Анкета-заявление на открытие счета

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА, ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
БАНКОВСКОЙ КАРТЫ ООО КБ «АГРОСОЮЗ»
Заявление заполняется печатными буквами. Все поля Заявления обязательны для заполнения.
ИНФОРМАЦИЯ О ВЫПУСКАЕМОЙ КАРТЕ
Я, нижеподписавшийся, прошу ООО КБ «Агросоюз»:
Предоставить мне банковскую карту и открыть Счет, предназначенный для осуществления расчетов с использованием банковской карты, в валюте:
Рубли РФ
Доллары США
Евро
Осуществить выпуск следующей вновь выдаваемой банковской карты:
Наименование продукта (Название программы):
Дебетовая карта
Карта к вкладу
Зарплатная карта
Тип карты:
MasterCard Standard
Visa Gold
MasterCard Gold
Visa Electron
Visa Classic
Срочный выпуск карты
Имя, фамилия латинскими буквами для указания на банковской карте
Кодовое слово _____________________________________
Офис получения банковской карты ___________________________________________________
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА
Фамилия
Ваш пол
М
Ж
Имя
Гражданство
РФ
Иное ______________________________________
Отчество
Место рождения
Дата рождения
Меняли ли Вы ФИО? Да
Если да, укажите предыдущие
Нет
Документ, удостоверяющий личность
Паспорт РФ
Иное _______________________________________________________________________
Серия, №
Дата выдачи
Кем выдан
Данные дополнительных документов, подтверждающих право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в
Российской Федерации
Наименование документа
Серия, №
Дата выдачи
Дата начала срока действия
Дата окончания срока действия
Адрес места постоянной регистрации
Дата регистрации
Регион
Индекс
Область
Район
Город/Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Строение
Статус места жительства по адресу регистрации:
Собственность
Квартира
У родственников
Адрес места фактического проживания (заполняется, если не совпадает с адресом
регистрации)
Проживая по адресу (лет):
менее 1
от 1 до 5
Регион
Социальный найм
Аренда
Совпадает с адресом регистрации
Индекс
более 5
Область
Район
Город/Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Строение
Статус места жительства по адресу фактического проживания:
Контактная информация
Моб. телефон
Номер для SMS-информирования
Собственность
Квартира
У родственников
Дом.
телефон
+7
+7
Социальный найм
Аренда
+7
E-mail
МЕСТО РАБОТЫ
Пенсионер
Учащийся
Не работаю
Полное наименование организации (включая организационно-правовую форму)
Адрес организации
Сайт организации
ЗАЯВЛЕНИЕ КЛИЕНТА
Я, нижеподписавшийся (далее – Клиент), данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении, заявляю, что, подписывая настоящую Анкету-Заявление:
1. Подтверждаю достоверность содержащихся в настоящей Анкете-Заявлении сведений и согласен, что ООО КБ «Агросоюз» (далее – Банк) имеет право проверить
«_____» _________________ 20___ г.
Дата Заявления
_______________/_______________________
подпись/Ф.И.О. Клиента
2.
3.
4.
5.
содержащиеся в настоящей Анкете-Заявлении сведения.
Подтверждаю, что с Правилами предоставления и обслуживания банковских карт ООО КБ «Агросоюз» (далее – Правила), Условиями предоставления банковских
карт в ООО КБ «Агросоюз» (далее – Условия), Тарифами на выпуск и обслуживание банковских карт для физических лиц резидентов и нерезидентов (далее –
Тарифы) ознакомлен и согласен, а также проинформирован о мерах безопасного использования банковских карт.
Понимаю и соглашаюсь, что настоящая Анкета-Заявление вместе с Правилами, Условиями, Тарифами и иными документами, касающимися получения и
использования банковских карт, представляют собой Договор о предоставлении и обслуживании Карты.
Понимаю и соглашаюсь, что настоящая Анкета-Заявление является моим предложением (офертой) Банку заключить со мной Договор о предоставлении и
обслуживании Карты на условиях, изложенных в настоящей Анкете-Заявлении. Прошу Банк открыть мне соответствующий Счет для совершения операций, не
связанных с предпринимательской деятельностью, выпустить на мое имя и предоставить мне в пользование банковскую карты ООО КБ «Агросоюз». При этом
принятием Банком моего предложение о заключении со мной Договора о предоставлении и обслуживании Карты (акцепт) является открытие Банком мне
соответствующего Счета.
Даю свое согласие ООО КБ «Агросоюз» (адрес: 101000, г. Москва, пер. Уланский, д.13, стр.1) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу),
моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Согласие дается мною для
целей заключения с Банком любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические
последствия в отношении меня или других лиц, в том числе при уступке Банком прав требований по заключенному договору, предоставления мне информации об
оказываемых Банком услугах, а также в целях осуществления возложенных на Банк функций в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации, и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой
конкретный момент времени Банку (далее именуемые – «Персональные данные»). Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости
предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в
указанных целях, передачи Банком принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Банк вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения
вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими
лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Настоящее согласие дается до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации и внутренними документами Банка. Согласие может быть отозвано путем направления в Банк письменного уведомления об отзыве
согласия заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично уполномоченному представителю Банка. Указанные мною персональные данные
предоставляются также в целях разработки Банком новых продуктов и услуг и информирования меня об этих продуктах и услугах. Банк может проверить
достоверность предоставленных мною персональных данных.
Ф.И.О. Клиента (полностью)
Дата заполнения
Подпись Клиента
ОТМЕТКИ БАНКА
Анкету-Заявление принял и
проверил
Должность сотрудника Банка
Ф.И.О. сотрудника
Подпись
Дата
РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ КАРТЫ И ПИН-КОНВЕРТА
Выдана карта №
Я, настоящим подтверждаю, что мною получена карта (номер которой указан выше) в количестве 1 штука и нераспечатанный ПИН-конверт к данной карте.
Целостность ПИН-конверта подтверждаю.
Ф.И.О. Держателя (полностью)
Дата заполнения
Подпись Держателя
ОТМЕТКИ БАНКА
Карту и ПИН-конверт выдал
Должность сотрудника Банка
Ф.И.О. сотрудника
Подпись
Дата