Юшина Марина Владимировна « На правах рукописи

advertisement
На правах рукописи
Юшина Марина Владимировна
«ОСОБЕННОСТИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА И
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У
БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»
14.00.01 – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук
Москва – 2008
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Доброхотова Юлия Эдуардовна
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Милованов Андрей Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Шалина Раиса Ивановна
Российский государственный медицинский университет
доктор медицинских наук, профессор
Цахилова Светлана Григорьевна
Московский государственный медико-стоматологический университет
Ведущее учреждение:
ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии» (МОНИИАГ)
Защита состоится «29» сентября 2008 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном
медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.
Автореферат разослан «11» июня 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.З. Хашукоева
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Одной из актуальных проблем современного акушерства является
сахарный диабет у беременных, который составляет 3-6% от общего
количества
родов.
Гестационный
особенности,
связанные
перестройками,
возникающими
формирования
системы
отличается
с
диабет
гормональными
в
имеет
метаболическими
с
началом
Течение
заболевания
к
кетоацидозу,
наклонностью
состояниям,
(ГСД)
организме женщины
мать-плацента-плод.
лабильностью,
гипогликемическим
сахарный
прогрессированию
сосудистых
нарушений и истощению адаптационно-компенсаторных механизмов
организма беременных.
Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при
сахарном диабете матери приближается к 100%. Они приводят к высокой
перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30-40%.
Высокий уровень перинатальных потерь у беременных с сахарным
диабетом
диктует
необходимость
углубленного
изучения
данной
проблемы.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – нарушение углеводного
обмена, приводящее к гипергликемии различной степени выраженности,
начавшееся или впервые выявленное во время настоящей беременности.
В
научных
диабетологии,
работах,
много
посвященных
внимания
уделяется
проблемам
акушерской
вопросам
патогенеза
диабетической фетопатии (ДФ), возникающей при гестационном сахарном
диабете. Однако до настоящего времени не существует единой теории
развития диабетической фетопатии, не определены критерии оценки
степени тяжести этой патологии у плода и новорожденного, недостаточно
изучена
роль
плацентарного
фактора
в
формировании
данного
заболевания.
3
Эффективность перинатальной охраны плода тесно связана со
своевременным выявлением плацентарной недостаточности. Однако
антенатальная диагностика этой патологии представляет известные
трудности и, по данным ряда авторов, ее удается выявить у беременных
только
в 34-55% случаев.
недостаточности
Основу патогенеза при
составляют
нарушения
плацентарной
маточно-плацентарного
кровотока, а непосредственно клинические проявления обусловлены
гипоксией и/или задержкой роста плода. Последняя занимает четвертое
место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, и
признаки ее выявляются у 10% детей, родившихся живыми.
Плацента является органом, определяющим развитие плода и
здоровье будущего ребенка. При ГСД плацента выполняет очень
ответственную функцию в связи с метаболической и иммунной агрессией.
Развитие и формирование плаценты, закладка эмбриона, обеспечение
жизнедеятельности
плода
происходят
уже
на
фоне
имеющегося
заболевания с его осложнениями и спецификой течения. Этим и
объясняются те особенности ФПК, которые наблюдаются у беременных с
ГСД,
особенно
рост
плода,
кровообращение
плода
и
плаценты,
гормональной функции плаценты и ее строения. Высокая перинатальная
заболеваемость и смертность новорожденных у беременных при ГСД
обусловлены изменениями, произошедшими в течение внутриутробного
периода, и нарушениями функции ФПК, поэтому в процессе беременности
очень важно правильно оценить функцию плаценты, состояние плода,
своевременно диагностировать патологические изменения и провести
адекватную терапию с целью получения жизнеспособного ребенка.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики
прогнозирования развития плацентарной недостаточности у беременных с
гестационным
сахарным
диабетом
на
основании
изучения
4
фетоплацентарного
комплекса
с
выявлением
значимости
клинико-
лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Изучить клинико-лабораторные показатели фетоплацентарного
комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом.
2.
Выявить
наиболее
характерные
параметры
маточно-
плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков при гестационном
сахарном диабете.
3.
Изучить
морфологические
особенности
плаценты
при
плацентарной недостаточности у беременных с ГСД.
4.
Определить прогностические критерии развития плацентарной
недостаточности при гестационном сахарном диабете.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в акушерской практике изучено сочетание факторов
развития плацентарной недостаточности в динамике беременности у
пациенток с гестационным сахарным диабетом. Установлено, что у
беременных с ГСД с первого триместра гестации нарушается синтез
эндометриальных белков, снижаются как маточно-плацентарный, так и
плодово-плацентарный кровоток. Разработаны клинико-анамнестические и
лабораторно-инструментальные
критерии
прогнозирования
ранней
диагностики плацентарной недостаточности у беременных с гестационным
сахарным диабетом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенные исследования позволили рекомендовать практическому
здравоохранению
научно-обоснованную
тактику
проведения
диагностических и лечебно-профилатических мероприятий у беременных с
ГСД,
учитывая
особенности
фетоплацентарного
комплекса
и
5
морфологическое исследование плаценты, что будет способствовать
снижению акушерских осложнений у этого контингента женщин, а также
снижению перинатальных потерь.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Наиболее
неблагоприятными
прогностическими
факторами
развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном
диабете является сочетание у беременной гиперлипидемии с повышенным
содержанием уровня эндометриальных белков.
2. Плацентарная недостаточность при гестационном сахарном диабете
характеризуется ранним нарушением формирования плаценты, снижением
маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, изменением
роста плода.
