НЕОГНЕСРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
advertisement
Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, член НьюЙоркской академии наук, профессор кафедры челюстно-мщевой травматологии ММСИ. С 1981 по 1985 г. участвовал в Афганской войне, сконструировал компрессионно-дистракционный аппарат, разработал с его помощью пять вариантов остеопластики нижней челюсти, а также прогностический критерий исхода перелома кости. Автор 120 печатных работ и 2 монографий. Преподавал в странах Африки, Азии и Ближнего Востока. Афанасьев Василий Владимирович профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии ММСИ, автор более 100 печатных работ и 3 монографий. Работал в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Ближнего Востока. Стародубцев Владимир Степанович доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии ММСИ. Имеет стаж практической работы около 40 лет. Основные направления научной деятельности — вопросы обезболивания в стоматологии, одонтогенные воспалительные процессы и повреждения челюстно-лицевой области. Автор более 150 печатных работ, 1 монографии и 4 учебников по хирургической стоматологии. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ М.Б.Швырков, В.В.Афанасьев, В.С.Стародубцев НЕОГНЕСРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ УДК 616.716.8-001.5 ББК 56.6 Ш35 Ш 35 Оглавление М.Б.Швырков, В.В.Афанасьев, В.С.Стародубцев Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство.—М: Медицина, 1999.- 336 с: ил. ISBN 5-225-04509-Х Впервые подробно изложена клиническая картина травматических повреждений верхней челюсти и сопутствующих осложнений. Сформулированы показания к применению консервативных методов иммобилизации отломков челюстей. Изложена техника изготовления назубных металлических и пластмассовых шин. Представлены показания к остеосинтезу, описано несколько новых видов его. Изложена технология поэтапного проведения остеосинтеза. Впервые приведены современная концепция репаративного остеогенеза нижней челюсти и осложнений переломов, а также апробированная схема постадийного медикаментозного лечения больных с переломами челюстей. Для хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, слушателей курсов усовершенствования врачей. М. В. Shvyrkov, V. V. Afanasyev, and V. S. Starodubtsev Non-Gunshot Fractures of the Jaws. A Manual Moscow, Meditsina Publishers, 1999 Clinical picture of traumatic injuries of the maxilla and its complications is described in detail for the first time. Indications for conservative methods of immobilization of maxillary fragments are formulated. Technology of making metal and plastic splints to be put onto the teeth is described. Indications for osteosynthesis are enumerated, including several new types of osteosynthesis. The technology of staged osteosynthesis is described. The modern concept of reparative osteogenesis of the mandible and complications of its fractures is presented for the first time, as is a clinically tried protocol of staged drug therapy of patients with fractures of the jaws. Addressed to oral surgeons, maxillofacial surgeons, students of dentistry, and physicians studying at upgrading courses. Алтайский ББК 56.6 БИБЛИОТЕКА ISBN 5-225-04509-X Издательство «Медицина». Москва, 1999 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. Введение ......................................................................................... 9 Глава 1. Методы обследования больного с переломом челюсти 1.1. Общие клинические методы обследования ....................... 1.1.1. Жалобы ...................................................................... 1.1.2. Анамнез заболевания ................................................. 1.1.3. Осмотр и пальпация ................................................. 1.2. Инструментальные методы исследования ........................ 1.2.1. Рентгенография ......................................................... 1.2.1.1. Методика исследования с помощью ден тального рентгеновского аппарата.............. 1.2.1.2. Рентгенологическое исследование челюстей с помощью универсального рентгеновского ап п арата ........................................................ 1.2.2. Пантомография ........................................................ 1.2.3. Компьютерная томография ..................................... 1.2.4. Электроодонтодиагностика (ЭОД) .......................... 1.2.5. Термовизиография (тепловидение, термография) 1.2.6. Электромиография ................................................... 1.2.7. Электромиотонометрия .......................................... 1.2.8. Механоартрография ................................................. 1.2.9. Реография ................................................................. 1.2.10. Гнатодинамометрия ................................................. 1.2.11. Мастикациография .................................................. 1.2.12. Жевательная проба по Гельману для определения жевательной мощности ........................................... 1.2.13. Методы исследования при черепно-мозговой травме 11 11 11 14 17 27 27 28 31 39 39 40 40 42 42 43 43 43 44 45 45 Глава 2. Переломы и вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней че люсти (клиника, диагностика, лечение) .................................. 47 2.1. Анатомия зубов и альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей ............................................................... 47 2.2. Вывих зуба .......................................................................... 50 2.2.1. Неполный вывих ...................................................... 50 2.2.2. Полный вывих зуба .................................................. 53 2.2.3. Вколоченный вывих зуба ......................................... 54 2.3. Перелом зуба ...................................................................... 56 2.3.1. Перелом коронки зуба ............................................. 56 2.3.2. Перелом корня зуба ................................................. 58 2.4. Лечение больных с вывихом зуба ..................................... 60 2.5. Лечение больных с переломом зуба ................................. 64 2.6. Перелом альвеолярного отростка ...................................... 67 2.6.1. Лечение больных с переломом альвеолярного от ростка ....................................................................... 71 Глава 3. Клиническая картина и диагностика перелома верх ней челюсти ............................................................................... 3.1. Анатомия верхней челюсти и пограничных костей ......... 3.1.1. Верхняя челюсть ........................................................ 3.1.2. Скуловая кость .......................................................... 3.1.3. Небная кость ............................................................. 3.1.4. Слезная кость ............................................................ 3.1.5. Носовая кость ............................................................ 3.1.6. Лобная кость ............................................................. 3.1.7. Решетчатая кость ....................................................... 3.1.8. Клиновидная кость ................................................... 3.2. Клиническая картина переломов верхней челюсти ......... 3.2.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип) ............................................................................ 3.2.2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип) ............................................................................ 3.2.3. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип) ............................................................................ 3.2.4. Несимметричные переломы верхней челюсти ....... 3.2.4.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I с од ной стороны и Ле Фор II с другой ........... 3.2.4.2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип) с одной стороны и Ле Фор III (нижний тип) с другой .......... 3.2.4.3. Односторонний перелом верхней челюсти 3.3. Переломы верхней челюсти и черепно-мозговая травма (сочетанная черепно-мозговая травма) ........................... 3.3.1. Перелом основания черепа ....................................... 3.3.2. Сотрясение головного мозга .................................... 3.3.3. Ушиб головного мозга .............................................. 3.3.4. Интракраниальные гематомы .................................... 3.3.5. Лобно-лицевые повреждения .................................... 3.4. Методы исследования при черепно-мозговой травме ....... Глава 4. Клиническая картина и диагностика перелома нижней челю сти ....................................................................................... 4.1. Анатомия нижней челюсти и прикрепляющихся к ней мышц .................. '.'..''.............................................................. 4.1.1. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (задняя группа) ....................................................................... 4.1.2. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа) ....................................................................... 4.2. Классификация переломов нижней челюсти. Механизм переломов и причины смещения отломков .................... 4.2.1. Механизм переломов нижней челюсти .................... 4.2.2. Причины смещения отломков ................................. 6 73 73 73 77 78 79 79 79 80 81 82 83 91 96 101 101 104 106 110 113 117 117 118 121 124 126 126 128 129 130 133 135 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. Клинические признаки переломов нижней челюсти ........ Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти ............. Перелом в области угла нижней челюсти ......................... Перелом нижней челюсти в подбородочном отделе ......... Переломы собственно ветви нижней челюсти и венеч ного отростка ..................................................................... 4.8. Перелом мыщелкового отростка ....................................... 4.9. Двойные, двусторонние, множественные переломы ниж ней челюсти ....................................................................... 4.9.1. Перелом мыщелкового отростка с одной и тела че люсти — с противоположной стороны .................. 4.9.2. Двусторонний перелом в подбородочном отделе... 4.9.3. Двусторонний перелом бокового отдела тела ниж ней челюсти .............................................................. 4.9.4. Двойной перелом бокового отдела тела нижней че люсти с одной стороны ........................................... 136 140 147 151 153 157 162 162 165 166 168 Глава 5. Консервативные методы закрепления отломков челюс тей ............................................................................................. 170 5.1. Консервативные методы иммобилизации ........................ 171 5.2. Временная (транспортная) иммобилизация ..................... 171 5.2.1. Внеротовые методы временной иммобилизации ... 172 5.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации ....................................................... 175 5.3. Репозиция и постоянная (лечебная) иммобилизация от ломков челюсти с помощью назубных шин внелабора торного изготовления ........................................................ 179 5.3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины .... 179 5.3.2. Назубные стандартные шины ................................... 197 5.3.3. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с по мощью шин лабораторного изготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппа раты) ......................................................................... 199 Глава 6. Оперативные методы (остеосинтез) вправления и за крепления отломков челюстей .................................................. 203 6.1. Классификация оперативных методов ............................... 203 6.2. Остеосинтез верхней челюсти ............................................ 205 6.2.1. Репозиция и фиксация отломка верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки (по Дингману) ........ 206 6.2.2. Закрепление отломка верхней челюсти к неповреж денным костям черепа (по Адамсу) ....................... 209 6.2.3. Фиксация отломка верхней челюсти к костям сво да черепа (по Вижнела—Бийе; Швыркову; Пибусу) 214 6.2.4. Иммобилизация отломков верхней челюсти с по мощью спиц Киршнера ........................................... 219 6.2.5. Закрепление отломков верхней челюсти с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов 222 6.2.6. Скрепление отломка верхней челюсти с помощью костного шва ............................................................. 224 7 6.3. Остеосинтез нижней челюсти ............................................ 6.3.1. Закрепление отломков с помощью костного шва 6.3.2. Иммобилизация отломков с помощью минипластин и шурупов ................................................. 6.3.3. Закрепление отломков скобами из металла с за ранее заданными свойствами ................................ 6.3.4. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера 6.3.5. Репозиция и иммобилизация отломков с помо щью окружающего шва .......................................... 6.3.6. Сопоставление и закрепление отломков с помо щью S-образных и унифицированных крючков .. 6.3.7. Иммобилизация отломков быстротвердеющими пластмассами .......................................................... 6.3.8. Классификация внеротовых аппаратов .................. 6.3.9. Фиксация отломков с помощью статических ап паратов .................................................................... 6.3.10. Фиксация отломков с помощью компрессионных аппаратов ................................................................. 6.3.11. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов ................................................. 225 227 Введение 231 238 241 247 255 259 261 261 265 266 Глава 7. Медикаментозная и физиотерапия при переломах че люстей ........................................................................................ 275 7.1. Морфобиохимические и психологические аспекты репаративной регенерации кости ......................................... 275 7.2. Фармакологические препараты, влияющие на репаративный остеогенез ................................................................... 279 7.3. Поэтапная оптимизация репаративного остеогенеза че люсти ............................................................................................ 284 7.4. Антимикробная терапия ..................................................... 287 7.5. Физические методы лечения ............................................. 288 7.6. Уход за полостью рта ......................................................... 290 7.7. Организация полноценного питания ................................ 291 Глава 8. Клиническая картина и лечение больных с осложне ниями переломов челюстей ....................................................... 8.1. Травматический остеомиелит ............................................. 8.2. Замедленная консолидация отломков ............................... 8.3. Ложный сустав .................................................................... 8.4. Неправильное сращение отломков ..................................... 8.5. Травматический верхнечелюстной синусит (гайморит) .. 296 296 310 313 319 325 Список литературы ...................................................................... 330 Травма сопутствует человеку на протяжении всей его жизнедеятельности. Интенсификация труда, развитие средств передвижения и их доступность широкому кругу населения, ухудшение психоэмоционального климата жителей крупных городов и поселков, изобретение различных вариантов огнестрельного и холодного оружия, обладающих большой поражающей и разрушительной способностью, — все это привело в последние годы к значительному росту травматизма среди жителей нашей страны и сопредельных государств. Вопросам изучения особенностей клиники, диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области уделяется большое внимание как отечественными, так и зарубежными исследователями и клиницистами. Известны такие работы, как «Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области» (1973) Ю.И.Вернадского; «Остеосинтез при переломах нижней челюсти» (1973) В.А.Дунаевского и соавт.; «Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия» (1974) под ред. М.В.Мухина; «Лечение травм лица» (1975) П.З.Аржанцева и соавт.; «Повреждения тройничного нерва при переломах костей лица» (1975) А.Г.Шаргородского; «Травмы челюстно-лицевой области» (1986) под ред. Н.М.Александрова и П.З.Аржанцева; «Травматология челюстно-лицевого скелета» (1975) Ю.Галмош и др. Вместе с тем вопросы диагностики и лечения механической травмы лица до настоящего времени не теряют своей актуальности и находятся в центре внимания многих ученых. Можно считать, что качественный сдвиг в лечении переломов челюстей был сделан после того, как отечественный врач С.С.Тигерштедт в 1915 г. предложил несколько вариантов назубных проволочных шин, с помощью которых удавалось вылечить большинство больных с переломами челюстей. Эти шины сохранили свою значимость до настоящего времени и в различных модификациях используются многими отечественными и зарубежными врачами. За прошедшие годы большое развитие получили разнообразные хирургические методы лечения больных с переломами челюстей. Некоторые из них вошли в повседневную клиническую практику рядовых больниц, другие остались на стадии авторского применения или используются только в специализированных клиниках. Были сконструированы оригинальные аппараты, помогавшие клиницистам осуществлять иммобилизацию при тяжелых видах переломов челюстей, течение которых осложнялось дефектом костной ткани, развитием хронического воспалительного процесса и др. Наиболее известные из них, получившие широкое признание у большинства клиницистов, — это аппараты В.Ф.Рудько, Ю.И.Вернадского, Я.М.Збаржа, И.И.Ермолаева и С.И.Кулагова, Пена—Брауна и др. Особые надежды врачи возлагали на использование компрессионных и компрессионно-дистракционных аппаратов (аппараты Ю.С.Захарова и Г.П.Рузина, С.И.Кагановича, М.М.Соловьева и Е.Ш.Магарилла, О.П.Чудакова, М.Б.Швыркова и соавт. и др.). В последние годы появились новые сведения о регенерации костной ткани, оптимизации остеогенеза, профилактике развития воспалительных осложнений при переломах челюстей. Эти вопросы еще не получили широкого освещения в литературе и недостаточно используются клиницистами в повседневной работе. Авторы настоящей монографии на основании личного опыта попытались систематизировать основные вопросы клиники и диагностики неогнестрельных переломов челюстей, а также лечения больных с этими повреждениями в надежде помочь врачам в их практической деятельности. Г л ав а 1 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПЕРЕЛОМОМ ЧЕЛЮСТИ При обследовании пациентов с повреждениями челюстнолицевой области используют клинические (общие) и инструментальные (дополнительные) методы. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном обследовании больного'. Обследование данной группы больных по органам и тканям следует проводить по принятой в общей медицине схеме. Мы на этом разделе не останавливаемся. 1.1. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ним относятся опрос (жалобы, анамнез), осмотр и пальпация. 1.1.1. Жалобы Жалобы могут быть специфичными, присущими больным с переломами верхней или нижней челюсти, или общими независимо от локализации перелома. Характерные жалобы — самопроизвольная боль в челюсти, усиливающаяся при открывании рта, попытке смыкания зубных рядов и пережевывания пищи; изменение конфигурации лица за счет припухлости околочелюстных мягких тканей; изменение цвета кожи лица; кровотечение изо рта, носа или ушей; невозможность плотно сомкнуть зубы, потеря зубов. Больные могут жаловаться также на нарушение зрения, снижение тактильной или болевой чувствительности кожи, извращение чувствительности кожи или полную потерю в подглазничной, скуловой областях или в области нижней губы и подбородка. В ряде случаев больные отмечают головную боль, головокружение, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие. 11 Болезненность при открывании рта и приеме пищи появляется у больных с переломами челюстей вследствие смещения отломков, трения их друг о друга и раздражения нервных окончаний в надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль возникает при растяжении или сокращении травмированных мышц и других мягких тканей, входящих в зону повреждения, во время движения челюсти, а также при травмировании нижнего альвеолярного нерва. Припухлость околочелюстных мягких тканей появляется вследствие травматического отека, имбибирования кровью мягких тканей, редко — гематомы. При позднем обращении пациента к врачу (обычно спустя 3 сут и более) припухлость может быть результатом развившегося острого гнойного воспалительного процесса. Цвет кожи лица изменяется при разрыве кровеносных сосудов, пропитывании кровью рыхлой клетчатки и кожи или образовании подкожной либо глубжележащей гема томы. Кровотечение изо рта или носа после перелома челюсти возникает из костной раны и раны мягких тканей, покрывающих сломанную кость. Кровотечение из уха может быть следствием разрыва барабанной перепонки от сильного давления на нее потока воздуха, воды, инородного тела и при травме нижней стенки наружного слухового прохода отломком ветви нижней челюсти при переломе мыщелкового отростка. Кроме того, оно может возникнуть при переломе пирамиды височной кости с одновременным разрывом барабанной перепонки. Нарушение прикуса (невозможность правильно сомкнуть зубы) отмечается у больных при переломе челюсти и смещении отломков в вертикальной и горизонтальной плоскостях (вниз, вверх, латерально, медиально). Особенно значительное смещение отмечается при отсутствии зубов на отломках. Выделяют три причины смещения отломков челюсти: тяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам нижней или верхней челюстей. К ним относятся поднимающие и опускающие нижнюю челюсть мышцы, так называемые задняя и передняя группы (рис. 1.1); ▲ собственный вес отломка и мышц, прикрепляющихся к нему и увеличивающих его вес. Последнее особенно характерно для больных с переломом верхней челюсти. А Первые две причины являются основными и постоянно действующими силами, приводящими иногда к значительному смещению отломков челюсти; 12 Рис. 1.1. Схематическое изображение жевательных мышц и направление их тяги. а: 1 — m.temporalis; 2 — m.mass eter; 3 — m.pteryg oideus med ialis; 4 — m.pt er yg oid eus l at er alis ; 5 — m. g eni oh yoi d eus ; 6 — m. di g as tric us ; 7 — m.mylohyoideus; 6: 1 — m.temporalis; 2 — m.digastricus; 3 — m.hyoglossus; 4 — os hyoideum; 5 — m.mylohyoideus. 13 ▲ третья причина — сила, действовавшая кратковременно и разрушившая кость. В ряде случаев она может выходить по значимости на первый план при тяжелых транспортных или производственных авариях. Потеря зубов возможна вследствие их полного вывиха или перелома. Иногда больной приносит с собой выпавший зуб; в этом случае врач может провести его реплантацию. В результате травмы может возникнуть нарушение зрения: двоение в глазах, косоглазие, слепота и др., обычно они наблюдаются у больных с переломом верхней челюсти по верхнему типу. Иногда нарушение зрения отмечается при одновременном повреждении глазного яблока или редко — у больных с сочетанными повреждениями головного мозга и переломом нижней челюсти. Изменение чувствительности кожи подглазничной, реже скуловой области специфично для больных с переломом верхней челюсти, при котором может происходить ущемление или разрыв подглазничного или скулового нерва. Онемение кожи нижней губы и подбородка характерно для пациентов с переломом нижней челюсти. Это связано с травмой нижнего луночкового нерва. Головная боль, головокружение, нарушение сна, вялость чаще присущи больным, у которых в результате травмы возникали сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы. 1.1.2. Анамнез заболевания Опрос больного с повреждением челюсти имеет не только клиническое, но и юридическое значение. Заполненная врачом история болезни является основным юридическим документом в случае возникновения конфликтных ситуаций и необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы. Поэтому, кроме детального расспроса о появлении симптомов перелома челюсти, следует задать пациенту три вопроса: • когда произошла травма? • где произошла травма? • кто, по мнению больного, виноват в произошедшем, причины возникновения травмы? «Когда?». Время, прошедшее с момента травмы, играет решающую роль при выборе метода оказания неотложной помощи и лечения или при определении последующей тактики ведения больного. Если пострадавший обращается в лечебное учреждение в первые часы или сутки после перелома челюсти 14 или повреждения мягких тканей, первичная хирургическая обработка раны производится в самые благоприятные сроки и заканчивается наложением глухих швов, возможно применение любых методов остеосинтеза, оправдано бережное отношение к зубам в линии перелома и т.д. Обращение пострадавшего в медицинское учреждение в поздние сроки с момента травмы (2—3 сут и более) предполагает отказ от некоторых методов остеосинтеза, увеличение комплекса используемых при лечении больного препаратов антимикробного и противовоспалительного ряда, расширение показаний к удалению зуба, находящегося в щели перелома. Время предопределяет возможность осложненного остеоге-неза: травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит (гайморит), замедленная консолидация отломков, ложный сустав. Это связано со сроками иммобилизации: при ее осуществлении в первые 2 сут имеются наиболее благоприятные условия для реализации неосложненного остеогенеза. Если больной обращается к специалисту через 3 сут и более после травмы, возникает вероятность осложненного остеогенеза, так как процесс дифференцировки клеток уже закончился в условиях, неблагоприятных для пополнения пула клеток остеогенного ряда, и происходит пролиферация неостеогенных клеток. А это — взаимоисключающие процессы. Поэтому установление временного фактора весьма существенно для определения тактики лечения больного. «Где?». Место получения травмы играет роль в диагностике перелома и определении правовой ответственности того или иного субъекта. Если травма произошла на производстве или в пределах одного часа до начала и после окончания работы, оплата больничного листа производится с первого дня нетрудоспособности. Такая травма называется производственной. Кроме того, в случае получения травмы в условиях производства организация обязана оплачивать все расходы пострадавшего на необходимое медицинское и реабилитационное обслуживание. В случае инвалидизации сотрудник предприятия, по вине которого и на территории которого в рабочее время произошла травма, имеет право на дополнительные доплаты к имеющимся тарификационным сеткам пенсионного обеспечения (доплата за увечье). Бытовая травма (непроизводственная) происходит вне рабочего времени пострадавшего. В настоящее время принят закон, по которому оплата дней нетрудоспособности в случае бытовой травмы, так же как и в случае производственной, осуществляется с первого нерабочего дня. Однако лекарства и реабилитационные мероприятия оплачиваются за счет средств больного. 15 Следует заметить, что расходы по лечению больного осуществляются из фондов бюджетного финансирования, обязательной и добровольной медицинской страховок. Нетрудоспособность, вызванная любой травмой, полученной в состоянии алкогольного опьянения, не оплачивается государством. «Кто?». Виновник повреждения чаще всего устанавливается со слов больного, иногда — на основании свидетельских показаний и составленного акта. Довольно часто пациенты с переломом челюсти по тем или иным причинам скрывают виновника травмы. Врач — не следователь. Однако он должен объяснить больному, что его рассказ о причинах, повлекших за собой развитие болезни, будет зафиксирован в документе — истории болезни и в случае возникновения в дальнейшем необходимости юридического расследования произошедшего конфликта явится основным свидетельским показанием. Иногда больные в период лечения изменяют анамнестические данные, касающиеся виновника происшедшего. В этом случае первая запись в истории болезни может сыграть решающую роль в определении юридического заключения, о чем врач обязан предупредить больного, тем более, что оплата лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, иногда довольно длительных (месяц и более), осуществляется за счет виновной стороны. При опросе необходимо выяснить, имелись у больного вслед за травмой такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря сознания, характерные для сотрясения или ушиба головного мозга. Указанные симптомы могут появиться также у пациентов с переломом челюсти, находившихся в момент травмы в сильном алкогольном опьянении. В этом случае вопрос о диагнозе решает врач-невропатолог. При подозрении на сотрясение головного мозга или другую черепно-мозговую травму стоматолог обязан направить больного на консультацию к врачу-невропатологу или нейрохирургу. До консультации не рекомендуется проводить иммобилизацию отломков, так как возможно позднее проявление неврологического статуса со всеми вытекающими отсюда последствиями (тошнота, рвота и др.) вплоть до летального исхода. Больного с подозрением на сотрясение головного мозга врач не имеет права отпускать домой или направлять на консультацию к невропатологу в другую клинику. В этом случае необходимо вызвать специалиста к больному или направить его в другую клинику на машине «Скорая помощь» в сопровождении медицинского персонала. Все больные с черепно-мозговой травмой независимо от степени ее тяжести подлежат немедленной госпитализации. 16 В некоторых случаях выяснить жалобы и собрать анамнез не удается (при бессознательном состоянии больного или состоянии сильного алкогольного опьянения). Частичную информацию можно получить со слов сопровождающего медицинского персонала или родственников. Особенно важно выяснить обстоятельства травмы, ее происхождение, время, прошедшее с момента травмы, возможную потерю крови. В данной монографии не будут освещаться вопросы, касающиеся сочетанной травмы, однако врач всегда должен помнить о возможности повреждений у пострадавшего органов зрения, слуха, грудной клетки, брюшной полости и др. 1.1.3. Осмотр и пальпация При осмотре лица больного, получившего травму, обнаруживают припухлость мягких тканей в области нижней трети лица, что указывает на возможную травму нижней челюсти. Эта припухлость начинает развиваться вслед за выходом из разрушенных тканей биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), резко усиливающих проницаемость стенок капилляров и способствующих быстрому нарастанию отека, который принято называть травматическим. Обычно он достигает максимума в конце 3-х суток с момента травмы, и его выраженность зависит от силы нанесенного удара и реактивности организма. Кожа над отечными тканями имеет нормальную окраску, слегка или значительно натянута. На ней бывают царапины, ссадины или раны. В некоторых случаях кожа над припухлостью розового или красного цвета, лоснится, что указывает на появление воспалительного инфильтрата — осложнения перелома, который возникает обычно на 3—5-е сутки с момента травмы. Если кожа над припухлостью синюшного или синефиолетового цвета и слегка натянута, можно думать о кровоизлиянии в мягкие ткани и прежде всего в подкожную клетчатку. Обычно эти «синяки» локализуются в области бокового отдела тела нижней челюсти, подбородка или в области угла челюсти, т.е. там, где повреждается крупный сосуд (например, нижняя луночковая артерия и вена). По прошествии 2—3 дней излившаяся кровь начинает распространяться вниз, последовательно окрашивая ткани в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета вследствие превращения гемоглобина в гемосидерин. При больших кровоизлияниях происходит окрашивание кожи шеи, передней поверхности грудной клетки и даже живота. Средняя линия подбородка может быть смещена в сторону, 17 и если у больного в анамнезе не было такой деформации, можно предположить перелом нижней челюсти. При травматическом отеке тканей преимущественно средней зоны лица с ограниченным распространением на соседние зоны можно думать о переломе верхней челюсти. При тяжелой травме лица, сопровождающейся переломом верхней челюсти, отек мягких тканей бывает так велик, что лицо больного приобретает лунообразную форму. Появление в ближайшие часы после травмы кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век — симптом очков — указывает на возможность перелома основания черепа. Иногда кровоизлияния локализуются в основном в клетчатке нижнего и отчасти — верхнего века, что должно навести на мысль о вероятном переломе верхней челюсти. Однако эти симптомы не являются абсолютно присущими только переломам верхней челюсти. Такое же кровоизлияние может наблюдаться, например, и при переломе костей носа или скуловой кости. Кроме того, при обширной травме лица возможно кровоизлияние и в других участках, что маскирует его типичную локализацию, важную для диагностики перелома. Клиницисты отмечают, что быстрое развитие окологлазничного кровоизлияния характерно для повреждения мягких тканей и костей глазницы. Медленное его развитие (спустя 1—2 сут) свидетельствует в пользу перелома основания черепа. При свежих переломах кровотечение из носа обычно маскирует истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из полости черепа. Ликвор плохо свертывается и поэтому имеет тенденцию к длительному истечению. Вместе с ликвором теряются белки, появляется опасность восходящей инфекции с развитием мозговых воспалительных осложнений. Заметить ликвор бывает трудно или даже невозможно, если он, вытекая, смешивается с кровью. Для его обнаружения голову больного наклоняют вперед (вниз) и подносят салфетку к носу, на которую падает несколько капель крови. Можно использовать и фильтровальную бумагу или школьную промокашку: через несколько минут кровь свернется и превратится в четкое пятно (или комочек), которое будет окружено кольцом светложелтого цвета. Это так называемый симптом медицинской салфетки, или двойного пятна, указывающий на наличие ликвора в крови. Ликворея из носа (ринорея) свидетельствует о переломе основания черепа. Для ринореи недостаточно перелома тела клиновидной или решетчатой кости. Одновременно должен произойти разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода полости носа или свода носоглотки. По прошествии нескольких дней, когда кровотечение из носа прекра18 тится, при наклоне головы больного вперед можно наблюдать выделение прозрачного ликвора из носа в виде капель или тонкой струйки. Кроме того, ринорея усиливается при натуживании, наклоне головы больного вперед или сдавливании крупных вен шеи пальцами. Однако такое же истечение жидкости из носа может происходить у травмированного больного вследствие острого респираторного заболевания верхних дыхательных путей. С целью дифференцировки подносят к носу больного носовой платок и просят наклонить голову вперед, чтобы собрать на него носовое отделяемое. Если после высыхания платка он остается мягким, эта жидкость — ликвор, если платок становится как бы накрахмаленным, жестким, это — слизистое отделяемое из носа (симптом носового платка). Скрытый ликвор можно определить с помощью биохимического анализа жидкости: в ликворе содержится 10—50 мг% сахара и 20—33 мг% белка, а секрет слизистой оболочки носа не содержит сахара и белка в нем не более 1 %. Для биохимического анализа собирают слизистые выделения из носа и исследуют их с целью обнаружения сахара и белка. Этот тест неприемлем, если ликвор находится в смеси с кровью. Более точен тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей: эндолюмбально вводят 1 мл 1 % раствора уранина и затем в наружные слуховые проходы и обе ноздри больного вставляют ватные тампоны; если они через час окрашиваются в розовый цвет, это говорит о скрытой ликворее. Краситель можно заменить радиоактивным фосфором, который через час после введения может быть обнаружен на тампоне радиометрически. Очень редко удается наблюдать кровотечение из уха, которое может возникать по разным причинам, порой не связанным с переломом челюсти. Об этом будет подробно сказано в соответствующих разделах. Только после тщательного осмотра лица больного приступа- ют к пальпации. При ощупывании мягких тканей по ощущениям врача и болезненной реакции пострадавшего удается дифференцировать травматический отек (мягкий, безболезненный) и воспалительный инфильтрат (плотный, болезненный). Окрашивание кожи гемоглобином (гемосидерином) и некоторое безболезненное или слегка болезненное уплотнение подлежащих тканей свидетельствуют о кровоизлиянии в них. Иногда при ощупывании мягких тканей удается ощутить крепитацию, чаще всего обусловленную воздушной эмфиземой (проникновением воздуха в рыхлую клетчатку) при переломе стенки воздухоносной пазухи. Такая крепитация обычно обнаруживается в подглазничной области и может возникать при переломах верхней челюсти. Чтобы убедиться, что эта крепи- 19 тация связана с воздушной эмфиземой, а не с перемещением и трением отломков челюсти друг о друга, необходимо пальцами собрать ткани в складку. Появление характерного звука, возникающего от перемещения и лопания пузырьков воздуха в тканях при сдавливании их пальцами, свидетельствует об эмфиземе. Если этот звук при собирании кожи в складку не определяется, можно говорить об отсутствии эмфиземы и об оскольчатом переломе верхней челюсти; мелкие осколки, трущиеся один о другой, создают этот звук, при этом появляется резкая боль. Используя острый конец инъекционной иглы или легкое прикосновение к коже подушечкой II пальца, врач проверяет чувствительность кожи носа, верхней губы и подглазничной области. Парестезия или анестезия этих областей возникает при прохождении линии перелома через подглазничный канал, а сместившийся отломок разрывает подглазничный нерв или ущемляет его в этом канале. Если линия перелома верхней челюсти проходит не по нижней стенке глазницы, а по нижнему краю наружной стенки орбиты и через тело скуловой кости, может пострадать скуловой нерв, а нарушение чувствительности обнаружится в скуловой и височной областях. Перелом нижней челюсти со смещением отломков на участке от середины ветви до подбородочного отверстия может сопровождаться повреждением нижнего луночкового нерва и, следовательно, потерей чувствительности кожи нижней губы и подбородка. Чувствительность кожи определяют поочередным прикосновением острого и тупого концов инъекционной иглы (или II пальца врача) к правой и левой половине губы и подбородка. Одинаковые ощущения говорят либо об отсутствии повреждения нерва, либо о двустороннем его повреждении. Для сравнения может быть использована кожа щеки или верхней губы. Пальпация костных образований должна быть методичной. Верхнюю челюсть начинают ощупывать в области надпереносья, затем пальпируют верхний, наружный, нижний и внутренний края орбиты (обычные места прохождения щели перелома при повреждении верхней челюсти) и скуловую дугу. При обнаружении костной деформации в виде ступенек или углублений, а также болезненности в этом месте можно предположить перелом верхней челюсти со смещением отломка. В случае значительного отека мягких тканей несильным продолжительным давлением пальца удается вытеснить отечную жидкость и ощутить кость. Наибольшую информацию о целости нижней челюсти удается получить при ощупывании основания тела челюсти и заднего края ветви, т.е. наиболее узких поверхностей нижней челюсти. Паль20 пацию лучше начинать с мыщелкового отростка и постепенно перемещать пальцы вниз по ветви, а затем вперед по телу челюсти. Этот совет основан на том, что подавляющее большинство линий перелома в плоскости челюсти имеет наклон спереди назад и при смещении большего отломка вниз (что происходит всегда) острый шип или угол излома большего отломка ощущается лучше при смещении пальцев врача сзади наперед. Если отек препятствует ощупыванию челюсти, следует применить прием, описанный выше. Пальпация наружной поверхности верхнего отдела ветви челюсти дает дополнительную информацию о состоянии мыщелкового отростка. Обнаружение костной ступеньки будет говорить о переломе мыщелкового отростка и смещении его конца внутрь. Проваливание пальца в нижнечелюстную ямку указывает на перелом мыщелкового отростка, полный вывих головки нижней челюсти и смещение ее в подвисочную ямку. Определение амплитуды движения головки нижней челюсти является важным диагностическим приемом. Для этого указательные пальцы обеих рук помещают на кожу в области головок или вводят их в наружные слуховые проходы, прижимая к передней стенке. При перемещении нижней челюсти вверх-вниз, а также ее смещении вправо-влево амплитуда движения ее головки на стороне перелома будет снижена (при переломах в пределах от клыка до второго моляра) или вовсе отсутствовать (при переломах в области угла, ветви и мыщелкового отростка). При подозрении на перелом нижней челюсти обследование лица больного заканчивают определением симптома нагрузки. Симптом нагрузки — это боль, возникающая в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Симптом нагрузки в области нижней челюсти в отличие от верхней является очень важным, так как: ▲ позволяет произвести топическую диагностику перелома еще до обследования преддверия и полости рта больного; ▲ направляет внимание врача на обследование конкретных участков во рту больного. Общепризнанными считаются три основные точки нагрузки нижней челюсти: подбородок, наружная поверхность углов нижней челюсти и нижняя поверхность угла нижней челюсти. Надавливая на подбородок спереди-назад, спереди-справа-налево и спереди-слева-направо, вызывают боль в области перелома и таким образом обнаруживают перелом в области тела, угла, ветви и мыщелкового отростка. Одновременное надавливание к средней линии в области углов нижней челюсти по21 Рис.1.2. Схематическое изображение направлений давления на нижнюю челюсть при проведении симптома нагрузки. зволяет выявить перелом в подбородочном отделе. Надавливание на нижнюю челюсть в области угла снизу вверх, сопровождающееся болью в области ветви или мыщелкового отростка, позволяет заподозрить его перелом (рис. 1.2). Место для давления на челюсть всегда выбирают вдали от места травмы (приложения силы). При давлении на челюсть происходит небольшое смещение отломков и травмирование надкостницы, очень богатой нервными окончаниями. Поэтому перед тем как приступить к выявлению симптома нагрузки, больного предупреждают о возможном возникновении болезненности в каком-то участке нижней челюсти, который он должен показать одним пальцем. Этот симптом особенно ценен в тех случаях, когда в силу определенных обстоятельств (большой отек, воспалительный инфильтрат, отсутствие смещения отломков) обнаружить костную ступеньку не удается. Этот симптом почти во всех случаях позволяет поставить диагноз и локализовать область перелома. Лишь в одном случае симптом нагрузки может ввести в заблуждение: он будет положительным при травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава. При этом повреждении происходит частичный или полный разрыв связок, суставной капсулы и внутрисуставного мениска, что сопровождается болью, усиливающейся при надавливании на нижнюю челюсть и имитирующей перелом мыщелкового отростка. Однако обнаружение других симптомов перелома, описанных выше, позволяет избежать ошибки в диагностике. Дополнительная точка приложения нагрузки на нижнюю челюсть — тело нижней челюсти с одной стороны в направлении противопо22 ложного угла. При необходимости это может быть повторено и с другой стороны. М.Б.Швырков рекомендует определять щель перелома точечной пальпацией нижней челюсти. Для этого врач II пальцем через каждые 0,5 см оказывает легкое давление на основание нижней челюсти, перемещая его от безболезненной точки в сторону болезненной. О болезненной точке больной сообщает голосом или жестом. Эту точку отмечают на коже краской. Для большей уверенности исследование можно повторить. Далее палец перемещают вверх на 1 см и повторяют поиски второй болезненной точки, также отмечая ее краской. Третью точку находят на 1 см выше второй. Соединив три точки краской, определяют на коже лица проекцию линии перелома. Обследование лимфатических узлов у больных с переломами челюсти осуществляют по общепринятой методике. Завершив обследование лица больного, приступают к осмотру преддверия рта. После максимального разведения губ и щек определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях. При смещении отломков контакт зубов обычно нарушен, средняя линия, судя по уздечке нижней губы или межзубному промежутку между центральными резцами, смещена в сторону перелома на несколько миллиметров. Известные закономерности смещения отломков при однои двусторонних переломах нижней челюсти и переломах верхней челюсти уже на этом этапе обследования больного позволяют поставить предварительный диагноз. Сложнее обстоит дело при множественных переломах, когда отломки смещаются беспорядочно. В целом смещение отломков подчиняется следующему правилу: большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, меньший отломок — вверх и внутрь (рис. 1.3). Направление перемещения отломков в основном зависит от тяги жевательных мышц, собственной массы отломка и положения плоскости излома челюсти в пространстве. На практике данное правило действительно только при односторонних переломах. Особенности смещения отломков в зависимости от локализации перелома будут рассмотрены при описании клинической картины переломов отдельных участков челюсти. При локальной травме зуба (или зубов) можно видеть неправильное положение коронки зуба, отсутствие коронки зуба или ее части, обнажение корня зуба или отсутствие его в лунке, которая обычно бывает заполнена кровью. На десне в области перелома нижней челюсти по возрастающей степени повреждения можно обнаружить отек слизистой оболочки, кровоизлияние, распространяющееся на свод преддверия рта, и, наконец, рваную рану, из которой может 23 Рис.1.4. Положение пальцев рук при определении подвижности отломков нижней челюсти (симптом подвижности отломков). Рис.1.3. Смещение отломков при одностороннем переломе тела нижней челюсти. сочиться кровь или сукровица. В таком случае в нижнем своде преддверия рта часто выявляется скопление крови или слюны, окрашенной кровью. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта может говорить о переломе альвеолярного отростка, верхней челюсти или скуловой кости. При некоторых переломах нижней и верхней челюстей обнаруживают нарушение чувствительности слизистой оболочки губ и десны. Рот больной открывает недостаточно хорошо вследствие болезненности в области перелома нижней челюсти. Однако этого бывает достаточно, чтобы определить характер смещения отломков и при их большом смещении увидеть губчатую кость альвеолярной части малого (заднего) отломка нижней челюсти. При остром воспалительном процессе в области жевательных мышц открывание рта резко ограничено. Очень важным диагностическим признаком перелома нижней челюсти является кровоизлияние в ткани подъязычной области. Дело в том, что кровоизлияние в нижнее преддверие рта может возникнуть при травме мягких тканей щеки или губы. Ткани подъязычной области не могут быть травмированы извне, так как защищены телом нижней челюсти, но при нарушении целости кости в этом месте они пропитываются кровью, вытекающей из внутрикостных сосудов, что всегда свидетельствует о переломе. Кровоизлияние в слизистую оболочку твердого неба, а тем более 24 рваная рана указывают не только на перелом небного отростка, но и на перелом верхней челюсти в сагиттальной плоскости. При переломах нижней (в области угла) и верхней челюстей часто можно видеть кровоизлияние в слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстных складок и боковую стенку глотки. Смещение мягкого неба назад, сужение зева и касание язычком мягкого неба корня языка возникают при переломе и смещении кзади верхней челюсти. При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и некоторых переломах верхней челюсти со смещением отломков всегда удается пальпировать костные ступеньки. Однако прямым доказательством перелома челюсти является обнаружение подвижности отломков. Для этого на нижней челюсти на зубы каждого из предполагаемых отломков помещают II и III пальцы рук, а первые пальцы — на основание челюсти (рис. 1.4). Производя качательные движения отломков, по ощущениям и синхронной подвижности зубов устанавливают локализацию линии перелома. Иногда подвижность отломков нижней челюсти настолько мала, что не ощущается руками и не определяется глазом. В таких случаях можно использовать «эффект зеркальца» (М.Б.Швырков): больного просят облизать зубы для того, чтобы на них образовалась тонкая пленка слюны, переходящая с зуба на зуб. Врач захватывает каждый из предполагаемых отломков пальцами, как было описано выше, и, перемещая свою голову из стороны в сторону, находит такое положение, когда пленка слюны, натянувшаяся между зубами, будет, как зеркальце, отражать луч света в глаза наблюдателя и блестеть. Даже при микроскопическом смещении отломков челюсти изменяется расстояние между зубами на разных отломках, что приводит к изменению наклона «зеркальца» и исчезновению светового зайчика из поля зрения. При поднадкостничном переломе челюсти (без смещения) 25 его можно диагностировать с помощью марлевого тампона: больному предлагают плотно прикусить тампон и попытаться его извлечь, не открывая рта. При переломе тампон извлекается легко, так как удержать его зубами больной не может вследствие болезненности. При подозрении на перелом альвеолярного отростка или перелом верхней челюсти II палец левой руки помещают на его вестибулярную поверхность, а пальцами правой руки производят покачивание альвеолярного отростка. Перемещая палец вдоль границы между подвижной и неподвижной костью, устанавливают протяженность линии перелома, а следовательно, величину отломленного фрагмента. Таким же приемом удается диагностировать перелом и вывих зуба. Симптом нагрузки верхней челюсти определяют при обследовании полости рта. Для этого II и III пальцы правой руки одновременно помещают на крючки крыловидных отростков и надавливают вверх. Однако такой способ неудобен вследствие: ▲ позыва на рвоту; ▲ болезненности, возникающей даже у здоровых людей по причине травмы мягких тканей острым краем крючка; Л нетипичного расположения щели перелома, когда происходит не перелом крыловидного отростка вместе с верхней челюстью, а отделение бугра сломанной верхней челюсти от крыловидного отростка. Поэтому мы рекомендуем надавливать одновременно двумя указанными выше пальцами на зубы мудрости или последние моляры (а при отсутствии моляров — на дистальные отделы гребня альвеолярного отростка верхней челюсти) либо твердое небо. При этом больной ощущает боль в средней зоне лица и очень редко может точно указать локальную болезненность. Объясняется это обширностью зоны повреждения, которая во много раз превосходит таковую при переломе нижней челюсти. При длительном (около 1 мин) несильном давлении на твердое небо врач может увидеть укорочение средней трети лица, если это исследование производилось при вертикальном положении больного. С целью точного определения линий перелома выполняют покачивание верхней челюсти за альвеолярный отросток, помещая II палец левой руки на места предполагаемых переломов (подробнее см. в соответствующих разделах). Зубы, находящиеся в щели перелома, часто бывают подвижны, что может быть вызвано вывихом или переломом корня. В этом случае у врача может возникнуть ошибочное представление о возможности его легкого удаления. Напротив, в данной ситуации удаление зуба, особенно с заднего (малого) отломка челюсти, представляет совсем не легкую задачу. Привычное 26 раскачивание зуба здесь произвести не удается вследствие значительной подвижности отломка, который невозможно прочно зафиксировать рукой. И если на большем отломке можно воспользоваться элеватором, на меньшем это сделать, как правило, затруднительно. Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненной вследствие травматического периодонтита. Однако в целом ряде случаев перкуссия зуба, расположенного кпереди от линии перелома, безболезненна, что является диагностическим признаком повреждения нижнего луночкового нерва. 1.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Инструментальные методы исследования применяют с целью уточнения или верификации клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации больного, а также для проведения научно-исследовательских изысканий. К этим методам относятся рентгенография, ортопантомография, компьютерная томография, мастикациография, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, реография. 1.2.1. Рентгенография Рентгенография — наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при переломах челюстей. Иногда он играет решающую роль в установлении диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью дентальных или универсальных рентгеновских аппаратов. Используют рентгеновскую пленку размером 13x18 и 18x24 см с усиливающими экранами. Рентгенография при черепно-мозговой травме (ЧМТ), при которой возможно сочетанное повреждение костей лицевого скелета, имеет свои показания в зависимости от общего состояния больного [Кишковский А.Н. и др., 1987]. Выделяют 5 групп пострадавших с ЧМТ: • первая группа — больные с тяжелой ЧМТ, находящиеся в коматозном состоянии; • вторая группа — больные с тяжелой ЧМТ, сопровожда ющейся спутанным сознанием и двигательным возбужде нием; 27 • третья группа — больные с ЧМТ средней и легкой степе ни, находящиеся в состоянии двигательного возбуждения, не связанного с травмой (отравление, опьянение и др.); • четвертая группа — больные с ЧМТ средней тяжести с сохраненным сознанием и правильным поведением; • пятая группа — больные с легкой ЧМТ без расстройства сознания. Больным первых 3 групп рентгенологическое исследование выполняют в ограниченном объеме, на носилках, не поворачивая и не перекладывая больных на стол рентгеновского аппарата. При психомоторном возбуждении целесообразно за 10— 15 мин до рентгенографии ввести больному внутривенно 10— 15 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Перемещают рентгеновскую трубку или кассету, а не голову больного. Голову фиксируют различными приспособлениями. При обследовании пострадавших четвертой и пятой групп существенно расширяются показания к проведению той или иной укладки головы. При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости, основными из которых являются следующие: А сагиттальная (срединная сагиттальная) — проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины; ▲ фронтальная (плоскость ушной вертикали) — располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы; А горизонтальная (плоскость физиологической горизонтали) — перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям, проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяет голову на верхний и нижний отделы (рис. 1.5). Для рентгенографии нижней челюсти применяют различные укладки в зависимости от необходимости исследования переднего отдела, тела, угла или ветви челюсти. Ниже приведены наиболее часто употребляемые укладки при диагностике повреждений нижней и верхней челюстей. 1.2.1.1. Методика исследования с помощью дентального рентгеновского аппарата Исследования проводят по И.А.Шехтеру, Ю.И.Воробьеву, М.В.Котельникову (1968) Рентгенография угла и ветви нижней челюсти. На рентгено28 Рис .1.5. Плос кости чер епа. 1 — срединная сагиттальная плоскость; 2 — плоскость физиологической горизонтали; 3 — плоскость ушной вертикали. грамме определяются ветвь нижней челюсти с мыщелковым и венечным отростками, угол челюсти, моляры и премоляры. Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов ветви и бокового отдела нижней челюсти. Голова больного затылком опирается на подголовник зубоврачебного кресла, подбородок до предела вытянут кпереди. Кассету с пленкой размером 13x18 см пациент прижимает ладонью к ветви нижней челюсти исследуемой стороны. Голову наклоняют в исследуемую сторону на 30°, центральный пучок лучей направляют горизонтально на исследуемую область (рис.1.6). Рентгенография тела нижней челюсти. На рентгенограмме определяется тело нижней челюсти в пределах клык—моляры. Структура участка нижней челюсти в области подбородка на снимке не определяется. Укладку рекомендуется применять при диагностике переломов тела нижней челюсти в боковом отделе. Голова больного фиксирована на подголовнике зубоврачебного кресла. Подбородок вытянут вперед и вверх. Кассету больной прижимает ладонью к исследуемой области, голову наклоняет в исследуемую сторону на 20°. Центральный пучок лучей направляют на исследуемую область косо снизу вверх (угол наклона трубки 10°). Фокусное расстояние 40 см, экспозиция 1-1,5 с (рис.1.7). 29 Рис.1.6. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) угла и ветви нижней челюсти. Рентгенография подбородка. На рентгенограмме определяется костная ткань подбородочного отдела нижней челюсти в пределах от клыка до клыка. Проекция рекомендуется при диагностике перелома нижней челюсти в области подбородка. Больной вытягивает подбородок до предела кпереди и кладет его на кассету, расположенную горизонтально. Центральный пучок лучей под углом 45° направляют спереди на подбородочный бугор при открытом рте (рис. 1.8). Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме определяются элементы височно-нижнечелюстного сустава. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома нижней челюсти в области верхних отделов ее ветви. Наиболее простой и информативной является методика, предложенная Пордесом. Голову больного фиксируют на подголовнике зубоврачебного кресла; сагиттальная плоскость вертикальна. Кассету больной прижимает рукой к исследуемому суставу так, чтобы поверхность ее была параллельна сагиттальной плоскости. Центральный пучок лучей направляют под скуловой дугой через вырезку нижней челюсти здоровой стороны 30 Рис. 1.7. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) тела нижней челюсти. Рис.1.8. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) переднего отдела нижней челюсти (подбородка). на 3—4 см кпереди от наружного слухового прохода. Трубку максимально приближают к коже головы больного, уменьшая тем самым фокусное расстояние. Этим достигаются увеличение и нечеткость изображения костей противоположной стороны, накладывающихся на исследуемый сустав (рис. 1.9). 1.2.1.2. Рентгенологическое исследование челюстей с помощью универсального рентгеновского аппарата Исследования проводят по В.М.Соколову (1971), А.Н.Кишковскому и др. (1987). Исследование нижней челюсти. Выполняют в носолобной и косой проекциях. Р ен т г е н о г р а ф и я ч е р е п а в н о с о л о б н о й п р о е к ции. На снимке определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника; видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух. Эта про31 Рис.1.9. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) височно-нижнечелюстного сустава (метод Пордеса). екция рекомендуется при диагностике переломов нижней челюсти в области ее ветвей, тела и подбородка. Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. Лоб и кончик носа соприкасаются с декой стола. Кассету располагают в продольном положении так, чтобы область переносья находилась в центре кассеты. Центральный луч направляют перпендикулярно на наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние 100 см (рис. 1.10). Р ен т г ен о г р а ф и я н и ж н ей ч ел ю с т и в к о с о й п р о екции. На снимке определяются угол и ветвь нижней челюсти, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны. Эта проекция рекомендуется при переломе нижней челюсти в области ее 32 Рис .1.10. Укл адк а боль ног о ( а) и с хем а р ентг ен огр аммы (б) ч ер еп а в нос олобной проекции. 1 — большое крыло клиновидной кости; 2 — пирамида височной кости; 3 — клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — нижняя челюсть. ветви и тела, иногда — при переломе скуловой дуги соответствующей стороны. Пациент лежит на боку. Кассету располагают в поперечном положении на угловой подставке или на мешочках с песком под углом 30° к плоскости стола. Больной прилежит к кассете щекой и нижней челюстью. Срединная сагиттальная плоскость головы с плоскостью кассеты образует угол 40°, открытый краниально. Центральный пучок направляют под углом 20° к вертикали в краниальном направлении на середину тела нижней челюсти в центр кассеты (рис. 1.11). 2-348 33 1.11 1.12 Рис.1.11. Укладка больного (а) и с хема рентгенограммы (б) нижней челюс ти в кос ой проекции. 1 — скуловая дуга. Рис .1.12. Укладка больного (а) и с хема р ентген ограммы (б) череп а в передней полуаксиаль ной (подбор одочной) проекции. 1 — лобная пазуха; 2 — крыша глазницы; 3 — полость носа; 4 — скуловая кость; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — нижняя челюсть; 7 — II шейный позвонок. Исследование верхней челюсти, скуловых костей и носа с помощью универсального рентгеновского аппарата [Соколов В.