кейс -воспалениеx

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА «ЛОР БОЛЕЗНИ С КУРСОМ СТОМАТОЛОГИИ»
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Особенности течения Флегмоны чло.
Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный
диагноз, лечение и профилактика. Тактика ВОП»
КЕЙС
решает проблему, какова тактика врача общей практики при
флегмоны чло
ТАШКЕНТ – 2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА «ЛОР БОЛЕЗНИ С КУРСОМ СТОМАТОЛОГИИ»
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
___________________
____ _____________ 2013 г
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Особенности течения Флегмоны чло.
Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный
диагноз, лечение и профилактика. Тактика ВОП»
Составитель: Ассистент Нормуродов Б.К.
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Стоматология»
Тема: «Особенности течения флегмоны чло. Этиопатогенез, клиника,
диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. Тактика
ВОП».
Цель данного кейса:
 Обучить студента критериям диагностики флегмоны чло;
 Обсудить
правильный
выбор
антибактериальных
препаратов
и
медикаментозной коррекции нарушений, основных жизненно-важных
функций органов и систем;
 Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики;
 Рассмотреть критерии возможных осложнений флегмоны чло;
 Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты
приобретают навыки:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с флегмоны чло.
 Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Направить в стационар для лечения
 Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию.
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
 анатомо-физиологические особенности чло;
 знать этиологию и звенья патогенеза;
 критерии диагностики флегмоны чло;
 классификацию флегмоны чло;
 основные клинические проявления, принципы диагностики и лечения
флегмоны чло.
 клинические варианты различных
форм флегмоны чло, принципы их
дифференциальной диагностики;
 основные осложнения флегмоны чло;
 принципы лечения и профилактики;
 показания для консультации других специалистов.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
История болезни
ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ
1. Стоматология. Учебник для студентов лечебного факультета мед. институтов
/под ред. Бажанова В. В. –М.: «Медицина», 2002.
2. Учебник военной челюстно-лицевой хирургии /под ред. Б. Д. Кабакова. – Л.:
ВМА им. С. М. Кирова, 1976.
3. Хирургическая стоматология: Учебник. /под ред. Т. Г. Робустовой. – М.:
«Медицина», 2000.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Шаргородский В.В. « Воспалительные заболевания Ч.Л.О.».
1990г.
2.Робуства Т.Г. «Хирургическая стомотология»№. 1990г.
3.Бажанов Н.Н. Стомотология. 2002г.
4.Соловьев А.В., Большаков И.И.
Абсцессы и флегмоны головы и шеи. – М.: Медицина, 1995.
5.Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области и шеи. – М.: Медицина, 1988.
6.Шаргородский А.Г.Диагностика и лечение воспалительных и
дистрофических заболеваний челюстно-лицевой области.
– Смоленск: изд. СГМА, 1988.
7.Щербаков М.А.
Острые одонтогенные воспалительные процессы. – М.: Медицина
1985.
8.Яковлева В.М., Трофимова Е.К., Давидович Г.И., Просверяк Г.П.
Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний.
– Минск: «Вышэйшая школа», 1994.
1. www.medafarm.ru
2. www.tma.uz
3. www.medlincs.ru
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный. Это кейс-вопрос.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в
реальной ситуации в условиях СВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Стоматология,
состояния
Неотложные
I КЕЙС
«Особенности течения флегмоны чло. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение и профилактика. Тактика ВОП»
Введение
ФЛЕГМОНЫ ЧЛО Воспалительные процессы челюстно-лицевой
области занимают важное место в клинике гнойных хирургических заболеваний. В
последнее время отмечается значительных увеличение число больных с тяжелой
формой воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Об этом
свидетельствуют передние случае тяжелого клинического течения, а также
осложнения их в виде абсцесса легкого, общего сепсиса, смертельного тромбоза
черепно-мозговых синусов, медиастинита и др. Значительное увеличение числа
больных с тяжелой формой воспалительных процессов челюстно-.лецевой.области
связаны первом очередь с изменением свойств микробов, снижениям зашитных сил
организма, а также наличием сопутствующих патологии у больных. Почти каждый
третий стоматологический больной из числа посещающих хирурга стоматолога в
амбулатории стоматологической клинике страдают одонтогенным воспалением
(периостит, остеомиелит, флегмона
абсцесс и др.) Среди инфекционновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации значительную часть
составляют гнойные отграниченные или разлитые воспалительные процессы
мягких тканей, т. е. абсцессы и флегмоны. Частота их возникновения, своеобразие
клиническогого течения и тяжесть прогноза во многом определяются тонографоанатомическими и иммунобиологическими особенностями этой области: наличием
зубов и разветвленного лимфоидного аппарата, близостью головного мозга,
зрительного анализатора, начального отдела пищеварительного тракта и верхних
дыхательных путей, возможностью распространения инфекционного процесса
вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, глотки и пищевода в средостение.