3. Для всех беременных с гестационным сахарным диабетом, по
сравнению с контрольной группой, характерны морфологические признаки
плацентарной недостаточности независимо от потребности в проведении
инсулинотерапии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные
принципы
послеродового периода с
ведения
беременности,
родов,
оценкой фетоплацентарного комплекса у
пациенток с гестационным сахарным диабетом используются в работе
специализированного
по
сахарному
диабету
консультативно-
диабетологического центра ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационная работа апробирована на совместной научнопрактической
конференции
сотрудников
кафедры
акушерства
и
гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,
лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУНИИ
6
морфологии
человека
РАМН,
врачей
акушерско-гинекологического
объединения ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 151 страницах машинописного
текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы. В работе использованы 16 таблиц,
6 рисунков, 6 фото. Указатель используемой литературы включает 201
источник, из них 60 отечественных и 141 зарубежный.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения поставленных задач обследованы в динамике 120
беременных. Основную группу составили 90 (75%) беременных
с
гестационным сахарным диабетом (ГСД). Из них 1-ю группу составили 50
(41,7%) беременных с неинсулинопотребным ГСД и 2-ю группу – 40
(33,3%) беременных с инсулинопотребным ГСД. В контрольную группу
были включены 30 (25%) беременных с физиологическим течением
беременности.
Диагноз
гестационного
сахарного
диабета
выставлялся
эндокринологом на основании клинического обследования беременных,
результатов пробы на толерантность к глюкозе и определения уровня
гликозилированного гемоглобина.
После установления диагноза гестационного сахарного диабета
назначалась диетотерапия под контролем уровня глюкозы крови. Если на
фоне диеты в течение 1-й недели не удается достигнуть желаемых
результатов – сахар крови натощак ≤ 5,2 ммоль\л, через 1 час после еды ≤
7,8 ммоль\л, а через 2 часа после еды ≤ 6,7 мммоль\л, то назначалась
инсулинотерапия, чтобы предотвратить развитие диабетической фетопатии.
7
Назначение инсулина при ГСД возможно и на фоне нормальных
показателей уровня сахара в крови, если на УЗИ плода имеются признаки
диабетической фетопатии.
Всем беременным с инсулинопотребным гестационным сахарным
диабетом
проведена
«интенсифицированная»
инсулинотерапия
высокоочищенными инсулинами человека.
Согласно нашим данным, одним из частых осложнений беременности
при ГСД является угроза прерывания беременности в различные сроки
гестации. В первом триместре у беременных с инсулинопотребным
гестационным сахарным диабетом угроза прерывания беременности
диагностирована в 27,5% случаев, в 1-й группе - в 16,0% наблюдений, что
достоверно превышает показатели в контрольной группе беременных –
6,7% (р<0,01). В течение второго триместра беременности угроза
прерывания во 2-й группе составила 20,0%, в 1-й группе – 12%, что
является статистически достоверным по сравнению с
контрольной
группой, – 3,3% (р<0,01). В третьем триместре прогрессировали
патологические
состояния
в
фетоплацентарном
комплексе.
Угроза
прерывания в поздние сроки гестации у беременных с инсулинопотребным
ГСД также достоверно превышала аналогичные показатели в 1-й
исследуемой и контрольной группах и составила соответственно 12,5%,
8,0%, 3,3% (р <0,01).
Многоводие - одно из типичных осложнений беременности при ГСД.
По результатам наших исследований, многоводие наблюдалось в 62,5%
случаев во 2-й группе, 34,0% - в 1-й группе; показатели являются
статистически достоверными по сравнению с
контрольной группой -
6,7% (р <0,01).
Гестоз осложнил течение беременности в 52,5% случаев во 2-й
группе, что достоверно выше, чем в 1-й группе – 38,0%, и контрольной
группе – 16,7% (р <0,05,р <0,01).
8
Железодефицитная анемия осложнила течение второй половины
беременности при инсулинопотребном
ГСД в 45% случаев, что
значительно выше, чем в 1-й группе, - 26,0% и в контрольной группе 13,3% (р <0,01).
При динамическом обследовании на генитальную инфекцию в 38,0%
наблюдений у женщин 1 группы и в 55,5% случаев у беременных с
инсулинопотребным ГСД выявлена смешанная урогенитальная инфекция
(уреаплазмоз – 20%, микоплазмоз – 15%, хламидиоз – 4%, кандидоз –
35%,), что достоверно выше заболеваемости в контрольной группе
пациенток – 20% (р <0,05).
Проведенный в сравнительном аспекте анализ исходов настоящей
беременности показал, что роды в срок произошли в 92,0% случаев в 1-й
группе женщин, в 85% наблюдений во 2-й группе, в 100,0% случаев в
контрольной группе. У беременных с инсулинопотребным ГСД в 15,0%
наблюдений роды были преждевременными, на сроке 35-37 недель.
Аномалии родовой деятельности в группе с инсулинопотребным ГСД
составили 17,5%, в 1-й группе - 20,0%, со статистической разницей (р
<0,05) по сравнению с группой контроля, - 6,7%. Частота кесарева сечения
в 1-й группе составила 22,0%, во 2-й группе этот показатель тоже был
высоким и составил 42,5%, что достоверно отличалось от контрольной
группы - 16,7% (р <0,05).
Проведенный
анализ
течения
беременности
и
родов
при
инсулинопотребном гестационном сахарном диабете позволяет нам сделать
заключение о высокой частоте различных осложнений, достоверно
превышающих аналогичные показатели в контрольной группе беременных,
а в ряде случаев - и у беременных с неинсулинопотребным ГСД.
