Контроль бронхиальной астмы у взрослых
advertisement
Когда... Почему... Как... К А ллергия и и нфекции онтроль бронхиальной астмы у взрослых С 1970х годов распространенность бронхиальной астмы (БА) увеличивалась в большинстве стран мира, что связано с урбанизацией и переориентацией образа жизни на западный. На сегодня в мире около 300 млн Доля больных БА (рис. 1); по прогнозам, в 2025 г. этот показатель населения (%) может составить 400 млн. Бронхиальная астма ответственна за каждую 250ю ≥10,1 смерть и составляет 1% от всех причин нетрудоспособности. Среди пациентов 7,610,0 в возрасте от 18 до 64 лет хронические симптомы БА являются причиной 5,17,5 неудовлетворительного самочувствия в 8% случаев. Хорошо контролированная 2,65,0 астма уменьшает бремя хронической паталогии как для пациентов, так и для 02,5 служб здравоохранения. Стандартизированных данных нет Контроль БА означает минимум симптомов и отсутствие обострений – для пациентов, удовлетворительные результаты клиникоинструментального Рис. 1. Распространенность клинической БА обследования – для врачей, достижение конечных точек – в клинических исследованиях. Контроль обычно определяется тяжестью симптомов, эффективной профилактикой обострений, а также с помощью простых исследований, таких как пикфлоуметрия. Современные руководства по бронхиальной астме утверждают, что большинство пациентов с БА могут достигать полного контроля БА и вести нормальный образ жизни, который не ограничивают ни симптомы БА, ни побочные эффекты терапии. Глобальная инициатива по астме (GINA) заявляет: «Астму можно успешно лечить и контролировать. У большинства пациентов можно предотвратить причиняющие беспокойство дневные и ночные симптомы и тяжелые приступы астмы; исключить или минимизировать применение скоропомощных препаратов; достичь практически нормальной легочной функции; сохранить активный образ жизни». ✓ Хороший контроль БА позволяет получить как краткосрочные, так и отдаленные выгоды ✓ Способ достижения контроля БА должен учитывать собственные цели и ожидания пациента ✓ Индивидуализированное лечение, основанное на подавлении воспаления дыхательных путей, может дать лучшие результаты при меньшей терапевтической нагрузке ✓ Необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа применения данного подхода и возможностей его внед рения в реальную клиническую практику ✓ При БА не следует применять длительно действующие β2агонис ты без ингаляционных кортикостероидов ✓ Для разных пациентов могут подходить различные способы лече ния и контроля, однако простые индивидуализированные схемы терапии улучшают контроль В руководствах GINA для определения тяжести БА используют также симптомы аст мы (таблица), но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий. Таблица. Классификация тяжести БА в зависимости от симптомов согласно критериям GINA Частота симптомов БА Интермиттирующая Мягкая Среднетяжелая Тяжелая персистирующая персистирующая персистирующая Дневное время < 2 в неделю ≥ 2 в неделю каждый день ≤ 2 в день) (≤ 3 в день Ночное время 2 в месяц ≥ 2 в месяц ≥ 2 в неделю почти каждую ночь Тяжелые приступы за последние 12 месяцев ≤ 1 в неделю ≥ 2 в неделю ежедневно ежедневно Вызванные физической нагрузкой симптомы за последние 12 месяцев ≤ 1 в неделю ≥ 1 в неделю ежедневно ежедневно Частота эпизодов в неделю ≤2 3#6 7#20 8#21 фиксированного уровня легочной функции или целевого конт! ! Определение роля симптомов неприемлемо, так как каждый пациент имеет свои цели и желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или не! удобством терапии, необходимой для достижения идеального контроля. Достигнут ли хороший контроль? Хотя в многочисленных клинических исследованиях показано, что хороший контроль БА может быть достигнут у большинства пациентов, это не соответствует реальной си туации в общемировой популяции. В недавнем европейском исследовании 82% пациен тов сообщили о недостаточном контроле БА, большинство из них вели ограниченный образ жизни. Хотя 94% пациентов сообщили, что хотели бы жить без симптомов астмы, 90% считают симптомы неотъемлемой ее частью. Исследование в США, охватившее около 60 тыс больных БА, показало, что недостаточный контроль БА был у 75%, у еще большего количества больных страдал образ жизни. Таким образом, хотя хороший конт роль БА возможен и пациенты предпочитают не иметь