М., 1971; Кишковский А.Н. и др., 1987]. Рентгенография ч е реп а в п ер едн ей п олуа ксиа льн ой (п одбор од оч ной) проекции. На снимке определяется лицевой скелет: орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти. Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги. Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью. Кассету располагают в про34 дольном положении. Голову устанавливают так, чтобы срединная сагиттальная плоскость располагалась перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. Плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали должна быть ориентирована к кассете под углом 45°. Подбородок соприкасается с декой стола, а кончик носа отстоит на 2—3 см. Центральный луч направляют перпендикулярно на наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние 100 см (рис.1.12). Р ен т г ен о г р а ф и я с к у л о в о й к о с т и в т а н г ен ц и альной проекции. На снимке определяются тело скуловой кости, скуловая дуга, передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома скуловой кости и скуловой дуги. Больной лежит на животе, голова повернута в сторону таким образом, чтобы ее срединная сагиттальная плоскость образовывала с кассетой угол 60°, открытый кзади. Плоскость физиологической горизонтали должна быть перпендикулярна кассете. Кассету устанавливают в продольном положении, над ее серединой располагают область скуловой кости и наружной стенки глазницы противоположной пленке стороны лица. Центральный пучок излучения направляют касательно по отношению к исследуемой скуловой кости (рис. 1.13). Р ен т г ен ог р а ф и я т ур ец к ог о с едл а ( сн и м о к ч ер еп а в боковой проекции). На снимке определяются кости свода и основания черепа, турецкое седло, гипофизарная ямка; лицевой скелет (верхняя и нижняя челюсти в боковой проекции) выявляется хуже. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома основания черепа и верхней челюсти. Больной лежит на животе, голова повернута в сторону. Рука согнута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак, который больной подкладывает под подбородок для его фиксации. Голову укладывают так, чтобы средняя линия деки соответствовала проекции турецкого седла на боковую поверхность головы. Срединная сагиттальная плоскость головы должна быть параллельна плоскости стола. Фронтальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярны плоскости стола. Кассету размером 24x30 см помещают в продольном положении так, чтобы ее верхний край был выше верхней точки свода черепа на 3 см. Центральный луч направляют отвесно соответственно проекции турецкого седла на кожу (рис. 1.14). Р ен т г ен о г р а ф и я к р ы л ь ев к л и н о в и д н ой к о с т и и верхних глазничных щелей. На снимке определяются крылья основной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу. Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища. 2* 35 1.13 1.14 Рис.1.13. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) Рис.1.15. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. 1 — лобная пазуха; 2 — малое крыло; 3 — большое крыло; 4 — верхняя глазничная щель; 5 — пирамида височной кости. скуловой кости в тангенциальной проекции. 1 — наружная стенка глазницы; 2 — тело скуловой кости; 3 — передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Рис.1.14. Укладка больного (а); схема рентгенограммы (б) черепа в боковой проекции и турецкого седла — прицельный снимок (в). 1 — турецкое седло (гипофизарная ямка); 2 — клиновидная пазуха. Срединная сагиттальная плоскость головы соответствует средней линии деки стола и перпендикулярна его плоскости. Больной прилежит к столу лбом и кончиком носа, переносье должно соответствовать центру кассеты. Кассету располагают в поперечном положении. Центральный пучок скашивают каудально под углом 30° и направляют через переносье в центр кассеты. Фокусное расстояние 100 см (рис.1.15). 36 Р ен т г ен о г р а ф и я г л а з н и ц в н о с о п о д б о р о д о ч н о й проекции. На снимке определяются структура стенок глазницы, малое и большое крыло клиновидной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам. Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища. Голова прилежит к столу подбородком и кончиком носа, переносье соответствует центру кассеты размером 13x18 см. Кассету располагают в поперечном положении. Центральный пучок излучения направляют на центр кассеты. Фокусное расстояние 10 см (рис.1.16). Р ен т г ен о г р а ф и я г л а з н и ц ы в к о с о й п е р е д н е й проекции (снимок зрительного канала по Резе). На снимке отображается зрительный канал, имеющий неправильно-округлую форму. Видны вход в глазницу, решетчатые ячейки. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам. Для топической диагностики перелома рентгенографию глазницы по Резе рекомендуется проводить с обеих сторон для сравнительного анализа. 37 Рис.1.18. Ортопантомограмма. жении. Центральный пучок излучения направляют отвесно на наружный угол глаза исследуемой стороны. Фокусное расстояние 100 см (рис. 1.17). 1.2.2. Пантомография 1.17 Рис.1.16. Укладка боль ного (а) и с хема рентгенограммы (б) глазниц в нос оподбородочной проекции. 1 — лобная пазуха; 2 — верхняя стенка глазницы; 3 — малое крыло клиновидной кости; 4 — большое крыло клиновидной кости; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — скуловая кость. Рис.1.17. Укладка больного (а) и с хема рентгенограммы (б) глазницы в кос ой пер едней проекции (с нимок зритель ного кан ал а по Резе). 1 — лобная пазуха; 2 — вход в глазницу; 3 — малое крыло клиновидной кости; 4 — зрительный канал; 5 — задние ячейки решетчатого лабиринта. Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону. Голову укладывают так, чтобы к экспонируемой половине кассеты прилегали надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа, а в центре ее находилась исследуемая глазница. Срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол 40—50°, открытый кзади. Кассету размером 18x24 см располагают в поперечном поло38 Метод позволяет на одной рентгенограмме отобразить томографический слой и одновременно захватывает верхнюю и нижнюю челюсти, а также зубы. Челюсти при этом как бы выпрямлены и изображены в одной плоскости (рис. 1.18). С помощью этого метода можно достаточно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка. Особенно ценным для диагностики является достаточно четкое выявление линии перелома в подбородочном отделе, которая плохо прослеживается на обычных внеротовых рентгенограммах. 1.2.3. Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) является новым и перспективным методом в диагностике повреждений челюстнолицевой области. С помощью КТ можно достаточно точно диагностировать и проследить линии переломов в области верхней челюсти, клиновидной и решетчатой костей, стенок орбиты, скуловой кости, т.е. в участках, не всегда хорошо выявляемых на обычных рентгенограммах. На компьютерных томограммах особенно хорошо выявляются инородные тела размером до 2 мм и их локализация с точностью до 0,5 см, что играет большую роль при их хирургическом удалении. Кроме того, с помощью КТ-диагностики можно выявить мягкотканные повреждения — разрыв мышц, наличие и локализацию 39 гематомы, расположение раневого канала, что невоз можно определить с помощью обычной рентгеногра фии. 1.2.4. Электроодонтодиагностика (ЭОД) Метод позволяет судить о жизнеспособности пульпы зуба. Используют аппараты следующих моделей: ОЭМ-1, ЭОМ-3, ОД2М. Показатели ЭОД пульпы здоровых зубов составляют 2—6 мкА. При некрозе всей пульпы эти показатели превышают 100 мкА, т.е. пульпа электроневозбудима, показатели являются следствием реакции периодонта. Особенно важно знать о жизнеспособности пульпы зуба, находящегося в щели перелома. При первичном исследовании чувствительность живой пульпы зубов, находящихся в щели перелома, бывает значительно снижена. При динамическом исследовании (через 2—3 нед после травмы) показания ЭОД могут свидетельствовать в пользу восстановления ее жизнеспособности. Поэтому торопиться со вскрытием полости зуба в ранние сроки после травмы не следует. Если электровозбудимость зубов в динамике исследований не меняется и остается за пределами 100 мкА, такие зубы необходимо трепанировать, а каналы запломбировать во избежание воспалительных осложнений. 1.2.5. Термовизиография (тепловидение, термография) Метод позволяет оценить распределение температуры по поверхности тела, выявить участки нарушения температурной симметрии по отношению к средней линии. Используют отечественные аппараты-тепловизоры БТВ 1—3, «Рубин», «Янтарь». Среди иностранных наиболее удобен в работе тепловизор фирмы AGA-680 и др. Нами впервые [Афанасьев В.В., 1975] были изучены варианты распределения температуры в челюстно-лицевой области и установлено, что каждый человек имеет один из трех термотипов лица, который сохраняется в динамике исследования. Эти термотипы отличаются степенью выраженности температуры и характером ее распределения по поверхности кожи лица, но у каждого индивидуума сохраняется относительная симметрия в распределении температуры по отношению к средней линии тела человека, ее колебания бывают не выше 0,5 °С (рис.1.19). При переломе челюсти отмечается повышение температуры на 40 Рис 1.19. Термокартина лица в норме при холодном (а), промежуточном (0) и горячем (в) термотипах лица в правой боковой (1), прямой (2) и левой боковой (3) проекциях. стороне повреждения, которая через 3-5 дней при благоприятном течении заболевания снижается. В случае выраженного кровоизлияния в подкожную клетчатку и отсутствия нагноения можно регистрировать снижение температуры тканей в этой области. При нагноении костной раны, остром травматическом 41 остеомиелите регистрируется повышение температурной реакции в зоне перелома челюсти. Исследование в динамике может иметь прогностическое значение при оценке течения и исхода консолидирующего процесса. Метод отличается простотой, информативностью и безвредностью. 1.2.6. Электромиография Метод позволяет регистрировать электрический потенциал в скелетных мышцах, судить об их биоэлектрической активности и функциональных возможностях. Для исследования используют аппараты: ЭМГ-4-03 (отечественный), «Диза» (Дания), «Медикор» (Венгрия). Электроды фиксируют на коже (или вводят внутримышечно) в области проекции моторной площади регистрируемой мышцы (обычно это жевательная или височная мышца). Регистрацию биотоков мышц производят при относительном покое, максимальном напряжении мышц при смыкании зубных рядов, при динамических нагрузках (пережевывание). В результате электромиографии получают запись в виде кривой — электромиограмму, которая отражает силовую характеристику работы мышц, свидетельствующую о количестве двигательных единиц, включенных в процесс возбуждения [Персии Л.С, Ушаков И.В., 1980]. При повреждении челюстей амплитуда потенциалов жевательных мышц снижается по сравнению с нормой на 50 % и более, что является основанием для проведения дополнительной терапии. Таким образом, электромиография помогает объективно оценить степень нарушения и восстановления функции жевательной мускулатуры. 1.2.7. Электромиотонометрия С помощью этого метода изучают мышечный тонус — состояние длительного укорочения или напряжения мышц, которое возникает и поддерживается рефлекторно и соответствует малой утомляемости и большой экономичности при работе мышцы. Используют различные типы миотонометров (динамометрические, баллистические, статические). Наиболее удобен миотонометр Тверетинова—Персина, который позволяет определить твердость мышцы, отождествляемую с мышечным тонусом. Исследование проводят в состоянии мышечного покоя и при максимальном напряжении (сжатии зубов). Разность показателей характеризует способность нервно-мышечной системы развивать напряжение мышцы при сокращении. Мышеч42 ный тонус выражается в условных единицах — миотонах. В норме средние величины тонуса покоя и тонуса напряжения составляют соответственно 46 и 80 мт. Иммобилизация приводит к увеличению этих показателей. 1.2.8. Механоартрография Метод позволяет регистрировать суммарный эффект вращательно-скользящих перемещений суставных головок височнонижнечелюстных суставов в процессе жевания. Используется аппарат, разработанный Л.С.Персиным (1980), с помощью которого одномоментно записывают механоартрографические кривые височно-нижнечелюстных суставов в состоянии покоя и при различных движениях нижней челюсти. Таким образом, можно в динамике исследования судить о восстановлении функциональной способности нижней челюсти после лечения по поводу ее перелома в области височно-нижнечелюстного сустава. 1.2.9. Реография Используют метод для оценки особенностей кровоснабжения тканей с помощью биполярных или тетраполярных реографов, которые регистрируют скорость кровотока и кровенаполнения, объем циркулирующей крови, систолический объем и объем периферического сопротивления тканей. Характер пульсовых колебаний реограммы зависит от местной гемодинамики и является прогностическим и объективным тестом выраженности гемодинамических нарушений в области перелома [Прохончуков А.А. и др., 1980]. 1.2.10. Гнатодинамометрия Исследуют силу жевательной мускулатуры (жевательного давления) с помощью гнатодинамометра, предложенного в 1893 г. Блэком и модифицированного Габером и Тиссенбаумом. Воспринимающие давление зубов площадки гнатодинамометра вводят в рот больного и предлагают максимально сильно сомкнуть зубы. Теоретически сила сокращения жевательных мышц составляет 400 кг, однако на практике она достигает всего 120—150 кг. Эта сила не реализуется человеком во время жевания, так как периодонт зуба приспособлен к меньшей 43 1.2.12. Жевательная проба по Гельману для определения жевательной мощности Рис .1.20. Мастикациограмма жев ат ель ного период а в норме. 1 — фаза покоя; 2 — фаза введения пищи в рот; 3 — фаза начальной жевательной функции; 4 — фаза основной жевательной функции; 5 — фаза формирования пищевого комка и проглатывания. жевательной силе и всякое ее увеличение вызывает боль в периодонте, что ведет к рефлекторному ослаблению напряжения мышц. Гнатодинамометрическое исследование позволяет оценить прочность сращения отломков и опосредованно — степень интенсивности процессов регенерации, а гнатодинамометр может быть использован в качестве тренировочного аппарата. 1.2.11. Мастикациография Метод позволяет получить графическое изображение на кимографе жевательных движений нижней челюсти во время приема пищи от момента введения ее в полость рта до момента проглатывания (жевательный период). Жевательный период состоит из 5 фаз: 1 фаза— состояние покоя; 2 фаза — введение пищи в рот; 3 фаза — начало жевательной функции (адаптация); 4 фаза — основная жевательная функция; 5 фаза — формирование пищевого комка и проглатывание Все эти фазы записываются самописцем в виде крив ой (рис. 1.20). Больному с переломом нижней челюсти дают одинакового размера кусочки пищи возрастающей плотности в зависимости от давности перелома или проведенного метода лечения. Пережевывание длится до проглатывания пищи или ограничивается определенным отрезком времени. По характеру полученной кривой судят о восстановлении фаз жевательной функции в динамике. 44 Методика проведения: обследуемому дают 5 г миндаля для разжевывания в течение 50 с. Миндаль не растворяется в слюне, а склеивается ею. Разжеванный миндаль собирают в лоток, моют, сушат и просеивают через сито с отверстием 2,4 мм. Если весь миндаль просеивается, эффективность жевательного аппарата принимается за 100 %. Количество остатка после просеивания через сито показывает степень потери жевательной эффективности в процентах. Жевательная проба по Рубинову отличается тем, что пациенту предлагают миндаль массой 800 мг, который он жует на одной стороне до появления рефлекса глотания. При замедленных сроках консолидации отмечается увеличение размера частиц и возрастание времени жевания до глотания. 1.2.13. Методы исследования при черепно-мозговой травме При СЧМТ проводят исследования с целью установления характера и тяжести повреждения костей черепа и вещества мозга. Наиболее распространенными и доступными являются следующие методы. Краниография — рентгенография черепа, проводимая в двух проекциях, а при показаниях и с применением специальных укладок для уточнения повреждений в области затылочных, лобных, височных костей, основания черепа, придаточных пазух носа. Этот вид исследования обязателен не только при любой форме черепно-мозговой травмы, но и при подозрении на нее. Люмбальная пункция проводится с диагностической целью (невропатологом или нейрохирургом) для исследования давления, прозрачности, состава спинномозговой жидкости, а также с целью введения лекарственных веществ. Люмбальная пункция противопоказана при стволовых симптомах, являющихся признаками дислокации мозга. В этих условиях она может привести к ущемлению ствола мозга и смерти больного. Ангиография сосудов головного мозга позволяет определить характер поражения и его локализацию. Этот метод исследования особенно показан при подозрении на интракраниальную гематому. Эхоэнцефалография позволяет выявить гематому и сторону 45 поражения по смещению структур средней (сагиттальной) линии в противоположную сторону от объемного процесса. Исследование не имеет противопоказаний. Пробная трепанация черепа путем формирования поисковых диагностических фрезевых отверстий является довольно распространенным диагностическим и лечебным приемом и дает ценные сведения о состоянии черепа при его травме. Эта манипуляция менее трудоемка и более надежна, чем ангиография. Фрезевые отверстия накладывают в области проекции средней оболочечной артерии, где чаще всего располагаются оболочечные гематомы. Типичным местом наложения фрезевого отверстия является точка пересечения горизонтальной линии, проведенной от верхненаружного угла глазницы, с вертикальной линией, проведенной через середину скулового отростка височной кости. Пневмография — применение воздушных контрастов. Показана в посттравматическом периоде, когда возникают подозрения на образование мозговых кист или рубцов, вызывающих эпилептические припадки. Глава 2 ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ЗУБОВ, ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) 2.1. АНАТОМИЯ ЗУБОВ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Частота и локализация перелома альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти во многом опре- деляются их анатомией. Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет форму дуги, повторяющую форму тела нижнего отдела верхней челюсти. Кривизна его больше всего выражена на уровне первого моляра. Правый и левый альвеолярные отростки верхней челюсти соединяет межчелюстной шов. Альвеолярный отросток имеет вестибулярную, небную поверхность и край, на котором расположены 8 альвеол для корней зубов. Луночки резцов и клыков имеют губную и язычную стенки, а луночки премоляров и моляров — щечную и язычную. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка выражены альвеолярные возвышения, которые соответствуют луночкам зубов. Более четко они проявляются у центрального резца и клыка. Луночки отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками. Луночки многокорневых зубов имеют межкорневые перегородки, которые отделяют корни друг от друга. По бокам они выстланы твердой пластинкой, которая в области дна прилежит к губчатому веществу альвеолярного отростка, а в краевой части сливается с наружной вестибулярной и внутренней оральной компактными пластинками альвеолярного отростка. Губная, щечная и язычная стенки луночек в нижней части состоят из трех слоев: твердой пластинки, губчатого вещества и компактной пластинки альвеолярного отростка, а в верхней части — из твердой и компактной пластинки. Твердая пластинка содержит фиброзные волокна, которые принимают участие в фиксации зуба в лунке. Луночка 47 клыка — самая глубокая, достигающая 18 мм. Межлуночковые и межкорневые перегородки состоят из губчатого вещества, покрытого твердой пластинкой; альвеолярный отросток — из губчатого вещества, заключенного между наружной и внутренней пластинками компактного вещества. Губчатое вещество составляет 2/3, а компактное — '/3 общего объема костной ткани альвеолярного отростка. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области передних зубов. Наружная и внутренняя компактные пластинки, сходясь вместе позади третьего моляра, образуют луночковый бугор. Альвеолярная часть нижней челюсти также содержит по 8 луночек с каждой стороны. Анатомические обозначения их составляющих не отличаются от таковых для верхней челюсти. Луночки альвеолярной части также выстланы изнутри твердой пластинкой. В верхних отделах стенки луночек состоят из твердой и компактной пластинки, а в нижнем отделе между ними расположено некоторое количество губчатого вещества. На вершине межлуночковых перегородок и позади луночек твердая пластинка переходит в наружную и внутреннюю компактную пластинки нижней челюсти. Луночки резцов сдавлены с боков, а дно их расположено ближе к губной компактной пластинке. Поэтому в области этих зубов язычная стенка луночек толще, чем губная. Такое же соотношение сохраняется и в области луночек клыков и премоляров. Наиболее глубокой является луночка клыка и второго премоляра. Стенки луночек в области клыков и премоляров толще, чем в области резцов. Эта разница в области моляров выражена еще больше, особенно у второго большого коренного зуба. Толщина язычной и щечной стенок практически одинаковая. Стенки луночек моляров утолщены за счет косой и челюстно-подъязычной линий. Следует обратить внимание на то, что общая толщина компактных пластинок и губчатого вещества в области основания тела нижней челюсти меньше, чем в альвеолярной части. Толщина наружной компактной пластинки альвеолярной части больше внутренней. В альвеолах челюстей располагаются зубы. Участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как сегмент. Зубочелюстной сегмент включает в себя зуб, луночку и прилежащую к ней часть челюсти, покрытую слизистой оболочкой; связочный аппарат, фиксирующий зуб в лунке; сосуды и нервы. Каждый зуб со- стоит из коронки, шейки и корня (от одного до трех). Твердая основа зуба — дентин, который по строению похож на кость. Дентин коронки зуба покрыт слоем зубной эмали, а дентин корня — зубным цементом. Эмаль коронки и цемент корня соединяются у шейки зуба. Дентин состоит из основного вещества и отростков одонтобластов, тела которых находятся 48 в периферических отделах пульпы зуба. Различают наружный (плащевой) и внутренний (околопульпарный) дентин. Самый внутренний слой пульпарного дентина необызвествлен и называется дентиногенной зоной (предентин). Эта зона является местом постоянного роста дентина. Эмаль состоит из эмалевых призм. Толщина ее 0,01 мм у шейки зуба и до 1,7 мм на уровне жевательных бугорков моляров. Это самая твердая ткань тела человека. Цемент — грубоволокнистая кость — состоит из коллагенового матрикса, на котором фиксированы кристаллы гидроксиапатита. Получает питание из периодонта. Корень зуба прикрепляется к лунке пучками соединительнотканных волокон, которые вместе с рыхлой соединительной тканью и клеточными элементами образуют соединительнотканную оболочку зуба — периодонт. Волокна периодонта натянуты между цементом и костью альвеолы. Ширина периодонтальной щели зубов составляет в области устья альвеолы 0,23—0,27 мм, у шейки — 0,17—0,19 мм, у верхушки корня — 0,16—0,19 мм, на дне альвеолы — 0,23—0,28 мм. Периодонт состоит из коллагеновых волокон фиброзной ткани. В промежутках между ее пучками находятся прослойки рыхлой соединительной ткани, в которой залегают клеточные элементы (гистиоциты, фибробласты, остеобласты и др.), сосуды и нервы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных его отделах. В краевом периодонте (устье лунки) различают зубодесневую, зубоальвеолярную и межзубные группы пучков волокон. Ниже устья альвеолы — косые зубоальвеолярные и верхушечные группы пучков волокон. Выше было сказано, что зубочелюстной сегмент объединяет участок челюсти и зуб с периодонтом. Выделяют сегменты соответственно каждому зубу. Граница между ними проходит через середину межзубного промежутка. Основу каждого сегмента составляет альвеолярный отросток. Поперечное сечение его в области резцовых сегментов приближается к треугольнику, основание которого на верхней челюсти обращено вверх, а на нижней — вниз. В области премолярно- и молярочелюст-• ных сегментов он больше напоминает прямоугольник. Наружная и внутренняя стенки в области сегментов представлены тонкими компактными пластинками, между которыми расположены слой губчатого вещества и корень зуба с периодонтом. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области резцовых и Клыковых сегментов. Костные балки губчатого вещества сегментов расположены по высоте челюсти. На нижней челюсти в области моляров сегменты имеют форму треугольника, основание которого обращено вверх, а в области, премоляров — близко к овалу. Содержимое сегментов нижней челюсти не отличается от содержимого верхней. Тол49 щина компактного вещества неодинакова не только в различных сегментах, но и в пределах одного из них. Наружная компактная пластинка более толстая в области молярочелюстных сегментов, более тонкая — в области подбородочного отверстия. Внутренняя стенка более толстая в области Клыковых сегментов, а более тонкая — в области молярочелюстных. Губчатое вещество в области сегментов построено из прямых костных балок, расположенных по длине отростка. 2.2. ВЫВИХ ЗУБА Повреждения зубов верхней челюсти, по данным литературы, составляют 64,4 %, нижней — 22,1 %, обеих челюстей одновременно — 13,5 %. Таким образом, травматические повреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти. Причина вывиха зуба — сила, приложенная к коронке зуба: удар, откусывание жесткой пищи, попадание на зуб инородного тела в пережевываемом пищевом комке, вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки). При неправильном или неаккуратном применении зубоврачебных щипцов или элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти вывих рядом расположенного зуба. Вслед- ствие приложенного усилия весь зуб смещается в определенном направлении, что сопровождается изменением взаимоотношения корня зуба со стенками альвеолы. При этом происходят частичный или полный разрыв волокон периодонта, различной степени повреждения сосудисто-нервного пучка зуба. Клинически это может проявляться частичным или полным вывихом зуба из альвеолы. Зависит это от направления и выраженности действующей силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани. Различают неполный, полный и вколоченный вывихи зуба. Вывих может быть изолированным, сопровождаться переломом коронки или корня зуба, переломом альвеолярного отростка или челюсти. 2.2.1. Неполный вывих Неполный вывих характеризуется разрывом части волокон периодонта. Неразорвавшиеся волокна, как правило, растянуты на большем или меньшем протяжении. При неполном вывихе чаще Есего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам альвеолы. В зависимости от направления места приложения и 50 силы удара зуб может сместиться в сторону окклюзионной плоскости, соседнего зуба, в губную или оральную сторону, повернуться вокруг оси. Все это приводит к нарушению формы зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении. Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки или корня зуба, переломом альвеолярного отростка. Цацьные^калуются на самопроизвольную боль в зубе различной интенсивности и характера, усиливающуюся при откусывании или пережевывании пищи; на неправильное положение зуба, его подвижность; невозможность правильно сомкнуть зубы. Указанные жалобы больные связывают с полученной несколько часов назад травмой (удар по зубам, падение на край стола, спинку стула и др.). При внешнем осмотре определяются отек верхней или нижней губы, щеки, ссадины на коже, кровоподтек, раны на губе и другие следы приложенной силы. Рот у больного иногда полуоткрыт, так как смыкание зубов в положении центральной окклюзии может сопровождаться болью, особенно выраженной при смещении зуба в направлении окклюзионной плоскости или нижнего зуба — вестибулярно, верхнего — в небную сторону. Десна отечна, гиперемирована, пальпация ее болезненна. Из зубодесневой щели может выделяться кровь. Положение коронки зуба по отношению к соседним зубам неправильное. Зуб подвижен в нескольких направлениях, перкуссия его, как вертикальная, так и горизонтальная, резко болезненна. При фик- сации II пальца левой руки в проекции корня зуба и осторожном смещении его коронки правой рукой можно определить подвижность корня на всем его протяжении. Этот простой клинический прием позволяет отличить вывих зуба от перелома его корня. В последнем случае определяется подвижность только части корня, связанного с коронкой зуба (т.е. до линии перелома). При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронкой вывихнутого зуба и коронкой рядом стоящего со стороны, противоположной наклону зуба. Корень при этом будет смещаться в противоположную от наклона коронки сторону. Поэтому на рентгенограмме видно сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — расширение периодонтальной щели, более выраженное по направлению к пришеечной части. При смещении коронки зуба в оральном или вестибулярном направлении режущий край ее располагается не на одном уровне с таковым соседних зубов. Межзубный промежуток слева и справа от смещенного зуба как бы расширен. При зондировании зубодесневой щели она оказывается глубокой с язычной стороны (в случае смещения коронки вестибулярно) или с вестибулярной (при смещении коронки орально). При перело51 Рис.2.1. Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Неполный вывих центральных резцов. Видна свободная от корней верхушечная часть альвеол. Перелом межальвеолярной перегородки между вывихнутыми зубами. ме стенки лунки у ее альвеолярного края подвижность зуба может быть значительной. Чаще она возникает при наклоне коронки в вестибулярную сторону. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения (в противоположную коронке сторону). В случае значительного смещения корня верхушечная часть альвеолы свободна от верхушки корня, а периодонтальная щель существенно расширена у боковых поверхностей корня. При умеренном смещении определяется расширение периодонтальнои щели в верхушечной части (у дна альвеолы). Если зуб смещен в сторону окклюзионной плоскости, то режущий край его располагается ниже (на верхней челюсти) или выше (на нижней челюсти) рядом стоящих зубов. При смыкании зубов контактирует только выступающий вывихнутый зуб. Коронка зуба кажется удлиненной из-за обнажения шейки зуба, реже — корня его. Зуб всегда подвижен, степень подвижности находится в прямой зависимости от уровня смещения зуба. Перкуссия его резко болезненна. Зондом можно определить глубокую зубодесневую щель вследствие разрыва круговой связки зуба. На рентгенограмме корень кажется укороченным за счет выдвижения зуба из лунки. Верхушка корня располагается ближе к гребню альвеолярного отростка по сравнению с соседними зубами. Определяется равномерное расширение периодонталь52 ной щели и свободное от верхушки корня дно альвеолы (рис.2.1). При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба расположен под некоторым углом к продольной оси зубной дуги. Между коронкой вывихнутого зуба и рядом стоящим образуется зазор. При повороте зуба, корень которого сплющен с боков (нижние резцы, верхние клыки), более широкая часть корня перемещается в сторону узкой части альвеолы. Поэтому на рентгенограмме видно сужение периодонтальнои щели или она вообще не определяется. При неполном вывихе в определенной степени повреждаются пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы. Пульпа зуба нередко сохраняет свою жизнеспособность в случае невыраженного смещения зуба в вестибулярном или оральном направлении, в сторону окклюзионной поверхности, при повороте зуба вокруг своей оси. Она более устойчива к травме в несформировавшемся корне зуба. У сформированного корня вероятность разрыва сосудисто-нервного пучка у входа в верхушечное отверстие в той же клинической ситуации значительно возрастает. При неполном вывихе протяженность и выраженность повреждения волокон периодонта могут быть различными: растяжение, надрыв или полный разрыв отдельных волокон или пучков их. На некоторых участках корень зуба сохраняет связь с костью лунки. Перелом края альвеолы вывихнутого зуба происходит не всегда и только на незначительном участке. Рентгенологически это, как правило, не улавливается из-за наложения этого участка костной ткани на корень зуба. 2.2.2. Полный вывих зуба При полном вывихе происходит полный разрыв тканей периодонта и круговой связки зуба. Это сопровождается выпадением зуба из альвеолы под действием приложенной силы или собственной массы. Сосудисто-нервный пучок разрывается, может определяться перелом края альвеолы, вывихнутого зуба. Иногда зуб удерживается в альвеоле вследствие адгезивных свойств двух влажных поверхностей. Чаще вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем боковые. Реже других подвержены полному вывиху клыки. Вывихнутый зуб больные иногда приносят врачу. Преобладают жалобы на боль в области лунки отсутствующего зуба. Анамнез без особенностей: удар по зубам, падение и др. При внешнем осмотре изменения более выражены, чем при неполном вывихе, из-за воздействия большей силы. Лунка вывихну53 того зуба непосредственно после травмы кровоточит, через некоторое время выполняется кровяным сгустком. Слизистая оболочка десны иногда разорвана, что чаще встречается при переломе края альвеолы вывихнутого зуба. Пальпация ее болезненна. Обследование стенок лунки обязательно, так как последующее лечение (реплантация) вывихнутого зуба даст положительный результат лишь при сохранении целости костных структур лунки. На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола с четкими контурами. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определенном участке стенки лунки или ее края. 2.2.3. Вколоченный вывих зуба При вколоченном вывихе происходит погружение корня зуба в кость альвеолярного отростка и тела челюсти и частичное или полное смещение коронки зуба в альвеолу, что возможно при ударе по режущему краю зуба. Вколоченный вывих чаще всего сопровождается полным разрывом волокон периодонта. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие внедрения широкой части зуба в узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки деформируются, сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются и стенки альвеолы раздвигаются. Вколачивание зуба может сочетаться с поворотом его вокруг оси, смещением в вестибулярном или небном направлении. Этот вид вывиха признано рациональным выделять в отдельную группу. Некоторые авторы считают его разновидностью полного вывиха, однако он может иметь клинико-рентгенологические признаки неполного вывиха. В то же время для него характерны признаки, которые не встречаются при двух предыдущих: полное исчезновение щели периодонта, перелом стенок альвеолы, разрушение дна альвеолы. Больные жалуются на самопроизвольную боль в зубе, укорочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пережевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба. Результаты осмотра лица не отличаются от приведенных выше. При осмотре полости рта определяется значительное укорочение коронки травмированного зуба. Вначале создается впечатление, что часть коронки отломлена. Однако при тщательном обследовании можно обнаружить режущий край коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси, наклонена орально или вестибулярно. Режущий край коронки может выступать над десной или находиться на ее уровне. Иногда коронка зуба не 54 Рис.2.2. Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Вколоченный вывих корня бокового резца. Корень смещен в тело челюсти при попытке его выдалбливания. видна и определяется лишь в глубине альвеолы при зондировании. Зуб неподвижен вследствие его вколачивания и механического заклинивания в костной ткани. Перкуссия его малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отечная, пальпация ее умеренно болезненная. На рентгенограмме коронка травмированного зуба всегда проецируется в лунке, а верхушка корня вколоченного зуба — за пределами лунки. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду. Перио55 донтальная щель не определяется, так как широкая часть корня внедрилась в более узкую часть альвеолы и вошла в прямой контакт с ее стенками. Кортикальная пластинка аль веолы также может не определяться, что зависит от степени смещения зуба в альвеолу (рис.2.2). Иногда смещение зуба столь велико, что на рентгенограмме он может определяться в теле челюсти. 2.3. ПЕРЕЛОМ ЗУБА Причины перелома зуба те же, что и причины вывиха. Кроме того, коронки верхних зубов могут быть сломаны при удалении нижних зубов щипцами, когда, проводя тракцию зуба, врач случайно наносит удар щипцами по зубам верхней челюсти. Перелом может возникнуть в любом участке зуба. Возможен отлом части коронки без вскрытия полости зуба и со вскрытием ее, отлом всей коронки, перелом корня на различном уровне, перелом коронки и корня одновременно. Перелом зуба может быть продольным, поперечным, косым. Линия перелома мо жет проходить по эмали, эмали и дентину, цементу и дентину. Не исключены и другие взаимоотношения. Эти положения отражены в «Классификации острой травмы зуба» [Чупрыни на Н.М., 1985], из которой мы приводим сведения, касающи еся перелома зуба. Перелом (поперечный, косой, продольный): а) коронки в зоне эмали; б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба; в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба; г) зуба в области эмали, дентина и цемента; д) корня в пришеечной, средней и верхушечной трети. Чаще повреждаются зубы верхней челюсти, реже — нижней. Возникает перелом преимущественно центрального, реже — бокового резца. Перелом других зубов встречается редко. Однако возможны переломы сразу нескольких зубов. 2.3.1. Перелом коронки зуба Перелом коронки зуба может произойти в пределах эмали, когда чаще отламывается угол коронки; эмали и дентина с обнажением или без обнажения коронковои пульпы; эмали, дентина и цемента — отлом всей коронки в пришеечной об 56 ласти вдоль эмалево-дентиновой границы. С небной стороны ткани скалываются под острым углом, с вестибулярной — под прямым. Уровень прохождения линии перелома определяет величину отламывающейся части коронки и отношение раневой поверхности к пульповой камере. В случае отлома части коронки без вскрытия полости зуба больные могут предъявлять жалобы на боль от холодного, горячего, механического раздражения; наличие эстетического недостатка. Через сутки и более после травмы иногда развивается пульпит вследствие воздействия на пульпу температурных и химических раздражителей, а также инфицирование ее че рез вскрытые дентинные канальцы. Острые края излома коронки травмируют язык, слизистую оболочку губы, что приводит иногда к появлению эрозии, реже — декубитальной язвы. На сохранившейся части коронки зуба встречаются мелкие трещи ны эмали. В случае вскрытия полости зуба и обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического и механического раздражения, что заставляет больного обращаться к врачу в ранние сроки после травмы. Особенно мучительна боль при множественном переломе ко ронки зубов. При осмотре на поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета. Перелом зуба на уровне шейки — достаточно частая локализация. Плоскость перелома может иметь косое направление и частично заходить под десну, т.е. располагаться под слизис той оболочкой альвеолярного отростка в области коронковои трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована обрывками круговой связки зуба. При отломе коронки зуба всегда раз рывается пульпа, что проявляется соответствующими клини ческими признаками травматического пульпита. Пульпа розового или синюшно-красного цвета может выступать над поверхностью корня. Она резко болезненна даже при попадании холодного воздуха, тем более при механическом раздражении. Слизистая оболочка по краям лунки нередко разорвана. Забе гая вперед, необходимо отметить, что не следует торопиться с удалением корня зуба, так как довольно часто его можно использовать для изготовления штифтового зуба, культевой вкладки. Коронково-корневой перелом — это продольный, вдоль оси зуба перелом одновременно коронки и корня. Может возникнуть при ударе по зубу вдоль вертикальной оси его, при введении в канал зуба штифта, реже при эндодонтических манипуляциях. Повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа. У больного возникает боль во время пережевывания п ищи, подвижность части зуба. На рентгенограмме четко определяется линия перелома. 57 2.3.2. Перелом корня зуба Перелом корня зуба может возникнуть вблизи шейки зуба, в средней его части, на границе средней и верхушечной трети, вблизи верхушки. Направление линий перелома чаще поперечное, реже слегка косое. Проходит она через цемент, дентин, пульпу зуба. Если линии перелома две и более, принято говорить об оскольчатом переломе корня. По данным Н.М.Чупрыниной и соавт. (1993), корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью (69,0 %), одинаково часто — в области шейки и середины (14,5 %), реже — вблизи верхушки корня (2 %). При переломе корня зуба больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании пищи; подвижность зуба; неудобство и боль при смыкании зубов. Перелом корня всегда сопровождается вывихом его коронковой части. Тогда по- являются клинические признаки, характерные для вывиха зуба. Определить перелом корня и отличить его от вывиха зуба позволяет простой клинический прием. Если правой рукой про- изводить незначительные по амплитуде качательные движения коронки зуба в переднезаднем направлении, то II пальцем левой руки, находящимся на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, можно ощутить синхронные движения отломленного корня. Удается довольно точно определить уровень перелома корня. Этот прием оказывается недостоверным лишь при переломе верхушки корня зуба. В таких случаях прикосновение к зубу и его перкуссия болезненны, он имеет подвижность, но из-за возросшей толщины стенки лунки в области верхушки корня границу между подвижной и неподвижной частью корня определить не удается. Ошибочно может быть диагностирован вывих зуба вместо перелома. Однако такие переломы встречаются крайне редко (всего 2 %). Цвет коронки зуба обычно не изменен, но при переломах, расположенных недалеко от коронки зуба, она вследствие разрыва пульпы и кровоизлияния в полость зуба может окрашиваться в розовый цвет, а позднее, по мере превращения гемоглобина в гемосидерин, приобретать желтоватую окраску. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить локализацию линии перелома, ее направление, характер смещения отломков, состояние периодонта и костной ткани альвеолы. На рентгенограмме линия перелома выглядит в виде узкой или широкой (в зависимости от величины смещения отломков) полоски просветления на корне зуба, иногда со ступенькой, свидетельствующей о смещении отломков в сторону (рис.2.3). Если перелом корня зуба сопровождается переломом стенки альвеолы, то на рентгенограмме можно определить линию 58 Рис 2 3 Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Перелом корня зуба: а — центрального резца в середине корня; б — бокового резца в верхней трети корня. разрыва компактной пластинки альвеолярного отростка в пределах лунки зуба и полоску просветления в губчатом веществе костной ткани. 2.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫВИХОМ ЗУБА При неполном вывихе зуба под проводниковой анестезией следует аккуратно репонировать его. При этом пальцы распола- гают не только на вывихнутом зубе, но и обязательно на соседних и альвеолярном отростке. Это необходимо для предотвращения случайного вывихивания его в противоположном направлении. Давление на зуб следует развивать постепенно и умеренно, чтобы дополнительно не повредить сосудисто-нервный пучок в месте входа его в верхушечное отверстие. Правильность проведенной репозиции можно определить по отсутствию контакта с антагонистом только репонируемого зуба. Если он определяется, необходимо вывести травмированный зуб из окклюзии. Репонировать зуб сложнее, если с момента травмы прошло более 2 сут. Возвращению зуба в правильное положение препятствует организующийся сгусток крови в альеволе. В этой ситуации следует сначала аккуратно произвести незначительную люксацию зуба с последующей репозицией по приведенной выше методике. В случае обращения больного за помощью через несколько недель, когда зуб уже укрепился в неправильном положении, переместить его возможно только с использованием ортодонтических аппаратов. После репозиции проводят иммобилизацию вывихнутого зуба. Для этого лучше использовать шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Режущий край вывихнутого зуба освобождают от пластмассы, чтобы он не испытывал дополнительного давления. Кроме того, это позволяет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в динамике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5—6 нед. Применение металлической гладкой шиныскобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее закручивании выталкивает зуб из лунки. Перед шинированием и в первые дни после репозиции и фиксации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Затем это делают неоднократно в процессе лечения больного. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не свидетельствует о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в течение нескольких месяцев. По данным В.Гимжаускене (1968), в 59,2 % случаев электровозбудимость восстановилась до нормы, 60 в 16,9 % оставалась пониженной и в 23,9 % снизилась еще больше или не определялась. Автором проводились повторные исследования на протяжении от 5 мес до 5 лет после травмы. При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. В противном случае могут развиться острый периодонтит, поднадкостничный гнойник, нередко формируется свищ. Острый процесс в периодонте, как правило, стихает и переходит в хронический. В случае отлома стенки альвеолы вывихнутого зуба и ее секвестрации в последующем возникает и прогрессирует воспаление в периодонте, что может в конечном счете привести к выпадению зуба. Возможно срастание корня травмированного зуба со стенкой альвеолы. После неполного вывиха не исключена внешняя резорбция корня, которая не прогрессирует. Выраженность ее определяется степенью смещения корня зуба. Чем больше смещение, тем большая поверхность корня подвержена резорбции. В случае полного вывиха его в раннем посттравматическом периоде, т.е. не позже 2 сут после вывиха, единственным способом лечения является реплантация зуба. Проводить ее не следует при разрушении стенок лунки и начавшемся воспалительном процессе, при периодонтите, выраженном разруше нии вывихнутого зуба. Чем раньше проводят реплантацию, тем больше надежды на положительный результат. Процесс резорб- ции корня в этом случае менее выражен. Реплантацию проводят по общепринятой методике. Вывихнутый зуб промывают в изотоническом растворе натрия хлорида с антибиотиками. J.Jacobcen (1981) рекомендует хранить его в молоке, осмотические характеристики которого являются оптимальными для тканей и клеток, имеющихся на поверхности корня зуба. При работе зуб удерживают за коронку, а корневую часть постоянно увлажняют. В эксперименте доказано, что зубы с высушенными корнями приживаются хуже. Если с момента травмы прошло не более 10 ч, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае рекомендуется трепанировать зуб с целью удаления пульпы через 2—3 нед после реплантации, когда появляются признаки его приживления, а восстановления жизнедеятельности пульпы по данным электроодон-тометрии нет. После экстирпации пульпы канал не следует обрабатывать сильнодействующими препаратами и антибиотиками. Временно его можно заполнить гидроксидом кальция, который в некоторой степени предотвращает резорбцию корня. Позднее его заменяют эвгеноловой пастой. Если зуб находился вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, а канал после соответствующей обработки пломбируют фосфат-цементом со стальным штифтом [Чупрынина 61 Н.М., 1993]. После рассасывания части корня вследствие резорбции штифт с фосфат-цементом вокруг него удерживает зуб в лунке, предотвращая подвижность и выпадение его. При реплантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхушки корня для удаления ответвлений от макроканала. Однако некоторые авторы не считают обязательной резекцию верхушки корня, придавая большее значение качественной обтурации канала. На процессе резорбции корня это не отражается. Перед введением подготовленного зуба в лунку последнюю промывают изотоническим раствором хлорида натрия, но стенки ее не выскабливают. По данным В.В.Рогинского, В.А.Козлова (1987), более благоприятные результаты реплантации отмечены при сохранении обрывков периодонта не только на поверхности корня, но и на стенках лунки. Зуб следует вывести из прикуса, фиксировать пластмассовой шиной-каппой, если он имеет подвижность II степени или нет соседних зубов. Снимают шину через 3—4 нед. J.Jacobsen (1981) рекомендует осуществлять иммобилизацию зуба в течение 1—2 нед. По его мнению, более длительная иммобилизация повышает риск обменной резорбции. Если после введения реплантируемого зуба в лунку подвижность его меньше II степени, накладывать шину не следует, так как она придает корню вынужденное положение, что обусловливает сращение цемента корня со стенкой альвеолы и раннюю резорбцию его [Козлов В.А., Ахмедов А.А., 1965]. Эта рекомендация правомочна как для многокорневых, так и для однокоренных зубов. Отсутствие иммобилизации способствует замедлению резорбции [Одинец Е.В., 1963; Козлов В.А., 1964]. Электроодонтометрию недепульпированных реплантированных зубов проводят через несколько месяцев после операции, так как нервные волокна восстанавливаются достаточно медленно. Рентгенологический контроль в сроки от 1 до 12 мес после реплантации позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости. По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба: периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип сращения может быть при хорошем (в достаточном количестве) сохранении волокон периодонта на корне зуба и стенке альвеолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограмме прослеживается периодонтальная щель и четко определяется граница кортикальной пластинки альвеолы. Если периодонт сохранен лишь на корне или стенке альвеолы, возникает периодонтально-фиброзный тип сращения. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участ62 ками полного ее отсутствия. Если периодонтальная ткань полностью отсутствует и на корне, и на стенках альвеолы, возникает остеоидный тип сращения, когда на рентгенограмме периодонтальная щель не определяется. После реплантации всегда происходит рассасывание корня: воспалительная и обменная резорбция. Воспалительная резорбция развивается на ранних этапах после реплантации (через 6— 8 нед) как результат воспалительного процесса в окружающих тканях. Сопровождается это развитием патологического зубодесневого кармана и подвижностью зуба, что приводит к его выпадению. Причиной прогрессирующей подвижности является рассасывание корня зуба и стенок альвеолы. Чаще возникает обменная резорбция — временная или постоянная. Временная прекращается спонтанно, постоянная — медленно прогрессирует. Причина обменной резорбции не выяснена, однако соблюдение техники реплантации снижает ее интенсивность. Чем раньше проведена операция, тем медленнее протекает обменная резорбция. Наилучшие результаты получены при проведении реплантации через 20—30 мин после травмы. При остеоидном типе сращения резорбция возникает рано и протекает интенсивно. На рентгенограмме при обменной резорбции периодонтальная щель отсутствует, а в области корня определяются узуры, заполненные костной тканью. Клинически зуб сохраняет достаточную устойчивость вследствие сращения остатков корня с костью альвеолы. Удаление такого зуба связано с техническими трудностями по указанной выше причине. Лечение вколоченного вывиха представляет определенные трудности. Данные литературы по этому вопросу неоднозначные. Существует мнение о целесообразности выжидательной тактики, рассчитанной на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Такая практика больше оправдывает себя при вколачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его не погибла вследствие травмы. При неглубоком вколачивании зуба (коронка выстоит из альвеолы не менее чем наполовину) иногда можно наблюдать самопроизвольное выдвижение и постоянного зуба, особенно в молодом возрасте, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. При этом «повторное прорезывание» совпадает с окончанием формирования корня. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба могут быть отмечены уже через 1 — 1,5 нед после травмы, реже через 4—6 нед. В случае появления признаков острого воспаления необходимо трепанировать зуб и удалить некротизированную пульпу. Резорбция корня также происходит, но она менее интенсивна, чем при реплантации. Мало надежды на возможность выдвижения зуба 63 при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, развившемся после травмы, при хроническом воспалении в периапикальных тканях до травмы. Ряд авторов предлагают сразу после травмы производить репозицию вколоченного зуба и его фиксацию на 4—6 нед. Результаты лечения лучше, если репозиция проведена в день травмы. Однако они обнадеживающие и при вмешательстве до 3 сут после нее. Эта манипуляция все же сопровождается потерей маргинального участка альвеолы и резорбцией корня, который напоминает таковую при реплантации зуба. Трепанацию коронки зуба и удаление распада пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке. В некоторых ситуациях рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с помощью ортодонтических аппаратов. Это возможно при неглубоком внедрении зуба в кость, когда выстоящая над десной часть коронки технически позволяет зафиксировать на ней ортодонтическую конструкцию. В случае развития анкилоза (сращение корня зуба с костью челюсти) ортодонтический аппарат не всегда может разорвать его. Поэтому рациональнее предварительно произвести люксацию зуба инструментом с целью разрушения образовавшегося соединения между цементом корня и костью. Глубоко вколоченные зубы иногда вытягивают хирургическими приемами с целью создания более приемлемых условий для наложения ортодонтического аппарата. Считают, что ортодонтическое выдвижение зуба следует начинать сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анкилоза, проявления которого уже отчетливы на 5—6-е сутки. Такая тактика, кроме того, уменьшает частоту резорбции корня. Н.М.Чупрынина и соавт. (1993) считают показанным ортодонтическое лечение у детей не ранее чем через 3—4 нед после травмы. При лечении вколоченного вывиха иногда удаляют зуб с последующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня. Такая тактика оправдана, если зуб находится под слизистой оболочкой гайморовой пазухи или дна носа, в мягких тканях преддверия рта, в теле челюсти или нет возможности трепанировать коронку зуба, а воспалительные явления нарастают. Показано удаление вколоченного зуба без его реплантации при развившемся анкилозе и в случае значительной травмы альвеолы — переломе ее стенок. Лечение больных с переломом коронки зуба направлено на восстановление утраченных тканей коронки зуба. В случае перелома зуба на уровне шейки ортопедические методы восстанов- ления утраченной коронки более перспективны, если линия перелома проходит над зубодесневым прикреплением (изготовление штифтового зуба, культевой коронки). Иногда для реализации плана ортопедического лечения целесообразно иссечение краев слизистой оболочки. В литературе имеются указания на эффективность ортодонтической подготовки к ортопедическому лечению. Суть его заключается в выдвижении культи корня из альвеолы в сторону десневого края с помощью ортодонтического аппарата. При невозможности ортопедического лечения показано удаление корня. При продольном переломе коронки и корня зуба (коронковокорневом переломе) в литературе имеются единичные сообщения об эффективности применения искусственной коронки или кольца, фиксируемого на шейке зуба после его лечения и введения в канал стального штифта на фосфат-цементе. Указанный положительный опыт касается перелома во фронтальной плоскости, когда линия перелома проходит с вестибулярной поверхности коронки зуба вблизи десневого края и распространяется по корню в косом направлении [Чупрынина Н.М. и др., 1993]. Чаще всего зубы с таким переломом удаляют. Лечение больного с переломом корня зуба определяется локализацией перелома, степенью смещения отломков, состоянием пульпы зуба. Клинический опыт свидетельствует, что при переломе пульпа сохраняет жизнеспособность чаще, чем при вывихе. При переломе корня зуба с разрывом пульпы на уровне линии перелома последняя гибнет лишь в коронковом отломке, а в верхушечном остается живой. Об этом следует помнить, определяя тактику лечения таких больных. Поперечный перелом корня вблизи шейки зуба является наименее благоприятным для эффективного лечения. Иммобилизация коронковой части отломка даже при живой пульпе в корневом отделе, как правило, не приводит к срастанию фрагментов. Положительные результаты возможны при введении металлического штифта в канал зуба после экстирпации пульпы, в том числе и живой через трепанационное отверстие в его коронке. Штифт достаточной толщины фиксируют фосфат-цементом. Подобные наблюдения немногочисленны. Чаще отломившийся участок коронки с частью корня удаляют и восстанавливают его штифтовым зубом или штифтовой вкладкой. При переломе корня в средней трети метод лечения будет определяться состоянием пульпы зуба, степенью смещения отломков. Установлено, что при переломе корня без смещения пульпа травмируется незначительно и сохраняет жизнеспособность у 75—80 % больных. Инфицирования ее не происходит, так как периодонт защищен неповрежденным зубодесневым соединением и круговой связкой. Если разрыва пульпы не про- 64 3-348 2.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМОМ ЗУБА 65 изошло и смещения отломков нет, следует произвести иммобилизацию зуба шиной-каппой из пластмассы не менее чем на 4 нед. Можно использовать гладкую шину-скобу с включением 2—3 здоровых зубов с каждой стороны, но фиксировать ее целесообразнее не металлическими лигатурами, а композиционным материалом. Металлическая лигатура, располагаясь вокруг шейки зуба, при ее закручивании выдвигает отломок из альвеолы и увеличивает зазор между фрагментами корня. В случае смещения коронкового фрагмента следует его репонировать и осуществить иммобилизацию описанным способом. Рентгенологически линия перелома может определяться в течение нескольких лет. Однако чаще всего возникает гибель пульпы в коронковом фрагменте. Отрицательный результат при однократной электроодонтометрии еще не является абсолютным доказательством некроза пульпы. Если некроз пульпы все же произошел, коронка теряет присущий ей блеск и приобретает сероватый, серовато-желтоватый, коричневый оттенок. В этой клинической ситуации показано эндодонтическое лечение зуба по правилам, принятым в терапевтической стоматологии. Нередко при переломе корня в средней трети его со смещением отломков оправдывает себя тактика введения металлического штифта во фрагменты после экстирпации погибшей и жизнеспособной пульпы. При этом обязательным условием является тщательное сопоставление фрагментов корня, прижатие их друг к другу, чтобы фосфат-цемент не попал между отломками, что приведет к неблагоприятному исходу — развитию хронического воспаления в периодонте. Для скрепления отломков зуба подбирают по диаметру канала максимально толстый металлический штифт, вводят в канал коронкового отломка и продвигают в верхушечный. Если отломки смещены и штифт не входит в верхушечный отломок, начинают, покачивая коронковый фрагмент, менять его положение в лунке, слегка надавливая на штифт. При совпадении каналов штифт соскальзывает в канал верхушечного отломка. После этой манипуляции запоминают положение коронкового отломка и штифт извлекают. Канал высушивают, штифт смазывают фосфат-цементом и вводят в канал обоих отломков зуба описанным выше способом. После затвердения цемента зуб выводят из окклюзии. Если линия перелома проходит в верхушечной трети корня и пульпа погибла, ее можно удалить из коронковой части корня, запломбировать канал фосфат-цементом до линии перелома, а зуб закрепить с помощью шины, если он подвижен. Верхушечный отломок с живой пульпой сохраняют, если он не вызывает воспаления. При возникновении такового — верхушку корня удаляют, проведя операцию типа резек- ции верхушки корня после купирования острых воспалительных явлений. Особенностью ее является необходимость трепанирования вестибулярной стенки лунки в границах отломленного верхушечного фрагмента корня. Существует и другое решение в этой клинической ситуации. Можно удалить пульпу из коронкового и верхушечного отломков и скрепить оба фрагмента с помощью стального штифта, как это было описано выше. Иногда фрагменты корня удаляют, соединяют их штифтом вне полости рта, после чего зуб реплантируют. Издержки этого метода лечения не отличаются от таковых после реплантации зуба вообще. Если не удается сопоставить фрагменты корня в правильное положение или имеется оскольчатый его перелом, а также в случае отлома стенки альвеолы, зуб подлежит удалению. Клинико-экспериментальными исследованиями установлено [Константинов A.M., Седых В.