Обследование беременных проводили по общепринятой методике:
-
изучали общий, акушерский и диабетический анамнезы;
-
проводили общее и специальное акушерское обследования;
9
-
исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи,
анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, определяли суточную
протеинурию, развернутый биохимический анализ крови, кровь на
реакцию Вассермана и антитела к ВИЧ и HCV, HBS-Ag, определяли
группу крови и резус - принадлежность, гемостазиограмму; исследовали
мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты, посев содержимого
цервикального канала на чувствительность к антибиотикам, выполняли
исследование на наличие урогенитальной инфекции, ЭКГ матери;
-
проводили
беременных
неоднократное
эндокринологом,
консультирование
обследуемых
офтальмологом,
терапевтом,
невропатологом;
-
ежедневно осуществляли исследования гликемического профиля (у
беременных с ГСД 4 раза в сутки; у беременных, находящихся на
инсулинотерапии, – 8 раз в сутки). Чаще всего использовались приборы
домашнего пользования One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson,
США) и Glucotrend I и II (Roche, Швейцария), в отдельных случаях
Глюкохром М (ГосНИИ биологического приборостроения, Россия);
-
1 раз в два месяца определяли уровень гликированного
гемоглобина
(HbA1c) методом ингибиции латексной агглютинации с
помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия);
-
у беременных контрольной группы в сроки 24-26 недель
беременности проводился ОГТТ с 75г глюкозы ортотолуидиновым
методом на анализаторе глюкозы «Hemo Cue» (Швеция);
-
эхографические акушерские исследования выпонялись с помощью
конвексного двухчастотного датчика 13,5 и 5 МГц на аппарате AU 4 "Idea"
(Esaote S.p.A., Италия), работающего в реальном масштабе времени;
наряду с этим проводилось допплерографическое исследование с
использованием цветового допплеровского картирования;
- сердцебиение плода регистрировалось с помощью проведения
антенатальной непрямой кардиотокографии (КТГ) на фетальном мониторе
10
серии Sonicaid, модификации TeamCare фирмы "Oxford Instrument"
(Великобритания) и в родах на аппарате «Hewlett Packard, (США)»;
- после рождения новорожденных осматривали с целью установления
доношенности, степени зрелости, наличия диабетической фетопатии и
степени ее выраженности;
-
неврологический
статус
оценивали
синдромологически
в
соответствии с классификацией, предложенной сотрудниками отдела
клинической
неврологии
Московского
научно-исследовательского
института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ;
-
у новорожденных гликемия определялась через 2 часа и через 6
часов после рождения, в 1-2-е сутки жизни и далее по показаниям на
анализаторе глюкозы «Hemo Cue» (Швеция);
- по показаниям определяли кислотно-щелочное состояние (КЩС)
крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава
сыворотки крови, проводили биохимические исследования сыворотки
крови с целью определения уровня билирубина и его фракций, общего
белка,
мочевины
(исследования
проводились
в
биохимической
лаборатории ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова);
- морфологическое и гистологическое исследование плаценты
осуществляли в ГУНИИ морфологии человека РАМН;
- ПАМГ-1 и ПАМГ-2 определяли в сыворотке крови у беременных
всех
обследуемых
групп
(контрольная
и
основная)
в
динамике
беременности (24-28, 36-40 недель) и в сыворотке пуповинной крови у их
потомства при рождении методом твердофазного иммуноферментного
анализа в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии
ГУНИИ морфологии человека РАМН.
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обработка полученных результатов производилась на основании
характера информации об исследовании функционального состояния
11
беременной.
При
этом
использовались:
вариационная
статистика,
факторный анализ, расчет точности, чувствительности и специфичности.
Для повышения достоверности и возможности компьютерной обработки
результатов
были
разработаны
формализованные
протоколы
исследований. При этом информация о результатах исследования
накапливалась в базе данных компьютера.
Полученные в процессе
исследования данные обработаны и сведены в таблицы.
Для получения обобщенной характеристики изучаемой величины у
всех больных данной группы вычисляли среднее арифметическое значение
(М) и его ошибку (м). Достоверность различия между средними
показателями определяли по tф – критерию Стьюдента. Дополнительную
статистическую обработку количественных результатов проводили с
использованием программы SPSS/PC на компьютере Pentium 400.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Причины,
способствующие
формированию
плацентарной
недостаточности у беременных с ГСД, многофакторны, но при этом их
условно можно разделить на материнские, плацентарные и плодовые.
Нами проведен анализ состояния
углеводного и липидного
гомеостаза у беременных исследуемых групп.
Анализ
показателей
углеводного
обмена
у
пациенток
с
инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом показал, что
снижение уровня глюкозы в крови во втором триместре беременности
отсутствовало. Напротив, имелась четкая тенденция повышения тощаковой
гликемии на протяжении всей беременности (4,86±0,08; 4,95±0,05 и
5,18±0,05 ммоль/л соответственно в I, II и III триместрах). При этом,
уровень глюкозы крови достоверно превышал аналогичные показатели как
в 1-й группе сравнения, так и в контрольной группе пациенток (p<0,05).
Показатели гликированного гемоглобина, как критерия компенсации
сахарного диабета, со второго триместра беременности были в пределах
12
нормы у пациенток всех групп, что свидетельствует об отсутствии
эпизодов гипергликемии в предыдущие 3 месяца.
При анализе содержания С-пептида со второго триместра в динамике
беременности наблюдалось постоянное возрастание его
уровня
у
пациенток всех групп, что отражает повышение секреторной активности βклеток
поджелудочной
железы
в
течение
всей
беременности.
У
беременных с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом
уровень С-пептида был достоверно выше показателей как в контрольной
группе, так и в 1-й группе (p<0,01); в третьем триместре он превышал
норму (1037,3±57,4 и 1198,8±86,5 соответственно во втором и третьем
триместрах).
У пациенток всех исследуемых групп беременность сопровождалась
повышением показателей липидного обмена, но наблюдаемые изменения
были неоднотипными (таблица 1).
В контрольной группе наблюдалась тенденция повышения содержания
холестерина и β-липопротеидов крови во втором триместре беременности,
а в третьем триместре эти показатели достоверно превышали исходные
(p<0,01). Уровень триглицеридов также повышался в динамике и был
максимальным в конце беременности (p<0,05).
