Ведущая организация: государственное бюджетное

На правах рукописи
КОРЖОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У
БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПОСТОЯННО
ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ, ПРИРАВНЕННЫХ К КРАЙНЕМУ СЕВЕРУ
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ТЮМЕНЬ – 2014
2
Работа выполнена в филиале Федерального государственного бюджетного
учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского
отделения
Российской
академии
медицинских
наук
«Тюменский
кардиологический центр»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор
Гапон Людмила Ивановна
Официальные оппоненты:
Попова Марина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой госпитальной терапии государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного
округа-Югры»
Гизатулина Татьяна Прокопьевна, доктор медицинских наук, профессор
кафедры
кардиологии
факультета
повышения
квалификации
и
профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Тюменская
государственная
медицинская
академия»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Южно–Уральский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (г. Челябинск)
Защита состоится «____»___________» 2014г. в
часов на заседании
диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Тюменская
государственная
медицинская
академия»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования
«Тюменская
государственная
медицинская
академия»
Министерства здравоохранения РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.).
Автореферат разослан «______»______________» 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Василькова Т.Н.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) в настоящее время продолжает сохранять
лидирующую позицию среди сердечно-сосудистых заболеваний в Российской
Федерации. Распространенность АГ держится на высоком уровне – в среднем
около 40%, среди мужчин – 37.2% и среди женщин – 40.4% [Беленков Ю.Н.,
2008], значительно выше она среди жителей Севера более 50 % [Вершинина
А.М., 2000]. Постоянно изменяющиеся метеорологические и геофизические
процессы, характерные для условий Севера, способствуют быстрому развитию
АГ у жителей данного региона [Попов А.И., 2002].
Существующее понятие «северный» вариант АГ, научно доказанное
явление,
характеризуется
нарушением
циркадности
суточного
ритма,
выраженной метеолабильностью, более жестким течением и более ранними
проявлениями поражений органов - мишеней [Гапон Л.И., 2009]. Отмечены
характерные закономерности течения АГ в условиях Севера, обусловленные
гиперсимпатикотонией на фоне хронического стресса [Гапон Л.И. 2006].
В развитии и прогрессировании АГ нарушение нейрогуморальной
регуляции
кровообращения
играет
важную
роль
[Вейн
А.М.,
2003].
Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма, основанное на
изучении вариабельности ритма сердца (ВРС) – очень простого, доступного и
неинвазивного метода - в последние годы активно внедряется в клиническую
практику [Рябыкина Г.В., 2005].
Изменения показателей ВРС имеют прогностическое значение [Huikuri
H.V.,1996]. Изучение взаимосвязи АГ разной степени тяжести и показателей
ВРС является весьма актуальным. Наиболее чаще используются в практике
временные и спектральные показатели ВРС.
Актуальностью
данной
работы
является
впервые
проведенное
исследование функционального состояния вегетативной регуляции сердечного
ритма у пациентов с АГ и практически здоровых пациентов. Учитывая
профессиональные
особенности
труда
у
жителей
данного
региона,
4
исследовались временные и спектральные показатели ВРС в зависимости от
характера работы – наличия ночной смены, которая является хронострессом.
Применение функциональной пробы – активной ортостатической пробы (АОП) дало возможность определить выраженность адаптационного ответа и
наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции у
пациентов с АГ и пациентов группы сравнения.
Учитывая распространенность АГ среди жителей Севера, особенности её
патогенеза, течения и развития осложнений, данная работа была направлена на
более глубокое изучение этой проблемы, изучение вегетативной регуляции
сердечного ритма не только
у пациентов с АГ, но и у пациентов
группы
сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему
Северу.
Цель исследования
Изучить особенности временных и спектральных показателей ВРС и
адаптационные возможности у пациентов с АГ I-II степени и группы сравнения,
постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу.
1.
Задачи исследования
Оценить функциональное состояние вегетативной регуляции сердечного
ритма у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно
проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу.
2.
Сравнить временные и спектральные показатели ВРС у пациентов с АГ I-II
степени и пациентов группы сравнения.
3.
Определить взаимосвязь между показателями ВРС и факторами риска
развития
АГ
(курение,
гиперлипидемия,
гипергликемия,
гиподинамия,
отягощенная наследственность по развитию АГ) у пациентов с АГ I-II степени и
пациентов группы сравнения.
4.
Исследовать особенности показателей временного и спектрального
анализов
ВРС,
липидного
спектра,
глюкозы
крови
и
данных
эхокардиографических (ЭхоКГ) исследований у пациентов с АГ I-II степени и
пациентов группы сравнения,
ночной смены).
в зависимости от характера работы (наличие
5
5.
Оценить адаптационные возможности механизмов вегетативной регуляции
сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения,
постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, при
проведении АОП.
Научная новизна исследования
Впервые проведено изучение показателей ВРС у пациентов с АГ I-II
степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях,
приравненных к
Крайнему Северу. Дана характеристика функционального
состояния вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма у пациентов с
АГ I-II степени
и пациентов группы. Проведен анализ временных
и
спектральных показателей ВРС у пациентов с АГ I-II степени и практически
здоровых пациентов в зависимости от смены работы. Проведение АОП
позволило выявить равноценный адекватный ответ механизмов вегетативной
регуляции сердечного ритма у пациентов обеих исследуемых групп, что
предполагает наличие сохраняющихся адаптационных резервах вегетативной
регуляции сердечного ритма.