Местом проникновения микроорганизмов у 90—93% больных служат
дефекты твердых тканей зуба, краевого пародонта. При этом у взрослых входными
воротами инфекции чаще являются полость зуба и корневой канал 8 | 8 и 6 | 6, затем
7 | 7, 6 | 6, 7 | 7, 5, 2 | 2 зубов, а также патологически измененные зубодесневые
карманы.
Наблюдается два возрастных пика заболеваемости одонтогенными
абсцессами и флегмонами - в 9-12 и 20-30 лет. Появление первого пика приходится
на сменный прикус, когда высокая интенсивность поражения молочных зубов
кариесом сочетается с высокой поражаемостью кариесом первых постоянных
моляров. Второй пик связан с ростом интенсивности поражения постоянных зубов
кариесом и частыми осложнениями при прорезывании третьих нижних моляров.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих
учебных результатов:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с флегмоны чло.
 Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости.
 Направить в стационар для лечения.
 Уметь проводить квалифицированную постоперационую реабилитацию.
Ситуация. №1. Больной Б., 40 лет, обратился в клинику челюстно-лицевой
хирургии по поводу острого гнойно-воспалительного процесса в правой
подглазничной области. После осмотра и обследования выставлен диагноз:
одонтогенная флегмона подглазничной области справа. Каковы основные симптомы
флегмон данной локализации?
1. Инфильтрат в подглазничной области, слаженность носогубной
складки, приподнятость крыла носа, отек нижнего и верхнего века,
кожа гиперемирована, в складку не берется, отсутствие выбухания
слизистой оболочки по переходной складке.
2. Ограниченный, резко болезненный инфильтрат в подглазничной
области, отсутствие выбухания слизистой оболочки по переходной
складке.
3. Разлитой инфильтрат в подглазничной области, кожа
гиперемирована, не берется в складку, выбухание слизистой
оболочки по переходной складке.
4. Разлитой инфильтрат в подглазничной области, кожа
гиперемирована, берется в складку, выбухание слизистой оболочки
по переходной складке, ограниченное открывание рта.
5. Инфильтрат в подглазничной области, сглаженность носогубной
складки, отек нижнего и верхнего века, кожа гиперемирована, в
складку не берется, отсутствие выбухания слизистой оболочки по
переходной складке, резкое ограничение открывания рта.
Общий анализ крови: при гнойном воспалении наблюдается лейкоцитоз свыше 10
* 109/л, нейтрофилез 80% и более. В сыворотке крови появляется С-реактивный
белок в количествах, оцениваемых +++.
Вопросы и задания.
1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
2. На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную
диагностику?
3. Укажите тактику врача общей практики.
Задание:
На основе анализа состояния больного следует
поставить
предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять
обоснованное решение для дальнейшего ведения с пациента с кардитом.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации пациентов с
флегмоны чло в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида
2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим
фактором в возникновении флегмоны чло
3. Анализ осмотра
4. Выбор необходимых методов диагностики
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование:
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- длительность и характер заболевания
3. Анализ осмотра
- перкуссия и аускультация легких
- перкуссия и аускультация сердца
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- бак пасев гноя
- б/х крови
- рентгенодиагностика грудной клетки
5.Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической
ситуации.
Этапы работы
1. Ознакомление с
кейсом
2. Ознакомление с
заданной
ситуацией
Лист анализа ситуации
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом
Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые
показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в
ней важно, а что второстепенно.
Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости
госпитализации детей с кардитом в условиях СВП.
3.
Выявление,
формулирование
и
обоснование
ключевой
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
анализа ситуации. Какой круг распространенных и опасных заболеваний,
сопровождаются с систолическим шумом в сердце?
С какими нозологиями нужно провести дифференциальную
диагностику и определить наиболее вероятные причины
возникновения кардита.
Какие методы диагностики необходимо применить, составьте
и обоснуйте план обследования на уровне СВП и ЦРБ.
Какие дополнительные консультации узких специалистов
необходимы для постановки окончательного диагноза?
Определите
степень необходимости последующего
наблюдения (медикаментозного
и немедикаментозного
лечения).
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной
обоснование
проблемы в данной ситуации.
способов
и
средств решения
проблемы.
6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП.
разрешения
проблемной
ситуации
Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической
ситуации.
Этапы работы
Рекомендации и советы
Согласование представления о Обсудите
и
согласуйте
различные
ситуации и проблеме.
представления членов группы о ситуации,
Анализ и оценка предложенных
способов и средств решения
проблемы, выбор приоритетной
идеи решения проблемы.
Разработка взаимоприемлемого
варианта решения проблемы и
детальная
разработка
его
реализации.
Подготовка презентации
проблеме о подпроблемах.
Обсудите и оцените предложенные
варианты способов и средств решения
проблемы. Выберите приоритетную, на
Ваш взгляд, идею решения проблемы.
Разработайте взаимоприемлемый вариант
решения проблемы и детальную разработку
его реализации.
Обоснуйте Ваш диагноз;
Обоснуйте Вашу тактику действий.
Оформите результаты работы в форме
устной презентации от лица группы.
Обсудите и решите вопрос, кто будет
представлять
результаты
групповой
работы: лидер или вся группа с
разделением функций между участниками
(содоклады) в зависимости от задач,
решаемых ими в ходе анализа и решения
проблемы.
Подготовьте иллюстрационные материалы
в виде плакатов, слайдов или мультимедиа.
При подготовке сообщения, прежде всего,
наметьте примерную схему того, что Вы
будете говорить, не углубляйтесь в детали!
Лист анализа и решения проблемной ситуации
Название
кейсом
этапа
Ознакомление
с
ситуацией в кейсе
Анализ ситуации
работы
с Содержание этапа работ
Обзор заданной конкретной ситуации и
заданной определение существенной для решения
задачи информации.
При анализе ситуации ответьте на
следующие вопросы:
Анализ анамнеза и предварительных
событий, являющихся этиологическим
фактором в возникновении флегмоны чло.
Анализ объективного осмотра.
Выбор необходимых методов диагностики.
Соотнести полученные результаты и
провести дифференциальную диагностику.
Прийти
к
определенному
решению
проблем в условиях СВП
Обоснование проблемы
Обоснование ключевой проблемы и её
составляющих.
Выбор альтернатив решения Формулировка возможных альтернатив
проблемы
решения ситуационной задачи.
Разработка
и
обоснование Детальная разработка и обоснование
решения проблемы
конкретного решения.
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Количество часов – 2 часа
Форма учебного занятия
Неревматические кардит
Количество обучающихся: 10 человек
Семинар по расширению и углублению
знаний, отработке умений тактике
ведения пациентов с флегмоны чло
План семинара
Введение в учебное занятие
Актуализация знаний
Работа с кейсом в мини – группах
Презентации результатов
Обсуждение, оценка и выбор лучшего
варианта стратегий
Заключение. Оценка деятельности групп
и студентов, степени достижения цели
учебного занятия
Цель учебного занятия: Углубления знаний по тактике ведения флегмоны чло.
Развитие способности оценки, анализа ситуации, выбора тактики ведения,
диагностике, оказанию неотложной помощи и постстационарной реабилитации
флегмоны чло на уровне первичного звена.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
 закрепить и углубить знания по
 оценивают
и
анализируют
оценке и анализу ситуаций и
ситуацию и общее состояние
общее состояние пациентов с
больных с флегмоны чло.
