этот документ - 11-я городская клиническая больница

ОДОНТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Тесевич Л.И., к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ;
Рудая Е.В., заведующая отделением челюстно-лицевой хирургии (гнойное)
УЗ «11-я городская клиническая больница»;
Ланец И.В., врач-ординатор отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойное) «УЗ 11-ая городская клиническая больница».
Удельный вес больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи
достигает 30-40% среди всех стоматологических пациентов, требующих стационарного специализированного лечения. Среди них одонтогенные абсцессы и
флегмоны челюстно-лицевой области и шеи встречаются у 28-30% больных
(в их структуре 70-79% приходится на долю абсцессов; 21-30% - на долю флегмон (в том числе 1-2% медиастинитов)).
Абсцесс – ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в
результате гнойного расплавления тканей клетчаточного пространства, в том
числе: подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки,
лимфоузлов, мышечной ткани. Формирование абсцессов в челюстно-лицевой
области и шее преимущественно происходит в окружающих челюсти мягких
тканях. Отграниченость абсцесса связана с образованием вокруг него стенки из
слоя грануляционной ткани, формирующейся в ответ на воспаление.
Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчаточного пространства
(или нескольких клетчаточных пространств), с возможным вовлечением в процесс клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ряд факторов имеет существенное значение для развития и характера течения гнойно- воспалительных процессов челюстно- лицевой области и шеи,
которые также нужно учитывать в диагностике абсцессов и флегмон лица и
шеи и для профилактики возможных более тяжелых осложнений:
- у 80 – 95 % всех больных с абсцессами и флегмонами челюстнолицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу
(т.е. входными воротами для инфекции в ткани служат зубы с очагами
острой или хронической инфекции вокруг их корней в виде различных
форм периодонтитов и их осложнений в виде периоститов и остеомиелитов челюстей);
- в силу таких особенностей причинной микрофлоры одонтогенные
гнойно- воспалительные процессы могут протекать быстро с развитием тяжелых осложнений уже на 3- 5 сутки;
- топографо- анатомические особенности строения челюстно- лицевой
области и шеи, наличие множества клетчаточных пространств, сообщающихся между собой фасциальными отрогами и сосудисто- нервными пучками, создают возможность для быстрого распространения
2
гнойно- воспалительного процесса контактным путем; а наличие хорошо развитой сети лимфатических и кровеносных сосудов может
привести к распространению инфекции по ним (вплоть до сепсиса);
- близкое расположение жизненно важных органов и систем организма
(головной мозг, органы дыхания, зрения, слуха, речи, обоняния) может
привести к их вовлечению в гнойно- воспалительный процесс, что усугубляет тяжесть болезни и реально может угрожать жизни пациентов;
- интенсивное кровоснабжение тканей челюстно- лицевой области и
шеи при адекватно проводимом комплексном лечении позволяет создавать оптимальные условия для заживления раны после купирования
острых явлений гнойно- воспалительного процесса и ускорить процесс
реабилитации пациентов.
Для возникновения и дальнейшего развития одонтогенных абсцессов и
флегмон челюстно- лицевой области и шеи необходимо сочетание местного и
общего факторов.
Основным местным фактором является аэробная и анаэробная одонтогенная
инфекция (см. табл.1, 2). Значительную роль при этом играют патогенные свойства самого микробного возбудителя, и чаще всего им являются гноеродные
стрептококки или стафилококки. Одонтогенная инфекция, являясь по своей
сущности представителем микрофлоры полости рта, в значительной степени
адаптирована против защитных сил организма, что вызывает дополнительные
сложности при лечении одонтогенных гнойно-воспалительных процессов.
Таблица 1. Частота встречаемости грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.
(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)
Возбудитель
Частота встречаемости
микроорганизма
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus spp.
Staph. aur. + Staph. epid.
Staph. epid. + Str.spp.
