СИНДРОМ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
advertisement
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014 Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû Í. Ô. ÑÎÐÎÊÀ ÑÈÍÄÐÎÌ ÑÒÈËËÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ: ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Ïðåäñòàâèòü íîâûå äàííûå ïî ýòèîëîãèè ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ è íîâûé âçãëÿä íà ïðîáëåìó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû.  òå÷åíèå 20 ëåò íàáëþäàëè 106 ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Äëÿ äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà èñïîëüçîâàëè êðèòåðèè M. Yamaguchi (1992). Ñðåäè âñåñòîðîííå îáñëåäîâàííûõ ïî åäèíîé ïðîãðàììå 55 ïàöèåíòîâ áûëî 25 ìóæ÷èí è 30 æåíùèí. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 32 [16; 57] ãîäà.  âîçðàñòå äî 40 ëåò íàáëþäàëè 39 (71%) ïàöèåíòîâ. Âñå ïàöèåíòû ïðîøëè îáñëåäîâàíèå íà íàëè÷èå èíôåêöèè (àíòèòåëà ê èåðñèíèÿì, àíòèñòðåïòîëèçèí Î, àíòèòåëà ê C. trachomatis IgA, G, M ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà, èñïîëüçîâàëè òàêæå ïîëèìåðàçíóþ öåïíóþ ðåàêöèþ (ÏÖÐ) è/èëè êóëüòóðó êëåòîê McCoy äëÿ äèàãíîñòèêè âèðóñîâ ãåðïåñà, òðèõîìîíàäíîé è õëàìèäèéíîé èíôåêöèé. Ðåçóëüòàòû. Ìíîãîëåòíèé ïîèñê ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ïðèâåë ê óáåæäåíèþ, ÷òî ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèÿ C. trachomatis. Ìåòîäîì ÏÖÐ è/èëè êóëüòóðû êëåòîê McCoy C. trachomatis îáíàðóæåíà ó âñåõ 55 (100%) ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ó âñåõ 55 ïàöèåíòîâ áûë ïîëó÷åí êëèíè÷åñêèé ýôôåêò íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ àäåêâàòíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ íàõîäèëè â óðåòðå/öåðâèêàëüíîì êàíàëå è/èëè ïîëîñòè ðòà. Íè ó îäíîãî èç 55 ïàöèåíòîâ àíòèòåëà ê C. trachomatis â êðîâè ëèáî íå îáíàðóæèâàëè âîâñå, ëèáî èõ òèòðû íå áûëè äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûìè, õîòÿ ó íèõ âûÿâëÿëàñü èíôåêöèÿ ìåòîäîì ÏÖÐ è èìåëàñü ñîîòâåòñòâóþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ. Ó ðÿäà ïàöèåíòîâ õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ îáíàðóæèâàëè ëèøü â ïîëîñòè ðòà. Ïðèâåäåíû 2 êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àÿ óñïåøíîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ, çàêîí÷èâøèõñÿ âûçäîðîâëåíèåì. Çàêëþ÷åíèå. Ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèÿ Ñ. trachomatis. Ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü ñî÷åòàíèå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ñ ãåðïåòè÷åñêîé è òðèõîìîíàäíîé. Âñå ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äîëæíû áûòü îáñëåäîâàíû íà íàëè÷èå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè â îðãàíèçìå. Ìàëîèíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ ÿâëÿåòñÿ ìåòîä èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà ñ îïðåäåëåíèåì àíòèòåë. Ñ ó÷åòîì íîâûõ äàííûõ îòíîñèòåëüíî ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äîëæíû áûòü êàðäèíàëüíî ïåðåñìîòðåíû. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ, èíôåêöèÿ Ñ. trachomatis, äèàãíîñòèêà. 51  ñâîå âðåìÿ â îäíîé èç ëåêöèé âåëèêèé ðîññèéñêèé òåðàïåâò Ì. ß. Ìóäðîâ ïðîèçíåñ çíàìåíèòóþ ôðàçó: «ß íàìåðåí ñîîáùèòü Âàì íîâóþ èñòèíó, êîòîðîé ìíîãèå íå ïîâåðÿò, è êîòîðóþ, ìîæåò áûòü, íå âñå èç Âàñ ïîñòèãíóò... Âðà÷åâàíèå íå ñîñòîèò â ëå÷åíèè áîëåçíè... Âðà÷åâàíèå ñîñòîèò â ëå÷åíèè ñàìîãî áîëüíîãî». Íå îáñóæäàÿ ïðîáëåìó, èç-çà êîòîðîé áûëè ñêàçàíû ýòè ñëîâà, ñëåãêà ïåðåôðàçèðóÿ èõ, ñåãîäíÿ ìû ãîòîâû ñêàçàòü îò ñåáÿ: «Â íàñòîÿùåé ñòàòüå ÿ íàìåðåí ñîîáùèòü Âàì íîâóþ èñòèíó, êîòîðîé ìíîãèå íå ïîâåðÿò, íî êîòîðóþ, óáåäèâøèñü, ïðèäåòñÿ ïðèíÿòü». Áîëåå 20 ëåò íàçàä ìîé ó÷èòåëü ïðîôåññîð Ã. Ï. Ìàòâåéêîâ ïîðó÷èë ïîäãîòîâèòü ñòàòüþ î ñèíäðîìå Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äëÿ æóðíàëà «Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ» [1]. Ñòàòüÿ áûëà îïóáëèêîâàíà, îäíàêî ñ òåõ ïîð èíòåðåñ ê èçó÷åíèþ äàííîé ïàòîëîãèè íå óãàñàë. Ñåãîäíÿ ïîñëå ïðî÷èòûâàíèÿ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåðà èç òîé ñòàòüè, ãäå áûë ïîêàçàí âåñüìà äîëãèé è òðóäíûé ïóòü ê