Современные технологии физической реабилитации больных

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
Согласовано
Утверждаю
Заместитель председателя
Ученого медицинского совета
воохранения
Департамен;
города
Первый заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
.. .города Москвы
> тТоО
ро' да
арова
А.И.Хрипун
года
UWtfA
2014 года
Современные технологии физической реабилитации
больных хронической обструктивной болезнью легких
Методические рекомендации
Согласовано
Елавный внештатный специалист
по медицинской реабилитации и
санаторно-курортному лечению
Департамента здравоохранения
города Москвы,
академик РАН, профессор
А. Н. Разумов
Москва-2014
1
Учреждение - разработчик:
ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический центр
медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины
Департамента здравоохранения города Москвы»
Составители:
Мухарлямов Ф.Ю., доктор медицинских наук
Сычева М.Г., кандидат медицинских наук
Рассулова М.А., доктор медицинских наук, профессор
Рецензент:
Айрапетова Н.С., доктор медицинских наук, профессор
Предназначение:
для врачей - пульмонологов, врачей - терапевтов,
врачей - физиотерапевтов, врачей и инструкторов-методистов по лечебной
физкультуре широкой сети практического здравоохранения, повышения
квалификации студентов медицинских институтов и слушателей курсов
последипломного образования, аспирантов, научных работников.
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения
города Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без
соответствующего разрешения.
2
Всемирная организация здравоохранения определяет медицинскую
реабилитацию как процесс, направленный на восстановление и компенсацию
медицинскими
и
другими
методами
функциональных
возможностей
организма, нарушенных в результате врожденного дефекта, перенесенных
заболеваний и травм. Стратегической целью медицинской реабилитации
является
восстановление
(морфофункциональное
функций
на
восстановление
органа
органном
или
уровне
системы)
и
интегративных функций целостного организма.
Стало классическим определение пульмонологической /или легочной/
реабилитации {Pulmonary
rehabilitation,
пульмореабилитация
- ГТР) как
мультидисциплинарной, основанной на доказательной базе, всеобъемлющей
системы мероприятий для больного хроническим заболеванием органов
дыхания, имеющего клинически значимое течение и нарушение уровня
повседневной
активности. Интегрированная
в ежедневное лечение
ПР
призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный
статус больного и снизить стоимость лечения за счет стабилизации или
уменьшения системных проявлений болезни. ПР сфокусирована на трех
важных целях - уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и
повышение физического и эмоционального участия пациента в ежедневной
жизни - и базируется на двух основных принципах:
• мультидисциплинарный
специальностей
подход,
(пульмонологам,
психологам, диетологам)
позволяющий
врачам
физиотерапевтам,
врачам
многих
ЛФК,
и медицинским сестрам контролировать
состояние больного;
• индивидуальная оценка и подбор индивидуальной программы для
каждого конкретного пациента в соответствии с его нуждами.
У
больных
с
хроническими
заболеваниями
легких
(X3JI)
пульмореабилитация имеет дело с рядом проблем, которые не связаны
непосредственно с легкими и не могут быть разрешены только с помощью
лекарственной терапии. Такими проблемами, которые особенно характерны
для больных среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой
обструктивной
болезнью
легких
(ХОБЛ) 1 ,
хронической
являются
физическая
детренированность, относительная социальная изоляция, депрессия, потеря
мышечной массы и снижение веса. Эти проблемы комлексно взаимосвязаны,
и даже частичное решение любой из них может разорвать "порочный круг"
при ХОБЛ.
В результате
ПР достигаются
позитивные
изменения,
затрагивающие все аспекты болезни, а именно: улучшается способность к
физической нагрузке (уровень доказательности А); снижается восприятие
одышки (уровень доказательности А); улучшается обусловленное здоровьем
качество жизни (уровень доказательности А); уменьшается количество и
длительность госпитализаций (уровень доказательности А); уменьшаются
тревога и депрессия, связанные с ХОБЛ (уровень доказательности А);
улучшается функция рук вследствие тренировки силы и выносливости
верхней
группы
положительные
(уровень
мышц
эффекты
доказательности
доказательности
(уровень
долго
В);
доказательности
сохраняются
улучшается
В); тренировка дыхательных
особенно если сочетается
после
В);
достигнутые
курса
тренировок
выживаемость
мышц приносит
с общей физической тренировкой
(уровень
пользу,
(уровень
доказательности С); улучшается восстановление после госпитализации по
поводу
обострения
эффективность
(уровень
доказательности
длительнодействующих
В);
увеличивается
бронходилататоров
(уровень
доказательности В).
