Национальный проект Первое ОткРытое исследование
advertisement
Национальный проект Первое ОткРытое исследование синдромА острой деКомпенсации сердечной недостаточности и сопУтствующих забоЛеваний в Российской Федерации. Факторы риска развития ОСН Прогноз при ОСН. Проблемы мочегонной терапии Арутюнов А.Г. 1 Европейское наблюдательное исследование . 12 стран. 136 центров . 5118 пациентов Все случаи смерти и госпитализации по причине декомпенсации ХСН 2 Прогноз у больных стабильной ХСН и у пациентов с декомпенсацией . 1. 2. 3. 4. Прогноз больных амбулаторных и госпитализированных по поводу декомпенсации принципиально разнится. У больных с декомпенсацией кровообращения смертность и потребность в повторных госпитализациях составляет 15% и 30% 18% всех повторных госпитализаций происходит в первые 30 дней после выписки За последние 22 года этот показатель не изменился 3 Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. N Engl J Med 2009; 360: 1418-28. Gheorghiade M, Pang PS. J Am Coll Cardiol 2009; Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, et al.. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77. O’Connor CM, Miller AB, Blair JE, et al. Am Heart J 2010;159:841-9 Главный вывод эпидемиологических исследований • – госпитализации по поводу ХСН доминируют в современных стационарах, • сам факт госпитализации является независимым фактором роста риска развития смерти у пациентов с ХСН. • Легко предположить, что каждая последующая госпитализация только увеличивает риск летального исхода 4 Регистр “Who and Why” • регистр 895 пациентов с ХСН за 4,7 года произошло 4359 госпитализаций. Из них 713 госпитализаций были связаны с декомпенсацией ХСН. • за год, последовавший после выписки, - 69% пациентов было госпитализировано в стационар. В течение первых двух месяцев регоспитализировано 30%, • трех месяцев – 27%, • шести месяцев – 38%. Setoguchi S , Stevenson L Hospitalizations in Patients With Heart Failure: Who and Why⁎ J Am Coll Cardiol. 2009 ; 54(18):1703-1705. 5 Первое ОткРытое исследование синдромА острой деКомпенсации сердечной недостаточности и сопУтствующих забоЛеваний в Российской Федерации – эпидемиологическое исследование ОРАКУЛ – РФ независимый регистр 6 обоснование создания регистра • В РФ не организовывались и не проводились независимые регистры СОДК в различных по уровню оснащенности стационарах и в различных регионах 7 Цели создания регистра и обоснование 1. Изучить распространенность, этиологию, продолжительность стационарного лечения синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности. (Декомпенсация ХСН) 2. Оценить уровень смертности и регоспитализации на 30,90,180,360 дни 3. Оценить встречаемость сопутствующих заболеваний, в том числе инфекционных. 4. Изучить назначаемые препараты и терапевтические подходы в зависимости от региона РФ 8 Цели создания регистра и обоснование 1. Оценить качество лечения СОДК 2. Оценить демографические, анамнестические и клинические характеристики пациентов 3. Оценить степень и полноту использования рекомендаций по лечению СОДК 4. Основываясь на результатах регистра определить пути оптимизации лечения СОДК 9 Особенности организации и проведения регистра • Добровольность – личная инициатива врачей стационаров подтвержденная коммуникацией в интернете • Материальная независимость участников регистра • Отсутствие селекции стационаров (любой стационар РФ осуществляющий лечение пациентов с декомпенсацией кровообращения) 10 Исследование одобрено Этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова 11 Органы управления регистром • Наблюдательный комитет – ПРЕДСЕДАТЕЛЬ Мартынов А И • Комитет по этике - ПРЕДСЕДАТЕЛЬ проф СТОРОЖАКОВ Г И • Рабочая группа регистра - РУКОВОДИТЕЛЬ Арутюнов А Г 12 Дизайн исследования 13 Цели исследования • Изучить распространенность, этиологию, продолжительность стационарного лечения синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности. (Декомпенсация ХСН) в мегаполисе • Оценить уровень смертности и регоспитализации на 30,90,180,360 дни • Оценить встречаемость сопутствующих заболеваний, в том числе инфекционных. • Изучить динамику приема назначаемых препаратов • Изучить основных возбудителей инфекционных заболеваний Популяция исследования • • • • • • Мужчины и