Неинвазивная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция
легких
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
ВМедА
Белицкий Денис Валерьевич
Способы неинвазивной
респираторной поддержки
 Дыхание рот ко рту
 Кислородная палатка
 Вентиляция через загубник или
воздуховод
 Вентиляция с помощью
аппарата «железные легкие»
 Неинвазивная вентиляция
легких
2
Под неинвазивной вентиляцией легких понимают
проведение респираторной поддержки, не требующей
интубации, катетеризации трахеи или наложения
трахеостомы, где взаимосвязь пациент – респиратор
осуществляется при помощи плотно подогнанных
носовых и лицевых масок
3
Кассиль В.Л. и соавт., 2004; Fauroux В., Baculard A., 1995
Развитие метода НВЛ
 J. Dalziel (Шотландия, 1838
г.) создал первый
механический респиратор
«Body Ventilation»
 Положительное давление в
дыхательных путях
обеспечивалось
воздухонадувными
мехами, генерировавшими
отрицательное давление
на грудную клетку, спину и
живот
 Многочисленные
прототипы этого аппарата
были описаны в течение
всего 19 в., однако
широкого распространения
не получили
Woollam C., 1976
4
«Железные легкие»
•
Мощным стимулом для развития
послужила эпидемия полиомиелита
20–50-х годов 20 в.
(Woollam C., 1976)
•
Первый электрический «Body
Ventilation» был разработан в 1928
году инженером P. Drinker из
Бостона и назывался «железные
легкие»
•
Большое количество недостатков,
отсутствие портативности
стимулировали создание более
удобных аппаратов
(Drinker P., Shaw L.A., 1929)
•
Использование таких аппаратов
способствовало снижению
летальности от паралича
дыхательной мускулатуры во время
эпидемии полиомиелита на 50%
(Hodes H.L., 1955)
5
• В связи с конкурентным распространением
вентиляции легких с положительным давлением
через эндотрахеальную трубку в начале 60-х годов
20 в. НВЛ была забыта
• Возрождение интереса к НВЛ произошло в начале
80-х г. прошлого века. Респираторы отрицательного
давления начали применять у больных с тяжелыми
кифосколиозами и другими нейромышечными
заболеваниями. Однако эти респираторы имели
множество недостатков: тенденцию вызывать
мышечно-скелетный дискомфорт, склонность
потенцировать обструкцию дыхательных путей во
время сна и тем самым вызывать гипоксемию у
некоторых пациентов
• НВЛ с положительным давлением была лишена
этих недостатков. Впервые о применении
постоянного положительного давления при
дыхательной недостаточности с использованием
лицевой маски сообщили E. Poulkton и D. Oxon в
1936 г.
6
Hill N.S., 1993; Meyer T.J., 1994
• В середине 70-х г. G. Gregory предложил применять
вентиляцию с постоянным положительным давлением
в дыхательных путях (СРАР) с помощью «Головного
мешка» («Head box») или лицевой маски
• В 1981 г. D. Sullivan и соавт. описали применение
СРАР для поддержания проходимости верхних
дыхательных путей у пациентов с обструктивным
сонным апноэ и предложили для этой цели
относительно комфортную носовую маску. С этого
момента методика НВЛ нашла широкое применение у
пациентов с хронической дыхательной
недостаточностью
• Успехи в лечении больных с хронической
дыхательной недостаточностью инициировали работу
по изучению применения НВЛ у пациентов с острой
дыхательной недостаточностью различной этиологии
и форм
7
Отличие НВЛ от ИВЛ
 Негерметичный контур
 Взаимосвязь пациентреспиратор осуществляется при помощи маски
 Мониторинг и система
тревог рассчитаны на
негерметичный контур
 Автоматическая система
триггирования и
компенсации утечек в
течение каждого
дыхательного цикла
8
Терминология
• NIV – noninvasive ventilation
• NPPV – noninvasive pressure positive
ventilation
• CPAP – постоянное положительное
давление в дыхательных путях
• НВЛ – неинвазивная вентиляция легких
• НВВЛ – неинвазивная вспомогательная
вентиляция легких
• НМВЛ – неинвазивная масочная вентиляция
легких
9
Достоинства НВЛ
 Клиническая эффективность
 Комфортность пациента
 Физиологичность метода
 Возможность дискретного применения
 Уменьшение расходов на лечение
 Снижение риска развития инфекционных
осложнений и механических повреждений
(травмы гортани и трахеи, стенозы и
кровотечения из верхних дыхательных путей)
10
Физиологические эффекты НВЛ
 Сохранение спонтанного дыхания и
самостоятельных движений
диафрагмы
 Сокращение негативного влияния на
гемодинамику
 Уменьшение работы по обеспечению
дыхания
11
Экономическая значимость*
 Уменьшение летальности
 Снижение средней длительности
пребывания в блоке интенсивной
терапии по сравнению с ИВЛ
 Уменьшение длительности
госпитализации
 Уменьшение потребности в ИВЛ на 50%
Antonelli M., Conti G., Rocco M.; Chest 1996
12
НВЛ и нозокомиальные инфекции
25
20
15
стандартная
терапия( n=50)
НВЛ(n=50)
10
5
0
пневмонии
p=0,04
мочевые
инфекции
p=0.03
катетерные
инфекции
p=0,02
• Снижает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии
и нозокомиальных инфекций с 22% до 8% и с 60% до 18%
соответственно (Girou E. et al. JAMA 2002; 284; 2361)
• Нозокомиальная пневмония была выявлена только у одного из
158 больных, которым проводили НВЛ (Meduri)
• Ни в одном из 633 случаев НВЛ не было зарегистрировано
13
развития нозокомиального синусита (Abou-Shala & Meduri)
Клинические исследования,
доказывающие возможность избежать
интубацию трахеи с помощью
использования НВЛ







1993 Bott
1995 Brochard
1995 Kramer
1996 Angus
1996 Barbe
1998 Celikel
2000 Plant
Общее кол-во
больных
(7 исследований)
% случаев без
интубации
Mehta & Hill – State of the Art. AJRCCM 2001
НВЛ
Контр.
