые” трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.
2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки
на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.
3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах
подготовки к этим процедурам.
Лечебная программа:
“Свежие,” недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические
трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.
1. Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35360 С) продолжительностью 15-20мин -утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после
ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае
кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день – утром и вечером.
2. При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день
цинк- новокаиновой пастой.
3. Большую роль играет соблюдение постельного режима.
4. Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула.Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.
Подобное лечение “свежих” анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным.
В случае безрезультатности консервативного лечения или “ старых” каллезных трещин показано хирургическое лечение:
1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное растяжение
сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы
надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию её.
2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт,
миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.
3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.
В послеоперационный период показаны:
1. Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.
2. Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.
3. Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.
4. На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.
5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.
6. Дома после выписки больной:
а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой
ромашки на 1 стакан “ крутого кипятка”),
б) диета должна содержать овощные блюда,
в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,
г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае “ сидячей” работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов
малого таза.
82
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Задача №83
Больная обратилась в фельдшерско-акушерский пункт c жалобой на резкую боль в поясничной области
справа. Из анамнеза выяснилось, что она около часа назад дома поскользнулась и упала, ударившись поясницей о край стола. При мочеиспускании обратила внимание на розовую окраску мочи, одновременно интенсивность болей в правой поясничной области нарастала, появилась слабость.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела в норме, кожные покровы чистые, бледноватые, пульс 94 уд./мин, АД105/60 мм.рт.ст., больная беспокойна, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Собранная на анализ моча розового цвета.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор инструментов для диагностической пункции паранефрального пространства и катетеризации подключичной вены.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение.
Данный диагноз подтверждается острым началом заболевания, и оно связано с травмой поясничной области; наличием характерных жалоб (резкая боль в пояснице справа и ее нарастание). Данные объективного
исследования также говорят о травматическом повреждение почки: резко положительный симптом Пастернацкого справа, собранная на анализ моча содержит свежую кровь (гематурия); учащение пульса и тенденция к снижению АД, появление слабости и бледность – можно расценить как следствие внутреннего кровотечения.
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) создать покой пациенту;
б) наложить холод (пузырь со льдом) на правую поясничную область;
в) ввести гемостатические средства (10% р-р -10 мл хлорида кальция, 5% раствор 50-100 мл уаминокапроновой кислоты в/в, раствор протамина-сульфата 1%-1 мл в/в);
г) при снижении АД, ослаблении и учащении пульса — приступить к инфузионной терапии (полиглюкин 400 мл в/в);
д) немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в отделение неотложной хирургии (урологии).
3. Набор составляется согласно алгоритма.
Задача №84
К фельдшеру здравпункта строительной организации привели рабочего, который случайно получил
удар доской по низу живота. При этом он почувствовал резкую боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, но моча выделяется лишь каплями и окрашена кровью.
Объективно: состояние средней тяжести, больной бледен, стонет, дыхание учащено, пульс 92 уд/мин,
АД 110/70 мм рт.ст., при пальпации резкая болезненность над лобком, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря мужчины на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.
Такое предположение основано на данных анамнеза, а именно: наличие тупой травмы низа живота, после которой внезапно появилась резкая боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию,
выделение мочи каплями и наличие крови в моче (гематурия).
83
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча через рану в стенке мочевого пузыря поступает в
околопузырную клетчатку, поэтому при пальпации живота имеется резкая болезненность над лобком, но
симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) создать полный покой пострадавшему в положении лежа с несколько опущенным тазом, для уменьшения просачивания мочи в брюшную полость в случае внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря;
б) ввести гемостатические средства (раствора хлорида кальция 10%- 10 мл в/в, раствора глюконата
кальция 10%- 10 мл в/в или в/м и т.д.);
в) применить холод (пузырь со льдом) на низ живота;
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и госпитализировать в отделение неотложной хирургии (урологии);
Категорически запрещается проводить катетеризацию мочевого пузыря при подозрении разрыва мочевого пузыря, пока больной не доставлен в специализированный стационар.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №85
Мальчику 10 лет, во время игры в футбол на школьном стадионе нечаянно ударили по промежности
носком ботинка. От резкой боли он согнулся, побледнел, застонал, и товарищи под руки повели его в
школьный медицинский пункт.
