Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия»
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи ГРОМОВА Маргарита Александровна КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ 14.01.04 — Внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор МЯСОЕДОВА Светлана Евгеньевна Иваново — 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Глава 1. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1. Механизмы хронической боли (патогенез) . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2. Клинические особенности и варианты боли при ревматоидном артрите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3. Боль и тревожно-депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.4. Хронический болевой синдром и состояние сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите . . . . 18 1.5. Подходы к диагностике боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.6. Особенности современных подходов к лечению . . . . . . . . . 22 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . 24 2.1. Клиническая характеристика больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.2. Дизайн исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3. Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3.2. Специальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.2.1. Опросники для оценки хронического болевого синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.2.2. Опросники по оценке качества жизни . . . . . . 34 2.3.2.3. Опросники по оценке тревоги и депрессии . . . . 36 2.3.2.4. Оценка эластических свойств сосудов . . . . . . 37 2.3.2.5. Анализ вариабельности ритма сердца . . . . . . 39 2.4. Статистические методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3 Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ЕГО ВАРИАНТОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.1. Клиническая характеристика хронического болевого синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.2. Психоэмоциональное состояние больных ревматоидным артритом и его связь с хроническим болевым синдромом . . . . . 58 Глава 4. СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ . . . . . . . . . . . . . 63 4.1. Оценка уровней артериального давления и факторов кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом, их связь с хроническим болевым синдромом и тревожно-депрессивными расстройствами . . . . . . . . . . . . . 63 4.2. Характеристика эластических свойств сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4.3. Характеристика вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Глава 5. ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА, ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ НА ФОНЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . 86 5.1. Оценка эффективности лечения больных ревматоидным артритом в течение 1 года наблюдения за ними . . . . . . . . . . 86 5.2. Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом в практике терапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4 Глава 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ . . . . . . . . . . . . 96 6.1. Описание комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного для лечения хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.2. Оценка эффективности немедикаментозных методов лечения в коррекции хронического болевого синдрома и психоэмоционального состояния больных ревматоидным артритом в комплексном лечении заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность научного исследования Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата, в значительной степени ухудшающих качество жизни (КЖ) и приводящих к инвалидизации больных в молодом, трудоспособном возрасте [5, 8, 61, 149]. Безусловный прогресс в лечении данной патологии, тем не менее, не позволяет пока говорить о решении проблемы управления болью, что имеет наиболее высокий приоритет для пациентов с РА, отрицательно влияя на течение заболевания и его социальные последствия [32, 40, 146, 169]. В большинстве случаев хронический болевой синдром (ХБС) при РА имеет смешанный характер, представляя собой сочетание ноцицептивной, нейропатической и психогенной боли [3, 4, 98, 165]. В последнем случае болевой синдром трансформируется из симптома, отражающего повреждение нервных структур, в самостоятельную форму «боль — болезнь» [48, 69, 178]. Вместе с тем в литературе имеются единичные работы по выявлению и определению удельного веса различных вариантов ХБС у пациентов с РА [3, 4]. ХБС ассоциирован с психоэмоциональными нарушениями, частота которых у пациентов с РА колеблется от 30 до 87% [41, 75, 76, 180]. Особое значение придается тревожно-депрессивным состояниям, значительно утяжеляющим течение заболевания [7, 21, 42, 68, 130]. В существенной степени у пациента нарушаются адаптационные возможности и социальное функционирование, снижается приверженность к лечению и участию в реабилитационных программах, ухудшается КЖ [35, 190]. Известно, что при РА происходит укорочение ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет, а если принять во внимание ухудшение КЖ, то предстоящие потери лет жизни будут 6 гораздо большими [36, 73, 124, 173]. Более того, в ряде исследований установлено, что наличие депрессии в 3 раза увеличивает смертность больных РА [153, 134]. Вместе с тем не уточнены влияния тревожно-депрессивных расстройств, ассоциированных с ХБС, на течение РА и состояние сердечнососудистой системы [12, 37, 44, 100]. В настоящее время одной из главных причин летальности больных РА стала сердечно-сосудистая патология [49, 54, 135, 141, 193]. Доказано, что кардиоваскулярный риск, в отличие от общей популяции, значительно увеличен при РА [46, 72, 114. 192]. Это объясняется не только традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, но и влиянием аутоиммунного воспаления и лекарственной терапии [50, 116, 139]. Кроме того, бессимптомные изменения состояний сердца и сосудов при данной патологии являются неблагоприятными факторами развития кардио-, цереброваскулярных заболеваний [74, 103, 115, 188]. Именно поэтому особо интересны такие исследования, как: анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), имеющие влияние не только на параметры активности РА, но и на факторы кардиоваскулярного риска [26, 33, 39, 55]. Доказано, что вегетативные нарушения у больных РА взаимосвязаны с депрессией по шкале HADS и ассоциированы с возникновением артериальной гипертензии (АГ) [24, 34, 65, 66]. Также установлено, что немаловажную роль в развитии АГ при РА играет увеличение жесткости сосудистой стенки [53, 57, 58, 97, 110]. Вместе с тем остается мало изученным вопрос о роли ХБС и связанных с ним психоэмоциональных нарушений в развитии функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных РА [91, 125]. Цель исследования — установить особенности хронического болевого синдрома и его клинические варианты у больных ревматоидным артритом, выявить взаимосвязь с психоэмоциональными особенностями и функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы для дифференцированно- 7 го подхода к ведению пациентов и обоснования целесообразности включения в комплекс их лечения немедикаментозной терапевтической коррекции выявленных нарушений. Задачи исследования 1. Выявить частоту встречаемости и соотношение различных вариантов хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом, установить их взаимосвязь с параметрами основного заболевания и качеством жизни. 2. Установить психоэмоциональные расстройства у больных ревматоидным артритом и выявить их взаимосвязь с параметрами основного заболевания и особенностями хронического болевого синдрома. 3. Оценить взаимосвязь хронической боли и психоэмоциональных нарушений с уровнями артериального давления, скоростью распространения пульсовой волны и изменениями вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом. 4. Оценить эффективность лечения пациентов с ревматоидным артритом с учетом выраженности хронического болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений, функционального состояния сердечно-сосудистой системы. 5. Разработать дифференцированную тактику ведения пациентов с ревматоидным артритом с учетом особенностей хронического болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений. 6. Разработать и оценить эффективность включения в программу лечения больных ревматоидным артритом комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного для лечения хронической боли у данной группы больных. 8 Научная новизна исследования Впервые дана развернутая характеристика хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите, выявлен спектр интенсивности боли, ее влияние на показатели, отражающие уровень социальной дезадаптации, степень нетрудоспособности, психоэмоциональные изменения и качество жизни. Установлена структура хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите, включающего наряду с ноцицептивной нейропатическую боль у 37,3% и вторичную фибромиалгию у 2% больных, отличающиеся более высокой интенсивностью боли, большим воздействием на психоэмоциональный фон и требующие особых подходов к лечению. Показана частота возникновения тревожно-депрессивных расстройств при РА и их тесная связь с интенсивностью хронического болевого синдрома, функциональным классом, рентгенологической стадией ревматоидного артрита, а также большая выраженность депрессивных расстройств у больных с нейропатическим компонентом боли и вторичной фибромиалгией. Доказано влияние депрессивных расстройств, ассоциированных с ХБС, на уровни артериального давления. Установлено отрицательное воздействие хронического болевого синдрома, в особенности протекающего с нейропатическим компонентом и тревожно-депрессивными расстройствами, на скорость распространения пульсовой волны и показатели вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом. Определена связь тревожно-депрессивных расстройств и нейропатической боли с динамикой активности ревматоидного артрита и эффективностью его лечения. 9 Впервые сформулирован дифференцированный подход к тактике ведения больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом, основанный на оценке его интенсивности, клинических вариантах и наличии тревожно-депрессивных расстройств. Установлено положительное влияние комплекса физических упражнений на параметры хронического болевого синдрома, психоэмоциональное состояние и спектр вариабельности ритма сердца больных ревматоидным артритом. Практическая ценность исследования Проведенное исследование позволяет уточнить значение различных параметров и клинических вариантов хронического болевого синдрома, а также сопряженных с ним тревожно-депрессивных расстройств как факторов, влияющих на течение ревматоидного артрита и состояние сердечнососудистой системы этих больных. Обоснована целесообразность контроля уровней артериального давления, показателей вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом и сопряженными с ним депрессивными расстройствами. Разработан алгоритм ведения пациентов с ревматоидным артритом и хроническим болевым синдромом с учетом его вариантов и наличия тревожно-депрессивных расстройств. Разработан комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения хронической боли, и показана его эффективность в коррекции хронического болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом. 10 Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 90-летию со дня рождения В. А. Насоновой (Москва, 2013), IX Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 165-летию со дня рождения В. П. Образцова (Москва, 2014), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014), VII Всероссийской конференции ревматологов (Владимир, 2012), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013), V Российском конгрессе по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета (Москва, 2013), V Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения — 2013» (Санкт-Петербург, 2013), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний» (Томск, 2014), II Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской реабилитации больных» (Иваново, 2014), научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры неврологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России «Проблемы неврологии и нейрохирургии» (Иваново, 2013), II Ивановском инновационном конвенте «Образование. Наука. Инновации — 2013» У.М.Н.И.К — 2013 (Иваново, 2013), научно-практических конференциях молодых ученых с международным участием ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2009, 2010, 2012—2014). По результатам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 — в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. 11 Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения и ревматологического центра ОБУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, терапевтического и гериатрического отделений, амбулаторного ревматологического приема, амбулаторного гериатрического приема на базе ОБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых» г. Иванова, а также в учебный процесс на кафедре терапии и эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Оформлено рационализаторское предложение № 2538 от 23 января 2015 года по теме «Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированной для лечения хронической боли у больных ревматоидным артритом». Основные положения, выносимые на защиту 1. Хронический болевой синдром у больных ревматоидным артритом характеризуется различным спектром интенсивности боли, которая может быть диссоциирована с показателями активности заболевания, но связана с длительностью его течения, числом пораженных суставов, выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и в значительной степени определяет качество жизни пациентов. 2. Хронический болевой синдром при ревматоидном артрите включает наряду с ноцицептивной нейропатическую боль у 37,3% и вторичную фибромиалгию у 2% больных, отличающиеся более высокой интенсивностью боли, большим воздействием на психоэмоциональный фон и требующие особых подходов к лечению. 12 3. Депрессивные расстройства, сопряженные с хроническим болевым синдромом взаимосвязаны с повышением уровней артериального давления, отрицательно влияют на показатели скорость распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом. 4. Более выраженная интенсивность боли, наличие нейропатического компонента и начальных проявлений депрессии у больных ревматоидным артритом сопряжены с меньшей эффективностью лечения основного заболевания. 5. Диагностическое обследование больного ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом требует оценки интенсивности боли, ее варианта, наличия тревожно-депрессивных расстройств для дифференцированного подхода к ведению. 6. Применение комплекса системной мышечной релаксации у больных ревматоидным артритом эффективно при коррекции хронического болевого синдрома и вариабельности ритма сердца. Объём и структура работы Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 25 таблицами. Список литературы включает 195 источников, из них 97 отечественных и 98 иностранных. 13 Глава 1. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ 1.1. Механизмы хронической боли (патогенез) РА относится к ревматическим заболеваниям неизвестной этиологии, при котором происходит симметричное вовлечение в воспалительный процесс периферических суставов по типу хронического эрозивного артрита (синовита) и системное иммуновоспалительное поражение внутренних органов [80, 189]. Данные эпидемиологического исследования 2010 года свидетельствуют о том, что в России распространенность РА составляет 0,61% (610 больных на 100 тысяч населения) [78]. Вместе с прогрессирующим нарушением функций суставов ХБС является одним из основных клинических проявлений болезни, при этом боль рассматривается как индикатор активности заболевания [106, 126, 145, 167], и в то же время активность РА не является предиктором выраженности боли [3, 23, 154]. При ревматической патологии суставов боль, причиной которой служит активный воспалительный процесс, может быть острой и хронической, возникшей в результате механических изменений, деструкции хряща, костей и мягких тканях [4, 101]. Механизмы возникновения боли в зависимости от стадии заболевания во многом отличаются друг от друга. При РА в патогенезе боли ключевую роль играют воспалительные цитокины [150, 160, 162]. При повреждении суставов выделяются медиаторы воспаления. Активация арахидоновой кислоты приводит к продукции простагландинов и лейкотриенов; иммунные клетки, перемещающиеся в сторону повреждения, выделяют различные воспалительные медиаторы, включая цитокины и фактор некроза опухоли. Наряду с волокнами, иннервирующими сустав, первичные афферентные нейроны во время воспаления становятся сенситизированными, то есть гиперчувствительными. Механорецепторы: альфа-бета-волокна, имею- 14 щие низкий порог возбуждения, в ответ на неболевые стимулы активируются. Ноцицепторы: альфа-дельта-волокна и С-волокна, порог возбуждения которых высок, становятся отзывчивыми на движение или легкое давление, а «молчащие» ноцицепторы начинают отвечать на любой механический стимул. В результате воздействия обычных безболезненных стимулов активируется ноцицептивная система, возникает периферическая сенситизация ноцицепторов. В острую стадию заболевания вполне успешно применение противовоспалительной терапии [4]. Хроническую боль (ХБ), в отличие от острой, поддерживает активация нейрогуморальных механизмов. При РА в результате хронизации воспаления в суставах и в окружающих тканях происходит постоянная стимуляция первичных афферентных волокон в области повреждения, вызывая усиление ответа на болевые воздействия. В основе этих изменений находится суммация боли, возникшая из-за чрезмерной возбудимости массы нейронов задних рогов спинного мозга и приводящая к длительному изменению функционального состояния центральных проводящих систем, то есть центральной сенситизации. Таким образом, при РА сенситизация центральных и периферических ноцицептивных структур, являясь основным звеном патогенеза, поддерживает боль в хроническом состоянии, что в результате приводит к ее менее успешному лечению [4, 31, 62]. 1.2. Клинические особенности и варианты боли при ревматоидном артрите Боль — это состояние, характеризующееся неприятными ощущениями и эмоциональными переживаниями (аффективными реакциями), связанными с повреждением тканей (сенсорной информацией) и определяемыми когнитивной деятельностью [159]. 15 По механизму развития боль разделяется на ноцицептивную, нейропатическую, психогенную, часто сосуществующими между собой. Известно, что ноцицептивная боль развивается в результате воздействия термических, механических стимулов, воспаления и т. д. на свободные нервные окончания — периферические ноцицепторы, локализованные в соматических (костно-мышечные структуры) и висцеральных тканях [95]. У больных РА боль может быть связана не с воспаленными изменениями в тканях, а с органическими повреждениями нервной системы, влияя как на периферические чувствительные нервы, так и на кору больших полушарий. В таких случаях возникает нейропатическая боль как следствие поражения периферической или центральной нервной системы [16, 45]. Данным подтверждением служит недавно проведенное исследование Е. С. Филатовой и др. При обследовании авторами 100 пациентов с РА полинейропатия отмечалась в 55% случаев, частота встречаемости туннельных синдромов составила 14%, мононейропатия диагностирована в 19% случаев, в равных процентных соотношениях (по 4%) были выявлены шейная миелопатия и сочетание туннельного синдрома с полинейропатией [94]. Следует отметить, что в популяции довольно часто причинами периферической нейропатической боли являются: полинейропатии различного генеза (метаболическая дисфункция, токсическое влияние, вирусные инфекции), невралгии тройничного нерва, туннельные невропатии, травмы нерва и др. [82, 83]; а причинами центральной нейропатической боли — острые нарушения мозгового кровообращения, хронические демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы, миелопатии спинного мозга [94]. Для нейропатической боли характерны чувствительные нарушения в виде различных комбинаций позитивных (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии) и негативных (гипестезия, гипалгезия) симптомов, которые в течение болезни могут меняться у одного и того же пациента [95, 136, 142]. 16 Если в клинической картине болезни наблюдается сочетание симптомов ноцицептивной и нейропатической боли, имеет место «смешанная боль». Причинами возникновения смешанной ХБ могут быть: несоответствие воспалительных и структурных изменений в области сустава выраженности боли, присутствие отдаленной боли и чувствительных нарушений в окружающих тканях, недостаточная эффективность противовоспалительной терапии. Примером такой разновидности боли служат часто встречающиеся в практике ревматолога туннельные синдромы [19]. По результатам исследований Y. Oka et al. [117], в 40% случаев туннельные невропатии осложняют течение РА, в основном поражая срединный нерв на уровне запястного канала, но возможна невропатия локтевого, лучевого, малоберцового и большеберцового нервов, а также их сочетание. Отдельно выделяют генерализованную боль, которая встречается выше и ниже пояса, справа и слева, в виде болезненности множества точек в определенных анатомических зонах — фибромиалгия. По данным зарубежных авторов, фибромиалгия встречается в 15,4% случаев [148] и рассматривается как первичное заболевание или как сопутствующая патология, усугубляющая клиническое проявление мышечных болей. Однако большинством исследований подчеркивается наличие у нее собственных патогенетических механизмов регуляции, связанных с дисфункцией нисходящей антиноцицептивной системы и дисбаланса нейрогормональных механизмов контроля боли [25, 29, 92]. Известно, что у больных с фибромиалгией порог восприятия боли снижен по сравнению со здоровыми людьми и пациентами с местной ограниченной болью в результате уменьшения уровня серотонина, увеличения уровней субстанции Р и глутамата в сыворотке, что влияет на активацию центральных ноцицептивных путей. Все это обуславливает наиболее важные проявления фибромиалгии — хроническую, диффузную боль, депрессию и тревогу, сопровождающиеся характерными жалобами на подавленность настроения, утрату чувства удовлетворения, усталость, снижение аппетита, расстройства сна [20, 95]. 17 Поэтому наличие всех компонентов в патогенезе боли имеет не только важно теоретическое значение, но и большую практическую значимость в картине болезни для дифференцированного подхода к диагностике вариантов ХБС при РА [17, 47, 113, 164]. 1.3. Болевой синдром и тревожно-депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом Любая боль сочетается с нарушением психоэмоционального фона человека [10, 43, 131, 151, 171]. Доказано, что стресс и связанные с ними расстройства влияют на активность РА и возможный исход заболевания [181]. РА в свою очередь, как постоянный стрессовый фактор, затрагивает различные стороны жизни пациента, включая функциональную способность, экономическое положение, семейные и социальные взаимоотношения, психологический статус [128, 138]. Известно, что 40% пациентов, обратившихся на прием к ревматологу, страдают психическими расстройствами (против 29% на приеме у терапевта) [22, 137, 166]. Наиболее частые психические нарушения при РА — тревожные и депрессивные расстройства. По данным разных авторов, у лиц с РА распространенность тревоги колеблется от 13,0 до 44,4%, частота депрессии – от 11,0 до 65,0% [67]. До сих пор среди исследователей нет единого мнения, что же первично — депрессия или боль, так как существуют данные, подтверждающие и то, что ХБ в суставах — проявление депрессии, и то, что депрессия вторична по отношению к ХБ [133, 142, 185]. По всей вероятности, боль и депрессия тесно взаимосвязаны и служат проявлением единого патогенетического механизма: – синтез аутоантител, в том числе антинейрональных; – синтез «провоспалительных» цитокинов; – дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. 18 Принято считать, что в условиях хронического иммунного воспаления благодаря продукции аутоантител и «провоспалительных» цитокинов повреждаются рецепторы захвата нейромедиаторов (норадреналин, дофамин, серотонин); это ведет к нарушению синтеза транспорта последних, что клинически проявляется депрессией [99]. РА, как эквивалент хронического стресса, приводит к разбалансировке нейроэндокринного комплекса, снижению выработки кортизола и катехоламинов, оказывающих мобилизующее воздействие на организм, а также обладающих противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Предполагают, что нарушение равновесия в гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системе приводит к усилению болевой чувствительности у пациентов с РА и фибромиалгией, оказывая влияние на работу лимбических структур головного мозга [81, 96]. Однако до сих пор значение психоэмоциональных нарушений в патогенезе ХБС при РА является недостаточно изученным [156, 185]. 1.4. Хронический болевой синдром и состояние сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите В течение последних лет ряд исследований показал, что круг заболеваний, связанных с аутоиммунным воспалением, неуклонно расширяется. Особое внимание привлечено к изучению «иммуновоспалительного» компонента патогенеза атеросклероза как «воспалительного заболевания» человека [89, 191, 179]. Кардиоваскулярные осложнения, развившиеся на фоне атеросклеротических изменений сосудов, являются ведущими причинами уменьшения продолжительности жизни при РА [87, 90, 109, 172, 176]. В общей популяции у больных РА повышается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, что объясняется не только традиционными факторами риска (ФР) [123, 19 129, 140, 174, 177]. Показано, что при РА ключевую роль играет хроническое воспаление, оказывающее прямое влияние на ускорение развития атеросклероза [107, 112, 163, 175]. Данная категория больных в 2 раза чаще страдает от развития острого коронарного синдрома, нарушений мозгового кровообращения, застойной сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти, что уменьшает продолжительность их жизни на 5–10 лет [111, 118, 121]. В рекомендациях EULAR (2010) для стран Европы с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относится и Россия, имеется предложение по увеличению в 1,5 раза величины риска, рассчитанного по SCORE, у больных РА при длительности заболевания более 10 лет, положительном результате тестирования на ревматоидный фактор/антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, наличии внесуставных проявлений. Требуется создать специальную шкалу оценки кардиоваскулярного риска при РА. Ее отсутствие способствует поиску доступных и эффективных неинвазивных методов исследования, которые позволят проследить за ранними изменениями сердца и сосудов, предупредить неблагоприятные сердечнососудистые события в клинической практике [38, 52, 108]. Маркером ремоделирования артерий считают снижение эластичности сосудистой стенки. Множество работ посвящено исследованиям взаимосвязи скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и развитием кардиоваскулярных осложнений среди больных, имеющих артериальную гипертензию (АГ) [30, 63, 93, 94, 155]. В Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению АГ от 2013 г. эластичность аорты рассматривается как независимый ФР коронарной патологии у людей старше 70 лет [56, 104, 144], а увеличение ее жесткости способствует колебаниям артериального давления (АД) [11, 13]. СРПВ как показатель ригидности артерий закономерно увеличивается при атеросклерозе и является более строгим фактором предупреждения инфаркта миокарда или инсульта, чем курение, наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), АГ [70, 71, 182]. Жесткость 20 сосудов при РА изучена мало и отражена в небольшом числе работ. Сфигмографический способ измерения СРПВ является наиболее простым, неинвазивным, высокоточным, воспроизводимым и безопасным методом для получения достоверных результатов о свойствах сосудистой стенки магистральных артерий. Высокая смертность от кардиоваскулярных событий при РА может быть также связана с вегетативными нарушениями сердечного ритма. На сегодняшний день объективным методом оценки хронотропной деятельности сердца считается анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Вместе с тем в литературе представлены немногочисленные данные, описывающие вегетативный тонус и реактивность вегетативной нервной системы (ВНС) у больных РА, которые достаточно противоречивы [64, 65, 183, 186]. В длительных проспективных исследованиях выявлено, что исходная тревожная или депрессивная симптоматика увеличивает риск развития впоследствии артериальной гипертензии, а также мозгового инсульта в 1,5–4,5 раза [102, 120, 132]. Поэтому представляется актуальным изучение взаимосвязи структурнофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы с психоэмоциональным состоянием и ХБС при РА. 1.5. Подходы к диагностике боли Распознавание боли как субъективного симптома болезни важно для любого врача. При этом дифференцировать воспалительный компонент ХБС нетрудно [6, 15, 28,77]; однако часто не уделяется должного внимания нейропатическому и психогенному компонентам ХБС. Анкетные методы исследования, имеющие высокий показатель чувствительности и специфичности, 21 позволяют выявить на практике «выскользнувшие» из клинического обследования компоненты ХБС в отсутствие невролога или психотерапевта. Для количественной оценки нейропатической боли (НБ) широко используется диагностический опросник DN4 [59], который чувствителен на 82,9%, специфичен на 89,9% и позволяет правильно идентифицировать данный вид ХБС в 86% случаев. Универсальной шкалой для оценки тяжести тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики является разработанная в 1983 г. А. С. Зигмондом и Р. П. Снайтом госпитальная шкала HADS. Кроме того, при разграничении депрессивных состояний по степени тяжести часто используют в клиническом исследовании шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований CES-D (Смулевич А. Б., 2003). Опросник, который может использоваться как для скрининга депрессии, так и для оценки проводимой терапии, — тест Бека. Для врача важно знать интенсивность боли как во время визита больного, так и ее выраженность за определенный интервал времени. Удобство применения ВАШ связано с тем, что позволяет оценить субъективное ощущение боли пациентом в определенный момент, динамику силы боли за сутки или в течение недели. Анкета Ван Корффа, предложенная английскими учеными Von Korff и J. Ormel в 1992 г., может использоваться как ретроспективная цифровая рейтинговая шкала с учетом продолжительности боли, ее интенсивности и оценкой влияния на повседневную жизнь от одного месяца до полугода. Также важно включение в обследование Мак-Гилловского болевого опросника, разработанного R. Melzack в Каннадском университете МакГилла в 1975 г. и позволяющего количественно определить сенсорный, эмоциональный и другие аспекты ХБС [157, 158]. Следует учитывать, что при оценке интенсивности ХБС, выбрав только одну шкалу, например только по ВАШ, которая сама по себе субъективна, мы не можем получить полную информацию о состоянии пациента, особенно с учетом медикаментозного лечения, что свидетельствует о рациональности применения шкал, построенных на разных принципах оценки. 