Document 2193373

УДК 619: 616-085.38
Гемотрансфузия
в ветеринарной практике.
Часть 2
Н.Г. Козловская, Анестезиологическое ветеринарное общество России — АНО ВИТАР (Москва)
Ключевые слова: гемотрансфузия, донор, кошки, собаки
Сокращения: ГТ — гемотрансфузия, МТ — масса тела, ОЦК — объем циркулирующей крови, СЗП — свежезамороженная плазма, СНК — скорость наполнения
капилляров, ССН — сердечно-сосудистая недостаточность, ХПН — хроническая почечная недостаточность, ЦК — цельная кровь, ЭМ — эритроцитарная масса, Hg — hemoglobin (гемоглобин)
ЛЕКЦИИ
Свойства крови и ее компонентов
Введение в 1960 г. в клиническую практику закрытых
систем для взятия крови позволило разделять ЦК на компоненты без риска их повреждения. Это, в свою очередь,
дало возможность изолированно переливать компоненты
крови в зависимости от конкретной ситуации. Переливать реципиенту можно ЦК, ЭМ или взвесь отмытых эритроцитов, плазму, тромбоплазму, лейкоцитарную массу,
криопреципитат, отдельные фракции белков и фракции
свертывания крови в зависимости от показаний (табл. 1).
1. Показания к трансфузии компонентов крови
Препарат
Состав
ЦК
Эритроциты, лейкоциты,
тромбоциты, плазма
Эритроциты, лейкоциты,
тромбоциты, минимум плазмы
(обогащенные),
Концентрированные Тромбоциты
эритроциты, лейкоциты,
тромбоциты
плазма
Плазма со всеми факторами
СЗП
свертывания, без тромбоцитов
Фибриноген,
Криоприципитат
факторы VIII и XIII
Плазма
Частично
лиофилизированная денатурированные белки
ЭМ
Показания
Острая кровопотеря
(одновременная потеря крови
и плазмы; следует помнить,
что через 72 ч лейкоциты теряют
свою активность), дефицит
факторов свертывания VII и VIII
Анемия любой этиологии
Тромбоцитопения,
тромбоцитопатия
Коагулопатия
Дефицит соответствующих
факторов свертывания
Гипопротеинемия,
гиповолемия
Цельная кровь. ЦК используют при острой необходимости в критических ситуациях, когда отсутствуют другие компоненты крови. Ее рассматривают как замещающую жидкость при значительных кровотечениях. Длительное хранение ЦК приводит к снижению активности
ряда факторов свертывания, тромбоцитов и гранулоцитов (жизнеспособность ЦК 24…48 ч). Таким образом,
переливание консервированной крови длительных сроков хранения вполне способно спровоцировать коагулопатию. Кроме того, общая приживаемость донорских
эритроцитов разных сроков хранения тоже различна.
Наибольшая жизнестойкость отмечена у эритроцитов,
хранившихся до 5 суток — из них из кровообращения
выключается 22 %, при больших сроках — до 50 % общего количества. При хранении крови калий постепенно выходит из эритроцитов, поэтому в конце срока хранения его концентрация может быть крайне высока.
Совместимую донорскую кровь, подогретую до 37 °С,
переливают в дозе 10…40 мл/кг МТ в зависимости от тяжести состояния, в сопровождении медикаментов, если
это необходимо [5, 8].
32
Эритроцитарная масса. ЭМ используют в качестве источника гемоглобина для повышения количества эритроцитов, а не как средство восполнения ОЦК. Для восстановления ОЦК ЭМ совмещают с кристаллоидами или
коллоидами по ситуации. Доза ЭМ для инфузии в два раза меньше, чем доза ЦК.
Показаниями к переливанию переносчиков газов крови служат: острая анемия вследствие массивной кровопотери (25…30 % ОЦК), при Hg ниже 7 г/дл, гематокрите
ниже 20 % и возникновении циркуляторных нарушений;
хроническая анемия — в данном случае ГТ расценивают как «последний рубеж» терапии и проводят по самым строгим показаниям (например, при лейкозах).
Относительными противопоказаниями являются хронический гломерулонефрит, хроническая почечная или печеночная недостаточность, декомпенсация
кровообращения и др. [1, 5, 7].
Свежезамороженная плазма. Плазма содержит около 90 % воды, 7… 8 % белка, 1,1 % органических веществ, не относящихся к белкам, и 0,9 % неорганических соединений. Терапевтический эффект плазмы основан на дезинтоксикационном, статическом действии,
коррекции коагулопатии и белковой недостаточности.
