РЕЗИСТЕНТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
advertisement
№3 (59) / 2009 р. РЕЗИСТЕНТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И.В. Давыдова, к. мед. н., доцент А А ктуальность проблемы резистентной артериальной гипертензии (АГ) состоит в ее распространенности. Так, около 40% больных с АГ, несмотря на прием 3-х гипотензивных препаратов, не достигают целевого уровня артериального давления. По данным Национального исследования здоровья и питания США (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES), только у 53% больных АГ артериальное давление (АД) поддается контролю и соответствует целевым уровням (140/90 мм рт. ст.) [55]. При анализе данных Фремингемского исследования было отмечено, что лишь у 48% участников АД колебалось в пределах 140/90 мм рт. ст. и у 40% лиц пожилого возраста (старше 75 лет) было оптимальным [39]. По данным седьмого отчета Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного АД (JNC-7), в группах высокого риска, в частности у пациентов с сахарным диабетом (СД) и хроническими заболеваниями почек (ХЗП), у которых уровень оптимального АД должен быть более низким, больных с неконтролируемым АД значительно больше. Среди участников NHANES у 37% пациентов с ХЗП уровень АД составил 130/80 мм рт. ст., и только у 25% пациентов с сахарным диабетом – 130/85 мм рт. ст. [27]. Принимая во внимание большое число больных, у которых не удается достичь целевых цифр АД (около 40% всех пациентов) несмотря на современную гипотензивную терапию, в июне 2007 года в Милане проведен 13-й конгресс Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ). На этом международном форуме были пред- 30 www.health-medix.com /Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев/ ставлены обновленные рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии/Европейского общества кардиологов (ЕОАГ/ ЕОК) [62]. В течение последующего времени появились новые данные, на основании которых в апреле 2008 Американская ассоциация сердца опубликовала научный отчет по диагностике и лечению резистентной АГ и внесла изменения в рекомендации [56]. В 2008 г. изданы рекомендации Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии [1]. Определение резистентной артериальной гипертензии Согласно определению Американской ассоциации сердца, резистентная артериальная гипертензия (РАГ) обозначается как состояние, при котором показатели АД остаются выше целевого уровня несмотря на прием комбинации трех антигипертензивных препаратов [55]. При этом указывается, что одним из антигипертензивных лекарственных средств должен быть диуретик, а все препараты назначаются в оптимальных дозировках. На сегодняшний день единственным большим исследованием, в котором изучали РАГ, остается ALLHAT [61]. В течение 5 лет наблюдения у 34% больных АД оставалось неконтролируемым (при приеме двух препаратов) [15]. В конце исследования 27% пациентов принимали три лекарственных средства. 49% больных назначали 1–2 препарата (для контроля АД), в то время как 50% пациентов нуждались в приеме трех препаратов и более. Прогноз для больных с РАГ (по сравнению с более легкой формой АГ) специально не рассматривался, но предполагается неблагоприятный в связи с длительным течением плохо контролируемой АГ и определенным количеством факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как СД, обструктивное апноэ во сне, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), хронические заболевания почек (ХЗП). Тем не менее преимущества адекватной терапии у таких пациентов очевидны. Так, в исследовании Veterans Administration Cooperative Studies наблюдалось снижение на 96% частоты сердечно-сосудистых заболеваний при назначении трех антигипертензивных препаратов на протяжении 18 месяцев (по сравнению с плацебо) у пациентов с диастолическим АД 115– 129 мм рт. ст. [63]. Причины резистентной артериальной гипертензии АД остается неконтролируемым в связи с постоянным повышением систолического АД (САД). 90% участников Фремингемского исследования достигли требуемого диастолического артериального давления (ДАД) и лишь 49% – рекомендуемого САД [39], причем эта разница увеличивается с возрастом. Исследование ALLHAT продемонстрировало подобные результаты: оптимального САД (< 140 мм рт. ст.) смогли достичь только 67% участников, в то время как оптимального ДАД (90 мм рт. ст.) – 92% [15]. Анализ результатов Фремингемского исследования показал, что наиболее Акцентована тема номера сильным предвестником неконтролируемого АД был возраст. Среди лиц старческого возраста только 1/4 пациентов смогла достичь оптимального САД по сравнению с таковыми пожилого возраста [39]. Также предвестниками неконтролируемого АД были гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2). Для ДАД наиболее неблагоприятным фактором было