Простые истины, о которых мы забыли

ГБОУ ВПО «Ростовский медицинский университет»
Минздрава России
Роль мелатонина в
развитии
метаболического
синдрома
Джериева Ирина Саркисовна
S
Клинический случай
• Пациент, мужчина 17 лет
• Жалобы: раздражительность, утомляемость, плохой
сон - позднее засыпание в 2-3 часа ночи, частые
пробуждения; сонливость днем
Клинический случай
Anamnesis morbi:
•
Появление указанных жалоб год назад связывали с
переутомлением при подготовке к экзаменам.
•
Состояние ухудшилось в январе 2013 года, когда
нарушились концентрация внимания и процессы
запоминания.
•
При случайном измерении АД составило 162/92 мм.рт.ст..
Клинический случай
Anamnesis vitae:
•
Родился в срок, рос и развивался нормально
•
С детства наблюдались трудности при засыпании
•
Средняя длительность в период пубертата сна не превышала 7
часов
•
В течение последних двух лет отмечал прибавку веса
•
В семье указаний на гипертоническую болезнь, ожирение - нет
Клинический случай
Объективно:
• ИМТ – 32 кг/м2
• ОТ – 99 см
• АД (офисное) – 160/92 мм.рт.ст.
• Половое развитие – соответствует возрасту
Вторичная артериальная
гипертензия?
МЕТОД
ОАМ 3-х кратно, экскреция альбумина
Креатинин, СКФ
УЗИ почек
Допплерография a.renalis
Метанефрин в моче
НОРМА
Норметанефрин
Дексаметазоновый подавляющий тест (1мг в 2300)
Альдестерон
Ренин
Альдестерон/рениновое соотношение
УЗИ сердца
Прием препаратов, повышающих АД
Диагностика,лечение и
профилактика АГ у детей и
подростков, М., 2009
Выявление поражений органовмишеней, факторов риска
o Глюкоза плазмы натощак: 5,9 ммоль/л
o Тест толерантности к глюкозе: через 2 часа после еды – 7,2 ммоль/л
o Липидограмма:
ОХ – 4,2 ммоль/л
ХЛ ЛПНП – 2,8 ммоль/л
ХС ЛПВП – 1,2 ммоль/л
ТГ – 1,6 ммоль/л
Осмотр глазного дна - артерий и вены не изменены. Диски зрительных нервов четкие.
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС-74 в 1 минуту
Осн. диагноз: Гипертоническая болезнь 2 степени, группа низкого риска ,
Соп. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение I степени
Нарушенная гликемия натощак
Лечение
• Диета с ограничением жиров до 30 г в сутки
• Аэробные физические нагрузки
• Нормализация сна
•
Амлодипин-10мг
• (метаболически нейтрален, применяется при ГБ 1-2 степени,
уровень доказанности В)
Диагностика, лечение и профилактика АГ у детей и подростков, М., 2009
НО…….
17 февраля 2013 года пациент попадает в
автокатастрофу, диагностируется закрытая
черепно-мозговая травма по поводу этого
назначается МРТ головного мозга
Cуточное мониторирование АД
САД
ДАД
ПАД
День (34 успешных измерений, интервал 15
мин.)
Ночь 22:12-05:48 (15
успешных
измерений,
интервал 30мин.)
Среднее
143
157
Максимум
160
165
Среднее
82
82
Максимум
84
88
Среднее (как интегральное)
84
88
Оценка циркадной динамики АД:
Ночью - подъем систолического АД.
Суточный индекс САД- (-) 3% ("night-peaker")
Ночью - снижение диастолического АД -недостаточное.
Суточный индекс ДАД -0% ("non-dipper")
В связи с этим….
S К
лечению
-
препарат
экзогенного
мелатонина
замедленного высвобождения циркадин 2мг за 2 часа до
сна
в течение 3 месяцев с последующей заменой на
агонисты рецепторов мелатонина (tasimelteon, ramelteon)
при необходимости.
Clinical guideline for the evaliation and management chronic circadian rhythm disorders American Academy of Sleep Medicine
2009-07-15 http://www.aasmnet.org/Resources/PracticeParameters/Review_CircadianRhythm.pdf
Почему препарат мелатонина?
S Мелатонин – гормон эпифиза является главным
внутренним синхронизатором физиологических процессов
с постоянном меняющимися условиями внешней среды.
S Стимулятор синтеза мелантонина – отсутствие
освещенности.
Sourse: Ther Adv Endo Metab/2013 Sage Publikations, Ink
Biological Clock and Cardiovascular Disease
«Central
(hypotalamic) clock»
(SCN)
1
10 1
1
2
1
2
9
3
8
4
7
Sympathetic Nerve
6
5
Peripheral Clocks
Humoral Factor
Artery
«Clock Output Genes»
( PAI – 1 etc.)
