Эволюция углеводного обмена у пациентов с ИМ с

Эволюция углеводного
обмена у пациентов с ИМ с
подъемом сегмента ST
Проф., д.м.н. Квиткова Л.В.
Бородкина Д.А.
К.м.н. Еленская Т.С.
К.м.н. Благовещенская О.П.
• ИМ продолжает оставаться ведущей
причиной инвалидизации и летальности
современной популяции от неинфекционных
заболеваний несмотря на установленные
прогностические факторы неблагоприятного
течения ИМ и последующих
кардиоваскулярных событий, разработку
оценочных таблиц риска смерти у больных
ИМ, использование современных
лекарственных препаратов и хирургических
методов
Актуальность
проблемы
Впервые
возникшие
НОУ
Уровень
глюкозы
ИР
натощак
?
Факторы риска ССЗ
В 2030г.
смерть от
ССЗ 23,6
млн.(ВОЗ)
Психосоциальные
факторы
В РФ 31,3 млн.
больных с ССЗ
Алиментарный
фактор
больных ИБС - 7,16 млн.
физической
активности
Абдоминальное
ожирение
дислипидемии
перенесли ИМ – 2,5 млн.
алкоголь
В Сибирском ФО
заболеваемость ИМ –
139,5
чел. на 100 тыс.
Стоимость лечения больных, перенесших
курение
АГ
СД
ИМ – 4,2 млрд. рублей в год
www.themegallery.com
• К настоящему времени накоплено много
сведений о роли ИР в развитии сердечнососудистых событий
• Однако определение ИР у пациентов с ИМ
по-прежнему не входит в алгоритмы
диагностики и лечения, больных ИМ, не
подлежит оценке и коррекции.
• Не определена прогностическая роль в
госпитальном периоде ИМспST и в
течение последующего года впервые
возникших нарушений углеводного
обмена
Цель исследования
Оценить частоту
инсулинорезистентности и впервые возникших
нарушений углеводного обмена у мужчин с
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и
определить их прогностическую значимость в
госпитальном периоде и в течение следующего
года.
Критерии включения:
1.
2.
ОКС с подъёмом ST не >24 часов (ВНОК, 2007)
подписанное информированное согласие
Критерии исключения:
1.
женский пол
2.
Инфаркт миокарда после ЧКВ или АКШ
3.
Сахарный диабет в анамнезе
4.
Недиагностированные ранее нарушения углеводного обмена
(НвА1с>6,0%, оцененный на 1-3 сутки и НвА1с>5,7% у пациентов
с НТГ и НГН) [International Expert Committee Report on the Role of the A1c
Assay in the Diagnosis of Diabetes, 2009]
5.
Клинически значимые состояния: онкологическая патология,
ХОБЛ, почечная и гепатоцеллюлярная недостаточность,
инфекционные и психические заболевания, обострение
имеющихся хронических заболеваний
Дизайн проспективного, динамического
исследования (2007 – 2009г.г.)