женщины старше 18 лет с симптомами застойной сердечной недостаточности. Должны иметь ОДСН, требующую госпитализации с клиническими признаками перегрузки объемом, что подтверждается, по крайней мере 3 из нижеперечисленного. Одышка или положение ортопное Влажные хрипы Периферические отеки Увеличение пульсации яремных вен Рентгенограмма органов грудной клетки, демонстрирующая признаки застоя по МКК Содержание в плазме BNP> 150 pg\ml или NT-proBNP > 450 pg\ml 16 Город Учреждение Количество больных Уфа Кафедра кардиологии ИПО БГМУ 249 Ростов-на-Дону ГБ №4 238 Москва ГКБ №4 195 Рязань ГУЗ РОККД 141 Махачкала РКБ 138 Пермь МСЧ № 9 имени М.А. Тверье 123 Ульяновск МБУЗ ЦГКБ 116 Ярославль КБ №2 105 Саратов КБ им. С.Р. Миротворцева 84 Челябинск ГКБ №1 81 Волгоград МУЗ ГКБ №3 74 Курск ГБ им. Н.С.Короткова 70 Курск МУЗ ГБ СМП 66 Иваново ГКБ №4 58 Владивосток ГКБ №1 43 Омск БУЗ ОО "Госпиталь для ветеранов войн" 41 Саратов ОКБ 28 Москва ГКБ №15 28 Кемерово Кемеровский КД 27 Шахты БСМП им.Ленина 26 Ярославль ДКБ на станции Ярославль ОАО РЖД 22 Ярославль КБ №9 20 Пермь КМСЧ №1 20 Омск ГКБ №11 20 Ростов-на-Дону ГБ №7 9 17 Город Учреждение Омск ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России 9 Омск МСЧ №7 9 Москва ГБОУ ВПО РНИМУ "НКЦ Геронтологии" 9 Ростов-на-Дону ОБ №2 7 Красноярск ГП №14 6 Омск БУЗОО МСЧ №7 5 Владивосток ПККБ №1 5 Пермь МУЗ ГКБ №1 2 Омск МСЧ №4 2 Волгоград ВОККЦ 2 Ульяновск ГУЗ УОКБ 1 Ростов-на-Дону ГБ №1 1 Итого: Количество больных 2498 18 Регистрационная карта • В данном протоколе предусмотрена электронная ИРК, регистрационная карта в формате excel либо бумажная версия. • Все версии ИРК доступны для скачивания с 20.09.2010 на сайте www.ingorts.ru • Официальный электронный адрес исследования oracul@ingorts.ru 19 20 21 22 23 24 Смертность в течении 30 дней Определя Всего ющий пациентов признак Летальный исход Да Нет Летальность в% Регоспита лизирова нные 663 221 442 33 Нерегоспи тализиров анные 1295 57 1238 4 Достоверность различия подтверждается с уровнем значимости 250,01. Смертность в течении 90 дней Определ Всего яющий пациент признак ов Регоспит 244 ализиро ванные Нерегос 1436 питализ ированн ые Летальный исход Да 39 Нет 205 68 1368 Летальность в% 16 5 Достоверность различия подтверждается с уровнем значимости 0,01 26 Смертность в течении 180 дней Определ Всего яющий пациент признак ов Регоспит 241 ализиро ванные Нерегос 1332 питализ ированн ые Летальный исход Да Нет 32 209 69 1263 Летальность в% 13 5 Достоверность различия подтверждается с уровнем значимости 0,01 27 Смертность в течении 365 дней Летальный Определя Всего исход ющий пациенто признак в Да Нет Регоспита 208 26 182 лизирова нные Нерегосп итализир ованные 1264 214 Летальность в% 1050 Достоверное различие отсутствует с уровнем значимости 0,05. 12,5 17 28 Летальность в течении всего периода наблюдения 29 US Classification A – «Теплый» и «Сухой» L – «Сухой» и «холодный» В – «Теплый» и «Мокрый» С – «Мокрый» и «холодный» Павсловский регистр vs ОРАКУЛ-РФ Характеристика Павловский р-р ОРАКУЛ-РФ ФК по NYHA III-57%; IV-43% Возраст (лет) 69±11 73±5 Женщины 54% 63% ФВ<40% 61% 49% СД 2 типа 43% 37% СКФ < 60 мл/мин 41% нд САД > 140 мм.рт.ст. 35% 39,4% САД < 100 мм.рт.ст 37% 41% ЧСС > 100 в минуту 63% 62% ИБС 55% 60% Мерцательная Аритмия 37% 32% Данные регистра ОРАКУЛ-РФ ОРАКУЛ-РФ Принимаемая терапия в % Препарат На момент госпитализации иАПФ 66% β-блокаторы 51% Антагонисты кальция 13% Дигоксин 64% Верошпирон 12% Фуросемид 91%(i/v) 8%(per/os) Гипотиазид 65% Положительные инотропы <1% Нитраты 51% (per/os) 7%(i/v) Статины <1% ОРАКУЛ-РФ ОРАКУЛ-РФ vs Павловский регистр прием препаратов на момент госпитализации Препарат ОРАКУЛ-РФ Регистр 4ГКБ иАПФ 66% 87% β-блокаторы 51% 76% Антагонисты кальция 13% 3% Дигоксин 64% 67% Верошпирон 12% 29% Фуросемид 91%(i/v) 8%(per/os) 79%(i/v) 6%(per/os) Гипотиазид 65% 31% Положительные инотропы <1% 2% Нитраты 51% (per/os) 7%(i/v) 30% (per/os) 32%(i/v) Статины <1% 2% Павловский регистр, ОРАКУЛ_РФ Данные ОРАКУЛ-РФ Наиболее частая локализация Смертность и локализация Данные ОРАКУЛ-РФ Данные ОРАКУЛ-РФ Отношения шансов • Ш3 / Ш1 = 2,5 • Шансов выжить после 360 дней наблюдения у пациентов, не имеющих среди сопутствующих заболеваний Пневмонии и ХПН в 2,5 раза больше, чем