группа
245
238
83% 61%
14
Интерфейс пациента
 Носовые маски
 Лицевые маски
 Маска типа Total
Face
 Шлемы
 Подбородочные
ремни
 Шкала подбора
масок и спейсеров
Выбор маски
Предпосылки:
 Предполагаемая
длительность НВЛ
 Чувствительность
кожи лица
 Строение лицевого
черепа
 Совместимость с
аппаратом НВЛ
16
Головной шлем (helmet)
• Полностью покрывает
голову больного и
плотно фиксируется
вокруг шеи при помощи
подмышечных
креплений
• Возможность
обеспечения
герметичного крепления
больным с практически
любым контуром лица
• Отсутствие
повреждений кожи и
больший комфорт для
пациента
• Большое мертвое
пространство
• Шлем рекомендован только
при проведении СРАР-терапии
17
Лицевая маска (total face)
 Универсальный размер
(для взрослых)
 Полный герметизм
 Преимущества при
экстренных ситуациях
 Отсутствие риска
повреждения переносицы
 Увеличение объема
мертвого пространства
 Хуже переносится
больными
18
Применение лицевых масок
Показания:






Инициация НВЛ
Тяжелая ДН (частое дыхание через рот)
Неэффективность назальных масок
Анатомические дефекты лица
Отсутствие зубов
Психологическое беспокойство больного
Противопоказания:
• Глаукома, недавние операции на глазах, сухость
глаз
 Клаустрофобия
19
Носо-ротовая маска
Преимущества:
 Предпочтительно
использование при длительной
НВЛ
 Хорошо переносится
больными
 Реже вызывает
клаустрофобию
 Причиняет меньше неудобств
Противопоказания:
• Снижение контакта с персоналом
• Тяжелая ОДН, развившаяся на фоне
сохранения свободного дыхания через рот
Носовые маски
• Предпочтительны при проведении длительной, в
том числе домашней НВЛ
• Есть возможность открывать рот
21
Носовые маски
JOYCE, Weinmann
• Многоразовая носовая маска
• 4 размера: (S, М, L и XL)
• Дышащий материал поддержки
для головы с крючками для
быстрого снятия
• Регулируемая поддержка для
лба, широкая накладка
• Очень легкая, не доставляет
дискомфортных ощущений
• Мягкая часть маски и накладка на
лоб сделаны из геля
• Маску покрывает комфортный для
кожи силикон, гель – только внутри
22
Для достижения герметичного прилегания к лицу
пациента маски обычно крепятся при помощи
эластических
ремешков-стяжек
под
контролем
показателей утечки потока в контуре или по
23
возможности достижения заданных параметров
Аппарат для НВЛ:
Характеристики:
Технология BiPAP
CPAP, S/T (BiPAP), PAV
Давление до 40 mBar
Поток до 240 л/мин
Безопасность:
Кислородный модуль
Широкие возможности
мониторирования
Тревоги
Возможность
проведения
стандартной ИВЛ
Переносимость:
Digital Auto-Trak
Sensitivity
Широкий выбор
интерфейсов
Respironics
BiPAP® Vision™
24
Аппарат для инвазивной и
неинвазивной ИВЛ BiPAP
ESPRIT
• Встроенный цветной
сенсорный дисплей
аппарата отображает
измеряемые данные
и кривые
• Вентиляция по
объему и давлению
25
Широкие возможности
•
•
•
Технология BiPAP
Возможность
обеспечивать
высокое давление
и подавать
большой поток
Обеспечение
хорошей
синхронизации
пациентвентилятор
•
•
•
Двухуровневая
вентиляция
Автоматическая
система
триггирования,
подстраивающаяся
под изменяющиеся
нужды пациента в
течение каждого
дыхательного цикла
Наличие
современных
режимов для
неинвазивной
вентиляции, включая
PAV
26
Возможность обеспечивать высокие
потоки и компенировать утечеки
• Турбина с
постоянной
скоростью
вращения
• Двухклапанная
технология
• Поток до 240 л/мин
27
Система Auto-Trac
Утечка из контура пациента
 Быстрая оценка объема утечки
 Компенсация утечки
Автоматический триггер вдоха и выдоха
 Триггер вдоха (переключение от EPAP к IPAP)