Нормальная микрофлора полости рта
Гр(+) палочки
Staph. aur. + E. coli; Staph. aur. + бациллы; Staph.
epid. + бациллы; Staph. epid. + Гр(+) палочки;
Str.spp. + нейссерии ; Зеленящий стрептококк;
Str. pneum.; Str. hemol.
5%
24%
21%
1%
4%
8%
2%
7%
3
Таблица 2.Частота встречаемости грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.
(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)
Возбудитель
Частота встречаемости микроорганизма
Enterobacter aerogenes
25%
Enterobactercloacae
25%
Klebsiella pneumoniae
50%
В ткани вокруг корня зуба инфекция может попадать несколькими путями (рис.1).
Рис. 1.Пути проникновения инфекции в
ткани периодонта зуба:
1) через канал зуба;
2) через зубо-десневой карман;
3) при переломах зуба или челюсти;
4) из кости от соседних зубов;
5) через лимфу и кровь (при сепсисе).
Общими факторами являются: снижение иммунологических защитных
реакций организма (клеточного и гуморального иммунитетов), расстройство
регуляции центральной нервной системы, наличие сопутствующих заболеваний
организма (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринных органов, печени и др.).
Все выше перечисленное определяет характер воспалительной реакции:
нормальный, повышенный, пониженный.
При бурном развитии воспалительного процесса с распространением на
окружающие ткани и сосудистый бассейн с образованием тромбозов, разлитых
отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не
только обширной местной, но и тяжелой общей реакции организма – речь идет
о повышенной реакции, когда, несмотря на своевременное и рационально проводимое лечение, может иметь место летальный исход.
У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом
воспалительный инфильтрат вовлекает меньший объем тканей. Общая реакция
4
организма выражается в незначительном повышении температуры, изменения
состава периферической крови имеют адекватный характер. Такая нормальная
реакция на гнойную одонтогенную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватно проводимым лечением.
У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и общей реакциях. Воспаление у таких больных ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной
и общей реакциями протекают по пониженному типу.
Гнойный флегманозный процесс может располагаться поверхностно в
тканях и, распространяясь по подкожной клетчатке, может вызвать разлитую
эпифасциальную флегмону с отслоением и деструкцией значительных участков
кожных покровов лица или шеи. Вовлечение в гнойный процесс глубжележащих тканей на значительном протяжении приводит к формированию распространенной межмышечной флегмоны челюстно-лицевой области.
Результатом местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы является развитие защитных барьеров. Вначале формируется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от окружающих тканей организма; такими же барьерами являются и лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и
размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал,
который надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного
вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая
является барьером, ограничивающим дальнейшее распространение инфекции.
При наличии высокопатогенной инфекции и слабой реакции макроорганизма, защитные барьеры вступают в реакцию медленно, что может приводить
к попаданию инфекции в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции (сепсису).
Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается
общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности такой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения,
сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают
быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным
отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то,
что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки гнойного очага и создании адекватного оттока для раневого
отделяемого. При сепсисе симптомы воспалительной реакции после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную
гнойную одонтогенную инфекцию имеет существенное значение для правильной оценки состояния больного, возможного прогнозирования развития
осложнений, составления плана комплексного лечения.
5
ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА
И ШЕИ.
Для диагностики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации врач хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург должен:
1. Провести обследование пациента:
А. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить
наличие жалоб, связанных с органами дыхания, головного мозга, сердца, слуха,
зрения, печени, почек, поджелудочной железы, селезенки и их связь с воспалительным процессом.
Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых
признаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление
осложнений, затяжного течения и характера температурной реакции организма, проводимое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов
и их эффективность.
В. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени,
почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний
и микозов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной
этиологии, лимфоаденопатий, проведения курсов R-терапии и химиотерапии,
наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и характер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных воспалительных заболевания челюстно-лицевой области и их
осложнений, аллергологический статус, применение иммунодепрессантов и
глюкокортикоидов в лечебных целях.
Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и
ожоги.
Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследование органов и систем организма пациента. При необходимости привлекать
для консультации врачей других специальностей при наличии у больного сопутствующих заболеваний других органов и систем: невропатолога, окулиста,
оториноларинголога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога и др.
Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалительного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме пациента. На основании полученных данных провести дифференциальную
диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.
Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи,
рентгенография (производство обзорных рентгенограмм нижней или верхней
челюсти и придаточных пазух носа, дентальных рентгенограмм, по показаниям
рентгенокомпъютерная томография), УЗИ –диагностика; исследование гнойного экссудата на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. По показаниям проводятся: биохимические анализы крови, определение кислотно-
6
щелочного состава крови, лабораторно-иммунологическую оценку иммунного
статуса пациентов.
Рентгенографическое исследование помогает уточнить одонтогенную
причину развития гнойного процесса (выявляет зубы с очагами периодонтитов) (см. рис. 2).
Рис. 2. Хронические формы периодонтитов зубов: фиброзная, гранулирующая и
гранулематозная соответственно.
Все одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи по локализации
подразделяют на: расположенные в околочелюстных тканях верхней челюсти
или нижней челюсти; языка; шеи (см. рис. 3, табл.3 и 4).
Рис. 3. Локализация некоторых абсцессов и
флегмон лица.
Височной области
Подвисочной ямки
Крыловиднонижнечелюстного пространства
Окологлоточного пространства
Поджевательного пространства
Корня языка
7
Таблица 3. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области
верхней челюсти
Локализация
1
Основные источники и
пути распространения
инфекции
2
Абсцесс и флег- очаги одонтогенной инмона подглазнич- фекции в области 15, 14,
13, 12, 22, 23, 24, 25 зуной области
бов, инфекционновоспали-тельные поражения, инфицированные
раны кожи подглазничной области, по протяжению (из щечной области,
бокового отдела носа).
очаги одонтогенной инАбсцесс и флегфекции в области 16, 15,
мона скуловой
14, 24, 25, 26 зубов, инобласти
фекционновоспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичные поражения в результате распространения инфекционновоспалительного процесса из соседних областей:
подглазничной, щечной,
околоушной, околоушно-жеватель-ной.
Жалобы
больного
Местные признаки проявления заболевания
Пути дальнейшего распространения инфекции
3
4
5
сильная,
пульсирующая боль в
подглазничной области,
иррадиирующая в глаз,
зубы верхней
челюсти.
резко выраженная асимметрия лица за
счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная
складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена.
Пальпация болезненна, может определяться флюктуация. Переходная складка свода преддверия рта сглажена,
слизистая оболочка гиперемирована
щечная, скуловая области,
подвисочная ямка, глазница.
В случае распространения в
полость черепа–тромбоз пещеристого синуса, менингит,
энцефалит
боли в скуловой области
асимметрия лица за счет инфильтрации
тканей скуловой области. Кожа над
инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, может
определяться флюктуация, а при распространении процесса на передний
отдел жевательной мышцы – ограничение открывания рта.
подглазничная, щечная,
околоушно-жевательная, височная области, глазница.
8
1
2
Абсцесс и флег- очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14,
мона глазницы
13, 23, 24, 25 зубов, инфекционновоспалительные поражения кожи век, распространение инфекционного процесса по протяжению из верхнечелюстного синуса, подглазничной, скуловой областей,
подвисочной и крылонебной ямок.
Абсцесс и флег- очаги одонтогенной инмона щечной об- фекции в области 18, 17,
16, 15, 14, 24, 25, 26, 27,
ласти
28, 38, 37, 36, 35, 34,
44,45, 46, 47, 48 зубов,
инфекционно-воспалительные поражения кожи,
слизистой оболочки щеки, выводного протока
околоушной слюнной
железы, распространение
по протяжению из подглазничной, скуловой и
околоушно-жевательной
областей.