А., 1989], что при отсутствии смещения отломков корня или невыраженности его, когда пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба, отломки корня соединяются цементоидной тканью. Если отломки смещаются более чем на 2 мм и произошел перелом стенки альвеолы сломанного зуба, отломки корня зуба соединяются с помощью фиброзной (рубцовой) и цементоидной или только фиброзной ткани. Пульпа отломков при этом срастается с образованием рубца, в котором преобладают коллагеновые волокна с большим количеством клеток фибробластического ряда. При значительном смещении отломков и повреждении компактной пластинки лунки зуба четко определяется гиперостоз компактной пластинки. В области линии перелома депульпированных зубов происходит постепенное замещение периодонта компактной грубоволокнистой костной тканью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг линии перелома костной муфтой. Этот процесс занимает около 5 мес. Таким образом, в зависимости от состояния тканей пародонта и пульпы зуба соединение отломков корней зубов может произойти с помощью костной муфты, цементоидной, собственно соединительной (фиброзной) ткани или их сочетания. 2.6. ПЕРЕЛОМ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Наибольшее распространение получила классификация переломов альвеолярного отростка, разработанная К.С.Ядровой 3 66 * 67 (1968). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды переломов: ▲ частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; возникает перелом наруж ной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок; ▲ неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит; ▲ полные — две вертикальные линии перелома объедине ны одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка; ▲ оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях; ▲ с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем отросток нижней. Это связано с анатомическими особенностями. Известно, что зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти у большинства больных несколько перекрывают зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, альвеолярный отросток которой, таким образом, более уязвим при ударе во фронтальной плоскости. Единственным препятствием в этом случае, т.е. защитой для него, является лишь хрящевая часть носа, тогда как альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше такого же отростка нижней челюсти. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Альвеолярный отросток ломается преимущественно во фронтальном отделе, реже — в боковом. При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти могут оказаться скуловая дуга и кость, а также утолщенный за счет косой линии боковой участок тела нижней челюсти. Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: при переломе во фронтальном отделе — кзади в полость рта, а при переломе в боковом отделе — медиально, в полость рта. Дополнительно отломок может еще развернуться вокруг своей продольной оси. На верхней челюсти во фронтальном отделе он может сместиться кнаружи, когда воздействие на 68 альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти, т.е. удар нанесен по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии моляров и премоляров. Возможен перелом альвеолярного отростка верхней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубоко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отросток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеолярного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отламывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка. Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т.е. на верхней челюсти — выше верхушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны, и отломленный фрагмент часто не приживается. Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие боли. Указанные жалобы связывают с ударом по лицу чаще узким предметом. Отмечаются выраженный отек мягких тканей в приротовои области, Щек; ссадины, раны, кровоподтеки. Рот чаще всего полуоткрыт, иногда выделяется окрашенная кровью слюна. На слизистой оболочке губ или щек — рвано-ушибленные раны, кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в мо69 мент удара. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. Через рану на слизистой оболочке может быть виден излом костной ткани. Конфигурация зубной дуги нарушена: зубы на сломанном фрагменте смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости. Поэтому при смыкании их в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они часто подвижны, перкуссия их болезненна. Иногда после сильного резкого удара удается наблюдать два довольно типичных варианта клинической картины: • при осмотре преддверия рта фронтальные зубы не вид ны, на их месте находятся фестончатая «занавеска» скаль пированной с наружной поверхности альвеолярного от ростка слизистой оболочки. Несколько приподняв ее, можно увидеть, что альвеолярный отросток занимает почти горизонтальное положение и линией излома обра щен вперед. Из этой костной раны выступают верхушки корней зубов; • при втором варианте в преддверии рта видна длинная и широкая костная рана. Сломавшийся альвеолярный отро сток вместе с сохранившейся на нем слизистой оболоч кой принимает положение, близкое к горизонтальному, и поверхность его излома находится под костной раной тела челюсти. Из альвеолярного отростка могут выступать верхушки корней зубов. Разрыва слизистой оболочки мо жет не быть при незначительном смещении отломка или отсутствии его. Однако обязательно определяется крово излияние по переходной складке, наиболее интенсивное в проекции линии перелома. Перкуссия зубов, между которыми проходит перелом, болезненна. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или вестибулярно-оральном направлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию линии перелома. Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз: линия перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неровными краями. На нижней челюсти такая линия перелома ^олее четкая, что объясняется отличием ее анатомического строения. По рентгенограмме можно также проследить взаимоотношение ее с верхушками зубов отломка (рис.2.4). Для дифференциальной диагностики перелома альвеолярно70 Рис. 2.4. Рентгенограмма альвеолярной части нижней челюсти. Перелом альвеолярной части в области премоляров, клыка и бокового резца. го отростка от перелома и вывиха зубов можно применить следующий прием: расположив палец на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и покачивая один зуб в переднезаднем направлении, можно ощутить подвижность отломленного фрагмента альвеолярного отростка. При вывихе зуба покачивание его не сопровождается этим признаком и определяется лишь подвижность всего корня зуба, а при переломе корня — только смещение части корня зуба. 2.6.1. Лечение больных с переломом альвеолярного отростка Под проводниковым обезболиванием необходимо репонировать отломок и установить его в правильное положение. При этом пальцы рук фиксируют и на здоровом участке альвеолярного отростка с тем, чтобы случайно дополнительно не разорвать слизистую оболочку и надкостницу, что имеет существенное значение для исхода лечения больного. Иммобилизацию отломка можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется 71 достаточное количество устойчивых зубов (не менее 2—3 с каждой стороны от линии перелома). В случае перелома бокового участка альвеолярного отростка в шину следует включать не менее 4—5 устойчивых зубов с неповрежденной стороны. Иногда дополнительно рационально наложить подбородочную пращу. Если по бокам отломленного участка альвеолярного отростка нет зубов (или их невозможно использовать для прикрепления назубной проволочной шины), следует изготовить из быстротвердеющей пластмассы зубонадесневую шину. Центр ее располагают на поврежденном альвеолярном отростке, а боковые отделы в виде базиса протеза — по обе стороны от него. Под базисом шины просверливают насквозь неповрежденную часть альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в оральную. В образовавшиеся каналы вводят капроновые или проволочные лигатуры, накладывают на репонированный альвеолярный отросток шину и концы лигатур связывают над ней в преддверии рта [Швырков М.Б., 1974]. Иммобилизацию отломка альвеолярного отростка обычно осуществляют в течение 5—7нед. Если произошел полный отрыв отломка, острые костные края следует сгладить фрезой, а слизистую оболочку, мобилизовав ее, ушить наглухо над костной раной, т.е. провести хирургическую обработку костной раны. Если ушить рану не представляется возможным, ее закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной смесью. Первую смену тампона производят на 7—8-е сутки. Если линия перелома проходит через корни зубов, консолидации отломка чаще не наступает. Связано это с плохим кровоснабжением фрагмента, так как при столь близком расположении линии перелома к десневому краю он оказывается скелетированным на значительном протяжении. Кроме того, удалить сломанные корни из отломившегося фрагмента без дополнительных разрезов и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута не всегда возможно. Это еще больше ухудшает микроциркуляцию отломанного участка альвеолярного отростка. Поэтому велика вероятность развития травматического остеомиелита и последующей секвестрации его. С учетом сказанного в данной клинической ситуации рациональнее сразу же провести радикальную хирургическую обработку, аналогичную таковой при полном отрыве сломанного фрагмента. Общая терапия больных с переломом альвеолярного отростка, в том числе и медикаментозная, направленная на профилактику осложнений воспалительного характера и оптимизацию репаративного остеогенеза, приведена в соответствующей разделе монографии (см. главу 7). Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 3.1. АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ КОСТЕЙ Мы считаем необходимым отметить лишь те анатомические особенности верхней челюсти и пограничных костей, которые во многом обусловливают клинические признаки перелома верхней челюсти. 3.1.1. Верхняя челюсть Верхняя челюсть, парная кость, связана со скуловой, лобной, носовыми, решетчатой, клиновидной, слезной костями. В ней различают тело и четыре отростка: лобный, альвеолярный, небный и скуловой. В теле верхней челюсти расположена воздухоносная верхнечелюстная пазуха, стенки которой представлены тонкими костными пластинками из компактного вещества. Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую. Передняя поверхность, fades anterior, ограничена подглазничным краем (сверху), скулоальвеолярным гребнем и скуловым отростком (латерально), альвеолярным отростком (внизу), носовой вырезкой (медиально). Ниже подглазничного края расположено подглазничное отверстие, for infraorbitale, через которое выходит конечная ветвь одноименных нерва и сосудов. Подвисочная поверхность, fades infratemporalis, образует границу подвисочной и крылонебной ямок и представлена бугром верхней челюсти. К нему прикрепляется косая головка латеральной крыловидной мышцы. Бугор верхней челюсти имеет 3—4 отверстия, через которые в толщу костной ткани входят задние верхние альвеолярные ветви, принимающие участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. 73 Глазничная поверхность, facies orbitalis, принимает участие в образовании нижней стенки глазницы и формирует подглазничный край. В заднем отделе она вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости создает нижнюю глазничную щель, fissura orbitalis inferior. Через нее в глазницу входит подглазничный нерв, п. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстного нерва. Последний располагается в подглазничной борозде и в подглазничном канале. Эти анатомические образования расположены на глазничной поверхности тела верхней челюсти. На нижней стенке канала располагаются мелкие передние и средние верхние альвеолярные отверстия, — foramina alveolaria superiora anteriora et media. Они ведут в маленькие костные канальцы, распространяющиеся до корней резцов, клыков и малых коренных зубов. В них проходят сосуды и нервы к этим зубам. Медиальный край глазничной поверхности соединяется со слезной костью, с глазничной пластинкой решетчатой кости и с глазничным отростком небной кости. Иногда он образует ячейки, которые непосредственно прилегают к ячейкам лабиринта решетчатой кости. Носовая поверхность, facies nasalis, соединена с перпендикулярной пластинкой небной кости, нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. На этой поверхности между нижней и средней раковинами располагается отверстие верхнечелюстной пазухи — верхнечелюстная расщелина, hiatus maxillaris. Кпереди от расщелины находится носослезный канал, открывающийся в полость носа. В образовании его принимают участие слезная кость и слезный отросток нижней носовой раковины. Кзади от верхнечелюстной расщелины проходит большой небный канал, образованный небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Лобный отросток, processus frontalis, внутренним краем соединен с носовой костью, верхним — с носовой частью лобной кости, задним — со слезной костью. Состоит преимущественно из компактного вещества. Он способен выдержать нагрузку на сжатие снизу вверх до 470—500 кг, что значительно больше силы давления, развиваемого жевательными мышцами. Скуловой отросток, processus zygomaticus, соединяется не ровной поверхностью со скуловой костью. Книзу от него по направлению к лунке первого моляра расположен скулоальвеолярный гребень. Скуловой отросток также состоит в основном из компактного вещества. , Небный отросток, processus palatinus, представляет собой горизонтальную костную пластинку. Кпереди и кнаружи он переходит в альвеолярный отросток, внутренней поверхностью соединяется с небным отростком противоположной стороны, 74 сзади — с горизонтальной пластинкой небной кости. По внутреннему краю отростка расположен носовой гребень, crista nasalis, который соединяется с хрящевой частью перегородки носа. Медиальный край отростка со стороны небной поверхности утолщен. На верхней поверхности небного отростка сбоку от носового гребня расположено резцовое отверстие, которое ведет в резцовый канал, canalis incisivus. В передних 2/3 отросток состоит из компактного и губчатого вещества. В задней трети губчатое вещество отсутствует, и в этом отделе он значительно тоньше, чем в переднем. Небный отросток отмечается повышенной прочностью. Альвеолярный отросток, processus alveolaris, является продолжением тела верхней челюсти книзу и состоит из наружной и внутренней пластинок компактного вещества. Между ними расположено губчатое вещество. Наружная пластинка более тонкая, чем внутренняя, на уровне премоляров — толще, чем у фронтальной группы зубов. Позади третьего большого коренного зуба наружная и внутренняя пластинки сходятся, образуя альвеолярный бугор, tuber alveolaris. Край отростка, limbus alveolaris, имеет 8 зубных лунок (альвеол) для корней зубов. Последние отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками. Форма и величина луночек соответствуют форме и величине корней зубов. Верхнечелюстная пазуха — самая крупная из околоносовых пазух. Она может распространяться в альвеолярный, скуловой, лобный и небный отростки. В пазухе различают верхнюю, нижнюю, медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную стенки, покрытые слизистой оболочкой. Верхняя стенка отделяет верхнечелюстную пазуху от глазницы. На большом протяжении она представлена компактным веществом, ее толщина от 0,7 до 1,2 мм. Она утолщается у подглазничного края и скулового отростка. Нижняя стенка подглазничного канала и одноименной борозды, проходящей здесь, очень тонкая. Нижняя стенка пазухи — дно — имеет форму желоба, где соединяются медиальная, переднелатеральная и заднелатеральная стенки. Дно желоба или ровное, или представлено бугорковыми выпячиваниями над корнями зубов. Толщина компактной пластинки, отделяющей дно верхнечелюстной пазухи от лунки второго большого коренного зуба, может не превышать 0,3 мм. Медиальная стенка состоит целиком из компактного вещества и граничит с полостью носа. Большую толщину (около 3 мм) имеет в области передненижнего угла, наименьшую (1,7—2,2 мм) — на середине нижнего ее края. Сзади переходит в заднелатеральную стенку. В месте этого перехода она очень тонкая. Спереди медиальная стенка переходит в пере75 днелатеральную, где утолщается. В верхнезаднем отделе стенки располагается отверстие — верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris), соединяющая пазуху со средним носовым ходом. Переднелатеральная стенка пазухи в области собачьей ямки целиком состоит из компактного вещества и в этом месте является самой тонкой (0,2—0,25 мм). Она утолщается по мере удаления от ямки, достигая большей толщины (до 6,4 мм) у подглазничного края глазницы. У альвеолярного, скулового, лобного отростков нижнелатерального края глазницы имеется губчатое вещество. В переднелатеральной стенке расположено несколько луночковых канальцев, где проходят нервные стволики и сосуды к фронтальным зубам и премолярам. Заднелатеральная стенка представлена компактной пластинкой, которая раздваивается в месте перехода в скуловой и альвеолярный отростки. Здесь имеется губчатое вещество. В верхнем отделе она тоньше, чем вблизи альвеолярного отростка. В толще стенки проходят задние луночковые канальцы, где располагаются нервные стволики, идущие к большим коренным зубам. Особенности строения верхней челюсти обусловливают места наименьшего сопротивления силе удара, что определяет характер перелома. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта и связана со скуловой, небной, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной костями. Лобная, решетчатая и клиновидная кости вместе с височной образуют переднюю и среднюю черепные ямки. Стенки верхнечелюстной пазухи представлены тонкими костными пластинками. И тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы ее губчатого вещества имеют преимущественно вертикальный тип строения, а компактное вещество — утолщения в определенных участках, или контрфорсы. Их четыре. ▲ Лобно-носовой контрфорс соответствует фронтальной группе зубов. Упирается на несколько утолщенные стен ки альвеолы клыков, располагаясь вдоль края носового отверстия и лобного отростка верхней челюсти до носо вого отростка лобной кости. ▲ Скулоальвеолярный — начинается от второго премоляра, первого и второго моляров. Продолжается по скулоальвеолярному гребню по направлению к телу скуловой кости и скуловому отростку лобной кости. По скуловой дуге давление передается на височную кость. Является наиболее мощным контрфорсом, воспринимающим дав ление, возникающее в указанных выше зубах. 76 ▲ Крылонебный — начинается у задних отделов альвеоляр ного отростка и соответствует бугру верхней челюсти и крыловидному отростку клиновидной кости. В его обра зовании принимает участие также пирамидальный отро сток небной кости, который заполняет крыловидную вырезку крыловидного отростка. ▲ Небный контрфорс образован небным отростком верх ней челюсти и представлен двумя продольными желоба ми, идущими по дну носа. В области носовой вырезки со единяется с лобно-носовым контрфорсом, который в свою очередь связан со скулоальвеолярным в области вер хнего и нижнего краев глазницы. Альвеолярный отрос ток объединяет скулоальвеолярный, крылонебный и неб ный контрфорсы. Вышеуказанные анатомические особенности обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и ее способность противостоять значительным механическим воздействиям. 3.1.2. Скуловая кость Скуловая кость (os zygomaticum) — парная кость, состоящая из толстых пластинок компактного и небольшого слоя губчатого вещества. В ней различают щечную, глазничную, височную поверхности. Щечная поверхность (латеральная) — выпуклая, четырехугольной формы, своим передненижним краем контактирует со скуловым отростком верхней челюсти. Верхняя часть представлена лобным отростком, который соединяется со скуловым отростком лобной кости, а задней своей частью — с большим крылом клиновидной кости. Нижнелатеральный угол образует височный отросток, который прилежит к скуловому отростку височной кости и образует вместе с ним скуловую дугу. На щечной поверхности располагается скулолицевой нерв. Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней находится скулоглазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв. Височная поверхность обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуловисочное отверстие, из которого выходит скуловисочный нерв. Указанные выше три отверстия принадлежат скуловому каналу, начинающемуся скулоглазничным отверстием (на глазничной поверхности), который затем раздваивается и открывается скулолицевым и скуловисочным отверстиями на соответствующих поверхностях. В канале проходят одноименный нерв, артерия и вена. 77 3.1.3. Небная кость Небная кость (os palatinum) — парная кость, расположенная между верхней челюстью (спереди) и крыловидными отростками клиновидной кости (сзади). Принимает участие в образовании стенок глазницы, носа, полости рта. Состоит из двух пластинок: горизонтальной (lamina horisontalis) и перпендикулярной (lamina peipendicularis). Горизонтальная пластинка передним краем соединена с небным отростком верхней челюсти, образуя заднюю часть твердого неба. Задний край ее ограничивает хоаны. Вдоль медиального края со стороны носовой поверхности расположен носовой гребень (crista nasalis), к которому присоединяется сошник. На небной поверхности у заднего края находится небный гребешок (crista palatina). Кпереди от него — борозда небных сосудов и нервов. В латеральных отделах горизонтальных пластинок расположено большое небное отверстие (кпереди), которое является нижним отделом большого небного канала. Кзади от большого небного отверстия имеются два малых небных отверстия, которыми открываются мелкие канальцы — ответвления большого небного канала. От наружного отдела заднего края кости отходит пирамидальный отросток, который заполняет крыловидную вырезку крыловидного отростка клиновидной кости и ограничивает крыловидную ямку снизу. Перпендикулярная пластинка, lamina perpendicularis, является тонкой костной пластинкой и образует задний отдел боковой стенки полости носа. Прилежит к верхней челюсти, составляя продолжение ее носовой поверхности. На ее медиальной (носовой) поверхности расположены два горизонтальных гребня: нижний, раковичный — место прикрепления нижней носовой раковины и верхний, решетчатый — место прикрепления средней раковины решетчатой кости. У заднего края латеральной поверхности перпендикулярной пластинки располагается в вертикальном направлении большая небная борозда, которая принимает участие в образовании большого небного канала вместе с соответствующими бороздками верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В последнем проходят небные нервы и сосуды. Сверху перпендикулярная пластинка разделяется на два отростка: передний — глазничный, принимающий участие в образовании задней части нижней стенки глазницы и закрывающий часть ячеек решетчатой кости, и задний — клиновидный, прилегающий jc телу клиновидной кости и сошнику. Эти отростки разделены клиновидно-небной вырезкой, образующей вместе с телом клиновидной кости клиновидно-небное отверстие, через которое сосуды и нервы проходят в полость носа. 78 3.1.4. Слезная кость Слезная кость (os lacrimale) — парная, самая маленькая и тонкая из костей лицевого черепа. Располагается в переднем отделе медиальной стенки глазницы между лобным отростком верхней челюсти и глазничной пластинкой решетчатой кости. Верхним краем соединена с носовой частью лобной кости, нижним — с верхней челюстью; медиальная поверхность ее прилежит к решетчатой кости, покрывая передний отдел ее лабиринта, а латеральной — обращена в полость глазницы. На латеральной поверхности вертикально расположен задний слезный гребень, а кпереди от него — слезная борозда. Последняя образует с одноименной бороздой на лобном отростке верхней челюсти ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. 3.1.5. Носовая кость Носовая кость (os nasale) — парная кость, образующая корень и часть спинки носа. Медиальным краем носовая кость соединена с противоположной костью, латеральным — с лобным отростком верхней челюсти, верхним — с носовым краем лобной кости. Нижний край ограничивает верхнюю часть грушевидного отверстия. Внутренняя поверхность имеет решетчатую борозду, в которой располагается передний решетчатый нерв и 1—2 мелких носовых отверстия, которые открываются на наружной поверхности. 3.1.6. Лобная кость Лобная кость (os frontale) участвует в образовании крыши, основания черепа, стенок глазниц, носовой полости. В лобной кости различают лобную чешую, носовую и глазничные части. В чешуе различают две поверхности: наружную и внутреннюю. Наружная поверхность выпуклая, имеет 2 лобных бугра и под ними полулунной формы валики — надбровные дуги. Между лобными буграми и надбровными дугами образуется площадка — надпереносье (glabella). Латерально расположены скуловые отростки, которые соединены со скуловыми костями. Верхний край чешуи соединяется с теменной и большим крылом клиновидной кости. Снизу чешуя отделена от носовой части небольшой вырезкой, составляющей носовой край. Внутренняя поверхность чешуи — вогнутая, имеет отпечатки мозговых извилин и в середине — вертикальный лобный гребень. 79 Носовая часть расположена между глазничными частями. Она представлена неровным участком кости подковообразной формы, который ограничивает спереди и по бокам решетчатую вырезку (incisura ethmoidalis). Передний отдел носовой части соединяется спереди с носовыми костями и лобным отростком верхней челюсти, а задним краем — с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости. Задние отделы носовой части содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ячеек ее. В глазничной части различают верхнюю и нижнюю поверхности и четыре края. Передний образован надглазничным краем; латеральный спереди соединяется со скуловой костью, сзади — с большими крыльями клиновидной кости; задний прилежит к малым крыльям клиновидной кости; медиальный присоединяется к слезной и глазничной пластинке решетчатой кости. Верхняя поверхность обращена в полость черепа, нижняя направлена в глазницу. Спереди и латерально расположена ямка слезной железы. Лобная кость содержит покрытую слизистой оболочкой лобную пазуху, заполненную воздухом и сообщающуюся с носом через носолобный канал (canalis nasofrontalis). Он открывается в средний носовой ход. 3.1.7. Решетчатая кость Решетчатая кость (os etmoidale) состоит из средней части и двух боковых. Средняя часть представлена небольшой горизонтальной решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и большой перпендикулярной (lamina perpendicularis). Боковые части — это большое количество воздухоносных ячеек, ограниченных тонкими костными пластинками и образующих решетчатый лабиринт. Ячейки покрыты слизистой оболочкой. Решетчатая кость расположена в решетчатой вырезке лобной кости. Решетчатая пластинка ее входит в состав мозгового черепа. Остальные части принимают участие в образовании скелета носовой полости и внутренней стенки глазницы. Решетчатая пластинка спереди и по бокам соединена с лобной костью, сзади — с передним краем клиновидной кости. Через мелкие отверстия в ней проходят ветви обонятельных нервов. От решетчатой пластинки по средней линии отходит вверх петушиный гребень (crista galli), к которому прикрепляется передний конец большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки. Перпендикулярная пластинка, спускаясь вниз, образует переднюю часть перегородки носа, соединяется с лобной костью, носовыми костями, сошником, клиновидным гребнем и хрящевой частью перегородки носа. 80 Ячейки лабиринта разделяются на три группы. С латеральной стороны они прикрыты тонкой костной глазничной пластинкой, обращенной в полость глазницы. С внутренней стороны большинство ячеек остаются открытыми и прикрываются соседними костями: лобной, слезной, клиновидной, небной и верхней челюстью. Глазничная пластинка входит в состав медиальной стенки глазницы. Медиальная поверхность лабиринта ограничивает верхнюю часть носовой полости и снабжена обращенными в полость носа двумя тонкими костными пластинками — верхней и средней носовыми раковинами. 3.1.8. Клиновидная кость Клиновидная кость (os sphenoidale) располагается в середине основания черепа. В ней выделяют тело и три пары отростков: малые и большие крылья и крыловидные отростки. Тело составляет среднюю часть кости. В ней находится клиновидная пазуха, покрытая слизистой оболочкой и заполненная воздухом. Верхняя поверхность тела, обращенная в полость черепа, имеет в середине углубление — турецкое седло. Малые крылья клиновидной кости отходят от тела с каждой стороны двумя корнями. Между ними находится зрительный канал, через который проходят зрительный нерв и глазничная артерия. Верхняя поверхность крыльев обращена в полость черепа, нижняя — в глазницу. Передним краем они соединены с лобной костью, задним — выступают в полость черепа. Нижняя поверхность малых крыльев вместе с большими ограничивает верхнюю глазничную щель, через которую проходят глазодвигательный, блоковый, глазничный и отводящий нервы и верхняя глазничная вена. Большие крылья отходят от нижнебоковых отделов тела клиновидной кости. В них различают 4 отверстия и 4 края. Мозговая поверхность обращена в полость черепа. На ней определяются 3 отверстия: круглое f.rotundum, овальное f.ovale, остистое f.spinosum. Височная поверхность (наружная) разделена подвисочным гребешком на две поверхности. Верхняя принимает участие в образовании височной и нижнеподвисочной ямок. Глазничная поверхность обращена вперед и образует заднюю часть наружной стенки глазницы. Верхнечелюстная поверхность обращена к верхней челюсти. Большие крылья соединяются с чешуйчатой частью височной, скуловой, теменной и лобной костей. Название краев больших крыльев соответствует прилежащим костям: чешуйчатый, скуловой, теменной, лобный. Крыловидные отростки отходят от клиновидной кости в 81 месте соединения тела с большими крыльями. Они состоят из медиальной и латеральной пластинок, которые впереди соединены, а сзади разделены глубокой крыловидной ямкой. Внизу между ними имеется крыловидная вырезка, в которую входит пирамидальный отросток небной кости. Принимает участие в образовании большого небного канала (вместе с небной костью и верхней челюстью). В основании крыловидного отростка в переднезаднем направлении расположен крыловидный канал. Медиальная пластинка внизу оканчивается загнутым крыловидным крючком, hamulus pterigoideus. В верхнем отделе заднего края медиальной пластинки находится ладьевидная ямка, f.scophoidea, где прикрепляется m.tensor velli palatina, а к верхнему отделу ее прилежит хрящевая часть слуховой трубы. 3.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Участки повышенной прочности верхней челюсти зависят от структуры костной ткани, связанной с ее формированием в филогенезе. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые — промежуточным линиям. Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. По этим участкам чаще всего проходят линии неогнестрельного перелома верхней челюсти. Этим можно объяснить тот факт (наряду с другими факторами — местом приложения травмирующей силы, ее направлением по отношению к контрфорсам), что чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с «выламыванием» ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это и обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти. Le Fort (1901) экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти. В настоящее время чаще пользуются предложенной им классификацией. В соответствии с очередностью их описания автор выделил верхний (Ле Фрр I), средний (Ле Фор I I ) и нижний (Ле Фор III) типы переломов. В литературе их чаще приводят не в авторском варианте. Так, Г.Шредер (1916) тип II описал как тип I, тип I — как тип I I ; Васмунд (1927) — тип III как тип I, II — как III, a 82 I — как тип I I . Мы при изложении материала придерживаемся классификации автора, согласно которой переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Однако клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что это не всегда соответствует действительности. Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % переломов костей лица. Их причина — тяжелая механическая травма: автодорожное происшествие, падение пострадавшего с высоты или падение тяжелого предмета на лицо, удар ногой по лицу и др. Эти переломы могут сопровождаться черепно-мозговой травмой. Отломанная верхняя челюсть может смещаться кзади по направлению действия приложенной силы; вниз — вследствие собственной тяжести отломка и тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типу). Задние отделы верхней челюсти смещаются преимущественно вниз, что связано с тягой медиальной крыловидной мышцы (см. функцию мышц задней группы). В случае направления травмирующей силы в косой проекции отломок может сместиться дополнительно в противоположном от приложенной силы направлении. 3.2.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип) Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая принимает участие в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, соприкасающиеся с решетчатой костью и образующие крышу ее ячеек. Далее линия перелома проходит по внутренней стенке глазницы к месту соединения верхне- и нижнеглазничной щелей, переходит на наружную стенку глазницы, распространяясь по ней вверх и кпереди до верхненаружного ее угла. Здесь линия перелома проходит в области лобно-скулового шва или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. При этом ломаются скуловой отросток височной кости, а также перегородка носа в горизонтальной плоскости (рис.3.1). 83 Рис.3.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I. Вид спереди. Рис. 3.2. Р ас п ол ожен и е щели п ер ел ом а в ер хн ей челюс ти п о Л е Ф ор I (АВГ) и Л е Фор II (АВБ). Вид спереди. 1 — лобная кость; 2 — клиновидная кость; 3 — слезная кость; 4 — верхняя челюсть; 5 — решетчатая кость; 6 — скуловая кость; 7 — носовая кость; а — подглазничное отверстие; б — нижнеглазничная щель; в — верхнеглазничная щель; г малое крыло клиновидной кости; д — глазничная поверхность лобной кости; е — подглазничный канал; ж глазничная поверхность верхней челюсти; з — скуловой отросток лобной кости; и — лобный отросток верхней челюсти. При переломе по Ле Фор I верхняя челюсть и другие лицевые кости отделяются от костей мозгового черепа . В анатомических границах верхней челюсти перелом проходит лишь в области лобного отростка и, видимо, задних отделов ее глазничной поверхности. В основном он проходит по соседним костям или вдоль швов между ними: глазничной поверхности лобной кости, латеральной поверхности тела клиновидной кости, бумажной пластинке решетчатой кости, слезной кости (медиальная стенка глазницы), глазничной поверхности скуловой кости, глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости, скуловому отростку лобной кости (латеральная стенка глазницы), крыловидным отросткам клиновидной кости. Если учесть, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость, тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки, то становится очевидным, что перелом верхней челюсти по Ле Фор I практически неизбежно сопровождается переломом основания черепа. В связи с этим также нельзя не учитывать анатомические взаимоотношения лобной кости, указанные в начале этого раздела (рис. 3.2 - 3.4). Этот тип перелома можно относить к перелому только вер-# хней челюсти, видимо, условно, и термины «черепно-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть как перелома костей средней зоны лица. Таким образом, перелом по Ле Фор I можно рассматривать как наиболее тяхарактерные для перелома верхней челюсти по Ле Фор I, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга. При сохранении сознания и удовлетворительной ориентированности больной жалуется на кровотечение из носа, двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а может быть обусловлено раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом. При осмотре отмечается выраженный отек околочелюстных 85 Рис.3.4. Латеральная стенка глазницы. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюс ти по Л е Фор I. 1 — лобная кость; 2 — скуловая кость (глазничная поверхность); 3 — большое крыло и клиновидный отросток клиновидной кости; 4 — верхняя челюсть; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верхнеглазничная щель. Рис.3.3. Медиальная стенка глазницы. Линия перелома верхней челюсти по Ле Фор 1 с переломом основания черепа в передней черепной ямке (АВБ) или в средней черепной ямке (АДБ); по Л е Фор II (АБ) с прохождением щели перелома через решетчатую кос ть и возможным распространением ее в переднюю или среднюю черепную ямку; по Ле Фор III (ДГ). 1 — лобная кость ; 2 — слезная кость; 3 — решетчатая кость; 4 — небная кость; 5 — тело клиновидной кости; 6 — лобный отросток верхней челюсти; 7 — скуловая кость; 8 — скулоальвеолярный гребень; 9 — крыловидный отросток клиновидной кости. мягких тканей, вследствие чего лицо больного приобретает лунообразную форму. Отек преимущественно выражен в области век, корня носа, в подглазничной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Выявляется симптом очков, характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву (рис.3.5). Иногда отек конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками в виде желтоватого полупрозрачного тела овальной формы. Причина экзофтальма — кровоизлияние в, ретробульбарную клетчатку. Однако он встречается редко, чаще наблюдается энофтальм (западение глазного яблока). При горизонтальном положении больного лицо уплощено, возможен небольшой энофтальм. После перемещения больного в вер86 тикальное положение верхняя челюсть опускается, лицо удлиняется и энофтальм нарастает вследствие увеличения объема орбиты. Субъективно это сопровождается усилением диплопии, а объективно — смещением глазных яблок вниз и расширением глазной щели. Больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается, а двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением прикуса, уменьшением диплопии. Пальпаторно можно определить костный выступ или провал тканей между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущается костная ступенька в области скуловых дуг. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. В случае повреждения глазничного нерва (п. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели. При обследовании рта обращают внимание на соотношение зубных рядов. Выявляется открытый прикус вследствие контакта только моляров. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломившегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от ис87 Рис.3.5. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I. Видно кровоизлияние в мягкие ткани периорбитальной зоны с обеих сторон (симптом очков). Выраженный отек мягких тканей лица. ходного прикуса больного (ортогнатический, прямой, прогенический, перекрестный и др.). При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в, норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней челюсти из-за ее опускания вниз. Мягкое небо смещено кзади и вниз, его язычок касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости, твердое небо или последние моляры возникает болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Несильное и длительное (1 мин) надавливание на твердое небо вверх вызывает укорочение средней зоны лица, сужение глазных щелей и сморщивание кожи у корня носа. При захватывании альвеолярного отростка пальцами правой руки и осторожном покачивании костного фрагмента в переднезаднем направлении удается II пальцем левой руки, помещенным на места выявленных костных ступенек, определить синхронную подвижность в лобноносовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Если такие ступеньки не были установлены, при покачивании верхней челюсти необходимо обследовать II пальцем левой руки надпереносье, все края орбиты и скуловую дугу. Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома. Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т. е. разъединение верхней челюсти на две половины. Линия перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных могут быть обнаружены либо кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костная ступенька, либо рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос, либо широкая рана, напоминающая врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа. При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук. При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенном между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (III), блоковый (IV), отводящий нервы (VI), глазничный (ветвь тройничного нерва). В связи с этим больной может или частично открывать глаз, или совсем не открывать его; возможны расходящееся косоглазие (поражение ствола III пары), ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, диплопия при взгляде под ноги (поражение IV пары), сходящееся косоглазие и двоение в горизонтальной плоскости (поражение VI пары), нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего угла глазной щели, кожи лба (поражение глазничного нерва). При обследовании больных с переломом верхней челюсти по Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга. 89 В клинической практике имеются наблюдения, когда верх- няя челюсть выламывается единым блоком с лобной костью (Billet, Vigneul, M.Б.Швырков). В этом случае линия перелома проходит не в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с новой частью лобной кости, а в области соединения лобной кости с теменной, т.е. в зоне лобно-теменного шва. Затем она спускается вниз к чешуе височной кости или по большому крылу клиновидной кости и, пройдя позади крыловидных отростков этой кости и рваное отверстие, заканчивается в области соединения клиновидной кости с затылочной. Обязательно ломаются скуловые дуги. Этот перелом, как правило, двусторонний, и линия перелома проходит почти симметрично. При обследовании такого больного также отмечается выраженный отек лица. При покачивании верхней челюсти за альвеолярный отросток обнаружить патологическую подвижность во всех типичных местах не удается. Ее находят в области лобнотеменного шва и скуловой дуги. Там же обнаруживают костную ступеньку. Большого смещения верхней челюсти вниз не происходит, нарушение прикуса незначительное. На рентгенограмме лицевых костей можно установить нарушение целости костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома тела клиновидной кости (рис.3.6). У некоторых больных отмечается пневмоцефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке. 3.2.2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип) Линия перелома проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до подглазничного края, пересекая его или по скуловерхнечелюстному шву, или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, распространяясь на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней трети) (рис.3.7). Ломается перегородка Рис.3.6. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I. Видна линия перелома в области лобно-носового и лобно-скулового швов, а также турецкого седла. 90 Рис.3.7. Перелом верхней челюсти по Ле Фор а — вид спереди; б — вид сбоку. 91 носа в горизонтальной плоскости. Линия перелома может пройти непосредственно по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с существенным повреждением подглазничного нерва. Если линия перелома пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва. В случае перелома по Ле Фор 11 верхняя челюсть с костями носа отламывается от скуловых костей. При этом в большей или меньшей степени происходит перелом лобной, решет чатой, тела клиновидной, слезной и небной костей глазнич ной поверхности скуловой кости. Поэтому и в данном слу чае можно говорить не только о переломе верхней челюсти, но и о переломе других рядом с ней расположенных кос тей, в том числе принимающих участие в образовании ос нования черепа (см. рис.3.2; 3.3; 3.8). Т Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» в известной Рис.3.8. Нижняя стенк а глазницы, вид с вер ху. Распол ожение линии пе-' релома (АБ) при перел оме вер хн ей челюсти по Л е Фор II. 1 — верхняя челюсть (глазничная поверхность); 2 — носовая кость; 3 — решетчатая кость; 4 —• скуловая кость (глазничная поверхность); 5 — небная кость (глазничный отросток); 6 — клиновидная кость; 7 — нижнеглазничная щель. 92 мере отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу. Следует помнить, что, помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. щель перелома проходит через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше. При переломе по Ле Фор II всегда существует вероятность перелома основания черепа и сопутствующих повреждений головного мозга, что во многом зависит от направления линии перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа. Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие в образовании медиальной стенки глазницы, но еще и потому, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой проходит линия перелома, задним своим краем соединяется с продырявленной пластинкой этой кости. Больные могут предъявлять жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание через нос; иногда двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда снижение или потерю обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (fild olfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости. При повреждении (сплющивании) носослезного канала могут появиться жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании. Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты. Пропитывание мягких тканей кровью более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего век, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области. Кровоизлияние менее интенсивно или может совсем не определяться в области, соответствующей верхненаружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями. Однако 93 ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Нередко пропитывание конъюнктивы кровью настолько значительно, что выражен хемоз, и она выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении больного лицо несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз. При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация — признак подкожной эмфиземы, которая, по нашему мнению, возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти, что сопровождается созданием пространства с отрицательным давлением. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожную жировую клетчатку. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костной выступ (ступенька). В области корня носа определить ее значительно сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой болезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной основы под пальцем в случае смещения отломка, изредка крепитация вследствие воздушной эмфиземы. Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой — на область корня носа, а правой рукой слегка покачать верхнюю челюсть в переднезаднем направлении, смещая ее не более чем на 2—3 мм, можно определить синхронное «шевеление» костного фрагмента одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изменяться в цвете вследствие неравномерного ее натяжения при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (I, II и I I I ) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках. В случае повреждения носослезного канала, кроме слезотечения, возможно появление крови из слезных точек. Известно, что при переломе верхней челюсти независимо от его типа щель перелома может иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях в зависимости от формы, ранящего предмета, силы его воздействия и строения кости данного индивида. Клинический опыт свидетельствует, что при переломе по Ле Фор II линия перелома в области нижней стенки глазницы может проходить кнаружи от подглазничного канала и 94 Рис.3.9. Открытый прикус, характерный для больных с переломом верхней челюсти по любому типу с преимущественным смещением заднего отдела отломленного фрагмента вниз. направляться не к подглазничному краю, а идти в сторону нижненаружного угла глазницы, т.е. через скуловую кость и далее по бугру верхней челюсти к крыловидному отростку. В этой ситуации, как правило, травмируются скулолицевая и скуловисочная ветви скулового нерва, который располагается на наружной стенке глазницы и входит в толщу скуловой кости через скулоглазничное отверстие (foramen zygomatico-orbitale), разделяясь на две ветви. На височной поверхности скуловой кости расположено скуловисочное отверстие (foramen zygomatico-temporale), через которое выходит одноименная ветвь скулового нерва, прободает височную мышцу и ее фасцию, иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной области. Через скулолицевое отверстие (f. zygomatico-facialis), расположенное на наружной поверхности скуловой кости, выходит одноименный нерв, иннервирующий небольшой участок лица. Именно в этих областях больные субъективно отмечают онемение кожи, что находит свое подтверждение при объективном определении болевой чувствительности с помощью острой стерильной иглы. При этом онемения кожи в зоне иннервации малой гусиной лапки не бывает. Если же подглазничный нерв травмируется в подглазничной борозде, то возможно расстройство болевой чувствительности по классическому варианту и в зоне иннервации ветвями скулового нерва. При таком расположении щели перелома дно глазницы опускается вниз вместе с глазным яблоком, что сопровождается диплопией и энофтальмом, как при переломе по типу 95 Ле Фор I. Это может затруднить топическую диагностику перелома, однако парестезия кожи скуловой и височной областей позволит разрешить временные затруднения. При осмотре преддверия рта определяется нарушение прикуса — чаще контактируют только моляры (рис.3.9). Однако прикус может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения челюстей, величины и направления смещения отломленного фрагмента. В преддверии рта, как правило, имеется кровоизлияние в области верхних больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся не только по переходной складке, но и на щечную область. Пальпируется костный выступ по скулоальвеолярному гребню и позади него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней небной дужки и мягкого неба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания ее кровью, спускающейся от места перелома бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда выбухает боковая стенка глотки, что свидетельствует о наличии гематомы в окологлоточном пространстве. Болевой симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости или верхние моляры возникают болевые ощущения по линии перелома. При определении болевого симптома нагрузки в вертикальном положении больного одновременно смещаются вверх костные фрагменты соответственно лобному отростку верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяют пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа. При перкуссии зубов звук низкий. На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазни цы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. 3.2.3. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип) Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, кзади и несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет через бугор верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости (см.рис.3.3 и 3.10). Иногда 96 Рис.3.10. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (схема), а — вид спереди; б — вид сбоку. крыловидный отросток не отламывается вместе с верхней челюстью, а отделяется от ее бугра по месту их сращения. В этих случаях надавливание на крючок крыловидного отростка, как описано выше, не сопровождается болью и может затруднить диагностику. Поэтому мы считаем, что более информативно надавливание на твердое небо или моляры. Однако следует помнить, что в последнем случае этот признак может определяться и при переломе бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Очень редко линия перелома заканчивается у третьего моляра и не переходит на крыловидный отросток. При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости (в переднезаднем направлении), отламывается дно носа и верхнечелюстных пазух. Чаще всего разрываются полностью или частично нервные стволики, проходящие в толще костных стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения, что проявляется в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда происходит перелом одной верхней челюсти, при этом линия перелома обязательно проходит через твердое небо в сагиттальной плоскости. При нижнем типе перелома больные могут предъявлять жалобы на разлитую боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; «онемение» всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко слизи4-348 97 стой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого неба). Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щечная, скуловая области), кровоизлияния, иногда подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения костной части перегородки носа (и связанных с ней мягких тканей) вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако установить этот клинический признак достаточно сложно изза выраженной деформации тканей верхней губы и носа вследствие посттравматического отека. При смыкании зубов у основания перегородки носа образуется едва заметная кожная складка, а кожная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению вверх. В верхнем своде преддверия рта определяется кровоизлияние вдоль всего зубного ряда, распространяющееся на щечную область и верхнюю губу. Прикус нарушен в соответствии со степенью смещения отломков кзади и книзу. Он может быть открытым (чаще), прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), может не измениться, если отломок не сместился. В полости рта нередко удается отметить кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, а при одностороннем переломе — на слизистой оболочке твердого неба. Мягкое небо кажется удлиненным, а маленький язычок может касаться корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно определить костную ступеньку (выступ) в пределах видимого кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка в условиях, когда надкостница не разрывается вдольщели перелома, а также при выраженном посттравматическом отеке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более достоверно этот признак можно определить в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его доста98 точно хорошо контурирует, и он несколько выступает по отношению к телу челюсти. Поэтому даже при незначительном смещении отломка удается пропальпировать костный выступ в этом месте, несмотря на вышеуказанные обстоятельства. Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крыловидный отросток клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу линии перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых костных выступов в типичных местах. Для оценки патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки аккуратно (не более чем на 1—2 мм) несколько раз сместить (покачать) предполагаемый отломок вперед-назад, прикладывая усилия к фронтальному отделу альвеолярного отростка. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой линии перелома (лучше в области скулоальвеолярных гребней, там, где пальпируется костный выступ), можно определить подвижность отломка по синхронному смещению («шевелению») его слева и справа. При этом на кожной части перегородки носа нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени натяжения мягких тканей. Перемещая указательный палец от грушевидного отверстия к бугру верхней челюсти и крыловидным отросткам и смещая сломанную верхнюю челюсть, клинически можно определить линию перелома на всем протяжении. При нанесении стерильно инъекционной иглой уколов на слизистую оболочку десны устанавливают нарушение болевой чувствительности, отсутствие или ее снижение на протяжении всех зубов верхней челюсти. Это связано с разрывом (травмой) передних, задних и средних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти. При перкуссии зубов определяется низкий перкуторный звук. Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать от перелома бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидный отросток), при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным, а нагрузка на большие коренные зубы сопровождается болью в его зоне. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта одностороннее, и подвижность верхней челюсти при ее покачивании за верхние зубы отсутствует. На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней по4* 99 3.2.4. Несимметричные переломы верхней челюсти Данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют, что переломы верхней челюсти не всегда бывают симметричными. С одной стороны линия его может проходить по верхнему типу, а с другой — по среднему. Или возможно сочетание перелома по среднему и нижнему типу. Клинические признаки таких переломов отличаются от классических и диагностика их сложнее, чем симметричных, хотя сложность эта может носить больше психологический характер в связи с нестандартностью клинической ситуации, так как при обследовании больного выявляются уже известные симптомы, но присущие одному типу с одной стороны, а другому типу — с противоположной стороны. Поэтому мы умышленно сочли возможным вновь кратко повторить изложенные выше субъективные и объективные признаки, но в сочетании, присущем определенному несимметричному перелому верхней челюсти. Рис 3 11. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхнеи челюсти по Ле Фор III. Видна линия перелома, идущая через стенки грушевидного отверстия и перегородку носа над дном гайморовой пазухи через скулоальвеолярные гребни. луаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кровоизлияния в них (рис.3.11). Сроки обращения пострадавшего за помощью существенно не изменяют классических признаков перелома верхней челюсти, если не развиваются осложнения воспалительного характера. Тогда присоединяются признаки острого воспалительного заболевания околочелюстных мягких тканей (нагноение гематомы, абсцесс) или травматического гайморита. Кроме того, отек мягких тканей может уже исчезнуть, кровотечение прекратиться, а'зона кровоподтеков иметь различную цветовую гамму или отсутствовать, что зависит от давности травмы. В этих условиях при пальпации более четко определяются костные выступы из-за отсутствия отека мягких тканей лица и преддверия рта. 100 3.2.4.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I с одной стороны и Ле Фор II с другой Для удобства изложения материала предположим, что слева щель перелома проходит по верхнему типу, а справа — по среднему. Линия перелома проходит в области соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости. Слева она распространяется характерно для Ле Фор I (рис.3.12), а справа — для Ле Фор II (см. соответствующий раздел, изложенный выше). Больные могут предъявлять жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке откусывания или пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, поперхивание и позывы на рвоту, недостаточно широкое открывание рта, двоение в глазах. Справа возможно онемение кожи нижнего века, подглазничной области, крыла носа, резцов, клыка, премоляров и слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Слева — онемение кожи верхнего века, лба, наружного и внутреннего угла глазной щели (в случае повреждения глазничного нерва в области верхнеглазничной щели). Лицо деформировано за счет посттравматического отека и подкожной эмфиземы справа. При переводе больного в вертикальное положение хорошо заметен процесс удлинения лица, 101 Рис.3.12. Несимметричный перелом верхней челюсти по Ле Фор I слева и Ле Фор II справа (схема). расширения глазной щели слева, энофтальм (только слева) становится более выраженным. При переводе больного в горизонтальное положение видны укорочение и уплощение лица. Возможен двусторонний экзофтальм за счет кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку. Определяется кровоизлияние в мягкие ткани периорбитальной зоны: слева — характерные для верхнего, справа — для среднего типа (рис.3.13). При смыкании зубов глазное яблоко слева может смещаться кверху, глазная щель — суживаться. Двоение в глазах при этом может уменьшаться, в области корня носа появляется кожная складка. При пальпации лицевого скелета определяется костный выступ в области верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги слева и подглазничного края справа, а также костный выступ у носовой части лобной кости или появляется ощущение проваливания тканей под пальцем в этой зоне (при выраженном смещении отломков). При определении симптома подвижности костного отломка под пальцами левой руки можно определить подвижность («шевеление») отломленного фрагмента в области подглазничного края справа, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги слева, а также в области корня носа. Открывание рта несколько ограниченно. Прикус открытый (или прямой). При отсутствии смещения соотношение зубов может не изменяться. Справа по переходной складке верхней челюсти в пределах премоляров и моляров отчетливо видно кровоизлияние, распространяющееся на слизистую оболочку щеки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти определяют 102 Рис.3.13. Несимметричный перелом верхней челюсти по Ле Фор I справа и Ле Фор II слева. Признаки повреждения правого глазодвигательного нерва — паралич мышцы, поднимающей верхнее веко. Рваная рана вдоль носогубной складки справа. костный выступ в области скулоальвеолярного гребня справа и позади него. Слева этих признаков обнаружить не удается. Снижена болевая чувствительность слизистой оболочки десны соответственно фронтальной группе зубов справа. В верхнем отделе крылочелюстной складки справа может быть кровоизлияние, но с левой стороны его нет. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок может касаться задней стенки глотки или корня языка. При перкуссии зубов определяется низкий перкуторный звук. 103 На рентгенограммах — снижение прозрачности верхнечелюстных пазух, нарушение целости костной ткани: слева — в области корня носа, верхненаружного края глазницы и скуловой дуги, справа — в области подглазничного края и скулоальвеолярного гребня. При этом варианте перелома верхней челюсти возможен перелом основания черепа с неменьшей степенью вероятности, чем при симметричном переломе по верхнему или среднему типу. В таком случае на рентгенограмме может быть видна ступенька или линия перелома, расположенная на турецком седле или несколько кпереди от него. 3.2.4.2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип) с одной стороны и Ле Фор III (нижний тип) с другой Предположим, что слева перелом проходит по среднему, а справа — по нижнему типу. Линия перелома проходит у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости слева, распространяется по внутренней стенке глазницы и далее — в соответствии с переломом по Ле Фор II, но только с одной левой стороны. Перегородка носа ломается на разных уровнях в зависимости от прохождения линии перелома по костям носа. Справа линия перелома начинается у грушевидного отверстия, а далее распространяется по типу, характерному для перелома по Ле Фор III (рис.3.14). Больные могут предъявлять жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и попытРис.3.14. Несимметричный перелом верхней челюсти по Ле Фор ва и Ле Фор III справа (схема). сле104 ке пережевывания пищи; неправильное смыкание зубов; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; онемение кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа слева; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов справа; онемение или снижение болевой чувствительности в области резцов, клыка и премоляров слева и тканей десны в пределах этих зубов; двоение в глазах при взгляде в сторону. При осмотре определяется деформация лица за счет посттравматического отека тканей: слева — преимущественно в подглазничной, скуловой, щечной области, справа — в щечной и области верхней губы. Слева может быть кровоизлияние в ткани подглазничной области, верхнего и нижнего века, внутреннего угла глазницы, корня носа, конъюнктиву и в склеру глазного яблока. При выраженном кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку — экзофтальм. Однако возможен односторонний энофтальм слева, если щель перелома прошла через скуловую кость и отломилось все дно глазницы. Могут быть ссадины, раны, кровоподтеки различной локализации как слева, так и справа. При пальпации подглазничного края слева и области корня носа можно определить костный выступ или западение тканей. У некоторых больных линия перелома определяется (пальпируется костная ступенька) в области нижненаружного угла глазницы, т.е. она проходит через скуловую кость и дно орбиты и вместе с верхней челюстью и глазным яблоком смещается вниз. Это приводит к нарушению соосности глазных яблок, что проявляется у больных диплопией. При нанесении болевых раздражений иглой отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа. При значительном смещении отломков кзади возможно одностороннее уплощение лица (слева), однако менее выраженное, чем при симметричном переломе по среднему типу. На верхнем своде преддверия рта имеется кровоизлияние в пределах всех зубов справа и моляров слева. Прикус чаще открытый, но может быть и прямым. Болевая чувствительность слизистой оболочки Десны снижена или отсутствует в зоне всех зубов справа и резцов, клыка и премоляров слева. При пальпации определяется костная ступенька в пределах подвисочной и передней стенок верхней челюсти справа и подвисочной стенки слева. Особенно четко ее можно ощутить в области скулоальвеолярногот гребня как слева, так и справа. Мягкое небо несколько смещено кзади, в верхних отделах крылочелюстных складок (слева и справа) может быть кровоизлияние. При попытке смещения костного фрагмента определяется подвижность в 105 области скулоальвеолярного гребня слева и справа, подглазничного края слева и корня носа. Кроме того, может образовываться кожная складка в области корня носа и кожной части перегородки его. Симптом нагрузки положительный и проявляется болевыми ощущениями слева и справа не симметрично, а в соответствии с расположением щели перелома. При перкуссии зубов, как слева, так и справа, возникает тупой звук. При этом типе перелома нередки признаки перелома основания черепа и травмы головного мозга. На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуаксиальной проекции видно снижение прозрачности верхнечелюстных пазух слева и справа, нарушение целостности скулоальвеолярного гребня с двух сторон и подглазничного края слева. 3.2.4.3. Односторонний перелом верхней челюсти В практике хирурга-стоматолога встречаются односторонние или сагиттальные переломы верхней челюсти. Они чаще возникают тогда, когда ранящий предмет не имеет острых граней и сила приложена сверху вниз в косом направлении, преимущественно на боковой отдел одной верхней челюсти или зону верхней губы с одной стороны. При этом ломается тело верхней челюсти с крыловидным отростком клиновидной кости соответствующей стороны или без него. В области передней и подвисочной стенок (бугра) верхней челюсти линия перелома проходит выше дна верхнечелюстной пазухи, а в области твердого неба — латеральнее срединного шва. По средней линии твердого неба линия перелома никогда не проходит, так как приложенная сила чаще всего направлена параллельно небному контрфорсу. На твердом небе линия перелома может иметь зигзагообразную или линейную форму. Таким образом, при этом типе перелома образуется два неодинаковых по размерам костных фрагмента, представленных сломанной челюстью с одной стороны и неповрежденный — с другой. Каждый из них включает верхнюю челюсть, небную кость, крыловидный отросток клиновидной кости. Перегородка носа соединена с неповрежденной верхней челюстью. Однако она может ломаться, если щель перелома пересекает среднюю линию. Отломленный фрагмент смещается вниз и кзади (действие приложен ной силы и тяга медиальной крыловидной мышцы), а также кнаружи (действие волокон нижней головки латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющихся к наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости). Это обусловливает нарушение прикуса. При одностороннем переломе (например, справа) больные 106 Рис.3.15. Сагиттальный перелом верхней челюсти. Видна щель перелома, проходящая через твердое небо. жалуются на боль в области правой верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, невозможность правильно сомкнуть зубы, онемение всех зубов и десен верхней челюсти справа, иногда ощущение инородного тела в горле. При осмотре отмечается односторонняя (справа) деформация лица за счет отека тканей верхней губы, щечной и подглазничной области. Могут быть кровоизлияния в указанных областях, ссадины, раны — следы приложенной силы. Рот у больного полуоткрыт. Слизистая оболочка альвеолярного отростка между центральными резцами (или центральным и боковым резцом справа) разорвана. Имеется кровоизлияние по верхнему своду преддверия рта и выше его на стороне перелома в пределах всех зубов. Пальпируется костный выступ в пределах гематомы, в том числе и в области скулоальвеолярного гребня. На твердом небе — выраженное кровоизлияние, иногда рваная рана слизистой оболочки. Расхождение отломков может быть таким большим, что рана напоминает врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа (рис.3.15). При надавливании на крыловидный отросток клиновидной кости или последние моляры выявляется подвижность фрагмента визуально и при пальпаторном контроле в области скулоальвеолярного гребня. Иногда зубы могут быть подвижными и между ними проходит линия перелома. Перкуссия их умеренно болезненна. Зубы контактируют на стороне 107 109 перелома, причем более плотным бывает контакт небных бугров зубов верхней челюсти со щечными буграми зубов нижней челюсти. На здоровой стороне контакта зубов нет. Симптом подвижности отломка положительный. При перкуссии зубов перкуторный звук на стороне перелома низкий. На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуаксиальной проекции — понижение прозрачности правой верхнечелюстной пазухи, нарушение целости скулоальвеолярного гребня с этой же стороны. На рентгенограмме твердого неба видна линия его перелома. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением представлена в табл.3.1. Таблица 3.1. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением 108 При м е ч а н и е. (+) — признак определяется всегда; (±) — признак иногда возможен; (—) — признак никогда не определяется. 3.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА) При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) вследствие механического воздействия одновременно возникают повреждение, лицевого скелета, травма костей мозгового черепа и головного мозга. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лица. Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 % [Фраерман А.П., Гельман Ю.Е., 1977] или 7,5 % пострадавших [Лебедев В.В., 1980]. Достаточно, большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа. В основу характеристики СЧМТ положено взаимоотношение двух определяющих моментов: 1) локализация внечерепного повреждения, 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепного повреждения по степени их тяжести. 110 Более чем в '/3 случаев СЧМТ сопровождается шоком. Эректильная фаза его значительно удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания (в отличие от классического), сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингеальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Кроме того, особенности анатомического взаимоотношения костей лицевого и мозгового черепа приводят к тому, что переломы лицевых костей (например, верхней челюсти, скуловой кости), как правило, выходят за анатомические границы их, о чем уже было сказано выше. При этом отломленный костный фрагмент нередко включает в себя кости основания черепа, в связи с чем следует напомнить анатомические данные, имеющие отношение к рассматриваемому вопросу. Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) отделена от средней задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ее образуют глазничная поверхность лобной, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. Известно, что они принимают участие в образовании верхней, внутренней и наружной стенок глазницы, по которым проходит линия перелома верхней челюсти по среднему и верхнему типу (Ле Фор II, Ле Фор I). Среднюю черепную ямку (fossa cranii media) образуют передняя поверхность пирамиды и чешуя височной кости, тело и большое крыло клиновидной кости, которые принимают участие в образовании внутренней и наружной стенок глазницы. Между малыми, большими крыльями и телом клиновидной кости расположена верхнеглазничная щель. Глазничная поверхность верхней челюсти вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнюю глазничную щель. Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не толь ко переломами основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Для определения правильной тактики обследования и лечения таких больных челюстно-лицевой хирург должен помнить об основных клинических признаках этих повреждений. Известно, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию патологическим процессом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного жизненно важного органа (например, головного мозга). Ее нельзя рассматривать как простую сумму травматических повреждений двух и более анатомических областей. Сочетанная травма 111 является тяжелой по общей реакции организма, несмотря на относительно нетяжелые повреждения каждого из заинтересованных органов. Возможные нарушения дыхания, кровообращения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, могут привести к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена обусловливают отек мозга, центральное нарушение дыхания, что способствует еще большему отеку мозга. Таким образом, замыкается порочный круг: повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-лицевая, грудь и др.) усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. При снижении систолического артериального давления ниже 70—60 мм рт. ст. саморегуляция кровообращения головного мозга нарушается, что сопровождается сначала функциональными, а затем и морфологическими изменениями в головном мозгу. Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех видов: расстройство дыхания по центральному, периферическому и смешанному типу. Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено травмой мозга, точнее дыхательных центров, расположенных в стволе головного мозга. При этом проходимость периферических дыхательных путей не нарушена. Клинически это проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипноэ, тахипноэ, периодические ритмы Чейна—Стокса и Биота, спонтанная остановка его. Необходимо оказание помощи — интубирование больного и проведение вспомогательного дыхания. Расстройства дыхания по периферическому типу могут быть обусловлены не только травмой мозга, но и повреждением челюстно-лицевой области. Они возникают вследствие обтурации верхних дыхательных путей, а также трахеи и бронхов рвотными массами, слизью, кровью из полости рта, носа и носоглотки (особенно при переломе челюстей), западения языка или мягкотканного лоскута, выполняющих роль клапана, препятствующего прохождению воздуха в легкие. Оказание помощи: санация трахеобронхиального дерева, удаление инородного тела изо рта, ротоглотки. Чаще встречаются расстройства дыхания по смешанному типу, обусловленные теми и другими причинами. Следует помнить, что окклюзия трахеобронхиального дерева приводит к гиперкапнии. Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается снижение^) уровня СО, в крови, что может привести к остановке дыхания. В данной клинической ситуации показано искусственное дыхание вплоть до восстановления спонтанного дыхания. 112 3.3.1. Перелом основания черепа Основание черепа ослаблено многочисленными отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы. При переломе основания черепа линия перелома располагается в местах наименьшего сопротивления, что и обусловливает неоднозначность ее расположения. Поэтому целесообразно напомнить, какие отверстия располагаются в передней и средней черепной ямке, в пределах которых может проходить перелом основания черепа у больных с переломом верхней челюсти. В передней черепной ямке находятся: • решетчатая пластинка решетчатой кости (lamina cribrosa ossis etmoidalis) с многочисленными отверстиями в ней, че рез которые проходят обонятельные нити; • слепое отверстие (foramen coecum), которое сообщается с носовой полостью; • зрительное отверстие (foramen opticum), через которое проходит зрительный нерв. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия: • • • • • • • • верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior); круглое (foramen rotundum); овальное (foramen ovale); остистое (foramen spinosum); рваное (foramen lacerum); внутреннее сонное отверстие (foramen caroticum interna); отверстие лицевого канала (hiatus canalis fasialis); верхнее отверстие барабанного канальца (apertura superior canalis tympanici). Как пример можно привести наиболее часто встречающееся расположение линии перелома основания черепа: ▲ от круглого отверстия одной стороны через турецкое седло по направлению к рваному и остистому отверстиям дру гой стороны; ▲ от остистого отверстия через овальное и круглое к зри тельному отверстию с распространением на глазничную поверхность лобной кости, возможно повреждение пеще ристого синуса; ▲ от канала подъязычного нерва через яремное отверстие и внутренний слуховой проход (задняя черепная ямка) к остистому отверстию, а затем — по чешуе височной кости. Ломается пирамида височной кости. В случае перелома основания черепа могут повреждаться базальные отделы мозга, его ствол и черепные нервы. Поэто113 му можно установить общемозговую симптоматику, стволовые нарушения, признаки поражения черепных нервов. Нередко можно отметить кровотечение из уха (перелом пирамиды височной кости с разрывом слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки), из носа (разрыв слизистой оболочки верхней стенки полости носа, перелом решетчатой кости), изо рта и носоглотки (перелом клиновидной кости и разрыв слизистой оболочки свода глотки). Перелом верхней челюсти по Ле Фор I, Ле Фор II сопровождается переломом основания черепа. При переломе в передней черепной ямке возникают кровоизлияние в области окологлазничной клетчатки (строго в зоне круговой мышцы глаза), подкожная эмфизема, кровотечение из носа. Носовое кровотечение бывает при переломе дна передней черепной ямки в области крыши носа, задней стенки лобной пазухи или латеральной стенки пазухи решетчатой кости и обязательном разрыве слизистой оболочки носа, покрывающей эти кости. При переломе стенки лобной или решетчатой пазухи может наблюдаться эмфизема периорбитальной области, лба, щеки. Один из клинических признаков перелома основания черепа — симптом очков (гематома в области век), возникающий в результате кровоизлияния в рыхлую клетчатку век из мест перелома верхней челюсти (надпереносье, скуподобный шок). Позднее сюда поступает кровь с основания черепа в области верхней стенки глазницы, проникает в ретробульбарную жировую клетчатку и дополнительно пропитывает рыхлую клетчатку век. Возможна ликворея из носа (ринорея). Следует еще раз напомнить, что для возникновения ринореи, кроме перелома кости основания черепа, необходим разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа в месте перелома. Назаль- ная ликворея возникает при переломе дна передней черепной ямки: в области продырявленной пластинки, лобной, основной (клиновидной) пазухи, ячеек решетчатой кости. Истечение ликвора в нос возможно через отверстия решетчатой кости и при отсутствии костных повреждений вследствие отрыва волокон обонятельного нерва. Этот процесс прекращается через несколько дней после травмы, когда рана твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки носа и щель перелома в кости затампонируется свернувшейся кровью (фибрином). Известно, что посттравматическая ликворея — это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа при повреждении костей основания (или свода) черепа, твердой мозговой оболочки и покровных тканей (кожи, слизистой оболочки). Она может развиться при нарушении герметичности подпаутинного пространства (субарахноидальная ликворея), при ранении стенок 114 желудочков (желудочковая ликворея), базальных цистерн (цистерная ликворея). Истечение цереброспинальной жидкости приводит к снижению ликворного давления, что сопровождается головной болью, вестибулярными нарушениями. Больные адинамичны, занимают вынужденное положение — стремятся опустить голову вниз. В случае затекания ликвора в глотку провоцируется кашель вследствие раздражения ее слизистой оболочки. При изменении положения больного в постели (со спины на бок) кашель может прекратиться. В зависимости от степени нарастания риска начальной ликвореи переломы костей лица и черепа располагаются в такой последовательности: перелом костей носа, верхней челюсти по Ле Фор I, Ле Фор II, переломы решетчатой кости. Ликворея наблюдается более чем у 30 % больных с переломом основания черепа. У 70 % больных с ликвореей развивается гипотензивный синдром. Поэтому констатация ликворной гипотензии у больных с переломом основания черепа должна заставлять думать о ликворее. При смещении отломленной верхней челюсти нередко повреждаются черепные нервы, расположенные в области решетчатой кости (I пара — обонятельный); тела и малых крыльев клиновидной кости (И пара — зрительный), проходящие через верхнеглазничную щель, т.е. между большими и малыми крыльями клиновидной кости (III пара — глазодвигательный, IV пара — блоковый, VI пара — отводящий). Снижение или выпадение обоняния у больного с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I, II свидетельствует о повреждении обонятельного нерва (I пара). Снижение остроты зрения, выпадение участков полей зрения, т.е. центральных и парацентральных скотом, свидетельствуют о травме зрительного нерва (II пара). Если больной не открывает частично или полностью глаз, поврежден глазодвигательный нерв (II пара). Если перелом проходит в области верхней глазничной щели, могут возникнуть глазодвигательные нарушения — признаки поражения I I I , IV, VI пары черепных нервов. Так, если больной не открывает глаз и имеются расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, нарушение подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, птоз, мидриаз, — у больного поражен глазодвигательный нерв. Отклонение глазного яблока вверх и кнутри, ограничение Движения глазного яблока вниз и наружу, диплопия при взоре вниз характерны для поражения блокового нерва. Сходящееся косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока кнаРужи, двоение в глазах в горизонтальной плоскости являются признаками повреждения отводящего нерва. Переломы 115 передней черепной ямки приводят к сообщению ее с глаз ницей или придаточными полостями носа. Щель перелома средней черепной ямки проходит через большие крылья и тело клиновидной кости, т.е. как при переломе по типу Ле Фор I. При этом могут возникнуть повреждения III, IV, VI, VII, VIII пар черепных нервов. Вследствие этого больной либо частично, либо полностью не открывает глаза. Могут отмечаться ограничения движения глазного яблока кнутри, сходящееся косоглазие. Крайне редко возникает обильное кровотечение из носа как следствие разрыва внутренней сонной артерии, а также повреждения стенки клиновидной пазухи [Благовещенская Н.С., 1994]. При таких переломах основания черепа ликворея возникает при переломе тела клиновидной кости, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода носоглотки. Эту небольшую рану можно видеть, используя зубоврачебное зеркало. В горизонтальном положении выделяющаяся цереброспинальная жидкость стекает по задней стенке глотки и больной проглатывает ее. При наклоне головы вперед она вытекает через нос. При переломах лицевого скелета, распространяющихся на основание черепа, ликворея имеет важное клиническое значение, так как полость черепа свободно сообщается с загрязненной микроорганизмами носовой полостью, с лобными, решетчатыми, клиновидной пазухами, ячейками сосцевидного отростка. Цереброспинальная жидкость, инфицируясь, оттекает в эти пазухи, и возникает реальная угроза развития менингита. Больному с ликвореей из носа в раннем периоде показан строгий постельный режим. Желательно предотвратить кашель и чиханье, так как воздух под повышенным давлением может проникать в полость черепа — возникает пневмоцефалия. Голове пострадавшего лучше придать приподнятое положение. Профилактически назначают антибиотики. При переломе основания черепа могут возникнуть субарахноидальные кровоизлияния. Локализацию перелома определяют по анализу данных краниограмм, наличию ушной или назальной ликвореи, по признакам поражения тех или иных черепных нервов. Показано проведение дегидратационной терапии, которая снижает давление и продукцию цереброспинальной жидкости, а также разгрузочные повторные люмбальные пункции. Помимо перелома основания черепа, при СЧМТ могут обнаруживаться сотрясения, ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы. Симптомы их проявления также необходимо знать стоматологу для определения тактики лечения больных. 116 3.3.2. Сотрясение головного мозга При сотрясении головного мозга микроструктурные изменения в веществе мозга не выявляются, однако имеются повреждения клеточных мембран. Клинически для него характерно выключение сознания — от оглушения до ступора различной продолжительности (от нескольких секунд до 20 мин). Иногда выпадает память на события во время, до и после травмы (конградная, ретроградная, антероградная амнезия), последняя — на узкий период событий после травмы. Может быть тошнота или однократная рвота. Больные всегда отмечают головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушение сна. Дыхание поверхностное, пульс — в пределах физиологической нормы. Артериальное давление без существенных изменений. Могут быть боли при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, вестибулярная гиперестезия. При легкой степени сотрясения головного мозга отмечается сужение зрачков, при тяжелой — их расширение, иногда — анизокория, преходящие глазодвигательные нарушения. При неврологическом исследовании иногда выявляется асимметрия мимической мускулатуры, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, изредка — незначительные оболочечные симптомы, которые в первые 3—7 сут исчезают. Сотрясение головного мозга следует отнести к наиболее легкой форме закрытой черепно-мозговой травмы. Однако больные в остром периоде должны находиться в стационаре под наблюдением. Известно, что симптомы органического поражения мозга проявляются после светлого промежутка. Кроме того, следует проводить лечение вегетативных и сосудистых расстройств, возникающих при этой травме. Показан постельный режим в течение 5—7 сут, применение седативных и сосудорасширяющих средств, антигистаминных препаратов. 3.3.3. Ушиб головного мозга При ушибе головного мозга (потеря сознания более 20 мин) возникают очаговые микроструктурные повреждения вещества мозга различной степени, появляются отек и набухание головного мозга, изменения ликворсодержащих пространств. Для легкой степени ушиба головного мозга характерны выключения сознания (от нескольких минут до часа), головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Отмечаются конградная, ретро117 градная, антероградная амнезия, умеренная брадикардия, клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы. Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более продолжительной потерей сознания (до нескольких часов), более выраженной очаговой неврологической симптоматикой, негрубыми преходящими нарушениями жизненных функций, более тяжелым течением острого периода. При тяжелой степени ушиба характерна потеря сознания на длительный срок — от нескольких часов до нескольких недель. Нарастает неврологическая симптоматика с расстройством жизненно важных функций организма. Выражены конградная, ретроградная, антероградная амнезия, появляются сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ. Часты менингеальные симптомы, нистагм, двусторонние патологические знаки. Четко выявляется очаговая симптоматика, обусловленная локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи. Нередки субарахноидальные кровоизлияния. При СЧМТ в 35—45 % случаев повреждается височная доля. Характерна сенсорная афазия («словесная окрошка»). Консервативное лечение при ушибе головного мозга включает, помимо средств, применяемых у больных с сотрясением головного мозга, антибактериальную терапию для профилактики менингита и менингоэнцефалита; повторные люмбальные пункции до санации цереброспинальной жидкости. Одномоментно можно вывести от 5 до 10 мл жидкости. Постельный режим продолжается от 2 до 4 нед в зависимости от степени тяжести повреждения головного мозга. Переломы костей лица, сочетающиеся с ЧМТ, могут сопровождаться образованием интракраниальных гематом. По данным литературы, они встречаются у 41,4 % больных с данной СЧМТ [Фраерман А.Б., Гельман Ю.Е., 1977]. 3.3.4. Интракраниальные гематомы Эпидуральная гематома — скопление излившейся крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Предпосылкой для ее образования является разрыв сосудов твердой мозговой оболочки — чаще средней оболочечной артерии и ее ветвей при ударе в нижнетеменную или височную область. Гематомы локализуются в 118 височной, височно-теменной, височно-лобной, височно-базальной областях, диаметр гематом — 7—9 см, объем — 80— 120 мл. Эпидуральная гематома отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга, образует вмятину по своей форме и величине. Возникает общая и местная компрессия головного мозга. Для эпидуральной гематомы характерны непродолжительная потеря сознания с полным его восстановлением, умеренная головная боль, головокружение, общая слабость, конградная и ретроградная амнезия. Возможны умеренная асимметрия носогубных складок, спонтанный нистагм, анизорефлексия, умеренные менингеальные симптомы. При эпидуральной гематоме относительно благополучное состояние может продолжаться на протяжении нескольких часов. Затем отмечается усиление головной боли до нестерпимой, возникает рвота, которая может повторяться. Может наступить психомоторное возбуждение. Развивается сонливость, повторно выключается сознание. Отмечаются брадикардия, повышение артериального давления. Первоначально определяется умеренное расширение зрачка на стороне гематомы, затем — с предельным мидриазмом (расширением зрачка) и отсутствием реакции его на свет. Для диагностики эпидуральной гематомы используют триаду признаков: светлый промежуток (отсутствие общемозговой, очаговой неврологической симптоматики на фоне временного восстановления сознания), гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез. Важными признаками являются также брадикардия, гипертензия, локальность головной боли, в том числе и при перкуссии черепа. Сторона сдавления мозга может быть определена по поражению глазодвигательного нерва — расширению зрачка на стороне компрессии, опущению век; расходящемуся косоглазию, парезу взора; снижению или утрате реакции зрачка на свет, расширенного на стороне гематомы. Определяются контралатеральные моно- или гемипарез, расстройство речи. На стороне сдавления иногда возникает отек зрительного нерва, на противоположной — пирамидная недостаточность. Лечение — только хирургическое [Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х., 1995]. Субдуральные гематомы. Излившаяся кровь локали зуется между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Она вызывает общую или местную компрессию головного мозга, иногда ту и другую одновременно. Может возникнуть как на стороне приложения силы, так и на противоположной. Место Удара — затылочная, лобная, сагиттальная области. Субдуральные гематомы наиболее часто встречаются среди 119 интракраниальных гематом. Размер их 10x12 см, объем 80— 150 мл. Классическому варианту гематомы этой локализации присуща трехфазность изменения сознания: первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток, вторичное выключение сознания. Светлый промежуток может длиться от 10 мин до нескольких часов и даже до 1—2 сут. В этот период больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Определяется ретроградная амнезия. Очаговая симптоматика выражена неярко. В дальнейшем наблюдается углубление оглушения, появляются сонливость, психомоторное возбуждение. Резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Выявляются гомолатеральный мидриаз, контралатеральная пирамидная недостаточность и расстройство чувствительности. Наряду с выключением сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышением артериального давления, изменениями ритма дыхания, двусторонними вестибуло-глазодвигательными пирамидными нарушениями, тоническими судорогами. Таким образом, субдуральные гематомы отличаются более медленным развитием компрессии головного мозга, более длительными светлыми промежутками, наличием менингеальных симптомов и обнаружением крови в цереброспинальной жидкости. Остальные симптомы такие же, как при эпидуральной гематоме. Субарахн ои дальная г емат ома. Излив шая ся кр овь скапливается под паутинной оболочкой головного мозга. Гематомы этой локализации сопровождают ушибы головного мозга. Продукты распада крови, являясь токсичными, оказывают в основном вазотропное действие. Они могут вызывать спазм мозговых сосудов, нарушение мозгового кровообращения. Характерно сочетание общемозговой, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики. Сознание у больного нарушено, появляются интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. Могут обнаруживаться менингеальные симптомы: светобоязнь, болезненное движение глазных яблок, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернинга, Брудзинского; недостаточность VII, XII пар черепных нервов по центральному типу, анизорефлексия, мягкая пирамидная симптоматика. Температура тела повышена в течение 7—14 сут вследствие раздражения излившейся кровью гипоталамического центра терморегуляции и мозговых оболочек. В диагностике важное значение имеет люмбальная пункция: наличие крови говорит о субарахноидальном кровоизлиянии [Кравчук А.Д., 1994]. Внутри мозговая гематома. Кровоизлияние, вызван 120 ное травмой, располагается в веществе мозга. Образуется полость, заполненная кровью или кровью с примесью мозгового детрита. При внутримозговых гематомах преобладает очаговая симптоматика. Из очаговых симптомов чаще всего отмечается пирамидная недостаточность, которая всегда контралатеральна стороне расположения гематомы. Выражены гемипарезы. Они сопровождаются центральным парезом лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов. Чаще, чем при оболочечных гематомах, встречается сочетание пирамидных и чувствительных расстройств на одноименных конечностях, что может дополняться одноименной гемианопсией. Это объясняется близостью расположения внутримозговой гематомы к внутренней капсуле. При локализации этих гематом в лобной доле и других «немых» зонах очаговая патология выражена неярко. Лечение хирургическое. Очень часто в патологический процесс вовлекается ствол головного мозга. Стволовые явления существенно затрудняют диагностику гематом, искажая их проявление. Поражения ствола могут быть первичными (в момент травмы) и вторичными, когда сдавление его возможно смещенными участками мозга. Кроме того, не исключена дислокация самого ствола вследствие отека тканей мозга. При поражении ствола отмечаются глубокое коматозное состояние, выраженное расстройство дыхания и отклонения в деятельности сердца, тонические нарушения с двусторонними патологическими знаками, нарушение функции глазодвигательных нервов. Для диагностики интракраниальных гематом нельзя выполнять люмбальную пункцию из-за опасности развития синдрома сдавления среднего мозга (сдавление мезэнцефального отдела ствола) или сдавления продолговатого мозга, или вторичного бульбарного синдрома (вклинение бульбарного отдела ствола в области большого затылочного отверстия). 3.3.5. Лобно-лицевые повреждения Лобно-лицевые повреждения являются наиболее тяжелыми среди черепно-лицевых травм. Кроме перелома верхней челюсти, при этом возникает перелом лобной кости, передней черепной ямки, решетчатой кости, костей носа. Возможен ушиб лобных долей мозга. Клиническая картина лобно-лицевых повреждений имеет ряд особенностей, среди которых — выраженный отек не только 121 ^ тканей лица, но и головы. Из-за отека иногда невозможно осмотреть глаза, что имеет значение для выявления их травмы, а также поражения зрительного, глазодвигательного нервов. При такой травме возможны сдавление зрительного нерва в его канале, повреждения в области перекреста, а также образование гематом в ретробульбарной области. У больных непосредственно после травмы может быть выраженное кровотечение из носа, остановить которое довольно трудно. Это встречается при переломе верхней челюсти, решетчатой кости, костей носа. При этом часто отмечается ликворея, в том числе и трудно диагностируемая — «скрытая ликворея». Все больные с лобно-лицевыми переломами должны рассматриваться как больные с ликвореей. Остановить кровотечение из носа, в том числе и при переломе верхней челюсти, основания черепа, иногда удается задней тампонадой носа. У таких больных достаточно часто накладывают трахеостому, так как интубация через голосовую щель весьма затруднена. В то же время у них нередко отмечается аспирация рвотных масс, крови, слизи, что делает необходимым санацию трахеобронхиально-го дерева через трахеостому. Поражение лобных долей мозга отражается на поведении больного и обусловливает своеобразие клинической картины. Больные дезориентированы в собственной личности, месте и времени. Проявляют негативизм, сопротивляются осмотру, некритичны к своему состоянию, стереотипны в речи, поведении. У них выражены булимия, жажда, неопрятность. Возможно психомоторное возбуждение. Оказывая первую помощь, необходимо нормализовать дыхание пострадавшего, остановить кровотечение, начать выполнять противошоковые мероприятия. До выведения больного из шока проводить первичную хирургическую обработку раны головы и лица противопоказано. Оперативные вмешательства предпринимают только по жизненным показаниям. Обязателен осмотр окулиста, невропатолога, по показаниям — нейрохирурга. Следует провести рентгенологическое исследование черепа и костей лица в двух проекциях. Появившуюся интракраниальную гематому удаляют как можно раньше. Лечебную иммобилизацию осуществляют не ранее чем через 4—7 дней после выведения больного из тяжелого состояния. Постоянная (лечебная) иммобилизация сломанной верхней челюсти при ушибах головного мозга возможна лишь после стабилизации жизненно важных функций (АД, дыхание, сердечная деятельность). Это удается достичь на 2—4-е сутки с момента травмы. 122 С практической точки зрения, черепно-мозговую травму, сочетающуюся с переломами костей лица (в том числе и вер хней челюсти), разделяют на четыре группы [Гельман Ю.Е., 1977]: ▲ I — тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и сред ней тяжести, внутричерепные гематомы) и тяжелые пе реломы костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор II, Ле Фор I, перелом верхней челюсти и нижней одно временно и др.). У половины таких больных развивается травматический шок. Временная иммобилизация возмож на сразу же после выведения из шока. Лечебная иммоби лизация: консервативными методами — на 2—5-е сутки; остеосинтез — не ранее чем на 7-е сутки; ▲ II — тяжелая ЧМТ и нетяжелая травма костей лица (пе релом верхней челюсти по Ле Фор III, переломы одно сторонние верхней и нижней челюсти, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация может быть осуществле на в 1—3-й сутки; ▲ III — нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния обусловлена в основном травмой лицевого скелета. Лечебная иммобилизация, в том числе и остеосинтез, возможна уже в первые сутки после травмы; ▲ IV — нетяжелая ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лица. Иммобилизация отломков может быть проведена уже в первые часы после травмы. Лечение больных с СЧМТ. Наш клинический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что раннее специализированное лечение не только не отягощает состояние больного, но и способствует более раннему прекращению ликвореи, снижает опасность развития внутричерепных воспалительных осложнений. Больные с ЧМТ и переломами лицевого скелета обычно поступают в тяжелом состоянии, что обусловлено возможным переломом свода и основания черепа, ушибом лобных и височных долей мозга, массивными повреждениями костей лица. Кроме того, переломы верхней челюсти весьма шокогенны. Больные нередко находятся в коме. Их состояние усугубляется расстройством внешнего дыхания вследствие обильного кровотечения и ликвореи с аспирацией крови, ликвора и рвот ных масс. Ле че н ие б ольн ых с СЧ МТ ск ла д ывае тс я и з тре х з а дач: 123 ▲борьба с угрожающими нарушениями жизненно важных функций организма, кровотечением, шоком, сдавлени-ем и отеком мозга; ▲лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, которое начинают сразу после установления диагноза, а также ранняя профилактика возможных осложнений. Лечение может включать радикальное хирургическое вмешательство в различные сроки после травмы в зависимости от общего состояния больного, тяжести повреждения головного мозга. При краниофасциальной травме наиболее рациональной признана краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксация, которая позволяет обеспечить герметизацию мозгового черепа, .устранить причину сдавления мозга и обеспечить надежную иммобилизацию отломков челюсти (челюстей). . ▲медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавшего [Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П., 1994]. 3.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ При СЧМТ проводят исследования с целью установления характера и тяжести повреждения костей черепа и вещества мозга. Краниография — рентгенография черепа, проводимая в двух проекциях, а при показаниях и с применением специальных укладок для уточнения повреждений — в области затылочных, лобных, височных костей, основания черепа, придаточных пазух носа. Этот вид исследования обязателен не только при любой форме черепномозговой травмы, но и при подозрении на нее. Люмбальная пункция проводится с диагностической целью (невропатологом или нейрохирургом) для исследования давления, прозрачности, состава спинномозговой жидкости, а также с целью введения лекарственных веществ. Люмбальная пункция противопоказана при стволовых симптомах, являющихся признаками дислокации мозга, так как может привести к ущемлению ствола мозга и смерти больного. Ангиография сосудов головного мозга позволяет определить характер поражения и его локализацию. Особенно показан этот метод исследования при подозрении на интракраниальную гематому. Эхоэнцелография позволяет определить наличие гематомы и сторону поражения по смещению структур средней (сагитталь124 ной) линии в противоположную сторону от объемного процесса. Исследование не имеет противопоказаний. Пробная трепанация черепа путем формирования поисковых диагностических фрезевых отверстий — довольно распространенный диагностический и лечебный прием, дающий ценные сведения о состоянии черепа при его травме. Эта манипуляция менее трудоемка и более надежна, чем ангиография. Фрезевые отверстия накладывают в области проекции средней оболочечной артерии, где чаще всего располагаются оболочечные гематомы. Типичное место наложения фрезевого отверстия — точка пересечения горизонтальной линии, проведенной от верхненаружного угла глазницы, с вертикальной линией, проведенной через середину скулового отростка височной кости. Пневмография — применение воздушных контрастов, показана в посттравматическом периоде, когда возникают подозрения на образование мозговых кист или рубцов, вызывающих эпилептические припадки. Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 4.1. АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ПРИКРЕПЛЯЮЩИХСЯ К НЕЙ МЫШЦ Нижняя челюсть (mandibula) — непарная подвижная кость подковообразной формы. Состоит из двух симметричных половин, каждая из которых имеет тело и ветвь. Тело нижней челюсти представлено основанием и альвеолярной частью. Высота тела челюсти в области резцов больше, в области третьего моляра — значительно меньше. Толщина его наибольшая в зоне моляров, наименьшая — на уровне малых коренных зубов. В переднем отделе на наружной поверхности тела имеется подбородочный бугор. Соответственно верхушкам малых коренных зубов расположены подбородочные отверстия, являющиеся местом выхода нижнечелюстного канала. От переднего края ветви до уровня шестого—пятого зубов вестибулярно располагается костный валик — косая линия (linia obligna). С внутренней стороны подбородочного отдела находится костный выступ — подбородочная ость, ниже от нее и латеральнее — двубрюшная ямка. На внутренней стороне тела челюсти проходит челюстно-подъязычная линия — место прикрепления одноименной мышцы, верхнего сжимателя глотки, подбородочноподъязычной мышцы. Ниже этой линии и параллельно ей расположена одноименная борозда для сосудов и нервов. Альвеолярная часть тела нижней челюсти содержит по 8 зубных луночек с каждой стороны. Лунки отделены друг от друга межальвеолярными перегородками. На наружной поверхности альвеолярной части луночкам соответствуют луночковые возвышения. Форма, глубина и ширина луночек, толщина их стенок для различных групп зубов неодинаковы. Более глубокой является луночка клыка и второго премоляра. У третьего моляра язычная часть луночки значительно тоньше вестибулярной. Позади него расположена позадимолярная ямка. Тело нижней челюсти состоит из наружной и внутренней ком126 пактных пластинок и заключенного между ними губчатого вещества. Толщина компактных пластинок в области основания несколько меньше, чем в альвеолярной части, где губчатого вещества также больше. В области основания толщина наружной компактной пластинки меньше, чем толщина внутренней. В альвеолярной части эти соотношения обратные: наружная компактная пластинка толще внутренней. Наиболее утолщен нижний край в зоне центральных резцов. В толще тела нижней челюсти проходит нижнечелюстной канал, в котором располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. Он начинается нижнечелюстным отверстием на внутренней поверхности ветви и заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности тела челюсти. Канал ближе всего подходит к дну луночки третьего моляра (1,5—2,5 мм) и более отстоит от дна луночки шестого зуба (7—8 мм), т.е. он имеет дугообразную форму, выпуклостью обращенную вниз. Нередко канал проходит через лунку третьего моляра. В зоне больших коренных зубов канал расположен ближе к внутренней компактной пластинке, а в области премоляров ближе прилежит к наружной компактной пластинке. Иногда губчатое вещество между внутренней и наружной компактными пластинками на уровне канала отсутствует. В этом случае стенки его касаются компактных пластинок. В ветви нижней челюсти различают наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний край, венечный и мыщелковый отростки. Передний край ветви латерально переходит в косую линию, медиально распространяется до луночки третьего моляра, ограничивая позадимолярную ямку. Кверху передний край переходит в венечный отросток, к которому прикрепляется височная мышца. Кзади от него расположен мыщелковый отросток. Эти отростки образуют вырезку нижней челюсти. Мыщелковый отросток имеет основание, шейку и головку с суставной поверхностью, которая уплощена. На внутренней стороне шейки мыщелкового отростка имеется крыловидная ямка; здесь прикрепляется наружная крыловидная мышца. На наружной поверхности ветви располагается жевательная бугристость, которая распространяется на наружную поверхность угла челюсти. К ней прикрепляется жевательная мышца. На внутренней поверхности ветви и угла нижней челюсти расположена крыловидная бугристость, к которой прикрепляется медиальная крыловидная мышца. На середине внутренней поверхности ветви имеется нижнечелюстное отверстие, прикрытое спереди и сверху костным выступом (язычком). Выше и кпереди от язычка расположен нижнечелюстной валик — место прикрепления челюстно-крыловидной и челюстно-клиновидной связок. Наружная компактная пластинка 127 ветви челюсти тоньше внутренней на всем протяжении. Губчатое вещество в большем количестве содержится в головке, в шейке мыщелкового отростка и в области перехода тела в ветвь; мало губчатого вещества в венечном отростке. Наименьшая площадь поперечного сечения нижней челюст и — в области середины шейки мыщелкового отростка, угла ветви нижней челюсти, первого премоляра. Компактные пластинки нижней челюсти выдерживают нагрузку на сжатие в области прикрепления жевательной мышцы более 5 кг/мм 2, височной мышцы — более 10 кг/мм 2, в местах, свободных от прикрепления мышц, — более 16 кг/мм 2 . В основании тела нижней челюсти костные пластинки направлены от лунок зубов к нижнему краю челюсти с наклоном в сторону угла. Костные балки изогнуты по высоте тела с выпуклостью, обращенной кпереди. В альвеолярной части преобладают прямые костные балки, имеющие направление по длине челюсти. Толщина шейки мыщелкового отростка в переднезаднем направлении значительно меньше, чем в боковом направлении. В области основания мыщелкового отростка толщина его в переднезаднем направлении значительно больше, чем в боковом. Именно этими взаимоотношениями будут обусловлены типичность расположения мест перелома при ударе по подбородку или боковому отделу тела нижней челюсти. К нижней челюсти прикрепляются мышцы, поднимающие (задняя группа) и опускающие ее (передняя группа). Функция этих мышц во многом обусловливает характер смещения отломков нижней челюсти при ее переломе. 4.1.1. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (задняя группа) Жевательная мышца (m. masseter) начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости, височной фасции. Она прикрепляется к жевательной бугристой наружной поверхности ветви нижней челюсти ниже ее вырезки. От нижней челюсти мышечные пучки направлены вверх, кпереди и кнаружи. Жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть, поверхностный ее слой выдвигает челюсть вперед, при одностороннем сокращении — смещает ее в сторону сокращения. Височная мышца (m.temporalis) имеет веерообразную форму и состоит из 3 слоев: поверхностного, среднего и глубокого. Начинается от внутреннего листка височной фасции в области височной линии, височной кости, височной поверх128 ности большого крыла и подвисочного гребня клиновидной кости, теменной, чешуи лобной, височной поверхности скуловой кости. Прикрепляется к верхушке и наружной поверхности венечного отростка, ветви нижней челюсти в области ее вырезки и косой линии, внутренней поверхности ветви нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и несколько назад. Передние и средние пучки поднимают нижнюю челюсть, задние — выдвинутую вперед челюсть тянут назад. Медиальная крыловидная мышца (m.pter ygoideus medialis) имеет четырехугольную форму. Начинается от стенок крыловидной ямки крыловидного отростка клиновидной кости, наружной поверхности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти (симметрично с жевательной мышцей). От нижней челюсти мышечные пучки направлены вверх, внутрь и кпереди под углом 37—48°. При двустороннем сокращении мышца поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при одностороннем — смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону и вверх. Латеральная крыловидная мышца (m.pter ygoideus lateralis) имеет треугольную форму и лежит в подвисочной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет начало от подвисочной поверхности и подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отходит от наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сустава; нижняя головка — к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные волокна направлены вперед и внутрь. При двустороннем сокращении мышца выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в противоположную сторону [Михайлов С.С, 1973]. 4.1.2. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа) Двубрюшная мышца (m.digastricus). Переднее брюшко (venter anterior) начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (venter posterior) — от сосцевидной вырезки височной кости. Промежуточное сухожилие, общее для переднего и заднего брюшка, прикрепляется к большому рогу Подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки пе5-348 129 реднего брюшка направлены вниз и кзади. При фиксировании подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади. Ч ел юст н о- п одъ я з ы ч на я м ы шца ( m. myl o h yo i d eu s ) начинается на внутренней поверхности нижней челюсти по linea mylohyoidea. Волокна мышцы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к срединной линии, где образуют сухожильный шов, который направляется от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости. При фиксированной подъязычной кости смещает нижнюю челюсть вниз и кзади. П одб ор од оч н о - п одъ я з ы ч на я м ы шца ( m. geni o hy oideus) начинается от внутренней подбородочной ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть и несколько смещает ее кзади. П о дб о р од о ч н о - я з ы ч н а я м ы шц а ( m. g en i o g l os s u s ) начинается от подбородочной ости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к язычной фасции на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпереди. П одъ я зы чн о- яз ыч ная мы шца ( m. hyog los s u s ), на чинаясь от больших рогов и верхнебоковых отделов тела подъязычной кости, направляется вперед и кверху; она вплетается в толщу языка, прикрепляясь к язычной фасции по краям языка и его спинки. Мышца тянет язык вниз и кзади. Две последние мышцы при одновременном сокращении и укреплении подъязычной кости смещают нижнюю челюсть кзади [Михайлов С.С, 1973]. Зная функцию мышц и место их прикрепления на отломках, можно определить характер смещения последних. Это дает возможность не только распознать перелом, но и уточнить расположение его щели. 4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. МЕХАНИЗМ ПЕРЕЛОМОВ И ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ Существуют многочисленные классификации неогнестрельных переломов нижней челюсти. Достаточно удобной для практических целей является, по нашему мнению, классификация, предложенная Б.Д.Кабаковым и В.А.Малышевым. 130 Классификация переломов нижней челюсти по Б.Д. Кабакову и В.А.Малышеву А. По лока ли за ции . I. Переломы тела челюсти: • с наличием зуба в щели перелома; • при отсутствии зуба в щели перелома. II. Переломы ветви челюсти: • собственно ветви; • венечного отростка; • мыщелкового отростка: основания, шейки, го ловки. Б . П о х а р а к т ер у п ер ел о м а . I. Без смещения отломков, со смещением отломков. П. Линейные, оскольчатые. Перелом нижней челюсти может произойти вследствие воздействия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Такой перелом принято называть травматическим. Однако челюсть может сломаться и под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (например, при пережевывании пищи). Обычно это происходит в случае значительного уменьшения прочности костной ткани вследствие ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.). В этой ситуации перелом определяют как патологический (рис. 4.1).;Перелом может быть в месте приложенной силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой, или отраженный). .Нередко одновременно происходят прямые и непрямые переломы, особенно при расположении линии перелома с двух сторон от средней линии. В зависимости от направления щели излома и ее формы переломы подразделяют на продольные, поперечные, косые, зигзагообразные. Кроме того, они могут быть крупно- и мелкооскольчатыми. Яо количеству линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (по одному перелому на разных сторонах челюсти), множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти (односторонние) или с двух сторон (двусторонние). По данным литературы, одиночные переломы встречаются чаще, чем двойные; множественные — реже, чем одиночные и двойные. 5* 131 нечного отростка. Переломы ветви нижней челюсти обычно бывают закрытыми, однако в случае разрыва окружающих кость мягких тканей и кожи могут быть и открытыми. Чаще это наблюдается в случае производственной травмы или дорожно-транспортного происшествия. 4.2.1. Механизм переломов нижней челюсти Рис.4.1. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Патологический перелом нижней челюсти в области угла слева, проходящий через кистозное новообразование. Из клинических соображений переломы тела нижней челюсти подразделяют на переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка); бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра); области угла (участок между вторым и третьим моляром и лунка третьего моляра). В области угла перелом чаще проходит через лунку восьмого зуба. Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые. Это связано с тем, что слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков может разрываться вместе с надкостницей. Щель перелома при этом будет сообщаться с полостью рта. Перелом может проходить и через лунку зуба, что сопровождается травмой периодонта, а иногда вывихом или переломом зуба. Это в свою очередь обусловливает сообщение костной раны с полостью рта через периодонтальную щель. Во фронтальном участке подбородочного отдела переломы отмечены в 4,9 %, в области клыка — в 12,9 %, премоляров — в 11,8 %, угла челюсти — в 37,4 % случаев. Таким образом, на долю тела нижней челюсти приходится 67 % ее переломов. В области ветви переломы составляют 33 %: мыщелковый отросток — 23,3 %, собственно ветвь — 6,1 %, венечный отросток — 3,6 % [Лурье Т.М., 1975]. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки его. Перелом скуловой дуги иногда сопровождается переломом ве132 Различают четыре варианта механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв. Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, при механическом воздействии испытывает напряжение костной ткани в наиболее изогнутых или наиболее тонких ее участках. Таковыми в пределах нижней челюсти являются основание и шейка мыщелкового отростка, угол, область подбородочного отверстия и клыка, подбородочный отдел. Именно в этих наиболее «слабых» местах ломается нижняя челюсть вследствие ее перегиба. При этом возможны различные клинические варианты перелома нижней челюсти. ж При нанесении удара по подбородку на широкой его площади в направлении спереди назад наибольшее напряжение возникает в зоне мыщелковых отростков. Возможен непрямой перелом в области шейки с одной стороны или с двух сторон, но не у основания его. Связано это с тем, что в переднезаднем направлении шейка мыщелкового отростка в 3 раза тоньше, чем его основание. ▲ Если сила приложена на небольшой площади бокового отдела тела нижней челюсти, возможен прямой перелом в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти (кость истончена в зоне лунки третьего моляра), подбородочного отверстия (зона премоляров является одним из тонких участков нижней челюсти), в области клыка (кость ослаблена глубокой лункой клыка). ▲ Если сила приложена на небольшой площади бокового отдела ветви челюсти (во фронтальной плоскости), возможен прямой перелом основания мыщелкового отростка, так как толщина его значительно меньше, чем в области шейки. ▲ В случае нанесения удара на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти возможен непрямой перелом на противоположной стороне от приложенной силы 133 в области угла и основания мыщелкового отростка, с меньшей степенью вероятности — его шейки. ▲ Если сила приложена на широкой площади угла нижней челюсти с одной стороны, т.е. несимметрично, произойдет прямой перелом в области угла и непрямой — в боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти. Таким образом, в случае перегиба прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой, если сила приложена на значительной площади челюсти. Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку челюсти, не имеющему опору, и он смещается (сдвигается) относительно другого ее участка, имеющего опору. Вследствие сдвига происходит продольный перелом собственно ветви нижней челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний отдел ветви нижней челюсти смещается вверх по отношению к заднему, который имеет опору в суставной впадине. Реализация этого механизма возможна при отсутствии моляров и премоляров на нижней челюсти или их антагонистов на стороне перелома; при полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюсти; если в момент нанесения удара рот у пострадавшего был полуоткрыт. Механизм сдвига имеет место и при переломах тела нижней челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он, не имея опоры, может сместиться вверх относительно участка, имеющего зубы и, следовательно, опору. Механизм сжатия может проявиться, если две действующие навстречу друг другу силы приложены на широком основании. При нанесении удара снизу вверх по нижнему краю угла нижней челюсти на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию и костные балочки ломаются. Щель перелома при этом располагается в среднем отделе ветви нижней челюсти в поперечном направлении. Механизм отрыва может проявиться в тех случаях, когда под воздействием силы, приложенной сверху вниз на область подбородка, нижняя челюсть смещается вниз. При этом происходит резкое рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, прикрепленная к недостаточно прочному венечному отростку на значительной площади, отрывает его от ветви челюсти. Реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка признают не все авторы. 