Комментарии к решениям задачи №1. Общее впечатление от

Комментарии к решениям задачи №1.
Общее впечатление от решения задачи № 1 командами хорошее, однако следует
выделить несколько групп ошибок, которые не позволили найти верное решение данной
медицинской проблемы. Прежде всего отмечу, что ознакомившись с задачей большинство команд посчитало, что за разнообразной симптоматикой скрывается тяжелый клинический случай или редкая болезнь. На самом деле, в задаче описан реальный случай
больного, который длительное время лечился на участке, но безрезультативно, заболевание носило функциональный характер.
1-я группа ошибок: аналитические ошибки
При анализе анамнеза и данных объективного осмотра многими командами допущены грубые аналитические ошибки. Так, наличие у ребенка жалоб на боли в животе
привело к поиску значимой гастродуоденальной патологии или заболеваний желчевыводящих путей воспалительной природы. Однако, родитель пациента указывал на незначительные тупые боли неясной локализации, что свидетельствует в значительной степени в пользу нарушения перистальтической активности кишечника. Отсутствовала
связь болей в животе с приемом пищи или иными значимыми событиями.
Важным в анамнезе явилось наличие у ребенка т. н. избирательного аппетита. В
данном случае следовало обратить внимание, что семья ребенка придерживается национальных особенностей питания, включающей большое количество мяса (острая и жирная пища). Подобное питание привело к тому, что ребенок употреблял в пищу только
избранные продукты, к которым его приучили с раннего возраста. Анализируя данный
пункт жизни ребенка, следовало задаться вопросом о количестве и качестве пищи, что
позволило определить нутритивные недостатки.
При оценке статуса ребенка большинство команд отметило наличие высыпаний
по типу крапивницы на теле ребенка, однако они носили весьма ограниченный характер.
Многие расценили данный факт, свидетельствующий о том или ином паразитозе, что
является диагностической ошибкой (у ребенка по анамнезу – пищевая аллергия).
Свидетельства в пользу лямблиоза неправомочны, так как длительно существующий
лямблиоз приводит к симптомам мальабсорбции с диарейным синдромом, а не к запорам.
Отметим, что при осмотре выявлены симптомы, указывающие, хоть и косвенно,
на интоксикацию – множественный кариес, запах изо рта, белый налет на языке. По большому счету эти симптомы неспецифичны и в расчет их следует брать только как дополнение к иной, более важной симптоматике.
Диагностический важной информацией для решения задачи является уплотнение
и болезненность нисходящей части толстой кишки, загрязнение анальной области и нижнего белья каловыми массами. В совокупности эти симптомы отчетливо указывают на
обстипационный синдром – наличие в дистальном отделе кишечника плотных каловых
масс, гидравлическое обтекание их жидкими каловыми массами и инициирование обстипационного энкопреза (загрязнение калом нижнего белья). Именно эта симптоматика
привела к серьезным психологическим проблемам у ребенка, что ранее психоневрологом
было расценено как «детский невроз». То есть энкопрез является первопричиной стресса.
Аналитические неверно интерпретирована многими командами в данной ситуации гепатомегалия, которая, по всей видимости на данном диагностическом этапе,
должна быть расценена как признак холестаза из-за нарушения перистальтической активности кишечника. Гепатомегалия у данного больного не может быть расценена как
патология печени, так как в задаче нет указаний на инфекционный или токсический
анамнез. Ребенок не находится в группе риска по формированию вирусного гепатита.
2-я группа ошибок: диагностические ошибки
Целым рядом команд данная клиническая ситуация была расценена как признак
системного поражения кишечника – язвенный колит или даже болезнь Крона. С моей
точки зрения тому способствовало выявление в общем анализе крови гипохромной анемии. Однако, общий анализ крови не регистрировал лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, что косвенно указывало бы на воспалительный процесс.
