РОЛЬ СИНДРОМА ОСТРОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ В

СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2`2009 (выпуск 1)
УДК 616.137.83/.86-005.6-005.4-036.11-07-089.8
Т.Н. Инзель, А.В. Штейнле, М.А. Юндунов,
Б.С. Ушаков, С.М. Антонюк
E-mail: steinle@mail.tomsknet.ru
РОЛЬ СИНДРОМА ОСТРОЙ ИШЕМИИ
КОНЕЧНОСТИ В СВОЕВРЕМЕННОЙ
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗА
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
Томский военно-медицинский институт
Проблема своевременной диагностики тромбоза артерий конечностей не нова и является одной
из сложнейших в хирургии. Старческим возрастом,
массой сопутствующих заболеваний, тяжестью общего состояния больных с этой патологией обусловлена высокая летальность, которая на протяжении
последних лет не имеет тенденции к снижению и
составляет 25-30%. В ранней диагностике больных
с тромбозами и эмболиями помимо хирургов часто
принимают участие терапевты, кардиологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи и другие специалисты. Судьбу этих больных
во многом определяют врачи бригад «скорой помощи», поликлиник, дежурные врачи стационаров, от
грамотности которых целиком зависит своевременность и достоверность диагностики и госпитализации, существенно влияющие на эффективность оперативного вмешательства.
Клиническая картина острой артериальной непроходимости чрезвычайно вариабельна. В одних
случаях заболевание начинается остро, сразу же, в
течение считанных минут, развивается тяжелая ишемия конечности, которая впоследствии быстро прогрессирует и приводит к гангрене конечности. Гораздо сложнее в других – расстройство кровообращения
возникает постепенно, клинические проявления минимальны, течение прогрессирующее, с формированием хронической артериальной недостаточности.
Исключительно разнообразен и фон, на котором
возникают тромбозы и эмболии артерий конечностей. Когда причиной артериальной непроходимости
является шейное ребро, больные до развития у них
острой ишемии являются практически здоровыми
людьми. Другие, являясь хроническими больными,
страдающими помимо заболевания, являющегося
причиной тромбоза или эмболии, и сопутствующими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, и др. Значительная часть ошибок обусловлена тем, что врачи «Скорой помощи», поликлиник и стационаров, ожидая
яркую клиническую картину, не придают значения
второстепенным признакам ишемии, что приводит
к установлению вместо острого тромбоза или эмболии таких диагнозов, как «радикулит», «миалгия»,
«периостит», «аллергическая реакция», и др., о чем,
собственно, и свидетельствует наш показательный
случай из практики.
Больная М. 57 лет доставлена бригадой «Скорой
помощи» 02.04.2005 года (21 ч. 15 мин.); в приемное отделение дежурного стационара с диагнозом:
аллергическая реакция неясного генеза. Гипертоническая болезнь 3-й степени, кризовое течение (АД
250/140 мм рт. ст.; ЧСС 70). ИБС, стенокардия. По
скорой помощи выполнена ЭКГ, внутривенно раствор клофелина 0,01% – 1 мл; раствор супрастина 2;
преднизолон 60 мг на 10 мл раствора 0,9% натрия
хлора. Из анамнеза выяснено, что с 03.03.2005 года
по 01.04.2005 год больная находилась на лечении в
другом стационаре с диагнозом: основное – хронический обструктивный бронхит 3-й стадии, средней
степени тяжести, обострение. Дыхательная недостаточность по обструктивному типу. Хроническое
легочное сердце, компенсация. Сопутствующий –
ИБС: стенокардия напряжения. ФК 3-4 и покоя. НК
1-й степени. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь 3-й ста91
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
дии. Риск 4. Состояние после острого нарушения
мозгового кровообращения (1995-й и 1996 гг.). Язвенная болезнь желудка, ремиссия.
Выписка из истории болезни, предшествующей
госпитализации: ЭКГ от 31.03.2005 г.: восстановился синусовый ритм, ЧСС 73 в минуту. Острой коронарной патологии нет. Эхокардиография от
16.03.2005 года: стенки аорты уплотнены, ригидные.