I этап –
госпитальный
период ИМспST
Основная группа
есть ИР, n=92
Есть НУО
n=53
II этап –
через год
после ИМспST
Осложнения ИМ: смертность,
нарушения ритма и проводимости,
аневризма ЛЖ, рецидив ИМ, РПИС,
ОСН (Killip)
Больные
ИМспST
(n=133)
Нет НУО
n=39
Контрольная группа
нет ИР, n=41
Есть НУО
n=7
Больные
перенесшие
ИМспST
(n=114)
Нет НУО
n=34
Кардиоваскулярные события:
смертность, повторные ИМ,
декомпенсация СН, ОНМК,
прогрессирующая стенокардия,
комбинированные события
Методы исследования
Общеклинические
сбор анамнеза
антропометрические параметры
(рост, масса тела, ОТ,
индекс ОТ/ОБ, ИМТ)
Лабораторные
тропонин, КФК, МВКФК
НвА1с, гликемия при
поступлении
ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП
ПТТГ
На 8-12
Инсулин в ходе ПТТГ
день
Индекс НОМА.Спосле
пептид,Лептин, СЖК,
ИМспST
адипонектин
Инструментальные
ЭХО-КГ
Коронарография
Статистический анализ
Колмогорова-Смирнова
Манна – Уитни
тест Краскэла-Валлиса
критерий Вилкоксона
критерий Фишера
Логистическая регрессия
Индекс НОМА= гликемия натощак х базальный инсулин / 22,5; норма <2,77
[Mattews D., 1985; Yeni – Komshian H., 2000 ]
Характеристика включенных пациентов
признак
n=133
Возраст
%
58(52-65)
Курение
103
77,4
Артериальная гипертония
106
79,6
Ожирение
69
51,8
Высокий индекс ОТ/ОБ
92
69,1
Инфаркт миокарда в анамнезе
20
15,0
Инсульт в анамнезе
16
12,0
Дислипидемии в анамнезе
35
26,3
Стенокардия в анамнезе
74
55,6
Застойная СН в анамнезе
14
10,5
I - 91
II - 25
III - 15
IV - 2
68,4
18,7
11,2
1,5
Передняя – 70
Задняя - 59
Передне-задняя - 4
52,6
44,3
3,0
Класс по Killip
Локализация ИМ
Частота инсулинорезистентности
у больных ИМспST
В госпитальном периоде ИМспST
Через год после ИМспST
31,6%
30,9%
68,4%
69,1%
есть ИР
нет ИР
Р>0,05
Клинические проявления инсулинорезистентности
у больных ИМспST
88
83,6
90
70,7
80
Р<0,05
70
60
%
50
36,5
32,6
40
30
14,6
20
19,5
16,3
4,9
7,3
10
0
высокий
индекс
ОТ/ОБ
есть ИР, n=92
АГ
дислипидемии
нет ИР, n=41
ИМ в
анамнезе
ОНМК в
анамнезе
Распространенность впервые возникших
НУО у больных ИМспST
100
%
80
96,1%
СД
90
19,5%
45,1%
70
НТГ
60
НГН
30
81,4%
21,0%
4,5%
50
40
88,6%
+ НТГ
норма
3,7%
54,8%
20
10
0
I этап
II этап
Частота впервые возникших нарушений углеводного обмена
у больных с инсулинорезистентностью
82,9
22,0
нет ИР
СД
НТГ+НГН
норма
р=0,000
57,5
42,3
есть ИР
0
20
40
60
80
100
%
Динамика гликированного гемоглобина в
исследуемых группах.
7
6
р=0,04
5
5,3%
HbAc1,% при
поступлении
6,7%
5,1%
4
5,3%
3
р=0,78
2
1
0
Пациенты с ИР
Пациенты без ИР
HbAc1,%
через 1 год
после ИМ
Осложнения госпитального периода ИМспST в зависимости от
наличия инсулинорезистентности и НУО.
90
80
без ИР, без НУО, n=34
НУО, n=7
ИР, n=39
ИР+НУО, n=53
84,9
66,6
70
% осложнений
60
48,2
Р=0,024
50
40
ОСН
29,4
30
Р=0,047
20
ОСН, РПИС,
рецидив ИМ
Р=0,002
10
ОСН
0
р=0,040
РПИС – ранняя постинфарктная стенокардия;
Кардиоваскулярные события в течение года после ИМспST в
зависимости от наличия инсулинорезистентности и НУО.