Показания к переливанию СЗП: острая массивная
кровопотеря (более 30 % ОЦК) с развитием геморрагического шока; коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов; дефицит факторов
свертывания крови в результате снижения их продукции (заболевания печени, острые гепатиты); желудочно-кишечные кровотечения; передозировки антикоагулянтов непрямого действия.
Противопоказания к переливанию СЗП: гиперкоагуляция и повышенная сенсибилизация к парентеральному введению белка [7, 11].
Плазму размораживают на водяной бане (до 37 °С)
или под струей теплой водопроводной воды. Использовать размороженную плазму необходимо в течение 24 ч,
повторное замораживание ее не допускается.
Другие компоненты крови. К ним относят тромобоцитарную и лейкоцитарную массу, криопреципитат,
КриоФри, белковые фракции крови.
Тромбоцитарная масса. Переливание тромбоцитов следует проводить каждые 6…8 ч в течение нескольких дней. Показаниями к трансфузии служат:
тромбоцитопении или тромбоцитопатии с проявлениями геморрагического диатеза. Эффективность процедуры определяют путем подсчета тромбоцитов спустя 1 ч и 24 ч после переливания.
Лейкоцитарная масса. Это высокий концентрат
белых кровяных клеток (гранулоцитов, лимфоцитов) с
примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Показаниями к трансфузии служат: тяжелая нейтропения
(лучевого, инфекционного происхождения, вследствие
химиотерапии), агранулоцитоз, сепсис, бактериальные
Гемотрансфузия в ветеринарной практике
Необходимость переливания крови конкретному живот6
ному определяется клиническими признаками, когда тради6
ционное или альтернативное лечение становится неэффек6
тивным, а не лабораторными показателями, хотя многие
врачи ориентируются на цифры Hg или гематокрита.
В большинстве случаев поводом для переливания
крови и ее компонентов служит резкое уменьшение
ОЦК < 30 % в результате острого кровотечения (табл. 2);
анемии с Hg < 7 г/дл в результате хронических кровопотерь или ХПН (для увеличения доставки кислорода),
при этом у животных наблюдают бледные слизистые,
тахикардию, СНК > 2 с, холодные конечности, снижение
температуры тела ниже 36 °С .
Расчет объема и техника ГТ. Объем ГТ, мл, можно
рассчитать следующим образом:
К х МТ х (HbТ – HbР)
HbД
где К — постоянный коэффициент (К=70); МТ — масса
тела репициента, HbТ — требуемый гемоглобин, HbР —
гемоглобин репициента, HbД — гемоглобин донора.
Например, если МТ собаки 10 кг, гемоглобин 80 г/дл,
гемоглобин донора 120 г/дл, требуемый гемоглобин
95 г/дл, то понадобится 87,5 мл цельной крови.
ГТ проводят через катетеры G16-22, поставленные
в v. jugularres, v. cephalica или v. saphena. При ГТ ис2. Классификация кровотечений [12]
I
Тахикардия в покое, мочеиспускание в норме
Объем кровопотери,
% от ОЦК
15
II
Падение систолического АД, олигурия
20O25
III
Артериальная гипотензия, анурия
30O40
IV
Нарушения сознания, коллапс
Более 40
Класс
Клинические симптомы
Рис. 2. Система для переливания крови с фильтром 40 мкм
пользуют специальную систему (рис. 2) с фильтром 40 мкм
для профилактики попадания микротромбов в кровяное
русло реципиента.
Скорость внутривенной трансфузии ЦК или ее компонентов зависит от клинического состояния пациента (степени анемии, степени гидратации). В первые
30 мин инфузию желательно проводить со скоростью
0,25 мл/кг МТ. При этом следует наблюдать за пациентом, обращая внимание на любые проявления
возможной иммунологической реакции. Если симптомы реакции несовместимости не регистрируются, то скорость введения увеличивают до необходимого уровня.
При всем своем положительном воздействии ГТ зачастую влечет за собой те или иные негативные реакции, проявляющиеся как непосредственно после переливания крови и ее препаратов, так и в дальнейшем.
Чтобы минимизировать осложнения, ветеринарные
специалисты должны стремиться не переливать донорскую ЦК, а использовать только необходимые ее компоненты по показаниям, так как не существует таких
ситуаций, при которых были бы необходимы сразу все
составляющие крови.
Осложнения при ГТ
Посттранфузионные реакции классифицируют на
острые и замедленные.