Практическое значение исследования
Полученные
результаты
помогают
уточнить
механизмы раннего
поражения органов- мишеней – формирования гипертрофии левого желудочка
(ГЛЖ) у пациентов с АГ I-II степени, постоянно проживающих в условиях,
приравненных к Крайнему Северу. Наличие дисбаланса вегетативной регуляции
сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени предполагает адекватную
коррекцию гипотензивной терапии, а у пациентов группы сравнения – раннее
проведение мероприятий по профилактики развития АГ. Метод анализа ВРС
можно использовать при проведении профессиональных медицинских осмотров
для отбора групп риска по сердечно-сосудистой патологии, в частности, по
развитию АГ.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного
ритма у пациентов с АГ I-II степени, постоянно проживающих в условиях,
приравненных к Крайнему Северу, характеризуется истощением регуляторных
6
систем в сочетании с
высокими показателями липидов и глюкозы крови и
начальными проявлениями ремоделирования миокарда – ГЛЖ, а у пациентов
группы
сравнения
-
перенапряженностью
регуляторных
систем
и
предрасположенностью к развитию АГ.
2.
Показатели временного анализа ВРС у пациентов с АГ I-II степени
характеризуются преобладанием симпатического звена вегетативной регуляции
сердечного ритма, а показатели спектрального анализа ВРС – сниженным
влиянием парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма.
Ночной характер работы у пациентов обеих исследуемых групп предрасполагает
к доминирующему влиянию
симпатического звена
вегетативной регуляции
сердечного ритма. Активация парасимпатического звена вегетативной регуляции
сердечного ритма наблюдается
у пациентов обеих групп, работающих в
дневную смену.
3.
При проведении АОП индекс напряжения регуляторных систем (TI) у
обеих исследуемых групп пациентов свидетельствует о сохраняющихся
адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного
ритма. Показатели временного анализа ВРС при проведении ОАП подтверждают
наличие дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих
исследуемых групп.
Внедрение в практику
Результаты
исследования
внедрены
в
практическую
деятельность
"Смотровой поликлиники" муниципального учреждения "Центральная городская
больница
№1
"
г.Пыть-Ях
Тюменской
области
Хайнты-Мансийского
автономного округа - Югры.
Публикации по теме диссертации опубликовано 15научных работ, в том
числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материалы и методов исследования,
главы,
содержащей
собственные
результаты,
заключения,
выводов,
7
практических рекомендаций, списка литературы; содержит 11 таблиц и 16
рисунков. Список литературы включает 140 отечественных и 133 зарубежных
источников.
КЛИЧИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 52 пациента с АГ I-II степени (основная
группа: 36 мужчин и 16 женщин) и 32 практически здоровых пациента (группа
сравнения: 19 мужчин и 13 женщин) в возрасте 20-50 лет (средний возраст
39,98± 0,86 лет), постоянно проживающих в условиях, приравненных к
Крайнему Северу (г. Пыть -Ях, Тюменская область).Средняя продолжительность
"северного стажа" составила - в основной группе – 14,8 ± 4,0 лет, в группе
сравнения – 14,2 ± 3,5 лет. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по
ЧСС, по физической активности, по графику работы. Критериями включения в
исследование являлись пациенты с АГ I-II
степени в возрасте
20-50 лет
(средний возраст 39,98 ± 0,86 лет) и обязательная регистрация синусового ритма
на ЭКГ. Критериями исключения из исследования являлись: органические
заболевания сердечно - сосудистой системы; патология вегетативной нервной
системы; заболевания эндокринной системы; патология желудочно-кишечного
тракта; органические и функциональные заболевания центральной нервной
системы; заболевания дыхательной системы
Для определения влияния «хроностресса» на функциональное состояние
вегетативного звена
регуляции
сердечного ритма каждая группа была
подразделена на подгруппы в зависимости от характера работы – наличие
ночной смены. Исследование биохимических показателей - общего холестерина,
холестерина высокой плотности, триглицеридов, глюкозы крови) проводилось
на биохимической анализаторе SYNCHRON CX SYSTEMS «BECKMAN».
Всем пациентам было проведено ЭхоКГ исследование: измерение
толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого
желудочка (ЗСЛЖ), конечного диастолического диаметра левого желудочка
(КДДЛЖ),конечного систолического диаметра левого желудочка (КСДЛЖ).
Регистрация ВРС проводилась на аппарате фирмы «Nerv Express» (США) в
8
условиях «чистого» фона – медикаментозная пауза в течение трех дней – отмена
лекарственных препаратов (антиаритмических препаратов, b- блокаторов).
