Document 2195199

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Сестринский процесс
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
учебное пособие для студентов
Иркутск
ИГМУ
2015
УДК 614.253.5:616.1(075.8)
ББК 54.10я73
Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета
ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России
в качестве учебного пособия
для студентов педиатрического факультета
(протокол № 3-4 от 01.12.2015г)
Составитель:
С.А. Гуцуляк – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии №2 ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава
России.
.
Рецензенты:
Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент каф. детских болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава
России.
В.А. Новожилов - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России.
С34 Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: учебное
пособие для студентов /сост. С.А. Гуцуляк, ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск,
2015. – 20 с.
Пособие предназначено для студентов, при проведении клинического практического
занятия по дисциплине «Теория и практика сестринского дела», содержат аннотацию к теме,
блок теоретической информации, ситуационные задачи, тестовый контроль.
УДК 614.253.5:616.1(075.8)
ББК 54.10я73
2
Оглавление
Список сокращений ............................................................................................................................................ 3
Значение изучения темы: ................................................................................................................................... 4
Примерная схема ООД к самостоятельной курации ребенка ........................................................................ 5
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей ........................................ 6
Уход за больными с патологией сердечно-сосудистой системы ................................................................... 7
Сестринский процесс при врожденных пороках сердца .............................................................................. 10
Сестринский процесс при острой ревматической лихорадке ...................................................................... 11
Ситуационные задачи ...................................................................................................................................... 12
Тесты для оценки достигнутого уровня знаний ............................................................................................ 15
Рекомендуемая литература: ............................................................................................................................. 17
Список сокращений
АД – артериальное давление
ВПС – врожденный порок сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ОАП – открытый артериальный проток
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЯБ – язвенная болезнь
3
Значение изучения темы:
Учебные и воспитательные цели
Общая цель занятия:
- сформировать у студентов целостное представление о методологии сестринского
процесса, раскрыть содержание научных подходов к формированию понятийного и
терминологического аппарата сестринского дела;
- профессиональное значение темы подготовить высоко квалифицированного
специалиста, хорошо ориентирующегося в методологии сестринского процесса, оказывающего
влияние на формирование статуса профессии медсестры;
- личностное значение темы развить профессиональную и моральную ответственность
будущей медсестры за жизнь, здоровье и качество медицинской помощи населению;
- изучить особенности сестринского процесса при заболеваниях органов сердечнососудистой системы.
Процесс изучения темы занятия направлен на формирование элементов следующих
компетенций в соответствии с ФГОС ВПО и ООП ВПО по данному направлению подготовки
(специальности) «педиатрия»:
ОК -1 способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и
процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности
ПК-1 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты
врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом,
детьми и подростками, их родителями и родственниками
ПК-5 способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный
осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований … у больных детей и подростков, написать медицинскую карту … больного
ребенка и подростка
ПК-11 способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медикосоциальных факторов среды в развитии болезней у детей и подростков, проводить их
коррекцию, осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению инфекционных,
паразитарных и неинфекционных болезней, проводить санитарно-просветительную работу по
гигиеническим вопросам
ПК-12 способностью и готовностью проводить с прикрепленным детским населением и
подростками профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее
часто встречающихся заболеваний; осуществлять общеоздоровительные мероприятия по
воспитанию здорового образа жизни с учетом факторов риска, назначать питание здоровому
ребенку…
ПК-17 способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков основные
патологические симптомы … заболеваний, используя знания основ медико-биологических …
дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам организма в целом …
выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний
Цели занятия:
обучающийся должен знать:
 важнейшие понятия и определения «Сестринского дела»;
 основные причины и общие закономерности возникновения и развития теоретических
подходов к сестринскому делу в мире;
 основные требования по сохранению врачебной тайны
 психологические особенности ребенка и родителей в условиях заболевания, в т.ч. при
госпитализации
 анатомо-физиологические особенности органов сердечно-сосудистой системы детей
4
различного возраста и подростков;
 основы воспитания и организации здорового образа жизни;
 особенности методики исследования системы сердечно-сосудистой системы детей и
подростков;
 основные синдромы поражения органов сердечно-сосудистой системы у детей и
подростков;
уметь
 грамотно вести дискуссию по важнейшим вопросам теории сестринского дела;
 различать информацию возможную для доведения до родителей и пациентов;
 создать комфортные психологические отношения в условиях пребывания в стационаре с
ребенком, родителями, персоналом, коллегами;
 устанавливать психологический и речевой контакт со здоровыми и больными детьми и
их родителями;
 собрать анамнез болезни и жизни, сделать заключение по анамнезу;
 оценить физическое и нервно-психическое развитие ребенка и их соответствие
возрастным нормативам;
 провести клиническое обследование системы сердечно-сосудистой системы у здорового
и больного ребенка, сделать заключение по результатам;
 консультировать пациента и семью по вопросам профилактики заболеваний органов
сердечно-сосудистой системы;
 проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
 общаться с пациентами в процессе профессиональной деятельности;
 выявлять неотложные и угрожающие жизни состояния.