ожирение. Только у 1/3 пациентов с ожирением было достигнуто оптимальное ДАД по сравнению с худощавыми пациентами, у которых индекс массы тела (ИМТ) был менее 25 кг/м2 [38]. В исследовании ALLHAT предвестниками резистентности к лечению (необходимость назначения более двух антигипертензивных препаратов) были: пожилой возраст, первоначально высокое САД, ГЛЖ, ожирение, а также наличие ХЗП (уровень креатинина в плазме > 1,5 мг/дл). Получены доказательства, что больные с РАГ имеют особый генотип. В одном из исследований, определявших генетические изменения, мутации β- и γ-субъединиц натриевых каналов эпителиоцитов чаще встречались у пациентов с резистентной АГ [57]. Мутации в этих субъединицах могут вызвать синдром Лиддла – редкую моногенную форму АГ [30]. Хотя исследование проводили среди небольшого количества пациентов, результаты являются провокационными и требуют определения генотипа, который может влиять на резистентность к лечению. Таким образом, факторами, ассоциированными с РАГ, являются: • высокий уровень САД; • пожилой возраст; • ожирение; • чрезмерное употребление соли; • хронические заболевания почек; • сахарный диабет; • гипертрофия левого желудочка; • негроидная раса; • женский пол; • генетические особенности. Псевдорезистентность Неправильное измерение АД может привести к постановке диагноза РАГ. Две наиболее распространенные ошибки, такие как измерение АД до того, как пациент успокоится, и использование слишком маленькой манжетки, приводят к ложному определению высокого АД [53]. Несоблюдение назначений врача – наиболее частая причина недостаточного контроля уровня АД [69]. Ретроспективный анализ показал, что приблизительно 40% пациентов с впервые диагностированной АГ прекратили лечение в течение первого года [13, приема большего количества антигипертензивных препаратов и вероятностью того, что оптимальное АД никогда не будет достигнуто [9, 48]. Сахарный диабет (CД) и АГ связаны между собой. СД встречается у пациентов с трудно контролируемой АГ. В исследовании ALLHAT СД был предвестником недостаточного контроля АД [3]. В клинических исследованиях определено, что для достижения оптимального АД пациентам с СД следует назначать в среднем 2,8–4,2 антигипертензивных препарата [52]. Патофизиологическое влияние резистентности к инсулину ухудшает течение АГ из-за повышения активности симпатической нервной системы, пролиферации гладкомышечных элементов сосудистой стенки и чрезмерной задержки натрия. Злоупотребление солью влияет на развитие резистентной АГ прямым повышением АД и снижением действия антигипертензивных препаратов [29, 65]. Этот эффект более выражен среди пациентов, реагирующих на соль (особенно лиц пожилого возраста, афроамериканцев и больных ХЗП) [8]. Чрезмерное употребление алкоголя связано с повышенным риском развития АГ и резистентности к лечению. При проведении анализа употребления алкоголя среди взрослого населения было обнаружено, что риск развития различных форм АГ возрастал с 12 до 14% [68]. В специализированной клинике в Финляндии было обнаружено, что контроль АД в течение 2 лет среди пациентов, употребляющих алкоголь (с повышенным уровнем трансаминаз печени), был значительно хуже, чем у больных с нормальным уровнем трансаминаз печени [30]. Еще в одном исследовании было показано, что у пациентов при отказе от употребления алкоголя САД в течение суток снизилось на 7,2 мм рт. ст., ДАД – на 6,6 мм рт. ст., распространен- Согласно определению Американской ассоциации сердца, резистентная артериальная гипертензия обозначается как состояние, при котором показатели артериального давнеия остаются выше целевого уровня несмотря на прием комбинации трех антигипертензивных препаратов 43]. Согласно данным 5–10-летнего наблюдения, менее 40% больных принимали назначенные препараты [62]. Недостаточный контроль АД влияет на резистентность к терапии. Несвоевременный прием препаратов нарушает режим антигипертензивного лечения. Феномен «белого халата». Исследования показали, что эффект «белого халата» (повышение АД только в клинике) с частотой 20–30% встречается у пациентов как с резистентной, так и с нерезистентной АГ [10, 31]. Влияние образа жизни Ожирение ассоциируется с более тяжелым течением АГ, необходимостью ность АГ – с 42 до 12% [2]. www.health-medix.com 31 №3 (59) / 2009 р. Лекарственные средства, негативно влияющие на уровень артериального давления Некоторые классы препаратов могут повышать АД и вызывать резистентность к лечению. Эффекты этих медикаментов индивидуальны: некоторые пациенты никак не реагируют на их прием, у других развивается кризовое повышение АД. Широкое использование ненаркотических обезболивающих средств (непротивовоспалительные стероидные препараты [НПВП], аспирин, ацетоминофен) ухудшает контроль АД [16, 23]. Назначение НПВП связано с предсказуемым