Стандартная пятиминутная запись ВРС проводилась в утренние часы у
пациентов с синусовым ритмом на ЭКГ через 2 часа после последнего приема
пищи, в спокойной обстановке затемненного кабинета. Исследование женщин
проводилось вне менструации. Определение показателей ВРС осуществлялось в
покое и при функциональной нагрузке - АОП. Запись ВРС начиналась после 10
минутного отдыха в горизонтальном положении. Длительность регистрации
кардиоритмограммы в положении лежа составляла 5 минут, затем в положении
стоя – 5 минут. Переход в вертикальное положение - АОП - происходил в
течение 3 – 4 секунд, запись не прекращалась при переходе в вертикальное
положение. Визуальный контроль качества записи и наличия экстрасистол
проводился под наблюдением на мониторе компьютера.
Среди спектральных показателей ВРС определялись: высокочастотные
колебания (HF) – это колебания ЧСС при частоте 0,15-0,40 Гц , которые
отражают влияние вагусного контроля на сердечный ритм; низкочастотные
колебания (LF) – диапазон частот от 0,04 до 0,15 Гц – характеризуют,
преимущественно, симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма;
очень низкочастотные колебания (VLF) – диапазон от 0,003 до 0,04 Гц –
предположительно выявляемые физиологические факторы, влияющие на их
образование – ренин – ангиотензин - альдостероновая система, концентрация
катехоламинов в плазме, система терморегуляции, церебральные эрготропные
структуры.
Уровень
симпато
-
вагального
баланса
характеризовался
соотношением симпатических и парасимпатических влияний на регуляцию
сердечного ритма. Общая мощность спектра (ТР), или весь спектр частот,
характеризующих ВРС – это мощность в диапазоне от 0,003 до 0,40 Гц, отражает
суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм.
При статистической обработке полученных результатов применялись
пакеты прикладных программ SPSS (SPSS Inc., USA) и Statistica (StatSoft,USA).
Для изучения динамики переменных или сравнения выборок с правильным
распределением использовали критерии Стьюдента, для сравнения различных
9
выборок – критерий Манна – Уитни. При множественных сравнениях
использовался дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой
Бонферрони. Сравнение нескольких групп по качественным признакам
проводился, используя критерий Крускала – Уоллиса. Достоверными считались
различия показателей при р < 0,05, где минимальная достоверность различий
составила 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Оценка
показателей функционального состояния
вегетативной
регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов
группы
сравнения
Функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного
ритма пациентов с АГ I-II степени и группы сравнения оценивалось по
показателю
активности
регуляторных
систем
(ПАРС),
по
параметру
оптимальной вариабельности (POV) и по показателю индекса напряжения
регуляторных систем (ТI).
ПАРС вычислялся в баллах (от 1 до 10 баллов). Выявлены различия (р=0,01)
между ПАРС группы пациентов с АГ и группы сравнения. ПАРС группы
пациентов с АГ
позволил охарактеризовать функциональное состояние
вегетативного звена регуляции сердечного ритма
как состояние истощения
(астенизации) адаптационных механизмов (5 стадия напряжения регуляторных
систем). Величина
ПАРС группы сравнения дает возможность говорить о
функциональном состоянии вегетативного звена регуляции сердечного ритма
этой группы как о состоянии перенапряжения регуляторных систем (4 стадия
напряжения регуляторных систем). Оценивая результаты ПАРС у пациентов с
АГ I-II степени, было отмечено, что гомеостаз основных систем организма у
данных пациентов уже имеет нарушения регуляции, проявляющиеся стойким
повышением АД. Пациенты группы сравнения также находятся в состоянии
перенапряжения регуляторных систем, что, возможно, носит адаптационный
характер, обусловленный хроническим стрессом – климатическими условиями и
спецификой производства. POV показывает на сколько данная ВРС близка к
10
идеальной.
Состояние
равновесия
механизмов
вегетативной
регуляции
сердечного ритма, т.е. показатель идеальной POV, расположен в интервале от 34
у.е. до 38 у.е. В нашем исследовании параметр POV у пациентов с АГ ниже
(p=0,01), чем
у группы сравнения.
Однако POV обеих исследуемых групп
характеризуется как значительные отклонения от состояния равновесия
(интервал от 8 у.е. до 16 у.е.), что позволяет сделать заключение о нарушении
механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма как у пациентов с АГ, так
и у практически здоровых пациентов, постоянно проживающих в условиях,
приравненных к Крайнему Северу.
Сравнительная характеристика временных и спектральных показателей
ВРС у пациентов с АГ и группы сравнения
Показатели временного анализа ВРС были достоверно различимы у
исследуемых групп. Активность парасимпатического звена вегетативной
регуляции,
оцениваемая
межинтервальных различий
показателем
среднеквадратичных
отклонений
(МSSD), у пациентов с АГ достоверно (р=0,01)
ниже, чем у пациентов группы сравнения, что согласуется с литературными
данными – наличием повышенного влияния на сердечный ритм симпатического
звена вегетативной регуляции у больных АГ. При анализе частоты сердечных
сокращений (ЧСС) обращает на себя внимание достоверно (р=0,023) высокие
цифры ЧСС у пациентов с АГ, чем у группы сравнения, что можно объяснить
преобладающим влиянием симпатического звена вегетативной регуляции на
сердечный ритм у пациентов с АГ.