симптомов астмы, достичь это го пока не удалось, возможно, отчасти изза низких ожиданий пациентов и врачей. M. Massoli et al., 2004 John Rees, Лондон, Великобритания Как измерить контроль? Регулярное проведение пикфлоуметрии обеспечивает простую объективную оценку обструкции дыхательных путей, в то же время данное исследование может улучшить ре зультаты лечения БА только в комбинации с мониторингом симптомов по индивидуа лизированному плану. Ценность пикфлоуметрии возрастает у пациентов с низкой чувствительностью к респираторной обструкции. В клинической практике важно спрашивать пациента о контроле симптомов и влия нии БА на повседневную активность, чтобы лучше понять ощущение им контроля БА и отношение к заболеванию. Тем не менее существующие руководства часто не содержат адекватной информации для определения контроля БА. Для стандартизации подхода к оценке контроля симптомов были разработаны различные опросники. Королевская коллегия терапевтов (Великобритания) особо выделяет три вопроса, рекомендованные Британским торакальным обществом в качестве инструмента для опроса пациентов. Эти вопросы обеспечивают простой мониторинг, несмотря на некоторую необъективность. Вопросы для оценки контроля астмы на протяжении прошлой недели или месяца ✓ Отмечали ли Вы расстройства сна изза симптомов астмы (в том числе кашля)? ✓ Отмечали ли Вы обычные симптомы астмы в дневное время (кашель, одышку, тяжесть в груди или удушье)? ✓ Влияет ли астма на Вашу нормальную активность (например, работу по дому, профессиональную деятельность, учебу в школе)? В клинических исследованиях для определения контроля астмы применяют более сложную оценку качества жизни. При этом учитывают симптомы, эмоциональную сферу, подверженность внешним стимулам, ограничение активности, участие в дыха нии вспомогательных мышц и др. Один из возможных критериев астмы в клинических исследованиях – так называемые дни (недели) без астмы. Контроль воспаления дыхательных путей Даже если астма представляется контролированной, в биоптатах слизистой бронхов можно увидеть распространенное воспаление, на которое можно воздействовать лече нием. Реальная оценка воспаления может позволить проводить терапию в соответствии с концепцией контроля патологического процесса. Этот подход требует простой, не требующей больших материальных затрат периодической оценки воспаления. Сюда входят следующие методы, которые позволяют уменьшить и частоту обострений, и те рапевтическую нагрузку: бронхиальная биопсия или лаваж с последующим гистологи ческим исследованием; реактивность дыхательных путей; определение эозинофилии мокроты. Исследование выдыхаемого воздуха, в том числе мониторинг оксида азота (рис. 2), – более простой и перспективный метод, позволяющий снизить терапевтичес кую нагрузку без ухудшения контроля (рис. 3). Преимущества эффективного длительного контроля БА Контроль симптомов обеспечивает краткосрочные преимущест ва для пациентов, в то время как подавление воспаления уменьшает симптомы, обострения и необходимость в до полнительном лечении. Предполагают, что дли тельный контроль воспаления дыхатель ных путей может уменьшить веро ятность их ремоделиро вания с 33 А ллергия и и нфекции Блокируется кортикостероидами Активируется TNF α, IL1β, интерферонами Синтез катализируется NOсинтазой Lаргинин NOHLаргинин Запускает пролиферацию Th2 A.D. Smith et al., 2005 ATSIERS, 2005 Расслабляет гладкие мышцы Способствует биению ресничек Нейротрансмиттер неадренергической нехолинергической системы Lцитруллин Оксид азота Ингибирует апоптоз эозинофилов прогрессией от обратимой обструкции до необратимой. Доказательств такой возмож ности появляется все больше, однако они косвенны и требу ют длительных контролиро ванных исследований. Обсер вационные наблюдения пока зывают, что результатом отсро ченного назначения противо воспалительной терапии может быть более низкая легочная функция. Какие препараты использовать для контроля? Окисляясь до пероксинитрила, повреждает эпителий Фармакотерапия необходима большинству пациентов с брон хиальной астмой для контроля заболевания. Обычно у взрос Рис. 2. Образование и действие оксида азота лых пациентов с БА наиболее в дыхательных путях эффективны ингаляционные кортикостероиды, они остают ся базисными препаратами в постоянной терапии хроничес кой астмы. Антагонисты лей