100
90
80
без ИР, без НУО, n=34
НУО, n=7
ИР, n=39
ИР+НУО, n=53
94,1
% осложнений
70
60
42,8
50
41,9
40
Р=0,008
30
20
10
14,2
Р=0,000
П. стенокардии,
Комб. события
Р=0,023
0
р=0,010
Атеросклероз коронарных артерий у больных ИМспST, в
зависимости от наличия инсулинорезистентности (n=106)
Число пораженных коронарных артерий
100
86,7
х2
80
% 60
31,5
40
20
0
есть ИР, n=68
нет ИР, n=38
36,8
31,5
10,2
2,9
1 сосуд,
р=0,000
2 сосуда,
р=0,008
3 и > сосуда,
р=0,000
число пораженных
коронарных артерий
Результаты корреляционного анализа в госпитальном периоде ИМспST.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
r = 0,427
р = 0,000
0
2
4
6
8
10
12
индекс НОМА
14
16
18
20
22
% осложнений
Осложнения госпитального периода ИМспST у
больных с разным уровнем гликированного
гемоглобина
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Р=0,002
50,0% осложнений
<3,5
3,5 - 3,9
4,0-4,4
76,1% осложнений
4,5-4,9
5,0-5,4
уровень гликированного гемоглобина (%)
5,5 - 6,0
Осложнения госпитального периода ИМспST
у больных с разным уровнем НвА1с
80
76,1
х1,5
60
50,0
41,7
% 40
х 2,1
НвА1с<5,0% , n=66
19,6
20
0
НвА1с>5,0% , n=67
общее число
осложнений, р=0,002
Killip II-IV, р=0,004
Осложнения госпитального периода ИМспST у больных
с разным уровнем НвА1с без ИР
% осложнений
50
50,0
Р=0,267
40
29,0
30
Нва1С>5,0%, n=10
HbA1c<5,0%, n=31
20
10
0
число осложнений
Состояние углеводного обмена при поступлении в
стационар (JACSS)
Углеводный обмен в госпитальном
периоде ИМспST
Гликемия при поступлении
в стационар
57(55-64) года
45(45-52) года
72,9%
Р=0,002
63,8%
≥10,0 ммоль/л
(27,0%)
36,2%
Р=0,021
60,8%
38,7%
7,4 – 9,9 ммоль/л
(34,5%)
Р=0,010
37,2%
<7,4 ммоль/л
(38,3%)
62,7%
Р=0,011
0
20
40
НУО
60
норма
80
100
Осложнения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, у
больных с разными значениями гликемии при поступлении в
стационар
88,8
90
Р=0,000
80
% осложнений
70
60
56,5
58,3
50,9
Р=0,000
50
28,2
40
30
15,6
20
11,1
Р=0,002
10
0
всего лиц с осложнениями
Killip II-IV
гликемия >10,0 ммоль/л, n=36
гликемия <7,4 ммоль/л, n=51
смерть
гликемия 7,4-9,9 ммоль/л, n=46
Факторы, включенные в логистическую модель
Независимые признаки – возраст, факт курения,
злоупотребление алкоголем, наличие артериальной
гипертензии, ИМ или ОНМК в анамнезе, уровень
ИМТ, значения ОТ, индекс ОТ/ОБ, показатель
фракции выброса, наличие нарушений ритма и
проводимости в остром периоде ИМ, степень Killip,
уровни КФК, МВ КФК, тропонина, НвА1с, гликемии
при поступлении, гликемии и инсулина натощак и
постпрандиально, липидов, значения индекса НОМА,
степень НУО и число пораженных коронарных
сосудов.
Зависимый признак – выявленные осложнения
ИМспST
Прогностические факторы осложненного течения
инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
β0 = 4,13, р модели=0,000, хи-квадрат=40,9
β
Станд.
ошибк
а
t
Р=
Хиквадрат
OR
95%ДИ
Верно
предсказ.