владеть
 медицинской этикой и деонтологией;
 чутким отношениям к пациентам и их родственникам;
 методами психологической коррекции при организации охранительного режима в
условиях лечебно-профилактических учреждений;
 методикой общего осмотра и осмотра отдельных частей тела
 методами измерения антропометрических показателей (массы, роста);
 методикой измерения температуры тела;
 методикой исследования пульса;
 методикой измерения артериального давления;
 методами пропаганды здорового образа жизни;
 осознавать здоровье как ценность;
 методикой сбора анамнеза при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы.
Примерная схема ООД к самостоятельной курации ребенка
1. Выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания.
2. Выяснить особенности развития ребенка в предшествующих периодах, которые могли
отразиться на состоянии сердечно-сосудистой системы.
3. Провести осмотр ребенка:
1. Наличие деформаций грудной клетки
2. Изменение цвета кожных покровов
3. Видимые пульсации сосудов
4. Провести аускультацию в 5 точках (верхушка, 2 межреберье справа, 2 межреберье
слева, основание мечевидного отростка, 4 межреберье слева). Оценить тоны: громкость, ясность
5. Определить пульс на лучевой артерии
6. Измерить АД
5
4. Определить проблемы пациента. Установить приоритетную проблему.
Сформулировать сестринский диагноз.
5. Определить краткосрочные и долгосрочные цели.
6. Составить план сестринского процесса с мотивацией каждого сестринского
вмешательства.
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Сердечно-сосудистые заболевания, согласно статистическим данным о заболеваемости и
смертности населения, имеют чрезвычайно широкое распространение и являются одной из
основных причин смертности населения индустриально развитых стран.
Группы риска рождения ребенка с ВПС
Женщины с:
 с самопроизвольными абортами (выкидышами) и мертворождениями в анамнезе;
 старше 35 лет;
 курившие и употреблявшие алкоголь во время беременности;
 отягощенной семейной наследственностью
 проживающие в экологически неблагоприятных районах;
 перенесшие во время беременности инфекционные заболевания (особенно краснуху);
 употреблявшие во время беременности некоторые лекарственные средства
(сульфаниламидные препараты, некоторые антибиотики, аспирин).
Формирование органов сердечно-сосудистой системы
Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития из двух
самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную
в области шеи. Она закреплена вверху артериальными стволами, внизу развивающимися
венозными синусами.
Вследствие быстрого роста в длину на 3-й неделе трубка начинает изгибаться в виде буквы
S, при этом примитивное предсердие и артериальный проток, находившиеся вначале на
противоположных концах сердечной трубки, сближаются, а пути притока и оттока смыкаются.
На 4-й неделе сердце становится двухкамерным с клапанами между венозным синусом и
предсердием.
На 5-й неделе идет образование межпредсердной перегородки и сердце становится
трехкамерным.
На 6–7-й неделе происходит разделение общего артериального ствола на легочную
артерию и аорту, а желудочка на правый и левый.
Одновременно формируется проводящая система сердца (с 4-й недели), кроме основных
путей (синоатриального, атриовентрикулярного узлов, пучков 7 Гиса, Бахмана, Венкебаха,
Тореля) закладываются добавочные (Махайма, Кента, Джеймса и др.). К рождению ребенка
Кровообращение новорожденного
Особенности сердца у ребенка:
Сердце ребенка имеет ряд анатомо-физиологических особенностей.
 У новорожденных сердце относительно большое и составляет 0,8 % от массы тела (около
22 г), а у взрослых 0,4 %.
 Правый и левый желудочки примерно равны, толщина их стенок составляет 5
 мм.
 С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 месяцам масса
удваивается, к 3 годам утраивается, к 6 годам увеличивается в 11 раз.
 Особенно интенсивно в связи с большей нагрузкой на него растет левое
сердце, толщина стенки левого желудочка достигает к 14 годам почти 10 мм
(правого 6 мм).
 Оба предсердия большие, толщина их стенок 2 мм.
6
 Одновременно происходит тканевое созревание.
 Миокард новорожденного имеет очень тонкие мышечные волокна, слаборазвиты
соединительная ткань, продольная фибриллярность и поперечная исчерченность.