Показатели ТР ВРС у пациентов с АГ в абсолютных цифрах меньше, чем
у пациентов группы сравнения, что соответствует литературным данным – о
снижении общеволновой структуры спектра ВРС у пациентов с АГ. HF
колебания преобладали в спектре ВРС у обеих исследуемых групп, однако в
группе сравнения это 50,3%, а в группе пациентов с АГ – 42,9%, в абсолютных
цифрах это
достоверные (р=0,04) различия. Учитывая, что HF колебания
отражают вагусный контроль сердечного ритма, можно предположить о
сниженном
влиянии
парасимпатического
звена
вегетативной
регуляции
11
сердечного ритма у пациентов с АГ. Процентный вклад LF колебаний в общий
спектр мощности ВРС больше в группе пациентов с АГ (33,0%), чем в группе
сравнения
(28,5%), что отражает активность симпатического влияния на
регуляцию сердечного ритма у пациентов с АГ. Значения показателей VLF
колебаний ВРС – диагностического значения не имели.
Определение взаимосвязи между показателями
риска
развития
АГ
(гиперлипидемия,
ВРС и факторами
гипергликемия,
отягощенная
наследственность, гиподинамия, курение, ГЛЖ) у пациентов с АГ и группы
сравнения.
У пациентов обеих исследуемых групп определялся общий холестерин,
триглицериды, глюкоза крови. В таблице 1. приведены показатели липидного
спектра и глюкозы крови пациентов с АГ и
пациентов группы сравнения,
постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу.
Полученные данные свидетельствуют о повышенной атерогенности крови и
гипергликемии у пациентов с АГ и сочетаются со снижением общеволновой
структуры ВРС у этих пациентов.
Таблица 1
Показатели липидов и глюкозы крови у пациентов АГ и группы сравнения
Биохимические
пациенты с АГ
показатели крови
(n=52)
Общий холестерин (мг/дл) 226,78 ± 5,34
группа сравнения
(n=32)
196,07 ± 5,63
0,001
165,01 ± 6,13
138,14 ± 5,90
0,002
Триглицериды (мг/дл)
2,73 ± 0,29
1,54 ± 0,10
0,001
Глюкоза (ммоль/л)
5,46 ± 0,125
4,46 ± 0,127
0,001
ХЛ ЛПНП (мг/дл)
р
При анализе ЭхоКГ- исследований пациентов обеих групп были выявлены
достоверные различия по следующим параметрам – толщина МЖП, толщина
ЗСЛЖ, ММЛЖ. Толщина МЖП у пациентов с АГ больше, чем у пациентов
группы сравнения и показателей нормы (1,20 мм); толщина ЗСЛЖ и ММЛЖ
также больше у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения.
При
изучении анамнеза обращалось внимание на такой фактор риска развития АГ как
12
отягощенная наследственность родственников 1-ой степени родства в возрасте
до 60 лет по развитию АГ. Было отмечено достоверное различие (р=0,016) преобладание пациентов с отягощенным наследственным анамнезом в группе
пациентов с АГ - 71,1% и 37,5% - в группе сравнения, что позволяет сделать
вывод о влияние отягощенной наследственности родственников 1-ой степени
родства в возрасте до 60 лет по сердечно - сосудистой патологии на развитие АГ.
Анализируя соотношение «курильщиков» среди пациентов исследуемых групп,
отмечено, что среди практически здоровых пациентов группы сравнения
большинство не курят - 71,8%, в сравнении с пациентами АГ - 48,1%. Выявлено,
что пациенты с АГ более подвержены гиподинамии чаще (64,7%), чем пациенты
группы сравнения (46,9%), что подтверждает причастие
гиподинамии к
факторам риска развития АГ.
Особенности показателей спектрального анализа ВРС, глюкозы
крови, липидного спектра, данных ЭхоКГ- исследования у пациентов с АГ
и пациентов группы сравнения в зависимости от работы в ночную смену.
В
процессе
исследования
были
проанализированы
показатели
спектрального анализа ВРС всех пациентов в зависимости от характера их
работы – отсутствия или наличия ночной смены работы. В таблице 2. показатели
ТР ВРС имели достоверные (р<0,05) изменения между ночной и дневной
сменами работы в обеих исследуемых группах. Показатель ТР ВРС у пациентов
группы сравнения, работающих в ночную смену выше на 12%, чем у пациентов
этой же группы, работающих в дневную смену, что отражает степень
напряженности регуляторных систем. Увеличение показателя ТР ВРС у
пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену, отмечается за счет
повышения HF компонента - на 16% и LF компонента
– на 56%, что
свидетельствует об активации как парасимпатического, так и симпатического
звена вегетативной регуляции сердечного ритма .
У пациентов с АГ, работающих в ночную смену показатель ТР ВРС ниже
на 12% , чем у пациентов этой же группы, работающих в дневную смену, что
отражает снижение адаптационных возможностей
регуляторных систем.
13
Показатель HF ВРС у пациентов с АГ, работающих в ночную смену, достоверно
(р<0,05) снижается на 48%, а показатель LF ВРС
повышается
на
36%,
что
свидетельствует
о
достоверно (р=0,01)
преобладающем
влиянии
симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма.
Анализируя симпатовагальное соотношение (LF/HF) в группе пациентов с
АГ, работающих в дневную и ночные смены, следует отметить выявленные
различия (р=0,021)
в показателях, что отражает активность симпатического
звена вегетативной регуляции сердечного ритма в ответ на хронический стресс –
ночные смены работы.