Расширение левого предсердия и правого желудочка. Гипертрофия левого желудочка. Зоны гипотензии
отчетливо не определяются. Перикард без особенностей. Створки аортального клапана уплотнены.
Уплотнение фиброзного кольца митрального клапана, незначительная регургитация. Легочный ствол не
расширен. Заключение: атеросклероз аорты и клапанов. Недостаточность митрального клапана 1-й степени. Гипертрофия левого желудочка. Дилятация левого предсердия и правого желудочка. Спирография
от 31.03.2005 г.: нарушения бронхиальной проводимости не выявлены. Признаков экспираторного
сужения дыхательных путей нет. Легкое снижение
ЖЕЛ. Проба с атровентом резко положительная.
После ингаляции беротека отмечается улучшение
бронхиальной проводимости (прирост ОФВ на
21%). Обзорная рентгенография органов грудной
клетки от 03.03.2005 г.: очагово-инфильтративных
изменений не выявлено. Корни не расширены. Диафрагма, синусы без особенностей. Сердечная тень срединна, без увеличения полостей. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 03.03.2005 г.: умеренные диффузные изменения печени. Хронический холецистит, ремиссия. Проведенное лечение: бронховаголитики, отхаркивающие, гипотензивные, антибиотики,
антикоагулянты, антиаритмические препараты. Результаты лабораторных исследований при выписке. ОАК: лейкоциты 5,7×109/л, СОЭ = 29 мм/час,
гемоглобин 139 г/л, эритроциты 4,5×10 12/л; П-6;
С-66; Э-0; Л-21; М-7. ОАМ: ж; проз.; 1010; белок
отр.; эп. пл. 0-1-2, лейкоциты 0-1 в п. зр., фосфаты +.
Биохимия крови: глюкоза 5,2 mmol/l, билирубин
5,2-0-5,2 Мкм/л, креатинин 120; белок 67 г/л. Рекомендации перед выпиской: беродуал 2 табл. 4 раза
в сутки; эналаприл 10 мг ½ табл. 2 раза в сутки; дигоксин 0,00025 ½ табл. 2 раза в сутки; кордарон 0,2
1 табл. 2 раза в сутки; атенолол 50 мг 1 табл. 2 раза
в сутки; аспирин 0,5 ¼ табл. в обед; отхаркивающие
средства.
Днем 01.04.2005 года появились жалобы на судорожные подергивания икроножных мышц. Кожные
покровы натирала мазью «Тенториум». К вечеру
появился зуд кожных покровов, покраснение кожи,
затрудненное дыхание. Вызвала бригаду «Скорой
помощи». Зафиксировано артериальное давление 240
и 140 мм рт. ст. После оказания помощи состояние
улучшилось, дыхание восстановилось, артериальное
давление 160 и 100 мм рт. ст. От госпитализации отказалась. Утром 02.04.2005 года принимала эналап92
рил, кордарон, дигоксин, икроножные мышцы вновь
натирала мазью «Тенториум». К 12 часам дня отмечала снова покраснение кожных покровов, зуд, затруднение дыхания. После чего повторно вызвала
бригаду «Скорой помощи».
Дополнительно выяснено, что пациентка страдает гипертонической болезнью с 35 лет. В 1995-м и
1996 годах перенесла острые нарушения мозгового
кровообращения с явлениями левостороннего гемипареза. Боли за грудиной сжимающего характера, появляющиеся в покое и купирующиеся приемом нитроглицерина через 2-3 минуты. Впервые нарушения
ритма появились в марте 2005 года, купирующиеся
приемом кордарона. Кроме того, в анамнезе хронический обструктивный бронхит с приступами удушья
1-2 раза в сутки, купирующийся беротеком. Операции: дважды на поясничном отделе позвоночника по
поводу грыж «Шморля», один раз по поводу мочекаменной болезни. Ожирение 3-й степени.
Объективно при поступлении: состояние средней
степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Неврологический статус без особенностей. Кожные покровы гиперемированы, тургор сохранен, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка
развита чрезмерно. Видимые слизистые нормальной
окраски и влажности. Язык влажный, чистый. Костно-мышечная система: движения в суставах свободные, в полном объеме, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритмичные. АД 160 и 100 мм рт. ст.