повышением АД. При проведении мета-анализа действия НПВП обнаружено, что в среднем АД повышается на 5 мм рт. ст. [33]. Дополнительные исследования продемонстрировали, что НПВП могут блокировать действие некоторых классов антигипертензивных препаратов, в том числе диуретиков, иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и β-блокаторов [14, 54]. Подобные эффекты наблюдаются при назначении селективных ингибиторов ЦОГ-2 [66, 67]. Хотя действие НПВП на АД умеренное, у некоторых лиц они могут вызывать задержку жидкости, повышение АД и развитие острой почечной недостаточности. Данные эффекты возникают в связи со снижением секреции почечных простагландинов, особенно Е2 и I2, а также с задержкой жидкости и натрия. Такие эффекты чаще всего возникают у лиц пожилого возраста, пациентов с СД и ХЗП. К другим классам препаратов, которые могут ухудшить контроль АД, относятся: симпатомиметики (часто используемые при острой или хронической ринорее), таблетки для похудения, амфетаминподобные стимуляторы, модафинил и пероральные контрацептивы [60]. Глюкокортикоиды (преднизон) увеличивают задержку жидкости и натрия и могут способствовать повышению АД. Кортикостероиды с эффектом минералокортикоидов (кортизон и гидрокортизон) и препараты с незначительным минералокортикоидным эффектом (дексаметазон, триамцино- 32 www.health-medix.com лон, бетаметазон) вызывают задержку жидкости. Растительные препараты с содержанием эфедры (ма хуанг) повышают АД [20, 42]. Ликорик, который является компонентом табачных изделий, вызывает повышение АД и подавляет метаболизм кортизола, тем самым увеличивая стимуляцию рецепторов минералокортикоидов [17, 64]. У пациентов с анемией и ХЗП прием эритропоэтина может вызвать повышение АД (как у нормотоников, так и у гипертоников). Таким образом, препаратами, негативно влияющими на уровень АД, могут быть: • ненаркотические аналгетики; • НПВП (аспирин); • селективные ингибиторы ЦОГ-2; • симпатомиметики (противоотечные, кокаин); • стимуляторы (метилфенидат, дексаметифенидат, декстроамфетамин, амфетамин, метамфетамин, модафинил); • алкоголь; • пероральные контрацептивы; • эритропоэтин; • натуральная лакрица; • растительные компоненты (эфедра или ма хуанг). Симптоматические артериальные гипертензии У пациентов с РАГ часто выявляются вторичные причины АГ, хотя их распространенность окончательно не выяснена. У пациентов пожилого возраста вероятность возникновения вторичной (симптоматической) АГ выше в связи с широкой распространенностью ночного апноэ, заболеваний паренхимы почек, стеноза почечных артерий и первичного альдостеронизма [5, 49, 70]. Симптоматические АГ подразделяются на: распространенные: • обструктивное апноэ сна; • заболевания паренхимы почек; • первичный альдостеронизм; • стеноз почечных артерий. и нераспространенные: • феохромоцитома; • болезнь Кушинга; • гиперпаратиреоидизм; • коарктация аорты; • внутричерепная опухоль. Обструктивное апноэ сна Наличие обструктивного апноэ сна ассоциируется с АГ, а у нормотоников – с повышением АД [47, 51]. Ночное апноэ часто встречается у пациентов с РАГ: в 83% случаев было диагностировано ночное апноэ (индекс апноэ/ гипопноэ 10 событий/час) [40]. Наличие заболевания зависело от пола, чаще встречалось и тяжелее протекало у мужчин; чем тяжелее течение ночного апноэ, тем менее контролируемо АД (несмотря на количество принимаемых препаратов) [26, 37]. Механизм влияния ночного апноэ на развитие АГ еще в полной мере не исследован. Периодическая гипоксемия и повышенная резистентность верхних дыхательных путей – компонентов ночного апноэ – вызывает постоянное повышение активности симпатической нервной системы [25, 59]. Что, в свою очередь, вызывает повышение АД в связи с увеличением сердечного выброса и периферической резистентности, а также задержкой жидкости. Кроме того, ночное апноэ связано с повышением концентрации реактивного кислорода и снижением биодоступности оксида азота [18]. Назначение продолжительной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) улучшает АД. Анализ многочисленных рандомизированных исследований по изучению влияния СРАР показал, что данный метод снижает АД, особенно у пациентов, страдающих острым ночным апноэ, и у тех, которые уже получают антигипертензивное лечение [56]. Первичный альдостеронизм Среди пациентов с РАГ распространенность первичного альдостеронизма составляет приблизительно 20%. Причина повышения уровня альдостерона у пациентов с РАГ не выяснена. Общая активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы наблюдалась при ожирении, и исследователи предположили, что адипоциты могут выделять вещества, которые стимули- Акцентована тема номера руют секрецию альдостерона независимо от ангиотензина II [18, 19, 24]. Также, согласно предварительным результатам, повышенное выделение