В группе беременных с неинсулинопотребным ГСД динамика
показателей липидного обмена была аналогичной.
У пациенток 2-й группы показатели липидов крови были высокими
с первого триместра, достигая максимального уровня нормы (холестерин <5,2ммоль/л, триглицериды – 0,55-2,29 ммоль/л,
β-липопротеиды - <5,7
г/л) и достоверно превышали значения в 1-й группе и контрольной группе
беременных на протяжении всего периода гестации (p<0,05).
В третьем триместре концентрация холестерина, β-липопротеидов у
беременных 2-й группы превышала нормативные показатели – 7.51-+0,45
ммоль/л, 5,75-+0,34 г/л, соответственно.
13
Таблица 1. Динамика показателей липидного обмена в исследуемых
группах
Срок
триместр
Показатель
1-я группа
2-я группа
(n=40,33,3%),
М±m
5,35±0,33*#
Контрольная
группа
(n=30,25%),
М±m
4,28±0,42
Холестерин
I
(n=50, 41,7%),
М±m
4,35±0,45
(ммоль/л)
II
5,24±0,36
6,26±0,41*
5,11±0,18
III
I
6,40±0,23
3,33±0,28
7,51±0,45*#
4,09±0,26*#
6,05±0,336
3,28±0,32
II
4,01±0,28
4,79±0,31*
3,91±0,14
III
I
4,90±0,17
0,97±0,11
5,75±0,34*#
1,20±0,16
4,63±0,29
0,94±0,10
II
1,16±0,08
1,39±0,12*
1,12±0,06
βлипопротеи
ды
(г/л)
Триглицери
ды
(ммоль/л)
III
1,42±0,07
1,67±0,11*#
1,32±0,11
* - р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями в
контрольной группе
# - р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями 1 и
2-й групп
Нарушение липидного спектра крови с ранних сроков гестации
приводит к повышению инсулинорезистентности и гипергликемии,
усугубляя
течение
беременности
развитием
плацентарной
недостаточности, влияя на внутриутробное развитие плода.
Учитывая,
что
клинические
проявления
плацентарной
недостаточности в последнее время претерпели некоторые изменения,
участились моносимптомные, а иногда и бессимптомные формы, нам
представилось целесообразным проведение параллельного определения
плацентарных
белков
дифференцированную
в
сыворотке
информацию
крови
о
беременных,
функциональном
несущих
состоянии
определенных участков плаценты, и инструментальных методов оценки
состояния плода.
14
В качестве маркеров функционального состояния материнской части
плаценты служили ПАМГ-1 и АМГФ, происходящие из децидуальной
ткани (рис. 1).
При физиологическом течении беременности уровень ПАМГ-1 в
сыворотке крови составил 32,7±11,92 нг/мл в 24-28 недель и 47,36±6,92
нг/мл в 36-40 недель.
При гестационном сахарном диабете содержание ПАМГ-1 было
повышено по сравнению с контрольной группой и составило в 1-й
клинической группе 42,54±5,64 нг/мл,
во 2-й клинической группе -
49,89±9,57 нг/мл в 24-28 недель и соответственно по группам - 66,29±8,99
нг/мл и 78,78±5,59 нг/мл в 36-40 недель.
При анализе содержания белка ПАМГ-1, являющегося маркером
материнской части плаценты, наблюдалась тенденция повышения уровня
белка в 1 и 2-й клинических группах по сравнению с контрольной группой
как в 24-28 недель, так и в 36-40 недель, хотя различия не были
статистически значимыми (р>0,05).
У беременных контрольной группы уровень АМГФ в сыворотке
крови составил 122,87±13,97 нг/мл в 24-28 недель. В 36-40 недель
происходит постепенное понижение содержание белка до 70,42±26,40
нг/мл.
Содержание АМГФ у беременных с гестационным сахарным
диабетом было достоверно выше по сравнению с контрольной группой и
составляло 215,75±23,92 нг/мл в 1-й клинической группе (p<
0,05) и
228,42±18,33 нг/мл во 2-й клинической группе (p < 0,05) в 24-28 недель и
204,49±30,29 нг/мл (p < 0,05) и 219,96±22,89 нг/мл (p <0,05) в 36-40 недель
соответственно (рис. 1).
Оценка
показателей
уровня
АМГФ,
являющегося
маркером
материнской части плаценты, у женщин 1 и 2-й клинических и
контрольной групп показала, что наиболее неблагоприятным для прогноза
перинатальной патологии является повышение содержания АМГФ в 24-28
15
Рисунок 1. Сравнительный анализ содержания эндометриальных белков у беременных с гестационным сахарным
диабетом и пациенток контрольной группы в динамике беременности.
Сравнительный анализ ПАМГ -1 у беременных с гестационным сахарным
диабетом и пациенток контрольной группы в динамике беременности.
Сравнительный анализ АМГФ у беременных с гестационным
сахарным диабетом и пациенток контрольной группы в динамике
беременности.
78,78
80
250
66,29
ГСД
неинсулинопотребный
n=50
70
60
50
42,54
49,8
9
40
нг/мл
228,42*
219,96*
215,75*
204,49*
200
47,36
ГCД
инсулинопотребный
n=40
32,7
150
122,87
нг/мл
30
Здоровые
беременные
n=30
20
100
70,42
50
10
0
24-28 недель
36-40 недель
0
24-28 недель
36-40 недель
*- различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р0,05)
16
16
недель по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать
о повышении естественного биологического барьера между кровью матери
и плода.
Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической
значимости определения уровней эндометриальных белков, как одного из
ранних доклинических маркеров
плацентарной недостаточности у
беременных с гестационным сахарным диабетом.
Для
анализа данных
ультразвукового
исследования
плодов
у
беременных с гестационным сахарным диабетом мы ретроспективно
выделили три подгруппы новорожденных, используя
стандартный
перцинтильный
(1999г.)
