Инфаркт пособие. - Дагестанская государственная медицинская
advertisement
Н.У. ЧАМСУТДИНО Т.А. ГАДЖИЕВ Р.М. АБУЕВ Д.М. ДАВУДОВ М.-Р.Г. АТАЕ Н.У. ЧАМСУТДИНОВ, Т.А. ГАДЖИЕВА, Р.М. АБУЕВА, Д.М.ДАВУДОВА, М.-Р.Г. АТАЕВ ИНФАРКТ МИОКАРДА Ч-17 Чамсутдинов Н.У. и др. Инфаркт миокарда. – /Чамсутдинов Н.У., Гаджиева Т.А., Абуева Р.М. Давудова Д.М., Атаев М.-Р.Г. / Махачкала: Изд-во “Юпитер”, 2001. 117 с. ББК – 54.101 Рецензенты: профессор А.А. Абдуллаев, профессор А.Ш.Хасаев В пособии описаны наиболее важные стороны инфаркта миокарда. Особое вни мание уделено диагностике и лечению инфаркта миокарда и его осложнений. До вольно детально освещены вопросы физической реабилитации больных острым ин фарктом миокарда, как на госпитальном, так и постгоспитальном периодах, а такж вторичная профилактика инфаркта миокарда. В конце пособия представлены прило жения в виде алгоритмов купирования неотложных состояний, комплекса лечебной гимнастики использующейся для физической реабилитации больных инфарктом миокарда, краткий фармакологический справочник лекарственных препарато наиболее часто использующихся в лечении инфаркта миокарда, вопросы тестового контроля и ситуационные задачи. Авторы надеются, что пособие окажется полезным для врачей-терапевтов, врачей-кардиологов, а также студентов старших курсов ме дицинских вузов. Все критические замечания и пожелания по поводу данного изда ния мы примем с глубокой благодарностью и используем их при последующих пере изданиях пособия. ПОСОБИЕ УТВЕРЖДЕНО ЦЕНТРАЛЬНЫМ КООРДИНАЦИОННЫМ МЕТОДИЧЕСКИМ СОВЕТОМ ДАГЕСТАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ОТ 11 МАЯ 2001Г. 1. ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ ИНФАРКТА МИОКАРДА Первое описание клинической картины инфаркта миокарда (ИМ) осложненного кардиогенным шоком и разрывом сердца было произ ведено в России в 1878г. К. Кнопфом. В 1892г., в Англии У. Ослером было выдвинуто предположение о прямой связи некроза сердечной мышцы с поражением коронарных артерий сердца. В том же году в России, петербургским врачом Обуховской больницы В.М. Кернигом была подробно описана клиническая картина эпистенокардитического перикардита у больного ИМ. Однако только в 1909 г., на 1-м Съезде российских терапевтов, киевскими клиницистами В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско была описана развернутая, прижизненная клиниче ская картина типичной формы ИМ (status anginosus) и причины его возникновения в виде тромбоза коронарных артерий. Ими же были описаны и две атипичные формы ИМ: status astmaticus и status gastralgicus. В США, это заболевание детально описал в 1911 г. Y Herrick. Первые сообщения о возможности использования ЭКГ для диагностики ИМ связаны с работами А.Ф. Самойлова, описавшего в 1910 году изменения ЭКГ при экспериментальном повреждении серд ца. 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИМ, это довольно часто встречающееся заболевание, сохраняю щее первенство в структуре смертности населения экономически раз витых стран. По данным ВОЗ, в Москве ИМ ежегодно возникает у 3 мужчин старше 40 лет на 1000 обследованных. В США, по данным Американской ассоциации кардиологов ежегодно примерно 1,5 млн человек переносят это заболевание. Американская ассоциация кар диологов подсчитала, что ежедневно, каждую минуту ИМ уноси жизнь 1 человека. ИМ чаще болеют городские жители, в особенности жители крупных городов. Заболеваемость значительно увеличивает ся с возрастом. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины особенно в молодом и среднем возрасте. Среди больных ИМ соотно 3. КРАТКАЯ АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ Коронарные артерии по калибру соответствуют приблизительно лучевой артерии. Диаметр их колеблется от 1,5 до 6 мм. Различают правую и левую коронарные артерии, левая коронарная артерия де лится на 2 ветви: переднюю нисходящую и огибающую. Обе венечные артерии отходят от корня аорты, на уровне верхних краев полулунных клапанов или на 2-3 мм выше них. Количество крови, протекающее через коронарные артерии, сравнительно очень велико и составляе до 10% всей массы крови, выбрасываемой в аорту. Левая венечная артерия получает в 3 раза больше крови, чем правая. Некроз чаще всего развивается в бассейне кровоснабжения левой коронарной ар терии. Окклюзия передней нисходящей ветви левой коронарной ар терии приводит к некрозу передней стенки, верхушки, передней части межжелудочковой перегородки и в редких случаях сосочковых мышц. Окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии приво дит к некрозу боковой стенки левого желудочка и/или его задне базальных отделов. В некоторых случаях проксимальная окклюзия может привести к некрозу задне-диафрагмальной области левого же лудочка, частично правого желудочка и задней части межжелудочко вой перегородки. Окклюзия правой коронарной артерии приводит к некрозу зад не-диафрагмальной области левого желудочка, нередко задней стен ки правого желудочка, реже задней части межжелудочковой перего родки и задне-медиальной сосочковой мышцы. 4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Инфаркт миокарда (ИМ) является заболеванием, при котором развивается некроз участка сердечной мышцы в результате острой коронарной недостаточности, вследствие внезапного прекращения кровотока по коронарной артерии. ммоль/л, липопротеины низкой плотности >4 г/л, липопротеины очень низкой плотности >1 г/л), гиподинамия, курение (более 15-20 сигаре за день), наследственная предрасположенность, пожилой возраст (о 40 до 60 лет), нервное перенапряжение, мужской пол. Опасность воз никновения ИМ увеличивается при одновременном воздействии не скольких факторов риска. В механизме развития классического острого инфаркта миокарда (ОИМ) лежат спазм коронарных сосудов, сдавление и разрыв атеро склеротической бляшки с образованием ее эрозий. В результате про исходит активация тромбоцитов и их скопление в месте эрозий, акти визируется свертывание крови, что приводит к острой закупорке ко ронарной артерии тромбом. Если восстановления кровотока в бас сейне тромбированной артерии не происходит, то развивается некро соответствующего участка сердечной мышцы. Немаловажную роль в развитии эрозивного поражения атероскле ротической бляшки многие авторы отводят инфекции: Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, цитомегаловирусу, вирусу Herpes simplex и др. В связи с чем, уже сегодня делаются попытки лечения нестабильной стенокардии и ИМ антибактериальными средствами Исследования в этом плане активно продолжаются и, возможно, в недалеком будущем, антибактериальная терапия займет свое место в лечении коронарной болезни сердца. Среди других этиологических факторов определенное место в развитии ИМ занимают системные заболевания соединительной тка ни с вовлечением в процесс коронарных артерий (узелковый периар териит, синдром Такаясу), системная красная волчанка, септический эндокардит с тромбоэмболией коронарных артерий, миокардиты, рас слаивающая аневризма аорты со сдавлением устьев коронарных ар терий, врожденные аномалии сердца и магистральных сосудов. Доля ИМ как синдрома других заболеваний занимает 1,5-7% всех случаев ИМ. 5. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИМ возникает в бассейне тромбированной и стенозированной ар терии. Невооруженным глазом зона некроза отчетливо выявляется спустя 18-24 часа от начала заболевания, в виде участка неправиль ных очертаний глинистого или глинисто-красного цвета. Эта зона от личается дряблостью, что связано с серозным отеком и явлениями аутолиза, по мере спадения отека зона некроза западает, приобрета ет плотную консистенцию, поверхность становится суховатой, приоб ретает желто-серый или желто-зеленоватый оттенок. На световом микроскопе первые изменения выявляются спустя 6 часов от начала развития заболевания: появляется отек интерстициальной ткани набухание мышечных волокон и паретическое расширение капилля ров со стазом в них эритроцитов. Более отчетливыми они становятся через 10-12 часов: присоединяется краевое стояние лейкоцитов в мелких сосудах и диапедезные кровоизлияния по периферии некроза из паретически расширенных сосудов. Спустя 24 часа мышечные во локна набухают больше, очертания их делаются неправильными, ис чезает их поперечная исчерченность, ядра набухают, в интерстиции накапливается базофильное аморфное вещество. Стенки мелких ар терий в зоне повреждения набухают, просвет их заполняется гомоге низированной массой эритроцитов. Из сохранившихся сосудов по пе риферии некроза начинается массовый выход сегментоядерных гра нулоцитов с образованием на границе с мертвой тканью сначала рыхлых, затем компактных скоплений из них, формирующих демарка ционную зону. Демаркационная зона формируется полностью на 2-4-е сутки заболевания. Первую неделю зона некроза представляет собой мертвое поле, лишенное сосудов, пропитанное отечной жидкостью и пронизанное по периферии распадающимися лейкоцитами. В это период и возникают наиболее грозные осложнения ИМ: острая ане вризма сердца, разрывы сердца, отрывы папиллярных мышц, разры вы межжелудочковой перегородки. Через 7 суток некротизированная ткань начинает замещаться молодой грануляционной тканью, надви гающегося со стороны окружающего неповрежденного миокарда. В ходе эволюции размеры рубцовой ткани уменьшаются, она приобре тает серо-белый оттенок. К 3-4 месяцу формируется фиброзный ру карда и нетрансмуральный, при котором очаг некроза захватывает 2 и более стенок миокарда. К мелкоочаговым формам относят: субэпи кардиальный (некротизированные участки миокарда прилегают к эпи карду), интрамуральный (некроз расположен в толще сердечной мышцы) и субэндокардиальный (очаг некроза прилегает к эндокарду). Крупноочаговые формы ИМ обозначают как первичный или по вторный (развивающиеся не ранее чем через 8 недель после первого ИМ). Течение крупноочагового ИМ может быть обычным (типичное течение всех стадий ИМ), затяжным (при одном и том же очаге за держивается его обратное развитие), рецидивирующим (если в тече ние первых 8 недель возникают новые очаги некроза сердечной мышцы), стертым. Типичное течение ИМ включает 5 периодов: продромальный, ост рейший, острый, подострый и послеинфарктный. Продромальный период (прединфарктное состояние, неста бильная стенокардия), выявляется более чем у половины больных ИМ. Этот период отражает ухудшение коронарного кровоснабжения что проявляется изменением характера болевого приступа, их уча щения, усиления боли, что заставляет больного повторно принимать нитроглицерин (количество приемов может достигать до 20 таблето за сутки). Характерным признаком может быть, также трансформация стенокардии напряжения в стенокардию покоя, сочетание болевого приступа с развитием одышки и тахикардии. Продромальный период может протекать и без приступов стенокардии и проявляться присту пами наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, усугублением признаков сердечной недостаточности. Про должительность продромального периода может составлять от 1 дня до 4 нед. Выделяют следующие формы нестабильной стенокардии характерные для продромального периода: 1) впервые возникшая стенокардия (в течение ближайших 4 недель); 2) прогрессирующая стенокардия (увеличение частоты и усугубление тяжести приступов у больного стабильной стенокардией); 3) появление у больного со стенокардией напряжения стенокардии Подострый период характеризуется начинающимися процессами организации рубца. Некротические массы полностью замещаются грануляционной тканью к концу 4-8-й недели заболевания. Послеинфарктный период (рубцовый, репаративный) характери зуется уплотнением рубца и приспособление миокарда к новым усло виям функционирования сердечно-сосудистой системы. Длительность его до 6 месяцев. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА МКБ-X (ВОЗ, ЖЕНЕВА, 1992) 121 Острый инфаркт миокарда Включен: инфаркт миокарда, уточненный как острый или установ ленный продолжительностью 4 нед (28 дней) или менее от начала. Исключены: некоторые текущие осложнения после острого инфаркта миокарда (123. -): Перенесенный в прошлом (125.2) Уточненный как хронический или продолжительностью более 4 нед (более 28 дней) от начала (125.8) Последующий (122. -) постинфарктный миокардиальный син дром (124.1) 121.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки мио карда Трансмуральный инфаркт (острый): Передней (стенки) БДУ Передневерхушечный Переднебоковой Переднесептальный 121.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокар да Трансмуральный инфаркт (острый) Диафрагмальной стенки Нижней (стенки) БДУ Нижнебоковой Нижнезадний 121.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточ ненных локализаций Трансмуральный инфаркт (острый) Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации Трансмуральный инфаркт миокарда БДУ 121.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда Нетрансмуральный инфаркт миокарда БДУ 122. Повторный инфаркт миокарда Включен: рецидивирующий инфаркт миокарда Исключен: инфаркт миокарда, уточненный как хронический или установленной продолжительностью более 4 нед (более 28 дней) от начала 122.0. Повторный инфаркт миокарда передней стенки Повторный инфаркт (острый) Передней (стенки) БДУ Передневерхушечный Переднебоковой Переднесептальный 122.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда Повторный инфаркт (острый) Диафрагмальной стенки Нижней (стенки) БДУ Нижнебоковой Нижнезадний 122.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локали зации Повторный инфаркт миокарда (острый) Верхушечно-боковой Базально-латеральный Верхнебоковой Боковой (стенка) БДУ Задний (истинный) Заднебазальный Заднебоковой Заднесептальный Перегородочный БДУ. 122.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации 123. Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда Исключены: перечисленные состояния: Сопровождающие острый инфаркт миокарда Не уточненные как текущие осложнения острого инфаркта 121.3 123.4. Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение остро го инфаркта миокарда. 123.5. Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение остро го инфаркта миокарда. 123.6. Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение острого инфаркта миокарда. 123.8. Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда. 7. ДИАГНОСТИКА Диагноз ИМ устанавливают на основании анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторной диагностики, данных селектив ной коронарографии, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда и электрокардиографии (ЭКГ). Анамнез и клиническая картина считаются типичными при тяжелом и продолжительном (более 30-60 мин) приступе загрудинных болей При атипичных анамнезе и клинике ангинозная боль выражена уме ренно или отсутствует, а преобладают другие симптомы – признаки резорбционно-некротического синдрома, нарушения сердечного рит ма и проводимости, острая сердечная недостаточность и т.д. 7.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выраженность клинических симптомов у больных ИМ зависит о локализации и размеров очага некроза. Различают следующие вари анты проявления этой болезни: *болевой (типичный); *астматический; *абдоминальный; *аритмический; *церебральный *бессимптомный или малосимптомный. Характер сердечной боли может быть одним из главных диагно стических признаков ИМ. Боль при ИМ в типичных случаях (70-95% имеет загрудинную или предсердечную локализацию, чаще всего положение тела, не могут лежать. Выражение их лица отражает силь ную тревогу и ужас перед угрожающей катастрофой. Если больной перенес ангинозный статус, то боль исчезает, иногда оставляя после себя неопределенную болезненность передней грудной стенки. Воз буждение больного сменяется появлением резкой слабости, упадком сил. Нередко у больного с самого начала развивается нестерпимая боль, которая может осложниться кардиогенным шоком. Ключевые моменты в характере болевого синдрома при ИМ *Боль локализуется за грудиной и появляется во время физической и/или психоэмоциональной нагрузки, часто сопровождается возбуждением больного; *Длительность боли от 30 мин до нескольких часов; *Иррадиация болей чаще в левую руку и под левую лопатку, однако может быть и атипичная иррадиация: вверх - в обе руки, до плеч, в шею, затылок, в нижнюю челюсть назад – до межлопаточного пространства вниз – до верхней половины живота и правого подреберья *Отсутствие анальгетического эффекта нитроглицерина, требующее назначения наркотического анальгетика В 2,7% случаев боль может иррадиировать в верхнюю половину живота и в подложечную область, иногда доходит до правого подре берья, но никогда не иррадиирует ниже пупка. При этом боль сопро вождается тошнотой рвотой, метеоризмом, а также признаками не проходимости кишечника. Такие симптомы нередко симулируют кар тину острого живота (прободение язвы желудка, острый холецистит острый панкреатит) и расцениваются как абдоминальный вариант ИМ. Часто астматическая форма возникает и при инфаркте сосочковых мышц, что приводит к значительной декомпенсации кровообращения. У лиц пожилого возраста и у лиц перенесших ранее ИМ, при остро развившейся сердечной астме и отеке легкого необходимо исключить острую коронарную недостаточность При аритмическом варианте (2%) заболевание начинается с различных видов острых нарушений сердечного ритма и проводимо сти: мерцательной аритмии, наджелудочковых и желудочковых экс трасистол, наджелудочковых и желудочковых форм пароксизмальных тахикардий, различных видов блокад сердца и т.д. У лиц с остро возникшими нарушениями ритма и проводимости сердца необходимо исключить острую коронарную недостаточность Церебральная форма ИМ (1-1,5%) является следствием ишемии головного мозга и может протекать в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, обморока с общемозговыми и очаговыми симптомами. У лиц с нарушениями мозгового кровообращения необходимо исключить острую коронарную недостаточность У пожилых людей часто встречается клинически бессимптомная или малосимптомная форма ИМ (1-2%), когда ангинозная боль не отличается от привычного для больного приступа стенокардии, име ются немотивированная слабость, недомогание, адинамия. Однако при динамическом наблюдении и регистрации ЭКГ выявляются все основные признаки ИМ. Довольно часто эти формы ИМ обнаружива ются случайно при регистрации ЭКГ. Выявляемые при объективном исследовании симптомы опреде ляются чаще всего имеющимися осложнениями ИМ. При объективном обследовании больного ИМ обращают внимание бледность кожи и цианоз губ. Аускультация сердца может выявить: *ослабление I тона, В некоторых случаях, при неосложненном ИМ артериальное дав ление (АД) может оставаться нормальным. Однако наиболее часто в первые минуты и часы ИМ АД увеличивается, затем происходит его снижение, что бывает, связано зачастую со снижением массы функ ционирующей части миокарда. Наиболее ценную информацию для диагностики ИМ дает снижение АД, а не его повышение Нарушения ритма сердца при ИМ наблюдаются в 80-100% случа ев, и могут быть кратковременными или являться спутниками всей жизни. Появление аритмий имеет жизненно важное прогностическое значение. Наиболее частыми спутниками ИМ являются следующие нарушениями ритма: мерцательная аритмия, пароксизмы тахикардии и нарушения атриовентрикулярной проводимости (a-v блокада) сердца. Для ИМ характерно существование у одного и того же больного нескольких видов аритмий, которые быстро сменяют друг друга Весьма характерный признак ИМ, это неожиданное наступление смерти. Этот признак используется для ретроспективного анализа причин смерти. Если у больного удается выявить одновременно существование нескольких или смену одного типа аритмий другим, то болевой синдром в данном случае самый вероятный признак ИМ. 7.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Боль возникает в ответ на повреждение миокарда, с возникнове нием некроза боль прекращается, и на первый план выступают при знаки резорбционно-некротического синдрома, который обязате лен при ИМ. При этом, через несколько часов от начала заболевания 9 определяется нейтрофильный лейкоцитоз (около 10-12 х10 /л), со воначальное повышение уровня кардиоспецифических ферментов (креатининфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы, аланинтран саминазы, лактатдегидрогеназы, гидроксибутиратдегидрогеназы) сы воротки крови не менее чем на 50% выше верхней границы нормы с последующим снижением до нормы. Изменения должны быть четко соотнесены с конкретным ферментом и временем, прошедшим с мо мента появления первых симптомов до момента взятия крови. Повы шение уровня ферментов без последующего их снижения не харак терно для ИМ. Активность креатинфосфокиназы (КФК) повышается раньше других ферментов через 4-6ч от начала ИМ, достигая макси мума к концу 1-х суток, нормализуется к 3-4-м суткам заболевания Активность аспарататаминотрансферазы (АСТ) повышается через 8 12ч от начала ИМ, достигает максимума ко 2-му дню, нормализуется концу 1-й недели. Аланинтрансаминаза (АЛТ) повышается через 48 60ч с максимальным подъемом на 3-й день и нормализуется после 5 6-го дня. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) начинает определяться на 2-е сутки с максимальным значением к 3-5-м суткам и нормализуется концу 2-й недели от начала ИМ. Активность гидроксибутиратдегидро геназы (ГБД) достигает максимума на 3-4-й день заболевания. При ИМ положительные тесты ГБД наблюдаются значительно чаще, чем АСТ и ЛДГ, что объясняется тем, что активность ГБД остается повы шенным на 1-2 недели дольше, чем активность АСТ и ЛДГ. Опреде ление активности этого фермента может быть рекомендовано не для ранней диагностики ИМ, а для ретроспективной проверки правильно сти поставленного диагноза. Следует иметь ввиду, что при ИМ в кровь выделяются и другие субстраты погибающих миоцитов. В клинической практике используют определение уровня в крови и моче миоглобина - белка, содержаще гося лишь в миокарде и скелетных мышцах. При ИМ уровень миогло бина сыворотке крови повышается уже через 2 ч после появления болей и достигает максимума через 4ч от начала приступа, опережая гиперферментемию. Причинами миоглобинемии кроме ИМ могут быть болезни и травмы скелетных мышц, алкоголизм, почечная недоста точность, большая физическая нагрузка. Будучи ранним признаком 7.3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 7.3.1. ЭКГ диагностика мелкоочагового инфаркта миокарда Мелкоочаговый ИМ, можно предположить, в том случае если при ступ загрудинных болей затягивается более 30 минут; не купируется нитроглицерином; требует зачастую применения наркотиков; сопро вождается появлением отрицательных, большей частью симметрич ных заостренных или изредка сглаженных зубцов Т, либо подъемом или депрессией сегмента ST в нескольких отведениях (при сохране нии этих изменений до 2-3 недель и дольше) и наличием при этом признаков резорбционно-некротического синдрома и повышения ферментативной активности крови. Различают следующие формы мелкоочагового ИМ: субэндокардиальный, субэпикардиальный и ин трамуральный. При субэндокардиальном ИМ появляется депрессия сегмента ST, в нескольких отведениях, с дугой обращенной выпуклостью книзу и снижается амплитуда зубца R (рис. 1). Некроз Субэндокардиальная ишемия Интрамуральный ИМ, сопровождается образованием отрица тельных симметричных заостренных "коронарных" зубцов Т в не скольких отведениях. Интрамуральный ИМ располагается в толще миокарда, не доходит ни до эндокарда, ни до эпикарда, в связи, с чем отсутствует патологический зубец Q и не наблюдается подъема сег мента ST (рис. 3). Субэпикардиальная ишемия Некроз Рисунок 2. ЭКГ при субэпикардиальном ИМ Некроз Интрамуральная По В.Н. Орлову ЭКГ-изменения при крупноочаговом ИМ можно разделить на 4 стадии. Стадия повреждения (длительность от нескольких часов до 3-х суток), характеризуется повреждением мышечных волокон после острого нарушения коронарного кровообращения в бассейне тромби рованной артерии. Повреждение Рисунок 4. ЭКГ изменения в стадию повреждения Зона повреждения характеризуется подъемом сегмента ST выше изолинии с дугой обращенной выпуклостью кверху (так называемая “кошачья спинка”), в виде монофазной кривой. Сегмент ST сливается с положительным зубцом Т, несколько уменьшается и амплитуда зуб ца R (рис. 4). В отведениях, расположенных над противоположной инфаркту стенкой происходят реципрокные изменения - отмечается снижение сегмента ST ниже изолинии и увеличение высоты зубца R Если в эту стадию в центре зоны повреждения появляется оча некроза, то на ЭКГ регистрируется патологический зубец Q: QR или ждения зоны некроза, а на периферии зоны ишемии. Уменьшение зоны повреждения проявляется некоторым опущением сегмента ST по направлению к изолинии (но еще приподнят). Возникновение очага некроза приводит к появлению на ЭКГ патологического зубца Q: QR при нетрансмуральном инфаркте, QS - при трансмуральном. Наличие зоны ишемии приводит к появлению (-) симметричного "коронарного зубца Т (рис. 5). На противоположной инфаркту стенке уменьшается депрессия сегмента ST, увеличивается амплитуда положительного зубца T. Повреждение Некроз Нетрансмуральный ИМ Ишемия Трансмуральный ИМ Рисунок 5. ЭКГ изменения в острую стадию ИМ. Стрелками указаны характерные ЭКГ-признаки ИМ. Подострая стадия (длительность до 3-х месяцев, изредка ее при знаки сохраняются до 1года), характеризуется тем, что исчезает зона повреждения и увеличивается зона некроза и ишемии. Увеличение зоны некроза приводит к углублению патологического зубца Q: QR при нетрасмуральном и QS-при трансмуральном инфаркте. Увеличе ние зоны ишемии приводит к углублению (-) зубца T. Отсутствие зоны повреждения приводит к тому, что сегмент ST опускается до изоли ских размеров), в фазу Б, уменьшается зона ишемии, что приводит уменьшению (-) зубца Т (рис. 6). Ишемия Некроз Фаза А Нетрансмуральный ИМ Фаза Б QR, при трансмуральном QS. Одновременно с образованием рубца происходит компенсаторная гипертрофия оставшихся мышечных во локон, что приводит к уменьшению зоны бывшего инфаркта, вслед ствии чего QS может превращаться в QR или Qr, QR в qR. На ЭКГ может даже исчезать патологический Q и следовательно ЭКГ призна ки перенесенного ИМ. Вследствие того, что отсутствует зона повре ждения, сегмент ST располагается на изолинии. Исчезновение зоны ишемии приводит к тому, что зубец Т становится положительным сниженным или сглаженным, но может быть и слегка отрицательным (за счет раздражения рубцовой тканью здоровых соседних участков миокарда) (рис.7). Рубец Рисунок 7. ЭКГ в рубцовую стадию. Стрелками указаны характерные ЭКГпризнаки ИМ. 7.3.3. Топическая диагностика Для определения локализации обнаруженных инфарктных изме ТАБЛИЦА 1. Топическая диагностика инфаркта миокарда Локализация Передняя стенка левого желудочка: Передне-септальная (или переднеперегородочная) Передняя стенка Верхушка Боковая стенка Передне-боковая стенка Передне-септальная и передняя стенка Обширный инфаркт передней стенки (переднесептальная, передняя и боковая стенки) Задняя стенка левого желудочка: задне-диафрагмальный задне-базальный обширный ИМ задней стенки (заднедиафрагмальный и задне-базальный) Задне-боковой ИМ (боковая, заднедиафрагмальная и задне-базальная стенки левого желудочка) Отведения V1-V3 V3-V4 V4 I, avL, V5-V6 I, avL, V3-V6 V1-V4 I, avL, V1-V6 II, III, avF V7-V9 II, III, avF, V7-V9 II, III, avF, V5-V9, I, avL Примечание: V7-активный электрод располагается в 5 межреберье по задней подмы шечной линии, V8-активный электрод располагается по той же горизонтали в мест пересечения ее с лопаточной линией, V9-активный электрод располагается по той ж горизонтали в месте пересечения ее с паравертебральной линией. В редких случаях ИМ может локализоваться в сосочковых мышцах предсердиях и на задней стенке правого желудочка. Инфаркт сосочковых мышц. Редко бывает изолированным Определенных специфических ЭКГ-изменений при ИМ такой локали зации нет. Однако диагноз инфаркта сосочковых мышц наиболее ве роятен, если у больного на верхушке появляется грубый систоличе ский шум с иррадиацией в левую подмышечную область. Появление этого шума является следствием митральной недостаточностью вследствие слабости пораженных инфарктом сосочковых мышц. При Инфаркт предсердий. Редко бывает изолированным. Для такой локализации ИМ характерно острое появление предсердных наруше ний ритма сердца, а также сино-аурикулярных и атриовентрикуляр ных блокад. При этом на ЭКГ, более недели могут регистрироваться подъем или снижение сегмента PQ не менее чем на 1,5 мм. Харак терно также появление зазубренности зубца Р. У больных острым нетрансмуральным ИМ вероятность возникновения повторного инфаркта намного выше, чем у больных острым трансмуральным ИМ, в связи с чем эти больные нуждаются в более тщательном наблюдении. В остром периоде при переднем ИМ смертность больных значительно выше, чем при задней его локализации. 7.4 СЕЛЕКТИВНАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ Для решения вопроса о возможности аортокоронарного шунтиро вания, а также для уточнения локализации тромба с целью попытки его растворения местным введением тромболитических средств же лательно проводить селективную коронарографию. 7.5. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ В последние годы для диагностики острого ИМ или оценки его тя жести применяют радионуклидные методы. Сцинтиграфия миокарда 99м с пирофосфатом Тс (технеций) (после введения в организм в некротизированной ткани он накапливается в большой концентрации чем в окружающих здоровых тканях) обычно дает положительный ре зультат со 2 по 5-й день после начала ИМ. Метод позволяет опреде лить локализацию и размеры ИМ. 7.6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ность этого метода позволяют рассматривать его как важный этап обследования. Эхокардиография способствует, также выявлению осложнений ИМ (аневризма сердца, пристеночный тромб, перикар дит, папиллярная дисфункция клапанов сердца, разрыв межжелудоч ковой перегородки). 8. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Различают осложнения ИМ ранние (развивающиеся с первых дней заболевания), поздние (развивающиеся через 2-3 недели после начала заболевания) и развивающиеся, как в ранние, так и в поздние сроки заболевания. К ранним осложнения ИМ относятся: *нарушения ритма и проводимости сердца, *отек легких, *кардиогенный шок, *разрывы сердца, *перикардит, *желудочно-кишечные кровотечения, *психические нарушения. К поздним осложнениям ИМ относятся: *синдром Дресслера, *хроническая недостаточность кровообращения, *постинфарктная стенокардия. К осложнениям развивающимся, как в ранние, так и в поздние сроки заболевания относятся: *аневризма сердца, *тромбоэндокардит и тромбоэмболические осложнения. 8.1. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА В остром периоде ИМ часто развиваются следующие нарушения ритма и проводимости сердца: *синусовая брадикардия, *а-v блокады сердца, *блокады ножек пучка Гиса, *асистолия. Указанные нарушения ритма и проводимости сердца, развиваются чаще всего в первые часы и дни ИМ. Наряду с острой сердечной не достаточностью и кардиогенным шоком они становятся основной при чиной смерти больных ОИМ. 8.2. ОТЕК ЛЕГКИХ Отек легких развиваются вследствие острой левожелудочковой недостаточности при относительной сохранности функции правого желудочка. Это осложнение наблюдается примерно у 10-15% боль ных. При этом увеличивается кровонаполнение легочных вен и ка пилляров, повышается проницаемость сосудистой стенки, снижается онкотическое давление, что приводит к пропотеванию жидкой части крови в альвеолы. Обычно пропотевание богатой белком жидкости в легочную ткань происходит тогда, когда гидростатическое давление в капиллярах достигает онкотического давления крови (26-30 мм рт.ст.) В начале жидкость накапливается в стенках альвеол, что обуславли вает развитие интерстициального отека (сердечная астма), а затем и в альвеолах - альвеолярного отека. Прослежена прямая зависимость между величиной ИМ и вероятностью развития острой сердечной не достаточности. Однако острая сердечная недостаточность може развиться и при мелкоочаговом ИМ, если она развивается на фоне предшествующего хронического поражения миокарда. Интерстици альный отек легких проявляется обычно сердечной астмой. Появля ется чувство нехватки воздуха переходящее в удушье. Больной при нимает вынужденное сидячее положение (ортопноэ), появляется чув ство страха. Отмечаются синюшность кожи, частый пульс. При нарас тании отека и выходе жидкости в альвеолы появляются влажные хри пы, вначале в задне-нижних отделах легких, а затем над всей поверх ностью легких. Усиливается одышка, выделяется пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота. Развитие отека легких значительно отя ный. Сознание затемнено, больной не способен адекватно оценивать свое состояние. При шоке уменьшается кровоток во всех жизненно важных органах, уменьшается фильтрационная функция почек. Изме няются реологические свойства крови: повышается вязкость, усили вается агрегация форменных элементов, образуются множественные микротромбы. Диурез снижается до 20 мл/ч и менее. По классификации Е.И.Чазова (1971) различают 4 формы КШ: ис тинный, ареактивный, аритмический и рефлекторный. При обширном очаге некроза миокарда (поражение более 40% мышечной массы) резко снижается сердечный выброс и развивается истинный кардиогенный шок (КШ) - одно из тяжелейших осложне ний ИМ. По данным литературы, его частота составляет 10-15%. Диа гноз истинного КШ достоверен тогда, когда все его признаки остаются после купирования боли и устранения нарушения ритма. Крайне тяжелый вариант истинного КШ выделен в ареактивную форму шока, практически это терминальная и необратимая стадия шока. Аритмическая форма шока является следствием резкого сниже ния сократительной функции миокарда при таких нарушениях ритма и проводимости сердца, как пароксизмальная тахикардия (особенно желудочковая) и полная поперечная блокада. Эта форма шока харак теризуется всеми описанными выше клиническими признаками. Купи рование аритмий и AV-блокад устраняет проявления шока. Рефлекторный шок является результатом перераздражения бо левых рецепторных зон миокарда. Снижение артериального давления при этом является не столько следствием снижения сократительной способности миокарда, сколько результатом сосудистого коллапса Клиническими проявлениями этой формы шока являются снижение АД, выраженный болевой синдром, склонность к брадикардии. Суще ственных нарушений периферической микроциркуляции не наблюда ется. Обезболивающая терапия в сочетании с симпатомиметиками уменьшает или устраняет проявления шока. 8.4. ЭПИСТЕНОКАРДИТИЧЕСКИЙ ПЕРИКАРДИТ 8.5. РАЗРЫВЫ СЕРДЦА Разрывы сердца являются смертельными осложнениями ИМ и со ставляют 10% во всех причинах смерти при ИМ. Развиваются чаще всего в 1-ю и 2-ю недели заболевания. Разрывам сердца могут способствовать: *артериальная гипертония, *возраст старше 60 лет, *наличие острой аневризмы сердца, * физическое перенапряжение. Различают различные виды разрывов сердца, которые представ лены ниже. 8.5.1. НАРУЖНЫЙ РАЗРЫВ СЕРДЦА С ТАМПОНАДОЙ ПЕРИКАРДА Сопровождается сильнейшей болью и потерей сознания. Чере несколько секунд развивается клиническая картина шока и больной может погибнуть в первые минуты разрыва. Иногда при медленно развивающемся разрыве, больной может жить от нескольких часов до нескольких суток. В этом случае больного отмечается цианоз тела резкое набухание шейных вен, малый частый пульс, снижение АД смещение границ сердца и т.д. На ЭКГ в момент разрыва регистриру ется синусовый или идиовентрикулярный ритм, иногда асистолия и фибрилляция желудочков. В редких случаях, если кровоизлияние происходит в осумкованный участок перикарда, развивается «ложная аневризма» и больные при этом могут жить до нескольких месяцев. 8.5.2.ВНУТРЕННИЙ РАЗРЫВ СЕРДЦА 1. Разрыв межжелудочковой перегородки, для которого характерны следующие признаки: *нередки нарушения ритма и проводимости, чаще развивается полная a-v блокада. 2. Разрыв сосочковой мышцы, для которого характерны, следующие признаки: *резкое появление, одновременно с болью, грубого систоличе ского шума митральной регургитации, с эпицентром на верхушке и с иррадиацией в левую подмышечную область, *развитие острой левожелудочковой недостаточности. 8.6. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Острые желудочно-кишечные кровотечения развиваются в острый период ИМ вследствие эрозивно-язвенного поражения пищевода, же лудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечения в остром периоде обусловлены, в основном, нарушениями кровоснабжения стенок же лудочно-кишечного тракта, гипоксией. Развиваются они чаще всего при кардиогенном шоке. В более поздние сроки нередки кровотечения спровоцированные медикаментами (аспирин и др.). 8.7. ПАРЕЗ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Нередко у инфарктных больных развиваются парез желудка и ки шечника, особенно при задних локализациях ИМ, вследствие раздра жения блуждающего нерва. 8.8. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Нередки и психические нарушения – неврозы, депрессия, тревож но-депрессивные состояния и эйфория. 8.9. СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА Постинфарктный синдром Дресслера, это аутоиммунное состоя ние, обусловленное появлением аутоантител к миокардиальным и СОЭ, которые ошибочно можно принять за возникновение новых оча гов некроза. 8.10. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Развивается чаще при обширных поражениях ИМ и при повторных ИМ с уменьшением сократительной функции миокарда. 8.11. РАННЯЯ ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Развивается в течение первых 2-х недель после развития ИМ и является неблагоприятным прогностическим признаком. 8.12. АНЕВРИЗМА СЕРДЦА В остром периоде ИМ может сформироваться острая аневризма сердца, представляющая собой ограниченное выпячивание стенки сердца, когда неокрепший рубец выпячивается под воздействием внутрижелудочкового давления. Развивается при обширных трансму ральных ИМ. Развитию аневризмы сердца могут способствовать: *артериальная гипертония, *возраст старше 60 лет, *физическое перенапряжение в острый период болезни. Заподозрить аневризму сердца можно при: *развитии плохо поддающейся лечению сердечной недостаточности в остром периоде ИМ, *появлении патологической пульсации в прекардиальной области (в проекции прилежания аневризмы), *появлении систолического шума в проекции аневризмы (за счет тока крови в систолу между аневризматическим мешком и камерой серд ца, дилатации левого желудочка и развития функциональной мит При аневризме в межжелудочковой перегородке, с выпячиванием ее в полость правого желудочка развивается застойная правожелу дочковая недостаточность (синдром Бернгейма). 8.13.ТРОМБОЭНДОКАРДИТ И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Аневризма сердца может сопровождаться тромбоэндокардитом Тромбоэндокардит проявляется субфебрилитетом, реже высокой ли хорадкой, слабостью, потливостью, утомляемостью. В крови може наблюдаться умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, с небольшим палочкоядерным сдвигом, эозинофилией и увеличением СОЭ. Тром боэндокардит довольно часто приводит к тромбоэмболическим осложнениям. На первом месте по частоте стоит тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Поражение основного ствола легочной артерии приводит к мгновенной смерти. Тромбоэмболия крупных вет вей легочной артерии сопровождается развитием инфаркта легких и плевропневмонии. Тромбоэмболия мелких ветвей может протекать без физикальных симптомов. Нередко наблюдаются тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения. Тромбоэмболии сосудов мозга могут явиться причиной ишемического инсульта. Тромбоэм болия центральной артерии сетчатки глаза приводит к потере зре ния. При тромбоэмболии брыжеечных сосудов развивается карти на острого живота - сильные боли в животе, парез кишечника, кол лапс, может наблюдаться дегтеобразный стул. Тромбоэмболии ар терий нижних конечностей может приводить к гангрене. Тромбоэм болия почечных артерий проявляется сильнейшими болями в пояс нице, олигурией, иногда гематурией с развитием инфаркта почек, хо тя в редких случаях может протекать бессимптомно. Тромбоэмболия селезеночной артерии, протекает с болями в левом подреберье Тромбоэмболические осложнения протекают как правило с повышен ными показателями активности воспалительного процесса в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др. *Лечение и реабилитация больных на госпитальном этапе. *Реабилитация больных ИМ в специализированном местном кардио логическом санатории. *Диспансеризация и реабилитация больных ИМ на поликлиническом этапе. Летальный исход при ИМ чаще наступает в течение первых 24 ч после появления симптомов заболевания, а более чем в половине слу чаев смерти - в течение 1-го часа. Поэтому для снижения летальности необходима быстрая доставка больных в лечебные учреждения, оборудованные устройствами для мониторирования ЭКГ и укомплектованные персоналом, способным быстро распознать опасные для жизни осложнения ИМ и сразу начать соответствующее лечение 9.1. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Из числа умерших от ИМ около 70% умирают в первые 6 часов. Следовательно, основной фактор, который работает против боль ного это время. В условиях дефицита времени врач оказавшийся первым рядом с больным (не зависимо от его специальности) должен немедленно вызвать на себя специализированную кардиологическую бригаду, а если нет таковой, то обычную «скорую помощь». Если есть такая возможность, то до их приезда необходимо начать оказание неотложной медицинской помощи. Тактика оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе: *медицинскую помощь желательно проводить под ЭКГ-контролем (если есть такая возможность то лучше всего подключить больного ЭКГ-монитору), *дать под язык 1 таблетку нитроглицерина, *дать 160-300 мг аспирина внутрь, *немедленно транспортировать больного в блок интенсивной терапии (БИТ) специализированного кардиологического отделения, а если нет такового, то в отдельную палату или реанимационное отделе ние. 9.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В лечении ИМ на госпитальном этапе можно выделить несколько основных направлений: *физический и психический покой, *купирование боли, *восстановление коронарного кровотока и профилактика повторно го тромбообразования, *ограничение очага некроза, *профилактика опасных для жизни аритмий, *оксигенотерапия, *восстановление метаболических нарушений в миокарде, *правильно организованное питание, *физическая реабилитация больных. 