134 4.2.2. Причины смещения отломков Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие действия приложенной силы, под влиянием собственной тяжести отломков и силы сокращения прикрепленных к отломкам мышц. Последний фактор является определяющим. Как уже было отмечено, нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих ее. Это объясняется не только их меньшим поперечным сечением, но и воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом^Нижняя челюсть объединяет мышцы в единую, хорошо работающую систему. Когда целостность нижней челюсти нарушена, а щель перелома не проходит по средн ей линии, образуются два и более неодинаковых по размерам от ломков. Синхронность в работе этой системы нарушается. Жевательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные по величине и разрозненные отломки слева и справа, в то время как мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъединены и прикреплены в основном в области внутренней поверхности подбородка на большем отломке. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Это связано с тем, что сила жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть с одной стороны, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю че- люсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков. С учетом изложенного можно сгруппировать мышцы в зависимости от их функций, что дает дополнительную информацию о характере смещения отломков нижней челюсти: • смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височная, жевательная, медиальная крыловидная мыш цы; • опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстноподъязычная, подбородочно-подъязычная мышцы; • смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловид ная, медиальная крыловидная (при двустороннем сокра щении), жевательная (поверхностный слой); • смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпе реди: височная (задние пучки), двубрюшная и подборо дочно-подъязычная мышцы; • смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и 135 медиальная крыловидные, левые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы; • смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная крыловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Таким образом, передняя группа мышц смещает конец большого отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок (а при определенных условиях и меньший) в сторону перелома; жевательная и височная мышцы — меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, наклоняя орально альвеолярную часть с зубами. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. Исходя из клинического опыта, можно констатировать, что смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налагаясь один на другой, соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости. 4.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Исходя из требований клинической практики, тело нижней челюсти условно подразделяют на подбородочный (между лунками 3 1 3), боковой отделы (от 3 | 3 до 7 | 7), область угла (между 8 7 | 7 8 и лункой 8 | 8). При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом зависят от локализации перелома и его характера. Как правило, больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в определенном участке нижней челюсти, усиливающаяся при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы. Возможны головокружение, головная боль, тошнота. Врач должен выяснить, когда, где и при каких об136 стоятельствах получена травма. Нет ли признаков, характерных для перелома основания черепа, повреждения головного мозга. По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания, контактность больного, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) оценивают общее состояние больного. Необходимо исключить травматические повреждения других анатомических областей. При осмотре лица нередко определяется нарушение его конфигурации за счет посттравматического отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. Существенные данные можно выявить при пальпации контуров нижней челюсти, которую проводят в симметричных точках. Врач перемещает пальцы рук по заднему краю ветви челюсти и основанию ее тела в направлении от мыщелкового отростка к средней линии или наоборот. При этом под пальцем можно определить костный выступ, дефект кости или болезненную точку чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Вслед за этим проверяют симптомы нагрузки (болевой симптом) — выявляют болезненную точку, соответствующую месту предполагаемого перелома. При этом в случае перелома нижней челюсти некоторое смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом на удалении от перелома умеренного усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Предварительно больному объясняют суть проводимого исследования. Одним пальцем больной показывает проекцию болевой точки на коже лица. Она, как правило, совпадает с ранее выявленным костным выступом и припухлостью (гематомой) в области мягких тканей. Этот симптом проверяют следующим образом: А. врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного указательный и большой пальцы правой руки и производит умеренное давление спереди назад. Представляется возможным установить предполагаемую линию перелома в области ветви и тела нижней челюсти; ▲ врач располагает пальцы на наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу) — так обнаруживают переломы в области тела нижней челюсти; ▲ врач большими пальцами умеренно надавливает снизу вверх на нижний край угла челюсти с обеих сторон (по направлению к головке нижней челюсти). Этим приемом определяют перелом в области ветви нижней челюсти. 137 Данный симптом очень важен для топической диагностики перелома, особенно в тех случаях, когда не удается прощупать костную ступеньку (отсутствие смещения отломков, выраженный травматический отек, воспалительный инфильтрат и др.). Не применяя рентгенологическое исследование, клиническим приемом можно определить направление и конфигурацию щели перелома. Для этого перемещают II палец руки вдоль основания челюсти и через каждые 5 мм оказывают легкое давление на кость. В самой болезненной точке заранее проинструктируемый больной подает знак голосом. Указанное место врач обозначает краской. Переместив палец вверх приблизительно на 1 см, повторяют процедуру обследования и также маркируют место наибольшей болезненности. Приподняв палец еще на 1 см, проводят аналогичное обследование. Для повышения точности результата исследования процедуру повторяют. Соединив три намеченные точки, получают кривую, соответствующую направлению и конфигурации щели перелома. С помощью острой иглы можно определить нарушение болевой чувствительности кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома болевые ощущения полностью отсутствуют. Для исключения или подтверждения перелома мыщелкового отростка следует определить амплитуду движения головки его в суставной впадине. Для этого врач II или V палец вводит в наружный слуховой проход с обеих сторон и прижимает его к передней стенке прохода. При смещении челюсти вниз и в сторону по данным пальпации можно судить о наличии или отсутствии синхронности и достаточности амплитуды движения головки мыщелкового отростка. В случае перелома мыщелкового отростка перемещение головки нижней челюсти может отсутствовать или его амплитуда будет значительно меньше, чем на здоровой стороне. Полученные данные можно подтвердить, пальпируя головку нижней челюсти впереди козелка ушной раковины. Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома, так как при открывании рта в полном объеме появляются выраженные болевые ощущения вследствие смещения отломков. При открывании рта подбородок нередко смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). При обследовании рта прежде всего обращают внимание на контакт зубных рядов. Чаще всего прикус бывает нарушен. При одностороннем переломе обычно образуются разновеликие отломки нижней челюсти. На большом отломке прикрепляют 138 ся практически все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. По своей силе они превосходят мышцы, поднимающие этот отломок. К тому же сказывается тяжесть большого отломка и мышц дна рта, прикрепляющихся к нему. Поэтому больший отломок всегда смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по этой причине зубы малого отломка контактируют с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами отсутствует почти на всем протяжении, кроме моляров. Может быть болезненной перкуссия зуба кзади от щели перелома. В случае перелома в пределах зубного ряда в преддверии рта определяется гематома, которая располагается с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она образуется лишь с вестибулярной стороны. Локализация гематомы во рту совпадает с локализацией в околочелюстных мягких тканях и соответствует месту перелома. Иногда можно обнаружить, как уже было сказано выше, рваную рану слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубный промежуток. В данном случае с определенной уверенностью можно предполагать, что линия перелома проходит именно между этими зубами. Если разрыва слизистой оболочки нет, то соотнести линию перелома с зубами можно по данным перкуссии. Обычно перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. Может реагировать на перкуссию и зуб, расположенный кпереди от щели перелома. Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и уточнить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти. Перелом в пределах зубного ряда определяют следующим образом: II палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, II палец левой руки — на зубах другого отломка. Большими пальцами со стороны кожных покровов фиксируют тело нижней челюсти в области нижнего ее края, т.е. снизу. Производя незначительные движения в разных направлениях (вверх-вниз, вперед-назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка или раны слизистой оболочки альвеолярной части. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача. В случае перелома в области угла нижней челюсти удобнее фиксировать меньший отломок не в пределах зубов (третьего моляра, если он есть), а в области ветви нижней челюсти, расположив I палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы (со стороны кожных покровов) — на заднем крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше. 139 Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить расположение и характер перелома, выраженность смещения отломков и наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Следует сделать два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях. Если есть возможность, делают ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании клинико-рентгенологических данных врач ставит диагноз и определяет план лечения больного. 4.4. ПЕРЕЛОМ В БОКОВОМ ОТДЕЛЕ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Эти переломы чаще возникают в месте приложения силы, т.е. являются прямыми. Клиническое проявление одностороннего перелома нижней челюсти любой локализации, в том числе и бокового отдела тела челюсти, во многом предопределено направлением плоскости перелома и расположением ее по отношению к срединной линии: чем дальше от нее расположена плоскость перелома, тем значительнее смещение отломков. Прежде чем говорить о характере смещения отломков нижней челюсти при ее переломе, следует напомнить о том, что представляют собой плоскости и оси. Из нормальной анатомии известно, что срединная плоскость делит тело человека на две симметричные половины. Параллельно ей располагаются сагиттальные плоскости, которые делят тело на отрезки, расположенные справа налево, т.е. на правую и левую части. Перпендикулярно срединной плоскости в вертикальном направлении располагаются фронтальные плоскости, которые определяют отрезки, идущие спереди назад, т.е. делят тело на переднюю и заднюю части. Перпендикулярно срединной и фронтальной проводят горизонтальные плоскости, которые определяют отрезки, расположенные друг над другом. Через указанные плоскости можно провести оси: вертикальную, идущую сверху вниз; сагиттальную — спереди назад (продольная); фронтальную — справа налево (поперечная). Для упрощения восприятия и понимания излагаемого ниже материала мы сочли рациональным определять направление плоскости перелома тела нижней челюсти терминами «переднезаднее» или «заднепереднее». При этом первая часть слова в терминах обозначает точку, принадлежащую альвеолярной части, 140 а вторая — точку, принадлежащую основанию (нижнему краю) тела нижней челюсти. Исходя из этого, «переднезаднее» направление обозначает, что плоскость перелома идет от альвеолярной части вниз и кзади к основанию тела нижней челюсти; «заднепереднее» — от альвеолярной части вниз и кпереди к основанию тела нижней челюсти. Эта терминология будет использована в основном при характеристике косых переломов тела нижней челюсти. Плоскость перелома может быть развернута вокруг вертикальной оси: в язычную сторону (орально), когда компактная пластинка челюсти с язычной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с вестибулярной; в вестибулярную сторону (вестибулярно), когда компактная пластинка с вестибулярной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с язычной. Клинический опыт свидетельствует о том, что возможны как минимум три варианта направленности плоскости (щели) перелома через сагиттальную ось тела нижней челюсти. Плоскость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к т ел у нижней челюсти, пер есекая са гиттальную (продольную) ось ее под прямым углом, т.е. щель перелома на альвеолярной части и основании тела челюсти расположена на одной вертикальной линии. При этом линии изло ма наружного и внутреннего кортикальных слоев челюсти на каждом из отломков находятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не повернута по вертикальной оси (рис.4.2). Такого рода перелом чаще наблюдается в области моляров и премоляров. Смещение отломков в этом случае бывает значительным. Меньший отломок смещен внутрь и кверху. Наблюдается бугорково-бугорковый контакт зубов. Альвеолярная часть наклонена кнутри (за счет тяги челюстно-подъязычной мышцы и силового превалирования жевательной мышцы над медиальной крыловидной в условиях подвижной точки опоры в височнонижнечелюстном суставе). Основание тела нижней челюсти вместе с углом несколько развернуто кнаружи. Больший отломок под действием прикрепленной к нему передней группы мышц смещается книзу и в сторону перелома (под действием латеральной, в меньшей степени медиальной крыловидной мышц, а также челюстно-подъязычной, переднего брюшка Двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышц с противоположной стороны). Средняя линия, таким образом, будет смещена в сторону перелома. Фронтальная группа зубов на большом отломке не контактирует, а моляры и премоляры имеют бугорково-бугорковый контакт. Возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярной части, а также нижнего луночкового нерва, что сопровождается онемением кожи нижней г Убы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома 141 Рис.4.2. Перелом бокового отдела нижней челюсти. Плоскость перелома проходит перпендикулярно сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Компактные пластинки с наружной и внутренней стороны ломаются на одном уровне, а — профиль; б — вид сверху. Рис.4.3. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти и ее угла. Плоскость перелома проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости, но развернута вокруг вертикальной оси вестибулярно, т.е. под углом к сагиттальной плоскости. Линия перелома на наружной компактной пластинке (а) расположена ближе к средней линии, на язычной (б) —дальше от нее. Плоскость щели перелома (б, в) ориентирована спереди назад и снаружи внутрь. имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть менее выраженным. Во втором варианте в отличие от первого плоскость п е р ел о м а п о в ер н у т а п о в ер т и к а л ь н о й о си в ес т и б у лярно, т.е. линия перелома наружного компактного слоя челю сти расположена ближе к средней линии, а внутреннего (язычно го) — дальше/(рис.4.3). В этом случае щель перелома имеет ко сое направление спереди назад и снаружи внутрь. Отломки будут смещаться так/же, как было изложено выше. Однако дополни тельно возможно смещение их в продольном направлении (переднезааднем) т.е. «наползание» друг на друга. Это сопровождается сужением зубной дуги, выталкиванием меньшего отлом-кнаружи. Нарушение прикуса будет более выраженным. В третьем варианте в отличие от второго плоскость перелом а по в ерн ут а п о в ерт и каль н ой о си в яз ы чную сторону (орально), т.е. имеется обратное расположение линий перелома к о р т и к а л ь н ы х с л о е в : с я з ычной стороны он а распо ложен а ближ е к средней линии, а с вестибулярной — дальше от нее (рис.4.4). Щель перелома имеет косое направление от заднего участка тела челюсти кпереди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков, как правило, бывает значительным. Отломки также смещаются в продольном направлении навстречу друг другу. Меньший отломок альвеолярной частью значительно смещается в язычную сторону, а угол и основа142 Рис.4.4. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти и угла ее. Плоскость перелома проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости (а), но развернута вокруг вертикальной оси орально, т.е. под углом к сагиттальной плоскости. Линия перелома на наружной компактной пластинке расположена дальше от средней линии (б), на язычной — ближе к ней. Плоскость щели перелома ориентирована от заднего участка тела челюсти кпереди и снаружи внутрь (в). 143 ние тела челюсти — кнаружи. Механического препятствия для смещения его в язычную сторону сокращающейся челюстноподъязычной мышцей в этой ситуации практически нет. Зубная дуга также суживается, прикус существенно нарушается на всем протяжении. Следует отметить возможную особенность рентгенологической картины при таких переломах. Если плоскость перелома совпадает с ходом рентгеновских лучей, на рентгенограмме в боковой проекции получается одна четкая линия просветления (линия перелома). Если плоскость перелома и ход лучей не совпадают, образуются две линии от наружного и внутреннего компактного слоя челюсти. Это создает впечатление наличия осколка (оскольчатого перелома). Такой «псевдоосколок» заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основания нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти. В клинической практике встречаются косы е переломы боков ог о отдела т ела нижн ей ч ел юсти, ког да п ло с- кость (щель) перелома от альвеолярной части идет косо назад или, изредка, вперед к основанию тела челюсти. При этом плос- кость косого перелома может быть не развернута вокруг вертикальной оси, и тогда линия перелома на наружном и внутреннем компактном слое челюсти будет располагаться на одном уровне от средней линии (рис.4.5). Если плоскость косого перелома развернута по вертикальной оси вестибулярно, наружный компактный слой челюсти располагается ближе к средней линии, а внутренний — дальше. Если плоскость косого перелома развернута в язычную сторону (орально), расположение линий перелома компактного слоя будет обратным по сравнению с предыдущим: с язычной стороны — ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше. Для смещения отломков в вертикальном направлении существенное значение будет иметь угол наклона плоскости перелома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоскости. Если плоскость перелома имеет «переднезаднее» направление (см. условное обозначение), т.е. линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основания тела челюсти — дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. Если же плоскость перелома имеет «заднепереднее» направление и линия перелома на альвеолярной части расположена кзади от линии перелома на основании тела челюсти, смещения отломков в вертикальном направлении может не быть, так как меньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать смещению большего отломка вниз. Соприкасающиеся друг с дру144 Рис.4.5. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти. Плоскость перелома пересекает горизонтальную плоскость под углом, начиная с альвеолярной части кпереди и заканчиваясь в области основания тела нижней челюсти кзади (а). Щель перелома проходит спереди назад. Наружная и внутренняя компактные пластинки (б) ломаются на одном уровне, если плоскость перелома не развернута вокруг вертикальной оси вестибулярно или орально. гом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не позволяют мышцам сместить отломки в вертикальном направлении. При переломах бокового отдела тела нижней челюсти линия его чаще проходит в непосредственной близости от подбородочного отверстия, крайне редко — через него. В последнем случае возможно выраженное кровотечение и снижение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и слизистой оболочки нижней губы. При переломе данной локализации больные всегда предъявляют жалобы на боль в нижней челюсти на стороне перелома, усиливающуюся при открывании рта и пережевывании пищи. Реже самопроизвольные боли отсутствуют, но обязательно появляются при функциональной нагрузке. Если произошло смещение отломков, больные указывают на неправильное смыкание зубов, иногда — на онемение кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Рот слегка приоткрыт, подбородок несколько смещен от средней линии в сторону перелома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелюстной области на стороне перелома определяется припухлость за счет или посттравматического отека, или воспалительного инфильтрата, что зависит от вирулентности микрофлоры, иммунного статуса, срока обращения больного за помощью. На коже в этой области может быть «синяк» (про145 подъязычной области соответственно малым и большим коренным зубам имеется кровоизлияние в мягкие ткани. В межзубном промежутке между премолярами или вторым премоляром и первым моляром может быть рваная рана слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. При сохранении чувствительности кожи нижней губы и подбородка перкуссия зуба, находящегося кпереди от линии перелома, тоже болезненна вследствие травматического периодонтита и сохранившейся иннервации. Соотношение зубных рядов зависит от многих факторов и приведено выше. Симптом подвижности отломков положительный. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяются зона просветления (линия перелома) соответственно боковому отделу ее тела, смещение отломков в вертикальной плоскости, отношение корней зубов к щели перелома, наличие или отсутствие костных осколков, перелом и вывих корня зуба. На рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, также можно видеть смещение отломков, но уже во фронтальной плоскости (рис.4.6). 4.5. ПЕРЕЛОМ В ОБЛАСТИ УГЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Рис.4.6. Рентгенограммы нижней челюсти. Перелом нижней челюсти в области бокового отдела тела ее со смещением отломков в вертикальном направлении и горизонтальной плоскости, а — в боковой, б — в прямой проекциях. явление гематомы) или она гиперемирована вследствие развивающегося гнойного воспаления. При пальпации основания тела нижней челюсти определяется костный выступ в проекции премоляров или клыка, реже — первого или второго моляра. Симптом нагрузки положительный в области ранее выявленного костного выступа. Открывание рта невозможно в полном объеме вследствие усиливающейся болезненности. Подбородок при этом может отклоняться в сторону перелома. Со стороны преддверия и в 146 Переломы нижней челюсти наиболее часто происходят в области ее угла. Здесь перелом чаще бывает прямым, реже — отраженным, т.е. на некотором удалении от места приложенной силы. Игнорирование этого обстоятельства нередко является причиной диагностической ошибки, особенно при переломе без смещения. Для смещения отломков немаловажное значение имеет локализация щели перелома. Если она проходит кпереди от жевательной и медиальной крыловидной мышц, а точнее — в пределах лишь передней четверти их плоскости, смещение отломков чаще всего бывает значительным. Если щель перелома расположена внутри сухожильного футляра, образованного в месте прикрепления указанных мышц, и он не разорван вследствие травмы, смещение отломков менее выраженное или отсутствует. Но такие переломы встречаются крайне редко. Следует напомнить, что в области угла перелом проходит или между вторым и третьим молярами, или через лунку восьмого зуба, который оказывается расположенным чаще на малом отломке, или позади третьего моляра. Направление плоскости перелома по отношению к сагиттальной (продольной) оси тела челюсти также имеет существенное значение для характера смещения отломков. 147 При поперечном переломе во фронтальной плоскости и вертикальном направлении плоскости его наружный и внутренний компактный слой крайне редко ломаются на одном уровне. В зависимости от того, перелом какой пластинки расположен кпереди и сколь значительно расстояние между ними в переднезаднем направлении, зависит выраженность скоса плоскости перелома, т.е. разворота ее вокруг вертикальной оси. Чем больше это расстояние, тем острее угол скоса, тем более благоприятные условия для смещения отломков, в том числе и по длине. Если плоскость перелома располагается кнутри и кзади, т.е. линия перелома наружной компактной пластинки расположена кпереди по отношению к таковой с внутренней (язычной) стороны, малый отломок смещается кверху под воздействием жевательной и височной мышц, а также несколько кпереди (по направлению к большому) под воздействием поверхностных волокон жевательной мышцы и частично латеральной крыловидной мышцы при одновременном сокращении ее на стороне малого и большого отломка. Это обусловливает захождение отломков друг за друга. Кроме того, нижний край угла смещается кнаружи, передний край ветви несколько разворачивается орально (силовое превалирование жевательной мышцы над медиальной крыловидной). Если на малом фрагменте имеется третий моляр и есть его антагонист, отломок смещается кверху до контакта зубов. Если на нем зуба нет, слизистая оболочка альвеолярного отростка или ретромолярной области контактирует с третьим верхним моляром, что создает опасность возникновения декубитальной язвы. Появление ее возможно и на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, если нет антагониста имеющемуся на малом отломке восьмому зубу. В случае отсутствия верхних третьих моляров малый отломок нижней челюсти своей альвеолярной частью может контактировать с альвеолярным отростком верхней челюсти. Выраженность смещения отломка в этом случае кверху будет более значительной. Большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, наползая на малый по линии скоса щели перелома. На большом отломке будет бугорково-бугорковый контакт моляров и премоляров на «здоровой» стороне, остальные зубы могут не контактировать (косой открытый прикус). В случае расположения плоскости перелома косо кнутри и кпереди, т.е. перелом наружной компактной пластинки расположен кзади, а внутренней — кпереди, смещение отломков будет иным и более значительным. В этой ситуации малый отломок смещается вверх, внутрь и несколько кпереди. Соотношение поверхности излома кости не препятствует латеральной кры148 ловидной мышце на стороне малого отломка существенно сместить его внутрь. Передний край ветви несколько разворачивается кнутри, а нижний край угла — кнаружи. Большой отломок сместится вниз и в сторону перелома, однако захождения фрагментов друг за друга не будет. Поперечные переломы в области угла нижней челюсти встречаются реже, чем переломы, при которых плоскость перелома начинается от альвеолярного отростка (между вторым и третьим моляром или от лунки третьего моляра), проходит под углом к сагиттальной оси, опускаясь книзу и кзади или книзу и кпереди. В первом случае, когда плоскость перелома на альвеолярном отростке расположена кпереди по отношению к таковому на основании тела челюсти, т.е. имеет «переднезаднее» направление, смещение отломков происходит по правилам, изложенным выше. Степень его будет зависеть также от угла, под которым линия перелома пересекает продоль ную ось тела челюсти, от выраженности скоса ее и от того, какая компактная пластинка (наружная или внутренняя) будет располагаться кпереди от линии перелома. Во втором случае, когда линия перелома на основании тела челюсти проходит кпереди по отношению к таковой у лунки восьмого зуба (гребня альвеолярной части — заднепереднее направление плоскости перелома), смещения отломков может не произойти, так как возможно взаимное их удерживание в правильном положении. Однако для этого необходимо, чтобы наружная и внутренняя компактные пластинки на фрагментах располагались на одном уровне в переднезаднем направлении, т.е. раневые поверхности имели широкую площадь соприкосновения. Если же плоскость перелома будет иметь косое направление по отношению к сагиттальной (продольной) оси тела челюсти, т.е. развернута вокруг вертикальной оси, возможно смещение отломков по направлению друг к другу: большого — вниз, а малого — вверх и внутрь (наружу) в зависимости от направления скоса щели перелома (кнаружи или кнутри). Эти закономерности смещения отломков более подробно приведены в начале раздела. Жалобы больных существенно не отличаются от таковых при локализации перелома в боковом отделе тела челюсти. Припухлость локализуется в нижнем отделе околоушно-жевательной области и обусловлена теми же факторами, что и в предыдущем клиническом наблюдении. Пропальпировать костный выступ в области угла сложнее, так как он может маскироваться мышечно-сухожильным футляром жевательной мышцы. Поэтому в случае его отсутствия надо особое внимание обратить на определение самой болезненной точки по основанию тела челюсти в области угла. Она чаще всего со149 ответствует месту перелома. Симптом нагрузки положительный: болезненный участок совпадает с пальпируемым костным выступом или выявленной болезненной точкой в области угла нижней челюсти. Ограничение открывания рта выражено более значительно, чем при переломе в боковом отделе тела. Это связано не только с усилением болезненности при опускании нижней челюсти, но и с травмой жевательной и медиальной крыловидной мышц. Кровоизлияние в нижнем своде преддверия рта, если оно есть, локализуется в зоне второго и третьего моляров и распространяется на ткани ретромолярной области и крыловидно-нижнечелюстную складку. Рваная рана слизистой оболочки располагается, как правило, в пределах десны. Она может достигать переходной складки, но крайне редко распространяется за пределы нижнего свода преддверия рта. Чаще локализуется по гребню альвеолярной части между вторым и третьим молярами или непосредственно за зубом мудрости. В этой области иногда удается видеть обнаженную костную поверхность излома челюсти сместившегося вверх меньшего отломка. В других случаях рану на десне удается обнаружить лишь при проверке симптома подвижности отломков по появлению транссудата (реже крови) из раны мягких тканей в указанном межзубном промежутке или за зубным рядом. Нередко это сопровождается характерным «чмокающим» звуком. При переломе данной локализации нередко можно выявить асинхронность движения головок нижней челюсти: амплитуда сме- щения на стороне перелома меньше, чем на неповрежденной стороне. Это связано с тем, что меньший отломок (т.е. ветвь нижней челюсти) оказывается практически вне полноценного функционального воздействия мышц, опускающих нижнюю челюсть. Отдельные мышечные пучки жевательной и медиальной крыловидных мышц соединяют эти отломки мягкотканной «перемычкой». Поэтому движения в височно-нижнечелюстном суставе на стороне перелома сохранены, но по объему существенно ограничены. Возможные варианты взаимоотношения зубных рядов приведены выше. При пальпации переднего края ветви челюсти со стороны полости рта можно четко установить перемещение его кнутри и кверху. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видна линия просветления в области угла (линия перелома), определяется степень смещения отломков в вертикальном направлении; на рентгенограмме в прямой проекции можно уточнить характер смещения отломков внутрь или кнаружи (рис.4.7). 150 Рис.4.7. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Перелом нижней челюсти в области угла с выраженным смещением большого отломка вниз. На меньшем отломке — третий моляр, который препятствует его смещению вверх. 4.6. ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ПОДБОРОДОЧНОМ ОТДЕЛЕ Если линия перелома проходит между центральными резцами вертикально вниз до нижнего края подбородочного отдела, формируются почти одинаковые по размерам отломки, на которых прикрепляется одинаковое количество мышц. Эти фрагменты находятся в состоянии динамического равновесия, грубого смещения их не наблюдается. Однако вследствие силового превалирования жевательных мышц над медиальными крыловидными при наличии одной подвижной точки опоры в области каждого отломка (суставная головка) происходит незначительное смещение нижнего края тела челюсти кнаружи. Поэтому у нижнего края подбородка отломки несколько расходятся. Контакт зубов бугорково-бугорковый, так как альвеолярная часть отломков слегка наклоняется орально. В случае прохождения плоскости перелома под острым углом к продольной оси (линия перелома наружной и внутренней компактной пластинки располагается на неодинаковом расстоянии от средней линии) возможно смещение отломков в горизонтальной плоскости (захождение их друг за друга). Тогда наступит деформация зубной дуги и нарушение прикуса будет более выражен151 ным. Подобную ситуацию скорее можно воссоздать теоретически, чем встретить в клинической практике. Однако строго вертикально по средней линии от альвеолярной части до нижнего края подбородка щель перелома проходит крайне редко, так как нижняя челюсть значительно утолщена в центральном участке за счет подбородочного бугра. Чаще она, пройдя через альвеолярную часть между центральными резцами, обходит подбородочный бугор и заканчивается в проекции второго резца или клыка. При этом образуются неодинаковые по размерам отломки, на большем из которых прикрепляются все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. Если линии перелома на наружной и внутренней компактной пластинке расположены на одном уровне, смещение отломков может произойти лишь в вертикальной плоскости без существенного нарушения прикуса (неплотный контакт зубов на стороне большого отломка). Чаще же щель перелома располагается косо от наружной компактной пластинки к язычной (линия перелома на наружной пластинке расположена ближе к средней линии, а на язычной — дальше). Угол скоса щели перелома может быть достаточно острым, что создает хорошие условия для смещения отломков не только по вертикали, но и в горизонтальной плоскости. Под воздействием латеральных (в меньшей мере — медиальных) крыловидных мышц отломки смещаются по направлению к средней линии, заходя друг за друга. Средняя линия смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, контакт зубов нарушается (плотное бугорково-бугорковое смыкание на малом отломке, менее плотное бугорково-бугорковое смыкание моляров и премоляров и отсутствие контакта в области резцов и клыка — на большом отломке). Таким образом, при переломе тела нижней челюсти в подбородочном отделе характер смещения отломков также зависит от локализации щели перелома, выраженности скоса ее по отношению к продольной оси тела челюсти, ее протяженности. Жалобы больных не отличаются особенностями. Обращает на себя внимание выраженный отек нижней губы, щечной, подбородочной и переднего отдела поднижнечелюстной области с выраженной гематомой. Костный выступ пальпируется достаточно четко в боковом участке подбородочного отдела основания челюсти на уровне клыка или первого премоляра. Имеется гематома в тканях нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах резцов, клыков и премоляров с рваной раной слизистой оболочки десны на уровне резцов. Реже рана на слизистой оболочке десны отсутствует. Соотношение зубных рядов зависит от многих факторов и представлено выше. Симптом нагрузки рационально проверять, 152 Рис.4.8. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Оскольчатый перелом нижней челюсти в подбородочном отделе без смещения отломков. выполняя умеренное давление на область углов нижней челюсти по направлению к срединной плоскости. Он будет положительным в подбородочном отделе соответственно пальпируемому костному выступу, как и симптом подвижности отломков. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой и боковой проекции малоинформативны из-за наложения тени шейного отдела позвоночника. Необходима рентгенограмма подбородочного отдела (рис.4.8). 4.7. ПЕРЕЛОМЫ СОБСТВЕННО ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА Различают переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков ее. Перелом собственно ветви нижней челюсти в горизонтальном направлении чаще локализуется в среднем отделе ее и возникает вследствие сжатия 153 Рис.4.9. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Поперечный перелом (патологический) ветви нижней челюсти со смещением отломков. Механизм перелома — сжатие. (рис.4.9). Малый отломок под воздействием височной и в меньшей степени латеральной крыловидной мышцы при вращательном движении в суставе смещается кверху внутрь и несколько кпереди. Однако при выраженном скосе щели перелома по направлению вверх и внутрь (перелом наружной компактной пластинки расположен намного ниже, чем на внутренней) смещения малого отломка кнутри может не произойти вследствие удерживания его на большом отломке (он упирается во внутреннюю компактную пластинку большого отломка). Большой отломок смещается в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействием латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидной мышц на стороне, противоположной перелому, и вверх — под воздействием жевательной и медиальной крыловидной мышц на стороне перелома. Средняя линия сместится в сторону перелома. На стороне перелома вследствие укорочения ветви челюсти контакт зубов будет достаточно плотным, но также неправильным (бугорковым). На здоровой стороне зубы могут не контактировать или контакт их будет неполным (неплотным) и неправильным (бугорковым). Перелом собственно ветви нижней челюсти в вертикальном направлении возникает вследствие сдвига (рис.4.10). Смещение отломков во многом будет определяться величиной приложенной силы и степенью повреждения жевательной и медиальной 154 Рис.4.10. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Продольный перелом ветви нижней челюсти справа с небольшим смещением отломков. Механизм перелома — сдвиг. С противоположной стороны — перелом бокового отдела тела нижней челюсти. Механизм перелома — перегиб. крыловидной мышц в месте прикрепления к ветви челюсти, наличием или отсутствием моляров на верхней и нижней челюсти. Смещение большого отломка более выражено. Он может сместиться вверх и несколько кпереди под воздействием тяги височной и жевательной мышц на стороне перелома. Однако этому может противодействовать латеральная и медиальная крыловидная мышцы на стороне, противоположной перелому. Сокращаясь, они смещают большой отломок в сторону перелома, т.е. кзади. Поэтому с большей степенью вероятности средняя линия сместится в сторону перелома, а прикус будет соответствовать таковому при поперечном переломе. Малый отломок или не смещается, или несколько отклоняется кнутри под воздействием латеральной крыловидной мыш-Цы на стороне перелома. При обследовании больного определяется припухлость в 155 нижнего моляра угловым элеватором (рис.4.11). При переломе венечного отростка отмечается боль при открывании рта, ограничение открывания рта до 1,5 см. При ощупывании переднего края ветви челюсти со стороны полости рта у основания венечного отростка отмечается резкая болезненность. Сломанный венечный отросток под воздействием височной мышцы смещается кверху. Если же перелом проходит в пределах прикрепления сухожилий височной мышцы и последняя не разорвана, то отломок может вообще не сместиться или смещение его будет незначительным вследствие удерживания фрагмента мышечно-сухожильным футляром. Так как непрерывность челюстной дуги не нарушается, соотношение зубных-рядов не изменяется, а симптом нагрузки будет отрицательным. 4.8. ПЕРЕЛОМ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА Рис.4.11. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом венечного отростка нижней челюсти (при удалении нижнего зуба мудрости угловым элеватором). околоушной или позадичелюстной области. Можно пропальпировать костный выступ, неровность или выявить болевую точку по заднему краю ветви нижней челюсти (при поперечном переломе) или по нижнему краю угла челюсти (в случае продольного перелома). Открывание рта чаще ограничено и сопровождается выраженной болевой реакцией. При опускании нижней челюсти определяется смещение средней линии в сторону перелома. Симптом нагрузки сопровождается болью в области поврежденной ветви. Нарушение соотношения зубных рядов указано выше. Изолированный перелом венечного отростка возможен в результате отрыва [Рауэр А.Э., 1947; Каганович СИ., 1964]. Другие авторы не разделяют эту точку зрения, полагая, что венечный отросток может быть сломлен вместе со скуловой дугой. Мы наблюдали перелом (отлом) венечного отростка вместе с передним краем ветви челюсти при удалении третьего 156 Повреждения мыщелкового отростка занимают второе место в структуре переломов нижней челюсти. Связано это с тем, что при ударе по подбородку спереди назад ломается шейка мыщелкового отростка нижней челюсти, а в случае приложения силы к боковому отделу тела, ветви или подбородка наиболее уязвимым оказывается основание мыщелкового отростка наряду с углом нижней челюсти. Механизм перелома и в том, и в другом случае — перегиб. Следует напомнить, что в области основания мыщелкового отростка площадь сечения кости в боковом (наружновнутреннем) направлении значительно меньше, чем в переднезаднем. В области шейки нижней челюсти эти взаимоотношения прямо противоположны. При переломе мыщелкового отростка существенное значение для смещения отломков играет сила удара, направление действующей силы, наклон плоскости перелома (снаружи внутрь или изнутри наружу) и положение нижней челюсти в момент воздействия травмирующей силы. Смещение меньшего отломка происходит за счет сокращения наружной крыловидной мышцы. Больший отломок подтягивается вверх всеми остальными жевательными мышцами. Происходит укорочение ветви челюсти. При переломе основания мыщелкового отростка щель перелома начинается от вырезки нижней челюсти, проходит вниз и кзаДи, т.е. в косом направлении. При этом уровень перелома наружной и внутренней компактной пластинок не совпадают. Осо- бенности смещения отломков будут зависеть от того, на какой из пластинок линия перелома проходит выше — на наружной или внутренней. Последнее зависит от выгибания кости во время воздействия силы, что обусловлено направлением и силой удара. Если кость при ударе выгибается наружу, то ли- 157 Рис .4.12. Пер елом ос нования мыщелков ого отростка (с хема). а — скос щели перелома направлен снаружи вверх и внутрь. Меньший отломок сместился кнаружи (в, АА); б — скос щели перелома направлен снаружи вниз и внутрь. Меньший отломок сместился кнутри (в, ББ). ния перелома на наружной компактной пластинке проходит ниже, чем на внутренней. Щель перелома при этом имеет скос, идущий снаружи кнутри и вверх (рис.4.12, а). В этом случае большой отломок перемещается в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействием латеральной и медиальной крыловидных мышц здоровой стороны. Этому будет способствовать и задняя группа волокон височной мышцы на стороне перелома. Кроме того, под воздействием жевательной, височной и медиальной крыловидных мышц на стороне перелома он сместится кверху. Произойдет укорочение ветви челюсти, что неизбежно отразится на прикусе. Подтянутый кверху большой отломок выталкивает малый отломок кнаружи и несколько кзади по плоскости скоса каждого из фрагментов и препятствует его возвращению на место под влиянием наружной крыловидной мышцы. Подбородочный- отдел большого отломка сместится вниз под воздействием передней группы мышц. На здоровой стороне зубы будут разобщены (или контакт у них — неплотный), а на стороне перелома они плотно контактируют. Так как головка челюсти фиксирована в суставной впадине, конец малого отломка, обращенный к линии перелома, смещается кнаружи против направления тяги наружной крыловидной мышцы. Головка челюсти при этом может развернуться так, что с суставной впадиной (диском) будет контактировать только латеральный мыщелок. Забегая вперед, можно сказать, что больных с такими переломами иногда удается вылечить консервативными (ортопедическими) методами. При изгибании кости внутрь под воздействием силы линия 158 перелома на наружной компактной пластинке расположена выше, чем на внутренней, и щель перелома имеет скос, идущий снаружи вниз и кнутри (рис.4.12, б). В данной ситуации конец малого отломка сместится внутрь и кпереди вследствие сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Этому способствует и большой отломок, который, смещаясь вверх и кзади (см. выше), отдавливает малый отломок внутрь, скользя по его излому. Соотношение зубных рядов не будет отличаться от описанного выше. И в первом, и во втором случае малый фрагмент не всегда теряет контакт с большим. Переломы в области шейки нижней челюсти могут быть поперечными и косыми. При косых переломах линия перелома наружной компактной пластинки располагается, как правило, выше, чем линия перелома внутренней компактной пластинки. При поперечном и косом переломах малый отломок чаще смещается внутри и несколько кпереди, сочетаясь с вывихом головки нижней челюсти. Это обусловлено сокращением латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. При косых переломах с расположением скоса щели снаружи вниз и кнутри вывиху головки нижней челюсти способствует также большой отломок, который подтягивается кверху, скользит по раневой поверхности малого отломка, отдавливая его кнутри. При этом конец большого отломка может вытолкнуть меньший из суставной впадины кпереди от суставного бугорка. Чем выше расположена линия перелома, тем вероятность вывиха головки возрастает. В случае смещения малого отломка кнутри от ветви при переломе как у основания мыщелкового отростка, так и у шейки нижней челюсти репонировать его в правильное положение консервативными методами не представляется возможным. При переломе головки нижней челюсти чаще происходит отлом медиального мыщелка, который при разрыве капсулы височно-нижнечелюстного сустава смещается внутрь и кпереди. Внутрисуставные переломы сопровождаются чаще всего выраженной болезненностью в области сустава, усиливающейся во время движения челюсти. Нарушение прикуса, как правило, незначительное и возможно лишь в случае вывиха малого отломка. При этом зубы на здоровой стороне и во фронтальном отделе не контактируют, а средняя линия несколько отклонена в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка определяются небольшой отек мягких тканей, боль при пальпации впереди козелка Ушной раковины, а при смещении малого отломка латерально возможно незначительное выбухание мягких тканей в этой 159 Рис.4.13, Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа со смещением меньшего отломка кнаружи. Клинически возможно пропальпировать острый костный шип впереди козелка ушной раковины. области. Иногда удается пропальпировать конец малого отломка в виде острого шипа. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода в момент открывания-закрывания рта движения суставной головки или отсутствуют (реже), или значительно меньше по амплитуде (чаще), чем на здоровой стороне. Это связано с тем, что малый отломок находится под воздействием только латеральной крыловидной мышцы. Больные могут отмечать в этой зоне некоторую болезненность. Крайне редко при переломе мыщелкового отростка в момент удара происходит перфорация стенки наружного слухового прохода острым концом большого отломка. При этом возникает кровотечение из уха. Тщательный осмотр наружного слухового прохода позволяет обнаружить небольшую рваную рану кожи его нижней стенки и исключить связь кровотечения с переломом основания черепа (пирамиды височной кости), при котором также может быть кровотечение из уха в случае разрыва барабанной перепонки. При открывании рта подбородок 160 Рис.4.14. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти слева с вывихом головки в подвисочную ямку. отклоняется в сторону перелома; сюда же смещена и средняя линия. В случае смещения отломков и, следовательно, укорочения длины ветви нижней челюсти отмечают контакт зубов на стороне перелома почти до средней линии. На здоровой стороне контакт зубов отсутствует. При попытке насильственного смыкания зубов руками иногда удается добиться того, что в контакт вступают большие и малые коренные зубы сначала на стороне перелома, а затем — на здоровой. Боковые движения в здоровую сторону существенно ограничены или отсутствуют, так как они осуществляются в основном при одностороннем сокращении латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидных мышц на стороне перелома. В диагностике перелома мыщелкового отростка большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее определить характер смещения малого отломка, локализацию линии перелома, взаимоотношение суставной головки и суставной впаДины, что имеет исключительно важное значение и при планировании лечения больного (рис.4.13; 4.14). N-348 161 4.9. ДВОЙНЫЕ, ДВУСТОРОННИЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Двусторонний перелом нижней челюсти означает два перелома на разных ее половинах. Двойной перелом нижней челюсти — это два перелома на одной половине челюсти. Множественный перелом нижней челюсти — комбинация двусторонних и двойных ее переломов (рис.4.15; 4.16). Двусторонний перелом мыщелкового отростка воз никает чаще при ударе по подбородку спереди назад. Кроме жалоб, приведенных выше, при двустороннем переломе больные отмечают боль впереди козелка ушной раковины с двух сторон. Они не могут откусить пищу передними зубами. Определяется небольшая припухлость мягких тканей кпереди от козелка ушной раковины с двух сторон, пальпация в этих местах болезненна. Пальпация головок мыщелковых отростков со стороны передней стенки наружного слухового прохода болезненна, а при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти отмечается их смещение в неполном объеме. Кроме того, амплитуда движения головок неодинакова слева и справа. Нижняя челюсть смещена несколько кзади за счет тяги передней группы мышц. При открывании рта возможно отклонение подбородочного отдела челюсти в сторону более выраженного смещения отломков. Симптом нагрузки положительный с двух сторон. При двустороннем смещении отломков прикус открытый (встречается преимущественно с одной стороны, что связано с неодинаковым характером смещения отломков на каждой стороне, а также с различными локализацией и направлением щели перелома). Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить количество переломов и их локализацию. 4.9.1. Перелом мыщелкового отростка с одной и тела челюсти — с противоположной стороны Такое сочетание встречается довольно часто. При этом образуется три отломка: мыщелковый отросток с одной стороны, тело челюсти и ветвь — с другой и средний — ветвь челюсти со стороны сломанного мыщелкового отростка и тело челюсти. Клинически превалируют признаки перелома тела челюсти, и поэтому определение его не представляет сложностей. Именно в связи с этим может быть своевременно не диагнос162 163 тирован перелом мыщелкового отростка с противоположной стороны. Связано это еще и с тем, что нарушение прикуса, столь характерное для перелома мыщелкового отростка, не наблюдается. Жалобы не отличаются от обычных при переломе нижней челюсти. Могут появиться припухлость мягких тканей и гематома соответственно телу нижней челюсти со стороны перелома, а также небольшой отек впереди козелка ушной раковины. В проекции гематомы можно определить костный выступ при пальпации основания тела челюсти и болезненную точку (реже костный выступ) впереди козелка ушной раковины с противоположной стороны. Симптом нагрузки в указанных местах положительный. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода определяется асинхронность движения головок нижней челюсти (уменьшение амплитуды смещения на стороне перелома). При открывании рта средняя линия смещается в сторону сломанного мыщелкового отростка. Зубы малого отломка (бокового) на сто- Рис.4.17. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Двусторонний перелом нижней челюсти со смещением отломков в области тела слева и основания мыщелкового отростка справа. 164 роне перелома тела нижней челюсти смыкаются с зубами-антагонистами (контакт бугорковый). На большом отломке (среднем) контактируют только моляры, остальные зубы разомкнуты. Однако при закрывании рта плотный контакт моляров и премоляров с антагонистами возникает раньше на стороне сломанного мыщелкового отростка вследствие укорочения в области ветви челюсти, т.е. уменьшения суставной высоты (рис.4.17). При двустороннем переломе мыщелковых отростков в сочетании с переломом тела нижней челюсти превалируют клинические признаки повреждения мыщелковых отростков. Однако смещение отломков может быть более грубым, а нарушение прикуса более выраженным. Рентгенологическое исследование подтверждает клиническое предположение. 4.9.2. Двусторонний перелом в подбородочном отделе В клинической практике такой перелом встречается достаточно редко. Линия перелома при этом проходит в области клыков. К среднему отломку (меньшему) прикрепляются только мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и обусловливает его смещение вниз и кзади, если скос щели перелома направлен спереди внутрь и кзади, т.е. линия перелома на наружных компактных пластинках расположена ближе, а на внутренних — дальше по отношению к средней линии. Альвеолярная часть с зубами на этом отломке наклоняется кнаружи. Если же указанные выше взаимоотношения обратные, то смещения среднего отломка кзади может не произойти, так как он будет удерживаться скошенными торцами боковых (больших) отлом! ков. Более того, смещающиеся к средней линии большие отломки могут в этом случае выталкивать средний отломок кпереди. Однако для смещения его вниз препятствия не будет. Если линия перелома проходит под прямым углом по отношению к продольной оси нижней челюсти, а наружная и внутренняя компактные пластинки располагаются на одинаковом удалении от средней линии, средний отломок может ущемиться между двумя боковыми и смещения его кзади не произойдет. При значительном смещении меньшего отломка кзади возможны западение языка и появление признаков затрудненного дыхания из-за давления корня языка на надгортанник (дислокационная асфиксия). Оба боковых отломка будут смещаться к средней линии вследствие сокращения латеральных, в меньшей степени — медиальных крыловидных мышц на каждом фрагменте. Альвеолярная часть их наклонится внутрь (орально), а нижний край тела и угла нижней челюсти — 165 кнаружи вследствие силового превалирования жевательных ' мышц над медиальными крыловидными и сокращения челюстно-подъязычной мышцы. Жевательная, височная и медиальная крыловидные мышцы сместят эти отломки вверх до бугоркового контакта с зубами-антагонистами. На среднем отломке зубы не контактируют. Больные жалуются на боль в челюсти и невозможность откусить пищу из-за отсутствия контакта фронтальной группы зубов. При открывании рта боль значительно усиливается. Определяются припухлость и гематома нижней губы, в подбородочной и передних отделах поднижнечелюстных областей. Справа и слева от средней линии пальпируются костные выступы по основанию тела нижней челюсти в границах подбородочной области. Симптом нагрузки при давлении на углы нижней челюсти положительный с обеих сторон от средней линии. Имеется обширная зона кровоизлияния в ткани нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах малых коренных зубов. Язык несколько приподнят. Возможно смещение корня языка кзади. При переломах данной локализации часто встречаются разрывы слизистой оболочки альвеолярной части, выраженность и протяженность которых во многом зависят от силы удара и величины смещения отломка. Четко выявляется смещение всех трех отломков при проверке симптома их подвижности. 4.9.3. Двусторонний перелом бокового отдела тела нижней челюсти Характер смещения отломков во многом определяется расположением плоскости перелома и направлением ее скоса, что зависит от направления и силы удара. В случае прохождения линии перелома между премолярами вертикально по отношению к сагиттальной оси центральный отломок может значительно опуститься вниз и сместиться кзади, наклониться альвеолярной частью вперед, а боковые отломки могут подняться вверх. Альвеолярная часть их разворачивается внутрь, а основание тела челюсти — кнаружи. Зубы среднего отломка не антагонируют с зубами верхней челюсти. Зубной ряд его может быть наклонен вперед так, что видна режущая поверхность коронок резцов. На боковых отломках зубы щечными буграми контактируют с небными буграми зубов-антагонистов. Механизм смещения отломков тот же, что и при двустороннем переломе в подбородочном отделе. Клинически отломки подвижны, отмечаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка. Если плоскость перелома имеет косое направ166 ление спереди вовнутрь и кзади (на наружной компактной пластинке линия перелома расположена ближе к средней линии, чем на внутренней), возможно смещение отломков и в горизонтальной плоскости, т.е. наползание отломков друг на друга по поверхности излома кости. Смещение среднего отломка кзади будет более выраженным, а разворот боковых отломков альвеолярной части внутрь — более значительным. Это создает предпосылки для дислокационной асфиксии. В случае расположения скоса плоскости перелома от задних отделов боковых отломков кпереди и внутрь (на наружной компактной пластинке линия перелома расположена кзади, а на внутренней — кпереди по отношению к средней линии) средний отломок может удерживаться боковыми от смещения кзади. Более того, при значительном смещении боковых отломков к средней линии и развороте их альвеолярной частью внутрь возможно даже выталкивание среднего отломка кпереди. Зубная дуга при этом значительно суживается. При дв уст ор он н ем п ер ел ом е н и ж н ей ч елю сти в области углов средний отломок, будучи очень большим и тяжелым, лишенным связи с мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, и подверженным тяге мышц, опускающих нижнюю челюсть, значительно смещается вниз и назад, больше, чем в предыдущем случае. У таких больных при выраженном смещении отломков возможно западение языка, особенно при горизонтальном положении тела больного. Ветви нижней челюсти смещаются в соответствии с изложенными закономерностями и в зависимости от расположения и скоса плоскости перелома, что подробно изложено в разделе о переломе нижней челюсти в области угла. Больной жалуется на боль и припухлость мягких тканей в области углов нижней челюсти, резкое нарушение прикуса, невозможность сомкнуть зубы и даже губы, онемение кожи подбородка и всей нижней губы, резко болезненное глотание, обильное слюноотделение, иногда выделение крови изо рта. При осмотре отмечается значительный травматический отек нижней трети лица, особенно выраженный в области углов нижней челюсти. Губы часто смыкаются с трудом или не смыкаются вовсе и изо рта выделяется вязкая слюна, иногда окрашенная кровью. В таких случаях часто происходит значительное кровотечение из щели перелома, и окружающие мягкие ткани пропитываются кровью. О чем свидетельствуют «синяки» на коже лица. При ощупывании нижней челюсти после легкого продавливания отечных тканей удается ощутить острые выступы или ступеньки в области углов нижней челюсти. На коже подбородка и нижней губе определяется потеря болевой чувствитель167 ности. Даже легкое надавливание на подбородок спереди назад (симптом нагрузки) вызывает значительную боль в местах перелома. Осмотр преддверия рта позволяет установить существенное нарушение прикуса. Если щель перелома расположена между вторым и третьим молярами, то последние будут находиться в контакте с антагонистами; если перелом произошел позади зуба мудрости, меньшие отломки смещаются вперед, вверх и внутрь. При этом обнажается костная поверхность излома. Иногда смещение бывает так велико, что эти отломки упираются в верхние моляры. Средний отломок, т.