эффективность ницерголина в комплексной патогенетической

P
РЕДАКЦІЙНИЙ ПРАКТИКУМ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЦЕРГОЛИНА
В КОМПЛЕКСНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
И.Н. Карабань, д. мед. н., профессор; Н.В. Карасевич, к. мед. н., Е.П. Луханина, В.В. Гаркавенко, Н.В. Карабань, к. мед. н.
/Институт геронтологии НАМН Украины,
отделение экстрапирамидных заболеваний нервной системы с Центром паркинсонизма, Киев/
Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание
центральной нервной системы,
проявляющееся нарушениями преимущественно двигательной сферы
в виде симптомов гипокинезии, ригидности и тремора.
До настоящего времени не существует радикального этиопатогенетического лечения этого тяжелого
заболевания, однако имеется значительный арсенал средств, прави л ьное применение которы х
весьма эффективно препятствует
прогрессированию паркинсонизма
и преждевременной инвалидизации больных. Согласно современным данным паркинсонизм считают болезнью нейромедиаторного
обмена. Одним из ключевых механизмов патогенеза болезни Паркинсона является активация свободнорадикального окисления (СРО) в
нейрональных мембранах, или так
называемый окислительный стресс
(Mizuno et al., 1994). При паркинсонизме усиливается СРО, продукты
которого являются одним из факторов повреждения и гибели дофаминергических (ДА) нейронов.
Лекарственная терапия паркинсонизма основана на коррекции
двигательных нарушений с помощью препаратов, влияющих на дофаминергическую трансмиссию.
В последние годы в комплексной
патогенетической терапии паркинсонизма наряду с прекурсорами
дофамина (леводопа с ингибитором декарбоксилазы), агонистами
дофаминовых рецепторов и препаратами, влияющими на синтез и
катаболизм дофамина (ДА), широко
применяют непрямые активаторы
обмена ДА. Назначение последних
имеет не только патогенетическое
значение на разных этапах течения
паркинсонизма, но и дает возможность качественно потенцировать
эффективность базисной терапии.
В последние годы в зарубежной
литературе появились сообщения
об эффективном применении ницерголина в лечении больных паркинсонизмом, преимуществах его
использования среди множества
вазоактивных средств у этой категории пациентов в связи со спецификой фармакотерапевтической
активности препарата (Moretti A.
et al., 1988).
Да нные исс ледова ний последних лет свидетельствуют о
ши роком спект ре фарма котерапевтической активности ницерголина. В Product Monograph (1996)
в качестве фармакологических
свойств препарата приведены его
α-адреноблокирующее действие и
активация метаболизма, а также
снижение сопротивления сосудов
мозга, повышение артериального
кровотока, увеличение потребления кислорода и глюкозы тканями
мозга, снижение сопротивления легочных сосудов, повышение скорости кровотока в сосудах верхних и
нижних конечностей, постепенное
антигипертензивное действие.
Ницерголин обладает выраженной нейропротекторной активностью в отношении оксидативного
стресса. В исследованиях культуры нейронов, подвергшихся нейротоксическому действию перекиси
водорода, ницерголин значительно повышал активность каталазы
и снижал содержание продуктов
перекисного окисления липидов
(Iwata E. et al., 1998).
Ницерголин влияет на биосинтез церебральных протеинов и
нуклеиновых кислот (Chandra P.,
Paul A., 1985), пластичность синапсов, опосредованных протеинкиназой С (Cattabeni F., 1996), оказывает
дозозависимый эффект на кальциевые каналы Т-типа в пирамидальных нейронах СА1 крыс (Ladurner G. et al., 1991), предотвращает
нейрональный апоптоз (Canonico P.L.
et al., 1995).
Получены убедительные экспериментальные данные о том, что
ницерголин оказывает полинейромедиаторный эффект. Препарат
влияет на дофаминергическую систему, повышая обмен дофамина,
уровень норадреналина и метаболитов дофамина в определенных
участках головного мозга. Даже
введение единичной дозы ницерголина вызывало увеличение концентрации метаболитов дофамина
в коре большого мозга, полосатом
теле и мезолимбической области,
www.health-medix.com
35
ДИСТАНЦІЙНЕ НАВЧАННЯ
МЛ №5-6 (81-82) 2011 р.