Сравнивая показатели спектрального анализа ВРС у пациентов с АГ и
пациентов группы сравнения, работающих в дневную смены, следует отметить,
что ТР ВРС у пациентов группы сравнения всего на 12% больше, чем у
пациентов с АГ I-II степени, но HF компонент преобладает в спектре общей
мощности ВРС у пациентов обеих групп – у группы сравнения составляет 45%
от общей мощности спектра, а у пациентов с АГ I-II степени – 54% (р>0,05), что
позволяет говорить о доминирующем влиянии парасимпатического звена
регуляции сердечного ритма. Процентный вклад LF колебаний у пациентов
группы сравнения – 22% и у пациентов с АГ – 23%, практически одинаковое
значение показателей (р>0,05). Достоверных различий в VLF колебаний у обеих
групп при дневной смене работы также не выявлено.
Сравнивая показатели спектрального анализа ВРС группы пациентов с АГ
I-II ст. и
пациентов группы сравнения, работающих в ночные смены,
отмечаются более существенные различия. Величина ТР ВРС у пациентов с АГ
I-II степени почти в полтора раза меньше ТР ВРС пациентов группы сравнения,
работающих также в ночную смену (р>0,05), что объясняется истощением
компенсаторных резервов у пациентов с АГ. Показатели HF ВРС у пациентов с
АГ I-II степени в два раза меньше (р=0,06), чем у пациентов группы сравнения,
что свидетельствует о снижении парасимпатической регуляции сердечного
ритма у пациентов с АГ при работе в ночные смены и нарушении циркадности
сердечного ритма.
14
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей спектрального анализа ВРС
пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от графика
рабочей смены
показатели
ВРС
ТР мс2
группы
пациентов
дневная смена
ночная смена
гр. сравн.(n=32) 5596,00±1452,01 6336,36±1049,74
<0,05
АГ (n=52)
0,06
4968,72±1131,71 4396,03 ± 580,21
р >0,05
HF мс2
р >0,05
гр.сравн. (n=32) 2539,80 ± 747,21 2959,81 ± 737,97
>0,05
АГ(n=52)
<0,05
2725,0 ± 762,80
1440,72±225,27
р >0,05
LF мс2
р = 0,06
гр.сравн.(n=32)
1261,10 ± 240,92 1972,09 ± 325,25
0,06
АГ (n=52)
1168,59 ± 362,82 1812,10 ± 305,17
0,01
р >0,05
VLF мс2
р
р >0,05
гр.сравн.(n=32)
1658,50 ± 636,83 1353,13 ± 252,96
>0,05
АГ(n=52)
989,14 ± 169,04
1051,31 ± 173,61
>0,05
р >0,05
р = 0,06
При сравнительном анализе абсолютные величины показателей LF ВРС у
пациентов обеих исследуемых групп при работе в ночные смены существенно не
отличаются друг от друга (р>0,05), но процентный вклад LF компонента в ТР
ВРС у пациентов группы сравнения составляет -
31%, а у пациентов с АГ –
41%, что свидетельствует о преобладающем влиянии симпатической регуляции
сердечного ритма у пациентов с АГ и нарушенной суточной циркадности у этой
группы пациентов.
15
При анализе ЭхоКГ показателей, представленных в таблице 3. можно
отметить, что эти показатели увеличены в обеих исследуемых группах при
работе в ночную смену. Величина МЖП у пациентов с АГ I-II ст., работающих
как в дневную, так и в ночную смены, превышала нормальные значения. Следует
отметить, что показатели толщины ЗСЛЖ в группе сравнения имели достоверно
различия между дневной сменой работы и ночной, это позволяет предположить
влияние хронического стресса на процессы ремоделирования миокарда ЛЖ у
пациентов группы сравнения.
Ремоделирование миокарда ЛЖ у пациентов с
АГ и тенденцию к увеличению
ЭхоКГ показателей у пациентов
группы
сравнения при работе в ночные смены можно объяснить нарушением
циркадности сердечного ритма и проявлением дисбаланса вегетативной
регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп.
Таблица 3
ЭхоКГ показатели пациентов с АГ и пациентов группы сравнения
в зависимости от смены работы
ЭхоКГ
группы пациентов
показатели
МЖП
гр.сравн. (n=32)
дневная
смена
1,04 ± 0,04
ночная
смена
1,08 ± 0,02
Р
>0,05
(см)
АГ (n=52)
1,33 ± 0,04
1,35 ± 0,04
>0,05
ЗСЛЖ
гр.сравн. (n=32)
0,92 ± 0,03
1,00 ± 0,02
0,05
(см)
АГ (n=52)
1,06 ± 0,03
1,09 ± 0,02
>0,05
ММЛЖ (г)
гр.сравн. (n=32)
199,53 ± 26,00
214,03 ± 14,69
>0,05
АГ (n=52)
260,06 ± 13,67
272,15 ± 14,32
>0,05
Сравнительная характеристика показателей липидного спектра и глюкозы
крови у
пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от
характера работы – ночная смена или дневная смена – приведена в таблице 4.
При анализе показателей глюкозы и липидов крови у пациентов группы
сравнения в зависимости от графика работы достоверных отличий выявлено не
было.