При осмотре фельдшер здравпункта установил: общее состояние в данный момент удовлетворительное.
В области промежности имеется припухлость, кровоизлияние в кожу, резкая болезненность при пальпации,
а при надавливании из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделились свежие капли крови.
Мальчик попросился сходить в туалет и, вернувшись через 8-10 мин, сказал, что не смог помочиться.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему.
3. Продемонстрируйте технику наложения давящей Т-образной повязки на промежность.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: закрытый травматический разрыв промежностной части уретры.
Ставится на основании:
 анамнеза (тупая травма промежности, характер болей);
 жалоб — невозможность самостоятельного мочеиспускания;
 осмотра – наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности;
 пальпации — при надавливании на промежность — появление свежих капель крови из уретры.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) создать покой (уложить на кушетку);
б) ввести анальгетик (раствор анальгина 25% — 1 мл);
в) приложить холод на промежность (грелку с холодной водой или пузырь со льдом) для остановки
кровотечения и предупреждения нарастания гематомы;
г) ввести гемостатическое средство (раствор глюконата или хлорида кальция 10%-5 мл в/в);
д) наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод;
е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и доставить пострадавшего в отделение урологии.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №86
К фельдшеру ФАП обратился больной, 52-х лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в
поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми,
болезненными позывами к мочеиспусканию, сухостью во рту, тошнотой, была однократная рвота. Подобные приступы болей у больного наблюдались дважды в течение последних трех лет.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,40. Пульс 68 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст.
Язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого
положительный слева.
84
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику определения симптома Пастернацкого.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: левосторонняя почечная колика.
Такое предположение основано на данных анамнеза (характерные для почечной колики боли, частые и
болезненные позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота), объективных данных (сухость во рту, положительный симптом Пастернацкого слева).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение спазмолитических препаратов (но-шпа, раствор платифиллина, папаверина);
б) введение анальгетиков (трамал, баралгин);
в) назначение “литокинетиков” (цистенал, уролесан, пенабин, фитолизин);
г) применение теплой грелки на область поясницы или общей теплой ванны с температурой воды +3839 0;
д) госпитализация в отделение неотложной хирургии (или урологии).
3. Техника определения симптома Пастернацкого проводится согласно алгоритму.
Задача №87
На прием обратилась женщина, 43 лет, работающая в условиях частых изменений температуры, в помещении сквозняк. Кроме того, на предприятии не созданы необходимые условия санитарногигиенического характера для женщин; общественный туалет- во дворе.
Жалобы: частое и болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, боль в низу живота, постоянного, тупого характера. Больная обратила внимание, что в последних каплях мочи имеется примесь
крови. Заболела сутки назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 370. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., язык чистый, влажный. Живот мягкий, при глубокой
пальпации усиливается тупая боль над симфизом и появляется императивный позыв к мочеиспусканию. При
перкуссии тимпанический звук в низу живота. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Подготовьте цистоскоп к работе.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: острый цистит.
Заключение основано на данных анамнеза, а именно: жалобы, типичные для данного заболевания (частое, болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, постоянные тупые боли в низу живота),
наличие простудного фактора и, со слов больной, терминальная гематурия.
Данные объективного исследования, подтверждающие диагноз: усиление болей в низу живота при
пальпации, с появлением позыва к мочеиспусканию императивного характера, но отсутствие при этом
симптома Щеткина – Блюмберга, тимпанический звук над лоном, что исключает острую задержку мочи.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Острый цистит – заболевание, при котором показана специализированная врачебная помощь и госпитализация в урологическое отделение стационара, так как имеется опасность восходящей инфекции мочевыводящих путей (острый пислонефрит).