22 1.6. Особенности современных подходов к лечению боли Наиболее распространенным и удобным методом лечения ХБС является современная фармакотерапия. С учетом предполагаемых механизмов развития боли проводится индивидуальный подбор лечения. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиоидных анальгетиков эффективен при ноцицептивной боли [161]. Антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики, а также блокаторы калиевых каналов считаются обоснованными при нейропатической и психогенной боли [2]. Но такое обилие медикаментозных средств нередко приводит к полипрагмазии и существенно удорожает лечение. В результате этого у большинства больных с РА не достигается адекватной коррекции боли. Кроме того, медикаментозное лечение боли сопряжено с высоким риском побочных реакций. В большинстве случаев немедикаментозные методы лечения требуют специальных условий и оборудования, сосредоточены в крупных лечебных учреждениях (стационарах, санаториях), имеют высокую стоимость и недоступны широкому кругу пациентов. Уже имеющиеся комплексы лечебной физкультуры при РА улучшают функциональную способность суставов и состояние региональных мышц; однако высокая активность процесса и поздняя стадия заболевания ограничивают их применение. С учетом вышесказанного можно утверждать, что на данный момент отсутствуют простые немедикаментозные методы коррекции ХБС для внедрения в реальную клиническую практику. Широко распространены методы аутогенной тренировки как психотерапевтические способы коррекции психоэмоционального статуса человека, направленные на восстановление гомеостаза, нарушенного в результате стресса. В 1922 г. Эдмунд Джекобсон предложил «прогрессивную мышечную релаксацию» — методику, состоящую в чередовании группами мышц 23 напряжения и расслабления. Джекобсон основывался на общеизвестном факте: при нервно-психическом напряжении поперечнополосатая мускулатура напрягается, а при успокоении — расслабляется. Было естественно предположить, что расслабление мышц способствует снижению как нервного, так и мышечного напряжения. Джекобсон заметил, что каждый тип эмоционального реагирования сопровождает напряжение соответствующих групп мышц. К примеру, страх сопровождается спазмами мимических мышц, а при депрессии напряжена дыхательная мускулатура. По его мнению, занимаясь произвольным самовнушением, снимается напряженность определенных групп мышц и оказывается избирательное влияние на отрицательные эмоции. Основной принцип: развитие психологической установки — привычки отдыхать, которая характеризуется снижением возбудимости и повышением стрессоустойчивости, так как человек не может одновременно испытывать тревогу и состояние расслабления, что немаловажно при ХБС. Исследования показали эффективность данной методики при терапии панических атак, тревожных расстройств, тиннитуса. Итак, врач-терапевт может комбинировать традиционные медикаментозные методы с лечебной физкультурой, включающей элементы мышечной релаксации, повышая эмоциональный тонус больного за счет снижения ХБС. 24 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика больных Обследовано 167 пациентов с РА 18 лет и старше, которые поступили в терапевтическое отделение или обратились в городской ревматологический центр ОБУЗ ГКБ № 4 г. Иванова. В течение 2012—2013 гг. были обследованы 118 из 167 пациентов. Согласно критериям включения и исключения в исследовании принял участие 101 больной достоверным РА (группа наблюдения) в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст – 60,6 ± 11,1 года), которые затем наблюдались в течение 1 года. Кроме того в 2014 году дополнительно в исследование была включена группа пациентов с РА из 49 человек с целью оценки эффективности немедикаментозной терапии: комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного для лечения ХБ у больных РА (группа вмешательства). Контроль за эффективностью проводимого комплекса осуществлялся через 3 месяца от начала его применения. Для участия в исследовании всем пациентам необходимо было подписать письменное информированное согласие, протокол которого прошел экспертную оценку и был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (протокол № 10 от 10 декабря 2012 года). Диагноз достоверного РА устанавливался на основании данных клинического, лабораторного и инструментального методов обследования в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) [105, 127]. Клиническая характеристика больных РА — группы наблюдения дана в таблице 1. Большинство пациентов были женщины — 93 (92,1%). Длительность заболевания составила 56 (9; 108) месяцев (Ме (25%; 75%)), из них у 32% больных РА в анамнезе был длительностью от 3 до 12 месяцев, что в соответствии с современной классификацией трактуется как ранний РА [80, 127]. 25 Таблица 1 Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом (группы наблюдения) Число пациентов (n = 101) Признак Абс. % Серопозитивный вариант по РФ 68 67,3 Системные проявления 18 17,8 низкая 6 5,9 средняя 53 52,5 высокая 42 41,6 0 4 3,9 I 14 13,9 II 28 47,6 III 21 20,8 IV 14 13,9 I 7 6,9 II 62 61,4 III 31 30,7 IV 1 1,0 Степень активности по индексу DAS28 Рентгенологическая стадия Функциональный класс Серопозитивный РА имелся у 68 пациентов (67,3%). Системные проявления обнаружены у 18 (17,8%) и проявлялись в виде ревматоидных узелков у 15 больных РА (14,8%), кожного васкулита — у 2 (2%), ревматоидного легкого (ревматоидные узлы) — у 1 (1%). Полиартрит выявлен у всех больных с РА. Доминировал РА 2 степени активности, реже встречались пациенты с 3 степенью активности и единичные больные имели активность 1 степени. У 63 пациентов (82,2%) имел место эрозивный артрит II—IV рентгенологической стадии по классификации Штейнброкера, у 14 (13,9%) была доэрозивная I стадия, у 4 (3,9%) больных с ранним РА отсутствовали какие-либо рентгенологические изменения. Боль- 26 шая часть лиц с РА имела II функциональный класс (ФК), реже — III, отдельные пациенты соответствовали I ФК и только один IV ФК. К моменту обследования 99 пациентов с достоверным РА уже проходили лечение базисными противовоспалительными препаратами (БПВП). Значительное большинство больных получали метотрексат перорально или внутримышечно — 77 человек (76,2%) в дозе от 7,5 до 20 мг/нед., в среднем — 10 (7,5; 12,5) мг/нед., длительность лечения метотрексатом составила от 2 недель до 180 месяцев, в среднем — 8 (0,25; 60) месяцев. Сульфасалазин принимали 5 больных (4,9%) в дозе 2 мг/сут, аминохинолиновые производные (плаквенил или делагил) — 11 (10,9%) в дозе 200 мг/сут, лефлюнамид в дозе 20 мг/сут — 3 (2,9%), циклофосфан в дозе 400 мг/нед. — 2 (2%), азатиоприн в дозе 0,5 мг/кг/сут (30 мг/сут) — 1 (1%). Только 3 пациента (2,9%) не получали БПВП к началу наблюдения в связи с непереносимостью БПВП (аллергическая реакция, диспепсия, цитопенические синдромы). На момент обследования все больные получали селективные НПВП (нимесулид или мелоксикам): постоянно — 72 человека (71,3%), по требованию — 29 (28,7%). Глюкокортикоиды на момент обследования принимали 38 больных (37,6%) в дозе от 2,5 до 40 мг/сут, в среднем — 10 (7,5; 10) мг/сут. Длительность непрерывного приема преднизолона этими пациентами составила от двух недель до 9 лет, в среднем — 3 (0,25; 8,5) месяца, при этом большинство из них (29 пациентов — 28,7%) получали преднизолон более 3 месяцев, 5 больных (4,9%) — преднизолон более 3 лет, а еще 4 (3,9%) — глюкокортикоиды от 2 недель до 2 месяцев. Кроме того, за все время болезни ГК получал 51 пациент (50,5%) в максимальной дозе от 5 до 40 мг/сут, в среднем — 10 (10; 15) мг/сут с последующей полной отменой. Также применялась местная терапия в виде мазей или гелей с НПВП, физиолечение: УФО и УВЧ на пораженные суставы. Через 1 год после первоначального обследования 62 пациента обследованы повторно. 39 больных выбыли из исследования, в том числе леталь- 27 ный исход по поводу мезентериального тромбоза сосудов имел место у 1 больной, у 1 пациента развился острый инфаркт миокарда, 37 человек не смогли прийти на повторный визит по различным причинам немедицинского характера. Для оценки эффективности немедикаментозной коррекции лечения была обследована группа больных РА, состоящая из 49 человек. Клиническая характеристика больных РА — группы вмешательства дана в главе 6. 2.2. Дизайн исследования Исследование являлось когортным, открытым, нерандомизированным, проспективным. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Критерии включения: больные РА в возрасте старше 18 лет, которые находились на стационарном лечении или наблюдались в городском ревматологическом центре ОБУЗ ГКБ № 4 г. Иванова. Критерии исключения: наличие острого коронарного синдрома, пароксизмальных нарушений ритма, мерцания/трепетания предсердий; тяжелые сопутствующие заболевания, включающие ИБС, хроническую сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь III стадии, хроническую почечную недостаточность, цереброваскулярные, онкологические, гематологические, неврологические, психические заболевания, декомпенсацию сахарного диабета, нарушения функций щитовидной железы, бронхообструктивные заболевания, острые инфекционные и обострения хронических инфекционных заболеваний. На первом этапе при поступлении пациента в палату терапевтического отделения/на ревматологическом приеме выполнялись: оценка данных анамнеза, выявление сопутствующей терапевтической патологии; первичный 28 клинический осмотр (физикальное обследование пациента) с подробным осмотром костной и мышечной систем, оценкой гемодинамических показателей; заполнялись шкалы и опросники для оценки боли, наличия тревожных или депрессивных расстройств и КЖ; при помощи специалистов проводилась оценка неврологического и психического статуса пациента; лабораторные и инструментальные исследования; назначалась медикаментозная терапия. На втором этапе повторно были обследованы 62 больных. 39 пациентов выбыли из исследования, в том числе у 1 наступил летальный исход (причина смерти — мезентериальный тромбоз), у 1 развился острый инфаркт миокарда, 37 человек не смогли прийти на повторный прием по различным причинам немедицинского характера. По результатам наблюдения в течение 1 года пациенты были разделены на 2 группы: у 39% (n = 24) больных наблюдался умеренный эффект от терапии (группа 1) и снижение активности (р = 0,02), у 61% (n = 38) — эффект от лечения отсутствовал (группа 2) и средний индекс активности по DAS28 не изменился. Группы пациентов достоверно не отличались по возрасту, степени активности РА в начале наблюдения и получали сходную противовоспалительную терапию. У каждого из них контролировалось состояние костно-мышечной системы (число болезненных и припухших суставов), выраженность болевого синдрома и тревожно-депрессивных расстройств, определялась активность заболевания с целью оценки эффекта от проводимой терапии, оценивалось КЖ по шкалам и опросникам, проводился контроль АД, частоты сердечных сокращений. На третьем этапе разрабатывался алгоритм дифференцированного подхода к ведению пациентов с РА и ХБС с учетом его варианта и наличия тревожно-депрессивных расстройств. На четвертом этапе был разработан комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения ХБ у больных ревматоидным артритом и оценка его эффективности у 49 пациентов с РА через 3 месяца после начала проведения. Скринировано: 167 пациентов РА ≥18 лет Включен в исследование в соответствии с критериями включения и исключения 101 из 118 пациентов с ревматоидным артритом (группа наблюдения) 49 пациентов (группа вмешательства) 1 этап 2 этап проспективное исследование Повторно обследованы через 1 год 62 пациента Выбыли из исследования по различным причинам 39 пациентов: 1 пациент — летальный исход, причина смерти — мезентериальный тромбоз; 1 пациент — развился инфаркт миокарда; 37 пациентов — не смогли прийти на повторный визит по различным причинам немедицинского характера Продолжение рис. 1 на следующей странице 29 1. Клиническое и параклинические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями АРР [80]. 2. Оценка кардиоваскулярного риска по SCORE c поправкой EULAR [141]. 3. Оценка сопутствующей сердечно-сосудистой и другой патологии. 4. Опросники для оценки боли и тревожно-депрессивных расстройств. 5. Опросники для оценки качества жизни (SF-36 и HAQ). 6. Оценка неврологического статуса (консультация невролога по показаниям). 7. Оценка психического статуса (консультация психотерапевта по показаниям). 8. Исследование ВРС и СРПВ. Продолжение рис. 1 1. Клиническое и параклинические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями АРР [80]. 2. Оценка эффективности терапии РА по критериям Европейской антиревматической лиги [80]. 3. Оценка кардиоваскулярного риска по SCORE c поправкой EULAR [141]. 4. Оценка сопутствующей сердечно-сосудистой и другой патологии. 5. Опросники для оценки боли и тревожно-депрессивных расстройств. 6. Опросники для оценки качества жизни (SF-36 и HAQ). 7. Оценка неврологического статуса (консультация невролога по показаниям). 8. Оценка психического статуса (консультация психотерапевта по показаниям). 9. Исследование ВРС и СРПВ. 1 группа (с умеренным эффектом от лечения) — 24 больных (39%) 2 группа (эффект от лечения отсутствовал) — 38 больных (61%) Выделение факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов с РА 3 этап Разработка дифференцированного подхода к ведению пациентов с ревматоидным артритом и хроническим болевым синдромом с учетом его варианта и наличия тревожно-депрессивных расстройств 4 этап Разработка комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного для лечения хронической боли у больных РА, и оценка его эффективности у группы вмешательства через 3 месяца после начала проведения Рис. 1. Дизайн исследования 30 В зависимости от эффективности терапии РА по критериям Европейской антиревматической лиги через 1 год наблюдения больные (n = 62) разделены на 2 группы 31 2.3. Методы исследования 2.3.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования Обследование пациентов проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями для больных РА, в том числе с определением активности РА по Disease Activity Score 28 (DAS 28), функционального класса [80]. При исследовании сердечно-сосудистой системы оценивались факторы кардиоваскулярного риска и поражение органов-мишеней, проводилась стратификация дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений [84]. Абсолютный кардиоваскулярный риск (10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний) для больных РА рассчитывался по шкале SCORE (для России) c поправкой Европейской антиревматической лиги (EULAR), учитывающей длительность РА более 10 лет, положительный результат тестирования на ревматоидный фактор или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, а также наличие внесуставных проявлений [141]. Диагноз фибромиалгии устанавливали по критериям ACR, основанным на оценке чувствительности и болезненности в области 11 из 18 точек [119]. Больные РА консультированы неврологом и психотерапевтом по показаниям. Лабораторные методы исследования Лабораторное исследование осуществлялось на базе клинической и биохимической лаборатории ОБУЗ ГКБ № 4 в соответствии с клиническими рекомендациями [80] и включало клинический развернутый анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови с определением концентрации С-реактивного белка (СРБ) полуколичественным методом, ревматоидного фактора с помощью латексного экспресс-теста. 32 Инструментальные методы исследования Оценивалась рентгенограмма кистей рук и лучезапястных суставов, а также дистальных отделов стоп в прямой проекции; рентгенологическая стадия РА определялась по классификации Steinbroker (1949) [80]. Всем пациентам проводилось электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях на трехканальном электрокардиографе «SCHILLER» (Швейцария). Эхокардиография (эхоКГ) выполнялось на аппарате «Sim 5000 Plus Operator Manual» (Россия — Италия, 1991) согласно рекомендациям Американского общества по эхокардиографии (ASE, 2005) [85]: определялся индекс массы миокарда левого желудочка по формуле D. Dubois и изучалась диастолическая функция левого желудочка. ГЛЖ диагностировали при индексе массы миокарда левого желудочка у мужчин более 115 г/м2 и у женщин — более 95 г/м2 [84, 85]. 2.3.2. Специальные методы исследования 2.3.2.1. Опросники для оценки хронического болевого синдрома Для оценки выраженности ХБС применялись следующие методы: 1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [28, 80, 81] — отрезок прямой длиной 100 мм, где начало отрезка «0» означает отсутствие боли, а невыносимой боли (максимальная боль, испытанная человеком в жизни) соответствует конец отрезка — «100». Пациенту предлагалось сделать на нем отметку, которая соответствует его ощущениям в настоящий момент. Расстояние между нулевым концом отрезка и сделанной отметкой соотносилось с миллиметровой разметкой линейки, полученная цифра отражала интенсивность испытываемой им боли. 33 2. Анкета Ван Корффа [28] — цифровая рейтинговая шкала, оценивающая интенсивность болевого синдрома, а также степень и уровень социальной дезадаптации, класс ХБ. Оценка интенсивности боли производится с помощью цифровых рейтинговых субшкал, которые ранжируются от 0 («нет боли») до 10 («невыносимая боль») и отражают, какую по интенсивности боль пациент испытывал в момент заполнения анкеты; в течение 6 месяцев и среднюю интенсивность боли за последние полгода. Оценка степени дезадаптации также производится с помощью цифровых рейтинговых субшкал, которые ранжируются от 0 («без изменений») до 10 («не могу ничего делать») и отражают, насколько человек был ограничен в повседневной активности, общественных и семейных делах, трудовой деятельности из-за боли в течение 6 месяцев. Кроме того, для уточнения уровня дезадаптации у пациента спрашивали примерное количество дней за полгода, когда он был не способен выполнять привычные дела (на учебе, работе, дома) из-за боли. С учетом интенсивности боли и степени социальной дезадаптации ХБС делится на 5 классов нетрудоспособности, определяющих степень инвалидизации пациентов: 0 класс — боль отсутствует в течение 6 месяцев, 1 класс характеризуется лёгкой нетрудоспособностью, низкой интенсивностью боли; 2 класс представлен лёгкой нетрудоспособностью, высокой интенсивностью боли; 3 класс обозначает высокую нетрудоспособность, средний уровень дезадаптации; 4 класс отражает высокую нетрудоспособность, высокий уровень дезадаптации. 3. Болевой опросник Мак-Гилла [28, 157, 158] — словесная рейтинговая шкала, состоящая из нескольких подклассов, включающих 78 дескрипторов (слов), позволяющих охарактеризовать не только интенсивность боли, но и ее компоненты: сенсорный и эмоциональный. Слова в каждом подклассе сходны своим смысловым значением, но различаются выраженностью болевого ощущения. После суммирования подклассов образовываются три основ- 34 ных класса: сенсорная шкала (выражает боль терминами механического воздействия), аффективная шкала (отражает эмоциональную сторону боли) и эвалюативная шкала (вербальная ранговая шкала (ВРШ), где каждое слово соответствует определенному рангу боли). Пациенту предлагается выбрать слова, описывающие его ощущения в настоящий момент. Каждому слову присвоен числовой показатель — порядковый номер слова в подклассе. Рассчитывают два показателя: (1) индекс числа выбранных дескрипторов, представляющий собой сумму выбранных слов и (2) ранговый индекс боли — сумму порядковых номеров дескрипторов в подклассах. 4. Дать количественную оценку степени выраженности нейропатической боли возможно с помощью диагностического опросника DN4, состоящего из двух блоков вопросов с градацией от 0 до 10 баллов [59]. Заполнение первого блока основывается на опросе пациента и позволяет оценить соответствие боли ощущению жжения, болезненному ощущению холода, ощущению как от удара током (спонтанная боль), ощущению ползания мурашек, покалыванию, онемению, зуду (парестезия и дизестезия). Второй блок базируется на данных клинического осмотра и позволяет врачу выявить cнижение чувствительности к прикосновению и покалыванию, усиление боли на воздействия раздражителя, ее не вызывающего (негативные сенсорные симптомы и аллодиния). Количество положительных ответов на сумму 4 и более баллов означает наличие у пациента нейропатической боли. 2.3.2.2. Опросники по оценке качества жизни Для оценки качества качества жизни применялись следующие методы: 1. Анкета оценки здоровья Health Assessment Questionnare (HAQ) [80], включающая подсчет индекса нарушения жизнедеятельности HAQ и 35 оценку боли по ВАШ за период прошлой недели. Короткая (стандартная) версия HAQ состоит из 20 вопросов, которые объединены в 8 шкал, позволяющих оценить ежедневную активность больного, уточнить, как он выполняет будничные действия: самостоятельно или пользуется для этого вспомогательными средствами/приспособлениями, посторонней помощью. Индекс нарушения жизнедеятельности от 0 до 0,5 баллов считается «нормальным» и соответствует популяционным значениям. Значения от 0 до 1,0 соответствуют «минимальным», «умеренным» — от 1,1 до 2,0, «выраженным» нарушениям жизнедеятельности — от 2,1 до 3,0. Эффективность применения различных терапевтических и реабилитационных программ при РА оценивалась по разнице значений индекса HAQ: эффект от терапии отсутствовал при ΔHAQ < -0,22 баллов; умеренное клиническое улучшение наблюдалось, если различия составили 0,22 ≤ ΔHAQ ≤ -0,36 (20% улучшение по критериям ACR); значительный эффект достигался при изменениях -0,36 ≤ ΔHAQ ≤ -0,8 (50% эффект от терапии); выраженное клиническое улучшение соответствовало показателям: ΔHAQ ≥ -0,80 баллов (70% улучшение по критериям ACR). 2. Общий опросник для определения качества жизни (Short Form — 36 Item Health Survey — SF-36) [80] состоит 36 вопросов, объединенных в 8 шкал, которые суммируются в 2 компонента: уровень физического здоровья, состоящего из физического функционирования, ролевого физического функционирования, шкалы боли, общего состояния здоровья; уровень психического здоровья, представленный психологическим здоровьем, ролевым эмоциональным функционированием, социальным функционированием, шкалой жизнеспособности. Чем выше показатель по каждой шкале, тем лучше КЖ по этому параметру за последний месяц; максимальное значение равно 100. Оценку по шкалам рассчитывают при помощи компьютерных программ после перекодировки данных по определенному алгоритму, который защищен авторскими правами. 36 2.3.2.3. Опросники по оценке тревоги и депрессии Для оценки тревожно-депрессивных расстройств применялись: 1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS [1, 9, 195] со- держит 14 утверждений, поделенных на подшкалы: «тревога» и «депрессия». Больному предлагается выбрать ответ, характеризующий его психоэмоциональное состояние за последнюю неделю. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, где значения соответствуют: от 0 до 7 баллов — отсутствию достоверно выраженных симптомов; от 8 до 10 баллов — субклинически выраженной тревоге или депрессии; 11 баллов и более — клинически выраженной тревоге или депрессии. 2. Тест депрессии Бека [9] состоит из 21 вопроса-утверждения са- мых часто встречаемых симптомов и жалоб, описывающих специфические проявления депрессии. Пациента просят внимательно прочитать каждую группу утверждений и выделить галочкой одно из них, которое больше всего соответствует тому, как он себя чувствовал на этой неделе и сегодня. Ответы переводятся в баллы и суммируются. Полученные результаты имеют градацию: отсутствие депрессии — 0–9 баллов, мягкая депрессия — 10–15 баллов, мягко-умеренная — 16–19 баллов, умеренно-сильная — 20–29 баллов и, наконец, сильная — 30–63 балла. 3. Опросник (шкала) депрессий Центра эпидемиологических ис- следований CES-D [1] включает в себя 20 пунктов, затрагивающих эмоциональный фон пациента за последний месяц. Ответы ранжируются от 0 (симптом обнаруживается очень редко или вообще никогда — 0 баллов) до 3 (симптом присутствует постоянно — 3 балла). Если пациент набирает более 17 баллов, то он страдает: 18—26 баллов — легкой депрессией; 27—30 баллов — депрессией средней тяжести; 31 балл и выше — тяжелой депрессией. 