метод
нормограммы
В.Н.Демидова
и
М.В.Медведева (2002 г.):
1-я
подгруппа
–
новорожденные
с
нормальной
массой
к
массой
к
гестационному сроку (2950-3850 г) – нормотрофия;
2-я
подгруппа
–
новорожденные
с
избыточной
гестационному сроку (3900-5000 г) – макросомия;
3-я подгруппа – новорожденные с малой массой к гестационному
сроку (1900-2950 г) – гипотрофия.
В каждой из клинических групп мы проанализировали основные
фетометрические параметры плодов по срокам гестации (таблицы 2,3).
На основании анализа было выявлено снижение темпов прироста в
3-й подгруппе 1 и 2-й клинических групп, особенно в сроке 34-35 недель.
Ускорение темпов прироста во 2-й подгруппе 1, 2-й клинической и
контрольной группах. Достоверная разница в бипариетальном размере
плода была выявлена только между 1, 2 и 3-й подгруппами у беременных с
инсулинопотребным ГСД, что свидетельствует о выраженной диссоциации
массы среди группы новорожденных с наиболее тяжелым состоянием при
рождении.
17
Таблица 2. Показатели бипариетального размера плода у беременных основных групп в зависимости от срока гестации
по выделенным подгруппам
Срок
гестации
(недели)
Клинические группы
1-я группа (n=50; 41,7%)
1-я
2-я
подгруппа, подгруппа,
n=31 (62%) n=15 (30%)
80±1,3
84±0,8
81±0,3
90±0,4
85±1,3
95±0,5
91±0,8
98±0,7
2-я Группа (n=40; 33,3%)
3-я
1-я
2-я
3-я
подгруппа, подгруппа, подгруппа, подгруппа,
n=4 (8%)
n=25 (62,5%) n=10 (25%) n=5 (12,5%)
30-31
78±0,4
79±0,3
87±0,4
75±0,3
32-33
80±0,4
81±0,4
90±0,3
78±0,2
34-35
82±0,4
85±0,01
95±0,4
80±0,04
36-37
83±0,3
89±0,16
96±0,2
79±0,07
*
*
*
* различия статистически достоверны в сравнении с подгруппами 2-й группы (р<0,05)
Контрольная
1-я
подгруппа,
n=26 (86,7%)
80±0,35
82±0,7
86±0,5
90±0,5
группа (n=30; 25%)
2-я
3-я
подгруппа, подгруппа,
n=3 (10%)
n=1 (3,3%)
82±0,6
79±0
89±0,4
80±0
94±0,3
82±0
96±0,7
88±0
Таблица 3. Показатели окружности животика у плода беременных основных групп в зависимости от срока гестации по
выделенным подгруппам
Срок
гестации
(недели)
30-31
32-33
34-35
36-37
Клинические группы
1-я группа (n=50; 41,7%)
1-я
2-я
подгруппа, подгруппа,
n=31 (62%) n=15 (30%)
262±0,2
295±0,7
280±0,3
316±0,4
297±0,1
348±0,3
319±0,7
362±0,5
3-я
подгруппа,
n=4 (8%)
245±0,2
258±0,2
268±0,3
286±0,053
2-я Группа (n=40; 33,3%)
1-я
2-я
подгруппа, подгруппа,
n=25 (62,5%) n=10 (25%)
256±0,15
290±0,4
274±0,15
329±0,06
292±0,3
365±0,2
307±0,5
370±0,3
*
*
3-я
подгруппа,
n=5 (12,5%)
230±0,1
238±0,3
248±0,1
250±0,3
*
#
Контрольная
1-я
подгруппа,
n=26 (86,7%)
260±0,4
280±0,5
300±0,1
317±1,2
группа (n=30; 25%)
2-я
3-я
подгруппа, подгруппа,
n=3 (10%)
n=1(3,3%)
285±0,6
248±0
305±0,2
266±0
332±0,2
275±0
358±0,5
282±0
#
* различия статистически достоверны между подгруппами 2-й группы (р<0,05)
# различия статистически достоверны между тремя подгруппами 1 и 2-й групп (р<0,05)
18
18
В группе беременных с инсулинопотребным ГСД отчетливо видны
ускоренный рост во 2-й подгруппе и снижение темпов роста в 1 и 3
подгруппах.
Симптоматично, что
при нормотрофии и гипотрофии плода в
основных группах, в 3-й подгруппе головка имеет относительно малые
размеры, что ставит под сомнение достаточное развитие головного мозга
плодов у беременных с гестационным сахарным диабетом.
Таким образом, при анализе фетометрических параметров плодов
беременных
с
ГСД
выявлена
определенная
закономерность:
при
нормальных или малых к гестационному сроку размеров головы
отмечается увеличение
размеров окружности живота, что, возможно,
указывает на аномальное развитие печени, селезенки у плода.
В контрольной
группе специфические УЗ-маркеры диабетической
фетопатии не выявлены.
В 1-й клинической группе у 15 (30%) беременных диагностировано
многоводие, причем во всех случаях индекс амниотической жидкости
(ИАЖ) не превышал 25 см; качественного изменения околоплодных вод у
данного контингента не выявлено. У 5 (10%) беременных выявлялся отек
плаценты, при этом ее толщина в среднем составила 5,2см; отмечались
отсутствие эхогенных зон в паренхиме плаценты
и невозможность
эхографического определения степени зрелости плаценты. У 17 (34%)
плодов был диагностирован подкожный отек, выражавшийся в увеличении
толщины подкожно-жировой клетчатки плода.
Во 2-й клинической группе у 20 (50%) беременных диагностировано
многоводие,
при этом у 16 (40%) ИАЖ превышал 30 см, у 8 (20%)
беременных диагностировано качественное изменение околоплодных вод в
виде гиперэхогенных крупнодисперсных включений. У 13 (32,5%)
беременных выявлен отек плаценты, при этом ее толщина превышала 6,5
см; наблюдалось диффузное повышение эхогенности паренхимы плаценты.