1
В соответствии с последней редакцией Глобальной инициативы по хронической обструктивной
болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD, пересмотр 2011)
изменился подход к оценке тяжести заболевания. Одним из изменений в документе является отказ
от термина «стадии» и замена его на термин «степень» в классификации тяжести заболевания. В
соответствии с новой классификацией выделены подклассы пациентов: А, В, С, и D, а степень
тяжести ХОБЛ определяется двумя основными характеристиками: выраженность симптоматики;
риск развития обострения. В руководстве используется прежняя классификация.
4
Необходимость
включения ПР, дополняющей
фармакотерапию,
в
комплексное лечение больных X3JI уже давно не ставится под сомнение; ее
эффективность подтверждена многими научными исследованиями и имеет
высокий уровень доказательности, что отражено в программных документах
ERS/ATS, ACCP/AACVPR, GOLD. Основной причиной инвалидизации всех
больных X3JI является снижение физических возможностей, но большинство
работ в настоящее время сфокусировано на больных ХОБЛ. Это связано с
тем, что именно у этих пациентов наблюдается наибольшее снижение
переносимости физической нагрузки, а эффект от лекарственной терапии
может
быть
программ.
значительно
Методы
и
усилен
путем
эффективность
внедрения
ПР
при
реабилитационных
других
хронических
заболеваниях легких еще недостаточно изучены.
Отбор
пациентов
и возможные
началом программы ПР пациенту
варианты
программы.
Перед
должно быть проведено обследование,
основные цели которого - оценка реабилитационного потенциала пациента
(исходной толерантности к физической нагрузке) и подбор индивидуальной
программы (выбор вида, частоты, продолжительности и интенсивности
нагрузки,
необходимость
подключения
специальных методов реабилитации).
детальное
изучение
анамнеза
кислородотерапии,
других
Обследование должно включать:
и физикальное
обследование,
рутинные
лабораторные исследования, спирометрическое исследование перед и после
применения
бронхолитика
(постбронходилатационное
соотношение
ОФВ,/ФЖЕЛ < 0,70 подтверждает наличие персистирующего ограничения
скорости воздушного потока, а следовательно ХОБЛ), пульсоксиметрию,
бодиплетизмографию,
эхокардиографию
(т.е.
методы,
позволяющие
определить пригодность больного к включению в программу реабилитации
и оценить исходное состояние), оценку ограничения физической активности,
связанного
со
модифицированного
степенью
выраженности
опросника
одышки
Британского
с
помощью
медицинского
исследовательского совета mMRC, измерение уровня состояния здоровья и
5
влияния на повседневную жизнь с помощью любого из вопросников, таких
как HRCL, SGRQ, CAT, CRQ, SF-36, оценку силы инспираторных и
экспираторных мышц, а также мускулатуры нижних конечностей у больных
с потерей мышечной массы, оценку физических возможностей больного с
использованием возрастающей нагрузки (тредмил или велэргометр), теста с
6-минутной ходьбой или шаттл-теста (для исследования исходного состояния
и результатов лечения). В этой связи
целесообразно
использование
спироэргометрии (хотя из-за своей сложности и затрат использование этой
методики в оценке результатов часто ограничивается специализированными
центрами).
Кардиореспираторное
тестирование
может
существенную помощь как в первоначальной оценке
оказать
функциональной
способности и толерантности к физическим нагрузкам (в кардиологии,
пульмонологии, ангиологии, спортивной медицине) и в оценке результатов,
так
и
в проведении
реабилитационной
дифференциального
программы.
диагноза
Физиологические
и
разработке
измерения
при
спироэргометрии дают ценную информацию о механизмах, ограничивающих
физическую толерантность.
У больных ХОБЛ с ожирением определение
скорости метаболизма в состоянии покоя и расхода энергии в условиях
нагрузок
при
спироэргометрии
позволяет
оптимально
управлять
тренировками и эффективным снижением веса.
Некоторые параметры, такие как ОФВ|, переносимость физической
нагрузки, оцениваемая по пройденному расстоянию или по максимальному
потреблению
кислорода,
потеря
массы
тела,
снижение
парциального
давления кислорода в артериальной крови, позволяют выявить пациентов с
повышенным
риском
летального
исхода.