у пациентов, у которых среди сопутствующих заболеваний обнаружены Пневмония и ХПН. • • Ш3 / Ш1,2 = 1,7 • Шансов на благоприятный у пациентов без пневмонии в 1,7 раз больше, чем у пациентов, имеющих в перечне патологий Пневмонию. Данные ОРАКУЛ-РФ Клинические ориентиры? Показатель Пневмония Без пневмонии Креатинин при госпитализации 126,93 104,70 Креатинин при выписке 117,62 97,60 Мочевина при госпитализации 10,71 5,21 Мочевина при выписке 9,44 5,08 ЧСС 90,38 72,00 Частота дыхания 24,05 21,67 Оценивались только пациенты не умершие в процессе госпитализации р<0,05 Данные ОРАКУЛ-РФ Продолжительность госпитализации пациентов с пневмонией была в среднем на 2 дня больше средней продолжительности госпитализации (р=0,05) Данные ОРАКУЛ-РФ Влияние поражения почки на смертность • Наиболее опасным в плане прогноза сочетанием явилось сочетание Пневмонии + ХПН + цирроз печени Смертность при этом сочетании составила 56,1% Смертность в группе ХПН + любое заболевание кроме пневмонии и цирроза составила 37,4% Данные ОРАКУЛ-РФ Лабораторные данные Показатель ХПН Без ХПН Креатинин при госпитализации 149,84 99,35 Креатинин при выписке 161,13 97,79 Мочевина при госпитализации 11,42 7,71 Мочевина при выписке 11,40 7,09 Гематокрит при выписке 48,16 36,04 Оценивались только пациенты не умершие в процессе госпитализации р<0,05 Данные ОРАКУЛ-РФ • Наиболее опасным в плане прогноза сочетанием явилось сочетание Пневмонии + ХПН + цирроз печени Смертность при этом сочетании составила 56,1% Данные ОРАКУЛ-РФ ОРАКУЛ-РФ Принимаемая терапия в % Препарат На момент госпитализации иАПФ 66% β-блокаторы 51% Антагонисты кальция 13% Дигоксин 64% Верошпирон 12% Фуросемид 91%(i/v) 8%(per/os) Гипотиазид 65% Положительные инотропы <1% Нитраты 51% (per/os) 7%(i/v) Статины <1% ОРАКУЛ-РФ Нефротоксичность При снижении общего почечного кровотока доза значительно увеличивается. Большие концентрации токсическое действие на клетки канальцев. структурные повреждения, развитие гипертрофии и гиперплазии дистальных отделов нефрона перегрузка каналов, осуществляющих реабсорбцию Na+ феномен «повышенной постдиуретической реабсорбции» увеличение доставки Na+ в дистальные отделы нефрона . OPTIMIZE-HF • Из 14374 пациентов, выписанных после госпитализации по поводу декомпенсации ХСН до 4 регоспитализации дожило 417 пациентов. • доля госпитализированных пациентов: • с ухудшением клинической картины ХСН составляет 80% • с впервые возникшим синдромом острой декомпенсации кровообращения – 15%. 46 Gheorghiade M, Mebasaa A Introduction to acute HF syndrome . Am J Cardiol 2005,96,(6A) 1-4. Влияние госпитализаций на выживаемость Функция сердца и тяжесть ХСН Каждая госпитализация – это следствие повреждения Риск смерти значительно Risk of death increases возрастает с каждой substantiallyгоспитализацией with each последующей в subsequent HF hospitalization связи с СН миокарда и/или почек, приводящего к дальнейшему прогрессированию заболевания Медиана выживаемости, годы Setoguchi S et al. Am Heart J 2007 Госпитализация Госпитализация Госпитализация Gheorghiade M et al. Am J Cardiol. 2005; 96 (6A) Время 1я 2я госпитализациягоспитализаци (n=14374) я (n=3358) 3я 4я госпитализаци госпитализац я ия (n=1123) (n=417) Госпитализация в связи с СН: а) независимый предиктор плохого прогноза; б) основной фактор, нарушающий качество жизни; в) ответственна за большую часть47 Роль ИБС в регоспитализации • наличие ИБС в момент госпитализации проводило к росту госпитальной смертности (3,7% против 2,9% у больных без ИБС) • постгоспитальной смертности (10,6% против 6,9% у больных без ИБС). • Анализ влияния величины фракции выброса (сохраненная ФВ и ФВ < 40%) на частоту развития летальных исходов не выявил достоверных различий между группами больных, то есть величина ФВ не обладала самостоятельным влиянием. • Операция по реваскуляризации, выполненная в период предшествующий декомпенсации не влияла на прогноз 48 Rossi JS, Flaherty JD, Fonarow GC et al Eur J Heart Fail 2008 10 1215-23 Роль Na • В рамках этого же регистра было проанализирована роль уровня Na⁺ < 135 ммоль/л и уровнем Na⁺ > 135 ммоль/л на прогноз. • Гипонатриемия ухудшает прогноз болезни, повышая риск развития летального исхода. • Так, риск госпитальной смерти, постгоспитальной смерти