(Cochrane Review).
advertisement
Факторы, влияющие на принятие решений в здравоохранении. К. Данишевский Подходы к доказательной медицине • обобщенные знания: систематические обзоры, протоколы, стандарты, алгоритмы, рекомендации И \ ИЛИ • обучение медиков методам исследования и навыкам поиска литературы \ критического чтения • Факторы, определяющие поведение медиков • Методы, использующиеся для улучшения качества медицинских услуг / повышения эффективности здравоохранения Различные попытки классификации • «Стиль практики» и кластерность практик (McPake, 1992) • Классификация по типу доказательной базы, контексту и методу продвижения (Kitson A, 1998) • Оценка на фазе предвнедрения и роль социального капитала (Rycroft-Malone J, 2002) • Четыре стадии перехода науки в практику: знакомство, адаптация, внедрение и собственно практика (Simpson D, 2002) Уроки поведенческой теории • Чаще применяется в изучении поведения людей находящихся под воздействием профилактических программ, но подходит и для изучения поведения врачей • K - knowledge - знание • A - attitude - отношение • B - belief - уверенность • P - practice - практика Кохрановская база данных, раздел – изменение клинической практики Кохрановская классификация использованная при проведения систематических обзоров • Обучение и методы продвижения качества • Финансовые методы • Организация • Регуляция и управление Основное медицинское образование Четкая связь между периодом времени после получения медицинского образования лечащим врачом и уровнем смертности от контролируемых причин: в основном показано по артериальной гиперртензии. Постоянное образование и повышение качества • распространение обучающих материалов, • очные образовательные мероприятия (лекции, тренинги и и семинары), • местный процесс создания консенсуса, • обучающие аутрич визиты, • создание мнения местных лидеров, • влияние через повышения знаний пациентов, Постоянное образование и повышение качества • клинический аудит с докладом результатов, • напоминания, в то числе компьютеризированные системы, • социальный маркетинг, • продвижение через средства массовой информации, • мультидисциплинарное обучение, • постоянное улучшение качества Постоянное образование и повышение качества • по мимо этого можно рассматривать вариант с обучением врачей поиску и критической оценке публикаций, • то есть по сути тому, что мы называем доказательной медициной Финансовые методы влияния на поведение медиков • Действующие через провайдеров медицинских услуг • Действующие через пациентов Финансовые методы, ориентированные на провайдеров медицинских услуг • Методы оплаты: за услугу, по подушевому принципу, фиксированная ставка • Целевые или мотивирующие платежи • Мотивирующие платежи на уровне организации • Индивидуальные штрафы • Штрафы на уровне организации • Формуляры Финансовые методы, ориентированные на пациентов • Премии или платежи / субсидии / возмещения расходов пациентам • Сооплата, платные медицинские услуги • Штрафы Организационные методы • Ориентированные на провайдеров медицинских услуг • Ориентированные на пациентов • Структурные Организационные методы, ориентированные на медиков • Пересмотр профессиональных ролей • Создание мультидисциплинарных команд • Формальная интеграция / изолированное вертикальное предоставления услуг • Изменение комбинации навыков (количество и квалификации персонала) Организационные методы ориентированные на медиков • Непрерывное ведение • Удовлетворенность медиков условиями работы и материальным и моральным вознаграждением • Общение и обсуждение случаев между удаленными профессионалами Структурные организационные меры • Изменение места / условий предоставления услуг • Изменение физической структуры, ЛПУ, оборудования • Изменение системы ведения записей • Изменение набора и природы услуг • Создание или изменение системы мониторинга качества • Собственность, аккредитация, взаимодействие ЛПУ Обучение и повышение качества - степень доказанности Повышение качества Дополните льное обучение Базовое медицинское образование Распространение обучающих материалов Краткосрочные обучающие мероприятия Обучающие аутрич визиты Межпрофессиональное обучение Обучение методам ДМ Местный консенсус Мнение лидеров Давление пациентов Напоминания (в том числе, компьютеризированные) Аудит Маркетинг Продвижение через СМИ Постоянное улучшение качества +++ + + +/+ + +\++ + + +\+ + Финансовые стимулы - степень доказанности Провайдеры Пациенты Оплата (подушевая, зарплата, за услугу) Целевые платежи Мотивации на уровне ЛПУ Штрафы Формуляры Премии Соплатежи Штрафы + + +\+ +\+ + - Провайдеры Организационные и регуляторные мероприятия - степень доказанности Пересмотр проф. ролей Мультидисциплинарные команды Интеграция \ вертикальное предоставление услуг Изменение комбинации навыков Непрерывная помощь Удовлетворенность провайдеров Общение между удаленными специалистами Структура Пациенты Изменение условий \ места предоставления услуг Изменение условий (оборудование) Изменение системы записей Изменение набора услуг Механизмы мониторинга качества Владение, аккредитация, взаимодействие Регуляторные +\+\+\+\+ + +\+\+\+ +\+\+\- - Базовое медицинское образование • Методы, применяемые врачом часто зависят от того, какие учебники использовались им во время обучения в медицинском ВУЗе, • В условиях строгой иерархии все еще сложнее – поведение может основываться на учебниках, по которым учились заведующие отделением, зам. главного врача по лечебной работе Распространение обучающих материалов •Часто применяемый метод пассивного распространения информации •Большинство исследований показывают незначительную эффективность метода, однако внедрение национальных стандартов может иметь эффект средней силы, в случае если условия способствовали изменениям Freemantle N, H.E., Wolf F, Grimshaw JM, Grilli R, Bero LA., Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Library, 1997(1). Распространение обучающих материалов Эффективность зависит от: •характеристик вмешательства •характеристик провайдера •характеристик поведения, на которое ориентировано вмешательства •характеристики и контекста организации Freemantle N, H.E., Wolf F, Grimshaw JM, Grilli R, Bero LA., Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Library, 1997(1). Распространение обучающих материалов Восприятие печатных материалов зависит от: субъективного мнения врачей о надежности источника, а так же, канала по которому материалы получены: уровень доверия к разработчикам, привлекательность продвигаемой методологии, качество и структурность представленных материалов, подтвержденность ясными данными, логичность и понятность выводов, уже знакомая тема, не нужны новые знания и навыки, соответствует профессиональным нормам, ожиданиям пациента, простота Wathen CN, B.J., Believe it or not: factors influencing credibility on the web. Journal of the American Society for Information Science and Technology, 2002. 