Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный длительным
advertisement
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития О.В. ШАГУН, Л.Ю. ХАМНУЕВА, Л.С. АНДРЕЕВА ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. Учебное пособие. Иркутск, 2009 Печатается по разрешению ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета (протокол № 3 от 21 декабря 2006г.) Учебное пособие «Йододефицитные заболевания и синдром гипотиреоза: :этиология, патогенез, диагностика, лечение» подготовлено сотрудниками кафедры эндокринологии и клинической фармакологии Иркутского государственного медицинского университета д.м.н. Л.Ю. Хамнуевой, к.м.н. Л.С. Андреевой, к.м.н. О.В. Шагун. В настоящем пособии представлены современные взгляды на эпидемиологию, этиологию, патогенез йододефицитных заболеваний и заболеваний щитовидной железы, проявляющихся гипотиреозом, рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов. Издание 2-ое, переработанное и дополненное. 2 Рецензент: Зав. кафедрой госпитальной терапии ИГМУ, д.м.н. Г.М. Орлова Учебная цель: научить студентов способам клинической диагностики и лечения йододефицитных заболеваний, заболеваний щитовидной железы, проявляющихся гипотиреозом, а также подчеркнуть значимость ранней диагностики и профилактики этих заболеваний. Студент должен знать: 1. Основные проявления йододефицита у детей и взрослых. 2. Виды профилактики йододефицитных состояний 3. Принципы коррекции йододефицитных состояний 4. Этиология гипотиреоза. 5. Патогенез основных проявлений гипотиреоза у детей и взрослых. 6. Состояние липидного, углеводного и белкового обмена при гипотиреозе. 7. Классификация гипотиреоза. 8. Основные синдромы и симптомы гипотиреоза у детей и взрослых. 9. Особенности течения врожденной формы гипотиреоза. 10. Критерии диагностики гипотиреоза. 11. Дифференциальная диагностика гипотиреоза у детей и взрослых. 12. Атипичные проявления гипотиреоза, их причины. 13. Патогенетическое и симптоматическое лечение гипотиреоза. 14. Особенности лечения больных гипотиреозом, страдающих нарушением функции органов кровообращения. 15. Критерии компенсации гипотиреоза. 16. Гипотиреоидная кома: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. 17. Лечение больных в состоянии гипотиреоидиой комы. Студент должен уметь: 1. Уметь заподозрить симптомы йододефицитного состояния на основании анамнеза и данных объективного осмотра. 2. Уметь выявить симптомы гипотиреоза на основании анамнеза и данных объективного исследования. 3. Уметь дифференцировать отечный синдром при патологии органов кровообращения, почек, гипотиреозе и аллергических заболеваниях 4. Уметь трактовать результаты пальпации ЩЖ, гормонального исследования, гаммасцинтиграфии, УЗИ щитовидной железы. 5. Приобрести навыки диагностики гипотиреоза, установления локализации основного процесса (первичный, вторичный, третичный гипотиреоз). 6. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение, оценить его эффективность. 7. Определить трудоспособность больного, тактику диспансерного наблюдения. Программа самостоятельной работы. 1. Провести обследование больных гипотиреозом, выявить основные клинические симптомы заболевания. 2. Определить клинические особенности течения гипотиреоза. 3. Составить алгоритм дифференциальной диагностики, в зависимости от ведущего симптома (синдрома) заболевания у больного. 4. Определить объем необходимых дополнительных исследований. Оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований. 3 5. Назначить патогенетическую и симптоматическую терапию. 6. Определить трудоспособность больных, прогноз заболевания, диспансерного наблюдения. методику ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Щитовидная железа (ЩЖ) расположена на передней поверхности шеи и по форме напоминает бабочку. Она охватывает спереди трахею и хрящи гортани, располагаясь чуть ниже щитовидного хряща. Из-за этого соседства железа и получила свое название - щитовидная. Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Щитовидная железа закладывается примерно на третьей неделе внутриутробного развития и к концу третьего месяца развития (10-12 недель беременности) уже способна накапливать йод и самостоятельно секретировать гормоны. Через 3 недели после рождения ЩЖ уже находится под регуляторным контролем гипофиза. К рождению ЩЖ плода весит в норме около 2 грамм, в возрасте 6 лет - 4 гр., в 13 лет - 8 гр., в 15 - 18 лет - 15 гр. Основной морфофукциональной гистологической единицей ЩЖ является фолликул, имеющий шарообразную форму и диаметр около 200 мкм. Стенка фолликула выстлана фолликулярным эпителием (тироцитами), а полость заполнена коллоидом, основным компонентом которого является белок тиреоглобулин. Фолликулярные клетки обладают уникальной способностью активного захвата аниона йода из крови против градиента концентрации. Биосинтез тироксина и трийодтиронина происходит в 4 этапа. 1 этап - включение йода в щитовидную железу. Йод в виде органических и неорганических соединений поступает с пищей и водой в желудочнокишечный тракт и всасывается в кишечнике в форме йодидов. Йодиды с кровью доставляются к ЩЖ, которая благодаря действию системы активного транспорта и Na+-K+-ATФ-aзы в базальной мембране тиреоцитов захватывает йодиды со скоростью 2 мкг в час и концентрирует их. 2 этап - окисление йодида в молекулярный йод I+. Этот этап происходит с помощью фермента пероксидазы и перекиси водорода (Н2О2). Пероксидаза непосредственно связана с мембраной тиреоцита. 3 этап - органификация йода. Иод быстро связывается с молекулой аминокислоты тирозина, содержащейся в тиреоглобулине. При связывании йода с одной молекулой тирозина образуется монойодтирозин, с двумя молекулами дийодтирозин. 4 этап - окислительная конденсация. Под влиянием окислительных ферментов из двух молекул дийодтирозина образуется тироксин (тетрайодтиронин или Т4), из монойодтирозина и дийодтирозина – трийодтиронин (Т3). Количество тиреоидных гормонов, депонированных в ЩЖ, таково, что их хватит для поддержания состояния эутиреоза более месяца. Щитовидная железа в большей степени синтезирует гормон тироксин (Т4). В других тканях и органах (печень, почки и т.д.) при помощи дейодиназ от Т 4 отщепляется один атом йода и образуется более активный трийодтиронин (Т3). Небольшое количество Т3 синтезируется в самой ЩЖ. Часть йода, оставшаяся после отщепления от тироксина, вновь улавливается ЩЖ и включается в синтез 4 гормонов. Часть йода выводится из организма преимущественно мочой. При недостаточном поступлении йода в организм, его выведение с мочой будет низким, а продукция тиреоидных гормонов станет почти «безотходной». Синтез тироксина и трийодтиронина ЩЖ находится под контролем гипофиза, вырабатывающего тиреотропный гормон (ТТГ). ТТГ стимулирует выработку тироксина щитовидной железой. В свою очередь, ТТГ чувствителен к содержанию в крови Т4 и Т3, т.е. при их повышении в крови уровень ТТГ снижается, а при недостаточном количестве повышается. Поступившие в кровь Т3 и Т4 связываются с белками, осуществляющими транспортную функцию. Тироксинсвязывающий глобулин связывает и транспортирует 75% тироксина и 85% трийодтиронина, причем тироксин связывается более прочно, и около 10% Т4 и 10% Т3 связаны с альбумином. В свободном виде в крови циркулируют лишь 0,03% Т4 и 0.3% Т3. Именно свободная фракция гормонов обусловливает присущие им физиологические эффекты. Основной функцией тиреоидных гормонов является поддержание основного обмена и регуляция тканевого дыхания. Рецепторы тиреоидных гормонов относятся к суперсемейству рецепторов стероидных и тиреоидных гормонов. Их стимуляция обуславливает изменение экспрессии генов с соответствующими метаболическими эффектами, основным из которых является стимуляция основного обмена. Тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития всех органов и систем. Основной функцией гормонов ЩЖ на внутриутробном этапе развития является дифференцировка тканей, прежде всего нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системы. Для развития головного мозга гормоны ЩЖ имеют особо важное значение, прежде всего внутриутробно и в первые годы жизни. Под их воздействием происходит развитие мозговых структур, становление и поддержание в течение всей жизни интеллекта. При их недостатке замедляется развитие нервной системы и рост костей. Физиологические эффекты тиреоидных гормонов. Метаболические процессы, Характер влияния тиреоидных гормонов органы, ткани Скорость потребления Значительно повышают (калоригенный эффект) тканями кислорода, продукция тепла Белковый обмен Физиологические количества стимулируют синтез белка Углеводный обмен Стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз, повышают гликемию Жировой обмен Стимулируют синтез холестерина, но одновременно усиливают его катаболизм и выведение с желчью, что снижает холестеринемию. Стимулируют липолиз 5 Рост и созревание костей Обмен витаминов Гемопоэз Центральная нервная система Кишечник Половые железы Стимулируют рост, способствуют проявлению анаболического ростового эффекта СТГ и инсулина, способствуют созреванию и дифференцировке костей Способствуют синтезу витамина А из провитамина Стимулируют всасывание в кишечнике витамина B12 и эритропоэз Необходимы для нормального созревания и дифференцировки головного мозга Стимулируют моторную функцию Необходимы для нормального развития половых желез и продукции половых гормонов МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 1. Пальпация ЩЖ. Пальпация является основным методом исследования структуры щитовидной железы. Все остальные методы исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться только по специальным показаниям. Вместе с тем, пальпация не является вполне надежным методом определения размеров ЩЖ, особенно при небольшом ее увеличении. Ошибка измерения при этом может достигать 40% и более. Методика пальпации щитовидной железы. Щитовидная железа располагается по середине шеи, частично прилегая к щитовидному хрящу (основная масса железы располагается ниже). В норме щитовидная железа при осмотре не видна. Если железа определяется при осмотре, значит она увеличена (II ст. по ВОЗ). Приѐмов пальпации описывается большое количество. Мы опишем два самых распространѐнных вариантов. Способ 1. Положение пациента – стоя, руки опущены вдоль туловища. Врач встаѐт позади пациента. Ладони врача располагаются на боковых поверхностях шеи больного. Пальцы направлены к щитовидному хрящу. Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и доходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обеим сторонам трахеи и гортани, доходя до 5- 6-го кольца трахеи. Перешеек пальпируется в виде эластичного, поперечно расположенного валика. Если перешеек обнаружен, необходимо оценить его консистенцию. Затем пациента просят сглотнуть, при этом оценивается подвижность перешейка. Нащупав (или не нащупав) перешеек, врач смещает пальцы более латерально, стремясь обнаружить доли железы. Пальпацию осуществляют двумя-тремя пальцами с каждой стороны. Можно исследовать одновременно обе доли, а можно проводить исследование поочерѐдно. Если боковые доли пальпируются, тогда определяют их консистенцию, размер, наличие плотных узлов, смещаемость при глотании (в последнем случае пациента просят сглотнуть). 