ЧСС 92 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет
подкожной жировой клетчатки, при пальпации во
всех отделах безболезненный. Печень не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Отеков нет. На голенях определяются варикозно расширенные вены, гиперемия.
Проведенное обследование в приемном отделении. Электрокардиограмма: без острой коронарной
патологии. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: очагово-инфильтративных изменений не
выявлено. Корни малоструктурные, не расширены.
Диафрагма, синусы без особенностей. Сердечная тень
срединна, без увеличения полостей, смещена влево.
Аорта уплотнена. Лабораторные исследования: лейкоциты крови 8,6×109/л. Общий анализ мочи: с/ж;
проз.; белок отр.; эп. пл. 1-2, лейкоциты 2-3 в п. зр.
Биохимия крови: глюкоза 5,5 mmol/л, билирубин
13,9-0-13,9 мкМ/л, мочевина 7,7 млМ/л, протромбиновый индекс 93 г/л; фибриноген 3,7 г/л.
Больная госпитализирована для дальнейшего лечения в терапевтическое отделение с диагнозом: аллергическая реакция по типу крапивницы на неизвестный аллерген. Сопутствующий – ИБС: стенокардия напряжения. ФК3. НК 1-й степени. Пароксизмальная форма фибрилляций предсердий. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3-й степени. Риск 4.
Атеросклероз аорты. Хронический обструктивный
бронхит, умеренное обострение. Эмфизема, пневмо-
Т.Н. Инзель, А.В. Штейнле и др.
фиброз. Легочное сердце. ВН 2. ДН 1. Состояние после ОНМК (1995 и 1996 гг.). Ожирение 3-й степени.
Назначено лечение: энап Н 1 табл. 2 раза в сутки;
верошпирон 0,25 1 табл. 2 раза в сутки; супрастин
1 табл. 3 раза в сутки; глюкоза 5% – 200 мл с хлористым калием 4% – 20 мл и инсулином 4 ед.; хлористый кальций 10% 10 в/венно; лазикс 2 внутривенно;
преднизолон 30 мг с физ. раствором 0,9 % – 200 мл
в/венно.
03.04.2005 года больная отмечает уменьшение зуда и одышки. Гиперемия кожных покровов голеней
сохраняется в большей степени слева. Но вместе с
тем появление болей тянущего характера в левой
нижней конечности слева с иррадиацией в левое бедро. Чувство тяжести, скованности в поясничном отделе позвоночника. Боли в области поясницы жгучего характера, усиливаются в положении стоя и ходьбе, иррадиируют в нижние конечности по задневнутренним поверхностям, больше слева. Здесь же
чувство онемения, «бегание мурашек», периодически беспокоят судороги в икроножной мышце слева.
Мышцы левой голени при пальпации болезненны,
активные движения в левом коленном суставе вызывают болезненность в мышцах голени. Кожная
температура левой голени снижена по сравнению с
правой.
Назначена консультация хирурга по поводу острого флеботромбоза. При осмотре больная повышенной упитанности. Со стороны органов и систем без
отрицательной динамики: АД 160 и 100 мм рт. ст.,
ЧСС 78 в минуту, ЧДД 20 в минуту. В области поясничного отдела позвоночника 2 послеоперационных
рубца до 4 см. Поясничный лордоз сглажен. Боль в
паравертебральных областях поясничного отдела позвоночника с обеих сторон, но больше слева. Пальпаторно по ходу седалищных нервов (больше слева),
парестезия на голенях, больше слева, болезненность
при пальпации левой икроножной мышцы. Пульсация артерий определяется с обеих сторон на всем протяжении, но слева незначительно ослаблена. Отеков
нет. Симптомы острого тромбофлебита с обеих сторон отрицательные. Заключение: остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Состояние после
операций по удалению грыж «Шморля» пояснично-крестцового отдела позвоночника. Двусторонний
вторичный корешковый синдром. Данных за флеботромбоз нет. Хирургом рекомендована консультация
невропатолога.
