Время занятия: 4 часа

1
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Иркутский государственный медицинский университет
министерства здравоохранения и социального развития
ХАМНУЕВА Л.Ю., ШАГУН О.В., АНДРЕЕВА Л.С.
Сахарный диабет. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника,
классификация, диагностика, дифференциальный диагноз.
Учебное пособие
Иркутск, 2009
2
Печатается по разрешению ЦКМС Иркутского государственного медицинского
университета (протoкол № 2 от 15 мая 2003 года).
Учебное пособие «Сахарный диабет. Эпидемиология, этиология, патогенез,
клиника, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз» написано
сотрудниками кафедры эндокринологии Иркутского государственного медицинского университета д.м.н. Л.Ю.Хамнуевой, к.м.н. Л.С. Андреевой, О.В. Шагун и предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
В настоящем пособии представлены современные взгляды на эпидемиологию, этиологию, патогенез сахарного диабета. Приводится новая этиологическая классификация сахарного диабета, диагностические критерии нарушения
углеводного обмена. Целью пособия является ознакомление с современными
представлениями об этиологии, патогенезе, классификации и диагностических
критериях сахарного диабета.
Рецензент:
Профессор кафедры госпитальной терапии ИГМУ, д.м.н. Н.О. Сараева.
3
Учебная цель: дать студентам на современном уровне знания об этиологии,
патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и дифференциальной диагностике сахарного диабета; используя полученные знания, научить студентов
проводить диагностику сахарного диабета, определять его тип.
На основании полученных знаний студент должен уметь:
1) при сборе анамнеза научиться выявлять симптомы, позволяющие заподозрить наличие у больного сахарного диабета.
2) выявить при объективном исследовании изменения, свидетельствующие
о нарушении трофики тканей и водно-солевого обмена.
3) провести исследование функционального состояния эндокринной части
поджелудочной железы и оценить его результаты.
4) определить объем необходимых дополнительных исследований и консультаций смежных специалистов у пациента с сахарным диабетом.
5) уметь определять глюкозу в крови глюкометром, глюкозу и ацетон в моче
эспресс-методами.
6) знать методику исследования гликемического профиля, уметь оценить
его результат.
7) провести и оценить глюкозотолерантный тест.
8) провести посиндромную дифференциальную диагностику (полиурии, полидипсии, глюкозурии, гипергликемии) при сахарном диабете.
9) поставить диагноз сахарного диабета, определить его тип, степень тяжести заболевания.
Вопросы для повторения.
1. Строение панкреатического островка.
2. Гомеостаз глюкозы в организме. Эндогенное образование глюкозы (процессы глюконеогенеза и гликогенолиза)
3. Биосинтез инсулина. Секреция инсулина, ее типы. Фазы пищевой секреции
инсулина.
4. Биологическое действие инсулина. Влияние инсулина на углеводный, белковый, жировой и водно-солевой обмены.
4
Вопросы для самоконтроля.
1) Определение сахарного диабета.
2) Эпидемиология сахарного диабета, основные факторы риска диабета.
3) Этиология и патогенез сахарного диабета 1 и 2 типа. Значение генетических и иммунологических механизмов в развитии инсулиновой недостаточности и нарушении обмена веществ.
4) Клинико-биохимическая характеристика стадий развития сахарного диабета.
5) Современная классификация сахарного диабета.
6) Ранняя диагностика сахарного диабета. Проба на толерантность к глюкозе.
7) Клиника сахарного диабета.
8) Критерии определения степени тяжести сахарного диабета.
9) Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа сахарного диабета.
5
Инсулин: биосинтез, секреция, биологическое действие.
Инсулин – это белок, синтезирующийся на рибосомах β-клеток поджелудочной
железы в виде предшественника (проинсулина). Далее от проинсулина под действием специфических пептидаз отщепляется средний фрагмент С-пептид. Оставшийся участок и есть собственно инсулин, накапливающийся в везикулах βклеток. Образование С-пептида и инсулина идет в эквимолярных количествах.
Различают базальную и глюкозостимулированную (пищевую) секрецию инсулина. Последняя в свою очередь имеет две фазы секреции: 1-я (быстрая) фаза,
заключается в быстром опорожнении везикул с ранее накопленным инсулином
через 1-3 минуты после поступлении глюкозы в кровь и контролирует постпрандиальную гликемию (после приема пищи), 2-я (медленная) фаза секреции
осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию (продолжительность 25-30 минут) Механизм высвобождения инсулина является многокомпонентной системой, основная роль в его реализации принадлежит ц-АМФ
и ионам Са. Свое биологическое действие на уровне клетки инсулин осуществляет через соответствующий рецептор, расположенный на мембране клеток
инсулинозависимых тканей. Основное действие инсулина заключается в усилении транспорта глюкозы через мембрану клеток с помощью белковтранспортеров, под его действием он возрастает в 20-40 раз.
Эпидемиология сахарного диабета.
В последние 30 лет в мире отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет 5-6% и имеет тенденцию к увеличению. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 150 млн. больных СД и каждые 10-15
лет этот показатель удваивается. Согласно прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 году количество больных СД составит свыше
220 млн. человек, а к 2025 году – 300 млн. человек. В настоящее время распространенность СД в мире составляет около 2,1 %, а к 2010 году этот показатель
может превысить 3%.
В структуре СД 80-90% занимает СД 2 типа, и лишь 10-20% - СД 1 типа и
другие типы диабета. Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA) составляет около 10% от общего количества случаев заболевания диабетом. СД
тип MODY (maturity-onset diabetes mellitus of the young) или диабет взрослого
типа у молодых лиц - это моногенная форма СД с аутосомно-доминантным на-
6
следованием и высокой пенетрантностью. В последние годы считается, что
MODY составляет 2-5% от всех случаев СД.
Наиболее высокая распространенность СД 1 типа (35,3 на тысячу населения) регистрируется в Скандинавии. В Российской Федерации, по данным эпидемиологических исследований (Дедов И. И., 1997г.), число больных СД должно составлять 6-8 млн. чел., а зарегистрированная заболеваемость СД в России
около 3%. По данным Государственного регистра больных СД на 01.01.2004г.,
распространенность СД 1 типа у взрослых составила 213,2 на 100 тыс. населения, а СД 2 типа – 1772,6 на 100 тыс. населения.
Увеличение продолжительности жизни и доли пожилого населения в демографической структуре развитых стран неизбежно сопровождается увеличением численности больных СД 2 типа. По данным Национального регистра
здоровья США, распространенность СД 2 типа составляет около 4-9% в возрасте 50-60 лет. В возрастной группе старше 60 лет распространенность СД 2 типа
достигает 20-22% у женщин и 14-24% у мужчин.
Средняя продолжительность жизни больных СД в России по данным Государственного регистра больных СД составляет при СД 1 типа 54,9 года, при СД
2 типа - 66,8 года. Средняя продолжительность жизни от начала заболевания
при СД 1 типа составляет 15,7 года, при СД 2 типа - 10,9 года.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД в детской популяции. Самая высокая заболеваемость (более 20
на 100 тыс. в год) отмечается в Скандинавии, самая низкая (менее 3 на 100 тыс.