Расчет
комбинированного
показателя в баллах - индекса BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea,
Exercise - индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка)
позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем каждый
из этих показателей, взятых по отдельности.
Измерение диффузионной
6
способности
легких
по оксиду углерода
(DLCo) дает информацию
о
функциональном вкладе эмфиземы в ХОБЛ и часто бывает полезным при
обследовании пациентов с одышкой, несоразмерной
с выраженностью
ограничения скорости воздушного потока.
Основным фактором нарушения вентиляции при ХОБЛ является
развитие воздушной ловушки и легочной гиперинфляции (ЛГИ). Даже при
легкой стадии болезни физические тренировки могут быть затруднены, так
как увеличение частоты дыхания может вести к развитию динамической
гиперинфляции легких и одышки.
Уменьшение динамической ЛГИ у
больных ХОБЛ может быть достигнуто, наряду с другими
(применение
бронходилататоров,
кислородногелиевых
кислородотерапии,
методами
ингаляции
смесей, неинвазивной вентиляции легких,
краевой
резекции легких), при помощи легочной реабилитации.
ПР должна применяться на всех этапах лечения: в
амбулаторных
условиях,
при
санаторно-курортном
стационаре, в
лечении,
Программа реабилитации
зависит от степени тяжести, фазы
осложнений
дыхательной
со
стороны
сопутствующих
заболеваний.
и
на
болезни,
сердечно-сосудистой
Противопоказания
к
дому.
систем,
проведению
ПР
-
сопутствующие заболевания, препятствующие проведению реабилитации
(нарушения зрения, слуха, речи; тяжелые неврологические, ортопедические и
психические
расстройства,
выраженный
когнитивный
синдром),
сопутствующие заболевания, значительно увеличивающие риск осложнений
при физической тренировке (нестабильная стенокардия, менее 1 месяца назад
перенесенный инфаркт миокарда, высокое АД в покое
(АД сист> 200 мм
рт.ст, АД диаст> 110 мм рт.ст.), неконтролируемая аритмия, активный
миокардит или перикардит, недавняя тромбоэмболия легочной артерии,
тромбофлебит,
тяжелая
недостаточность,
легочная
гипертензия,
рефрактерная
сердечная
терминальные печеночная и почечная недостаточность,
неконтролируемый диабет, опухоль с метастазами); наркозависимость и
7
алкогольная зависимость. Пожилой или старческий возраст не являются
противопоказанием
для
учитывать
мотивации
уровень
мотивации), статус
легочной
реабилитации.
(выбор
больных
Также
с
необходимо
высоким
уровнем
курения (хотя отказ от курения является
важной
составной частью программы реабилитации, нет доказательств, что у
курильщиков эффект от реабилитации будет ниже, чем у некурящих и
бывших курильщиков).
Кинезитерапия
очень важна при сочетанной кардиореспираторной
патологии. С одной стороны, у больных ХОБЛ она
позволяет уменьшить
одышку и повысить переносимость физических нагрузок,
способствуя
улучшению
устранению
подвижности
грудной
клетки
и
диафрагмы,
напряжения дыхательных мышц, формированию правильного стереотипа
дыхания, улучшению дренажной функции, бронхиальной проходимости,
увеличению растяжимости
легких, оптимизации
газообмена;
стороны, программы длительных физических тренировок
больных
влияют
на
кардиопульмональную
дыхания.
В
систему
результате
работоспособность;
эндотелиальную
при
у
в целом,
больных
этом
с другой
у кардиальных
функцию,
атерогенез,
на эффективность
ИБС
происходит
тканевого
улучшается
физическая
значительное
увеличение
длительности физической нагрузки при нагрузочной ЭКГ-пробе, повышение
мощности и объема выполненной работы.
Затраты энергии и потребление
кислорода при выполнении единицы работы после тренировок снижаются, а
максимальное потребление 0 2 и величина кислородного пульса (потребление
0 2 за 1 сердечное сокращение) достоверно увеличивается.
Кардиореспираторные
нарастающими
непрерывными
до
с
тренировки
ограниченного
постоянным
могут
симптомами
объемом
работы.
