Мазуренко А.В., Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Николаев Н.С
advertisement
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ÓÄÊ 617.58-089.84-617.581-007.17-089.28-06 ÎÖÅÍÊÀ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÄËÈÍÛ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÈ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÒßÆÅËÎÉ ÑÒÅÏÅÍÜÞ ÄÈÑÏËÀÇÈÈ ÒÀÇÎÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ ÏÐÈ ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÂÀÐÈÀÍÒÀÕ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÅÕÍÈÊÈ ÝÍÄÎÏÐÎÒÅÇÈÐÎÂÀÍÈß À.Â. Ìàçóðåíêî , Ð.Ì. Òèõèëîâ , È.È. Øóáíÿêîâ , Í.Ñ. Íèêîëàåâ , Ä.Ã. Ïëèåâ , Â.Â. Áëèçíþêîâ ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé», äèðåêòîð ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðã ÔÃÓ «ÔÖÒÎÝ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè», ãëàâíûé âðà÷ ê.ì.í. Í.Ñ. Íèêîëàåâ ã. ×åáîêñàðû 2 1 1 2 1 1 1 2 Ïðîâåä¸í ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ðåíòãåíîãðàìì äâóõ ãðóïï áîëüíûõ, êîòîðûì âûïîëíåíî òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ÒÁÑ ïðè äèñïëàñòè÷åñêîì êîêñàðòðîçå ñ îñòåîòîìèåé ïî T. Paavilainen è áåç íåå. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ äèàãíîñòèðîâàíà òÿæ¸ëàÿ ñòåïåíü äèñïëàçèè (IIIII ñò. ïî Crowe).  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëåíû çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ â ðåçóëüòàòàõ: ñòåïåíü óäëèíåíèÿ êîíå÷íîñòè è ñòåïåíü ñìåùåíèÿ áîëüøîãî âåðòåëà ïðè âîññòàíîâëåíèè àíàòîìè÷åñêîãî öåíòðà ðîòàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì îñòåîòîìèè ïî T. Paavilainen çíà÷èòåëüíî áîëüøå, ÷åì ïðè ñòàíäàðòíîì ïðîòåçèðîâàíèè. Ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà óäëèíåíèÿ êîíå÷íîñòè áåç îñòåîòîìèè ñîñòàâèëà 29,1 ìì, 95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë (îò 24,5 äî 33,6), à ñ îñòåîòîìèåé 45,7 ìì (îò 41,8 äî 49,6) (p<0,0001). Ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà ïåðåìåùåíèÿ áîëüøîãî âåðòåëà áåç îñòåîòîìèè ñîñòàâèëà 27,2 ìì, 95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë (îò 22,8 äî 31,6), à ñ îñòåîòîìèåé 61,4 ìì (îò 54,4 äî 68,4) (p<0,0001). Êëþ÷åâûå ñëîâà: äèñïëàñòè÷åñêèé êîêñàðòðîç, ýíäîïðîòåçèðîâàíèå, îñòåîòîìèÿ. EVALUATION OF THE POSSIBILITY OF RESTORATION OF LEG LENGTH IN PATIENTS WITH SEVERE HIP DYSPLASIA IN DIFFERENT VARIANTS OF SURGICAL TECHNIQUE OF HIP REPLACEMENT A.V. Mazurenko, R.M. Tikhilov, I.I. Shubnyakov, A.S. Nikolaev, D.G. Pliev, V.V. Bliznyukov The authors performed the comparative analysis of radiographs of two groups of patients with severe dysplastic coxarthrosis who underwent total hip replacement with osteotomy of T. Paavilainen and without it. The study revealed significant differences in the results: the degree of leg lengthening and the degree of displacement of the greater trochanter with the restoration of the