ФВ ЛЖ
-1,16
0,59
-3
0,001
8,5
3,1
1,4-6,8
88,4%
Гликемия*
-1,80
0,53
-3,3
0,000
11,5
2,6
1,5-4,8
79,1%
Прогностически
й фактор
Примечания: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; * – гликемия при поступлении в
стационар
Уравнение логистической регрессии:
Р =1/1+е 4,13-1,16 х Х1 – 1,80 х Х2
Оценочная таблица риска осложненного течения ИМспST в
госпитальном периоде
Фракция выброса
левого желудочка
баллы
Гликемия
при поступлении в стационар
баллы
менее 30%
4
более 10,0 ммоль/л
2
30-39%
3
7,4-10,0 ммоль/л
1
40-49%
2
менее 7,4 ммоль/л
0
50-59%
1
60 и более %
0
Риск осложненного течения ИМспST в госпитальном периоде
Прогностические факторы риска кардиоваскулярных
событий в течение года после инфаркта миокарда с
подъемом сегмента ST
β0 = 6,227, р модели = 0,000, Хи-квадрат = 89,0
признак
β
Станд.
ошибк
а
t
Р=
Хиквад
рат
OR
95%ДИ
Верно
предска
з.
Killip
-1,057
0,493
-2
0,034
4,58
3,4
1,3-9,2
82,8%
Степень НУО
-0,422
0,119
-3
0,000
12,4
6,5
2,1-8,3
76,2%
Индекс НОМА
-0,410
0,132
-3
0,002
9,65
6,6
2,0-8,6
91,5%
Уравнение логистической регрессии:
Р =1/1+е6,227 - 1,057хХ1 - 0,422 х Х2 – 0,410 х Х3
Оценочная таблица риска кардиоваскулярных
событий в течение года после ИМспST
Острая сердечная недостаточность
(Killip)
I
II
III
IV
балл
2
4
6
8
Степень НУО
Норма
НТГ или НГН
СД
балл
2
4
6
Индекс
НОМА
Менее 2,77
Более 2,77
Вероятность кардиоваскулярных событий
в течение года после ИМспST
балл
2
4
Вывод
•
Установлена высокая частота
выявления инсулинорезистентности –
69,1% и впервые возникших нарушений
углеводного обмена – 45,1 % у мужчин
больных инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST.
Выводы
• При наличии ИР осложнения госпитального
периода ИМ -у 66,6% , последующих
кардиоваскулярных событий - 41,9% пациентов.
• Сочетание нарушений углеводного обмена с ИР
определяет наименее благоприятный прогноз –
84,9% и 94,1% осложнений соответственно.
• Наиболее благоприятный прогноз определен у
пациентов без инсулинорезистентности и без
нарушений углеводного обмена: 29,4%
осложнений в госпитальном периоде и 14,2% – в
течение года.
Вывод
У мужчин с неотягощенным диабетическим
анамнезом критериями неблагоприятного
прогноза госпитального периода инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST служат:
уровень гликемии ≥10,0 ммоль/л при поступлении
в стационар; уровень гликозилированного
гемоглобина 5,0 – 6,0% для больных с
инсулинорезистентностью.
Вывод
Разработанная модель
прогнозирования осложненного течения
госпитального периода и
кардиоваскулярных событий инфаркта
миокарда подъемом сегмента ST у мужчин
позволяет своевременно определять
прогноз и дифференцированно подходить к
профилактике осложнений.