быть
постепенно
максимума
или
Лечебные
и
профилактические программы при ХОБЛ в значительной степени зависят от
сопутствующих заболеваний, на фоне которых она протекает. Как указано в
GOLD-2011,
"в общем случае наличие
сосуществующих
с
ХОБЛ
8
заболеваний
не должно влиять на лечение ХОБЛ, а сопутствующие
заболевания надо лечить в соответствии с принятыми стандартами, как если
бы пациент не страдал ХОБЛ". Разработки
программ восстановительного
лечения при сочетании ХОБЛ и ИБС проводились еще с 90-х годов, но пока
неизвестно, как лучше всего проводить реабилитационные мероприятия у
пациентов с ХОБЛ и сопутствующей сердечной патологией. Необходимы
дополнительные
исследования
по
физической
реабилитации
таких
пациентов, чтобы повысить эффективность реабилитационных программ.
Установлено, что
на всех стадиях у больных ХОБЛ отмечаются
положительные сдвиги в результате физической тренировки. ПР
краеугольным камнем в ведении больных стабильной ХОБЛ.
нестабильным
течением
заболевания,
недавно
перенесших
эффект от ПР еще не так ясен. Обострения ХОБЛ
является
У больных с
обострение,
ухудшают симптомы и
функцию легких, причем возвращение к исходному уровню, которого
пациенту не всегда удается достичь после обострения, может занять
несколько недель, ускоряют темп снижения функции легких, негативно
влияют на качество жизни пациента,
ассоциируются со значительной
летальностью, особенно у тех, кому необходима госпитализация.
подключение реабилитационных
программ у таких больных
Раннее
способно
сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни и
снизить смертность по сравнению с теми, к кому
в ходе лечения такие
программы не применялись.
Компоненты программ ПР могут значительно различаться, тем не
менее полноценная реабилитационная программа должна включать в себя
физические тренировки (физическая реабилитация - ФР), коррекцию
нутритивного
статуса,
обучение
и
психологическую
поддержку.
Кинезитерапия
включает лечебную гимнастику (специальные комплексы
дыхательной и общей ЛФК, направленные на максимальную адаптацию
пациента к привычному образу жизни), дозированную ходьбу, терренкур,
гидрокинезитерапию, занятия на тренажерах (циклических и силовых),
9
пространственную гимнастику, катание на лыжах, игровые виды спорта. В
России
реабилитационные программы включают также
физиотерапию
(ингаляции, различные способы постурального дренажа, магнитотерапия,
лазеротерапия,
бальнеолечение,
ароматерапия,
иглорефлексотерапия,
специальные методы - аппаратный респираторный тренинг, озонотерапия).
ФИЗИЧЕСКАЯ
Физические тренировки
реабилитации. Возможная
оптимальным сроком
РЕАБИЛИТАЦИЯ
являются основной компонентой легочной
продолжительность тренировок 4-12 недель,
считают 6-8 недель; чем дольше
продолжается
программа, тем больший наблюдается эффект. В исследовании R.H. Zwick et
al. 100 пациентам с ХОБЛ (42 жен/58 муж, из них с IV ст. ХОБЛ - 36 чел,
Шст. ХОБЛ - 42, Пет ХОБЛ - 22; средний возраст - 60.5±9.6 лет, ИМТ 25.8±6.0) в течение года
амбулаторно проводилась
включающая упражнения на развитие
силы и
программа ПР,
выносливости, тренировку
дыхательных мышц. Оценка эффективности проводилась по результатам
спироэргометрии,
сократимости
модифицированному
мышц
верхних
и нижних
Вгисе-тесту
и
измерению
конечностей,
а также
силы
инспираторных мышц
до начала программы, через 6 и 12 месяцев после
начала реабилитации.
Итогом явилось значимое увеличение показателей:
V0 2 max с 1,1 до 1,3 л/мин, Р<0,05; модифицированного Вгисе-теста с 13±7
мин до 18±9 мин, Р<0,001; возросла мышечная силы верхних (с 39,9±3 до
52,9±8 кг, Р<0,001) и нижних конечностей (с 83,5±45 до 131,5±57 кг, Р<0,001).
MIP (максимальное инспираторное давление) увеличилось с 81,1 мбар до
108,8 мбар, Р<0,001. Проводимая в течение года ГГР у амбулаторных больных
ХОБЛ привела к значительному увеличению устойчивости к физической
нагрузке, улучшению качества жизни (по опроснику госпиталя св. Георгия
SGRQ); способствовала годовому сокращению числа обострений (с 2,8 до
0,8) и количества дней, проведенных в стационаре (с 27,3 до 3,3, Р<0,001).