 Ядра представлены в большом количестве, но они мелкие, малодифференцированные.
 Хорошо развита сеть мелких артерий, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение
сердечной мышцы.
 Магистральные сосуды имеют относительно большие размеры.
 До 10—12 лет у детей легочная артерия шире аорты, затем просветы их становятся
одинаковыми, а после полового созревания устанавливается обратное взаимоотношение.
 Суммарные просветы артерий и вен большого круга кровообращения в раннем возрасте
близки между собой, их соотношение равно 1:1, у детей старшего возраста это соотношение
равно 1:3, у взрослых 1:5.
 Система капилляров у детей относительно и абсолютно шире, чем у взрослых, что
вызывает затруднения в поддержании температурного гомеостаза.
 Анатомически сердце новорожденного расположено выше, чем у детей старшего
возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы.
 Большая ось сердца лежит почти горизонтально.
 Форма сердца шарообразная.
 Левый край его выходит за срединно-ключичную линию, правый за край грудины.
 На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит поворот и
перемещение сердца внутри грудной клетки, в связи с чем границы его меняются: верхняя
постепенно опускается, левая приближается к срединно-ключичной линии, правая к краю
грудины.
Возрастные особенности частоты пульса и АД
Частота пульса (уд/мин)
Новорожденный 120-140
1 год -120-125
3 года -105-110
5лет- 100
7лет- 90
10лет- 80-85
12лет- 75-80
14 лет- 70-75
Систолическое АД=
90+2 х n
У детей первого года жизни: 76 + 2 п,
Диастолическое АД= 60+n
Где
n –возраст в годах
Минимальное артериальное давление составляет 1/2–2/3 максимального.
Уход за больными с патологией сердечно-сосудистой системы
1.
Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются
пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием
больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа,
обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.
2. Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на
помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Основными элементами ухода за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
являются следующие: создание физического покоя, соблюдение режима, правильного питания,
водного рациона, а также применение лекарственных средств.
7
Режим для детей с сердечно-сосудистыми расстройствами назначает врач в зависимости
от тяжести заболевания и степени сердечно-сосудистой недостаточности: строгий постельный,
постельный, полупостельный.
При строгом постельном режиме ребенок не должен вставать с кровати, уход за ним
осуществляется только в постели. Ребенка лучше положить на функциональную кровать, чтобы
в случае необходимости можно было создать удобные для него положения. Обычно это
положение полусидя. Мероприятия по личной гигиене, кормление ребенка проводят в постели.
Физиологические отправления осуществляются с помощью подкладных суден и
мочеприемников (уток).
Больной, которому назначен постельный режим, может сидеть в кровати, принимать пищу
за прикроватным столиком. Физиологические отправления осуществляются сидя на горшке
около кровати.
Полупостельный режим расширяет двигательный режим ребенка. Вначале разрешают
принимать пищу за столом в палате, а затем в столовой; физиологические отправления
осуществляются в туалете. Разрешаются прогулки с ограничением движений.
Помещение, где находится больной, должно быть просторным, светлым, хорошо
проветриваться. Температура воздуха в помещении не должна превышать 18—20 °С.
Некоторые больные, особенно с врожденными пороками сердца, периодически нуждаются в
оксигенотерапии. Таких больных необходимо помещать в палаты с централизованной подачей
кислорода.
При длительном постельном режиме возможно развитие пролежней, поэтому необходим
тщательный уход за кожей. Ежедневно кожу протирают раствором спирта с теплой водой, или
одеколоном, или камфорным спиртом. Постель должна быть удобной, мягкой, ее необходимо
часто перестилать, устраняя складки, удалять крошки с простыни. Купание больного в ванне
возможно только с разрешения врача. При тяжелом состоянии ребенка тело обтирают теплой
водой в постели. Одежда должна быть легкой, не сдавливать грудную клетку.
Необходимо строго соблюдать лечебно-охранительный режим, в палате и прилегающих
помещениях следует обеспечивать полную тишину. Медицинские сестры должны следить за
соблюдением постельного режима, осуществлять транспортировку детей на процедуры и
исследования, следить за общим состоянием детей, их пульсом и частотой дыхания.
Питание должно быть полноценным, с большим содержанием витаминов С и группы В,
ограничением соли. Обязательно регистрируют количество выпитой жидкости и диурез1. В
пищевом рационе несколько ограничивают белки и жиры. Пищу принимают 4—5 раз в день,
последний прием — не позже чем за 3 ч до сна. Если ребенок в качестве лечения принимает
глюкокортикоидные гормоны, то он должен дополнительно получать продукты, богатые
солями калия: изюм, курага, чернослив, картофель, капуста и т.д.