19
У 19 (47,5%) плодов был диагностирован подкожный отек, причем в
генерализованной форме.
Обращает на себя внимание увеличение количества УЗ - признаков,
характеризующих развитие плацентарной недостаточности у беременных с
ГСД от 1-й ко 2-й клинической группе, что закончилось рождением детей с
различной
степенью
гипотрофии,
однако
имеющих
выраженные
фенотипические признаки ДФ.
При использовании перцентильных кривых систоло -диастолического
отношения и индекса резистентности в маточных артериях была
определена вариабельность показателей по отношению к норме (рис. 2).
Медиана
показателей
индексов
периферического
сосудистого
сопротивления (ИПСС) у беременных с инсулинопотребным ГСД в сроки
гестации от 23 до 25 недель беременности варьировала от 80,5 до 85,1
перцентиля, что отражает нарушение процесса инвазии трофобласта в
спиральные артерии и формирование плацентарно-маточной области. С
32-й недели гестации медиана значений ИПСС составляла от 74,2 до 78,3
перцентиля. В группе с неинсулинопотребным ГСД в третьем триместре
беременности кривая изменения индексов периферического сосудистого
сопротивления располагалась выше 70-го перцентиля популяционного
уровня и превышала показатели контрольной группы беременных.
При использовании перцентильных кривых систоло - диастолического
отношения и индекса резистентности в артериях пуповины отмечено, что
медиана значений ИПСС в артериях пуповины у беременных с ГСД
варьировала от 69,2 до 82,5 перцентиля. Повышение ИПСС в артериях
пуповины может быть следствием нарушения процесса созревания
ворсинчатого хориона при гестационном сахарном диабете (рис. 2).
Таким
образом,
нарушения
гемодинамических
процессов
в
функциональной системе мать-плацента-плод играют большую роль в
патогенезе плацентарной недостаточности. При изучении особенностей
маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в
20
Рисунок 2.
Динамика изменения индексов периферического
сосудистого сопротивления в маточных артериях
(в перцентилях)
Динамика изменения индексов периферического
сосудистого сопротивления в артериях пуповины
(в перцентилях)
80
80
70
70
60
60
Контрольная
группа
(n=30)
50
50
ГСД
неинсулинопотребный
40
(n=50)
ГСД
инсулинопотребный
(n=40)
30
40
30
20
20
10
10
0
23-25 нед.
33-35 нед.
36-40 нед.
0
23-25 нед.
33-35 нед.
36-40 нед.
21
21
динамике гестации от 23 до 40 недель выявлено достоверное повышение
индексов
периферического
сосудистого
сопротивления
(ИПСС)
в
маточных артериях и артериях пуповины плода при гестационном
сахарном диабете (р<0,05), что характеризует нарушение формирования
как плацентарно-маточной области, в частности, спиральных артерий, так
и ангиогенеза и развития ворсин хориона.
Мы
проанализировали
морфологическую
и
гистологическую
структуру плацент от 30 женщин с гестационным сахарным диабетом,
имеющих повышенные уровни эндометриальных белков в сыворотке
крови, и сопоставили с группой сравнения - тридцатью плацентами от
женщин контрольной группы.
Морфологическое исследование плацент осуществлялось в несколько
этапов: макроскопия, вырезка материала, проводка его по стандартной
схеме, просмотр готовых микропрепаратов, оценка по трехбалльной шкале
степени выраженности двенадцати структурных показателей (А.П.
Милованов), и в итоге - выявление плацентарной недостаточности.
При исследовании плацент контрольной группы во всех случаях
изменения
носили
приспособительный
характер,
соответствующий
гестационной норме. На этапе гистологического исследования плацент
использована
полуколичественная
оценка
двенадцати
структурных
показателей, которые характеризуют основные функции и патологические
изменения плацентарной ткани.
Во всех случаях исследования последов у пациенток с ГСД были
выявлены патологические изменения, являющиеся морфологическими
критериями различных форм плацентарной недостаточности.
Макроскопия последов, помимо обычной овальной формы плацент
(66,6%), выявила наличие аномальных форм: добавочную дольку (в первом
наблюдении - 7,14%), неправильные очертания (в пяти наблюдениях 35,71%); крупные размеры (в шести наблюдениях - 42,86%); фрагменты
краевого белесоватого валика (в шести наблюдениях - 42,86%).
22
Плодная поверхность была обычной, в ее толще преобладали
магистральные сосуды (60,71%), их рассыпной тип встречался реже
(39,29%); при обоих вариантах они были полнокровными.
Материнская поверхность представлена уплощенными, слитными
котиледонами (61,29%); изредка их разделяли глубокие инцизуры
(19,35%). Параллельные разрезы плацентарной ткани обнаружили ее
резкое полнокровие (34,78%), которое в большинстве наблюдений было
равномерным (56,52%) либо очаговым (8,70%). Макроскопически очагов
патологии не отмечено, кроме фрагментов ретроплацентарной гематомы (в
1 из 30 наблюдений, 3,33%), сгустков крови в краевых зонах (в 7 из 30
наблюдений, 23,33%), а также артифициальных разрывов (20,00%).
Пуповина (средняя длина 38,9 см) только в 8 из 30 наблюдений
занимала
центральную
позицию
(28,6%),
в
большинстве
-
парацентральную (60,7%), в 2 из 30 наблюдений (7,1%) - краевую и в
одном наблюдении - оболочечную (3,6%). По внешнему виду в 23,3% она
соответствовала клиническому варианту «тощей» пуповины: тонкая,
слабая извитость сосудов. В остальных наблюдениях пуповина имела
обычный вид либо в 1/3 была отечной.