Анализы на 03.04.2005 года. ОАК: лейкоциты
7,5×109/л, СОЭ=37 мм/час, гемоглобин 129 г/л, эритроциты 4,17×1012/л; П-3; С-68; Э-0; Л-24; М-5. Токсическая зернистость нейтрофилов 25%. Тромбоциты
676109/л. ОАМ: с/ж; проз.; 1008; белок отр.; эп. пл.
ед., лейкоциты ед. в п. зр.
04.04.2005 года, 9 часов утра: больная жалуется на
боли распирающего характера в левой подколенной
ямке, усиливающейся при подъеме вверх в горизонтальном положении, онемение в левой голени, уси-
РОЛЬ СИНДРОМА ОСТРОЙ ИШЕМИИ...
лившуюся болезненность в мышцах голени при активных и пассивных движениях в левом голеностопном суставе. При этом визуально отмечается побледнение левой стопы, цианоз ногтевой фаланги 1-го
пальца левой стопы. Выявляется болезненность при
пальпации икроножной мышцы слева. Пульсация
ниже подколенного уровня резко снижена по сравнению с правой нижней конечностью. Заключение
невропатолога: неврологический статус без особенностей. На момент осмотра данных за остеохондроз
поясничного отдела позвоночника, обострения нет.
Корешковый синдром не выявлен.
04.04.2005 года, 10 часов: боли жгучего, давящего
характера усилились. Иррадиируют из подколенной
области в левую голень и стопу. Онемение в пальцах
левой стопы. При визуальном осмотре отмечается
бледность в области левого голеностопного сустава и
стопы, небольшой цианоз 1 пальца левой стопы, усиливающиеся в положении стоя. Отмечается небольшая отечность стопы. При пальпации понижение
температуры кожных покровов левой стопы, болезненность в икроножных мышцах. Лечащий врач настаивает на проведении консилиума.
Больная осмотрена в составе консилиума врачей.
Диагноз комбинированного заболевания, установленного консилиумом. Основной – ИБС: стенокардия
напряжения. ФК 3. Пароксизмальная форма фибрилляций предсердий. НК 1. Фоновое: гипертоническая
болезнь 3-й стадии, 3-й степени. Риск. 4. Осложнение:
артериальная тромбоэмболия левой нижней конечности. Гипертонический криз II типа. Сопутствующий: хронический обструктивный бронхит, умеренное обострение. Эмфизема, пневмофиброз. Легочное
сердце. ВН 2. ДН 1. Атеросклероз аорты. Аллергическая реакция в виде отека Квинке, крапивницы. Состояние после ОНМК (1995 и 1996 гг.). Ожирение
3-й степени. Лечащий врач не согласен с мнением консилиума и утверждает, что основное заболевание у
больной осложнилось артериальной тромбоэмболией
левой нижней конечности и настаивает на выполнении ультразвуковой допплерография сосудов нижних конечностей с целью исключения артериального тромбоза. Но в выполнении ультразвуковой допплерографии по причине необоснованности отказано.
Тогда больная на носилках доставляется в отделение
функциональной диагностики, где ей выполняется
реовазография обеих нижних конечностей. Заключение: Слева – пульсовое кровенаполнение сосудов
снижено, 3-й степени. Смешанный тип кровообращения. Тонус магистральных артерий понижен. Тонус
артериол повышен. Признаки нарушения венозного
оттока. Нитроглицериновая проба отрицательная.
Справа – пульсовое кровенаполнение сосудов повышено. Тонус магистральных артерий сохранен. Тонус
артериол сохранен. Признаки нарушения венозного
оттока. Проба с нитроглицерином положительная.
Лечащий врач вызывает в экстренном порядке на
консультацию ангиохирурга. Заключение ангиохи93
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
рурга: при осмотре нижние конечности правильной
формы. Правая нижняя конечность теплая, чувствительность и движения в конечности в норме. Пульсация на всех уровнях сохранена. Левая нижняя конечность холодная, бледная. Чувствительность снижена,
движения умеренные, ограничены из-за болезненности. Венозный рисунок не усилен, отеков нет. Пульсация определяется на бедренной артерии, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется.