6 Способ 2. Врач встаѐт перед пациентом. Пальпация щитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности долей или перешейка железы, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. Само исследование осуществляется аналогично методике, описанной выше – начинают с поиска перешейка, скользя пальцами сверху вниз по щитовидному хрящу и чуть ниже, затем исследуют доли. У детей грудного возраста ощупывание можно проводить большим и указательным пальцами одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование. В норме доли щитовидной железы не пальпируются. Перешеек может пальпироваться в виде плотноэластического безболезненного валика. Ширина перешейка не должна превышать ширину III пальца (пациента). Пальпация позволяет определить: 1. расположение ЩЖ (типичное/атипичное/загрудинное) 2. консистенцию (мягкая, плотноватая, плотная, каменистая, бугристая) 3. подвижность ЩЖ (смещается при глотании/спаяна с окружающими 4. тканями) 5. размер ЩЖ (увеличена/уменьшена/норма) 6. болевой синдром (болезненная/безболезненная при пальпации) 7. наличие/отсутствие узловых образований, их локализацию (в правой/левой доле, перешейке) и консистенцию (эластичное, мягкое, плотное). В настоящее время во всем мире принята классификация зоба ВОЗ. Достоинством классификации является ее простота и доступность. Классификация зоба по ВОЗ (1992) Степень увеличения ЩЖ Физикальная характеристика 0 степень ЩЖ пальпируется, размеры долей по размеру соответствуют дистальным фалангам пациента I степень Размеры долей превышают размер дистальных фаланг пациента II степень ЩЖ пальпируется и видна На результаты пальпаторного исследования железы оказывают влияние возраст исследуемого (так, например, чем младше ребенок, тем труднее пальпация ЩЖ и тем менее надежны результаты обследования), строение шеи, толщина мышц и подкожно-жирового слоя, само расположение ЩЖ. Кроме того, сложность может возникать при сопоставлении размеров пальпируемой ЩЖ с фалангой пальца. Таким образом, если в клинической практике на основании пальпации врач делает вывод о наличии у пациента увеличения ЩЖ или пальпирует в ней узловые образования, пациенту показано ультразвуковое исследование ЩЖ. 7 2. УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы позволяют определить ее локализацию, объем, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры и структуру узловых образований (солидный узел, киста). Эхографическая картина неизмененной ЩЖ. Поперечное сечение на уровне долей и перешейка. Контуры железы ровные, четкие, эхоструктура ткани однородная, эхогенность средняя. На снимке: 1 правая доля, 2 - перешеек, 3 - левая доля, 4 - сонные артерии, 5 - яремные вены, 6 акустическая тень за трахеей. Эхографическая картина неизмененной ЩЖ. Взаимоперпендикулярные сечения левой доли. Объем ЩЖ можно легко рассчитать, измерив три основных размера каждой доли. Сначала вычисляют объем каждой доли в отдельности по формуле: Объем доли = (Длина × Ширина × Толщина) × 0,479* *0,479 – коэффициент поправки на эллипсоидную форму доли Затем объемы долей складывают и получают величину объема ЩЖ. Размерами перешейка пренебрегают. Нормальными являются следующие размеры: Пациенты Нормальный объем ЩЖ (мл) Дети 6-10 лет <8 Дети 11-14 лет < 10 Подростки 15-18 лет < 15 Взрослые женщины 9-18 Взрослые мужчины 9-25 Стандартные нормативы объема щитовидной железы в зависимости от площади поверхности тела (ППТ) (97 перцентиль, по данным УЗИ), WHO, 2003 2 ППТ (м ) 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 2,5 2,9 3,3 3,7 4,3 4,9 5,6 6,4 7,29 8,3 Девочки Мальчики 2,6 2,9 3,3 3,7 4,2 4,7 5,3 5,9 6,7 7,57 8 3. Гормональное обследование. Определение гормонального фона производится путем исследования концентрации ТТГ, Т4 и, реже Т3 в венозной крови. Предпочтительно определение свободных фракций Т4 и Т3. При необходимости определяют титры антител к компонентам ЩЖ. 4. Пункционная биопсия. В случае выявления очагового/узлового образования в области ЩЖ необходимо проведение тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ, с последующим изучением цитологического состава образования. 5. Гамма-сцинтиграфия ЩЖ. Используется для определения функциональной активности ткани ЩЖ (исследование поглощения радиоактивного йода ЩЖ с целью исключения/подтверждения автономного функционирования ткани ЩЖ). РОЛЬ ЙОДА В ОРГАНИЗМЕ. Микроэлемент йод был открыт в 1811 г. Основным резервуаром йода для биосферы служит Мировой океан. Из океана соединения йода, растворенные в каплях морской воды, попадают в атмосферу и переносятся ветром на континент, легко адсорбируются органическими веществами почвы и морского ила. Йод этих осадочных пород частично переходит в подземные воды. Йод – элемент, необходимый для нормального роста и развития животных и человека. В организме человека он присутствует только в небольшом количестве (15–20 мг) и потребность в нем составляет всего 100–150 мкг в день. За всю жизнь человек потребляет 5 г йода - менее 1 чайной ложки. Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов ЩЖ – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Поступающий с пищей йод быстро и практически полностью всасывается в тонкой кишке как неорганический йодид. Йод, попавший в организм этим путем, составляет большую часть экстрацеллюлярного пула йода. Кроме того, в этот же пул входит небольшое количество йода, которое выделяется тироцитами, а также йод, который образуется при периферическом метаболизме тиреоидных гормонов. Большая часть йода (90%), поступающего в организм, выводится из него с мочой. Для образования необходимого количества гормонов требуется и достаточное поступление йода в организм. Ежедневная потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состоянии, представлена в таблице. Нормы потребления йода (ВОЗ, 2007) Группы людей потребность в йоде, мкг/сутки Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 месяцев) 90 Дети дошкольного возраста (от 6 до 12 лет) 120 Взрослые (старше 12 лет) 150 Беременные и в период грудного вскармливания 250 За всю жизнь человек потребляет всего 3-5 грамм йода ( приблизительно одна чайная ложка). 9 Повышенная потребность в йоде в период беременности обусловлена 3 основными факторами: 1. увеличенной потребностью в тироксине (Т4) для поддержания нормального метаболизма организма матери, 2. наличием переноса Т4 и йода от матери к плоду и, возможно, 3. повышенными потерями йода в период беременности за счет увеличенного почечного клиренса. За счет действия этих факторов потребность организма беременной женщины в йоде увеличивается на 100-150 мкг/сут. Таким образом, оптимальная потребность в йоде в период беременности составляет от 250 до 300 мкг в сутки. Потребность в йоде также повышается до 250-350 мкг/сут у женщин в период грудного вскармливания за счет ежедневных потерь йода с молоком, которые составляют от 75 до 200 мкг. Экспертами ВОЗ впервые были установлены уровни потребления йода, свыше которых не следует ожидать дополнительного положительного воздействия на функциональное состояние щитовидной железы. Верхний предел безопасного уровня потребления йода составляет 1000 мкг/сут. Уровень потребления йода, свыше которого не ожидается дополнительного положительного воздействия на здоровье (ВОЗ, 2005). Группа населения Потребление йода, мкг/сут Дети в возрасте до 24 мес Более 180 Дети старше 24 мес, подростки, взрослые лица Не установлен Беременные женщины Более 500 Женщины, кормящие грудью Более 500 Содержание йода в продуктах питания. Можно возместить суточную потребность в йоде за счет включения в рацион таких пищевых продуктов: мкг йода на 100 грамм Продукт продукта морепродукты после кулинарной обработки 5 - 400 пресноводная рыба (сырая) 243 пресноводная рыба (приготовленная) 74 сельдь свежая 66 сельдь в соусе 6 креветки свежие 190 креветки жареные 11 10 макрель свежая устрицы сырые устричные консервы форель молочные продукты мясо куриные яйца хлеб картофель зелень овощи фельд-салат 100 60 5 3,5 4-11 3 10 6-9 4 6-15 1-10 до 60 СПЕКТР ЙОДОДЕФИЦИТНОЙ ПАТОЛОГИИ. Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ), по определению ВОЗ обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. ЙДЗ развиваются в популяции при снижении потребления йода ниже рекомендуемых норм и являются естественным экологическим феноменом, который встречается во многих регионах мира. Установлено, что в мире более 1 миллиарда людей проживает в районах с йодным дефицитом, к которым относятся практически вся территория России и континентальной Европы, Центральные районы Африки и Южной Америки. Недостаток йода может сказаться на работе жизненно важных органов и привести к задержке физического развития. В йоддефицитных регионах повышается перинатальная и детская смертность. Проявления йоддефицитного заболевания Период жизни Последствия йодной недостаточности Аборты, мертворождения Врожденные аномалии Повышенная перинатальная смертность Антенатальный Кретинизм Гипотиреоз Карликовость Гипотиреоз Неонатальный, Неонатальный зоб раннее детство Нарушения умственного и физического развития Эндемический зоб Детский и Гипотиреоз подростковый Нарушения умственного и физического развития 11 Взрослые Зоб и его осложнения Гипотиреоз Умственные нарушения Репродуктивные нарушения Риск рождения ребенка с кретинизмом Существует целый ряд заболеваний, которые представляют серьезную опасность для здоровья миллионов людей, проживающих в йоддефицитных районах. Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания. Йоддефицитный зоб часто протекает с явлениями гипотиреоза. Основные клинические проявления йодной недостаточности у людей разного возраста представлены в таблице. Надо заметить, что природный цикл йода мало изменяется в течение столетий. А вот характер питания меняется значительно, и население, проживающее на территориях с одинаковой недостаточностью йода в биосфере, может иметь разную степень напряженности зобной эндемии в силу разнообразия пищевой «корзины». В результате прекращения профилактических мероприятий в последние годы отмечается явная тенденция к увеличению йодного дефицита. Проведение мероприятий по профилактике дефицита йода и эндемического зоба способно без больших материально-технических затрат в короткие сроки значительно оздоровить население больших регионов России и практически ликвидировать ЙДЗ. Распространенность эндемического зоба вследствие йодного дефицита у детей и подростков в центральной части России составляет 10 – 25%, а по отдельным регионам да 40% У женщин в йоддефицитных регионах нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворождений. Дефицит тиреоидных гормонов вследствие дефицита йода у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма. От дефицита йода страдает не только мозг ребенка, но и его слух, зрительная память и речь. Йоддефицитные заболевания включают патологические состояния, связанные с нарушением функции ЩЖ, обусловленной снижением потребления йода. Наиболее часто в этой группе заболеваний встречается эндемический зоб или увеличение ЩЖ, которое развивается вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах. Под термином зоб следует понимать патологическое увеличение ЩЖ, без уточнения ее функционального состояния. Диффузный нетоксический зоб - диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции. Узловой/многоузловой зоб – увеличение ЩЖ за счет узловых образований. 