в год) - в Чили, Мексике, Китае. Пик заболеваемости СД 1 типа у детей приходится на ранний пубертат и у девочек выявляется на 1-2 года раньше, чем у
мальчиков, а к концу пубертатного периода снижается для детей обоих полов.
В последние годы накоплены данные о распространенности СД тип
MODY у детей. Считается, что за последние 10 лет распространенность MODY
возросла в 12 раз и составляет 2-5% от всех случаев СД. Наибольшая распространенность MODY во Франции - 17,5%, США - 10% и Восточной Германии 0,15%. В России число детей, больных СД MODY типа, составляет около 4% от
общего числа больных диабетом детей.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ
Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний,
характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов
секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
7
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВОЗ, 1999).
Тип СД
Характеристика заболеваний
Сахарный диабет
1 типа
 Аутоиммунный
Деструкция -клеток поджелудочной железы,
обычно приводящая к абсолютной инсулиновой
недостаточности.
 Идиопатический
Сахарный диабет
2 типа
Гестационный сахар-ный
диабет
Другие типы сахарного
диабета.
С преимущественной инсулинорезистентностью
и относительной инсулиновой недостаточностью
или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неѐ.
Возникает во время беременности.
 Генетические дефекты функции -клеток
 Генетические дефекты в действии инсулина
 Болезни экзокринной части поджелудочной железы
 Эндокринопатии
 Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
 Диабет, индуцированный инфекциями
 Необычные формы иммунноопосредованного
диабета
 Другие генетические синдромы сочетающиеся с
сахарным диабетом.
А. Генетические дефекты функции (-клеток)
 12 хромосома, HNF-1a (ранее MODY3)
 7 хромосома, глюкокиназа (ранее MODY2)
 20 хромосома. HNF-4a (ранее MODY1)
 Митохондриальная ДНК
8
 Другие
Б. Генетические дефекты действия инсулина
 Инсулинорезистентность типа А
 Лепречаунизм
 Синдром Рабсона-Менденхолла
 Липоатрофический диабет
 Другие
В. Заболевания экзокринного аппарата поджелудочной железы
 Панкреатит
 Травма, панкреатэктомия
 Неопластический процесс
 Кистозный фиброз
 Гемохроматоз
 Фиброкалькулезная панкреатопатия
 Другие
Г. Эндокринопатии
 Акромегалия
 Синдром Кушинга
 Глюкагонома
 Феохромоцитома
 Гипертиреоз
 Соматостатинома
 Альдостерома
 Другие
Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами
 Вакор
 Пентамидин
 Никотиновая кислота
 Глюкокортикоиды
 Тиреоидные гормоны
 Диазоксид
 -адренергические агонисты
 Тиазиды
 Дилантин
 а-интерферон
 Другие
Е. Инфекции
 Врожденная краснуха
 Цитомегаловирус
 Другие
Ж. Необычные формы иммуноопосредованного диабета
 Синдром «ригидного человека» («stiff-mans»)
 Антитела к инсулиновым рецепторам
 Другие
9











З. Другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с диабетом
Синдром Дауна
Синдром Кляйнфельтера
Синдром Тернера
Синдром Вольфрама
Атаксия Фридерикса
Хорея Гентингтона
Синдром Лоренса-Муна-Бидля
Миотоническая дистрофия
Порфирия
Синдром Прадера-Вилли
Другие
ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА.
Сахарный диабет 1 типа развивается вследствие аутоиммунной деструкции
инсулинопродуцирующих панкреатических клеток. Согласно современным
представлениям, этот тип диабета, несмотря на острое начало, имеет длительный скрытый период. Принято выделять шесть стадий в развитии заболевания.
1 стадия — генетической предрасположенности, характеризуется наличием
или отсутствием генов, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа. 1 стадия реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у
2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II
класса — DR 3, DR 4 и DQ. При этом риск развития заболевания возрастает
многократно. На сегодняшний день генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета 1 типа рассматривается как комбинация различных
аллелей нормальных генов.
2 стадия характеризуется воздействием различных факторов внешней
среды, которые могут инициировать начало аутоиммунных процессов, приводя
к развитию инсулита. Такими триггерами могут являться как инфекционные
(энтеровирусы, паразиты, ретровирусы, грибки, врожденная краснуха, бактерии), так и неинфекционные факторы (диетические составляющие: глютен,
соя, другие растения, коровье молоко, инсулин, глюкоза, ненасыщенные жиры,
антиоксиданты, чай, кофе; тяжелые металлы, нитриты/нитраты; токсины клеток (лекарства); психосоциальные факторы (стресс); ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность). Действие различных факторов внешней среды может быть установлено у 60% больных с впервые выявленным сахарным
диабетом 1 типа.
3 стадия — развитие иммунологических нарушений. Сохраняется нормальная секреция инсулина. В крови могут быть обнаружены специфические аутоантитела к различным структурам -клетки, что указывает на развитие актив-
10
ного аутоиммунного процесса. Обнаружены аутоантитела к инсулину, цитоплазме островковых клеток, глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе островковых клеток.
На этой стадии отмечается нарушение функции -клеток и, как результат
уменьшения массы -клеток, утрата 1 фазы секреции инсулина.
4 стадия заболевания — выраженных иммунологических нарушений — характеризуется нарушением толерантности к глюкозе (при проведении глюкозотолерантного теста выявляется повышение уровня глюкозы натощак и/или
через 2 часа после теста). Клинические признаки сахарного диабета отсутствуют.
На 5 стадии отмечается манифестация заболевания, т.к. к этому моменту
основная масса -клеток (более 80%) погибла. Клинические проявления болезни отражают степень инсулиновой недостаточности.
Начало последней 6 стадии характеризуется полной утратой функции клеток. Не определяется даже базальный уровень С-пептида. Титры антител
могут снижаться. В этой стадии обычно ухудшается контроль диабета.
Исходя из современных представлений о патогенезе сахарного диабета 1 типа высказывается предположение, что гибель -клеток может происходить при
сахарном диабете под действием разных патологических процессов.
Один из них — деструкция (некроз) -клеток, наступающая в ходе аутоиммунного процесса. Под действием факторов внешней среды в -клетках организма, имеющего наследственную предрасположенность к сахарному диабету,
происходит усиление свободно-радикального окисления, сопровождающееся
освобождением высокотоксичных свободных радикалов в избыточных количествах. Свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы
вызывают поражение белков -клетки или их «денатурацию». В результате
этого -клетка гибнет, а ее измененные белки, попадая в кровь, становятся аутоантигенами. Там они поглощаются макрофагами, затем происходит запуск
всей иммунной системы с активацией Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, натуральных киллерных клеток, освобождением новых количеств интерлейкина 1,
γ-интерферона, фактора некроза опухолей. Это приводит к повреждению новых -клеток и так далее.