37 2.3.2.4. Оценка эластических свойств сосудов Эластические свойства сосудов оценивали методом определения СРПВ при помощи сфигмографической приставки аппаратно-программного комплекса «Полиспектр — 12» (ОАО «Нейрософт», Иваново). Для обследования СРПВ по сосудам эластического типа (СРПВэ) производили синхронную запись сфигмограмм сонной и бедренной артерии, для СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм) — сонной и лучевой в течение 10 секунд с использованием датчиков, расположенных в точках пульсации артерий. Расстояние между этими точками определяли путем прямого измерения на поверхности тела между ориентирами, указанными на рисунке 2. Рис. 2. Схема наложения датчиков и измерения дистанции между ними при определении скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типов1 1 URL: http://www.neurosoft.ru. 38 СРПВэ и СРПВм рассчитывали как отношение расстояния между точками расположения датчиков ко времени прохождения пульсовой волны на соответствующем сегменте сосудистого русла по формулам: СРПВэ = Lэ / Δtэ, где СРПВэ — СРПВ по сосудам эластического типа, Lэ = L2 + L3 − L1 (м) (рис. 3), Δtэ — время запаздывания пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте, с, СРПВм = Lм / Δtм, где СРПВм — СРПВ по сосудам мышечного типа, Lм = L4 + L5 − L1 (м) (рис. 3), Δtм — время запаздывания пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте, с. Кроме того, учитывали соотношение скоростей по артериям мышечного и эластического типов (СРПВм/СРПВэ). Также определяли дополнительные показатели: модуль упругости сосудов эластического типа (Еэ, дин/см2) по формуле: Еэ = СПРВэ / 74, модуль упругости сосудов мышечного типа (Ем, дин/см2) по формуле: Ем = СПРВм / 112, общее упругое сопротивление артериальной системы по формуле: СРПВэ × ρ Ео = 200× Q×S , где Ео — общее упругое сопротивление артериальной системы, дин/см2; ρ — удельный вес крови (в норме равен 1,06 г/см3); Q — площадь сечения аорты, рассчитывающийся в программе в автоматическом режиме, см2; S — продолжительность периода изгнания, определяющаяся по каротидной сфигмограмме, с. 39 2.3.2.5. Анализ вариабельности ритма сердца Нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы оценивали путем анализа ВРС, который проводился всем больным в положении лежа (фоновая проба) и в условиях активной ортостатической пробы (АОП) продолжительностью по 5 минут, с учетом стационарных участков кардиоритмограмм в соответствии со стандартом Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии «Вариабельность ритма сердца. Стандарт измерения, физиологической интерпретации и клинического использования» (1996) [184] на аппарате ВНС-спектр (ОАО «Нейрософт», Иваново). Фиксировали показатели спектрального анализа ВРС, позволяющие выделить периодические составляющие в колебаниях сердечного ритма и оценить количественно их вклад в общую динамику ритма. Спектры изменяемости интервалов R-R были получены при помощи преобразования Фурье. Учитывали следующие характеристики: TP — total power — общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, характеризующая суммарное воздействие всех спектральных компонентов на синусовый ритм; HF — high frequency — высокочастотные колебания при частоте 0,15—0,4 Гц, отражающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС); LF — low frequency — низкочастотные колебания при частоте 0,04— 0,15 Гц, отражающие преимущественно активность симпатического отдела ВНС; VLF — very low frequency — очень низкочастотные колебания при частоте 0,003—0,04 Гц, представляющие собой часть спектра нейрогуморальной регуляции, в состав которой входит комплекс различных факторов, 40 влияющих на сердечный ритм (церебральные эрготропные, гуморальнометаболические влияния и др.); HF norm — мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных (относительных) единицах, что позволяет исключить влияние VLF-компонента: HF norm = HF / (TP − VLF) × 100%, LF norm — мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах: LF norm = LF / (TP − VLF) × 100%, LF/HF — показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний, измеренных в нормализованных единицах (при LF/HF менее 0,5 констатировалась относительная ваготония, при LF/HF более 1,5 — относительная симпатикотония, в остальных случаях симпато-парасимпатический баланс считали уравновешенным); VLF%, HF%, LF% — относительные показатели, отражающие вклад каждого спектрального компонента в спектр нейрогуморальной регуляции. Вышеуказанные параметры фиксировались как в покое, так и при активной ортостатической пробе. При проведении АОП оценивались также показатели, характеризующие реактивность отделов ВНС. Для оценки парасимпатической активности в ответ на АОП использовался коэффициент 30/15 (К30/15) — отношение продолжительности самого длинного интервала R-R в районе тридцатого удара сердца от начала пробы к продолжительности самого короткого в районе пятнадцатого. При К30/15 более 1,3 парасимпатическая активность считалась нормальной, от 1,2 до 1,3 — в пределах условной нормы, менее 1,2 — сниженной. Симпатическую реактивность оценивали по показателю, равному приросту соотношения LF/HF при АОП. За норму принимался прирост LF/HF при АОП в 3—6 раз от уровня покоя, при отклонении от указанных пределов симпатическая реактивность расценивалась как пониженная или повышенная. 41 Результаты, полученные при исследовании СРПВ и ВРС у больных РА, сравнивали с показателями контрольной группы из 36 практически здоровых лиц), в том числе у 30 женщин и 6 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст — 42,4 ± 9,3 года). Данная контрольная группа была обследована Е. В. Петровой на том же оборудовании [64]. 2.4. Статистические методы исследования Результаты обрабатывались с помощью пакета программ «Statistica 6.0» (StatSoft. Inc., USA, 2001). При нормальном распределении признака результаты представлены в форме средней (М) и среднеквадратичного отклонения (σ) в виде М ± σ, достоверность различий между группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. В случаях отклонения от нормального распределения данные представлены как медиана (Ме) с интерквартальным размахом (ИР, 25—75 процентили), для определения достоверности различий использовался U-критерий Манна — Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05. Сила корреляционных связей оценивалась с помощью критерия Спирмена (r), а также регрессионного анализа [79]. 42 Глава 3. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ЕГО ВАРИАНТЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ 3.1. Клиническая характеристика хронического болевого синдрома Характеристика ХБС у больных РА представлена на рис. 3. По результатам опросников, боль варьировала по интенсивности. По визуальной аналоговой шкале интенсивность боли составляла от 10 до 100 мм, в среднем — 57,3 ± 20,8 мм. Рис. 3. Характеристика боли по опросникам По результатам анкеты Ван Корффа, боль характеризовалась: высокой интенсивностью (63,3 ± 20,4 балла), варьируя в пределах от 10 до 100 баллов, средней степенью дезадаптации (64,0 ± 25,9 балла), варьируя в переделах 43 от 0 до 100 баллов, в среднем уровнем дезадаптации составил 3,5 ± 1,6 очка, варьируя в переделах от 0 до 6 очков, легкой нетрудоспособностью — 23,7 ± 26,0 дня, варьируя от 0 до 95 дней, что соответствовало 2 классу ХБ. У 3 пациентов (3%) был выявлен 0 класс ХБ, 19 больных (18,8%) имели 1 класс ХБ, у 15 пациентов (14,8%) — 2 класс ХБ, у большинства больных (n = 39, 38,6%) выявлен 3 класс ХБ, у остальных 18 (17,8%) был — 4 класс ХБ. В среднем класс ХБ равен 2,5 ± 1,1 класса. По данным эвалюативной шкалы болевого опросника Мак-Гилла (ВРШ), выраженную боль (сильнейшую и невыносимую) испытывали 17% пациентов, умеренно сильные болевые ощущения отмечались у 71% и слабая окраска боли выявлена у 5% больных. Индекс числа выбранных дескрипторов (слов), иначе говоря, это количество слов, которыми пациент описывает свою боль, характеризующих сенсорную шкалу, был низким, в среднем равен 4 (2,0; 9,0) из 13. А индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих аффективную шкалу, был высоким, в среднем равен 4 (2,0; 5,0) из 6. Ранговый индекс боли сенсорной шкалы по Мак-Гиллу 12 (6,0; 22,0) из 54 свидетельствует о том, что боль в сенсорном аспекте описывается меньшим количеством определений. Ранговый индекс боли аффективной шкалы по Мак-Гиллу составил 7 (3,0; 10,0) из 19, что говорит об умеренном воздействии болевого синдрома на психоэмоциональный фон. Нейропатический компонент боли, по данным опросника DN 4, выявлен у 37,3% больных. В том числе у 2% (n = 2) имелись признаки компрессионных синдромов в виде туннельных синдромов с невропатией локтевого и лучевого нервов (клинический пример 1), признаки мононеврита локтевого нерва слева — у 1% (n = 1), признаки сенсорной полинейропатии обнаружены у 34,3% пациентов. Фибромиалгия выявлена у 2 пациентов (2%). Симптоматика удовлетворяла критериям фибромиалгии: выявлена болезненность более чем в 11 из 18 болезненных точек [194, 122, 187]. Подробное описание представлено в клиническом примере 2. 44 Установлены следующие корреляции между интенсивностью боли по результатам разных опросников и определенными параметрами как РА, так и проводимой терапии (рис. 4). число пораженных суставов длительность без базисной терапии длительность приема преднизолона длительность приема НПВП 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 интенсивность боли по ВАШ интенсивность боли по Ван Корффу степень дезадаптации по Ван Корффу класс хронической боли по Ван Корффу ВРШ Мак-Гилла Рис. 4. Взаимосвязи интенсивности боли и длительности лечения ревматоидного артрита (r) Интенсивность боли по ВАШ была взаимосвязана с числом пораженных суставов (r = 0,48), длительностью приема НПВП (r = 0,47), длительностью нахождения без базисной терапии (r = 0,3). По данным опросника Ван Корффа, интенсивность боли коррелировала с числом пораженных суставов (r = 0,39), длительностью приема НПВП (r = 0,44), а также с более длительным отсутствием базисной терапии (r = 0,24); степень дезадаптации была также взаимосвязана с числом пораженных суставов (r = 0,34), длительностью приема НПВП (r = 0,41), с продолжительностью нахождения без базисной терапии (r = 0,22), кроме того выявлена положительная связь с длительностью приема преднизолона (r = 0,3); класс ХБ был взаимосвязан с числом пораженных суставов (r = 0,4), длительностью приема НПВП (r = 0,38) и преднизолона (r = 0,3). Выраженность боли, по данным ВРШ опросника Мак- 45 Гилла, коррелировала с числом пораженных суставов (r = 0,48) и длительностью приема НПВП (r = 0,3). Эти взаимосвязи отражают усиление болевого синдрома по мере увеличения продолжительности РА и его прогрессирования. Оценка взаимосвязи DAS28 и его составляющих с характеристиками боли по различным опросникам представлена на рис. 5. ЧБС ЧПС ОСЗ СОЭ DAS28 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 интенсивность боли по ВАШ интенсивность боли по Ван Корффу степень дезадаптации по Ван Корффу класс хронической боли по Ван Корффу ВРШ Мак-Гилла Рис. 5. Корреляции параметров хронического болевого синдрома с компонентами DAS28 Выраженность боли имела положительную корреляцию с DAS 28. Обнаружена слабая корреляционная зависимость определенных показателей ХБС с числом болезненных и припухших суставов, острофазовыми показателями (СОЭ) — объективными показателями активности артрита, но установлены тесные корреляционные связи интенсивности боли с субъективной оценкой пациентами своего состояния здоровья (ОСЗ). Интенсивность боли по ВАШ коррелировала с DAS 28 (r = 0,34) и ОСЗ пациента (r = 0,31). Интенсивность 46 боли по Ван Корффу была взаимосвязана с DAS 28 (r = 0,39), ОСЗ пациента(r = 0,37) и СОЭ (r = 0,26). Степень дезадаптации по Ван Корффу зависела от DAS 28 (r = 0,37) и ОСЗ пациента (r = 0,5). Класс ХБ по Ван Корффу коррелировал с DAS 28 (r = 0,42), ОСЗ пациента (r = 0,4), числом болезненных суставов (r = 0,25) и СОЭ (r = 0,22). Показатель по визуальной ранговой шкале (ВРШ) Мак-Гилла был взаимосвязан с DAS 28 (r = 0,34), ОСЗ пациента (r = 0,29), числом болезненных (r = 0,26) и припухших суставов (r = 0,25). Подтверждением диссоциации боли между ее выраженностью и активностью основного заболевания является структура болевого синдрома у пациентов с 1 степенью активности РА (n = 17) по данным шкал и опросников ХБС. По ВАШ, интенсивность боли составляла от 0 до 50 мм, в среднем 20,1 ± 12,7 мм, что соответствовало слабой интенсивности (n = 10; 58,8%). Но у 6 (35,3%) пациентов боль была умеренной, а у одной пациентки (5,88%) — сильной, по результатам ВАШ. По данным анкеты Ван Корффа, у 7 пациентов (41,2%) боль характеризовалась высокой интенсивностью, в среднем 56,5 ± 16,4 балла, варьируя в пределах от 26,6 до 83,3 баллов; умеренная и сильная боль наблюдалась у 8 пациентов в равных соотношениях (т. е. 4 больных (23,52%) с умеренной и 4 больных (23,52%) с сильной болью), невыносимая боль была выявлена у 2 пациенток (11,8%). По данным эвалюативной шкалы ВРШ, большинство больных испытывали умеренную боль (n = 8; 47,05), сильные болевые ощущения отмечались у 6 пациенток (35,3%), а слабая окраска боли выявлена у только у 2 (11,8)%. Нейропатический компонент боли был выявлен у 1 пациента (5,8%). Влияние определенных параметров, используемых при расчете DAS 28, на интенсивность болевого синдрома подтверждено уравнениями регрессии. Интенсивность боли по ВАШ = 23,08 + 0,450 × число пораженных суставов + 0,281 × ОСЗ, р = 0,0005. 47 Степень интенсивности боли по Ван Корффу = 27,4 + 0,474 × число пораженных суставов + 0,299 × ОСЗ, р = 0,001. Таким образом, подтверждено, что интенсивность болевого синдрома определялась общим числом пораженных суставов и субъективной оценкой пациентом своего состояния здоровья. Влияние ХБС на КЖ пациентов с РА отражено в таблице 2. Таблица 2 Влияние хронического болевого синдрома на качество жизни пациентов с ревматоидным артритом HAQ SF-36 Физический компонент (ФК) SF-36 Психический компонент (ПК) Интенсивность боли по ВАШ r = 0,51 p < 0,005 r = -0,47 p < 0,005 r = -0,27 p < 0,005 Интенсивность боли по Ван Корффу r = 0,52 p < 0,005 r = -0,55 p < 0,005 r = -0,38 p < 0,005 Степень дезадаптации по Ван Корффу r = 0,54 p < 0,005 r = -0,44 p < 0,005 r = -0,21 p < 0,005 Дни нетрудоспособности по Ван Корффу r = 0,32 p < 0,005 r = -0,41 p < 0,005 r = -0,25 p = 0,013 Уровень дезадаптации по Ван Корффу r = 0,53 p < 0,005 r = -0,36 p < 0,005 r = -0,34 p < 0,005 Класс ХБ по Ван Корффу r = 0,50 p < 0,005 r = -0,47 p < 0,005 r = -0,25 p = 0,013 ВРШ Мак-Гилла r = 0,52 p < 0,005 r = -0,46 p < 0,005 r = -0,31 p < 0,005 Суммарный индекс числа дескрипторов по Мак-Гиллу r = 0,24 p = 0,002 — r = -0,36 p < 0,005 Суммарный ранговый индекс боли по Мак-Гиллу r = 0,28 p = 0,005 — r = -0,39 p < 0,005 Нейропатический компонент боли r = 0,36 p = 0,005 — r = -0,27 p = 0,003 Показатели 48 Установлены тесные корреляционные связи функционального индекса нарушения жизнедеятельности HAQ, физического и психического компонентов качества жизни по данным опросника SF-36 с интенсивностью боли по шкале ВАШ, интенсивностью боли по опроснику Ван Корффа, степенью и уровнем дезадаптации, днями нетрудоспособности и классом ХБ по Ван Корффу, а также были выявлены взаимосвязи с показателем по ВРШ МакГилла, суммарным индексом дескрипторов и ранговым индексом боли по данным опросника Мак-Гилла. Кроме того, наличие нейропатического компонента боли ухудшало функциональный индекс жизнедеятельности, при этом снижая психический компонент КЖ. Для оценки вклада нейропатического компонента в структуру ХБС при ревматоидном артрите в изучаемые параметры больные были разделены на две группы (табл. 3). В первую группу вошли 37 пациентов, не имеющих признаков нейропатической боли по данным опросника DN4 (0—3 балла), вторую группу составили 22 пациента с НБ (от 4 до 8 баллов). Таблица 3 Параметры основного заболевания и хронического болевого синдрома в зависимости от наличия или отсутствия нейропатического компонента боли, Ме (25-й; 75-й проц.) Показатели РА без НБ (n = 37) РА с НБ (n = 22) Возраст, лет 58,0 (53,0; 66,0) 62,5 (56,0; 71,0) Длительность РА, мес. 24,0 (9,0; 84,0)* 72,0 (36,0; 114,0) 4,78 (3,9; 5,7) 5,16 (4,31; 5,33) 50,0 (30,0; 60,0)* 72,5 (57,0; 80,0) 53,3 (40,0; 70,0)* 76,6 (66,6; 86,6) 50,0 (40,0; 70,0) 70,0 (53,3; 86,6) 2,0 (1,0; 3,0)* 3,0 (2,0; 3,0) Индекс DAS 28 ВАШ, мм Интенсивность боли по Ван Корффу, баллы Степень дезадаптации по Ван Корффу, баллы Класс ХБ Примечание. Статистическая значимость различий: * — p 0,005. 49 Группы были сопоставимы по полу, основным характеристикам РАи проводимым в связи с ним лечением. Однако пациенты с нейропатическим характером боли были старше и имели большую длительность анамнеза артрита, выше значения индекса DAS 28, выше интенсивность боли по результатам ВАШ и опросника Ван Корффа, были более ограничены в повседневной активности, общественных и семейных делах, трудовой деятельности, а также имели выше класс ХБ. Группы достоверно различались по длительности анамнеза РА (р = 0,04), степени интенсивности боли по данным ВАШ (р = 0,0059) и опросника Ван Корффа (р = 0,0059), классу ХБ по результатам опросника Ван Корффа (р = 0,007). Достоверных отличий между группами по индексу DAS 28 выявлено не было. Клинический пример 1 Больная С., 65 лет, поступила в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ № 4 14 марта 2013 года с жалобами на боли и ограничение движений преимущественно в левом лучезапястном, левом локтевом и левом плечевом суставах, припухание этих суставов, «утреннюю скованность» около часа, онемение 3, 4, 5-го пальцев левой кисти и внутренней поверхности левого предплечья, довольно сильное ощущение под кожей на кончиках пальцев и в руке «наждачной бумаги», особенно в положении тела лежа, «внешне нет никаких проявлений, а внутри как будто натирает», мышечную слабость. Больна с 2009 года, когда в декабре перенесла тяжелую ангину с налетами в горле, лечилась самостоятельно, названий лекарственных препаратов не помнит. После этого появились резкие боли в суставах, мышечная слабость, припухли межфаланговые суставы кистей, правый коленный, голеностопные суставы. Принимала только НПВП с незначительным эффектом. В феврале 2010 года была госпитализирована в ревматологическое отделение 50 ОБУЗ ГКБ № 4, где установлен диагноз РА. В качестве БПВП назначен метотрексат 10 мг в неделю с последующим увеличением до 12,5 мг в неделю. Прием препарата переносила удовлетворительно. Ухудшение самочувствия около полугода, когда стали припухать левый лучезапястный и левый локтевой суставы, появилось онемение левого предплечья, левой кисти. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6ºС. ИМТ = 23,8 кг/м 2 . Лимфатические узлы по основным группам при пальпации не увеличены, безболезненны. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Склеры белые. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. Тоны сердца приглушены. АД — 110/70 мм рт. ст., пульс — 72 удара в 1 минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, число дыханий — 17 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Гипотрофия мышц кистей, верхних конечностей, слева положительный тест поперечного сжатия кисти, справа — отрицательный, сила левой кисти снижена до 2 баллов, справа сила кисти сохранена, левый лучезапястный сустав — болезненный и припухший, левый локтевой сустав болезненный. Число припухших суставов — 1, число болезненных суставов — 2, индекс DAS28 = 3,09. Боль по ВАШ — 31 мм, ОСЗ, оцененное больным по ВАШ в 20 мм. По данным шкалы Ван Корффа, интенсивность боли равна 30 баллам из 100, степень дезадаптации — 10 баллам из 100, количество дней нетрудоспособности — 0 дней, что соответствует 1 классу ХБ. Ожидаемый ВАШ, рассчитанный по формуле уравнения регрессии, равен 23,04 + 0,450 × 3 + 0,281 × 20 = 30,01 (мм). Ожидаемая интенсивность боли по Ван Корффу равна 27,4 + 0,474 × × 3 + 0,299 × 20 = 34,8 (баллов). По данным опросника Мак-Гилла, интенсивность боли по ВРШ — умеренная, индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале — низкий (5 из 13), индекс числа выбранных дескрипторов по аффективной 51 шкале умеренный — 3 из 6, ранговый индекс боли сенсорной шкалы равен 7 из 54, ранговый индекс боли аффективной шкалы равен 10 из 19, что свидетельствует об умеренном воздействии боли на психоэмоциональную сферу пациентки. Индекс HAQ составил 1,375 балла (из трех максимальных). По данным опросника SF-36, ФК снижен до 46,26 балла, ПК равен 77,29 балла. По шкале HADS, тревога составила 4 балла (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги), депрессия — 6 баллов (отсутствие достоверно выраженных симптом депрессии). Тест Бека соответствовал 2 баллам (отсутствие депрессии). В анализах крови — лейкоциты 8,4 ×109/л, СОЭ — 12 мм/ч, увеличение уровня С-реактивного белка (5,8 мг/л); положительные тесты на ревматоидный фактор (РФ 95,6 МЕ/мл (норма — 0–30) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП 7 Ед./мл (норма < 0,5 Ед./мл) по результатам «Ситилаб». На ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС — 60 в минуту, горизонтальное положение ЭОС. Рентгенография кистей и лучезапястных суставов: околосуставной остеопороз, сужены суставные щели пястно-фаланговых суставов, заострены головки пястных костей, узуры не определяются. Пациентка осмотрена неврологом. Установлена гипестезия в зоне иннервации n. ulnaris слева. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые D = S, менингеальных симптомов, патологических симптомов, афазии и дизартрии нет. Расстройства движений отсутствуют. Объем движений позвоночника полный. Диагноз: высказано предположение о нейропатии локтевого и лучевого нервов на фоне туннельного синдрома. Рекомендовано: берлитион — 24 мл внутривенно на 200 мл физиологического раствора № 10, мильгамма — 2,0 внутримышечно через день № 5, сермион — 10 мг по 1 таблетке 2 раза (1 месяц), электронейромиография (ЭНМГ) верхних конечностей (невропатия локтевого, лучевого нервов на фоне тун- 52 нельного синдрома? полиневропатия), ультразвуковое исследование (УЗИ) мыщц предплечья. Выполнено УЗИ мягких тканей левого предплечья: признаков компрессии срединного нерва не выявлено (поперечное сечение D = S — на уровне карпальной связки). Признаков теносиновита сгибателей пальцев и кисти не выявлено. Однако под сухожилиями поверхностной группы мышц, по лучевой и по локтевой поверхностям запястья имеются жидкостные образования 17 × 1 × 7 и 15 × 4 мм соответственно, четко отграниченные, по лучевой поверхности, возможно, имеется узкое соустье в лучезапястный сустав. Сухожильные ганглии? Суставные ганглии? Консультационное заключение кистевого хирурга: «Синдром карпального канала слева». Осмотр заведующего отделением хирургии кисти: «Возможна компрессия локтевого нерва на уровне входа в мышцы предплечья. К лечению: рекомендовано противовоспалительное физиолечение на верхнюю треть предплечья». Установлен диагноз: «Серопозитивный ревматоидный артрит, А 1 (индекс DAS28 = 3,09), развернутая стадия, рентгенологически стадия II, аЦЦП положительный, ФК II. Синдром карпального канала слева». Проведено лечение: метотрексат — 12,5 мг в неделю, фолиевая кислота — 10 мг в неделю, нимесулид — 100 мг в день, омепразол — 20 мг в день, берлитион — 24 мл внутривенно на 200 мл физиологического раствора № 10, внутримышечно витамины группы В, физиолечение, ЛФК. 14.03.2013 г. в условиях чистой перевязочной после двойной обработки йодопироном под местной анестезией 0,25%-ного новокаина произведена пункция левого лучезапястного сустава, введено 1,0 дипроспана и 5 мл 0,25%-ного новокаина. На фоне проводимой терапии отмечается уменьшение выраженности суставного синдрома и увеличение объема движений в суставах, сохраняется онемение левого предплечья. Лечение переносит удовлетворительно. 53 Впоследствии больной (23.05.2013 г.) в условиях госпиталя для ветеранов войн произведена операция декомпрессии локтевого нерва в области левого локтевого сустава. После операции состояние больной значительно улучшилось, суставной синдром исчез, больная самостоятельно уменьшила дозу метотрексата до 7,5 мг в неделю, без ухудшения самочувствия. Клинический пример 2 Больная Г., 58 лет, поступила в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ № 4 с жалобами на боли и припухлость суставов, слабость в кистях рук, «утреннюю скованность» в течение 2—3 часов. Отмечала также нестабильность АД с колебаниями от 100/60 до 150/100 мм рт. ст., сердцебиение, чувство постоянной тревоги, нарушения сна, общую слабость. Больна в течение 5 месяцев, диагноз установлен ревматологом, к которому была направлена после безуспешного лечения по поводу «остеохондроза» у различных специалистов. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, выражена эмоциональная лабильность, на осмотр реагирует неадекватно, очень эмоционально. Любое прикосновение приносит болезненность практически во всех участках тела. ИМТ = 33,8 кг/м2. Дермографизм бледно-розовый, выраженная вегетативная лабильность — гипергидроз в естественных складках кожи. Щитовидная железа не увеличена. Границы сердца — в пределах нормы. АД — 134/92 мм рт. ст., пульс — 100 ударов в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, число дыханий 18 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Пастозность голеней. Гипотрофия межкостных мышц кистей, положительный тест поперечного сжатия, сила кистей снижена до 3 баллов по пятибалльной шкале, болезненность I, II, III, V пястнофаланговых суставов, I проксимально-межфалангового сустава левой кисти, 54 III проксимально-межфалангового сустава правой кисти; припухание и болезненность лучезапястных суставов, болезненность правого плечевого сустава, правого височно-нижнечелюстного сустава; припухание, болезненность и ограничение движений левого коленного сустава за счет сгибательноразгибательной контрактуры. Число припухших суставов — 4, число болезненных суставов — 10, индекс DAS28 = 5,47. Выявлена болезненность при пальпации 16 из 18 болевых точек, характерных для фибромиалгии. Боль по ВАШ — 62 мм, ОСЗ по ВАШ — 100 мм. По данным шкалы Ван Корффа, интенсивность боли равна 70 баллам из 100, степень дезадаптации — 100 баллам из 100, количество дней нетрудоспособности — 120 дней, уровень дезадаптации — 6 очков, что соответствует 4 классу ХБ. Ожидаемый ВАШ, рассчитанный по формуле уравнения регрессии, равен 23,04 + 0,450 × 14 + 0,281 × 100 = 57,8 (мм). Ожидаемая интенсивность боли по Ван Корффу равна 27,4 + 0,474 × × 14 + 0,299 × 100 = 63,6 (балла). По данным опросника Мак-Гилла, интенсивность боли по ВРШ — сильная, индекс числа выбранных дискриптонов по сенсорной шкале — низкий (4 из 13), индекс числа выбранных дискриптонов по аффективной шкале практически максимальный — 5 из 6, ранговый индекс боли сенсорной школы — 6 из 54, ранговый индекс боли аффективной школы — 9 из 19, что говорит об умеренном воздействии боли на психоэмоциональную сферу пациентки. Индекс HAQ составил 2,5 балла (из 3 максимальных). По данным опросника SF-36, значительно снижен ФК до 13,62 баллов и умеренно снижен ПК до 59,64 баллов. По шкале HADS, уровень тревоги составил 8 баллов (субклинически выраженная тревога), депрессии — 11 баллов (клинически выраженная депрессия). Результат тестирования по Беку соответствовал 10 баллам (мягкая депрессия). По данным опросника CES-D, уровень депрессии составил 20 баллов (легкая депрессия). Проконсультирована психотерапевтом, назначен амитриптилин. 55 В крови — лейкоцитоз (10,4 × 109/л), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (22 мм/ч), уровня С-реактивного белка (44,5 мг/л), тесты на наличие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП) показали отрицательный результат. На ЭКГ — синусовая тахикардия, ЧСС — 100 в 1 минуту. Рентгенография кистей и лучезапястных суставов показала признаки ревматоидного артрита I стадии. По остеоденситометрии выявлена остеопения в области позвоночника. Риск переломов высокий. Установлен диагноз: «Ревматоидный артрит серонегативный, A 2 (индекс DAS28 = 5,47), ранняя стадия, неэрозивный, рентгенологическая стадия I. Сгибательно-разгибательная контрактура левого коленного сустава, ФК III. Остеопения смешанного генеза (на фоне РА, постменопаузальная). Риск переломов высокий. Вторичная фибромиалгия». Диагноз РА соответствовал классификационным критериям достоверного РА Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги 2010 г. Диагноз ФМ удовлетворял критериям Американской коллегии ревматологов 1990 г. Начато лечение: метотрексат — 10 мг, затем 12,5 мг в неделю, фолиевая кислота — 10 мг в неделю, преднизолон — 10 мг/сут в течение 2 недель с последующими снижением и отменой, нимесулид — 200 мг/сут, амитриптилин — 15 мг/сут, физиолечение. Кроме того, дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, включающие специальный комплекс физических упражнений для коррекции ХБС и тревожно-депрессивных расстройств. Через 2 недели на фоне проводимого лечения уменьшилось ЧПС до 3 и ЧБС до 6, индекс DAS28 = 4,99. Анализ боли в динамике по указанным выше опросникам выявил небольшое снижение ее интенсивности, уменьшение степени социальной дезадаптации. При осмотре пациентка спокойна, на прикосновение и пальпацию реагирует адекватно, число болезненных точек, 56 характерных для ФМ, уменьшилось до 11. Увеличилась функциональная активность по HAQ (2,25 баллов), повысились физический (до 17,74) и, особенно, психический (до 79,65) компоненты SF-36. Значительно улучшилось психоэмоциональное состояние: по HADS — уровень тревоги — 6 баллов (норма), депрессии — 8 баллов (субклинически выраженная депрессия), результаты тестирования по Беку — 4 балла (норма), по опроснику CES-D — 17 баллов (норма). Данное наблюдение демонстрирует развернутый симптомокомплекс ФМ у больной ранним РА, проявляющийся распространенной мышечноскелетной болью, гипералгезией и нейропсихологическими симптомами: нарушениями сна, тревогой и депрессией, общей слабостью. Такое сочетание симптомов характерно для фибромиалгии, при которой боль имеет центральное происхождение и отличается от типичной для РА периферической (ноцицептивной) боли [122, 148]. Как и ранее проведенное Канадское исследование [148], наше наблюдение демонстрирует раннее развитие ФМ при РА, уже в первые 5 месяцев после начала заболевания. Среди предикторов развития фибромиалгии при раннем РА у нашей пациентки наибольшее значение имели длительно некупированный болевой синдром, что предрасполагало к центральной сенситизации боли, а также наличие депрессии. Обращало на себя внимание несоответствие между умеренной активностью РА и высокой интенсивностью боли по оценке пациентки, что уже было отмечено ранее в исследованиях по изучению особенностей ХБС при РА [14]. РА был серонегативным по ревматоидному фактору и аЦЦП, что, по-видимому, затрудняло постановку диагноза РА и в определенной степени способствовало хронизации боли с развитием фибромиалгии. У второй больной вторичная фибромиалгия развилась на фоне серопозитивного РА, А2 (DAS 28 4,71), в ранней стадии, при рентгенологической стадии II, ФК 2. Болевой синдром также характеризовался высокой интенсивностью боли при высокой степени дезадаптации и сопровождался тре- 57 вожно-депрессивными расстройствами: боль по ВАШ — 60 мм, ОСЗ по ВАШ — 76 мм. По данным шкалы Ван Корффа, интенсивность боли равна 65 баллам из 100, степень дезадаптации — 76,6 баллам из 100, количество дней нетрудоспособности — 0 дней, уровень дезадаптации — 3 очка, что соответствует 2 классу ХБ. По данным опросника Мак-Гилла, интенсивность боли по ВРШ — сильная, индекс числа выбранных дискриптонов — 12, ранговый индекс боли — 27. Индекс HAQ составил 1,75 баллов (из 3 максимальных). По данным опросника SF-36, снижены ФК до 49,04 баллов, ПК — 52,62 баллов. По шкале HADS, уровень тревоги составил 7 баллов (субклинически выраженная тревога), депрессии — 9 баллов (субклинически выраженная депрессия). Результаты тестирования по Беку соответствовал 10 баллам (мягкая депрессия). По данным опросника CES-D, депрессия составила 22 балла (легкая депрессия). Таким образом, для большинства больных РА характерна умеренная и высокая интенсивность боли при среднем уровне социальной дезадаптации и легкой степени нетрудоспособности с умеренным воздействием болевого синдрома на психоэмоциональный фон, со снижением КЖ, как физического, так и психического компонентов, а также со снижением функциональной способности. Нейропатический компонент боли выявляется у 37,3% пациентов, сопряжен с более высокой интенсивностью боли, большей степенью дезадаптации и предполагает особый подход к лечению. Вторичная фибромиалгия встречается у 2% пациентов с дебютом поздно диагностированного РА высокой степени активности, отличается высокой степенью интенсивности боли, высокой степенью дезадаптации и выраженным воздействием на психоэмоциональный фон. Интенсивность болевого синдрома при РА слабо коррелировала с наличием синовита, острофазовыми показателями, но определяется числом пораженных суставов, оценкой состояния своего здоровья пациентом и нарастает по мере увеличения длительности заболевания. 