12 Смешанный зоб - сочетание диффузного увеличения ЩЖ с узлообразованием. Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм является диффузный нетоксический зоб. ДИФФУЗНЫЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (ДНЗ) — самое известное заболевание, распространенность которого в прошлом рассматривалась в качестве основного маркера напряженности йодного дефицита. ДНЗ — это диффузное увеличение ЩЖ (зоб) без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов ДНЗ, однако наиболее частой его причиной (более 95% случаев) является йодный дефицит. Патогенез увеличения ЩЖ в результате йодного дефицита зоба достаточно сложен. Увеличение ЩЖ при йодном дефиците является компенсаторной реакцией, для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка "строительного материала" - йода. Увеличение ЩЖ объясняется ее компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм, недостаточное для нормальной секреции тироидных гормонов. В ответ на снижение уровня тироидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции ТТГ, которое является причиной вначале диффузной гиперплазии железы, а затем и развития узловых форм зоба. По современным представлениям, теория гиперпродукции ТТГ не может полностью объяснить патогенез йододефицитного зоба. Было показано, что ТТГ является не единственным стимулятором пролиферации тироцитов, а пролиферативные и трофические эффекты ТТГ зачастую опосредованы другими факторами. Так, снижение содержания йода в ткани ЩЖ приводит к усиленной продукции местных тканевых факторов роста. Наиболее значимыми являются инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальньй ростовой фактор (ЭРФ), основной фактор роста фибробластов (ФРФ), трансформирующий ростовой фактор-3 (ТРФ-3). Так, например, было показано, что рост изолированных фолликулов ЩЖ, содержащих достаточное количество йода, не удается простимулировать введением ТТГ. Кроме того, оказалось, что при блокаде рецепторов ИРФ-1 специфическими антителами, ТТГ не способен оказать трофические эффекты на тироциты. Клиническая картина ДНЗ, исходя из его определения, будет зависеть от степени увеличения ЩЖ, поскольку ни о каком нарушении ее функции речи пока не идет. Собственно говоря, зоб для того и формируется, чтобы предотвратить развитие гипотиреоза. Если рассматривать спектр последствий зоба, то они в первую очередь, определяются тем, что на фоне диффузного зоба в дальнейшем может развиться гипотиреоз, функциональная автономия ЩЖ. Сам по себе факт небольшого увеличения ЩЖ, при нормальной ее функции, практически не отражается на работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев, в условиях легкого и умеренного йодного дефицита, небольшое увеличение ЩЖ обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. 13 УЗЛОВОЙ И МНОГОУЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в ЩЖ, имеющие различные морфологические характеристики. Другими словами, речь идет о предварительном диагнозе, который по сути лишь констатирует наличие в ЩЖ некого образования. Этим образованием могут быть: — узловой коллоидный пролиферирующий зоб, — опухоли щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные). В соответствии с клиническими рекомендациями большинства эндокринологических и тиреоидологических ассоциаций, клиническое значение имеют узловые образования, которые доступны пальпации и/или превышающие в диаметре 1 см по данным УЗИ щитовидной железы. Углубленное обследование пациентов (в первую очередь с помощью УЗИ), у которых в ЩЖ не пальпируются узловые образования с целью их целенаправленного поиска, не показано. Механизм образования узлового (многоузлового) зоба. Исходно в ЩЖ тироциты не являются идентичными по своей пролиферативной активности. Этот феномен обозначается как микрогетерогенность тироцитов. Другими словами, одни тироциты более активно захватывают йод, другие более активно продуцируют тиреоидные гормоны, третьи — более активно делятся, четвертые обладают исходно низкой функциональной и пролиферативной активностью. В условиях йодного дефицита ЩЖ находится под влиянием хронической гиперстимуляции, основной причиной которой является снижение интратиреоидного пула йода. На первом этапе эта гиперстимуляция, приводит к диффузному увеличению всей ЩЖ — образуется диффузный нетоксический зоб. Когда гиперстимуляция ЩЖ, направленная на поддержание эутиреоза в условиях йодного дефицита, будет продолжаться на протяжении многих лет, патогенетическое значение начнет приобретать описанная выше микрогетерогенность тироцитов. Так, тироциты, которые обладают наивысшей пролиферативной активностью, будут в большей степени, чем остальные отвечать на стимуляцию и более активно пролиферировать, образуя пулы дочерних клеток с аналогичными свойствами. Спустя годы пул активно пролиферирующих тироцитов может привести к образованию узлового зоба. Тот факт, что патогенез узлового зоба в значительной степени растянут во времени, подтверждается его высокой распространенностью в основном у лиц, более старшей возрастной группы, тогда как ДНЗ преобладает у лиц молодого возраста. В связи с тем, что йодный дефицит приводит к гиперстимуляции всей ЩЖ, процесс узлоообразования, как правило, не ограничивается каким-нибудь одним участком или долей, в результате образуется многоузловой зоб. Диагностика йододефицитных состояний. 1. Пальпация является основным методом исследования структуры щитовидной железы. Все остальные методы исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться только по специальным показаниям. 14 Если на основании пальпации врач делает вывод о наличии у пациента увеличения ЩЖ или пальпирует в ней узловые образования, пациенту показано УЗ исследование ЩЖ. 2. УЗИ щитовидной железы позволяют определить ее объем, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры узловых образований. 3. Определение гормонального фона - ТТГ и Т4 в крови (по показаниям). При необходимости определение уровня АТ к ТПО. 4. В случае наличия узла в ЩЖ – пункционная биопсия образования. ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Как уже было сказано, Россия, как и большинство стран континентальной Европы, являются регионами йодного дефицита. По мнению специалистов, поступление йода в организм за сутки в России не превышает 40-80 мкг, что примерно в 2-3 раза меньше суточной потребности. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 миллионов россиян и требует проведения мер массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики. Осуществление профилактики значительно более эффективно, чем лечение последствий йодного дефицита, тем более, что некоторые из них (умственная отсталость, кретинизм) практически необратимы. 1. Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным методом профилактики и заключается в добавлении солей йода в продукты массового потребления (соль, вода, хлеб, молочные продукты и др.), что обеспечивает адекватное поступление йода в организм. Йодированная соль - это продукт питания, который не имеет и не может иметь каких-либо противопоказаний. Соль - это базовый продукт питания, который имеется на кухне в любой семье. Сохранность йода в йодированной соли составляет не менее 12 мес. Потери йода при хранении и приготовлении пищи заложены в норматив содержания йода в соли. Среднее потребление соли с приготовленной дома пищей составляет в среднем 5-6 г в день (еще 5-6 г соли попадает в организм с готовыми продуктами). При среднем содержании 40 мкг йода в 1 г соли (5-6 г соли) могут теоретически обеспечить от 200 до 240 мкг йода в день. На практике же потери йода при хранении и термической обработке пищи составляют около 40%. Таким образом, поступление йода с питанием за счет использования йодированной соли может составить от 120 до 140 мкг. Лица, которым рекомендовано ограниченное потребление соли по медицинским показаниям, могут использовать йодированную соль с пониженным содержанием натрия. 2. Групповая йодная профилактика включает в себя прием специальных препаратов, содержащих соли йода (например, калия йодида в виде препарата Йодид, Йодомарин), определенными группами людей с наибольшим риском развития йоддефицитных заболеваний (дети и подростки, беременные и кормящие женщины). Она обычно проводится под контролем эндокринологов, оценивающих ее эффективность и безопасность. Групповая профилактика осуществима в организованных коллективах, в первую очередь, в детских. 15 3. Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование препаратов, содержащих йод (Йодид, Йодомарин) в индивидуальном порядке. По рекомендации ВОЗ всем людям, проживающим в йоддефицитных регионах, показан дополнительный прием йода. Следует отметить, что использование биологически активных добавок к пище (БАД), содержащих нестандартизованную дозу йода не может быть рекомендовано в качестве групповой и индивидуальной йодной профилактики, особенно у лиц с повышенным риском развития йододефицитной патологии (беременные, кормящие, дети, подростки). ЛЕЧЕНИЕ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. При наличии у пациента увеличения ЩЖ необходимы терапевтические мероприятия. Использование таблетированных препаратов йода гарантирует регулярное поступление определенной дозы микроэлемента в организм. На фоне лечения йодом происходит уменьшение и нормализация размеров ЩЖ. К таким препаратам относятся «Йодбаланс» и «Йодомарин» в дозировках по 100 и 200 мкг. При необходимости в лечении могут быть использованы препараты, содержащие гормоны ЩЖ. Диффузный эутиреоидный зоб. Препараты йода в дозе 200 мкг/сут в течение 6 месяцев, с последующим контролем размера ЩЖ. - в случае уменьшения ЩЖ до нормальных размеров переход на профилактическую дозу йода – 150 мкг/сут. - в случае отсутствия уменьшения размеров ЩЖ (в течение 6 месяцев) или дальнейшего увеличения ее объема – к терапии йодом в дозе 200 мкг добавляют препарат содержащий гормоны ЩЖ, чаще Т4 (L-тироксин, эутирокс, баготирокс). Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб. 1.Динамическое наблюдение – наиболее распространенный подход в силу отсутствия других эффективных и безопасных методов. Под динамическим наблюдением понимают УЗИ исследование ЩЖ с определением уровня ТТГ каждые 6-12 месяцев. В случае роста узлового образования – пункционную биопсию очагового образования повторяют. 2. Оперативное лечение показано при: - крупных узлах (более 4 см) - многоузловом зобе, наличии узлов в обеих долях - наличии синдрома сдавления щитовидной железой близлежащих органов - наличии косметического дефекта Примеры формулировки диагноза. 1. Диффузный зоб I степени по ВОЗ. Эутиреоз. 2. Узловой зоб 0 степени по ВОЗ. Эутиреоз. 3. Смешанный зоб II степени по ВОЗ. Эутиреоз. 4. Многоузловой зоб II степени по ВОЗ. Эутиреоз. ГИПОТИРЕОЗ. 16 Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный длительным стойким недостатком гормонов ЩЖ в организме или снижением их эффекта на тканевом уровне. Причины гипотиреоза представлены в этиологической классификации. I. Первичный гипотиреоз (обусловлен поражением самой щитовидной железы). 