альдостерона связано с ночным апноэ у пациентов с резистентной АГ [12]. Хотя причинно-следственная связь еще не установлена, ученые предполагают, что повышенная частота возникновения первичного альдостеронизма связана с увеличением числа больных ожирением. Лечение двусторонней гиперплазии надпочечников: калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид или эплеренон) в сочетании с другими антигипертензивными препаратами. При аденоме надпочечников: предоперационный курс спиронолактона с последующей хирургической резекцией. Выздоровление наступает в 75% случаев, в остальных 25% случаев АГ сохраняется и требует медикаментозного лечения. Феохромоцитома Феохромоцитома является одной из важных вторичных причин возникновения РАГ. Распространенность феохромоцитомы составляет 0,1–0,6% в общей популяции гипертоников [50]. К сожалению, нет данных о распространенности данной патологии среди пациентов с резистентной АГ, однако в литературе есть упоминания о случаях злокачественной АГ, тяжело поддающейся лечению, которая возникла при наличии феохромоцитомы. Хотя клиническая картина феохромоцитомы разнообразна, приблизительно у 95% пациентов отмечается АГ, у 50% – стойкая АГ [41]. При этом патологическом состоянии отмечается изменчивость повышенного АД [71], что также является независимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний и увеличения смертности [7, 34]. Возникновение постоянно повышенного АД связано с увеличением секреции при опухоли норадреналина [32]. Улучшение методов диагностики феохромоцитомы позволило сократить время ее выявления у гипертоников, но для определения диагноза необходимо около 3 лет с момента проявления первых симптомов [4]. Во многих случаях данная патология определялась только при проведении аутопсии: в 55% случаев она была причиной смерти, в 75% ее наличие не предполагалось [6]. Неотложное лечение тяжелой АГ при феохромоцитоме: фентоламин в/в. Радикальное лечение: метод выбора – хирургическое удаление опухоли. В предоперационный пе- приема внутрь) или α-метилтирозином (ингибитор синтеза катехоламинов для приема внутрь). Синдром Кушинга У пациентов с синдромом Кушинга АГ встречается в 70–90% случаев [45]. Главным механизмом повышения АД при этом заболевании является повышенная стимуляция кортизолом неселективных рецепторов минералокортикоидов [22]. Также на развитие АГ влияет наличие ночного апноэ и резистентности к инсулину [44, 57]. Повреждение органов-мишеней при синдроме Кушинга гораздо серьезнее, чем при первичной АГ [46]. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при синдроме Кушинга значительный, поскольку для него характерны такие факторы риска, как СД, метаболический синдром, ночное апноэ, ожирение, дислипидемии [21]. При аденоме гипофиза транссфеноидальная гипофизэктомия в 80% случаев приводит к улучшению состояния. Эффективно также облучение тяжелыми частицами. Двусторонняя адреналэктомия обычно применяется при тяжелых инвалидизирующих симптомах, не поддающихся иным видам лечения. В качестве адъювантной терапии используют кетоконазол и митотан, подавляющие секрецию кортизола надпочечниками. При синдроме эктопической секреции АКТГ необходимо по возможности удалить опухоль. Для подавления секреции кортизола надпочечниками применяют кетоконазол, метапирон, аминоглутетимид (по отдельности или вместе). Аденома и рак надпочечников – хирургическое удаление. В случае неоперабельных опухолей или неполной резекции – митотан. Медикаментозное лечение нельзя рассматривать как основное, но можно использовать как дополнительное (диуретики, в том числе спиронолактон). Злоупотребление солью влияет на развитие резистентной АГ прямым повышением АД и снижением действия антигипертензивных препаратов. Этот эффект более выражен среди пациентов, реагирующих на соль (особенно лиц пожилого возраста, афроамериканцев и больных хроническим заболеванием почек) риод назначают α-адреноблокаторы (феноксибензамин или доксазозин до стабилизации АД на нормальном уровне в течение 5–10 сут.) для того, чтобы избежать резкого подъема АД при манипуляциях с опухолью и компенсировать характерную для феохромоцитомы гиповолемию. В послеоперационный период может развиться гипогликемия (лечение – глюкоза в/в), иногда – артериальная гипотония (лечение – инфузионные растворы и фенилэфрин). Для выявления отдаленных рецидивов необходимо длительное послеоперационное наблюдение. Если хирургическое удаление невозможно, применяют постоянное лечение феноксибензамином (α-адреноблокатор для www.health-medix.com 33 №3 (59) / 2009 р. Паренхиматозные заболевания почек Паренхиматозные заболевания почек (ПЗП) являются причиной развития АГ и осложнений [11, 35]. Большинство пациентов получают антигипертензивные препараты, однако не все достигают оптимального уровня АД (130/85 мм