ю
Частота физических тренировок (от двух раз в неделю до ежедневных),
их
длительность
(10-45
мин)
и
интенсивность
от
величины,
соответствующей 50% максимального потребления кислорода (VC^max) до
максимально
физических
переносимой
нагрузки
возможностей
пациента.
подбираются
При
в
зависимости
возможности,
от
рекомендуется
тренировка физической выносливости на уровне нагрузки, соответствующей
60-80% ограничиваемого симптомами максимума. Тем не менее, тренировки
как низкой, так и высокой интенсивности улучшают состояние здоровья
больных ХОБЛ. Тренировки выносливости могут быть как непрерывными,
так и интервальными, поскольку их эффективность в улучшении физических
возможностей, симптомов и качества жизни одинакова. В последнем случае
пациентам
предлагается
разделенную
на
выполнять
короткие
ту
периоды
же
суммарную
работу,
субмаксимальных
но
нагрузок,
перемежающиеся коротким отдыхом - это может быть полезно, когда
работоспособность ограничена сопутствующими заболеваниями.
Наиболее
широко
используемыми
методами
физической
реабилитации являются:
-дозированная ходьба
- простая ходьба по коридору, когда пациенту
предлагается идти с максимально возможной скоростью,
ограничением
которой являются симптомы легочного заболевания;
-скандинавская ходьба
палками
(от англ. Nordic Walking), дословно — ходьба с
(фин. sauvakavely)
— прогулки на свежем воздухе с парой
модифицированных лыжных палок - движения рук, ног, бедер и тела
являются ритмичными и такими же, как в ходьбе, при этом важно сразу
найти
правильный
темп
движения,
чтобы
почувствовать
результаты
тренировок;
-ходьба на тредмиле;
-в условиях санатория или специализированных центров - терренкур, причем
лицам с легкой формой обструктивного заболевания легких, у которых ОФВ (
11
> 70%, показаны прогулки по лечебным маршрутам протяженностью 4-5 км,
с углом подъема до 7 градусов; при средней тяжести заболевания с ОФВ) 5069% - маршруты протяженностью до 3 км с углом подъема до 3-4 градусов;
при тяжелом течении заболевания - прогулки исключительно в хорошую
погоду на территории лечебного учреждения, где находится больной);
-велотренировки, в ряде случаев дополняемые тренировкой инспираторных
мышц. Последние могут в некоторой степени обеспечить дополнительные
преимущества, когда используются как часть полноценной программы ПР.
Тренировки верхней группы мышц или другие силовые упражнениия
(ручной велэргометр, эспандеры, гантели) увеличивают силу, позволяют в
большей степени активизировать диафрагмальное дыхание, но не влияют на
качество жизни и переносимость физических нагрузок.
Методика кардиотренировок
В течение последних десятилетий тренировки
с
использованием
различных видов циклических тренажеров нашли широкое применение в ПР.
Однако
перспективным
направлением
является
активное
внедрение
в
программы ФР динамических тренировок с отягощением и статическим
компонентом на силовых тренажерах, эффективности которых у больных
ХОБЛ посвящено немного работ. Несмотря на изначальную направленность
силовых тренажеров на цели фитнеса и спорта, их применение в области
реабилитации
больных
ХОБЛ
было
возможным
благодаря
наличию
специальных биомеханических конструкций, обеспечивавших безопасность,
эффективность и комфортность при проведении тренировки. Сочетанное
применение
циклических
разработанной методике
кардиореспираторной
и
силовых
тренажеров
с телеметрическим
по
специально
мониторингом
состояния
системы во время занятия обозначено
термином
«кардиотренировка (КТ)».
12
Важнейшим
компонентом
КТ
является
мониторинг
состояния
кардиореспираторной системы в течение всего занятия с использованием
телеметрической аппаратуры, которая, в частности, изначально применялась
в реанимационных условиях и обладающая рядом преимуществ перед
проводными
устройствами.
Важнейшими
из них являются
отсутствие
лишних электрических проводов, что создает меньше помех на центральном
дисплее, меньший риск повреждения дополнительных проводящих путей
персоналом или одновременно занимающимися пациентами; этот же фактор
способствует
движений
разрешения
ежедневный
выполнению
или
упражнений
дискомфорта
больной
протокол
Л.).