Измерение пульса и артериального давления
Пульс исследуют двумя пальцами на лучевой, височной или сонной артериях. У детей до
1 года пульс обычно определяют на височной артерии, а у детей старше 1,5 лет отдают
предпочтение исследованию пульса на лучевой артерии. Пульс определяют в покое (можно во
время сна), подсчет ударов должен производиться в течение минуты. Если пульсовые толчки
следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то такой пульс называется
ритмичным. При неодинаковых промежутках времени между ударами говорят о неправильном
ритме, или аритмии. В случае обнаружения аритмии необходимо сообщить об этом врачу.
Данные о пульсе отмечают в температурном листе.
Артериальное давление измеряют с помощью тонометра.
Различают систолическое (максимальное) и диастолическое (минимальное) артериальное
давление, т.е. давление крови на стенки сосудов во время систолы и диастолы. Нормальные
величины артериального давления колеблются в зависимости от возраста детей, времени суток,
состояния нервной системы и пр.
8
Для ориентировочного подсчета артериального давления (в миллиметрах ртутного
столба) у детей старше 1 года можно воспользоваться следующими формулами:
Систолическое = 90+2n
Диастолическое = 60+n, где n — возраст в годах.
Измерять артериальное давление можно в положении больного сидя или лежа после 5—
10 мин отдыха. На обнаженное плечо выше локтевого сгиба плотно накладывают манжетку.
Над местом пульсации локтевой артерии в области локтевого сгиба прикладывают
фонендоскоп. Постепенно нагнетают баллоном воздух в манжетку, фиксируя момент, когда
исчезнет звук пульсации крови в сосуде. После этого делают еще несколько нагнетательных
движений. Затем следует постепенно снижать давление в манжетке, приоткрыв вентиль баллона
В момент появления звуковых ударов регистрируют показатель манометра. Первый короткий,
но довольно громкий звуковой удар соответствует величине систолического давления. При
дальнейшем снижении давления в манжетке тоны постепенно ослабевают. Регистрируют также
момент исчезновения звуковых ударов, характеризующий диастолическое давление.
Оказание неотложной помощи.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей может довольно быстро
развиться сердечная недостаточность с возникновением венозного застоя. У больного
появляются сердцебиение, одышка, которые требуют оказания помощи.
При одышке больному помогают принять удобное сидячее положение, благодаря чему
облегчается дыхание. Для этого под спину подкладывают несколько подушек или
приподнимают головную часть функциональной кровати. Ребенку с одышкой обеспечивают
максимальный приток Свежего воздуха либо дают кислород, одновременно освобождают его
от стесняющей одежды, тяжелого одеяла.
Появление острых сердечно-сосудистых нарушений требует оказания неотложной
помощи.
Обморок – остро возникающая недостаточность кровоснабжения головного мозга,
выражается внезапной кратковременной потерей сознания. До прихода врача ребенка
укладывают горизонтально или с несколько опущенным головным концом. Обеспечивают
свободное дыхание: расстегивают воротник, пояс, расслабляют одежду. Широко открывают
окна и двери для доступа свежего воздуха. Лицо и грудь опрыскивают холодной водой. Дают
вдохнуть нашатырный спирт, для чего смоченную вату подносят к наружным носовым ходам.
Тело энергично растирают, затем согревают грелками, нижнюю половину туловища и нижние
конечности укутывают теплым одеялом. При отсутствии эффекта вводят лекарственные
средства (подкожно кофеин, кордиамин). Если эти мероприятия малоэффективны, то начинают
ИВЛ.
При коллапсе, развивающемся вследствие острой сосудистой недостаточности и
сопровождающемся быстрым падением артериального давления с нарушением
кровоснабжения прежде всего мозга и сердца, состояние больного внезапно ухудшается,
появляются слабость, бледность, похолодание конечностей, озноб, нитевидный пульс, потеря
сознания. Без оказания экстренной медицинской помощи больной может умереть. До прихода
врача ребенка укладывают в горизонтальное положение, приподняв нижний конец тела, тепло
укутывают, согревают грелками. Важно через каждые 30—60 мин подкожно вводить кофеин,
поэтому срочно готовят набор для инъекций, систему для внутривенного вливания (может
возникнуть необходимость введения, помимо кофеина, и других лекарственных средств).
Боль в области сердца редко отмечается у детей. Она может быть проявлением
недостаточности кровоснабжения миокарда. Учитывая, что в генезе болей в области сердца
существенная роль принадлежит психическому перенапряжению и расстройствам нервной
регуляции, основные мероприятия направлены на создание условий комфорта. С этой же целью
используют настой валерианы, пустырника, капли валокордина или валокордина (количество
капель соответствует годам жизни) и др.