флегмоны чло.
 выбирают алгоритм действий для
 выработать
умение
выбора
постановки диагноза.
правильного алгоритма действий
 развивают
навык
для постановки диагноза.
самостоятельного
принятия
 Выработать навыки по оказанию
решения при ведении флегмоны
экстренной помощи
чло в условиях СВП
 Развить
навыки
самостоятельного
принятия
решения при ведении флегмоны
чло в условиях СВП.
Методы обучения
Средства обучения
Форма обучения
Условия обучения
Мониторинг и оценка
 вырабатывают алгоритм действий
оказаний экстренной помощи при
необходимости
Кейс-стадии, дискуссия, практический
метод
Кейс, методические указания
Индивидуальная, фронтальная, работа в
группах
Аудитория с техническим оснащением,
приспособленная для работы в группах
Наблюдение, блиц опрос, презентация,
оценка
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержание
работы
Подготовитель
ный этап
Деятельность
Преподавателя
Разъясняет назначение кейс - стадии и
его
влияние
на
развитие
профессиональных знаний.
Раздает
материалы кейса и знакомит с
алгоритмом анализа ситуации (см.
Методические
указания
для
студентов).
Дает задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист
анализа ситуации»
I этап. Введение 1.1. Называют тему занятия, план, его
в
учебное цель, задачи и планируемый результат
занятие
учебной деятельности.
(10-15 мин)
1.2. Знакомит с режимом работы на
занятии
и
критериями
оценки
результатов
(см.
указания
для
студентов)
II этап основной 2.1.
Обосновывает
постановку
60 мин
проблемы и выбор ситуации –
актуальность. Проводит блиц-опрос с
целью
активизировать
знания
обучающихся по теме (приложение
№1):
Студентов
Слушают
Самостоятельно изучают
содержание
кейса
и
индивидуально
заполняют лист анализа
ситуации.
Слушают
Ведут соответствующие
записи
Отвечают на вопросы,
обсуждают,
задают
уточняющиеся вопросы.
Почему возникает кардиты?
Перечислите причины возникновения
кардита?
Какие осложнения возможны при
несвоевременной
диагностике
заболевания?
2.2. Делит студентов на группы.
Напоминает содержание и задачи
кейса. Знакомит (напоминает) с
правилами работы в группе и
правилами дискуссии.
2.3.
Дает
задание,
уточняет
правильность восприятия задания
(приложение №2):
С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику и
определить
наиболее
вероятные
причины возникновения кардита у
детей.
Методы диагностики, применяемые в
условиях СВП
Тактика ведения и лечения пациентов с
кардитом.
2.4. Координирует, консультирует,
направляет учебную деятельность.
Оценивает
результаты
индивидуальной
работы:
Листы
анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам
проделанной работы по решению
кейса, обсуждение.
Организатор
дискуссии:
задает
вопросы,
реплики,
напоминает
теоретический материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий
ВОП в данной ситуации (приложение
№3)
2.7. Сообщает свой вариант решения
кейса
(приложение №4)
III Подведение
итогов занятия,
анализ и оценка
20 мин
3.1. Обобщает результаты учебной
деятельности,
объявляет
оценки
индивидуальной с совместной работы.
Анализирует и оценивает группу,
Делятся на группы
Обсуждают,
проводят
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
определяют
важнейшие
аспекты
ситуации,
основные
проблемы и способы их
решения,
оформляют
результаты решения
Представляют варианты
решения проблемы 10-15
мин
Вопросы
после
окончания презентации,
выбирают оптимальный
вариант
Разрабатывают единую
систему, дискуссия
Слушают.
Могут
самооценку
взаимооценку
провести
и
отмечает
положительные
и
отрицательные моменты.
3.2. Подчеркивает значение кейс - Высказывают
стадии и его влияние на развитие мнение
будущего специалиста
свое
Приложение №1.
Теоретическая часть
«Особенности течения флегмоны чло. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение и профилактика. Тактика ВОП»
Флегмоны чло – Заболеваемость одонтогенными абсцессами и флегмонами
заметно колеблется на протяжении года. Всего выше она в летне-осенний период.