äèàãíîçó, âèäíî, êàê áûñòðî è ýôôåêòèâíî ìîæíî áûëî áû ðåøèòü òó ïðîáëåìó ñåé÷àñ. Îäíàêî äëÿ ýòîãî ïîòðåáîâàëîñü ìíîãî ëåò êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé. Èòàê, ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ñèñòåìíîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ âûñîêîé ëèõîðàäêîé, íåïîñòîÿííîé (òðàíçèòîðíîé) ìàêóëîïàïóëåçíîé ñûïüþ, ìèàëãèÿìè, ïîëèàðòðàëãèåé, ñåðîíåãàòèâíûì àðòðèòîì, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ëåéêîöèòîçîì è óâåëè÷åíèåì ñîäåðæàíèÿ ôåððèòèíà â ñûâîðîòêå êðîâè [2]. Îñíîâíûå îòëè÷èòåëüíûå îñîáåííîñòè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçàíû ñ âûñîêèìè ïèêàìè ëèõîðàäêè ó âñåõ ïàöèåíòîâ, íåïîñòîÿííûìè ìàêóëîïàïóëåçíûìè âûñûïàíèÿìè íà êîæå, àðòðàëãèÿìè èëè àðòðèòîì, íåéòðîôèëüíûì ëåéêîöèòîçîì â êðîâè, îòðèöàòåëüíûì ðåâìàòîèäíûì ôàêòîðîì, îòñóòñòâèåì àíòèíóêëåàðíûõ àíòèòåë è ãèïåðôåðìåíòåìèåé. Ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ îòíîñèòñÿ ê ðåäêèì çàáîëåâàíèÿì. Îí âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ ëþäåé ñ ÷àñòîòîé ïîðÿäêà 0,15 íà 100 000 íàñåëåíèÿ. Æåíùèíû áîëåþò íåñêîëüêî ÷àùå (60:40). Õîòÿ ñèíäðîì Ñòèëëà âñòðå÷àåòñÿ ñðàâíèòåëüíî ðåäêî, îäíàêî êàæäûé åãî ñëó÷àé ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêîé çàãàäêîé è òåðàïåâòè÷åñêîé ïðîáëåìîé, ÷åì è îáóñëîâëåíà åãî àêòóàëüíîñòü. Ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ íå ÿñåí äî ñåãîäíÿøíåãî äíÿ. Ïðåäïîëàãàþò ãåíåòè÷åñêèé êîìïîíåíò â ðàçâèòèè áîëåçíè, à â ñâÿçè ñ õàðàêòåðíîé êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîé êàðòèíîé ïîñòîÿííî èùóò ïóñêîâîé èíôåêöèîííûé ìåõàíèçì. Äàííûå ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ â ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå îãðàíè÷åíû è ñîñòîÿò ãëàâíûì îáðàçîì èç îïèñàíèé îòäåëüíûõ ñëó÷àåâ èëè íåáîëüøèõ ãðóïï ïàöèåíòîâ ïðè ïðîâåäåíèè ðåòðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé. Äèàãíîç ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèì è òðåáóåò èñêëþ÷åíèÿ èíôåêöèîí- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014 52 Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû íûõ, îïóõîëåâûõ è äðóãèõ àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå íåñïåöèôè÷íû è îòðàæàþò âûðàæåííóþ âîñïàëèòåëüíóþ è óñèëåííóþ èììóíîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðèìåíåíèè íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ, êîðòèêîñòåðîèäîâ, èììóíîñóïðåññèâíûõ ïðåïàðàòîâ (ìåòîòðåêñàò, ëåôëóíîìèä, àçàòèîïðèí, öèêëîñïîðèí A, öèêëîôîñôàìèä), èíôóçèé âíóòðèâåííîãî èììóíîãëîáóëèíà. Ñ íåäàâíèõ ïîð èñïîëüçóþòñÿ è áèîëîãè÷åñêèå àãåíòû (áëîêàòîðû ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè, ðåöåïòîðîâ ê èíòåðëåéêèíó-6). Ïîñëåäíèé áîëüøîé îáçîð ëèòåðàòóðû ïî ñèíäðîìó Ñòèëëà áûë îïóáëèêîâàí â 2006 ã. [3].  ïîñëåäóþùèå ãîäû ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ ïîäõîäîâ ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ íå ïîÿâèëîñü. Öåëü íàñòîÿùåé ñòàòüè ïðåäñòàâèòü ñîáñòâåííûå äàííûå è íîâûé âçãëÿä íà ïðîáëåìó ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ, ÷òî ìîæåò ñóùåñòâåííî èçìåíèòü ëå÷åáíûå ïîäõîäû è ïðîãíîç ïðè äàííîé ïàòîëîãèè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Çà ïðîøåäøèå 20 ëåò ìû íàáëþäàëè 106 ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ñèíäðîìà Ñòèëëà. Íàèáîëåå èçâåñòíûìè è ÷àñòî èñïîëüçóåìûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè Ì. Yamaguchi è ñîàâò. (òàáë. 1) [4]. Äëÿ äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà Ñòèëëà ìû èñïîëüçîâàëè óêàçàííûå êðèòåðèè. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëè êîìïëåêñíîå êëèíèêîëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå (îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé è èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îáñëåäîâàíèå íà âîçìîæíûå ïåðåíîñèìûå èíôåêöèè, èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå, ïðîâîäèëè êîíñóëüòàöèè ñìåæíûõ ñïåöèàëèñòîâ). Ïîñòîÿííî ïûòàëèñü íàéòè ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ, õîòÿ ïåðâûå 10 ëåò íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè âñå ïîïûòêè áûëè áåçóñïåøíûìè. Ñïóñòÿ 10 ëåò ìû íàøëè, êàê íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ïðè÷èíó âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ñ òåõ ïîð íàáëþäàëè 55 ïàöèåíòîâ ñ ýòèì çàáîëåâàíèåì. Âñå 55 ïàöèåíòîâ áûëè îáñëåäîâàíû ïî îäèíàêîâîé ñõåìå.  