Спазм венечных артерий как причина болей в области сердца у детей бывает
исключительно редко. Для исключения данной патологии ребенку дают под язык
9
нитроглицерин. На область сердца ставят горчичники, к ногам и рукам прикладывают грелки.
С момента появления жалоб на боли в области сердца срочно приглашают врача.
Пароксизмальная тахикардия — аритмия в виде внезапно начинающихся и так же
внезапно прекращающихся приступов тахикардии. Неотложная помощь показана в связи с
возникающим внезапно расстройством функции миокарда: ребенок ощущает сильные и частые
сердечные толчки, испытывает страх, сдавление в груди, боли в подложечной области. Частота
сердечных сокращений в 2—3 раза превышает норму и может достигать 180—200 в минуту.
Для снятия приступа используют приемы, вызывающие раздражение блуждающего нерва:
надавливание на глазные яблоки, область сонной артерии, брюшную аорту, искусственное
вызывание рвоты. Срочно сообщают врачу и готовят все необходимое для внутривенного
введения лекарственных средств.
Остановка сердца возможна при некупирующемся приступе пароксизмальной
тахикардии. В этом случае больному немедленно проводят ИВЛ, начинают закрытый массаж
сердца. В это же время готовят аппаратуру и лекарственные средства (адреналин) для
восстановления и стимуляции сердечной деятельности.
Сестринский процесс при врожденных пороках сердца
Проблемы ребенка
 Нарушение питания
 Неэффективность дыхания
 Дефицит жидкости
 Гиподинамия
 Изменение внешнего вида
 Повышенный риск развития инфекций
 Риск социальной изоляции
Проблемы родителей
 Дефицит знаний
 Неверие в благополучный исход
 Усталость
 Гиперопека
 Потеря профессиональной деятельности
 Снижение материального уровня
Сестринское вмешательство
 Информировать о заболевании
 Обеспечить жизненные потребности ребенка (температурный режим, возвышенное
положение в постели)
 Мониторинг: ЧСС, АД, ЧДД, цвет кожи, термометрия
Открытый артериальный проток
Артериальный проток (ductus arteriosus, боталлов проток) – сосуд, соединяющий аорту и
легочную артерию. Порок описал Гален во II веке, название в честь француза, итальянского
врача Леонардо Ботало, несколько раньше него проток описал Джулио Аранци. ОАП –
составляет 20% всех пороков. Чаще встречается у недоношенных, рожденных до 30 нед (до
40%), в дальнейшем у них может спонтанно закрываться. Проток отходит от аорты на уровне
левой подключичной артерии, чаще соединяется со стволом легочной артерии в месте его
деления на две части.
Дефект межпредсердной перегородки — это один из самых частых врожденных
пороков сердца у детей старше 3 лет. При этом пороке имеется большое отверстие в
перегородке, разделяющей правое и левое предсердия. Наличие отверстия в межпредсердной
перегородке является причиной патологического поступления крови из левого предсердия в
правое.
10
Дефект межжелудочковой перегородки сердца — это второй из часто встречающихся
врожденных пороков сердца у детей старше 3 лет. При этом пороке имеется отверстие в
перегородке, разделяющей правый и левый желудочки. Наличие отверстия в межжелудочковой
перегородке является причиной патологического поступления крови из левого желудочка в
правый и, как следствие, переполнение малого круга кровообращения (легких) избыточным
объемом крови.
Коарктация аорты - врожденное сужение или полное закрытие ее просвета на
ограниченном участке.
Тетрада Фалло При этом пороке имеется 4 основных анатомических признака (тетрада
— означает четыре):
 Большой дефект в межжелудочковой перегородке,
 Мышечное сужение выводного отдела правого желудочка,
 Значительное смещение устья аорты от левого к правому желудочку, при этом аорта
находится над обоими желудочками,
 Значительное утолщение миокарда (мышц) правого желудочка.
Сестринский процесс при острой ревматической лихорадке
Острая ревматическая лихорадка — это воспалительное заболевание соединительной
ткани (ткань, образующая опорный каркас всех органов), возникающее у предрасположенных
лиц после перенесенного тонзиллита (ангина) или фарингита (воспаление глотки), вызванных
бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Бета-гемолитический стрептококк группы А, будучи чужеродным агентом, вызывает
образование антител в организме. В основе заболевания лежит атака антителами не только
чужеродного микроорганизма, но и собственных клеток, которые имеют сходную с ним
антигенную структуру с развитием воспалительного процесса. Наиболее часто заболевание
поражает сердце, суставы, головной мозг, кожу.