Заболевание при одонтогенных абсцессах и флегмонах часто начинается с
обострения хронического периодонтита, перикоронарита, абсцедирующей формы
пародонтита. В области зуба, пораженного кариозным процессом или имеющего
выраженные изменения в краевом пародонте, появляется боль, которая усиливается
при надавливании на зуб. Температура тела повышается до 38—39 °С.
При обследовании больного выявляются классические местные признаки
воспаления: припухлость или инфильтрация тканей, боль самопроизвольная пли в
момент пальпации, краснота — гиперемия кожных покровов либо слизистой
оболочки, повышение местной температуры и нарушение функции жевания,
глотания, дыхания, речеобразования. Выраженность каждого из перечисленных
симптомов варьирует в широком диапазоне, что зависит не только от остроты
воспалительного процесса, но в первую очередь от его локализации.
Различают острую и подострую стадии заболевания. Для острой стадии
характерно нарастание местных проявлений воспалительного процесса в сочетании
с общими реакциями организма в виде гипертермии, нейтрофильного лейкоцитоза
со сдвигом формулы влево, эозинопении, повышения СОЭ, увеличения индекса
лейкоцитарной интоксикации, изменения протеипограммы, повышения уровня IgG,
появления в сыворотке крови С-реактивного белка, усиления общей
протеолитической активности крови. После вскрытия абсцессов и флегмон, если не
возникает осложнений, заболевание переходит в подострую стадию. Наблюдается
стихание местного воспалительного процесса: уменьшается инфильтрация тканей,
снижается количество гнойного отделяемого. По мере очищения раны в ней
появляется грануляционная ткань. Происходят рубцевание и эпителизация раны.
Одновременно ослабевает выраженность общих реакций организма, улучшается
самочувствие больного, восстанавливаются нарушение функции дыхания, глотания,
жевания.
Этиология и патогенез.
Возбудителями одонтогенных воспалительных
заболеваний- это микроорганизмы, которые обычно входят в состав постоянной
микрофлоры полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки,
грамм положительные и грамм отрицательные палочки также анаэробы. Однако
проникновение возбудителей гнойной инфекции в ткани макро организма еще не
означают неизбежной возникновение инфекционно-воспалительного процесса,
оцениваемого как заболевание.
По мнению Дуайн-Реналса для «завязывания» местного инфекционного
воспалительного процесса требуется критическая концентрация возбудителя
заболевания.
В механизме развития одонтогенных воспалительных заболеваний основным
пусковым моментов является феномен Артюса-Сахарова. Сущность его сводится
к следующим: Под влиянием поступающего в организм сывороточного белка,
который обладает антигенными свойствами, происходит, выработка антитела,
который лежит в основе сенсибилизации организма. На таком фоне местное
введение разрешающей дозы антигена сопровождается проникновением
последующего в сосудистое русла где образуется комплекс антиген, антитела.
Этот комплекс фиксируется на мембранах клеток сосудистого эндотелия,
превращая их тем самим в клетки-мишени. Нейтрофильные
лейкоциты,
фагоцитируя
иммунные комплексы, одновременно повреждает клеточную
мембрану, что приводит к высвобождению мезасомальных энзимов - медиаторов
воспаления.
Это сопровождается активацией 3-го тромбоцитарного фактора и может быть
причиной внутрисосудистого свертывания крови, приводящего к нарушению
микроциркуляции и некрозу ткани.
Своеобразной чертой одонтогенной инфекции является то, что организм больного
не может самостоятельно без соответствующих лечебных мероприятий,
прекратить поступления микроорганизмов в пародонт через канал корня зуба. А
это означает, что рассчитывать на самоизлечения и полную ликвидацию
инфекционно-воспалительного очага в пародонте не приходиться. В лучшем
случае происходит стабилизация процесса, в результате чего формируются
хронический одонтогенный очаг инфекции
находящейся в состоянии
динамического равновесия с организмом больного. Важная роль в подержании
динамического равновесия между очагом хронической одонтегенный инфекции и
организмом больного принадлежит соединительно тканой капсуле, окружающей
такой очаг. Она ограничивает распространение микробов и продуктов их
жизнедеятельности, а прилежащей к очагу ткани их поступления в сосудистое
русло.