котриеновых рецепторов могут быть полезной альтернативой у пациентов, которые не могут или не хотят применять инга ляционные кортикостероиды; кроме того, препараты этой группы проявляют аддитивный эффект к низким или средним дозам ингаляционных корти костероидов. В качестве аль Рис. 3. Выдыхаемый оксид азота можно использовать для тернативных препаратов достижения лучшего контроля БА с применением более низких доз ингаляционных кортикостероидов рассматривают также ингиби торы фосфодиэстеразы4. Длительно действующие β2агонисты обычно используют как дополнительную терапию вы бора у пациентов, которые не достигают контроля на низких или средних дозах ингаляцион ных кортикостероидов. Терапевтические стратегии И ингаляционные кортикостероиды, и длительно действующие β2агонисты обычно применяют два раза в день. Поэтому эти препараты целесообразно комбинировать в ингаляторе, что к тому же исключает применение только длительно действующих β2агонистов. Выделяют два подхода к контролю симптомов БА. • Назначение доз, достаточных для полного подавления симптомов, предполагая длительный стабильный контроль. В клинических исследованиях этот подход характе ризовался получением оптимального контроля БА у 71% пациентов. • Изменение доз в ответ на изменение симптомов, что используют много пациентов. В этом случае удвоения дозы ингаляционных кортикостероидов может быть недоста точно. В ряде исследований при нарушении контроля дозу повышали в 4 раза с быст рым снижением после исчезновения симптомов. Данный подход, вовлекающий паци ента в более активный терапевтический план, только в некоторых исследованиях поз волил достичь лучшего контроля с более редкими обострениями и с меньшей дозой ингаляционных кортикостероидов, при этом увеличение дозы проводили после изме Когда... Почему... Как... нения симптомов на протяжении 2448 часов. Один из указанных двух подходов может быть рекомендован для пациентов, которые хотят либо активно контролировать свое заболевание и минимизировать терапию, ли бо полностью подавлять симптомы астмы с изменением терапии только при обостре ниях. Другие подходы сегодня считают неэффективными для контроля БА. Предикторы низкой приверженности терапии БА Факторы, на которые трудно или невозможно влиять ✓ Психологические проблемы ✓ Когнитивные расстройства ✓ Бессимптомное заболевание ✓ Длительность заболевания ✓ Стоимость лечения Пациент ✓ Пропуск доз Врач и пациент ✓ Неадекватное ведение или планирование визитов ✓ Побочные эффекты препаратов или беспокойство о таких эффектах ✓ Недостаточная вера в терапию ✓ Непонимание сути заболевания ✓ Плохие взаимоотношения пациента с медицинским персоналом ✓ Препятствия уходу и лечению ✓ Сложность терапии Приверженность терапии В последнее десятилетие значительное внимание уделяется соблюдению режима те рапии. При достижении удовлетворительного контроля симптомы перестают действо вать как напоминающий фактор. На приверженность лечению влияет много факторов: • Терапевтические цели пациента • Вера пациента в терапию • Социальноэкономические факторы • Путь введения препаратов • Выбранное устройство для введения • Отношение к побочным эффектам Для согласования терапевтической стратегии врачу следует принимать во внимание ожидания пациента от лечения бронхиальной астмы. На практике пациенты могут вы являть различные шаблоны приверженности. Особое значение приверженность имеет у пациентов, получающих монотерапию ингаляционными кортикостероидами, так как после применения препарата немедленного облегчения не наступает. Перспективным считают индивидуальную бихевиоральную терапию. Более доступный метод – регуляр но проверять ингаляционные устройства. Ведущие руководства подчеркивают важность следования адекватному плану веде ния пациентов с БА для достижения контроля над заболеванием. Прогноз улучшают обучение пациентов, профилактические осмотры, ведение пациентом письменного те рапевтического дневника. Наиболее важные составляющие плана ведения – индивиду ализация и простота для пациента. Дальнейшее улучшение мониторинга пациентов с БА зависит от новейших техноло гических разработок, таких как портативный цифровой пикфлоуметр, использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз. Статья подготовлена по материалам British Medical Journal, 2006; 332:767771. 