P
возможно, в результате адренергической блокады. При этом малые
дозы ницерголина, в отличие от
больших, не влияли на обмен дофамина в мозге (Iliff L.D. et al., 1979;
Moretti A. et al., 1988).
Можно полагать, что применение
ницерголина в комплексной патогенетической терапии больных БП на
фоне базисных препаратов (леводопа/ИДК, холинергики, амантадин,
агонисты Д А-рецепторов) будет
способствовать регуляции мозгового кровообращения, оказывать
нейропротекторное действие и как
следствие – улучшать двигательную активность пациентов и снижать степень их инвалидизации.
Цель исследования: изучить эффективность ницерголина в комплексной патогенетической терапии
больных БП.
Материалы
и методы исследования
Комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование эффективности ницерголина (препарат Ницериум 30 уно) проводили
в условиях Центра паркинсонизма
Института геронтологии НАМН Украины при курсовом назначении
препарата в дозе 30 мг в сутки в течение 25 дней.
Д ля объективизации степени
эффективности препарата были
определены следующие методы
обследования больных: оценка
клинической симптоматики по унифицированной рейтинговой шкале
Unified Parkinson’s Disease Rating
Scale (UPDRS), исследование мозгового кровообращения методом
ультразвуковой допплерографии
(УЗДГ), исследование биоэлектрической активности головного
мозга методом компьютеризированной энцефалографии (ЭЭГ), изучение биоэлектрической активности мышц методом глобальной и
компьютеризированной электромиографии (ЭМГ), определение
сенсомоторной реакции и мотор-
36
ного темпа, оценка мнестических
функций с помощью шкалы Mini
Menthal State Examination (MMSE)
и психоэмоционального статуса с
помощью шкалы Гамильтона.
Был обследован 21 пациент с
болезнью Паркинсона среднего
и пожилого возраста (от 49 до 75
лет) со стадией заболевания 1,5–
3,0 (Hoehn a. Yahr, 1967). Средняя
длительность заболевания составила 6±1,2 года. Базисная терапия
оставалась неизменной в течение
1 месяца до начала исследования и
на протяжении всего курса приема
ницерголина.
Результаты и их обсуждение
В результате лечения ницерголином у больных БП наблюдалось
улучшение походки, осанки, темпа
движения, мимики, уменьшение
проявлений акинетико-ригидного синдрома, что соответствовало
снижению суммарного моторного
балла по шкале UPDRS с 45,3±2,0
до 39,4±1,8 (р<0,01).
Необходимо отметить положительную динамику субъективных
проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, сопутствующих основной симптоматике, характерной
для БП. До начала курсового лечения ницерголином 15 (71%) пациентов предъявляли жалобы на постоянную умеренно выраженную
головную боль, тяжесть в голове,
19 (90%) человек жаловались на головокружение, 18 (85%) – на общую
слабость и быструю утомляемость.
После курсового лечения у 13 (87%)
пациентов значител ьно у меньшилась головная боль, у 17 (90%)
больных исчезло головокружение,
у 16 (89%) – уменьшилась общая
слабость и быстрая утомляемость.
При УЗДГ у всех обследованных
пациентов отмечалось нарушение
мозгового кровообращения по
атеросклеротическому типу, что
выражалось в умеренном снижении скорости кровотока, особенно
в диастолическую фазу.
Анализ скорости артериального
кровотока проводили по экстракраниальным (общая сонная артерия –
ОСА, надблоковые артерии – НБА)
и интракраниальным (внутренняя
сонная артерия – ВСА, средняя
мозговая артерия – СМА) сосудам
головного мозга. Было установлено, что у пациентов, у которых максимальная систолическая частота
(МСЧ) по ОСА составляла 2,5 кГц
и меньше (что является границей
возрастной нормы), после курсового приема ницерголина этот показатель достоверно увеличивался с
1,96±0,06 до 2,23±0,1 (N=23). Диастолическая скорость кровотока
достоверно увеличилась с 0,6±0,04
до 0,7±0,049 (N=42).