е. все тело нижней челюсти вместе с прикрепляющимися к нему мышцами и языком, обладающий большим весом, значительно смещается вниз. Сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть, не только усугубляет это смещение, но и опрокидывает фронтальный отдел этого отломка кпереди. При этом задние концы его приподнимаются, а зубы наклоняются вперед, так что становятся видимыми режущие поверхности фронтальных зубов. Расстояние между передними зубами обеих челюстей иногда может достигать 2 см. Слизистая оболочка нижней губы и десны с вестибулярной стороны на всем протяжении лишена болевой чувствительности. В нижнем своде преддверия рта могут обнаружиться слюна, окрашенная кровью, или сгустки крови. Больной с трудом открывает рот вследствие резкой болезненности. В местах переломов в зависимости от величины смещения отломков могут появиться отек слизистой оболочки, кровоизлияние в нее, часто распространяющееся на переднюю небную дужку, а иногда обнаруживается рваная рана с сочащейся кровью. Даже через сутки, когда кровотечение из раны прекратилось, на языке удается увидеть следы крови. Пальпация в области переломов болезненна. Удается ощутить острые выступы и ступеньки. Захватив пальцами правой руки фронтальный отдел нижней челюсти за зубы и подбородок, осторожно покачивают средний отломок, а пальцами левой руки, помещенными на места предполагаемых переломов, ощущают движение отломков. Если имеется рана, можно видеть перемещение отломков. 4.9.4. Двойной перелом бокового отдела тела нижней челюсти с одной стороны Такой перелом возможен в месте приложения силы, когда удар нанесен со стороны бокового отдела. Следует помнить, что при большем расстоянии между линиями перелома смещение отломков при одностороннем двойном переломе более выра168 жено. Наиболее значительным оно бывает, когда линия перелома проходит в подбородочном отделе и в области моляров. В этом случае образуются три отломка различной величины. Большим является половина нижней челюсти с неповрежденной стороны, вторым по величине — угол и ветвь челюсти на стороне перелома и третьим (меньшим) — средний отломок. На каждом из них прикреплено неодинаковое количество мышц, что и обусловливает выраженность смещения отломков. Смещение отломков зависит также от расположения щели перелома и направления ее скоса. Механизм его существенно не отличается от приведенного выше. Однако средний отломок (меньший) чаще всего смещается внутрь и вниз под воздействием челюстно-подъязычной мышцы и приложенной силы. Реже он смещается кнаружи. В таком положении он может удерживаться двумя большими отломками, сместившимися по направлению друг к другу. Большой отломок смещается вниз и в сторону переломов. Угол и ветвь нижней челюсти на стороне перелома подтягиваются кверху, смещаются внутрь и кпереди мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, которые все прикреплены к этому отломку (жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные). В этом случае достаточно трудно репонировать отломки и зафиксировать их в правильном положении, особенно угол и ветвь нижней челюсти на стороне перелома. П р и м н о ж е с т в ен н ы х п ер ел о м а х н и ж н ей ч ел ю с ти смещение отломков кажется хаотичным. На самом деле оно имеет свои закономерности и полностью зависит от тяги прикрепленных к ним мышц, массы отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут разворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярного отростка, выраженным нарушением прикуса. Возможны переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются вследствие разрыва мышц. При таких переломах часто встречаются существенные повреждения мягких тканей, черепно-мозговая травма. ▲ С в о е в р е м е н н о е р е ш е н и е в о п р о с а о лечеб- Глава 5 КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ Основной задачей при лечении больных с переломами челюстей является оказание скорой и неотложной помощи. Ее решение включает одномоментное проведение следующих основных мероприятий. ▲ Р е п о з и ц и я — сопоставление или перемещение отлом ков в правильное положение, если имеется их смещение. Репозицию необходимо проводить под обезболиванием (местным — проводниковым или общим). Ее осуществ ляют перед проведением иммобилизации. Для этого сме стившиеся отломки сопоставляют и сразу же закрепля ют. Если сопоставить сместившиеся отломки одномомен тно не удается, их репонируют постепенно, в течение какого-то времени с помощью эластического вытяже ния. ▲ И м м о б и л и з а ц и я — закрепление отломков в правиль ном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования прочной костной мо золи. В среднем этот срок составляет 4—5 нед для неосложненного течения заживления перелома верхней че люсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти консолидация отломков наступает несколько позже, в связи с чем сроки иммобилизации составляют 5—6 нед. ▲ М е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е направлено на предотвращение осложнений в период лечения. Назначают антибактериальные препараты при открытых переломах, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, антигистаминные препараты, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез. ▲ Ф и з и ч е с к и е м е т о д ы лечения применяют с целью улучшения трофики тканей и предотвращения осложне ний. 170 ных мероприятиях по отношению к зубу, находящемуся в щели перелома. 5.1. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ Различают в р е м е н н ы е , которые включают т р а н с п о р т ные, илечебные (постоянные) консервативные методы им мобилизации. Временные (транспортные) методы разделяют на внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща и др.) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-ложки с «усами» и др.). Лечебные (постоянные) методы иммобилизации подразделяют на хирургические, внелабораторные (назубные стандартные и индивидуальные гнутые проволочные) шины и ортопедические (зубонадесневая, надесневая) шины, аппараты и др. лабораторного изготовления. 5.2. ВРЕМЕННАЯ (ТРАНСПОРТНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ Показания к временной иммобилизации: • отсутствие условий для осуществления лечебной иммоби лизации; • отсутствие специализированных кадров, способных выпол нить лечебную иммобилизацию; • недостаток времени для проведения лечебной иммобили зации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, ава рии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших; • тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющее ся временным относительным противопоказанием к про ведению лечебной иммобилизации. Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение. Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1—3 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста), так как с ее помощью нельзя добиться тре171 буемой неподвижности отломков. Иногда этот срок может удлиняться из-за тяжелого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана. Эта помощь в большинстве случаев может быть оказана младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- и взаимопомощи. Принцип ее заключается в фиксации челюстей с помощью повязки к своду черепа на определенное время. Некоторые виды временной иммобилизации выполняются только специалистами (например, межчелюстное лигатурное скрепление). 5.2.1. Внеротовые методы временной иммобилизации Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, накладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1—2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок. Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1). Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку. 172 Рис.5.1. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу. Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. Поэтому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей. При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2). Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно. Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации — жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой праЩи с языкообразными выступами и прорезями, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а 173 Рис.5.2. Стандартная мягкая подбородочная праща ПомеранцевойУрбанской. также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3). Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы путем их подтягивания и последующего завязывания узлом на лбу пострадавшего. Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в Рис.5.3. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща). 174 специальный карман, расположенный в теменной части шапочки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки. Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке. При установленных переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх. 5.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно приваренными к шине-ложке. Шапочку укрепляют на голове больного так, как это было описано выше. Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Внеротовые стержни располагают снаружи вдоль щек. За них с помощью резиновых колец или тесемок верхнюю челюсть фиксируют к стандартной шапочке. Внеротовые стержни значительно ограничивают движения его головы, шина непрочно фиксируется и смещается, что в свою очередь может привести к смещению отломков челюсти. В настоящее время этот способ применяется крайне редко — только при невозможности использования других методов. Межчелюстное лигатурное скрепление — наиболее часто при- меняемый вид временной иммобилизации отломков челюстей. Это скрепление обязан выполнять любой стоматолог. Проволочные лигатуры, используемые для временной иммобилизации, должны быть мягкими и прочными, легко сгибаться и не ломаться при многократных изгибах, не окисляться и быть относительно недорогими. Данному требованию наиболее отвечают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5—0,6 мм и проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4—0,5 мм. Если она недостаточно мягкая, ее перед использованием следует прокалить и медленно охладить. Используют отрезки проволоки длиной 8—10 см. 175 Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходим набор следующих инструментов: крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков типа Бильрота или Пеана, однако можно использовать и зажим Кохера, ножницы для резания металлической проволоки, анатомический пинцет. Показанием для наложения межчелюстного лигатур ного скрепления являются предотвращение смещения вправленных отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего или на время его обследования, до момента проведения лечебной иммобилизации. Обычно этот срок составляет не более 1—3 сут. При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила: • выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое; • подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не использовать для межчелюстного лигатурного скрепле ния; • использовать для этого пары устойчивых антагонирующих зубов; • скручивать концы проволоки только по часовой стрел ке. Разработано большое число способов межчелюстного лигатурного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический или познавательный интерес. Так, межчелюстное лигатурное скрепление по Сильвермену (простейшее) отличается простотой в изготовлении, но обладает целым рядом недостатков: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются большие проволочные клубки и несколько толстых проволочных «косичек», которые травмируют слизистую оболочку десен, щек и губ. Кроме того, в случае экстренной необходимости открыть больному рот (рвота, кашель с обильной мокротой и пр.) довольно трудно перерезать проволочные «косички», состоящие из 8 проволочных концов. После открывания рта всю процедуру по восстановлению межчелюстного лигатурного скрепления приходится повторять с самого начала. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гейкину неудобно тем, что требует использования свинцовых дробинок с отверстиями, которые, с одной стороны, в лечебных учреждениях отсутствуют, а с другой — являются неэкологичными для человека. В настоящей работе мы приводим наиболее часто применяемые способы, которые рекомендуем практическим врачам. 176 Одним из таких методов является метод Айви, описанный им в 1922 г. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви является наи- более эффективным среди других методов межчелюстного лигатурного скрепления. Для изготовления этого скрепления используют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от линии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзоалюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 — 1,5 см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скручивают, повернув на 360°. Таким образом, на конце «шпильки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволоки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный промежуток, а короткий — через медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с коротким концом. Отрезают конец проволоки, оставляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка. Далее по возможности репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 5.4). При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае основные несущие элементы конструкции (назубные проволочные петли) не разрушаются. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы. Способ Айви прост в изготовлении, более изящен, функционален и удобен, чем другие методы; при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии рта. Он может использоваться во всех случаях переломов челюстей, описанных выше. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки (рис. 5.5). 177 Рис.5.6. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. Рис.5.4. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви. При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при опускании нижней челюсти. Недостатками метода являются наличие толстой проволочной «косички» в преддверии рта, которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повторного наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с обильной мокротой. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити ведут через межзубный промежуток зубов-антагонистов в полость рта, затем каждый конец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Метод малотравматичен, изящен и довольно эффективен (рис. 5.6). 5.3. РЕПОЗИЦИЯ И ПОСТОЯННАЯ (ЛЕЧЕБНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ НАЗУБНЫХ ШИН ВНЕЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ 5.3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины Рис.5.5. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну. Шины Тигерштедта. Вот уже более 80 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского 179 178 военного госпиталя С.С.Тигерштедтом (1915). Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно». Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в отечественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отлича ется относительно малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов. Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко — шина с наклонной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8—2 мм и длиной 12—15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5—0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4—0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник. Общие правила при наложении назубных шин: • подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удоб ства работы в связи с уменьшением саливации; • выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое; • начинать изгибание шины с левой стороны челюсти боль ного (для левшей — с правой); некоторые авторы реко мендуют начинать изгибание шины со стороны перело ма; • шину изгибать пальцами левой руки, удерживая прово локу в правой руке крампонными щипцами (для лев шей — наоборот); • крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации; 180 • после примерки шины к зубам изгибать ее только вне по лости рта; • изготовленная шина должна обязательно прилегать к каж дому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба; • шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой; • закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (так договорились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры. Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины. Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем — не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет не принимаются. Показания для наложения гладкой шины -скобы: • односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас положенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов; • переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвео лярного отростка верхней челюсти; • переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на непов режденных участках челюсти имеются устойчивые зубы; • шинирование зубов при остром одонтогенном остеомие лите челюсти и пародонтите; • переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.); 181 • для профилактики патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.). Методика изгибания гладкой шины -скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необхо- ■ димо их сопоставить руками или временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампонных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1—2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка. Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который входит в межзубный промежуток на 2/3 ширины коронки зуба и не выступает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек. После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол. Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, ее захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это зна182 Рис.5.7. Гладкая шина-скоба. чит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до контакта с последующим зубом. Подобным образом, повторяя манипуляции, последовательно изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней поверхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обрезают, оставляя конец для шипа размером 3—6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2/3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта. 183 Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целесообразно ввести шип в межзубный промежуток, а затем надеть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правильно изготовленная шина должна легко, без усилия наложиться на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны. Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от ее конца на 2—3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубный промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный — вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта. Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные — книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2—2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры. Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5_б мм, и концы подгибают к зубам по направлению к средней линии на верхней челюсти ниже, на нижней — выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку. Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из полости рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) — над шиной. Проволоку скручивают не 184 до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают концы к зубам, как указано выше. Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их. Снимают шину через 4—5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из межзубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3 % раствором перекиси водорода и 1 % раствором йода. После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2—3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой. Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щеткой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остатки пищи и 3—5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами. Тактика врача при наличии зубов, находящихся в щели пере- лома. Зубы, точнее их корни, находящиеся в щели перелома, являются причиной воспалительного процесса в костной ране или травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является гарантией и профилактикой различных осложнений. Так, Н.М.Михельсон (1956) указывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба 185 из линии перелома. Другие авторы полагают, что данные зубы необходимо сохранять. Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса. Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома ошибочно видят только в нем главную причину травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных [Швырков М.Б., 1987] с использованием биохимических, морфологических и радиоизотопных методов, контрастной микроангиографии и определением психического статуса больного показали, что причина всех осложнений, в том числе и травматического остеомиелита, лежит гораздо глубже и запрограммирована на генетическом уровне (подробнее об этом см. в главе 8). Зуб, находящийся в щели перелома, безусловно, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается. Об этом часто забывают и считают, что без адекватной терапии консолидация отломков может осложниться травматическим остеомиелитом. Однако это осложнение у ряда больных не возникает, хотя причины такого явления изучены еще недостаточно. В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. При этом отмечаются различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно оголение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда выявляется перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Говорить в раннем периоде травмы о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как их электровозбудимость, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее чем через 10—14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы. Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамического проведения ЭОД не требуется. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы. Клиническая практика показывает, что зубы с оголенным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации отломков, так как костные балочки растут только из одного отломка и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется прямое показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит наличие подвижности отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4—5 нед. 186 Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны из-за возможности воспалительных осложнений, поэтому раннее удаление таких зубов весьма целесообразно. Особого внимания требуют зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, и прежде всего зуб мудрости. Эти зубы при использовании консервативных методов иммобилизации имеют большое значение для предотвращения смещения незакрепленного дистального фрагмента вверх. Особо следует указать, что попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые 1—3 дня после перелома всегда сопряжена со значительными трудностями, так как прочное удержание отломка рукой при вывихивании зуба щипцами невозможно. В этом случае происходит трение концов отломков друг о друга, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва может привести иногда к его размозжению и(или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 8—10 дней назначают антибактериальную терапию. Через 12—14 дней, после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагеновых связок зуба (коллагеновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность), и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность уже не только повреждения нижнего луночкового нерва, но и разрушения непрочной новообразованной первичной костной мозоли. Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической работе. Шина с распорочным изгибом. Показания к применению: • перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при де фекте костной ткани не более 4—5 см; • односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перело ма проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов. Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом требуются те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шины-скобы. 187 Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков. Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча. Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов располагают на скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный оральный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне делают отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90° в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, длина которого несколько превосходит имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка, или вестибулярно — для предотвращения повреждения слизистой оболочки щеки или губы. Этот участок проволоки приподнимают до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и располагают на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отступив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свободный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают проволоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз, изгибают проволоку от себя до соприкосновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы (рис. 5.8). Шина с зацепными петлями. Эту шину наиболее часто ис188 Рис.5.8. Шина с распорочным изгибом. пользуют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода можно использовать как одну, так и две шины с зацепными петлями. П о к а з а н и я к применению: • переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда; • переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке четырех, а меньшем — двух устойчивых зубов; • переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отлом ками, требующими вытяжения; • двусторонние, двойные и множественные переломы ниж ней челюсти; • перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи); • одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей). М е т о д и к а и з г и б а н и я ш и н ы с з а ц еп н ы м и п ет лями. Отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см берут в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или 189 Рис.5.9. Схема этапов изгибания (1—4) зацепной петли. на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибают и затачивают, как при изготовлении гладкой шиныскобы. Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны, захватывают щипцами шину в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов, выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах. Далее приступают к изгибанию зацепной петли. Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30—40° по отношению к зубу. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание петли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеряют на зубах. Вершина петли должна быть обращена вниз на нижней челюсти и вверх — на верхней челюсти, длина ее должна быть равна 5 мм, расположена она к зубу под углом 30—40° (рис. 5.9). Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: если эта проволока проходит между зубом и петлей, слегка касаясь их, петля отогнута верно, если проволока не проходит, — петлю следует отогнуть, если проходят две проволоки, — петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соответствует необходимому, далее продолжать изгибать шину нельзя. Следует сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогну- Рис.5.10. Шина с зацепными петлями. той шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, выполняют поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона 30—40°. Как и при изгибании гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю над вторым резцом и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Например, если зацепную петлю изгибают на второй резец, проволоку захватывают щипцами между первым и вторым резцами и т.д. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приемы, описанные при изгибании шины-скобы. Шип должен легко входить в межзубный промежуток, не травмировать язык и десну (рис. 5.10). Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней 190 191 должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом во рту захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30—40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть по направлению к себе на 90°. Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области шестого, четвертого и второго зубов. Если эти зубы отсутствуют, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать по возможности у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3— 4, а к зубам меньшего отломка — 2—3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке десны будет меньше 30°, то надетое на петлю зацепное резиновое колечко вызывает образование пролежня (декубитальная язва) на десне. Если этот угол будет больше 45°, пролежень образуется на слизистой оболочке щеки или губы. Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли — образовывать угол наклона к оси зуба 30—40°, зацепные петли обеих шин — находиться приблизительно на одном уровне, шина — располагаться между краем десны и экватором. Прикрепляют шину к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой по описанной методике. После закрепления обеих шин в зависимости от локализации перелома и характера смещения отломков приступают к эластичному и плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга разводит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти. Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это увеличивает страдания больного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше выполнить анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем уменьшают тягу и закрепляют отломки на весь период лече192 ния с помощью резиновых колец или (лучше) проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включенных в шину, от нефизиологичной нагрузки. Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пелота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления. Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, как бы вколачивая их друг в друга, что значительно препятствует перемещению отломков. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура. Мы рекомендуем восстанавливать непрерывность шины с помощью быстротвердеющей пластмассы, уложенной на два прилегающих конца шины. Окончательно судить о правильности расположения отломков можно с помощью рентгенограммы, выполненной не менее чем в двух проекциях. После шинирования по поводу перелома верхней челюсти больному необходимо надеть эластичную подбородочную пращу. В про- тивном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит вниз верхнюю. Периодически (2—3 раза в неделю) осматривают пациента, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и при этом может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами: 3 % раствором перекиси водорода, раствором калия перманганата (розового цвета), раствором хлоргексидина и др. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома. Для контроля качества репозиции отломков проводят рентгеновское исследование непосредственно после иммобилизации. С целью контроля за сращением отломков делают рентгеновские снимки спустя 10—25 сут после перелома. Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного. Подробнее об этом см. в главе 7. Перед снятием шин удаляют резиновые кольца и дают боль7 -348 193 ному 1—2 дня походить с разомкнутыми челюстями, принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков (о смещении будет свидетельствовать нарушение прикуса), шины снимают. Если отмечается небольшое изменение прикуса, резиновую тягу сохраняют еще 10—15 сут. Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более 2 петель с каждой стороны. Однако следует отдать предпочтение гладкой шине-скобе. Ш и н и р о в а н и е п о м е т о д у В и х р о в а — С л е п ч ен к о . А.П.Вихров и М.А.Слепченко (1981) предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины (гладкой скобы или с зацепными петлями) на зубах. Для этого бронзоалюминиевую проволочную лигатуру складывают в виде шпильки и вводят оба ее конца в межзубный промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Аналогичную процедуру выполняют в области всех межзубных промежутков. Полиамидную нить диаметром 1 мм пропускают через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. Авторы указали на преимущества своего метода: наличие более прочного крепления, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны (рис. 5.11). Пластмассовые шины. Основными недостатками металлических шин являются большое число ретенционных пунктов в системе назубная шина — скрученные и изогнутые лигатуры, а также отсутствие в ряде случаев контакта шины с зубом (дистопированный зубной ряд, отсутствие достаточной квалификации врача и др.), что приводит впоследствии к расшатыванию зубов в результате лигатурной тяги. Учитывая данное обстоятельство, для изготовления назубных шин было предложено использовать быстротвердеющие пластические массы. П л а с т м а с с о в ы е ш и н ы Швырков а. В 1968 г. М.Б.Швырков предложил использовать для изготовления индивидуальных назубных шин быстротвердеющую пластмассу «Протакрил». Показания к их применению те же, что и для шин Тигерштедта. Для изготовления назубных пластмассовых шин необходи194 Рис.5.11. Шинирование по Вихрову—Слепченко. мы следующие материалы и инструменты: набор быстротвердеющей пластмассы «Протакрил» (или другой пластмассы); набор пластмассовых бусинок диаметром 1,5—2 мм с отверстиями; полиамидная нить (рыболовная леска) диаметром 0,5— 0,6 мм и длиной 50 см; красный зуботехнический воск; металлическая дуга из проволоки диаметром 2—3 мм с радиусом изгиба 3—3,5 см и длиной 12—15 см; спиртовая горелка; анатомический пинцет, ножницы, зубоврачебный шпатель, гладилка, фаянсовый или стеклянный стаканчик, 2 кровоостанавливающих зажима. Методика изготовления шин: леску проводят в меж зубные промежутки, окружая один зуб. На дистальный конец лески нанизывают пластмассовую бусинку и концы лески связывают тремя узлами. К вестибулярной поверхности зуба, таким образом, будет фиксирована одна бусинка. Далее один из концов лески вводят в тот же межзубный промежуток и выводят через рядом стоящий межзубный промежуток, охватывая второй зуб. Вторую бусинку привязывают таким же способом. Операцию повторяют у всех зубов, которые будут включены в шину. Последнюю бусинку надевают на дистальный конец лески, излишек которой обрезают. Так к каждому зубу будущей Шины привязывают одну пластмассовую бусинку. Далее отрезают пластинку красного воска длиной, равной Длине будущей шины, и шириной 1 см и, размягчив ее над 7* 195 пламенем спиртовой горелки, формируют восковой желобок на проволочной дуге. Еще мягкий восковой желобок снимают с дуги и прижимают к зубам таким образом, чтобы бусинки оказались внутри воскового желобка. Оформляют желобок по вестибулярной поверхности зубов, прижимая его к ним. Выводят восковой желобок изо рта и охлаждают, погружая в холодную воду. Приготовляют пластмассу и заполняют ею восковой желобок, высушивают поверхность зубов и бусинок воздухом или эфиром и прикладывают к ним желобок с пластмассой. После затвердения пластмассы бусинки оказываются замурованными в ней, и восковой желобок удаляют. Таким образом получают гладкую пластмассовую шину-скобу. Если необходимо изготовить шину с зацепными крючками, то в восковом желобке предварительно разогретой гладилкой делают шесть или более отверстий, обращенных в сторону свода преддверия рта, размером 2x3 мм. При прикладывании желобка с пластмассой к зубам излишек пластмассы выходит через эти отверстия, образуя после застывания зацепные крючки для надевания резиновых колец. Излишек пластмассы удаляют шпателем до затвердевания или фрезой — после полимеризации. Бусинки изготавливают самостоятельно, разрезая пластмассовые «колбаски», выдавленные из шприца или образованные руками, на отрезки длиной 2 мм и нанизывая их на проволочную лигатуру диаметром 0,7—0,8 мм. По мнению автора, преимущества индивидуальных шин из быстротвердеющей пластмассы по сравнению с металлическими шинами состоят в том, что они просты в изготовлении, не требуют в последующем их коррекции и не травмируют слизистую оболочку при длительном ношении. Особую актуальность это приобретает при использовании шин при оказании стоматологической помощи при массовых поражениях населения. Однако использование таких шин осложняется отсутствием промышленного набора материалов и некоторого инструментария, отсутствием промышленного производства пластмассовых бусинок и необходимостью их периодического изготовления, использованием ортопедических материалов в хирургическом отделении и др. В связи с этим пластмассовая шина Швыркова в настоящее время не нашла широкого применения. Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва. Метод Обвегезера: крайний зуб в дуге охватывают тонкой проволочной лигатурой длиной 20—25 см и вестибулярный конец ее располагают вдоль зубного ряда. Второй, язычный, конец выводят в преддверие рта ниже вестибулярного 196 Рис.5.12. Межчелюстное лигатурное скрепление по Обвегезеру. конца, а затем возвращают в рот выше этого конца. В результате этого образуется проволочная петля, захватывающая, как машинный шов, вестибулярный конец лигатуры. Эту операцию повторяют на протяжении всего зубного ряда. Выступающие проволочные петли скручивают, образуя зацепные крючки (рис. 5.12). Недостатками метода являются расположение зацепных крючков в межзубных промежутках и неизбежная травма межзубных сосочков этими крючками и резиновыми колечками. В связи с этим метод Стаута более совершенен. Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что проволочные петли располагают на вестибулярной поверхности коронок зубов. Образующиеся после их скручивания зацепные крючки не травмируют слизистую оболочку десны (рис. 5.13). Эти и другие, аналогичные им, методы трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко. 5.3.2. Назубные стандартные шины Для изготовления индивидуальных проволочных или пластмассовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дисто197 шин из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недостаточно прочны и могут использоваться только для двучелюстного шинирования. 5.3.3. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторного изготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппараты) Рис.5.13. Межчелюстное лигатурное скрепление по Стауту. пии зубов и др. С учетом сказанного были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование. Ленточные шины Васильева. Предложенные В.С.Ва сильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, однако существенным недостатком является невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности. За рубежом имеются различные конструкции стандартных 198 Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельную функцию иммобилизации, так и могут служить в качестве дополнительного приспособления при различных хирургических способах скрепления отломков. Наиболее часто используют съемные ортопедические конструкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич—Степанова и др. Реже используются несъемные ортопедические конструкции — капповые назубные шины с фиксирующими элементами и др. Показания к применению шин лабораторного изго товления: • тяжелые повреждения со значительными дефектами кост ной ткани, при которых не производится пластика челю сти; • тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (са харный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобили зации противопоказано; • отказ больного от оперативного закрепления отломков; • необходимость дополнительной фиксации отломков одно временно с использованием проволочных шин; • наличие условий для изготовления ортопедических кон струкций (зуботехническая лаборатория, материалы для изготовления ортопедических шин). Простая зубонадесневая шина Вебера может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Методика изготовления шины: снимают слепок с 199 зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1—2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пластмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слепки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отломков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклюдаторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы. Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему дугообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обнажения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помещают в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к отломкам. При быстрой полимеризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зубов, что делает ее непригодной для использования. Мы предлагаем более надежный способ изготовления зубонадесневой шины: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и снимают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском помещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовывают к зубам. Если шину применяют как основной элемент при использовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лигатурами. 200 Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отли- чается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов. Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе. Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2—3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины. Шина Порта применяется в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть, жестко соединенные между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязкой. Шина Ванкевич и Ванкевич—Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, "за счет упора наклонных плоскостей в сохранившиеся отломки ветвей нижней челюсти. Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая Дуга, как у бюгельного протеза. Капповые назубные шины с фиксирующими элементами при- меняют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, ког- 201 да на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов (например, при пародонтозе), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопоказано. Эти шины состоят из металлических коронок, припасованных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют. Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют наличия опытных зубных техников, дорого стоят и потому в настоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти. Глава 6 ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ (ОСТЕОСИНТЕЗ) ВПРАВЛЕНИЯ И ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ 6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Открытый остеосинтез заключается в сопоставлении и скреплении отломков с рассечением мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластины с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода очевидны: возможность удаления мелких костных осколков, которые обычно не связаны с мягкими тканями и, будучи оставленными в ране, могут спровоцировать нагноение; точное сопоставление отломков и извлечение интерпонированных между ними мягких тканей; выбор наиболее подходящего способа остеосинтеза. Самым существенным недостатком открытого остеосинтеза является усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может явиться причиной углубления гипоксии тканей, что приводит к возникновению энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноценной ангиогенной костной мозоли [Швырков М.Б. и др., 1981, 1986; Скагер А.А., 1985]. К недостаткам следует также отнести образование рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и в ряде случаев необходимость удаления скрепляющего приспособления, т.е. выполнения повторной операции. В последнее время начинает приобретать популярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны. 203 Закрытый остеосинтез состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и микроциркуляцию дополнительно практически не нарушают. Скрепляющее устройство может касаться поверхности кости на значительном расстоянии от щели перелома (например, внеротовой аппарат, спица Киршнера, окружающий шов). Преимущества этого метода состоят в том, что после скрепления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. костная мозоль не имеет в своем составе хряща (АА.Скагер), на коже рубцы либо не видны, либо они очень небольших размеров и мало заметны, опасность парезов минимальная. К недостаткам следует отнести трудность в ряде случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую», необходимость повторного, хотя и очень небольшого и малотравматичного, оперативного вмешательства с целью удаления приспособления, фиксирующего отломки. Остеосинтез может быть очаговым и внеочаговым. Под очагом подразумевают щель перелома и травмированные окружающие ткани. Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки, спица Кирщнера и др.). Преимущества и недостатки очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза. При внеочаговом остеосинтезе фиксирующее отломки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Дингмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежденными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты). Положительные и отрицательные свойства внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К положительным чертам следует добавить то, что внеочаговый остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом остеомиелите и после вскрытия гнойников, осложнивших течение перелома челюсти. Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаговый», можно составить парное, более точное, название каждому виду остеосинтеза: открытый очаговый (костный шов, минипластины с шурупами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), открытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), закрытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнел—Бийе). 204 Мы не ставили перед собой задачу произвести обзор литературы, посвященной методам иммобилизации челюстей, и дать им оценку, хотя это и представляет определенный исторический интерес. Для описания всех предложенных методов не хватило бы одной книги, да и потребности такой нет. Безусловно, эти методы способствовали прогрессу травматологии, но всему свое время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и вытеснены новыми методами, созданными на основе современных материалов, технологий и научных исследований репаративной регенерации кости. В последующих разделах мы коснемся лишь некоторых методов иммобилизации отломков челюстей, которые, на наш взгляд, рационально использовать в настоящее время. 6.2. ОСТЕОСИНТЕЗ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогрессивным и физиологичным, чем двухчелюстное шинирование, хотя бы уже потому, что сохраняется функция нижней челюсти, незначительно страдает пищеварительная система, так как используется измельченная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, обычный режим туалета рта и бронхов и др. Для иммобилизации верхней челюсти используют открытый очаговый остеосинтез — костный шов и мини-пластины с шурупами (при всех типах переломов), закрытый очаговый — спицы Киршнера (Лефор III) и закрытый внеочаговый остеосинтез — методы Дингмана, Адамса, Вижнел—Бийе, гипсовую шапочку со спицей (при всех типах) и спицу Киршнера (Лефор II). В зависимости от конкретной ситуации может быть применено местное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочтительнее стволовая анестезия у круглого отверстия и местное введение анестетика в те участки, которые не выключаются при стволовой анестезии. Наркоз проводят интубируя больного через нижний носовой ход. 205 6.2.1. Репозиция и фиксация отломка верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки (по Дингману) Этот вид остеосинтеза применяют прежде всего при застарелых переломах и переломах верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плавное (в течение нескольких часов или дней) перемещение отломленного фрагмента в правильное положение. Кроме того, показаниями являются преклонный возраст больного и сопутствующие заболевания, не позволяющие производить более травматичные и продолжительные операции. Противопоказан метод Дингмана при переломах свода черепа, предположительно необходимой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего. Сущность метода Дингмана состоит в прикреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гипсовой шапочке с помощью проволочной дуги-козырька, проволочных (или пластмассовых) лигатур и назубной гладкой шины-скобы (рис. 6.1). Как показывает практика, наибольшие трудности возникают при изготовлении гипсовой шапочки. Техника ее изготовления состоит в следующем: больного усаживают на табурет в центре комнаты, застелив ее пол несколькими простынями. Стальную проволоку диаметром 6—7 мм дугообразно изгибают и примеривают к голове больного. Дуга должна находиться в плоскости козырька и отстоять ото лба больного на 6—8 см, а концы ее — почти касаться висков над ушными раковинами. Во избежание вращения проволочной дуги концы ее загибают на 180°, создавая петли. Из четырехслойного куска марли свертывают конус и надевают на голову больного так, чтобы половина лица была закрыта. На лоб кладут полоску рыхлой ваты толщиной 2 см, а на основания ушных раковин — ватные жгутики для предупреждения возникновения пролежней после наложения гипсовой повязки. Замачивают в горячей воде 4—5 гипсовых бинтов. Двумя бинтами накладывают круговую повязку, следя за тем, чтобы туры бинта проходили ниже затылочного бугра, над бровями и основанием ушных раковин. На эту повязку помещают петли проволочной дуги, а саму дугу располагают в плоскости козырька на расстоянии 6—8 см ото лба и продолжают наложение круговой гипсовой повязки. По окончании бинтования свешивающуюся на лицо марлю поднимают кверху, а выступающую на темени — опускают вниз, располагают на гипсовой повязке и затирают гипсом, взятым со дна таза, где зама206 Рис.6.1. Закрепление верхней челюсти по Дингману с помощью гипсовой шапочки, лигатур и назубной шины. чивали бинты. Такой прием исключает выкрашивание гипса из повязки и попадание его в глаза больного. Гипсовая повязка твердеет и высыхает в течение 24 ч. На протяжении этого времени больной не должен на ней лежать, так как в этот период она легко деформируется и становится непригодной. Гладкая шина-скоба может быть наложена на зубы верхней челюсти до или после наложения шапочки. Для проведения лигатур раствор анестетика инъецируют в толщу щеки в проекции 4 I 4 и 61 6. Толстой полой игле придают направление от дуги-козырька к одному из указанных зубов и прокалывают ткани снаружи в преддверие рта. Через ее просвет вводят проволочную (или пластмассовую) лигатуру из нержавеющей стали диаметром 0,5—0,6мм. Иглу извлекают, а конец проволоки фиксируют к шине. Эту операцию повторяют в области каждого из указанных зубов. На наружных концах лигатур изготавливают петли, в которых в виде удавки закрепляют 3—4 резиновых кольца. Изгибают четыре S-образных крючка. Один конец каждого крючка вводят в резиновые колечки, другой надевают на дугу-козырек (рис. 6.2). 207 Исчезновение или значительное уменьшение высоты костных ступенек в области переломов и восстановление прикуса, а также прекращение ликвореи из носа (если таковая была) свидетельствуют о состоявшейся репозиции отломков. По прошествии 2—3 нед, отсоединив крючки от дуги, можно проверить величину подвижности отломка и решить вопрос о необходимости продолжения фиксации. Если принято решение прекратить иммобилизацию, лигатуры рассекают ножницами, оттеснив кожу вниз, а гипсовую шапочку перерезают на затылке, разгибают и снимают с головы больного. После этого удаляют назубную шину и производят туалет рта. Интересна история разработки и становления этого метода. Основа его была заложена M.N.Federspiel (1934), который использовал гипсовую шапочку без дуги-козырька и лигатуры, идущие из преддверия рта через щеки. Эти лигатуры касались щек и вызывали пролежни на коже. R.O.Dingman (1939) вгипсовал в шапочку для исключения пролежней и фиксации лигатур по 3 металлических стержня с каждой стороны. Позднее J.B.Erich (1942) стал закреплять в гипсовой шапочке 3 кронштейна для укрепления проволочной дуги-козырька, к которой фиксировал лигатуры, идущие изо рта. Таким образом, этот метод правильнее было бы называть методом Федершпиля— Дингмана—Эриха. Однако в мировой практике он известен под именем Дингмана, и мы не стали нарушать эту установившуюся традицию. В настоящее время разработано несколько конструкций аппаратов, основными элементами которых являются металлическая дуга (или кольцо) и специальные шурупы с опорными площадками, с помощью которых эту дугу укрепляют на костях мозгового черепа. К этой дуге с помощью лигатур фиксируют верхнюю челюсть. 6.2.2. Закрепление отломка верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (по Адамсу) Рис.6.2. Иммобилизация по Дингману у больного с переломом верхней челюсти. Передвигая крючки по дуге-козырьку и меняя, таким образом, направление резиновой тяги, перемещают отломленный фрагмент верхней челюсти в нужном направлении. 208 Внеочаговый закрытый остеосинтез верхней челюсти был предложен W.M.Adams в 1942 г. и, претерпев некоторую модернизацию, является сейчас одним из самых популярных в мире. Показаниями к этому виду остеосинтеза являются все свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. 209 Аналогичные манипуляции выполняют на другой стороне лица. Если произошло ущемление мягких тканей лигатурой и врачом это не было своевременно замечено, через несколько дней под кожей на месте введения лигатуры может возникнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешательства. Рис.6.3. Закрепление верхней челюсти по Адамсу при переломах по Ле Фор I (а), Ле Фор II и III (б). Сущность метода Адамса состоит в прикреплении с помощью лигатур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (рис. 6.3). При переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом прокалывают скальпелем кожу в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. Длинную полую дугообразно изогнутую___ иглу^через образованную рану-проводят, касаясь внутренней поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого верхнего моляра, что контролируется пальцем хирурга, расположенным в этом месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, фиксируют ее конец зажимом, а иглу извлекают вверх наружу после смазывания ее раствором йода. Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого премоляра. Наружный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. Чтобы исключить ущемление тканей, между лигатурой и поверхностью скуловой кости производят попеременное потягивание за концы лигатуры, добиваясь прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На коок-ную рану накладывают один шов. 210 Вслед за вскрытием гнойника сохраняется вяло текущее воспаление со скудным сукровичным отделяемым, которое обычно прекращается лишь после удаления лигатуры. Однако, как показывает практика, с этим можно не спешить, так как гнойник был расположен под кожей и хорошо дренируется все то время, что необходимо для сращения от ломков. При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом выполняют дугообразный разрез тканей до кости длиной 2 см в области верхнего наружного угла глазницы (в области скулолобного шва). С целью маскировки послеоперационного рубца лучше сбрить брови больного и разрез вести вдоль и внутри зоны роста волос. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхностях лобной кости. В ране необходимо обнаружить щель перелома и просверлить отверстие в кости на 1 см выше нее. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и выводят его из глазницы. С помощью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно проводят в преддверие рта, касаясь иглой внутренней поверхности скуловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй — в области первого верхнего премоляра. Кожные раны зашивают. В случае несимметричного перелома верхней челюсти (например, по типу Лефор II с одной стороны и Лефор I — с другой) ее отломок фиксируют с одной стороны к скуловой, а с другой — к лобной кости соответственно обнаруженным переломам (рис. 6.4). После ручной репозиции верхней челюсти (о чем говорят исчезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) нижние (интраоральные) концы лигатур в зависимости от условий могут быть фиксированы к скулоальвеолярному гребню [Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свистунов О.А., 211 Рис.6.4. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I справа и Ле Фор II слева. Справа проволочная лигатура фиксирована к скуловому отростку лобной кости, а слева перекинута через скуловую кость. 1981], к назубной проволочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонадесневой или надесневой шине. Концы лигатур должны быть фиксированы к шинам или протезу с обеих сторон обязательно в двух точках, чтобы исключить покачивание, опрокидывание верхней челюсти в переднезаднем направлении. О том, чего Адаме не предлагал. В ряде случаев грубое сме- щение верхней челюсти удается устранить, но кое-где еще можно пальпировать небольшие костные ступеньки; прикус стал лучше, но не восстановлен полностью и требуется «тонкая доводка». Для этого можно временно использовать нижнюю челюсть. С этой целью на одну из лигатур надевают несколько резиновых колец, после чего концы лигатуры временно скручивают. То же выполняют с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Производят, таким образом, черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти (рис. 6.5). Такой прием дает очень хорошие результаты, позволяя перемещать и «вколачивать» 212 Рис.6.5. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции больного с несимметричным переломом верхней челюсти, у которого произведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использованием S-образных крючков и метода Адамса. верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2—3 дня костные ступеньки исчезают, прикус нормализуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначительной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует раскрутить и прикрепить к верхнечелюстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опуститься вниз. Для консолидации верхней челюсти требуется 4—5 нед. Чтобы убедиться в сращении отломков, необходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, покачать верхнюю челюсть за передние зубы одной рукой, контролируя пальцами другой руки возможную подвижность отломков в местах бывших переломов. После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно перерезать один из ее концов, оттеснив ножницами слизистую оболочку кверху, и резко потянуть за другой. Обычно эта 213 процедура не требует обезболивания. Однако при использовании толстой или малоэластичной проволоки иногда не удается извлечь ее таким образом из трепанационного отверстия в лобной кости. Приходится рассекать ткани по послеоперационному рубцу, перерезать лигатуру в ране и извлекать ее через преддверие рта. Рану зашивают. Адаме предлагал при переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III фиксировать лигатуру к нижнему краю орбиты. Операция во многом похожа на ту, что выполняется при переломах по типу Лефор I. Однако нельзя считать это вмешательство целесообразным, так как остаются заметные рубцы в подглазничной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века и операция становится более продолжительной, чем фиксация к скуловой кости. Мы не рекомендуем при переломе верхней челюсти по типу Лефор III использовать для закрепления отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-первых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел челюсти и, во-вторых, лигатура, идущая сверху вниз, всегда лежит на десне и уже через сутки под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секвестрация тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую. J.Kufner (1970) предлагал закреплять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, вводимому на 1 см выше носолобного шва. Эта операция не нашла широкого распространения ввиду непрочного закрепления верхней челюсти. 6.2.3. Фиксация отломка верхней челюсти к костям свода черепа (по Вижнела—Бийе; Швыркову; Пибусу) Этот вид иммобилизации используют достаточно редко, так как нечасто происходит перелом верхней челюсти и лобной ко- сти единым блоком. Для закрепления этого большого фрагмента рядом авторов [Vigneul J.C., Billet R., 1971; Швырков М.Б., 1976] независимо друг от друга было предложено фиксировать лигатуры во фрезевых отверстиях, наложенных в теменной кости (рис. 6.6). Методика проведения лигатур к шине, наложенной на зубы верхней челюсти, не отличается от таковой по Адамсу. Голову больного перед операцией бреют. Дугообразным разрезом в теменно-височной области образуют языкообразный лоскут, основание которого об214 Рис.6.6. Фиксация верхней челюсти по Вижнела—Бийе. ращено вниз. Он содержит височную артерию. Отслаивают мягкие ткани от кости и находят щель перелома. Позади нее накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1—2 см друг от друга, используя коловорот и фрезы различной формы. Обычно из отверстий, пульсируя, начинает выделяться кровь, что говорит об эпидуральной гематоме. В отверстия вдоль внутренней поверхности костей в направлении основания черепа вводят длинные узкие марлевые турунды и с их помощью удаляют кровь. При полном опорожнении гематомы турунды перестают окрашиваться кровью. Применяя проводник Оливекруны, через отверстия проводят проволочную (или капроновую) лигатуру. Оба конца ее с помощью длинной полой иглы, используя приемы, описанные выше, проводят в преддверие рта. Мягкотканый лоскут помещают на место и послойно зашивают, оставляя под ним на одни сутки резиновый дренаж. После этого производят ручное вправление отломленного фрагмента, контролируя это пальцами рук, и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине (рис. 6.7). Дальнейшее лечение больного проводят вместе с нейрохирургом. Если нейрохирургом была произведена диагностическая или лечебная трепанация черепа, образованные отверстия могут 215 быть использованы для закрепления лигатур с вышеуказанной целью. После окончания лечения удалить проволочную лигатуру простым потягиванием за один из ее концов не представляется возможным. Для ее извлечения следует произвести небольшой разрез тканей в области фрезевых отверстий, обнажить лигатуру, перекусить ее кусачками и вытянуть оба конца в преддверие рта. Кожную рану зашивают. Это же повторяют с другой стороны. Прооперировав несколько больных с аналогичными переломами, мы тоже были вынуждены выполнять повторные операции с целью удаления лигатур. Чтобы исключить довольно 217 Рис.6.7. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Отломок фиксирован проволочными лигатурами к теменным костям с использованием фрезевых отверстий, а — прямая, б — боковая проекция. 216 непростую процедуру проведения лигатуры через фрезевые отверстия и повторную операцию с целью ее удаления, было предложено (М.Б.Швырков) накладывать лишь одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изготовленный из спицы Киршнера. Этот крючок имеет S-образную форму, а его изгибы расположены под углом 90° относительно друг друга. После введения одного конца крючка между твердой мозговой оболочкой и теменной костью второй изгиб его оказывается плотно прижатым к наружной поверхности этой кости. Именно в этот изгиб помещают середину лигатуры, заранее изогнутой в виде шпильки. Дальнейшие действия не отличаются от описанных выше (рис. 6.8). При использовании такого крючка после окончания лечения достаточно перерезать один конец лигатуры, оттеснив ножницами слизистую оболочку преддверия рта вверх на 1 см, и потянуть за другой. Удаление крючка обычно не требуется. Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верхней челюсти и лобной кости удаляют внутричерепную гематому, т.е. производят декомпрессию головного мозга, что способствует более быстрому улучшению состояния больного. В 1971 г. P.K.Pybus при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок лигатурами на темени. Для этого выполняют дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области и отслаивают лоскут. За один прием длинную полую иглу не удается провести в преддверие рта. Поэтому ее сначала проводят из раны теменной области в рану височной области, пропускают через нее лигатуру, а иглу извлекают из тканей. Затем из этой раны последовательно иглу и лигатуру пропускают в преддверие рта и извлекают иглу через ротовую щель. Аналогичную процедуру повторяют с другой стороны. Внутриротовые концы лигатур прикрепляют к шине, предварительно наложенной на зубы верхней челюсти. После репозиции отломленного участка концы лигатур крепко скручивают в ране на темени (рис. 6.9). Рану зашивают. Как показал наш опыт, очень важно (и довольно трудно) правильно выбрать место фиксации лигатуры на своде черепа. В противном случае она начинает смещаться вперед, вызывая пролежень и воспаление мягких тканей. У больных с башенным (яйцеобразной формы) черепом этот способ совершенно непригоден. Однако при отсутствии опыта у врача и инструментария для наложения фрезевых отверстий этот метод мо жет быть полезен. С целью предотвращения смещения лигатуры по своду черепа вперед можно рекомендовать введение в кость Рис.6.9. Иммобилизации верхней челюсти по Пибусу. шурупа, используемого для крепления минипластинок. Для удаления лигатур приходится выполнять небольшой разрез в послеоперационной области и, перекусив их кусачками, потягиванием извлекать из тканей. 6.2.4. Иммобилизация отломков верхней челюсти с помощью спиц Киршнера Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера возмож но только при свежих переломах по типу Лефор II и III. Иногда в границах этих переломов происходит расчленение верхней челюсти на несколько фрагментов. Спицы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую помощь. Для иммобилизации верхней челюсти при переломах по III типу (нижнему) достаточно инфильтрационной и проводниковой анестезии, при переломах по II типу (среднему) показаны стволовая и инфильтрационная анестезия либо наркоз. Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована бормашина, в наконечник которой вставляют специальный переходник с цангой для ее фиксации. Некоторые врачи, не имея такого переходника, изгибают плоский конец спицы на 180°, максимально сжимают эту часть плоскогубца- 218 219 ми, добиваясь диаметра бора, и вставляют в наконечник. Для введения спицы в кость М.А.Макиенко (1967) была сконструирована специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3. С этой же целью может быть использована небольших размеров обыкновенная слесарная дрель с пусковой кнопкой на ручке. Такую дрель можно модернизировать и вывести включатель на ножную педаль. При переломах по типу Лефор III спицу под углом около 45° вводят в скуловую кость в направлении уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти (закрытый очаговый остеосинтез). Для временной фиксации этого фрагмента ассистент прижимает нижнюю челюсть больного к верхней. Если спица упирается в корень зуба, то продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвеолярный отросток, выходит на твердом небе. В таком случае ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого неба. Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны челюсти (рис. 6.10). Кусачками максимально прижимают кожу около выступающего конца спицы и откусывают его. Приподняв кожу пальцами над торцом спицы, добиваются погружения его под кожу. Остеосинтез верхней челюсти при переломах по типу Лефор II является закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым — при косом расположении спиц. В первом варианте после репозиции верхней челюсти спицу проводят от одной скуловой кости до другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаруживают покачивание верхней челюсти вокруг этой оси, то либо проводят вторую спицу параллельно первой, либо вводят вторую спицу в косом направлении, как это было описано выше. Второй вариант предусматривает введение двух спиц в косом направлении, как при переломе по типу Лефор III. Спустя 6—7 нед спицы удаляют. Нащупывают их концы под кожей и отмечают это место краской. Затем производят инфильтрационную анестезию и рассекают кожу и клетчатку в обозначенном месте. Тупым путем выделяют конец спицы, захватывают его крампонными щипцами и вращательными движениями извлекают из кости. Рану зашивают. При крупнооскольчатых переломах верхней челюсти, о которых говорилось выше, после репозиции отломков их скрепляют между собой и с неповрежденными скуловыми костями 3—5 220 Рис.6.10. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II, фиксированной двумя спицами. спицами. Многооскольчатые переломы верхней челюсти возникают при очень тяжелых травмах, когда лишнее вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами Киршнера в таких случаях является методом выбора среди других способов иммобилизации. Использование спицы не требует разрезов и обнажения отломков, а введение ее малотравматично. При застарелых переломах верхней челюсти с трудно сопоставимыми отломками спица Киршнера может быть использована в сочетании с гипсовой шапочкой. После изготовления такой шапочки с дугой-козырьком (см. раздел 6.2.1) проводят спицу под скуловой костью через скулоальвеолярные гребни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней (тип Лефор II) или через скуловые кости (тип Лефор I). На выступающие через кожу концы спиц надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют их с дугой. Передвигая крючки по дуге, перемещают верхнюю челюсть в нужном направлении. Такой прием используют обычно при недостаточном количестве зубов для фиксации шины или при заболеваниях пародонта. Во избежание травмирования тела больного и повреждения белья на острые концы спиц надевают кусочки резиновой пробки. 221 6.2.5. Закрепление отломков верхней челюсти с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов В настоящее время для иммобилизации сломанной верхней челюсти широко используют различной формы и размеров мини-пластины с шурупами разной длины и диаметра. Всемирно известными фирмами «Медикон», «Мартин», «Лейбингер» разработаны укладки, состоящие из двух чемоданов: в одном — большой набор мини-пластин и шурупов, в другом — специальные титановые инструменты для работы с ними. Минипластины изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластинок покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин от 2 до 24 см, толщина — 1—1,4 мм. Шурупы для крепления минипластин имеют диаметр 2 и 2,3 мм, длину — от 5 до 19 мм. В упрощенном варианте необходимо иметь бормашину (или дрель), сверла под наконечник бормашины диаметром 2,35 мм с сечением рабочего конца 1,5 мм и длиной этого конца от 5 до 20 мм, измеритель длины костного канала, шурупы длиной от 5 до 19 мм, мини-пластины различной формы и длины, плоскую и крестовидную отвертку, крампонные щипцы, кусачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального сверла сечением 2,35 мм можно использовать слесарное сверло диаметром 1,5 мм, закрепив его в патроне дрели. Показанием к этому остеосинтезу являются любые переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками (рис. 6.11). Для закрепления отломков при переломе по типу Лефор I рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей (надпереносье, верхний наружный угол глазницы и скуловая дуга), скелетируют кость, находят щели переломов и производят ручное вправление отломков под визуальным контролем. Во избежание заметных рубцов на лице некоторые авторы предлагают выполнять венечный разрез, отслаивать от свода черепа и смещать вперед (на лицо) мягкие ткани, что позволяет обнажить через одну рану все места переломов. Подобранную по форме и размерам мини-пластину прикладывают к кости в области перелома и с помощью щипцов добиваются плотного прилегания ее к поверхностям отломков. На каждом отломке через имеющиеся на мини-пластине отверстия просверливают не менее 2—3 каналов, причем диаметр сверла должен быть немного меньше диаметра шурупа. Эти размеры легко подобрать, так как они обозначены на платах чемодана. Специальным устройством замеряют глубину каналов, подбирают нужной длины шурупы и вворачивают их специальной отверткой. Это 222 Рис.6.11. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации поврежденных костей лицевого черепа. производят поочередно в области всех переломов. Кожные раны зашивают. При переломе по типу Лефор II во избежание последующего лимфостаза ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Их осторожно распрепаровывают и достигают подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же выполняют с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластины, с помощью щипцов добиваются их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине просверленных костных каналов. Раны зашивают и дренируют. С целью закрепления отломка при переломе по Лефор III пластинки располагают на переднебоковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Остеосинтез с помощью мини-пластин и шурупов обеспечивает прочную фиксацию отломков, но требует много времени и оставляет после себя много рубцов. При использова223 нии спиц Киршнера удается достичь таких же результатов, но без рубцов и при значительно меньших временных затратах. Ранее считалось, что титановые мини-пластины исключительно инертны и не требуют своего удаления. Однако богатейший опыт основоположника этого метода француза M.Champi позволил ему показать на 2-м Средиземноморском конгрессе (1993) титановые мини-пластины с язвами коррозии и однозначно высказаться за их удаление даже при отсутствии клинических проявлений несовместимости, а лишь на основании жалоб больного на некоторые неприятные ощущения в области нахождения мини-пластин. Мы в своей практике тоже обнаруживали следы коррозии мини-пластин и даже их преломы. Однако ни М.Шампи, ни мы не видели следов коррозии на шурупах. В связи с тем что шурупы и мини-пластины изготавливают из идентичного металла, можно предположить, что здесь сказывается различие форм, тем более, что такие же явления зарегистрированы и при использовании некоторых других материалов. 6.2.6. Скрепление отломка верхней челюсти с помощью костного шва Костный шов является наиболее древним видом остеосинтеза. У одной египетской мумии, захороненной 4000 лет до нашей эры, был обнаружен наложенный при жизни этого человека костный шов золотой проволокой. Использование костного шва для скрепления верхней челюсти предшествовало применению накостных мини-пластин и создало для них базу. Накостные мини-пластины оказались более совершенным и более прочным приспособлением, чем костный шов, и поэтому он стал применяться значительно реже. Показанием к наложению костного шва являются свежие переломы и переломы с легко вправимыми отломками. Для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, проволоку из титана, тантала и капроновую нить диаметром 0,6—0,8 мм. Для проведения проволоки через каналы, проделанные в отломках, требуется обнажить их концы с наружной и внутренней сторон. При переломах верхней челюсти по типу Лефор I разрезы ницы защищают плоским инструментом. Проведя проволоку (или капроновую лигатуру) через костные каналы, производят репозицию отломков, контролируя не только их положение в ране, но и прикус, и скручивают концы проволоки. Излишки проволоки скусывают, оставляя скрученный конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Раны зашивают и вводят на одни сутки резиновый дренаж. При переломах верхней челюсти по типу Лефор II костный шов всегда удается наложить на подглазничный край. Разрез мягких тканей такой же как описано в разделе 6.2.5. Эта операция отличается от наложения мини-пластины тем, что надкостницу отслаивают и с подглазничного края, и на нижней стенке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы и вводят в них проволоку. После репозиции отломков в ране проверяют контакт зубных рядов, концы проволоки скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости, а раны зашивают. Иногда удается наложить костный шов в области скулоальвеолярного гребня, что бывает необходимо при переломах по Лефор II и III. Для этого выполняют линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько ниже свода преддверия рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют скулоальвеолярныи гребень и по обе стороны от щели перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении. В один канал проволоку вводят пинцетом, а в другой — с помощью специального проводника. Отломки репонируют и фиксируют костными швами. Наложить костный шов в этом месте удается далеко не всегда, так как щель перелома проходит либо слишком высоко, либо слишком низко и через образованные каналы провести проволоку не представляется возможным. Поэтому прежде чем приступать к этой операции, необходимо уточнить локализацию щели перелома. Одно из преимуществ накостных мини-пластин как раз и состоит в том, что не требуется извлекать фиксирующее приспособление из противоположного конца канала, как это необходимо при наложении костного шва. 6.3. ОСТЕОСИНТЕЗ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ выполняют в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови (см. раздел 6.2.2), предварительно сбрив волосы. Скелетируют кость, причем в области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают надкостницу и оттесняют клетчатку глазницы. Бором или сверлом, диаметр которого несколько превосходит сечение проволоки, просверливают костные каналы, отступя от щели перелома на 1 см. Содержимое глаз- С целью иммобилизации отломков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез (костный шов, накостные мини-пластины с шурупами, скобы с заранее заданными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, окружающий шов без надесневой шины, внутри|Костные стержни и иногда спицы Киршнера), закрытый о ч а г о в ы й остеосинтез (спицы Киршнера, окружающий 224 18-348 225 шов ), закрытый вн еочаг овый ост еосинт ез ( окр ужа ющий шов с шиной, S-образные и унифицированные крючки, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты) и открытый вн еочаг овый ост еосинт ез ( окр ужа ющий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты). Обычно остеосинтез используют в тех случаях, когда консервативные методы не дали желаемого результата или когда после обследования больного стало ясно, что консервативные методы не обеспечат адекватной репозиции и эффективной фиксации отломков. Показаниями для остеосинтеза являются свежие, заста релые, неправильно срастающиеся линейные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализации с дефектом или без дефекта костной ткани: • переломы в пределах зубного ряда при недостаточном чис ле устойчивых зубов на обеих челюстях; • переломы в пределах зубного ряда с образованием боль шого беззубого отломка; • переломы в пределах зубного ряда со значительным сме щением отломков и невозможностью их репозиции иным путем; • переломы за зубным рядом со смещением отломков; • патологический перелом, возникший в результате роста опухоли или хронического остеомиелита; • крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви ниж ней челюсти; • дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка; • остеопластика нижней челюсти; • реконструктивные операции при врожденной или приоб ретенной деформации нижней челюсти. При описании конкретного вида остеосинтеза будут даны дополнительные рекомендации для каждого из них. Операцию остеосинтеза нижней челюсти проводят под проводниковой, в том числе стволовой, и инфильтрационной анестезией или под наркозом с интубацией через нижний носовой ход. При открытом очаговом остеосинтезе в области мыщелкового отростка, угла и боковых отделов тела нижней челюсти кожу и подлежащие мягкие ткани рассекают на 1,5— 2 см ниже основания челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь нижней челюсти (R.marginalis mandibulae) лицевого нерва. В передних отделах тела нижней челюсти разрез тканей выполняют в подподбородочной области. Послойно обнажают основание челюсти, рассекают надкостницу и распатором скелетируют кость на протяжении не менее 2 см в обе стороны 226 от щели перелома. После осмотра щели перелома и прилежащих участков кости, удаления свободнолежащих костных осколков, извлечения кровяных сгустков и внедрившихся между отломками мягких тканей, уточнения характера смещения отломков, способа их репозиции и временного удержания для наложения скрепляющего приспособления останавливают свой выбор на виде остеосинтеза, запланированного до операции, или решают применить другой способ (или способы) остеосинтеза. Закрытый очаговый остеосинтез может быть осуществлен лишь при условии легкого вправления отломков руками. Это же условие позволит использовать внеротовые клеммовые и спицевые аппараты — закрытый внеочаговый остеосинтез. Некоторые виды закрытого внеочагового остеосинтеза (окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки) не нуждаются в таком условии, так как сами производят репозицию и закрепление отломков нижней челюсти. 6.3.1. Закрепление отломков с помощью костного шва Как указывалось выше (см. раздел 6.2.6), для костного шва используют проволоку или капроновую нить диаметром 0,6— 0,8 мм. Для создания каналов в отломках применяют бормашину с наконечником и сверла необходимого диаметра или фиссурные боры № 9, 11, 13, концы которых затачивают на вращающемся точильном камне в виде трехгранной пирамиды. Проводить конец лигатуры через каналы с внутренней поверхности отломка наружу лучше всего с помощью проволочной петли длиной 10—15 см. Из показаний к остеосинтезу (см. раздел 6.3) для костного шва следует исключить мелкооскольчатые и косые переломы нижней челюсти и переломы с дефектом кости. В случае мелкоос- кольчатого перелома при скелетировании челюсти эти осколки, лишенные связи с мягкими тканями, подлежат удалению, так как обязательно превратятся в секвестры; их удаление может привести к образованию дефекта челюсти. Наложение костного шва при костном дефекте приводит к сближению отломков, нарушению прикуса, деформации челюсти и, следовательно, лица больного. При косом переломе скручивание концов костного шва приводит к наползанию концов отломков друг на друга, что сопровождается укорочением этой половины челюсти, нарушением прикуса и деформацией лица пациента. После рассечения мягких тканей на каждом отломке челюсти отслаивают надкостницу с наружной, нижней и внутренней 8* 227 Рис.6.12. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть. Репонирующие швы: а, б, в — косые. Фиксирующие швы: г, д — прямые; е — крестообразный; ж — матрацный. Репонирующе-фиксирующие; з—^-образный; и —и -образный и прямой; к — два косых; л — косой и прямой; м — косой с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти; н — крестообразный с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти. поверхностей, удаляют обнаруживаемые иногда костные осколки, сгустки крови и уточняют направление и степень смещения отломков, что определяет расположение трепстационных каналов на них, направление и последовательность скручивания проволочных лигатур. Сопоставив отломки в ране, обязательно контролируют восстановление прикуса. Этот момент является очень важным, так как в некоторых случаях, казалось бы, правильная репозиция отломков в ране не сопровождается восстановлением нормального прикуса. Обычно для фиксации отломков применяют две лигатуры. Одна из них при скручивании оказывает противодействие смещающему отломки усилию и потому может быть названа репонирующей (рис. 6.12, а-в). Другая лигатура закрепляет отломки в правильном положении и поэтому считается фиксирующей (рис. 6.12, г-ж). Понятно, что первыми должны быть скручены концы репонирующей лигатуры, а затем фиксирующей. Обратный порядок скручивания лигатур может привести к закреплению отломков в порочном (неправильном) положении. Такое разделение костных швов на репонирующие 228 и фиксирующие преследует цель объяснить роль каждого из них в процессе остеосинтеза. В ряде случаев может быть использовано такое расположение костных каналов и лигатур, при котором образуется репонирующе-фиксирующий костный шов (рис. 6.12, з-н). С учетом сказанного выше просверливают каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 0,8—1 см и подведя к внутренней поверхности нижней челюсти для защиты мягких тканей металлический шпатель или распатор. После наложения костных швов рану послойно зашивают, оставляя в ней резиновый выпускник на 1—2 сут. При двойных, тройных и двусторонних переломах тактика операции несколько иная. После обнажения отломков в месте одного перелома в них просверливают каналы и вводят проволочные лигатуры, слегка скрутив их концы, края раны временно сближают одним провизорным швом и закрывают стерильными салфетками. Переходят к обнажению следующего перелома, повторяя ту же процедуру. После просверливания каналов в области последнего перелома и введения в них проволочных лигатур выполняют репозицию отломков, контролируя их контакт в ране и восстановление прикуса, и поочередно скручивают лигатуры в области всех переломов. Раны послойно зашивают, дренируют и накладывают бинтовую повязку. Для облегчения скрепления отломков до операции на зубы может быть наложено межчелюстное скрепление по Айви. Однако проведенные через петли лигатуры окончательно не скручивают, а оставляют выступающими изо рта. После репозиции отломков в ране выступающие изо рта концы лигатур скручивают и тем самым фиксируют большие отломки при правильном соотношении зубных рядов (по прикусу). Затем корригируют в ране положение меньших (чаще беззубых) отломков и накладывают костные швы. Раны послойно зашивают. Межчелюстное лигатурное скрепление после этого может быть снято. Комбинированное использование костного шва и назубных шин возможно в случае расположения одного перелома за забным рядом, а другого — в пределах зубного ряда с образованием меньшего отломка, имеющего, однако, не менее двух устойчивых зубов, например перелом в области угла нижней челюсти справа и в области | 2 3. Наиболее рациональной можно считать следующую тактику: сопоставляют отломки в области | 2 3 и закрепляют проволочной петлей, наложенной на рядом стоящие нижние зубы (1, 1 | 4). Изгибают гладкую шину-скобу и прочно привязывают к ней все зубы большого (среднего) от- 229 ломка. К зубам меньшего отломка (слева) ее только наживляют, т.е. проводят лигатуры, делают 1—2 оборота, и концы проволок выводят изо рта. Приступают к остеосинтезу. После обнажения линии перелома в области угла челюсти отломки сопоставляют по прикусу и с целью закрепления отломков в области | 2 3 прочно скручивают концы проволочных лигатур, выступающих изо рта. Затем просверливают каналы в отломках и накладывают костные швы в области угла челюсти. В некоторых случаях костного Шва оказывается недостаточно для фиксации отломков, поэтому приходится комбинировать его с другими приспособлениями, чаще всего со спицей Киршнера. Комбинация костного шва со спицей, расположенной на ос- новании челюсти. После скелетирования и сопоставления отломков в каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в подчелюстную область. Фиссурным бором на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверливают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2—3 мм. Эту скобу помещают в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами. Комбинация костного шва с двумя спицами. После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, которые подтягивают, прижимая спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов 5—6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все четыре отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти. Возможно сочетание трех спиц. Комбинация костного шва и спиц Киршнера обеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но не исключает главного недостатка костного шва — отвисание большего отломка вниз и возникновение ложного треугольной формы 230 дефекта. Это обусловлено наложением костного шва внеротовым доступом ниже геометрической продольной оси нижней челюсти. Указанный недостаток исключается при интраоральном наложении костного шва на стенки лунок удаленных зубов. Однако прочность этого остеосинтеза невелика и требует одновременного использования назубных шин, окружающего шва и др. Обычно костные швы не снимают. Однако если развивается травматический остеомиелит или возник свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное тело, его следует удалить. 6.3.2. Иммобилизация отломков с помощью мини-пластин и шурупов Этот вид иммобилизации является усовершенствованием операции наложения костного шва. Его преимущества состоят в том, что мини-пластина обеспечивает более прочное скрепление отломков и надкостница отслаивается лишь с одной наружной поверхности нижней челюсти, что по сравнению с костным швом значительно меньше нарушает микроциркуляцию в области перелома. О приспособлениях и инструментах для остеосинтеза см. в разделе 6.2.5. Показаниями для наложения мини -пластин с шурупами являются любые переломы нижней челюсти, за исключением мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластины при крупнооскрльчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях (рис. 6.13). Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход. После рассечения мягких тканей в подчелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2—2,5 см в обе стороны от щели перелома. Отломки репонируют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластину такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить от 2 до 3 каналов. При необходимости пластину подгибают, обязательно Добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7—8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти, к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки 231 Рис.6.13. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки в области линейного перелома тела челюсти слева скреплены одной титановой мини-пластиной, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — двумя мини-пластинами. и сверло поливают струей холодного стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Измерив костный канал, подбирают шуруп соответствующей длины или на 1—2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло смещения отломков и пластины. Второй шуруп вводят также на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние прикуса и в случае необходимости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7—8 мм от щели перелома. Аналогичным образом ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома. Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на каждом отломке (рис. 6.14). После проверки прочности скрепления отломков рану послойно < зашивают, оставляя в ней резиновый дренаж на одни сутки. Накладывают стерильную повязку. При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосинтез с помощью мини-пластин производят так же, как при наложении костного шва (см. раздел 6.3.1). 232 Рис.6.14. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки челюсти в области левого мыщелкового отростка скреплены рентгенонеконтрастнои углеродной мини-пластиной и четырьмя шурупами, а в области тела челюсти справа — спицей Киршнера. В случае крупнооскольчатого перелома при скелетировании особенно осторожно отслаивают надкостницу на осколке, чтобы не лишить его питания. После репозиции отломков и осколка мини-пластину размещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале мини-пластиной и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают осколок, а затем одним или двумя шурупами фиксируют осколок. Выше описан наиболее распространенный в настоящее время вариант остеосинтеза. Однако проделанные в последние годы инженерные расчеты убеждают в необходимости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помощью минипластин и шурупов (S.O.R.G. et cet.). Опасность отвисания большего отломка, о чем было сказано в разделе 6.3.1, сохраняется и при использовании минипластин. Поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пластиной, помещенной выше продольной геометрической оси 233 нижней челюсти, что сразу же исключает возможность такого смещения. Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутствие рубцов на коже лица и вероятности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаиванием мощных жевательной и внутренней крыловидной мышц. Четвертое преимущество — небольшая кровопотеря, и наконец, пятое — значительное сокращение продолжительности операции. Инженерные расчеты, проведенные Strasbourg Osteosynthoesis Research Group, показали, что при переломах нижней челюсти в пределах от 5~| до |5 отломки следует скреплять двумя параллельными минипластинами, расположенными на расстоянии не менее 5 мм одна над другой. При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу же обнажают щель перелома. При просверливании каналов для первой мини-пластины отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки рядом стоящего зуба, а еще лучше просверлить канал на указанном расстоянии в межзубном промежутке. Порядок просверливания каналов и скрепления отломков остается таким же. как описано выше. При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но используют одну мини-пластину, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации нижнечелюстного канала (рис. 6.15). В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости выполняют в области двух последних моляров и продолжают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на протяжении 2—3 см. Отслаивают ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластины. Первый: мини-пластину располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания шурупов описана выше. Второй вариант: мини-пластину располагают на наружной поверхности угла нижней челюсти. Однако просверлить каналы в кости указанным выше способом не представляется возмож234 Рис.6.15. Оптимальное количество мини-пластин и их расположение при переломах нижней челюсти различной локализации (схема). ным. В этом случае используют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до наружной поверхности угла нижней челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в соответствии с отверстиями мини-пластины (рис. 6.16). Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластине, а через просвет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта. Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате заболевания (новообразование, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае осложнением перелома является дефект кости, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания. Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остеосинтеза, но после введения больного в наркоз выполняют временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном положении, что контролируют по восстановлению прикуса. Меньшие или беззубые отломки перемещают в правильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней 235 Рис.6.17. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции больного с переломом в области угла. Интраоральным подходом отломки скреплены рентгенонеконтрастной углеродной пластиной и титановыми шурупами. Рис.6.16. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу. челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величина костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюсти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластину толщиной 2 мм. Если такой пластины нет, можно сложить 2—3 обычные мини-пластины, которые обеспечат такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластину шурупом. Затем сверлят еще 3—4 канала и ввертывают шурупы. Используя мерку, отодвигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладывают мини-пластину и просверливают первый канал тоже на расстоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каждый шуруп, ввертывают еще 2—3 шурупа. Такое положение мини-пластины препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластина прак236 тически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отломков в горизонтальной плоскости, так как пластина в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изгибаться. Для этого в дополнение к мини-пластине, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую пластину, закрепляя ее на основании челюсти. Тактика закрепления отломков мини-пластинами при костном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше. При патологическом переломе остеосинтезу должно предшествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предполагаемого конца бором делают отметку и расстояние между ними сохраняют в виде мерки, которая поможет при репозиции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше. Обычно титановые мини-пластины не удаляют. Однако иногда приходится это делать. Подробнее см. раздел 6.2.5. Перспективными для остеосинтеза являются углеродные пластины (с титановыми шурупами), по модулю упругости приближающиеся к кости. В живом организме углерод входит в состав всех органических соединений, поэтому углеродные 237 пластины не вызывают несовместимости, как титановые (см. раздел 6.2.5). Форма углеродных пластин подобна титановым, методика операции такая же (рис. 6.17). Наши клинические испытания углеродных пластин дали положительные результаты [Болдырев И.П., Швырков М.Б., Осипова Л.М. и др., 1993]. При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную фиксацию обеспечивает более широкая углеродная пластина. 6.3.3. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля (50,8 ат%) и титана (49,2 ат%). Особенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои первоначальные свойства (форму и жесткость) при температуре тела теплокровного животного. Никелид титана отличается инертностью к биологическим тканям, высокой коррозионной стойкостью и хорошими механическими свойствами. В.К.Поленичкин (1987) впервые предложил три формы скоб с заранее заданными свойствами для иммобилизации отломков костей лицевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказались скобы, указанные на рис. 6.18. Скоба Рис.6.18. Скобы В.К.Поленичкинадля скрепления отломков нижней челюсти: скоба А используется при поперечных переломах нижней челюсти; скоба Б показана при косых (скользящих) переломах. Р ис. 6.19. Этапы (а, б, в) наложения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти. под литерой А используется при поперечных переломах нижней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома; скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих пе- реломах, так как длинное плечо проникает в оба отломка и препятствует их соскальзыванию. При остеосинтезе скобой А под местным обезболиванием или наркозом рассекают ткани в области перелома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной стороны. Отступя от щели перелома 1—1,5 см, просверливают сквозные каналы, как при наложении костного шва. Приготовленную скобу в течение 15—20 с охлаждают струей хлорэтила, растягивают двумя крампонными щипцами и вставляют ее концы в костные каналы предварительно репонированных отломков (рис. 6.19). Крампонные щипцы быстро снимают и I пальцем правой руки надавливают на скобу в течение 30—40 с. При согревании скоба с заранее заданными свойствами начинает восстанавливать свою исходную форму, 238 6.20. Этапы наложения скобы (а,б,в) при косых переломах нижней челюсти. 239 Скобы из никелида титана с заранее заданными свойствами обладают положительными качествами накостных минипластин (обнажение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компрессионных аппаратов, при этом отсутствуют громоздкие внеротовые конструкции (рис. 6.21). 6.3.4. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера Необходимый инструментарий для остеосинтеза нижней челюсти спицей Киршнера указан в разделе 6.2.4. Спица Киршнера — многоплановое приспособление, кото- рое может использоваться для закрытого очагового и внеочагового и открытого очагового остеосинтеза. Поэтому абсолютных Рис.6.21. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки скреплены скобой из металла с заранее заданными свойствами. концы ее стремятся сблизиться, что создает компрессию отломков, равную 7,0+0,2 кгс. Шероховатые поверхности щели перелома, крепко сжатые таким усилием, препятствуют смещению отломков. При очень косых переломах нижней челюсти отломки наползают друг на друга, что приводит к укорочению этой половины челюсти. В таких случаях используют скобу Б, у которой один из концов в 1,5—2 раза длиннее другого. После отслаивания надкостницы с наружной и нижней поверхности челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного конца, начинается на основании челюсти одного из отломков, пересекает под прямым углом щель перелома и внедряется в другой. Второй канал образуют на другом отломке описанным выше способом. Охлажденную струей хлорэтила скобу растягивают крампонными щипцами и длинный конец вводят в канал на основании челюсти, а короткий конец — в канал на другом отломке. Таким образом осуществляют внутрикостнонакостную фиксацию отломков компрессирующим устройством (рис. 6.20). Рану послойно зашивают и дренируют. 240 противопоказаний к применению спиц Киршнера нет. Так, закрытый очаговый остеосинтез противопоказан при трудновправимых отломках, остеомиелите и остеопластике. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиелите тела челюсти и не показан при трудновправимых отломках, остеопластике и дефекте челюсти. В то же время показаниями к открытому очаговому остеосинтезу служат трудновправимые отломки, остеопластика, реконструктивные операции, дефекты челюсти, а противопоказаниями — мелкооскольчатые переломы. Другие показания, указанные в разделе 6.3, применимы к остеосинтезу спицей Киршнера. Самым распространенным считают закрытый очаговый ос- теосинтез. Кажущаяся простота его выполнения лишь в опытных руках является таковой, занимая 2—5 мин. Операцию обычно выполняют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Сущность метода состоит в проведении спицы Киршнера из одного отломка в другой. Длина спицы в каждом отломке должна быть не менее 3 см (см. рис. 6.14). Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отломков руками и обозначают краской линию перелома и основание челюсти. При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начинают вводить в месте перехода этого отдела в подбородок. Нащупав пальцем место перегиба челюсти, отмечают его краской. Вправленную в наконечник спицу прикладывают к коже так, чтобы ее конец находился на уровне отметки щели перелома, и в точке введения спицы на ней с помощью крампонных щипцов наносят первую отметку. Отступя от нее в сторону наконечника на 3 см, делают вторую отметку. 241 Проколов кожу спицей под углом приблизительно 30° в намеченной точке, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания. Включив бормашину (или дрель), трепанируют корковый слой кости и внедряются в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию челюсти до первой отметки на спице или до ощущения проваливания в щель перелома. Вращение спицы прекращают, немного извлекают ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжают введение спицы еще на 3 см до второй отметки. Откусывают кусачками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий конец под кожу, образовав над ним руками кожную складку. При введении спицы необходимо помнить, что она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. В случае обнаружения небольших вращательных движений отломков вокруг спицы вводят вторую спицу параллельно первой, что бывает довольно трудно осуществить. Второй вариант предотвращения вращательных движений — введение спицы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти. При невозможности репонировать отломки руками вследствие их большого смещения, интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной (еще мягкой, но достаточно упругой) костной мозоли выполняют открытый очаговый остеосинтез. Для этого обнажают отломки от мягких тканей уже известным способом, сопоставляют их под контролем глаз, следя за восстановлением нормального контакта зубных рядов, и проводят спицу из отломка в отломок, как указано выше. При переломах в области угла нижней челюсти начинают введение спицы либо через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горизонтальном направлении (рис. 6.22). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонким и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзывания необходимо шаровидным бором сделать канал глубиной 3—4 мм и через него ввести спицу в оба отломка. Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка выполняют так же, как в области бокового отдела тела челюсти, но в техническом исполнении он проще. В подбородочном отделе возможно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в техническом исполнении достаточно прост и обеспечивает хорошую фиксацию отломков. Существует два варианта исполнения этого вида остеосинтеза. Первый вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу вводят во фронтальной плоскости в самом начале бокового отдела тела челюсти на 1 см выше ее основания, перфорируют насквозь и 242 Рис.6.22. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти. вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхности подбородочного отдела, внедряются и перфорируют насквозь противоположную половину челюсти. Введение двух спиц параллельно обеспечивает очень прочную фиксацию даже при наличии костного дефекта (рис. 6.23). Второй вариант имеет больше возможностей и поэтому применим при переломах нижней челюсти в пределах от~5] до [J. Линейку (или шпатель) одним концом помещают на зуб или альвеолярную часть одного из отломков на расстоянии 1 см от щели перелома, а второй конец располагают в любом участке другого отломка. Первую спицу вводят в кость на расстоянии 1 см от линии перелома и основания челюсти, перфорируют нижнюю челюсть, продвигают параллельно линейке через мягкие ткани дна рта и, достигнув противоположного отломка, трепанируют его насквозь. Откусывают излишек спицы и погружают его под кожу. Перемещают линейку так, чтобы определить маршрут второй спицы, после чего ее вводят описанным выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спица, введенная на 1 см выше основания нижней челюсти, проходит ниже поднижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нервов. 243 Рис.6.23. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. В подбородочном отделе отломки скреплены двумя параллельно расположенными спицами, проведенными через ткани дна полости рта; в области угла справа остеосинтез произведен титановой пластинкой и шурупами. Заманчивым кажется остеосинтез перелома в области мыщелкового отростка введением спицы со стороны угла нижней челюсти. Однако при этом могут возникнуть два серьезных осложнения. Первое (мы его наблюдали в нашей клинике): при небольшой толщине губчатого слоя, что встречается довольно часто, возможны ожог коркового слоя вращающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе: при неправильном определении длины ветви челюсти возможно проведение спицы не только через ветвь и мыщелковый отросток, но и через его головку с проникновением конца спицы в среднюю черепную ямку (рис. 6.24). Такой больной поступил к нам из другой клиники: нарушения функций головного мозга не обнаружены, хотя спица была погружена в вещество мозга на 1 см, но рот больного не открывался вследствие артродеза. После удаления спицы больной свободно открыл рот почти в полном объеме. Поэтому при переломах мыщелкового отростка предпочтительным является открытый очаговый остеосинтез. После обна244 Рис.6.24. Рентгенограмма больного с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю черепную ямку. жения отломков поднижнечелюстным доступом обнаруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. Конец его может быть повернут наружу или к средней линии. В любом случае ветвь челюсти оттягивают вниз, а конец мыщелкового отростка смещают наружу таким образом, чтобы хорошо была видна плоскость излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломку придают правильное положение и приподнимают ветвь челюсти. На ее наружную поверхность укладывают спицу, введенную в мыщелковый отросток, и вдоль нее проводят линию твердым острым инструментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой линии захватывают спицу крампонными щипцами, извлекают из раны, изгибают под углом 90° и, отступя 0,7 см, откусывают кусачками. Вдоль отметки на ветви челюсти фиссурным бором подготавливают желоб длиной 3 см для спицы. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лигатуру складывают в виде «шпильки» и оба конца ее вводят в 245 Рис.6.25. Ортопантомограмма больного с двусторонним переломом мыщелковых отростков, фиксированных спицами Киршнера; справа спица закреплена в желобе капроновой лигатурой, слева — с помощью петли, огибающей задний край ветви челюсти. верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний к^анал. Для фиксации спицы в желобе нал ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют. Описанный способ закрепления мыщелкового отростка пригоден как при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена лишь для удержания спицы и вполне может быть заменена шелковой лигатурой или нитью хромированного кетгута (рис. 6.25). В описываемом ниже способе проволочная лигатура играет очень активную роль, обеспечивая прочное закрепление отломков и создавая по сути дела компрессионный остеосинтез [Назаров М.С., 1966]. Этот вид остеосинтеза возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера. Кусачками укорачивают спицу, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и создавая взаимодавление их друг на друга. Такой компрессионный остеосинтез прочно закрепляет 246 Рис.6.26. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки фиксированы по В.В.Донскому. отломки. После сращения отломков, спустя 2—3 мес, через сантиметровый разрез мягких тканей удаляют сначала спицу, а затем и проволочную петлю. Еще одно оригинальное использование спицы Киршнера было предложено В.В.Донским (1976) для закрепления отломков при переломе в области угла нижней челюсти. В ретромалярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут, удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5—2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой (рис. 6.26). Рану после припудривания антибиотиком зашивают. Автор с помощью жевательных проб Гельмана установил, что при одно- и двусторонней фиксации отломков спицей жевательная способность восстанавливается быстрее, чем после шинирования. 6.3.5. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва Впервые окружающий шов применил Black в 1885 г. Упоминания о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Чикагском университете в 1901 г. Однако распростране247 ние этот шов получил лишь спустя 40 лет после того, как был применен и описан R.Ivy в 1922 г. Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва показано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зубов, образовании беззубых отломков, травматическом остеомиелите, остром воспалении в области перелома, патологическом переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза. Окружающий шов может быть применен при одиночных, двойных, двусторонних и множественных переломах любой локализации, крупно- и мелкооскольчатых. С применением окружающего шва можно производить открытый и закрытый очаговый и закрытый внеочаговый остеосинтез. Для наложения окружающего шва необходимы проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 мм, дугообразно изогнутая толстая полая игла без канюли (игла для выравнивания давления во флаконе при переливании крови и кровезаменителей), крампонные щипцы, кусачки и ножницы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под инфильтрационной и проводниковой анестезией. Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее 1,5—2 см, и один или реже два шва — с противоположной стороны тела нижней челюсти (закрытый внеочаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков. Проколов остроконечным глазным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, вводят в рану толстую полую иглу и нащупывают основание нижней челюсти. Касаясь щечной поверхности тела челюсти, продвигают иглу перпендикулярно вверх и выводят ее через слизистую оболочку в преддверие рта (рис. 6.27, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и захватывают ее конец кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в рот участка иглы раствором йода ее извлекают изо рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают ее в проекции уже проведенной лигатуры в полость рта (рис. 6.27, б). Наружный (нижний) конец лигатуры проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через ротовую щель. Подтянув оба конца лигатуры вверх, убеждаются в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение тканей, это свидетельствует об их ущемлении лигатурой. Для его 248 Рис.6.27. Этапы наложения окружающего шва (схема). Объяснение в тексте. устранения совершают несколько «пилящих» движений, что необходимо для рассечения мягких тканей и, следовательно, для более плотного прилегания лигатуры к поверхности челюсти. Для наложения 3—4 окружающих швов требуется 10—15 мин. Раны в поднижнечелюстной области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают стерильной марлевой наклейкой. Окружающий шов может быть использован для одночелюстного и двучелюстного закрепления отломков. Одночелюстная фиксация отломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда; двучелюстная иммобилизация — при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусторонних и множественных переломах. Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изолированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого количества зубов) шинами или со съемным зубным протезом (рис. 6.27, в). М ет о ди к а и з г от о в л ен и я н а д есн ев ой ( з у бонадесневой) шины: под проводниковой анестезией выполняют репозицию отломков и изготавливают индивидуальную слепочную ложку из трех слоев 249 зуботехнического воска. При изготовлении зубонадесневой шины во избежание в последующем завышения прикуса срезают участки воска с готовой слепочной ложки, обнажая коронки зубов до половины их длины. Из этой слепочной ложки удаляют внутренний слой воска, что позволит в дальнейшем получить пластмассовую надесневую (зубонадесневую) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта вазелиновым маслом и с помощью восковой ложки снимают слепок быстротвердеющей пластмассой. Удалив слепочную ложку изо рта больного до затвердевания пластмассы, ножницами обрезают ее излишки. После затвердевания пластмассы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, наждачной бумагой. Во избежание завышения прикуса на гребне шины делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проделывают каналы для проведения окружающих швов. Кроме того, укорачивают границы зубного протеза и шины на 2 мм. После наложения окружающих швов и коррекции положения отломков помещают на альвеолярную часть челюсти изготовленную шину (или съемный зубной протез), предварительно смазанную изнутри тонким слоем быстротвердеющей пластмассы. Скручивают над шиной (или протезом) концы проволочных лигатур и прочно фиксируют отломки челюсти (рис. 6.28). Излишки жидкой пластмассы,сейчас же удаляют. Окружающие швы и укрепленная на альвеолярной части челюсти шина (или протез) принимают на себя всю нагрузку, возникающую при движении нижней челюсти. Спустя 8—12 дней после операции многие больные самостоятельно переходят с «челюстной» диеты на общую, особенно если у них были использованы съемные зубные протезы. Закрытый очаговый остеосинтез осуществляют при значитель- ном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении. Техника проведения лигатуры остается прежней, однако очень важно правильно выбрать место ее расположения. Для этого до операции краской обозначают основание челюсти, верхний и нижний концы щели перелома. Из этих точек проводят две линии перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между этими линиями делят пополам, определяя таким образом место для наложения окружающего шва. Этот шов может сочетаться с использованием шины (или зубного протеза), но может применяться и самостоятельно. В последнем случае в проекции лигатур выполняют линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и поме250 Рис.6.28. Одночелюстная фиксация отломков нижней челюсти с помощью окружающих швов и зубонадесневой пластмассовой шины. щают лигатуры в эти раны на кость. Концы лигатур скручивают, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой оболочки десны, щеки и губы. Скрученная лигатура сжимает отломки в вертикальном направлении и не позволяет им перемещаться продольно, т.е. наползать друг на друга, что приводит к сохранению длины поврежденной половины челюсти. Иногда такой окружающий шов может быть использован при проведении открытого очагового остеосинтеза. Необходимость в этом возникает при невозможности закрытого ручного вправления отломков или при наложении костного шва. При очень косых переломах во время скручивания концов лигатур костного шва происходит наползание отломков друг на друга. Чтобы исключить это, вначале накладывают окружающий шов описанным способом, а затем — костный шов. Как указывалось выше, окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти. Такая необходимость появляется при лечении больных, которые имеют небольшое число зубов на нижней челюсти или не имеют их вовсе и пользуются съемными зубными протезами. При наличии достаточного количества устойчивых зубов на верхней челюсти их используют для наложения шины с зацепными петлями. После наложения окружающих швов концы каждого из них скручивают, откусывают излишки, оставляя концы длиной 1 см, и изгибают в 251 волоки изгибают крючки в виде буквы «Г» и, заполнив каналы быстротвердеющей пластмассой, вставляют в них хвостовики крючков. Крючки не должны выступать из протеза более чем на 5 мм. Границу протеза укорачивают на всем протяжении на 2 мм. Между искусственными премолярами с обеих сторон и первым и вторым резцами с одной стороны проделывают сквозные каналы. Поместив протез в рот больного, бором или сверлом трепанируют альвеолярный отросток выше границы базиса протеза в проекции готовых каналов, направляя его снаружи внутрь и сверху вниз до касания с небной поверхностью базиса протеза. Остающиеся отметки указывают места, где необходимо просверлить отверстия в протезе. Рис.6.29. Отломки нижней челюсти фиксированы съемным зубным протезом и окружающими швами, а межчелюстное скрепление осуществляется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костными швами к альвеолярному отростку верхней челюсти. виде крючка, направленного вниз. На эти крючки и зацепные петли шин надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. Если у больного имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела челюсти, зубной протез используют для закрепления отломков тела челюсти, а межчелюстное скрепление — для иммобилизации отломков'в области другого перелома (или переломов), расположенного за зубным рядом. При необходимости применить межчелюстное вытяжение и скрепление, но невозможности наложить на зубы верхней челюсти шину с зацепными петлями с успехом может быть ис- пользован верхний съемный зубной протез (или надесневая, зубонадесневая шина), пришитый костными швами к альвеолярному отростку верхней челюсти (рис. 6.29). До операции изготавливают надесневую пластмассовую шину по описанной выше методике. На верхнем съемном зубном протезе в межзубных промежутках бором трепанируют 6—7 сквозных каналов. Из ортодонтической или кламмерной про252 Через подготовленные в альвеолярном отростке каналы проводят проволочные лигатуры, наносят на внутреннюю поверхность базиса протеза тонкий слой замешанной быстротвердеющей пластмассы, смазывают протезное ложе вазелиновым маслом, проводят через небные отверстия концы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и резцами каналы выводят в преддверие рта и скручивают с вестибулярными концами. Выдавившуюся пластмассу немедленно удаляют. Концы проволок коротко обрезают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. После аналогичной фиксации верхней надесневой шины необходимо изготовить и укрепить на ней пластмассовые столбики (пелоты) диаметром 1 — 1,5 см индивидуальной высоты, которая контролируется при измерении верхней, средней и нижней третей лица. С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза (или шины) и окружающих швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда вынуждены прибегать к сильному и длительному межчелюстному вытяжению с помощью назубных проволочных бимаксиллярных шин, часто связочный аппарат зубов, включенных в шины, не выдерживает нагрузки и зубы приобретают подвижность. При использовании пришитого верхнего съемного зубного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вытяжение может осуществляться продолжительное время, так как давление приходится не на периодонт, а непосредственно на кость. Некоторые авторы предлагают использовать для межчелюстного вытяжения и скрепления проволочные лигатуры, ук253 репленные на передней носовой ости, стенках носовой вырезки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружающим швом. Для обнажения этих костных образований необходимо делать разрезы длиной от 3 до 5 см и затем трепанировать кость для введения проволочных лигатур. Серьезным недостатком этих способов является, во-первых, необходимость рассечения тканей довольно большой протяженности и создания больших тоннелей на поверхности верхней челюсти в направлении передней носовой ости, носовой вырезки и скулоальвеолярного гребня; во-вторых, выведенные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного отростка и вызывают пролежни слизистой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием небольших секвестров; поэтому для защиты слизистой оболочки требуется изготовить надесневую шину или использовать съемный зубной протез; в-третьих, нет возможности варьировать направление резиновой тяги для перемещения отломков. Указанные недостатки существенно ограничивают показания к использованию данного метода остеосинтеза. С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован метод Адамса (см. раздел 6.2.2). Для этого концы проволочных лигатур, закрепленных на скуловой кости, скручивают в преддверии рта и изгибают в виде крючка. Резиновые колечки надевают на этот крючок и окружающие швы. Недостатком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, однако фиксация репонированных отломков очень прочная. Указанный недостаток в значительной мере можно устранить, если с помощью лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верхний съемный зубной протез (или шину) с вмонтированными в него зацепными крючками, как описано выше. На эти крючки и окружающие швы надевают резиновые колечки. Для снятия окружающих и костных швов с верхней челюсти достаточно кусачками оттеснить слизистую оболочку на 0,5 см, перекусить лигатуру и вытянуть ее из тканей. 