Острые реакции клинически проявляются через
минуты или часы после начала введения, тяжесть
симптомов зависит от объема перелитой крови и степени несовместимости. Наиболее часто у реципиента
наблюдают беспокойство, тахикардию, слюнотечение,
рвоту, лихорадку, гипотонию, крапивницу. Для купирования такого состояния применяют глюкокортикостероиды, антигистаминные и жаропонижающие
препараты, кристаллоиды [3].
Если тест на совместимость не делали, то по мере
синтеза антител реципиента, эритроциты донора разрушаются, и через 1…2 недели можно наблюдать гемолитическую реакцию замедленного типа, которая приводит
к билирубинурии и резкому падению гематокрита.
При трансфузии больших объемов или быстром введении может произойти циркуляторная перегрузка;
наблюдают рвоту, тахикардию, диспноэ, цианоз. Также
возможна цитратная интоксикация, если у пациента присутствует печеночная недостаточность. Цитрат
связывает кальций, вызывая гипокальцемию с симптомами гипотензии, аритмии (редко). В некоторых случаях требуется введение кальция [7, 8].
33
РВЖ • МДЖ • № 5/2013
инфекции, не реагирующие на соответствующие антибиотики. Осложнения после переливания — возможность тяжелых лейкоагглютининовых реакций, озноб
с повышением температуры тела, передача вирусов.
Криопреципитат. Этот концентрат, содержащий
факторы свертываемости V и VIII, фибриноген и фибринонектин, производят из плазмы, замороженной при
температуре –70 °С, размороженной при 4 °С в течение
27 ч; свободную от криопреципитата плазму удаляют.
КриоФри. Этот препарат включает в себя альбумин
и все витамин К-зависимые протеины.
Белковые фракции крови. Это препараты, полученные
из плазмы: альбумин, протеин, фибриноген, тромбин
и гаммаглобулин [5].
Запрещается использовать для переливания трансфузионные средства: при истечении срока годности; наличии гемолиза или других признаков недоброкачественности среды; нарушении герметичности контейнера.
Критерии годности для трансфузии: для ЦК — прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для СЗП — прозрачность при комнатной температуре. Запрещено вводить в контейнер с
компонентом крови какие-либо другие медикаменты или растворы, кроме 0,9%-го стерильного изотонического раствора хлорида натрия [8, 10].
Н.Г. Козловская
Альтернативные методы ГТ
в хирургической практике
В медицинской практике в 1998 г. появился документ
о запрещении переливания ЦК. Медицинские врачи все
чаще отказываются от ГТ, отдавая предпочтение альтернативным методам. Чаще всего такие методы применяют в хирургической практике. Наряду с развитием производства разнообразных кровезаменителей, глубже изучаются методы сбережения крови при инвазивных вмешательствах и разрабатываются принципы бескровной
хирургии. Термин «бескровная хирургия» подразумевает максимальное сбережение крови с помощью разнообразных хирургических методов и ускорение ее естественного восстановления без ГТ [2, 3].
А.П. Зильбер* систематизировал предпосылки проведения интенсивной терапии без ГТ следующим образом: кровь имеет аутокомпенсаторные механизмы и
размер безопасной кровопотери значительно шире; ГТ
донорской крови вредна из-за неизбежной иммунной
несовместимости и сопровождается многими ятрогенными поражениями; расширились знания об ауторегуляции функций, поэтому применяют препараты для
управления гемопоэзом; возрастает количество и улучшается качество растворов, замещающих многие функции крови, в первую очередь транспортную.
Изучая научные публикации и опираясь на собственный опыт, мы пришли к выводу, что можно оперировать больных животных с изначально низким Hg,
выполнять операции с запланированной серьезной кровопотерей без применения ГТ, используя принципы
бескровной хирургии.
Основная цель переливания крови — поддержать
на необходимом уровне доставку кислорода тканям.
Конвекционная доставка кислорода зависит от скорости кровотока и содержания кислорода в артериальной
крови. Для того, чтобы в каждом конкретном случае
определить минимально допустимый уровень Hg, врач
должен иметь представление о физиологической адаптации в условиях анемии и факторах, которые могут ограничить способность организма поддерживать адекватный уровень доставки кислорода к тканям. В большинстве случаев кислородное голодание тканей обусловлено нарушением микроциркуляции, а содержание
Hg и гематокрит далеко не всегда отражают истинное
состояние крови. Известно, что Hg существует в двух
формах: оксигемоглобин, обладающий высоким сродством к кислороду, и дезоксигемоглобин, обладающий
низким сродством. Переход из первой формы во вторую
облегчается в присутствии 2,3-дифосфоглицерата. При
* Зильбер Анатолий Петрович — выпускник I Ленинградского медицинского института 1954 г. Первый
официальный анестезиолог в стране. В 1959 г. создал одно из первых в стране отделений ИТАР (инO
тенсивной терапии, анестезиологии и реанимации). В 1966 г. организовал первый в СССР самостоO
ятельный курс анестезиологииOреаниматологии. Организатор Петрозаводских ежегодных учебноO
методических Семинаров медицины критических состояний (с 1964).