 Триггер выдоха (переключение от IPAP к ЕPAP)
 Реверсивный поток выдоха, срабатывающий при
28
большой утечке через рот
Режимы НВЛ:
S/T (BiPAP)
CPAP
PAV/T
% кислорода
% кислорода
% кислорода
IPAP
СРАР
VA (Поддержка
объемом)
EPAP
Rise Time
FA (Поддержка
потоком)
Rate
I time
Коэффициент
поддержки
29
CPAP (постоянное положительное
давление в дыхательных путях)
• Пациент дышит самостоятельно. В его дыхательных
путях на протяжении всего
дыхательного цикла поддерживается определенное
положительное, по
отношению к атмосферному,
давление
• Применяют в качестве
основного режима для
лечения больных с
кардиогенным отеком
легких, сонным апноэ,
обструктивной ОДН любого
генеза
30
PAV (пропорциональная
вспомогательная вентиляция)
• По сравнению с режимом PSV,
PAV одинаково эффективен в
плане уменьшения разгрузки
дыхательных мышц, но более
комфортен (Wysocki, Fernandez-Vivas)
• При сравнении PAV и PSV не
было обнаружено различий по
числу интубации трахеи и
летальности больных с ОДН,
однако отмечалось более
быстрое разрешение тахипноэ и
меньшее число осложнений в
случае применения режима PAV
31
Мониторирование
 Кривая потока, объема,
давления в реальном
времени
 Контроль концентрации
кислорода
 Выдыхаемый ДО
 Выдыхаемый МО
 Соотношение
вдох/выдох
 Утечка на маске
 % самостоятельных
вдохов
 Измеренное PIP
 Измеренное IPAP
 Измеренное EPAP
32
Тревоги
 Высокое давление
 Низкое давление
 Задержка низкого
давления
 Апноэ
 Низкая минутная
вентиляция
 Высокая частота
дыхания
 Низкая частота
дыхания
 Дополнительные
тревоги и ограничения
для режима PAV
33
Dräger Savina® 300
• Вентиляция взрослых и детей
• Концепция открытого дыхания,
позволяющая пациентам
свободно дышать в любой момент
и при любом давлении. Это
стимулирует самостоятельное
дыхание, повышает комфорт
пациента и ускоряет отвыкание от
ИВЛ
• Функция НВЛ является
неотъемлемой частью
конструктивного решения Savina
300
• Быстрое время отклика и
высокая производительность
встроенной турбины значительно
облегчают вентиляцию легких с
управлением по давлению
Evita® XL
• Все режимы вентиляции Evita® XL
могут использоваться также для
неинвазивной вентиляции
• NIV plus, новейшая технология
вентиляции через маску, обладает
функцией динамической
компенсации утечек, которая
обеспечивает адаптацию триггера и
стабильный дыхательный объем
• Функция принудительной
минутной вентиляции (MMV)
гарантирует, что все пациенты от
новорожденных до взрослых, будут
получать заданный минутный
объем, независимо от качества
спонтанного дыхания
35
Противопоказания к
использованию НВЛ:
 Нарушение сознания
 Шок любой этиологии
 Отказ или неспособность пациента к сотрудничеству с
медперсоналом
 Тяжелая дыхательная недостаточность (PaO2<60 мм рт.ст. при
FIO2=100%)
 Жизнеопасные нарушения ритма сердца;
 Неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей:
 обструкция верхних дыхательных путей,
 невозможность обеспечить адекватный дренаж
трахеобронхиального дерева – нарушение кашлевого рефлекса
или невозможность откашливать мокроту
 Высокий риск аспирации – бульбарный синдром, недавно
перенесенные операции на полости рта, пищеводе, частая рвота
 Невозможность плотного прилежания маски (при деформациях
лица, аномалии носоглоточной области)
36
 Острый синусит или отит
Критерии для прекращения НВЛ и
начала ИВЛ с интубацией
(достаточно 1 большого или сохраняющихся в течение 1 часа 2 малых
критериев)
Большие критерии:
 Апноэ
 Потеря сознания
 Нестабильность гемодинамики
 Психомоторное возбуждение, делающее невозможным
проведение НВЛ.
