Пути оптимизации лечения заболеваний нижних дыхательных

ZU_2010_respirat_1.qxd
17.02.2010
13:05
Page 3
www.healthua.com
Пути оптимизации лечения заболеваний
нижних дыхательных путей у детей и
взрослых: слово ведущим экспертам
По материалам II Международного конгресса по антиинфекционной химиотерапии
Продолжаем публикацию обзоров наиболее интересных докладов,
прозвучавших на II Международном конгрессе по антиинфекционной
химиотерапии, проходившем в декабре прошлого года в г. Киеве.
Предлагаем читателям ознакомиться с выступлениями двух ведущих
специалистов нашей страны в области пульмонологии – Елены Николаевны
Охотниковой и Татьяны Алексеевны Перцевой.
Заведующая кафедрой педиатрии № 1
НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинс
ких наук, профессор Елена Николаевна Охот
никова рассказала о роли антибактериальной
терапии в комплексной терапии острой
и хронической бронхообструкции у детей
раннего возраста, в первую очередь в лечении
обострений бронхиальной астмы (БА).
– Бронхообструк
тивный
синдром
(БОС) очень часто
встречается в практике
педиатров, при этом
бронхообструкция мо
жет быть как острой
(острый обструктив
ный бронхит, острый
бронхиолит, острый
стенозирующий ла
ринготрахеит),
так
и хронической (БА). По нашим данным, бо
лее чем в 63% случаев БА у детей раннего воз
раста манифестирует рецидивирующим
БОС. Значительно реже отмечаются такие
формы дебюта БА, как удлиненный свистя
щий выдох – wheezing (приблизительно
20%), сухой приступообразный кашель
(7,3%), рецидивирующий псевдокруп (5,5%)
и типичный приступ удушья (4,6%).
У детей раннего возраста ведущими факто
рами, провоцирующими приступ БА, явля
ются такие инфекционные агенты: вирусы
(риносинцитиальный, гриппа, парагриппа,
аденовирус и др.), бактерии (стрептококк,
стафилококк, моракселла, микоплазма, хла
мидия и др.), грибы и вируснобактериаль
ные ассоциации. Патогенные микроорганиз
мы могут не только вызывать обострения БА,
но и усугублять их течение. Они оказывают
непосредственное негативное влияние на ци
лиарный аппарат трахеобронхиального дере
ва, разрушая клетки эпителия и вызывая дис
кинезию и стаз ресничек. Пептидогликаны,
входящие в состав клеточной стенки грампо
ложительных и грамотрицательных бакте
рий, вызывают высвобождение медиаторов
воспаления базофилами и тучными клетками
при контакте с ними. В результате отмечаем
усугубление бронхообструкции и зачастую
неэффективность традиционной терапии.
Выраженным цитопатическим действием
на мерцательный эпителий дыхательных пу
тей обладают внутриклеточные возбудите
ли – хламидии и микоплазмы. Эти микроор
ганизмы являются частой причиной обостре
ний БА, длительно персистируя в тканях
нижних дыхательных путей (Lформы харак
теризуются слабой иммуногенностью), они
способствуют более тяжелому ее течению.
В связи с этим целесообразным является при
менение макролидных антибиотиков при ин
фекционнозависимых обострениях БА.
Эффективность макролидных антибиоти
ков в комплексном лечении БА у детей ран
него возраста была изучена в нашем исследо
вании, в котором приняли участие 95 пациен
тов в возрасте от 6 мес до 5 лет с персистиру
ющей БА. Больных разделили на две группы,
одна (основная, n=57) получала азитромицин
(АзитроСандоз) и базисную терапию (инга
ляционные кортикостероиды (ИКС), вторая
(контрольная, n=38) – только базисную тера
пию. У 65% детей были выявлены специфи
ческие IgE к антигенам M. pneumoniae,
у 67% – С. pneumoniae, у 45% – С. trachoma
tis. У значительного количества пациентов
обнаружены фрагменты генома атипичных
микроорганизмов в сыворотке крови или
мокроте (ПЦР): M. pneumoniae – более чем
у 50%, С. pneumoniae и С. trachomatis – при
близительно у 20%. У многих были повыше
ны титры IgM и IgG к этим возбудителям.
В каких случаях необходимо назначать ан
тибиотики детям с БА? Согласно GINA
(2008) схема лечения обострений БА включа
ет повышение дозы ИКС, подбор адекватной
дозы бронхолитика, назначение мукорегуля
торов (улучшение дренажной функции брон
хов и уменьшение вероятности колонизации
нижних дыхательных путей патогенными
микроорганизмами). Не рекомендуется при
менение топических антибактериальных пре
паратов в связи с возможным усилением
бронхообструкции. Четких рекомендаций по
применению антибиотиков или отказу от них
при обострении БА в этом руководстве нет.