1. Врожденный: - гипополазия или аплазия ЩЖ; - наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов (врожденные дефекты ферментативных систем, дефекты биосинтеза тиреоглобулина). 2. Приобретенный: - послеоперационный (струмэктомия); -лечение радиоактивным йодом и ионизирующее облучение ЩЖ (пострадиационный гипотиреоз); - воспалительные заболевания ЩЖ (тиреоидиты, особенно аутоиммунный); - недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб и кретинизм); - воздействие лекарственных препаратов (тиреостатиков, кордарона); - неопластические процессы в ЩЖ. II. Вторичный гипотиреоз (обусловлен поражением гипофизарной зоны) - ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери во время родов или травмы; - воспалительные процессы в области гипофиза; - опухоли гипофиза; -оперативные вмешательства на гипофизе; -лучевая терапия на гипофиз; - лекарственные воздействия (длительное лечение большими дозами резерпина, леводопа, парлодела и др.); - при синдромах врожденного гипопитуитаризма; -изолированный дефицит ТТГ; - аутоиммунное поражение гипофиза. III. Третичный гипотиреоз (обусловлен поражением гипоталамуса и снижением секреции тиреолиберина): - воспалительные процессы в области гипоталамуса; - черепно-мозговые травмы; - опухоли головного мозга; - лечение препаратами серотонина. IV. Периферический гипотиреоз (снижение чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам или вследствие инактивации тиреоидных гормонов в процессе циркуляции) - активация тиреоидных гормонов антителами в процессе циркуляции - семейное снижение чувствительности рецепторов тиреоидзависимых периферических тканей к тиреоидным гормонам - нарушение конверсии Т4 в Т3 в печени и почках; - избирательная резистентность к Т4‚ дефект транспорта Т4 через плазменную мембрану в цитозоль клетки). 17 У 95% больных наблюдаются первичный гипотиреоз, в 5% случаев остальные формы гипотиреоза. Периферическая форма гипотиреоза наименее изучена и трудно поддается лечению. Патогенез. Патогенез гипотиреоза сводится к недостатку тиреоидных гормонов, который сказывается практически на всех видах обмена веществ в организме. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению метаболизма белка (замедление синтеза и распада), накоплению в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсульфатов, которые обладают способностью задерживать воду и вызывают слизистый отек тканей и органов, способствуют развитию гидроторакса и гидроперикарда. Нарушение метаболизма липидов (замедление их распада и снижение утилизации) приводит к развитию гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, что способствует быстрому развитию и прогрессированию атеросклероза. Нарушение метаболизма углеводов проявляется уменьшением всасывания глюкозы в кишечнике и замедлением ее утилизации клетками, снижением процессов окислительного фосфорилирования и обмена глюкозы по пути гликолиза. Угнетаются окислительные реакции и активность ферментов, газообмен и основной обмен. Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие и дифференцировку тканей мозга, угнетает высшую нервную деятельность. Указанные метаболические нарушения, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов, приводят к нарушениям энергообразования, выраженным дистрофическим изменениям во всех органах и тканях, нарушению эритропоэза, значительным изменениям функционального состояния центральной и периферической нервной системы. Наблюдается так же нарушение функции других эндокринных желез, в частности снижается синтез соматотропина, уменьшается метаболизм кортизола. Претерпевает изменения электролитный обмен - обычно снижается содержание в крови калия, увеличивается уровень натрия. При всех вариантах первичного гипотиреоза наблюдается атрофия железистой ткани ЩЖ, значительное уменьшение фолликулов, разрастание фиброзной ткани, фолликулярный эпителий (тироциты) становятся плоским. В гипофизе при первичном гипотиреозе отмечается гиперплазия клеток, вырабатывающих ТТГ. При вторичном гипотиреозе возможны морфологические изменения клеток, продуцирующих ТТГ. При третичном гипотиреозе наблюдаются изменения в гипоталамусе. Клиническая картина. Гипотиреоз может наблюдаться в любом возрасте, чаще болеют женщины. Больные предъявляют характерные жалобы, позволяющие заподозрить заболевание: ▪ прогрессирующая общая и мышечная слабость; ▪ повышенная утомляемость; ▪ ощущение постоянной зябкости; 18 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ сонливость; увеличение массы тела; снижение памяти; отечность лица, рук, нередко всего тела; запоры; затруднение речи; сухость кожи; выпадение волос; нарушение половой функции; изменение тембра голоса на низкий, грубый; снижение слуха (в связи с отеком евстахиевой трубы и структур среднего уха). При осмотре больных обращают на себя внимание следующие проявления заболевания: ▪ больные адинамичны, апатичны, заторможены, сонливы, медлительны; ▪ кожа имеет бледновато-желтоватый оттенок (бледность обусловлена анемией, желтоватый оттенок связан со снижением образования витамина А из каротина); холодная на ощупь; ▪ выраженное шелушение кожи и гиперкератоз преимущественно в области локтевых, коленных суставов, пяточной области, ▪ одутловатое лицо с выраженным периорбитальным отеком; ▪ температура тела снижена; ▪ руки и ноги отечны, не остается углубления после надавливания, в отличие от сердечных отеков; ▪ волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях (симптом Хертога), конечностях; ногти тонкие, легко ломаются, тусклые с продольной или поперечной исчерченностью; ▪ речь замедлена, больные с трудом произносят слова (во многом это обусловлено значительным увеличением языка, что вызывает дизартрию), голос низкий, грубый (за счет отека голосовых связок) ▪ возможно появление симптомов офтальмопатии (как правило, при аутоиммунной форме заболевания); Основные клинические синдромы. Клинические проявления гипотиреоза складываются из следующих основных синдромов: Обменно-гипотермический синдром. Типичным для гипотиреоза является постоянное чувство зябкости, снижение температуры тела, гиперлипопротеинемия (повышается уровень холестерина и триглицеридов), умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды). Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений. Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерен микседематозный плотный отек на лице и конечностях, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям. Кожа толстая, сухая, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие 19 нарушения обмена β-каротина), на локтях шелушится. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Иногда наблюдается тотальная алопеция. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью. Поражение нервной системы и органов чувств. Развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерна заторможенность, сонливость, снижение памяти, гипомимия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий). У многих больных имеется синдром сонных апноэ. К симптомам поражения периферической нервной системы относятся парестезии, замедление сухожильных рефлексов. Дисфункция органов чувств. Затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (отек слуховых труб и органов среднего уха). Голос больных становится низким и грубым (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Поражение сердечно-сосудистой системы. Изменения сердечнососудистой системы при гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов (снижается чувствительность адренорецепторов), а также с развитием дистрофических изменений в миокарде. Характерна брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца. Многих больных беспокоят кардиалгии, появление которых связано с миокардиодистрофией. Типичным для гипотиреоза считается пониженное артериальное давление со снижением пульсового. Вместе с тем у ряда больных давление остается нормальным, а у части пациентов фиксируется артериальная гипертензия (см. ниже). Характерными изменениями на ЭКГ являются синусовая брадикардия, а также снижение вольтажа зубцов. Возможны изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента S - T , снижение, двухфазность или инверсия зубца T . Аритмии при гипотиреозе встречаются очень редко, однако они могут появляться на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами. Одним из характерных симптомов является наличие жидкости в перикарде (выявляется у 30-80% больных). Объем перикардиального выпота может быть различным: от минимального, выявляемого лишь при УЗИ, до выраженного, приводящего к кардиомегалии и сердечной недосточности. Хотя гипотиреоз не считается традиционным фактором риска ИБС, характер нарушений липидного обмена при этих заболеваниях одинаков. По-видимому, свойственная гипотиреозу гиперлипидемия может способствовать ускорению атерогенеза и развитию ИБС. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Проявляются запорами, дискинезией желчевыводящих путей, снижением аппетита. Часто сопутствует аутоиммунный гастрит. Анемический синдром. Дефицит гормонов щитовидной железы приводит к качественным и количественным нарушениям эритропоэза. При гипотиреозе 20 нередко наблюдается В12 -дефицитная и железодефицитная анемия. Помимо изменений красного ростка, гипотиреозу свойственны нарушения тромбоцитов: их адгезивно-агрегационная функция снижается, хотя количество остается в нормальных пределах. Нарушение функции почек. При гипотиреозе часто наблюдается снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, возможно появление небольшой протеинурии. Дисфункция репродуктивной системы. У женщин с гипотиреозом часто имеются нарушения менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи, ановуляторные циклы. В большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и обусловлены повышенным уровнем пролактина (синдром гиперпролактинемического гипогонадизма). Наличие этого синдрома у больных с первичным гипотиреозом известно как синдром Ван-Вика - Хеннеса – Росса. Появление гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе связано с действием гипоталамического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), синтез которого в условиях дефицита гормонов щитовидной железы многократно возрастает по механизму отрицательной обратной связи. ТРГ способен стимулировать не только секрецию ТТГ, но и пролактина. Кроме того, развитию гиперпролактинемии при гипотиреозе способствует дефицит дофамина – основного гипоталамического ингибитора секреции пролактина. Гиперпролактинемия приводит к нарушениям цикличности выделения лютеинизирующего гормона и рецепции гонадотропинов в гонадах. Длительно существующая гиперпролактинемия способствует развитию вторичного поликистоза яичников. Наступление беременности на фоне декомпенсированного гипотиреоза встречается крайне редко. В случае возникновения беременности она почти в 50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом. У мужчин гиперпролактинемия при гипотиреозе проявляется снижением либидо и потенции, нарушением сперматогенеза. Поражение костно-мышечной системы. Для гипотиреоза типично резкое (в 2-3 раза) замедление процессов костного ремоделирования: угнетается как костная резорбция, так и костное образование. У женщин с нелеченным гипотиреозом обнаруживается остеопения (умеренно выраженное снижение минеральной плотности костной ткани). При гипотиреозе могут развиваться миопатии как с гипертрофией мышц, так и их атрофией. Описанные выше синдромы в совокупности формируют характерную клиническую картину снижения функции ЩЖ. По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на: повышенный уровень ТТГ при нормальном Т3, Т4, Латентный (субклинический) клинические проявления отсутствуют повышенный уровень ТТГ при сниженном уровне Т3,Т4, Манифестный имеются клинические проявления повышенный уровень ТТГ при сниженном уровне Т3, Т4, Осложненный 21 имеются клинические проявления и осложнения гипотиреоза (кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза) Дифференциальная диагностика первичного гипотиреоза и гипотиреоза центрального генеза. Вторичный гипотиреоз, как правило, встречается в рамках гипофизарной недостаточности. Чем в более раннем возрасте манифестирует гипотиреоз, тем к более тяжелым осложнениям он может привести. При неадекватном лечении врожденного гипотиреоза развивается кретинизм, нарушение развития ЦНС и костной системы. Развившись в детском и юношеском возрасте, гипотиреоз приводит к нарушению развития ЦНС и задержке роста. В молодом и зрелом возрасте гипотиреоз прогрессирует медленно вплоть до микседемы. В пожилом и старческом возрасте гипотиреоз, как правило, протекает субклинически и часто расценивается как возрастные изменения. Следует помнить, что выраженность клинических проявлений при центральном гипотиреозе, как правило, меньше, чем при первичном. 