3
4
5
Головная
боль, боль в
глубине
глазницы,
усиливающаяся при
давлении на
глазное яблоко.
выраженный отек век и конъюнктивы
(хемоз), экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия.
венозные синусы твердой
мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки
боль в щечной области
умеренной
интенсивности, усиливающаяся
при открывании рта,
жевании
Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной
мышцей): резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, флюктуация. Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой и щечной мышцей):
асимметрия лица за счет припухлости
щеки. Кожа физиологической окраски.
Со стороны полости рта- слизистая
оболочка щеки напряжена, гиперемирована. Пальпация болезненна, флюктуация, возможно ограничение в открывании рта.
околоушно-жевательная,
поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области,
9
1
2
Абсцесс и флегмона очаги одонтогенной
инфекции в области 18,
подвисочной ямки
17, 27, 28, инфицирование во время проведения туберальной анестезии, вторичное поражение в результате
распространения инфекции по протяжению
из крыловиднонижнечелюстного пространства, из височной,
щечной, околоушножевательной областей.
Абсцесс и флегмона гнойно-воспалительные заболевания
височной области
кожи, инфицированные
раны, гематомы височной области, флегмоны
смежных областей:
подвисочной, скуловой,
лобной, околоушножевательной.
3
4
5
на боль в
глубине бокового отдела головы с
широкой зоной иррадиации в височную область,
глаз, зубы
верхней челюсти.
В полости рта сглаженность заднего
отдела свода преддверия полости рта,
гиперемия слизистой оболочки. Пальпируется болезненный инфильтрат за
бугром верхней челюсти. Открывание
рта умеренно ограниченно.
височная, околоушножевательная области, крыловидно-нижнече-люстное и
окологлоточное пространства, глазница, основание
черепа.
на боль
пульсирующего характера в височной области.
асимметрия лица за счет припухлости
тканей височной области, гиперемия
кожных покровов, болезненность при
пальпации. При локализации процесса
в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет
четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную,
скуловую, окологлазничную область),
тогда как воспалительный инфильтрат
при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной областилинией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный
инфильтрат занимает
нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по ску-
подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области,
глазница, твердая мозговая
оболочка и ее синусы.
10
ловой дуге, наблюдается ограничение в
открывании рта.
1
2
Флегмона крыло- очаги одонтогенной
видно-небной ямки инфекции в области 18,
17, 16, 26, 27, 28 зубов,
контактным путем из
подвисочной и крылонебной ямок.
3
4
боль в области верхней
челюсти с
иррадиацией
в глаз, висок,
головная
боль.
припухлость тканей, инфильтрация и
болезненность в нижнем отделе височной области, открывание рта ограниченно, гиперемия слизистой оболочки
верхнего свода преддверия полости
рта, отечность, инфильтрация.
5
глазница, полость черепа.
Таблица 4. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей
нижней челюсти
Локализация
1
Абсцесс и флегмона околоушножевательной области
Основные источники и
пути инфицирования
2
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних
третьих моляров, инфекционно-воспалительные
поражения,
инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области.
Вторичное поражение в
результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а
также лимфогенным путем.
Местные признаки болезни
3
Функциональные нарушения
4
При поверхностной ло- Затрудненное жевание, огракализации
процесса ничение открывания рта.
резко выраженная припухлость тканей околоушно-жевательной области.
При глубокой – умеренная
припухлость
тканей.
области
Пути дальнейшего распространения инфекции
5
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.
11
1
2
3
4
5
Абсцесс и флег- Вторичное поражение в
мона
позадиче- результате распространения инфекции из окололюстной области
ушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, крыловидножевательного пространства.