BP, Vascular tonus, Fibrinolysis
Heart
Kidney
MELATONIN
Hypertension
Myocardial Infarction
Cardiac Hypertrophy
Atherosclerosis
Angiogenesis
Pineale
*Koji Maemura, Norihiko Takeda, Ryozo Nagai. Circadian Rhythms in the CNS and Peripheral Clock
Disorders: Role of the Biological Clock in Cardiovascular Diseases. J Pharmacol Sci 103, 134 – 138 (2007)
Изучение секреции метаболита мелатонина
при сменной работе
Группа «А»
Группа «С»
•Стаж работы при сменном режиме труда
более 6 лет
•Стандартный режим труда
•ОТ>94 см
•ОТ<94 см
•АД≥130/85 мм рт.ст.
•АД<130/85 мм рт.ст.
•ХС ЛПВП ≤1,03 ммоль/л
• ХС ЛПВП>1,03 ммоль/л
•Триглицериды≥1,7 ммоль/л
,
•Триглицериды<1,7 ммоль/л
• Глюкоза натощак >5,6 ммоль/л
•Глюкоза натощак ≤5,5 ммоль/л
•При тесте толерантности к глюкозе уровень •При проведении теста толерантности к
глюкозы через 2 часа после нагрузки более
глюкозе уровень глюкозы через 2 часа после
7,8 ммоль/л
нагрузки менее 7,8 ммоль/л
Суточный ритм секреции метаболита
мелатонина (6-СОМТ)
нг/мл
45
38,6
40
35
30
25
31,6
25,3
23,6
20
15
10,2
10
3,9
5
0
р=0,014
р<0,001
р=0,028
4.00
7.00-19.00
19.00-7.00
группа"А"
группа"С"
Риск развития инсулиновой резистентности при
нарушенной секреции 6-СОМТ
При уменьшении пиковой
концентрации 6-COMT
При уменьшении ночной
концентрации 6-COMT
При повышении дневного
уровня 6-COMT
ОШ = 3,0
95% ДИ: 1,3-4,1, р<0,05
ОШ = 2,3
95% ДИ: 0,9-3,8, р<0,05
ОШ = 2,7
95% ДИ: 1,3-7,0, р<0,05
Уточненный патогенез синдрома ИР
НАРУШЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ «ДЕНЬ/НОЧЬ»
СНИЖЕНИЕ ПИКОВОЙ И НОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ МЕЛАТОНИНА.
ПОВЫШЕНИЕ ДНЕВНОЙ СЕКРЕЦИИ
Уменьшение
продукции
тестостерона
Уменьшение
концентраци
и магния
Повышение
продукции
инсулина
Повышение
продукции
лептина
Усиление
оксидативного
стресса
ФОРМИРОВАНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ
АД >
130/85
мм. рт.ст.
ТГ> 1,7
ммоль/л
ХС-ЛПВП
<1,2
ммоль/л
Глюкоза
натощак >
5,6 ммоль/л
СИНДРОМ
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
ОТ> 94,0 см
Скрининговая методика нарушений
синтеза мелатонина
Вопросы анкеты:
Возраст старше 30 лет?
Частота работы в ночное время
превышает 3 раза в неделю?
нормальное АД
+Измерение АД:
повышенное АД
Частота работы в вечернее время по
2-3 часа превышает 4 раза в неделю?
Такой режим существует более 6
лет?
Если Вы просыпаетесь ночью, то
включаете свет и/или едите?
Циркадин
ЛФ: таблетки пролонгированного
действия №21
Состав: мелатонин 2,0 мг
Способ применения и дозы:
Внутрь по 1 таблетке, один раз в сутки, после приема пищи,
вечером, за 1-2 часа перед сном
Суточная секреция мелатонина
60
М
е
л
ат
о
н
и
н
п
л
аз
м
а
К
р
о
в
и
г/л
50
Melatonin
40
30
20
10
0
1600
1900
2200
0100
Время суток
0400
0700
1000
1300
Циркадин сохраняет естественную структуру
сна
S 1) Укорачивает период засыпания
S 2) Уменьшает количество пробуждений
S 3) Предотвращает раннее пробуждение
Профиль безопасности Циркадина
Циркадин хорошо переносится и имеет благоприятный профиль
безопасности1
Циркадин НЕ ВЫЗЫВАЕТ:
•
•
•
•
•
•
синдрома отмены4
развитие толерантности5
физической зависимости5
познавательных и психомоторных нарушений2
ухудшения памяти3
возвратную бессонницу2
1 Circadin
Product Information. TGA Approved 15 Dec 2009
Luthringer R et al. Int Clin Psychopharmacol 2009
3 Otmani S et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2008
4 Lemoine P et al. J Sleep Res 2007
5 EMEA Assessment Report for Circadin 2007; update 2010
2