1. 2. 3. 4. Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным: При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже выявлятьсяснижение массы тела. Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее. Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии. Решающим тестом в дифференциальной диагностике является исследование уровня ТТГ. Разграничение вторичного и третичного гипотиреоза не имеет большого клинического значения и потому редко применяется на практике. Дифференцировка двух этих форм гипотиреоза возможна в условиях стимуляционной пробы с тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ): через 30 минут после внутривенного введения 200 мкг ТРГ уровень ТТГ существенно возрастает у больных с третичным гипотиреозом, у больных с вторичным гипотиреозом он остается низким. От собственно гипотиреоза необходимо отличать так называемые синдромы псевдодисфункции щитовидной железы, которые могут выявляться при исследовании уровня тиреоидных гормонов и ТТГ: • Синдром «низкого Т3». Под этим синдромом понимают снижение уровня общего и свободного Т3 вследствие подавления периферического 22 монодейодирования Т4 . Уровень Т4 и ТТГ остается при этом нормальным. Подобная картина наблюдается при тяжелых нетиреоидных заболеваниях: ожогах, тяжелых инфекциях, почечной и печеночной недостаточности, инфаркте миокарда, хирургических вмешательствах, голодании, нервной анорексии. Снижение уровня Т3 в данных ситуациях следует рассматривать как компенсаторный механизм. • Синдром преходящего вторичного гипотиреоза. У больных в тяжелом состоянии может уменьшаться и уровень общего, а иногда и свободного Т 4. Базальный уровень ТТГ при этом не меняется. Такие сдвиги расценивают как преходящий вторичный гипотиреоз. Считается, что это также вариант адаптивной реакции на усиление катаболизма. В период выздоровления уровень ТТГ повышается, уровни Т4 и Т3 нормализуются. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ГИПОТИРЕОЗА В РАЗЛИЧНОМ ВОЗРАСТЕ. Давно замечено, что клинические проявления и течение гипотиреоза существенно различаются у лиц разного возраста. У больных молодого и среднего возраста гипотиреоз обычно протекает в классической форме с характерными субъективными и объективными проявлениями. В пожилом возрасте клиника гипотиреоза может быть стертой. На первый план в клинической картине выходят признаки поражения сердечно-сосудистой системы: кардиалгии, нарушения ритма: синусовая брадикардия или тахикардия (при анемии и сердечной недостаточности), экстрасистолия Наличие этих симптомов определяет необходимость дифференциальной диагностики с ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонической болезнью, пороком сердца. Частое наличие сопутствующих заболеваний сердца, почек и других органов, а также стертость клинических проявлений являются причинами гиподиагностики гипотиреоза в пожилом возрасте. В детском возрасте клиника гипотиреоза также зависит от времени возникновения заболевания. Симптоматика гипотиреоза у новорожденных и грудных детей. Врожденный гипотиреоз у новорожденных проявляется следующими симптомами: • большая масса тела при рождении (более 3500 г); • отечное лицо, веки, полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком; • локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; • низкий, грубый голос при плаче, крике; • затянувшаяся желтуха; • признаки незрелости при доношенной по срокам беременности. В дальнейшем (на 3-4 месяце жизни) появляются другие клинические симптомы: • сниженный аппетит, затруднения при глотании; 23 • • • • • • плохая прибавка массы тела; метеоризм, запоры; сухость, бледность, шелушение кожных покровов; гипотермия (холодные кисти, стопы); ломкие, сухие, тусклые волосы; мышечная гипотония. Симптоматика поздно проявляющегося врожденного или приобретенного гипотиреоза у детей. У детей более старшего возраста (после 5-6 месяца) клинические проявления гипотиреоза приближаются к таковым у взрослых. Вместе с тем при отсутствии лечения на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития. Пропорции тела приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета, запаздывает прорезывание и смена зубов. Типично резкое отставание костного возраста от паспортного (иногда на 5-7 лет и более), при этом костный возраст задерживается даже в большей степени, чем рост. Отличительной, характерной только для гипотиреоза особенностью является нарушение обычной последовательности появления точек окостенения (эпифизарный дисгенез). КЛИНИЧЕСКИЕ «МАСКИ» ГИПОТИРЕОЗА. Разнообразие клинических проявлений гипотиреоза и свойственное этому заболеванию поражение различных систем приводят к тому, что больные со сниженной функцией ЩЖ попадают в поле зрения специалистов самого разного профиля. Поэтому врачи различных специальностей должны помнить, что существует целый ряд заболеваний и синдромов, под маской которых может скрываться гипотиреоз. Основные заболевания, с которыми приходится дифференцировать гипотиреоз у взрослых, суммированы в таблице. Клинические «маски» гипотиреоза (Г. А. Мельниченко). Терапевтические Гинекологические • полиартрит • аменорея, гипоменструальный синдром • полисерозит • бесплодие • ИБС • поликистоз яичников • НЦД • миомы матки • миокардит • мено- и метроррагии • гипертоническая болезнь Эндокринологические • гломерулонефрит • ожирение • пиелонефрит • синдром галактореи-аменореи, пролактинома • гепатит • акромегалия • гипокинезия • задержка полового развития мочевыводящих путей и • гирсутизм кишечника Дерматологические • алопеция Гематологические • анемии: Психиатрические железодефицитная, • астеноневротический синдром 24 пернициозная, • депрессии нормохромная • гиперсомния Хирургические • желчнокаменная болезнь Во всех случаях необходимо тщательное, целенаправленное выявление симптомов, характерных преимущественно для гипотиреоза: плотные отеки лица и конечностей, амимия и адинамия, гипотермия, брадикардия. При этом особое диагностическое значение имеет сочетание этих симптомов у одного больного. Результаты гормональной диагностики помогают подтвердить диагноз. Синдром Ван-Вика-Грамбаха. Является вариантом нетипичного течения гипотиреоза в детском возрасте. Характеризуется диссоциацией полового развития на фоне нелеченного или плохо леченого гипотиреоза. У девочек возможно развитие макромастии, галактореи, преждевременного менархе с меноррагиями при отсутствии полового оволосения и задержке костного возраста. Аналогичный мужской вариант синдрома характеризуется ускоренным развитием наружных половых органов при отсутствии или скудости полового оволосения; нередким является сочетание с болезнью Дауна. Частыми находками у детей с синдромом Ван-Вика-Грамбаха являются гиперпролактинемия и аденома гипофиза. В раннем детском возрасте гипотиреоз приходится дифференцировать с рахитом, болезнью Дауна, фенилкетонурией, родовой травмой, желтухой различного генеза, анемиями. Задержка роста и развития у более старших детей может потребовать исключения других заболеваний, также сопровождающихся задержкой роста (хондродистрофия, гипофизарный нанизм, гликогенозы, синдром Шерешевского-Тернера и др.). Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе могут иногда симулировать заболевания сердца: ревматизм, врожденные пороки. При выраженных отеках следует исключить заболевания почек. ГИПОТИРЕОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ. Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах и способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза. Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно-трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания премордиальных фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела. Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние. Некомпенсированный гипотиреоз приводит к 25 бесплодию, преждевременному прерыванию беременности, а в случае донашивания беременности рождаются неполноценные дети. Наиболее частыми причинами гипотиреоза у беременных являются: послеоперационный гипотиреоз - 51,1% случаев, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - 42,2%, врожденный гипотиреоз - 6,7%. Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может вести к таким осложнениям беременности, как спонтанные выкидыши (19,8%), угроза прерывания беременности в различные сроки гестации (62%), внутриутробная гибель плода, железодефицитная анемия (66%), ранний токсикоз (33%), гестоз (11,2%), фетоплацентарная недостаточность (70%), преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые кровотечения (4,2%) [Краснопольский В. И. и др., 2004]. У плода трансплацентарный пассаж материнского тироксина в ранние сроки беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга. По данным литературы, даже при рождении здоровыми 50% детей от матерей с недостаточно хорошо компенсированным гипотиреозом могут иметь нарушения полового созревания, снижение интеллектуальной функции, высокую заболеваемость. Наступление беременности при нелеченном гипотиреозе крайне маловероятно. Имеется только несколько сообщений о благоприятном исходе беременности на этом фоне. В то же время даже субклинический гипотиреоз может быть причиной бесплодия. У женщин с декомпенсированным гипотиреозом довольно часто отмечаются нарушения менструального цикла различной степени тяжести, наиболее частым из которых является гиполютеинизм, что в дальнейшем при наступлении беременности может привести к угрозе прерывания беременности в ранние сроки и развитию первичной фетоплацентарной недостаточности. Кроме того, при первичном гипотиреозе примерно у 40% пациенток выявляется гиперпролактинемия. Вследствие низкого содержания гормонов ЩЖ по принципу «обратной связи» повышается секреция тиролиберина, который усиливает образование и высвобождение не только ТТГ, но и пролактина, вплоть до формирования вторичной аденомы гипофиза. Адекватная заместительная терапия тироксином нормализует секрецию пролактина. Таким образом, пациентки с гипотиреозом и бесплодием или невынашиванием в анамнезе должны быть обязательно проконсультированы эндокринологом. Учитывая тот факт, что ранние стадии эмбриогенеза (до 12 недель) протекают под контролем только материнских тиреоидных гормонов, компенсация гипотиреоза должна быть проведена еще на стадии предгравидарной подготовки. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием к планированию беременности. На предгравидарном этапе проводится определение уровня ТТГ и Т4 в сыворотке крови, коррекция дозы тироксина. Считается, что адекватная компенсация гипотиреоза на стадии планирования беременности соответствует уровню ТТГ 0,4—2,0 мМЕ/л и уровню свТ4 ближе к верхней границе нормы. 26 С 1992 г. в России проводят скрининг новорожденных на гипотиреоз. Врожденный гипотиреоз выявляют с частотой 1:4000. Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получили исследования уровней ТТГ и Т4. Кровь забирается путем чрезкожной пункции (чаще из пятки) на 4 - 5 день после рождения (не раньше !). Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо, в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 - 14 сутки жизни. Роль тиреоидных гормонов в формировании и регуляции функций ЦНС. 1-я половина 2-я половина Постнатальный беременности беременности период Гормоны матери Гормоны плода Гормоны ребенка Формирование отделов головного мозга. определяющих интеллектуальные возможности человека Формирование проводящих систем головного мозга, определяющих абстрактное мышление. Миелинизация нервных волокон (с 20 недель). Формирование интеллектуальной работоспособности. Роль гипотироксинемии в нарушении ментальных функций. 1-я половина 2-я половина Постнатальный период беременности беременности Материнская гипотироксинемия Врожденный гипотиреоз (плод) Гипотироксинемия ребенка ментальные нарушения у ребенка. ментальные нарушения у ребенка. Снижение интеллектуальной работоспособности. Необратимые* изменения, т.к. мозг сформирован в условиях гипотироксинемии (имеются органические изменения мозга). Необратимые изменения, Обратимые изменения, т.к. мозг сформирован в в случае начала терапии условиях гипотироксин- не позднее 1 мес жизни емии (имеются органиребенка. т.к. мозг ческие изменения мозга). сформирован правильно. * если проводить коррекцию материнской гипотироксинемии не позднее 9 недель, беременности, то ребенок может быть практически здоровым. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 27 В диагностике заболеваний щитовидной железы широко применяются многочисленные методы. 1. Пальпация ЩЖ. 2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ), 3. Определение концентрации ТТГ и тиреоидных гормонов (Т4, Т3 ) в сыворотке крови. Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышен, при вторичном снижен. Секреция тиреоидных гормонов - Т3, Т4 - уменьшена. Щитовидная железа может быть различных размеров. Исследование уровня Т3 в диагностике гипотиреоза не является обязательным. В типичной ситуации этот показатель изменяется однонаправлено с Т4. Предпочтительнее определять уровень свободного Т4 При определении уровня Т4 у больных, которые находятся на заместительной терапии тироксином, перед забором крови для гормонального анализа препарат не принимается, поскольку в этом случае результаты исследования могут быть несколько завышены, тогда как при определении уровня ТТГ прием тироксина никак не отразится на результатах исследования. 4. Определение антител к различным компонентам ЩЖ: тироглобулину, тиропероксидазе, определение тироидстимулирующих и ингибирующих антител-иммуноглобулинов проводится по показаниям. 5. Пункционная биопсия щитовидной железы. 6. Определение функциональной активности щитовидной железы: гаммасцинтиграфия ЩЖ (исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой с целью исключения/подтверждения автономного функционирования ткани ЩЖ). ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА. Общепринятым методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы. Адекватная заместительная терапия полностью восстанавливает физическую и интеллектуальную работоспособность у больных гипотиреозом. Успех лечения гипотиреоза целиком определяется правильностью подбора вида и дозы тиреоидных препаратов. Стартовая доза тиреоидных гормонов и темп ее повышения в процессе лечения выбираются сугубо индивидуально с учетом возраста больного, наличия сопутствующей патологии, степени тяжести гипотиреоза. Особенности заместительной терапии гипотиреоза в зависимости от этих факторов будут рассмотрены ниже. Как правило, чем больше возраст больного, длительность и тяжесть гипотиреоза, тем больше времени требуется для достижения компенсации. Больные с гипотиреозом должны находиться под диспансерным наблюдением. Периодичность осмотров с определением лабораторных показателей (ТТГ, липиды), записью ЭКГ должна составлять не менее 1 раза в 6 месяцев. В настоящее время средством выбора для заместительной терапии гипотиреоза считаются препараты содержащие тироксин (L–тироксин, эутирокс, 28 баготирокс). Препарат обеспечивает стабильные уровни не только Т4 , но и Т3 в крови. Значительно реже используется трийодтиронин (синтетический Т3). Обычно его не применяют в качестве длительной монотерапии, а используют в комбинации с Т4. В последнем случае трийодтиронин используется, если монотерапия тироксином не позволяет достичь состояния эутиреоза, а также при проведении супрессивной терапии после удаления рака щитовидной железы. Другим показанием к назначению Т3 является достаточно редко встречающийся периферический гипотиреоз, когда нарушается периферическая конверсия Т4 в Т3. В настоящее время на фармацевтическом рынке широко представлены и комбинированные препараты тиреоидных гормонов, содержащие одновременно Т4 и Т3. В состав некоторых их них входит также неорганический йод в физиологической или субфизиологической дозировках. Препарат L -тироксин Эутирокс Трийодтиронин Тиреокомб Йодтирокс Тиреотом Тиреотом-форте Баготирокс Основные тиреоидные препараты. Содержание в одной таблетке (в мкг) левотироксина (Т4) трийодиодида тиронина (Т3) калия 25, 50, 100 25,50,75,100,125,150,200 50 70 10 150 100 130,8 40 10 120 30 50, 100, 150 - Препараты, содержащие Т4. При пероральном приеме всасывается 60-80% тироксина, пик всасывания наступает через 6-8 часов. Период полураспада препаратов составляет 6-8 дней, латентный период (до проявления первых признаков клинического эффекта) продолжается 2-3 дня, а длительность действия достигает 1-3 недель. Всю суточную дозу тироксина принимают внутрь 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака с небольшим количеством жидкости. Препараты, содержащие Т3. При пероральном приеме всасывается 90100% Т3, пик всасывания наблюдается спустя 2-3 часа. Латентный период при применении Т3 составляет 6-12 часов, период биологического полураспада - 1 сутки. Длительность действия Т3 меньше, чем Т4 и составляет 5-10 дней. От использования препаратов содержащих Т3 и комбинированных препаратов в состав которых входят Т3 и Т4 (тиреотом, тирекомб) в настоящее время все больше отказываются. После приема Т3 происходит быстрый и значительный подъем уровня Т3, который нормализуется только через 2-4 часа. Таким образом, пациент, получающий Т3, несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или 29 провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т3, хотя и с меньшим пиковым уровнем. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии тироксином, плазменная концентрация Т3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 недель после начала лечения. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводятся с интервалом 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год. Заместительная терапия гипотиреоза у лиц различного возраста. На выбор тактики лечения гипотиреоза огромное влияние оказывает возраст больного и наличие сопутствующей патологии. Лечение больных молодого возраста. Стандартная замещающая доза L тироксина варьирует от 1,6 до 2,5 мкг/кг/сут. Такую дозу можно назначать с самого начала лечения. Необходимо объяснять больному, что его состояние будет улучшаться постепенно, в течение нескольких недель, а полного терапевтического эффекта (т. е. эутиреоза) можно ожидать через 2-3 мес. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам (частота пульса, уровень артериального давления, выраженность отеков, изменений кожи и ЦНС), динамике ЭКГ и по результатам исследования уровня ТТГ, который снижается до нормы постепенно в течение 2-3 месяцев. Если по истечении этого срока уровень ТТГ не нормализуется, увеличивают дозу левотироксина на 12,525 мкг каждые 2-4 недели. Лечение больных среднего возраста. Если нет сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, назначают лечение тироксином в дозе 1,5-2 мкг/кг/сут. В дальнейшем подбор дозы осуществляют как описано выше. Больным с ИБС или хроническими заболеваниями легких лечение начинают с малых доз (25-50 мкг/сут) с последующим постепенным увеличением (на 25 мкг в месяц). Выбор такой тактики определяется тем, что миокард больных с гипотиреозом высокочувствителен к тиреоидным гормонам, а быстрое достижение гипотиреоза приводит к значительному увеличению потребности миокарда в кислороде, что может привести к обострению ИБС и возникновению опасных для жизни аритмий. Лечение пожилых больных. Необходима большая осторожность при назначении тиреоидных гормонов лицам пожилого возраста, так как у многих пожилых больных имеется ИБС и другие заболевания, сопровождающиеся гипоксией. Как правило, заместительную терапию начинают с низких доз (не более 50 мкг/сут, чаще 12,5-25 мкг/сут). Наращивание дозы проводится очень медленно (на 25 мкг в 1-2 месяца). Повышение дозы возможно лишь при отсутствии стенокардии, повышения артериального давления и отрицательной динамики ЭКГ. При появлении клинических или электрокардиографических признаков ухудшения коронарного кровообращения дозу тироксина уменьшают до предыдущей. В случае возникновения тахикардии или болей в области сердца 30 для улучшения адаптации к тиреоидной терапии добавляют малые дозы βблокаторов. Необходимо помнить, что с возрастом суточная потребность в тиреоидных гормонах снижается, у лиц старше 65 лет она составляет в среднем 1,5 мкг/кг/сут. После достижения этой дозы дальнейший подбор осуществляют под контролем клиники, ЭКГ и данных гормональных исследований (ТТГ или Т4 ). Лечение детей. Лечение врожденного гипотиреоза должно быть начато как можно раньше, не позднее 4-й недели жизни ребенка, так как лишь в этом случае возможно полноценное интеллектуальное развитие. Следует помнить, что потребность в тиреоидных гормонах в пересчете на массу тела у детей намного выше, чем у взрослых. Рекомендуемые дозы L -тироксина для лечения детей с врожденным гипотиреозом: Возраст мкг/кг/сут мкг/сут Новорожденные, 10-15 15-50 в т. ч. недоношенные 8-10 3-6 мес. 8-10 25-50 6-12 мес. 6-8 50-75 1-3 года 4-6 75-100 3-10 лет 3-4 100-150 10-15 лет 2-4 100-150 Старше 15 лет 2-3 100-150 Адекватность дозы оценивается по клиническим параметрам, а также уровню ТТГ. Критерии адекватности дозы тироксина у детей первого года жизни: • уровень ТТГ (нормализуется через 3-4 недели после начала лечения); • уровень Т 4 (нормализуется через 1-2 недели после начала лечения); • нормальная прибавка роста и массы тела; • отсутствие запоров; • нормальное психическое развитие. Критерии адекватности дозы тироксина у детей старше 1 года: • нормальный уровень ТТГ; • нормальный уровень Т4; • нормальная динамика роста; • показатели дифференцировки скелета; • отсутствие запоров; • частота пульса; • нормальное психическое развитие. Лечение гипотиреоза во время беременности. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности. Следует помнить, что потребность в гормонах 31 щитовидной железы при беременности увеличивается на 25-50%, поэтому, сразу после наступления беременности дозу тироксина (у женщин с компенсированным гипотиреозом) увеличивают на 50 мкг/сут. При впервые выявленном гипотиреозе во время беременности или при декомпенсации ранее существовавшего гипотиреоза, женщине сразу назначается полная заместительная доза тироксина без постепенного ее увеличения (Эутирокс – 2,3 мкг/кг веса в сутки, L-тироксин 2-3 мкг/кг веса в сутки). Тироксин принимается за 30 минут до завтрака ежедневно, однако, если у пациентки имеется утренняя тошнота или рвота, прием препарата можно перенести на более поздние часы, но непременно на голодный желудок за 30—40 минут до еды для обеспечения полной биодоступности препарата. В дальнейшем осуществляют контроль гормонов (ТТГ и свободного Т 4) каждые 8-10 недель. В связи с тем, что во время беременности изменяется концентрация белков, связывающих тиреоидные гормоны, а также то, что уровень ТГГ при назначении тиреоидных гормонов изменяется очень медленно, контроль эффективности лечения следует осуществлять по уровню свободного Т4. Рекомендуется поддерживать уровень ТТГ не менее 2 мЕд/л, а свободный Т 4 ближе к верхней границе лабораторной нормы. После родов доза тироксина должна быть уменьшена до исходной, которую пациентка получала до беременности. При наличии полноценной лактации доза тироксина может повышаться в среднем на 20%. Особенности заместительной терапии при различных клинических формах гипотиреоза. Лечение центрального гипотиреоза. При центральном гипотиреозе, обусловленном заболеванием гипофиза (вторичный гипотиреоз) или гипоталамуса (третичный гипотиреоз) заместительная терапия проводится по тем же принципам, что и при первичном гипотиреозе, однако контроль за лечением должен основываться на определении уровня в крови Т4, а не ТТГ. Лечение субклинического гипотиреоза. При этой форме заболевания повышается концентрация ТТГ в крови на фоне нормального уровня Т4. У большинства больных клинические проявления гипотиреоза отсутствуют. Цель лечения – нормализация уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе не более 1 мкг/кг/сут, т. е. 50-75 мкг в день (в ряде случаев достаточно и 25-50 мкг/сут). Лечение гипотиреоза при сочетании с надпочечниковой недостаточностью. При сочетании гипотиреоза с хронической надпочечниковой недостаточностью вначале добиваются полной компенсации последней и, лишь затем назначают тиреоидные гормоны. Объясняется это тем, что гормоны ЩЖ усиливают катаболизм глюкокортикоидов и могут спровоцировать развитие острого гипокортицизма при истощении резервов коркового вещества. По этим же причинам у больных с лабильным течением надпочечниковой недостаточности не следует добиваться полной компенсации гипотиреоза. Целесообразно помнить, что при декомпенсированной надпочечниковой недостаточности концентрация ТТГ может быть повышена и в отсутствии 32 тиреоидной патологии. Назначать гормоны ЩЖ при этом целесообразно лишь в случае, если уровень ТТГ не нормализуется после достижения компенсации гипокортицизма. Коррекция гиперпролактинемии при гипотиреозе. Как правило, достижение компенсации гипотиреоза сопровождается нормализацией уровня пролактина. В случаях, когда гиперпролактинемия сохраняется на фоне достигнутой компенсации гипотиреоза, к терапии тиреоидными гормонами целесообразно присоединить агонисты дофамина (парлодел, достинекс, бромокриптин) при наличии клинических симптомов гиперпролактинемии. Примеры формулировки диагноза. 1. Послеоперационный (2004г) гипотиреоз, манифестная форма, медикаментозно субкомпенсированный. 2. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Гипотиреоз, осложненная форма, декомпенсация. Гидроперикард. 3. Узловой зоб I по ВОЗ. Субклинический гипотиреоз. 4. Смешанный зоб II по ВОЗ. Гипотиреоз, манифестная форма, медикаментозно компенсированный. ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА. Гипотиреоидная кома — крайне тяжелое проявление гипотиреоза, характеризующееся резчайшим обострением всех симптомов заболевания и потерей сознания. Основные причины, приводящие к развитию гипотиреоидной комы: Переохлаждение; Инфекционно-воспалительные процессы; Хирургические вмешательства; Травмы; Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, снотворными, особенно при употреблении этих средств часто и в больших дозах; Длительно недиагностированный гипотиреоз и, следовательно, длительное отсутствие лечения; Несистематическое лечение, прием препаратов в недостаточных дозах; Злоупотребление алкоголем, алкогольное опьянение; Желудочно-кишечные и другие кровотечения; Гипогликемия любого происхождения; Гипоксия любого генеза. В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит тяжелое, прогрессирующее нарушение всех видов обмена, вызванное длительной недостаточностью гормонов ЩЖ, что проявляется резким угнетением окислительных ферментативных процессов в ткани мозга. Большое значение имеет токсическое действие углекислоты, накапливающейся в организме вследствие альвеолярной гиповентиляции, а так же гипотермия, выраженная надпочечниковая недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность. 33 Клиника. Для гипотиреоидной комы характерна следующая симптоматика: постепенное развитие комы: прогрессирующие вялость, сонливость, постепенно сменяющиеся полной потерей сознания; кожа больного сухая, шелушащаяся, бледно-желтушная, холодная, температура тела значительно снижена (гипотермическая кома); лицо пастозное, одутловатое, бледно-желтоватого цвета, характерный плотный отек кистей, голеней, стоп; выраженная брадикардия, глухость тонов сердца; артериальная гипотензия, возможно развитие левожелудочковой недостаточности; редкое дыхание; накопление в серозных полостях (брюшной, плевральной, полости перикарда) муциноподобного вещества, что проявляется укорочением перкуторного звука в боковых отделах живота, расширением границ сердца, появлением зоны тупого перкуторного звука над легкими с исчезновением везикулярного дыхания в этой зоне; снижение мышечного токуса; резкое снижение и даже исчезновение сухожильньтх рефлексов; олигоанурия; атония гладкой мускулатуры, что проявляется синдромами острой задержки мочи, динамической и механической (мегаколон) кишечной непроходимости. Лечение гипотиреоидной комы. Неотложная терапия гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное применение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. 1. В связи с отсроченностью эффектов тироксина в течение первых суток вводят левотироксин/трийодтиронин через желудочный зонд по 25-50 мкг каждые 12 ч. При наличии L-тироксина для внутривенного введения последний вводится в дозе 250 мкг каждые 6 ч в течение первых суток, затем переходят на прием обычных заместительных доз препарата. 2. Одновременно с тиреоидными гормонами вводят глюкокортикоиды: внутривенно капельно гидрокортизон 50-100 мг (суточная доза до 300 мг) или преднизолон 30-60 мг (суточная доза до 120 мг). Через 2-4 дня дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. 3. Переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 л/сутки (для предупреждения сердечной недостаточности и из-за гипонатриемии). Используют 5% раствор глюкозы, плазмозаменители. 4. Рекомендуется постепенное согревание: повышение комнатной температуры на 10С в час, обертывание одеялами. Поверхностное обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилатации. 5. Искусственная вентиляция легких или постоянная кислородотерапия. 6. Симптоматическое лечение: введение антибиотиков, коррекция анемии (переливание эритроцитарной массы), метаболическая терапия. 34 Ситуационные задачи. Задача 1. Больная Б., 46 лет, жительница РФ. Жалуется на отечность лица и конечностей, зябкость, слабость, снижение памяти, боль в спине и суставах, осиплость голоса, запор. Заболевание начало развиваться три года назад постепенно прогрессируя. Безуспешно лечилась по поводу хронического гломерулонефрита, а затем анемии. Объективно. Рост—170 см, масса тела—86 кг. Кожа бледная, сухая, шелушашаяся. Определяется плотный отек лица, туловищ, стоп, голеней. Больная малоподвижная, не многословная, безразличная, голос низкий. Пульс — 56 в 1 мин, ритмичный. АД — 140/90 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости смещены влево от среднеключичной линии на 1,5—2 см. Тоны сердца ослаблены. дыхание везикулярное. Пальпация органов брюшной полости затруднена из-за плотного отека передней брюшной стенки. Сухожильные рефлексы снижены. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы отсутствуют Дополнительные исследования. Анализ крови: гемоглобин - 100, эритроциты - 3,51012, лейкоциты-5,81012, СОЭ-14 мм/час. Общий белок плазмы — 60 г/л, холестерин — 9,5 ммоль/л. Электрокардиография — снижение вольтажа зубков, брадикардия, удлинение интервала Р-Q, уплощение зубца Т. Гормонально не обследована. 1. сформулируйте предварительный диагноз, укажите этиологию заболевания. 2. какое обследование необходимо провести? 3. с какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 4. какое лечение следует назначить? Задача 2. Больной К., 25 лет. В течение 2 лет жалуется на нарастание головных болей, зябкость, апатию, снижение аппетита, запор, эректильную дисфункцию. Объективно. Рост — 174 см, масса тела — 78 кг. Кожа бледная, холодная, отсутствует рост бороды, усов, нет роста волос на теле. Адинамичен. Щитовидная железа не увеличена, плотная, безболезненная. Пульс — 62 в 1 мин, средней величины. АД — 80/40 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Другие данные без отклонений от нормы. Дополнительные исследования: холестерин крови—7,6 ммоль/л. Рентгенография черепа: турецкое седло размером 2,21,6 см, контуры его четкие. 1. сформулируйте предварительный диагноз, укажите этиологию заболевания. 2. какое обследование необходимо провести? 3. какое лечение следует назначить? 35 Задача 3. У женщины 33 лет спустя полгода после тиреоидэктомии появились слабость, апатия, сонливость, запор, нарушения менструального цикла (обильные, нерегулярные менструации). Объективно. Рост—167 см, масса тела—74 кг. Кожа сухая, волосы сухие, ломкие, выпадение волос наружных частей бровей. Пульс — 56 в 1 мин, ритмичный. АД — 120/80 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца резко ослаблены. Другие данные без отклонения от нормы. Отеков нет. 1. сформулируйте предварительный диагноз, укажите этиологию заболевания. 2. какое обследование необходимо провести? 