Кровоток по ВСА характеризовался разными значениями МСЧ (от
1 до 2 кГц). Однако у тех пациентов,
у которых МСЧ составляла 1,5 кГц
и меньше, после лечения ницерголином отмечалось достоверное ее
увеличение с 1,32±0,04 до 1,58±
0,04 кГц (р<0,01), а значения МДЧ
ниже 1кГц также достоверно увел ичи л ись с 0,56±0,03 до 0,74±
0,04 кГц (р<0,01). Отмечалось снижение асимметрии по МДЧ от 24 до
9%. Такая же тенденция отмечалась
в значениях МСЧ и максимальной
диастолической частоты (МДЧ) по
средней мозговой артерии. После
приема препарата у пациентов с
МСЧ ниже 1,5 кГц наблюдалось достоверное увеличение с 1,11±0,05 до
1,51±0,09 кГц (N=12), а МДЧ ниже
0,8 кГц увеличивалась с 0,57±0,04
до 0,76±0,04 кГц (N=28) (р<0,01).
Достоверно уменьшалась асимметрия по МДЧ от 25 до 9%.
Анализ скорости кровотока по
ОСА, НБА, ВСА, СМА показал, что
у пациентов с БП имелись различные изменения как по МСЧ, так и
по МДЧ. После курсового приема
ницерголина отмечалось достоверное увеличение МСЧ у тех пациентов, у которых этот показатель был ниже возрастной нормы,
но эти изменения были наиболее
P
выражены только в сифоне ВСА и
средней мозговой артерии. Значение МДЧ достоверно увеличивалось по всем исследуемым сосудам, что можно расценивать как
улу чшение кровотока в диастолическую фазу и нормализацию
гемодинамики в целом.
По данным ЭЭГ-исследования
различия между измеряемыми показателями мощности ритмов до и
после курсовой терапии не были
в высокой степени статистически
достоверными. В то же время, для
показателя мощности тета-активности необходимо отметить выраженную тенденцию к снижению
после курсового лечения. Такая
динамика наблюдалась у 65% пациентов (t=1,81; tк=2,09 для Р<0,05).
Наблюдалось незначительное повышение РАf и довольно заметное
(в среднем на 19,8%; t=1,7) повышение мощности альфа-активности
задних отведений. Соотношение
мощностей альфа-волн передних
и задних отведений достаточно
четко снижалось (t=2,14; Р<0,05).
Выраженная тенденция к снижению после курсового лечения проявлялась и для соотношения РТ/
РАо (у 70% больных, t=1,96). После
лечения наблюдалось также снижение коэффициента асимметрии
для мощности тета-активности (у
65% больных; t=2,14) и заметная
тенденция к снижению для коэффициента асимметрии для РАо
(у 60% больных; t=1,6).
Результаты анализа исследуемых параметров ЭЭГ свидетельствуют о наличии определенных
сдвигов в электрической активности мозга у больных БП после
проведенного курсового лечения.
Уменьшение соотношения РАf/
РАо (мощностей альфа-волн передних и задних отведений) при
заметной тенденции к росту РАо
свидетельствует об усилении относительного вклада в электрическую активность головного мозга
основного стволового генератора
альфа-ритма и, таким образом, может являться признаком нормализации функционального состояния
стволовых структур. Как известно,
для выраженной стадии БП характерно увеличение мощности тета-активности, причем максимум
такой активности наблюдается
преимущественно в передних отведениях. Возможно, рост тета-колебаний при БП отражает усиление активности патологических
генераторов, определяющих формирование патологических систем
паркинсонического синдрома. В таком случае тенденция к снижению
мощности тета-волн может являться отражением процесса снижения
патологических форм активности
и нормализации функционального
состояния передних отделов мозга. Снижение уровня асимметрии
в передних отделах мозга тета- и
альфа-колебаний также свидетельствует о влиянии лечения на межполушарный баланс электрической
активности передних отделов головного мозга.
Установлено, что в результате
курсового лечения ницерголином
достоверно уменьшалась частота
выявления III типа электромиографической активности, что свидетельствовало о снижении залповой
активности мышц у исследуемых
больных. Также достоверно умень-
шалась средняя амплитуда мышц в
состоянии покоя, что клинически
соответствовало уменьшению выраженности акинетико-ригидного
синдрома.