Классификация флегмон чло. Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой
области принято подразделять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных
абсцессов и флегмон характерна выраженность таких симптомов, как припухлость в
виде асимметрии липа и шеи гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки
полости рта над очагом воспаления, местное повышение температуры. Повышение
температуры можно выявить прямой контактной термометрией либо путем
термографии с использованием жидких холестерических кристаллов или
тепловизора.
При глубоких абсцессах и флегмонах перечисленные выше симптомы
выражены обычно неярко или выявляются с трудом. В то же время у больных с
подобной локализацией патологического процесса ярче выражен болевой
синдром, в большей мере страдает общее состояние. Как правило, наблюдается
нарушение функции жевания, глотания, а нередко и дыхания. Что касается более
тонкой топической диагностики, то она проводится на основании сопоставления
выраженности отдельных симптомов воспаления, их локализации.
Период возникновения
заболевания
Приобретенный
Этиологический фактор
бактериальный, одонтогенные
Течение
Острое – подострое
Тяжесть кардита
Легкий
Среднетяжелый
Тяжелый
Исходы и осложнения
Тромбофлебит,тромбоз,
медиастинит,сепсис.
ФЛЕГМОНЫ ЧЛО
Гнойного воспаления (абсцесс, флегмона) ставят на основании учета таких
местных симптомов, как размягчение в центре инфильтрата, флюктуация,
локальное повышение температуры кожи. Кроме того, при гнойном воспалении
наблюдается лейкоцитоз свыше 10 * 109/л, нейтрофилез 80% и более. В сыворотке
крови появляется С-реактивный белок в количествах, оцениваемых +++. Для
решения вопроса о характере воспаления при глубокой локализации процесса
можно осуществить диагностическую пункцию, применить ультразвуковую
диагностику.
Гнилостно-некротические флегмоны челюстно-лицевой области, в развитии
которых важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной
палочке и анаэробной микрофлоре, характеризуются преобладанием общих реакций
над местными проявлениями воспаления и быстротой распространения на соседние
области. Наиболее частая локализация таких поражений — дно полости рта,
околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания больные жалуются
на слабость, головную боль, повышенно температуры тела. Местно у них
обнаруживается плотный болезненный инфильтрат без четких границ и признаков
флюктуации. Кожа над ним бледная, подвижная. В ряде случаев при пальпации
определяется крепитация. Температура тела повышается до 39 °С и более, наблюдается выраженная тахикардия. При лабораторном обследовании выявляются
признаки иммунодепрессии и метаболических сдвигов: отсутствие лейкоцитоза,
лимфопения, снижение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов,
низкий титр гуморальных факторов иммунитета, метаболический ацидоз, нарушение антитоксической функции печени и т. д.
Критерии диагностики флегмоны чло
Клинические: Диагностика при абсцессах и флегмонах предусматривает
уточнение локализации и характера воспалительного процесса, оценку
вирулентности инфекционного начала и типа ответной реакции организма
(нормергическая, гипергическая, гиперергическая), своевременное выявление
осложнений. Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области принято
подразделять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных абсцессов и
флегмон характерна выраженность таких симптомов, как припухлость в виде
асимметрии липа и шеи гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости
рта над очагом воспаления, местное повышение температуры. Повышение температуры можно выявить прямой контактной термометрией либо путем термографии с
использованием жидких холестерических кристаллов или тепловизора.
При глубоких абсцессах и флегмонах перечисленные выше симптомы
выражены обычно неярко или выявляются с трудом. В то же время у больных с
подобной локализацией патологического процесса ярче выражен болевой
синдром, в большей мере страдает общее состояние. Как правило, наблюдается
нарушение функции жевания, глотания, а нередко и дыхания. Что касается более
тонкой топической диагностики, то она проводится на основании сопоставления
выраженности отдельных симптомов воспаления, их локализации.