Выраженная припухлость тканей позадичелюстной области, мочка уха на стороне поражения приподнята
Затрудненное жевание и глотание из-за боли, воспалительная
контрактура челюстей
Поднижнечелюстная область,
окологлоточное пространство,
влагалище сосудисто-нервного
пучка шеи
Абсцесс и флегмона крыловиднонижнечелюстного
пространства
Воспалительные процессы в области 48,
47,46,38,37,36 зубов, реже в области 16,17,18,
26,27,28 зубов, иногда
гнойный процесс распространяется из подъязычной области, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, околоушно-жевательной области, инфицирование во
время проведения анестезии
Гиперемия и отек слизистой оболочки в области крыловиднонижнечелюстной
складки, небноязычной дужки зева,
реже распространение
инфильтрации на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области, регионарный лимфаденит
Ограниченное открывание рта,
нарушение акта глотания из-за
боли
Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная,
поднижнечелюстная области,
подвисочная и височная ямки
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области
44 – 47 , 34 – 37 зубы,
по протяжению вторичное поражение в результате распространения
инфекции из подъязычной и подбородочной областей, крыловиднонижнечелюстного пространства, лимфогенным
путем
Инфильтрация тканей в
поднижнечелюстной
области
Воспалительная контрактура I
степени
В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство
(возможно в заднее средостение), в позадичелюстную ямку,
в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи
(возможно в переднее средостение), глубокие зоны бокового отдела лица
12
1
2
3
4
5
Флегмона дна полости рта
Очаги одонтогенной инфекции в области зубов
нижней челюсти, инфекционно-воспалительные
поражения и инфицированные раны слизистой
оболочки полости рта,
кожных покровов над- и
подъязычного отделов
шеи. Часто инфекция
проникает лимфогенным
путем.
Ограничение открывания рта,
затруднение дыхания и речи,
невозможность глотания, вынужденное сидячее положение.
Клетчаточное пространство
корня языка, поднижнечелюстные области.
Абсцесс и флегмона подбородочной области.
Очаги одонтогенной инфекции в области 43, 42,
41, 31, 32, 33 зубов,
гнойно-воспалительные
заболевания кожи
(фолликулит, фурункул,
карбункул), инфицированные раны, гематомы,
вторичное поражение в
результате распростране-
Лицо одутловатое.
Плотный разлитой болезненный инфильтрат
в обоих поднижнечелюстных областях и
подподбородоч-ном
треугольнике. При вовлечении в процесс
крыловиднонижнечелюстных пространств ограничение
открывания рта, рот
полуоткрыт. Язык увеличен в размерах, приподнят к небу, сухой и
покрыт грязнокоричневым налетом.
Подъязычные складки
инфиль-трированы, выбухают выше коро-нок
зубов. Бахромчатые
складки отечны, часто
покрыты фибринозным
налетом, видны отпечатки зубов.
Припухлость тканей
подбородочной области, гиперемия кожных
покровов, инфильтрат
Затрудненное жевание и глотание из-за боли
По протяжению на смежные
анатомические области: на
подподбородочную, щечную,
на нижнююю губу.
13
ния инфекционновоспалительного процесса из смежных областей
(нижней губы, подподбородочной области).
2
3
Абсцесс и флегмона поджевательного пространства
1
Очаги одонтогенной инфекции в области 48, 47,
46, 36, 37, 38 зубов, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы.
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства
Небные миндалины по
протяжению. Ранения
стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения
инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной и
околоушно-жевательной
области.
Умеренная асимметрия
лица за счет большего
контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека
мягких тканей. Кожные
покровы нормальной
окраски. Глубокая
пальпация жевательной
мышцы снаружи и со
стороны преддверия
полости рта вызывает
боль.
Умеренно выраженная
припухлость тканей
верхнезаднего отдела
поднижнечелюстной
области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат. Боковая стенка глотки смещена к средней линии,
покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.
4
5
Резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания.
Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная
клетчатка околоушножевательной области, ветвь
нижней челюсти
Боль при глотании, резко затрудняющая или исключающая прием пищи, жидкости,
проглатывание слюны.
Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и
далее по периваскулярной
клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней
стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.