9.2.1. ФИЗИЧЕСКИЙ И ПСИХИЧЕСКИЙ ПОКОЙ Как известно острый период ИМ сопровождается чувством страха смерти, депрессией, неуверенностью в себе, в неверие в результаты лечения и видение “темной полосы” в предстоящей после стационара жизни. Поэтому всем больным ОИМ показана рациональная психоте рапия. В первые часы и дни ОИМ необходимо оградить больного от до тошных родственников и знакомых, и нежелательных внешних источ ников информации. В 1-е часы ИМ можно рекомендовать в/в введе ние транквилизаторов (седуксен и др.) или нейролептиков (дропери 9.2.2. КУПИРОВАНИЕ БОЛИ Известно, что боль приводит к повышению активности симпатиче ской нервной системы, что ведет к увеличению общего перифериче ского сосудистого сопротивления (ОПС); заставляет сердце работать с нагрузкой, так как усиливается частота и сила сердечных сокраще ний. Все это закономерно приводит к увеличению ишемии и очага некроза в миокарде. Следовательно, купирование боли у больных ИМ является острой и первоочередной необходимостью. Самыми рациональными средствами обезболивания при ИМ яв ляются следующие наркотические анальгетики: морфин, фентанил морадол, трамал. Препаратом выбора при ангинозном статусе явля ется морфин. Эффективность этих препаратов достаточно высока поэтому они продолжают широко использоваться, несмотря на ряд их серъезных недостатков. Фармакологические эффекты морфина: *купирует сильную боль, *расширяя периферическое венозное русло, снижает преднагрузку что способствует снижению потребности миокарда в кислороде, *оказывает седативный и противостраховый эффект. Врачу необходимо знать также и о побочных действиях, которые вызываются наркотическими препаратами: *снижение АД, вследствие периферической вазодилатации; *вагусные влияния – тошнота, рвота, брадикардия, парез желудочно кишечного тракта и мочевого пузыря (более выражены у морфина); *угнетение дыхания. Для купирования сильного болевого синдрома, а также при сопутствующем отеке легких и при передней локализации инфаркта предпочтение при выборе анальгетика следует отдать морфину. Для предотвращения тошноты и рвоты при внутривенном введе Наиболее часто для купирования боли при ИМ используются следующие наркотические анальгетики: *морфин вводится обычно в/в в дозе 3-10 мг, высшая разовая доза – 10-20 мг; *фентанил вводится в/в в разовой дозе 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% раствора), высшая разовая доза – 0,5 мг на 10-20 кг массы тела при необходимости можно повторять через каждые 20-40 мин; *морадол вводится в/в, разовая доза составляет 1-2 мг (0,5-1 мл 0,2% раствора), высшая разовая доза – 4 мг (2 мл 0,2% раство ра), максимальная суточная доза - 20 мг, *трамал вводят в/в капельно в дозе 50-100 мг, максимальная су точная доза 400 мг. При развитии побочных эффектов от применения наркотических анальгетиков, назначаются: *при рвоте и тошноте – церукал вводят в/в в разовой дозе 10мг (2 мл), дроперидол вводят в разовой дозе 5-10 мг (0,25% раствор 2 4 мл), *при брадикардии – атропин вводят в/в в разовой дозе 1мг (1мл 0,1% раствора), *при угнетении дыхания – налоксон вводят в/в 5-10 мг (1-2мл 0,5% раствора), при необходимости повторяют каждые 10-15 минут высшая суточная доза – 40мг. При неэффективности перечисленных выше анальгетиков для борьбы с болью применяют смесь закиси азота с кислородом в соот ношении 50-60% N2O и 50-40%О2. После прекращения боли оставля ют поддерживающую дозу смеси в соотношении 30-40% N2O и 70%О2 Эффекты смеси закиси азота с кислородом: *купирование боли, *седативный эффект, *снижение ЧСС, *снижение АД стояние сократительной способности миокарда, но и является потен циально опасным участком возможного расширения зоны некроза Появление периинфарктной зоны и ее размеры определяются целым рядом факторов. Прежде всего, следует указать, что периинфарктная зона находится в критическом состоянии в отношении кровоснабже ния, т.к. кровобращение в ней (на очень низком уровне) обеспечива ется чаще всего за счет коллатералей. Большое значение имее нарушение кровотока из-за закрытия других ветвей коронарной арте рии растущим тромбом. Из всего этого логически вытекает необходимость ранней тромболитической, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, с целью восстановления коронарного кровотока в зоне тромбоза, предотвращения дальнейшего роста хвоста тромба, что приведет к уменьшению очага некроза. 9.2.3.1. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В распоряжении врача имеется очень малый отрезок времени, с момента появления коронарного тромба до 6 часов, в течение которо го тромб еще рыхлый и поддается лизису тромболитиками. По дан ным В.И. Метелицы применение тромболитических средств в течении 6 часов после появления первых симптомов ОИМ (по сравнению с больными получавшими обычную терапию без тромболитиков), поз воляет предупредить 30 смертельных исходов из расчета на 1000 ле ченных. Применение же тромболитической терапии в течении от 7 до 12 часов, позволяет предупредить 20 смертельных исходов на 1000 леченных. Тромболитическая терапия после 12 часов не дает никакого различия в летальности между двумя сравниваемыми группами. Поэтому, начинать тромболитическую терапию нужно ка можно раньше, ибо задержка тромболитической терапии на каждый час приводит к увеличению летальных исходов в среднем на 1,6 случаев из расчета на 1000 леченных больных. Целью тромболитической терапии являются: Тромболитические средства, рекомендованные к применению у больных ОИМ: 1. Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, кабикиназа, авелизин и др. выпускается в ампулах для в/в введения по 100000, 250000, 500000 750000, 1500000 МЕ. При ОИМ 1500000 МЕ растворяют в 100 мл изо тонического 0,9% раствора натрия хлорида или 5% глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 30-60 мин и более. Желательно стрептокиназу вводить в 2 этапа: сначала ½ стретокиназы в течение 10 минут и после 15-минутного перерыва (для наблюдения за боль ным с целью выявления возможных аллергических реакций на препа рат), также в течение 10 минут вводят оставшуюся ½ стрептокиназы (вводят или без гепарина или с гепарином п/к в дозе по 12500 ЕД 2 раза в сутки). Для предупреждения развития алллергических реакций непосредственно перед началом инфузии и сразу после ее окончания вводят в/в струйно 100мг гидрокортизона. 2. Урокиназа (аббокиназа и др.), выпускается во флаконах по 5000, 9000 и 25000 МЕ. При ОИМ вводится в дозе 2 млн МЕ в/в быст ро (в течение 3-5 мин), с последующим в/в капельным введением еще 1,5 млн МЕ в течение свыше 1 часа, одновременно в течение 48 ча сов вводят и гепарин (под контролем времени свертывания крови). 3.Тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, активаза, и др.) выпускается во флаконах по 20 мг, 50 мг, 100 мг (прилагаются флако ны для разведения со стерильной водой 25, 50 и 100 мл). При ОИМ сначало вводят в/в струйно в течение 3-5 мин 6-10 мг препарата, за тем еще 50-54 мг в течение часа, далее продолжают инфузию со ско ростью 20 мг/ч в течение 2 часов. При массе тела <65 кг инфузию проводят в дозе 1,25 мг/кг в течение 3 часов. К раствору с ткане вым активатором плазминогена не добавлять других ле карств. 4. Анистреплаза (эминаза и др), выпускается во флаконах в виде лиофилизированного стерильного порошка с содержанием 30 ЕД (30мг) препарата для в/в введения (перед применением развести в 5мл стерильной воды). Вводят 30 ЕД препарата в/в в течение 3-5 мин после предварительного разведения в 5мл стерильной воды. ТАБЛИЦА 2. Противопоказания для тромболитической терапии у больных ОИМ, представленные рабочей группой Европейского общества кардиологов Абсолютные Относительные Инсульт Перенесенные в течение последних 3-х недель большая травма, хирургические вмешательства, травма головы Желудочно-кишечные кровотечения в течение предшествовавшего месяца Склонность к кровотечениям Расслаивающая аневризма аорты Динамическое нарушение мозговог кровообращения в предшествую щие 6 месяцев Предшествующий прием антикоагу лянтов непрямого действия Беременность Нанесение травм больному пр проведении реанимации Стойкая гипертония (систолическо А/Д>180 мм рт.ст.), не поддающаяс терапии Недавнее вмешательство на се чатке глаза с помощью лазера При наличии противопоказаний к назначению тромболитиков больным желательно провести коронароангиографию и балонную ангиопластику, а при невозможности этого выполняется аортокоро нарное шунтирование (АКШ). Ниже, в табл.3, мы приводим рекомендации Европейского обще ства кардиологов (1996) по применению тромболитических средств у больных ОИМ. Возможные осложнения тромболитической терапии у больных ОИМ: ТАБЛИЦА 3. Рекомендации Европейского общества кардиологов (1996) по применению тромболитических средств у больных ОИМ ПрепаНачальное лечение Лечение Специфические рат гепарином противопоказа ния Стреп1,5 млн МЕ в 100 мл 5% Без гепари- Лечение СК ил токина- глюкозы или 0,9% натрия на или п/к по Ас в предше за (СК) хлорида в/в в течение 30- 12500 ЕД 2 ствующие боле 60 мин раза в сутки 5 дней Анти30 ЕД в/в струйно в тече- Без гепари- Лечение СК ил стрепние 3-5 мин на Ас в предше лаза ствующие боле (Ас) 5 дней. Известн аллергия к С или Ас Тканев/в струйно в течение 3-5 В/в в течевой ак- мин 15 мг, затем в/в ин- ние 48 чативатор фузия со скоростью 0,75 сов* плазмг/кг в течение 30 мин, минозатем в/в 0,5 мг/кг в течегена ние свыше 60 мин. Общая доза не более 100 мг Уроки2 млн. МЕ в/в струйно в В/в в теченаза** течение 3-5 мин или 1,5 ние 48 чамлн. МЕ струйно в тече- сов* ние 3-5 мин + 1,5 млн. МЕ в течение свыше 1 часа Примечание: * - доза подбирается под контролем активированного частичного тромбо пластинового времени, ** - в ряде европейских стран препарат не разрешен к примене нию у больных острым ИМ. Развитие кровотечений при применении тромболитической тера пии, которая представляет угрозу для жизни больного, требует пе 9.2.3.2. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ С целью антикоагулянтной терапии в остром периоде ИМ исполь зуется гепарин. Гепарин, выпускается во флаконах по 5мл (в 1мл – 5000 ЕД). Показания к терапии гепарином у больных ОИМ: *проведенная тромболитическая терапия, особенно тканевым ак тиватором плазминогена, *отсутствие возможности проведения тромболитической терапии в ранние сроки заболевания, *обширный ИМ и высокий риск развития внутрисердечного тром боза, *мерцательная аритмия, развитие выраженной сердечной недо статочности, *тромбофлебит. Принципы гепаринотерапии: 1) перед каждой инъекцией гепарина следует определить время свертывания крови (ВСК) или активное частичное тромбопластиновое время; 2) доза гепарина эффективна, если ВСК удлинилась в 2-2,5 раза по сравнению с нормой, т.е. более 6-7 мин (по Ли-Уайту у здоровых ВСК составляет 3-5 мин); 3) если ВСК перед очередной инъекцией менее 6 мин, то следую щую дозу гепарина увеличивают в 2 раза; 4) риск возникновения геморрагий (гематурия, кровохаркание, же лудочное кровотечение, скрытая кровь в кале) увеличивается при удлинении ВСК более чем 3 раза (т.е. более 12-15 мин); 5) если ВСК перед инъекцией более 12-15 мин, то пропускают оче редную дозу гепарина и через 6 часов вводят в 2 раза меньшую дозу чем предыдущая; 6) частота введения гепарина должна быть не чаще 4 раз в сутки ТАБЛИЦА 5. Примерный способ заполнения листка гепаринотерапии Листок гепаринотерапии больного Магомедова М.М., 65 лет. Диагноз: ОИМ Дата Время ВСК до введеДоза гепарина введения введения ния гепарина 6.12.2000 г. 6-00 3 мин 5 000 ЕД в/в 12-00 5 мин 10 000 ЕД п/к 18-00 9 мин 10 000 ЕД п/к 24-00 15 мин 7.12.2000 г. 6-00 11 мин 5 000 ЕД п/к 12-00 12 мин 5 000 ЕД п/к 18-00 4 мин 10 000 ЕД п/к 24-00 8 мин 10 000 ЕД п/к 8.12.2000 г. 6-00 … … Лечение гепарином продолжается 5-7 дней. По рекомендации Американской ассоциации кардиологов введе ние гепарина целесообразно после тромболитической терапии вна чале струйно по 5000 ЕД., далее капельно в/в 600-800-1000 ЕД/час только при обширных инфарктах миокарда. Используемая доза гепа рина должна обеспечивать увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза. Введение гепарина про должать, по рекомендации Американской ассоциации кардиологов в течение 2-5 дней. Побочные действия гепарина: *кровотечения, *болезненность, гематома, изъязвления и некрозы при п/к инъек циях, *гиперчувствительность - различные аллергические реакции вплоть до анафилактоидной, *развитие “белого тромба”, с тромбоцитопенией, вследствии необ При возникновении кровотечений, вызванных гепарином, вводят в/в его антидот – протамин-сульфат, в дозе 10 мг (1 мл 1% раствора). В случае необходимости инъекции протамина повторяют с промежутками 15-30 мин до остановки кровотечения. Суточная доза протамина не должна превышать 50 мг. Противопоказания для назначения гепарина: *язвы желудочно-кишечного тракта, *недавнее (в предыдущие 2 недели) кровотечение из желудочно кишечного тракта и мочеполовых путей, 9 *тромбоцитопения (<100.10 /л) и гемморагические диатезы, *васкулиты, *тяжелая гипертония (А/Д>180/100 мм рт.ст.), *постуральная гипотония, *обмороки, *головокружения, *тяжелые нарушения функции печени (снижение протромбинового индекса, цирроз печени), *тяжелые нарушения функции почек (гематурия, почечная недо статочность), *подострый бактериальный эндокардит (стадия гипокоагуляции), *перикардиты, в том числе синдром Дресслера, *подозрение на кровоизлияние в мозг, *аневризма сердца, *состояние после родов (до 2 недель), *травма центральной нервной системы, *состояние после спинномозговой пункции, *тяжелая форма сахарного диабета, *проведение лучевой терапии, *беременность, *пользование внутриматочными противозачаточными механиче скими средствами. Отношение к применению непрямых антикоагулянтов у больных ских препаратов и аспирина, т.к. такая терапия сегодня уже оправда ла себя и в плане снижения летальности у больных ИМ, и в плане профилактики развития повторного ИМ. 9.2.3.3. ЛЕЧЕНИЕ АНТИАГРЕГАНТАМИ Наряду с тромболитической и антикоагулянтной терапией больные ОИМ нуждаются также в обязательном лечении антиагрегантами Наиболее дешевый и эффективный препарат из группы антиагреган тов – ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначается аспирин с первого дня ОИМ, в дозе 160-300 мг/сутки. По данным В.И. Метелицы ежедневный прием 160 мг аспирина у больных ОИМ, уменьшал ле тальность в первые 5 недель с 11,8% (в группе не получавших аспи рин) до 9,4% (в группе получавших аспирин). В группах больных полу чавших аспирин возникало меньше инсультов и повторных инфарк тов. 9.2.4. ОГРАНИЧЕНИЕ ОЧАГА НЕКРОЗА В отношении необходимости назначения в остром периоде ИМ нитратов, бета-блокаторов и антагонистов кальция, с целью ограни чения очага некроза, мнения исследователей расходятся. По литера турным данным, ограничить зону некроза, у больных ОИМ способны: *активная тромболитическая, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (см. выше), *нитраты, *бета-адреноблокаторы, *антагонисты кальция. По данным Yusuf S. И др. (1993), обобщенный анализ 10 исследо ваний, включавших 2041 больных ОИМ, раннее в/в введение нитрат ов снижает летальность в острой стадии ИМ на 31%, помимо этого значительно уменьшается число нарушений ритма сердца и фибрил ляции желудочков. Д. Алперт и Г. Френсис (1994), в связи с выраженной способностью В/в введение нитратов в течение 18-24 часов может привести к развитию толерантности к нему. В этих случаях для восстановления действия нитратов необходимо приостановить его в/в введение на 8-10 часов. В тоже время в исследованиях, включавших 58043 больных (ISIS 4, 1995) имеются сообщения, в которых продолжение перорального применения нитратов не приводит к улучшению у больных ОИМ. По рекомендациям Европейского общества кардиологов (1996 применение нитратов в начальную стадию ИМ не обязательно, т.к эффективность их в ограничении некроза не доказана. В то же время в/в применение нитратов (при отсутствии к ним противопоказаний), в первые дни ОИМ, является все же обоснованным при осложнении его острой левожелудочковой недостаточностью (сердечной астмой, отеком легкого), а также при сопутствующей артериальной гипертонии. В амбулаторных условиях до прибытия специализированной бри гады скорой помощи больным ОИМ следует принимать нитроглице рин под язык в дозе 0,5-1 мг (1-2 таблетки, но не капсулы) каждые 10 15 минут. Кроме этого таблетки нитроглицерина могут быть использо ваны для профилактики осложнений ОИМ при выполнении обычных нагрузок. С целью предотвращения стенокардитических болей и уве личения толерантности к физическим нагрузкам необходимо прини мать под язык таблетку нитроглицерина перед тем, как подняться по лестнице или на горку, заняться сексом, перед опорожнением кишеч ника. Установлено, что раннее (т.е. в первые 4-6 ч) применение бета блокаторов уменьшают очаг некроза и снижают смертность в первую неделю острого периода ИМ в среднем на (4,5-15%). Наиболее предпочтительны и эффективны кардиоселективные бета-блокаторы, без собственной симпатомиметической активности (метопролол, атенолол). В первые часы ОИМ бета-адреноблокаторы следует вводить в/в 2) атенолол вводят вначале внутривенно в дозе 5-10 мг, а затем назначают внутрь по 50мг 2 раз в сутки в течение недели и более. Особенно показаны бета-блокаторы при сопутствующей: *артериальной гипертонии, *тахиаритмиях, *ранней постинфарктной стенокардии, *тахисистолической форме мерцательной аритмии, *рецидивирующей ангинозной боли, *тахикардии во время инфузии нитроглицерина (при отсутствии выраженного снижения АД). Противопоказаны бета-блокаторы при сопутствующей: *брадикардии (ЧСС<50 в мин), * AV-блокаде II-III степени, *систолическом АД<100 мм рт.ст., *выраженной сердечной недостаточности, *хронических обструктивных болезнях легких (ХОБЛ). Во многих странах бета-блокаторы редко используются с целью ограничения очага некроза у больных ОИМ, т.к. для этого имеется большой спектр тромболитических средств. По рекомендациям Европейского общества кардиологов (1996): бета блокаторы применяют при сопутствующей ИМ тахикар дии (при отсутствии сердечной недостаточности), при отно сительно повышенном АД и для купирования болевого синдрома (когда неэффективны наркотические анальгетики); применение антагонистов кальция у больных острым крупно очаговым ИМ не рекомендовано. В тоже время применение их целесообразно при мелкоочаговых формах ИМ (без зубца Q). Антагонисты кальция могут быть назна широко использовали лидокаин. Однако проведенные исследования зарубежных авторов показали, что назначение лидокаина с профи лактической целью больным ОИМ увеличивают смертность в среднем на 38%, в основном от асистолии, вызываемой им. Лидокаин, не следует назначать с профилактической антиаритмической целью при ОИМ. Использование лидокаина целесообразно лишь при развитии у больных инфарктом миокарда желудочковых нарушений ритма сердца. Основанием для начала лечения лидокаином по мнению Аме риканского общества кардиологов является: *частая желудочковая экстрасистолия (более 6/мин), *наличие ранних желудочковых экстрасистол, *наличие политопных желудочковых экстрасистол, *наличие коротких пароксизмов желудочковых экстрасистол (3-х и более подряд), *наличие длительного пароксизма желудочковой тахикардии, *перенесенная фибрилляция желудочков. Более целесообразно видимо с целью профилактики аритмий вво дить в/в испытанную десятилетиями глюкозо-инсулино-калиевую смесь (ГИК - поляризующая смесь). Проведенный мета-анализ ле тальности при ОИМ, согласно публикаций системы Медлайн, на опы те лечения 1932 больных показал, что госпитальная летальность в группе больных получавших лечение ГИК достоверно меньше, чем в группе не получавших ее (16,1% против 21%). Причем абсолютное снижение летальности и число выживших на 1000 пролеченных с ГИК составил соответственно 4,9% против 49%. Побочные эффекты ГИК при этом были незначительны и ограничивались чаще всего флеби тами в точках в/в инъекций. Дисбаланс калия и глюкозы был редо (при условии мониторирования плазмы). 9.2.6. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ 9.2.7. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У больных ОИМ имеется каскад метаболических нарушений в мио карде, коррекция которых также преимущественным образом влияе на ограничение в ней очага некроза. С этой целью рекомендовано в/в введение "поляризующей смеси" (500мл 5% раствора глюкозы, 40-70 мл 4% раствора калия хлорида, 6-8 ед. инсулина). Поляризующая смесь вводится внутривенно капельно 1 раз в день. Многие авторы рекомендуют применение поливитаминных комплексов (с микроэле ментами – юникап, олиговит, центрум и др.), витамина Е, рибоксина предуктала. 9.2.8. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ Больным ОИМ не рекомендовано обильное питание в БИТ-е, т.к это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Упо требляемая пища должна быть легкоусвояемой, питание дробным (до 5-6 раз в день, небольшими порциями), с общей суточной энергетиче ской ценностью до 1000-1500 ккал. По рекомендациям Дж. Алпер (1994г.) в первые 24 часа желательно отказаться от приема пищи Больным желательно уменьшить потребление животных жиров и хо лестерина (яйца, мясо, сметана, сливочное масло) и обогатить пищу жирными полиненасыщенными кислотами (рыба, растительные мас ла, куриное мясо, овощи, фрукты). Необходимо ограничить прием по варенной соли до 4-5 г/сутки. Пища должна быть обогащена калием В первые дни рекомендуются каши, кисели, суфле, кефир, творог фруктовые соки, минеральные воды, сухари, не сдобное печенье. При отсутствии артериальной гипертензии и недостаточности кровообра щения количество принимаемой в сутки жидкости составляет 1-1,5 л В последующем переходят на диету N10а, затем на диету N10. В диету необходимо включать продукты, богатые клетчаткой и способствующие опорожнению кишечника (чернослив, курагу, свеклу морковь, винегрет, растительное масло и др.). При развитии запоров применяются растительные слабительные (сенаде, глаксена, экстрак 9.2.9. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕЛКООЧАГОВЫМ ИМ (БЕЗ ЗУБЦА Q) Данная форма ИМ встречается по разным авторам от 30% до 50% случаев. Больничная летальность от нее составляет 5%. Различий в лечении между мелкоочаговыми и крупноочаговыми формами ИМ не существует. Больные ИМ без зубца Q, ведутся также, как и больные с крупноочаговыми формами. Раннее введение этим больным тромболитиков, гепарина и аспи рина приводит к значительному уменьшению рецидивов инфаркта снижению летальности и улучшению качества жизни больных. Актив но используются у этой категории больных бета-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция. При частых рецидивах ишемии, необходимо ставить вопрос о целесообразности АКШ. 9.3. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 9.3.1 СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ Для предупреждения различных осложнений (тромбоэмболии, за стойная пневмония и др.) необходима ранняя активизация больных ОИМ. В США при неосложненном крупноочаговом ИМ, больных выпи сывают на 7-10 сутки. В России же ориентировочные сроки стацио нарного лечения больных ИМ таковы: при мелкоочаговом ИМ бе осложнений - 3-4 недели, при крупноочаговом - 4-5 недель, при осложненных формах ИМ - более 4-5 недель (в зависимости от со стояния больного). Целью стационарного этапа ребилитации, является подготовка больного для перевода его на дальнейшую реабилитацию в местный кардиологический санаторий, а если такового нет, то в поликлинику а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту или частая экстрасистолия, но прошедшая как эпизод); б) a-v блокада I ст. (существовавшая до развития настоящего ИМ); в) a-v блокада I ст., только при заднем ИМ, г) синусовая брадикардия; д) недостаточность кровообращения не выше I ст; е) эпистенокардитический перикардит; ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии a-v блокады). Осложнения второй группы не препятствуют проведению реабили тации, но требуют более осмотрительного отношения к больному и несколько замедляют темпы расширения режима. К осложнениям 2-й группы относятся: а) рефлекторный шок (гипотензия); б) a-v блокада выше I ст. при заднем ИМ; в) a-v блокада I ст. при переднем ИМ или на фоне блокады ноже пучка Гиса; г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочко вой пароксизмальной тахикардии; д) миграция водителя ритма; е) экстрасистолия частая (более 1-й экстрасистолы в мин.), или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в тече нии всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпи зоды; ж) недостаточность кровообращения IIА ст.; з) синдром Дресслера; и) гипертонический криз (за исключением криза в острейшем пери оде); к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое давление 200 мм рт.ст., диастолическое 110мм.рт.ст.). Осложнения 3-й группы значительно препятствуют проведению реабилитационных мероприятий и требуют настойчивого медикамен тозного лечения. К осложнениям 3-й группы относят: а) рецидивирующее или пролонгированное течение ИМ, б) состояние клинической смерти; л) желудочно-кишечные кровотечения; м) желудочковая пароксизмальная тахикардия; н) сочетание 2-х и более осложнений 2-й группы. В табл. 5 представлена классификация классов тяжести ИМ на стационарном этапе реабилитации. ТАБЛИЦА 5. Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом миокарда в остром периоде болезни Глубина и Класс обширность Коронарная недостаточтяжеОсложнения поражения ность жемиокарда сти Мелкоочаго- Осложнения от- Стенокардии нет или 1 вый ИМ сутствуют или имеются редкие приступы имеются ослож- (не более 1 раза в сутки), нения 1-й гр не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ. Стенокардия умеренной 2 частоты (2-5 приступов в сутки) Стенокардия частая (6 и 3 более приступов в сутки) Наличие только Стенокардии нет или 2 одного (любого) имеются редкие приступы, осложнения 2-й не сопровождающиеся гр изменениями на ЭКГ Стенокардия умеренной 3 частоты Стенокардия частая 3 Наличие любого Независимо от наличия 4 осложнения 3-й или отсутствия стенокаргр дии КрупноочаОсложнения от- Стенокардии нет или 2 Трансмуральный ИМ Наличие только Стенокардии нет или одного (любого) имеются редкие приступы осложнения 2-й гр Стенокардия умеренной частоты Стенокардия частая Наличие любого Независимо от наличия осложнения 3-й гр или отсутствия стенокардии Осложнения отСтенокардии нет или сутствуют или имеются редкие приступы имеются осложСтенокардия умеренной нения 1-й гр частоты Стенокардия частая Наличие только Стенокардии нет или одного (любого) имеются редкие приступы осложнения 2-й гр Стенокардия умеренной частоты или частая Наличие любого Независимо от наличия или осложнения 3-й гр отсутствия стенокардии 3 4 4 4 3 3 4 3 4 4 Весь период стационарного этапа реабилитации больных делится условно на 4 ступени, с разделением каждой ступени на подступени В табл. 6 представлена программа физической реабилитации боль ных на стационарном этапе в зависимости от класса тяжести, разра ботанная Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым (1988) и дополненная В.М. Альхимович с соавт. (1988). ТАБЛИЦА 6. Программа физической реабилитации больных на стационарном этапе Ступень активности Бытовые нагрузки Лечебная Досуг+ про- Класс тяжести гимнасти- грамма обуче- 1 2 3 4 ка ния День болезни Iб IIа ем пищи сидя в постели с о приподнятым на 45 головным концом То же + присаживание с помощью сестры на постели, свесив ноги, на 510мин. 2-3 раза в день, бритье, чистка зубов, умывание сидя Комплекс лечебной гимнастики №1 (лежа на спине) То же + чте- 2 2 2-3 ние. Краткое ознакомление с программой реабилитации, назначением оборудования блока, методами обследования. Обучение подсчету пульса в целях самоконтроля То же + более длительное присаживание (до 20 мин.) на краю кровати, свесив ноги, 2-3 раза в день, прием пищи сидя, пользование туалетом. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стуле Комплекс упражнений №1 (лежа на спине)+ф изические тренировки малых групп мышц То же +прием 3-4 5-6 6-7 7-8 близких родственников (в блок не допускаются). Информация о необходимости и безопасности контролируемых умеренных физических нагрузок; ознакомление с тем, что такое приступ стенокардии и тактика борьбы с ним 3 пребывание, сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, прогулка по коридору до 50м в 2-3 приема IIIб IVа IVб упражнений №2 (сидя, индивидуально)+ВЭМ кустарные 10 12 работы, без изометрического напряжения. Через каждые 15мин. работы - 10мин. отдыха. Просмотр телепередач То же + прогулки по кори- То же + То 6- 11- 13- Инд* дору до 200 метров в 2-3 физичеже+пользован 10 13 15 приема, освоение подъ- ские тре- ие общим теема по лестнице на 1 нировки лефоном, пролет под контролем на вело- прием посетиинструктора тренаже- телей ре и дозированная ходьба То же + прогулки по кори- Комплекс То 11- 14-16- Инд* дору без ограничений, упражне- же+групповые 15 16 18 подъем по лестнице на 1- ний №3 развлечения. й этаж, выход на прогулку (сидя, Включение при темпе ходьбы 70-80 стоя, изометричешагов в минуту на рас- групповые ских нагрузок. стоянии до 200 м. Полное занятия в Начало занясамообслуживание. Душ. “слабой” тий в школе группе) + “для больных” физичеи их родские тре- ственников, нировки информация о факторах риска, о задачах и сущности реабилитации То же +прогулка по улице Комплекс То же + бесе- 16-17- 19- Инд* IVв То же + ходьба по улице на расстояние 500-1000м; часть расстояния (200400м)-ходьба в темпе 8590 шагов в минуту IVг То же + ходьба по улице в темпе 85-90 шагов в минуту или 100-110 шагов в минуту (индивидуально) на расстояние 500-1000 м в 2-3 приема IVд То же+прогулки на улице на расстояние 2-3 км в темпе от 75 до 110 шагов в минуту, индивидуально в оптимальном для больного темпе, повторная ВЭМ ческих проблемах после ИМ, о вреде курения Комплекс То же + Груп- 21-20 -21- Инд* упражне- повые развле- 23 23 26 ний №4 чения. Беседы (сидя, о гигиене постоя, ловой жизни групповые при ИМ занятия в “сильной” группе) + физические тренировки Комплекс упражнений №4 (сидя,стоя, групповые занятия в “сильной” группе) + физические тренировки Комплекс упражнений №4 (сидя,стоя, групповые занятия в “сильной” группе) + физиче- То же + беседы о питании после ИМ до 26- 23-Инд** 26 30 32 То же до 31- 33-Инд** 30 45 45 Больным, перед выпиской из стационара желательно проводить суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и/или пробу с физиче ской нагузкой (пульс должен быть не более120 уд/мин). Делается это с целью выявления скрытой коронарной недостаточности. 9.3.2. САНАТОРНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ На санаторном этапе продолжают физическую и психологическую реабилитацию больных, перенесших ИМ, и готовят их к самостоя тельной жизни и производственной деятельности. В местные реабилитационные кардиологические санатории пере водятся больные с 1-3 классами тяжести, при условии, что они хоро шо адаптированы к 4 ступени стационарного этапа реабилитации Ниже в табл.7 представлена программа физической реабилитации больных на санаторном этапе, разработанной Л.Ф.Николаевой 1992г.). ТАБЛИЦА 7. Программа физической реабилитации больных на санаторном этапе Ступень активтивности IV Бытовые нагрузки Двигательный режим Досуг Ходьба по коридору без ограничений. Прогулки по улице, ровной местности в течение 30-40 мин в темпе, меньшем, чем при ДХ, 1-2 Режим 1а: ЛГ-20мин (комплекс упражнений №4), ДХ-500м в темпе 7080 шагов в Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино) – до Класс тяжести 1 2 3 Дни болезни 1-3 1-3 1-7 V VI VII То же и прогулки в темпе, меньшем, чем при ДХ, 1-3 раза в день по 3540 мин. Подъем на 2-3 этажа в темпе 1 ступень за 1сек. То же и прогулки в темпе, меньшем, чем при ДХ, 1-3 раза в день по 3560 мин. Подъем на 3-4 этажа в темпе 1 ступень за 1сек. Режим 1а: ЛГ-25мин, ДХ-10001500м То же и крокет, шахматы-гигант 6-7 Режим 1б: ЛГ-3035мин, ДХ2000м в темпе 100110 шагов в мин 7-8 7-8 9-10 То же и прогулки в темпе, меньшем, чем при ДХ, 1-3 раза в день по 4560 мин. Подъем на 4-5 этажа в темпе 1 ступень за 1сек Режим 2: ЛГ-35-40мин, ДХ3000м в темпе 110120 шагов в мин То же и бросание кольца, кегельбан, посещение вечерних культурных мероприятий То же и спортивные игры по облегченным правилам, 1530 мин 7-8 6-7 10-12 3-4 Не пока зан Примечание: ЛГ - лечебная гимнастика, комплексы рекомендованной ЛГ на 4-7 сту пенях см. в 9-м источнике рекомендуемой литературы; ДХ - дозированная ходьба. 9.3.3. ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ После выписки из местного кардиологического санатория больные ТАБЛИЦА 8. Характеристика функциональных классов ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой (Д.М.Аронов, Б.А.Сидоренко, 1982) Метод исследования Спироэргометрия Показатель ФК1 ФК2 ФК3 ФК4 Число метаболических единиц 7 и более 4-6.9 2-3.9 Менее 2 Более 278 750 и выше 218-277 151-217 До 150 450-600 300 150 ил проба проти вопока зана Минимальная Двойное произведение, усл.ед. Велоэргометрия Мощность последней ступени нагрузки, кгм/мин Клинические данные Степень нагрузки, вызывающая стенокардию Чрезмерная Высокая Обычная Сердечная недостаточность Отсутствует Отсутствует или 1 ст. Отсутствует или 1-2 ст. Отсут ствует или 1ст. Примечание: число метаболических единиц – соотношение количества кислорода, ис пользованного на высоте нагрузки, к количеству кислорода, использованного в состоя нии покоя; двойное произведение – одна сотая часть величины систолического А/Д умноженная на ЧСС. При ФК1 рекомендуется лечебная гимнастика в тренирующем режиме продолжительностью до 30-40 мин, с ЧСС на пике нагрузки до 140/мин., кратковременное (до 20 минут) участие в не состязательных жительностью до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130/мин, уча стие в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы с ЛФК, элементами спортивных игр тренировками на велоэргометре, кратковременное (до 10 мин) уча стие в не состязательных спортивных играх, плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах. Разрешаются работы по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, мелкий ремонт мебели поднятие тяжести до 6-8 кг), работа на садовом участке, за исключе нием обработки почвы лопатой, подъема и переноса тяжести более 6 8кг., умеренно ускоренная ходьба в темпе до 120-130 шагов/мин., а также кратковременные до 1-2 минут пробежки в умеренном темпе Половая активность обычная. При ФК3 физическая реабилитация осуществляется с использо ванием ЛФК в щадяще-тренирующем режиме, продолжительностью до 20 мин. с ЧСС до 110/мин, участие в группах длительных трениро вок по программе «слабой группы». Спортивные игры, бег, плавание и ходьба на лыжах противопоказаны. Бытовая активность существенно ограничена, разрешается ходьба в среднем темпе (до 80-90 ша гов/мин), легкие виды домашних услуг (уборка квартиры, за исключе нием мытья полов и окон, приготовление пищи, приобретение продук тов, подъем тяжестей до 3-4 кг.), разрешается легкая работа на садо вом участке (полив кустов, деревьев из небольших ведер, уборка урожая с кустов и грядок, уборка листьев граблями, прополка). Поло вая активность ограничивается. При ФК4 активная физическая реабилитация в основном про тивопоказана. Больным можно назначать индивидуальную ЛФК в щадящем режиме, продолжительностью до 15-20 минут, с ЧСС на высоте нагрузки до 90-100/мин. Бег и спортивные игры противопока заны. Работа по дому большей частью противопоказана, разрешается частичное самообслуживание. Работа на садовом участке противопо казана. Разрешаются прогулки в темпе до 60-70 шагов/мин. Половая активность существенно ограничена. В результате курса групповых или индивидуальных тренировок у больных значительно повышаются показатели физической работо 9.4. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИМ Вторичная профилактика после перенесенного ОИМ по рекомен дации Европейского общества кардиологов (1996г.), включает: 1. Немедикаментозную профилактику *прекращение курения, *диета с низким содержанием насыщенных жиров, но обога щенная фруктами и овощами. 2. Медикаментозную профилактику *антикоагулянтная и антиагрегантная терапия и их комбинации, *бета-блокаторы, *антагонисты кальция, *нитраты, *ингибиторы АПФ, *гиполипидемические препараты. Непрямые антикоагулянты назначаются только при высоком риске развития системных тромбоэмболий (мерцательная аритмия застойная сердечная недостаточность, пристеночный тромбоз левого желудочка). Из антиагрегантов для вторичной профилактики после перенесен ного ИМ более предпочтителен аспирин в дозе 160-300 мг/сутки назначается на довольно длительный срок (до года и более). Бета-блокаторы целесообразно назначать всем больным, пере несшим ИМ, однако в 25% случаев они противопоказаны из-за сопут ствующей сердечной недостаточности, ХОБЛ и т.д. Применение, с целью вторичной профилактики ИМ, недигидропи ридиновых антагонистов кальция оправдано у больных с сопут ствующей ХОБЛ (при котором противопоказаны бета-блокаторы), од нако их нежелательно назначать больным с нарушенной функцией левого желудочка. Ингибиторы АПФ рекомендованы тем больным, у которых в ост рый период ИМ имелись признаки сердечной недостаточности, с фракцией выброса менее 40%. нарных сосудов (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, цитомега ловирус, вирусу Herpes simplex и др), как фактора возможной причины обострения коронарной болезни сердца. 10. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА 10.1. ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА Для купирования и лечения возникших нарушений ритма у боль ных ОИМ используют весь имеющийся арсенал антиаритмических препаратов, которые разделены, согласно классификации основанной на влиянии их на электрофизиологические свойства миокарда (Harrison, 1979г.), на следующие 4 класса: I. Препараты, преимущественно блокирующие натриевые каналы В этом классе выделяют 3 подкласса: IА. Хинидин, новокаинамид, ритмилен IВ. Лидокаин, дифенин, мекситил IС. Этмозин, этацизин, энкаидин, флекаидин, ритмонорм, аллапинин. II. Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол). III. Препараты увеличивающие продолжительность потенциала действия клеток - кордарон, соталол, бретилия тозилат. IV. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Представленная выше классификация несколько громоздкая, та же как и ряд аналогичных классификаций, в том числе и так называе мый “Сицилианский гамбит” (Katritsis D.,1994), который основан на возможном действии антиаритмических препаратов на аритмогенные механизмы. Указанные классификации трудно усваиваются врачами Нами предложен несколько другой подход к классификации, а именно антиаритмические препараты разделены на 3 группы по уровню воз действия их на аритмогенные зоны (табл.9). Препараты, наиболее часто используемые для лечения наруше ритма сердца. Алгоритм лечения синусовой брадикардии см. в при ложении 1. ТАБЛИЦА 9. Классификация антиаритмических средств по уровню воздействия их на аритмогенные зоны Препараты, действующие только на наджелудочковые нарушения ритма сердца АТФ, аденозин Верапамил и дилтиазем Дигоксин*** Препараты, действующие только на желудочковые нарушения ритма сердца Лидокаин и мексилетин Энкаидин и флекаидин Орнид* Препараты, действующие как на наджелудочковые, так и на желудочковые нарушения ритма сердца Хинидин, новокаинамид, ритмилен Дифенин** Этмозин, этацизин, ритмонорм, аллапинин Бета-блокаторы Кордарон, соталол Препараты калия и магния Примечание: * - наиболее эффективен при фибрилляции желудочков, особенно пр отсутствии эффектов от других антиаритмических препаратов и эл/дефибриляции; ** наиболее эффективен при нарушениях ритма вследствие гликозидной интоксикации *** - назначаются при мерцательной тахиаритмии у больных с сердечной недостаточ ностью. Синусовая тахикардия, это синусовый ритм, с ЧСС от 100 до 150 в мин. При наличии синусовой тахикардии в острой стадии ИМ необ ходимо принять меры для его купирования, т.к. при тахикардии уве личивается потребность миокарда в кислороде. Тактика лечения си нусовой тахикардии напрямую зависит от ДЗЛА, (как гиперволемия так и гиповолемия могут приводить к тахикардии): а) при ДЗЛА<10-12 мм рт.ст., необходима коррекция гиповолемии т.е. введение жидкостей для увеличения ОЦК и ДЗЛА до 15-18 мм рт.ст., что может приводить к устранению тахикардии; б) при ДЗЛА>18мм рт.ст., необходимо введение диуретиков под Предсердная экстрасистолия, может возникать у больных ИМ в результате застоя крови в легочных венах, гипоксемии, гипокалиемии и гипомагнемии. Зачастую предсердная экстрасистолия является предвестником мерцательной аритмии. Лечение целесообразно про водить, при частой предсердной экстрасистолии (более 6/мин), при бигимении и тригимении, если таковые беспокоят больного сердцеби ениями, перебоями в работе сердца или бессонницей. При предсерд ной экстрасистолии могут быть рекомендованы следующие группы препаратов – см. табл. 9-10. При угрожающей предсердной экстраси столии может быть использован алгоритм купирования наджелудоч ковой пароксизмальной тахикардии (см. в приложении 1). Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. При дан ном нарушении ритм сердца правильный с ЧСС от 140 до 250 (воз можно и до 300). Суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию следует незамедлительно купировать, т.к. при этом нарушении ритма сердца значительно увеличивается потребность миокарда в кислоро де. Для купирования могут быть рекомендованы – см. табл. 9-10 и алгоритм купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахи кардии в приложении 1). Желудочковая экстрасистолия, встречается практически у всех больных ОИМ, что подтверждает суточное мониторирование у этих больных. Не каждая желудочковая экстрасистолия требует незамед лительных лечебных мероприятий. Показанием для активной антиа ритмической терапии являются: частая (более 5/мин) экстрасистолия появление “ранних” экстрасистол (типа “R” на “T”), политопные и по лиморфные желудочковые экстрасистолы, эпизоды парных или груп повых экстрасистол, появление экстрасистол, после перенесенной фибрилляции желудочков и желудочковой пароксимальной тахикар дии. Для купирования желудочковых экстрасистол могут быть исполь зованы препараты, представленные в табл. 9-10 и алгоритм купиро вания желудочковой пароксизмальной тахикардии (см. в приложении 1). Желудочковая пароксизмальная тахикардия, это последова тельность 5 и более желудочковых экстрасистол, с частотой 140 Мерцательная аритмия. При мерцательной аритмии отмечается возбуждение и сокращение отдельных предсердных волокон, с часто той 250-700/мин. При развитии тахиформы в первую очередь необхо димо уменьшить число сердечных сокращений, с этой целью чаще всего назначают дигоксин (до достижения насыщающей дозы). Для купирования можно использовать также другие группы антиаритмиче ских препаратов (см. табл. 9-10). Многие авторы считают, что корда рон более предпочтителен для купировании мерцательной аритмии у больных ОИМ, чем дигоксин, с чем трудно не согласиться. При неэф фективности антиаритмической терапии и при нестабильности состо яния гемодинамики больного (артериальной гипотензии, острой ле вожелудочковой недостаточности) проводят электроимпульсную те рапию на фоне антикоагулянтов, антиагрегантов и коррекции элек тролитного баланса. Трепетание предсердий. При трепетании предсердий происходи возбуждение и сокращение волокон предсердий с частотой 220 350/мин (чаще 280-300/мин). Методом выбора при трепетании пред сердий является электрическая дефибриляция, т.