Симптомы острой ревматической лихорадки
Общие симптомы:
 заболевание начинается спустя 2-3 недели после перенесенной ангины или фарингита
(воспаление глотки);
 повышение температуры тела (до 39-40° С);
 общая слабость;
 быстрая утомляемость;
 повышенное потоотделение;
 носовые кровотечения.
Поражение сердца (ревмокардит) – наиболее часто встречаемое и тяжелое проявление:
 боли в области сердца;
 одышка;
 ощущение сердцебиения;
 нарушения ритма сердца;
 нередко заболевание приводит к формированию порока сердца с развитием сердечной
недостаточности.
Поражение суставов:
 как правило, в процесс вовлекаются крупные суставы (коленные, голеностопные,
локтевые, плечевые, лучезапястные);
 чаще процесс симметричный (например, одновременное воспаление правого и левого
коленных суставов);
 развивается мигрирующее воспаление суставов (сначала воспаляется один-два сустава,
воспаление длится несколько дней, затем воспаляются другие суставы);
 боль в суставах;
 увеличение сустава в размере, припухлость;
11
 покраснение и потепление кожи над пораженным суставом;
 воспаление в суставах полностью обратимо (проходит без последствий).
Поражение нервной системы:
 головные боли;
 хаотические непроизвольные подергивания; конечностей и мышц лица;
 невнятность речи;
 нарушение координации движений;
 раздражительность, плаксивость;
 поражения нервной системы, как правило, полностью обратимы, проходят через 2-3
месяца.
Поражение кожи:
 бледно-розовые кольцевидные высыпания; чаще располагаются на туловище и
конечностях (но не на лице); бледнеют при надавливании; не сопровождаются зудом; проходят
бесследно;
 ревматические узелки – подкожные округлые, плотные, безболезненные образования,
чаще располагаются в области суставов, проходят бесследно.
Ситуационные задачи
Задача №1
Мальчик 10 лет находится на стационарном лечении. Диагноз: ревматизм, активная фаза,
полиартрит.
Ребенок жалуется на боли в левом коленном суставе, из-за болей не встаёт, старается не
менять положение ноги. До этого (3–4 дня назад) беспокоили боли в правом голеностопном
суставе. В анамнезе: три недели назад болел ангиной.
Объективно: температура 37,8º С. Кожные покровы бледные, чистые, синие тени под
глазами, положение в постели пассивное. Левый коленный сустав на ощупь горячий, округлой
формы, увеличен в размере, движения болезненные. Пульс 100 ударов в минуту, ЧДД 22 в
минуту.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Проведите беседу о профилактике осложнений ревматизма.
3. Продемонстрируйте применение холодного компресса на область пораженного сустава.
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
- ограничение физической активности;
- боль в суставе;
- лихорадка.
Потенциальные:
- риск возникновения пролежней;
- риск возникновения запора.
Приоритетная проблема: боль в суставе.
Краткосрочная цель: уменьшить боль в течение 1–2 дней.
Долгосрочная цель: пациент будет адаптирован к своему состоянию к моменту выписки.
План
1. Обеспечить пациенту физический и психический
покой
12
Мотивация
Для улучшения состояния пациента
2. Обеспечить вынужденное положение пациенту в
постели
3. Осуществить комплекс мероприятий по уходу за
пациентом
4. Обеспечить постановку холодного компресса на
область сустава (по назначению врача)
5. Провести простейший комплекс ЛФК и массаж
(по назначению врача)
6. Провести беседу с родственниками о
психологической поддержке пациента, о
щадящем режиме его физической активности
7. Провести беседу с мамой и ребенком о
гиподинамии и её последствиях
Для уменьшения боли
Для соблюдения правил личной
гигиены
Для уменьшения боли
Для профилактики гиподинамии и
пролежней
Для облегчения адаптации пациента к
своему состоянию
Для профилактики гиподинамии
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, уменьшится боль в суставе. Цель
будет достигнута.
Студент проводит беседу о профилактике осложнений ревматизма.
Студент демонстрирует на муляже технику применения холодного компресса на область
пораженного сустава.
Задача № 2
В отделение госпитализирована Марина К. 8-ми лет с диагнозом: ревматическая хорея.
Марина раздражительна, часто плачет. Девочки по палате делают Марине замечание, так
как она неопрятна, во время еды проливает суп себе на одежду, часто ложка выпадает у нее из
рук. На сделанные замечания у девочки усиливаются некоординированные насильственные
движения, гримасничанье. Сон тревожный, аппетит снижен.