anatomical center of rotation using osteotomy on T. Paavilainen significantly greater than with a standard prosthesis. The average limb lengthening without osteotomy was 29.1 mm, 95% confidence interval (from 24.5 to 33.6), and using osteotomy 45.7 mm (from 41.8 to 49.6) (p <0.0001). The average displacement of the greater trochanter without osteotomy was 27.2 mm, 95% confidence interval (from 22.8 to 31.6), and with osteotomy 61.4 mm (from 54.4 to 68.4) (p <0, 0001). Key words: dysplastic coxarthrosis, arthroplasty, osteotomy. Äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ êðóïíûõ ñóñòàâîâ îòíîñÿòñÿ ê ÷èñëó ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé âòîðîé ïîëîâèíû ÕÕ íà÷àëà XXI ñòîëåòèÿ [1, 14, 16]. Ïî äàííûì îôèöèàëüíîé ñòàòèñòèêè, ñðåäè îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ ïî ïîâîäó áîëåçíåé êîñòíîìûøå÷íîé ñèñòåìû â ÐÔ â 2006 ãîäó áîëüíûå äåôîðìèðóþùèì îñòåîàðòðîçîì ñîñòàâèëè 21% [1]. Ïðè ýòîì â ñòðóêòóðå óêàçàííîé ïàòîëîãèè äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà (ÒÁÑ) çàíèìàþò îêîëî 50% [1, 16]. Êîêñàðòðîç, ðàçâèâàþùèéñÿ íà ôîíå äèñïëàçèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íà òåððèòî16 3 (57) 2010 ðèè ÐÔ âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 23 % íàñåëåíèÿ, à â ýêîëîãè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûõ ðåãèîíàõ ó 12 %. [5]. Äèñïëàçèÿ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ðàñïðîñòðàíåíà âî âñåõ ñòðàíàõ (23%), îäíàêî èìåþòñÿ ðàñîâî-ýòíè÷åñêèå îñîáåííîñòè åãî ýïèäåìèîëîãèè [6, 8, 20]. Íàïðèìåð, ïî íàøèì äàííûì, 63,2% ïàöèåíòîâ èç ðåãèîíîâ Ñåâåðíîãî Êàâêàçà èìåþò ðàçëè÷íóþ ñòåïåíü äèñïëàçèè. Ìíîãèå ïàöèåíòû ñ äèñïëàñòè÷åñêèì êîêñàðòðîçîì âûíóæäåíû ïîäâåðãàòüñÿ òîòàëüíîìó ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ ÒÁÑ äî 50-ëåòíåãî âîçðàñòà [17], èç íèõ îêîëî 19% èìååò âûðàæåííóþ äèñïëàçèþ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà [12]. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ äèñïëàñòè÷åñêèì êîêñàðòðîçîì îñòà¸òñÿ ýíäîïðîòåçèðîâàíèå. Íàèáîëüøóþ ñëîæíîñòü äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðåäñòàâëÿþò áîëüíûå ñ òÿæ¸ëîé ñòåïåíüþ äèñïëàçèè (IIIIV ïî Crowe) [7], à ðèñê ïîëó÷åíèÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ âäâîå âûøå, ÷åì ïðè ñòàíäàðòíîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè [10]. Ýòî îáóñëîâëåíî íåñêîëüêèìè ôàêòîðàìè: çíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè ââåðõ (íà 45 ñì è áîëåå) (ðèñ. 1); óïëîùåíèåì âåðòëóæíîé âïàäèíû èëè âûðàæåííîé àòðîôèåé åå ñòåíîê; ïðè âûñîêîì âûâèõå ïîëíîé àòðîôèåé âïàäèíû è åå äåôîðìàöèåé â âèäå «âèãâàìà» (ðèñ. 2); ðåçêî âûðàæåííîé èçáûòî÷íîé àíòåâåðñèåé è óêîðî÷åíèåì øåéêè, î÷åíü óçêèì êàíàëîì áåäðåííîé êîñòè, íåðåäêî äåôîðìèðîâàííûì, è äåôèöèòîì îòâîäÿùèõ ìûøö [4].  