к. трепетание про гностически неблагоприятно. Трепетание предсердий может привести к острой левожелудочковой недостаточности и довольно часто явля ется предвестником кардиогенного шока. В случае если нет угрожаю щих симптомов сердечной недостаточности или невозможно провести электроимпульсную терапию, проводят медикаментозную терапию (см. алгоритм купирования в приложении 1). Неотложная помощь при фибрилляции и асистолии желудоч ков. В первую очередь необходимо восстановить проходимость ды хательных путей, наладить ИВЛ и непрямой массаж сердца. При наличии дефибрилятора начать реанимационные мероприятия с де фибриляции, при отсутствии дефибрилятора пытаться провести ме дикаментозную реанимацию (алгоритм лечения см. в приложении 1). Препаратами выбора при желудочковых нарушениях ритма сердца у больных ОИМ являются: лидокаин, кордарон, новокаинамид, бетаблокаторы без собственной симпатомиметической активности. В ТАБЛИЦА 10. Препараты, наиболее часто использующиеся для лечения нарушений ритма и проводимости у больных острым инфарктом миокарда ПрепаПоказания и способы введения препаратов раты ИзоЭффективен только при наджелудочковых нарушениях ри птин ма сердца. Вводится в/в медленно в течение более 2 мину под контролем ЭКГ и АД, а лицам пожилого возраста не ме нее чем в течение 3 мин; начальная доза 5-10мг (0,075-0,1 мг/кг) в 10 мл физ. р-ра, через 30 минут для поддерживаю щей дозы вводят в/в капельно 10 мг в 500мл. 5% р-ра глюко зы или физ. р-ра. (0, 15 мг/кг) Обзи- Эффективен как при наджелудочковых, так и при желудоч дан ковых нарушениях ритма сердца. Вводится в/в по 0,5-1 м через каждые 5 минут, максимальная нагрузочная доза 0, мг/кг, вводить под контролем АД. КорЭффективен как при наджелудочковых, так и при желудоч дарон ковых нарушениях ритма сердца. Водится в/в 300-450мг (6мл) в 10 мл. физ. р-ра или 5% глюкозы в течение 3 мин далее поддерживающая инфузия 300мг. в 250мл. 5% р-р глюкозы или физ. р-ра в течение 20 мин - 2 часов, инфузию можно повторить через каждые 24 часа в дозе 600-1200 мг 250-500 мл раствора, затем перейти на прием внутрь. Ново- Эффективен как при наджелудочковых, так и при желудоч каиковых нарушениях ритма сердца. Начинают с повторных ( намид интервалами 5 мин) в/в введений по 50 мг/мин в течение 2минут (разводят в 5% глюкозе или физ. р-ре), максимальна доза не должна быть свыше 1000 мг в течение 1 часа. Под держивающая инфузия проводится со скоростью 2-6 мг/ми (т.е. 500-600 мг в течение 25-30 мин), под контролем АД. Лидо- Эффективен только при желудочковых нарушениях ритм Бретилия тозилат (орнид) Дизопирамид (ритмилен Мексилетин АТФ** после в/в болюсного введения 2% р-ра в дозе 100мг, сраз же в/м вводят 400-600мг 10% р-ра и продолжаю в/мышечные введения в той же дозировке через каждые часа. Наиболее эффективен при фибрилляции желудочков, осо бенно при отсутствии эффектов от других антиаритмиче ских препаратов и эл/дефибриляции. Перед в/в введени разводят в соотношении 1:4 5% р-ром глюкозы или физ. р ром. При фибрилляции желудочков проводят быструю в/ инфузию не разведенного р-ра в дозе 5мг/кг, при необходи мости повторно ввести еще 10 мг/кг, максимальная суточ ная доза 30 мг/кг. После каждой эл/дефибрилляции можн ввести в/в по 500 мг БТ. Для поддерживающей терапии по сле купирования фибрилляции желудочков проводят в/ инфузию БТ, со скоростью 1-2 мг/мин, либо в дозе 5-10 мг/к в течение 10-30 мин через каждые 6 часов. При пароксиз мальных аритмиях вводят в виде разведенного р-ра в/в дозе 5-10 мг/кг в течение 10-30 мин, через 1-2 часа можн повторить в/в введение в той же дозе, с целью поддержани дозы БТ вводят в/в через каждые 6-8 часов в дозе 5-10 мг/к со скоростью 1-2 мг/мин. Возможно также в/м введение не разведенного раствора в дозе 5-10 мг/кг, повторные инъек ции возможны ч/з 1-2 часа до достижения эффекта, а затем поддерживающая терапия в той же дозе через каждые 6часов. Эффективен как при наджелудочковых, так и при желудоч ковых нарушениях ритма сердца. Вводится в/в медленн 100 мг в течение 5 мин. (10мл. 1% р-ра) в 10мл физ. р-ра затем в/в капельно со скоростью 20-40мг/ч. Максимальна суточная доза 800мг. Эффективен только при желудочковых нарушениях ритм сердца. Вводится в/в 150-250мг (6-10мл. 2,5% р-ра) в 10 мл физ.р-ра в течение 2-5 мин, затем 250мг. в течение 30 мин 250мг в течение 1 часа и 500мг в течение 8 часов. Эффективен только при наджелудочковых нарушениях рит Калия хлорид** Панан нангин** Суль фат магния Атропин*** Алупент Изад- нагрузочная доза не более 1 мг за 24 часа. Затем переводя на индивидуальную поддерживающую дозу пероральн (0,05-0.35мг/сутки в 1-2 приема). Обычная поддерживающа доза – 0,125-0,25 мг/сутки. Эффективен как при наджелудочковых, так и при желудоч ковых нарушениях ритма сердца, предпочтение отдается случаях нарушений ритма вследствие гипокалиемии. Вво дится в/в капельно 20-40 ммоль* (1,5-3г. калия хлорида 37,5-75 мл. 4% р-ра) в 500 мл. 10% р-ра глюкозы с добав лением 10 ЕД инсулина, скорость вливания 40-50 ка пель/мин. Максимальная суточная доза 100 ммоль (т.е.7,5г или 2 ммоль/кг. В 10мл. р-ра содержится 0,452г калия аспарагината (103, мг калия) и 0,74 г магния аспарагината (33,7 мг.магния Вводится в/в капельно в виде поляризующей смеси: панан гина 50-80 мл., инсулина 10ЕД., 10% глюкозы 500 мл. Дл купирования приступов аритмии 10 мл панангина разводят 10 мл физ. р-ра или 5% глюкозы и вводят в/в медленно. Назначается при аритмиях связанных с дефицитом магния в виде 20% р-ра магния сульфата и эффективен как пр наджелудочковых, так и при желудочковых нарушения ритма. Для купирования аритмий вводится в/в сначала дозе 2г в течение более 1 минуты с последующей капель ной инфузией 5г в течение более 6 часов. Назначается при синусовой брадикардии, вызываемой вве дением морфина и при брадиаритмиях в случае a-v блока ды (к примеру, при нижнем ИМ). Начальная доза 0,5-3 мг в/ в виде одного или двух болюсов или в виде в/в инфузии течение более 30 минут. Применяется при а-v блокаде медленно в/в 0,5-1 мл 0,05% р-ра (разведенного в 10-20 мл физ. р-ра), иногда в вид медленной в/в инфузии, для чего 1-2 ампулы по 1 мл 0,05% р-ра разводят в 250мл 5% глюкозы или физ. р-ра и вводя со скоростью 10-20 капель/мин. Применяется при а-v блокаде и при некоторых формах кар 10.2. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПРОВОДИМОСТИ A-V блокада I-й степени, возникает чаще при локализации ИМ в задней стенке левого желудочка и не требует специального лечения В ряде случаев может возникнуть при лечении некоторыми антиарит мическими препаратами, после отмены которых проводимость ка правило нормализуется. A-V блокада II-й степени I типа Мобитца (с периодами Венке баха), чаще возникает при локализации в задней стенке, обычно но сит преходящий характер и проходит самостоятельно в течение 1-2 суток. А-V блокада II-й степени II типа Мобитца, наблюдается чаще при локализации в передней стенке левого желудочка. При выраженной брадикардии необходимо произвести трансвенозную эндокардиаль ную электрокардиостимуляцию. A-V блокада III-й степени. Это нарушение проводимости требует пристального внимания врача, может иметь место, как при передней так и при задней локализации ИМ, а также при повышении тонуса блуждающего нерва. Изолированная блокада передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса не требует врачебного вмешательства, так как не приво дят к нарушению гемодинамики. При полной блокаде правой или левой ножки пучка Гиса, а также при блокаде правой ножки в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки необходима превентивная электрокардиостимуляция, т.к. такие блокады могут зачастую приводить к полной a-v блокаде и сопровождаться высокой летальностью (особенно это касается 2-х и 3-х пучковых блокад). Показания к временной электрокардиостимуляции: *асистолия, *полная сино-аурикулярная и а-v блокада, *блокада Мобитц II, пов в легких, ритм галопа), а также желательно определять давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Для купирования острой ле вожелудочковой недостаточности необходимо придерживаться сле дующей тактики: I. Если размеры сердца не увеличены, сердечный индекс не сни жен, ритма галопа нет и конечное диастолическое давление левого желудочка повышено вследствие гиперфункции миокарда и наруше ния его расслабления, то в этом случае может быть эффективно: 1. В/в введение 2-5 мг морфина через каждые 10-25 мин до купи рования отека легких. 2. В/в введение 10-40 мг фуросемида. 3. При нормальном АД в/в капельное введение нитроглицерина для чего 50-100 мг нитроглицерина разводят в 500 мл 5% глюкрзы или физ. р-ре, начальная инфузия от 5 до 30 мкг/мин (в зависимости от уровня АД), через каждые 5-10 мин скорость увеличивают на 10 мкг/мин, оптимальная скорость инфузии 40 60 мкг/мин, максимальная 150-200 мкг/мин. 4. Ингаляция кислорода, пропущенного через этиловый спирт. II. Если же сердечный индекс снижен за счет дилатации левого желудочка и увеличения его размеров, появляется ритм галопа и увеличивается ДЗЛА, то в этом случае назначают препараты снижа ющие ДЗЛА и увеличивающие сердечный индекс: 1. При систолическом А/Д>90 мм рт.ст. лечение начинают с в/в инфузий нитроглицерина. При этом обеспечивают снижение АД на 15% (систолическое АД не должно быть ниже 90 мм рт.ст., а ДЗЛА должно быть на уровне 15-18 мм рт.ст.). Начальная доза нитроглицерина 0,3-0,5 мкг/кг/мин, с постепенным увеличением дозы на 5мкг/каждые 10 минут. Инфузии продолжают до суток и более. Если АД падает ниже 90 мм рт.ст., присоединяют инфузии инотропных средств (допамина, добутамина). После отмены нит роглицерина назначают перорально пролонгированные формы нитратов, возможна их комбинация с ингибиторами АПФ. 2. Фуросемид в/в, что также приводит к снижению ДЗЛА. 3. Ингаляция кислорода с пеногасителями (этиловый спирт). 10.4. ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА Результативность лечебных мероприятий при КШ зависит, как о степени тяжести, так и от своевременной его диагностики. Своевре менная диагностика КШ - половина успеха в лечении этого грозного осложнения ИМ. Тактика лечения КШ несколько меняется в зависи мости от его формы и причин приводящих к нему. К примеру основ ным лечебным мероприятием при рефлекторной форме КШ является быстрое и полноценное купирование боли наркотическим анальгети ком. При аритмической же форме КШ, первоочередные мероприятия должны быть направлены на восстановление ритма сердца, больным по жизненным показаниям производится электроимпульсная терапия или электростимуляция. Если же развитие КШ связано с разрывом миокарда (разрыв стенки желудочка с тампонадой, отрыв сосочковой мышцы с острой митральной недостаточностью, разрыв межжелудоч ковой перегородки), то необходимо экстренное хирургическое вмеша тельство. Программа лечения кардиогенного шока 1. Катетеризация: a) легочной артерии плавающим катетером Сван-Ганса, для определения ДЗЛА, в норме должно быть в пределах 15-18 мм.рт.ст. если ДЗЛА<15-18 мм.рт.ст., то это говорит об обезвоженности боль ного; b) левого желудочка через аорту по Сельдингеру (ближе устью аорты), для определения степени сужения коронарной артерии и введения тромболитиков; c) мочевого пузыря - для измерения диуреза. 2. Анальгезия, производится до катетеризации сердца (см. купиро вание боли при ИМ). 3. Улучшение центральной и периферической гемодинамики. Для этого еще до установления катетера необходимо увеличить АД в/в вливанием вазопрессоров (добутамина, допамина, норадреналина) для в/в капельного введения нитроглицерина. Можно ввести в/в также фуросемид в дозе 10-20 мг. При такой терапии летальность от КШ все таки остается довольно высокой. Снижение летальности почти в два раза достигается с помощью экстренной ангиопластики или АКШ. 5. Оксигенотерапия. Больному необходимо организовать подачу 100% кислорода со скоростью 8-15 л/мин (при этом РО2 в артериаль ной крови должно держаться на уровне от 70 до 120 мм рт.ст.). 6. Предупреждение и ограничение дальнейшего тромбообразования (см. выше). 7. Тактику лечения отека легких см. выше. 8. Тактику лечения нарушений ритма см. ниже. Целесообразность назначения сердечных гликозидов при КШ сомнительна. Сердечные гликозиды, повышая возбудимость миокарда, способствуют появлению желудочковых экстрасистол и увеличивают риск внезапной смерти от фибрилляции желудочков. 10.5. ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В острейший и в первые дни острого периода ИМ, при наличии бо левого синдрома, а также при осложнении ИМ сердечной недостаточ ностью, более целесообразно с целью снижения А/Д в/в введение нитроглицерина (см.лечение ИМ). Бета-блокаторы являются препара тами выбора при сочетании артериальной гипертензии с тахиаритми ями. При наличии сердечной недостаточности и сопутствующей ги пертонии в качестве альтернативного препарата можно использовать ингибиторы АПФ. При лечении больных ИМ в подостром периоде це лесообразно с целью антигипертензивной терапии использовать бе та-блокаторы (особенно при тахиаритмиях и ранней постинфарктной стенокардии), ингибиторы АПФ (особенно при сопутствующей сер дечной недостаточности). 10.6. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА недель. Однако длительная терапия кортикостероидами не жела тельна, так как такая терапия тормозит образование рубца при ИМ и может привести к разрывам миокарда или формированию аневризмы сердца. При наличии экссудата в перикарде показана пункция поло сти перикарда. 10.7. ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ СЕРДЦА Это смертельное осложнение ИМ, которое требует неотлагатель ного оперативного вмешательства. 10.8. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ При такого рода кровотечениях используется общепринятая такти ка: в/в введение 5% р-ра аминокапроновой кислоты или дицинона в/м (затем в таблетках), в/в введение плазмы и т.д. Необходима осторож ность в применении этих препаратов, так как они могут привести к ко ронарному ретромбозу. После остановки кровотечения лечение про водить по общепринятым схемам лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (П.Я.Григорьев с соавт.). 10.9. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ (см. гл.9.2.1.). 10.10. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДРЕССЛЕРА Отмечается прекрасный эффект от преднизолона в дозе 20 60мг/сутки внутрь однократно в утренние часы (для предотвращения надпочечниковой недостаточности), в течение 2-4 недель. При реци дивирующем течении синдрома поддерживающая доза составляет 2,5-5мг/сутки, в течение нескольких месяцев. 10.11. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ гающим эффектом. При лечении сердечными гликозидами в первые дни наблюдается гиперкалиемия, а через несколько дней истощаются запасы калия в клетках и наступает гипокалиемия, поэтому на фоне лечения дигоксином следует определять периодически уровень калия в крови. 10.12. ЛЕЧЕНИЕ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ При отсутствии сердечной недостаточности целесообразны бета блокаторы без собственной симпатомиметической активности и/или нитраты, и/или антагонисты кальция. При наличии сердечной недо статочности – нитраты и дигидропиридиновые антагонисты кальция При неэффективности медикаментозной терапии АКШ или балонная ангиопластика (не ранее чем через 3-4 недели после ИМ). 10.13. ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМА СЕРДЦА Рекомендовано хирургическое лечение через 3 месяца после ее развития, т.к. аневризма является источником тромбоэмболических осложнений, может приводить к хронической сердечной недостаточ ности и различным угрожающим нарушениям ритма и проводимости сердца. В каждом конкретном случае необходима консультация кар диохирурга и индивидуальный подход к решению вопроса об опера тивном лечении аневризмы. 10.14. ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭНДОКАРДИТА. Для лечения используют антиагреганты (чаще всего аспирин длительное время (годы), т.к. имеется довольно огромный риск тром боэмболий в системе большого круга кровообращения. 10.15. ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Лечение проводят гепарином с переводом за 3-5 дней до его от Приложение 1 АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ СИНУСОВОЙ БРАДИКАРДИИ Если ЧСС<60/мин, то необходимо оценить проходимость дыхательных путей, адекватность дыхания и кровообращения, обеспечить ингаляцию кислорода, ЭКГ-мониторинг, внутривенный доступ Наличие загрудинных болей, одышки, нарушения сознания и гипотензия Нет Есть A-v блокада II степени II типа или III степени с широким комплексом QRS * Нет Наблюдение Да Атропина сульфат 0,5 - 1мг в/в, ** повторное введение через 2-5 минут до 0,03 мг/кг. ** Наружная электростимуляция, если имеется Дофамин (5-20 мкг/кг/мин) Адреналин (2-10 мкг/кг/мин) Изадрин (2-10 мкг/кг/мин) Возможно развитие асистолии “выскакивающими” желудочковыми комплексами, которые ошибочно можно принять з экстрасистолы или медленную тахикардию; ** - при тяжелой брадикардии к атропин можно добавить дофамин или сразу начать терапию с адреналина или наружной сти муляции; при сочетании выраженной брадикардии и гипотензии рекомендуется одно временно использовать наружную стимуляцию сердца и введение адреналина (дл уменьшения болевых ощущений можно использовать анальгетики и/или седативны препараты короткого действия). АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИКАРДИЙ Тахикардия более 130/мин Присутствуют ли угрожающие жизни симптомы? Нет или могут развиться Фибрилляция, трепетание предсердий Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия **Тахи- *Дигоксин, дилтиазем, верапамил, бетаблокаторы Вагусная проба Лидокаин 1-1,5 мг/кг ## Аденозин 6 мг за 1-3 сек Каждые 5-10 мин лидокаин 0,5-0,75 мг/кг, кардия с широким QRSкомплексом Да # Желудочковая тахикардия $ Подготовка к кардиоверсии Лидокаин 1-1,5 мг/кг Каждые 5-10 мин лидокаин 0,5-0,75 мг/кг, Уширенный комплекс QRS Нет Да Нормальное АД Низкое АД Верапамил 2,5-5 мг, через 15-30 мин 5-10 мг Лидокаин 11,5 мг/кг Орнид 5-10 мг/кг через 8-10 мин, максимальная доза 30 мг/кг в течение 24 ч. Новокаинамид 20-30 мг/мин, максимальная доза 17мг/кг Синхронизированная кардиоверсия Обсуждаются: дигоксин, дилтиазем, бетаблокаторы Примечание: * - препараты 1 класса (хинидин, новокаинамид и др используются при мерцании и трепетании предсердий только тогда когда ЧСС<100/мин, т.к. они могут вызвать парадоксальное увеличе ние ЧСС; ** - если у больного тахикардия с широким QRS комплексом, то лечить ее как желудочковую тахикардию; # - верапа мил опасно вводить при желудочковых тахикардиях; ## - вместо аде нозина можно вводить АТФ 10мг за 1 секунду, через 2-3 минуту 20мг АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ (схема Американской кардиологической ассоциации) Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет Прекардиальный удар Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет Непрямой массаж сердца и ИВЛ, пока готовится дефибриллятор Определить тип аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия) по монитору* Дефибрилляция разрядом 200 Дж** Дефибрилляция разрядом 200-300 Дж ** Дефибрилляция разрядом до 360 Дж** Если нет пульса-непрямой массаж сердца и ИВЛ Наладить в/в инфузию Адреналин 0,5-1мг в/венно струйно*** Интубация трахеи**** Дефибрилляция разрядом до 360 Дж** Лидокаин 1мг/кг в/в струйнно Дефибрилляция разрядом до 360 Дж** Дефибрилляция разрядом до 360 Дж** Повторно лидокаин или бретилия тозилат Дефибрилляция разрядом до 360 Дж** Примечания: * - желудочковую тахикардию без пульса лечат также как фибрилля цию желудочков ** - после каждого разряда проверить пульс и ритм. Если фибрилляци желудочков рецидивирует, использовать разряд, который ранее давал эффект *** введение адреналина повторять каждые 5 мин. **** - интубация трахеи желательна должна проводиться одовременно с другими реанимационными мероприятиями в воз можно более ранние сроки. Однако, если ИВЛ удается проводить без интубации, н начальных этапах реанимации важнее дефибрилляция и введение адреналина ***** некоторые врачи предпочитают повторное введение лидокаина (0,5мг струйо кажды 8мин. до общей дозы 8 мг/кг) ****** - введение натрия бикарбоната обычно не рекомен дуется, т.к. его эффективность сомнительна. На данном этапе возможно его введение дозе 1 мэкв/кг, т.е. 2мл 4% р-ра/кг. Если решено прибегнуть к бикарбонату, можно вво дить его каждые 10 мин. в дозе 1мл. 4% р-ра/кг. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АСИСТОЛИИ (схема Американской кардиологической ассоциации) Непрямой массаж сердца и ИВЛ, пока готовят дефибрилятор Если характер нарушений ритма неизвестен и возможна фибрилляция желудочков, проводить дефибрилляцию, как при фибрилляции желудочков Если асистолия установлена (зарегистрировать в 2-х отведениях) Продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ Адреналин 0,5-1мг в/в струйно, можно в/сердечно (через каждые 5 мин.) Атропин 1мг в/в струйно, можно в/сердечно (повторить через 5 мин.) Возможно применение натрия бикарбоната Электрокардиостимуляция Примечание: реанимационные мероприятия прекращают при отсутствии признако восстановления сердечной деятельности при длительной реанимации (не менее 30 мин) и при наличии признаков смерти мозга (отсутствие самостоятельного дыхания зрачкового рефлекса на свет, признаков электрической активности мозга на электроэн цефалограмме). АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (артериальная гипотония, кардиогенный шок, отек легких) Обеспечить доступ в вену и дыхание кислородом Оценить число сердечных сокращений ритм слишком частый ритм слишком редкий Оценить АД ОЦЕНИТЬ АД вмешательство в зависимости от причины выявленной на ЭКГ _____________________________________________________ систолическое АД ниже 70 мм рт.ст допмин или норадреналин систолическое АД. 70-100 мм рт.ст и нормальное диастолическое допмин систолическое АД выше 100 мм.рт.ст добутамин ОСОБЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ОТЕК ЛЕГКИХ ИЗМЕРИТЬ ЦВД ИЛИ ДЗЛА ВЫСОКОЕ АД (ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ВЫШЕ 110 ММ РТ.СТ.) ЛИКВИДАЦИЯ АБСОЛЮТНОЙ ИЛИ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ГИПОВОЛЕМИИ В/В НИТРОГЛИЦЕРИН ДРУГИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПЕРВОГО РЯДА *морфин в/в *фуросемид в/в *нитроглицерин п/я *ивл ВТОРОГО РЯДА *при АД>100 мм.рт.ст. нитроглицерин в/в, добутамин *при АД<100 м.рт.ст. допмин *создание положительного давления в конце выдоха *дыхание под постоянным положительным давлением ТРЕТЬЕГО РЯДА * амринон * эуфиллин (при выраженном бронхоспазме) * дигоксин (при суправентрикулярной тахиаритмии) * внутриаортальная балон ная контрапульсация * реваскуляризация миока да (в отдельных случая ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА Катетеризация легочной артерии, устья аорты и мочевого пузыря + обеспечить доступ в вену и дыхание кислородом ПРИ ГИПОВОЛЕМИИ (ДЗЛА<15мм.рт.ст) ПРИ НОРМОВОЛЕМИИ (ДЗЛА=15 – 18 мм.рт.ст) Увеличение ОЦК (в/в введение физ. р-ра, альбумина, реополиглюкина и др.) В/в вазопрессоры (допамин, добутамин) ПРИ ГИПЕРВОЛЕМИИ (ДЗЛА>18мм.рт.ст, СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ>100 мм.рт.ст. подключить в/в капельную инфузию нитроглицерина ___________________________________________ (нет эффекта) Экстренная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование Приложение 2 ФОРМЫ ВЫПУСКА, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЮЩИХСЯ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА Лекарственное средство, формы выпуска Противопоказания Побочные действия, их профилактика лечение А. Антиангинальные средства I. Венулодилататоры Нитроглицерин Повышение Внутричерепная гипертензия: умеренна тб. 250 и 500 мкг; внутричерепноголовная боль не требует лечения и чере нитроминт аэро- го давления при несколько дней проходит самостоятельн золь 400 ишемическом и она указывает на достаточность разово мкг/доза; перлин- геморрагичедозы нитрата; резкая головная боль тр ганит 10 мг/10 мл; ском инсульте, бует уменьшения разовой дозы нитрат сустак тб. 2,6 и травмы головы. или замены его на молсидомин, назнач 6,4 мг Тампонада ния кофеина (кофе, чай) или ментола. сердца (для в/в Артериальная гипотензия (АД мене Изосорбида ди- введения), тя- 100/60 мм рт.ст.) сопровождается шумом нитрат капс. 20 и желая анемия, голове, покраснением лица, головокруж 40 мг; изокет тб. постуральная нием, сердцебиением, тахикардией, ин 20, 40 и 60 мг; гипотония, вы- гда тошнотой, рвотой – уменьшить доз капс. 120 мг; раженный аор- либо добавить ментол. спрей 1,25 тальный стеноз. Метгемоглобинемия (цианоз, темн мг/доза; амп. 10 Закрытоуголькоричневый цвет крови) требует отмен мг/10 мл; нитро- ная глаукома. препарата и в/в введение 7,5-10 мг мет сорбид тб. 10 и 20 ленового синего, дальнейшее лечени мг стенокардии проводить молсидомином. Толерантность (снижение антиангинальн Изосорбида мого эффекта) к нитратам (но не к нитрогл нонитрат капс. церину под язык или в/в) развивается на 20, 40 и 60 мг; 5 день лечения. Перерыв в терапии на 5 мономак тб. 20, дней восстанавливает эффективност 40, 50 и 100 мг нитратов. Для предупреждения толеран ности необходимо делать перерыв прием обзидан тб. 40, 60, 80, 90, 120 и 160 мг; амп. 5 мг/5мл и 2,5 мг/мл Атенолол тб. 25, 50 и 100 мг (тенормин, тенолол) амп. 0,5 мг/мл Метопролол (беталок, лопресор, спесикор), тб. 50, 100 и 200 мг, амп. 1мг/мл Артериальная гипотония, кардиогенный шок, AV-блокада сердца II и III степени Бронхиальная астма. Перемеживающаяся хромота, синдром Рейно, облитерирующий эндартериит. Сахарный диабет с кетоацидозом. в легких) устраняется назначением инг биторов АПФ и диуретиков. Снижени насосной функции сердца приводит к а териальной гипотонии, требует отмен БАБ. Снижение автоматизма (брадикарди устраняется атропином по 0,5-1 мг п/к ил в/в. Выбор индивидуальной суточной доз БАБ проводится по контролем ЧСС, кот рая должна урежаться до 60 в мин. Замедление атриовентрикулярной пров димости требует уменьшения дозы (при v блокаде I степени) или отмены БАБ (пр а-v блоке II-III степени). Аритмогенный эффект с развитием жел дочковых нарушений ритма сердца и ра витием синкопальных состояний типа пр ступов Морганьи-Адамс-Стокса – осторож но комбинировать с антиаритмическим препаратами, а при упорных пароксизма желудочковой тахикардии установить и кусственный водитель ритма. Спазм артериол с развитием синдром Рейно, перемеживающейся хромот устраняется отменой препарата или ком бинацией БАБ с нифедипинами. Бронхоспазм (сухие хрипы, снижение пок зателей пикфлуометрии) иногда удаетс избежать при назначении кардиоселекти ных БАБ (атенолол, метопролол), при ра вившемся приступе удушья - отменит БАБ и ингалировать сальбутамол или вв сти в/в медленно (в течение 5 мин) ам нофиллин (эуфиллин) 10 мл 2,4% раств ра. Нарушения со стороны нервной системы виде депрессий, патологической сонлив сти, головной боли, нарушений сна, га люцинаций, импотенции, ослабление вн мания (необходимо учитывать при назнач нии их больным работающим или имеющи отношение к технике, требующей конце фар, кордафен, прокардия), тб. 10, 20, 30, 60 и 90 мг Дилтиазем (дилзем, дилрен, кардил) тб. 30, 60, 90 и 120 мг; капс по 60, 90, 120, 180, 240 и 300 мг; амп. 5 мг/мл. Верапамил (изоптин, финоптин) тб. 40 и 80 мг, амп. 5 мг/2 мл Артериальная гипотензия, шок. Выраженный аортальный стеноз. Брадикардия и синдром слабости синусового узла, А-V блокада. Застойная сердечная недостаточность. при гипотонии - в/в введение жидкосте допамина; гиперемия кожи – с целью пр филактики меделенное увеличение доз АК, при развившейся гиперемии – комб нация нифедипина с БАБ, уменьшени дозы или отмена препарата; пастозност на лодыжках и голенях – при небольшо пастозности продолжить лечение, при пр грессировании – уменьшить дозу или о менить. Гиперплазия слизистой десны – с цель профилактики – контроль над дозой и дл тельностью лечения, при резко выраже ной гиперплазии – отмена АК. Синдром отмены при резкой отмене пр парата – с целью профилактики отменят АК постепенно. Брадиаритмии, вплоть до развития ас столии – с целью профилактики аритми дозу препарата подбирают по ЧСС, пр развитии аритмии – отмена АК и назнач ние соответствующего антиаритмика; ж лудочковая тахикардия при синдром Вольф-Паркинсона-Уайта - при развити тахиаритмии у больных синдромом Вольф Паркинсон-Уайта или Лаун-Ганонг-Левин – прямая эл/кардиоверсия, в/в лидокаи или новокаинамид. А-v блокада, с целью профилактики бл кады назначать под контролем интервал PQ, не комбинировать с БАБ, при появл нии блокады либо снизить дозу либо отм нить, и ввести атропин 0,5-1 мг п/к или в/ по показаниям установка водителя ритма Снижение сократимости миокарда и во можность развития отека легких – с цель профилактики необходимо постепенное ув личение доз АК, при сердечной недостато ности – допамин, добутамид, если развилс отек легких купировать его по общим мет Морфин амп. 10 и 20 мг/мл, долтард тб. 10, 30, 60 и 100 мг Фентанил (сентонил) амп. 100 мкг/2 мл Трамадол (трамал, маброн, синтрадон) амп. 50 мг/мл и 100 мг/2 мл Морадол амп. 10 мг/мл Фентанил 100 мкг + дроперидол 5 мг (таламанал) амп. 4 мл I. Тромболитики Стрептокиназа (стрептаза, авелизин) амп. 100 000, 250 000, 500 000, 750 000, 1 500 000 МЕ Урокиназа (аббокиназа), фл. 5 000, 9 000 и 25 000 МЕ Алтеплаза (тка- Патологическое дыхание (ЧейнСтокса, Куссмауля, брадипное, синдром ночного апное), предродовой период Угнетение дыхательного центра (патол гическое дыхание, остановка дыхани возникает при в/в и в/м введении препар та, с целью профилактики апное следуе сочетать наркотик с дыхательным анале тиком кордиамином, сульфокамфокаином Тошнота и рвота появляются также на в введение препарата, если больной не а коголик или не наркоман, у последни наркотик оказывает противорвотное де ствие. С целью профилактики и лечени рвоты используют атропин п/к и в/в в доз 0,5-1 мг. Холиномиметические эффекты: парез ж лудочно-кишечного тракта (атонически запоры при длительном приеме) и мочев го пузыря (задержка мочевыделения), с нусовая брадикардия – для уменьшени Экстрапирамидподобных эффектов назначать вместе ные нарушения холинолитиком атропином. (тремор рук) Отравление опиоидом (двигательное во буждение, спазм и ригидность грудно клетки и конечностей, бронхоспазм, гип тония) лечится налоксоном (400 мкг – 2 м в/в, в/м и п/к). В. Антитромботические средства Инсульт. Динамическое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, и перенесенные в течение последних 3-х недель большая травма, хирургические вме- Развитие инсульта в результате тромбоз и эмболии, или кровоизлияния в мозг (рис повышен у лиц старше 75 лет и у больны с систолической артериальной гипертон ей). Внемозговые кровотечения (раневые, л гочные, маточные, гематурия, желудочн кишечные) – отмена препарата. Для ост новки кровотечения используют аминок проновую кислоту по 4-5 г внутрь кажды 3-6 часов и в/в капельно 1-1,25 г/час в т чение 8 часов до остановки кровотечения Аллергические реакции в виде крапивниц течение предшествовавшего месяца. Склонность к кровотечениям. Расслаивающая аневризма аорты. Предшествующий прием антикоагулянтов непрямого действия. Стойкая гипертония (систолическое А/Д>180 мм рт.ст.), не поддающаяся терапии. Недавнее вмешательство на сетчатке глаза с помощью лазера. Беременность. II. Антикоагулянты Гепарин, фл., Язвы желудоч25 000 ЕД/5 мл но-кишечного тракта. Далтепарин Кровотечение в (фрагмин) амп. 10 предыдущие 2 000 МЕ, шприц недели из желу2500 и 5000 дочно-кишечного МЕ/0,2 мл тракта и мочеполовых путей. Надропарин Тромбоцитопе(фраксипарин) ния (<100.109/л) шприц 2850 антии гемморагичеХа ед/0,3 мл, ские диатезы, 5700 ед/0,6 мл, васкулиты. филактическом шоке (резкое снижение А с такими периферическими признакам шока как частый нитевидный пульс, холо ный липкий пот, заостренные черты лиц запавшие глаза, бледные кожные покровы следует вводить в/в адреналин по 0,5-1 м каждые 5-10 минут до повышения систол ческого АД до 100 и более мм рт.ст. и и чезновения периферических признако шока, преднизолон 90-120 мг в/в капельн на изотоническом растворе натрия хлор да. Кровотечения – отмена антикоагулянта и в/в введение протамина сульфата по 10 м каждые 30-60 минут до остановки кровоте чения, но не более 50 мг/сут. Болезненность в месте инъекции – не тре бует отмены препарата. Тромбоцитопения – отмена препарата. Остеопороз со спонтанными переломами костей (при длительном применении - 3-4 мес) – отмена препарата. Преходящая аллопеция – отмена препара та. Отсутствие антикоагуляционного эффекта может быть следствием дефицита в крови цирроз печени). Гематурия, почечная недостаточность. Подострый бактериальный эндокардит (стадия гипокоагуляции). Перикадиты, в том числе синдром Дресслера. Подозрение на кровоизлияние в мозг. Состояние после родов (до 2 недель). Травма центральной нервной системы. Состояние после спинномозговой пункции. Проведение лучевой терапии. Беременность. Пользование внутриматочными противозачаточными механическими средствами. III. Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота (аспирин тб. 250 и 500 мг, тромбо АСС тб. 100 мг) Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. Нарушения свертываемости Язвы желудка (диспепсические расстро ства, желудочные кровотечения, анемия При язвенном анамнезе назначать н фоне приема противоязвенного препарат и периодически проводить фиброгастр мин, допмин), амп. 50 мг/5 мл, 200 мг/5 и 10 мл ма. Желудочковые аритмии. ритма – уменьшение дозы, при необход мости антиаритмические препараты (лид каин 40 мг в/в или 200 мг в/м). Гипертония (брадикардия, головная бол тошнота, рвота) – уменьшение скорост инфузии. Ишемия и гангрена конечностей у больны с сосудистыми поражениями конечносте при введении высоких доз – уменьшени скорости инфузии и назначение альф адреноблокатора (празозин по 1 мг 2 раза в день). Синусовая тахикардия, боль в област сердца - уменьшение скорости введени препарата. Гипертония, головная боль, тошнота уменьшение скорости введения препарат Эктопические желудочковые аритмии (эк трасистолия, пароксизмальная тахика дия) - отмена препарата и в/в введение 4 мг лидокаина. Флебит - отмена препарата и согревающи спиртовый компресс. Добутамин (добутрекс) амп. 250 мг/20 мл и фл. 250 мг Гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз. Адреналин (эпинефрин) амп. 1 мг/мл Гипертензия, аневризмы. Тиреотоксикоз. Наркоз фторотаном и циклопропаном (в связи с развитием аритмий). Тахикардия, аритмии, боли в сердце, г пертония, головная боль, похолодани конечностей являются кратковременным поэтому после отмены препарата сам стоятельно проходят. Норадреналин амп. 2 мг/мл Тромбоз периферических сосудов, тромбоз мезентериальных сосудов. Уменьшение объема цирку- Гипертония, головная боль, головокруж ние, беспокойство, бессонница, тремор уменьшить скорость инфузии; Локальный некроз тканей при в/м и п введении вследствие констрикции сосудо – консультация с хирургом; нарушени функций внутренних органов из-за уху када, сердечная недостаточность. Д. Антиаритмические средства I. Средства для лечения тахиаритмий и экстрасистолий Лидокаин (ксило- Синдром лабо- Нейротоксичность: сонливость, нерезка каин) амп. 40 мг/2 сти синусового головная боль, парестезии, онемение к мл для в/в введе- узла, трепета- нечностей, мышечные подергивания, сн ния и 200 мг/2 мл ние и мерцание жение слуха, невнятная речь, двоение для в/м введения предсердий (из- глазах, эйфория исчезают после прекр за риска учаще- щения инфузии, и резко выраженны ния жулудочко- неврологоческие ПЭ: спутанность созн вых сокраще- ния, дезориентация, судороги (при их п ний). явлении ввести в/в 5-10мг диазепама) А-V блокада II-III остановка дыхания. степени, син- Снижение сократимости миокарда: пад дром Вольф- ние АД, коллапс – правильное введени Паркинсонпрепарата, уменьшение скорости введени Уайта. или его отмена. Тяжелые нару- Нарушения ритма и проводимости: брад шения функции кардии и замедление a-v проводимост печени (пече- вплоть до полной блокады, остановка с ночно-клеточная нусового узла, парадоксальный ритм a недостаточсоединения или идиовентрикулярны ность, печеноч- учащение желудочковых сокращений пр ная прекома). трепатании или мерцании предсердий правильное введение препарата сводит минимуму эти ПЭ. Аллергические реакции: крапивница, ан филактический шок – отмена препарата лечение аллергии. Прокаинамид Аллергия к но- Аллергические реакции - с 1-й дозы преп (новокаинамид) вокаину, си- рата следить за возможными признакам тб. 250, 500, 1000 стемная красная гиперчувствительности. мг, амп. 500 мг/5 волчанка, брон- Системная красная волчанка (СКВ: гипе мл хиальная астма. термия, серозиты, артриты) может ра А-V блокада II-III виться у 33% больных при длительно степени, тяже- приеме (более 1 года) – прекратить прие лая дигиталис- препарата, при сохранении синдрома СК ная интоксика- назначить кортикостероиды. и почек. Тяжелая миастения. Выраженная гипотензия. Амиодарон (кордарон), тб. 200 мг; амп. 150 мг/3 мл Синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия. Синоаурикулярная и A-V блокады. Гипокалиемия. Тяжелая артериальная гипотензия. Кормление грудью и беременность ХОБЛ. Тахиаритмия (при мерцании и трепетани предсердий увеличивает а-в провод мость) – не вводить при мерцательно аритмии и трепетании предсердий, либ сочетать с дигоксином, пропранололо или верапамилом. Тяжелая гипотония, тошнота, рвота, ди рея часто появляется при парентерально введении – отмена препарата или умен шение его дозы, снижение скорости инф зии. Ощущение горечи во рту, анорексия, геп томегалия – отмена препарата и период ческий контроль за кровью и состояние больного при длительном приеме. Легочный фиброз (5-15%) при длительно пероральном приеме в дозе до 40 мг/сутки могут возникать опасные для жи ни, нередко с летальным исходом пневм ниты с диффузными инфильтратами ле ких, фиброзом, иногда с плевритом, прот кающие порой бессимптомно. С цель профилактики не назначать в больши суточных дозах и при длительном прием необходимо проводить каждые 3-6 мес цев рентгенологическое исследовани легких, периодический контроль за кровью температурой. При развитии указанных П – отмена препарата, симптоматическо лечение + преднизолон в дозе до 6 мг/сутки. Бессимптомная синусовая брадикардия синоатриальная и A-V блокады, удлинени интервалов PQ и QT, расширение ком плекса QRS – отмена препарата, пр необходимости ЭКС. Повышение активности печеночных ам нотрансфераз, тошнота, рвота, диском форт в области живота, расстройства ст ла – уменьшить дозу. Бретилия тозилат (орнид, бретилат), амп. 50 мг/мл Артериальная гипотензия. Феохромоцитома. Инсульты. Выраженная почечная недостаточность. Стеноз аорты, тяжелая легочная гипертония. Застойная сердечная недостаточность. тики используют глазные капли йодгепар ната натрия или при длительном прием делают 2-х дневные перерывы. Гипо- или гипертироидизм (препарат с держит в своей молекуле йод и структурн похож на тироксин) – отмена препарат соответствующее лечение синдрома п общим правилам. Фотосенсибилизация с развитием сер голубого, серо-фиолетового, серо-красно окрашивания открытых участков кожи, к торая может сохраняться после отмен препарата длительное время (иногда до х лет). Транзиторная гипотония возможна в пе вые минуты при в/в введении, чувство ж ра, потливость, тошнота - для профилакт ки чего во время в/в введения необходи мониторинг АД, не превышать дозу 5 мг/ и вводить медленно (более 30 с на дозу). При в/в введении во избежании флебит следует вводить через центральную вен а при введении его в периферическую в ну концентрация р-ра не должна превы шать 2 мг/мл. Кратковременная артериальная гипоте зия, головокружение, тошнота, рвот (особенно при быстром в/в введении), ил транзиторная гипертензия – не требую лечения. Временное ухудшение зрения, конъюнкт вит, напряжение и болезненность в икр ножных мышцах – отмена препарата. Проаритмическое действие, брадикардия отмена препарата. Спутанность сознания, психозы, патолог ческая сонливость, генерализованная п вышенная болевая чувствительность, бе покойство, потоотделение, гипертерми затрудненное дыхание – уменьшение доз лекс), тб. 80, 160 мг; амп. 40 мг/4 мл Дигоксин (ланикор) тб. 250 мкг, амп. 250 мкг/1 и 2 мл Аденозинтрифосфат (АТФ, фосфобион) амп. 10 мг/мл Аденозин (аденокор) фл. 6 мг/2 мл Калия хлорид Удлинение интервала QT. Неконтролируемая сердечная недостаточность. Синусовая брадикардия. ХОБЛ. Брадикардия. Синоатриальная блокада A-V блокада II-III степени, синдром ВольфПаркинсонУайта. Желудочковые аритмии высоких градаций. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия (повышает риск внезапной смерти от фибрилляции желудочков). A-V блокада 2-3 степени Артериальная гипотония, тошнота, рвот головокружение при в/в введении – ко троль АД. Брадикардия, A-V блокада – отмена пр парата. Бронхоспазм, приступ удушья – не назн чать больным бронхиальной астмой. Депрессия, парестезии, импотенция – о мена препарата Гликозидная интоксикация: снижение а петита, тошнота, рвота (необходимо сн зить дозу), a-v блокада, выраженная бр дикардия (отменить препарат, ввест атропин в/в или временная ЭКС), надж лудочковые и желудочковые аритмии (о мена препарата, дифенин 250 мг в физ. ре в/в в течение 10 минут). Нарушения зрения (двоение в глаза нарушение цветного зрения) - уменьшени дозы или отмена; головная боль, голов кружение, усталость, сонливость, апати психозы – уменьшение дозы или отмен сыпь; эозинофилия и тромбоцитопения уменьшение дозы или отмена; импоте ция, гинекомастия – уменьшение дозы ил отмена дигоксина. Не применять препараты калия и при о сутствии гипокалиемии у больных с глик зидной интоксикацией, т.