Вторым возможным механизмом повреждения и разрушения -клеток является усиление процессов апоптоза с участием цитокинов, которые секретируются в островках активированными Т-лимфоцитами. Апоптоз — это процесс
генетически запрограммированной гибели клеток, служащий для поддержания
11
гомеостаза в клеточных системах. Этот механизм присутствует во всех тканях.
Процессы апоптоза регулируются генами.
Аутоиммунный сахарный диабет 1 типа.
Эта форма диабета является результатом клеточно-опосредованной аутоиммунной деструкции -клеток поджелудочной железы. Маркеры иммунной деструкции -клеток включают аутоантитела к островковым клеткам, аутоантитела к инсулину, аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты и аутоантитела к тирозинфосфатазам. Один вид, а обычно более, этих аутоантител
присутствует у 85-90 % индивидуумов при первоначальном обнаружении гипергликемии натощак. Заболевание имеет также четкую ассоциацию с HLA,
связанную с генами DQ А и В, а также на него влияют гены DR В. Эти аллели
HLA DR/DQ могут быть как предрасполагающими, так и протективными.
Больные с такой формой диабета 1 типа в конечном счете становятся зависимыми от инсулина и находятся в состоянии риска по кетоацидозу. В дальнейшем секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный
дефицит инсулина, что подтверждается низким или неопределяемым уровнем
С-пептида плазмы. Аутоиммунный диабет обычно начинается в детском и
подростковом возрасте, но может развиться и у пожилых людей. Часто отмечается сочетание с другим аутоиммунным заболеваниям, таким как болезнь
Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго и пернициозная
анемия.
 Идиопатический диабет.
Этиология некоторых форм диабета 1 типа неизвестна. Такие больные имеют инсулинопению и наклонность к кетоадидозу, но у них отсутствуют показатели аутоиммунного процесса. Большинство пациентов — африканского или
азиатского происхождения. У них может эпизодически отмечаться кетоацидоз.
Эта форма диабета имеет четкое наследование. Нет данных по аутоиммунному
поражению -клеток и нет связи с HLA. Абсолютная потребность в заместительной инсулинотерапии у этих больных может появляться и исчезать.
ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА.
В настоящее время известно, что в патогенезе СД 2 важную роль играют:
1. наследственная предрасположенность
2. образ жизни и питания, ведущие к ожирению
3. инсулинорезистентность
4. нарушение секреции инсулина
5. повышенная продукция глюкозы печенью
12
Частота семейных случаев СД 2 в различных этнических группах колеблется
от 30 до 50%. Конкордантность по СД 2 у монозиготных близнецов приближается к 100%. Для «классического» СД 2 к настоящему времени принята концепция полигенного наследования.
Малоподвижный образ жизни и переедание приводят к развитию ожирения,
усугубляют имеющуюся инсулинорезистентность (ИР) и способствуют реализации генетических дефектов, непосредственно ответственных за развитие СД
Факторы риска развития СД 2 типа:

нарушенная толерантность к глюкозе;

гипергликемия натощак;

гестационный сахарный диабет в анамнезе;

рождение ребенка весом более 4,5 кг;

артериальная гипертония (АД > 140/90 мм рт.ст.);

дислипидемия:
- триглицериды >2,2 ммоль/л,
- ХЛВП <0,8 ммоль/л;

абдоминальное ожирение - избыток веса >20% от идеального или ИМТ >27
кг/м2

наследственная отягощенность по сахарному диабету (заболевание у прямых
родственников);

возраст >65 лет.
Инсулинорезистентность представляет собой состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови, т.е. снижение утилизации глюкозы тканями.
Причины инсулинорезистентности при СД 2 типа гетерогенны. В ее развитии
четко прослеживаются два компонента: генетический, или наследственный, и
приобретенный. Ожирение, особенно висцеральное (центральное, андроидное,
абдоминальное), играет важную роль как в патогенезе ИР и связанных с ней
метаболических расстройств. При СД 2 типа имеет место нарушение инсулинорецепторного взаимодействия (уменьшение количества рецепторов, снижение их аффинности), а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина, что может восстанавливаться при снижении
массы тела. При СД 2 типа вследствие активизации секреции контринсулярных
гормонов, в частности катехоламинов, усиливаются процессы образования
свободных жирных кислот в висцеральной жировой клетчатке. ИР скелетных
мышц и преимущественная утилизация ими в состоянии покоя свободных
жирных кислот препятствуют утилизации глюкозы миоцитами. Свободные
13
жирные кислоты также препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами,
что усугубляет ИР на уровне печени и подавляет ингибирующий эффект гормона на печеночный глюконеогенез.
Гиподинамия значительно усугубляет имеющуюся ИР. Транслокация транспортеров глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной ткани в состоянии покоя резко снижена. Мышечные сокращения на фоне физической нагрузки увеличивают
транспорт глюкозы в миоциты за счет усиления транслокации ГЛЮТ-4 к клеточной мембране.
ИР приводит к усилению секреции инсулина. Секреция инсулина у больных
СД 2 типа обычно нарушена: снижена 1-я фаза секреторного ответа на внутривенную нагрузку глюкозой, отсрочен и снижен секреторный ответ на прием
смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма, нарушена ритмика колебаний секреции инсулина. Однако не совсем ясно, являются ли эти изменения следствием первичного (генетического)
дефекта -клеток, или же они развиваются вторично вследствие феномена
глюкозотоксичности, липотоксичности (воздействие повышенной концентрации СЖК) или в силу каких-либо других причин. Под глюкозотоксичностью
понимают биомолекулярные процессы, обуславливающие повреждающее действие длительно существующего избыточного содержания глюкозы в крови
на секрецию инсулина и чувствительность тканей к инсулину, что замыкает
порочный круг в патогенезе СД 2 типа. В конечной стадии процесса -клетки
истощаются. Развивается абсолютная недостаточность инсулина, и для лечения больных необходимо экзогенное введение инсулина.
Кроме воздействия на секрецию инсулина, глюкозотоксичность способствует снижению чувствительности периферических тканей к инсулину, поэтому
достижение и поддержание нормогликемии будет в некоторой степени увеличивать чувствительность периферических тканей к инсулину.
Ранним симптомом начинающегося СД 2 является гипергликемия натощак,
обусловленная повышенной продукцией глюкозы печенью. Выраженность дефекта секреции инсулина в ночные часы прямо коррелирует со степенью гипергликемии натощак. -клетки при длительной хронической гипергликемии
утрачивают способность реагировать на дальнейшее повышение гликемии
снижением продукции глюкагона. В результате возрастает печеночный глюконеогенез (ГНГ) и гликогенолиз, что является одной из причин относительного
дефицита инсулина в портальной циркуляции.