58 3.2. Психоэмоциональное состояние больных ревматоидным артритом и его связь с хроническим болевым синдромом Характеристика тревожно-депрессивных расстройств представлена на рис. 6. По данным опросника CES-D, депрессивные расстройства были выявлены у 30% больных, большинство из которых имели легкую депрессию, пациенты с депрессией средней и тяжелой степени встречались значительно реже. По данным тестирования по Беку, пациенты испытывали депрессию в 36% случаев, у 2/3 из них отмечалась мягкая депрессия, у 1/3 больных мягкоумеренная и умеренно-сильная. По госпитальной шкале тревоги и депрессии НАDS, у 58% пациентов выявлена тревога и у 59% — депрессия: субклинически выраженные тревога и депрессия наблюдались соответственно у 37 и 32% больных, клинически выраженная тревога и депрессия — у 22 и у 28%, что потребовало консультации психотерапевта. тест Бека CES-D 18% HADS 30% 59% 28% 22% 57% 5% 5% легкая депрессия мягкая депрессия средне-тяжелая депрессия мягко-умеренная депрессия умеренно-сильная депрессия норма норма 28% 32% 1% 7% тяжелая депрессия 37% тревога сублинически выраженная тревога клинически выраженная депрессия субклинически выраженная депрессия клинически выраженная норма Рис. 6. Тревожно-депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом 59 При проведении корреляционного анализа установлены следующие взаимосвязи между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств по результатам опросников и определенными параметрами как РА, так и проводимой терапии. Уровень депрессии по тесту Бека зависел от длительности анамнеза РА (r = 0,21, р = 0,04), длительности утренней скованности (r = 0,26, р = 0,012), длительности приема преднизолона (r = 0,26, р = 0,01). Уровень тревоги по шкале HADS коррелировал с длительностью приема НПВП (r = 0,22, р = 0,024). Уровень депрессии по шкале HADS был взаимосвязан с ОСЗ пациентов (r = 0,22, р = 0,03). Также была выявлена достоверная прямая зависимость между показателями ХБС и наличием тревожно-депрессивных расстройств у больных (табл. 4). Таблица 4 Взаимосвязь хронического болевого синдрома и наличия тревожно-депрессивных расстройств у больных ревматоидным артритом Степень Показатели ВАШ Степень интенсивности дезадаптации Ван Корффа Ван Корффа Класс ВРШ ХБС Мак-Гилла HADS r = 0,25 r = 0,28 r = 0,26 тревога p < 0,01 p = 0,005 p = 0,011 HADS r = 0,29 r = 0,28 r = 0,33 r = 0,32 депрессия p < 0,01 p = 0,005 p = 0,011 p < 0,01 r = 0,28 r = 0,33 r = 0,33 r = 0,27 p < 0,01 p = 0,001 p = 0,001 p < 0,01 r = 0,34 r = 0,41 r = 0,44 r = 0,39 r = 0,44 p < 0,01 p = 0,004 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 Тест Бека CES-D — Ранговый индекс боли Мак-Гилла r = 0,26 r = 0,24 p < 0,01 p < 0,015 — — — r = 0,35 p < 0,01 — Показательным является подтверждение диссоциации боли между ее выраженностью и наличием тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с 1 степенью активности РА. У половины из этих больных с выражен- 60 ным болевым синдромом были выявлены тревожно-депрессивные расстройства в виде субклинически (17,6%) и клинически выраженной (17,6%) тревоги и начальных проявлений депрессии (40,9%) с последующей психокоррекцией. Отмечено, что у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами был выше индекс HAQ, чаще встречался III ФК и поздние (III—IV) рентгенологические стадии. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на КЖ пациентов с РА отражено в таблице 5. Таблица 5 Влияние тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни у больных ревматоидным артритом Показатели HADS Тревога HADS Депрессия Тест Бека CES-D HAQ r = 0,22 p = 0,027 SF-36 ФК — SF-36 ПК r = -0,5 p < 0,005 r = 0,43 r = -0,44 r = -0,6 p < 0,005 p < 0,005 p < 0,005 r = 0,44 r = -0,34 r = -0,51 p < 0,005 p < 0,005 p < 0,005 r = 0,56 r = -0,54 r = -0,6 p < 0,005 p < 0,005 p = 0,013 Выявлено, что тревожно-депрессивные расстройства тесно взаимосвязаны с функциональным индексом нарушения жизнедеятельности HAQ и отрицательно влияют на КЖ больных с РА за счет снижения их физического и психического компонентов по данным опросника SF-36. При проведении регрессионного анализа выведено уравнение регрессии, на основании которого рассчитывается интенсивность болевого синдрома в зависимости от выраженности тревоги у больных РА. Интенсивность боли по ВАШ равна 14,76 + 0,450 × число пораженных суставов + 0,235 × HADS тревога + 0,211 × ОСЗ, р = 0,0039. 61 Степень интенсивности боли по Ван Корффу равна 18,36 + 0,463 × число пораженных суставов + 0,256 × HADS тревога + 0,242 × ОСЗ, р = 0,0084. Характеристика тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с наличием или отсутствием нейропатического компонента боли представлена в таблице 6. Выявлено достоверное различие между группами по уровню депрессии по данным опросника CES-D. У обеих больных фибромиалгией выявлялись в разной степени достоверно выраженные симптомы тревоги и депрессии по данным опросника HADS; мягкая депрессия по данным тестирования по Беку, легкая депрессия по данным опросника CES-D. Таблица 6 Характеристика тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с наличием или отсутствием нейропатического компонента боли, % РА без НБ РА с НБ (n = 37) (n = 22) Норма 51,3 31,8 Субклинически выраженная тревога 29,7 45,4 Клинически выраженная тревога 19,0 22,8 Норма 48,6 31,8 Субклинически выраженная депрессия 24,3 27,3 Клинически выраженная депрессия 27,1 40,9 Норма 75,7 50,0 Мягкая депрессия 18,9 36,4 Мягко-умеренная депрессия 5,4 13,6 Норма 54,1 36,4 Легкая депрессия 32,4 31,8 Средне-тяжелая депрессия 10,8 4,5 Тяжелая депрессия 2,7 27,3 Показатели HADS тревога HADS депрессия Тест Бека CES-D* Примечание: * — различия достоверны, р = 0,04. 62 Таким образом, частота возникновения тревожно-депрессивных расстройств возрастала при увеличении длительности РА, продолжительности лечения (прием НПВП, преднизолона), интенсивности ХБС. Она не зависела от лабораторных показателей активности РА, наличия системных проявлений и возрастала с увеличением ФК и рентгенологической стадии, ухудшая КЖ пациентов. Выявлена достоверная связь между показателем уровня депрессивных расстройств и наличием нейропатического компонента боли. У обеих больных фибромиалгией выявлены в разной степени выраженные симптомы тревоги и депрессии. 63 Глава 4. СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ 4.1. Оценка уровней артериального давления и факторов кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом, их связь с хроническим болевым синдромом и тревожно-депрессивными расстройствами Исходно АГ 1–3 степени выявлена у 65 больных (64,35%), средняя длительность анамнеза АГ составила 7,5 года. У большинства пациентов (n = 36, 55,4%) АГ возникла на фоне РА. Диагностика АГ осуществлялась с учетом Европейских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2013) [84], степень и динамика АГ оценивались по данным амбулаторной карты и при офисном измерении АД на момент обследования. Антигипертензивная терапия включала комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II с диуретиками, и/или антагонистами кальция, и/или бета-блокаторами. Лечение было эффективным, то есть с достижением целевого АД у 63 пациентов (96,9%). Помимо АГ почти у всех пациентов отмечено сочетание 2 и более общепопуляционных факторов риска. Наиболее часто встречались поражение органов-мишеней (65,3%), абдоминальное ожирение (62,3%), гиперхолестеринемия (51,5%); реже — возраст как фактор риска (40,6%), отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (23,8%), курение (7,9%). Больные с РА были разделены на две группы в зависимости от наличия АГ. Группы больных РА с АГ и без АГ были сопоставимы по полу, основным характеристикам ревматоидного артрита (активности, системности, наличию ревматоидного фактора в крови, признакам эрозивного артрита, возрасту дебюта РА, наличию раннего РА). 64 При анализе факторов риска ССЗ у больных РА без сопутствующей АГ выявлена большая частота гиперхолестеринемии и абдоминального ожирения (табл. 7). У пациентов РА с АГ преобладало поражение органовмишеней, абдоминальное ожирение, затем гиперхолестеринемия и возраст, как фактор риска. Таблица 7 Структура факторов риска при ревматоидном артрите РА без АГ РА + АГ (n = 36) (n = 65) Показатель абс. % абс. % Возраст 7 19,4* 34 52,3 Курение 2 5,55 6 9,23 Гиперхолестеринемия 15 41,6 37 56,9 3 8,3* 21 32,3 Абдоминальное ожирение 16 44,4* 47 72,3 Поражение органов-мишеней 6 16,6* 60 92,3 Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — p < 0,05. Среднее количество ФР ССЗ на человека, а также процент больных с тремя и более ФР при РА без сопутствующей АГ было достоверно ниже по сравнению с группой РА с АГ (табл. 8). Средний уровень 10-летнего риска смерти по SCORE для стран высокого риска с поправкой EULAR от 2010 г. [141] равен 2,5 ± 2,5, что соответствует низкому риску, который выявлен у большинства больных РА без АГ, а у пациентов с сопутствующей АГ — разные степени риска от низкого до очень высокого, с преобладанием низкого. Вместе с тем следует отметить, что у 66 (65,3%) пациентов с РА были выявлены поражения органов-мишеней, в том числе у 90% с низким 65 и средним риском SCORE. Среди поражений органов-мишеней преобладала ГЛЖ (n = 57, 56,2%), СРПВ > 10 м/с отмечена у 26 (25,7%) пациентов. ДДЛЖ 1 типа выявлена у 78 (77,2%) больных, преимущественно на фоне ГЛЖ. Кроме того, у 42 пациентов (41,5%) обнаружены дегенеративные фиброзно-склеротические изменения аорты (фиброз — у 14,8%, склероз — у 26,7%). Таблица 8 Количество факторов риска и уровень 10-летнего фатального риска сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE при ревматоидном артрите Показатель РА без АГ (n = 36) РА+АГ (n = 65) 1,08 ± 0,9 2,6 ± 1,16* 1 и более ФР, % 69,3 100* 3 и более ФР, % 8,3 52,2* 0(0;1,5) 3(2;4)* 94,3 67,6* Умеренный риск (SCORE 4—5), % 0 29,2* Высокий риск (SCORE 6—8), % 0 0 2,77 3,06 Число ФР на человека Уровень риска по SCORE, Ме (25—75%) Низкий риск (SCORE 1—3), % Очень высокий риск (SCORE >8), % Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — p < 0,05. При анализе общего сердечно-сосудистого риска с учетом уровней АД и признаков поражения органов-мишеней [84] выявлено, что у больных РА без сопутствующей АГ преобладают незначительный, низкий и умеренный риски, реже встречается высокий риск, пациентов с очень высоким риском не выявлено (табл. 9). У больных РА с сопутствующей АГ преобладал высокий и очень высокий риск. 66 Таблица 9 Уровень общего сердечно-сосудистого риска по рекомендациям Европейского общества кардиологов Показатель РА без АГ (n = 36) РА+АГ (n = 65) 0 (0—1) 1 (1; 2)* Незначительный риск, % 55,5 1,53* Низкий риск, % 11,1 3,06* Умеренный риск, % 25,0 9,23 Высокий риск, % 2,77 70,7* 0 15,4* Уровень риска, Ме (25—75%) Очень высокий риск, % Примечание. Статистическая значимость различий: * — р = 0,005. Таким образом, обращает на себя внимание, что уровень общего сердечно-сосудистого риска при РА в действительности выше риска, рассчитанного по шкале SCORE, с поправкой EULAR. Это обусловлено тем, что у больных РА часто выявляется ГЛЖ, даже в отсутствие АГ, что повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных [64, 86, 168, 152]. При корреляционном анализе в общей группе (n = 101) найдены разнообразные корреляционные взаимосвязи (r) уровней АД с характеристиками основного заболевания, его лечением, факторами кардиоваскулярного риска, а также с некоторыми параметрами ХБС и тревожно-депрессивными расстройствами (табл. 10). САД и ДАД коррелировали с показателями РА, такими как возраст начала РА и синдром Рейно, ПАД — только с возрастом начала РА. Уровни САД, ДАД и ПАД были ассоциированы с числом традиционных ФР, с возрастом как ФР, ГЛЖ, уровнем риска по шкале SCORE и уровнем общего сердечно-сосудистого риска по рекомендациям Европейского общества кар- 67 диологов. ДАД также коррелировало с абдоминальным ожирением, гиперхолестеринемией, уровнем креатинина, САД — с уровнем креатинина. Выявлена положительная связь САД, ДАД и ПАД с уровнем депрессии по данным тестирования по Беку, а ДАД — и с уровнем депрессии по опроснику СЕS-D. Таблица 10 Корреляционные связи (r) уровней артериального давления с характеристиками и параметрами лечения ревматоидного артрита, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также хроническим болевым синдромом и тревожно-депрессивными расстройствами Показатель Возраст начала РА САД ДАД r = 0,48 r = 0,44 p < 0,001 p < 0,001 maxСАД maxДАД — — — — r = -0,21 r = -0,23 p = 0,04 p = 0,017 ОСЗ — — ФК — — — — — r = 0,46 r = 0,48 r = 0,34 Синдром Рейно Длительность приема преднизолона Число ФР Возраст, как ФР r = 0,38 Гиперхолестеринемия — r = 0,23 r = 0,21 p = 0,01 p < 0,007 r = 0,24 p = 0,019 r = 0,26 p = 0,032 p = 0,008 r = 0,51 r = 0,3 r = 0,34 r = 0,3 p = 0,029 r = 0,39 p < 0,001 — — — — r = 0,23 r = 0,33 p < 0,046 p < 0,001 — r = 0,36 p < 0,001 — — — — — — — — r = 0,38 r = 0,37 r = 0,46 p = 0,001 p < 0,001 p = 0,044 p = 0,008 r = 0,23 p < 0,0037 r = 0,39 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,035 — ГЛЖ r = 0,36 r = -0,24 r = 0,29 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,003 Абдоминальное ожирение Уровень креатинина — ПАД p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 68 Окончание табл. 10 Показатель SCORE САД ДАД maxСАД maxДАД ПАД r = 0,64 r = 0,52 r = 0,44 r = 0,39 r = 0,57 p < 0,001 p < 0,001 r = 0,47 r = 0,53 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 Уровень общего сердечнососудистого риска r = 0,59 r = 0,46 r = 0,57 по рекомендациям Европейского p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 общества кардиологов Индекс HAQ Интенсивность боли по Ван Корффу Тест депрессии Бека Опросник СЕS-D (депрессия) — — — — r = 0,28 r = 0,22 r = 0,36 r = 0,31 p = 0,001 p = 0,001 r = 0,25 — — — r = 0,25 r = 0,21 p = 0,006 p = 0,034 p = 0,008 p = 0,036 p < 0,038 r = 0,26 r = 0,3 — p = 0,04 SF-36 ФК — — SF-36 ПК — — p = 0,044 r = 0,31 — — r = -0,37 p < 0,001 p = 0,037 r = -0,38 p < 0,001 — — — — Максимальные подъемы САД и ДАД коррелировали с ФК и индексом HAQ при РА, кроме того максимальные подъемы ДАД были ассоциированы с длительностью приема преднизолона при РА. Из традиционных ФР выявлены взаимосвязи максимальных подъемов САД и ДАД с числом ФР, ГЛЖ, уровнем риска по шкале SCORE и уровнем общего сердечнососудистого риска по рекомендациям Европейского общества кардиологов, а максимальные подъемы САД были ассоциированы также с возрастом и абдоминальным ожирением. Обращают на себя внимание положительные корреляционные связи максимального подъема САД и ДАД с уровнем депрессии по тесту Бека, максимальное повышение САД — с интенсивно- 69 стью боли по данным опросника Ван Корффа и максимальное повышение ДАД — с уровнем депрессии по опроснику СЕS-D. Кроме того, выявлены отрицательные корреляционные связи между максимальным повышением САД и психическим компонентом по данным опросника SF-36, а также между максимальным повышением ДАД и физическим компонентом боли по данным опросника SF-36 и субъективной оценкой своего состояния здоровья пациентами. Итак, артериальная гипертензия выявляется у 64,4% больных РА. У большинства заболевание развилось на фоне РА. У большинства лиц с РА было сочетание 2 и более факторов риска, при этом чаще встречались абдоминальное ожирение и гиперхолестеринемия. У многих пациентов с РА выявлялся низкий и средний риск по SCORE (с поправкой по EULAR), но при этом у 90% из них обнаружено поражение органов-мишеней (ГЛЖ и/или увеличение СРПВ). САД и ДАД, их максимальные уровни и ПАД коррелировали с параметрами РА, характеризующими его длительность, тяжесть и системные проявления; различными традиционными ФР, уровнем кардиоваскулярного риска, выраженностью депрессии по шкале HADS и опроснику CES-D, со снижением психического компонента по данным опросника SF-36, а также с интенсивностью боли по опроснику Ван Корффа. 4.2. Характеристика эластических свойств сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом При анализе показателей СРПВ у пациентов с РА по сравнению с группой практически здоровых лиц [64] обнаружено (табл. 11) достоверное увеличение СРПВэ (р = 0,004), Еэ (р = 0,005) и Ео (р = 0,01) по сравнению с контрольной группой, достоверных различий по СРПВм не найдено. 70 Таблица 11 Показатели скорости распространения пульсовой волны у пациентов с ревматоидным артритом Показатель Контроль (n = 36) РА (n = 101) См 5,76 ± 0,98 8,2 ± 4,1 Сэ 6,28 ± 1,01 9,0 ± 3,3* См/Сэ 0,93 ± 0,18 1,1 ± 1,0 Ем 3,04 ± 1,06 7,45 ± 12,6 Еэ 5,47 ± 1,77 12,4 ± 12,6* Ео 927,7 ± 202,1 1396 ± 633,3* Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — p < 0,005. При корреляционном анализе в общей группе (n = 101) найдены положительные взаимосвязи показателей, характеризующих жесткость стенки сосудов мышечного типа (СРПВм и Ем), с возрастом начала РА (табл. 12). Кроме того, СРПВм была отрицательно взаимосвязана с кумулятивной дозой метотрексата. Из традиционных факторов риска СРПВм и Ем были ассоциированы с возрастом, различными уровнями АД, степенью риска по шкале SCORE и общим сердечно-сосудистым риском по рекомендациям Европейского общества кардиологов, СРПВм также коррелировала с ГЛЖ. Связи показателей (СРПВэ, СРПВм/СРПВэ, Еэ, Ео), характеризующих жесткость сосудов эластического типа, оказались более разнообразны. СРПВэ и отношение СРПВм/СРПВэ коррелировали с возрастом начала РА и ФК. Обращают на себя внимание многочисленные взаимосвязи СРПВэ и отношения СРПВм/СРПВэ с традиционными ФР сердечно-сосудистых заболеваний (возрастом, ГЛЖ, уровнями АД), числом ФР, а также уровнем риска по шкале SCORE и общего сердечно-сосудистого риска по рекомендациям Европейского общества кардиологов. Еэ ассоциирован с возрастом начала РА, возрастом как ФР, уровнем риска по шкале SCORE, уровнями САД, 71 ДАД и ПАД. Выявлены положительные корреляционные связи Ео с возрастом начала РА, серопозитивностью по РФ, длительностью утренней скованности, ФК РА, дозой преднизолона, числом ФР, возрастом как ФР, уровнями АД, а также уровнем риска по шкале SCORE и общим сердечно-сосудистым риском по рекомендациям Европейского общества кардиологов. Таблица 12 Корреляционные связи (r) скорости распространения пульсовой волны с характеристиками и лечением ревматоидного артрита, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и его уровнем Показатель Возраст начала РА Серопозитивность по РФ Длительность утренней скованности ФК СРПВэ r = 0,32 r = 0,42 r = -0,25 p = 0,001 p < 0,01 p = 0,01 — — — — — — — — — — r = 0,25 r = -0,32 p = 0,01 p = 0,001 — — — — — — — — — — r = 0,34 r = -0,31 p < 0,01 p = 0,001 r = 0,33 r = 0,48 r = -0,32 r = 0,3 p = 0,006 p < 0,01 p < 0,01 p = 0,02 r = 0,23 r = 0,43 r = -0,36 p = 0,01 p < 0,01 p < 0,01 r = 0,26 r = 0,44 p = 0,009 p < 0,01 — Кумулятивная доза r = -0,25 метотрексата p < 0,01 Доза преднизолона — Число ФР — Возраст как ФР ГЛЖ САД СРПВм/ СРПВм СРПВэ Ем Еэ Ео r = 0,28 r = 0,42 r = 0,28 p = 0,039 p < 0,01 p < 0,01 — r = 0,23 p < 0,026 r = 0,28 p = 0,006 r = 0,28 p < 0,049 — r = 0,29 p = 0,003 r = 0,48 r = 0,36 p < 0,01 p < 0,01 — r = 0,35 p < 0,01 — — — r = -0,34 r = 0,21 r = 0,35 r = 0,43 p < 0,01 p = 0,03 p < 0,01 p < 0,01 72 Окончание табл. 12 Показатель ДАД ПАД SCORE Уровень общего сердечно-сосудистого риска по рекомендациям Европейского общества кардиологов СРПВм/ СРПВм СРПВэ Еэ Ео r = 0,21 r = 0,36 r = -0,25 r = 0,39 r = 0,32 p = 0,009 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 r = 0,24 r = 0,39 r = -0,38 r = 0,21 r = 0,39 r = 0,43 p = 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p = 0,03 p < 0,01 p < 0,01 r = 0,34 r = 0,47 r = -0,3 r = 0,29 r = 0,47 r = 0,39 p = 0,005 p < 0,01 p < 0,01 p = 0,03 p < 0,01 p < 0,01 r = 0,23 r = 0,43 r = -0,31 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 — — СРПВэ Ем — r = 0,35 p < 0,01 Обращают на себя внимание корреляционные связи СРПВм/СРПВэ, Ео, характеризующие жесткость сосудов эластического типа, с вариантами ХБС и тревожно-депрессивными расстройствами (табл. 13). Отношение СРПВм/СРПВэ отрицательно коррелировало с интенсивностью боли по данным шкалы ВАШ и опросника Ван Корффа, классом ХБ по Ван Корффу, нейропатическим компонентом боли, а также уровнем депрессии по данным HADS. Выявлены положительные корреляционные связи Ео с интенсивностью боли по ВАШ, ВРШ Мак-Гилла, уровнем депрессии по HADS и отрицательная связь — с оценкой психического компонента по SF-36. У больных РА проводили анализ СРПВ в зависимости от наличия у них нейропатического компонента боли. При его наличии достоверно чаще выявлялось увеличение СРПВ по сосудам обоих типов. В обеих группах преобладали изменения СРПВ по сосудам эластического типа и реже встречались изменения СРПВ по сосудам мышечного типа, но без достоверных различий. Средние уровни СРПВ у больных РА в зависимости от наличия у них нейропатического компонента боли представлены в таблице 14. 73 Таблица 13 Корреляционные связи (r) скорости распространения пульсовой волны с характеристиками хронического болевого синдрома и тревожно-депрессивными расстройствами СРПВм СРПВэ СРПВм/ СРПВэ Ем Еэ Ео Интенсивность боли по ВАШ — — r = -0,22 p = 0,023 — — r = 0,21 p = 0,048 Интенсивность боли по Ван Корффу — — r = -0,23 p = 0,021 — — — Класс ХБ по Ван Корффу — — r = -0,22 p = 0,029 — — — ВРШ Мак-Гилла — — — — — r = 0,24 p = 0,015 Нейропатическая боль — — r = -0,33 p = 0,01 — — — HADS депрессия — — r = -0,23 p = 0,021 — — r = 0,23 p = 0,018 SF 36 ПК — — — — — r = -0,22 p = 0,027 Показатель Таблица 14 Средние уровни скорости распространения пульсовой волны в зависимости от наличия нейропатического компонента боли у больных ревматоидным артритом Показатель РА без НБ (n = 37) РА с НБ (n = 22) СРПВм,м/с 8,15 ± 3,98 7,36 ± 2,00 СРПВэ,м/с 8,96 ± 3,20 9,30 ± 2,82 СРПВм/СРПВэ 1,06 ± 0,98* 0,81 ± 0,13 Ем 7,31 ± 12,03 5,15 ± 2,98 Еэ 12,20 ± 12,13 15,45 ± 15,55 Ео 1380,16 ± 612,51 1391,59 ± 455,17 Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — p < 0,005. 74 В обеих группах отмечено повышение СРПВэ и Еэ. У больных РА с нейропатическим компонентом боли зафиксирован достоверно более низкий уровень СРПВм/СРПВэ (р = 0,005) по сравнению с группой, не имеющей нейропатического компонента боли. Вероятно, это является отражением нарастания изменений сосудистой стенки у больных РА с нейропатической болью по сравнению с пациентами без таковой. Таким образом, имеются слабые корреляционные связи отдельных параметров РА, его лечения с изменениями СРПВ по сосудам мышечного типа. У пациентов с РА выявлено увеличение жесткости сосудов эластического типа. Эти изменения были взаимосвязаны с тяжестью, длительностью течения и активностью основного заболевания и усиливались у лиц, в механизме болевого синдрома которых преобладал нейропатический компонент. Наиболее тесные и разнообразные связи установлены между СРПВ по сосудам эластического типа и уровнями АД, наличием ГЛЖ, величиной КВР. Увеличение интенсивности болевого синдрома и наличие у пациентов депрессии по HADS коррелировало с увеличением жесткости сосудов эластического типа. 4.3. Характеристика вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом Анализ ВРС у больных РА в сравнении с показателями ВРС контрольной группы представлен в таблице 15. У больных РА отмечено достоверное снижение в фоновой пробе общей мощности спектра TP, VLF- и LFкомпонента, отражающего симпатические влияния на сердце. Вместе с тем достоверных изменений LF, HF, выраженных в процентах, и их соотношения не произошло, хотя при оценке АОП у больных РА диагностировано достоверное уменьшение индекса К30/15, отражающего снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС, по сравнению с контрольной группой. 75 Таблица 15 Показатели вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите в сравнении с контрольной группой Контроль (n = 36) Больные РА (n = 101) Ме (25-й;75-й проц) Ме (25-й;75-й проц) Показатель Фоновая проба TP мс2 1789 (1429; 2717) 974 (436; 2124)* VLF мс2 852 (512; 1133) 515 (213; 987)* LF мс2 535 (340; 903) 236(86;462)* HF мс2 383 (196; 691) 183 (51; 406) LF nu мс2 66,2 (48,7; 76,6) 58 (41,5; 73,5) HF nu мс2 33,7 (43,6; 74,6) 41,6 (26; 58,4) LF/HF 1,16(0,72; 2,71) 1,4 (0,71; 2,83) VLF% 44,7(29,4; 55,5) 53,9 (39,1; 69,4) LF% 26,7(20,2; 41,1) 22,2 (17,0; 32,0) HF% 21,2 (13,2; 31,0) 16,7 (9,1; 29,9) Активная ортостатическая проба K30/15 1,18 (1,11; 1,37) 1,1 (1,04; 1,23) * TP, мс2 1259,5 (635; 2375) 1054 (521; 2380) VLF, мс2 797 (463; 1455) 578 (287; 1319) LF, мс2 243,5 (103; 561) 199 (95; 556) HF, мс2 102 (37; 239) 86,3 (33,5; 271) LF nu, мс2 69 (58; 83) 66,9 (53,6; 82,1) HF nu, мс2 30,9 (17,1; 42,2) 30,05 (17,8; 46,4) LF/HF 2,5 (1,4; 5,5) 2,4 (1,2; 4,8) VLF% 69,0 (51,3; 78,3) 68,7 (47,6,1; 78,3) LF% 8,48 (3,9; 17,8) 19,3 (13,0; 32,1) HF% 1,5 (0,8; 2,8) 1,11 (1,04; 1,23) LF/HF орт./фон. 2,22 (1,59; 5,2) 2,76 (1,5; 5,14) Примечание. Статистическая значимость различий с контролем: * — p < 0,05. 76 При анализе исходного вегетативного тонуса, оцениваемого на основании индекса симпато-парасимпатического взаимодействия (LF/HF), у половины больных РА доминировала ваготония — у 52 (51,5%), реже встречалась симпатикотония — у 37 (36,6%) и отсутствие преобладания какого-либо отдела ВНС (эйтония) — у 12 (11,9%). В группе контроля у половины больных РА не выявлено преобладания какого-либо отдела ВНС (эйтония — у 48,4%), у трети наблюдалась симпатикотония (34,0%) и у каждого шестого больного — ваготония (17,6%). У 68 пациентов с РА (67,3%) отмечено снижение индекса К30/15 < 1,2 у. е., у 19 (18,9%) человек К30/15 находился в пределах условной нормы и у 14 (13,8%) — соответствовал нормальным значениям (>1,3 у. е.); в контрольной группе К30/15 снижался у 19 (55%), находился в пределах условной нормы у 8 (21,6%) и был в пределах нормы у 9 (24,3%) человек соответственно. Активация симпатического отдела ВНС при проведении АОП была снижена у 60 больных (59,4%), нормальная — у 29 (28,7%), избыточная — у 11 (10,9%). В контрольной группе активация симпатического отдела была снижена у 21 человека (58,3%), нормальная — у 10 (27,8%), избыточная — у 5 (13,9%), достоверных различий с больными РА выявлено не было. Зависимость показателей ВРС от характеристик РА представлена в таблице 16. Уменьшение общей мощности спектра ВРС за счет VLF- и LFкомпонентов, с увеличением гуморально-метаболических и снижением — парасимпатических влияний отрицательно коррелировало с возрастом начала РА, длительностью утренней скованности и положительно — с приемом БПВП. Также у больных РА выявлена связь снижения доли влияния парасимпатического отдела ВНС и повышения доли активности гуморальнометаболических влияний, LF/HF с показателями активности заболевания (число болезненных суставов и DAS 28). Наличие системных проявлений РА коррелировало с уменьшением в спектре ВРС парасимпатических влияний, а ФК — с уменьшением гуморально-метаболического компонента. 