У 10 из 30 женщин отмечены очаговые кровоизлияния (33,3%), а у
трех - варикоз вен (10,0%).
Плодные оболочки были тонкими и прозрачными; они не отличались
существенно
от группы
сравнения,
но
у некоторых
женщин
с
гестационным диабетом выявлялись очаговые кровоизлияния. После
отделения пуповины и оболочек плаценты взвешивались; их средняя масса
составила 458,8 ± 23 г (в группе сравнения - 420,0 ± 12 г, р > 0,05).
Следовательно, макроскопия последов у женщин с гестационным
диабетом выявила большее число внешних аномалий формы плацент,
преобладание магистрального типа ветвления кровеносных сосудов на
плодной поверхности, более выраженное полнокровие плацентарной
ткани, а также смещение зоны прикрепления относительно укороченной
23
пуповины
в
парацентральную
область
и
даже
в
оболочки
при
незначительной тенденции к увеличению массы плацент в отношении
группы
сравнения.
Вышеуказанные
макроособенности
косвенно
свидетельствуют о наличии ранних нарушений развития на этапе
плацентации.
Гистологический анализ микропрепаратов из многих зон плацент в
обобщенной группе женщин с гестационным диабетом выявил другие
соотношения вариантов зрелости и незрелости ворсинчатого дерева, чем в
группе сравнения: плаценты, соответствовавшие доношенному сроку,
встретились только в 3 из 30 наблюдений (10,0%), то есть в 6 раз реже, чем
в группе сравнения. Вариант диссоциированного развития котиледонов
диагностирован в 5 из 30 наблюдений (20%).
Особый интерес обусловила констатация смещения в сторону
патологических вариантов незрелости ворсинчатого дерева, в частности,
значительного
увеличения
(30,0%)
варианта
промежуточных
дифференцированных ворсин (рис.3).
Таким образом, в группе женщин с гестационным сахарным диабетом
выявлены существенные патоморфологические особенности плацент при
сопоставлении их с последами при неосложненной беременности:
1)
структурные
признаки
компенсированных
нарушений
плацентации в виде аномальной формы плацент, укорочения пуповины и
прикрепления ее в парацентральной или краевой позиции;
2)
отставание в развитии ворсинчатого дерева с преобладанием
вариантов патологической незрелости – доминирования промежуточных
дифференцированных ворсин и хаотичных мелких ворсин со слабой их
васкуляризацией;
3)
наряду с близкими по значению баллами ряда структурных
компонентов
плаценты,
выявлено
достоверное
увеличение
представительства в микропрепаратах псевдоинфарктов, межворсинчатых
кровоизлияний и, напротив, существенное снижение
компенсаторного
24
ангиоматоза, активности синцитиотрофобласта ворсин и количества
терминальных, специализированных ворсин;
в целом, несмотря на тенденцию к увеличению массы плацент, в
4)
данной
клинической
группе
диагностирована
плацентарная
недостаточность (средний балл – 1,22).
Таким образом, результаты полученных нами данных исследования
плацент беременных с ГСД и высоким уровнем эндометриальных белков в
сыворотке
крови
свидетельствуют
об
имеющейся
плацентарной
недостаточности у всех пациенток, гистологическими критериями которой
служат нарушение роста и развития ворсинчатого дерева, выраженные
инволютивно-дистрофические,
повреждения
плаценты,
циркуляторные
а
также
и
воспалительные
сниженные
компенсаторно-
приспособительные реакции плаценты, что соответствует выявленным
нарушениям гемодинамических показателей во время беременности.
Следовательно,
развитие
плацентарной
недостаточности
у
беременных с ГСД нельзя рассматривать только в зависимости от
гипергликемии и гиперинсулинемии, так как нарушение углеводного
обмена с ранних сроков гестации наблюдалась у всех беременных с
гестационным диабетом.
В
результате
нами
выявлено,
что
признаки
плацентарной
недостаточности наиболее часто сочетались с гиперлипидемией и
повышенной
массой
тела
увеличением
уровней
в
ПАМГ-1
первом
и
триместре
АМГФ
во
беременности,
втором
с
триместре
беременности. Высокие уровни ПАМГ-1 и АМГФ диагностировались у 20
из 21 пациенток с морфологическими
изменениями
в плаценте,
характерными для плацентарной недостаточности.
Гиперлипидемия (повышение концентрации общего холестерина в
плазме крови выше 5,20 ммоль/л и / или β-липопротеидов выше 5,7 г/л) в
ранние сроки
гиперлипидемии
гестации отмечена у 24
морфологические
(27%) беременных. При
критерии
плацентарной
25
недостаточности наблюдались в 92,2%, тогда как при нормальном спектре
липидов плазмы крови в первом триместре беременности подобные
изменения
плаценты
встречались
лишь
в
14,6%;
различия
высокодостоверны.
В абсолютном большинстве случаев (92,7%) при плацентарной
недостаточности наблюдалось сочетание рассматриваемых факторов.
Таким
образом,
впервые
в
акушерской
практике
проведена
комплексная поэтапная оценка функционирования системы мать-плацентаплод при гестационном сахарном диабете. Полученные результаты
позволяют прогнозировать развитие плацентарной недостаточности у
данного
контингента
женщин,
своевременно
ее
диагностировать,
проводить профилактику и патогенетически обоснованную терапию
выявленных нарушений с целью снижения перинатальной заболеваемости
и смертности.
26
ВЫВОДЫ
1.
Наиболее неблагоприятными для прогноза плацентарной
недостаточности являются одновременное повышение содержания ПАМГ1 (более - 42,54±5,64 нг\мл) и АМГФ (более - 215,75±23,92 нг\мл)
в
сыворотке крови в 24-28 недель, а также дальнейшее повышение обоих
показателей
к
36-40
неделям
беременности,
по
сравнению
с
физиологически протекающей беременностью.