В настоящее время является заведующим кафедрой критической и респираторной медицины, доктор
медицинских наук (1971), профессор (1973), заслуженный деятель науки РФ (1989), академик РоссийсO
кой Академии медикоOтехнических наук (1997) и Академии проблем безопасности, обороны и правоO
порядка РФ (2007), визитирующий профессор Гарвардского и ЮжноOКалифорнийского университеO
тов (США) и т. д. А.П. Зильбер неоднократно читал лекции в разных городах России и других странах
ближнего и дальнего зарубежья — Австрии, Швеции, Финляндии, Израиле, Венгрии, США, Канаде и др.
В настоящее время, используя возможности телекоммуникационной связи, читает лекции для врачей
России и других городов СНГ.
Автор более 400 печатных работ, в том числе 34 монографий, редактор переводов четырех рукоO
водств по специальности.
За вклад в развитие медицинской науки и практики России, повышение авторитета российской меO
дицины в мире А.П. Зильбер награжден Орденом Дружбы (1998) и Орденом Почета (2006).
34
тяжелой анемии (гематокрит ниже 15 %) с ростом в
эритроцитах содержания 2,3-дифосфоглицерата уменьшается сродство гемоглобина к кислороду, в результате чего ухудшается доставка кислорода к тканям [1].
Рассматривая проблемы интенсивной терапии при кровопотере, следует учитывать, что кровотечение и кровопотеря — запрограммированные реакции в организме,
выработавшиеся в процессе филогенеза. Существуют
компенсаторные механизмы, которые с помощью ауторегуляции позволяют поддержать жизнедеятельность
организма как на системном (увеличение сердечного
выброса и перераспределение крови), так и на микроциркуляторном (повышение экстракции кислорода) уровнях. Представление о ГТ как сравнительно безопасной
процедуре многоцелевого назначения пересмотрено. Совместимость крови определяется лишь по эритроцитарным антигеным системам, но существуют также антигенные системы лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. В препаратах крови могут присутствовать бактерии,
попавшие в донорскую кровь в момент ее взятия, приготовления препарата или длительного хранения, а также вирусы и другие небактериальные микроорганизмы,
присутствовавшие в крови донора. Риск, связанный с техническими погрешностями, включает в себя следующие
факторы: переливание больших объемов, погрешности
в методике инфузии, неприменение соответствующих
фильтров, интоксикация антикоагулянтами.
Избежать ГТ донорской крови позволяют следующие
принципы и методы:
планирование хирургического вмешательства по стадиям (особенно у пациентов с анемией); своевременная
диагностика и лечение нарушений свертываемости крови;
предоперационная заготовка крови оперируемого пациента
при Hg выше 11 г/л: безопасный объем заготовки аутокрови 10 мл/кг МТ за 3…5 дней с восполнением плазмозаменителями (гидроксиэтилкрахмалами); предоперационное лечение животных, у которых Hg ниже 9 г/л
(препараты железа, В12, фолиевая кислота, эритропоэтин);
применение нормоволемической гемодилюции (преднамеренное снижение гематокрита) в пред- и интраоперационном периодах; применение специальной кровосберегающей операционной техники; реинфузия крови больного.
Нормоволемическая гемодилюция оказалась эффективным методом для защиты организма от кровопотери. В руках опытного специалиста этот метод позволяет полностью
отказаться от ГТ. Он доступен, прост и не сопряжен с большими затратами. Так как количество теряемых эритроцитов уменьшается, данный метод значительно снижает интраоперационную кровопотерю [1, 2].
На первых стадиях анемии, вызванной хроническими
заболеваниями, избежать ГТ также помогает использование
инфузионной терапии и корректирующих препаратов.
Библиографию см. на сайте издательства http://logospress.ru
SUMMARY
N.G. Kozlovskaya. Hemotransfusion in Veterinary
Practice. Part 2. Indications, contraindication, deter6
mination of compatibility of blood and alternatives of
hemotransfusion are described in the article.