íàñòîÿùåé ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ýòèõ îáñëåäîâàíèé. Ñðåäè 55 ïàöèåíòîâ áûëî 25 ìóæ÷èí è 30 æåíùèí. Ñðåäíèé âîçðàñò îáñëåäîâàííûõ ñîñòàâèë 32 [16; 57] ãîäà.  âîçðàñòå äî 40 ëåò íàáëþäàëè 39 (71%) ïàöèåíòîâ. Âñåì ëèöàì ñ ïîäîçðåíèåì íà ñèíäðîì Ñòèëëà âûïîëíÿëè îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áèëèðóáèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ÀÑÒ, ÀËÒ, ôåððèòèí, àíòèíóêëåàðíûå àíòèòåëà, èììóíîãëîáóëèíû A, G, Ì, àíòèòåëà ê äâóñïèðàëüíîé ÄÍÊ). Âñå ïàöèåíòû ïðîøëè îáñëåäîâàíèå íà íàëè÷èå èíôåêöèè (àíòèòåëà ê èåðñèíèÿì, àíòèñòðåïòîëèçèí Î, ê C. trachomatis IgA, G, M ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà (ÈÔÀ), èñïîëüçîâàëè ïîëèìåðàçíóþ öåïíóþ ðåàêöèþ (ÏÖÐ) è/èëè êóëüòóðó êëåòîê McCoy äëÿ äèàãíîñòèêè âèðóñîâ ãåðïåñà, õëàìèäèéíîé (C. trachomatis) è òðèõîìîíàäíîé èíôåêöèè. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå  òàáë. 2 ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé íåêîòîðûõ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ó 55 ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ýòèîëîãèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàåòñÿ íåÿñíîé [5]. Áûëî ïðåäëîæåíî ìíîæåñòâî ïóñêîâûõ èíôåêöèîííûõ ìåõàíèçìîâ, âêëþ÷àÿ ìíîãî÷èñëåííûå âèðóñíûå áîëåçíåòâîðíûå ìèêðîîðãàíèçìû. Òåì íå ìåíåå íå áûëî íèêàêèõ äîêàçàòåëüñòâ èíôåêöèîííîé ýòèîëîãèè áîëåçíè [68]. Áîëåçíü Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ñ÷èòàþò ñèñòåìíûì âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèåì íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè [912]. Êàê íàì ïðåäñòàâëÿëîñü, 10 ëåò íàçàä íàì óäàëîñü íàéòè ïðè÷èíó ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ïîñëåäóþùèå 10 ëåò íàáëþäåíèÿ ìû äåñÿòêè ðàç ïåðåïðîâåðÿëè ñîáñòâåííóþ êîíöåïöèþ ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. È ñåãîäíÿ óâåðåíû, ÷òî ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèÿ C. trachomatis. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ýòî íå òðèããåð, ýòî ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð çàáîëåâàíèÿ ó èììóíîêîìïðîìåòèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ. Êàê ïîêàçûâàåò êëèíè÷åñêàÿ ïðàêòèêà, ñâîåâðåìåííàÿ ëèêâèäàöèÿ èíôåêöèè ïðèâîäèò ê âûçäîðîâëåíèþ ïàöèåíòà. Ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ âûÿâëåíà ìèêñò-èíôåêöèÿ, êîãäà íàëè÷èå C. trachomatis ñî÷åòàëîñü ñ ãåðïåòè÷åñêîé <DPDJXFKL ! ! ! ² ² ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014 Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû >@ >@ >@ >@ >@ >@ >@ >@ è/èëè òðèõîìîíàäíîé èíôåêöèåé.  ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ âîçìîæíû èçìåíåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, èìåþòñÿ äðóãèå êîæíûå âûñûïàíèÿ, äëÿ ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìà èíàÿ ëå÷åáíàÿ òàêòèêà. Chlamydia trachomatis îòíîñèòñÿ ê ðîäó Chlamydia ñåìåéñòâà Chlamydiacea. Îíà âïåðâûå áûëà âûäåëåíà èç óðîãåíèòàëüíîãî òðàêòà B. Jones â 1949 ã. Äî êîíöà 80-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà ìàñøòàáíîñòü çàáîëåâàåìîñòè õëàìèäèîçîì íåäîîöåíèâàëàñü. Çàòåì ïîÿâèëèñü ìåòîäû äèàãíîñòèêè, äàííóþ èíôåêöèþ ñòàëè âûÿâëÿòü äîñòàòî÷íî ÷àñòî. Ñ. trachomatis ìîæåò ïîðàæàòü ëþáûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè, ãäå åñòü öèëèíäðè÷åñêèé ýïèòåëèé (ïîëîñòü ðòà, ïîëîâûå îðãàíû, ïðÿìàÿ êèøêà è äð.). Ó æåíùèí îíà ìîæåò âûçûâàòü óðåòðèò, öåðâèöèò, ñàëüïèíãèò, àäíåêñèò, öèñòèò, ïðîêòèò, âÿëîòåêóùèé ýíäîìåòðèò, ñïàå÷íûé ïðîöåññ â ìàëîì òàçó ñ âîñïàëåíèåì, áîëü âíèçó æèâîòà ïðè ñåêñóàëüíîé àêòèâíîñòè, ôàðèíãèò, êîíúþíêòèâèò, óâåèò. Ó ìóæ÷èí õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå êîíúþíêòèâèòà, óâåèòà, óðåòðèòà, áàëàíèòà èëè áàëàíîïîñòèòà, ïðîñòàòèòà, ýïèäèäèìèòà/îðõèòà, ïðîêòèòà. Ñðåäè âíåñóñòàâíûõ ïðîÿâëåíèé õëàìèäèéíîé èíôåêöèè èçâåñòíû ìèîêàðäèò, ïåðèêàðäèò, íàðóøåíèÿ ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè, àîðòèò ñ ðàçâèòèåì îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ïíåâìîíèÿ (áðîíõèîëèò), ïëåâðèò, ïèåëîíåôðèò, àìèëîèäîç ïî÷åê, ïîëèíåéðîïàòèÿ, ïåðèãåïàòèò (ñèíäðîì ÔèòöÕüþÊóðòèñà), óçëîâàòàÿ ýðèòåìà [3]. Ìåòîäîì ÏÖÐ è/èëè êóëüòóðû êëåòîê McCoy C. trachomatis îáíàðóæåíà ó âñåõ (!) 