(рисунок
без
1, фотография
Мониторируемые
занятий
с
каких-либо
целью
ограничений
представлена
показатели
заносятся
коррекции
с
в
нагрузок.
Телеметрический мониторинг следует считать обязательным у всех больных,
которым проводится курс КТ, т.к. его применение обеспечивает безопасность
проведения занятий, возможность остановить нагрузочные упражнения в
случае появления тахи- или брадикардии, смещения сегмента
ST на 0,2 mV
выше или ниже исходного уровня, появления аритмий, снижения показателя
насыщения гемоглобина кислородом (Sp0 2 ) менее 92% с последующей
коррекцией нагрузок, их вида, количества повторений и времени занятия на
соответствующем тренажере.
Рисунок 1. Носимый монитор системы телеметрического мониторинга
13
Носимый монитор
Датчик показателя насыщения гемоглобина кислородом (Sp0 2 )
На рисунке 2 показан центральный монитор.
Рисунок 2. Центральный монитор системы телеметрического мониторинга
Показатель Кривая ЭКГ во Кривая $рС>2 Кривая \ Цифровые
дыхания показатели
ЧСС
П-м отведении
Измерение АД рекомендуется проводить классическим аускультативным
способом по Короткову до занятия на каждом циклическом тренажере и на
комплексе силовых тренажеров, сразу после выполнения нагрузки и через 1 3 минуты спустя
в восстановительном
периоде.
После
регистрации
исходных значений мониторируемых показателей следует приступать к КТ в
14
индивидуальном режиме под руководством инструктора-методиста ЛФК и
постоянным наблюдением врача.
Конкретными компонентами КТ как технологии ПР у больных
ХОБЛ являются:
- в начале занятия применяется динамическая нагрузка на электрических
циклических
тренажерах:
ножной
велоэргометр
горизонтальный) с целью циклической нагрузки
(вертикальный
или
на нижние конечности
(наиболее значимые по массе группы мышц, требующие
активизации
периферического кровообращения), продолжительность упражнения - 5 - 10
минут, средняя нагрузка - 55 - 75 W в зависимости от индивидуальной
переносимости;
после восстановительного периода больной занимается на ручном
эргометре
с
целью
периферического
активизации
кровообращения
пояса
в
верхних
области
конечностей
грудной
и
клетки,
продолжительность 3 - 7 минут, нагрузка - 50 - 65 W (рисунок 3, фотография
представлена с разрешения больного П.). Нагрузки подбираются исходя из
результатов спирографии и спироэргометрии.
Рисунок 3. Комплекс циклических тренажеров
Вертикальный ножной
эргометр
ножной
эргометр
эргометр
15
После активизации периферического кровообращения вначале нижнего
отдела туловища, затем - верхнего, достигнутого циклической работой с
участием крупных мышечных массивов, рекомендуется приступить к работе
отдельных групп мышц. Цели данного этапа - постановка адекватного
диафрагмального
дыхания,
улучшение
бронхиальной
проходимости
и
альвеолярной вентиляции, повышение активности дыхательной мускулатуры
грудной клетки и брюшного пресса, достижение оптимальной оксигенации
работающих
органов
и
систем,
в
первую
очередь,
сердца,
легких,
центральной нервной системы, достижение активизации периферического
кровообращения, оттока крови от сердца, расширения
периферических
сосудов.
Механические
индивидуальном
силовые
тренажеры
следует
применять
режиме для каждого больного, нагрузка
в
подбирается
эмпирически в зависимости от основного и сопутствующего заболеваний,
клинического состояния, веса и психологического комплайенса пациента.
При невозможности выполнить весь цикл из 10 тренажеров больным
рекомендуется заниматься на тех из них, которые являются максимально
комфортными и эффективными в качестве статодинамической нагрузки (как
правило, тренажеры № 1,2,4,5,10 - см. ниже). Представляются достаточно
условными и противоречивыми критерии нагрузок занятий на силовых
тренажерах, приводимые в немногочисленной литературе, посвященной ФР
больных ХОБЛ. Поэтому главными ориентирами являются клинические
данные, показатели ЭКГ и другие мониторируемые параметры
состояния
кардиореспираторной системы, а также практический опыт медицинского
персонала и субъективные ощущения больного. На каждом тренажере
упражнение повторяется до 10 - 12 раз в спокойном темпе и плавном ритме
со
строгой
синхронизацией
дыхания.