2.
Состояние углеводного обмена у беременных с ГСД в
динамике характеризовалось достоверным увеличением уровня С-пептида
(p<0,01), гликемии и гликированного гемоглобина со второго триместра
(p<0,05). В течение всего периода гестации при ГСД отмечалось
нарушение
липидного
гомеостаза,
выражающееся
повышении общего холестерина, β-липопротеидов
в
достоверном
и триглицеридов
(p<0,05).
3.
Морфологические изменения плаценты при ГСД (аномальная
форма плаценты, отставание в развитии ворсинчатого дерева, достоверное
увеличение псевдоинфарктов и межворсинчатых кровоизлияний (p<0,05),
снижение
компенсаторного
ангиоматоза
и
синцитиотрофобласта)
позволяют установить достоверную зависимость функционирования
фетоплацентарного комплекса от состояния метаболических процессов,
происходящих в организме в динамике беременности.
4.
У беременных с ГСД при плацентарной недостаточности,
независимо от ее причины, первичные гемодинамическое изменения
наблюдаются в маточных артериях и артериях пуповины, о чем
свидетельствуют
изменения
качественных
показателей
кровотока
пропорционально степени тяжести гестационного сахарного диабета.
27
5.
Беременные с ГСД требуют дифференцированного подхода к
инсулинотерапии. При выявлении ГСД, требующего инсулинотерапии, и
повышенных уровней эндометриальных белков инсулинотерапия показана
не только для коррекции нарушения углеводного обмена, но также для
коррекции состояния ФПК.
28
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для пренатального скрининга беременных группы риска по
1.
ГСД
необходимо
с
первого
триместра
беременности
определять
показатели гликированного гемоглобина, С-пептида, β-липопротеидов,
триглицеридов и холестерина с целью прогнозирования развития
заболевания, его течения и исходов беременности.
2.
Определение повышения уровней ПАМГ-1 (более - 42,54±5,64
нг\мл) и АМГФ (более - 215,75±23,92 нг\мл) в сроки 24-28 недель у
беременных с гестационным сахарным диабетом может использоваться
как дополнительный критерий плацентарной недостаточности.
3.
При проведении скрининга у беременных с ГСД для
улучшения качества диагностики плацентарной недостаточности
комплексе
диагностических
процедур
необходимо
в
проведение
допплерографического исследования маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотоков в сроки 24-28 недель беременности
(СДО
маточных артерий - от 2,26 до 2,42; ИР маточных артерий - от 0,54 до 0,57;
СДО артерии пуповины от 3,97 до 4,25; ИР артерий пуповины - от 0,73 до
0,77).
4.
Беременные с гиперлипидемией (повышение концентрации
общего холестерина в плазме крови выше 5,20 ммоль/л и/или βлипопротеидов выше 5,7 г/л в ранние сроки беременности) и повышенным
уровнем эндометриальных белков являются группой высокого
риска
развития плацентарной недостаточности.
29
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Использование препарата «ГЕКСИКОН» для профилактики и
лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных с
гестационным сахарным диабетом / Ю.Э. Доброхотова, Л.Х. Хейдар, М.В.
Юшина и др. // Мать и дитя: Материалы VII Всероссийского научного
форума.- М., 2005. – 134 с.
2. Значение антител к пероксидазе тироцитов в развитии тяжелых форм
гестоза у беременных с сахарным диабетом I тип / Н.А. Митрофанова,
Л.Х. Хейдар, М.В.Юшина и др. // Человек и лекарство: Материалы XIII
Российского национального конгресса. - М., 2006. – 216 с.
3. Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ у
беременных с гестационным сахарным диабетом / Н.Н. Лукина, М.Н.
Болтовская, М.В.Юшина и др. // Актуальные вопросы морфологии в норме и
патологии: Сб. научных трудов.- М., 2006. - С. 41-43.
4. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным
сахарным диабетом / Ю.Э. Доброхотова, А.П. Милованов, Л.Х. Хейдар, М.В.
Юшина. // Журнал Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. - №5. С. 37-42.
5. Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ у
беременных с гестационным сахарным диабетом / Н.Н. Лукина, М.Н.
Болтовская, М.В.Юшина и др. // Мать и дитя: Материалы VIII Всерос.
научного форума. - М., 2006. - 141 с.
6. Опыт применения препарата «Полисорб МП» у пациенток группы риска
по развитию гестационного сахарного диабета / Ю.Э. Доброхотова, Л.Х.
Хейдар, М.В.Юшина и др. // Человек и лекарство: Материалы XIV
Российского национального конгресса. - М., 2007. – С. 371-372.
30
7. Некоторые особенности функционального состояния щитовидной
железы у беременных с сахарным диабетом 1 типа / Ю.Э. Доброхотова,
М.В.Юшина, Е.В Андреева и др. // Проблемы репродукции. – 2007. - №4.
- С. 97-100.
8. Клинико-морфологические особенности плацент при гестационном
сахарном диабете / М.В.Юшина, Е.В. Андреева, Ю.Э. Доброхотова и др. //
Мать и дитя: Материалы Всероссийского научного форума. - Сочи, 2008. –
119 с.
9. Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ-1 у
беременных с различными формами сахарного диабета / Н.Н. Лукина, Л.Х,
Хейдар, М.В.Юшина и др. // Акушерство и гинекология: современность и
традиции: Юб. сборник научных работ. – М., 2008. – С. 171-175.
10. Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ у
беременных с сахарным диабетом 1 типа / Лукина Н.Н., Латкина Н.В.,
Юшина М. В. и др. // Материалы IV Всероссийского диабетологического
конгресса.- М., 2008. - 321 с.
11. Некоторые характеристики функционального состояния щитовидной
железы у новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом /
Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Юшина М.В. и др. // Сдана в печать в
журнал «Проблемы репродукции».
31
Скачать