Кожные покровы чистые, бледные. Пульс 100 в мин., ЧДД 20 в мин. Тоны сердца
несколько приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке и в т. Боткина. В
легких везикулярное дыхание. Физиологические отправления в норме.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Объясните матери необходимость соблюдения охранительного режима и обучите ее
общаться с девочкой.
3. Подготовьте ребенка к биохимическому исследованию крови.
Эталон ответа
Проблемы ребенка:
- невозможность общаться с девочками по палате из-за повышенной нервно-мышечной
возбудимости;
- невозможность самостоятельно принимать пищу, одеваться, раздеваться, соблюдать
мероприятия личной гигиены, пользоваться туалетом из-за некоординированных
насильственных движений;
- снижение аппетита из-за заболевания;
- тревожный сон.
Приоритетная проблема:
- невозможность самостоятельно принимать пищу, одеваться, раздеваться, соблюдать
мероприятия личной гигиены, пользоваться туалетом из-за некоординированных
насильственных движений.
Цель: девочка с помощью медицинской сестры будет самостоятельно принимать пищу,
одеваться, раздеваться, осуществлять мероприятия личной гигиены, пользоваться туалетом.
13
План
Медицинская сестра будет кормить ребенка,
одевать, раздевать, осуществлять
мероприятия личной гигиены, помогать
пользоваться туалетом
Мотивация
Для удовлетворения универсальных
потребностей ребёнка
Оценка: девочка с помощью медицинской сестры принимает пищу, одевается,
раздевается, пользуется туалетом. Цель достигнута.
Студент доступно объясняет матери необходимость соблюдения охранительного режима
для девочки.
Студент расскажет о том, как подготовить ребенка к биохимическому исследованию
крови в соответствии с алгоритмом действий.
Задача № 3
Медсестру школы пригласили для оказания помощи 11-летнему ребенку, которому стало
плохо на уроке рисования.
Со слов учительницы, на уроке мальчик долго стоя позировал ученикам (находился в
одной позе). Неожиданно мальчику стало плохо, он упал, потерял сознание.
Объективно: лицо бледное, конечности холодные. В момент осмотра ребенок начал
приходить в сознание. Дыхание редкое, поверхностное. ЧДД 14 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст.,
пульс 80 в минуту, слабого наполнения. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца
приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. На
занятиях ребенок чувствовал себя хорошо, был активный. Последние дни не болел.
Хроническими заболеваниями не страдает. На диспансерном учете не состоит.
Задания
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику дачи кислорода ребенку с помощью кислородной
подушки.
Эталон ответа
1. В результате длительного стояния в одной позе у ребенка возник обморок.
2. Алгоритм действий медсестры:
а) уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ногами, с целью облегчения притока
крови к головному мозгу;
б) освободить от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, ослабить пояс, с целью
облегчения дыхания;
в) обеспечить доступ свежего воздуха, с целью обогащения воздуха кислородом;
г) дать понюхать смоченную нашатырным спиртом ватку, с целью возбуждения
дыхательного центра;
д) лицо и грудь побрызгать холодной водой, с целью рефлекторного возбуждения
дыхательного центра;
е) по назначению врача при отсутствии эффекта ввести кордиамин или кофеин в дозе с
целью восстановления тонуса сосудов и повышения АД;
ж) оценить повторно дыхание, пульс, АД с целью контроля состояния;
з) обеспечить ребенку консультацию врача, с целью исключения заболеваний
сопровождающихся обмороком. Пригласить школьного врача или вызвать скорую.
3. Студент демонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым
алгоритмом.
Задача №4
У девочки 12-ти лет во время взятия крови из вены на биохимический анализ внезапно
появилась слабость, головокружение, тошнота, она резко побледнела, кожа покрылась
холодным липким потом. Ребенок медленно опустился на пол, потерял сознание. Пульс
14
нитевидный, 60 уд/мин., АД 60/30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, 20 в 1 мин. Зрачки
расширены, реакция на свет ослаблена.
Задания
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте технику измерения артериального давления, подсчета пульса у
детей.
Эталон ответа
1. Коллапс (проявление острой сосудистой недостаточности).
2. Алгоритм действий медицинской сестры:
а) уложить ребенка, опустив его голову;
б) обеспечить свободное дыхание (расстегните одежду, обеспечьте доступ свежего
воздуха);
в) согреть ребенка;
д) обтереть ребенка холодной водой;
г) дать вдохнуть пары нашатырного спирта;
е) по назначению врача, ввести подкожно раствор кордиамина 1,0 мл или 10 % кофеина
0,1 мл/г;
ж) по назначению врача ввести преднизолон 70 мг внутримышечно.