Определение сенсомоторной
реакции и моторного темпа выявило, что двигательная активность
после курсового лечения ницерголином существенно повысилась, в
результате чего временные показатели моторного темпа снизились с
672,3±22,3 до 633,5±23,7 мс (p<0,05).
Проведена оценка мнестических
функций и степени выраженности
депрессии.
К хара ктерным изменени ям
психических функций при болезни Паркинсона относятся деменция и депрессия. После курсового лечения ницерголином у больных уменьшилась степень депрессии – средние бал лы по шкале
Гамильтона до и после лечения соответственно составили 17,4±1,35
и 12,1±1,36 (р<0,001). Улучшились
также мнестические функции –
средние баллы по шкале MMSE до
и после лечения составили соответственно 24,6±0,62 и 26,1±0,62
(р<0,01). Степень уменьшения (в %)
выраженности депрессии по шкале
Гамильтона и улучшение мнестических функций по шкале MMSE
после курсового лечения ницерголином представлены на рисунке.
**
30 %
* – р<0,05
** – р<0,01
20
30,1
*
**
16,3
10
*
13,7
6,2
*
6,0
0
Время
реакции
Моторный
темп
Шкала
UPDRS
Шкала
МMSE
Шкала
Гамильтона
Рисунок. Изменение показателей функциональной активности центральной
нервной системы в результате курсового лечения ницерголином
www.health-medix.com
37
ДИСТАНЦІЙНЕ НАВЧАННЯ
МЛ №5-6 (81-82) 2011 р.
P
Выводы
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности курсового
лечения ницерголином на фоне базисной терапии больных БП. Это
проявляется в улучшении функционального состояния центральной
нервной системы и двигательной
активности больных.
Высокодостоверные изменения
установлены после проведенного курса лечения методом УЗДГ.
Улучшение мозгового кровотока
наблюдалось во всех гемодинамических бассейнах: общей сонной
артерии, внутренней сонной артерии, среднемозговой и надлобковой. Это выражалось также в
значительном уменьшении коэффициента асимметрии кровотока
по основным артериям головного
мозга.
R
Таким образом, выраженное
улучшение ЭМГ-показателей, косвенно отражающих центральную
регуляцию двигательной активности, при отсутствии существенных
сдвигов церебральной гемодинамики, дают основания полагать, что
улучшение двигательной активности у больных БП реализуется, в
основном, за счет влияния препарата непосредственно на нейромедиаторную активность дофаминергических нейронов.
Особо хочется отметить положительную динамику показателей функциональной активности
центра л ьной нервной системы
под влиянием курсового лечения
ницерголином. Установлены положительные сдвиги показателя
времени реакции, моторного темпа,
суммарного балла двигательной активности по шкале UPDRS, улучше-
ние психоэмоциональных особенностей больных, определяемых по
шкале Гамильтона, мнестических
функций.
Таким образом, ницерголин (препарат Ницериум 30 уно) можно считать патогенетически значимым в
комплексной патогенетической терапии больных БП, что дает основание рекомендовать более широкое
его применение при нейродегенеративных заболеваниях в качестве
активатора дофаминового метаболизма. Следует полагать, что курсовое лечение ницерголином больных
БП будет способствовать нейропротекторному влиянию препарата в
отношении ДА-нейронов нигростриатного комплекса и тормозить
прогрессирование заболевания.
Список литературы
находится в редакции
Представництво в Україні:
03680, вул. Амосова, 12,
БЦ «Горизонт Парк», 11 поверх
тел.: (044) 495 28 66,
тел./факс: (044) 495 29 43
38
Здорові рішення
1-04-НИЦ-РЕЦ-0711
КУРАТОР: КАФЕДРА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ НМАПО ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА
ДИСТАНЦІЙНЕ
НАВЧАННЯ
ЗА СПЕЦІАЛЬНІСТЮ
«СІМЕЙНА МЕДИЦИНА»
В даному номері публікуються два матеріали з дистанційного навчання
за спеціальністю «Сімейна медицина» – №5/2011 та №6/2011
№5-6/2011
за підтримки
www.health-medix.com
39