Дополнительным фактором, обуславливающим развитие ИР на уровне печени, является ингибирующее действие СЖК на захват и утилизацию инсулина
гепатоцитами. Избыточный приток СЖК в печень резко стимулирует ГНГ за
14
счет увеличения продукции ацетил-СоА в цикле Кребса. Кроме того, ацетилСоА снижает активность пируватдегидрогеназы, что ведет к избыточному образованию лактата в цикле Кори - одного из главных субстратов для ГНГ.
Кроме перечисленного выше, СЖК подавляют активность гликогенсинтазы.
Итак, патогенез СД 2 представляет собой сложный, многоуровневый процесс, в котором ведущую роль играет ИР, нарушение секреции инсулина и хроническое повышение продукции глюкозы печенью. Следовательно, при подборе терапии необходимо учитывать все известные на сегодняшний день звенья
патогенеза данного заболевания с целью достижения компенсации СД 2 и, таким образом, профилактики его поздних осложнений.
ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или СД впервые возникшие или выявленные во время беременности.
При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в связи
с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется:
- снижением толерантности к глюкозе
- снижением чувствительности к инсулину
- усиленным распадом инсулина
- увеличением концентрации свободных жирных кислот (СЖК)
Выше описанные изменения обусловлены действием плацентарного лактогена, кортикостероидов, прогестерона и эстрогенов. Благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена в организме беременной женщины повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для удовлетворения энергетических затрат матери, сохраняя глюкозу для плода (для
плода глюкоза является основным источником энергии).
Факторы риска развития ГСД:
 Избыточный вес (более 20% от идеального)
 СД 2 типа у близких родственников
 ГСД в анамнезе
 Нарушенная толерантность к глюкозе
 Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности
 Гидрамнион и/или крупный плод в анамнезе
 Рождение ребенка весом более 4500 г или мертворождение в анамнезе
 Быстрая прибавка веса во время данной беременности
 Возраст женщины старше 40 лет
15
Группы риска:
Высокий риск – наличие НТГ и или более 3 других факторов риска.
Умеренный риск – нет НТГ, наличие 1-2 факторов риска.
Низкий риск – нет факторов риска.
Диагностика и скрининг ГСД.
Высокий риск
Умеренный и низкий риск
При обращении
На 24-28 нед беременности
Скрининг-тест с нагрузкой 75 г
глюкозы
Скрининг-тест с нагрузкой 75 г
глюкозы
отр.
полож.
Ретест на 2428 нед
отр.
Наблюдение
полож.
ГСД
отр.
Наблюдение
полож.
Лечение
Скрининг ГСД проводится на 24-28 неделе гестации, т.к. в этот период активно функционирует плацента, продуцируя контринсулярные гормоны. У лиц
имеющих факторы риска развития ГСД скрининг-тест проводится при первичном обращении к врачу.
Диагноз ставится на основании проведенного стандартного ПГТ с 75 г.
глюкозы (кроме случаев явного диабета).
Критерии выявления ГСД на основании ПГТ.
Нагрузка
Натощак
Через 1 час
Через 2 часа
75 г глюкозы
≥ 7,0 ммоль/л
≥ 7,8 ммоль/л
Тактика наблюдения после беременности.
1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 день после родов.
Через шесть недель после окончания беременности женщина должна быть
отнесена к одной из следующих категорий:
− диабет,
− нарушение глюкозы натощак (НГН),
16
− нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ),
− нормогликемия.
В большинстве случаев ГСД регуляция глюкозы возвращается к
норме после родоразрешения.
2. При нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в год,
при выявлении НТГ – 1 раз в 3 месяца
3. Планирование последующей беременности
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА.
У большинства больных сахарным диабетом наблюдается классическая
триада: полиурия, полидипсия и полифагия. При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию, которая служит причиной полиурии.
Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции инсулина или снижения биологического действия инсулина
в тканях-мишенях (резистентность к инсулину, обусловленная уменьшением
как количества рецепторов и их аффинности к инсулину, так и количества
транспортеров глюкозы).
Гипергликемия приводит к глюкозурии. Известно, что полная реабсорбия
глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови не выше
8,88 ммоль/л (160 мг/100 мл). Более высокая концентрация глюкозы становится причиной ее выделения с мочой.
Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8—9 л в сутки, но чаще не
превышает 3—4 л, — это следствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче. Частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи);
Полидипсия является компенсаторной реакцией организма, направленной
на восстановление водного баланса. Полифагия — также своего рода компенсаторная реакция, позволяющая в какой-то мере увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю, которая при сахарном
диабете проявляется в виде глюкозурии.
Дегидратация организма приводит к сухости слизистых оболочек кожи и
снижению ее тургора. Состояние кожи и слизистых оболочек может являться
до некоторой степени индикатором степени выраженности нарушенных обменных процессов и состояния компенсации диабета. При декомпенсации углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, снижается тургор кожи.
Сухость во рту, сильная жажда обусловлены, с одной стороны, обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, с
17
другой — повышением концентрации глюкозы, мочевины, натрия в крови.
При диабете наблюдается угнетение функции слюнных желез.
Зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).
Уменьшение массы тела при декомпенсированном диабете 1 типа наблюдается вследствие дегидратации организма, активизации процессов липолиза и
катаболизма. Аппетит в начале заболевания обычно повышен, однако при явлениях кетоацидоза снижается вплоть до анорексии. Для СД 1 типа характерно
значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной силы.
Нарушение толерантности к глюкозе в отсутствие клинических признаков
заболевания может не обнаруживаться в течение ряда лет.
Клинические симптомы сахарного диабета 1 типа развиваются, как правило, остро, чаще у лиц молодого возраста. Во многих случаях отмечается сезонность заболевания (весенне-зимний и осенний периоды), когда обычно увеличивается заболеваемость вирусными инфекциями (краснухой, заболевания,
вызываемые вирусом Коксаки, энцефаломиокардитом, эпидемическим паротитом и др.).
У большинства больных сахарный диабет 1 типа развивается вслед за "вторым скачком" роста (пубертатный период), во время которого у них сначала
может возникнуть гипогликемия. Нередко больные поступают в стационар в
прекоматозном или коматозном состоянии, где у них впервые диагностируют
заболевание. У 25—30% больных сахарным диабетом 1 типа диагноз впервые
устанавливают при развитии у них кетоацидоза или кетоацидотической прекомы либо комы. В связи с этим у всех больных, поступающих в стационар в состоянии комы, необходимо определять содержание сахара в крови и моче.
Сахарный диабет 2 типа, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев; нередко его впервые диагностируют во время
профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного
зуда, фурункулеза и других заболеваний. У 80—90% больных наблюдается избыточная масса тела. Некоторые больные отмечают, что капли мочи после высыхания оставляют белые пятна на белье и ботинках.
Иногда диабет диагностируют, когда больной впервые обращается к врачу
по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, катаракты, заболеваний периферических сосудов (ангиопатии), нейропатии, нарушений функции почек, эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: умеренно выраженных полидипсии и полиурии, снижения работоспособности, повышения или необъяснимого уменьшения (у лиц с избы-
18
точной массой тела) массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения.
ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ СД 1 И 2 ТИПА.
Признак
Возраст к началу заболевания
Начало болезни
Масса тела
Пол
Выраженность клинических симптомов
Течение диабета
Кетоацидоз
Уровень кетоновых тел
в крови
Анализ мочи
Сезонность начала заболевания
Уровни инсулина и Спептида в плазме
1 тип
2 тип
Обычно до 30 лет
Старше 40 лет
Острое
Постепенное
(месяцы, годы)
Снижена
В большинстве случаев
ожирение
Несколько чаще болеют мужчины
Чаще болеют
Женщины
Резкая
Умеренная
В ряде случаев
лабильное
Стабильное
Склонность к
кетоацидозу
Как правило, не развивается
Часто повышен
Обычно в пределах нормы
Наличие глюкозы и
часто ацетона
Характерно наличие
глюкозы
Нередко осеннезимний
Отсутствует
В норме или гиперИнсулинопения и сниже- инсулинемия (инсулинопение уровня
ния реже обычно при длительном
С-пептида
течении)
19
Уменьшение количества
островков, процентное содержание β-, α-, D- и РРклеток в пределах возрастной нормы
Состояние поджелудочной железы
Уменьшение количества
β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина
Лимфоциты и другие
клетки воспаления в
островке
(инсулит)
Присутствуют в первые
недели заболевания
Обычно отсутствуют
Обнаруживаются почти
Антитела к островкам
во всех случаях в первые
поджелудочной железы
недели заболевания
Обычно отсутствуют
Генетические маркеры
Конкордантность у монозиготных близнецов
Частота диабета у родственников I степени
родства
Лечение
Поздние осложнения
Антигены системы HLA
Сочетание с HLA-B8,
не отличаются от таковых в
В 15, DR3, DR4, Dw4
здоровой популяции
<50 %
<10 %
Диета, инсулин
Преимущественно
микроангиопатии
>90%
>20%
Диета (редукционная), сахарпонижающие препараты
(реже инсулин)
Преимущественно макроангиопатии
20
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии СД и других нарушении углеводного обмена
(ВОЗ, 1999)
КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%)
Цельная кровь
Венозная
Капиллярная
НОРМА
Натощак
3,3-5,5 (59-99)
Через 2 ч после ГТТ
<6,7(<120)
3,3-5,5 (59-99)
<7,8(<140)
Плазма
Венозная
4,0-6,1 (72-110)
<7,8 (<140)
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Натощак
Через 2 ч после ГТТ или
через 2 ч после приема
пищи (постпрандиальная
гликемия)
или
случайное определение
гликемии в любое время
дня вне зависимости от
времени приема пищи
Натощак
6,1 (110)
6,1 (110)
7,0 (126)
10,0 (180)
11,1 (200)
11,1 (200)
10,0 (180)
11,1 (200)
11,1 (200)
НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ
<6,1 (<110)
<6,1 (<110)
<7,0(<126)
через 2 ч после ГТТ
6,7-10,0
(120-180)
7,8-11,1
(140-200)
7,8-11,1
(140-200)
НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК
Натощак
Через 2 часа
5,6 (100)
<6,1 (<110)
<6,7 (<120)
5,6 (100)
<6,1 (<110)
<7,8 (<140)
6,1 (1 10)
<7,0 (<126)
<7,8 (<140)
21
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (БЕЗ
ОСЛОЖНЕНИЙ).
Диагноз сахарного диабета должен быть обоснован результатами:
по крайней мере трехкратным определением глюкозы в крови натощак;
и/или 2-х часового перорального глюкозотолерантного теста.
Пероральный глюкозотолерантный тест можно проводить в сомнительных случаях. Помимо определения уровня гликемии важное значение для целей диагностики имеют также результаты определения:
 гликированного гемоглобина (позволяет оценить состояние углеводного
обмена в предшествующие 60-90 дней) или фруктозамина;
 глюкозы в моче;
 кетоновых тел в крови и моче;
 гормональные исследования (определение уровня С-петида в плазме крови до и после стимуляции глюкозой или глюкагоном, или пробного завтрака).
Помимо выше перечисленного обязательные лабораторные исследования
включают:
 Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторяют 1
раз в 10 дней);
 Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглицериды, o6щий
белок, кетоновые тела, АЛТ, ACT, К, Са, Р, Na, мочевина, креатинин (при
отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости);
 Гликемический профиль (определение глюкозы в крови перед завтраком,
обедом, ужином и через 1,5-2 часа после указанных приемов пищи, в случае
необходимости определение глюкозы в крови проводится в ночное время );
 Общий анализ мочи;
 Определение суточной глюкозурии;
 Суточный глюкозурический профиль в случае необходимо можно проводить
повторно через 7-10 дней.
 Проба Реберга.
Дополнительно в случае необходимости и при имеющейся возможности могут быть проведены:
 иммунологические исследования (определение титра антител к островковым
клеткам, тирозинфосфатазе, инсулину, глютаматдекарбоксилазе);
22
 генетические исследования (определение протекторных и предрасполагающих маркеров - генов системы HLA и др. IDDM генов).






Обязательные инструментальные методы исследована (однократно)
Электрокардиография;
Рентгенография органов грудной клетки;
Прямая офтальмоскопия при расширенных зрачках.
Дополнительные исследования:
Консультация невропатолога;
Консультация окулиста;
Консультация гинеколога.
Консультации других специалистов проводятся по показаниям.
Рекомендуется проводить обследование на диабет у следующих категорий
граждан:
1. Всех пациентов в возрасте старше 45 (при отрицательном результате обследование повторять каждые 3 года).
2. Пациентов более молодого возраста при наличии:
- ожирения,
- наследственной отягощенности по сахарному диабету,
-этнической/расовой принадлежности к группе высокого риска,
- гестационного диабета в анамнезе,
- рождении ребенка весом более 4,5 кг,
- гипертонии,
-гиперлипидемии,
-выявленной ранее НТГ или высокой гликемии натощак.
ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ
 Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения), в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).
 Диабетические микроангиопатии:
- диабетическая ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на
правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от …г
- диабетическая нефропатия (указать стадию).
- диабетическая нейропатия (указать форму).
- синдром диабетической стопы (указать форму).
 Диабетические макроангиопатии:
- ИБС (указать форму);
23
- сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);
- цереброваскулярные заболевания;
- периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).
 Артериальная гипертония (указать степень).
 Дислипидемия (если есть).
 Сопутствующие заболевания.
Гликемия натощак – это уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания более 8 часов. Постпрандиальная гликемия —
это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи.
ОГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия
определяется до и через 2 ч. после пероральной нагрузки глюкозой.
Нагрузка глюкозой:
 для взрослых — 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды; выпить в
течение 3—5 мин;
 для детей — 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3—5 мин.
Исследование гликемии (для диагностики СД) НЕ ПРОВОДИТСЯ:
 на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательств,
 на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень
гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, Вадреноблокаторы и др.)
 у больных с циррозом печени.
Определение степени тяжести сахарного диабета.
Сахарный диабет лег- СД 2 типа на диетотерапии без микро - и макрососудикого течения
стых осложнений
Сахарный диабет
средней степени тяжести
СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:
 Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1).
 Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии (ДН1).
 Диабетическая полинейропатия.
24
Сахарный диабет тяжелого течения
Лабильное течение СД (частые гипогликемии и/или кетоацидотические состояния)
СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:
 Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или
пролиферативная стадия (ДР2-3).
 Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или
хронической почечной недостаточности
 Автономная полинейропатия
 Постинфарктный кардиосклероз
 Сердечная недостаточность
 Состояние после инсульта или преходяще го нарушения мозгового кровообращения
 Окклюзионное поражение нижних конечностей.
КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа.
Показатель
Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
НЬА1с, %
Самоконтроль глюкозы в капиллярной
крови,
ммоль/л
(мг%)
6,0-7,0
7,1-7,5
>7,5
5,0-6,0
(90-109)
6,1-6,5
(110-117)
>6,5
(>117)
7,5-8,0
Через 2 ч после
еды
(135- 144)
8,1-9,0
(145-162)
>9,0
(>162)
7,1-7,5
(127-135)
>7,5
(>135)
Гликемия натощак
Гликемия
перед сном
6,0-7,0
(110-126)
25
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа.
Показатель
НЬА1с, %
Гликемия натощак
Самоконтроль глюЧерез 2 ч покозы в касле еды
пиллярной
крови,
Ммоль/л
Гликемия
(мг%)
перед сном
Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
6,0-6,5
6,6-7,0
>7,0
5,0-5,5
(90 – 99)
5,6-6,5
(100-117)
>6,5
(>117)
<7,5
(<135)
7,5-9,0
(135-162)
>9,0
(>162)
6,0-7,0
(110-126)
7,1-7,5
(127-135)
>7,5
(>135)
У некоторых больных течение сахарного диабета характеризуется резистентностью к инсулину, т. е. таким состоянием, при котором для достижения
нормального биологического эффекта инсулина (состояние нормогликемии)
требуются значительно более высокие дозы гормона, или такое состояние, при
котором нормальное количество гормона (инсулина) дает лишь субнормальный гормональный эффект.
У здорового человека поджелудочная железа вырабатывает 30—45 ЕД (в
среднем 36 ЕД) инсулина в сутки, и для компенсации углеводного обмена после панкреатэктомии, выполняемой по поводу различных поражений железы
(острый или хронический панкреатит, опухоли и др.), требуется именно такое
количество инсулина. Однако у некоторых больных диабетом для нормализации углеводного обмена требуется гораздо большие дозы инсулина. Некоторые ученые под резистентностью к инсулину понимают состояние, при котором требуется вводить инсулин в дозе 100 ЕД в сутки в отсутствие кетоацидоза.
Ориентировочная основа действий по диагностике сахарного диабета.
Анамнез. Обращается внимание на наличие таких проявлений сахарного
диабета как сухость во рту, жажда, частое и обильное мочеиспускание, уменьшение массы тела (особенно при сахарном диабете 1 типа), у лиц молодого возраста слабость, зуд кожи и слизистых оболочек наружных половых органов.
Однако при легких формах сахарного диабета на фоне адекватно проводимой
терапии отдельные жалобы могут отсутствовать или быть слабо выраженными.
При длительном течении заболевания больные могут предъявлять жалобы на
26
боль в ногах, парестезии, ползание мурашек, онемение, судороги мышц конечностей, снижение зрения, боль в области сердца, что свидетельствует о вовлечении в процесс различных органов и систем, в первую очередь органов кровообращения и нервной системы.
Жалобы на нарушения функции органов пищеварения больные сахарным
диабетом предъявляют часто. При этом выясняется характер аппетита, состояние десен, наличие их кровоточивости, выпадения зубов. Некоторые больные
жалуются на вздутие живота, тошноту, жидкий стул, боль в животе, преимущественно в правом подреберье.
Нарушения функции мочевых органов проявляются усилением мочеиспускания, недержанием мочи, зудом в области наружных половых органов, болью в
пояснице.
Поражение опорно-двигательного аппарата у больных сахарным диабетом
проявляется болью в мышцах, особенно голеней, и в суставах, нередко с ограничением их подвижности.
Изменение функции центральной нервной системы сопровождается повышением раздражительности, снижением памяти, головной болью, наличием
парестезий и судорог.
Следует попытаться установить факторы, способствовавшие развитию заболевания, а также последовательность развития сахарного диабета. При этом на
конкретном примере изучается особенности диагностики диабета, уточняется
как именно был установлен диагноза во время профосмотра, обследования в
стационаре, поликлинике. Определяется стадия заболевания, оцениваются результаты лабораторных исследований.
Далее выясняется последовательность развития симптомов, длительность
заболевания, причина и частота обострения (декомпенсации), частота стационарного лечения, его влияние на течение сахарного диабета, причина настоящей госпитализации, выявляется склонность к гипогликемии, кетоацидозу.
Оценивается эффективность предшествующего лечения, колебания гликемии и
гликозурии в течение заболевания. Анализируются результаты последних анализов крови и мочи на глюкозу. Уточняется время появления признаков поражения различных органов и систем.
При выяснении анамнеза жизни уточняется масса тела больного при рождении, масса тела родившихся детей, акушерский анамнез. Обращается внимание
на характер питания, оценивается наследственный анамнез, составляется и
анализируется родословная. Выясняется наличие сопутствующих заболеваний,
осложнений, перенесенных вирусных инфекций, особенно у детей и лиц молодого возраста.
Объективное исследование. Оценивается общее состояние больного, состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. У больных с избыточной массой тела уточняется степень и характер ожирения. Наиболее частыми проявлениями поражения кожи у больных сахарным диабетом (диабетическая дерматопатия) являются сухость, атрофичные шелушащиеся пятна, ксантоматозные
высыпания, липоидный некробиоз, пиодермия, эпидермофития, кандидомикоз,
инсулиновая липодистрофия.
27
Затем исследуются сердце и сосуды, определяются пульсация на лучевой
артерии, сосудах нижних конечностей, границы абсолютной и относительной
сердечной тупости, частота и ритм сокращений сердца, оцениваются тоны
сердца. Поражение органов кровообращения у больных сахарным диабетом
является разнообразным и ведущим, поэтому исследование должно проводиться самым тщательным образом.
Поражение органов пищеварения при сахарном диабете наблюдается практически у каждого больного. При исследовании обращается внимание на наличие запаха ацетона изо рта, состояние слизистой оболочки полости рта, десен,
зубов, языка, зева, выявляются признаки парадонтоза. Затем тщательно исследуется область живота. При этом можно выявить болезненность в надчревной или правой подреберной области, по ходу толстой кишки, увеличение печени (диабетическая гепатопатия).