3. какое лечение следует назначить? Задача 4. Больная С., 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на общую слабость, недомогание, головные боли, выпадение волос, сухость кожных покровов, увеличение в размерах щитовидной железы. Из анамнеза: в течение года беспокоят выше описанные жалобы, постепенно прогрессируя. Объективно. Кожа сухая, бледная, индекс массы тела – 32. Пульс 59 в мин., АД – 105/70 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены. ЩЖ увеличена до I степени по ВОЗ, уплотненная, безболезненная. 1. какой диагноз можно предположить, почему? 2. какое обследование необходимо провести? 3. какое лечение следует назначить? Задача 5. Больная Г., 38 лет, на проф. осмотре выявлено увеличение щитовидной железы до 2 степени по ВОЗ. Объективно. Кожа сухая, бледная, индекс массы тела – 40. Пульс 59 в мин., АД – 95/65 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены. По УЗИ щитовидная железа расположена обычно, общий объем железы – 36,5 см3, эхогенность снижена, узловое образование в правой доле 1,0×1,5 см. 1. какой диагноз можно предположить, почему? 2. какое обследование необходимо провести? 3. какое лечение следует назначить? Задача 6. Больная Д., 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на давление в области шеи, особенно при ношении одежды с воротником, увеличение в размерах щитовидной железы, ощущение дискомфорта в области щитовидной железы в положении лежа на спине. Из анамнеза: год назад впервые заметила увеличение в размерах щитовидной железы. 36 Объективно. Кожа сухая, бледная, индекс массы тела – 27. Пульс 60 в мин., АД – 120/80 мм.рт.ст. ЩЖ увеличена до II степени по ВОЗ, мягкая, безболезненная. По УЗИ щитовидная железа расположена обычно, общий объем железы – 62,9 см3, эхогенность снижена. 1. какой диагноз можно предположить, почему? 2. какое обследование необходимо провести? 3. с каким заболеванием необходимо дифференцировать? 4. какое лечение следует назначить? ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ. ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА. 1. В эндемичной по зобу местности являются патологическими и подлежат терапии все перечисленные степени увеличения щитовидной железы, кроме: а) I степень б) II степень в) 0 степень 2. Для узлового зоба на фоне йододефицитного состояния патоморфологически характерно все перечисленное, кроме: а) наличия геморрагий б) фиброза в) кист г) очагов обызвествления д) отсутствия злокачественного перерождения 3. При сдавлении трахеи и пищевода при эндемическом зобе развиваются все перечисленные симптомы, кроме: а) приступов удушья б) сухого кашля в) охриплости голоса г) дисфагических явлений д) повышения кровяного давления 4. Вторичная профилактика йододефицитного состояния включает применение всего перечисленного, кроме: а) йодированных продуктов (хлеба, молока, соли) б) йодсодержащих лекарственных препаратов (дозированных доз в зависимости от возраста и степени выраженности эндемии) в) микроэлментов, недостаточно содержащихся в продуктах питания, почве, воде данного региона г) продуктов моря, содержащих йод, минеральных вод д) тиреоидных препаратов 37 5. Для клиники зоба (на фоне йдододефицита) без снижения функции щитовидной железы наиболее характерными жалобами являются: а) периорбитальные отеки б) нарушения памяти в) сухость кожи, выпадение волос г) прибавка веса, запоры 6. В условиях йододефицита возможно формирование следующих вариантов зоба: а) диффузный зоб б) многоузловой зоб в) узловой зоб г) смешанный зоб д) все выше перечисленное 7. Осложнениями зоба являются: а) сдавление пищевода б) сдавление трахеи в) сдавление сосудисто-нервного пучка г) неприятные ощущения при глотании д) мерцательная аритмия 8. При зобе на фоне йододефицита наблюдается все перечисленное, кроме: а) нормального уровня общего Т3, Т4 б) нормального уровня свободного Т3, Т4 в) пониженного уровня Т3, Т4 г) повышенного уровня ТТГ 9. Лечение зоба на фоне йододефицитного состояния надо начинать: а) когда увеличения щитовидной железы еще нет б) при увеличении щитовидной железы I степени (эутиреоз) в) при увеличении щитовидной железы II степени (эутиреоз) г) при смешанном зобе II степени д) во всех вышеперечисленных случаях 10. Видами профилактики зоба на фоне йододефицита являются: а) массовая профилактика б) групповая профилактика в) индивидуальная профилактика г) специфическая профилактика д) все выше перечисленное 11. Недостаточные мероприятия по ранней профилактике йододефицитного зоба могут обусловить все перечисленное, кроме: а) роста размеров щитовидной железы 38 б) в) г) д) роста узлов в щитовидной железе отсутствия малигнизации узловых форм зоба развития гипотиреоза явления сдавления трахеи, пищевода, кровеносных сосудов 12. Лечение йододефицитного зоба проводят: а) препаратами йода б) тиреоидными гормонами в) глюкокортикоидами г) сочетание терапии препаратами йода и тиреоидными гормонами д) радиоактивным йодом 13. Основным методом диагностики структурных нарушений щитовидной железы является: а) определение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой б) термография в) сканирование щитовидной железы г) ультразвуковое исследование д) определение тиреоидных гормонов в крови 14. Для характеристики функции щитовидной железы более информативно: а) сканирование щитовидной железы б) определение в крови Т3, Т4 в) определение в крови ТТГ г) определение в крови антител к тиреоглобулину д) ультразвуковое исследование щитовидной железы 15. Наиболее информативным тестом для диагностики первичного гипотиреоза является: а) определение в крови свободного Т4 б) определение в крови ТТГ в) определение в крови антител к тиреоглобулину г) проведение УЗИ щитовидной железы д) сканирование щитовидной железы е) определение в крови свободного Т3 16. При прогрессирующей эндокринной офтальмопатии необходимо назначить: а) мерказолил б) препараты йода в) глюкокортикостероиды г) тиреоидные гормоны д) b-блокаторы 17. При тяжелом гипотиреозе у больных со стенокардией напряжения необходимо: 39 а) б) в) г) назначить препараты йода в комбинации с тиреоидными гормонами начать лечение малыми дозами тиреоидных препаратов отказаться от лечения гипотиреоза назначить большие дозы тиреоидных гормонов в комбинации с терапией сердечно-сосудистых заболеваний 18. Для первичного гипотиреоза (субклиническая стадия) характерным является: а) снижение в крови свободного Т4 б) снижение в крови ТТГ в) повышение в крови антител к тиреоглобулину г) снижение в крови свободного Т3 д) повышение в крови ТТГ 19. При длительном некомпенсированном первичном гипотиреозе повышается в крови уровень: а) СТГ б) пролактина в) инсулина г) АКТГ д) кортизола 20. Какое лечение следует назначить пожилому больному с тяжелым гипотиреозом? а) направить в санаторий на бальнеологическое лечение б) начать лечение L-тироксином с малых доз в) начать лечение с больших доз L-тироксина под прикрытием глюкокортикоидов г) назначить мочегонные д) отказаться от лечения гипотиреоза 21. Ошибочное назначение L-тироксина (без показаний) прежде всего вызывает: а) нарушение менструального цикла б) тиреотоксикоз в) брадикардию г) бесплодие д) электролитные сдвиги 22. При вторичном гипотирозе в крови обнаруживается: а) повышенный уровень ТТГ б) пониженный уровень ТТГ в) нормальный уровень ТТГ г) ТТГ отсутствует д) исследование ТТГ не имеет диагностической важности 40 Эталоны ответов к тестам «Йододефицитные заболевания. синдром гипотиреоза». 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 в д д д б д а,б,в,г в,г б,в,г а,б,в в а в б б в 17 18 19 20 21 22 б д б б б б Ответы к задачам «Йододефицитные заболевания. синдром гипотиреоза». Задача №1. 1. предварительный диагноз: первичный гипотиреоз 2. гормональное исследование (ТТГ, свТ4, свТ3, АТ к ТПО), УЗИ щитовидной железы. 3. необходимо дифференцировать с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы (отечный синдром, гиперхолестеринемия, гипертония). 4. заместительная гормональная терапия (препаратами содержащими гормоны щитовидной железы) Задача №2. 1. предварительный диагноз: гипотиреоз, гиперпролактинемия-?, гипогонадизм - ?, надпочечниковая недостаточность-? 2. гормональное исследование (ТТГ, свТ4, свТ3, АТ к ТПО, пролактин, тестостерон, кортизол), УЗИ щитовидной железы, при необходимости МРТ гипофиза. 3. заместительная гормональная терапия (препаратами содержащими гормоны щитовидной железы) Задача №3. 1. предварительный диагноз: послеоперационный гипотиреоз, манифестная форма, декомпенсация 2. гормональное исследование (ТТГ, свТ4) 3. заместительная гормональная терапия препаратами содержащими гормоны щитовидной железы Задача №4. 41 1. предварительный диагноз: Диффузный зоб I ст. по ВОЗ, гипотиреоз, манифестная форма, декомпенсация 2. гормональное исследование (ТТГ, свТ4), УЗИ щитовидной железы 3. заместительная гормональная терапия препаратами содержащими гормоны щитовидной железы Задача №5. 1. предварительный диагноз: Смешанный зоб II ст. по ВОЗ, гипотиреоз, манифестная форма, декомпенсация 2. гормональное исследование (ТТГ, свТ4), пункционная биопсия узла щитовидной железы 3. заместительная гормональная терапия препаратами содержащими гормоны щитовидной железы Задача №6. 1. предварительный диагноз: Диффузный зоб II ст. по ВОЗ, гипотиреоз-? 2. гормональное исследование (ТТГ, свТ4), рентгенография пищевода с барием, рентгентомография трахеи. 3. заместительная гормональная терапия препаратами содержащими гормоны щитовидной железы, решение вопроса о возможном оперативном лечении 42 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература: 1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). – М.: «Медицина», 2002. 2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., ―ГЭОТАР-Медиа‖, 2007 г. 3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., ―Медицина‖, 2000 г. 4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. (Руководство) М: «Литература», 2006. Дополнительная литература: 1. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Заболевания щитовидной железы М.: «Здоровье», 1999. 2. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. – М.: Адамантъ, 2002. – 1_с. 3. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. и др. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М.: Адамантъ, 2002. 4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. – М.:«Медицина», 2000. 5. Дефицит йода в питании - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад, 2006. 6. Зефирова Г.С. Заболевания щитовидной железы. М.:. Арт. Бизнесцентр.,1999. 7. Клиническая тиреоидология. РМЖ.- 2003.-том 1, №4. 8. Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика, 1999. 9. Методы изучения йододефицитных заболеваний и мониторинг их устранения. Руководство для менеджеров программ. 2-е издание. ВОЗ, МСКЙДЗ, 2002. 10.Состояние проблемы и мер профилактики йодного дефицита у беременных. Информационно-методическое письмо. Коллектив авторов., М.-2007. 11.Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. М.: «Медицина».1998. 12.Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей – М.: РКИ Соверо пресс, 2002. 43 13.Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int J Endocrinol Metab 2004; 2: 2-12. 14.Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than two years old: conclusions and recommendations. WHO, 2005 (in press). 44