Упражнения
выполняются
по
круговому методу в положении сидя на выдохе, кроме тренажеров №3 и №6,
на которых нагрузка осуществляется на вдохе (см. ниже). У больных ХОБЛ
16
рекомендуется
применять следующие силовые тренажеры
(фотографии
представлены с разрешения больного Т.):
• №1 - «Leg Press» (жим бедрами сидя) - достигается активизация
периферического кровообращения в области крупных скелетных мышц
нижних
конечностей,
работающих
как
наружное
«сердце»
и
обеспечивающих максимальное кровоснабжение жизненно важных органов;
одновременно осуществляется постановка диафрагмального дыхания путем
ритмично повторяющихся упражнений на вдох и пролонгированный выдох,
нагрузка
составляет
10 -
40
кг в зависимости
от
индивидуальной
переносимости (рисунок 4);
Рисунок 4. Занятие на силовом тренажере № 1
Вдох
Выдох
• №2 - «Rotary Calf» (жим икроножными мышцами, нагрузка 5 - 10 кг) - с
помощью этого тренажера происходит активизация дистальных областей
нижних конечностей - икроножных мышц, область, в которой образуется
максимальный застой крови. Работа этой группы мышц при постановке
соответствующего
дыхания
является
высокоэффективной
в
отношении
оптимизации сердечного выброса и венозного возврата крови к сердцу
(рисунок 5);
17
Рисунок10.Занятие на силовом тренажере № 7
Вдох
Следующие
Выдох
4
тренажера
позволяют
активизировать
пояс
верхних
конечностей в различных направлениях и плоскостях, тем самым добиваясь
максимально адекватной легочной вентиляции.
• Тренажер для работы дельтовидных мышц №3 - «Delts Machine»
(работа дельтовидными мышцами с
нагрузкой 1 0 - 2 5
кг) позволяет
задействовать боковые стенки грудной клетки, в связи с этим упражнение
выполняется на вдохе, чем достигается увеличение легочных объемов и
альвеолярной вентиляции (рисунок 6);
Рисунок 6. Занятие на силовом тренажере № 3
Вдох
Выдох
• упражнение на тренажере №4 «Chest Press» (жим от груди сидя,
нагрузка 5 - 2 5 кг),
выполняется на выдохе и способствует улучшению
18
бронхиальной проходимости, отхождению бронхиального содержимого и
повышению
компонента.
эффективности
При
этом
работы
достигается
вентиляционно-перфузионного
оптимальная
тренировка
аппарата
внешнего дыхания, в первую очередь, грудных дыхательных мышц, что
необходимо не только для больных с изолированной ХОБЛ, но и при
сочетанной
кардиореспираторной
патологией,
в
частности,
после
реконструктивных операций на коронарных артериях (рисунок 7);
Рисунок 7. Занятие на силовом тренажере № 4
Вдох
Выдох
® тренажер №5 «Vertical Traction» (махи руками через стороны, нагрузка
1 0 - 2 5 кг) используется для активизации верхних конечностей в плоскости,
перпендикулярной работе на предыдущем тренажере, тем самым достигается
равномерность
нагрузки
и улучшение легочных
объемов,
упражнение
выполняется также на выдохе (рисунок 8);
19
Рисунок10.Занятие на силовом тренажере № 7
Вдох
Выдох
• эллиптический ручной тренажер №6 «Upper Back» (упражнение на
разгибание позвоночника с элементами имитации гребли, нагрузка 5 - 1 5 кг)
позволяет
задействовать
в работу
в
первую
очередь
грудной
отдел
позвоночника и значительно улучшить кровоснабжение органов грудной
клетки (упражнение выполняется на вдохе), а также повысить вентиляцию в
нижних и латеральных отделах легких (рисунок 9);
Рису> Ю1ч' 9. Занятие на силовом тренажере № 6
Вдох
Выдох
« I ренажер №7 «Leg Extension» (махи ногами вперед, нагрузка 1 0 - 2 5 кг)
задспа уст мышцы
передней
и медиальной поверхностей
бедер, что
разгружпст работу сердца и влияет на диафрагмальное дыхание (рисунок 10);
20
Рисунок 10. Занятие на силовом тренажере № 7
Вдох
Выдох
® зпдпча тренажера №8 «Abdominal Crunch» (упражнение на брюшной
пресс, г 1 грузка 10 - 25 кг) в первую очередь заключается не в «накачивании»
мышц брюшного пресса как могло бы показаться из названия тренажера, а в
максимальной активизации работы диафрагмы, целью которой является
улучшение
вентиляции
кровоснабжения
органов
нижних
грудной
кровообращения дополнительных
рекомендуется
выполнять
с
отделов
клетки
легких
с
вовлечением
коллатеральных
активным
и
сосудов.