возрастал соответственно на 19% и 10%, а риск развития комбинированного показателя смерть + регоспитализация на 8% при снижении уровня Na⁺ на каждые 3 ммоль/л ниже уровня 140 ммоль/л 49 Gheorghiade M . Abraham W Albert N et all Eur Heart J (2007) 28 (8): 980-988. Роль прибавка веса • Анализ клинической симптоматики пациентов, включенных в исследование EVEREST показал, что: • увеличение массы тела, • внешние признаки застоя, • тахикардия - являются неблагоприятными маркерами, увеличивающими вероятность смерти и регоспитализации. • Так, из 635 повторных госпитализаций за 60 дней в исследовании EVEREST – 184 зафиксированы у пациентов с прибавкой в весе менее 2 кг, и 401 - у пациентов с прибавкой в весе более 2 кг Dunlay SM, Gheorghiade M, Reid KJ, . Eur J Heart Fail 2010;12:367-374 Таким образом… • Основной причиной повторной госпитализации является застой, а не низкая ФВ • Высокий уровень давления заполнения ЛЖ развивается в результате формирования порока сердца, инфаркта миокарда, тахикардии, приводящий к сокращению диастолы. • Сниженная СКФ является фактором влияющим на рост ОЦК • Нейрогормональный дисбаланс играет свою роль в патогенезе декомпенсации Gheorghiade M, Pang PS, Ambrosy AP, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 485-509 Триггеры Декомпенсации • Инфекционный процесс • Избыточное потребление жидкости и гипернатриемия • Низкая комплайентность приема препаратов НО • «гемодинамический» застой всегда предшествует клиническому и требует раннего выявления и коррекции, что позволит повлиять на прогноз и в первую очередь на частоту регоспитализаций. 53 Нейрогормоны при ХСН Уровни Норэпинефрин (пг/мл) 600 15 500 12 400 8 Эндотелин-1 (пг/мл) ПНП (пг/мл) Адреналин вазопрессин (пг/мл) Ренин плазмы (нг/мл/ч) 8 300 250 6 6 200 9 4 300 150 4 6 200 100 100 3 0 0 Нор ХСН 2 2 50 0 Нор ХСН 0 Нор ХСН 0 Нор ХСН Нор ХСН Адаптировано из Cohn JN, Cardiology,1997;88:(Suppl):2-6 Гормоны ответственные: За задержку жидкости • Альдостерон • Вазопрессин • Ангиотензин 2 • Норадреналин • Вазоконстрикторные простогландины За выведение жидкости • Простациклин • Допамин • Предсердный натрийуретический пептид Andreas G. Biochemistry 2008 Задержка жидкости в порядке появления • • • • • МКК Отеки ног Гидроторакс Застойная печень Застойная селезенка (Венозное полнокровие селезенки) • Асцит • Гидроперикард • Отек мозга (гипонатриемия) Andreas G. Biochemistry 2008 Одышка Усталость Рост давления заполнения ЛЖ Пастозность Застой в МКК Прибавка в весе Резистентные отеки Ортопное Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Heart failure in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2011 Aug. WWW.hhs.gov. US Department of Healf and Human Services Нефросклероз Нарушается динамическое равновесие между продукцией и разрушением внеклеточного матрикса. Накопление белков –типичных (коллаген I, III, V, VII, XV типов, фибронектин), инет (коллаген IV типа, ламинин), протеогликанов и полисахаридов Активная миграция в место повреждения фагоцитов и фибробластов 58 Этапы поражения почки Диффузная постгломеруля рная ишемия тубулоинтерсти ция Ишемия и апоптоз канальцев Мозаичная картина почечного кровотока очаги гиперфильтрации сочетаются с участками ишемии ХБП Абсолютная олигонефро ния Этапы склерозирования клубочка почки Трансдифференцировка Миграция иммунных клеток в поврежнденную ткань Пролиферация Нефросклероз Синтез компонентов внеклеточного матрикса Выработка провоспалительных цитокинов Тактика мочегонной терапии 1. Показания к мочегонной терапии 2. Продолжительность мочегонной терапии 3. Выбор препарата для старта мочегонной терапии 4. Контроль эффективности мочегонной терапии 5. Усиление эффекта 6. Контроль безопасности 62 показания к мочегонной терапии European Society of Cardiology 2012 Guidelines • Диуретики могут быть использованы при необходимости для облегчения признаков и симптомов задержки жидкости независимо от ФВ ЛЖ, но не показаны для снижения риска госпитализаций и смерти (класс I, уровень B) ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69 1 Показания к мочегонной терапии Heart Failure Society of America 2006 Guidelines • Диуретическая терапия рекомендуется для восстановления и удержания эуволемии у больных с клиническими проявлениями задержки