Однако в ряде исследований было показано,
что антибиотикотерапия является важным
дополнением базисной терапии при обостре
нии БА.
Применение антибиотиков при обостре
нии БА у детей предусмотрено в отечествен
ных клинических протоколах (приказ МЗ Ук
раины № 767 от 27.12.2005 «Про затверджен
ня протоколів діагностики та лікування алер
гологічних хвороб у дітей»). Согласно этому
документу показаниями к назначению анти
бактериальных препаратов при обструктив
ном бронхите и БА являются:
– длительный приступ и астматический
статус;
– вторичный катаральногнойный и гной
ный эндобронхит, пневмония, стойкая ги
пертермия (более 3 дней);
– выявление патогенных микроорганиз
мов в бронхиальном секрете;
– обострение БА на фоне активации оча
гов хронической инфекции (аденоидит, тон
зиллит) при наличии их связи с сенсибилиза
цией (наличие специфических IgE к бактери
альным антигенам).
При назначении антибиотиков ребенку
с БА необходимо учитывать возможность раз
вития медикаментозной аллергии (очень час
то бывает аллергия на препараты пеницилли
нового ряда, возможна поливалентная меди
каментозная аллергия). Выбор антибиотика
зависит от предполагаемого или установлен
ного возбудителя, его чувствительности к ан
тибактериальным препаратам, фармакокине
тических характеристик (создание достаточ
ной концентрации в пораженных органах
и тканях, период полувыведения, наличие
постантибиотического эффекта и т.д.), воз
можных межлекарственных взаимодействий
(совместимость с метилксантинами, антигис
таминными средствами и т.д.).
В лечении инфекционных обострений БА
наиболее эффективны защищенные пени
циллины, цефалоспорины, фторхинолоны
и макролиды. В связи с тем что к βлактамам
часто развивается медикаментозная аллер
гия, а фторхинолоны не разрешены к приме
нению в педиатрической практике, опти
мальным выбором при инфекционном
обострении БА являются макролиды.
Эти препараты характеризуются широким
спектром антимикробного действия, эффек
тивностью в отношении атипичной флоры
и грамположительных кокков, в том числе
резистентных к βлактамам, низкой токсич
ностью и высоким профилем безопасности.
Они способны создавать высокие концентра
ции в тканях дыхательных путей. Для макро
лидов характерен длительный постантибио
тический эффект.
В нашем исследовании пациентам с обост
рением БА назначали азитромицин – препарат
группы макролидов, который характеризуется
такими фармакокинетическими свойствами,
как длительный период полувыведения (68 ч),
постантибиотический эффект, очень высокая
и длительно сохраняющаяся концентрация
в тканях дыхательных путей, что позволяет
применять препарат один раз в сутки коротким
(35 дней) курсом, и широкий спектр антибак
териального действия (пневмококк, пиоген
ный стрептококк, гемофильная палочка, ати
пичные микроорганизмы и др.).
АзитроСандоз биоэквивалентен оригиналь
ному препарату азитромицина. Он выпускает
ся в виде суспензии, благодаря чему удобен для
применения у детей раннего возраста (разре
шен с 6 мес). Назначение препарата Азитро
Сандоз в дополнение к базисной терапии в на
шем исследовании позволило уменьшить вы
раженность одышки, кашля и потребность
в применении бронхолитиков короткого
действия, сократить период госпитализации по
сравнению с контрольной группой.
С докладом, посвященным возможностям
иммуномодуляторов в профилактике и лече
нии инфекций нижних дыхательных путей,
выступила членкорреспондент АМН Украи
ны, заведующая кафедрой факультетской тера
пии и эндокринологии Днепропетровской госу
дарственной медицинской академии, доктор
медицинских наук, профессор Татьяна Алексе
евна Перцева.
– В последние де
сятилетия отмечается
постоянный
рост
распространенности
резистентных штам
мов основных бакте
риальных патогенов,
вызывающих респира
торные
инфекции.
Это создает трудности
в лечении инфекций
дыхательных
путей
и обусловливает повышенное внимание кли
ницистов к возможностям иммунотерапии
и иммунопрофилактики.
Согласно современным рекомендациям
в комплексной терапии респираторных ин
фекций наряду с противоинфекционными
средствами можно назначать иммуномоду
ляторы. При этом препараты, действующие
на фагоцитарное звено иммунитета, можно
применять у пациентов с выявленными на
рушениями иммунного статуса и без них.
