Dr. Alexander Shinkarenko, Директор международного
advertisement
Д-Р АЛЕКСАНДР ШИНКАРЕНКO АККРЕДИТОВАН АМЕРИКАНСКИМ СОВЕТОМ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ КОГНИТИВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ СТАТИСТИКА • В результате медицинских ошибок ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 пациентов • Пятая причина смертности • Ежедневно умирает от 120 до 270 пациентов МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ • Системные ошибки • Лекарственные ошибки, операции не в правильной локализации, внутрибольничные инфекции • Когнитивные ошибки • Диагностические ошибки- это ошибочные или запоздалые диагнозы ПОЧЕМУ? • Существуют ли модели/образцы когнитивных ошибок? • Попадаем ли мы в когнитивные ловушки при постановке диагноза? • Что можно сделать, чтобы их избежать? ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ • Аффективное состояние врача, включая усталость, раздражение и депрессию • Факторы внешней среды: шум, большое скопление людей • Взаимодействие внутри команды мед. персонала • Влияние со стороны пациента ТИПЫ КОГНИТИВНЫХ ОШИБОК • Преждевременное завершение • Эффект фокусировки • Диагностический импульс (инерция) • Ошибка доступности • Ошибка приписывания • Эффект первого впечатления ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ • Тенденция остановиться на диагнозе до завершения обследования ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ • Мучжина 70 лет жалуется на боль в спине после падения • Ушиб? ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ • Мучжина 70 лет жалуется на боль в спине после падения • Ушиб + микроразрыв склерозированной аорты ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ • Радиолог, поставивший диагноз опухоли почки на КТ пациенту с жалобами на боли в животе ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ • Пропустил раннюю фазу аппендицита ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ • Женщина 40 лет жалуется на сильную головную боль. Врач выясняет, что у нее в анамнезе мигрень ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ • Субарахноидальное кровотечение КАК ИЗБЕГАТЬ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ЗАВЕРШЕНИЯ • Отделите предварительный диагноз от окончательного • Всегда разрабатывайте дифференциальный диагноз • Учитывайте совокупность всех данных при постановке окончательного диагноза ТИПЫ КОГНИТИВНЫХ ОШИБОК • Преждевременное завершение • Эффект фокусировки • Диагностический импульс (инерция) • Ошибка доступности • Ошибка приписывания • Эффект первого впечатления ЭФФЕКТ ФОКУСИРОВКИ Фокусировка происходит, когда мы концентрируем свое внимание на части информации или объеме данных и начинаем мыслить линейно (узко) Врач может сфокусироваться на какой-то части анамнеза, физикального осмотра или лабораторных результатов ЭФФЕКТ ФОКУСИРОВКИ • Пациент с жалобами на “газы” в животе ЭФФЕКТ ФОКУСИРОВКИ • Пациент с жалобами на “газы” в животе • Аневризма абдоминальной аорты ЭФФЕКТ ФОКУСИРОВКИ • Больной с жалобами “я не в форме” ЭФФЕКТ ФОКУСИРОВКИ • Больной с жалобами “я не в форме” • Перемежающаяся хромота ЭФФЕКТ ФОКУСИРОВКИ • Мужчина 57 лет с приступами панкреатита в анамнезе в результате употребления алкоголя жалуется на боль в эпигастрии и тошноту и держит руку на животе • Давно “не пил” • Амилаза и Липаза в норме ТИПЫ КОГНИТИВНЫХ ОШИБОК • Преждевременное завершение • Эффект фокусировки • Диагностический импульс (инерция) • Ошибка доступности • Ошибка приписывания • Эффект первого впечатления ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИМПУЛЬС • “Прилипчивость” диагноза к пациенту • Пациент несет с собой диагноз от врача к врачу, от больницы к больнице ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИМПУЛЬС • Пациент поступает в приемный покой с жалобами на боль в грудной клетке при вдохе и повышение температуры. • Ставится диагноз пневмонии. • На R-грамме не специфические изменения. Его госпитализируют и врач в отделении принимает диагноз и назначает лечение от пневмонии. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИМПУЛЬС • На следующий день при дневном освещении выявляется желтуха. • Диагноз- острый холецистит. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИМПУЛЬС • Чтобы избежать этой ошибки, необходимо пересмотреть диагноз, составить новый диф. диагноз во время обследования и пересмотреть данные инструментальных и лабораторных исследований • В чем причина симптомов? • Какие состояния угрожают жизни пациента? ТИПЫ КОГНИТИВНЫХ ОШИБОК • Преждевременное завершение • Эффект фокусировки • Диагностический импульс (инерция) • Ошибка доступности/недоступности • Ошибка приписывания • Эффект первого впечатления ОШИБКА ДОСТУПНОСТИ • Тенденция думать о диагнозе, который первый приходит на ум • Ошибочное предположение, что первый пришедший на ум диагноз является верным, несмотря на его низкую встречаемость среди данной группы населения • Недавний опыт ОШИБКА ДОСТУПНОСТИ • Врач приемного покоя поставил стенокардию 30 пациентам за последние два дня • К нему обращается девушка 20 лет с жалобами на боль в грудной клетке ОШИБКА ДОСТУПНОСТИ • Яркие драматические диагнозы • Больной 50 лет с болью в животе (разрыв абдоминальной аорты) • Эмболия легочной артерии ОШИБКА ДОСТУПНОСТИ • Теперь всем пациентам с болью в животе и грудной клетке врач назначает КТ ОШИБКА ДОСТУПНОСТИ • Мужчина 60 лет с жалобами на усталость и потерю веса • Каждый специалист поставил свой диагноз ОШИБКА ДОСТУПНОСТИ • Болезнь Крона ОШИБКА ДОСТУПНОСТИ • Врач посетил курсы повышения квалификации по Системной Красной Волчанке • У него на приема пожилая женщина с болью в суставах. Он назначает дорогие анализы, чтобы исключить системное заболевание • Вероятнее всего у нее остеоартроз ОШИБКА НЕДОСТУПНОСТИ • Неспособность поставить правильный диагноз, если врач давно не сталкивался с данной патологией или никогда не знал о ней ОШИБКА НЕДОСТУПНОСТИ • Пациент с жалобами на температуру, озноб, головную боль, желтуху • Недавно вернулся с Гавайев, плавал в пресном водоеме ЛЕПТОСПИРОЗ ОШИБКА НЕДОСТУПНОСТИ • Женщина после укуса клеща поступает в больницу с жалобами на боль в голове. Возникает боль в пояснице и лейкоцитурия. Ей снимают диагноз клещевого энцефилита и ставят пиелонефрит • Через месяц возникает усталость,сыпь по телу, мигрирующие боли в суставах, напряжение мышц шеи БОРЕЛИОЗ ОШИБКА ДОСТУПНОСТИ • Избегайте ошибку доступности, постоянно думая о широком диф. диагнозе • Критично относитесь к первоначальному диагнозу и предположите более подходящий диагноз на основании вновь возникших данных клинического течения • Знайте встречаемость заболевания в вашем регионе и демографических группах ТИПЫ КОГНИТИВНЫХ ОШИБОК • Преждевременное завершение • Эффект фокусировки • Диагностический импульс (инерция) • Ошибка доступности • Ошибка приписывания • Эффект первого впечатления ОШИБКА ПРИПИСЫВАНИЯ • Тендеция обвинять пациента в его заболевании • Может встречаться среди пациентов со странным поведением, неприятным внешним видом. • Часто встречается по отношению к меньшинствам, бездомным, алкоголикам и больным с психиатрическими заболеваниями ОШИБКА ПРИПИСЫВАНИЯ • Мужчина 40 лет без сознания, запах алкоголя ОШИБКА ПРИПИСЫВАНИЯ • Мужчина 40 лет без сознания, запах алкоголя • Гипогликемия • Внутримозговое кровоизлияние ОШИБКА ПРИПИСЫВАНИЯ • Больной с псхихиатрическим диагнозом, который невнятно описывает жалобы на боли в животе • Врач думает, что это проявление психиатрического заболевания, пропуская аппендицит ОШИБКА ПРИПИСЫВАНИЯ • Женщина 77 лет с плохим аппетитом и потерей веса • Старость? ОШИБКА ПРИПИСЫВАНИЯ • Височный артериит - боль в жевательной мышце ОШИБКА ПРИПИСЫВАНИЯ • Избежать эту ошибку можно, осознавая сознательные и бессознательные реакции на пациентов и отделяя чувства от объективных данных обследований • Если у врача возникают негативные чувства, он может представить этого пациента как близкого друга или родственника ТИПЫ КОГНИТИВНЫХ ОШИБОК • Преждевременное завершение • Эффект фокусировки • Диагностический импульс (инерция) • Ошибка доступности • Ошибка приписывания • Эффект первого впечатления ЭФФЕКТ ПЕРВОГО ВПЕЧАТЛЕНИЯ • Тенденция ставить диагноз на основании взаимоотношений или чувств к пациенту • Врачи могут выставить диагноз с благоприятным прогнозом, если им нравится пациент или с неблагоприятным прогнозом, если испытывают нериязнь к больному • Надежда на благоприятный исход может повлиять на объективную постановку диагноза ЭФФЕКТ ПЕРВОГО ВПЕЧАТЛЕНИЯ • К вам обращается 67-летняя соседка, с которой у вас очень хорошие отношения, с жалобами на длительный кашель с мокротой, слабость, потерю веса ЭФФЕКТ ПЕРВОГО ВПЕЧАТЛЕНИЯ • Вы ставите диагноз - бронхит • У нее - рак легкого ЭФФЕКТ ПЕРВОГО ВПЕЧАТЛЕНИЯ • Врач решает не делать ректальный осмотр своему коллеге, которой приходит к нему на осмотр • Не взять кровь на бак посев у тяжело больного, потому что у него “плохие вены” ШЕСТЬ ЭТАПОВ ПРЕОДОЛЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК 1. Мы должны осознать, что когнитивные ошибки существуют 2.Учитывайте внутренние и внешние факторы, которые могут повлиять на принятие решений 3.Учитывайте контекст, в котором был выставлен диагноз и разрабатывайте широкий диф. диагноз ПРОДОЛЖЕНИЕ 4. Учитывайте встречаемость данного состояния в определенной части населения/регионе 5.Тщательно анализируйте результаты исследований. Убедитесь, что вы не недооцениваете или переоцениваете данные 6.Перепроверьте выводы. Доверяй, но проверяй! ПРОДОЛЖЕНИЕ • Ставьте под сомнение правильность диагноза и рассмотрите варианты альтернативных диагнозов • Если клиническое течение не соответствует ожиданиям, пересмотрите диагноз ТИПЫ КОГНИТИВНЫХ ОШИБОК • Преждевременное завершение • Эффект фокусировки • Диагностический импульс (инерция) • Ошибка доступности • Ошибка приписывания • Эффект первого впечатления