14
1
2
Абсцесс и флег- 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубы,
мона подподборо- вторичное распространение из поднижнечелюстдочной области
ной области, подъязычной области.
Абсцесс и флег- Зубы нижней челюсти.
мона корня языка Вторичное поражение в
результате распространения инфекции из окологлоточного пространства,
подъязычной и подподбородочной области.
3
4
5
Выраженная
припух- Затруднение жевания и глота- В подъязычную и поднижнелость тканей и гипере- ния из-за боли.
челюстную области, корень
мия кожи подподбороязыка, на переднюю поверхдочной области.
ность шеи
Умеренная
припух- Резкое нарушение жевания и
лость тканей подподбо- глотания из-за боли. Возможродочной области. вы- но нарушение дыхания.
раженная припухлость
тканей
подъязычной
области,
увеличение
объема и приподнятость языка. Слизистая
языка и подъязычной
области гиперемирована.
В подподбородочную область,
окологлоточное пространство,
на ткани дна полости рта и
шеи.
15
При этом необходимо обращать внимание на возможную связь между проявлением воспалительного процесса и возможным причинным зубом: наличие
предшествующих болей в зубе, болезненное накусывание на него, появление
свищей на десне или гноетечение из зубодесневого кармана, наличие травмы
(особенно когда надо дифференцировать одонтогенную и неодонтогенную причину процесса).
При наличии сопутствующих хронических заболеваний органов и систем
организма необходимо проводить контроль за их состоянием, т.к. при гнойновоспалительных процессах челюстно-лицевой области и шеи имеет место синдром взаимного отягощения (на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний – гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело и могут
вызывать декомпенсацию функций больных органов).
ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И
ШЕИ.
Лечение одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи проводится в специализированных отделениях гнойной челюстнолицевой хирургии в как можно более ранние сроки от момента заболевания и
его выявления. Оно должно быть комплексным и включает в себя хирургические и медикаментозные методы лечения.
На первом месте должен стоять вопрос
об устранении одонтогенной причины, т.е. причинный зуб должен быть
обязательно удален (а также, по возможности, должны быть удалены другие
очаги одонтогенной инфекции, расположенные рядом с причинным зубом).
В отношении очага гнойного воспаления
челюстно-лицевой области или шеи
применяется его хирургическая обработка, которая включает в себя ряд этапов (см рис. 4- 13).
16
Рис. 4.Одонтогенная флегмона
дна полости рта слева
Рис. 5. Подготовка
операционного поля с
соблюдением
правил асептики и антисептики.
17
Выбор адекватного обезболивания (от местного (инфильтрационное, проводниковое) до общего (внутривенного, интубационного наркоза)), который зависит
от распространенности процесса и состояния организма, нередко приходиться
накладывать превентивную трахеостому, чтобы обеспечить наркоз и снизить
риск послеоперационных осложнений.
Рис. 6. Нейролептаналгезия в сочетании с местной инфильтрационной
анестезией в зоне
проведения разрезов для вскрытия
флегмоны дна полости рта слева.
Рис. 7. Проведение
разрезов для создания операционного
доступа к очагу абсцесса или флегмоны.
Разрезы проводятся с учетом анатомии области (для каждого клетчаточного
пространства в челюстно-лицевой области и на шее определен свой оперативный доступ), распространенности гнойного процесса и эстетических особенно-
18
стей лица. Разрезы на лице и шее должны быть настолько большими, насколько
это необходимо (так как речь идет о спасении жизни пациента), и настолько
малыми, насколько это возможно (с учетом эстетических функций лица человека). При этом необходимо учитывать ход сосудов, нервов и протоков больших слюнных желез. Разрезы (по возможности) должны приближаться к естественным складкам кожи, но при этом должны обеспечивать адекватный отток
гноя из очага воспаления. Применяются как внутриротовые (при некоторых
абсцессах), так и внеротовые разрезы (при поверхностных абсцессах и при
флегмонах).В дальнейшем ткани раздвигаются тупо с использованием специальных инструментов.
Рис. 8,9. Создание тканевых тоннелей к гнойному очагу при флегмоне дна полости рта.
Обязательно проводят
ревизию
гнойного
очага мануально или
с помощью специального инструмента,
чтобы убедиться, что
гнойник вскрыт и
опорожнен
полностью и нет затеков
гноя.
Рис. 10. Мануальная
ревизия
гнойного
очага при вскрытии
флегмоны дна полости рта.
19
Раны промывают растворами водных антисептиков и дренируют их. Обеспечение хорошего дренирования гнойного очага создает благоприятные условия для
быстрой эвакуации гнойного содержимого и профилактики дальнейшего распространения инфекции. Для этого используются активные или пассивные методы дренирования.
Рис.11. Различные виды
дренажей (резиновые; марлевые, пропитанные специальными растворами; трубчатые; вакуумные), использующиеся для дренирования гнойных ран в челюстно-лицевой хирургии.
Рис. 12. Дренирование флегмоны дна полости рта системой трубчатых дренажей.
Операция хирургической обработки гнойного очага с использованием внеротового оперативного доступа завершается наложением асептичесекой марлевой
повязки с бинтовой или лейкопластырной фиксацией.
20
Рис. 13. На операционную рану после
вскрытия
флегмоны
дна полости рта наложена
асептическая
изолирующая марлевая повязка с последующей
бинтовой
фиксацией.
В последующем осуществляют ежедневные перевязки (при необходимости 2-3
раза в сутки) пациента с промыванием ран водными растворами антисептиков.
По показаниям проводится и постоянное промывание гнойных очагов антисептиками с использованием специальной методики диализа гнойных ран. После
купирования острых воспалительных явлений в ране и прекращении гноевыделения из них, на раны накладывают мазевые повязки, обеспечивающие заживление ран. При необходимости, на этой стадии возможно наложение вторичных
швов, которые позволяют ускорить процесс заживления раны.
В случаях разлитой одонтогенной флегмоны (особенно у больных с ослабленными защитными силами организма или с сопутствующим тяжелым общесоматическим заболеванием) для спасения жизни хирургическую обработку
гнойного очага иногда приходится проводить повторно из-за дальнейшего распространения инфекции на другие клетчаточные пространства лица или шеи.
ОБЩЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.
Общее медикаментозное лечение включает в себя комплексную противовоспалительную терапию:
1) Антибактериальная терапия.
Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, не вызывающих перекрестной устойчивости микроорганизмов, обладающих тропизмом
к тканям ЧЛО (макролиды, цефалоспорины, β-лактамы, далацин-С (далматим),
препараты нитрофуранового ряда, метранидазолы и др.). Антибиотики вначале назначают эмпирически (с учетом тяжести воспалительного процесса и
обобщенных статистических данных чувствительности причинной микрофлоры
по отделению гнойной челюстно-лицевой хирургии клиники) и с учетом аллергологического анамнеза пациента. В последующем проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом результата микробиологического исследова-
21
ния экссудата из очага воспаления у пациента и индивидуальной чувствительности выделенного микроорганизма, с его контролем не реже 1 раза в 7-8 дней
(см. табл. 5,6).
Таблица 5. Чувствительность к антибиотикам грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления. (по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)
Антибиотик
Гентамицин
Цефазолин
Чувствительность, в %
63,6 %
91,8 %
Амикацин
88,2 %
Цефотаксим
Имипенем
25,0 %
97,8 %
Доксициклин
Оксациллин
51,7 %
77,3 %
Ципрофлоксацин
Амоксиклав
70,9 %
76,9 %
Рифампицин
89,9 %
Таблица 6. Чувствительность к антибиотикам грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления. (по данным Бондаровец А.А., Тесевич Л.И., 2008 г.)