Принципы терапии СД 2 типа и ИМ
 лечение следует начинать как можно раньше с целью
профилактики либо замедления прогрессии недостаточности βклеток, наблюдающейся уже на стадии НТГ
 для коррекции множественных патофизиологических нарушений
необходимо применение комбинированной
медикаментозной терапии
 терапия должна быть направлена на снижение всех трех
показателей гликемического контроля (HbA1c, ГПН,
ПГП) с учетом индивидуальных целей лечения
 безопасность лечения (низкий риск гипогликемий и
отсутствие увеличения массы тела на фоне лечения,
кардиобезопасность)
DeFronzo R.A, Diabetes, 2009, 58: 773-795
Механизм действия метформина и
инкретиновых препаратов
↑↑↑ секреции
инсулина
↑ ГПП-1 ↓ секреции глюкагона
Эксенатид
ППГ
Саксаглиптин
↓ всасывания
глюкозы
↓↓↓продукции
глюкозы
Метформин
↑ чувствительности
к инсулину
Scheen A J. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7(2), 151–164 (2012)
Drucker DJ, Nauck MA. Lancet. 2006;368(9548):1696-1705
ГПН
Гипогликемия – значимый фактор риска
смерти от СС заболеваний
ОР (ранг)
P
Гипогликемия
4.042 (1.449,11.276)
0.01
HbA1c
1.213 (1.038,1.417)
0.02
ЛПВП
0.699 (0.536, 0.910)
0.01
возраст
2.090 (1.518, 2877)
<0.01
СС заболевания
в анамнезе
3.116 (1.744, 5567)
<0.01
0
2
4
Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). N Engl J Med. 2009;360:129-39.
6
8
10
12
Возможные механизмы, приводящие к летальному
исходу, вследствие гипогликеми
Аритмии на фоне нарушения процессов
реполяризации (ИБС, автономная нейропатия)
Увеличение тромбообразования/уменьшение
тромболизиса
Эффекты катехоламинов
• Увеличение ЧСС
• Безболевая ишемия
• Стенокардия, инфаркт миокарда
Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 353–363
ФК могут улучшать
метаболические исходы – HbA1c
Комбоглиз Пролонг
Первый метанализ, сравнивающий ФК и
комбинацию отдельных таблетированных
препаратов,
выполненный
по
результатам
10
клинических
исследований с включением 70573
пациентов с СД 2 типа показал, что
применение ФК у пациентов с СД 2 типа
в сравнении с приемом отдельных
таблетированных форм препаратов было
связано с более низким уровнем HbA1c и
более
высоким
покзателем
MPR.
Средняя разница HbA1c между группами
составила -0.53% (95% ДИ: -0.78, -0.28;
р<0.0001)
с
более
выраженным
снижением HbA1c в группе ФК.
Han S, Iglay K, Davies MJ, Zhang Q, Radican L. Curr Med Res Opin 2012 Jun; 8(6):969-77.
HbA1c
Низкая
приверженность
0,53%
HbA1c
Высокая
приверженность
Благодарю за внимание!
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
ИР – 69,1%
больных ИМспST
66,6%
Осложнения
ИМспST
41,9%
АГ, дислипидемии, ОТ/ОБ,
многососудистый
атеросклероз
Кардиоваскулярные
события в течение
года после ИМспST
57,6%
НУО у 45,1%
больных ИМспST
94,1%
• . Разработанная модель прогнозирования
кардиоваскулярных событий в течение
года после инфаркта миокарда с
подъемом сегмента ST у мужчин,
основана на учете степени острой
сердечной недостаточности, нарушений
углеводного обмена и значений индекса
НОМА, оцененных в госпитальном
периоде и позволит своевременно
оценивать годовой прогноз,
дифференцированно подходить к
профилактике отдаленных осложнений.
Благодарю за внимание!
Критерии диагноза





Диагноз ИМспST был установлен согласно рекомендациям
ВНОК 2007 года:
1.наличие болевого синдрома ангинозного характера за
грудиной продолжительностью 20 и более минут;
2. элевация сегмента ST на 0,1 мВт в двух и более смежных
отведениях или появление полной блокады левой ножки
пучка Гиса по ЭКГ;
3.повышение уровня тропонина Т более 0,1 нг/мл и/или
уровня МВ-КФК более 25 ЕД/л.
Верификация диагноза - минимум два критерия,
(обязательный - повышение биохимических маркеров
некроза миокарда).
Класс тяжести ИМспST - классификация Killip (1967).
Диагностика хронической сердечной недостаточности:
классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов
(NYHA).
Подсчет пораженных венечных артерий - по результатам
коронарографии, (106 (79,6%) пациентов).