55 ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà. Ó íèõ áûë ïîëó÷åí êëèíè÷åñêèé ýôôåêò íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ àäåêâàòíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ íàõîäèëè â óðåòðå/ öåðâèêàëüíîì êàíàëå è/èëè â ïîëîñòè ðòà. Ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ñèíäðîìà Ñòèëëà èíôåêöèîííûå àãåíòû èùóò âñå è èñêàëè âñåãäà. Ïî÷åìó æå äðóãèå èññëåäîâàòåëè íå îáíàðóæèâàëè äàííóþ èíôåêöèþ ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà? Ïî-âèäèìîìó, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî îáùå- 53 ïðèíÿòûì (ñêðèíèíãîâûì) ñ÷èòàåòñÿ ìåòîä ÈÔÀ ñ îïðåäåëåíèåì àíòèòåë ê èíôåêöèîííûì àãåíòàì, â òîì ÷èñëå è àíòèòåë ê õëàìèäèÿì. Åñëè ó ïàöèåíòà îòñóòñâóþò àíòèòåëà ê õëàìèäèÿì, ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ó íåãî íåò äàííîé èíôåêöèè. Îäíàêî, ïî íàøèì äàííûì, íè ó îäíîãî èç 55 ïàöèåíòîâ àíòèòåëà ê C. trachomatis ëèáî íå îáíàðóæèâàëè âîâñå, ëèáî èõ òèòðû íå áûëè äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûìè, õîòÿ ìåòîäîì ÏÖÐ èíôåêöèÿ âûÿâëÿëàñü, à ó ïàöèåíòà îòìå÷àëàñü ñîîòâåòñòâóþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ. Äàæå ìåòîäîì ÏÖÐ ìîæíî íå îáíàðóæèòü C. trachomatis â óðîãåíèòàëüíîì òðàêòå, ïîñêîëüêó ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî íå æèâóùèõ ïîëîâîé æèçíüþ, õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ âûÿâëÿëàñü ëèøü â ïîëîñòè ðòà. Åñëè ñòàòü íà ïîçèöèþ, ÷òî ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ âûçûâàåò õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ, òî ñòàíîâÿòñÿ ïîíÿòíûìè è îáúÿñíèìûìè âñå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ëèõîðàäêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ â âå÷åðíèå ÷àñû ñî ñíèæåíèåì èëè íîðìàëèçàöèåé ê óòðó. Ëèõîðàäêà íîñèò ðåìèòòèðóþùèé, èíòåðìèòòèðóþùèé èëè ñåïòè÷åñêèé õàðàêòåð, ñîõðàíÿåòñÿ äëèòåëüíî è íå ïîääàåòñÿ äåéñòâèþ ÍÏÂÑ è äàæå ãëþêîêîðòèêîèäîâ â íåáîëüøèõ äîçàõ. Êàê ïðàâèëî, îíà ñîïðîâîæäàåòñÿ îçíîáîì, ïîòëèâîñòüþ. Èìåííî òàêàÿ ëèõîðàäêà õàðàêòåðíà äëÿ ëèõîðàäîê èíôåêöèîííîãî ãåíåçà. Àðòðèò. Âíà÷àëå ó ïàöèåíòîâ ïîðàæàåòñÿ íåáîëüøîå ÷èñëî (34) êàê êðóïíûõ, òàê è ìåëêèõ ñóñòàâîâ.  äàëüíåéøåì ðàçâèâàåòñÿ àðòðèò, ïðîòåêàåò îñòðî è ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïîäâåðãàåòñÿ ïîëíîìó îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. Ó 30% ïàöèåíòîâ íà ëþáîì ýòàïå àðòðèò ìîæåò ïðèíÿòü õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð ñ ïîñòåïåííûì ïðîãðåññèðîâàíèåì è ðàçâèòèåì êîñòíîé äåñòðóêöèè è àíêèëîçà. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, â äåáþòå áîëåçíè àðòðèò èìååò ðåàêòèâíûé õàðàêòåð. Çàòåì ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ ìîæåò ìèãðèðîâàòü íåïîñðåäñòâåííî â ïîëîñòü ñóñòàâà, âûçûâàÿ óæå íå ðåàêòèâíûé, à èíôåêöèîííûé àðòðèò ñ äåñòðóêöèåé ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íà÷àëüíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ â ïîëîâîé ñèñòåìå, ïðîâîöèðóåìàÿ èíôåêöèåé, ïðèâëåêàåò ìîíîíóêëåàðíûå êëåòêè. Ýòè êëåòêè, ôàãîöèòèðîâàâ õëàìèäèè, ñòàíîâÿòñÿ çàðàæåííûìè, ÷àñòè÷íî ïîïàäàþò â ñîñóäû è ÷åðåç îáùåå êðîâîîáðàùåíèå è/èëè ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ïðîíèêàþò ê ñóñòàâó, ÷òîáû ïðèâíåñòè õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ â ñèíîâèàëüíóþ òêàíü [1315]. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà ñóñòàâû ïðåäïëþñíû, ëó÷åçàïÿñòíûå è çàïÿñòíîïÿñòíûå ñóñòàâû. Òèïè÷íîå äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ïîðàæåíèå ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ ïðè ñèíäðîìå Ñòèëëà ÷àùå âñåãî îòñóòñòâóåò. Ïîðàæåíèå ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ è ñóñòàâîâ çàïÿñòüÿ ñ áûñòðûì ïðîãðåññèðîâàíèåì ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îòìå÷åííûõ èçìåíåíèé õàðàêòåðíî è äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðò- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014 54 Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû ðèòà, àññîöèèðîâàííîãî ñ õëàìèäèéíîé èíôåêöèåé, ÷òî áûëî îïèñàíî ðàíåå [16]. Êîæíûå âûñûïàíèÿ. Õàðàêòåðíî âîçíèêíîâåíèå ïÿòíèñòîé èëè ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíîé ýêçàíòåìû æåëòîâàòî-êðàñíîâàòîãî èëè ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà ñ áëåäíûì öåíòðîì íà êîíå÷íîñòÿõ è òóëîâèùå, íî ìîãóò áûòü è ìóëüòèôîðìíûå ýêçàíòåìû. Âûñûïàíèÿ ìàêñèìàëüíî âûðàæåíû íà âûñîòå ëèõîðàäêè, óñèëèâàþòñÿ ïðè òðåíèè ñîîòâåòñòâóþùåãî ó÷àñòêà êîæè è ïîä äåéñòâèåì òåïëà. Ñûïü íå çóäÿùàÿ. Ïîäîáíûå âûñûïàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ è ïðè äðóãèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, íàïðèìåð ïðè ñêàðëàòèíå. Áîëü â ãîðëå. Ñèìïòîì, ÷àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà. Ïîÿâëåíèå áîëè â ãîðëå îáû÷íî ñâÿçûâàþò ñ áàíàëüíîé íîñîãëîòî÷íîé èíôåêöèåé, ôàðèíãèòîì. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïðè âîçíèêíîâåíèè ó ïàöèåíòà ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà áîëè â ãîðëå î÷åíü âåëèêà âåðîÿòíîñòü íàëè÷èÿ ó íåãî õëàìèäèéíîé èíôåêöèè â ïîëîñòè ðòà. Ñðåäè îáñëåäîâàííûõ 42 (76,4%) ÷åëîâåêà èç 55 æàëîâàëèñü íà áîëü â ãîðëå. Ó íèõ â ïîëîñòè ðòà ìåòîäîì ÏÖÐ îáíàðóæåíà ÄÍÊ C. trachomatis. Íàçíà÷åíèå ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè ïðèâîäèëî ê èñ÷åçíîâåíèþ áîëè â ãîðëå. Åùå ðàç îòìåòèì, ÷òî ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ âûÿâëÿëàñü òîëüêî â ïîëîñòè ðòà è îòñóòñòâîâàëà â óðîãåíèòàëüíîì òðàêòå. Ëèìôàäåíîïàòèÿ, ñïëåíîìåãàëèÿ. Ó 50% îáñëåäîâàííûõ îáíàðóæåíî óâåëè÷åíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ (øåéíûå, ïàõîâûå, âíóòðèãðóäíûå, âíóòðèáðþøíûå) è ñåëåçåíêè. Ýòî òèïè÷íàÿ ðåàêöèÿ íà íàëè÷èå â îðãàíèçìå àêòèâíîé èíôåêöèè, ÷òî îòìå÷àåòñÿ è ïðè äðóãèõ õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèÿõ. Ïîðàæåíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà äèàãíîñòèðóþò ìèîêàðäèò, ïåðèêàðäèò, ïëåâðèò, äðóãóþ ïàòîëîãèþ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Âñå ýòî òàêæå ìîæåò áûòü âûçâàíî õëàìèäèéíîé èíôåêöèåé. Íàëè÷èå ëåéêîöèòîçà, ïàëî÷êîÿäåðíîãî ñäâèãà âëåâî, âûñîêîé ÑÎÝ õàðàêòåðíî äëÿ ëþáîãî áàêòåðèàëüíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, â òîì ÷èñëå è äëÿ õëàìèäèéíîé èíôåêöèè. Óðîâåíü ôåððèòèíà. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ôåððèòèíà â êðîâè ðåàêòàíòà îñòðîé ôàçû âîñïàëåíèÿ [1719], êîòîðîå ìîæíî îáúÿñíèòü ïîâûøåííîé ïðîäóêöèåé åãî ìàêðîôàãàëüíîé ãèñòèîöèòàðíîé ñèñòåìîé è/èëè óñèëåííûì âûõîäîì èç ïîâðåæäåííûõ ãåïàòîöèòîâ. Âûñîêèé óðîâåíü ôåððèòèíà â êðîâè ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ïîäòâåðæäàþò è íàøè äàííûå (ñì. òàáë. 2). Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ôåððèòèíà íîñèò íåñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð, îäíàêî ýòî õîðîøèé êîñâåííûé ïðèçíàê íàëè÷èÿ àêòèâíîé õëàìèäèéíîé èíôåêöèè â îðãàíèçìå. Ëèêâèäàöèÿ ó ïàöèåíòà õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ïðèâîäèëà ê íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ôåððèòèíà â êðîâè. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ñîáñòâåííîé êîíöåïöèè ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ïðèâåäåì 2 êëèíè÷åñêèõ ïðèìåðà. Ï à ö è å í ò Ê., 27 ëåò.  ñåíòÿáðå 2010 ã. ïîÿâèëàñü áîëü â ãîðëå, íåäîìîãàíèå, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38,5°Ñ.  íî÷íîå âðåìÿ äî 3940°Ñ. Ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî äîìàøíèìè ñðåäñòâàìè. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî äíåé ïîÿâèëàñü áîëü â ìûøöàõ è êîæíûå âûñûïàíèÿ íà ïðåäïëå÷üÿõ, áåäðàõ, òóëîâèùå. Ïðîÿâëåíèÿ ñûïè óñèëèâàëèñü â ïåðèîä ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà. Îò ïðåäëîæåííîé ãîñïèòàëèçàöèè â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó îòêàçàëñÿ. ×åðåç 1 íåä ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè àðòðèòà ëó÷åçàïÿñòíûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ. Ñîõðàíÿëàñü ëèõîðàäêà. Ïî íàñòîÿíèþ ó÷àñòêîâîãî âðà÷à ãîñïèòàëèçèðîâàí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó. Ïðîâåäåíî òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå îáùåïðèíÿòûìè ìåòîäàìè íà íàëè÷èå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Èíôåêöèè èñêëþ÷åíû. Êîíñóëüòèðîâàí ãåìàòîëîãîì (ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ) è ðåâìàòîëîãîì.  ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì äàííûõ î íàëè÷èè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ïåðåâåäåí â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Âûïîëíåíà ïóëüñ-òåðàïèÿ ìåòèëïðåäíèçîëîíîì ïî 1000 ìã âíóòðèâåííî êàïåëüíî â òå÷åíèå 3 ñóò. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëèçîâàëàñü íà 2 ñóò, èñ÷åçëè êîæíûå âûñûïàíèÿ. Äàëåå ïîëó÷àë ìåòèëïðåäíèçîëîí âíóòðü ïî 32 ìã/ñóò, îäíàêî ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà òåëà ñîõðàíÿëàñü. Ïðè îáñëåäîâàíèè îáíàðóæåíû óâåëè÷åííûå âíóòðèãðóäíûå ëèìôîóçëû. Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå îíêîëîãèè ñ ïîäîçðåíèåì íà ëèìôîãðàíóëåìàòîç.  ðåçóëüòàòå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ îíêîïàòîëîãèÿ èñêëþ÷åíà. ×åðåç 1,5 ìåñ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ â ñâÿçè ñ ïîäîçðåíèåì íà ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ è íåýôôåêòèâíîñòüþ ïðîâîäèìîé òåðàïèè ãîñïèòàëèçèðîâàí â Ðåñïóáëèêàíñêèé ðåâìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð. Îáñëåäîâàí íà íàëè÷èå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè. Ìåòîäîì ÏÖÐ îáíàðóæåíà C. trachomatis â óðåòðå è ïîëîñòè ðòà. Ïðîòèâîõëàìèäèéíûå àíòèòåëà â êðîâè (ìåòîä ÈÔÀ) â âèäå ñïåöèôè÷åñêèõ èììóíîãëîáóëèíîâ À, M è G îòñóòñòâîâàëè. Ïî ïîâîäó ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ïàöèåíòó áûëà íàçíà÷åíà ñîîòâåòñòâóþùàÿ òåðàïèÿ. ×åðåç 3 ñóò íîðìàëèçîâàëàñü òåìïåðàòóðà òåëà, ïîñòåïåííî èñ÷åçëè ïðèçíàêè àðòðèòà. ×åðåç 1 ìåñ ëå÷åíèÿ ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè ïðèøëè â íîðìó (òàáë. 3).  íàñòîÿùåå âðåìÿ çäîðîâ. Ï à ö è å í ò Ä., 25 ëåò. 6.01.2013 ïîÿâèëàñü áîëü â ãîðëå ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,4°Ñ. ×åðåç íåñêîëüêî ñóòîê êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà äîïîëíèëàñü ýðèòåìàòîçíîé ñûïüþ, êàøëåì, áîëÿìè â ëó÷åçàïÿñòíûõ è ïëå÷åâûõ ñóñòàâàõ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ðàéîííóþ áîëüíèöó, çàòåì â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ ïåðåâåäåí â îòäåëå- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014 Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû 55 ² íèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèè îáëàñòíîé áîëüíèöû. Çàáîëåâàíèå ðàñöåíåíî êàê ñåïñèñ ñ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïðîâîäèëàñü ìîùíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ (öåôåïèì, äîðèïèíåì, ëèíåçîëèä, öåôîïåðàçîí ñóëüáàêòàì, öèïðîôëîêñàöèí) áåç êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà. 28.01.2013 ïåðåâåäåí â Ðåñïóáëèêàíñêèé ðåâìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð â ñâÿçè ñ íåÿñíîñòüþ äèàãíîçà è íàðàñòàíèåì ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïîñëå îñìîòðà â ðåâìîöåíòðå çàïîäîçðåí ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ìåòîäîì ÏÖÐ îáíàðóæåíà C. trachomatis â ïîëîñòè ðòà è óðåòðå. Àíòèòåëà ê õëàìèäèÿì â êðîâè îòñóòñòâîâàëè. Íåêîòîðûå ïîêàçàòåëè àíàëèçà êðîâè ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòà â ðåâìîöåíòð: ëåéêîöèòû 24,9×109/ë, ãåìîãëîáèí 96 ã/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 36%, ÑÎÝ 115 ìì/÷ ïî Âåñòåðãðåíó, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê 186 ìã/ë, ôåððèòèí 1059 íã/ìë. Ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè ÷åðåç 34 ñóò âûïèñàí èç ñòàöèîíàðà ðåâìîöåíòðà. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëèçîâàëàñü ÷åðåç 26 ñóò ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, èñ÷åçëè äðóãèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè. ×åðåç 1 ìåñ ïîñëå âûïèñêè èç êëèíèêè ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè áûëè ñëåäóþùèìè: ëåéêîöèòû 6,2×109/ë, ãåìîãëîáèí 127 ã/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 3%, ÑÎÝ 12 ìì/÷ ïî Âåñòåðãðåíó, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê 4,3 ìã/ë, ôåððèòèí 160 íã/ìë.  