Антибиотик
Гентамицин
Цефазолин
Чувствительность, в %
75,0 %
75,0 %
Амикацин
100 %
Цефотаксим
Имипенем
0 %
100 %
Доксициклин
Ципрофлоксацин
33,3 %
50,0 %
2). Дезинтоксикационная терапия.
Рекомендуют обильное питье. В стационарных условиях внутривенно вводят низкомолекулярные соединения искусственных кровезаменителей. В
тяжелых случаях используются методы экстракорпоральной детоксикации
(гемосорбция, плазмоферез), гипербарическая оксигенация
3). Антигистаминные препараты.и десенсибилизирующая терапия.
4). Иммунокоррегирующая терапия (по показаниям на основе иммунограммы).
5). Симптоматическая и общеукрепляющая терапия (обезболивающие средства,
противовоспалительные нестероидные препараты, препараты для лечения сопутствующих общесоматических заболеваний, витамины).
6. Физиотерапевтическое лечение назначают только после проведения хирургической обработки гнойного очага и создания хороших условий для оттока
гноя, отсутствии нарастания воспалительных явлений.
22
7. Лечебную физкультуру назначают после стихания острых воспалительных
явлений в ране.
После выписки из стационара лечение больного продолжают в поликлинических условиях у хирурга- стоматолога до восстановления трудоспособности.
Необходимо отметить, что несмотря на то, что ежегодно в мире разрабатываются и производятся новые антибактериальные препараты, в лечении гнойновоспалительных процессов (в том числе и абсцессов и флегмон челюстнолицевой области и шеи) ведущим, по-прежнему, остается хирургический метод, причем активный своевременный, а не выжидательная тактика, т.к. только
опережая распространение гнойно-воспалительного процесса возможно
предотвратить тяжелые осложнения гнойной инфекции лица и шеи (медиастинит; абсцесс легкого; тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки; менингоэнцефалит; абсцесс головного мозга; сепсис; газовая анаэробная
инфекция).
При необходимости челюстно-лицевые хирурги привлекают к лечению пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и
шеи врачей других специальностей: ЛОР-врачей, нейрохирургов, офтальмологов, терапевтов, торакальных хирургов.
А некоторые тяжелые осложнения одонтогенной инфекции необходимо лечить при тесном сотрудничестве и врачей других специальностей. Например
одонтогенный медиастинит (гнойное воспаление клетчаточного пространства
шейного или грудного отдела средостения) – одно из тяжелейших осложнений
одонтогенной инфекции. Некоторые клинические симптомы медиастинита могут появляться уже на 3-4 сутки при флегмоне дна полости рта (см. рис 14).
Рис. 14. Одонтогенный медиастинит шейного отдела средостения.
23
Лечение одонтогенного шейного медиастинита проводят совместно с врачем –
торокальным хирургом в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Лечебные мероприятия начинают с трахеотомии (для обеспечения дыхания пациента и дачи наркоза). При наличии одонтогенного грудного медиастенита – лечение в торакальном хирургическом отделении. Но прогноз не всегда
благоприятный, летальный исход может достигать до 50% случаев при несвоевременном и не в полном объеме начатом лечении (из-за позднего обращения
пациента к врачу).
Поэтому, профилактика одонтогенных абсцессов и флегмон челюстнолицевой области и шеи, а также их осложнений, заключается в своевременной
санации полости рта: своевременном лечении кариеса и его осложнений, а
также ликвидации очагов хронической и острой одонтогенной инфекции в организме (качественном эндодонтическом лечении зубов или, по показаниям,
удалении зубов при невозможности или неэффективности их лечения), строгого
соблюдения рекомендуемых врачом-стоматологом правил гигиены полости
рта, асептики и антисептики во время проведения и после выполнения всех диагностических и лечебных манипуляций в полости рта. При возникновении
симптомов гнойного воспаления в области лица или шеи – необходимо обращаться к врачу хирургу-стоматологу или челюстно-лицевому хирургу – в возможно более ранние сроки от момента болезни.