Обязательно пальпируются почки, проверяется симптом Пастернацкого.
Во время исследования органов движения и опоры обращается внимание на
состояние мышц, степень их развития, наличие участков атрофии, состояние
суставов.
При исследовании функции нервной системы оцениваются интеллект, речь,
мимика, походка, рефлексы, наличие боли по ходу нервных стволов, чувствительность.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Программа самостоятельной работы во время практического занятия.
Выявить основные клинические симптомы и синдромы, позволяющие заподозрить или установить диагноз сахарного диабета.
Определить тип сахарного диабета, степень тяжести заболевания и состояние компенсации.
Оценить своевременность диагностики сахарного диабета.
Составить план дополнительного лабораторного исследования. Самостоятельно определить содержание глюкозы в крови и моче, наличие ацетона в
моче; оценить результаты исследования.
Провести дифференциальную диагностику в зависимости от ведущего симптома или синдрома заболевания у курируемого больного.
Поставить и обосновать диагноз.
Определить потребность в консультациях специалистов: невропатолога,
хирурга, гинеколога, окулиста и др.
Назначить и обосновать лечение.
Определить трудоспособность больного и прогноз заболевания.
28
Клинические ситуационные задачи
1. Больной П., 22 лет. Жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное уменьшение массы тела и
снижение работоспособности. Заболевание развилось в течение двух месяцев
после перенесенного гриппа.
Объективно. Рост—178 см, масса тела—62 кг. Телосложение астеническое.
Кожа сухая, в области спины – поверхностная пиодермия. Пульс – 86 в 1 мин,
ритмичный. Артериальное давление—110/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны звучные. Дыхание везикулярное. Определяется кровоточивость десен. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации.
Вопросы и задания:
1. Поставьте предварительный диагноз: а) несахарный диабет; б) сахарный
диабет; в) психогенная полидипсия.
2. Определите, какие из перечисленных исследований необходимо произвести
в первую очередь для подтверждения диагноза.
3. Укажите вероятную причину развития заболевания.
4. Объясните патогенез снижения массы тела.
2. Больной К., 53 лет. Жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость.
Объективно. Рост — 173 см, масса тела — 97 кг; распределение подкожной
жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс –
66 в мин, ритмичный, АД – 150/100. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона
над аортой. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги по
среднеключичной линии. Болезненность в точке проекции желчного пузыря.
Дополнительные исследования.
ТТГ—5,8 ммоль/л, через 2 часа -11,7
ммоль/л.
Вопросы и задания:
1. Оцените результаты теста толерантности к глюкозе.
2. Поставьте и обоснуйте диагноз.
3. Назначьте лечение.
3. У женщины 50 лет во время профосмотра обнаружена глюкозурия. Жалобы
отсутствуют. Пять лет тому назад лечилась у гинеколога по поводу зуда в области наружных половых органов. В настоящее время зуд беспокоит редко.
Объективно. Рост— 176 см, масса тела — 96 кг. Распределение подкожной
жировой клетчатки равномерное. На коже туловища ксантоматозные высыпания. Пульс — 74, АД —120/80. Тоны сердца ослаблены. При исследовании органов дыхания и пищеварения отклонений от нормы не обнаружено.
Вопросы и задания:
1. Какие исследования необходимы для установления диагноза.
29
2. Результаты проведенного больной теста толерантности к глюкозе; натощак
в крови — 5,9 ммоль/л глюкозы, через 2ч — 10 ммоль/л. Поставьте и обоснуйте диагноз.
3. Укажите причину зуда в области наружных половых органов у больной.
4. Объясните причинно-следственные взаимоотношения ожирения и сахарного диабета.
4. Больной М., 5 лет. Родился от 2-ой беременности протекающей с нефропатией. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась
слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На
фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась
тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо
рта, сонливость. Объективно: кожа сухая, тургор снижен, пульс 114 в мин. АД
– 90/60, живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное. Сахар
крови – 23 ммоль/л
Вопросы и задания:
1. Предположительный диагноз?
2. Что привело к развитию данного состояния?
3. Каковы патогенетические механизмы данного состояния?
4. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?
5. Какое лечение необходимо провести?
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Тема:
" САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ,
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ "
1. Генетическими маркерами сахарного диабета 2 типа являются антигены
HLA.
а) В8
б) В15
в) B18
г) DR3
д) HLA не отличается от здоровой популяции
2. Антитела к антигенам островков поджелудочной железы выявляются при 1
типе сахарного диабета:
а) 0,5%
б) 1-2%
в) 10-20%
г) 20-40%
д) 70-90%
3. Аутоиммунный диабет сочетается со всеми перечисленными антигенами
системы HLA, кроме:
30
а) В8
б) В15
в) DR3 DDR4
д) BW35
4. Для вирус индуцированного диабета характерно все перечисленное, кроме:
а) кратковременного образования антител к антигенам островков
поджелудочной железы
б) отсутствия сочетания с аутоиммунными заболеваниями
в) развития заболевания чаще в молодом возрасте
г) одинаковой встречаемости у мужчин и женщин
д) отсутствия наклонности к образованию антител к экзогенному
инсулину
5. К факторам риска по диабету относится все перечисленное, кроме:
а) наследственной предрасположенности к сахарному диабету
б) патологической беременности (крупный мертворожденный
плод, спонтанные выкидыши
в) гипертонической болезни
г) ожирения
д) детей, рожденных с массой тела до 4 кг
6. Абсолютная недостаточность инсулина может быть обусловлена всем перечисленным, кроме:
а) опухолей поджелудочной железы
б) острого панкреатита
в) гемохроматоза
г) аутоиммунного поражения поджелудочной железы
д) внепанкреатических факторов
7. Основные факторы патогенеза сахарного диабета 1-го типа:
а) инсулинорезистентность и деструкция -клеток
б) деструкция -клеток и инсулиновая недостаточность
в) инсулиновая недостаточность и повышение контринсулярных
гормонов
г) повышение контринсулярных гормонов и инсулинорезистентность
8. Патогенез сахарного диабета 2 типа обусловлен всем перечисленным, кроме:
а) деструкции -клеток
б) нарушения рецепторного аппарата -клеток
в) гормональных антагонистов инсулина
г) негормональных антагонистов
инсулина
д) снижения количества рецепторов к инсулину
9. Причиной развития сахарного диабета при болезни Иценко-Кушинга является:
а) первичная деструкция -клеток поджелудочной железы
б) нарушение чувствительности тканей к инсулину
в) ожирение
31
г) усиление глюконеогенеза