Малые критерии (сохраняющиеся после 60 мин НВЛ):
 Выраженная одышка в покое, ЧД >35,
 SpO2 < 90%
 Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры,
 PaO2 <45 мм рт.ст., PaO2/FiO2 <200, гиперкапния >60 мм рт. ст. или
прогрессирующее нарастание PaCO2,
 Критический респираторный ацидоз (PH<7,20) прогрессирование
признаков энцефалопатии.
 Тяжесть состояния по шкале APACHE II >24 (Ambrosino, 1995), SAPS
>15 (Brochard 1995 Avdeev 1997)
37
Осложнения НВЛ
 Аэрофагия
 Аспирация желудочного
содержимого (редко)
 Раздражение слизистой носа,
глаз
 Некроз кожи и аррозия мостика
носа (до 15 %)
 Носовые кровотечения
 Боль в носу, пазухах или ушах
 По данным мета-анализа,
проведенного Muir, процедура
НВЛ при ОДН была прекращена
из-за непереносимости больным
наличия маски в 37 из 747
случаев (5 %)
38
Термография
(через 3 мин после начала НВЛ)
39
Клинические данные
Уровень
доказательности
класс I
(многочисленные
контролируемые
исследования)
класс II (единичные
контролируемые исследования
или множественные серии
случаев)
класс III (несколько серий
случаев или сообщения об
отдельных случаях)
Заболевания
Обострение ХОБЛ
Кардиогенный отек легких
Онкологические пациенты
Отлучение от ИВЛ
Астма
Муковисцидоз
Послеоперационая ДН
ОРДС
Травма
Обструктивное сонное апноэ
Нейромышечные заболевания
Chest. 2003;124:699-713.
Патофизиологические нарушения
при ХОБЛ
 Динамическая гиперинфляция
(повышение экспираторного
сопротивления дыхательных путей)
 Дисфункция респираторных мышц
 Неэффективный газообмен
 Сердечно-сосудистые нарушения
41
НВЛ и ХОБЛ
• НВЛ снижает потребность в ИТ на 41–66% по
сравнению со стандартной терапией (О2,
бронхолитики, антибиотики)
• Снижает летальность больных по сравнению
со стандартной терапией (8–9 % vs 29–31%)
• Общий успех (предотвращение ИТ и летального
исхода больных) при ОДН на фоне ХОБЛ
составляет около 60–70%
• Уменьшает длительность пребывания больных
в отделении интенсивной терапии (13 против
22 дней) и снижает длительность пребывания
больных в стационаре (23–26 против 34–35
42
дней)
Показания к НВЛ при
декомпенсации ХОБЛ
 Выраженная одышка в покое;
 Участие в дыхании вспомогательной
мускулатуры
 PaO2/FiO2 ≤200
 Гиперкапния >60 мм рт.ст. или
прогрессирующее нарастание PaCO2
 PH<7,35 или прогрессирующий
респираторный ацидоз (наибольший
эффект НВЛ у больных с умеренным
респираторным ацидозом (рН = 7,25–7,35)
43
Клинические исследования
эффективности НВЛ при ОДН
вследствие обострения ХОБЛ:
Автор/год
Кол-во больных
PaCO2
НВЛ Контр НВЛ
Bott /1993
Kramer /1995
Brochard /1995
Angus /1996
Celikell /1998
Plant /2000
Barbe /1996
30
16
42
9
15
118
14
30
15
43
8
15
118
10
65
74
70
75
69
66
59
Кол-во больных,
которым
потребовалась
интубация, N (%)
Р
Контр
НВЛ
Контр
55
67
68
65
64
61
3(10)
3 (10)
11(73)
31(74)
0.014
0 (0) 3(37)
1(7)
6(40)
18(15) 32(27)
0(0)
4(29)
0,05
0,02
-
5 (31)
11(25)
Liesching T. et al. Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Chest. 2003;124:699-713
0,05
0,001
44
Использование НВЛ при
бронхиальной астме
 Широкий диапазон терапевтических
возможностей
 Статус брониальной астмы - это выраженная
бронхоконстрикция. Аппарат НВЛ не может
создать высокого давления на вдохе
 Состояние больных с тяжелым приступом
бронхиальной астмы может быстро
ухудшаться и задержка в выполнении
интубации трахеи может быть рискованна
45
НВЛ при бронхиальной астме
 Показана пациентам с обострением
бронхиальной астмы, тяжелым диспноэ,
гиперкапнией, клиническими признаками
повышенной работы дыхательной
мускулатуры, однако без нарушения уровня
сознания
 В группе больных, получавших НВЛ,
наблюдался более высокий прирост ОФВ1 в
течение первых 3 ч терапии: 53,5±23,4%
против 28,5±22,6% в группе стандартной
терапии (p = 0,006) Soroksky
46
Муковисцидоз
 Результаты ИВЛ крайне неутешительны: во
время вентиляции умерло 69% больных
(продолжительность вентиляции легких
составляла от 1 до 345 дней), годичная
выживаемость после ИВЛ составляет 7%.