жидкости, (ортопноэ, отеки, одышка) или признаками (пульсация яремных вен, периферические отеки, гепатомегалия, хрипы в легких) класс I, уровень А. J Card Fail. 2006 Feb;12(1):e1-2. HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society Of America 1 64 показания к мочегонной терапии Рекомендации ВНОК и ОССН, 2012 • Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Класс I, уровень А • Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и соавт. Сердечная Недостаточность Том 10 № 2, С.64-103 1 65 Продолжительность мочегонной терапии European Society of Cardiology 2012 Guidelines • Непрерывная ежедневная терапия ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69 2 66 Продолжительность мочегонной терапии American College of Cardiology/American Heart Association 2005, 2009 Guidelines • Непрерывная ежедневная терапия с ограничением соли до 3-4 г/с 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1977-2016. 2 67 Основные группы продуктов, обеспечивающие высокое потребление натрия Соусы и приправы 4 Блюда, основанные на птице 4 Блюда, основанные на красном 4 Молочные продукты 4 Сыр 5 Макаронные блюдв 6 Супы 7 Овощные блюда, томатный и 9 Обработанные мясопродукты 9 Хлеб 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Некоторые из продуктов имеют высокое содержание натрия, но их употребляют в небольшом количестве (соусы, приправы, обработанные мясопродукты). Другие продукты имеют низкое содержание натрия, но их употребляют в большом количестве (хлеб) 68 Health Reports, Vol. 18, No 2, May 2007 Основной источник потребляемого натрия: технологически приготовленные на пищевом производстве или предприятиях общественного питания продукты 12% 11% 77% Естественное содержание натрия в продуктах питания "Осознанное" потребление натрия "Скрытый" натрий • «Скрытый» натрий: соль, добавленная в продукты при обработке на пищевом производстве и предприятиях общественного питания • «Осознанное» потребление натрия: соль на столе (5%) и дома при приготовлении пищи (6%) 69 J Am College of Nutrition 1991;10:383-93 Содержание NaCl в чайной ложке 1/4 чайная ложка NaCl 1,512 г NaCl 1/2 чайная ложка NaCl 3,024 г NaCl 3/4 чайная ложка NaCl 4,536 г NaCl 1 чайная ложка 6,048 г NaCl NaCl 70 Продолжительность мочегонной терапии Heart Failure Society of America 2006 Guidelines • Длительная непрерывная терапия • Снижение дозы или даже прерывание диуретической терапии может быть оценено при значительном улучшении клинического статуса и функций сердца и у тех, кто придерживается рекомендаций по ограничению соли (класс I, уровень С) J Card Fail. 2006 Feb;12(1):e1-2. HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society Of America. 2 71 Продолжительность мочегонной терапии Рекомендации ВНОК и ОССН, 2012 • Непрерывная ежедневная терапия • Влияние диуретиков на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть даже негативным Т. Сердечная Недостаточность Том 10 № 2, С.64-103 2 72 Препарат выбора для старта мочегонной терапии European Society of Cardiology 2012 Guidelines 1. Петлевые диуретики более предпочтительны, чем тиазидные у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. 2. Доза диуретика должна быть скорректирована после восстановления «сухого веса» больного с целью профилактики дегидратации, приводящей к гипотензии и почечной дисфункции. 3. Комбинация петлевых и тиазидных диуретиков может быть использована для преодоления рефрактерного отечного синдрома ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69 3 73 Препарат выбора для старта мочегонной терапии American College of Cardiology/American Heart Association 2005, 2009 Guidelines 1. Старт с минимальных доз петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид). 