рт. ст.). При проведении единовременного анализа только у 15% больных ПЗП уровень АД был в рекомендуемых пределах, несмотря на прием трех разных антигипертензивных препаратов [58]. В исследовании ALLHAT наличие ХЗП (уровень креатинина в сыворотке – 1,5 мг/дл) было предвестником того, что не возможно поддерживать оптимальное АД [15]. Резистентность к лечению у пациентов с ХЗП связана с задержкой натрия и воды в организме, а также с увеличением объема циркулирующей крови. Медикаментозное лечение: петлевые диуретики (могут потребоваться высокие дозы). При резистентности к терапии можно применить ингибиторы АПФ и/или антагонисты кальция, затем α-адреноблокатор и/или лабеталол. Если необходимо более интенсивное лечение, можно добавить миноксидил. Для снижения АД в терминальной стадии почечной недостаточности могут потребоваться гемодиализ или трансплантация почки. Не назначать НПВП (подавляют синтез сосудорасширяющих почечных простагландинов), калийсберегающие диуретики и препараты калия. Реноваскулярная артериальная гипертензия Распространенность. 1% всех случаев АГ, 20% всех случаев резистентной АГ у больных, не принадлежащих к негроидной расе, 30% всех случаев быстропрогрессирующей или злокачественной АГ у больных, не принадлежащих к негроидной расе. У афроамериканцев реноваскулярная АГ встречается реже. Восстановление кровотока в почечной артерии в 85% случаев приводит к снижению АД. При атеросклерозе почечных артерий наиболее надежное 34 www.health-medix.com лечение – хирургическое. При одностороннем ограниченном поражении на коротком участке результаты баллонной ангиопластики лучше, чем результаты операции. Повторный стеноз, вероятность которого составляет до 25%, обычно устраняется повторной ангиопластикой. Если же атеросклеротическое поражение распространяется от брюшной аорты на устье почечной артерии, вероятность успеха ангиопластики снижается, чаще возникает повторный стеноз. Большинство специалистов считают, что ангиопластика или хирургическая коррекция показаны при: 1) плохо поддающейся лечению АГ; 2) ухудшении почечной функции на фоне медикаментозного лечения; 3) непереносимости лекарственных средств или невыполнении врачебных предписаний; 4) молодом возрасте больного. Фибромышечная дисплазия: баллонная ангиопластика – метод выбора (высокая вероятность успеха и низкий риск повторного стеноза). Медикаментозное лечение: антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. Ингибиторы АПФ хорошо снижают АД, однако при двустороннем стенозе почечной артерии или стенозе артерии единственной почки они могут вызвать острую почечную недостаточность. Даже в том случае, когда медикаментозное лечение приводит к стойкому снижению АД, возможно ухудшение почечной функции и снижение объема почечной паренхимы. В связи с этим у больных проверяют функцию и размеры почек каждые 3–6 мес. Долговременное медикаментозное лечение обычно назначают при противопоказаниях к ангиопластике или ее неэффективности. Ингибиторы АПФ хорошо снижают АД, однако при двустороннем стенозе почечной артерии или стенозе артерии единственной почки они могут вызвать острую почечную недостаточность. Коарктация аорты Врожденное сужение аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии, дистальнее места прикре- пления артериальной связки. Сужение может быть локальным или протяженным. Распространенность <0,1–1% всех случаев АГ. Без хирургической коррекции 80% больных умирают от осложнений АГ. В большинстве случаев смерть наступает на 2–4-м десятилетии жизни от поражения сердца (50%), внутричерепных кровоизлияний (спонтанных или вызванных разрывом аневризмы церебральных артерий; в 13%) или разрыва аорты (> 20%). Метод выбора лечения – хирургическая коррекция или ангиопластика. В послеоперационный период может развиться временное усугубление АГ, которое обычно можно предупредить профилактическим назначением β-адреноблокаторов. Медикаментозное лечение: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. Первичный гиперпаратиреоз Одиночная аденома (70%), гиперплазия всех четырех паращитовидных желез (в 10%); обычно носит семейный характер и является одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза типа I и II), рак (< 5%). Заболевание часто бессимптомное. В 10–20% случаев его обнаруживают случайно – после биохимического скринингового исследования. Первым проявлением часто служит гиперкальциемия после начала терапии диуретиками. Прочие симптомы варьируются, и могут включать утомляемость, слабость, почечные нарушения (полиурия, никтурия, мочекаменная болезнь; 50% случаев), слабость проксимальных групп мышц и неспецифические суставные проявления. Метод выбора лечения – паратиреоидэктомия. Хотя после операции АГ может сохраниться, образование почечных камней прекращается, и у больных с нарушенным костным