к. они с дигитал сом могут привести к нарушениям пров димости вплоть до остановки сердца. При в/в введении возможны развитие ж лудочковой тахикардии, покраснения кож неприятных ощущений в области сердц головная боль, головокружение, тошнота эти явления кратковременные и проходя самостоятельно. Гиперкалиемия Гиперкалиемия (содержание калия в кров мг, драже 140 мг + 158 мг, амп. 400 мг + 452 мг/10 мл Магния сульфат (кормагнезин) амп. 1 и 2 г/10 мл, амп. 1,25 г/5 мл при приеме калийсберегающих препаратов). Синдром слабости синусового узла. A-V блокада II-III степени. Гипермагниемия (магний сыворотки выше 4 мэкв/л). Почечная недостаточность. нии возможно усугубление аритми вплоть до развития мерцания желудочко и асистолии. При приеме внутрь повышается риск эр зивно-язвенных поражений желудочн кишечного тракта, вплоть до перфораций Нервно-мышечные нарушения: сонл вость, параличи, остановка дыхания – вв сти 10-20 мл 10% глюконата кальция в/в з 10 мин, ИВЛ (при апное), гемодиализ (пр почечной недостаточности). Артериальная гипотензия, брадикарди удлинение интервалов PQ и QT, расшир ние комплекса QRS на ЭКГ, асистолия временная ЭКС (при брадикардии). II. Средства для лечения брадиаритмий и блокад сердца Атропин (атро- Вторичная тахи- Спутанность сознания, эйфория, галлюц мед) амп. 1 мг/мл кардия при сер- нации, головокружение, головная бол дечной недоста- бессонница, нервозность, слабость – в точности и при или в/м вводить 0,5-2 мг физостигмина з тиреотоксикозе. 2 мин каждые 30-60 мин по мере необх Острая геморра- димости. гия. Синусовая и желудочковая тахикарди Лихорадка. фибрилляция желудочков – лидокаин 4 Закрытоугольмг в/в, дефибрилляция. ная глаукома. Сухость во рту, сухость кожи – не требую Тяжелая милечения. астения. Изопротеренол Вторичная тахи- Эйфория, галлюцинации, головная бол (изадрин, ново- кардия при сер- бессонница, нервозность, артериальна дрин, изопрена- дечной недоста- гипертензия – в/в вводить 1 мг пропран лин) фл. 250 точности и при лола. мг/25 мл тиреотоксикозе. Синусовая и желудочковая тахикарди Острая геморра- фибрилляция желудочков – лидокаин 4 гия мг в/в, дефибрилляция. Е. Антигипертензивные средства I. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых АТ -рецепторов 1,25 мг/мл Рамиприл (тритаце, тритейс), капс. и тб. 1,25, 2,5, 5 и 10 мг Ирбесатрон (апровель) тб. 75, 150 и 300 мг гипотония. Беременность (токсичны для плода), кормление грудью. Лейко-и тромбоцитопения. Фарингит. Гиперкалиемия. Со стороны желудочно-кишечного тракт извращение вкуса, тошнота, рвота, нар шения стула, гипербилирубинемия, отмен препарата и соответствующее экстренно лечение. Сухой кашель (15-25%), фарингит - отмен препарата. Протеинурия превышающая 1 г/л, увел чение уровня азота мочевины и креатин на плазмы крови – ежемесячная проверк белка в моче, числа лейкоцитов и уровн калия в крови в течение первых нескол ких месяцев и отмена препарата. Парадоксальный подъем АД и острая п чечная недостаточность у больных с одн сторонним стенозом или окклюзией поче ной артерии – отмена препарата и соо ветствующее экстренное лечение. Гиперкалиемия развивается у больных почечной недостаточностью – прекратит прием препаратов калия и калийсберег ющих диуретиков. Артериальная гипотония, головная бол головокружение – уменьшить дозу ил отменить препарат. Сахарный диабет (гипергликемическая кома), подагра (гиперурикемия), печеночная прекома (кома) Механическая непроходимость мочевыводящих путей, почечная колика. Тяжелая почеч- Гипотензия (вазодилатация) развивается первые 15 минут после в/в введения полежать 2 часа после инъекции. Гипокалиемия – коррекция дефицита к лия путем комбинации со спиронолакт ном или использования препаратов калия Гиперурикемия, подагрическая суставна атака – дают колхицин внутрь по 1 мг каж дые 2-3 часа до прекращения приступа ил вводят 2 мг калхицина в 20 мл физ. ра твора (но не в глюкозе) в/в за 3-5 мину при необходимости через 6 часов вводя еще 1-2 мг. Снижение слуха при в/в введении – отмен Лосартан (козаар) тб. 12,5 и 50 мг Валсартан (диован) капс. 80 и 160 мг II. Диуретики Фуросемид (лазикс), тб. 5, 20, 40 и 80 мг; амп. 20 мг/2 мл дегидратация. Приложение 3 КОМПЛЕКСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА РАЗЛИЧНЫХ СТУПЕНЯХ АКТИВНОСТИ (разработаны Л.Ф.Николаевой и Д.М.Ароновым) Лечебная гимнастика N1 Цель: борьба с гипокинезией в условиях постельного режима и подготовка больного к раннему расширению физической активности. Темп выполнения медленный. При увеличении пульса во время гимнастики>15-20/мин делать паузу для отдыха. Продолжительность занятий 10-12 мин Исходное положение при выполнении всех упражнений – лежа на спине. 1. Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах (6-8 раз) Дыхание произвольное. 2. Сгибание и разгибание пальцев кисти (6-8 раз). Дыхание произ вольное. 3. Согнуть руки к плечам, локти в стороны – вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2-3 раза). 4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх – вдох. При поднимая руки вперед верх, ладони вниз, потянуться ими к коленям приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, ног - выдох (2-3 ра за). При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует. 5. Сделать 2-3 спокойных вдоха и расслабиться. 6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз) Дыхание произвольное. Со второго занятия сгибание ног производить как при езде на велосипеде (одна нога сгибается, другая выпрямля 8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в пра вую, затем в левую сторону (покачивание колен 4-6 раз). Дыхание произвольное. 9. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх – вдох; по тянуться правой рукой к левому колену – выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4-5 раз). Упражнение можно усложнить, соче тая касание с выпрямлением ноги вверх. 10. Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть го лову в ту же сторону, одновременно отвести левую руку в сторону на постели – вдох, вернуть их в прежнее положение выдох. То же сде лать левой рукой и правой ногой (3-5 раз). Упражнение можно услож нить, сочетая отведение ноги с ее подъемом. 11. Спокойное дыхание. Расслабиться. 12. Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вра щение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращени ем стоп (8-10 раз). Дыхание произвольное. 13. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее вернуться в исходное положение. То же сделать другой ногой (4-6 раз). Дыхание произвольное. 14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища Правую руку на голову – вдох; коснуться правой рукой противополож ного края постели – выдох. То же левой рукой (3-4 раза). Это упраж нение можно усложнить поворотом туловища. 15. Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног. Расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное. 16. На вдох поднять руки вверх. На выдох – опустить их (2-3 раза). Лечебная гимнастика N2 Цель: предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кар диореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по корридору, подъему по лестнице. Темп выполнения медленный и средний. Продолжительность за 2. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одно временно сжимать и разжимать пальцы в кулаки (10-15 раз). Дыхание произвольное. 3. Руки вперед – вверх – вдох, руки опустить через стороны вниз – выдох (2-3 раза). 4. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8 раз). Дыхание произвольное. 5. Развести руки в стороны – вдох, руки на колени, наклонить туло вище вперед – выдох (3-5 раз). 6. Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу – вдох. Опустить руку и согнуть ногу – выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз). 7. Сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изме нить положение плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное. 8. Развести руки в стороны – вдох, руками подтянуть правое коле но к груди и опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4-6 раз). 9. Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туло вище, свести локти иплечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох – выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево – выдох (4-6 раз). 10. Спокойное дыхание (2-3 раза). Лечебная гимнастика N3 Цель: подготовить больного к выходу на прогулку, к дозирован ной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Темп выполнения медленный с постепенным ускорением. Про должительность занятий 20 мин. Исходное положение сидя на стуле. 1. Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим рас 5. Правую руку в сторону – вдох. Правой рукой коснуться левой но ги, выпрямляя ее вперед – выдох. Левую руку в сторону – вдох. Левой рукой коснуться правой ноги выпрямляя ее вперед – выдох (6-8 раз). 6. Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8-10 раз) Дыхание произвольное. Отдых – походить по залу, в движении вы полнить дыхательные упражнения – поднять руки вверх (вдох), опу стить через стороны (выдох). Непродолжительная ходьба на носках на пятках. 7. Сидя на краю стула, пальцы рук соедините в замок. Подтянуться руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох) опустить руки вниз – выдох. (6-7 раз). 8. И.п. то же, что в упражнении 7, но руками опереться на сидение стула, ноги выпрямить вперед. Попеременные махи ногами вверх (6-8 раз). Дыхание произвольное. 9. Руки в стороны – вдох, руки вниз – выдох (2-3 раза). 10. Руки в стороны – вдох. Руками подтянуть правое колено к груди – выдох. Руки в стороны – вдох. Руками подтянуть левое колено груди – выдох (8-10 раз) 11. И.п. – сидя на краю сиденья, руки к плечам. На счет раз – пра вым локтем коснуться правого колена, наклон туловища с поворотом (6-8 раз). На счет два – левым локтем коснуться левого колена. Дыха ние произвольное. 12. И.п. – сидя на краю сиденья, ноги на ширине плеч, руки на ко ленях. Руки вверх – вдох. Наклонить туловище вперед, коснуться ру ками пола – выдох (3-4 раза). Отдых – походить по залу (1-2 мин). 13. И.п. – стоя за спинкой стула, опираясь руками о спинку. Вдох – правую руку вверх, левую ногу назад на носок. Выдох – вернуться в и.п., сменив положение рук и ног (6-8 раз). 14. И.п. – то же, ноги шире плеч. Перенести тяжесть тела с одной ноги на другую (сгибая ее в коленном суставе). Дыхание произволь ное (6-8 раз). 15. И.п. – то же, ноги вместе. Маховые движения поочередно пра вой и левой ногой в сторону (4-6 раз). Дыхание произвольное. Отдых – походить по залу. проследить за движением руки – выдох. То же в другую сторону (3-4 раза). 19. И.п. – то же, руки на поясе. Круговые движения ногами по полу меняя направление движения (8-10 раз). Отдых – походить по залу. 20. И.п. – сидя на стуле, прислонившись к спинке его, руки на поя се. Спина расслаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны прогнуться, отодвинувшись от спинки стула – вдох, вернуться в и.п. – выдох (3-4 раза). 21. И.п.- сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед, назад вправо, влево – вращение головы. Повторить 2-3 раза каждую серию движений. 22.И.п. – то же. Руки вперед, вверх – вдох. Руки через стороны вниз – выдох (2-3 раза). 23. И.п. – сидя на стуле, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание, постепенно расслабиться – выдох (2-3 раза). Лечебная гимнастика N4 Цель: подготовить больного к переводу в местный санаторий или к выписке домой. Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достигать 120-130/мин. 1. И.п. – сидя на стуле. Руки к плечам – вдох, опустить руки вниз – выдох (4-5 раз). 2. И.п. – то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимать пальцы в кулак, выполняя эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15-20 раз). Дыхание произвольное. 3. И.п. – то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить вперед (вверх не поднимать) – выдох. Руки вниз, ноги согнуть – выдох. (4 5 раз). 4. И.п. – сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (10-12 раз) . Дыхание произвольное. 7. И.п. – то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх – вдох. Ру ки назад, вниз (круг руками с поворотом туловища) – выдох (4-6 раз). 8. И.п. – стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке сту ла. Перенести тяжесть тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочеред но в коленях (6-8 раз). Дыхание произвольное. 9. И.п. – стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед – назад (8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых – походить по залу, в движении выполнить 2-3 раза дыхательных упражнения. 10. И.п. – стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат стопы с пятки на носок, прогибаясь вперед и выгибая спину при перехо де на пятки, руки не сгибать (8-10 раз). Дыхание произвольное. 11. И.п. – стоя за спинкой стула. Руки вверх – вдох. Наклон туловища вперед, руки через спинку стула на сиденье – выдох (6-8 раз). 12. И.п. – стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Пово роты туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула (8-10 раз). Дыхание произвольное. 13. И.п. – стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на сиденье. Руки вверх – вдох. Согнуть ногу в колене, вперед старясь коснуться коленом спинки стула, руки на колено – выдох То же – другой ногой (6-10 раз). Отдых. 14. И.п. – стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх – вдох. Наклон в правую сторону – выдох. То же – в другую сторону (6-8 раз). 15. И.п. – то же. Приподняться на носки – вдох. Присесть и выпря миться – выдох (5-6 раз). 16. И.п. – стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Руки через сторо ны вверх – вдох. Руки через стороны вниз – выдох (3-4 раза). 17. И.п. – то же, руки на поясе. Вращение тазобедренных суставов по часовой стрелке и против (8-10 раз). 18. И.п. – то же. Свободное отведение рук вправо – влево (6-8 раз) Дыхание произвольное. 19. И.п. – сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное поднимание ног вперед – вверх, не отклоняясь назад (6-8 раз) 23. И.п. – то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны – вдох. Сесть прямо – выдох (6-8 раз). 24. И.п. – сидя, руки на колени. Руки скользят по туловищу вверх – вдох, руки вниз – выдох (2-3 раза). 25. И.п. – то же. Наклоны головы вправо, вперед, назад – вращение головы (8-10 раз). Расслабление. Появление во время проведения ЛГ приступа стенокардии, аритмии резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС резкие колебания АД и в основном его снижение, выраженная сла бость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акро цианоз, свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку, что требует прекращения физической нагрузки. Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 5 ступени активности. (продолжительность занятий 20-25 мин) 1. И.п. – сидя на стуле. На счет 1-2 поднять левую руку вверх – вдох на 3-4 – опустить руки, выдох. То же правой рукой (5-6 раз). 2. И.п. – то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10-12 раз). 3. И.п. – то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10-12 раз). 4. И.п. – то же, руки в стороны; на счет 1 – руки согнуть к плечам, на счет 2 – руки в стороны; то же на счет 3-4 (6-8 раз). 5. И.п. – сидя на стуле. На счет 1 – левую прямую ногу поднять, на счет 2 – вернуть в и.п.; на счет 3-4 – то же правой ногой (8-10 раз) 6. И.п. – то же. На счет 1-2 – подтянуть руки вверх, разжать пальцы – вдох; на счет 3-4 – сжимая пальцы в кулак, опустить руки – выдох (6-8 раз). 7. И.п. – то же. На счет 1-2-3-4- круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и в другую сторону; затем то же пра вой ногой (6-8 раз). 8. И.п. – то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые дви 11. И.п. – стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую – на спинку стула. На счет 1 – правую ногу вперед; на счет 2 – назад. То же стоя у стула справа, другой ногой (10-12 раз). 12. И.п. – стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2 3-4- в одну, на 5-6-7-8- в другую сторону (10-12 раз). 13. И.п. – стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 – наклон влево, пра вую руку вверх вдоль туловища; на счет 2 – вернуться в и.п. На счет 3-4- то же в другую сторону (8-10 раз). 14. Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту и выполнение упражнений в ходьбе (2-3 мин). 15. И.п. – стоя на стуле. На счет 1- поворот влево, левую руку в сто рону – вдох; на счет – 2 вернуться в и.п. – выдох; на счет 3- пово рот вправо, правую руку в сторону – вдох; на счет 4 – вернуться в и.п. (8-10 раз). 16. И.п. – сидя на стуле . На счет 1 – встать – вдох; на счет 2 – сесть – выдох (6-8 раз). 17. И.п. – то же, руки на коленях. На счет 1 – левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча; на счет 2 – вернуться в и.п.; на сче 3-4- то же правой рукой (5-6 раз). 18. И.п. – то же. На счет 1 – повернуть голову влево; на счет 2 – вер нуться в и.п.; на счет 3 – повернуть голову вправо; на счет 4 – вернуться в и.п. На тот же счет – наклонить голову вперед и назад (6-8 раз). 19. И.п. – то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и но (1 мин.). 20. И.п. - сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую на грудь. На счет 1 – сделать носом вдох; на 2-3-4 выдох (5-6 раз). 21. Элементы аутогенной тренировки (5-7 минут). Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 6 ступени активности. 1. И.п – сидя на стуле, руки на коленях. Вдох – руки в стороны, вы дох – руки на колени (5-6 раз). 4. И.п. – сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях Вдох – отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, вы дох -–вернуться в и.п. То же – в левую сторону (4-6 раз). 5. И.п. – сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упереться ру ками сзади и выпрямить ноги вперед. Попеременное отведение ног в сторону (10-12 раз). Дыхание произвольное. 6. И.п. – сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и раз гибание рук и пальцев (8-10 раз). Дыхание произвольное. 7. И.п. – стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох – руки за голову, подтянуться, прогнуться, выдох – руки вниз (8-10 раз). 8. И.п. – стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попере менное отведение ног в сторону (6-8 раз). Дыхание произвольное 9. И.п. – ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох – правую руку вверх, выдох – наклонить туловище в левую сторону (10-12 раз в ту и в другую сторону). 10. И.п. – стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Вдох – и.п. выдох – полуприседание, выпрямляя руки вперед (6-8 раз). 11. И.п. – то же, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Круговые дви жения тазом. Меняя направление движения (12-16 раз). 12. И.п. – стоя. Руки вдоль туловища. На счет 1 – руки за голову, пра вую ногу согнуть в колене. На счет 2 – вернуться в и.п. На счет 3 – руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие – 2 – 3 с. 13. Ходьба в темпе 80-90 шагов в минуту, выполнение управжнения при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность – 3-4 мин. 14. И.п. сидя на краю стула, руки в стороны. Круговые движения ру ками, меняя направление движения (10-12 раз). Дыхание произ вольное. 15. И.п. – сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Попеременное движения ногами, имити рующие езду на велосипеде (10-12 раз). Дыхание произвольное. 16. И.п. – сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях На счет 11 – встать, на счет 2 – сесть (6-8 раз). Дыхание произ левую руку к плечу, на счет 5 – правую руку вверх, на счет 6 – ле вую руку вверх, на счет 7 – 2 хлопка над головой. Далее в обрат ном порядке перестановка рук последовательно. Дыхание произ вольное. Повторить 5-6 раз. 20. И.п. – сидя на стуле, руки на коленях. Круговые движения головой (10-12 раз). Дыхание произвольное. 21. Расслабление мышц рук и ног (1 мин). 22. Элементы аутогенной тренировки (5-8 мин). Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на 7 ступени активности. 1. И.п. – сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1-2 – поднять руки – вдох; на 3-4- опустить руки на колени – выдох (5-6 раз). 2. И.п. – то же. Круговые движения кистями и стопами в одну и в другую стороны (12-16 раз). Дыхание произвольное. 3. И.п. – сидя на стуле. На счет 1 – левую ногу выпрямить, правую ногу согнуть и отвести под стул; на счет 2 – поменять положение ног (8-10 раз). Дыхание произвольное. 4. И.п. – сидя на стуле, руки согнуть к плечам, кисти рук касаются плеч. Круговые движения руками в плечевых суставах. На счет 1 4 – вперед; на счет 5-8- в обратную сторону (10-12 раз). 5. И.п. – сидя на стуле, ноги выпрямлены. На счет 1 – наклон вперед – выдох, руками достать стопы, на счет 2 – вернуться в и.п. – вдох (8-10 раз). 6. И.п. – стоя, руки вдоль туловища. На счете 1-2- поднять руки вверх, подтянуться, отвести правую ногу назад – вдох. На счет 3-4 – руки опустить, вернуться в и.п. – выдох. На счет 5-8 то же с ле вой ногой (8-10 раз). 7. И.п. – стоя, руки на поясе. На счет 1 – наклонить туловище влево на счет 2 – вернуться в и.п. На счет 3-4- то же с наклоном туло вища вправо (8-10 раз). 8. И.п. – стоя. На счет 1 – присесть, руки вперед – выдох, на счет 2 – вернуться в и.п. (8-10 раз). во, на счет 4 – вернуться в и.п. (14-16 раз). Дыхание произволь ное. 12. Ходьба в темпе 90 – 100 шагов в минуту и выполнение упражне ний при ходьбе (3-4 мин). 13. И.п. – сидя на стуле, держась руками за сиденье, движения нога ми, имитирующие езду на велосипеде (12-16 раз). 14. И.п. – сидя на стуле, руки на коленях. Круговые движения туло вищем в одну и другую стороны (10-12 раз). Дыхание произволь ное. 15. И.п. – сидя на стуле, ноги прямые, разведены в стороны. На сче 1 – ноги скрестить, на счет 2 – ноги в стороны; то же на счет 3-4 (10-12 раз). 16. Ходьба и бег в темпе 120 шагов в минуту (3-4 мин). 17. Игра с мячом – броски о пол и стену и ловя его (5-6- мин). 18. Диафрагмальное дыхание (4-5 раз). 19. И.п. – сидя на стуле. Круговые движения головой в одну и другую сторону (10-12 раз). 