1001 причина говорить об аллергии и инфекциях вместе ронхиальная аст ма – одно из самых широко распространенных хронических заболеваний, которое при отсутствии адекватного лечения приводит к существенному ухудшению ка чества жизни, а в ряде случаев – и к летальному исходу. К сожалению, уровень заболевае мости БА в большинстве стран мира неуклонно растет, в особенности среди детей. По оценкам экспертов Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (GINA), приведенным в недавно опубликованной «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной аст мы» (пересмотр 2006 г.), в настоящее время в мире этим заболеванием страдает около 300 млн че ловек! В разных регионах мира распространенность БА в популяции колеблется от 1 до 18%. В основе патогенеза аллергических заболеваний, в том числе и БА, лежит генетическая предрасположенность к аномально повышенному иммунному ответу на воздействие широ кого спектра факторов окружающей среды – аллергенов. При его реализации возникает хро ническое аллергическое воспаление, которое локализуется в определенном «органемише ни»: коже при атопическом дерматите, слизистой оболочке кишечника при пищевой аллер гии и, наконец, слизистой оболочке бронхов при БА, представляющей собой не что иное, как хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей. К наиболее распространенным факторам риска развития БА относятся воздействие аллергенов, напри мер клещей домашней пыли, шерсти животных, тараканов, пыльцы и плесени; производ ственные и химические ирританты, табачный дым, загрязнение воздуха, сильные эмо циональные переживания; наследственная предрасположенность, а также респи раторные инфекции. На сложной и подчас противоречивой взаимосвязи меж ду инфекционными заболеваниями и патологическими процессами, в ос нове развития которых лежит иммунологический феномен аллер гии, стоит остановиться особо. Научные достижения послед них лет позволили приоткрыть «завесу тайны» в пони мании этой проблемы, и в то же время, поста вили перед клиницистами большое количество нерешенных вопросов. Б Так, в течение последнего десятилетия внимание клиницистов привлекает так называемая «гигиеническая гипотеза», согласно которой к развитию БА в определенной степени предрас полагает недостаточное количество инфекционных контактов в раннем детстве, а перенесен ные в это время инфекции, наоборот, способствуют правильному становлению механизмов иммунной защиты детского организма и формированию «неаллергического» фенотипа. По пуляционные исследования, оценивающие значение определенных инфекционных контак тов (инфицирование вирусами гепатита А, простого герпеса, H. pylori, Toxoplasma gondii) в развитии БА, свидетельствуют об их протективной роли. В то же время, кратковременные эпизоды глистной инвазии могут вызывать обострение атопических процессов (M. Yazdanbakhsh et al., 2005). Бактериальная инфекция также может оказывать прямо противоположное воздействие на аллергическое воспаление, то есть как стимулировать, так и тормозить его развитие. В каче стве примера можно привести интересные данные о противоречивой роли входящего в сос тав мембраны грамнегативных бактерий эндотоксина: с одной стороны, он предупреждает формирование атопии, но одновременно является и фактором риска неатопической БА (W. Eder et al., 2004). Накапливаются данные и об обратной взаимосвязи между инфекцион ными и аллергическими процессами: например, недавно было выявлено, что у пациентов с БА риск развития инвазивной пневмококковой инфекции как минимум вдвое выше, чем у лиц без этого заболевания (T.R. Talbot et al., 2005). Активно обсуждается вклад в развитие БА вирусных инфекций, перенесенных в первые го ды жизни. Признано, что некоторые вирусы являются мощными триггерами обострений БА. В частности, при тяжелом течении бронхиолита, вызванного респираторносинцитиальным вирусом, у детей раннего возраста в дальнейшем повышается риск сенсибилизации к распро страненным пищевым и ингаляционным аллергенам, а также развития эпизодов затруднен ного дыхания и БА (N. Sigurs et al., 2000). Очевидно, в процессе дальнейшего изучения многогранных аспектов взаимосвязи патологических процессов инфекционной и аллергической природы ученых и врачей ожидает еще много интересных открытий. Приглашаем ведущих отечественных клиницистов принять участие в данной дис куссии и поделиться своими взглядами по дан ной проблеме.