2. Тиазидные диуретики могут быть использованы как стартовые у больных ХСН и АГ при минимальных симптомах задержки жидкости 3. При недостаточном эффекте петлевой диуретик 2 раза в день, при необходимости в комбинации с калий-сберегающим диуретиком 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1977-2016 3 74 Препарат выбора для старта мочегонной терапии Heart Failure Society of America 2006 Guidelines 1. Петлевые диуретики предпочтительней тиазидовых диуретиков (класс I, уровень В) 2. Терапия петлевыми диуретика должна быть начата с минимальной дозы 3. При необходимости короткодействующие петлевые диуретики могут быть назначены 2-3 раза в день 4. Пероральный торасемид может быть назначен больным с низкой абсорцией оральных препаратов и при ПЖ ХСН, при рефрактерном отечной синдроме (Класс I, уровень С) J Card Fail. 2006 Feb;12(1):e1-2. HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society Of America 3 75 Препарат выбора для старта мочегонной терапии Рекомендации ВНОК и ОССН, 2012 1. Предпочтение следует отдавать малым дозам торасемида (2,5–5 мг) или тиазидным диуретикам (гипотиазид) 2. При их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид в более высоких дозах). 3. Лечение необходимо начинать с малых доз Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и соавт. Сердечная Недостаточность Том 10 № 2, С.64-103 3 76 Контроль эффективности мочегонной терапии European Society of Cardiology 2012 Guidelines 1. Подбор оптимальной дозы диуретика может осуществляться пациентом самостоятельно по данным мониторинга симптомов и признаков задержки жидкости и ежедневной оценки веса 2. Ежедневное или 2 раза в неделю регулярное измерение массы тела: масса тела в начале терапии диуретиками должна снижаться не более чем на 0,5-1 кг в день. 3. При увеличении массы тела больше чем на 2 кг за 1-3 дня больной должен самостоятельно принять диуретик или повысить его дозу. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69 4 77 Контроль эффективности мочегонной терапии American College of Cardiology/American Heart Association 2005, 2009 Guidelines • При начале диуретической терапии требуется : 1. ежедневный мониторинг веса, потеря веса не должна превышать 0,5-1 кг в сутки, 2. ежедневный контроль количества выпитой жидкости 3. контроль объёма выделенной мочи. При восстановлении эуволемии контроль веса можно осуществлять 2 раза в неделю 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1977-2016 4 78 Контроль эффективности мочегонной терапии Heart Failure Society of America 2006 Guidelines • Контроль симптомов задержки жидкости • Ежедневный контроль веса • Контроль электролитов и почечной функции раз в 6 мес и более часто при ухудшении, а также у больных получающих высоки дозы диуретиков и клинически нестабильных пациентов (Класс I, уровень С) J Card Fail. 2006 Feb;12(1):e1-2. HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society Of America 4 79 • КАК МЫ МОЖЕМ УСИЛИТЬ ЭФФЕКТ ПЕТЛЕВОГО ДИУРЕТИКА? • УВЕЛИЧИВАЯ ДОЗУ ФУРОСЕМИДА? “braking phenomenon” • Прогрессивное снижение объёма выделяемой мочи в ответ на прежние дозы мочегонных препаратов при длительной мочегонной терапии. Пациент обречен на постоянное увеличение дозы препарата. Большие дозы оказывают больший повреждающий эффект и вновь становятся не эффективными Этот феномен объясняют: • Активизацией РААС • Активизацией СНС • Снижением почечного кровотока • Негативным влиянием на реабсорбцию Na из-за повреждения эпителия восходящей части канальца петлевыми диуретиками. Таким образом потенцируется развитие кардио – ренального синдрома Wilcox CS, Mitch WE, Kelly RA, Skorecki K, Meyer TW, Friedman PA, Souney PF. Response of the kidney to furosemide. Effects of salt intake and renal compensation. J Lab Clin Med. 1983; 102: 450–458. • • Kaissling B, Bachmann S, Kriz W. Structural adaptation of the distal convoluted tubule to prolonged furosemide treatment. Am J Physiol. 1985; 248: F374–F381 Butler J, Forman DE, Abraham WT, Gottlieb SS, Loh E, Massie BM, O'Connor CM, Rich MW, Stevenson LW, Wang Y. Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients. Am Heart J. 2004; 147: 331–338. 81 Выживаемость пациентов с ХСН в зависимости от дозы фуросемида 4 S. Eshaghian , et al. The American Journal of Cardiology 2006 Инфузия лучше болюса • При в/в введении болюсом дважды в день (!) фуросемида создается временной интервал до 18 часов, когда субконцентрация препарата приводит к развитию рикошет – синдрома в реабсорбции Na. • Инфузия, нивелирует развитие рикошет – синдрома • Выбор петлевого диуретика с большим периодом действия и НЕ пиковым натрийурезом 83 Резистентный отек При снижении эффективности петлевого диуретика определи рH мочи для смещения рН мочи в зону ниже 7.4 ( кислую) добавь диакарб 84 Резистентные отеки • объязательно применение гемодинамически активных препаратов – нейрогормональных модуляторов (иАПФ, АРА) • Контроль приема НПВС • Контроль приема белка на уровне 0.6 – 0.8 гр. на 1 кг веса пациента при СКФ < 30 мл/мин. 85 Влияние ТОРАСЕМИДА и ФУРОСЕМИДА НА ЧАСТОТУ РЕГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПО ПОВОДУ ПРОГРЕССИИ ХСН (n = 471) ТОРАСЕМИД vs ФУРОСЕМИД : (RR 0.53; 95% CI: 0.33–0.84, p = 0.008), I 2 = 0% При наличии хотя бы одной госпитализации" DiNicolantonio J Should Torsemide Be the Loop Diuretic of Choice in Systolic Heart Failure? Future Cardiol. 