ëèòåðàòóðå îïèñàíî ìíîæåñòâî âàðèàíòîâ óñòàíîâêè âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà ïðè àöåòàáóëÿðíîé äèñïëàçèè (àíàòîìè÷åñêîå è âûñîêîå ïîëîæåíèå ñ ðàçëè÷íûìè ñïîñîáàìè êîñòíîé ïëàñòèêè, èçáûòî÷íàÿ ìåäèàëèçàöèÿ ñ ýëåìåíòàìè êîòèëîïëàñòèêè è ïð.) [3, 13]. Îäíàêî íåçàâèñèìî îò óðîâíÿ åãî ðàñïîëîæåíèÿ çíà÷èòåëüíóþ ñëîæíîñòü ïðåäñòàâëÿåò íèçâåäåíèå áåäðà ïðè âïðàâëåíèè. Èçáûòî÷íàÿ ìîáèëèçàöèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ìûøå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, à âûðàæåííîå íàòÿæåíèå ìÿãêèõ òêàíåé ÷ðåâàòî òðàêöèîííûì ïîâðåæäåíèåì áåäðåííîãî è ñåäàëèùíîãî íåðâîâ, íå ãîâîðÿ óæå î òîì, ÷òî ñëîæíîñòè ïðè âïðàâëåíèè ìîãóò ñòàòü ïðè÷èíîé ñìåùåíèÿ âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà.  àðñåíàëå ñîâðåìåííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ èìååòñÿ íåñêîëüêî ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû. Äëÿ óìåíüøåíèÿ íàòÿæåíèÿ ìûøö áåäðà èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå îñòåîòîìèè: ïîäâåðòåëüíàÿ óêîðà÷èâàþùàÿ, äèñòàëüíàÿ óêîðà÷èâàþùàÿ, îñòåîòîìèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà ñ òðàíñïîçèöèåé áîëüøîãî âåðòåëà ïî T. Paavilainen [11, 15]. Èñïîëüçîâàíèå óêîðà÷èâàþùèõ îñòåîòîìèé íå ïîçâîëÿåò äîñòàòî÷íî êîìïåíñèðîâàòü äëèíó êîíå÷íîñòè (îñîáåííî ïðè îäíîñòîðîííåì ïîðàæåíèè), à äèñòàëüíàÿ îñòåîòîìèÿ åùå è îãðàíè÷èâàåò âîçìîæíîñòü äîñòèæåíèÿ ìûøå÷íîãî áàëàíñà.  ñëó÷àå âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè áåç îñòåîòîìèè áåäðåííîé êîñòè íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü äâóõýòàïíóþ ìåòîäèêó ñ ïðîìåæóòî÷íûì íèçâåäåíèåì áåäðà ñêåëåòíûì âûòÿæåíèåì èëè ñ ïîìîùüþ ÷ðåñêîñòíûõ àïïàðàòîâ [2]. Íî äàæå â ýòèõ ñëó÷àÿõ èíîãäà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü óñòàíîâêè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ïðîòåçà â íèçêîå ïîëîæåíèå, ÷òî ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ èìïèíäæìåíò-ñèíäðîìà (ñîóäàðåíèå áîëüøîãî âåðòåëà ñ êîñòÿìè òàçà). Òàêèì îáðàçîì, íà íàñòîÿùèé ìîìåíò îòñóòñòâóåò åäèíûé ïîäõîä ê ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äèñïëàçèåé. Ðèñ. 1. Âûñîêèé âðîæäåííûé âûâèõ áåäðåííîé êîñòè, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ âûðàæåííûìè àíàòîìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè âåðòëóæíîé âïàäèíû è ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè, à òàêæå âûðàæåííûì óêîðî÷åíèåì êîíå÷íîñòè ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Ðèñ. 2. ÊÒ-ðåêîíñòðóêöèÿ òàçà ïðè âûñîêîì âûâèõå áåäðà: õîðîøî âèçóàëèçèðóåòñÿ ðóäèìåíòàðíàÿ âåðòëóæíàÿ âïàäèíà ñ âûðàæåííîé àòðîôèåé ñòåíîê è äåôîðìàöèåé â âèäå «âèãâàìà» ÐÎÑÑÈÈ 3 (57) 2010 17 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Öåëü íàøåãî èññëåäîâàíèÿ íà îñíîâàíèè àíàëèçà ðåíòãåíîãðàìì ïðîâåñòè ðåòðîñïåêòèâíóþ ñðàâíèòåëüíóþ îöåíêó âîçìîæíîñòè íèçâåäåíèÿ áåäðåííîé êîñòè è íàòÿæåíèÿ îòâîäÿùèõ ìûøö áåäðà âî âðåìÿ òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ÒÁÑ ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ñòåïåíüþ äèñïëàçèè ïðè èñïîëüçîâàíèè îñòåîòîìèè ïî T. Paavilainen è áåç íåå. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëèñü äî- è ïîñëåîïåðàöèîííûå ðåíòãåíîãðàììû òàçà 91 ïàöèåíòà, êîòîðûì â ïåðèîä ñ 2004 ïî 2009 ã. â îòäåëåíèÿõ ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà ïðîèçâåäåíî òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ÒÁÑ ïðè òÿæ¸ëîé ñòåïåíè äèñïëàçèè (IIIIV ñò. ïî Crowe). Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 48 ëåò, ìóæ÷èí áûëî 3, æåíùèí 88. Ñåìíàäöàòü ïàöèåíòîâ äî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåíåñëè ðàçëè÷íûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà (êîððèãèðóþùèå îñòåîòîìèè) íà îïåðèðóåìîì ñóñòàâå. Ïðîîïåðèðîâàíî 51 ëåâûõ è 40 ïðàâûõ ÒÁÑ. Ó 43 ïàöèåíòîâ èìåëàñü äèñïëàçèÿ ÒÁÑ III ñò., ó 48 IV cò. ïî Crowe. Ó 67 ïàöèåíòîâ ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ïðîèçâîäèëàñü ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå, áåç îñòåîòîìèè, ñ óñòàíîâêîé âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà â àíàòîìè÷åñêóþ ïîçèöèþ ëèáî ñî ñìåùåíèåì öåíòðà ðîòàöèè ââåðõ íå áîëåå ÷åì íà 2,5 ñì. Ó 24 áîëüíûõ âûïîëíåíà îñòåîòîìèÿ áåäðåííîé êîñòè ïî T. Paavilainen è ïðîèçâåäåíà óñòàíîâêà âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà â àíàòîìè÷åñêóþ ïîçèöèþ. Òåõíèêà è ýòàïû ïðåäîïåðàöèîííîãî ïëàíèðîâàíèÿ è îïåðàöèè ïðåäñòàâëåíû íà ðèñóíêå 3. Ïîñëå îñóùåñòâëåíèÿ äîñòóïà ê ÒÁÑ è âûäåëåíèÿ âåðòåëüíîé îáëàñòè ïðîèçâîäèòñÿ ïîïåðå÷- à íàÿ îñòåîòîìèÿ áåäðåííîé êîñòè íà óðîâíå, îïðåäåë¸ííîì ïðè ïðåäîïåðàöèîííîì ïëàíèðîâàíèè, ÷àùå âñåãî íà óðîâíå ìàëîãî âåðòåëà (ðèñ. 3 á). Ïðîêñèìàëüíûé ôðàãìåíò ìîáèëèçóåòñÿ, îñóùåñòâëÿåòñÿ åãî ïðîäîëüíàÿ îñòåîòîìèÿ, ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ áîëüøîé âåðòåë ñ ïðèêðåïëÿþùèìèñÿ ê íåìó ìûøöàìè, à ãîëîâêà è øåéêà áåäðåííîé êîñòè óäàëÿþòñÿ (ðèñ. 3 â). Èìååòñÿ øèðîêèé äîñòóï ê âåðòëóæíîé âïàäèíå. Ïîñëå óñòàíîâêè âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà ïðîèçâîäèòñÿ îáðàáîòêà áåäðà è èìïëàíòàöèÿ áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà, çàòåì âïðàâëåíèå áåäðà ñ ïîñëåäóþùèì íèçâåäåíèåì áîëüøîãî âåðòåëà, äëÿ ÷åãî â ðÿäå ñëó÷àåâ íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òùàòåëüíûé ðåëèç ìÿãêèõ òêàíåé. Ïîñëå íèçâåäåíèÿ è ëàòåðàëèçàöèè áîëüøîãî âåðòåëà åãî ôèêñèðóþò ê íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè äèàôèçà áåäðåííîé êîñòè, êàê ïðàâèëî, ïðè ïîìîùè ïðîâîëîêè è âèíòîâ (ðèñ. 3 ã). Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ïî ñëåäóþùåé ìåòîäèêå. Íà ñòàíäàðòíûõ ðåíòãåíîãðàììàõ òàçà â ïåðåäíåçàäíåé ïðîåêöèè ïðîâîäèëàñü ëèíèÿ d, ïðîõîäÿùàÿ ÷åðåç «ôèãóðû ñëåçû», îòìå÷àëèñü òî÷êè:  âåðøèíà áîëüøîãî âåðòåëà áåäðåííîé êîñòè; À öåíòð ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè (öåíòð ãîëîâêè ýíäîïðîòåçà); Ñ ñåðåäèíà ìàëîãî âåðòåëà áåäðåííîé êîñòè. Èç òî÷åê À,  è Ñ îïóñêàëè ïåðïåíäèêóëÿð è