Важной диагностической ошибкой следует считать тот факт, что большинство команд
сразу приступило к использованию инвазивных диагностических процедур, направленных на исследование слизистой оболочки толстой кишки (колоноскопия, ректоскопия),
несмотря на то, что в задаче указано, что родители отказываются от проведения подобных процедур. Выражение «следует настоять на проведении процедуры» нельзя принимать как должное, так как родители не мотивированы.
В данной клинической ситуации, имея в общем анализе крови гипохромную анемию, следовало исключить потери крови в дистальном отделе кишок из-за физического
воздействия каловых масс на анальный канал. Значительное влияние на решение команд
повлиял тот факт, что в анализах был дан положительный результат на скрытую кровь.
Следует заметить, что данный анализ никак не может на сегодняшний день быть достоверным, так как не отличается специфичностью. Результат может быть маскирован множеством посторонних факторов, например прикусыванием языка или чисткой зубов до
исследования.
На данном этапе врач должен был внимательно осмотреть анальную область ребенка, что позволило например выявить трещины анального канала или геморрой.
Для исключения язвенного колита и болезни Крона следовало начать обследование со скринингового исследования – кал на фекальный кальпротектин. Изменение этого
показателя послужило бы поводом для мотивации родителей к эндоскопическому исследованию, но никак не наоборот.
Что касается гепатомегалии, то расшифровка генеза ее указано в данных УЗ-исследования – увеличение размеров печени без иных органических изменений, в данной
ситуации это является подтверждением функциональной природы болезни.
Следовало ли на данном этапе проводить вирусологическое исследование для исключения гепатитов? Ответ – нет, так как нет повода для подобного рода исследования,
либо данные исследования можно было планировать позднее при отсутствии клинического эффекта.
Ряд команд высказали мнение о гипотиреозе. Однако этот тезис неправомерен в
силу отсутствия каких либо других симптомов болезни. Мало того, дети в Российской
Федерации подлежат обязательному скринингу на врожденный гипотиреоз. Приобретенный характер этой болезни предположить трудно из-за отсутствия радиационного облучения или использования ребенком токсических средств.
Таким образом, многие команды были подвержены гипердиагностике и использованию множественных, порой очень дорогостоящих, исследований.
Правильным ответом на 1-й вопрос – какие дополнительные исследования требуется назначить ребенку для уточнения диагноза – должно быть визуальное исследование
анальной области, исследование кала на фекальный кальпротектин, биохимическая гепатограмма, исследование параметров железосодержащих ферментов (трансферрин).
3-я группа ошибок: ошибки в постановке диагноза.
Особое удивление вызвал тот факт, что проводя дифференциальный диагноз ряд
команд не смогли утвердиться в своем мнении, оставив в клиническом диагнозе знаки
вопроса. Хорошим подспорьем в постановке диагноза – использование Римских критериев III функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Итак, правильный диагноз должен звучать следующим образом:
Основной диагноз: Функциональный запор, функциональный энкопрез
Сопутствующий диагноз: Функциональное нарушение желчевыводящих путей смешанного генеза. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Пищевая аллергия.
Лечение данного больного должно заключаться в организации питания с включением нарастающего количества пищевых волокон и пробиотиков, очищение кишечника от каловых завалов механическим (клизма) или химическим способом (препараты
полиэтиленгликоля), обучение акту дефекации на фоне поддерживающей дозы полиэтиленгликоля, лечебная физкультура, коррекция железодефицита (препараты полимальтозного комплекса железа), желчегонная гидрохолеретическая терапия (препараты преимущественно растительного происхождения). Местная терапия должна быть направлена на эпителизацию трещин или нивелирование геморроидальных нарушений.
Заметим, что лечение данного пациента – очень длительная и системная работа
врача в содружестве со всеми членами семьи, требующая изменения пищевого поведения, коррекции психологического статуса мальчика.
Наилучшее решение следует отметить у команды «Педиатрическая четверка»
(Курск). Весьма неплохой анализ решения дан командой «Особое мнение» (Красноярск),
хороший подход к решению у двух команд – «За ВДВ – За Великое Дело врачей» (Рязань) и «Асклепий» (Сургут).
Профессор Михаил Юрьевич Денисов