Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца

Неинвазивные методы диагностики
ишемической болезни сердца
Диагностика ИБС — проблема, весьма подробно освещенная как в отечественной, так и в
зарубежной литературе. Тем не менее специалисты вновь и вновь возращаются к ней в связи как с
появлением новых поколений диагностической техники, так и с изменением концепций проведения
лечебных мероприятий у данных больных.
Парадокс обсуждаемого вопроса состоит в том, что диагностика ИБС, как правило, не составляет
особого труда. При типичном течении процесса тщательно собранный анамнез, внимательное
физикальное обследование и критический анализ полученных данных позволяют диагностировать
ИБС более чем в 75% случаев. Таким образом, если говорить о диагностике наличия или отсутствия
заболевания, то весь мощнейший инструментальный потенциал направлен на вы явление
заболевания у 20—25% пациентов, у которых его течение не укладывается в классические каноны.
Картина кардинально изменяется, если необходимы данные о локализации и количестве стенозов
коронарных артерий, а также об их тяжести в случае подготовки пациента к транслюминальной
баллонной ангиопластике или операции аортокоронарного шунтирования. Точные данные о тяжести
патологии необходимы при определении прогноза заболевания и подборе той или иной группы
лекарственных препаратов. При этом возникают другие вопросы: можно ли в ряде случаев обойтись
без инвазивных методов диагностики, и если да, то необходимо ли применять весь арсенал
диагностической техники или можно ограничиться одним-двумя методами с точки зрения как
экономической целесообразности, так и удобства для пациента. Критическому анализу наиболее
распространенных неинвазивных методов диагностики ИБС и посвящена эта работа.
Достаточно трудно даже перечислить все методы и методики, применяющиеся при
обследовании больных ИБС. Если попытаться сгруппировать их, то можно выделить:
графические методы оценки электрической активности миокарда (запись ЭКГ, ЭКГ-картирование,
холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрация дистанционной ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ,
магнитокардиография);
графические методы оценки механической активности миокарда (апекс-, баллисто-,
сейсмокардиограмма и т.д.); методы непосредственной визуализации сердца (рентгено-графические,
ультразвуковые, радионуклидные, сверхбыстрая рентгеновская компьютерная томография,
киномагнитнорезонансная
томография);
методы оценки перфузии миокарда (радионуклидные, сверхбыстрая рентгеновская компьютерная
томография,
киномагнитнорезонансная
томография,
ультразвуковые).
Особо нужно выделить группу методов неинвазивной непосредственной визуализации коронарных
артерий: ультразвуковые методы, рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография.
Прежде всего следует отметить, что методы оценки электрической и механической активности
миокарда в покое имеют весьма ограниченное значение для диагностики ИБС. Нормальная ЭКГ или
неизмененная ЭхоКГ левого желудочка не исключают наличия болезни, так как основные события
могут развиваться только в период приступа стенокардии. В то же время наличие измененного зубца
T на ЭКГ или расширение сердца, по данным рентгенографии или ультразвукового исследования,
носят достаточно неспецифический характер. Совершенно иное значение приобретают описываемые
методы у больных, уже перенесших инфаркт миокарад или имеющих диффузный
атеросклеротический кардиосклероз. Даже исследование в покое позволяет достаточно точно
следить за динамикой процесса и эффективностью проводимой терапии. Диагностика же ИБС
является уделом нагрузочных (физических или фармакологических) проб. В дальнейшем изложении,
не описывая подробно каждую из них, я постараюсь дать анализ их пределов и возможностей.
Наиболее часто применяется ступенчатовозрастающая нагрузочная проба на велоэргометре с
регистрацией ЭКГ в стандартных или ортогональных отведениях. Достаточно распространены
нагрузка на тредмиле, изометрические и фармакологические пробы. Не умаляя значения подобных
тестов для динамического контроля запациентами, перенесшими инфаркт миокарда, или для
определения прогноза больных ИБС, следует отметить, что их диагностическая ценность с
регистрацией только ЭКГ ограничена. По мнению G.Beller и R.Gibson [1] (рис.1), чувствительность
нагрузочного теста с регистрацией ЭКГ по сравнению с данными коронарографии колеблется от 55
до 60%, специфичность — от 70 до 80%.