77 Обнаружена взаимосвязь показателей ВРС с проводимым при РА противовоспалительным лечением. Прием базисных препаратов положительно коррелировал с показателями ВРС, что говорит о благоприятном влиянии базисного лечения на регуляцию сердечного ритма. Таблица 16 Корреляционная зависимость (r) показателей вариабельности ритма сердца и характеристик ревматоидного артрита Показатель TP, мс2 VLF, мс2 LF, мс2 — — — — — — — — — Число болезненных суставов DAS 28 Наличие системных проявлений Возраст r = -0,26 начала РА p = 0,009 Длительность утренней скованности Прием БПВП ФК r = -0,28 — r = -0,3 p = 0,004 p = 0,002 r = 0,24 r = 0,22 p = 0,016 p = 0,027 — r = -0,23 p = 0,002 r = -0,3 HF, мс2 LF/HF, мс2 VLF% HF% r = -0,2 r = 0,22 r = 0,22 r = -0,27 p = 0,05 p = 0,02 p = 0,02 p = 0,006 r = -0,24 r = 0,28 r = 0,23 r = -0,3 p = 0,02 p = 0,004 p = 0,02 p = 0,003 — — — — — — — — — r = 0,3 r = 0,21 p = 0,02 p = 0,04 — — r = -0,32 p = 0,001 r = -0,3 p = 0,003 p = 0,003 r = -0,21 r = -0,26 p = 0,03 p = 0,008 r = 0,24 r = 0,24 p = 0,02 p = 0,02 — — — — Корреляционные связи выраженности болевого синдрома и показателей ВРС представлены в таблице 17. У больных РА выявлены отрицательные корреляции между показателями ВРС и различными параметрами ХБС и КЖ. Общая мощность спектра, а также LF и HF, отражающие долю симпатических и парасимпатических 78 влияний в спектре, были связаны с интенсивностью боли по ВАШ и Ван Корффу, а также с оценкой психического компонента КЖ по SF-36. Кроме того, LF-компонент коррелировал с индексом HAQ и классом ХБ по Ван Корффу, а увеличение гуморально-метаболических влияний в спектре ассоциировано с депрессией по шкале CES-D. Корреляционный анализ отражает нарастание угнетения симпатических и парасимпатических влияний и переход на более низкий гуморальный уровень регуляции сердечного ритма у больных РА по мере усиления ХБ и нарастания депрессивных расстройств. Таблица 17 Корреляционная связь (r) выраженности болевого синдрома и состояния сердечно-сосудистой системы Показатели Интенсивность боли по ВАШ TP, мс2 r = -0,24 p = 0,0013 VLF, мс2 — LF, мс2 HF, мс2 r = -0,23 r = -0,23 p = 0,019 p = 0,02 VLF% — Интенсивность боли r = -0,24 r = -0,23 r = -0,27 r = -0,23 по Ван Корффу p = 0,002 p = 0,002 p = 0,009 p = 0,021 — — r = -0,26 r = -0,25 p = 0,001 p = 0,013 — — — — — — — Степень дезадаптации по Ван Корффу Дни нетрудоспособности Класс ХБ по Ван Корффу Индекс HAQ SF36 ПК — — — r = -0,24 p = 0,0012 r = -0,25 p = 0,0012 r = -0,24 r = -0,26 p = 0,0019 p = 0,01 — — HADS депрессия — — CES-D — — r = -0,26 p = 0,009 r = -0,27 r = -0,28 p = 0,004 p = 0,004 r = -0,21 p = 0,004 — — — — — — — r = 0,3 p = 0,002 79 Анализ ВРС у больных РА при наличии или отсутствии нейропатического компонента боли не выявил достоверных различий между группами. При корреляционном анализе установлена связь отдельных параметров ВРС с факторами риска развития ССЗ (табл. 18). Таблица 18 Корреляционная зависимость (r) показателей вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите (n = 101) от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Признак TP, мс2 VLF, мс2 LF, мс2 Возраст r = -0,26 VLF% Max ДАД ожирение — — r = -0,23 r = -0,23 r = -0,27 p = 0,02 p = 0,04 p = 0,02 r = -0,32 r = -0,25 r = -0,26 r = -0,25 p = 0,001 p = 0,03 p = 0,02 p = 0,01 — — — — p = 0,008 r = -0,25 HF, мс2 Max САД Абдоминальное p = 0,012 — — — r = -0,26 p = 0,009 r = 0,3 p = 0,003 Отягощенная наследственность по ССЗ r = 0,24 p = 0,03 r = 0,21 p = 0,04 — — — У больных РА уменьшение общей мощности спектра за счет всех компонентов соотносилось с возрастом. Симпатический, гуморально-метаболический компоненты спектра нейрогуморальной регуляции были взаимосвязаны с максимальными подъемами уровней САД и ДАД. Кроме того, TP и VLF ассоциировались с отягощенной наследственностью по ССЗ. Обнаружены отрицательные корреляционные зависимости уменьшения симпатической, парасимпатической составляющих в спектре, а также положительная корреляционная связь нарастания доли гуморально-метаболических влияний на синусовый узел с наличием абдоминального ожирения. 80 Итак, при РА традиционные факторы сердечно-сосудистого риска наряду с характеристиками основного заболевания, выраженностью параметров ХБС и наличием депрессивных расстройств оказывают однонаправленное отрицательное влияние на ВРС. Взаимосвязь СРПВ и ВРС при РА показана на рис. 7. СРПВ по сосудам обоих типов нарастала с уменьшением реактивности парасимпатического компонента волнового спектра в АОП (p < 0,05). СРПВм/СРПВэ возрастало с увеличением симпатического и гуморально-метаболического влияний в спектре ВРС (p < 0,05), что отражало относительное увеличение СРПВм и склонность к их спазму. Рис. 7. Корреляционная зависимость скорости распространения пульсовой волны от показателей вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите Как видим, у больных РА отмечено снижение показателей ВРС, а именно общей мощности спектра, гуморально-метаболических и симпатический влияний, а также снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС. Изменения ВРС были достоверно связаны с показателями активности РА, наличием системности, с возрастом больного в начале заболевания, длительностью заболевания. При РА традиционные факторы сердечно- 81 сосудистого риска наряду с характеристиками основного заболевания, выраженностью параметров ХБС и наличием депрессивных расстройств оказывают однонаправленное отрицательное влияние на ВРС за счет угнетения симпатического и парасимпатического компонентов. Клинический пример 3 Больная К., 55 лет, поступила в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ № 4 01.09.2014 с жалобами на боли и ограничение движений в суставах кистей, плечевых, левом локтевом и левом коленном суставах, припухание мелких суставов кистей, утреннюю скованность на протяжении около 30—40 минут, отмечает подъемы АД до 140/80 мм рт. ст., общую слабость, вялость, нежелание выполнять какую-либо работу, принимать участие в семейных, общественных мероприятиях. Больна с 40 лет, в дебюте заболевания — артралгии, артриты мелких суставов кистей и локтевых суставов. Впервые установлен диагноз РА в 2000 г. В качестве БПВП назначен метотрексат 10 мг в неделю с последующим увеличением до 15 мг в неделю. Принимала препарат в течение трех месяцев, отменила метотрексат самостоятельно ввиду развития побочных эффектов — тошноты и рвоты. С 2001 г. и по настоящее время принимает сульфосалазин 2 г/сут. АГ, которая развилась на фоне РА, страдает около 3 лет. Подъемы АД до 140/80 мм рт. ст. Последний год принимает бисопролол 5 мг/сут. Госпитализирована для обследования перед МСЭ. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, эмоциональная лабильность выражена: при осмотре вялая, «нет желания разговаривать». ИМТ = 26,7 кг/м2, что соответствует избытку массы тела, окружность талии = 82 см, окружность бедер = 112 см. Тоны сердца 82 приглушены. АД — 123/68 мм рт. ст., пульс — 62 удара в 1 минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, число дыханий — 17 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Гипотрофия мышц кистей, верхних конечностей, положительный тест поперечного сжатия кистей, сила кистей снижена до 2 баллов. Припухших суставов нет. Болезненные 2–5 проксимально-межфаланговые суставы с обеих сторон. Ревматоидные узелки имеются в области разгибательных поверхностей мелких суставов кистей. Число припухших суставов — 0, число болезненных суставов — 8, индекс DAS 28 = 3,9. Боль по ВАШ — 44 мм, ОСЗ — 50 мм. По данным шкалы Ван Корффа, интенсивность боли равна 46,6 балла из 100, степень дезадаптации — 40 баллов из 100, количество дней нетрудоспособности — 0, что соответствует 1 классу ХБ. От заполнения опросника Мак-Гилла отказалась ввиду возникших сложностей (не понимала смысл слов-дескрипторов). Индекс HAQ составил 2 балла (из 3 максимальных). По данным опросника SF-36, снижены физический и психический компоненты здоровья до 54,75 и 48,73 балла соответственно. По шкале HADS тревога не выявлена, депрессия, субклинически выраженная, — 10 баллов, по тесту Бека — умеренно-сильная (25 баллов), по опроснику CES-D — депрессия средней тяжести (25 баллов). Общий анализ крови от 02.09.2014 г.: эритроциты — 4,3 × 1012/л, Нb — 120 г/л, ЦП — 0,89; тромбоциты — 130 × 109/л, лейкоциты — 8,2 × 109/л, эозинофилы — 1%, нейтрофилы сегментоядерные — 68%, моноциты — 5%, лимфоциты — 24%, СОЭ — 10 мм/ч. Биохимический анализ крови от 03.09.2014 г.: уровень глюкозы — 4,8 ммоль/л, креатинина — 81 мкмоль/л, мочевины — 6,6 ммоль/л, общего белка — 79 г/л, АЛТ — 19 Е/л, АСТ — 17 Е/л, холестерина — 7,0 ммоль/л. СРБ — 4,5 г/л, ревматоидный фактор — отрицательный. ЭКГ от 02.09.2014 г. Ритм синусовый, ЧСС — 60 в 1 минуту, отклонение ЭОС влево. Признаки ГЛЖ. 83 ЭхоКГ от 03.09.14. Корень аорты — 2,8, раскрытие клапана аорты — 1,9, дуга аорты в в/о — 3,3, легочная артерия — 2,5, ЛП — 3,6, ПЖ — 1,8, ПП — 3,4, КДРЛЖ — 5,0, КСРЛЖ — 3,4, ФВ — 60%, МЖП — 1,2 мм, ЗСЛЖ — 1,2 мм, ММ — 238 г, ИММ — 124 г/м. ДДЛЖ I ст. митральная регургитация есть, I ст., функциональная. Свободной жидкости в перикарде нет. Размеры камер сердца не увеличены. Сократительная функция миокарда в норме. ГЛЖ. СМАД от 04.09.14 г. Среднесуточное САД — 123 мм рт. ст, ДАД — 75 мм рт. ст. Суточный профиль — нон-диппер. Рентгенологическое исследование суставов кистей от 03.09.2014 г: диффузный остеопороз, резко сужены суставные щели лучезапястных, запястных, пястно-фаланговых суставов. Грубо деформированы, разрушены пястно-фаланговые суставы II, III, IV пальцев правой кисти, II, III пальцев левой кисти. Заключение: «Ревматоидный артрит III ст.». Специальные методы исследования: СРПВ. СРПВм — 8,5 м/с, СРПВэ — 11,8 м/с, СРПВм/СРПВэ — 0,79, Ем — 6,46 дин/см2, Еэ — 15,7 дин/см2, Ео — 1551 дин/см2. Заключение: «Увеличение СРПВ по сосудам эластического типа». ВРС. Фоновая проба. Оценка спектрограммы и показателей спектрального анализа: мощность спектра ВРС низкая. Вегетативная регуляция сердечного ритма характеризуется балансом отделов ВНС. В структуре спектральной мощности выражено преобладание гуморально-метаболических влияний. Ортостатическая проба: реактивность парасимпатического отдела ВНС при проведении ортостатической пробы сниженная. Вегетативное обеспечение деятельности при проведении ортостатической пробы характеризуется сниженной активацией симпатического отдела ВНС. Адаптационные возможности организма снижены. Установлен диагноз: «Серонегативный ревматоидный артрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки), активность 2 (DAS 28 = 3,9), 84 поздняя стадия, рентгенологическая стадия III, ФК II. Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени, ГЛЖ. Н0. Риск 3. РА у больной протекал с системными проявлениями в виде ревматоидных узелков. Вероятно, в данном случае на увеличение СРПВ влияли как наличие у больной РА, так и сопутствующая ему АГ, которая возникла на фоне основного заболевания. Проводилось лечение сульфосалазин — 3,0 г/сут, нимесулид — 200 мг/сут, физиолечение, ЛФК. После консультации психотерапевта назначен амитриптилин в дозе 37,5 мг/сут. На фоне лечения отмечено небольшое снижение активности: уменьшилось число болезненных суставов с 8 до 4, снизился DAS 28 с 3,9 до 3,48. Улучшилось общее самочувствие, уменьшилась интенсивность боли (по ВАШ — 33 мм), ОСЗ по ВАШ — 20 мм. По данным шкалы Ван Корффа, интенсивность боли равна 36,6 балла из 100, степень дезадаптации — 30 баллов из 100, количество дней нетрудоспособности — 0 дней, что соответствует 1 классу ХБ. Увеличилась функцональная активность по HAQ (2,25 балла), повысились физический (до 67,52 балла) и, особенно, психический (до 70,78 балла) компоненты по SF-36. Значительно улучшилось психоэмоциональное состояние: по HADS — депрессия — 8 баллов (субклинически выраженная депрессия), по тесту Бека — 14 балла (мягкая депрессия), по опроснику CES-D — 17 баллов (норма). Стабилизировалось АД. Данное клиническое наблюдение демонстрирует зависимость подъемов давления от психоэмоционального состояния, характеризующегося депрессией, и положительный эффект применения антидепрессанта (амитриптилина). Следовательно, требуется тщательный индивидуальный подход к диагностике АГ с учетом наличия нестабильного психоэмоционального фона при ХБС. Следовательно, для пациентов с РА характерна высокая частота АГ, развившейся на фоне основного заболевания, и изменения показателей ВРС 85 и СРПВ, сопряженных с параметрами основного заболевания, которые определены традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, а также с выраженностью депрессивных расстройств. Следует отметить также связи максимальных подъемов САД и ДАД с интенсивностью боли, оцененной по опроснику Ван Корфа, с выраженностью депрессии, а также с изменениями показателей ВРС, что можно рассматривать при обсуждении особенностей патогенеза АГ при РА. 86 Глава 5. ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА, ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ НА ФОНЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 5.1. Оценка эффективности лечения больных ревматоидным артритом в течение 1 года наблюдения за ними Обследованы в динамике (исходно и через 1 год) 62 пациента с достоверным РА (АCR,1987) в возрасте 59,8 ± 11,4 года, 95% женщин, которые не отличались от общей группы из 101 больного по параметрам РА: средняя продолжительность РА — 7,7 ± 7,8 года, серопозитивный вариант был у 69%, системные проявления — у 19%, у большинства наблюдалась 2—3 степень активности по DAS 28, у 98% выявлен эрозивный артрит, II—III ФК. Все больные получали метотрексат в сочетании с НПВП, 33,9% — глюкокортикоиды. По результатам обследования через 1 год пациенты были разделены на 2 группы: у 39% (n = 24) больных наблюдался умеренный эффект от терапии по критериям EULAR [141] (группа 1) со снижением активности по DAS 28 от 0,6 до 1,2 (р = 0,02); у 61% (n = 38) эффект от лечения отсутствовал (группа 2) и средний индекс активности по DAS 28 существенно не изменился. Группы пациентов достоверно не различались между собой по возрасту, степени активности РА в начале наблюдения и получали сходную противовоспалительную терапию. При этом установлены отличия между группами по степени выраженности боли в начале и в динамике развития заболевания (табл. 19). Уровень боли по ВАШ был выше (p < 0,05) в группе 2 по сравнению с группой 1, а ОСЗ соответственно ниже (p < 0,05) как исходно, так и в динамике через 1 год. 87 Таблица 19 Динамика показателей хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом в течение 1 года в зависимости от эффективности терапии основного заболевания Показатели Интенсивность боли по ВАШ, мм Общее состояние здоровья, мм Группа 1 (n = 24) Группа 2 (n = 38) (умеренный эффект от лечения) (без эффекта от лечения) исходно в динамике исходно в динамике 49,6 ± 19,9* 23,6 ± 15,8* 57,8 ± 19,9 51,0 ± 23,3 49,4 ± 24,8* 29,8 ± 25,8* 58,1 ± 19,4 57,1 ± 22,2 52,7 ± 19,8 42,5 ± 11,7* 69,1 ± 17,0 57,4 ± 22,7 Интенсивность боли по Ван Корффу, баллы Степень дезадаптации по Ван Корффу, 50,0 30,0; 70,0 36,6 20,0; 50,0* 73,3 51,7; 88,3 60,0 33,3; 83,3 баллы Класс ХБ 2,0 1,0; 3,0 1,0 1,0; 2,0* 3,0 2,0; 3,5 3,0 2,0; 3,0 4,0 2,0; 9,0 3,0 2,0; 5,0* 5,0 3,0; 11,0 4,0 2,0; 9,0 4,0 2,0; 5,0 4,0 2,0; 4,0 4,0 3,0; 5,0 4,0 2,0; 5,0 11,5,0 6,0; 19,0 6,0 3,0; 11,0* 16,0 6,0; 29,0 9,0 5,0; 21,0 7,0 3,0; 10,0 6,0 3,0; 8,0 8,0 4,0; 10,0 7,0 4,0; 9,0 Индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале Мак-Гилла Индекс числа дескрипторов по аффективной шкале Мак-Гилла Ранговый индекс боли по сенсорной шкале Мак-Гилла Ранговый индекс боли по аффективной шкале Мак-Гилла Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — p < 0,05. 88 По данным опросника Ван Корффа, исходно не было достоверных различий между группами. Однако через 1 год в группе 1 отмечено снижение интенсивности боли (р = 0,0000), степени дезадаптации (р = 0,0000) и класса ХБ по опроснику Ван Корффа. Результаты опросника Мак-Гилла достоверных отличий между группами исходно не показали. В динамике по эвалюативной шкале ВРШ выраженную боль (сильнейшую и невыносимую) испытывали 10% пациентов, что в 1,7 раза меньше исходных значений, умеренно-сильные болевые ощущения отмечались у 60%, что 1,2 раза меньше исходных значений и слабая окраска боли выявлена у 30% пациентов, что в 6 раз превышает исходные значения. Индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих сенсорную шкалу, в обеих группах был низким, а индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих аффективную шкалу, был выше в группе без эффекта от лечения. Боль в сенсорном аспекте по ранговому индексу описывалась меньшим количеством определений в группе с эффектом от терапии. Ранговый индекс боли аффективной шкалы не отличался в обеих группах, что говорит об умеренном воздействии болевого синдрома на психоэмоциональный фон. По данным опросника DN4, группы исходно достоверно не различались (рис. 8). Однако в группе 2 в 1,5 раза увеличилась частота обнаружения нейропатической боли по опроснику DN4 по сравнению с исходными данными и через 1 год нейропатическая боль в 3,3 раза чаще отмечена в группе 2 по сравнению с группой 1. Установлен более высокий уровень депрессии в группе 2, как исходно, так и в динамике (p < 0,05) по результатам шкалы НАDS. По данным опросника CES-D и тестирования по Беку исходно группы достоверно не различались по уровню депрессии, но показатели были в 1,5 раза выше в группе 2. Через год уровень депрессии в группе 2 стал достоверно выше по сравнению с исходным как по данным CES-D, так и теста Бека (p = 0,0004 и p = 0,0002 соот- 89 ветственно) и не изменился достоверно в группе 1. Исходно обе группы не различались по уровню тревоги по НАDS. Через 1 год в группе 2 уровень тревоги увеличился (p = 0,049) и достоверно не изменился в группе 1 (табл. 20). Рис. 8. Частота обнаружения нейропатической боли по опроснику DN4 у больных ревматоидным артритом через год наблюдения Таблица 20 Динамика уровней тревоги и депрессии у больных ревматоидным артритом в течение 1 года Показатель Группа 1 (n = 24) Группа 2 (n = 38) (умеренный эффект от лечения) (без эффекта от лечения) исходно в динамике исходно в динамике HADS тревога 7,8 ± 2,7 6,1 ± 3,7 7,7 ± 2,8 7,8 ± 2,9* HADS депрессия 6,5 ± 3,7 4,5 ± 2,9 8,7 ± 3,7* 7,5 ± 3,3* CES-D 10,7 ± 4,5 11,7 ± 7,9 17,5 ± 11,6 20,9 ± 8,5* Тест Бека 6,2 ± 4,2 4,3 ± 3,4 8,6 ± 5,5 8,8 ± 4,9* Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — р < 0,05. 90 Кроме того оценивалась эффективность лечения РА по КЖ пациентов: разнице индекса ΔHAQ, показателям опросника SF-36. Группы исходно между собой не различались. Однако через год в группе 1 наблюдался значительный эффект от терапии по ΔHAQ (50% эффект от терапии), а в группе 2 было умеренное клиническое улучшение ΔHAQ (20% улучшение по критериям ACR) (табл. 21). При этом выявлено достоверное различие между группами со снижением функционального индекса HAQ в 1 группе, что свидетельствует об улучшении функциональной активности пациентов. При оценке КЖ по данным опросника SF-36 выявлена тенденция к улучшению обоих компонентов в обеих группах, но без достоверных различий. Таблица 21 Оценка качества жизни в зависимости эффекта от лечения Группа 1 (n = 24) (умеренный эффект Показатель от лечения) Группа 2 (n = 38) (без эффекта от лечения) исходно в динамике исходно в динамике HAQ 1,3 ± 0,68 0,68 ± 0,72* 1,67 ± 0,66 1,55 ± 0,66 ΔHAQ — -0,53 ± 0,85 — -0,28 ± 0,81 SF-36 ФК 44,3 ± 10,2 51,8 ± 11,1 39,5 ± 11,9 48,00 ± 12,9 SF-36 ПК 62,5 ± 10,3 72,9 ± 12,04 58,5 ± 12,2 72,3 ± 12,8 Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — р < 0,05. При оценке изменений СРПВ в динамике достоверных различий как внутри, так и между группами найдено не было. У больных РА с эффектом от лечения в сравнении с группой без эффекта от проводимой терапии, обследованных в динамике через 1 год, анализ ВРС позволил выявить ряд достоверных отличий внутри групп (табл. 22). 91 Таблица 22 Показатели вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом исходно и в динамике, Ме (25-й;75-й проц.) Показатель Группа 1 (n = 24) Группа 2 (n = 38) (умеренный эффект от лечения) (без эффекта от лечения) Фоновая проба TP, мс2 1627 (613; 3199) 923 (512;1652) 872 (368; 1902) 678(369;1682) VLF, мс2 678 (251; 1714) 431(341;754) 426(195;870) 353(189;785) LF, мс2 262 (155; 619) 231(91,75;361) 168,5(75;466) 157(79;459) HF, мс2 294 (49; 596) 95,45(38,35;336) 153,5(58,9;493) 106,75(52,1;455)** 2 LF nu, мс 66,2 (48,7; 76,6) 58,65(41,6;81,4) 52,8(34,4;61,9) 63,0(41,2;78,1) HF nu, мс2 33,7 (23,4; 51,3) 41,3(18,5;58,3) 47,2(37,4;65,6) 37,0(21,9;58,8) LF/HF 1,0 (0,63; 3,01) 1,4(0,72;4,39) 1,26(0,58;2,8) 1,7(0,7;3,57) VLF% 43,8 (36; 66,7) 56,2(44,4;69,05) 47,8(30,2;61,7) 51,35(35,6;64,0) LF% 23,6(15,3;34,5) 26,4(17,6;30,95) 22,4(17,4;30,9) 27,1(20,3;35,2) HF% 21,3(11,09;38,9) 12,89(5,74;28,75) 25,2(11,2;40,2) 13,6(7,73;38,1) Активная ортостатическая проба K30/15 1,17(1,04;1,32) 0,86(1,05;1,3) 1,13(1,03;1,24) 1,07(1,02;1,14) TP, мс2 1315(518;2598) 979(448;2387) 929(446;2495) 922(465;1954) VLF, мс2 599(381;1339) 629(309;819) 521(276;1185) 536(291;1051) LF, мс2 235(108;579) 274(108;848) 175,5(84;458) 173,5(65,5;415) HF, мс 183(52;481) 42,9(20,5;147,3) 63,7(24,7;392) 57,2(22,3;130) LF nu, мс2 69,2(53,4;82,6) 83,4(63,2;90,9) 71,1(42,4;78,3) 79,0(61,5;88,1) HF nu, мс2 30,8(17,4;46,6) 16,5(9,1;36,7) 28,8(21,7;57,6) 20,9(11,9;38,5) LF/HF 1,4(0,93;2,8) 5,05(1,7;9,9) 2,47(0,7;3,6) 3,77(1,6;3,7,3) VLF% 57,9(46,0;69,6) 64,4(41,6;79,1) 67,1(41,2;79) 71,7(51,3;79,2) LF% 18,7(14,7;29,9) 26,3(14,0;45) 18,3(12,5;37,2) 18,4(13,7;27,9) HF% 15,5(6,1;25,8) 5,8(2,2;17.3) 8,4(4,8;25,2) 6,2(3,0;12,3) LF/HFорт./ LF/HFфон. 1,95(0,55;3,6) 2,48(1,44;3,54)** 2,58(0,85;4,2) 1,87(1,144;5,07)** 2 Примечание. Статистическая значимость различий внутри групп в динамике: * — р < 0,05. 92 У больных группы 1 достоверно увеличилась реактивность симпатического отдела ВНС в отличие от исходного уровня, в то время как внутри группы 2 данная реактивность достоверно снизилась за счет достоверного угнетения парасимпатического отдела ВНС. У больных РА обеих групп отмечено относительное снижение в фоновой пробе ТР, VLF, LF, что отражает наличие у них более низкой ВРС. Также при оценке АОП в обеих группах диагностировано уменьшение индекса К30/15 по сравнению с исходной группой, отражающего снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС. Таким образом, наблюдение за больными РА в течение года и сравнение эффективности их лечения по критериям EULAR (по индексу DAS 28) показало, что группы с умеренным эффектом и без эффекта были исходно сопоставимы по активности РА, длительности его течения, характеру базисной и противовоспалительной терапии. Однако эффект от лечения отмечен в группе с более низким уровнем интенсивности боли по ВАШ, с более высокой ОСЗ, более низким уровнем депрессии, индексом HAQ и большим количеством баллов при оценке физического компонента по SF-36. Умеренный эффект от лечения сопровождался достоверным снижением ХБС, тревоги и депрессии, улучшением общего состояния здоровья, снижением уровня дезадаптации, индекса HAQ. При отсутствии эффекта от лечения интенсивность боли не менялась, однако отмечено нарастание депрессии и увеличение частоты встречаемости нейропатического компонента боли. В группе больных с эффектом от лечения достоверно увеличилась реактивность симпатического отдела ВНС в отличие от исходного уровня, в то время как в группе с отсутствием эффекта от проводимой терапии реактивность симпатического отдела ВНС достоверно снизилась внутри группы за счет угнетения парасимпатического отдела ВНС. У больных РА обеих групп отмечено исходное и сохраняется относительное снижение в фоновой пробе ТР, VLF, LF, что отражает у них наличие более низкой ВРС. 93 5.2. Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом в практике терапевта Клиническое значение ХБС, заключающееся в отсутствии тесной связи с показателями активности заболевания, зависимости от психоэмоционального состояния больного, наличие особых вариантов боли в виде нейропатической боли, вторичной ФМ, и вероятное влияние на течение РА обосновывают целесообразность развернутой оценки ХБС у этих пациентов с градацией боли по интенсивности, определением признаков тревоги и депрессии и тактики ведения пациентов с учетом выявленных изменений. Нами предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных РА с ХБС в практике терапевта (рис. 9). При обращении больного РА с ХБС к врачу-терапевту c жалобами на боль на момент осмотра рекомендуется при его обследовании наряду с исследованием активности основного заболевания оценивать интенсивность боли по ВАШ. При выраженной боли (≥60 мм) и ее распространенном характере врачу-терапевту рекомендуется направить больного на консультацию ревматолога с целью уточнения активности РА и диагностики вторичной фибромиалгии, использовать опросник DN4 для выявления нейропатической боли с последующей консультацией пациента у невролога и дальнейшей коррекцией лечения специалистами. Если боль на момент обследования отсутствует или по интенсивности составляет ≤60, то рекомендуется ее оценивать с помощью опросника Ван Корффа ретроспективно за последние 6 месяцев, уточняя ее влияние на трудоспособность и степень социальной дезадаптации. При выявлении по макгилловскому болевому опроснику выраженной эмоциональной окраски боли 94 (число выбранных дескрипторов, характеризующих аффективную шкалу, более 3); потребуется уточнить наличие тревожно-депрессивных расстройств по данным шкалы HADS, тесту Бека и/или опроснику CES-D. При выявлении клинически выраженной тревоги и депрессии, включая ее начальные проявления, необходима последующая консультация психотерапевта с коррекцией лечения. При отсутствии каких-либо отклонений рекомендуется диспансерное наблюдение у ревматолога, стандартная терапия РА. 95 Жалобы на боль на момент обследования при обращении к врачу Подозрение на НБ и ФМ при распространенной боли Есть Нет боли Ретроспективная оценка боли по опросникам: Есть боль Есть Нет Оценка боли по ВАШ ≥ 60 мм Ван Корффа Мак-Гилла Нет Есть Нет Опросник DN4 Консультация невролога Опросники на тревогу и депрессию: Шкала HADS Тест Бека и/или CES-D Есть Консультация психотерапевта Нет Диспансерное наблюдение у ревматолога (Стандартная терапия РА) Консультация ревматолога; Коррекция медикаментозной терапии Комплекс специальных физических упражнений Рис. 9. Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом в практике терапевта 96 Глава 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕТОЗНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 6.1. Описание комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного для лечения хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом Нами разработана обучающая программа реабилитации для пациентов РА с ХБС в виде обучающих занятий вначале с врачом-инструктором, а затем самостоятельно на дому. Основа программы — методика системной мышечной релаксации (Jacobson E., 1938), впервые модифицированная нами для лечения ХБС при РА, начинающаяся с беседы с пациентом о механизмах лечебного действия немедикаментозных методов лечения и включающая 3 этапа: 1. Обучение правильному функциональному стереотипу положения и движений кисти у больных РА. 2. Обучение глубокому дыханию. 3. Выполнение упражнений мышечной релаксации по Джекобсону в зависимости от тяжести РА. Обучение комплексу физических упражнений проводилось в группах из 5 человек 3 раза в неделю в течение 2 недель. Больные продолжали самостоятельные занятия в домашних условиях ежедневно 1—2 раза в день по 15 минут в течение трех месяцев. 97 6.2. Оценка эффективности немедикаментозных методов лечения в коррекции хронического болевого синдрома и психоэмоционального состояния больных ревматоидным артритом в комплексном лечении заболевания Оценка эффективности комплекса физических упражнений для коррекции ХБС и психоэмоциональных расстройств проводилась на группе из 49 больных РА, находившихся под наблюдением городского ревматологического центра ОБУЗ ГКБ № 4. Все 49 пациентов имели достоверный РА (АCR, 1987), были в возрасте 58 (44; 64) лет, 87,7% составляли женщины, которые не отличались от группы из 101 больного (группа наблюдения) по параметрам РА: средняя продолжительность РА — 72 (36; 111) месяца, серопозитивный вариант — у 71,4%, системные проявления — у 22,4 %, у большинства наблюдалась 2—3 степень активности по DAS 28, у 73,4% выявлен эрозивный артрит, II—III ФК. Все получали метотрексат в сочетании с селективными НПВП, 34,7% — глюкокортикоиды. Пациенты после получения от них информированного согласия на участие в исследовании были разделены на 2 группы в зависимости от их согласия или отказа от немедикаментозного лечения: в 1-й группе (n = 27) дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, включающие специальный комплекс физических упражнений для коррекции ХБС и тревожнодепрессивных расстройств; во 2-й группе пациенты получали только стандартную медикаментозную терапию (n = 22). Динамика показателей ХБС и тревожно-депрессивных расстройств показана в таблице 23. Исходно пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту, активности РА, индексу HAQ, оценке влияния РА на ОСЗ и получали сходную противовоспалительную терапию. Также группы достоверно не различались по уровню тревоги и депрессии. 