2012;8(5):707-728. Усиление эффекта Выраженность фибротических изменений в миокарде сократилась на 30% у пациентов, принимавших Торасемид гистологическая картина биоптата миокарда у пациентов с ХСН объемная фракция коллагена, % 6 -30% 5 4 3 2 1 0 до лечения после лечения Торасемид обеспечивает патогенетический подход в лечении сердечной недостаточности López, B., Querejeta, R., González, A., Sánchez, E., Larman, M., Díez, J. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 20282035. Петлевые диуретики Фармакокинетика диуретик Биодоступность при приеме внутрь Т 1/2, ч Путь элиминации Фуросемид 60% 1,5 65%почки 35% метаболизм Этакринова я кислота 100% 1 67% Почки 33% метаболизм 80% 3,5 20% почки Торасемид 80% метаболизм Влияние мочегонной терапии на исходы ХСН исследова ние Харктеристика пациентов Studies of Left Дисфункция ЛЖ 6797 с или без ХСН N Ventricular Function1 Digitalis Investigatio n Group2 Butler et al22 Группы сравнения Конечная точка Диуретики per os vs без диуретиков влияние 95% CI смертнос ть 1.37 1.08–1.73 1.31 1.11–1.55 ХСН 2782 Диуретики per os vs без диуретиков смертнос ть Синдром острой декомпенсации 382 Дозы В/В петлевых диуретиков Ухудшени 1.04 на е каждые функции 20-mg почки увеличени рост Cr на я дозы 0.3 mg/dl) фуросеми да 1.004– 1.076 1.Cooper HA,. Diuretics and risk of arrhythmic death in patients with left ventricular dysfunction. Circulation. 1999; 100: 1311–1315 2. Ahmed A,. Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: an observational study using propensity score methods. Eur Heart J. 2006; 27: 1431–1439. 3. Butler J, Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients. Am Heart J. 2004; 147: 331–338. Как принятый per os натрий (NaCl) покинет организм? 90 Путь Na в нефроне • Натрий фильтруется в клубочке и реабсорбируется в канальцах • Две трети отфильтрованного Na реабсорбируется в проксимальном извитом канальце: 70% в виде NaCl и 30% в виде NaHCO3. • Канальцевая фильтрации: реабсорбция процент пропорциональна реабсорбции вещества клубочковой остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой фильтрации Шмидт Р., Тевса Г. Физиология человека: В 3-х томах. Т3. Пер. с англ. – 3-е изд. – М.: Мир, 2005: 788 - 798. Регулирование артериального давления и выделение соли у нормотоников. В норме экскреция Na+ с мочой прямо пропорциональна организме. количеству Однако если Na+ в увеличить потребление соли, то экскреция натрия прогрессивно увеличится и примерно за 3 – 5 дня достигнет постоянного уровня, равного поступлению. • Итак, в физиологических условиях в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости развивается натрийурез, а при его снижении – задержка натрия Клар С. Почки и гомеостаз в норме и при патологии. М: Медицина; 1987 Артур К. Гайтон, Джон Э. Холл Медицинская физиология. Логосфера 2008г ИЗВЕСТНО: перегрузка канальцев натрием влияет на активность воспаления в тубулоинтерстициальной ткани (ТИТ) почки, 1. усиливает гипоксию в этой ткани, 2. приводит к фиброзу ТИТ 3. возникновению атубулярных клубочков а Иммуногистохимическое окрашивание TGF-β1 в ТИТ после перегрузки натрием б с с (а) Стрелка показывает скудное окрашивание TGF-β1. (б) Стрелки показывают умеренное положительное окрашивание. (с) Стрелки показывают интенсивный положительное окрашивание на большой площади ТИТ почек (TGF-β1, исходное увеличение 400). M I Rosón, S Cavallero, S Della Penna at el. Acute sodium overload produces renal tubulointerstitial inflammation in normal rats. Kidney International (2006) 70, 1439–1447. Иммуногистохимическое окрашивание NF-kB в тубулоинтерстициальной ткани почек Стрелки указывают положительное окрашивание в ядрах эпителиальных клетках