20.И.п. – то же. Расслабление мышц рук и ног (1 мин). 21.Элементы аутогенной тренировки (7-10 мин). Приложение 4 ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1. Для боли при ИМ характерно все кроме: А. Появление после физической нагрузки, Б. Загрудинная локализация, В. Длительность свыше 30 минут Г. Купирование боли нитроглицерином 2. В каких ЭКГ-отведениях выявляется инфаркт задне-боковой лока лизации? А. I, avL, V5-V9 Б. I-II и avF B. V1-V3 Г. II-III, avF, I, avL, V5-V9 Д. V3-V6 3. Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме: А. Снижения АД<80/50 мм рт.ст, Б. Тахикардия В. Акроцианоз Г. Повышение общего периферического сосудистого сопро тивления Д. Олигурия. 4. Препаратом первой очереди для купирования политопной желу дочковой экстрасистолии у больных ОИМ является: А. Хинидин Б. Новокаинамид В. Кордарон Г. Финоптин Д. Лидокаин 5. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной обла ния «проколов» в левой половине грудной клетке. При осмотре пато логии не выявлено, ЭКГ – без патологии. С какого исследования сле дует начать обследование пациента? А. С исследования крови на сахар и холестерин. Б. С исследования крови на липопротеиды В. С эхокардиографии. Г. С велоэргометрии Д. С фонокардиографии. 7. Какой из перечисленных лабораторных показателей подтверждае развитие инфаркта миокарда в первые 4-6 часа? А. АСТ Б. КФК В. ЛДГ Г. Щелочная фосфатаза Д. Д-глютаматтрансфераза 8. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффектив ным антиагрегантом? А. Сустак-форте Б. Аспирин В. Финилин Г.Дихлотиазид Д. Нифедипин. 9. У больного развился ИМ, осложненный левожелудочковой недо статочностью. С введения какого препарата необходимо начать лече ние? А. Эуфиллин Б. Лазикс В. Лидокаин Г. Обзидан Д. Гепарин. 10. Какие клинические симптомы соответствуют диагнозу кардиоген ного шока у больного с ИМ? Б. Разрыв межжелудочковой перегородки В.Отек легкого и кардиогенный шок Г. Синдром Дресслера 12. Какие положения, касающиеся инфаркта миокарда, правильные? А. Развивается практически всегда в результате тромбоза резко суженной коронарной артерии Б. При трансмуральном инфаркте миокарда летальность особенно высока в отдаленном периоде В. У подавляющего большинства больных с первым инфарктом миокарда имеется стенозирующий атеросклероз 2-3 коронарных артерий Г. Некроз миокарда развивается при наличии ишемии на протяжении, по крайней мере, 1015 минут. 13. К признакам гликозидной интоксикации относятся все, кроме: А. Диспепсические явления Б. Нейропсихические В. Брадикардия Г. Желудочковые экстрасистолы Д. Тахикардия 14. В каких ЭКГ-отведениях выявляется задне-диафрагмальный ИМ? А. avL, V5-V6 Б. I-II и avF B. II-III, avF Г. II-III, avF , V5-V6 Д. V3-V6 15. Для купирования боли при передней локализации ИМ предпочте ние отдается: А. Промедолу Приложение 5 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 17. Больной Б., 62 лет, с 1978г. страдает гипертонической болезнью. 2.10.2000 год впервые появились приступы стенокардии, которые стали практически ежедневными купировались сублингвальным приемом нитроглицерина. 23.10.2000 года больной проснулся от болей в предсердечной области, которые не купировались нитроглицери ном и приобрели характер ангинозного статуса, который держался в течение 16-ти ча сов и сопровождался резко выраженной слабостью и нормальными цифрами АД. К врачу обратился только на следующий день. Больной был госпитализирован в клинику На ЭКГ была зарегистрирована следующая картина: I II V1 V2 III V3 aVR V4 aVL aVF V5 V6 Вопросы: 1) Ваш диагноз? Какие осложнения основного заболевания Вы могли бы предположить у этого боль ного, если бы на 10 сутки у него появились: 2) Прекордиальная пульсация? 3) Грубый систолический шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба и бурно нарас тающие явления правожелудочковой недостаточности? 4) Систолический шум на верхушке с иррадиацией в левую подмышечную област и бурно нарастающие явления острой левожелудочковой недостаточности? 19. У больного 49 лет поздно ночью появились боли в области сердца, с иррадиа цией в левое плечо, не снимающаяся нитроглицерином и продолжительностью свыш 1,5 часов. Накануне с друзьями выпили по 0,5 литров водки каждый. Обычные цифры давления 145/80 мм рт.ст. Жена вызвала бригаду “скорой помощи”. При осмотре вра чом состояние было средней тяжести, больной был возбужден. В легких, в задне нижних отделах с обеих сторон выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца были приглушены, отмечались редкие экстрасистолы, пульс 96/мин. АД – 120/60 мм рт.ст. После в/в введения морфия с седуксеном боль купирова лась. Врач “скорой помощи” рекомендовал больному вызвать утром участкового врач и снять кардиограмму. Во второй половине дня, не дождавшись участкового врача род ственники вызвали повторно “скорую” помощь, так как появился еще более сильны болевой приступ, после купирования которой больной был госпитализирован. Вопросы: 1) Ваш диагноз? 2) Что необходимо, для подтверждения диагноза? 3) Какие изменения в общем анализе крови Вы обнаружите у этого больного? 4) Имеются ли у Вас замечания по поводу тактики ведения больного врачом скорой помощи? 20. Больной 54 лет, проснулся от загрудинных болей и нехватки воздуха, беспокои “страх смерти”. Была вызвана бригада скорой помощи. При осмотре состояние больно го было тяжелым. В легких при аускультации с обеих сторон выслушивалась масса влажных разнокалиберных хрипов, ЧДД - 38 в мин. Сердце – тоны приглушены, ЧСС пульс -100/мин, АД - 140/95 мм рт.ст. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Больно был госпитализирован в стационар. Вопросы: 1) Ваш диагноз? 2) В стационаре был установлен острый трансмуральный, перегородочный, с переходом на верхушку и боковую стенку ИМ. I II III aVR aVL передне aVF Проводилось лечение ИМ традиционными средствами, в том числе тромболитика ми и антикоагулянтами. На 5-й день лечения у больного на фоне общей слабости по явились боли в эпигастрии и головокружение. С чем Вы связываете указанную симпто матику? 3) Какие исследования необходимы для подтверждения осложнения, и какие ре зультаты Вы ожидаете от этих исследований? 4) Ваша лечебная тактика. 21. У 56 летнего мужчины, страдающего ИБС, стенокардией напряжения после ра боты на приусадебном участке появился тяжелый приступ удушья, с затрудненным вдохом. По совету соседа астматика попробовал купировать приступ ингаляцией саль бутамола и приемом 1 таблетки теопека, данные препараты были неэффективны. При ступ был купирован приемом таблетки нитроглицерина под язык, также были введены врачом “скорой помощи” в/в морфин и фуросемид, после чего больного госпитализиро вали в стационар. Вопросы: 1) Ваш диагноз? 2) В стационаре при снятии ЭКГ был зарегистрирован острый передне перегородочный и боковой трансмуральный ИМ. I II V1 V2 III V3 aVR V4 aVL aVF V5 V6 довании врач эндоскопист выявил умеренную гиперемию слизистой желудка и 12 перстной кишки. Участковым врачом было назначено соответствующее лечение о гастрита: ранитидин в тб, вентер в тб, солкосерил в/м, баралгин в тб. Несмотря на про водимое лечение боли в эпигастрии периодически возобновлялись, не имели никако связи с приемом пищи. В связи с неэффективностью проводимой терапии больной бы госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. Вопросы: 1) Ваш диагноз? 2) В чем ошибка врача “скорой помощи”. 3) В чем ошибка участкового врача? 4) В отделении больному была снята ЭКГ, на которой была следующая картина: I II III aVR V1 V2 V3 V4 aVL aVF V5 V6 И ему было назначено соответствующее лечение. Дайте заключение ЭКГ. В чем ошибка врача отделения? 23. Больной 47 лет, обратился утром к стоматологу по поводу болей в нижней че люсти, которые беспокоили с ночи. Врачом стоматологом были удалены 2 кариозны зуба на больной стороне, но боли не исчезли. К вечеру появилась выраженная сла V2 Ваша тактика как врача “скорой помощи”. 3) На 3-й день лечения у больного появился “шум трения перикарда”. Ваш диагно и лечение. 4) После выписки из стационара и в течение годичного наблюдения за больным на ЭКГ отмечалась следующая картина: I II V1 V2 III V3 aVR V4 aVL aVF V5 V6 Ваш диагноз? 24. У больного С., 56 лет, после алкогольного эксцесса, наутро появились интен сивные и приступообразные боли в правом подреберье, на высоте боли была одно кратно рвота, пришлось вызывать «скорую помощь». После в/в введения морфина 2) На ЭКГ у больного выявлен острый задне-диафрагмальный и задне-базальны ИМ, осложненный полной атрио-вентрикулярной блокадой. II I II III aVR V1 V2 V3 V4 Р Р Р aVL aVF V5 V6 Р Р Ваша тактика лечения? 3) На 10-й день лечения у больного стала бурно нарастать картина правожелудоч ковой недостаточности. Ваши предположения? ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1–Г 2–Г 3–Г 4. – Д 5–В 6–Г 7–Б 8–Б 9-Б 10 – А, Б 11 – А, В 12 – А, В 13 - Д 14 – В 15 - Б 16 - А ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 17 1) Острый трансмуральный переднесептальный с переходом на верхушку и боко вую стенку ИМ, 2) Аневризма сердца, 3) Разрыв межжелудочковой перегородки, 4) Отрыв сосочковой мышцы. 18 ОИМ, аритмическая форма, для подтверждения диагноза необходимо ЭКГ исследование, исследование общего анализа крови и ферментов крови. 19 1) ОИМ, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью и экстрасисто лией 2) Снятие ЭКГ, исследование общего анализа крови и ферментов крови. 3) Повышение количества лейкоцитов, а в последующие дни и СОЭ. 4) Характер болевого синдрома, который был купирован в/в введение морфина и седуксена, наличие экстрасистол, влажных хрипов в легких и некоторое снижение АД позволяли врачу скорой помощи выставить диагноз острый инфаркт миокарда, ослож ненный острой левожелудочковой недостаточностью и экстрасистолией. Врач перво «скорой помощи» должен был сам снять ЭКГ и после оказания первой помощи: аналь гезия, тромболитическая, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, купирование отека легкого и лечения аритмии, госпитализировать больного в стационар. Врачом же второй «скорой помощи», кроме купирования боли других лечебный мероприятий про изведено не было. 20 4) Отмена антикоагулянтов и в/в введение 5% р-ра аминокапроновой кислоты плазмы, а в дальнейшем лечение язвенной болезни по общепринятым Григорьевским схемам и т.д. 21 1) ОИМ, астматический вариант. 2) Ошибка врачей в неправильной трактовке пневмонии и в связи с этим неудачна попытка лечения ее антибактериальными препаратами. У больного развился постин фарктный синдром Дресслера, в виде пневмонита и плеврита, в связи с этим лечение пневмонии антибиотиками было неэффективным. Учитывая то, что синдром Дресслера имеет в своей основе аутоиммунную природу, необходимо было назначить этому боль ному кортикостероиды. 22 1) ОИМ, гастралгический вариант. 2) В том, что больному не была снята ЭКГ и больной не был госпитализирован. 3) В том, что несмотря на отсутствие выраженных эндоскопических изменений слизистой пищевода, желудка и 12 п/кишки и отсутствие клиники гастрита и язвенной болезни больной получал противоязвенное лечение. Больному не была снята ЭКГ. 4) На ЭКГ имеется подострая стадия задне-диафрагмального ИМ, а такой больно должен был быть переведен в специализированное кардиологическое отделение, или же при отсутствии такового в терапевтическое. 23 1). ОИМ, осложненный аритмической формой кардиогенного шока. 2). Больному необходимо провести следующие реанимационные мероприятия: а подключить больного к портативному ЭКГ-монитору, б) проводить ингаляцию кислоро да из портативного балона, в) ввести в/в вазопрессоры (допамин, добутамин или нора дреналин), г) провести антиаритмическую терапию – см. лечение желудочковой экстра систолии, д) ввести в/в тромболитики и антикоагулянты, е) немедленно транспортиро вать больного в стационар, ж) все перечисленные мероприятия желательно проводит параллельно с перевозкой больного в стационар. 3). У больного развился перикардит, к лечению необходимо подключить НПВП, примеру индометацин в суточной дозе 75-150мг, а при неэффективности – кортикосте роиды. 4). Хроническая аневризма сердца 24 1) Если врач “скорой помощи” подумал о холецистите, то до консультации хирурга не нужно было вводить анальгетики, т.к. они затушевывают картину острого живота. В тоже время, врачу “скорой помощи” необходимо было обратить внимание на наличие брадикардии, которая могла бы навести его на мысль о возможном гастралгическом варианте ОИМ, осложненного a-v блокадой. Дежурному же хирургу не надо было торо РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Альперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда.-1994. 256с. 2. Амосов Е.Н. Клиническая кардиология.- Киев, 1998.- Т.1. 3. Аронов Д.М. Профилактика атеросклероза у лиц с факторами риска и у больных с ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал.- 2000.- N8.- С.351-358. 4. Клиническая кардиология / Под ред. Р.К. Шлант и Р.В. Алексан дер. Пер. с англ.- М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000. – С. 1-157. 5. Люсов В.А. Инфаркт миокарда (по материалам актовой речи на заседании Ученого Совета РГМУ, посвященного 100-летнему юбилею Л.Е.Лукомского // Кардиология.- 1999.- N9.- С.8-12. 6. Машковский И.Д. Справочник лекарственных препаратов. Харьков,1997.- Т.1.-543с. 7. Машковский И.Д. Справочник лекарственных препаратов. Харьков,1998.- Т.2.-590с. 8. Майкл Дебейки, Антонио Готто. Новая жизнь сердца.-М,1998. пер.с англ.- 498с. 9. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сер дечно-сосудистых лекарственных средств.- М., 1996.-778с. 10. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемиче ской болезнью сердца.- М.,1988.- 287с. 11. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.- М.,1984.528 с. 12.Панченко Е.П. Механизмы развития острого коронарного син дрома // Русский медицинский журнал.- 2000.- N8.- С.359-364. 13.Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. – М.: ООО «МИА», 1998.- 398с. 14.Фат-Ордобади Ф., Беат К. Глюкозо-инсулинкалиевая терапия при лечении острого инфаркта миокарда (обзор рандомизиро ванных плацебо-контролируемых исследований // Междуна родный медицинский журнал.- 1998.- N2.- C.124-127. 15.Califf P.M. The rationale for trombolytic therapy // Europ.Heart J. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Экскурс в историю инфаркта миокарда ............................................. 3 2. Эпидемиология..................................................................................... 3 3. Этиология и патогенез ......................................................................... 4 4. Краткая анатомия коронарных сосудов ............................................. 4 5. Патологоанатомическая картина ........................................................ 5 6. Клиническая классификация ............................................................... 6 7. Диагностика .......................................................................................... 8 7.1. Клиническая картина .............................................................................. 8 7.2. Лабораторная диагностика................................................................... 11 7.3. Электрокардиографическая диагностика ........................................... 13 7.3.1. ЭКГ-диагностика мелкоочагового инфаркта миокарда .................... 13 7.3.2. ЭКГ-диагностика крупноочагового инфаркта миокарда ................... 15 7.3.3. Топическая диагностика ..................................................................... 18 7.4. Селективная коронарография.............................................................. 20 7.5. Радионуклидные методы...................................................................... 20 7.6. Эхокардиографии.................................................................................. 20 8. Осложнения инфаркта миокарда ..................................................... 21 8.1. Нарушения ритма и проводимости сердца ......................................... 21 8.2. Отек легких ........................................................................................... 22 8.3. Кардиогенный шок ................................................................................ 22 8.4. Эпистенокардитический перикардит ................................................... 23 8.5. Разрывы сердца .................................................................................... 24 8.5.1. Наружный разрыв сердца с тампонадой перикарда ........................ 24 8.5.2. Внутренний разрыв сердца ................................................................ 24 8.6. Острые желудочно-кишечные кровотечения ...................................... 25 8.7. Парез желудка и кишечника ................................................................. 25 8.8. Психические нарушения ....................................................................... 25 8.9. Синдром Дресслера .............................................................................. 25 8.10. Хроническая недостаточность кровообращения .............................. 26 8.11. Ранняя постинфарктная стенокардия ............................................... 26 8.12. Аневризма сердца............................................................................... 26 8.13. Тромбоэндокардит и тромбоэмболические осложнения ................. 27 9. Лечение больных инфарктом миокарда .......................................... 27 9.1. Оказание помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе ............................................................................ 28 9.2.4. Ограничение очага некроза ............................................................... 39 9.2.5. Предупреждение опасных для жизни аритмий ................................. 41 9.2.6. Оксигенотерапия ................................................................................ 42 9.2.7. Метаболическая терапия ................................................................... 42 9.2.8. Питание больных ................................................................................ 43 9.2.9. Лечение больных мелкоочаговым инфарктом миокарда (без зубца q) .................................................................................................. 43 9.3. Физическая реабилитация больных острым инфарктом миокарда .............................................................................................. 44 9.3.1. Стационарный этап реабилитации .................................................... 44 9.3.2. Санаторный этап реабилитации ........................................................ 50 9.3.3. Поликлинический этап реабилитации ............................................... 52 9.4. Вторичная профилактика инфаркта миокарда ................................... 54 10. Лечение осложнений ....................................................................... 55 10.1. Лечение нарушений ритма ................................................................. 55 10.2. Лечение при нарушениях проводимости .......................................... 62 10.3. Лечение отека легких .......................................................................... 63 10.4. Лечение кардиогенного шока ............................................................. 64 10.5. Лечение артериальной гипертонии ................................................... 66 10.6. Лечение перикардита ......................................................................... 66 10.7. Лечение разрывов сердца .................................................................. 66 10.8. Лечение желудочно-кишечных кровотечений ................................... 66 10.9. Лечение психических нарушений ....................................................... 67 10.10. Лечение синдрома Дресслера ......................................................... 67 10.11. Хроническая недостаточность кровообращения ............................ 67 10.12. Лечение ранней постинфарктной стенокардии .............................. 67 10.13. Лечение аневризмы сердца ............................................................. 68 10.14. Лечение тромбоэндокардита ........................................................... 68 10.15. Лечение тромбоэмболических осложнений .................................... 68 Приложение 1. Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда ................................................................... 69 Приложение 2. Краткий фармакологический справочник лекарственных препаратов наиболее часто использующихся в лечении острого инфаркта миокарда ........................................................................................................... 77 Приложение 3. Комплексы лечебной гимнастики, рекомендованные больным острым инфарктом миокарда на различных ступенях активности ............................................................................................................................................ 90 Приложение 4. Вопросы тестового контроля ........................................................... 101 Приложение 5. Ситуационные задачи ...................................................................... 104 ЧАМСУТДИНОВ Наби Умматович ГАДЖИЕВА Тотубиче Абдурахмановна АБУЕВА Рукижат Магомедовна ДАВУДОВА Джамиля Муратовна АТАЕВ Магомед-Расул Гаджиевич ИНФАРКТ МИОКАРДА Корректор М.-Р.Г. Атаев