По мнению авторов, нарастание нагрузки у больных ИБС вначале приводит к неоднородности
кровотока в миокарде и развитию региональной дисфункции миокарда желудочка. Затем наступают
выраженный дефект перфузии и нарушение общей насосной функции левого желудочка и только
после этого регистрируются снижение сегмента ST и клиническое проявление — приступ
стенокардии. Таким образом, ЭКГ при нагрузке регистрирует один из конечных этапов ишемии
миокарда. Следует также помнить, что метод может давать ложноотрицательные результаты при
обследовании женщин, не предъявляющих жалобы на стенокардию, иногда не определяется ишемия
в области нижней стенки левого желудочка, в то же время ложноположительные результаты могут
быть получены у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка и при приеме некоторых
лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, некоторые антиаритмические средства и т.д.).
Рис.1. Выраженность ишемических изменений миокарда в зависимости от времени нагрузки.
Таким образом, положительный результат пробы с дозированной физической нагрузкой
указывает на возможность поражения коронарных артерий у 98% больных с типичной стенокардией,
88% больных с атипичными болями в грудной клетке, 44% больных с другими болевыми
ощущениями и только у 33% больных, не предъявляющих никаких жалоб [2].
Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ, если больной прекратил пробу, не достигнув
субмаксимальной ЧСС, также не позволяет полностью исключить диагноз ИБС. Здесь необходимо
учитывать общие проблемы всех нагрузочных тестов. Важен правильный выбор типа нагрузки,
например если больной не умеет ездить на велосипеде, то более информативными будут проба на
тредмиле, дозированная ходьба или холтеровское мониторирование ЭКГ. Последнее
предпочтительнее в случае наличия приступов стенокардии при эмоциональных напряжениях покоя
или ночной стенокардии. Важно также четкое соблюдение протокола нагрузки и критериев ее
прекращения. Нельзя забывать и о тренирующем эффекте повторных нагрузок. Существенное
влияние на качество пробы оказывает также подготовка персонала.
Как говорилось выше, региональные нарушения сокращения и особенно расслабления стенки
левого желудочка при ИБС возникают значительно раньше, чем электрокардиографические и
клинические признаки ишемии, поэтому применение эхокардиографии в сочетании с записью ЭКГ
существенно повышает чувствительность и специфичность нагрузочного теста. Особенно это
проявляется у больных с гипертрофией миокарда, блокадой левой ножки пучка Гиса и при приеме
некоторых лекарственных препаратов, когда интерпретация изменений ЭКГ существенно
затруднена. Принцип диагностики основан на появлении зон с нарушенным характером движения
стенки желудочка на высоте нагрузки. Так, если в норме в ответ на нагрузку отмечается равномерное
увеличение амплитуды движения всех стенок сердца, то при наличии ИБС снижение регионального
субэндокардиального кровотока приводит к метаболическим и как следствие механическим
аномалиям: снижению амплитуды систолического движения эндокардиальной поверхности стенки
левого желудочка (гипокинезия), отсутствию систолического движения стенки (акинезия) или
появлению парадоксального систолического выбухания стенки (дискинезия). Проба может
проводиться с использованием тредмила, при этом исследование выполняется в положении пациента
лежа до нагрузки и в этом же положении сразу после нагрузки (по данным W. Armstrong [3],
локальные изменения сократимости устойчиво сохраняются в течение 90 — 120 с после
прекращения нагрузки).
Использование велоэргометрии в положении пациента сидя или лежа позволяет проводить
исследование в исходном состоянии, на высоте нагрузки и в период восстановления. Необходимо
отметить, что исследование при велоэргометрии более сложно, чем при использовании тредмила,
особенно у пожилых пациентов и больных с плохим ультразвуковым “окном”. Обычный протокол
при использовании тредмила предусматривает исследование на левом боку с получением 4- и 2камерного изображения сердца по длинной оси с верхушки сердца, а также нескольких поперечных
сечений левого желудочка из обычной точки. При использовании велоэргометрии, как правило,
удается получить только 4- или 2-камерное изображение по длинной оси с верхушки либо
поперечное сечение левого желудочка из субкостального доступа. Следует отметить, что, несмотря
на некоторые трудности проведения, эхокардиография позволяет существенно повысить
чувствительность и специфичность нагрузочного теста (табл.1) как при одно-, так и при
многососудистом поражении, причем, по данным S.Savada и соавт. [4], это справедливо и для
обследования женщин, что очень важно из-за большого количества артефактов от грудных желез при
использовании радиоизотопных методов.
Таблица 1. Нагрузочная эхокардиография в диагностике ИБС.
Авторы
Нагрузка
W.Armstrong и
соавт.[3], 1988
Тредмил
г.
S.Savada и
Велоэргометри
соавт. [4], 1989
я
г.
Marvile и
Тредмил
соавт., 1992 г.
n
Чувствительность, %
Специфичность
Однососудисто Многососудисто
,%
Общая
е поражение
е поражение
123
87,3
80,9
93,2
86,4
57
86
-
-
86
150
84
68
96
86
У пациентов, страдающих артритом, поражением периферических сосудов, неврологическими
расстройствами, у больных без нижних конечностей нагрузочные тесты не могут быть
использованы. В этих случаях могут быть рекомендованы фармакологические пробы с регистрацией
ЭКГ, АД и ЭхоКГ. Использование подобных проб весьма удобно, так как они не вызывают
гипервентиляции и избыточного движения грудной клетки, что позволяет получать качественное
ультразвуковое изображение на пике ишемии, кроме того, они более выгодны с экономической
точки зрения, так как не требуют дополнительного оборудования для проведения нагрузки. Среди
наиболее часто используемых препаратов можно выделить следующие.
Дипиридамоловая проба. Дипиридамол, повышая накопление аденозина, действуя через
аденозиндеаминазу, приводит к перераспределению кровотока прежде всего из субэндокардиального
в субэпикардиальный слой миокарда, затем за счет расширения непораженных коронарных артерий
из зон, снабжаемых кровью стенозированными коронарными сосудами, в непораженные регионы.
Кроме того, препарат, снижая перфузионное давление в аорте, уменьшает общий коронарный
кровоток, это явление еще более усугубляется вследствие периферической вазодилатации и
перераспределения кровотока. В результате этого кардиомиоциты в зоне, снабжаемой кровью
стенозированным сосудом, попадают в условия ишемии, что приводит к нарушению метаболизма
клетки и снижению ее сократимости. Это нарушение региональной сократимости достаточно легко
определяется с помощью эхокардиографии. Обычно препарат вводится внутривенно в дозе 0,56 мг/кг
в течение 4 мин. При необходимости через 4 мин перерыва могут быть дополнительно введены 0,28
мг/кг препарата в течение 2 мин. ЭхоКГ записывается в исходном состоянии, в процессе инфузии и
до 10 мин после нее. Записываются 2-мерные изображения сердца по длинной и короткой осям из
парастернальной позиции, 2- и 4-камерные изображения из апикальной позиции. Тест считается
положительным при усугублении имеющейся асинергии или появлении новых очагов. Действие
дипиридамола проходит спонтанно либо при применении нитроглицерина или эуфиллина. По
данным разных авторов, чувствительность метода колеблется от 63% при использовании малых доз
до 90% — высоких доз, специфичность составляет 100%. Препарат может вызывать желудочковые
нарушения ритма, системную гипотензию, рвоту и тахипноэ.
В последнее время довольно часто применяется проба с добутамином. Этот препарат относится к
симпатомиметическим аминам и обладает свойствами стимулятора β 1-адренергических рецепторов.
Он повышает ЧСС, АД, сердечный выброс и напряжение стенки левого желудочка, увеличивая
потребность миокарда в кислороде. Тем самым добутамин в определенной мере симулирует
события, происходящие при обычной физической нагрузке. Препарат вводится внутривенно,
начиная с дозы 5 — 10 мкг/кг в минуту, скорость инфузии повышается на 5 — 10 мкг/кг в минуту
каждые 2 — 5 мин до достижения максимальной скорости введения 40 — 50 мкг/кг в минуту. Для
более полного достижения необходимой ЧСС возможно дополнительное применение атропина в
дозе 0,25 мг каждую минуту до суммарной дозы 1 мг. Проба прекращается при достижении заданной
ЧСС (проба отрицательная) либо появлении снижения сегмента ST на ЭКГ, приступа стенокардии
или локальных нарушений сократимости миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии
(проба положительная).
Среди побочных эффектов следует отметить наджелудочковые и желудочковые нарушения
ритма, проходящие при прекращении пробы. Чувствительность пробы колеблется от 60% при
однососудистом поражении до 90 — 92% при многососудистом, специфичность — по данным
разных авторов, от 86 до 100%. Весьма интересными являются наблюдения последних лет [5, 6],
свидетельствующие о возможности использования пробы с добутамином для выявления обратимой
дисфункции миокарда, получившей в настоящее время название «жизнеспособность» (viability).
Дело в том, что определенные участки миокарда левого желудочка могут иметь дефекты перфузии
на отсроченных изображениях, поданным радиоизотопных методов, или снижение кровотока при
нормальном либо повышенном потреблении глюкозы, по данным позитронноэмиссионной
томографии, при этом какие-либо признаки механической активности миокарда, по данным
эхокардиографии или радионуклидной вентрикулографии, не проявляются. Однако после
реваскуляризации в этих регионах левого желудочка сократительная способность миокарда
восстанавливается. Чаще всего это происходит в результате преходящей ишемии данного региона,
вследствие чего в миокарде происходят события, ранее описываемые как гибернация. Оказалось, что
малые дозы добутамина в начале пробы приводят к появлению сокращения в этих регионах, если до
ее проведения отмечалась акинезия, или нормализуют сокращение в случаях гипокинезии, причем,
как видно из табл.2, чувствительность эхокардиографии с добутаминовой пробой в выявлении
обратимой акинезии составляет 87%, специфичность — 82% при сравнении с результатами
эпикардиальной эхокардиографии, проведенной в ходе операции аортокоронарного шунтирования.
Важность этих наблюдений трудно переоценить, так как, помимо расширения знаний о
патофизиологии миокарда, мы теперь имеем способ прогнозировать гемодинамический успех таких
вмешательств, как транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных сосудов и операция
аортокоронарного шунтирования.
Таблица 2. Эхокардиография с добутамином в выявлении обратимой дисфункции миокарда
(viability).
Предоперационная
эхокардиография с
добутамином
Обратимая акинезия
Необратимая акинезия
Эпикардиальная эхокардиография в
ходе операции аортокоронарного
шунтирования
Обратимая
Необратимая
дисфункция
дисфункция
178 (86,8%)*
20
27
89 (81,6%)**
Примечание: * — чувствительность, ** — специфичность.
В ряде исследований использовались и другие фармакологические пробы, например тест с
введением аденозина, но они не нашли широкого применения.
Следующим важным направлением в диагностике ИБС является оценка региональных дефектов
перфузии левого желудочка как проявления основного патогенетического механизма заболевания —
ишемии миокарда. Бесспорный лидер в этом направлении — радионуклидные методы диагностики.
Информация, получаемая с их помощью, весьма разнообразна. Помимо диагностики дефектов
перфузии нарушений микроциркуляции, она касается некоторых нарушений метаболизма и
рецепторики миокарда, а радионуклидная равновесная вентрикулография и томовентрикулография
позволяют оценить общую и локальную сократительную способность миокарда.
Статические изображения, достаточно информативные при обследовании пациентов с
постинфарктным кардиосклерозом, мало пригодны для диагностики ИБС, поэтому стандартный
протокол включает пробу с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле с синхронной
регистрацией ЭКГ и АД либо проведение одной из фармакологических проб, о которых говорилось
выше. Наиболее часто используется изотоп 201Tl. Препарат вводится внутривенно при достижении
максимальной ступени нагрузки, после чего она продолжается еще 1 — 2 мин. Затем проводится
исследование на гамма-камере для оценки равномерности или, что более важно, неравномерности
поступления изотопа в различные регионы сердца. В настоящее время планарную сцинтиграфию,
дающую суммарное изображение сердца, т.е. наложение друг на друга различных бассейнов
коронарных артерий, заменяет однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позволяющая
получать томограммы левого желудочка в различных плоскостях и на разных уровнях. Большинство
исследователей указывают на высокую чувствительность нагрузочной сцинтиграфии с 201Tl — от 85
до 93%. Следует отметить, что чувствительность этого метода возрастает с тяжестью поражения
коронарных сосудов и является максимальной при многососудистом поражении. Выявление
дефектов перфузии при однососудистом поражении во многом зависит от локализации стеноза,
например поражение левой огибающей коронарной артерии практически не определяется на
планарных изображениях и может быть обнаружено только при однофотонной томографии. К
сожалению, с помощью радионуклидных методов нельзя достоверно выявить топику поражения
коронарных сосудов. У больных с однососудистым поражением могут быть найдены множественные
дефекты перфузии и наоборот. Однако метод может помочь в определении прогноза заболевания.
Как правило, у больных с множественными обратимыми дефектами перфузии в различных
бассейнах коронарных артерий (либо с нарушением вымывания изотопа на отсроченных
изображениях), повышенным накоплением изотопа в легких после нагрузки, а также расширением
левого желудочка сразу после нагрузки существует высокий риск развития острых коронарных
явлений.
Несколько сложнее обстоит дело со специфичностью метода. Если при многососудистом
поражении она достигает 85 — 92%, то в случаях менее выраженного поражения колеблется в
пределах 60 — 70%, причем давая достаточно часто ложноположительные результаты. Суть этих
проблем до конца неясна. У больных с называемым «синдромом X» дефекты перфузии выявляются
при абсолютно интактных коронарных артериях. Дефекты накопления изотопа обнаруживаются
также у женщин в климактерическом периоде. Скорее всего в данных случаях речь может идти о
влиянии нарушений микроциркуляции на получаемые изображения.
В заключении к этому разделу (табл.3) следует отметить, что при типичной клинической картине
заболевания и наличии специфических изменений ЭКГ при нагрузочной пробе диагноз ИБС не
вызывает сомнения и нет необходимости в дополнительных инструментальных исследованиях. При
сомнительных результатах необходимо применение нагрузочной или фармакологической пробы с
использованием гамма-камеры или эхокардиографии; какая из этих двух методик предпочтительнее,
зависит от оснащенности клиники, ее традиций и опыта исследователей, так как чувствительность и
специфичность этих проб в настоящее время практически сравнялись.
Таблица 3. Достоинства и ограничения различных нагрузочных проб.
Тип нагрузки
Чувствительность, Специфичность,
%
%
Нагрузочная ЭКГ
55
70
Нагрузка с 201Tl
90
89
Дипиридамоловая
проба 201Tl
85
85
Эхокардиография:
нагрузочная
90
86
с добутамином
90
90
с дипиридамолом
75
95
Достоинства
Недостатки
Низкая цена
Невысокие
Простота
чувствительность и
выполнения
специфичность
Прогностическая Лучевая нагрузка
точность
Высокая стоимость
Оценка
Трудности с
предоперационного
повторным
риска
исследованием
Прогностическая
Ультразвуковое
точность
«окно»
Низкая цена
Зависимость от
Отсутствие лучевой
опыта оператора
нагрузки
Ультразвуковое
Функциональная
«окно»
информация
Зависимость от
Низкая цена
опыта оператора
Ультразвуковое
«окно»
Анатомическая
Нельзя
информация
использовать при
заболеваниях
легких
Каковы перспективы развития методов оценки перфузии миокарда? Наиболее близкой к
широкому клиническому использованию является позитронно-эмиссионная томография. Метод
основан на визуализации перфузии и метаболизма миокарда с использованием короткоживущих
изотопов водорода, углерода, азота, кислорода и т.д., поступающих в организм в составе
определенных радиофармакологических препаратов и принимающих активное участие в
метаболизме. Исследование проводится на специальной томографической установке, изотопы
получают на малом циклотроне, протокол исследования включает пробу с дозированной физической
нагрузкой либо фармакологический тест. Как показывают исследования зарубежных авторов, при
использовании изотопов 82Rb или 13NH3 чувствительность в выявлении ИБС достигает 95 — 97%,
специфичность — 100% (табл.4). Уникальность метода заключается и в том, что параллельно можно
проводить оценку локальных дефектов метаболизма миокарда, например глюкозы и жирных кислот,
о чем говорилось выше при описании диагностики жизнеспособности миокарда (viability).
Таблица 4. Возможности позитронноэмиссионной томографии в диагностике ИБС.
Автор
n
Shelbert
Gould
Tamaki
Demer
Stewart
45
50
51
193
60
Маркер
13
NH3
Rb/13NH3
13
NH3
82
Rb/13NH3
82
Rb
По всей группе
82
Тип пробы
Дипиридамоловая
Дипиридамоловая
Велоэргометрия
Дипиридамоловая
Дипиридамоловая
Чувствительность Специфичность
,%
,%
97
100
95
100
88
90
95
74
87
82
92
89
В последнее время получены обнадеживающие результаты при использовании для оценки
перфузии миокарда ультразвуковых методов. В экспериментальной работе сотрудников Института
клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Кардиологического научного центра РАМН [7]
показано, что применение специально подготовленного верографина и полимера плюроника
позволяет четко контрастировать область миокарда, перфузируемую определенной коронарной
артерией. На рис.2 видно, что при введении этой смеси в переднюю нисходящую ветвь левой
коронарной артерии четко контрастируются передняя стенка левого желудочка и межжелудочковая
перегородка.
Рис.2. Эпикардиальная ЭхоКГ левого желудочка собаки при введении ультразвукового контрастного
вещества в переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии (более интенсивная часть
изображения).
Слева — диастола, справа — систола.
Существенным ограничением метода является необходимость введения контрастного вещества
внутрикоронарно, так как при внутривенном введении он не проходит легочный барьер. Однако
первые опыты по применению нового контрастного вещества «Ультравист» (компания Шеринг)
позволяют надеяться на успех. В этом случае в арсенале кардиологов может появиться надежный и
недорогой метод оценки перфузии, отличающийся хорошей разрешающей способностью.
Делаются попытки оценивать перфузию миокарда с помощью сверхбыстрой рентгеновской
компьютерной томографии, но наиболее важные результаты получены при использовании магнитнорезонансной томографии. В наших предыдущих исследованиях [8] показано, что внутривенное
введение парамагнитного контрастного вещества гадолиния-ДТПА позволяет существенно усилить
сигнал от ишемизированного и некротизированного миокарда. Это происходит за счет повышенного
накопления контрастного вещества и замедления его вымывания в результате отека ткани и
нарушений микроциркуляции, происходящих во время некроза. Наш опыт свидетельствует, что
усиление сигнала наиболее выражено в первые сутки инфаркта миокарда и сохраняется до
четвертой-пятой недели заболевания. Появление методики кино-магнитно-резонансной томографии
позволило получать изображение движущегося сердца, что стало основой оценки перфузии
миокарда по первому прохождению контрастного вещества.
Рис.3. Кино-магнитно-резонансная томограмма сердца при внутривенном введении гадолинияДТПА.
Верхний ряд: слева — исходное состояние, справа — поступление контрастного препарата в правые
отделы;
нижний ряд: слева — поступление контрастного препарата в левые отделы, справа — фаза
контрастирования миокарда.
Как видно на рис.3, внутривенное болюсное введение гадолиния-ДТПА через несколько секунд
приводит к его появлению в правых отделах сердца, затем к контрастированию и левых отделов,
после чего препарат поступает в миокард и начинает вымываться из полостей сердца. При наличии
областей со сниженной перфузией они четко выявляются за счет сниженного поступления
контрастного вещества в эти регионы. Наши первые наблюдения показывают, что магнитнорезонансная томография с гадолинием-ДТПА позволяет выявлять очаги со сниженной перфузией с
чувствительностью 95%, специфичностью 100%. Методика пока не лишена недостатков. Так, при
одном исследовании возможна визуализация только одного сечения, для оценки других регионов
необходимо дополнительное введение препарата. Невысока и разрешающая способность метода по
сравнению с классической магнитно-резонансной томографией. Будем надеяться, что техническое
совершенствование приборов позволит решить эти проблемы.
В последнем разделе мне хотелось бы коснуться наиболее интересного и перспективного
направления — неинвазивной визуализации коронарных артерий. Двухмерная эхокардиография,
особенно из пищеводного доступа (рис.4), позволяет четко визуализировать поперечное сечение
аорты на уровне створок аортального клапана, отхождение стволов левой и правой коронарных
артерий и проследить их ветвление на протяжении 5 — 7 см.
Рис.4. Чреспищеводная двухмерная ЭхоКГ в поперечном сечении.
Стрелкой указана левая коронарная артерия.
В этих пределах можно четко определить просвет сосуда и выявить наличие стенозирования. Из
чреспищеводного и трансторакального доступов на современных приборах можно визуализировать
аортокоронарные шунты определенной локализации, а с помощью цветного допплера определить
характер кровотока через них. Рентгеновская компьютерная томография не позволяет определить
просвет коронарной артерии, виден только ее силуэт (рис.5).
Рис.5. Рентгеновская компьютерная томограмма сердца.
Стрелкой указана кальцинированная левая коронарная артерия.
Однако это прекрасный метод диагностики кальциноза стенок коронарной артерии. Так же, как и
при ультразвуковом исследовании, коронарный сосуд может быть визуализирован на протяжении
7—8 см. Магнитно-резонансная томография (рис.6) в определенных режимах позволяет увидеть
коронарные артерии на протяжении 8—10 см в различных плоскостях исследования, к сожалению,
пока в виде силуэта, т.е. без визуализации стенки сосуда. Представленные данные носят
предварительный характер. В настоящее время трудно сказать, какими будут дальнейшие
результаты, особенно в случае визуализации более мелких ветвей коронарных артерий. Следует
надеяться, что развитие аппаратурной базы, особенно компьютерной обработки сигнала,
существенно продвинет нас в этом направлении.
Рис.6. Магнитно-резонансная томограмма сердца.
Слева — косое сечение в плоскости двух камер, справа — фронтальное сечение;
стрелкой указана левая коронарная артерия.
Подводя итог сказанному, следует отметить, что в повседневной практике в условиях
поликлиники или городской больницы диагноз ИБС должен быть подтвержден данными клиники,
холтеровского мониторирования ЭКГ или пробы с физической нагрузкой с регистрацией ЭКГ и АД.
Дополнительное использование таких методов, как тетраполярная реография или поликардиография,
не дает надежной дополнительной диагностической информации. В сомнительных случаях пациент
должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для проведения
дополнительного исследования с нагрузкой, радиоизотопного или ультразвукового. Использование
позитронноэмисионной, магнитно-резонансной или рентгеновской компьютерной томографии
всегда будут уделом специализированных лечебных и научных учреждений.
Наличие выраженных изменений при неинвазивных пробах, сомнительные результаты этих проб
при типичной клинической картине заболевания, молодой возраст больного, безуспешность
лекарственной терапии, неудовлетворенность пациента качеством жизни служат показаниями к
проведению коронарографии, так как в настоящее время только этот метод позволяет поставить
точный топический диагноз, выявить наличие, количество и степень стенозов коронарных артерий и
тем самым помогает определить прогноз и тактику хирургического или терапевтического пособия
пациенту. Диагноз ИБС должен устанавливаться с учетом всего комплекса клиникоинструментальных данных, так как в повседневной практике нередко встречаются пациенты,
имеющие типичные признаки ИБС при практически неизмененных сосудах по данным
коронарографии.
Литература:
1. Beller G.A., Gibson R.S. Sensitivity, specificity and prognostic significance of noninvasive testing for
occult or known coronary disease. Progr Cardiovasc Dis 1987;29:4:241 — 270.
2. Rifkin R.D., Hood W.B. Bayesian analysis of electrocardiographic exersice stress testing. N Engl J Med
1977;297:684.
3. Amstrong W.F. Exersice echocardiography: Realy willing and able. J Am Coll Cardiol 1988;11:1359 —
1361.
4. Savada S.G., Ryan T., Finberg N.S. et al. Exersice echocardiographic detection of coronary artery disease
in women. Ibid 1989;14:1440 — 1467.
5. Baer F.M., Voth E., Theissen P. Gradientecho magnetic resonance imaging during incremental
dobutamine infusion for localisation of coronary artery stenosis. Eur Heart J 1994;15:218 — 225.
6. LaCanna G., Alfieri O., Giubbini R. et al. Echocardiography during infusion of Dobutamine for
identification of reversible dysfunction in patients with chronic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol
1994;3:617 — 626.
7. Атауллаханова Д.М., Аязян А.А., Голубых А.А. и др. Контрастное ультразвуковое исследование
сердца в эксперименте на собаках. Визуализация в клинике 1993;2:23 — 27.
8. Беленков Ю.Н., Синицын В.Е., Стукалова О.В. и др. Выявление очагов инфаркта миокарда в
подостром периоде и оценка перфузии миокарда с помощью магнитной резонансной томографии с
контрастным усилением. Кардиология 1994;3:15 — 21.
Журнал «Кардиология» №1 за 1996 год
Автор: Беленков Ю.Н.