д) инактивация инсулина
10. Иммунологические изменения при сахарном диабете 1 типа характеризуются всем перечисленным, кроме:
а) наличия антител к клеткам панкреатических островков
б) сочетания диабета с другими аутоиммунными заболеваниями
в) наличия "инсулитов"
г) сочетания с антигенами системы HLA: B8, DR3, DR4
д) отсутствия образования антител к антигенам островков
поджелудочной железы
11. В патогенезе сахарного диабета 2 типа играют роль все перечисленные
гормональные антагонисты инсулина, кроме:
а) гормона роста
б) адренокортикотропного гормона
в) андрогенов
г) глюкокортикоидов
д) глюкагона
12. Главной причиной развития абсолютной инсулиновой недостаточности является:
а) генетически обусловленное снижение способности клеток к
регенерации
б) прогрессирующее ожирение
в) повышенная всасываемость глюкозы в желудочно-кишечном тракте
г) аутоиммунная деструкция - клеток поджелудочной железы
1 3. Укажите этнологические факторы сахарного диабета 1-го типа:
а) ожирение
б) вирусное поражение -клеток
в) травма поджелудочной железы
г) психическая травма
д) аутоиммунное поражение островков Лангерганса с развитием
инсулита
14 Нарушение углеводного обмена при сахарном диабете проявляется в виде
всего перечисленного, кроме:
а) торможения процесса фосфорилирования глюкозы и ее окисления
б) замедления перехода углеводов в жир
в) повышенного перехода углеводов в гликоген
г) повышенного накопления лактата в крови
д) гипергликемии и глюкозурии
1 5. Нарушение жирового обмена при сахарном диабете характеризуется всем
перечисленным, кроме:
а) гиперлипидемии
б) жировой инфильтрации печени
в) гиперкетонемии и кетонурии
г) гиперхолестеринемии
32
д) снижения уровня билирубина
16. Нарушение белкового обмена при сахарном диабете характеризуется всем
перечисленным, кроме:
а) снижение синтеза белка
б) увеличения гликонеогенеза
в) увеличения содержания альбуминов в плазме
г) гиперазотемии
д) повышение распада белка
17. Сахарный диабет 1 типа характеризуется всем перечисленным, кроме:
а) острого начала заболевания
б) склонности к кетозу
в) отсутствия связи с HLA-системой
г) снижения уровня инсулина в сыворотке крови
д) необходимости лечения инсулином
18. Сахарный диабет 2 типа характеризуется всем перечисленным, кроме:
а) возраста к началу болезни старше 40 лет
б) избыточной массы тела
в) отсутствия склонности к кетоацидозу
г) постепенного развития заболевания
д) необходимости лечения инсулином в первые 2-3 года
19. Общими признаками компенсации диабета являются все перечисленные,
кроме:
а) нормогликемии натощак
б) нормогликемии в течение суток
в) отсутствия жалоб, характерных для диабета
г) высокого уровня гликированного гемоглобина
д) аглюкозурии
20. Кожные проявления при диабете 1 типа часто характеризуются наличием
всего перечисленного, кроме:
а) диабетического пузыря
б) фурункулеза, карбункулеза
в) диабетической эпидермофитии
г) отсутствия витилиго
21. Поражения органов дыхания при сахарном диабете характеризуются всем
перечисленным, кроме:
а) предрасположенности к пневмонии
б) наклонности к фарингитам, ларингитам, бронхитам
в) пневмонии, редко абсцедирующей
г) присоединения туберкулеза
д) атипичного течения хронической легочной патологии
22. Диагностированный сахарный диабет при наличии у пациента одного или
двух-трех сомнительных симптомов и однократной гипергликемии натощак:
а) возможно
33
б) невозможно
23. При наличии сомнительных симптомов и однократной гипергликемии и
нормогликемии в дальнейшем должно быть проведено одно из перечисленных
исследований:
а) определение ИРИ
б) определение С-пептида
в) исследование сахара в моче
г) тест толерантности к глюкозе (ТТГ)
д) хлорпропамид - алкогольная проба
24. Доза чистой глюкозы, рекомендуемая ВОЗ для проведения ТТГ соответствует одному из нижеперечисленных значений:
а) 25 г
б) 50 г
в) 75 г
г) 100г
д) 150г
25. Количество исследовании гликемии при проведении ТТГ не превышает
(по ВОЗ):
а) двух
б) трех
в) четырех
г) пяти
д) шести
26. При нагрузке глюкозой 75 г через 2 часа гликемия у здоровых лиц:
а) до 7,8 ммоль/л
б) до 8 ммоль/л
в) до 9 ммоль/л
г) до 10 ммоль/л
д) до 11 ммоль/л
27. При нарушенной толерантности к глюкозе гликемия через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы составляет:
а) 7,5 ммоль/л
о) 7 ммоль/л
в) 7,7 ммоль/л
г) 8 ммоль/л
д) 5,5 ммоль/л
28. При значении гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г) диагностируется сахарный диабет:
а) 8 ммоль/л
б) 9 ммоль/л
В) 7 ммоль/л
г) 10 ммоль/л
д) 12 ммоль/л
34
29. Исследование С-пептида наиболее целесообразно использовать:
а) для диагностики СД 1 типа
б) для диагностики НТГ
в) для выявления больных с "X"- синдромом
г) для диагностики панкреатита
30. Гликозилированный гемоглобин представляет собой одно из перечисленных соединений:
а) молекула глюкозы + альбумин
в) молекула глюкозы + белок крови гемоглобин
г) молекула глюкозы + синальбумин
31. Определение гликозилированного гемоглобина при сахарном диабете позволяет врачу провести все перечисленное, кроме:
а) оценки эффективности проводимой в течение 2-3 месяцев терапии
б) проведения необходимой коррекции сахароснижающей терапии
в) выявления скрытых форм диабета
г) оценки уровня глюкозы в крови лишь за короткий период времени
35
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1.Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета // Consilium
medicum.- 2000.- том 2, №5
2.Балаболкин М.И. Диабетология. - М.:Медицина, 2000.
3.Балаболкин М.И. Эндокринология. – М.:Универсум паблишинг,1998.
4.Дедов И.И.. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. //Методические рекомендации. - М.,2000.
5.Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». //Методические рекомендации. – М., 2002.
6.Дедов И.И., Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология.М.:Медицина, 2000.
7.Демидова И.Ю, Глинкина И.В., Перфилова А.Н. Cахарный диабет 2 типа
(патогенез и лечение). //Consilium medicum.-2000.-том 2, №5.
8.Окороков
А.Н.
Диагностика
болезней
внутренних
органов.М.:Медицинская литература. - 2001, том 2.
9.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. - М.:Медицинская
литература. - 2002, том 2.
10.Смирнова
О.М.Современные
принципы
лечения
сахарного
диабета 2 типа. // РМЖ.- 2001.-Том 9,№ 2.
11.Смирнова О.М., Горелышева В.А., Никонова Т.В., Соловьева О.Е. Гетерогенность сахарного диабета. Особенности дебюта заболевания (классификация, диагностика, лечение, возможность профилактики). //Пособие для
врачей. М., 2002.
12.Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш.Функциональная и топическая диагностика в
эндокринологии. С-Петербург., 2001.
13.Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних
осложнений. //Методические рекомендации. Коллектив авторов. Эндокринологический научный центр РАМН. - М., 2002г.
36