участием
повышение
в
процесс
Упражнение
инструктора
или
инструктора-методиста ЛФК, который стоя позади больного при наклоне
туловища вниз на прерывистом выдохе активно сжимает нижне-латеральные
отделы грудной клетки с обеих сторон, что позволяет активно повысить
дренаж бронхиального содержимого (рисунок 11);
21
Рисунок 10. Занятие на силовом тренажере № 7
Выдох
Вдох
• тренажер №9 «Leg Curl» (махи ногами назад, нагрузка 1 0 - 3 5 кг)
нагружает мышцы задней поверхности бедра, преследуя те же задачи, что и
тренажер
№7,
но
движение
осуществляется
в
противоположном
направлении. Следует отметить, что применение комбинации тренажеров №
7 и 9, работа на которых происходит в противоположных направлениях,
позволяет избегать перегрузок каких-либо одних групп мышц. Чередование
нагрузок на переднюю и заднюю поверхность бедра с вовлечением в работу
ягодичных мышц способствует более равномерному распределению крови в
крупных массивах скелетной мускулатуры, создавая эффект дополнительной
«помпы», что облегчает
работу диафрагмы как основной дыхательной
мышцы и сердца в качестве насосного органа (рисунок 12);
22
Рисунок 10. Занятие на силовом тренажере № 7
Выдох
• заключительный
тренажер
№10
«Lat
Machine»
(упражнение
для
широчайшей мышцы спины, нагрузка 10 - 35 кг) задействует не только
широчайшую мышцу спины, но и позволяет активизировать всю грудную
клетку с вовлечением пояснично-грудного отдела позвоночника, тем самым
добиваясь
максимальной
оптимизации
альвеолярной
вентиляции
и
вентиляционно-перфузионных отношений (рисунок 13).
Рисунок 13. Занятие на силовом тренажере № 10
Вдох
Выдох
На завершающем этапе КТ больному предлагается ходьба по тредмилу,
т.к. ходьба я шяется самым физиологическим методом движения. Основным
23
принципом занятия на тредмиле, как и при выполнении упражнений на всех
других тренажерах, является наблюдение за адекватными объективными
изменениями мониторируемых параметров гемодинамики и газообмена и
клиническим состоянием больного. Обычно стартовые нагрузки на тредмиле
составляют 40 - 50 W при скорости 2,5 - 3 км/ч и угле подъема 0%,
продолжительность - 5 - 7 минут. К концу курса ФР эти нагрузки допустимо
увеличивать до 100 - 130 W (скорость - 5,5 км/ч, угол наклона - 8 - 10%,
продолжительность занятия -
10 - 20 минут), а у более молодых и
компенсированных больных ХОБЛ - до 160 W.
Заключение.
Таким
образом,
комплексное
применение
как
циклических, так и статодинамических дозированных физических нагрузок
при адекватно подобранном режиме и соблюдении методики проведения
занятий
у
больных
технологией
ПР.
ХОБЛ
При
является
выполнении
современной
этих
высокоэффективной
условий
и
использовании
соответствующего оборудования достигается безопасность и минимизация
осложнений со стороны кардиореспираторной, нервной системы или опорнодвигательного аппарата.
Описанные технологии ФР у больных ХОБЛ
благоприятно сочетаются с базисной медикаментозной терапией, позволяя
корригировать дозы и оптимизировать выбор лекарственного препарата.
Комплексную
тренажерную
гимнастику
допустимо
применять
как
изолированно в качестве долгосрочной ПР, так и в комбинациях с другими
технологиями медицинской реабилитации у больных ХОБЛ, чем достигается
синергичность саногенетических эффектов немедикаментозной терапии у
больных с данной патологией.
24