метаболизмом наступает реминерализация костей. Нередко встречается послеоперационная гипокальциемия, для неотложного устранения которой в/в вводят препараты кальция, а затем назначают длительный прием витамина D и препаратов кальция внутрь. Акцентована тема номера Единого мнения о том, как лечить пожилых и больных с незначительным повышением уровня кальция в сыворотке (оперативное или консервативное лечение), нет. Если избрано консервативное лечение, то тиазидные диуретики противопоказаны (возможно еще большее повышение уровня кальция в сыворотке). Акромегалия Этиология. Обычно – аденома гипофиза, продуцирующая соматотропный гормон. Клиническая картина. Утолщение мягких тканей, увеличение конечностей, суставные боли, нарушение толерантности к глюкозе, макроглоссия. Сердечно-сосудистые нарушения включают АГ (обычно нетяжелую), кардиомегалию, раннее возникновение ИБС, аритмии, ДКМП, СН (в 10–20% случаев). Методом выбора лечения является транссфеноидальное удаление опухоли. В качестве адъювантной терапии часто используют медикаментозные препараты (стимулятор дофаминовых рецепторов бромокриптин, аналог соматостатина длительного действия октреотид) и облучение. Литература 1. 2. 3. 4. 5. Рекомендації Української Ассоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. – К.: ПП ВМБ, 2008. – 80 с. Aguilera M.T., de la Sierra A., Coca A. et al. Effect of alcohol abstinence on blood pressure: assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring // Hypertens. – 1999. – V. 33. – P. 653– 657. ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. – 2002. – V. 288. – P. 2981–2997. Amar L., Servais A., Gimenez-Roqueplo A.P. et al. Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secretingparagan-glioma // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2005. – V.90. – P. 2110– 2116. Anderson G.H., Jr, Blakeman N., Streeten D.H. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 4429 consecutively referred patients // J. Hypertens. – 1994. – V. 12. – P. 609–615. Aucott L., Poobalan A., Smith W.C. et al. Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hypertension outcomes: a systematic review // Hypertens. – 2005. – V. 45. – P. 1035–1041. Bjorklund K., Lind L., Zethelius B. et al. Prognostic significance of 24-hambulatory blood pressure characteristics for cardiovascular morbidity in population of elderly men // J. Hypertens. – 2004. – V. 22. – P. 1691–1697. Boudville N., Ward S., Benaroia M., House A.A. Increased sodium intake correlates with greater use of antihypertensive agents by subjects with chronic kidney disease // Am. J. Hypertens. – 2005. – V. 18. – P. 1300–1305. Bramlage P., Pittrow D., Wittchen H.-U. et al. Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled // Am. J. Hypertens. – 2004. – V. 17. – P. 904– 910. Brown M.A., Buddle M.L., Martin A. Is resistant hypertension really resistant? // Am. J. Hypertens. – 2001. – V. 14. – P. 1263–1269. Buckalew V.M., Jr, Berg R.L., Wang S.R. et al. Prevalence of hypertension in 1,795 subjects with chronic renal disease: the modification of diet in renal disease study baseline cohort. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // Am. J. Kidney Dis. – 1996. – V.28. – P. 811–821. Calhoun D.A., Nishizaka M.K., Zaman M.A., Harding S.M. Aldosterone excretion among subjects with resistant hypertension and symptoms of sleep apnea // Chest. – 2004. – V. 125. – P. 112–117. Caro J.J., Speckman J.L., Salas M. et al. Effect of initial drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data // CMAJ. – 1999. – V. 160. – P. 41–46. Conlin P.R., Moore T.J., Swartz S.L. et al. Effect of indomethacin on blood pressure lowering by captopril and losartan in hypertensive patients // Hypertens. – 2000. – V. 36. – P. 461–465. Cushman W.C., Ford C.E., Cutler J.A. et al. for the ALLHAT Collaborative Research Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // J. Clin. Hypertens. – 2002. – V. 4. – P. 393–404. Dedier J., Stampfer M.J., Hankinson S.E. et al. Nonnarcotic analgesic use and the risk of hypertension in US women // Hypertension. – 2002. – V. 40. – P. 604–608. Dellow E.L., Unwin R.J., Honour J.W. Pontefract cakes can be bad for you: refractory hypertension and liquorice excess // Nephrol. Dial. Transplant. – 1999. – V. 14. – P. 218–220. Ehrhart-Bornstein M., Lamounier-Zepter V., Schraven A. et al. Human adipocytes secrete mineralocorticoid-releasing factors // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2003. – V.100. – P. 14211–14216. Engeli S., Bohnke J., Gorzelniak K. et al. Weight loss and the renin-angiotensinaldosterone system // Hypertens. – 2005. – V. 45. – P. 356–362. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbal therapies: ginkgo, St. John’s wort, ginseng, echinacea, saw palmetto, and kava // Ann. Intern. Med. – 2002. – V. 136. – P. 42–53. Faggiano A., Pivonello R., Spiezia S. et al. Cardiovascular risk factors and common carotid artery caliber and stiffness in patients with Cushing’s disease during active disease and 1 year after disease remission // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – V. 88. – P. 2527–2533. Ferrari P. Cortisol and the renal handling of electrolytes: role in glucocorticoid-induced hypertension and bone disease // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – V. 17. – P. 575–589. Forman J.P., Stampfer M.J., Curhan G.C. Non-narcotic analgesic dose and risk of incident hypertension in US women // Hypertens. – 2005. – V. 46. – P. 500–507. Goodfriend T.L., Ball D.L., Gardner H.W. An oxidized derivative of linoleic acid affects aldosterone secretion by adrenal cells in vitro // Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. – 2002. – V. 67. – P. 163–167. Grassi G., Facchini A., Trevano F.Q. et al. Obstructive sleep apnea-dependent and independent adrenergic activation in obesity // Hypertens. – 2005. – V. 46. – P. 321–325. Grote L., Hedner J., Peter J.H. Sleeprelated breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension // J. Hypertens. – 2000. – V. 18. – P. 679–685. Hajjar I., Kotchen T.A. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988–2000 // JAMA. – 2003. – V.290. – P. 199–206. Hannila-Handelberg T., Kontula K., Tikkanen I. et al. Common variants of the beta and gamma subunits of the epithelial sodium channel and their relation to the plasma renin and aldosterone levels in essential hypertension // BMC Medical Genetics. – 2005;6:4 doi:10.1186/1471–2350–6–4. He F.J., McGregor G.A. Effect of longerterm modest salt reduction on blood pressure. The Cochrane Database of Systemic Reviews. 2004 (3): CD004937. Luft F.C., Weinberger M.H. Review of salt restriction and the response to antihypertensive drugs: satellite symposium on calcium antagonists // Hypertension. – 1988. – V. 11 (Suppl.I). – P. I229–I232. Henningsen N.C., Ohlsson O., Mattiasson I. et al. Hypertension, levels of serum gamma glutamyl transpeptidase and degree of blood pressure control in middle-aged males // Acta Med. Scand. – 1980. – V. 207. – P. 245–251. Hermida R.C., Ayala D.E., Calvo C. et al. Effects of time of day of treatment on ambulatory blood pressure pattern of patients with resistant hypertension // Hypertens. – 2005. – V. 46. – P. 1053–1059. Ito Y., Fujimoto Y., Obara T. The role of epinephrine, norepinephrine, and dopamine in blood pressure disturbances in patients with pheochromocytoma // World J. Surg. – 1992. – V. 16. – P. 759–763. Johnson A.G., Nguyen T.V., Day R.O. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis // Ann. Intern. Med. – 1994. – V. 121. – P. 289 –300. www.health-medix.com 35 №3 (59) / 2009 р. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 36 Kikuya M., Hozawa A., Ohokubo T. et al. Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities: the Ohasama study // Hypertension. – 2000. – V. 36. – P. 901–906. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J. et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // N. Engl. J. Med. – 1994. – V. 330. – P. 877 – 884. Lavie L., Hefetz A., Luboshitzky R., Lavie P. Plasma levels of nitricoxide and L-arginin sleep apnea patients: effects of nCPAP treatment // J. Mol. Neurosci. – 2003. – V. 21. – P. 57–63. Lavie P., Hoffstein V. Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant // Sleep. – 2001. – V. 24. – P. 721–725. Lloyd-Jones D.M., Evans J.C., Larson M.G., Levy D. Treatment and control of hypertension in the community: a prospective analysis // Hypertens. – 2002. – V. 40. – P. 640–646. Lloyd-Jones D.M., Evans J.C., Larson M.G. et al. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community // Hypertens. – 2000. – V. 36. – P. 594 –599. Logan A.G., Perlikowski S.M., Mente A. et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension // J. Hypertens. – 2001. – V. 19. – P. 2271–2277. Manger W.M., Gifford R.W. Pheochromocytoma // J. Clin. Hypertens. – 2002. – V. 4. – P. 62–72. Mansoor G.A. Herbs and alternative therapies in the hypertension clinic // Am. J. Hypertens. – 2001. – V. 14. – P. 971–975. Massaglia G., Mantovani L.G., Sturkenboom M.C.J.M. et al. Patterns of persistence with antihypertensive medications in newly diagnosed hypertensive patients in Italy: a retrospective cohort study in primary care // J. Hypertens. – 2005. – V. 23. – P. 2093–2100. McFarlane S.I., Banerji M., Sowers J.R. Insulin resistance and cardiovascular disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – V. 86. – P. 713–718. Moneva M.H., Gomez-Sanchez C.E. Pathophysiology of adrenal hypertension // Semin. Nephrol. – 2002. – V. 22. – P. 44–53. Muiesan