При проведении иммунореабилитационных
мероприятий, в частности при неполном
выздоровлении пациента после перенесен
ного острого респираторного заболевания,
иммуномодуляторы можно использовать
в виде монотерапии.
Очень важна профилактика респиратор
ных инфекций у лиц из группы риска: детей,
пожилых, пациентов с различными видами
иммунодефицита, бронхолегочными заболе
ваниями, включая ХОЗЛ. В настоящее время
профилактика респираторных инфекций
включает три основных направления: вакци
нация (специфическая и неспецифическая),
использование иммуномодуляторов и индук
торов интерферона, а также препаратов ин
терферона. Вакцинация является достаточно
эффективным методом профилактики ин
фекций дыхательных путей, однако сегодня
среди украинского населения сформирова
лось (не без участия средств массовой инфор
мации) негативное отношение к применению
вакцин. В то же время, в странах Евросоюза
широкое применение пневмококковой вак
цины позволило снизить не только заболева
емость пневмококковыми инфекциями,
но и резистентность штаммов пневмококка,
входящих в состав вакцины, к антибиотикам.
К сожалению, в на
шей стране вакцина
ция против пневмокок
ковой инфекции практи
чески не проводится.
Что касается выбора имму
номодулятора для профилакти
ки и лечения респираторных ин
фекций, то одним из широко извест
ных и хорошо себя зарекомендовав
ших препаратов этого класса на фар
мацевтическом рынке Украины являет
ся БронхоМунал (препарат бактериаль
ного лизата для перорального приема).
В его состав входит лизат основных микро
организмов, вызывающих инфекции верхних
и нижних дыхательных путей: S. pneumoniae,
H. influenzae, S. viridians, S. pyogenes, K. pneu
moniaе, K. ozaenae, S. aureus, M. catarrhalis.
Препарат стимулирует иммунный ответ, повы
шает сопротивляемость организма инфекци
ям. Снижает частоту развития и тяжесть тече
ния инфекций, а следовательно, и необходи
мость применения антибиотиков. Бронхо
Мунал показан для профилактики и лечения
инфекций дыхательных путей и ЛОРорганов.
Благодаря алкализации бактериальных фрак
ций лизат не разрушается под действием желу
дочного сока и пищеварительных ферментов.
Препарат вызывает активацию Т и Влим
фоцитов, усиливает миграцию иммунных
клеток из лимфатических узлов и крови в ор
ганы дыхания, стимулирует продукцию анти
тел слизистой оболочкой. Так, Бронхо
Мунал усиливает первичный иммунный от
вет против вирусов и бактерий за счет стиму
ляции ключевых клеток иммунной системы,
отвечающих за разрушение патогена и акти
вирующих приобретенный иммунитет (нейт
рофилы, макрофаги, Ткиллеры). Антибакте
риальная защита также реализуется за счет
стимуляции иммунокомпетентных клеток,
отвечающих за гуморальный иммунитет:
Влимфоциты (повышение секреции Ig А, G,
M), Тлимфоциты (увеличение уровня Тхел
перов, цитокинов), защита слизистых оболо
чек (IgА). Выраженное повышение уровня
IgА в слюне отмечается к началу второго
10дневного курса терапии БронхоМуналом
и сохраняется в течение длительного времени
после третьего курса терапии. Прием препа
рата достоверно увеличивает уровень IgM
и IgG (практически в 2 раза), восстанавлива
ет баланс Тh1 и Тh2 лимфоцитов.
Исследования с применением Бронхо
Мунала продемонстрировали, что наиболее
эффективным является 3месячный курс ле
чения по схеме 10 дней +10 дней +10 дней,
который обеспечивает защиту в течение 612
месяцев. Однако больным с тяжелым брон
хитом рекомендуется применять два курса
терапии БронхоМуналом в год по схеме
30+10+10. Необходимо помнить, что этот
препарат противопоказан пациентам с ауто
иммунными заболеваниями.
В двойном слепом плацебоконтролируемом
исследовании Soler et al. (2007) изучали профи
лактический эффект БронхоМунала у боль
ных с ХОЗЛ средней степени тяжести. Было
показано, что прием БронхоМунала уменьша
ет длительность периода лечения обострений,
снижает потребность в антибиотиках и других
препаратах для симптоматической терапии
ХОЗЛ. После двух курсов терапии Бронхо
Муналом у пациентов с ХОЗЛ достоверно
уменьшалась выраженность кашля и одышки,
количество гнойной мокроты по сравнению
с группой плацебо. При этом переносимость
препарата была сопоставима с плацебо.
Таким образом, использование иммуномо
дуляторов можно рекомендовать в качестве
реабилитационных мероприятий у пациентов
с ХОЗЛ.
Подготовила Наталья Мищенко
З
У
3