 НВЛ наиболее целесообразна при ОДН у
больных, ожидающих пересадки легких (bridge
to transplantation).
 Принципы осуществления респираторной
поддержки у больных MB очень близки к
таковым при ХОБЛ.
 Возможно проведения респираторной
поддержки не только в условиях отделения
интенсивной терапии, но и в обычном
отделении или даже в домашних условиях
47
Гипоксемическая дыхательная
недостаточность
 Имеется слишком много причин для
развития гипоксемической дыхательной
недостаточности (ОРДС, пневмония,
травма, кардиогенный отек легких и т.д.)
 Проведенные исследования по
применению НВЛ у таких больных дали
пока противоречивые результаты.
 НВЛ приводит к уменьшению частоты
выполнения интубации трахеи и
смертности
Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. 2000
48
Применение НВЛ при
кардиогенном отеке легких
 Положительный эффект со стороны
оксигенации, снижение частоты дыхания и
необходимости выполнения интубации на 26%
(Bersten AD, Holt AW, et al., 1991).
 Значительное снижение летальности, сроков
пребывания в стационаре и в ОРИТ (Lin et al.).
 Для снижения риска интубации трахеи у
больных с кардиогенным отеком легких,
нечуствительных к медикаментозной терапии,
НВЛ
используется
в
виде
15-минутного
оценочного теста. 74% больных ответили
улучшением клинической картины (Giacomini M.)
 Факторы-предикторами неблагоприятного ответа
на НВЛ – гипотензия (АД сист. 95) и
сопутствующее ХОБЛ
49
Гемодинамические эффекты
НВЛ при КОЛ
• При нормальной
функции левого
желудочка СВ, в
основном, зависит от
преднагрузки, поэтому
респираторная
поддержка с
созданием
положительного
давления в
дыхательных путях
обычно приводит к
снижению CВ
Влияние НВЛ на трансдиафрагмальное давление
(Pdi) у больных с ХОБЛ и ОДН (закрытые
квадратики — IPAP 12 см вод. ст., открытые —
IPAP 20 см вод. ст.) (Brochard et al., 1990)
Гемодинамические эффекты
НВЛ при КОЛ
Влияние НВЛ на
интраторакальное
(эзофагеальное)
давление (Pes) у
больных с сердечной
недостаточностью
(Naughton et al., 1990)
• У больных с тяжелой систолической недостаточностью левого
желудочка СВ очень мало зависит от преднагрузки, но является
очень чувствительным к изменениям со стороны постнагрузки,
основной детерминантой которой является трансмуральное
давление в левом желудочке (разница между систолическим
давлением в левом желудочке и внутригрудным давлением)
• Naughton et al. показали, что НВЛ приводит к уменьшению
амплитуды отрицательного инспираторного давления в грудной
клетке и снижению трансмурального давления в левом желудочке
Результаты исследований
эффективности НВЛ при отеке
легких
52
Режимы НВЛ при КОЛ
• Режим СРАР признан «золотым» стандартом терапии
больных с ОДН на фоне тяжелого КОЛ
• Мета-анализ Keenan et al.: СРАР и (PSV или BiPAP)
приводят к достоверному снижению числа ИТ на 20 %
(95%-ный ДИ – 8–33 %) и 24 % (95%-ный ДИ – 4–44 %), а
также летальности больных на 17% (95%-ный ДИ – 8–26
53
%) и 8% (95%-ный ДИ – 1–15 %) соответственно
НВЛ при травме груди
 Противопоказана при выраженной флотации
больших фрагментов грудной стенки
 Эффективна при ОДН на фоне закрытой
изолированной или сочетанной торакальной
травмы (образования реберного клапана и
ушиба легких)
 В 72% случаев позволяет избежать
эндотрахеальной интубации и ИВЛ
Лобус Т.В., Марченков Ю.В., Мороз В.В. Неинвазивная респираторная
поддержка при тупой травме грудной клетки. Общая реаниматология
2006; 2: 1: 16-22.
54
НВЛ при пневмонии
 Эффективность НВЛ доказана только в
подгруппе больных с пневмонией на фоне ХОБЛ
 У больных без ХОБЛ показано начальное
улучшение показателей газообмена и частоты
дыхания, после инициации НВЛ, но 66% больных
пришлось выполнять интубацию трахеи и
проводить традиционную ИВЛ
 НВЛ улучшила газообмен у 75% пациентов и
позволила избежать ИТ у 62% больных с тяжелой
пневмонией Meduri et al.
 На фоне НВЛ потребность в ИТ возникает только
у 30‒33% больных
Jolliet, P, Abajo, B, Pasquina, P, et al 2001
55
Средние величины (Мm)
показателей газообмена у пациентов
с пневмонией (n=16) в динамике
Длительность НВЛ, ч
Показатели
Исходно
1
3
24
48
72
SatO2
90,1±1,6
92,2±2,1
95,3±2,2
96,0±1,8
96,11,3
97,60,3
ОФВ1, % от нормы
58,1±1,9
61,7±2,6
69,7±2,5*
71,6±2,2
73,3±2,8
72,6±2,5
ЖЕЛ, % от нормы
61,3±3,3
62,4±3,4
62,3±3,1
64,1±3,3
67,9±2,9
74,8±2,8
ЧД в мин-1
26,9±1,7
21,3±1,8*
20,0±1,5
17,1+1,7
17,6±2,2
16,8±0,7
РаО2, мм рт.ст.
57,8±4,4
79,6±3,3**
86,0±3,2
92,2±4,3
93,2+3,6
95,83,0
PаO2/FiO2
171,2±18,4
224,2±19,0**
234,3±23,6
240,4+22,6
257,9±26,2
279,3±13,1
РaCO2, мм рт.ст.
33,8±1,3
34,1±2,2
37,5±2,6
38,0±2,1
37,41,5
36,21,3
По нашим данным, успешное использование НВЛ возможно в 66% случаев
(К.Н.Храпов, И.В. Вартанова, «Инфекции в хирургии» 2010)
НВЛ и ОРДС
• Предпочтителен режим PSV
• Противопоказания: SAPS более 34 баллов;
после пробного сеанса НВЛ в течение 1 ч
показатель PaO2/FiO2 не превышает 175 мм
рт. ст. (Antonelli et al., n=147)
• Возможность использования НВЛ у
хорошо отобранных больных с ОРДС была
показана в нескольких исследованиях.
Успех НВЛ, по сводным данным
нескольких исследований, составляет
около 50%
57
НВЛ при рестриктивной патологии
Исследование
Кол-во
Количество
Тип маски
пациентов с
Режим
РЕЕР
вентиляции
пациентов
Время
Леталь-
%
ность
вентиляции
см Н2О
ОРДС
Успех,
Coveli, 1982
33
33
F
CPAP
5-7
24-28
27(81)
5(15)
Medvri, 1989
10
2
F
PSV
7,5+6
24-48
1(50)
1(50)
Pennock, 1991
31
7
N
BiPAP
2-12
2-144
5(71)
2(29)
Medvri, 1996
158
2
F
PSV
7-14
32+6
1(33)
1(33)
Antonneli, 1998
32
7
F
PSV
5-10
24-144
4(58)
2(28)
Antonneli, 2001
354
86
F
PSV/PEEP
5-8
24-96
42(49)
26(30)
Ferrer, 2003
103
15
F
BiPAP
7+2
24-312
1(14)
9(71)
Gvisset, 2004
84
84
F
PSV/PEEP
-
-
25(60)
10(24)
Rona, 2006
54
54
F/N
BIPAP CPAP
5.5
-
16(30)
26(48)
Antonneli, 2007
147
147
F
PSV/PEEP
7+2
42(24-51)
79(54)
41(28)
НВЛ при ожогах
Показания к проведению НВЛ:
• Наличие у пациента термоингаляционной травмы (1,
2 степени)
• Общая площадь ожогового поражения более 30% п.т.
• Инфильтраты в легких
• Температура тела >37,0°C
• Выраженная одышка в покое с частотой дыхания
>25 мин-1
• PaO2/FiO2 <250; PaCO2>45 мм.рт.ст; PH<7,35
• SрO2<95%
(для начала проведения сеансов достаточно было
наличие любых двух из вышеперечисленных
показателей)
Опыт применения неинвазивной вентиляции легких как метода оказания респираторной
59
поддержки у тяжелообожженных: Бурсук А.В., Коровина Е.А. Алексеев А.А.
НВЛ при ожогах
Критерии невозможности использования НВЛ:
• Локализация ожоговых поражений в области
лица и головы
• PaCO2 >65 мм рт. ст.