èçìåðÿëè ðàññòîÿíèå îò òî÷êè äî ëèíèè d. Ïðè ñðàâíåíèè ïîëó÷åííûõ äëèí îòðåçêîâ ìîæíî âû÷èñëèòü ñòåïåíü ïåðåìåùåíèÿ öåíòðà âåðòëóæíîé âïàäèíû (Àd äî îïåðàöèè Àd ïîñëå îïåðàöèè), òî÷êè ïðèêðåïëåíèÿ ÿãîäè÷íûõ ìûøö (Âd äî îïåðàöèè Âd ïîñëå îïåðàöèè) è óäëèíåíèå êîíå÷íîñòè (Cd äî îïåðàöèè Cd ïîñëå îïåðàöèè) (ðèñ. 4). ã â á Ðèñ. 3. Ýòàïû ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè âûñîêîì âûâèõå áåäðåííîé êîñòè ñ îñòåîòîìèåé ïî T. Paavilainen: à àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè âûñîêîì âûâèõå áåäðà, îñëàáëåíèå òîíóñà îòâîäÿùåé ãðóïïû ìûøö; á ëèíèè îñòåîòîìèè áåäðåííîé êîñòè; â îòâåäåíèå áîëüøîãî âåðòåëà íà ïðèêðåïëÿþùèõñÿ ÿãîäè÷íûõ ìûøöàõ, îáåñïå÷åíèå äîñòóïà ê âåðòëóæíîé âïàäèíå; ã óñòàíîâêà âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà â ïîëîæåíèå èñòèííîé âïàäèíû, âïðàâëåíèå âûâèõà è òðàíñïîçèöèÿ áîëüøîãî âåðòåëà íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðåííîé êîñòè ñ îáåñïå÷åíèåì àäåêâàòíîãî íàòÿæåíèÿ ÿãîäè÷íûõ ìûøö 18 3 (57) 2010 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Ðèñ. 4. Ñõåìà èçìåðåíèÿ ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ äëèíû êîíå÷íîñòè íà ïåðåäíåçàäíåé ðåíòãåíîãðàììå òàçà Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà óäëèíåíèÿ êîíå÷íîñòè (óðîâåíü íèçâåäåíèÿ ìàëîãî âåðòåëà) áåç îñòåîòîìèè ñîñòàâèëà 29,1 ìì, 95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë (îò 24,5 äî 33,6), à ñ îñòåîòîìèåé 45,7 ìì (îò 41,8 äî 49,6) (p<0,0001). Ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà ïåðåìåùåíèÿ áîëüøîãî âåðòåëà (ðàçíèöà â ïîëîæåíèè âåðõóøêè áîëüøîãî âåðòåëà äî è ïîñëå îïåðàöèè) áåç îñòåîòîìèè ñîñòàâèëà 27,2 ìì, 95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë (îò 22,8 äî 31,6), à ñ îñòåîòîìèåé 61,4 ìì (îò 54,4 äî 68,4) (p<0,0001). Ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà ïåðåìåùåíèÿ öåíòðà ðîòàöèè áåç îñòåîòîìèè ñîñòàâèëà 28,0 ìì, 95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë (îò 21,5 äî 34,4), à ñ îñòåîòîìèåé 68,9 ìì (îò 61,1 äî 74,8) (p<0,0001). Âàæíîé îñîáåííîñòüþ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà íà ôîíå òÿæåëîé äèñïëàçèè, è îñîáåííî âûñîêîãî âûâèõà áåäðà, ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü óñòðàíåíèÿ çíà÷èòåëüíîãî óêîðî÷åíèÿ êîíå÷íîñòè.  çàâèñèìîñòè îò ïîëîæåíèÿ âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà ñòåïåíü ñëîæíîñòè ìîæåò âàðüèðîâàòü, íî äàæå ïðè âûñîêîì åãî ïîëîæåíèè íèçâåäåíèå áåäðà ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ áîëüøèìè òðóäíîñòÿìè. Äîñòèãíóòûé ðåçóëüòàò ëåãêî îöåíèòü ñðàâíèâàÿ äîè ïîñëåîïåðàöèîííûå ðåíòãåíîãðàììû òàçà â ïåðåäíåçàäíåé ïðîåêöèè. Àíàëèçèðóÿ ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû, ìîæíî îòìåòèòü òîò ôàêò, ÷òî èñïîëüçîâàíèå îñòåîòîìèè ïî Paavilainen ïîçâîëÿåò íàì âîññòàíîâèòü äëèíó êîíå÷íîñòè áîëåå ÷åì íà 4,5 ñì, ÷òî çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò âîçìîæíóþ âåëè÷èíó óäëèíåíèÿ ïðè ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå ýòî èìååò ïðè âûñîêîì âûâèõå áåäðà è îñîáåííî ïðè îäíîñòîðîííåì ïðîöåññå, êîãäà ðàçíèöà â äëèíå êîíå÷íîñòåé ñîñòàâëÿåò íåñêîëüêî ñàíòèìåòðîâ. Ñòîèò òàêæå îòìåòèòü, ÷òî óäëèíåíèå êîíå÷íîñòè íà 3 ñì, êîòîðîå ìîæåò áûòü äîñòèãíóòî áåç îñòåîòîìèè, íå ïîçâîëÿåò íàì â ðÿäå ñëó÷àåâ îáåñïå÷èòü äîñòàòî÷íûé ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß òîíóñ îòâîäÿùåé ãðóïïû ìûøö. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé íåâîçìîæíîñòè àäåêâàòíîãî íàòÿæåíèÿ ÿãîäè÷íûõ ìûøö ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîñòü íèçâåäåíèÿ áåäðà, äàæå ïîñëå ðàñøèðåííîãî ðåëèçà, ïîñêîëüêó êàê åäèíîå àíàòîìè÷åñêîå îáðàçîâàíèå áåäðî ôèêñèðîâàíî ìÿãêèìè òêàíÿìè íå òîëüêî â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå, íî è íà âñåì ïðîòÿæåíèè. Ñîîòâåòñòâåííî ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå íàòÿæåíèå ÿãîäè÷íûõ ìûøö ðàâíî âåëè÷èíå óäëèíåíèÿ íèæíåé êîíå÷íîñòè. Êàê ñëåäñòâèå íà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåíòãåíîãðàììàõ âåëè÷èíà ñìåùåíèÿ áîëüøîãî è ìàëîãî âåðòåëîâ ïðàêòè÷åñêè ðàâíû, íåçíà÷èòåëüíàÿ ðàçíèöà â 2 ìì ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïîãðåøíîñòè èçìåðåíèÿ è èçìåíåíèÿ ðåíòãåíîâñêîé ïðîåêöèè. Äðóãèì âàæíûì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîñòü âïðàâëåíèÿ ãîëîâêè ýíäîïðîòåçà â èñêóññòâåííóþ âïàäèíó. Äàæå ïîñëå ìÿãêîòêàííîãî ðåëèçà â ðÿäå ñëó÷àåâ âïðàâëåíèå ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì òîëüêî ïîñëå èçáûòî÷íî ãëóáîêîé ïîñàäêè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà, ÷òî ÷ðåâàòî ðàçâèòèåì èìïèíäæìåíòà áîëüøîãî âåðòåëà ñ êîñòÿìè òàçà è îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé. Ýòè ïðîáëåìû óñïåøíî ðåøàþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè îñòåîòîìèè ïî Paavilainen, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò èçìåíÿòü âñå òðè ïîêàçàòåëÿ (óðîâåíü öåíòðà ðîòàöèè, óäëèíåíèå êîíå÷íîñòè, ñòåïåíü íàòÿæåíèÿ ìûøö) íåçàâèñèìî äðóã îò äðóãà. Äîïîëíèòåëüíîå äèñòàëüíîå ñìåùåíèå áîëüøîãî âåðòåëà îòíîñèòåëüíî áåäðåííîé êîñòè è òðàíñïîçèöèÿ åãî íà ëàòåðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü îáåñïå÷èâàþò íå òîëüêî äîñòàòî÷íîå íàòÿæåíèå ñðåäíåé è ìàëîé ÿãîäè÷íûõ ìûøö, íî è óñòðàíÿþò óãðîçó èìïèíäæìåíò-ñèíäðîìà. Ïðè ýòîì ðèñê òðàêöèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ ìèíèìàëåí, ïîñêîëüêó îòñóòñòâóåò èçáûòî÷íîå íàòÿæåíèå ìÿãêèõ òêàíåé. Ïîëó÷åííûå ïðè èçìåðåíèè ðåíòãåíîãðàìì äàííûå îäíîçíà÷íî ïîêàçûâàþò, ÷òî íèçâåäåíèå áîëüøîãî âåðòåëà, à, ñëåäîâàòåëüíî, è íàòÿæåíèå ÿãîäè÷íûõ ìûøö çíà÷èòåëüíî áîëüøå ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü îñòåîòîìèÿ ïî Paavilainen, ÷åì ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå 61,4 è 27,2 ìì ñîîòâåòñòâåííî. Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî àíàëèçà ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî âûïîëíåíèå îñòåîòîìèè ïî Paavilainen ïðåäîñòàâëÿåò äîïîëíèòåëüíûå âîçìîæíîñòè â ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ äëèíû êîíå÷íîñòè è îáåñïå÷åíèÿ òîíóñà îòâîäÿùèõ ìûøö áåäðà ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ó ïàöèåíòîâ òÿæåëîé ñòåïåíüþ äèñïëàçèè. Âûâîäû Àíàëèç ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ âûÿâèë ðÿä ïðåèìóùåñòâ èñïîëüçîâàíèÿ îñòåîòîìèè ïî Paavilainen ïåðåä ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêîé ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ó ïàöè- ÐÎÑÑÈÈ 3 (57) 2010 19 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ åíòîâ ñ òÿæ¸ëîé ñòåïåíüþ äèñïëàçèè: áóëüøèå âîçìîæíîñòè êîìïåíñàöèè äëèíû êîíå÷íîñòè è âîññòàíîâëåíèå ìûøå÷íîãî áàëàíñà ïóò¸ì ïåðåìåùåíèÿ áîëüøîãî âåðòåëà è íàòÿæåíèÿ ÿãîäè÷íûõ ìûøö íåçàâèñèìî îò ñòåïåíè óäëèíåíèÿ êîíå÷íîñòè. Ëèòåðàòóðà 1. Àíäðååâà, Ò.Ì. Òðàâìàòèçì â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â íà÷àëå íîâîãî òûñÿ÷åëåòèÿ / Ò.Ì. Àíäðååâà, Å.Â. Îãðûçêî, È.À. Ðåäüêî // Âåñòí. òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. 2007. ¹1. Ñ. 5963. 2. Âîëîêèòèíà, Å.À. Ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ÷ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç àïïàðàòîì Èëèçàðîâà ïîñëå îïîðíûõ îñòåîòîìèé / Å.À. Âîëîêèòèíà, Ä.À. Êîëîòûãèí // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. 2008. ¹ 1. Ñ. 8289. 3. Ñîáîëåâ, È.Ï. Îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äèñïëàçèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ó âçðîñëûõ / È.Ï. Ñîáîëåâ, Â.À. Íåâåðîâ, Â.Ë. Ìàëèíèí. ÑÏá. : èçä. äîì ÑÏáÌÀÏÎ, 2005. 350 ñ. 4. Òèõèëîâ, P.M. Îïûò ïðèìåíåíèÿ êîíè÷åñêîãî áåäðåííîãî êîìïîíåíòà (Wagner) â ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà / P.M. Òèõèëîâ [è äð.] // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. 2008. ¹ 1. Ñ. 511. 5. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ : ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / ïîä ðåä. Þ.Ã. Øàïîøíèêîâà. Ì. : Ìåäèöèíà, 1997. Ò. 3. 624 ñ. 6. Burke, S.W. Congenital dislocation of the hip in the American black / S.W. Burke [et al.] // Clin. Orthop. 1985. N 192. P. 120123. 7. Crowe, J.F. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip / J.F. Crowe, V.J. Mani, C.S. Ranawat // J. Bone Joint Surg. 1979. Vol. 61-A. P. 1523. 8. Dahlstrom, H. Sonography in congenital dislocation of the hip / H. Dahlstrom, L. Oberg, S. Friberg // Acta Orthop. Scand. 1986. Vol. 57. P. 402406. 9. Delimar, D. Femoral shortening during hip arthroplasty through a modified lateral approach / D. Delimar, G. Bicanic, K. Korzinek // Clin. Orthop. 2008. Vol. 466, N 8. P. 19541958. 10. Engesaeter, L.B. Developmental dysplasia of the hip good results of later total hip arthroplasty: 7135 primary total hip arthroplasties after developmental dysplasia of the hip compared with 59774 total hip arthroplasties in idiopathic coxarthrosis followed for 0 to 15 years in the Norwegian Arthroplasty Register / L.B. Engesaeter, O. Furnes, L.I. Havelin // J. Arthroplasty. 