У пациентов с АГ I-II ст., работающих в ночную смену, отмечено
снижение (р=0,01) уровня триглицеридов (ТГ) по сравнению с показателями
16
пациентов с АГ, работающими в дневную смену.
Достоверно (р=0,05)
повышенные показатели ТГ были выявлены у пациентов с АГ, чем у пациентов
группы сравнения, что можно объяснить развивающимися метаболическими
нарушениями, которые характерны для АГ. Показатели липидного спектра у
пациентов с АГ I-II ст., работающих в ночную смену, достоверно выше, чем у
пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену, что
согласуется с литературными данными о дислипидемии у пациентов с АГ.
Анализируя показатели глюкозы крови у пациентов группы сравнения и
пациентов с АГ, отмечены достоверно повышенные результаты у пациентов с
АГ как при работе в дневные смены (р=0,039), так и в ночные смены у пациентов
группы сравнения (р=0,001). Гипергликемия, прослеживающаяся у пациентов с
АГ при работе в дневные и ночные смены,
может быть объяснена
развивающейся инсулинорезистентностью, которая провоцирует в дальнейшем
развитие метаболических нарушений.
Таблица 4
Показатели липидов крови и глюкозы крови у пациентов с АГ и
пациентов группы сравнения в зависимости от смены работы
Биохимические
показатели
крови
Глюкоза
(ммоль/л)
группы
дневная
ночная
р
пациентов
смена
смена
гр.сравн.(n=32)
4,79 ± 0,23
4,40 ± 0,158
>0,05
АГ(n=52)
5,39 ± 0,15
5,51 ± 0,18
>0,05
р = 0,03
р = 0,001
ХС
гр.сравн.(n=32)
200,81± 11,46
202,48±7,90
>0,05
(мг/дл)
АГ(n=52)
225,03± 8,10
228,19±7,24
>0,05
р >0,05
р = 0,02
ХС ЛПНП
гр.сравн.(n=32)
143,29± 13,60
143,72± 8,20
>0,05
(мг/дл)
АГ(n=52)
158,18 ± 10,69
170,52± 6,96
>0,05
р >0,05
р = 0,015
ТГ
гр.сравн.(n=32)
1,82 ± 0,29
1,56 ± 0,09
>0,05
(мг/дл)
АГ(n=52)
3,48 ± 0,54
2,09 ± 0,23
0,01
р = 0,05
р = 0,04
17
Оценка
адаптационных
возможностей
механизмов
вегетативной
регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы
сравнения при проведении АОП
Показатели временного анализа ВРС при проведении АОП достоверно
различимы
у
пациентов
обеих
исследуемых
групп.
Активность
парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая показателем
MSSD, у пациентов с АГ достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения
(р=0,018) до проведения АОП. Достоверно увеличивается этот показатель при
проведении АОП как в группе пациентов с АГ (p=0,0001), так и в
группе
сравнения (р <0,001), что отражает активность автономного контура регуляции у
пациентов обеих исследуемых групп. POV у пациентов с АГ достоверно ниже
(р=0,009) , чем у пациентов группы сравнения до проведения АОП и после
проведения АОП. Следует отметить, что в группе больных с АГ до проведения
АОП и после проведения АОП значение POV (р=0,001) значительно отклонено
от идеального, а в группе сравнения до проведения АОП и после проведения
АОП (р<0,001) можно расценивать как умеренное отклонение от идеального
значения. Показатели значений РОV как у пациентов с АГ, так и у пациентов
группы сравнения свидетельствуют о существующем дисбалансе вегетативной
регуляции сердечного ритма.
300
250
242,9388
200
155,844
до пробы
150
101,6765
100
50
р<0,001
после пробы
85,25
р<0,001
0
АГ
группа сравнения
Рис.1. Показатель индекса напряженности регуляторных
систем у пациентов с АГ до и после проведения АОП
18
TI у пациентов группы сравнения и у пациентов с АГ до проведения АОП
расценивался как близкий к умеренно повышенному и умеренно повышенным, а
после проведения ОАП этот показатель достоверно (р< 0,001) снизился и стал
расцениваться уже как условная норма в обеих группах, что свидетельствует о
сохраняющихся
адаптационных
возможностях
механизмов
вегетативной
регуляции сердечного ритма. Анализируя спектральные показатели ВРС при
проведении АОП у больных АГ и пациентов группы сравнения (таб.5),
отмечается увеличение в три раза значения ТР ВРС у больных с АГ после
Таблица 5
Сравнительная характеристика спектральных показателей ВРС у
больных АГ и пациентов группы сравнения при проведении АОП
группы пациентов
АГ (n=52)
гр.сравнения (n=32)
АГ(n=52)
гр.сравн. (n=32)
АГ(n=52)
гр.сравн. (n=32)
АГ(n=52)
гр.сравн. (n=32)
АГ(n=52)
гр.сравн. (n=32)
до пробы
после пробы
ТР(мс²)
4643,08 583,83
14478,45 ± 1602,97
7682,43 ± 1065,26 20061,03 ± 1848,52
р = 0,089
р = 0,022
HF(мс²)
1994,73 360,10
3168,14 ± 483,93
3865,73 ± 774,36
5745,95 ± 908,87
р = 0,042
р = 0,016
LF(мс²)
1534,51 235,67
3718,47 ± 613,26
2192,05 ± 321,47
5164,83 ± 803,88
р = 0,19
р = 0,063
VLF(мс²)
1024,49 21,63
8169,12 ± 928,32
1537,38 ± 220,89
8947,63 ± 719,69
р = 0,068
р = 0,087
LF/HF (у.е.)