60
Больные с
иммунодефицитом
 Летальность иммунокомпрометированных
больных с вентилятор-ассоциированной
пневмонией при проведении ИВЛ, составляет 100%
(Hilbert, Antonelli)
 Улучшение показателей газообмена, снижение
частоты выполнения интубации трахеи (20% и
70%, соответственно) и снижение летальности
(20% и 50%, соответственно) по сравнению с
группой больных, которым не использовали НВЛ
(Antonelli, M, Conti, G, Bufi, M, et al 2000)
 Избежание интубации трахеи у таких больных
является важным элементом лечебной тактики и
использование НВЛ признано оправданным
Галстян Г.М., Кемельман С.А., Феданов А.В. и др. Неинвазивная вентиляция
легких в лечении острой дыхательной недостаточности у иммунокомпрометированных больных. Анест и реаниматол 2001; 3: 23—27)
Применение НВЛ для адаптации к
спонтанному дыханию после
экстубации
 Состояние сходно с обострением ХОБЛ
 Есть проявления эндобронхита с
гиперпродукцией мокроты
 Имеется снижение функции дыхательной
мускулатуры (центрального или
периферического генеза)
 НВЛ используют как этап при переходе на
спонтанное дыхание
62
НВЛ при переводе на
самостоятельное дыхание
Показатели
Длительность инвазивной ИВЛ
Госпитализация в ОРИТ(дн.)
Срок общей госпитализации
Необходимость трахеостомии
Госпитальная пневмония
Выживаемость
Группа
больных с
использованием НВЛ
9,5±8,3
14,1±9,2
27,8±14,6
5,24%
2,10%
19,90%
Группа
больных без
использовани
я НВЛ
20,1±13,1
25,0±2,5
40,8±1,4
13,59%
9,41%
13,59%
р
p = 0.003
p = 0.002
p = 0.026
р = 0.042
p = 0.045
p = 0.045
Noninvasive Ventilation during Persistent Weaning Failure. M. Ferrer, A. Esquinas et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 168. pp. 70-76, (2003)
63
Применение НВЛ для адаптации к
спонтанному дыханию после
экстубации
 Мета-анализ Burns et al. (5 РКИ) было сделано заключение, что
использование НВЛ позволяет уменьшить летальность
больных, риск развития вентиляционных пневмоний,
длительность нахождения больных в ОИТ на 6,9 дней, общее
время респираторной поддержки на 7,3 дней
 В мультицентровом РКИ (n=228 больных с постэкстубационной
ОДН) число эпизодов повторной ИТ оказалось сходным в обеих
группах больных (49% vs 50%, р=0,89), но в группе НВЛ
летальность была выше (25% vs 14%, р=0,038), а время до
повторной ИТ длиннее (10,6 vs 21,2 ч, р=0,041). Авторы
исследования пришли к выводам, что НВЛ не снижает риск
повторных ИТ, но удлиняет время до повторной ИТ, что может
оказывать неблагоприятный эффект на исход больных. У
группы больных ХОБЛ, включенных в данное исследование,
была отмечена тенденция к снижению эпизодов повторных ИТ
64
Применение НВЛ в
послеоперационном периоде
• Традиционное ведение послеоперационного периода не
позволяет в полной мере избежать нарушений
газообмена и гемодинамики у больных с высоким
риском развития кардиопульмональных осложнений
после оперативных вмешательств на органах брюшной
полости
• Применение НВЛ ускоряет нормализацию показателей
газообмена у данной категории больных
• Использование НВЛ в раннем послеоперационном
периоде у пациентов со сниженными функциональными
резервами способствует улучшению функционирования
системы кровообращения
• Профилактическое применение НВЛ снижает количество
осложнений со стороны систем дыхания и
кровообращения у больных с высоким риском
неблагоприятного течения послеоперационного периода
65
Особенности
послеоперационного периода
• Для послеоперационного
периода характерно
существенное снижение
функциональной
остаточной емкости легких
• В сочетании с
постуральными
эффектами,
сохраняющимися и в
послеоперационном
периоде, ателектазы
способствуют развитию
госпитальной пневмонии,
летальность от которой
составляет 30-46%
Ателектазы регистрируют
у 10–20% пациентов после
общей анестезии, а по
данным КТ – до 90%
66
Применение НВЛ в
послеоперационном периоде
• НВЛ может быть использована и при
развитии постэкстубационного стридора,
особенно если он вызван отеком гортани. В
этой ситуации применение НВЛ может быть
оправданным, поскольку даже отекшая
гортань может быть расширена постоянным
положительным давлением
Meduri G.U. et al., 1996
67
Данные контролируемых рандомизированных
исследований по применению НВЛ
в послеоперационном периоде
Автор (год)
Aguilo R. (1997)
Antonelli M. (2000)
Больные, n
19
40
Режим
вентиляции
Хирургический
профиль
Цель
исследования
BiPAP
Резекция легких
Газовый состав
PSV
Эндотрахеальная
интубация
Серьезные
осложнения
Трансплантология Длительность
лечения в блоке
ОРИТ
Летальность в
ОРИТ
Оксигенация
Bailey C. (1995)
80
CPAP
Результат
Улучшение
Снижение
Снижение
Снижение
Снижение
Без улучшения
Кардиохирургия
Быстрое отлучение Без улучшения
Gust R. (1996)
Joris J. (1997)
75
33
CPAP, BiPAP
BiPAP
Кардиохирургия
Гастропластика
Внесосудистая
легочная вода
Механика
дыхания
Оксигенация
Улучшение
Улучшение
Улучшение
(продолжение)
Автор (год)
Больные, n
Режим
вентиляции
Хирургический
профиль
Цель исследования Результат
Ранняя оксигенация Улучшение
Jousela I. (1994)
Kilger E. (1999)
Matte P. (2000)
Norregaard O.
(1996)
Pinilla J. (1990)
Stock M. (1985)
30
15
96
10
58
65
CPAP
CPAP, PSV
CPAP, BiPAP
PSV
CPAP
CPAP
Кардиохирургия
Трансплантология
Послеоперационные
ателектазы
Без улучшения
Газообмен
Улучшение
Внутрилегочное
шунтирование
Снижение
Механика дыхания
Улучшение
Оксигенация
Без улучшения
Оксигенация
Улучшение
Газовый состав
Улучшение
Послеоперационные
ателектазы
Без улучшения
Легочные объемы
Увеличение
Кардиохирургия
Спинальная
хирургия
Кардиохирургия
Абдоминальная
хирургия
ПРИМЕР
Основной диагноз:
Желчно-каменная болезнь. Состояние после
лапаротомии по Федорову, холецистэктомии
Сопутствующий диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. Атеросклероз
аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический
кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4.
ХОБЛ, вне обострения.
Осложнения основного заболевания:
Дыхательная недостаточность
70
Больной К., 80 лет
71
Рентгенография ОГК при
поступлении
72
Параметры вентиляции
Параметры
ИВЛ
на момент
экстубации
через 1
ч
через 3 ч
через 24
ч
через 48 ч
режим
SIMV+PS
Инсуфл. О2
6 л/мин
BiPAP
BiPAP
BiPAP
самост.
дыхание
EPAP/
IPAP
PEEP=5
PS=12
–
6/16
4/12
3/11
–
FiO2
40
О2
6 л/мин
50
30
30
25
Vt
400
250
400
450
450
400
ЧД
25
30
20
16
17
17
Маска
–
–
Тotal
face
носоротовая
носовая
самост.
дыхание
Динамика показателей
газового состава крови
Показател
и
ИВЛ
Длительность НВЛ (ч)
перед
экстубацией
1ч
3ч
24 ч
РаО2
мм. рт.ст
60
73
85
64
70
ИО
150
160
170
220
240
РаСО2
мм. рт.ст
27,8
27,5
26,9
31,3
31,1
pHa
7,49
7,54
7,49
7,43
7,42
SрO2
93
89
95
94
95
74
75
ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ
ПОДДЕРЖКИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ И
НЕОНАТАЛЬНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
 Дыхательная недостаточность у детей является
одной из серьезнейших проблем педиатрической
интенсивной терапии, поскольку именно она
является основной причиной практически всех
критических состояний детского возраста и лежит в
основе прогрессирования полиорганной
недостаточности
 В настоящее время наибольшее значение имеют
такие методы респираторной терапии, как
традиционная ИВЛ, НВЛ и высокочастотная
вентиляция легких
«Респираторная поддержка у детей» Гордеев В.И., Александрович Ю.С., Паршин Е.В. Элби СПб - 2009
76
Назальный CPAP
Показания:
• Лечение легких и
среднетяжелых форм РДСН
• Профилактика и терапия
апноэ у детей с низкой и
экстремально низкой
массой тела
• Респираторная поддержка
после экстубации трахеи
Противопоказания:
• Прогрессирующая дыхательная недостаточность
• Врожденные пороки развития дыхательной системы
• Выраженные нарушения гемодинамики
77
Аппарат Babylog® VN500
• ИВЛ, НВЛ, высокочастотная
осцилляторная вентиляция
легких для новорожденных и
детей
• Новые режимы вентиляции
(Volume Guarantee (VG) и Mandatory
Minute Ventilation (PC-MMV1)
• Технология динамической
компенсации утечек помогает
поддерживать синхронизацию
даже со значительными утечками
в эндотрахеальной трубке
• Автоматически меняет режим
работы экрана с дневного на
ночной для максимального
комфорта как ребенка, так и врача
78
Выводы:
 НВЛ является эффективным
самостоятельным видом респираторной
поддержки
 НВЛ максимально эффективна в лечении
пациентов с гиперкапнической ОДН, при
гипоксической ОДН, эффективность
зависит от характера патологии, наличия
или отсутствия внелегочной органной
дисфункции
 Аппарат для проведения НВЛ –
необходимое дополнение к парку
дыхательной аппаратуры ОРИТ
79