98 Таблица 23 Показатели хронического болевого синдрома и тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от немедикаментозной коррекции исходно и в динамике Показатели 1-я группа (n = 27) (с использованием немедикаментозного лечения) исходно в динамике 2-я группа (n = 22) (стандартная терапия) исходно в динамике DAS 28 4,54 ± 0,92 3,78 ± 1,27* 4,26 ± 0,84 3,68 ± 1,29 ОСЗ 53,11 ± 20,8 43,07 ± 22,8 53,5 ± 21,9 29,2 ± 17,5 Интенсивность боли по ВАШ 48,8 ± 20,8 30,2 ± 16,4* 52,04 ± 21,5 29,2 ± 17,5* Интенсивность боли по Ван Корффу 52,7 ± 19,8 42,5 ± 11,7* 54,8 ± 18,5 45,8 ± 16,1 Степень дезадаптации по Ван Корффу Класс ХБ ВРШ Мак-Гилла 50,0 30,0; 70,0 36,6 20,0; 50,0* 58,3 33,0; 70,0 39,9 20,0; 60,0 2,0 1,0; 3,0 1,0 1,0; 2,0 2,0 1,0; 3,0 1,0 1,0; 2,0 2,4 ± 0,85 1,74 ± 0,65* 2,35 ± 0,74 1,8 ± 1,08 3,0 2,0; 5,0 5,0 3,0; 11,0 4,0 2,0; 9,0 4,0 2,0; 4,0 4,0 3,0; 5,0 4,0 2,0; 5,0 6,0 3,0; 11,0 16,0 6,0; 29,0 9,0 5,0; 21,0 6,0 3,0; 8,0 8,0 4,0; 10,0 7,0 4,0; 9,0 45,04 ± 11,39 40,5 ± 11,4 41,67 ± 13,1 Индекс числа выбранных дескрипторов по сенсор4,0 2,0; 9,0 ной шкале Мак-Гилла Индекс числа дескрипторов по аффективной 4,0 2,0; 5,0 шкале Мак-Гилла Ранговый индекс боли по сенсорной шкале 11,5,0 6,0; 19,0 Мак-Гилла Ранговый индекс боли по аффективной шкале 7,0 3,0; 10,0 Мак-Гилла SF-36 ФК 41,29 ± 10,07 SF-36 ПК 59,89 ± 14,7 64,09 ± 16,9* 58,5 ± 15,9 65,6 ± 17,0 Индекс HAQ 1,32 ± 0,82 1,0 ± 0,74 1,3 ± 0,82 1,0 ± 0,71 HADS тревога 7,63 ± 2,3 6,81 ± 3,4 7,59 ± 2,4 6,68 ± 3,6 HADS депрессия 6,74 ± 4,5 5,52 ± 3,1 6,59 ± 4,7 5,95 ± 3,6 CES-D 14,8 ± 9,4 16,0 ± 11,6 14,05 ± 7,2 18,96 ± 10,56 Тест Бека 5,85 ± 4,8 5,3 ± 3,8 6,65 ± 4,8 6,0 ± 4,5 Примечание. Статистическая значимость различий внутри группы: * — р < 0,05. 99 Через 3 месяца наблюдения не отмечено достоверных изменений между обеими группами. Однако отмечены различия по динамике ХБС внутри групп. Через 3 месяца в 1-й группе наблюдалось уменьшение выраженности боли: снижение по ВАШ (р < 0,05), по ВРШ Мак-Гилла (р < 0,05), степени интенсивности боли по Ван Корффу (р < 0,05), степени дезадаптации по Ван Корффу (р < 0,05), улучшился SF36 ПК (р < 0,05). Во 2-й группе в динамике через 3 месяца отмечалось только уменьшение выраженности боли: снижение по ВАШ (р < 0,05), других достоверных изменений выраженности болевого синдрома, КЖ по SF36 выявлено не было. Достоверная динамика индексов тревоги и депрессии за 3 месяца в обеих группах отсутствовала. Однако во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению CES-D и развитию легкой депрессии (16,0 ± 11,58 и 18,96 ± 10,56 соответственно). Достоверных различий между группами по динамике уровней АД выявлено не было. Также не отличались показатели СПРВ от основной группы. Различия ВРС между группами с учетом использования комплекса физических упражнений исходно и в динамике проиллюстрированы в таблице 24. Исходно в фоновой пробе в группе с использованием немедикаментозного лечения наблюдается достоверное снижение парасимпатических (HF nu, HF%) и гуморально-метаболических влияний ВНС (VLF), выше доля симпатических влияний (LF nu). При проведении АОП в данной группе наблюдалось достоверное относительное снижение парасимпатических влияний ВНС (HF%). В динамике в фоновой пробе в группе, получающей только стандартную терапию, преобладало влияние гуморального и симпатического компонента ВРС (VLF%, LF%, LF/HF) в отличие от группы, использующей дополнительно немедикаментозные методы лечения. При АОП в группе, получающей только стандартную терапию, достоверно выше реактивность парасимпатического отдела (коэффициент К30/15), но снижена реактивность симпатической ВНС (отношение LF/HF орто/фоновая). 100 Таблица 24 Показатели вариабельности ритма сердца в зависимости от наличия немедикаментозной коррекции у больных ревматоидным артритом исходно и в динамике, Ме (25-й; 75-й проц) 1-я группа (n = 27) Показатель (с использованием немедикаментозного лечения) 2-я группа (n = 22) (стандартная терапия) Фоновая проба TP, мс2 582 (368; 1584) 770 (406; 17820 1466 (935; 2884) 500 (9,0; 1959) VLF, мс2 401 (253; 1339)* 389 (232; 926) 704 (474; 1506) 438 (204; 1046) LF, мс2 173 (95,4; 502) 123 (79,1; 418) 315 (179; 521) 267 (107; 6290 HF, мс2 94,7 (28,5; 303) 140 (63,3; 611) 210 (89; 592) 92,0 (37,9; 322) 70,9 (54,3; 77,2)*,** 55,3 (39,6; 74) LF nu, мс2 2 HF nu, мс 29,1 (22,8; 45,7)*,** 44,7 (25,6; 60,4) 59,6 (31,4; 75,8) 59,1 (38,7; 80,9) 40,3 (24,2; 68,6) 38,3 (19,6; 61,3) LF/HF 2,44 (1,19; 3,39)** 1,24 (0,6; 2,9)** 1,48 (0,46; 3,13)** 2,4 (0,94; 3,4) VLF% 56,4 (44,9; 75,4) 51,9 (32,6; 73,3)* 53,5 (39,4; 74,6)** 42,5 (4,4; 63,1) LF% 27,8 (18,6; 32,6) HF% 21,7 (18; 30)* 12,4 (6,06; 18,2)*,** 18,2 (7,1; 40,9) 19,5 (14,9; 32,4)** 30,8 (24,5; 42,2) 17,1 (8,5; 41,6) 13,7 (7,44; 39,3) Активная ортостатическая проба K30/15 1,07 (1,03; 1,18) TP, мс2 1214 (488; 2418) 969 (508; 1670) 1252 (865; 2008) VLF, мс2 861 (325; 1784) 560 (286; 1004) 788,5 (539; 1269) 707 (291; 1125) LF, мс2 203 (90,8; 561) 201 (110; 487) 243,5 (111; 548) 245 (142; 611) 66,4 (21,2; 243) 59 (23,9; 130) 119 (61,9; 318) 71,9 (24,3; 24,1) LF nu, мс 75 (59; 87) 80,4 (61,3; 90,3) 60,7 (41,6; 79,2) 75,1 (45,4; 88) HF nu, мс2 25 (12,8; 40,9) 19,6 (9,8; 38,7) 39,2 (20,8; 58,4) 30,0 (14,9; 57) LF/HF 3,0 (1,44; 6,8) 4,11 (1,6; 9,2) 1,6 (0,7; 3,9) 4,6 (0,88; 10,8) VLF% 71,7 (56,1; 78,5)** 55,2 (43; 79) LF% 19,5 (13,2; 29,9)** 18,1 (13,7; 43,2) 21,9 (12; 29)** 36,0 (19,9; 52) HF% 6,9 (2,8; 16,1)* 6,6 (2,8; 12,7) 10,1 (5,18; 27,3) 8,9 (3,8; 22,9) 1,69 (0,6; 2,8) 2,3 (1,5; 6,4)* 1,45 (1,16; 2,2) 1,48 (0; 3,2) 2 HF, мс 2 LF/HFорт./ LF/HFфон. 1,11 (1,03; 1,21)* 1,1 (1,07; 1,14)** 1,18 (1,11; 1,8) 429 (3,1; 2335) 65,5 (42,3; 73,9)** 52,9 (8,9; 74,4) Примечание. Статистическая значимость различий (р < 0,05): * — между группами; ** — внутри групп. 101 Внутри групп при проведении фоновой пробы в динамике выявлено: в 1-й группе достоверно увеличился процент вклада парасимпатического отдела нервной системы (HF nu, HF%), тогда как во 2-й группе наросла доля симпатических и гуморально-метаболических влияний (LF%, LF/HF, VLF%). При проведении ортостатической пробы в динамике во 2-й группе достоверно увеличилась реактивность парасимпатического отдела ВНС (К30/15) при сохранении относительного увеличения (преобладания) симпатического отдела нервной системы (VLF%, LF%). В динамике отмечено недостоверное увеличение общей мощности спектра у пациентов, которым проводилось немедикаментозное лечение, тогда как у пациентов без него она снижалась. Таким образом, наблюдение за больными РА в течение 3 месяцев и сравнение эффективности их лечения с применением немедикаментозных средств показало, что группы, исходно сопоставимые по возрасту, активности РА, индексу HAQ, оценке влияния РА на ОСЗ, показателям тревожнодепрессивных расстройств и получающие сходную противовоспалительную терапию, через 3 месяца различаются по выраженности боли, степени дезадаптации, психическому компоненту здоровья по SF36 (р < 0,05) в сторону улучшения этих показателей в группе с немедикаментозной коррекцией лечения, что наглядно отражено в клиническом примере 4. Динамика показателей тревоги и депрессии за 3 месяца в обеих группах отсутствовала. Однако во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению CES-D и развитию легкой депрессии. При оценке ВРС внутри групп при проведении фоновой пробы в динамике выявлено: в группе с применением немедикаментозных средств лечения достоверно увеличился процент вклада парасимпатического отдела ВНС (HF nu, HF%), тогда как в группе, получающей только стандартную терапию, наросла доля симпатических и гуморально-метаболических влияний (LF%, LF/HF, VLF%). При проведении АОП в динамике во 2-й группе достоверно увеличилась реактивность парасимпатического отдела 102 ВНС (К30/15), при сохранении относительного увеличения (преобладания) симпатического отдела нервной системы (VLF%, LF%), что может свидетельствовать о влиянии немедикаментозной коррекции лечения и патогенетической связи с уровнем хронизации боли. Нами оформлено рационализаторское предложение № 2538 от 23 января 2015 года по теме «Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированной для лечения ХБ у больных ревматоидным артритом». Клинический пример 4 Больная Н, 60 лет, поступила в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ № 4 в плановом порядке с ревматологического приема с диагнозом: «Ревматоидный артрит серопозитивный, A 2, очень ранняя стадия, рентгенологическая стадия II. Сгибательно-разгибательная контрактура левого локтевого сустава, ФК III. Остеопения, смешанного генеза. Повышен риск переломов». На момент осмотра предъявляет жалобы на боли, припухание лучезапястных, мелких суставов кистей, болезненность правого плечевого сустава, болезненность и припухание левого локтевого сустава, слабость кистей рук, боли усиливаются в ночное время и под утро, «утренняя скованность» длится около 2—3 часов, беспокоят сердцебиение, чувство постоянной тревоги, нарушения сна, общая слабость. История развития настоящего заболевания. Считает себя больной с зимы 2012 года, когда впервые стали припухать лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и правый плечевой сустав. За медицинской помощью обратилась к хирургу, затем к терапевту, затем к ревматологу (через 3 месяца от начала заболевания). Самочувствие продолжало ухудшаться: произошло усиление болевого синдрома, ограничение движений в левом локтевом суставе, длительная скованность в суставах. На приеме у ревматолога установлен 103 диагноз ревматоидного артрита. Госпитализирована для дообследования, подбора базисной терапии. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, эмоциональная лабильность выражена, на осмотр реагирует неадекватно, очень эмоционально. Любое прикосновение приносит болезненность практически во всех участках тела. Питание повышенное. Телосложение правильное. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры белые. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дермографизм бледно-розовый, выраженная вегетативная лабильность — гипергидроз в естественных складках кожи. Тоны сердца приглушены. АД — 120/80 мм рт. ст. Пульс — 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. ЧД — 18 в минуту, форма грудной клетки цилиндрическая, участие грудной клетки в акте дыхания симметричное, перкуторно-легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по правой реберной дуге, размерами 9 × 8 × 7 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачиваний отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней. Гипотрофия межкостных мышц, припухание и болезненность лучезапястных суставов, положительный тест поперечного сжатия кисти и лучезапястных суставов, болезненные I II III V ПФС, I ПМФС, III ПМФС правой кисти; ограничение движений, припухший и болезненный левый коленный сустав, сгибательно-разгибательная контрактура левого локтевого сустава, симптом баллотирования надколенника отрицательный. Боль по ВАШ — 82, ОСЗ — 70, число припухших суставов — 4, число болезненных суставов — 10, DAS28 = 5,47. По данным опросника МакГилла, интенсивность боли — сильная, индекс числа выбранных дискриптонов — 4, ранговый индекс боли — 7. Оценка интенсивности боли по опроснику Ван Корффа — 70, оценка степени дезадаптации — 100, количество дней нетрудоспособности — 120, что соответствует 4 классу ХБ. Индекс 104 HAQ — 2,25 балла. SF-36: ФК — 13,6 балла, ПК — 59,6 балла. По HADS — тревога 8 баллов (субклинически выраженная тревога), по HADS — депрессия 16 баллов (клинически выраженная депрессия), тест Бека — 14 балла (мягкая депрессия). Больной назначен метотрексат 10 мг, затем 12,5 мг в неделю в сочетании с НПВП, коротким курсом глюкокортикоиды (преднизолон 10 мг в день с последующими снижением и отменой), а также в связи с субклинически выраженной тревогой и клинически выраженной депрессией получала амитриптилин в дозе 12,5 мг в день по назначению психотерапевта. Дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, включающие специальный комплекс физических упражнений для коррекции ХБС и тревожно-депрессивных расстройств. Больная обследована через 3 месяца после начала лечения. На фоне проводимой терапии достигнут положительный эффект, заключающийся в том, что уменьшилась интенсивность боли, степень социальной дезадаптации, эмоциональная лабильность стала умеренной, при осмотре спокойна, на прикосновение и пальпацию реагирует адекватно, сохраняется умеренный синовит левого локтевого сустава, смешанная контрактура, боли в суставах кистей, «утренняя» скованность около 1,5 часа. Боль по ВАШ — 60, ОСЗ — 60, число припухших суставов — 3, число болезненных суставов — 6, DAS28 = 4,67. По данным опросника МакГилла интенсивность боли — умеренная, индекс числа выбранных дискриптонов — 4, ранговый индекс боли 7. Оценка интенсивности боли по опроснику Ван Корффа — 60, оценка степени дезадаптации — 80, количество дней нетрудоспособности — 120, что соответствует 3 классу ХБ. Индекс HAQ — 1,14 балла. SF-36: ФК — 18,7 балла, ПК — 79,6 балла. HADS — тревога 6 баллов (норма), HADS — депрессия 8 баллов (субклинически выраженная депрессия), тест Бека — 4 балла (норма). Динамика этих показателей представлена в таблице 25. 105 Таблица 25 Динамика уровня боли и тревожно-депрессивных расстройств у больной Н., страдающей ревматоидным артритом, на фоне лечения с включением комплекса упражнений системной мышечной релаксации Показатели В начале лечения Через 3 месяца после начала лечения ВАШ 82 60 ОСЗ 70 60 ЧПС 4 3 ЧБС 10 6 5,47 4,67 сильная умеренная 4 4 7 7 70 60 100 80 120 120 4 3 HAQ 2,25 1,14 SF 36 ФК 13,6 18,74 SF 36 ПК 59,6 79,65 HADS тревога 8 6 HADS депрессия 16 8 Тест Бека 14 4 DAS 28 Интенсивность боли по Мак-Гиллу Число выбранных дескрипторов по Мак-Гиллу Ранговый индекс боли Степени интенсивности боли по шкале Ван Корффа Степень дезадаптации по шкале Ван Корффа Дни нетрудоспособности Класс ХБ 106 Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности специального комплекса физических упражнений, применяемого в домашних условиях, для коррекции ХБС у больных РА с умеренной и высокой степенью активности. Предложенный комплекс позволяет приостановить прогрессирование основного заболевания, а также стабилизировать психоэмоциональное состояние пациентов и улучшить их КЖ за счет психического компонента. 107 ЗАКЛЮЧЕНИЕ РА относится к ревматическим заболеваниям неизвестной этиологии, при котором происходит симметричное вовлечение в воспалительный процесс периферических суставов по типу хронического эрозивного артрита (синовита) и системное иммуновоспалительное поражение внутренних органов [80, 189]. Одним из характерных проявлений РА является ХБС, который возникает на ранних стадиях патологического процесса, приводит к существенным функциональным нарушениям, психологическим проблемам и социальным ограничениям, значительно ухудшающим КЖ пациента и вызывающим социальную дезадаптацию в молодом, трудоспособном возрасте [5, 8, 61, 149]. Безусловный прогресс в лечении данной патологии пока не позволяет говорить о решении проблемы управления болью, что имеет наиболее высокий приоритет для пациентов с РА, поскольку боль отрицательно влияет на течение заболевания и его социальные последствия [32, 40, 146, 169]. Известны следующие типы боли, формирующие ХБС: ноцицептивная, нейропатическая, психосоматическая. Вместе с тем имеются лишь единичные работы по выявлению и определению удельного веса различных компонентов ХБС у пациентов с РА [3,4]. ХБС ассоциирован с тревожно-депрессивными расстройствами, частота которых у пациентов с РА колеблется от 30 до 87% [41, 75, 76, 180], в существенной степени нарушая адаптационные возможности и социальное функционирование, снижая приверженность к лечению и участие в реабилитационных программах. По данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, депрессия ассоциируется с увеличением смертности больных РА в 3 раза [153, 134]. Вместе с тем не уточнено влияние тревожнодепрессивных расстройств, ассоциированных с ХБС, на течение РА и состоя- 108 ние сердечно-сосудистой системы [12, 37, 44, 100]. Доказано, что кардиоваскулярный риск при РА значительно увеличен по сравнению с обще популяционным показателем [46, 72, 114. 192]. Это объясняется накоплением традиционных ФР, влиянием хронического аутоиммунного воспаления и фармакотерапии, бессимптомными структурно-функциональными нарушениями сердца и сосудов при РА. Выявлены изменения ВРС и увеличение СРПВ, коррелирующие как с параметрами активности РА, так и с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска [26, 33, 39, 55]. Вместе с тем остается мало изученным вопрос о роли ХБС и связанных с ним психоэмоциональных нарушений в развитии функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных РА [91, 125]. Цель исследования — установить клинические варианты ХБС у больных РА, выявить их взаимосвязь с психоэмоциональными особенностями и функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы для прогнозирования течения заболевания и обоснования целесообразности включения немедикаментозной терапевтической коррекции выявленных нарушений в комплекс лечения пациентов. Объектом исследования стали больные РА 18 лет и старше, которые поступили на стационарное лечение или обратились в городской ревматологический центр ОБУЗ ГКБ № 4 г. Иванова. В исследование включено 150 больных с достоверным РА, в том числе 101 пациент, составивший группу наблюдения, и 49 пациентов, включенных в группу вмешательства для оценки эффективности немедикаментозной коррекции ХБС. Больные обеих групп были сопоставимы по демографическим показателям, основным характеристиками активности РА, проводимому противовоспалительному лечению. Большинство в обеих группах составили женщины (92 и 87,7% соответственно). Средний возраст начала РА — 54 года и 45 лет соответственно. Средняя продолжительность РА — 7 и 6 лет. Серопозитивный вариант был у 109 67,0 и 71,4%, системные проявления — у 18,0 и 22,4%. У большинства наблюдалась 2—3 степень активности РА (94,1 и 71,4%). У 96,0 и 73,4% больных выявлен эрозивный артрит. II—III ФК отмечен у 91,9 и 75,5% пациентов. К моменту обследования 99 из 101 пациентов и все 49 пациентов с достоверным РА уже получали БПВП. Большинство принимали метотрексат перорально или внутримышечно — 76,2 и 67,3% в дозе от 7,5 до 25 мг/нед.. Сульфасалазин назначен 4,9 и 16,3% в дозе 2 мг/сут, аминохинолиновые производные (плаквенил или делагил) — 10,9 и 4,08% в дозе 200 мг/сут, лефлюнамид в дозе 20 мг/сут — 2,9 и 10,2%, циклофосфан в дозе 400 мг/нед. — 2,0 и 2,04%, азатиоприн в дозе 0,5 мг/кг/сут (30 мг/сут) — 1 (1,0%) из 101. Только 3 (2,9%) пациента не получали БПВП к началу наблюдения в связи с их непереносимостью (аллергическая реакция, диспепсия, цитопенические синдромы). На момент обследования все больные принимали селективные НПВП (нимесулид или мелоксикам): постоянно — 71,3 и 48,9%, по требованию — 28,7 и 51,2%. Глюкокортикоиды на момент обследования были назначены 37,6 и 34,7% в дозе от 2,5 до 40 мг/сут. Длительность непрерывного приема преднизолона этими пациентами составила от двух недель до 9 лет, в среднем — 3 (0,25; 8,5) и 2 (0; 9) месяца соответственно. Проводимое исследование являлось когортным, открытым, нерандомизированным, проспективным, длительностью 1 год. Критерии включения: больные РА в возрасте старше 18 лет, которые находились на стационарном лечении или наблюдались в городском ревматологическом центре ОБУЗ ГКБ № 4 г. Иванова. Критерии исключения: наличие острого коронарного синдрома, пароксизмальных нарушений ритма, мерцания/трепетания предсердий, тяжелых сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III стадии, цереброваскулярные заболевания, хроническая почечная недостаточность, онкологические, гематологические, неврологические, психические заболевания, деком- 110 пенсация сахарного диабета, нарушение функции щитовидной железы), бронхообструктивных заболеваний, острых инфекционных и обострения хронических инфекционных заболеваний. На первом этапе при поступлении пациента в палату терапевтического отделения/на ревматологический прием выполнялись оценка данных анамнеза, выявление сопутствующей терапевтической патологии; первичный клинический осмотр (физикальное обследование пациента) с подробным осмотром костно-мышечной системы, оценкой гемодинамических показателей; заполнялись шкалы и опросники для оценки боли, наличия тревожнодепрессивных расстройств и КЖ; с помощью специалистов проводилась оценка неврологического и психического статуса; лабораторные и инструментальные исследования; назначалась медикаментозная терапия. На втором этапе повторно были обследованы 62 пациента. 39 больных выбыли из исследования, в том числе летальных исход наступил у 1 пациента (причина смерти — мезентериальный тромбоз), у 1 больного развился острый инфаркт миокарда, 37 пациентов не смогли прийти на повторный прием по различным причинам немедицинского характера. По результатам наблюдения в течение 1 года пациенты были разделены на 2 группы: у 39% (n = 24) имелся умеренный эффект от терапии (группа 1) и снижение активности РА (р = 0,02), у 61% (n = 38) эффект от лечения отсутствовал (группа 2) и средний индекс активности по DAS 28 не изменился. Группы достоверно не различались по возрасту, степени активности РА в начале наблюдения и получали сходную противовоспалительную терапию. У каждого пациента ежедневно контролировались: состояние костномышечной системы (число болезненных и припухших суставов), гемодинамические показатели (АД и ЧСС), анализировалась проводимая терапия. По окончании госпитализации проводился заключительный осмотр костно-мышечной системы, определялась активность заболевания с целью оценки эффекта от проводимой терапии, контролировалась выраженность 111 болевого синдрома и тревожно-депрессивных расстройств, КЖ пациента по шкалам и опросникам, контроль АД, частоту сердечных сокращений. На третьем этапе разрабатывался алгоритм дифференцированного подхода к ведению пациентов с РА и ХБС с учетом его варианта и наличия тревожно-депрессивных расстройств. На четвертом этапе был разработан комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения ХБ у больных РА и оценка его эффективности у 49 пациентов с РА (группа вмешательства) через 3 месяца после начала проведения. Обследование лиц с РА включало исследования, рекомендованные АРР [80]: общий анализ крови, мочи и т. д. Оценивали активность РА с учетом индекса DAS 28, рентгенологическую стадию по классификации Steinbroker, ФК. Диагноз фибромиалгии устанавливался по критериям ACR (1990). Рассчитывали общий кардиоваскулярный риск по шкале SCORE, для стран высокого риска с поправкой Европейской антиревматической лиги от 2008 г., учитывающей длительность РА более 10 лет, положительный результат тестирования на ревматоидный фактор или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, наличие внесуставных проявлений [141]. Для больных АГ определяли общий сердечно-сосудистый риск по рекомендациям Европейского общества кардиологов [84]. Специальные инструментальные методы включали регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, эхоКГ, СРПВ и ВРС с помощью сфигмографической приставки АПК «Полиспектр-12» ОАО «Нейрософт» (Иваново). Для оценки выраженности ХБС использовались ВАШ, опросники Ван Корфа (с оценкой интенсивности болевого синдрома, степени и уровня социальной дезадаптации, класса ХБ), мак-гилловский болевой опросник (с оценкой индекса слов-дескрипторов и ранга боли суммарно, а также по сенсорной и аффективной шкалам). Для количественной оценки степени выраженности нейропатической боли применяли опросник DN4. КЖ, связанное со здоровь- 112 ем, устанавливалось с помощью опросника SF-36, функциональный индекс нарушения жизнедеятельности рассчитывался по опроснику HAQ. Для оценки и выявления психоэмоциональных расстройств применялись специальные психологические тесты и опросники: госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — НАDS), опросник CES-D (Center of Epidimiological Studies of USA-Depression), шкала оценки депрессии Бека. Для оценки эффективности лечения РА через 1 год наблюдения использовали критерии EULAR. Статистическая обработка проводилась с использованием методов описательной статистики, непараметрического и корреляционного анализа в программе STATISTICA 6.0. При обследовании 101 пациента (группа наблюдения) получены следующие результаты. Боль по результатам опросников варьировала по интенсивности. По ВАШ интенсивность боли составляла 57,3 ± 20,8 мм. По результатам анкеты Ван Корффа, боль характеризовалась высокой интенсивностью (63,3 ± 20,4 балла), средней степенью дезадаптации (64,0 ± 25,9 балла), среднем уровнем дезадаптации (3,5 ± 1,6 очка), легкой нетрудоспособностью (23,7 ± 26,0 дня), что соответствовало 2 классу ХБ. В среднем класс ХБ бал равен 2,5 ± 1,1 класса. По данным эвалюативной шкалы ВРШ, выраженную боль (сильнейшую и невыносимую) испытывали 17% пациентов, умеренно-сильные болевые ощущения отмечались у 71% и слабая окраска боли выявлена у 5% пациентов. Индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих сенсорную шкалу, был низким, в среднем равен 4 (2,0; 9,0) из 13. А индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих аффективную шкалу, был высоким, в среднем равен 4 (2,0; 5,0) из 6. Ранговый индекс боли сенсорной шкалы по Мак-Гиллу — 12 (6,0; 22,0) из 54, что свидетельствует о том, что боль в сенсорном аспекте описывается меньшим количеством определений. Ранговый индекс боли аффективной шкалы по Мак-Гиллу — 7 (3,0; 10,0) 113 из 19, что говорит об умеренном воздействии болевого синдрома на психоэмоциональный фон. Нейропатический компонент боли, по данным опросника DN 4, выявлен у 37,3%. В том числе у 2% (n = 2) имелись признаки компрессионных синдромов в виде туннельных синдромов с невропатией локтевого и лучевого нервов, признаки мононеврита локтевого нерва слева — у 1% (n = 1), сенсорной полинейропатии — у 34,3% пациентов. При клиническом обследовании у двух больных была выявлена вторичная фибромиалгия на фоне раннего РА (длительность анамнеза — менее 6 месяцев), с высокой активностью (DAS 28 5,47 и 4,71 соответственно). Выявлена локальная болезненность в области пальпации 18 болезненных точек, характерных для фибромиалгии (ACR, 1990), наличие сильной боли по всем используемым опросникам, а также сочетание этих симптомов с чувством постоянной тревоги на фоне нарушений сна. Выявлено, что интенсивность болевого синдрома при РА слабо коррелирует с наличием синовита, острофазовыми показателями, но определяется числом пораженных суставов, оценкой состояния своего здоровья пациентом и нарастает по мере увеличения длительности заболевания. Подтверждением диссоциации боли между ее выраженностью и активностью основного заболевания является структура болевого синдрома у пациентов с 1 степенью активности РА (n = 17) по данным шкал и опросников ХБС. По ВАШ, интенсивность боли составляла от 0 до 50 мм, в среднем — 20,1 ± 12,7 мм, что соответствовало слабой интенсивности (n = 10; 58,8%). Но у 6 (35,3%) пациентов боль была умеренной, а у одной (5,88%) — сильной. По данным анкеты Ван Корффа, у 7 пациентов (41,2%) боль характеризовалась высокой интенсивностью, в среднем — 56,5 ± 16,4 балла, варьируя в пределах от 26,6 до 83,3 баллов; умеренная и сильная боль наблюдалась у 8 пациентов в равных соотношениях (т. е. 4 больных (23,52%) с умеренной и 4 (23,52%) — с сильной болью), невыносимая боль была выявлена у 2 па- 114 циенток (11,8%). По данным эвалюативной шкалы ВРШ большинство больных испытывали умеренную боль (n = 8; 47,05), сильные болевые ощущения отмечались у 6 (35,3%), а слабая окраска боли выявлена у только у 2 (11,8%). Нейропатичекий компонент боли был выявлен у 1 пациента (5,8%). Влияние определенных параметров, используемых при расчете DAS 28, на интенсивность болевого синдрома подтверждено уравнениями регрессии. Интенсивность боли по ВАШ = 23,08 + 0,450 × число пораженных суставов + 0,281 × ОСЗ, р = 0,0005 Степень интенсивности боли по Ван Корффу = 27,4 + 0,474 × число пораженных суставов + 0,299 × ОСЗ, р = 0,001. Таким образом, подтверждено, что интенсивность болевого синдрома определялась общим числом пораженных суставов и субъективной оценкой пациентом своего состояния здоровья. Были установлены тесные корреляционные связи функционального индекса нарушения жизнедеятельности HAQ, физического и психического компонентов КЖ по данным опросника SF-36 с интенсивностью боли по шкале ВАШ (p < 0,005) и по опроснику Ван Корффа (p < 0,005), степенью и уровнем дезадаптации (p < 0,005), днями нетрудоспособности и классом ХБ по Ван Корффу (p < 0,005), а также были выявлены взаимосвязи с ВРШ МакГилла (p < 0,005), суммарным индексом дескрипторов и ранговым индексом боли по данным опросника Мак-Гилла (p < 0,005). Кроме того, наличие нейропатического компонента боли ухудшало функциональный индекс жизнедеятельности (r = 0,36; p = 0,005), при этом снижая психический компонент КЖ (r = -0,27; p = 0,003). Для оценки вклада нейропатического компонента в структуру ХБС при ревматоидном артрите в изучаемые параметры больные были разделены на две группы. В группу 1 вошли 37 пациентов, не имеющих признаков нейропатической боли по данным опросника DN4, группу 2 составили 22 пациента с нейропатической болью. Группы были сопоставимы по полу, основным ха- 115 рактеристикам РА и проводимым в связи с ним лечением. Однако лица с нейропатическим характером боли были старше и имели большую длительность анамнеза артрита, выше значения индекса DAS 28, выше интенсивность боли по результатам ВАШ и опросника Ван Корффа, были более ограничены в повседневной активности, общественных и семейных делах, трудовой деятельности, а также имели более высокий класс ХБ (p < 0,005). Депрессивные расстройства, по данным опросника CES-D, были выявлены у 30% больных, большинство из которых имели легкую депрессию, пациенты с депрессией средней и тяжелой степени встречались значительно реже. По данным теста Бека, больные испытывали депрессию в 36% случаев, у 2/3 из них отмечалась мягкая депрессия, у 1/3 — мягко-умеренная и умеренно-сильная. По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии НАDS, у пациентов выявлена тревога в 58% и депрессия в 59% случаев: субклинически выраженные тревога и депрессия наблюдались соответственно у 37 и 32% больных, клинически выраженная тревога и депрессия у 22 и у 28%, что потребовало консультации психотерапевта. Доказано, что частота возникновения тревожно-депрессивных расстройств возрастала при увеличении длительности РА, продолжительности лечения (прием НПВП, преднизолона), интенсивности ХБС. Она не зависела от лабораторных показателей активности РА, наличия системных проявлений и возрастала с увеличением ФК и рентгенологической стадии, ухудшая КЖ пациентов. У половины больных с 1 степенью активности РА (n = 17) с выраженным болевым синдромом были выявлены тревожно-депрессивные расстройства в виде субклинически и клинически выраженной тревоги и начальных проявлений депрессии. При проведении регрессионного анализа выведено уравнение регрессии, на основании которого рассчитывается интенсивность болевого синдрома в зависимости от выраженности тревоги у больных РА. 116 Интенсивность боли по ВАШ = 14,76 + 0,450 × число пораженных суставов + 0,235 × HADS тревога + 0,211 × ОСЗ, р = 0,0039. Степень интенсивности боли по Ван Корффу = 18,36 + 0,463 × число пораженных суставов + 0,256 × HADS тревога + 0,242 × ОСЗ, р = 0,0084. Обнаружена достоверная связь между уровнем депрессивных расстройств и наличием нейропатического компонента боли (р = 0,04). У обеих больных фибромиалгией выявлены в разной степени выраженные симптомы тревоги и депрессии. При оценке изменений сердечно-сосудистой системы обращает на себя внимание, что АГ выявлена у 64,35% больных РА и у большинства она развилась на фоне данного заболевания. У большинства имелось сочетание 2 и более ФР. Выявлялся низкий и средний риск по SCORE (с поправкой EULAR), при этом у 90% имело место поражение органов-мишеней (ГЛЖ и/или увеличение СРПВ). Уровни САД и ДАД, их максимальные уровни и ПАД коррелируют с параметрами РА, ФК и индексом HAQ; наиболее тесно с различными традиционными ФР, уровнями КВР по SCORE, а также с выраженностью депрессии как по шкале HADS, так и опроснику CES-D. Кроме того максимальные подъемы САД коррелировали с интенсивностью боли по опроснику Ван Корффа (r = 0,25 p = 0,04) и снижением психического компонента по данным опросника SF-36 (r = -0,37 p < 0,001). СРПВ >10 м/с отмечена у 26,7% пациентов в основном за счет СРПВэ — у 23,2% больных, СРПВм изменялась в меньшей степени и была повышена у 3,5%. При этом достоверное увеличение показателей обнаружено только по СРПВ, СРПВэ, Еэ и Ео по сравнению с контрольной группой. Эластические свойства сосудов мышечного типа изменялись недостоверно при сопоставлении с контрольной группой. Увеличение жесткости сосудов эластического типа было связано с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, абдоминальным ожирением, гиперхолестеринемией, уровнями АД, наличием ГЛЖ, а также с дли- 117 тельностью и тяжестью течения РА, наличием ХБС, в частности с выявлением нейропатического компонента боли, и тревожно-депрессивными расстройствами. При анализе исходного вегетативного тонуса, оцениваемого на основании индекса симпато-парасимпатического взаимодействия (LF/HF), у половины больных РА доминировала ваготония — у 52 (51,5%), реже встречалась симпатикотония — у 37 (36,6%) и отсутствие преобладания какого-либо отдела ВНС (эйтония) — у 12 (11,9%). По данным ВРС, у больных РА выявлено уменьшение общей мощности спектра за счет всех его компонентов с преобладанием уменьшения симпатического компонента за счет выраженности боли, оцениваемой по опросникам. Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска наряду с характеристиками основного заболевания оказывают однонаправленное отрицательное влияние на ВРС. У больных РА выявлены отрицательные корреляции между различными параметрами ХБС и КЖ, с одной стороны, и различными показателями ВРС — с другой. Среди них с наибольшим числом изучаемых параметров коррелировали: TP, общая мощность спектра и LF. LF коррелировал со всеми параметрами ХБС, а также с индексом HAQ, оценкой психического компонента КЖ по SF-36 и показателем депрессии по HADS, что отражало нарастание угнетения симпатических влияний на сердечный ритм у больных РА по мере усиления ХБ. Показатель HF, отражающий парасимпатические влияния, отрицательно коррелировал с параметрами интенсивности боли. LF и НF, выраженные в процентах, достоверных корреляций с выраженностью ХБС не имели. С присоединением нейропатического компонента боли эти изменения только усугублялись. Увеличение СРПВм и СРПВэ коррелировало с более высокой активностью симпатического отдела ВНС в фоновой пробе при регистрации ВРС, а также с преобладанием гуморально-метаболического и уменьшением реак- 118 тивности парасимпатического компонентов волнового спектра в активной ортостатической пробе ВРС. Обследованы в динамике (исходно и через 1 год) 62 пациента из группы наблюдения, всего включавшей 101 пациента, не отличавшегося от общей группы по параметрам РА: средняя продолжительность РА — 7,7 ± 7,8 года, серопозитивный вариант был у 69%, системные проявления — у 19%, у большинства наблюдалась 2–3 степень активности по DAS 28, у 98% больных выявлен эрозивный артрит, II—III ФК. Все получали метотрексат в сочетании с НПВП, 33,9% — глюкокортикоиды. По результатам обследования через 1 год пациенты были разделены на 2 группы: у 39% (n = 24) больных наблюдался умеренный эффект от терапии по критериям EULAR [141] (группа 1) и снижение активности от 0,6 до 1,2 (р = 0,02); у 61% (n = 38) пациентов эффект от лечения отсутствовал (группа 2) и средний индекс активности по DAS28 не изменился. Активность за это время снизилась (р = 0,02) в группе 1 и достоверно не изменилась в группе 2. Однако пациенты обеих групп достоверно отличались исходно по выраженности ХБС и тревожно-депрессивных расстройств. Уровень боли по ВАШ был выше (p < 0,05) в группе 2 по сравнению с группой 1, а ОСЗ соответственно ниже (p < 0,05) как исходно, так и в динамике через 1 год (в группе 1: ВАШ — 49,6 ± 19,9, ОСЗ — 29,8 ± 25,8, в группе 2 — 57,8 ± 19,9; 58,1 ± 19,5 соответственно). По данным опросника Ван Корффа, Мак-Гилла и DN4, исходно не было достоверных различий между группами. Однако через 1 год в группе 1 отмечено снижение интенсивности боли (исходно — 57,5 ± 18,7 и через год — 37,4 ± 15,0, р = 0,0000) и степени дезадаптации (исходно — 51,6 [33,3; 83,3] и через год — 20,0 [3,3; 46,6], р = 0,0000) по опроснику Ван Корффа. В группе 2 в 1,5 раза увеличилась частота обнаружения нейропатической боли по опроснику DN4 по сравнению с исходными данными (исходно — 31,6%, через год — 46,9%) и через 1 год нейропати- 119 ческая боль в 3,3 раза чаще отмечена в группе 2 (2 = 6,48, р = 0,01) по сравнению с группой 1 (исходно — 18,2%, через год — 14,3%). Установлен более высокий исходный уровень депрессии в группе 2 (p < 0,05) по результатам шкалы НАDS. По данным опросника CES-D и тесту Бека, исходно группы достоверно не различались по уровню депрессии, но показатели были выше в 1,5 раза в группе 2. Через год уровень депрессии в группе 2 стал достоверно выше по сравнению с исходным как по данным CES-D, так и теста Бека (p = 0,0004 и p = 0,0002 соответственно) и не изменился достоверно в группе 1. Исходно обе группы не различались по уровню тревоги по НАDS (в группе 1 — 7,8 ± 2,7, в группе 2 — 7,7 ± 2,8,). Через 1 год в группе 2 уровень тревоги увеличился (p = 0,049) и достоверно не изменился в группе 1. При оценке изменений уровней АД и СРПВ в динамике достоверных различий как внутри, так и между группами найдено не было. Однако в группе с умеренным эффектом от лечения наблюдалась тенденция к снижению жесткости сосудов эластического типа в отличие от группы без эффекта от лечения, где показатели СРПВэ и Еэ за 1 год стали еще выше при относительном увеличении жесткости сосудов мышечного типа в обеих группах. В фоновой пробе у больных РА обеих групп отмечено относительное снижение ТР, VLF, LF, в группе 2 произошло достоверное угнетение HF, что отражает у них наличие низкой ВРС. В АОП в обеих группах диагностировано уменьшение индекса К30/15, отражающего снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС. Кроме того, в группе больных с наличием эффекта от лечения достоверно увеличивается реактивность симпатического отдела ВНС в отличие от исходного уровня, в то время как в группе с отсутствием эффекта данный показатель достоверно снизился, что сопровождалось снижением парасимпатических влияний в спектре ВРС. 120 Итак, нами определено клиническое значение ХБС у больных РА, которое заключается в наличии широкого спектра интенсивности боли у этих пациентов, нередко не соответствующей активности РА, зависимости от психоэмоционального состояния больного и сопряженности с наличием тревожно-депрессивных расстройств, наличии особых вариантов боли в виде нейропатической боли, вторичной фибромиалгии, связи с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы и вероятном влиянии на течение РА. Все это обосновывает целесообразность развернутой оценки ХБС у этих пациентов с градацией боли по интенсивности, определением признаков тревоги и депрессии и дифференцированной тактики ведения с учетом выявленных изменений. С этой целью нами предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики ведения больных РА с ХБС для врача-терапевта, основанный на оценке интенсивности боли, ее клинических вариантов и тревожнодепрессивных расстройств, что позволит осуществлять своевременную коррекцию выявленных нарушений, улучшения КЖ и повышения эффективности лечения. При выраженной боли (≥60 мм) и ее распространенном характере врачу-терапевту рекомендуется направить больного на консультацию ревматолога с целью уточнения активности РА и диагностики вторичной фибромиалгии, использовать опросник DN4 для выявления нейропатической боли с последующей консультацией пациента у невролога и дальнейшей коррекцией лечения специалистами. Если боль на момент обследования отсутствует или по интенсивности составляет ≤60, то рекомендуется ее оценивать с помощью опросника Ван Корффа ретроспективно за последние 6 месяцев, уточняя ее влияние на трудоспособность и степень социальной дезадаптации. При выявлении по мак-гилловскому болевому опроснику выраженной эмоциональной окраски боли (число выбранных дескрипторов, характеризующих аффективную шкалу, более 3); потребуется уточнить наличие тревожно- 121 депрессивных расстройств по данным шкалы HADS, тесту Бека и/или опроснику CES-D. При выявлении клинически выраженной тревоги и депрессии, включая ее начальные проявления, необходима последующая консультация психотерапевта с коррекцией лечения. При отсутствии каких-либо отклонений рекомендуется диспансерное наблюдение у ревматолога, стандартная терапия РА. Кроме того, нами разработан и апробирован на группе из 49 человек (группа вмешательства) подход к немедикаментозной терапевтической коррекции ХБС и психоэмоциональных нарушений у больных РА для улучшения КЖ и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. 49 пациентов, находившихся под наблюдением в городском ревматологическом центре ОБУЗ ГКБ № 4, с достоверным РА (АКР, 1987) были в возрасте 58 (44; 64) лет, 87,7% составляли женщины, которые не отличались от группы из 101 больного (группа наблюдения) по параметрам РА: средняя продолжительность РА — 72 (36; 111) месяца, серопозитивный вариант был у 71,4%, системные проявления — у 22,4 %, у большинства наблюдалась 2—3 степень активности по DAS 28, у 73,4% больных выявлен эрозивный артрит, II—III ФК. Все больные получали метотрексат в сочетании с НПВП, 34,7% — глюкокортикоиды. После получения информированного согласия на участие в исследовании пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от их согласия или отказа от немедикаментозного лечения: в 1-й группе (n = 27) дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, включающие специальный комплекс физических упражнений для коррекции ХБС и тревожнодепрессивных расстройств; во 2-й группе пациенты получали только стандартную медикаментозную терапию (n = 22). Исходно больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, активности РА, индексу HAQ, оценке влияния РА на ОСЗ и получали сходную противовоспалительную терапию. Также группы достоверно не различались по уровню тревоги и депрессии. 122 Через 3 месяца отмечены различия по динамике ХБС внутри групп: в группе, занимающейся немедикаментозной коррекцией лечения, уменьшилась выраженность боли: снижение по ВАШ (р < 0,05), по ВРШ Мак-Гилла (р < 0,05), степени интенсивности боли по Ван Корффу (р < 0,05), степени дезадаптации по Ван Корффу (р < 0,05), улучшился психический компонент здоровья по SF-36 (р < 0,05). В группе, получавшей только стандартную медикаментозную терапию, в динамике отмечалось только уменьшение выраженности боли: снижение по ВАШ (р < 0,05), других достоверных изменений выраженности болевого синдрома, КЖ по SF-36 выявлено не было. Достоверных изменений индексов тревоги и депрессии за 3 месяца в обеих группах не произошло. Однако во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению CES-D и развитию легкой депрессии (16,0 ± 11,58 и 18,96 ± 10,56 соответственно). Также отсутствовала достоверная динамика уровней АД и показателей СРПВ в течение этих месяцев. Выявлена различная динамика показателей ВРС в наблюдаемых группах. При проведении фоновой пробы отмечено: в группе пациентов, применявших немедикаментозные методы лечения, достоверно увеличился процент вклада парасимпатических влияний в спектре ВРС (HF nu, HF%), тогда как в группе без этих занятий наросла доля симпатических и гуморальнометаболических влияний (LF%, LF/HF, VLF%). При проведении ортостатической пробы в динамике в группе лиц, получавших только стандартную медикаментозную терапию, достоверно увеличилась реактивность парасимпатического отдела ВНС (К30/15), но при сохранении преобладания симпатических влияний в спектре ВРС (VLF%, LF%). Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии немедикаментозной коррекции на показатели как ХБС, так и ВРС. Оформлено рационализаторское предложение № 2538 от 23 января 2015 года по теме «Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированной для лечения хронической боли у больных ревматоидным артритом». 123 ВЫВОДЫ 1. Для большинства больных ревматоидным артритом характерна умеренная и высокая интенсивность боли при среднем уровне социальной дезадаптации и легкой степени нетрудоспособности с умеренным воздействием болевого синдрома на психоэмоциональный фон. Боль сопровождалась снижением индекса нарушения жизнедеятельности HAQ, а также физического и психического компонентов качества жизни по SF-36. Наряду с ноцицептивной выявлена нейропатическая боль у 37,3% и вторичная фибромиалгия у 2,0% больных, отличающиеся более высокой интенсивностью боли и большим воздействием на психоэмоциональный фон. 2. Интенсивность болевого синдрома при ревматоидном артрите слабо коррелирует с острофазовыми показателями, но определяется числом пораженных суставов, оценкой пациентом состояния своего здоровья. 3. Интенсивность хронического болевого синдрома достоверно связана с уровнем тревожно-депрессивных расстройств и длительностью течения ревматоидного артрита. Уровень депрессивных расстройств возрастал при наличии нейропатического компонента боли и фибромиалгии. 4. Для пациентов с ревматоидным артритом характерна высокая частота артериальной гипертензии, развивающейся на фоне основного заболевания и изменения показателей вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны, сопряженных с параметрами основного заболевания, определенными традиционными факторами КВ-риска, а также с выраженностью депрессивных расстройств. Имеются связи максимальных подъемов систолического и диастолического артериального давления с интенсивностью боли, оцененной по опроснику Ван Корфа, с выраженностью депрессии, а также с изменениями показателей вариабельности ритма сердца. 124 5. Эффективность лечения ревматоидного артрита по результатам наблюдения за больными в течение 1 года, сопоставимыми по активности заболевания, сопряжена с более низким исходным уровнем интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале, с более высокой оценкой состояния своего здоровья, более низким уровнем депрессии, индексом HAQ и большим количеством баллов при оценке физического компонента по SF-36. 6. Умеренный эффект от лечения ревматоидного артрита сопровождается достоверным снижением хронического болевого синдрома, тревоги и депрессии, улучшением общего состояния здоровья, снижением уровня дезадаптации, индекса HAQ и улучшением показателей вариабельности ритма сердца. При отсутствии эффекта от лечения интенсивность боли не менялась, однако отмечено нарастание депрессии, увеличение частоты встречаемости нейропатического компонента боли, дальнейшее снижение реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы. 7. Комплексный подход к диагностике хронического болевого синдрома у пациентов с ревматоидным артритом позволяет оценить интенсивность боли в динамике развития заболевания, выявить наличие варианта боли и тревожно-депрессивных расстройств, что позволяет использовать тактику дифференцированного ведения пациентов. 8. Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения хронической боли у больных ревматоидным артритом, применяемый на фоне противовоспалительной терапии, не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания, позволяет уменьшить интенсивность боли, улучшить психоэмоциональное состояние пациентов, качество их жизни и способствует увеличению парасимпатических влияний на сердечный ритм. 125 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В процессе лечения больных ревматоидным артритом врачам-терапевтам рекомендуется контролировать активность заболевания не только по DAS 28, но и проводить комплексную оценку хронического болевого синдрома с использованием алгоритма диагностической и лечебной тактики у данной категории больных для их дифференцированного ведения на основании определения интенсивности боли, выявления ее вариантов, тревожно-депрессивных расстройств и своевременной коррекции данных нарушений. 2. Рекомендуется комплексная оценка хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом, включающая определение интенсивности боли по различным опросникам: визуально-аналоговой шкале (для оценки тяжести боли в настоящий момент), опроснику Ван Корффа (для определения интенсивности боли не только в настоящей момент, но и ретроспективно за последние полгода с оценкой степени дезадаптации и нетрудоспособности, ранжированием хронического болевого синдрома на классы хронической боли), болевому опроснику Мак-Гилла (для характеристики сенсорной и эмоциональной составляющих боли). 3. При выраженной боли (≥60 мм) необходимо оценивать активность ревматоидного артрита и использовать опросник DN4 для выявления нейропатической боли с последующей консультацией пациента у ревматолога и невролога для решения вопроса о коррекции лечения. 4. При интенсивности боли, равной ≥ 60 мм, и ее распространенном характере рекомендуется направить больного на консультацию ревматолога с целью уточнения активности ревматоидного артрита и диагностики вторичной фибромиалгии с последующей коррекцией лечения. 5. Рекомендуется оценка наличия тревожно-депрессивных расстройств у определенных пациентов с ревматоидным артритом с хроническим 126 болевым синдромом с помощью шкалы тревоги и депрессии HADS, тесту Бека и/или опроснику CES-D: при выявлении по болевому опроснику Мак-Гилла выраженной эмоциональной окраски боли (число выбранных дескрипторов, характеризующих аффективную шкалу, более 3); при выявлении боли по визуально-аналоговой шкале ≥60мм; при наличии нейропатического компонента по опроснику DN4; распространенной боли. При выявлении клинически выраженной тревоги и депрессии, включая ее начальные проявления, необходима последующая консультация психотерапевта. 6. Врачу-терапевту рекомендуется контролировать уровни АД у больных ревматоидным артритом, особенно при наличии выраженной боли, равной ≥60 мм, нейропатического компонента и фибромиалгии, а также депрессии, включая ее начальные проявления. 7. Оценку эластических свойств сосудистой стенки методом определения скорости распространения пульсовой волны рекомендуется проводить больным ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом и высоким кардиоваскулярным риском, при высокой активности заболевания, а также при наличии нейропатического компонента боли с целью ранней диагностики поражения сосудов и своевременной коррекции лечения. 8. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца рекомендуется выполнять больным ревматоидным артритом для оценки изменения вегетативной регуляции и выявления снижения реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопряженной с повышенной жесткостью сосудов как эластического, так и мышечного типа. 9. Рекомендуется наряду с медикаментозными базисными противовоспалительными препаратами и анальгетиками включать в лечение пациентов немедикаментозную терапевтическую коррекцию в виде комплекса 127 системной мышечной релаксации для больных ревматоидным артритом для уменьшения выраженности хронического болевого синдрома, тревожно-депрессивных расстройств и коррекции состояния вегетативной нервной системы для увеличения доли парасимпатических влияний в спектре вариабельности ритма сердца. 128 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД артериальное давление АГ артериальная гипертония АОП активная ортостатическая проба ВАШ визуальная аналоговая шкала ВНС вегетативная нервная система ВРС вариабельность ритма сердца ГЛЖ гипертрофия левого желудочка ДАД диастолическое артериальное давление КВР кардиоваскулярный риск КЖ качество жизни НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОСЗ общее состояние здоровья ПАД пульсовое артериальное давление РА ревматоидный артрит САД систолическое артериальное давление СРБ С-реактивный белок ССЗ сердечно-сосудистые заболевания СРПВ скорость распространения пульсовой волны СРПВм скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа СРПВэ скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа ФК функциональный класс ФР фактор риска ХБС хронический болевой синдром 129 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Адрющенко, А. В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS в диагностике депрессий общемедицинской практики / А. В. Адрющенко, М. Д. Дробижев, А. В. Добровольский // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — № 5. — С. 11—18. 2. Акарачкова, Е. С. Хроническая боль и депрессия: антидепрессанты в терапии хронической боли / Е. С. Акарачкова, А. Д. Соловьева // Consilium Medicum. — 2008. — № 10 (2). — С. 67—70. 3. Алексеев, В. В. Болевой синдром при ревматоидном артрите / В. В. Алексеев, Е. С. Филатова, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 06. — С. 32—35. 4. Алексеев, В. В. Особенности хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите / В. В. Алексеев Е. С. Филатова, Ш. Ф. Эрдес // Лечащий врач. — 2011. — № 4. — С. 37—40. 5. Амирджанова, В. Н. Перспективы улучшения качества жизни больных ревматоидным артритом при применении полностью человеческих моноклональных антител к фактору некроза опухоли альфа / В. Н. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 3. — С. 49—53. 6. Амирджанова, В. Н. Шкалы боли и HAQ в оценке пациента с ревматоидным артритом / В. Н. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. — 2006. — № 2. — С. 60—65. 7. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматической практике / Д. Ю. Вельтищев [и др.] // Психиатрия и психотерапия им. П.Б. Ганнушкина. — 2009. — № 11 (5). — С. 17—22. 8. Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г. Г. Багирова. — М., 2008. 130 9. Белова, А. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации : рук-во для врачей и научных сотрудников / А. Н. Белова, О. Н. Щепетова. — М., 2002. — С. 80—82. 10. Белялов, Ф. И. Психические расстройства в практике терапевта : монография / Ф. И. Белялов. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — Иркутск : РИО ИГМАПО, 2011. — 320 с. 11. Высокое систолическое давление: акцент на эластические свойства артерий / Ж. Д. Кобалава [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — № 6. — С. 10—16. 12. Гарганеева, Н. П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса/ Н. П. Гарганеева // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 26. — С. 1—8. 13. Горбунов, В. М. Современные представления о вариабельности артериального давления / В. М. Горбунов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2012. — № 8 (6)— С. 810—818. 14. Громова, М. А. Хронический болевой синдром и тревожно-депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова, Е. Е. Мясоедова // Архив внутренней медицины. — 2014. —№ 3 (17). — С. 36—38 15. Данилов, А. Б. Диагностические шкалы для оценки невропатической боли / А. Б. Данилов, О. С. Давыдов // Боль. — 2007. — № 3 (16). — С. 11—15. 16. Данилов, А. Б. Нейропатическая боль / А. Б. Данилов, О. С. Давыдов. — М. : Боргес, 2007. — С. 11, 37—45. 17. Данилов, А. Б. Нейропатическая боль / А. Б. Данилов. — М. : Нейромедиа, 2004. 18. Данилов, А. Б. Ноцицептивная и нейропатическая боль / А. Б. Данилов // Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. проф. В. Л. Голубева. — М. : МЕДпресс-информ, 2010. — С. 33—43. 131 19. Данилов, А. Б. Современные подходы к лечению боли. Новые возможности: флупиртин / А. Б. Данилов. — М., 2011. — 144 с. 20. Данилов, А. Б. Терапия боли. Диагностика и лечение фибромиалгии / А. Б. Данилов // Эффективная фармакотерапия. Неврология. — 2010. — № 5. — С. 6—12. 21. Депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом / Ю. С. Фофанова [и др.] / Научно-практическая ревматология. — 2009. — № 4. — С. 49—53. 22. Диагностика стрессовых расстройств в общей и специализированной медицинской практике / Д. Ю. Вельтищев [и др.] // Современные принципы терапии и реабилитации психических больных : матер. Российской конференции. — М., 2006. — С. 148. 23. Задорина, Г. Н. Особенности болевого синдрома при поражении шейного отдела позвоночника у пациентов с ревматоидным артритом / Г. Н. Задорина, Ш. Ф. Эрдес, В. В. Алексеев // Боль. — 2009. — № 3 (24). — С. 60—61. 24. Значение воспаления в развитии жесткости сосудистой стенки / С. М. Носков [и др.] // Научно-практическая ревматология. — 2013. — № 51 (2). — С. 159—162. 25. Иголкина, Е. В. Фибромиалгия / Е. В. Иголкина // Ревматология : нац. рук-во / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2008. — С. 608—613. 26. Изменение жесткости сосудистой стенки и особенности нейровегетативной регуляции при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова, Н. С. Дмитриева, Е. Е. Мясоедова // Вестн. новых медицинских технологий. — 2009. — Т. XVI, № 2. — С. 78—80. 27. Исмаилов, М. Ф. Роль ВНС в регуляции неспецифических иммунных реакций / М. Ф. Исмаилов, Ю. В. Коршун // Казанский мед. журн. — 1991. — Т. 72, № 1. — С. 69—72. 132 28. Использование шкал и анкет в вертебрологии / В. А. Бывальцев, Е. Г. Белых, В. А. Сороковиков, Н. И. Арсентьева // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — Т. 9, вып. 2. — С. 51—56. 29. Калягин, А. Н. Современные диагностические подходы при фибромиалгии / А. Н. Калягин // Современная ревматология. — 2012. — № 1. — С. 11—14. 30. Каратеев, Д. Е. Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 — шаг вперед к ранней диагностике / Д. Е. Каратеев, Ю. А. Олюнин, Е. Л. Лучихина // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 1. — С. 10—15. 31. Каратеев, А. Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов : клин. рекомендации / А. Е. Каратеев, Н. Н. Яхно, Л. Б. Лазебник. — М. : ИМА-ПРЕСС, 2009. — 168 с. 32. Клиническая эффективность образовательной программы для больных ревматоидным артритом / Е. В. Орлова [и др.] // Научно-практическая ревматология. — 2012. — № 2. — С. 59—65. 33. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом / Д. С. Новикова [и др.] // Клин. медицина. — 2009. — № 1. — С. 27. 34. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом / Д. С. Новикова [и др.] // Клин. медицина. — 2009. — № 1. — С. 27—32. 35. Койлубаева, Г. М. Качество жизни больных ревматоидным артритом и некоторые фармакоэкономические аспекты заболевания : дис. … канд. мед. наук : 14.00.39 / Койлубаева Гулазик Маликовна. — М., 2005. — 195 с. 36. Комплексная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом (результаты 1 этапа многоцентрового исследования качества жизни при ревматоидном артрите — «МИРАЖ») / И. А. Андрианова [и др.] // Научно-практическая ревматология. — 2006. — № 02. — С. 11—17. 