Доврачебная помощь заключается в следующем:
а) введение спазмолитиков (но-шпа, раствор платифиллина и т.д.);
б) назначение внутрь цистенала или уролесана (8 – 10 капель на сахаре под язык);
в) назначение внутрь одного из уроантисептиков (фурагин, нитроксолин, палин и т.д.);
г) применение теплой грелку на низ живота с целью облегчения боли;
д) вызов бригады скорой медицинской помощи и направление больной в урологический стационар.
Нередко после осмотра врача – уролога стационара больные с острым циститом лечатся у врача- уролога поликлиники до полного выздоравления, врач контролирует анализы мочи. Проведение цистоскопии при
остром цистите противопоказано, так как это чрезвычайно болезненно и чревато прогрессированием воспалительных осложнений.
85
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №88
Вы работаете фельдшером сельского ФАП. На прием пришел мужчина 30 лет, по профессии механизатор, которому зачастую приходится ремонтировать трактор, в положении лежа на холодной земле. Заболел
два дня назад. Около двух лет назад перенес аналогичное заболевание. Жалобы на боли в области промежности и ануса, отдающие в паховые области и половые органы. Мочеиспускание болезненное и частое,
струя мочи слабая.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,6 0. Кожа и видимые слизистые чистые.
Пульс 80 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины
отрицательны.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и технике их выполнения.
3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной медицинской помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в ЛПУ.
5. Продемонстрируйте технику промывания мочевого пузыря на фантоме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: хронический простатит в стадии обострения.
Подтверждением диагноза являются данные анамнеза (боли в области промежности и ануса, иррадирующие в паховые области и половые органы, болезненное и частое мочеиспускание, слабая струя мочи, ранее
перенесенное аналогичное заболевание, фактор простуды, связанный с профессиональной деятельностью).
2. Дополнительные физикальных методах исследования
Для подтверждения диагноза необходимо осмотреть наружные половые органы для исключения воспалительных заболеваний или повреждений, произвести пальпацию органов мошонки, исключив, в первую
очередь, острый орхоэпидидимит.
При пальпации обращают внимание на размеры и консистенцию яичек, их придатков, подвижность органов мошонки по отношению к коже.
Необходимо осмотреть и пропальпировать кожу вокруг заднего прохода и промежности для исключения воспалительных заболеваний (парапроктит, гидраденит и др.), в последнюю очередь проводится пальпация предстательной железы.
Предстательную железу пальпируют после опорожнения мочевого пузыря в положении больного с
наклоном туловища на 900 (предпочтительнее коленно-локтевое положение). Надевают перчатку, указательный палец смазывают 0,2% мазью фурацилина, вводят в прямую кишку. При этом определяют размеры,
консистенцию, состояние границ железы, подвижность стенки прямой кишки над нею, наличие срединной
бороздки, уплотнений (инфильтрат, опухоль), размягчения (абсцесс). Выделяемый из уретры после пальпации или массажа секрет на предметном стекле посылают на микроскопическое исследование. Ректальное
исследование предстательной железы является весьма ценным методом диагностики заболеваний данного
органа.
3. Доврачебная медицинская помощь
Больному с обострением хронического простатита необходим полупостельный режим, диета с исключением острой и соленой пищи. Назначают антибиотик широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, гентамицина сульфат) в сочетании с уроантисептиками (фурагин, нитроксалин, палин, бисептол).
Направляют на консультацию к врачу – урологу поликлиники, который принимает решение о лечении больного в стационаре или амбулаторных условиях.
4. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ:
а) ректальное пальцевое исследование предстательной железы;
б) анализ секрета предстательной железы;
в) общий анализ крови и мочи;
г) УЗИ предстательной железы;
д) антибиотикотерапия и уроантисептики в инъекциях или внутрь;
е) ректальные свечи с белладонной, анестезином, с метиленовой синью, с антипирином и др.;
ж) парапростатические новокаиновые блокады с антибиотиками (стрептомицин, канамицин);
з) микроклизмы с настоем ромашки и теплые сидячие ванны (38 – 400);
и) специальные препараты для лечения простатита (ЭДАС – 134, гентос, простагут и др.), физиотерапия
(ректальная диатермия, магнитотерапия).
86
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №89
В составе фельдшерской бригады станции скорой медицинской помощи по вызову Вы приехали к
больному на дом.