íàñòîÿùåå âðåìÿ, ñïóñòÿ 1,5 ãîäà ïîñëå çàáîëåâàíèÿ, ïàöèåíò çäîðîâ, ðàáîòàåò íà ñåëüñêîõîçÿéñòâåííîì ïðîèçâîäñòâå. Áåçóñëîâíî, â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äàæå ñ ïîçèöèé õëàìèäèéíîé êîíöåïöèè çàáîëåâàíèÿ ñóùåñòâóåò ìíîãî íþàíñîâ, îñîáåííîñòåé, òàê íàçûâàåìûõ ìåëî÷åé. Îáúåì æóðíàëüíîé ñòàòüè íå ïîçâîëÿåò îá ýòîì ãîâîðèòü, ýòî òåìû ïîñëåäóþùèõ ñîîáùåíèé. Ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, òå÷åíèå ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïî òèïó öèêëè÷åñêîãî ñèñòåìíîãî âàðèàíòà, êîãäà ñèñòåìíûå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ïðåîáëàäàþùèìè, à ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ âûðàæåíî óìåðåííî. Âîçìîæåí êàê ìîíîöèêëè÷åñêèé, òàê è ïîëèöèêëè÷åñêèé ñèñòåìíûé âàðèàíò. Äðóãîé âàðèàíò òå÷åíèÿ ýòî õðîíè÷åñêèé ñóñòàâíîé âàðèàíò, êîãäà â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áîëåçíè äîìèíèðóåò ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ, êîòîðîå ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèì [18, 20, 21]. ² ² Ïîíÿòíî, ÷òî åñëè ó ïàöèåíòà ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ íå ëèêâèäèðîâàòü, òî çàáîëåâàíèå ïðèîáðåòåò ïîëèöèêëè÷åñêîå èëè õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Íàø îïûò ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî ïðè ñâîåâðåìåííîé ïîñòàíîâêå äèàãíîçà è àäåêâàòíîé òåðàïèè áåç ïðèìåíåíèÿ öèòîñòàòèêîâ, ïðè äëèòåëüíîñòè áîëåçíè, íå ïðåâûøàþùåé 34 ìåñ, ïàöèåíò ìîæåò ïîëíîñòüþ âûçäîðîâåòü. Ïðè íåàäåêâàòíîé òåðàïèè, íàëè÷èè ïåðñèñòèðóþùåé õëàìèäèéíîé èíôåêöèè çàáîëåâàíèå ïðèíèìàåò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå è ïðîòåêàåò ñ ÷åðåäîâàíèåì ïåðèîäîâ îáîñòðåíèÿ è çàòóõàíèÿ ïðîöåññà. Ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ íàñòóïàþò ïðè ïîâòîðíîì èíôèöèðîâàíèè õëàìèäèéíîé èíôåêöèåé, íåàäåêâàòíîé èëè íåäîñòàòî÷íîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, íå ïðèâîäÿùåé ê ýðàäèêàöèè õëàìèäèé èç îðãàíèçìà. Âûâîäû 1. Ïîêàçàíî, ÷òî ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ Ñhlamydia trachomatis. Ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ñ ãåðïåòè÷åñêîé è òðèõîìîíàäíîé. 2. Âñå ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äîëæíû áûòü îáñëåäîâàíû íà íàëè÷èå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè â îðãàíèçìå. Ìåòîä èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ ÿâëÿåòñÿ ìàëîèíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè. 2. Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà óêëàäûâàþòñÿ â êàðòèíó èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî, à â ïîñëåäóþùåì è èììóíîâîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ. 3. Ñ ó÷åòîì ïîëó÷åíèÿ íîâûõ äàííûõ îòíîñèòåëüíî ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äîëæíû áûòü êàðäèíàëüíî ïåðåñìîòðåíû. Âûðàæàþ èñêðåííþþ áëàãîäàðíîñòü ïðîôåññîðàì Ñ. À. Êîñòþê (ÁåëÌÀÏÎ) è Í. Í. Ïîëåùóêó (ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè) çà ïîìîùü â ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ìåòîäàìè ÏÖÐ è êóëüòóðû êëåòîê McCoy. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ìàòâåéêîâ Ã. Ï., Ñîðîêà Í. Ô., Ìàêñèìîâè÷ À. Á. Ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ êàê îäíà èç ïðè÷èí ëèõîðàäêè íåÿñíîãî ãåíåçà ó âçðîñëûõ // Òåðàïåâò. àðõèâ. 1991. ¹ 11. Ñ. 132135. ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014 56 Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû 2. Ðåâìàòè÷åñêèå áîëåçíè: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä. Â. À. Íàñîíîâîé, Í. Â. Áóí÷óêà. Ì., 1997. 3. Efthimiou P., Paik P. K., Bielory L. // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65, ¹ 5. P. 564572. 4. Yamaguchi M., Ohta A., Tsunematsu T., Kasukawa R., et al. // J. Rheumatol. 1992. Vol. 19. P. 424430. 5. Xun C., Zhao Y., Hu Z. J. // Rheumatol. Int. 2013. Vol. 33, ¹ 5. P. 12551258. 6. Wouters J. M., Van der Veen J., Van de Putte L. B., et al. // Ann. Rheum. Dis. 1988. Vol. 47. P. 764767. 7. Ohta A., Yamaguchi M., Tsunematsu T., et al. // J. Rheumatol. 1990. Vol. 17. P. 10581063. 8. Pouchot J., Ouakil H., Debin M. L., et al. // Lancet. 1993. Vol. 341. P. 12801281. 9. Efthimiou P., Kontzias A., Ward C. M., Ogden N. S. // Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2007. Vol. 3. P. 328335. 10. Kontzias A., Efthimiou P. // Drugs. 2008. Vol. 68, ¹ 3. P. 319337. 11. Òàðàñîâà Ã. Ì., Áàëàáàíîâà Ð. Ì., Ñàæèíà Å. Ã. è äð. // Íàó÷.-ïðàêòè÷. ðåâìàòîëîãèÿ. 2010. ¹ 5. Ñ. 8588. 12. Pouchot J., Arlet J. B. // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2012. Vol. 26, ¹ 4. P. 477487. 13. Gerard H. C., Whittum-Hudson J. A., Carter J. D., Hudson A. P. // Rheumatic Diseases / Ed. L. Espinoza. Philadelphia, 2009. Vol. 35. P. 119. 14. Morris D., Inman R. D. // Curr. Rheumatol. Rep. 2012. Vol. 14. P. 390394. 15. Zeidler H., Hudson A. P. // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73. P. 637644. 16. Ñîðîêà Í. Ô. // Çäðàâîîõðàíåíèå. 2009. ¹ 1. Ñ. 49. 17. Fautrel B. // Joint Bone Spine. 2002. Vol. 69. P. 355357. 18. Cush J. J. // Bull. Rheum. Dis. 2000. Vol. 49. P. 14. 19. Akritidis N., Giannakakis I., Giouglis T. // J. Rheumatol. 1996. Vol. 23. P. 201202. 20. Bowyer S. L., Roettcher P. A., Higgins G. C., et al. // J. Rheumatol. 2003. Vol. 30. P. 394400. 21. Mandl L., Esdaile J. M. Adult Stills disease. Up To Date. http://www.uptodate.com/ (accessed 14 February, 2006). Ïîñòóïèëà 11.07.14. ADULTS STILLS SYNDROME: OUTLOOK AT PROBLEM N. F. Soroka Objective. To present new data on the aetiology of adult-onset Still's syndrome and a new look at the disease was the objective of the study. Materials and methods. For the past 20 years 106 patients with adult-onset Still's syndrome had been treated and followed up. To establish the diagnosis we used M. Yamaguchi's criteria for Still's syndrome (1992). Among the 55 examined persons, 25 males and 30 (54.5%) females underwent a unified comprehensive examination. The average age of the patients was 32 [16; 57] years. Thirty nine (71%) patients were younger 40. All patients were screened for different infections (antibodies against Yersinia spp., antistreptolysin O, antibodies IgA, IgG, IgM against Chlamydia trachomatis using enzyme immunoassay); in addition polymerase chain reaction (PCR) and/or McCoy cell culture were used for detecting herpes viruses, Trichomonas vaginalis and Chlamydia trachomatis. Results. Years of searching for the etiologic factor in patients with adult-onset Still's syndrome allowed conclude that Chlamydia trachomatis is the primary cause of the disease. Chlamydia trachomatis was detected in all 55 (100%) patients with adult-onset Still's syndrome by PCR and/or McCoy cell culture assay. All 55 patients were reached clinical responses after an adequate antibacterial therapy. Chlamydial infection was detected in the urethra/cervix and/or in the oral cavity. None of 55 patients either had antibodies against Chlamydia trachomatis in the blood or their titres were diagnostically insignificant although they had been detected infections by PCR and demonstrated relevant signs and symptoms of the disease. Chlamydial infection was detected only in the oral cavity in a number of patients. The article describes two clinical cases of successful diagnosis and treatment of adult-onset Still's syndrome with recovery as the outcome. Conclusion. Ch. trachomatis was the etiologic factor of adult-onset Still's syndrome. Some patients were co-infected with Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis and herpes viruses. We recommend that all patients with suspected adult-onset Still's syndrome should be screened for Chlamydia trachomatis infection. We consider ELISA assay to yield little information in such cases. Taking into account new data on the disease development we believe that the treatment guidelines for the adult-onset Still's syndrome management should be revised radically. Key words: adult-onset Still's syndrome, Chlamydia trachomatis infection, diagnostics. Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Ñîðîêà Íèêîëàé Ôåäîðîâè÷. Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò. 220116, ã. Ìèíñê, ïð. Äçåðæèíñêîãî, 83; ñë. òåë. (8-017) 272-57-93.