Ведение больных с впервые
возникшим СД (n=
 Диета, физические нагрузки (алгоритмы
специализированной медицинской помощи
больным сахарным диабетом).
 Метформин – 19(73%) больных, средняя
суточная доза – 2,0(1,5 – 3,0)гр.
 Диабетон - 6(23,0%) пациент, суточная доза
30 мг.
 Инсулин (актрапид НМ)– 1(3,8%) пациент
Выбывшие пациенты
У 15 больных оценить годовой прогноз не
удалось вследствие:
10 человек - потеря связи,
3 – отзыва согласия больного,
1 человек - смерть по причине травм,
полученных при ДТП,
1 пациент - госпитализация в
онкологический диспансер для
хирургического лечения.
Распространенность ИР у больных с
уровнем НвА1с<5,0% и 5,0 – 6,0%
53,0
А
Нв
А
в
Н
1с
47,0
есть ИР
нет ИР
Р-0,001
%
,5 0
<
1с
14,2
85,5
0%
6- ,
0
5,
0
20
40
60
80
100
120
%
Возраст пациентов
старый
3,9%
молодой 2,3%
пожилой
38,7%
средний
55,0%
Основные клинические характеристики инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST
Признак
N=133
%
Локализация инфаркта миокарда: передняя
задняя
переднезадний
70
59
4
52,6
44,3
3,0
Класс острой сердечной недостаточности Killip
I –91
II – 25
III – 15
IV - 2
68,4
18,7
11,2
1,5
Ранняя постинфарктная стенокардия
19
14,2
Нарушения ритма
69
51,8
Нарушение проводимости
43
32,3
Рецидив инфаркта миокарда
12
9,0
Аневризма левого желудочка
3
2,2
Число пораженных коронарных сосудов: 1 сосуд
2 сосуда
3 и > сосудов
14
19
73
10,5
14,2
68,8
Основные кардиоваскулярные события в течение 1 года после
перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Параметры
n=114
%
Всего смертей
7
6,1
Смерти в период госпитализации от сердечно-сосудистых причин
4
3,0
Смерти после выписки
3
2,6
Сердечно-сосудистые смерти после выписки
2
1,7
Повторные инфаркты миокарда
4
3,5
АКШ, ЧКВ
6
5,3
Повторные экстренные реваскуляризации (чрезкожные коронарные
вмешательства)
3
2,6
Декомпенсация сердечной недостаточности
9
7,9
Инсульт
2
1,7
Прогрессирование стенокардии
18
15,7
Комбинированные события (всего)
14
12,2
Смерть после выписки + повторный ИМ
2
1,7
Повторный ИМ + прогрессирование стенокардии
5
4,3
Повторный ИМ + экстренная реваскуляризация
3
2,6
2
1,7
1
0,9
1
0,9
Прогрессирование стенокардии + декомпенсация скрдечной
недостаточности
Прогрессирование стенокардии + ОНМК
Прогрессирование стенокардии + экстренная реваскуляризация
Инсулинорезистентность – патологическое
состояние обусловленное снижением биологического
ответа на действие инсулина (резистентность клеток
инсулинзависимых тканей к действию инсулина)
[Зимин Ю.В., 1998; Балаболкин М.И., 2000]
Средние значения параметров липидного профиля у больных
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, имеющих
дислипидемию в зависимости от наличия инсулинорезистентности
Пациенты с дислипидемией, n=35
Признак
Р*
Есть ИР
(n=30)
Нет ИР
(n=5)
Триглицериды (ммоль/л)
2,3
(1,7-4,8)
1,4
(1,2-1,7)
Р=0,005
ХС ЛПНП (ммоль/л)
2,8
(2,3-4,6)
1,9
(1,6-2,5)
Р=0,001
ХС ЛПВП (ммоль/л)
1,0
(1,0-1,5)
1,3
(1,1-1,8)
Р=0,083