2008. Vol. 23, N 2. P. 235240. 11. Eskelinen, A. Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation / A. Eskelinen [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2006. Vol. 88-A, N 1. P. 8091. 12. Harris, W.H. Etiology of osteoarthritis of the hip / W.H. Harris // Clin. Orthop. 1986. N 213. P. 2033. 13. Hendricks, K.J. High placement of noncemented acetabular components in revision total hip arthroplasty. A concise follow-up, at a minimum of fifteen years, of a previous report / K.J. Hendricks, W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. 2006. Vol. 88-A, N 10. P. 22312236. 14. Katz, J.N. Preferences, quality, and the (under)utilization of total joint arthroplasty / J.N. Katz // Med. Care. 2001. Vol. 39, N 3. P. 203205. 15. Koulouvaris, P. Distal femoral shortening in total hip arthroplasty for complex primary hip reconstruction. A new surgical technique / P. Koulouvaris, K. Stafylas, T. Sculco, T. Xenakis // J. Arthroplasty. 2008. Vol. 23, N 7. P. 992998. 16. Kurtz, S. Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through 2002 / S. Kurtz [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2005. Vol. 87-A, N 7. P. 14871497. 17. Michaeli, D.A. Comparison of predicted and measured contact pressures in normal and dysplastic hips / D.A. Michaeli, S.B. Murphy, J.A. Hipp // Med. Eng. Phys. 1997. Vol. 19, N 2. P. 180186. 18. Paavilainen, T. Cementless total replacement for severely dysplastic or dislocated hips / T. Paavilainen, V. Hoikka, K.A. Solonen // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol. 72-B, N 2. P. 205211. 19. Widmer, K.H. Containment versus impingement: finding a compromise for cup placement in total hip arthroplasty / K.H. Widmer // Int. Orthop. 2007. Vol. 31, Suppl. 1. P. S2933. 20. Zieger, M. Ultrasound of the infant hip. Part 1. Basic principles / M. Zieger, S. Hilpert, R.D. Schulz // Pediatr. Radiol. 1986. Vol. 16. P. 483487. ÑÂÅÄÅÍÈß ÎÁ ÀÂÒÎÐÀÕ: Ìàçóðåíêî Àíäðåé Âàñèëüåâè÷ çàâåäóþùèé III îòäåëåíèåì ÔÃÓ «ÔÖÒÎÝ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè»; Òèõèëîâ Ðàøèä Ìóðòóçàëèåâè÷ ä.ì.í. ïðîôåññîð, äèðåêòîð ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»; Øóáíÿêîâ Èãîðü Èâàíîâè÷ ê.ì.í. ó÷åíûé ñåêðåòàðü ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé» e-mail: shubnyakov@mail.ru; Íèêîëàåâ Íèêîëàé Ñòàíèñëàâîâè÷ ê.ì.í. ãëàâíûé âðà÷ «ÔÖÒÎÝ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè»; Ïëèåâ Äàâèä Ãèâèåâè÷ ê.ì.í. íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íîèññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»; Áëèçíþêîâ Âàäèì Âëàäèìèðîâè÷ ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé». 20 3 (57) 2010 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ
