Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение

Тамбовское областное государственное
бюджетное учреждение здравоохранения
"Ржаксинская ЦРБ"
Методические рекомендации
Современная тактика ранней реабилитации
больных, перенесших ОНМК. Базовые
принципы.
врач-невролог Волков А.Н.
2016г
Реабилитация по ВОЗ это «комбинированное применение
медицинских, психологических, социальных, педагогических и
профессиональных мероприятий с целью подготовки и
переподготовки (переквалификации) индивидуума, на оптимум
его трудоспособности».
Основными задачами лечения постинсультных больных
являются:
- восстановление нарушенных функций;
- лечение вторичных патологических синдромов;
- профилактика повторных инсультов.
3 этапа:
-острый (первые 7-10дней)
а) лечение положением (корригирующие позы):
- укладку парализованных конечностей при
положении пациента спине
- положение на парализованной стороне
- ограничение времени пребывания на
спине
Длительность укладок от 1 до 3 часов.
- очень важно предотвращение длительной
фиксации конечностей в одном и том же положении!!!
б) дыхательная гимнастика (пассивные приемы):
контактное
дыхание
(сопровождение
и
стимулирование дыхательных движений прикосновением
рук к грудной клетке)
- вибрация с помощью рук на выдохе
- встряхивание
- терапевтические положения тела (дренажные
положения, положения, облегчающие дыхание, положения,
облегчающие аэрацию, положения, способствующие
мобилизации грудной клетки)
- межреберные поглаживания (кожная и мышечная
техника)
в) ранняя вертикализация
Предусматривает поднятие головного конца кровати
уже в первые дни пребывания больного в блоке
интенсивной терапии, возвышенное положение туловища
при приеме пищи. Пациент может быть уложен на
приподнятое изголовье на 15-30 минут 3 раза в день (угол
изголовья не более 30 градусов!)
г) оценка и коррекция расстройств глотания
 В зависимости от характера дисфагии для каждого
пациента выбирают систему питания и консистенцию
пищи Возвышенное положение в момент приема пищи,
 Кормление маленькими глотками,
 Контроль за проглатыванием,
 Исключить скопление пищи и слюны в ротовой
полости,
 После
кормления
необходимо
тщательно
обрабатывать полость рта для исключения
возможности аспирации и сохранять вертикальное
положение больного около 30 мин!
 При выраженных расстройствах глотания используют
зондовое и парентеральное питание или решается
вопрос о гастростоме.
Профилактика пролежней включает: регулярное
переворачивание, использование валиков, помещаемых под
области тела, наиболее плотно прилегающие к постели
(лопатки, пояснично-крестцовая область, коленные суставы,
пятки), противопролежневые матрасы, не создающие
давления, гигиенические мероприятий (тело обтирают
камфорным спиртом, складки тела припудривают тальком
или орошают аэрозолями), воздушные ванны.
Профилактика тромбоза глубоких вен нижних
конечностей: бинтование голеней эластичными бинтами,
ношение компрессионных чулок, приподнимание ног на 610 градусов.
Профилактика
пневмонии:
регулярное
проветривание палаты, избегание длительного пребывания
на спине, кормление больного только в приподнятом
положении, применение люстры Чижевского.
При нарушении функции тазовых органов:
катеризация мочевого пузыря (при задержке мочи),
использование памперсов (при недержании мочи и кала),
клизмы (при задержке стула), специально подобранная
диета, достаточное количество потребляемой жидкости.
Ранний восстановительный период (до 6мес. после НМК)
На 5-7 сутки заболевания больные переводятся в палату
ранней реабилитации
Пассивную гимнастику начинают еще в блоке
интенсивной
терапии
(одновременно
с
лечением
положением). При ишемическом инсульте пассивные
упражнения начинают на 2-4-й день, при геморрагическом
инсульте – 6-8 день. По данным Л.Г. Столяровой (1978),
пассивные движения следует начинать с крупных суставов
конечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные
движения выполняют как на больной, так и на здоровой
стороне, в медленном темпе, без рывков. Для этого
методист одной рукой обхватывает конечность выше
сустава, другой – ниже сустава, совершая затем движения в
данном суставе в возможно более полном объеме. Число
повторов по каждой из суставных осей составляет 5-10.
Среди пассивных упражнений необходимо выделить
пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой
больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели.
Для этого методист, обхватив руками нижнюю треть
голеней обеих ног, согнутых в коленном суставе, совершает
их попеременное сгибание и разгибание в коленных и
тазобедренных суставах с одновременным скольжением
стоп по постели. Пассивные движения сочетают с
дыхательной гимнастикой и обучением больного активному
расслаблению мышц. Обычно рекомендуется проводить
пассивную гимнастику 3-4 раза в день с участием родных,
которые обучаются правильному выполнению пассивных
движений
Привлечение родственников к занятиям
Активную
гимнастику
при
отсутствии
противопоказаний начинают при ишемическом инсульте
через 7-10 дней, при геморрагическом – через 15-20 дней от
начала болезни. Активная гимнастика начинается с тех
движений, которые раньше всего восстановились.
Дозирование нагрузки осуществляется амплитудой, темпом
и
количеством
повторений
движения,
степенью
физического
напряжения.
Выделяют
упражнения
статического напряжения, при которых происходит
тоническое
напряжение
мышцы,
и
упражнения
динамического
характера,
сопровождающиеся
выполнением движения. При грубых парезах активную
гимнастику начинают с упражнений статического характера
(как наиболее легких). Эти упражнения заключаются в
удержании сегментов конечности в приданном им
положении, при этом очень важно выбрать правильное
исходное
положение.
Упражнения
динамического
характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус
которых обычно не повышается (для отводящих мышц
плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и
пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и
стопы).
При
выраженных
парезах
начинают
с
идеомоторных упражнений (больной вначале должен
мысленно представить себе заданное движение, а затем
попытаться выполнить его, давая словесную оценку
производимым действиям) и с движений в облегченных
условиях. Особое внимание уделяется выработке
изолированных движений в суставах. Для этого используют
прием легкого сопротивления активному движению, что
позволяет методисту дифференцированно регулировать
напряжение в отдельных мышечных группах. К концу
острого периода усложняется характер активных движений,
увеличивается темп и число повторений, начинают
проводиться упражнения для туловища (легкие повороты и
наклоны в сторону, сгибание и разгибание).
Начиная с 8-10 дня после ишемического и с 3-4-й
неделе после геморрагического инсульта, если позволяет
общее состояние и состояние гемодинамики, больного
начинают обучать сидению. Вначале больному 1-2 раза в
сутки на 3-5 минут придают полусидячее положение с
углом посадки около 300. В течение нескольких дней под
контролем пульса увеличивают как угол, так и время
сидения. Обычно через 3-6 дней угол подъема доводят до
900, а время сидения – до 15 минут.
Обучение сидению
Затем начинается обучение сидению со спущенными
ногами, при этом здоровую ногу периодически укладывают
на паретичную для обучения пациента распределению
массы тела на паретичную сторону.
Вслед за этим переходят к обучению стояния около
кровати на обеих ногах и попеременно на паретичной и
здоровой ноге, ходьбе на месте, затем – ходьбе по палате и
коридору с помощью помощника, а по мере улучшения
походки – с помощью перил или палки. Последним этапом
обучения ходьбе является тренировка ходьбы по лестнице.
При отсутствии существенного восстановления
двигательных функций в руке больному рекомендуется
носить фиксированную косынку, предупреждая свободное
свисание руки, которое может привести к подвывиху в
плечевом суставе и развитию периартроза.
В качестве перспективного способа интенсификации
кинезотерапии можно рассматривать использование
бегущих дорожек с поддерживающими вес тела системами.
В результате такой тренировки у больных значительно
увеличивается
скорость
ходьбы,
улучшаются
биомеханические показатели шага. В последние годы
рассматриваемые
системы
были
дополнены
компьютеризированными роботами-ортезами для нижних
конечностей, которые обеспечивают пассивные движения в
ногах, имитирующие шаг.
массаж
назначают
при
неосложненном
ишемическом инсульте на 2-4-й день болезни, при
геморрагическом – на 6-8-й день. Массаж проводят в
положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно,
начиная с 10 минут и постепенно увеличивая
продолжительность процедуры до 20 минут. Массаж
начинают с проксимальных отделов конечности и
продолжают по направлению к дистальным отделам (плечелопаточный пояс – плечо – предплечье – кисть; тазовый
пояс – бедро – голень – стопа). Используют также
вибромассаж с применением свинг-массажера.
- физиотерапевтические методы лечения назначают
через 2-3 недели. «… для физиотерапии имеются первые
результаты
контролируемых
исследований,
демонстрирующие благоприятный эффект данного вида
лечения» (В.Х. Ортель и др. (Марбург, Германия), 2008).
При этом рекомендовано применение
лазеро-,
магнитотерапии, электростимуляции паретичных мышц с
помощью импульсных токов.
- иглорефлексотерапия.
- эрготерапия. Обучение больных одеванию, приему
пищи, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или
карандашом для письменного вербального общения при
выраженных нарушениях устной речи и т.п.
Восстановление движений в паретичных конечностях
может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще
через 1-2 недели, но если оно не началось до конца первого
месяца, то в целом перспектива восстановления
двигательных функций плохая.
При выраженных парезах (отсутствии полного схвата
кисти)
очень
важно
использовать
специальные
приспособления, например, паралоновые валики, надетые
на ложку или вилку.
Основным методом коррекции постинсультных
речевых нарушений являются занятия с логопедом. В
остром периоде инсульта занятия с логопедом проводят по
15-20 мин. несколько раз в день (в связи с повышенной
утомляемостью).
Занятия
дополняются
приемами
логопедического массажа.
В реабилитационном
периоде инсульта в
психологической коррекции нуждаются как больные, так и
их родственники. Беседа с родственниками – важная
часть работы психолога. Психолог в момент выписки
пациента из стационара выявляет нарушения когнитивных
функций с помощью теста «5» слов, пробы Шульте и
теста «рисования часов», наличие психопатологических
расстройств – с помощью теста Люшера. Для определения
степени
функциональной
независимости
пациента
используется индекс активностей повседневной жизни
Бартеля.
Поздний восстановительный период (с 7мес до
1года после НМК): лечение в специализированных
нейрореабилитационных центрах и санаторно-курортное
лечение.