Диагноз: тромбоз бедренно-подколенного сегмента
слева. С учетом клинических и анамнестических
данных больной показана в экстренном порядке операция: ревизия сосудистого пучка, тромбэктомия.
На операции вертикальным разрезом длиной 10 см
в верхней трети голени в проекции подколенной артерии выделена подколенная артерия, пульс отсутствует. Выполнена артериотомия: просвет окклюзирован тромботическими массами. Из дистального
и проксимального русла зондом Фогарти удалены
тромботические массы. Получен ретроградный и антеградный кровоток. Наложен шов на артерию. Контроль на гемостаз. Дистальнее места вмешательства
появился пульс. Послойное ушивание раны с резиновым выпускником в подкожной жировой клетчатке. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Медикаментозное лечение было направленно
на профилактику периферического ангиоспазма, гипотонии, гиповолемии и ретротромбоза в области
реконструкции, лечение реперфузионного синдрома
(дезинтоксикационная терапия, антикоагулянты,
симптоматическое лечение для поддержания функции
сердца).
Контрольные анализы при выписке. ОАК: лейкоциты 7,2×10 9 /л, СОЭ=47 мм/час, гемоглобин
120 г/л, эритроциты 3,89×1012/л; цв. пок. 0,82; гематокрит 0,32; П-1; С-53; Э-1; Л-44; М-1; тромбоциты
232×109/л; ОАМ: с/ж; проз.; 1008; белок отр.; эп. пл.
ед., лейкоциты ед. в п.зр. Биохимия крови: глюкоза
6,1 mmol/l, билирубин 12,4-0-12,4 Мкм/л, альфаамилаза 9 мг х сек/л; мочевина 7,6; АСТ/АЛТ 43/18;
креатинин 123; альбумин 34; белок 63; ПТВ 18 ПТИ
77, фибриноген 3,3 АЧТВ 37, РФМИ 5,0.
Местно: правая и левая нижние конечности теплые, чувствительность и движения в нижних конечностях в норме. Пульсация на всех уровнях сохранена. Швы спокойные. Сняты на 10-е сутки. Больная
выписана в удовлетворительном состоянии по выздоровлению с рекомендациями под наблюдение терапевта и хирурга по месту жительства. Осмотрена через 1 год, 2 года и 3 года после выписки: обе нижние
конечности теплые, чувствительность в норме, активные и пассивные движения в конечностях безболезненны, в полном объеме. Пульсация артерий
нижних конечностей на всех уровнях сохранена.
Данный клинический пример подтверждает, что
разнообразный фон, на котором развивается острая
артериальная окклюзия, вариабельность ее уровня и
94
генеза (тромбоз или эмболия), степень ишемии конечности и характера течения – вот основные факторы, сочетание которых дает огромное многообразие
клинических проявлений острой непроходимости
магистральных артерий конечностей. Общим во всех
подобных случаях является синдром ишемии конечности. Субъективные (боль, чувство онемения, парестезии, похолодание) и объективные симптомы (изменение окраски кожных покровов, снижение кожной температуры, расстройство чувствительности, нарушение активных движений в суставах конечности, болезненность при пальпации ишемизированных
мышц, субфасциальный отек мышц, ишемическая
мышечная контрактура) составляют этот синдром.
Эффективность диагностики иногда зависит не только и не столько от последовательности диагностических приемов и рациональности их трактовки, но и
от настойчивости и уверенности лечащего врача в
своей точке зрения.
THE ROLE OF ACUTE ISCHEMIA
OF EXTREMITY SYNDROME IN MODERN
DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF FEMORAL POPLITEAL SEGMENT
TROMBOSIS
T.N. Inzel, A.V. Shteinle, M.A. Yundounov,
B.S. Oushakov, S.M. Antonyuk
SUMMARY
On the basis of clinical example, the author confirms
the dependence of efficacy of modern diagnosis of acute
thromboses not only on consecution of diagnostic
methods and rationality of its interpretation but also
on perseverance and confidence of the physician and
his point of view.
Key words: artherial thrombosis, diagnostics of
extremities’ arthery thrombosis.