1,231 0,133
1,594 ± 0,179
0,907 ± 0,095
1,265 ± 0,171
р = 0,2
р = 0,009
р
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
проведения АОП, что позволяет предполагать сохраняющиеся резервные
механизмы регуляции сердечного ритма. Показатели HF, LF, VLF спектров ВРС
19
как
у пациентов с АГ, так и у пациентов группы сравнения также имели
достоверно
высокие значения
при проведении АОП, что также можно
объяснить сохраняющимися резервами вегетативных механизмов регуляции
сердечного ритма. Значительное увеличение в абсолютных цифрах показателей
VLF в обеих группах после проведения АОП не позволяет делать какие-либо
заключения, потому что на эти показатели большое влияние оказывают как
физиологические
факторы
так
и
нестационарность
процесса
записи
кардиоритмограммы.
Особый интерес представляет анализ уровня симпато-вагального баланса,
который отражает барорефлекторную чувствительность за счет изменения ВРС в
диапазоне LF. Показатель LF/HF после проведения АОП у пациентов с АГ
увеличился (р<0,001) в 1,3 раза, а у группы сравнения увеличился (р<0,001) в
1,4 раза что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной
регуляции сердечного ритма. Сравнивая показатели LF/HF после проведения
АОП между пациентами с АГ и группой сравнения, отмечается увеличение
LF/HF в группе пациентов с АГ.
Однако, сопоставляя увеличение этих
показателей после проведения АОП в каждой из групп в отдельности, все таки
можно заметить равноценную адекватность ответа LF/HF на проведение АОП в
группах, что позволяет сделать заключение о сохраняющейся реактивности
симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих
исследуемых групп пациентов.
ВЫВОДЫ
1.
Функциональное
состояние
механизмов
вегетативной
регуляции
сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени характеризуется истощением
регуляторных
систем
(5
стадия)
и
проявляется
стойким
артериального давления, а у группы сравнения
перенапряжение
регуляторных
систем
(4
недостаточность
защитно-приспособительных
повышением
расценивается как
стадия)
механизмов
и
предполагает
и
адекватную
реакцию на воздействие климатических условий данного региона.
2.
У пациентов с АГ I-II степени показатели временного анализа ВРС
свидетельствуют о
преобладании симпатического звена вегетативной
20
регуляции сердечного ритма, а показатели спектрального анализа ВРС - о
сниженном
влиянии
парасимпатического
звена
вегетативной
регуляции
сердечного ритма.
3.
Снижение ТР ВРС (12%) у пациентов с АГ при работе в ночные смены
можно расценивать как напряженность регуляторных систем.
Отмеченное
снижение (48%) HF и повышение (36%) LF компонента ВРС у пациентов с АГ,
при
работе в ночную смену, свидетельствует о
сниженном влиянии
парасимпатического звена и повышенном влиянии симпатического звена
вегетативной регуляции сердечного ритма у данных пациентов.
4.
В обеих групп пациентов показатели TI при проведении АОП достоверно
свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов
вегетативной регуляции сердечного ритма.
5.
Проведение ОАП у пациентов с АГ и практически здоровых пациентов
выявляет равноценный адекватный ответ симпато - вагального уровня, что
позволяет сделать заключение о сохраняющейся реактивности симпатического
звена вегетативной регуляции сердечного ритма.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При обследовании пациентов, проходящих медицинские осмотры в
условиях, приравненных к Крайнему Северу, рекомендовано проведение
методики исследования ВРС, которое позволит осуществить экспресс – оценку
напряжения
регуляторных
механизмов,
определить
степень
адаптивных
возможностей сердечно - сосудистой системы.
2.
У пациентов, работающих в ночные смены, при проведении ежегодных
медицинских
профилактических
осмотров
рекомендовано
оценить
ВРС,
исследовать липидный состав и глюкозу крови, что позволит выявить группы
риска по развитию АГ.
3.
Пациентам с АГ I-II степени, постоянно проживающим в условиях,
приравненных к Крайнему Северу, целесообразно учитывать данные ВРС для
возможной коррекции гипотензивной терапии.
21
ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ,
РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК
1.
Вариабельность ритма сердца при проведении активной ортостатической
пробы у пациентов с артериальной гипертонией / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н.
Коржова // Клиническая медицина - 2008. - №1. – С. 35-38.
2.
Особенности показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с
артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Тюменского
Приобья / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Терапевтический архив 2008. – Т.80,№9.- С. 24-29.
3.
Сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца и
некоторых биохимических показателей крови в зависимости от ночной смены
работы у пациентов с артериальной гипертензией, проживающих в Тюменском
Приобье / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Артериальная гипертензия –
2011. – Т.17, №4.- С. 1-7.
ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Сравнительная
характеристика
показателей
спектрального
анализа
вариабельности ритма сердца и некоторых биохимических показателей / Л.И.
Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная
терапия и профилактика»: материалы Российского национальный конгресс
кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», г.Москва 18-20 октября
2005.- Т.4,№4.- С.13-14.
2.
Спектральные
показатели
вариабельности
ритма
сердца
у
больных
артериальной гипертонией при проведении активной ортостатической пробы / Н.Н.
Коржова, Л.И. Гапон, Т.В. Середа // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная
терапия и профилактика»: материалы Российского Национального Конгресса
Кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», г.Москва 18-20 октября
2005.- Т.4,№4.- С.14.
3.
Сравнительная
характеристика
факторов
риска
и
функционального
состояния организма у больных артериальной гипертонией и практически
здоровых пациентов, проживающих в условиях Тюменского Приобья / Н.Н.
22
Коржова, Л.И. Гапон, Т.В. Середа // Тезисы докладов XII ежегодной практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с
симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии», г.Тюмень, 4-6 ноября 2005. –
С.61.
4.
Влияние ночной смены работы на
показатели вариабельности ритма
сердца у больных артериальной гипертензией / Т.В. Середа, Л.И. Гапон, Н.Н.
Коржова
//
Приложение
I
к
журналу
«Кардиоваскулярная
терапия
и
профилактика»: материалы Российского Национальный Конгресса Кардиологов.
«От диспансеризации к высоким технологиям», г.Москва, 10-12 октября 2006. Т.5,№6.- С.340.
5.
Спектральные показатели вариабельности
ритма сердца у больных
артериальной гипертензией в зависимости от работы в ночные смены в условиях
Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Тезисы докладов I
Национального Конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по
охране здоровья нации», г.Москва, 1-3 ноября 2006. – С.44
6.
Сравнительная
характеристика
показателей
временного
анализа
вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией и здоровой
группы пациентов при проведении активной ортостатической пробы / Л.И. Гапон,
Т.В. Середа, Н.Н. Коржова
// Сборник тезисов XIII ежегодной практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с
симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания Севера и Дальнего Востока»,
г.Тюмень, 2-3 ноября 2006. – С.32-33.
7.
Влияние активной ортостатической пробы на спектральные показатели
вариабельности ритма сердца и симпато-вагальный баланс у больных артериальной
гипертонией, проживающих в условиях Севера / Т.В. Середа, Л.И. Гапон, Н.Н.
Коржова // Сборник тезисов XIII ежегодной практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом
«Сердечно-сосудистые заболевания Севера и Дальнего Востока», г.Тюмень, 2-3
ноября 2006. – С.134-136.
8.
Параметры уровня симпато-вагального баланса при проведении активной
ортостатической пробы у больных артериальной гипертензией в условиях
23
Тюменского Приобья / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Материалы IV
Всероссийской
конференции
по
профилактической
кардиологии.
«Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых
заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье», г.Тюмень, 810 ноября 2006. – С. 30.
9.
Показатели
ремоделирования
миокарда
в
сочетании
с
данными
спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных артериальной
гипертонией в условиях Крайнего Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова
// Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. - №2. – С.84.
10.
Показатели временного анализа вариабельности ритма сердца у больных
артериальной гипертонией при проведении активной ортостатической пробы / Л.И.
Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная
терапия и профилактика»: материалы Российского Национального Конгресса
кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»,
г.Москва, 7-9 октября 2008. – Т.7, №6.- С.82.
11.
Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца в
сочетании
с
эхокардиографическими
данными
у
больных
артериальной
гипертонией в условиях Крайнего Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова
// Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»:
материалы Российского Национального Конгресса кардиологов «Реалии и
перспективы», г.Москва, 6-8 октября 2009. – Т.8, №6. - С.93.
12.
Сравнительная оценка спектральных показателей вариабельности ритма
сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от работы в ночные
смены в условиях Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Материалы V
съезда кардиологов Уральского Федерального Округа, г.Екатеринбург, 17-18
февраля 2011, - С.87-88.
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АОП – активная ортостатическая проба
ВРС – вариабельность ритма сердца
ГМЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КДДЛЖ – конечно - диастолический диаметр левого желудочка
КСДЛЖ – конечно-систолический диаметр левого желудочка
ЛЖ – левый желудочек
МЖП – межжелудочковая перегородка
ПАРС – показатель активности регуляторных систем
САД – систолическое артериальное давление
СМ АД – суточное мониторирование артериального давления
ТГ – триглицериды
ХС – общий холестерин
ХС ЛПНП – холестерин липопротеиды низкой плотности
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
MSSD – квадратный корень из среднего значения суммы квадратов разности
значений соседних RR – интервалов
TI – индекс напряжения регуляторных систем
TP – общая мощность спектра
VLF – мощность в диапазоне очень низких частот
LF – мощность в диапазоне низких частот
HF – мощность в диапазоне высоких частот
LF/HF – уровень симпато – вагального баланса
25
КОРЖОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА
У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ,
ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ,
ПРИРАВНЕННЫХ К КРАЙНЕМУ СЕВЕРУ.
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать
Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая №1.
Тираж 100 экз. Заказ
Отпечатано в ОАО "НИИПлесдрев".
г.Тюмень, ул.Одесская, 52А.