Лабораторные: СОЭ, лейкоциты, белковые фракции сыворотки крови, титр
АСЛ и АСТ бывают нормальными или слегка измененными, при гнойном
воспалении наблюдается лейкоцитоз свыше 10 * 109/л, нейтрофилез 80% и более. В
сыворотке крови появляется С-реактивный белок в количествах, оцениваемых +++.
Признаки и степень флегмоны чло
Степень
I
II A
II Б
III
Лабораторная диагностика
При острых флегмоны чло лабораторные данные содержат небольшую
информацию. В анализах крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня
ά2 и γ-глобулинов, С-реактивного белка – отражается текущая вирусная инфекция.
Наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса из крови,
и бак пасев гноя из раны.
Дифференциальная диагностика
Перед рассмотрением вопроса дифференциальной диагностики остановимся на
основных синдромах, характерных для флегмоны чло:
Дифференциальная диагностика при абсцессах и флегмонах включает в
себя в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставлении
выраженности отдельных симптомов воспаления и их сочетаний. Кроме того,
одонтогенные абсцессы и флегмоны необходимо дифференцировать от
остеофлегмон, Которые обычно сопутствуют одонтогенным остеомиелитам.
Дифференцировка этих заболеваний основана прежде всего на сопоставлении
признаков, характеризующих распространенность воспалительного процесса в
челюсти. При одонтогенных флегмонах и абсцессах эти признаки свидетельствуют
о поражении челюсти в пределах пародонта одного зуба (боль при перкуссии,
подвижность 1—2 зубов), при одонтогенном остеомиелите — о поражении
челюсти на большем протяжении (боль при перкуссии, подвижность трех и более
зубов, положительный симптом Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей,
прилежащих к челюсти).
Одонтогенные абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного и
окологлоточного пространств часто приходится дифференцировать от
перитонзиллярных абсцессов, при которых входными воротами инфекции служит
патологически измененная небная миндалина. Для одонтогенных флегмон и
абсцессов этой локализации, возникающих в связи с перикоронаритом, острым или
обострившимся периодонтитом 8 | 8 зубов или остеомиелитом угла нижней челюсти, характерно выраженное сведение челюстей, тогда как при
перитонзиллярном абсцессе этого обычно не наблюдается.
Синдром характерный для флегмоны чло
Общее состояние больных резко нарушается, наблюдаются лихорадка,
лейкоцитоз, эозинопения, сдвиг формулы крови влево и т. д. Гиперергический тип
реакции может иметь место и у больных с низким уровнем общей
иммунологической реактивности. В этих случаях он свидетельствует о выраженной
сенсибилизации организма больного к возбудителю заболевания, что является
неблагоприятным прогностическим признаком.
Лечение флегмоны чло
Лечение. Антибактериальная терапия проводиться больным в течение 2-3 нед,
больше для профилактики осложнений у детей раннего возраста. Глюкокортикоиды
показаны при диффузном процессе с СН, подостром начале заболевания как
предвестнике хронизации процесса, кардите с преимущественным поражением
проводящей системы сердца. Преднизолон применяют внутрь из расчета 1-1,5 мг/кг
в течение месяца с последующим постепенным снижением по 1/3 – ¼ таблетки в 3-4
дня у детей первых 3-х лет жизни и по ½ таблетки – у старших. При недостаточном
эффекте поддерживающую дозу преднизолона – 0,5 мг/кг/сут дают несколько
недель. Если, несмотря на лечение, процесс становится подострым или
хроническим, то рекомендуется назначать препараты аминохинолинового ряда
(делагил, плаквинил) в сочетании с индометацином или вольтареном в дозе 3 мг/кг.
Салицилаты из расчета 0,05-0,06 мг/кг назначают на 1-1,5 мес.
Одновременно проводится лечение вскрытие флегмоны.
Профилактика
Первичная профилактика предусматривает предупреждение инфицирования
плода во время беременности, закаливание ребенка, лечение острой и хронической
очаговой инфекции, диспансерное наблюдение за детьми из группы риска по
сердечно-сосудистым заболеваниям.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений и
рецидивирования процесса, достигаемое четким соблюдением принципов
диспансерного наблюдения больных.
Прогноз
Зависит от его варианта.