Больной жалуется на сильные боли в области правой половины мошонки. Боли отдают в пах и половой
член. Заболевание связывает с простудой на рыбалке накануне.
Объективно: температура тела 38,20. При осмотре правая половина мошонки значительно увеличена,
пальпация яичка и придатка резко болезненна, размеры их увеличены, покраснение и отечность кожи мошонки.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения компресса на мошонку, используя повязку – суспензорий.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: острый правосторонний орхоэпидидимит.
Предположительный диагноз подтверждается данными анамнеза (простудный фактор, острое начало
заболевания, характерная локализация и иррадиация болей).
При объективном исследовании: повышенная температура тела до 38,2 0, увеличение размеров мошонки, резкая болезненность при пальпации правого яичка и придатка, отечность и покраснение кожи мошонки).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение растворов анальгина 50% -2мл и димедрола 1%-2 мл в/м как жаропонижающего, обезболивающего и десенсебилизирующего средств;
б) наложение повязки – суспензорий;
в) транспортировка больного в отделение неотложной хирургии (урологии) для стационарного лечения,
так как запоздалое лечение может стать причиной тяжелых гнойных осложнений (например, абсцесса яичка с придатком).
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритма.
Задача №90
Вы работаете фельдшером сельского ФАП. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет с жалобами на
затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9 0. Кожа чистая, обычной окраски, язык
суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии- притупление.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и технике их проведения.
3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной медицинской помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в ЛПУ.
5. Продемонстрируйте технику надлобковой пункции мочевого пузыря.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Диагноз: предположительный диагноз: аденома предстательной железы.
Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая
струя мочи, никтурия), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента.
2. Физикальные методы исследования.
Данные объективного исследования: некоторая болезненность над лобком и притупление при перкусии
(наличие остаточной мочи после мочеиспускания и сопутствующего цистита) также свидетельствуют об
аденоме предстательной железы.
87
Ректальное исследование предстательной железы, которая при аденоме значительно увеличивается,
также облегчает постановку диагноза.
3. Доврачебная помощь:
а) доврачебная неотложная медицинская помощь при аденоме предстательной железы показана лишь
при острой задержке мочи;
б) лечебные мероприятия до госпитализации в стационар или направления больного к врачу- урологу
заключаются в назначении уроантисептиков (фурагин, нитроксолин, нолицин, пимидель и т.д.), ректальных свечей со спазмолитиками и противовоспалительными средствами (с папаверином, антипирином, метиленовой синью и т. д.).
4. Диагностическая и лечебная программа больного с аденомой предстательной железы в ЛПУ (у врачауролога поликлиники):
а) ректальное исследование предстательной железы;
б) УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы с определением количества остаточной мочи, режецистоскопия;
в) консервативная терапия заключается в назначении на длительный срок гормональных препаратов и
препаратов растительного происхождения (синестрол, депостат, простасерен, омник, кардюра,
ЭДАС- 134 и т.д.);
г) радикальным методом лечения (основным) является аденомэктомия.
5. Практическая манипуляция проводится согласно алгоритму.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ
1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия.- М.: Медицина 1993.
2. Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными.- М.: Медицина, 1981.
3. Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода.- М.: АТМЦ,
1995.
4. Нестеренко Ю.А.Хирургические болезни.- М.: Медицина, 1984.
5. Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическимзанятиям по хирургии.- М.: Медицина,
1983.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Альбицкий А.Б. Лекции по хирургии., Издательство Томского университета, Томск. 1976.
2. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хананашвили Г.Н. Рак молочной железы, М., Медицина, 1985.
3. Белокуров Ю.А., Граменицкий А.Б. Молодкин В.М. Сепсис.- М.: Медицина, 1983.
4. Брукман М.С. Руководство для операционных медсестрер, БСМ.- Л.: Медицина, 1977.
5. Буянов В.М. Первая медицинская помощь.- М.: Медицина, 1981.
6. Гостищев В.К. Общая хирургия, М., Медицина, 1997.
7. Земан М. Техника наложения повязок.- Спб.: Питер, 1994.
8. Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия: Учебник для студентовмедицинских институтов.- М,:
Медицина, 1978.
9. Интубация по применению сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной
жидкой. Утверждена Зам.министра ЗО СССР 18.05.1989 г.
10. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта. Справочник.
Санкт-Петербург “Специальная литература”, 1998.
11. Канделис Б.Л. Неотложная проктология, Л., Медицина, Ленинградское отделение, 1980.
12. Кутушев Ф.Х., Волков П.Т., Либов А.С. - Острая хирургическая инфекция впрактике фельдшера и медицинской сестры. Л.: Медицина, 1978.
13. Клиническая хирургия: Справочноеруководство/ В.Л.Анзимиров и др.; под.ред.Ю.М.Панцирова.- м.:
Медицина, 1988.
14. Лыков В.М. Фельдшер скорой помощи. Л.: Медицина, 1978 (Библиотека среднего медработника).
15. Морозов М.А.. Первая медицинская помощь, в помощь студенту, Санкт-Петербург, 1999.
16. Медико-экономические стандарты скорой и неотложной медицинской помощи.,МЗ РТ, Казань, 1996.
17. Морозов М.А. Ситуационные задачи по травматологии. СПБ: Питер Ком, 1999 (серия “В помощь студенту”).
18. Морозов Г.В., Ромасенко В.А. Нервные и психические болезни: Учебник.- М.: Медицина, 1987.
19. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода, Москва,
88
“АНМИ”, 199%, с.83-93.
20. Мыш. Г.Д., Прохоров Ю.М., В.И.Ладыгин. Очерки клинической хирургии. Издательство “Наука”, Сибирское отделение, Новосибирск - 1979, с.98-109.
21. О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РТ
от 19.08.97 г.
22. Основы неотложной хирургической помощи, под редакцией проф.Р.Н.Калашникова, архангельск, издательство АГМА, 1999.
23. Папкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии: руководство к практическим занятиям.- М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 1992.
24. Петерсон Б.Е. Онкология., М., Медицина, 1980.
25. Русаков А.Б. Транспортная иммобилизация. БСМ.- Л.: Медицина 1989.
26. Рокицкий М.Р., Ахунзянов А.А. и др., Клинические задачи по детской хирургиии анестезиологи.: Учебное пособие. Казань. 1979 г. (под общей редакцией проф.М.Р.Рокицкого).
27. Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н., Лечение ожогов и отморожений.- Л.:Медицина,1984 (Библиотека среднего медработника).
28. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки, Мегиз, М., 1956.
29. Русаков В.И. Основы частной хирургии. Издательство Ростовского университета. 1976, 1,2,3 т.
30. Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям.- М.: Медицина, 1996.
31. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, под редакцией проф.Е.И.Газова, О.М.Елисеева,
М., Медицина, 1988.
32. Стручков В.И. и др. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей (2-е издание, перераб. и допол.)
М.: Медицина, 1991.
33. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общаяхирургия. Учебник.- М.: Медицина, 1988.
34. Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология.- М.: Медицина, 1992.
35. Терентьева Л.М., Е.Г.Островерхова. Анестезиология и реаниматология. Л., Медицина, 1989, с.176.
36. Урология. Под.ред.Лопаткина Н.А.- М.: Медицина, 1982.
37. Хеглин Ю. Хирургическое обследование.- м.: Медицина, 1991.
38. Хирургические болезни. Под.ред.Кузина М.М.- М.: Медицина, 1986.
39. Хирургия: пер.с англ. Гл.ред. Лопухин Ю.М., Савельев В.С.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1997.
40. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.- М.: Медицина, 1983.
41. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия.- М.: Медицина, 1995.
42. Шабад А.Л. Учебное пособие по урологии с уходом за больными.- М.: Медицина, 1983.
ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ
1. Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования по специальности
0401 "Лечебное дело". – М: ВУНМЦ, 1997
2. Хирургия. Примерная программа для специальности 0401 "Лечебное дело"  Сост. Бочкарева Н.В. – М:
ВУНМЦ, 1999.
3. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. "О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала".
89