канальцев для субъединицы p65 (NF-B, исходное увеличение 1000). M I Rosón, S Cavallero, S Della Penna at el. Acute sodium overload produces renal tubulointerstitial inflammation in normal rats. Kidney International (2006) 70, 1439–1447. Таким образом: • Повышенная экскреции натрия приводит к выраженным воспалительным изменениям в почечной ткани у здорового человека (Larsen et al, 2012). • В результате воспалительных изменений и последующего склерозирования ТИТ начинается второй этап прогрессии заболевания развивается стойкое снижение секреции и реабсорбции Na 96 Буферная емкость гликокаликса 35 ммоль/л Два барьера для съеденного натрия Съеденный натрий Повышение его концентрации в плазме Снижение количества Na, попадающего в клетки эндотелия Попадание Na в неповрежденный буфер Гликокаликса Удаление избытка Na почками У людей с умеренным потреблением Na и не изменённой функцией гликокаликса сосудистая жесткость не изменяется 23Na Магнитно-резонансное исследование тканевого натрия (голень) 24 летний здоровый мужчина 85 летний гипертони Na в тканях Раствор 40 ммоль/л Раствор 10 ммоль/л H2Oв тканях Kopp C et al. Hypertension. 2013;61:635-640 100 Пикообразный натрийурез После пикообразного повышения натрийуреза – его снижение. Интенсивность натрийуреза сопоставима с плацебо! A. J. Reyes Effects of diuretics on renal excretory function, Eur Heart J. 1992 Dec;13 Suppl G:15-21. 101 ИЗМЕНЕНИЕ ( ухудшение II или III тип в I тип ) типа натрийуретической кривой с течением времени на фоне приема диуретиков с коротким периодом полувыведения 102 Пикообразный натрийурез на фоне приема торасемида IR и его отсутствие на фоне приема торасемида SR 103 контроль натрийуреза и оптимизация лечения больных с артериальной гипертезией, хронической сердечной недостаточностью, повышенным потреблением соли может достигаться путем применения ПРОЛОНГИРОВАННЫХ форм петлевых диуретиков 104 Бритомар таблетки пролонгированного действия активное вещество – торасемид 5 мг , 10мг вспомогательное вещество: камедь гуаровая 3.40 мг, 6.80мг Преимущества БРИТОМАРА • таблетки пролонгированного высвобождения обеспечивают постепенное высвобождение торасемида, снижая колебания его концентрации в крови, по сравнению с препаратом торасемид в лекарственной форме таблетки с обычным высвобождением. Прием торасемида SR не усиливает экскрецию белка ТНР Усиленная ретенция натрия при приеме торасемида IR красной линией показана верхняя граница нормальных значений реабсорбции натрия Достоверные различия в реабсорбции натрия Петлевые диуретики: Фармакокинетика диуретик Биодоступность при приеме внутрь Т 1/2, ч Путь элиминации Фуросемид 60% 1,5 65%почки 35% метаболизм Этакриновая кислота 100% 1 67% Почки 33% метаболизм 80% 3,5 20% почки Торасемид 80% метаболизм бритомар длится от 8 до 10 ч. 20% почки 80% метаболизм 110 Выводы • госпитализируемые в стационар в РФ, имеют существенно более тяжелое течение ХСН. • 72% больных в регистре –Euro HS имели втечение предшествующего года 1 госпитализацию, 53% в исследовании ОРАКУЛ имели ≥ 2 госпитализаций. • Таким образом, среди пациентов, госпитализированных в РФ по поводу декомпенсации ХСН, существенно большее количество больных, соответствует критерию «мокрый-холодный», имеет меньшую ФВ, СКФ, больший уровень ЧСС и меньшую приверженность научно-обоснованному лечению Выводы • Другой особенностью российской популяции было большое количество пневмоний в момент госпитализации пациента с декомпенсацией ХСН • Выше встречаемость ХБП в популляции • Выше назначаемость фуросемида по сравнению с данными Европы и США Выводы • Наличие пневмонии приводило к существенному ухудшению функции почек, в частности к большему снижению СКФ в конце периода госпитализации по сравнению с исходным уровнем в среднем на 5,6±3.1 мл/мин., что в 1.5 раза превосходит аналогичный показатель в группе больных без пневмонии (Павловский регистр) • Кроме этого смертность и частота регоспитализаций в первые 30 дней после выписки была достоверно выше в группе больных с пневмонией. • Важно отметить, что начало антибактериальной терапии часто происходило с задержкой на 72 часа от дебюта симптоматики декомпенсации, что было связано с трудностью распознавания пневмонии на фоне застоя в малом круге кровообращения.