Диспансеризация и реабилитация флегмоны чло
Частота осмотра специалиста: после выписки из стационара 1 раз в месяц – 3
месяца, 1 раз в квартал – 6-9 мес, затем 1 раз в 6 мес. ЛОР-врач, стоматолог, окулист
1 раз в 3-6 мес, остальные специалисты по показаниям
При осмотре обратить внимание на: частоту интеркуррентных заболеваний,
утомляемость, температуру, состояния полости рта.
Дополнительные исследования:
Общий анализ крови – 1 раз в 3 мес, затем 2 раза в год
Анализ крови на С-реактивный белок, белковые фракции, сиаловые кислоты – 2 раза
в год
Общий анализ мочи 2 раза в год
Основные пути оздоровления:
Санация очагов хронической инфекции. Лечение интеркуррентных
заболеваний. При наличии хронической инфекции – сезонная бицилино
профилактика 1-3 года.
Длительность наблюдения:
Не менее 3-х лет, при обострении, затяжном течении процесса не менее 5 лет,
при хроническом течении передать с 15 лет под наблюдение врача .
Приложение №2
Инструкция к самостоятельной работе по
анализу и решению практической ситуации
Этапы работы
1. Ознакомление с
кейсом
2. Ознакомление с
заданной
ситуацией
Лист анализа ситуации
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом
Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые
показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в
ней важно, а что второстепенно.
Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости
госпитализации пациентов с флегмоны чло в условиях СВП.
3.
Выявление,
формулирование
и
обоснование
ключевой
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
анализа ситуации Какой круг распространенных и опасных заболеваний,
сопровождаются флегмоны чло?
С какими нозологиями нужно провести дифференциальную
диагностику и определить наиболее вероятные причины
возникновения флегмоны чло.
Какие методы диагностики необходимо применить,
составьте и обоснуйте план обследования на уровне СВП.
Какие дополнительные консультации узких специалистов
необходимы для постановки окончательного диагноза?
Определите
степень необходимости последующего
наблюдения (медикаментозного
и немедикаментозного
лечения)
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной
обоснование
проблемы в данной ситуации
способов
и
средств решения
проблемы
6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП.
разрешения
проблемной
ситуации
Приложение №4
Вариант решения кейса преподавателем-кейсологом
Больной Б., 40 лет, обратился в клинику челюстно-лицевой хирургии по поводу
острого гнойно-воспалительного процесса в правой подглазничной области. После
осмотра и обследования выставлен диагноз: одонтогенная флегмона подглазничной
области справа. Каковы основные симптомы флегмон данной локализации?
6. Инфильтрат в подглазничной области, слаженность носогубной
складки, приподнятость крыла носа, отек нижнего и верхнего века,
кожа гиперемирована, в складку не берется, отсутствие выбухания
слизистой оболочки по переходной складке.
7. Ограниченный, резко болезненный инфильтрат в подглазничной
области, отсутствие выбухания слизистой оболочки по переходной
складке.
8. Разлитой инфильтрат в подглазничной области, кожа
гиперемирована, не берется в складку, выбухание слизистой
оболочки по переходной складке.
9. Разлитой инфильтрат в подглазничной области, кожа
гиперемирована, берется в складку, выбухание слизистой оболочки
по переходной складке, ограниченное открывание рта.
10.Инфильтрат в подглазничной области, сглаженность носогубной
складки, отек нижнего и верхнего века, кожа гиперемирована, в
складку не берется, отсутствие выбухания слизистой оболочки по
переходной складке, резкое ограничение открывания рта.
Общий анализ крови: НЬ - 90 г/л, Эр - 3,5х1012/л, лейк - 10,5х10^9, п/я - 2%, с-46%, э2%, л-48%, м-2%, СОЭ-20 мм/час. С-реактивный белок в количествах, оцениваемых +++
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - аЬs, лейкоциты -2-3 в п/з,
эритроциты - отсутствуют.
Выставлен диагноз:
Основной: флегмоны чло, острое течение.
Сопутствующий: Анемия 1 степени.
Дифференциальная диагностика с: Абцес чло.
Госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии.
Приложение №3