M.L., Lupia M., Salvetti M. et al. Left ventricular structural and functional characteristics in Cushing’s syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – V. 41. – P. 2275–2279. Nieto F.J., Young T.B., Lind B.K. et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study // JAMA. – 2000. – V. 283. – P. 1829–1836. Nishizaka M.K., Pratt-Ubunama M., Zaman M.A. et al. Validity of plasma aldosterone-to-renin activity ratio in African American and white subjects with resistant hypertension // Am. J. www.health-medix.com 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Hypertens. – 2005. – V.18. – P. 805–812. Olivieri O., Ciacciarelli A., Signorelli D. et al. Aldosterone to renin ratio in a primary care setting: the Bussolengo study // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – V. 89. – P. 4221–4226. Sinclair A.M., Isles C.G., Brown I. et al. Secondary hypertension in a blood pressure clinic // Arch. Intern. Med. – 1987. – V. 147. – P. 1289–1293. Peppard P.E., Young T., Palta M., Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 342. – P. 1378–1384. Pepperell J.C., Ramdassingh-Dow S., Crosthwaite N. et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial // Lancet. – 2002. – V. 359. – P. 204–210. Pickering T.G., Hall J.E., Appel L.J. et al. Recommendations of blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1: blood pressure measurement in humans. A Statement for Professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research // Circ. – 2005. – V. 111. – P. 697–716. Radack K.L., Deck C.C., Bloomfield S.S. Ibuprofen interferes with the efficacy of antihypertensive drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ibuprofen compared with acetaminophen // Ann. Intern. Med. – 1987. – V. 107. – P. 628–635. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment: A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research/A.C. David, J. Daniel, T. Stephen // Hypertension. – 2008, Apr. – P. 1403–1419. Robinson G.V., Stradling J.R., Davies R.J. Sleep 6: obstructive sleep apnoea/ hypopnoea syndrome and hypertension // Thorax. – 2004. – V. 59. – P. 1089–1094. Sacerdote A., Weiss K., Tran T. et al. Hypertension in patients with Cushing’s disease: pathophysiology, diagnosis, and management // Curr. Hypertens. Rep. – 2005. – V. 7. – P. 212–218. Saelen M.G., Prøsch L.K., Gudmundsdottir H. et al. Controlling systolic blood pressure is difficult in patients with diabetic kidney disease exhibiting moderate-to-severe reductions in renal function // Blood Press. – 2005. – V. 14. – P. 170–176. Somers V.K., Dyken M.E., Clary M.P., Abboud F.M. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea // J. Clin. Invest. – 1995. – V. 96. – P. 1897– 1904. Taneja I., Diedrich A., Black B.K. et al. Modafinil elicits sympatho-medullary activation // Hypertens. – 2005. – V. 45. – P. 612 – 618. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. – 2002. – V. 288. – P. 2981–2997. Van Wijk B.L.G., Klungel O.H., Heerdink E.R., de Boor A. Rate and determinants of 10-year persistence with antihypertensive drugs // J. Hypertens. – 2005. – V. 23. – P. 2101–2107. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effect of treatment on morbidity in hypertension: results in patients with diastolic blood pressure averaging 115–129 mm Hg // JAMA. – 1967. – V. 202. – P. 1038 –1034. Walker B.R., Edwards C.R. Licoriceinduced hypertension and syndromes of apparent mineralocorticoid excess // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 1994. – V. 23. – P. 359 –377. Weinberger M.H., Cohen S.J., Miller J.Z. et al. Dietary sodium restriction as adjunctive treatment of hypertension // JAMA. – 1988. – V. 259. – P. 2561–2565. Whelton A., White W.B., Bello A.E. et al.; SUCCESS-VII Investigators. Effects of celecoxib and rofecoxib on blood pressure and edema in patients < or >65 years of age with systemic hypertension and osteoarthritis // Am. J. Cardiol. – 2002. – V.90. – P. 959 –963. White W.B., Kent J., Taylor A. et al. Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive patients on ACE inhibitors // Hypertens. – 2002. – V. 39. – P. 929 –934. Wildman R.P., Gu D., Muntner P. et al. Alcohol intake and hypertension subtypes in Chinese men // J. Hypertens. – 2005. – V. 23. – P. 737–743. Yiannakopoulou E.Ch, Papadopulos J.S., Cokkinos D.V., Mountlkalakis T.D. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. – 2005. – V. 12. – P. 243–249. Young T., Palta M., Dempsey J. et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults // N. Engl. J. Med. – 1993. – V. 328. – P. 1230–1235. Zelinka T., Strauch B., Petrak O. et al. Increased blood pressure variability in pheochromocytoma compared to essential hypertension patients // J. Hypertens. – 2005. – V. 23. – P. 2033–2039.