53(2): p. 134-144. Распространение обучающих материалов Научный стиль или Рекламный стиль Брошюры, листовки или книги Revere D, D.P., Review of computer-generated outpatient health behavior interventions: clinical encounters in absentia. Journal of the American Medical Informatics Association, 2001. 8(1):: p. 62-79. Кратковременные курсы •Доказан небольшой эффект диалоговых семинаров и обсуждений •Монологовые лекции и занятия вероятно не приводят к изменению практики •Вероятно, эффект лишь краткосрочный •Более эффективен в случае, если метод используется в комбинации Thomson O'Brien MA, F.N., Oxman AD, Wolf F, Davis DA, Herrin J, Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). in The Cochrane Library,. 2003 Обучение основам доказательной медицины: поиска литературы, ее критического чтения •Дает положительный эффект, в случае если есть все остальные необходимые компоненты (быстрый доступ к различной литературе, время для чтения, мотивация) Parkes J, H.C., Deeks J, Milne R, Teaching critical appraisal skills in health care settings (Cochrane Review). in The Cochrane Library. 2003 Методы повышения качества •Процесс консенсуса - неоднозначные данные Grimshaw JM, R.I., Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet, 1993(342(8883):): p. 1317-22. •Образовательные аутрич визиты возможно эффективны в комбинации с другими методами Thomson O'Brien MA, O.A., Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL., Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). in The Cochrane Library. 2003 Методы повышения качества Давление пациентов - довольно сильный эффект, не всегда положительный, и часто зависти от типа лечения, состояния пациента и методов финансирования \ оплаты Snow RJ, E.D., Krella JM., The GDAHA hospital performance reports project: a successful communitybased quality improvement initiative. Qual Manag Health Care., 2003(12(3)): p. 151-8 Роль лидеров, определяющих мнение - смешанный эффект Thomson O'Brien MA, O.A., Haynes RB, Davis DA, Freemantle N, Harvey EL, Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review), in The Cochrane Library. 2003 Аудит и предоставление докладов - средний или слабый эффект. Врачи подстраиваются! Jamtvedt G, Y.J., Kristoffersen DT, Thomson O'Brien MA, Oxman AD, Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). in The Cochrane Library. 2003 Методы повышения качества •Компании в средствах массовой информации - есть свидетельства эффективности, нет полной ясности в отношении деталей Grilli R, R.C., Minozzi S, Mass media interventions: effects on health services utilisation (Cochrane Review). in The Cochrane Library. 2003, Oxford: Update Software. •Межпрофессиональная подготовка врачи разных специальностей, как правило не очень хорошо сотрудничают Zwarenstein M, R.S., Barr H, Hammick M, Koppel I, Atkins J, Interprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2003(3). Напоминания Есть хорошие данные подтверждающие эффективность, особенно в случаях если используются дополнительные стимулы Mandelblatt J, K.P., Effectiveness of interventions to enhance physician screening for breast cancer. J Fam Pract, 1995. 40(2): p. 162-71.42. Wensing M, G.R., Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care, 1994. 6(2): p. 115-32. Различные виды •Бумажные носители •Бумажные носители, подготовленные компьютером •На-экранные напоминания Напоминания • Алгоритм или таблицы очередности процедур (cue sheet)- неиндивидуальные, основные вехи • Заполняемые памятки (check lists) - набор действий которые помечаются по мере выполнения • Индивидуальные не заполняемые памятки (patient profile) - специфические о данном пациенте, без полей для заполнения • Индивидуальные заполняемые памятки (profile checklist) - памятки, составленная под нужды данного пациента и содержащая поля для заполнения Постоянное повышение качества •Комплексная методика, базирующаяся на менеджменте процесса •Процесс - последовательность действий, характеристики которых бывают квантифицировны, при этом весь персонал ЛПУ участвует в решении тех или иных задач, по постоянному улучшению этих показателей •Мониторируемые показатели меняются Laffel G, B.D., The case for using industrial quality management science in health care organizations. JAMA, 1989(262(20)): p. 2869-73. Финансирование Как организован процесс сбора денег • Варианты: – налоги- маркированные и немаркированные – ОМС – ДМС - дополнительное и заместительное – общинное финансирование – оплата пользователем • формально • неформально • Многие системы смешивают эти “чистые типы” • Все ресурсы в конце концов поступают от граждан Реформа МОП больниц в Венгрии введение КЗГ 25 Выписки/100 20 15 Койки на 1,000 Выписки на 100 СПП 10 5 0 1980 1985 Койки/100 1990 1995 1997 Средняя Продолжительность Пребывания Оплата за койко-день $ Доходы Расходы ЛПУ день Выводы • Базовое медицинское образование и давление пациентов оказывают важнейшее влияние на решения принимаемые медиками • Распространение материалов и краткие курсы обучения, как правило сами по себе не способны изменить практику • Клинические рекомендации, так же, не являются самодостаточным методом внедрения эффективных технологий лечения • Финансирование является подспорьем, но не панацеей • Нужны комплексные решения