Тесты для оценки достигнутого уровня знаний
1. ПО НАПОЛНЕНИЮ ПУЛЬС РАЗЛИЧАЮТ
1) ритмичный, аритмичный
2) скорый, медленный
3) полный, пустой
4) твердый, мягкий
2. НАИБОЛЕЕ ВЗАИМОСВЯЗАНЫ СВОЙСТВА ПУЛЬСА
1) напряжение и наполнение
2) напряжение и ритм
3) частота и ритм
4) скорость и частота
3. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ОТНОСИТСЯ К ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
1) зависимому
2) независимому
3) взаимозависимому
4) в зависимости от ситуации
4. РАЗНОСТЬ МЕЖДУ СИСТОЛИЧЕСКИМ И ДИАСТОЛИЧЕСКИМ АРТЕРИАЛЬНЫМ
ДАВЛЕНИЕМ НАЗЫВАЕТСЯ
1) максимальным артериальным давлением
2) минимальным артериальным давлением
3) пульсовым давлением
4) дефицитом пульса
5. МАКСИМАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ – ЭТО
1) диастолическое
2) систолическое
3) аритмическое
4) пульсовое
6. К ИНВАЗИВНЫМ МАНИПУЛЯЦИЯМ ОТНОСИТСЯ
1. смена постельного белья
1) осмотр кожных покровов
2) постановка горчичников
15
3) промывание желудка
7. КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ – ЭТО
1) кома
2) коллапс
3) обморок
4) сопор
8. ПУЛЬС ВЗРОСЛОГО В ПОКОЕ 98 УДАРОВ В МИН.
1) норма
2) тахикардия
3) брадикардия
4) аритмия
9. К СВОЙСТВАМ ПУЛЬСА ОТНОСИТСЯ
1) глубина
2) тонус
3) частота
4) тип
10. ПО НАПРЯЖЕНИЮ РАЗЛИЧАЮТ ПУЛЬС
1) ритмичный, аритмичный
2) скорый, медленный
3) полный, пустой
4) твердый, мягкий
11. ВРЕМЯ ПОДСЧЕТА ПУЛЬСА ПРИ АРИТМИИ (В СЕК.)
1) 60
2) 45
3) 30
4) 15
12. ПУЛЬС НЕ ОПРЕДЕЛЯЮТ НА
1) сонной артерии
2) височной артерии
3) лучевой артерии
4) брюшной артерии
13. ПРАВИЛЬНО СФОРМУЛИРОВАННАЯ ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
1) у пациента не будет одышки
2) пациент получит достаточно жидкости
3) пациент бросит курить после беседы с сестрой
4) пациент будет уметь одеваться самостоятельно к концу недели
14. НОРМАЛЬНЫЕ ЦИФРЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У
ВЗРОСЛОГО (ММ РТ. СТ.)
1) 120-130
2) 100-110
3) 60-90
4) 40-50
15. ПО ЧАСТОТЕ ПУЛЬС РАЗЛИЧАЮТ
1) нормальный
2) твердый
3) полный
4) аритмичный
16. ВЕЛИЧИНА ПУЛЬСА ЗАВИСИТ ОТ
1) напряжения и наполнения
2) напряжения и частоты
3) наполнения и частоты
4) частоты и ритма
16
Ресурсное обеспечение дисциплины
Рекомендуемая литература:
Автор, название, место издания, издательство, год издания
Количество
экземпляров
учебной и учебно-методической литературы
1. Теория сестринского дела: учебник / Г. М. Перфильева [и др.]. –
101
Москва: ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 256 с.
2. Капитан, Татьяна Владимировна. Пропедевтика детских болезней с 120
уходом за детьми: учебник / Т. В. Капитан. - 3-е изд., доп. - М.: МЕД. прессинформ, 2009. - 656 с
3. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. - М., 2015. - 415 35
с.
Информационное обеспечение
1. http://elibrary.ru/defaultx.asp (Научная электронная библиотека)
2. http://www.consilium– medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/- журнал «Участковый
педиатр», издание Consilium – Medicum
3. http://www.internist.ru/ (всероссийская образовательная интернет-программа для врачей)
4. http://www.pulmonology.ru/ (российское респираторное общество)
5. http://www.rlsnet.ru/ (справочник лекарственных средств РЛС)
6. http://www.scsml.rssi.ru (Электронная библиотека 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова)
7. http://www. mir.ismu.baikal.ru Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ
8. http://www. MED – edu. Ru - Медицинский видеопортал
9. http: //www.hedklin.ru - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии 10. http://www. nczd.ru - НЦЗД РАМН
11. http:// scsml.rssi.ru - Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова
17
Учебное издание
Гуцуляк Светлана Александровна
Сестринский процесс
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
учебное пособие для студентов
18
19
20