133 37. Корягина, Н. В. Клиническая характеристика сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите и ее влияние на качество жизни : дис. … канд. мед. наук : 14.00.05 / Корягина Наталья Владимировна. — Иваново, 2008. — 160 с. 38. Кочкина, М. С. Измерение жёсткости артерий и её клиническое значение / М. С. Кочкина, Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. — 2005. — № 1. — С. 63—71. 39. Красносельский, М. Я. Клиническое значение вариабельности ритма сердца и артериального давления у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонией : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.05 / Красносельский, Михаил Яковлевич. — М., 2003. — 28 с. 40. Кукушкин, М. Л. Общая патология боли / М. Л. Кукушкин, Н. К. Хитров. — М. : Медицина, 2004. — 144 с. 41. Лисенко, Г. И. Психоэмоциональные аспекты хронической боли у больных ревматоидным артритом / Г. И. Лисенко, В. И. Ткаченко // Здоровье Украины. — 2006. — № 17. — С. 2—3. 42. Лисицына, Т. А. Стрессовые факторы и депрессивные расстройства при ревматических заболеваниях / Т. А. Лисицына, Д. Ю. Вельтищев, Е. Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. — 2013. — № 51 (2). — С. 98—103. 43. Мазурова, В. И. Болезни суставов : рук-во для врачей / В. И. Мазурова. — СПб., 2008. — С. 111—154. 44. Медведев, В. Э. Психосоматические аспекты ревматоидного артрита / В. Э. Медведев // Ревматология : газета для врачей. — 2013. — № 1 (6). — С. 10. 45. Методические рекомендации по диагностике и лечению нейропатической боли / В. В. Алексеев [и др.] // Невропатическая боль: клинические наблюдения / под ред. акад. РАМН Н. Н. Яхно [и др.]. — М. : Изд-во РАМН, 2009. — С. 6—31. 134 46. Митьковская, Н. П. Кардиоваскулярный риск при ревматических заболеваниях / Н. П. Митьковская, Т. Д. Тябун, Т. А. Курак // Кардиология в Беларуси. — 2011. — № 3 (16). — С. 1—9. 47. Морозова, О. Г. Нейропатическая боль: взгляд невролога / О. Г. Морозова, А. А. Ярошевский // Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. — Т. 4. — 2-е изд., испр. и доп. / под ред. В. В. Никонова, А. Э. Феськова, Б. С. Федака. — Донецк : издатель А.Ю. Заславский, 2012. — С. 347—364. 48. Морозова, О. Г. Нейропатическая боль: взгляд невролога / О. Г. Морозова, А. А. Ярошевский // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 339. — С. 62—67. 49. Мясоедова, Е. Е. Распространенность и факторы риска артериальной гипертензии при ревматоидном артрите / Е. Е. Мясоедова // Научнопрактическая ревматология. — 2012. — № 2. — С. 31—34. 50. Мясоедова, Е. Е. Роль традиционных факторов риска, хронического аутоиммунного воспаления и фармакотерапии в развитии кардиоваскулярных нарушений при ревматоидном артрите / Е. Е. Мясоедова // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2013. — Т. 18, № 1. — 57—64 с. 51. Насонов, Е. Л. Ревматоидный артрит / Е. Л. Насонов, Д. Е. Каратеев, Р. М. Балабанова // Ревматология : нац. рук-во / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 290—331. 52. Никитин, Ю. П. Артериальная жесткость: показатели, методы определения и методологические трудности / Ю. П. Никитин, И. В. Лапицкая // Кардиология. — 2005. — № 11. — С. 113—120. 53. Никитина, Н. М. Артериальная гипертония у больных ревматоидным артритом / Н. М. Никитина, А. П. Ребров // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2009. — № 3.— С. 67—70. 135 54. Никитина, Н. М. Определение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом / Н. М. Никитина, А. П. Ребров // Терапевт. арх. — 2009. — № 6. — С. 29—33. 55. Никитина, Н. М. Особенности поражения сердца и сосудов у больных ревматоидным артритом / Н. М. Никитина, А. П. Ребров // Здравоохранение Белоруссии. — 2008. — № 7. — С. 27—30. 56. Новикова, Д. С. Артериальная гипертензия при ревматоидном артрите / Д. С. Новикова, Т. В. Попкова, Е. Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 3. — С. 52—68. 57. Новикова, Д. С. Современные представления о патогенезе и особенности лечения артериальной гипертензии при ревматоидном артрите (обзор) / Д. С. Новикова, Т. В. Попкова, Е. Л. Насонов // Терапевт. арх. — 2011. — № 5. — С. 24—33. 58. Олейников, В. Э. Клиническое значение исследования ригидности артериальной стенки. — Ч. I / В. Э. Олейников, И. Б. Матросова, Н. В. Борисочева // Кардиология. — 2009. — № 1. — С. 59—64. 59. Опросник DN4 для диагностики нейропатической боли // РМЖ. Неврология. Психиатрия. — 2011. — № 28, прил. 60. Особенности артериальной гипертонии при ревматоидном артрите / Н. В. Корягина [и др.] // Сборник материалов V съезда ревматологов России. — М., 2009. — С. 57. 61. Оценка снижения производительности труда у больных ревматоидным артритом / О. Ю. Вакуленко, Д. В. Горячев, О. А. Кричевская, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2013. — № (51) 6. — С. 671—679. 62. Пайл, К. Диагностика и лечение в ревматологии: проблемный подход / К. Пайл, Л. Кеннеди. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 45—51. 63. Перспективы определения вариабельности ритма сердца и длительности интервала QT при ревматоидном артрите и системной красной волчанке 136 / Д. С. Новикова, Т. В. Попкова, Т. А. Лисицына, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. — 2010.— № 5. — С. 54—66. 64. Петрова, Е. В. Значение оценки эластических свойств сосудистой стенки и вегетативной регуляции сердечного ритма в диагностике кардиоваскулярных нарушений при ревматоидном артрите : дис. … канд. мед. наук : 14.00.04 / Петрова Екатерина Вячеславовна. — Иваново, 2010. — 152 с. 65. Повасарис, Н. С. Клинико-функциональная характеристика состояния сердца и сосудов у больных ревматоидным артритом по результатам проспективного наблюдения : дис. … канд. мед. наук : 14.00.04 / Повасарис Надежда Сергеевна. — Иваново, 2011. — 172 с 66. Повасарис, Н. С. Клинико-функциональные параметры состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у больных ревматоидным артритом по результатам отдаленных наблюдений / Н. С. Повасарис, С. Е. Мясоедова // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник». — Тверь, 2009. — С. 195—196. 67. Пограничные нервно-психические расстройства у больных с хроническими заболеваниями суставов / Э. С. Тоиров [и др.] // Клин. медицина. — 2002. — № 80 (8). — С. 33—36. 68. Пограничные психические расстройства при ревматоидном артрите (по опроснику К. К. Яхина и Д. М. Менделевича) / Р. Р. Ахунова, С. П. Якупова, К. К. Яхин, И. Г. Салихов // Научно-практическая ревматология — 2012. — № 2. — С. 56—58. 69. Подчуфарова, Е. В. Хроническая боль. Патогенез, клиника, лечение : учебное пособие для врачей / Е. В. Подчуфарова, Н. Н. Яхно. — М., 2007. — 84 с. 137 70. Полякова, С. А. Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом женского пола в репродуктивном возрасте / С. А. Полякова, Т. А. Раскина // Медицина в Кузбассе. — 2009. — № 1. — С. 32—37. 71. Попкова, Т. В. Атеросклероз при ревматических заболеваниях / Т. В. Попкова, Д. С. Новикова, Е. Л. Насонов // Ревматология : клин. рекомендации. — M. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 678—702. 72. Попкова, Т. В. Кардиоваскулярные факторы риска при ревматических заболеваниях: связь с воспалением / Т. В. Попкова, Д. С. Новикова, Е. Л. Насонов // Consilium Medicum. — 2010. — № 2. — С. 112—118. 73. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ») / В. Н. Амирджанова [и др.] // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 1. — С. 36—48. 74. Предикторы кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений у больных ревматоидным артритом: проспективное когортное исследование / Е. Е. Мясоедова, С. В. Обжерина, С. В. Святова, С. Е. Мясоедова // Клин. медицина. — 2012. — № 6. — С. 46—51. 75. Психические расстройства в клинической практике / под ред. акад. РАМН А. Б. Смулевича. — 2-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2012. — 720 с. 76. Психические расстройства у больных ревматоидным артритом / Т. А. Лисицына [и др.] // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 3. — С. 29—36. 77. Психологические методы количественной оценки боли / В. В. Кузьменко [и др.] // Советская медицина. — 1986. — № 10. — С. 44—48. 78. Распространенность ревматоидного артрита в России (по данным эпидемиологического исследования) / Е. А. Галушко [и др.] // Терапевт. арх. — 2010. — № 82 (5). — С. 9—14. 138 79. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М. : МедиаСфера, 2006. — 320 с. 80. Ревматология : клин. рекомендации / под ред. академика РАМН Е. Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.— 752 с. 81. Ревматология : нац. рук-во / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с. 82. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу / Н. Н. Яхно [и др.] // Боль. — 2008. — № 3. — С. 24—32. 83. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу / Н. Н. Яхно [и др.] // Боль. — 2008. — № 3 (24). — С. 24—32. 84. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 / Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) // Российский кардиологический журн. — 2014. — № 1 (105). — С. 7—94. 85. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца / R. M. Lang [еt al.] // Eur. J. Echocardiography. — 2006. — Vol. 7. — Р. 79—108. 86. Ригидность артерий — интегральный показатель сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом / Д. С. Новикова, Т. В. Попкова, Э. С. Мач, Е. Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. — 2009. — № 5. — С. 38—48. 87. Роль антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) в развитии атеросклеротического поражения сосудов при ревматоидном арт- 139 рите / Д. С. Новикова [и др.] // Сборник материалов V съезда ревматологов России. — М., 2009. — С. 57. 88. Рязанов, А. С. Патогенез артериальной гипертонии / А. С. Рязанов, Т. Н. Аракелянц, А. П. Юренев // Терапевт. арх. — 2003. — № 3. — С. 86—88. 89. Связь между концентрацией С-реактивного белка, минеральной плотностью костной ткани и кардиоваскулярными нарушениями у больных ревматоидным артритом / Т. Н. Гавва [и др.] // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 3. — С. 30—37. 90. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите / Т. В. Попкова [и др.] // Терапевт. арх. — 2007. — № 5. — С. 9—14. 91. Сидоров, П. И. Психосоматическая медицина : рук-во для врачей / П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев, И. А. Новикова ; под ред. акад. РАМН П. И. Сидорова. — М. : Медпресс-информ, 2006. — 568 с. 92. Современные взгляды на фибромиалгию и ее лечение / Р. А. Грехов [и др.] // Доктор.Ру: кардиология, ревматология. — 2010. — № 3(54). — С. 60—64. 93. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите / Т. В. Попкова [и др.] // Научно-практическая ревматология. — 2009. — № 3. — С. 4—11. 94. Филатова, Е. С. Неврологические проявления ревматоидного артрита / Е. С. Филатова // Российский журнал боли. — 2011. — № 3—4. — С. 60—66. 95. Чичасова, Н. В. Лечение невоспалительной боли в практике ревматолога / Н. В. Чичасова // Современная ревматология. — 2013. — № 2. — С. 24—32. 96. Чичасова, Н. В. Терапия синдрома фибромиалгии на современном этапе / Н. В. Чичасова, Е. В. Иголкин // Современная ревматология. — 2014. — № 2. — С. 76—82. 140 97. Эластические свойства сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом и динамика уровней артериального давления / Н. С. Повасарис, Е. В. Петрова, Е. Е. Мясоедова, С. Е. Мясоедова // Научнопрактическая ревматология. — 2010. — № 6. — С. 50—54. 98. A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis / V. Agarwal [et al.] // Clin. Rheumatol. — 2008. — Vol. 27 (7). — Р. 841—844. 99. A comparison of fatigue correlates in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: disparity in associations with disability, anxiety and sleep disturbance / S. Stebbings [et al.] // Rheumatology. — 2010. — Vol. 49. — Р. 361—367. 100. Academic Highlights of The Primary Care Companion. Translating Evidence on Depression and Physical Symptoms Into Effective Clinical Practice // J. Clin. Psychiatry. — 2007. — Vol. 9 (4). — Р. 295—302. 101. An epidemiologic comparison of pain complains / M. Von Korff [et al.] // Ibid. — 1988. — Vol. 32. — Р. 173—183. 102. Anxiety in rheumatoid arthritis / M. M. Van Dyke [et al.] // Arthr. Rheum. — 2004. — Vol. 51 (3). — Р. 408—412. 103. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients / S. Laurent [et al.] // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — Р. 1236—1241. 104. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients / P. Boutouyrie [et al.] // Hypertension. — 2002. — Vol. 39. — Р. 10—15. 105. Arnett, F. C. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis / F. C. Arnett // Arthritis Rheum. — 1988. — Vol. 31. — P. 315—324. 106. Assessment of pain quality in chronic neuropathic and nociceptive pain clinical trials with the Neuropathic Pain Scale / M. P. Jensen [et al.] // J. Pain. — 2006. — Vol. 6. — Р. 98—106. 141 107. Association between anticyclic citrullinated peptide antibodies and ischemic heart disease in patients with rheumatoid arthritis / F. J. Lopez-Longo [et al.] // Arthr. Rheum. — 2009. — Vol. 61. — Р. 419—424. 108. Association between blood pressure variability and inflammatory marker in hypertensive patients / K. Kim [et al.] // Circ. J. — 2008. — Vol. 72. — Р. 293—298. 109. Association of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies with subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis / R. Gerli [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67. — Р. 724—725. 110. Association of mean platelet volume with hypertension in rheumatoid arthritis / A. Y. Gasparyan [et al.] // Inflamm. Allergy Drug. Targets. — 2010. — Vol. 9 (1). — Р. 45—50. 111. Attitudes to early rheumatoid arthritis: changing patterns. Results of a survey / D. Aletaha [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — Vol. 63. — Р. 1269—1275. 112. Avalos, I. Increased augmentation index in rheumatoid arthritis and relationship to coronary artery atherosclerosis / I. Avalos, C. P. Chung, A. Oeser // J. Rheumatol. — 2007. — Vol. 34. — Р. 2388—2394. 113. Backonja, M-M. Neuropathic Pain Questionnaire-Short Form / M-M. Backonja, S. J. Krause // Clin. J. Pain. — 2003. — Vol. 19. — Р. 315—316. 114. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study / H. Maradit-Kremers, P. J. Nicola, C. S. Crowson, S. E. Gabriel // Rheumatoid Arthritis. — 2005. — Vol. 52 (3). — Р. 722—732. 115. Cardiovascular disease and psychological morbidity among rheumatoid arthritis patients / G. J. Treharne [et al.] // Rheumatology. — 2005. — Vol. 44. — Р. 241—246. 116. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis / C. Han [et al.] // J. Rheumatol. — 2006. — Vol. 33. — Р. 2167—2172. 142 117. Carpal tunnel syndrome caused by volar dislocation of the lunate in a patient with rheumatoid arthritis / Y. Oka [et al.] // Mod. Rheumatol. — 2006. — Vol. 16 (6). — Р. 404—409. 118. Choi, E. Interpreting lipid level in the context of high-grade inflammatory state with a focus on rheumatoid arthritis: a challenge to conventional cardiovascular risk actions / E. Choi, N. Sattar // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 68. — Р. 460—469. 119. Chronic conditions and health problems in rheumatic diseases: comparisons with rheumatoid arthritis, noninflammatory rheumatic disorders, systemic lupus erythematosus, and fibromyalgia / F. Wolfe, K. Michaud, T. Li, R. S. Katz // J. Rheumatol. — 2010. — Vol. 37 (2). — Р. 305—315. 120. Chronic Stress and Regulation of Cellular Markers of Inflammation in Rheumatoid Arthritis: Implications for Fatigue / M. C. Davis [et al.] // Brain. Behav. Immun. — 2008. — Vol. 22 (1). — Р. 24—32. 121. Chung, C. P. Prevalence of the metabolic syndrome is increased in rheumatoid arthritis and is associated with coronary atherosclerosis / C. P. Chung, A. Oeser, F. Joseph // Atherosclerosis. — 2008. — Vol. 196 (2). — Р. 756—763. 122. Claw, D. J. Fibromualgia / D. J. Claw // Rheumathology / еd. by M. C. Hochberd [et al.]. — 4th ed. — Philadelphia, 2008. — P. 701—711. 123. Clinical features of rheumatoid arthritis / E. D. Harris [et al.] // Kelley's Textbook of Rheumatology. — 7th ed. — Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier, 2005. — Р. 66. 124. Communication about depression during rheumatoid arthritis patient visits / B. Sleath [et al.] // Arthr. Rheum. — 2008. — Vol. 59 (2). — Р. 186—191. 125. Comorbid depression is an independent risk factor for mortality in patients with rheumatoid arthritis / D. C. Ang, H. Choi, K. Kroenke, F. Wolfe // J. Rheumatol. — 2005. — Vol. 32. — Р. 1013—1019. 126. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) / D. Bouhassira [et al.] // Pain. — 2005. — Vol. 114. — Р. 29—36. 143 127. Criteria 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative // Ann. Rheum. Dis. — 2010. — Vol. 69. — Р. 1580—1588. 128. Cutolo, M. Stress as a risk factor in the pathogenesis of rheumatoid arthritis / M. Cutolo, R. Straub // Neuroimmunomodulation. — 2006. — Vol. 13. — Р. 277—282. 129. Davis, J. M. Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study / J. M. Davis, M. H. Kremers, C. S. Crowson // Arthr. Rheum. — 2007. — Vol. 56. — Р. 820—830. 130. Depression and anxiety in rheumatoid arthritis: the role of perceived social support / Y. Zyrianova [et al.] // Ir. J. Med. Sci. — 2006. — Vol. 175 (2). — Р. 32—36. 131. Depression history, stress and pain in rheumatoid arthritis patients / A. J. Zautra [et al.] // J. Behav. Med. — 2007. — Vol. 30. — Р. 187—197. 132. Depression Increases Risk of Incident Myocardial Infarction Among Veterans Administration Patients With Rheumatoid Arthritis / J. F. Scherrer [et al.] // Gen. Hosp. Psychiatry. — 2009. — Vol. 31. — Р. 353—359. 133. Depression, inflammation, and pain in patients with rheumatoid arthritis / M. Kojima [et al.] // Arthr. Rheum. — 2009. — Vol. 61(8). — Р. 1018—1024. 134. Depressive tendency in patients with RA / M. Yukioka [et al.] // Ryumachi. — 2002. — Vol. 42 (3). — Р. 584—590. 135. Dessein, P. H., Metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis / P. H. Dessein, M. Tobias, M. G. Veller // J. Rheumatol. — 2006. — Vol. 33. — Р. 2425—2432. 136. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory / D. Bouhassira [et al.] // Pain. — 2004. — Vol. 108. — Р. 248—257. 137. Dickens, C. Association of depression and rheumatoid arthritis / C. Dickens, M. R. C. Psycii, J. Jackson // Psychosomatics. — 2003. — Vol. 44 (3). — Р. 209—215. 144 138. Disability and patient's appraisal of general health contribute to depressed mood in rheumatoid arthritis in a large clinical study in Japan / A. Nakajima [et al.] // Mod. Rheumatol. — 2006. — Vol. 16 (3). — Р. 151—157. 139. Drugs used in the treatment of rheumatoid arthritis: relationship between current use and cardiovascular risk factors / Y. H. Rho [et al.] // Arch. Drug. Inf. — 2009. — Vol. 2 (2). — Р. 34—40. 140. Effects of low-dose prednisolone on endothelial function, atherosclerosis, and traditional risk factors for atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis — a randomized study / I. Hafstrom [et al.] // J. Rheumatol. — 2007. — Vol. 34. — Р. 1810—1816. 141. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis / M. J. Peters [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2010. — Vol. 69 (2). — P. 325—331. 142. Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity / L. C. Pollard [et al.] // Rheumatology. — 2006. — Vol. 45 (7). — Р. 885—889. 143. Ganau, А. Patterns of ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 1992. — Vol. 19. — P. 1550—1559. 144. Geriatric syndromes in elderly patients with rheumatoid arthritis / Y.-M. Chen, L.-K. Chen, J.-L. Lan, D.-Y. Chen // Rheumatology. — 2009. — Vol. 48. — Р. 1261—1264. 145. Harris, E. D. Jr. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy / E. D. Jr. Harris // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 322. — Р. 1277—1289. 146. Heiberg, G. T. Patient Perspective in Outcome Assessments — Perceptions or Something More? / G. T. Heiberg, T. K. Kvien // J. Rheumatol. — 2003. — № 30. — Р. 873—876. 145 147. Hypertension in rheumatoid arthritis / V. F. Panoulas [et al.] // Rheumatology. — 2008. — Vol. 47. — Р. 1286—1298. 148. Incidence and predictors of secondary fibromyalgia in an early arthritis cohort / Y. C. Lee [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2013. — Jun, № 72 (6). — Р. 949—954. 149. Kool, M. Understanding lack of understanding. Invalidation in rheumatic diseases / M. Kool. — 2011. — 189 р. 150. Kullo, I. J. C-reactive protein is related to arterial wave reflection and stiffness in asymptomatic subjects from the community / I. J. Kullo, J. B. Seward, K. R. Bailey // Am. J. Hypertens. — 2005. — Vol. 18. — Р. 1123—1129. 151. Lam, R. W. Depression / R. W. Lam, H. Mok. — Oxford : Oxford University Press, 2008. — Р. 11—20. 152. Left ventricular structure and function in patients with rheumatoid arthritis, as assessed by cardiac magnetic resonance imaging / J. T. Giles [et al.] // Arthr. Rheum. — 2010. — Vol. 62 (4). — Р. 940—951. 153. Leonard, B. E. The psychoneuroimmunology of depression / B. E. Leonard, A. Myint // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. — 2009. — Vol. 24. — Р. 165—175. 154. Lourenco, J. L. Evidences of memory dysfunction and maladaptive coping in chronic low back pain and rheumatoid arthritis patients: challenges for rehabilitation / J. L. Lourenco, C. Gerard, M. Revel // Eur. J. Phys. Rehabil. Med. — 2009. — Vol. 45. — Р. 469—477. 155. Mahmud, A. Arterial stiffness is related to systemic inflammation in essential hypertension / A. Mahmud, J. Feely // Hypertension. — 2005. — Vol. 46. — Р. 1118—1122. 156. Mazanec, D. J. Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis Current Diagnosis&Treatment. Pain. (Medical Books/McGraw-Hill) / D. J. Mazanec, R. C. DeMicco. —2005. — Vol. 14. — Р. 209—226. 146 157. Melzack, R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods / R. Melzack // Pain. — 1975. — Vol. 1. — Р. 277—299. 158. Melzack, R. The Short-Form McGill Pain Questionnaire / R. Melzack // Pain. — 1987. — Vol. 30. — Р. 191—197. 159. Merskey, H. Classification of Chronic Pain. Task Force on Taxonomy / H. Merskey, N. Bogduk. — Seattle : IASP Press, 1994. — Р. 209—214. 160. Montecucco, F. Common inflammatory mediators orchestrate pathophysiological processes in rheumatoid arthritis and atherosclerosis / F. Montecucco, F. Mach // Rheumatology. — 2009. — Vol. 48. — Р. 11—22. 161. Mortality in patients with rheumatoid arthritis treated with low-dose oral glucocorticoids. A population-based cohort study / S. Sihnoven [et al.] // J. Rheumatol. — 2006. — Vol. 33. — Р. 1740—1746. 162. Nagano, M. Association between serum C-reactive protein levels and pulse wave velocity: a population-based cross-sectional study in a general population / M. Nagano, M. Nakamura, K. Sato // Atherosclerosis. — 2005. — Vol. 180. — Р. 189—195. 163. Nakhai-Pour, H. R. C-reactive protein and aortic stiffness and wave reflection in middle-aged and elderly men from the community / H. R. Nakhai-Pour, D. E. Grobbee, M. L. Bots // J. Hum. Hypertens. — 2007. — Vol. 21. — Р. 949—955. 164. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes / R. D. Treede [et al.] // Neurology. — 2008. — Vol. 70 (18). — Р. 1630—1635. 165. Neuropathy in rheumatoid arthritis / M. Y. Nadkar [et al.] // J. Assoc. Physicians India. — 2001. — Vol. 49. — Р. 217—220. 166. Nicassio, P. M. The problem of detecting and managing depression in the rheumatology clinic / P. M. Nicassio // Arthr. Rheum. — 2008. — Vol. 59 (2). — Р. 155—158. 147 167. Pain and psychological health status over a 10-year period in patients with recent onset rheumatoid arthritis / S. Odegard [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66 (9). — Р. 1195—1201. 168. Panoulas, V. F. Target organ damage in patients with rheumatoid arthritis: the role of blood pressure and heart rate / V. F. Panoulas, T. E. Toms, G. S. Metsios // Atherosclerosis. — 2010. — Vol. 209 (1). — Р. 255—260. 169. Parker, J. C. Psychological factors in rheumatoid arthritis / J. C. Parker, E. S. Hart, S. Walker // Int. J. Adv. Rheumatol. — 2007. — Vol. 5 (2). — Р. 40—43. 170. Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis / V. F. Panoulas [et al.] // Rheumatology. — 2007. — Vol. 46. — Р. 1477—1482. 171. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic diseases / B. Luwe [et al.] // Psychosomat. Med. — 2004. — Vol. 66. — Р. 395—402. 172. QUEST-RA Group. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study / A. Naranjo [et al.] // Arthr. Res. Ther. — 2008. — Vol. 1. — Р. 30. 173. Rashbaum, I. G. Psychosomatic concepts in chronic pain / I. G. Rashbaum, J. E. Sarno // Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. — 2003. — Mar; vol. 84 (3 Suppl 1). — Р. 76—80. 174. Redefining overweight and obesity in rheumatoid arthritis patients / A. Stavropoulos-Kalinoglou [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66. — Р. 1316—1321. 175. Relative contribution of cardiovascular risk factors and rheumatoid arthritis clinical manifestations to atherosclerosis / I. Del Rincon [et al.] // Arthr. Rheum. — 2005. — Vol. 52. — Р. 3413—3423. 148 176. Rheumatoid arthritis versus type 2 diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross-sectional study / V. P. Van Halm [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 68. — Р. 1395—1400. 177. Rheumatoid arthritis, cardiovascular disease and physical exercise: systematic review / G. S. Metsios [et al.] // Rheumatology. — 2008. — Vol. 47. — Р. 239—248. 178. Rowbotham M., Kidd B.I., Porreca F. Role of central sensitization in chronic pain: Ostesarthritis and Rheumadoid arthritis compared to neuropathic pain. Wold Congress on pain (11th; 2005; Sydney, N.S.W.):231—50. 179. Schnabel, R. Relations of inflammatory biomarkers and common genetic variants with arterial stiffness and wave reflection / R. Schnabel, M. G. Larson, J. Dupuis // J. Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — Р. 1651—1657. 180. Sheehy, C. Depression in rheumatoid arthritis — underscoring the problem / C. Sheehy, E. Murphy, M. Barry // Rheumatology. — 2006. — Vol. 45. — Р. 1325—1327. 181. Sleep disruption frequency in rheumatoid arthritis: perceived stress predicts poor outcome over one year / G. J. Treharne [et al.] // Musculoskeletal Care. — 2007. — Vol. 5 (1). — Р. 51—64. 182. Smoking significantly increases basal metabolic rate in patients with rheumatoid arthritis / G. S. Metsios [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67. — Р. 70—73. 183. Sympathetic activity, assessed by power spectral analysis of heart rate variability, in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension / R. H. Fagard [et al.] // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25 (11). — Р. 2280—2285. 184. Task Forse of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of 149 measurement, physiological interpretation and clinical use // Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 315—324. 185. Textbook of pain / ed. by P. D. Wall, R. Melzack. — 3th ed. — Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994. 186. Thayer, J. F. Vagal tone and the inflammatory reflex / J. F. Thayer // Cliv. Clin. J. Med. — 2009. — Vol. 76 (2). — Р. 23—26. 187. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee / F. Wolfe [et al.] // Artritis and Rheumatism. — 1990. — Vol. 33 (2). — P. 160—172. 188. The effect of rheumatoid factor on mortality and coronary heart disease / G. Tomasson [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2010. — Vol. 69 (9). — Р. 1649—1654. 189. The performance of the 1987 ARA classification criteria for rheumatoid arthritis in a population based cohort of patient with early inflammatory polyarthritis / B. J. Harrison, D. P. M. Symmons, E. M. Barrett, A. J. Silman // J. Rheumatol. — 1998. — Vol. 26. — Р. 2324—2330. 190. The relationship between disease activity, sleep, psychiatric distress and pain sensitivity in rheumatoid arthritis: a cross-sectional study / Y. C. Lee [et al.] // Arthr. Res. Ther. — 2009. — Vol. 11. — Р. 160. 191. The widening mortality gap between rheumatoid arthritis patients and the general population / A. Gonzalez [et al.] // Rheumatoid Arthritis. — 2007. — Vol. 56 (11). — Р. 3583—3587. 192. Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analisis of cohort studies / C. Meune [et al.] // Rheumatology. — 2009. — Vol. 48 (10). — Р. 1309—1313. 193. Wasco, M. C. All cause mortality in RA / M. C. Wasco, H. Hubert, B. Lingala // Arthr. Rheum. — 2008. — Vol. 58 (Suppl. 9). — Р. 276. 150 194. Wolfe, F. The risk of myocardial infarction and pharmacologic and nonpharmacologic myocardial infarction predictors in rheumatoid arthritis. A cohort and nested case-control analysis / F. Wolfe, K. Michaud // Arthr. Rheum. — 2008. — Vol. 58 (9). — Р. 2612—2621. 195. Zigmond, A. S. The Hospital Anxiety and Depression Scale / A. S. Zigmond, R. P. Snaith // Acta Psychiatr. Scand. — 1983. — Vol. 67. — P. 361—370.