254 6.3.6. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков Эти методы предложены М.Б.Швырковым, В.С.Стародубцевым, В.В.Афанасьевым и др. в 1971, 1975 гг. Показаниями для наложения S-образных крючков при переломах челюстей служат: • отсутствие значительного количества зубов на нижней че люсти; • пародонтит II—III степени; • низкие коронки зубов; • глубокий прикус; • гипертрофический гингивит. Для изготовления крючка необходимы крампонные щипцы и проволока из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2—1,5 мм. Крючок состоит из тела (рис. 6.30), малого и большого изгибов. Радиус большого изгиба равен 5—6 мм, его длина составляет половину окружности, радиус малого изгиба — 1,5 мм, длина прямого плеча — 5 мм. Конец большого изгиба затачивают, как инъекционную иглу. Крючки различаются по величине: расстояние между центрами изгибов может быть равно 30, 32, 34 мм. Стерилизуют их кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % растворе этилового спирта. Перед операцией накладывают верхнечелюстную назубную шину с_ зацепными петлями или фиксируют костными швами верхний съемный зубной протез, как описано в разделе 6.3.5. Операцию выполняют под мандибулярной анестезией с дополнительным введением 1—2 мл раствора анестетика в подкожную клетчатку у основания челюсти. Крючок захватывают крампонными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб; II пальцем левой руки (для правши), введенным в преддверие Рис.6.30. S-образный крючок, накладываемый на нижнюю челюсть для вытяжения и скрепления отломков, а — большой изгиб; б — тело крючка; в — малый изгиб. 255 Рис.6.31. Отдельные моменты наложения S-образного крючка на нижнюю челюсть: пунктиром обозначен крючок перед проколом слизистой оболочки преддверия рта; сплошной линией — крючок, продвинутый под край нижней челюсти. рта, оттягивают левую щеку больного максимально вниз, а 1 палец помещают на основание челюсти. Заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта и направляют вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. После доведения крючка до основания челюсти продвигают его конец немного ниже и поворачивают вокруг продольной оси на 90°, одновременно придавая ему вертикальное положение (рис. 6.31); I пальцем, находящимся на основании челюсти, через кожу надавливают на крючок и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти. Для проверки правильности его расположения подтягивают крючок вверх. В случае неудовлетворительной фиксации при подтягивании он соскальзывает с челюсти в мягкие ткани. С помощью крампонных щипцов его извлекают, несколько изменяют профиль изгиба и вновь вводят по раневому каналу. При наложении крючков во фронтальном отделе и правой половине челюсти I палец левой руки помещают в преддверие рта, а II палец — на основание челюсти. Все дальнейшие действия аналогичны описанным выше. S-образные крючки располагают по одному с каждой стороны, отступя от щели перелома на 1,5 см, и по одному или по 2 на каждом из отломков в зависимости от их величины. После этого производят межчелюстное вытяжение и скрепление с помощью резиновых колечек (рис. 6.32). Для наложения 3—4 крючков с учетом времени, потраченного на обезболивание, требуется 10—15 мин. После окончания лечения крючок захватывают крампонными щипцами немного выше уровня слизистой оболочки, низ256 Рис.6.32. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. С целью межчелюстной иммобилизации отломков использованы S-образные крючки, наложенные на нижнюю челюсть, и унифицированные крючки, укрепленные на верхней челюсти. водят вниз для смещения его жала ниже основания челюсти, поворачивают на 90° вокруг оси тела крючка и, совершая дугообразное движение, извлекают из мягких тканей. У некоторых больных невозможно использовать S-образные крючки, так как нет условий для наложения шины на имеющиеся верхние зубы. Поэтому нами были предложены унифицированные крючки, которые можно укреплять на обеих челюстях при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов. Показаниями для использования унифицированных крючков при переломах челюстей являются: • отсутствие значительного количества зубов на обеих че люстях; • пародонтит II—III степени; • низкие коронки зубов; 257 Рис .6.33. Унифициров анный крючок. а — длинное плечо (хвостовик), вводимое в трепанационный канал; б — короткое плечо с зацепным крючком для надевания резиновых колечек. глубокий прикус; гипертрофический гингивит; широкие межзубные промежутки; конические зубы; полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов. Унифицированные крючки изгибают в виде буквы «Г» из проволоки диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т (рис. 6.33). Размер длинного плеча крючка (хвостовика) 12—14 мм, короткого — 5—6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок. Длина отогнутого отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % растворе этанола. Для создания каналов в альвеолярном отростке используют сверла диаметром 1,4 мм или боры № 3—5, у которых шлифованием удлиняют на 1,5 см тонкую часть бора, несущую рабочую головку. После проводниковой анестезии на верхней челюсти невращающийся бор (сверло) располагают в преддверии рта в межзубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз; II палец левой руки помещают на небную поверхность для контроля прохождения бора. Включают бормашину и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем свидетельствует появление вибрации под пальцем. Слизистую оболочку не перфорируют. Унифицированный крючок захватывают крампонными щипцами в месте перегиба и вводят хвостовик в трепанационный канал. Конец его должен ощущаться под слизистой оболочкой небной поверхности альвеолярного отростка, а зацепной крючок отстоять от десны на 2—3 мм. Если короткое плечо касается десны или очень выступает, крючок заменяют другим с более длинным или коротким хвостовиком соответственно. При узком альвеолярном отростке иногда приходится укорачивать хвостовик с по258 мощью кусачек. У некоторых больных форма альвеолярного отростка несколько отличается от той, которая была использована при конструировании крючка, и он выпадает из канала при потягивании его вниз. В этом случае необходимо изменить угол, образованный длинным и коротким плечами крючка. Просверливание костных каналов на нижней челюсти отличается лишь тем, что бору придают небольшой наклон снизу вверх. В зависимости от расположения и количества переломов на нижней челюсти укрепляют от 4 до 10 унифицированных крючков, на что требуется 15—20 мин с учетом времени, необходимого для обезболивания. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После окончания лечения резиновые колечки снимают, а унифицированные крючки извлекают анатомическим пинцетом. 6.3.7. Иммобилизация отломков быстротвердеющими пластмассами Для закрепления отломков можно использовать быстротвердеющую пластмассу «Протакрил» и костный клей «Остеопласт». Показаниями к этому виду остеосинтеза являются лю бые переломы нижней челюсти, за исключением высоких переломов шейки нижней челюсти и оскольчатых переломов. С целью скрепления отломков пластмассой «Протакрил» [по Магариллу Е.Ш., 1965] отломки скелетируют только с наружной поверхности челюсти и репонируют. На отломках на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помощью боров образуют желоб шириной 0,5 см на всю толщину коркового слоя кости, слегка проникая в губчатое вещество. Ширину желоба немного увеличивают к его дну. Для гемостаза желоб туго тампонируют марлей, пропитанной 3 % раствором перекиси водорода. Затем замешивают быстротвердеющую пластмассу протакрил и выжидают несколько минут для ее созревания. Когда пластмасса приобретет резиноподобное состояние и перестанет прилипать, из нее готовят цилиндр, примерно равный размерам желоба. Ассистент удерживает отломки челюсти в правильном положении, а хирург пальцами вдавливает пластмассу в желоб. Отломки и пластмассу продолжают удерживать еще в течение 4—5 мин до окончания полимеризации. При этом пластмасса нагревается, расширяется и лучше фиксируется в желобе. Излишки пластмассы удаляют с помощью металлической фрезы 9* 259 и боров, а пластмассовые опилки — струей 3 % раствора перекиси водорода или марлевыми шариками, смоченными в этом же растворе. Рану зашивают и дренируют. Технология получения клея «Остеопласт» была разработана Г.В.Головиным и П.П.Новожиловым в 1955 г. Он был изготовлен на основе модифицированных резорциновых эпоксидных смол с органическими наполнителями (фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре 5—10 мин. Клей состоит из двух компонентов: базис-остеопласта и фиксаж-осте опласта (катализатора). Перед использованием эти компоненты стерилизуют на водяной бане в течение 45 мин и затем смешивают из расчета 20—25 капель фиксаж-остеопласта на 2 мл базис-остеопласта. При смешивании происходит экзотермическая реакция и температура смеси достигает 60°. Она становится сиропообразной, легко текучей, и в таком состоянии ее наносят на поверхность кости. Под анестезией обнажают место перелома, надкостницу отслаивают только с наружной поверхности челюсти, сопоставляют отломки и приступают к подготовке места для нанесения клея. На поверхности отломков в обе стороны от щели перелома на протяжении 1 — 1,5 см могут быть нанесены насечки или бороздки [Циценовецкий М.А., 1960], образованы желоб металлической фрезой [Мальчикова Л.П., 196Г] и небольшие углубления в виде ласточкиного хвоста [Т ихонов Э.С., 1962]. Ввиду того что прилипаемость остеопласта зна чительно снижается на жирной поверхности и полностью утрачивается во влажной среде, поверхность отломков обезжиривают спиртоэфирной смесью (1:1) и просушивают сухим теплым воздухом с помощью фена. В то время как ассистент фиксирует репонированные отломки, хирург наносит готовый клей на поверхность кости. Толщина слоя остеопласта не должна превышать 2 мм, длина —- 3—4 см и ширина — 1 — 1,5 см. Отломки удерживают в неподвижном состоянии 10—15 мин, поступающую кровь удаляют отсосом или марлевыми шариками. При постукивании инструментом по затвердевшему остеопласту раздается характерный металлический звук. После этого приступают к зашиванию раны. Однако полимеризация остеопласта продолжается, и окончательное отвердение наступает через 30—40 мин. Образовавшаяся клеевая пластинка имеет предел прочности, равный при растя260 жении 560 кг/см, при сжатии — 1300 кг/см, при статическом изгибе — 1500 кг/см, что обеспечивает очень высокую прочность на месте остеосинтеза. При переломе нижней челюсти происходят серьезные нарушения микроциркуляторной системы, что иногда приводит к омертвению участка челюсти и развитию травматического остеомиелита. В представленных операциях остеосинтеза быстротвердеющие пластмассы наносят дополнительную травму, усугубляющую эти нарушения. Воздействие спиртоэфирной смеси на зону предстоящей репаративной регенерации нельзя считать полезным. В настоящее время остеосинтез пластмассой «Протакрил» применяется редко, а промышленный выпуск остеопласта так и не был налажен. 6.3.8. Классификация внеротовых аппаратов Имеется несколько моделей внеротовых аппаратов для фиксации отломков нижней челюсти, которые по способу крепления на кости логично разделить на две большие группы. В первую группу могут быть включены аппараты со специ альными зажимами (клеммами), которые укрепляют на поверхности нижней челюсти, а выступающие наружу части используют для скрепления отломков челюсти. Во второй группе внеротовых аппаратов используют спицы, один конец которых проводят через всю толщу тела нижней челюсти, а второй конец, оставшийся снаружи, служит для скрепления отломков. С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты следует разделить на статические (пассивно удерживающие отломки в заданном положении), компрессионные (созда ющие взаимодавление — компрессию, сжатие — концов отл ом ков) и компр есси онн о- ди стра кци онны е (сп особ ные в зависимости от стоящих задач создавать сжатие концов отломков или растяжение — дистракцию — костной мозоли). 6.3.9. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов Первый отечественный статический аппарат для закрепления отломков при дефекте нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. Позднее появились аппарат Ю.И.Вернадского (1957), зажимы которого сконструированы наподобие вилки; аппарат Я.М.Збаржа (1957), конструкция зажимов и шарнирных соединений которого несколько отличается от 261 Рис.6.34. Аппарат Рудько в собранном виде. предыдущих аппаратов; аппарат Панчохи (1961) с устройством для репозиции отломков. Аппараты указанных и многих других авторов устроены по одному принципу и имеют лишь небольшие отличия в конструктивном решении отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для каждого отломка, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти немного выше ее основания; универсальные зажимы или шарниры, создающие единую жесткую систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги. Аппарат Рудько состоит из накостных зажимов (клемм) в виде крючков и прижимного винта в канале каждого крючка, универсальных зажимов, соединяющих крючки со штангой, которая имитирует непрерывность нижней челюсти (рис. 6.34). Этот аппарат, созданный для остеопластики, позднее стали применять для лечения больных с линейными и оскольчатыми переломами нижней челюсти при отсутствии зубов на отломках. Для остеосинтеза сломанной нижней челюсти применяют накостные зажимы с заостренным концом крючка, что облегчает его введение в ткани через небольшой разрез мягких тканей. Перед операцией на коже лица обозначают краской направление щели перелома, основание челюсти и место введения клемм на расстоянии 2 см от щели перелома. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией выполняют первый линейный разрез длиной 1—1,5 см до кости вдоль основания челюсти, из его центра ведут вверх второй разрез кожи и под262 кожной клетчатки (до щечной мышцы) такой же длины. Мы рекомендуем Т-образный разрез, потому что очень часто мягкие ткани зажимаются между клеммами аппарата и нижней челюстью. Тупым инструментом раздвигают ткани на основании и отчасти на внутренней поверхности челюсти. Рукой или с помощью крампонных щипцов крючок накостного зажима вводят в рану и перемещают его заостренный конец на внутреннюю поверхность тела челюсти, обязательно добиваясь контакта с этой поверхностью и основанием челюсти. С помощью торцевого ключа завинчивают прижимной винт до плотного контакта с наружной поверхностью челюсти. Удерживая рукой отломок челюсти, покачиванием зажима проверяют прочность его фиксации на кости. Аналогичным образом закрепляют на челюсти вторую клемму. Если около зажимов сохраняются небольшие раны, их зашивают. Универсальный зажим широким каналом надевают на наружное плечо клеммы, а в узкий канал вставляют объединяющую накостные зажимы штангу. После репозиции отломков (контроль по восстановлению прикуса) гайки на каждом универсальном зажиме туго затягивают. Небольшие раны и кожу вокруг накостных зажимов прикрывают йодоформной марлей, которую заменяют через день. При необходимости накладывают швы. Наложенный аппарат требует постоянного ухода, тщательной обработки клемм и кожи вокруг них антисептическими растворами (растворы йода, хлоргексидина и др.), так как через щелевидное пространство между зажимом и кожей возможно инфицирование мягких тканей и кости. Через 8—10 дней после операции вследствие точечных контактов заостренных участков накостных зажимов с костью и ее перегрузки в этих местах начинается резорбция костной ткани и возникает подвижность накостных зажимов. Для ее устранения торцевым ключом подтягивают прижимные винты. Однако начавшееся рассасывание костной ткани не прекращается, и винты приходится подкручивать каждые 5—6 дней и даже чаще. Обычно аппарат снимают через 4—5 нед. Иногда же при слишком интенсивной резорбции кости на месте зажимов образуются сквозные дефекты округлой формы, аппарат и отломки становятся подвижными и аппарат приходится снимать преждевременно. Перед его удалением демонтируют универсальные зажимы и штангу. Под инфильтрационной анестезией образовавшиеся вокруг клемм рубцы иссекают, клеммы расшатывают и извлекают дугообразным движением, а рану зашивают и прикрывают асептической наклейкой. Среди статических аппаратов особо стоят аппараты ЕК [Ермолаев И.И., Кулагов СИ., 1979] и Дацко (1988), которые в качестве элементов крепления к кости имеют не зажимы, а 263 В аппарате ЕК в каждый отломок нижней челюсти вводят по одной, реже по две спицы в ряд в горизонтальной плоскости, объединяют их с помощью штанги, имеющей форму удлиненной рамки, планок и гаек (рис. 6.35). А.А.Дацко разработал три модели аппаратов, в которых спицы вводят попарно в наружную поверхность и основание нижней челюсти, укрепляют в дугообразных планках, объединяя их либо с помощью шарнирно соединенных прямолинейных планок, либо с использованием двух параллельных дуг от аппарата Рудько и зажимов, модернизированных Ю.И.Вернадским, либо на металлическом корпусе, искривленном по усредненной величине нижней челюсти. В конструкции аппаратов предусмотрен компрессионно-дистракционный узел, возможности которого, судя по описанию, автор не использовал. Даже при наличии костных дефектов он предпочитал сомнительную свободную остеопластику остеопластике местными тканями, которую можно осуществить с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. 6.3.10. Фиксация отломков с помощью компрессионных аппаратов , Рис.6.35. Аппарат ЕК наложен на нижнюю челюсть больного с двусторонним переломом нижней челюсти. спицы. Это выгодно отличает их от клеммовых аппаратов и по способу введения крепящих элементов (спиц), и по реакции кости на инородное тело, передающее на нее определенную нагрузку. Хорошо известно, что чрезмерная нагрузка на кость вызывает ее рассасывание. Суммарная площадь спиц, проведенных сквозь кость, больше, чем у накостных зажимов, имеющих точечный контакт с костью, поэтому давление на каждую единицу площади меньше и резорбция кости вокруг спиц возникает крайне редко. Чаще всего причинами этого являются нарушение технологии введения спиц, перегрев и ожог кости. 264 Первым в нашей стране разработал и применил в клинике компрессионный аппарат С.И.Каганович (1964). С целью укрепления аппарата в каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем — с наружной компрессионной системой. На протяжении всего периода лечения вращением гаек производят компрессию отломков. Как показали наблюдения автора, отломки срастались, однако постоянная компрессия приводила к укорочению поврежденной половины челюсти, нарушению окклюзии и деформации лица больного. Аналогичные осложнения были описаны Г.Г.Мингазовым (1978), R.Becker (1974), J.Hartel (1975). С целью создания компрессии отломков М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) модифицировали аппарат Рудько, укрепляя на накостных зажимах специальное компрессирующее устройство — тальреп (рис. 6.36). Компрессионный аппарат, разработанный А.А.Колмаковой (1970), был очень прост по устройству и состоял из двух шурупов с уплощенными поверхностями на месте головок, в каждой из которых имелось по два отверстия. Эти шурупы ввинчивали в каждый отломок и соединяли с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создавали компрессию отломков. Скрепление отломков у экспериментальных животных (собаки) было недостаточно прочным, о чем говорит энхондральный остеогенез в 265 Роль дозированной деструкции (разрушения) в регенерации в дальнейшем неоднократно подтверждалась многими авторами. В настоящее время можно считать доказанным, что дест- рукция и регенерация представляют собой диалектическое единство, связь между компонентами которого определяется особыми белками-регуляторами. Рис.6.36. На клеммы аппарата Рудько наложен тальреп (обозначен буквой Т), позволяющий создавать компрессию отломков. щели перелома. Как указывалось выше (см. раздел 6.3.9), постоянное чрезмерное давление на кость резко интенсифицирует резорбтивные процессы, поэтому длительная компрессия (сдавливание) концов отломков аппаратом вызывает значительную убыль костной ткани и укорочение кости. В настоящее время компрессию используют кратковременно (7—10 сут) и лишь как способ запуска (пусковой механизм) репаративнои регенерации кости. В дальнейшем приступают к дистракции (растяжению) новообразованной костной мозоли для прекращения резорбции и поддержания репаративного остеогенеза на высоком уровне, о чем пойдет речь в следующем разделе. 6.3.11. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Теоретические основы компрессионно-дистракционного* остеосинтеза были заложены биологом Л.В.Полежаевым в 1939 г. В опытах на амфибиях он производил ампутацию кисти конечности. В контрольной группе раны заживали с образованием культи. У животных опытной группы он осуществлял дозированное микроразрушение иглой возникшей ампутационной бластемы, что приводило к восстановлению всей четырехпалой конечности. Здесь отмечается определенное сходство с клиническими наблюдениями при компрессионно-дистракционном остеосинтезе. Компрессия — сжатие, давление; дистракция — растяжение. 266 Пусковым механизмом репаративного остеогенеза является механическая травма кости (перелом, остеотомия), вызывающая интенсификацию физиологической остеокластической резорбции. При этом выделяются неколлагеновые белки—регуляторы остеогенеза (морфогенетические белки кости, морфогены). Клетками-мишенями для морфогенетических белков кости (МБК) являются низкодифференцированные периваскулярные клетки (перициты), которые поэтапно трансформируются в препреостеобласты [Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С., 1973; M.R.Urist, 1984]. Эти клетки не способны строить кость, так как энергично пролиферируют, создавая огромное количество потомков. Каждый препреостеобласт, совершив около 50 делений, через ряд переходных форм превращается в остеобласт, который, наконец, начинает строить кость. При участии этих клеток через 7—10 дней образуется первичная костная мозоль, и регенерация постепенно начинает затухать, так как остеогенные клетки, замуровываясь в кость, выбывают из регенерации. Такое развитие событий можно наблюдать при нормальной консолидации закрепленных или незакрепленных костных отломков после перелома (или остеотомии) нижней челюсти. Совершенно другая картина наблюдается при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов. МБК, о которых шла речь выше, названы регуляторами короткодистантного действия, так как их влияние распространяется лишь на 400—500 нм от места выделения. Отсюда становится понятной необходимость создания компрессии отломков, которая, с одной стороны, уменьшает расстояние между отломками, приближая его к оптимальному для воздействия этих белков-регуляторов, а с другой стороны, способствует рассасыванию кости и дополнительному выходу из нее этих белков. Как было показано недавно, остеоиндуктивные факторы в костной ткани заблокированы специфическим ингибитором, препятствующим их взаимодействию с клетками-мишенями [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. и др., 1988]. Поэтому обязательным условием выделения остеоиндуктивных факторов как in vitro, так и in vivo является деминерализация кости, происходящая при компрессии и сопровождающаяся удалением ингибитора остеоиндукции. Дистракция, начатая после 7— 10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разрушение 267 иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного); • травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии); • дефект нижней челюсти (травматический неогнестрель ный, огнестрельный, послеоперационный); • ложный сустав. Рис.6.37. Аппарат ЕКО-1, предназначенный для компрессии и дистракции отломков нижней челюсти. 1 — гайка для крепления муфт; 2 — гайка спицы; 3 — спицы; 4 — планки; 5 — качающаяся муфта; 6 — гайка винтовой штанги; 7 — винтовая штанга. (как в опытах Л.В.Полежаева) новообразованной (еще неминерализованной) костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Они заставляют новую порцию перицитов превратиться в остеобласты. Последние построят новый участок кости, который при дистракции будет частично разрушен с выделением новых порций МБК, и весь цикл повторится снова. Таким образом, дистракция не только не дает регенерации затухнуть, но и стимулирует ее; при неограниченной во времени дистракции может быть построено неограниченное количество костной ткани. Непременным условием нормального костеобразования является прочная иммобилизация отломков кости при постоянной дистракции. Известны компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов СИ., 1981], ЕКО-1 [Ермолаев И.И., Каганович СИ., Осипян Э.М., 1981], разработанные М.Б.Швырковым, А.Х.Шамсудиновым (1984), О.П.Чудаковым (1985). Показания к компрессионно-дистракционному остеосинтезу: • свежие переломы нижней челюсти; • замедленная консолидация отломков (вследствие плохой 268 Для скрепления отломков с помощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по одной спице, причем в больший отломок могут быть введены 2—3 спицы. Эти спицы с помощью гаек и планок объединяют прямой или дугообразной рамкой, что создает жесткую конструкцию. В случае необходимости на рамке может быть укреплено компрессионно-дистракционное устройство (тальреп), которое позволяет смещать отломки на расстояние до 1,5 см. При использовании аппарата ЕКО-1 попарно под углом вводят спицы в каждый отломок нижней челюсти (рис. 6.37). Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов укрепляют на направляющих штангах, которые в свою очередь с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную дистракцию с темпом 1 мм в сутки. Направляющие штанги можно свободно перемещать,вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. При клиническом применении аппарата [Осипян Э.М., 1982] величина устраняемых костных дефектов нижней челюсти не превышала 2 см. Конструкция аппарата ЕКО-1 позволяет репонировать смещенные отломки и прочно закреплять их на весь период сращения. О.П.Чудаковым было сконструировано «устройство для лечения нижнечелюстных переломов», которое по сути является компрессионно-дистракционным аппаратом (рис. 6.38). Этот аппарат содержит клеммовые зажимы (как в аппарате Рудько), укрепляемые на теле челюсти через раны в поднижнечелюстной области, и муфты, которые осуществляют закрепление этих зажимов в сквозной продольной выемке на дугообразной штанге. Последняя состоит из двух равновеликих плоских дуг, образующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. При необходимости около любой муфты может быть смонтирован компрессионно-дистракционный блок. Экспериментальные и клинические испытания этого устройства провела А.З.Бармуцкая (1987) под руководством О.П.Чудакова. Она пришла к выводу, что темп дистракции должен быть 269 ' Рис.6.38. Устройство Чудакова для лечения нижнечелюстных переломов, с помощью которого можно производить дистракцию и компрессию отломков. 0,5 мм каждые 24 ч или 1 мм через 48 ч, начиная с 11-го дня после 10-дневной компрессии. С помощью этого устройства обеспечивается хорошая фиксация отломков в течение всего периода лечения. Однако у ряда больных возникали пролежни в кости на месте наложения зажимов, что говорит о малой площади опоры и вследствие этого чрезмерном давлении на кость. Авторы устраняли дефекты нижней челюсти длиной до 2 см. Показания к использованию компрессионно-дистракционного аппарата М.Б.Швыркова и А.Х.Шамсудинова, кроме перечисленных выше, включают неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до одного года после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга), а также ложный сустав, врожденную или приобретенную деформацию нижней челюсти. Компрессионно-дистракционный аппарат (рис. 6.39) состоит из спиц (3) с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней челюсти; планок (4) различной формы, объединяющих спицы в группы; гаек (2), с помощью которых происходит соединение спиц; муфт (5) и гаек (1), которыми муфты крепят к планкам (4); винтовой штанги (7), объединяющей муфты, а следовательно, отломки челюсти; гаек (6), которыми муфты (5) прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти. В зависимости от величины отломка на нем размещают одну или две группы спиц по 2—4 штуки в каждой. Группы спиц 270 Рис.6.39. Принципиальная схема компрессионно-дистракционного аппарата Швыркова и Шамсудинова. Объяснение в тексте. объединяют планкой (4), выбор формы которой зависит от расположения спиц, что в свою очередь обусловлено строением кости на месте введения спиц. Спицы вводят в наиболее толстые участки нижней челюсти, где корковые пластинки имеют значительную толщину. Так, на теле челюсти вводят 3 спицы в линию под нижнечелюстным каналом. На ветви челюсти спицы вводят в передний, наиболее толстый ее край и для уменьшения нагрузки на каждую спицу используют 3—4 спицы, объединяя их в группу с помощью крестообразной планки. Перед операцией на коже лица краской обозначают основание челюсти, линию (линии) перелома и место введения первой (ближайшей к щели перелома) спицы на каждом из отломков. Первую спицу вводят на расстоянии 1,5 см от щели перелома. В этом месте инфильтрируют ткани до кости 2 мл раствора анестетика. Спицу зажимают в патроне электродрели или в специальной цанге, вставленной в наконечник бормашины. В месте инъекции кожу прокалывают невращающейся спицей до кости. Перед включением мотора с целью предотвращения наматывания мягких тканей на спицу ассистент прижимает кожу инструментом (гаечным ключом, пинцетом и пр.). Во избежание ожога кости и последующего «спицевого» остеомиелита скорость вращения спицы должна быть минимальной, с кратковременными, но достаточно частыми остановками. Для удержания отломка челюсти и для контроля прохождения спицы через всю толщу челюсти хирург вводит II палец левой руки в рот больного и помещает на язычной поверхно271 сти в проекции вводимой спицы, а I палец в это время находится на основании челюсти. Необходимо следить за тем, чтобы спица не перфорировала слизистую оболочку язычной поверхности челюсти, но на 1 — 1,5 мм выступала из кости. После введения первой спицы на нее надевают предварительно выбранную планку крайним отверстием к щели перелома и располагают в нужном положении. Через ближайшее к спице отверстие вводят в мягкие ткани иглу и впрыскивают раствор анестетика. Снимают планку и, ориентируясь на инъекционное отверстие на коже, вводят спицу в кость, как было указано выше. При этом хирург с одной стороны, а ассистент с другой контролируют параллельность введения второй и всех последующих спиц данной группы с первой спицей. Используя таким образом планки, вводят спицы «по месту» их крепления, что обеспечивает высокую точность и легкость надевания планки. После введения спиц в отломки на них навинчивают по одной внутренней гайке, надевают объединяющую планку и закрепляют наружными гайками. Аналогичную процедуру выполняют на всех отломках. Постоянно следят за тем, чтобы расстояние от внутренних гаек и планки до кожи было не менее 1 см. Перед закреплением планок проверяют положение отверстий, в которых будут фиксированы муфты, а через них — и штанга: они должны находиться в одной плоскости после ручного вправления отломков. При одиночном переломе нижней челюсти обычно достаточно двух групп спиц и одной прямой штанги. Однако фиксация отломков будет прочнее, если на большем отломке разместить две группы спиц. В случае двустороннего или двойного перелома таких групп будет уже четыре — по одной с каждой стороны от щели перелома. С целью фиксации отломков дугообразно изогнутую штангу по контуру нижней челюсти прикладывают к отверстиям для муфт двух планок и, перемещая выступ с отверстием для муфты третьей планки, добиваются их расположения в одной плоскости. Таким же образом подгоняют и четвертую планку. Муфты фиксируют к планкам с помощью гаек и винтовую штангу поочередно пропускают через муфты. По мере введения винтовой штанги в муфты на нее навинчивают гайки из расчета по одной гайке с каждой стороны муфты. При большой кривизне штанги удобнее сначала надеть муфты и навинтить гайки, а затем укрепить муфты на планках. После репозиции отломков гайками закрепляют муфты на штанге, что создает жесткую единую систему, имитирующую целостность нижней челюсти. Вращением гаек в сторону перелома создают компрессию отломков. Вращая гайки в противоположную от щели перелома сторону, производят дистракцию костной мозоли. Этим приемом пользуются для разрыва костной мозоли при неправильно сросшихся отломках даже годовалой давности. После репозиции таких отломков производят сильную компрессию в течение 10 дней с целью вызвать усиленную резорбцию костной ткани, добиться выхода МБК и достичь конгруэнтности поверхности концов отломков. После закрепления отломков вокруг спиц каждой группы наматывают узкие йодоформные марлевые полоски, которые в течение первой недели меняют ежедневно. При этом удаляют засохшие комочки сукровицы, кожу обезжиривают спиртом, эфиром и смазывают раствором йода. Обычно через неделю выделения из щелевидного пространства между спицами и кожей значительно уменьшаются, и 272 10-348 Рис.6.40. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова и Шамсудинова, наложенный на нижнюю челюсть больного. 273 такую обработку производят реже. Этому можно обучить больного и выписать домой с обязательной явкой на амбулаторный прием 2 раза в неделю. Постоянно требуется контроль за гайками, которые в случае необходимости подтягивают. После окончания лечения снимают штангу, проверяют прочность сращения отломков покачиванием их руками и, если подвижности нет, снимают планки и вывинчивают спицы. В случае обнаружения небольшой подвижности, что случается крайне редко, отломки вновь фиксируют штангой на 2 нед. Компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) прочно фиксирует отломки, что позволяет больному уже в ближайшие дни употреблять обычную пищу, за исключением наиболее жестких продуктов (рис. 6.40). Аппарат создавался прежде всего для лечения раненых с огнестрельными переломами, дефектами нижней челюсти и окружающих мягких тканей. Поэтому КДА позволяет производить бескровную остеопластику нижней челюсти. Разработаны четыре способа несвободной остеопластики и один способ остеопластики местными тканями [Швырков М.Б., 1984, 1987]. С помощью КДА можно устранять костные дефекты величиной от 1 до 15 см. В процессе дистракции вместе с костным дефектом мы одновременно замещали дефекты мягких тканей — кожи, слизистой оболочки, сосудов, нервов, мышц, слюнных протоков и пр. Огнестрельные переломы значительно сложнее неогнестрельных, и поэтому использование компрессионно-дистракционного аппарата гарантирует успех при лечении больных с такими переломами. Данные литературы и личный опыт указывают на явное преимущество спиц, используемых во всех видах аппаратов (статичный, компрессионный, компрессионно-дистракционный) перед накостными зажимами. Несмотря на кажущуюся непрочность и даже хрупкость тонких спиц, с их помощью осуществляются не только компрессия и дистракция отломков нижней челюсти, но и прочная их иммобилизация в течение нескольких месяцев. Резорбции костной ткани вокруг спиц, объединенных в группы, обычно не происходит. В последние 6—7 лет в Западной Европе и Америке активно разрабатываются компрессионно-дистракционные аппараты для нижней и верхней челюстей в основном для устранения врожденных и приобретенных деформаций, причем для устранения этих деформаций у детей предпочтение отдается внутриротовым аппаратам. Глава 7 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ 7.1. МОРФОБИОХИМИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТИ Прежде чем приступить к обсуждению лечения больного с переломом нижней челюсти, следует напомнить, какие морфологические и биохимические изменения происходят на месте перелома, как влияют некоторые биохимически активные вещества и препараты на обменные процессы в организме и, в частности, в кости. Нами в экспериментах на белых крысах были изучены изменения в отломках нижней челюсти при их неосложненной (нормальной) и замедленной консолидации и при травматическом остеомиелите [Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., ТТТямсудинов А.Х. и др., 1981, 1982, 1983, 1984]. В связи с тем что в главе 8 мы будем рассматривать осложнения переломов нижней челюсти, представляется целесообразным обсудить здесь те изменения в челюсти, которые происходят при нормальной консолидации отломков. Может показаться не совсем корректным переносить их на человека, однако аналогичные изменения были обнаружены у больных при переломах нижней челюсти [Скагер А.А., 1985]. Воспаление, возникающее на месте повреждения тканей, является пусковым механизмом репаративной регенерации и одновременно направлено на борьбу с инфекцией и устранением погибших тканей. Из этих тканей выходят биологически активные вещества, под влиянием которых расширяются артериолы, венулы, капилляры, ускоряется капиллярный кровоток и повышается проницаемость капилляров. Из расширенных сосудов в окружающие ткани выходит богатый белками экссудат, а несколько позже начинается эмиграция лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Чем продолжительнее нейтрофильная стадия воспаления, тем хуже для регенерации. 10* 275 Дело в том, что нейтрофилы фагоцитируют только поврежденные, но не мертвые клетки. С целью повреждения микробной клетки они выделяют в окружающую среду большое количество цитотоксинов, которые способны истребить все пролиферирующие клетки, что замедляет заживление раны и приводит к образованию грубого рубца. При благоприятном течении раневого процесса примерно через сутки реакция нейтрофилов уменьшается, и на смену им приходят лимфоциты и макрофаги. Последние образуются из моноцитов крови. Макрофаг превосходит нейтрофил по типу и количеству поглощаемого материала и переваривает не только микробы, но и тканевый распад, образовавшийся на месте перелома. Преобладание макрофагальной стадии обусловливает нормотипическую регенерацию, заканчивающуюся морфогенезом, присущим конкретной ткани. Очень важным моментом является то, что макрофаг образует ангиогенный фактор, стимулирующий рост сосудов. Происходит, таким образом, подготовка места для регенерации кости, которой предшествует восстановление микроциркуляторного русла. Для изучения микрососудистого русла регенерирующей нижней челюсти мы использовали взвесь сульфата бария, измельченного воздействием ультразвука. Эту взвесь вводили крысе, находящейся под наркозом, в общую сонную артерию. После удаления челюсти ее декальцинировали, готовили срезы, производили их рентгенографическое исследование и полученные микроангиограммы (МАГ) изучали под микроскопом [Швырков М.Б. и др., 1986]. На МАГ уже в конце первой недели был виден аваскулярный участок в месте перелома, окруженный сетью новообразованных сосудов, от которых тонкие капилляры направляются в щель перелома. На окрашенных гистологических срезах выявлено, что направление роста костных балочек в периосте и эндосте совпадает с направлением капилляров, что говорит о начале формирования интермедиарной костной мозоли. Происходит резорбция концов отломков остеокластами, которые, удаляя омертвевшие участки кости, готовят место для регенерации сосудов. Костные осколки окружены грануляционной тканью и либо атакуются остеокластами, либо подвергаются пазушному растворению с образованием «жидкой кости» [Русаков А.В., 1959]. Костный мозг умеренно отечен и инфильтрирован. Известно, что пусковым механизмом репаративной регенерации являются резорбция концов отломков и высвобождение остеоиндукторов (морфогенетических белков кости, морфогенов — МБК), которые влияют на индуцибельную систему: полипотентные 276 клетки, перициты. Эти клетки через ряд переходных форм превращаются в препреостеобласты, которые в результате пролиферации создают огромное количество остеобластов, строящих кость на месте повреждения. Следует особо подчеркнуть, что установлена прямая зависимость интенсивности регенерации от этой пусковой стадии [Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В., Швырков М.Б., 1991], причем полипотентные клетки могут дифференцироваться по остеогенному (либо хондрогенному, либо фиброгенному) пути. Дифференцировка в остеогенные клетки прямо зависит от оксигенации тканей, т.е. от степени восстановления микроциркуляторной сети в месте перелома. При быстром восстановлении микроциркуляции в зоне перелома костные балочки энергично растут вдоль капилляров от каждого отломка навстречу друг другу и соединяют их — происходит нормальная консолидация отломков по ангиогенному типу. Таким образом, при нормальной консолидации максимум изменений в отломках происходит в первую неделю, которая и определяет исход перелома нижней челюсти. Построение новой кости начинается с синтеза остеобластами коллагенового матрикса. Для этого остеобластам, кроме аминокислот, требуется достаточное количество кислорода, витамина С, а-кетоглутаровой кислоты и железа. Быстрое восстановление микроциркуляторной сети позволяет в ближайшее время доставить к месту перелома необходи мые органические и минеральные компоненты. Кроме того, с врастанием капилляров появляются новые порции перицитов, которые после трансформации пополняют пул остеобластов. И действительно, уже в течение первых 2 нед после перелома восстанавливаются непрерывность сосудистой сети и костная структура нижней челюсти, что мы обнаружили с помощью МАГ. Резорбтивная активность остеокластов значительно снижена, а костная мозоль образуется столь энергично, что в нее замуровываются костные осколки с погибшими остеоцитами. При этом формирование костной мозоли беспорядочным нагромождением костных балок напоминает аварийное заделывание пробоины на корабле и демонстрирует стремление организма любым путем реставрировать непрерывность поврежденного органа на всех уровнях. Создавая внеклеточный костный матрикс, остеобласты синтезируют не только коллаген и гликозаминогликаны, но и неколлагеновые белки, в том числе костные факторы роста, остеонектин и остеокальцин. Образованный остеонектин запускает следующий этап остеогенеза — минерализацию органи277 ческого матрикса кости. В результате этого процесса остеобласты замуровываются в кость и превращаются в остеоциты. Синтезируемый остеобластами остеокальцин повторно стимулирует миграцию и активацию остеокластов на заключительном этапе репаративной регенерации. Остеокласты, резорбируя кость, высвобождают морфогенетический белок кости, который стимулирует остеогенез. В дальнейшем происходит спокойное и планомерное ремоделирование созданных в экстремальных условиях сосудистого и костного регенератов, придание им органоспецифической архитектоники, свойственной только нижней челюсти данного субъекта. Ведущим в этом процессе, безусловно, является сосудистый компонент. Установлено, что потенциальная остеоиндуктивная активность кости у разных индивидов (крыс) различна и представляет вариационный ряд [Сумароков Д.Д., 1988]. В нижних пределах этого вариационного ряда находятся 25 % животных с врожденной сниженной потенциальной остеоиндуктивной активностью кости, что является причиной посттравматических осложнений. В верхних пределах этого вариационного ряда располагаются также 25 % животных с врожденной высокой потенциальной остеоиндуктивной активностью кости. У этих животных репаративная регенерация проходит без осложнений. В середине вариационного ряда у 50 % животных репаративная регенерация может не осложниться, но возможны и осложнения при определенных неблагоприятных обстоятельствах. Эти экспериментальные данные удивительным образом совпадают со статистическими данными, полученными в клинике у больных. Количество осложнений при переломах нижней челюсти колеблется от 15 до 30 %. Можно предположить, что такой же генетически запрограммированный вариационный ряд существует и для мягких тканей. Еще одним подтверждением генетической зависимости характера репаративной регенерации являются данные, полученные при сопоставлении психического статуса больного и исхода перелома нижней челюсти [Швырков М.Б. и др., 1985]. Известно, что по психическому статусу, данному человеку природой и являющемуся постоянным, как, например, группа крови, независимо от сиюминутного настроения люди могут быть поделены на интравертов и экстравертов, среди которых выделяют лиц с преобладанием эмоциональной устойчивости (стабильные) или лабильности (невротики). Нами установлено, что интраверты в 2,3 раза чаще получают переломы нижней челюсти, чем экстраверты; у них же чаще развиваются острые воспалительные процессы в мягких тканях, требующие вскрытия гнойников (р<0,01). Травматический остеомиелит возникает у каждого третьего интраверта и лишь у каждого десятого экстра278 верта. Среди интравертов это осложнение перелома в 2 раза чаще встречается у невротиков, а среди экстравертов — в 2 раза чаще у стабильных. Из сказанного ясно, что генетически запрограммированный психический статус является индикатором, который указывает на особенности обмена веществ, состояние иммунной системы и, в частности, характер репаративной регенерации кости. Он может использоваться для прогнозирования течения перелома нижней челюсти. Репаративная регенерация предопределяется двумя факторами: генетическим и эпигенетическим. Известно, что скорость регенерации тканей генетически жестко лимитирована в неболь- ших пределах. Так, для синтеза молекулы коллагена требуется от 4 до 11 ч. Если синтез молекулы прекратится раньше, она будет неполноценной и подвергнется разрушению внутри клеток или тканевыми протеазами вне клетки. На современном уровне развития науки невозможно выйти за пределы, разрешен- ные генотипом. Невозможно повысить скорость синтеза молекулы коллагена и сократить время этого процесса; невозможно ускорить сращение отломков. Возможно лишь оптимизировать этот процесс, создав идеальные условия для его прохождения через эпигенетический фактор. Эпигенетический фактор слагается из многих составляющих: гормональный статус, интенсивность резорбции кости, обеспеченность клеток строительным материалом, витаминами и кислородом, прочность иммобилизации отломков и многое другое. Эпигенетический фактор весьма вариабелен и вполне доступен внешним воздействиям, поэтому имеется реальная возможность создания оптимальных условий для прохождения метаболических процессов в клетке. Это позволит клетке синтезировать необходимые вещества в максимально короткие сроки, заложенные в генотипе. 7.2. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ Представляют интерес биологически активные вещества и препараты, участвующие в репаративной регенерации кости, регулирующие и оптимизирующие ее. Не касаясь всех участников этого процесса, отметим лишь те, использование которых оправдано и возможно в клинических условиях. Гормоны. Паратиреоидин (паратиреоидный гормон, паратгормон, паратиреокрин, паратирин, ПТГ) секретируется около279 щитовидными железами. Потомки мезенхимальных клеток, реализовавшие свои остеогенные потенции (остеоциты), находятся под контролем ПТГ. Он также увеличивает активность остеокластов. На остеокласты ПТГ действует через Са-зависимые рецепторы. Под его влиянием в остеокластах усиливается синтез лактата, цитрата и гиалуроновой кислоты, повышается активность коллагеназы, карбоангидразы, кислой фосфатазы, лизосомальных гидролаз, что повышает остеолитическую активность клеток. Это сопровождается повышением концентрации Са в сыворотке крови. Таким образом, применение ПТГ сразу же после перелома способствует усиленной резорбции кости, очищению костной раны и высвобождению морфогенетических белков кости. Введение же его в поздние сроки будет препятствовать репаративной регенерации. Кальцитрин (тирокальцитонин, кальцитонин, КТ) секретируется С-клетками щитовидной железы. Кальцитонин стимулирует дифференцировку полибластов в фибро- и остеобласты, потенцируя, таким образом, интрамембранозный, но не энхондральный остеогенез. Однако рецепторы к КТ находятся не на остеобластах, а на остеокластах, торможение активности которых сопровождается снижением резорбции костной ткани и концентрации ионов Са в крови. Это влияние гормона на остеокласты длится всего 3—4 дня, и позже клетки становятся нечувствительными к экзогенному КТ. Именно поэтому длительные курсы КТ нецелесообразны. Многие исследователи считают, что КТ в ранние сроки после перелома (3—8-й день) дает наибольший эффект. Из сказанного ясно, что применение КТ в поздние сроки неэффективно. Анаболический стероид ретаболил оказывает слабое вирили- зирующее действие, но обладает сильным и длительным анаболическим эффектом. Он стимулирует репаративную регенерацию кости, что может быть связано со стимуляцией выработки полипептидных факторов роста. Известно, что к активным биосинтезам способны клетки, завершившие дифференцировку. Поэтому введение ретаболила рациональнее начинать тогда, когда подавляющее большинство клеток окажется именно в этой фазе репаративной регенерации, т.е. через 1,5—2 нед с момента перелома. 280 Витамины. Витамин А (ретинола ацетат), одним из действу- ющих начал которого является ретиноевая кислота, регулирует пролиферацию и дифференцировку клеток. Он определяет межтканевые взаимодействия, предположительно лежащие в основе остеоиндукции, регулирует синтез гликопротеидов (и, возможно, МБК, принадлежащего к этой группе), увеличивает остеоиндуктивную активность костного матрикса, ингиби-рует перекисное окисление липидов и стимулирует активность макрофагов. Следовательно, назначение витамина А показано на ранних стадиях репаративной регенерации и при наличии воспаления с преобладанием высокой нейтрофильной активности, которая сопровождается значительным разрушением окружающих тканей. Витамин D стимулирует синтез остеокальцина и морфогенетического фактора, участвует в регуляции клеточной активности кости на разных этапах жизненного цикла клеток. Воздействие его на костную ткань зависит от соотношения метаболически активных дериватов, особенно 1,25- и 24,25-(ОН)2-Dr При достаточном количестве витамина D3 в организме преобладает дериват 1,25-(OH),-D3 (кальцитриол), при его недостатке — дериват 24,25-(OH)2-D3. Кальцитриол усиливает синтез Са-связывающего белка в кишечнике, что повышает транспорт ионов Са через его стенку в кровь, увеличивает количество остеокластов и стимулирует резорбцию старой кости, усиливает реабсорбцию Са и Р в почечных канальцах. Возникающая под действием кальцитриола гиперкальциемия подавляет секрецию ПТГ и стимулирует выработку КТ. Кальцитриол, таким образом, создает условия для минерализации новообразованной кости, которая начинается через 2 нед после перелома. Это особенно интересно, если учесть, что имеются данные о I стимулировании кальцитриолом остеоиндуктивной потенции кости [Сумароков Д.Д., 1988]. Механизм действия 24,25-(OH)2-D3 изучен мало. Существуют данные, что он усиливает синтетическую активность остеобластов — синтез органического матрикса [Спиричев В.Б., Исаев В.А., 1984]. Совокупное действие всех дериватов витамина D — омоложение костной ткани. Витамин С (аскорбиновая кислота) является косубстратом в реакциях гидроксилирования, особенно активно протекающих в печени, почках, надпочечниках и соединительной ткани. В печени и почках эти процессы протекают в микросомах и служат для дезинтоксикации как эндо-, так и экзотоксинов. Ко281 личество эндотоксинов, в частности, резко возрастает при травме, остеомиелите, остром воспалении, т.е. при усиленном распаде тканей. В надпочечниках витамин С — необходимый фактор для синтеза стероидных гормонов, как глюко-, так и минералокортикоидов. Следовательно, недостаток витамина С снижает количество гормонов, обладающих противовоспалительным действием. В соединительной ткани витамин С входит в систему цитоплазматических оксигеназ (ферментов, вызывающих гидроксилирование субстратов). Основным гидроксилируемым субстратом является синтезируемый коллаген. Коллаген, не прошедший гидроксилирование, из коллагенобластов (остеобласты, хондробласты, фибробласты) не секретируется, а будучи по ошибке выделенным, разрушается во внеклеточном пространстве тканевыми протеазами. Витамин С снижает активность гиалуронидазы (лидазы) и тем самым тормозит распад гликозаминогликанов. Он нормализует проницаемость капилляров и свертываемость крови. Следовательно, применение витамина С целесообразно с первых же дней после перелома для дезинтоксикации и подавления воспаления; с середины первой недели он необходим для стимулирования синтеза коллагена и цементирования коллагеновых фибрилл гликозаминогликанами. Витамин Е (токоферол) может рассматриваться как противовоспалительный препарат вследствие своего антиоксидантного действия (обезвреживания свободных радикалов). Витамин Е — «ловушка свободных радикалов». Свободные редикалы являются «рабочим инструментом» нейтрофилов, так как они обладают способностью разрушать макромолекулы и инактивировать бактерии. Однако затянувшаяся более 2 сут нейтрофильная стадия воспаления с высокой концентрацией свободных радикалов, продуцируемых нейтрофилами, приводит к неоправданно большим разрушениям тканей организма. В таких случаях показано назначение токоферола, но при преобладании макрофагального компонента воспаления введение его вряд ли целесообразно. Нестероидные противовоспалительные препараты. Индомета- цин (метиндол) оказывает прямое влияние на воспалительный процесс, так как тормозит циклооксигеназу и тем самым синтез простагландинов, уменьшает проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов, является антагонистом медиаторов воспаления и ингибитором гиалуронидазы, не снижает регенера282 торные потенции тканей. Небольшие дозы индометацина стимулируют остеоиндуктивную активность костного матрикса, а большие влияния не оказывают. Иммуномодуляторы, в частности препараты вилочковой железы (тималин, тимарин, тимазин), стимулируют реакцию клеточного иммунитета, регулируют количество Т- и В-лимфоцитов, усиливают фагоцитоз и репаративную регенерацию, оказывая прямое влияние на кость. Производные нуклеотидов (метилурацил, оротат калия, 8-мер- каптоаденин, этаден). Существует ряд препаратов, представляющих собой производные пиримидина и пурина. К производным пиримидина относятся метилурацил, пентоксил, оротат калия, лейкоген. Первые четыре считаются стимуляторами клеточной пролиферации, а последний является мощным цитостатиком. Механизм митогенного действия указанных препаратов неясен. Более того, биологи, работающие на биологических моделях, вообще его не обнаруживают. В экспериментах на животных с переломом нижней челюсти было установлено, что прием метилурацила внутрь уменьшал прочность костной мозоли по сравнению с животными, не получавшими его [Сумароков Д.Д., 1988]. Производные пурина — АТФ, фосфаден, этаден, рибоксин. Первые два — нуклеотиды; следовательно, они не могут проходить через клеточную мембрану и попадать внутрь клетки. Фармакологическим действием могут обладать только продукты их распада. Рибоксин — нуклеозид, а этаден — азотистое основание, поэтому они могут попасть в клетку. По своим данным естественные пуриновые (аденин, гуанин, ксантин, гипоксантин) и пиримидиновые (урацил, тимин, цитозин) основания, поступившие в пищеварительный тракт, разрушаются в слизистой оболочке кишечника до мочевой кислоты и для построения нуклеиновых кислот организма не могут быть использованы. Они выделяются с калом. Реутилизированы могут быть только пурины и пиримидины, введенные парентерально [Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В., 1993]. По-видимому, лекарственные препараты, построенные на базе этих веществ, ведут себя также. Рибоксин-инозин не может превратиться в нуклеотид (инозинмонофосфат), так как в природе не существует соответствующих ферментов. Может быть использовано входящее в его состав азотистое основание гипоксантин. Этаден представляет собой химически модифицированный пурин, и прямое включение его в состав нуклеотидов явно нежелательно. Следовательно, рибоксин и этаден не следует рассматривать как строительный материал для нуклеотидов. В то же время в организме есть пуриновые рецепторы, че-рез которые пуриновые основания и их производные (например, кофеин) могут оказывать регуляторное действие. Как показывает вышеизложенное, теоретические механизмы действия указанных препаратов не разработаны. Применение метилурацила для лечения жи 283 вотных с переломом нижней челюсти дало отрицательный результат. Поэтому мы не считаем для себя возможным рекомендовать эти препараты для клинического использования. 7.3. ПОЭТАПНАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ЧЕЛЮСТИ Формирование костной мозоли представляет собой частный случай регенерации, подчиняющийся общим законам. При образовании костной мозоли происходят процессы роста и развития, взаимно исключающие друг друга, но в то же время сосуществующие в одно и то же время в разных клеточных популяциях. Кроме того, процесс развития стадиен и разные клетки могут находиться в разных его фазах. В конкретный момент времени в костной мозоли преобладающим является тот процесс, в котором находится большинство клеток. Каждому из них соответствует свой эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать данный этап регенерации. Идеально оптимизировать все стадии регенерации одновременно практически невозможно. Можно лишь попытаться создать оптимум для той из них, которая в настоящий момент преобладает, является ведущей. Отсюда ясно, что существующая практика назначения одного-двух стимуляторов остеогенеза (гормоны, витамины, анаболики, микроэлементы и т.п. ) на весь период сращения отломков кости должна быть оставлена как нецелесообразная или просто вредная. Положительные результаты, получаемые отдельными исследователями от длительного применения того или иного препарата, объясняются тем, что в какой-то момент механизм его действия совпадает с потребностями этапа регенерации, оптимизируя процесс в целом. Однако эффективность препарата снижается тем, что на других этапах регенерации он может выступать в роли их ингибитора. Отсюда ясно, что лечение больного с переломом челюсти необходимо проводить с учетом этапа репаративной регенерации. 284 Основываясь на рентгенологических, микроангиографических, биохимических, радиоизотопных и морфологических данных, процесс сращения отломков можно разделить на 5 этапов^ требующих индивидуальной коррекции [Сумароков Д.Д., 1987; Сумароков Д.Д. и др., 1987; Швырков М.Б., 1990]. Первый этап — 1—3-й день после перелома. В это время развиваются острое воспаление в тканях и резорбция концов отломков. Необходима стимуляция остеокластической резорбции, для чего назначают внутримышечные инъекции ПТГ по 1— 2 мл 1—2 раза в день в первые 3 дня после перелома; для активации иммунных процессов — внутримышечные инъекции тималина по 30 мг в первые 3 дня после перелома; с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперергических реакций, сопровождающихся значительным повреждением тканей, назначают индометацин внутрь по 25 мг 3—4 раза в день и раствор токоферола ацетата в масле (концентрация 5 %; 10 %; 30 %) по 200—300 мг в сутки в течение первых б— 8 дней после перелома; для усиления дезинтоксикации путем гидроксилирования — витамин С по 0,5 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед; с целью стимуляции иммунных процессов на клеточном уровне, потенцирования макрофагального компонента воспаления, активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса в первые 2 дня после перелома назначают внутрь масляный раствор витамин А (концентрации 3,44 %; 6,88 %; 8,6 %), который дозируют каплями, по 50 000 ME 2 раза в день; для восстановления микроциркуляторного русла назначают дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кислота), спазмолитики (компламин, но-шпа), антигипоксанты (натрия оксибутират, лития оксибутират), прямой антикоагулянт гепарин в принятых терапевтических дозах. Во избежание торможения репаративной регенерации другие препараты из перечисленных выше на данном этапе не назначают. Второй этап — 3—8-й день с момента перелома. Развиваются дегенеративно-воспалительная и пролиферативная фазы воспаления. Все назначения отменяют, кроме индометацина, витаминов С и Е; для стимуляции пролиферации назначают ежедневные внутримышечные инъекции КТ по 4—5 ЕД с 4-го по 8-й день, считая с момента перелома. Третий этап — 9—14-й день после перелома. Превалирует синтез органического матрикса кости. Клеточный пул сформирован, восстановилась микроциркуляторная сеть нижней челюсти за счет соединения капилляров отломков в щели перелома, вдоль сосудов сформировались первые костные балочки, созданы условия для специфических синтезов и минерализа285 285 Таблица 7.1. Поэтапное введение препаратов, влияющих на остеогенез День с момента перелома Препарат нижней челюсти 1-3-й 3-8-й 9—14-й 15-21-й 22-28-й ПТГ Витамин А Тимозин Индометацин Витамин Е -//С КТ Ретаболил + + + + + + + + + + + ремоделирование костной мозоли, которая приобретает архитектонику, близкую к нормальной кости, и построение остеонов, хорошо заметное в корковом слое челюсти. В это время назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 по 50 000 ME в день с 22-го по 30-й день после перелома, препараты кальция (кальция глюконат по 2—3 г в день) и глутаминовую кислоту по 1 г 2—3 раза в день. Другие препараты отменяют. Для удобства назначения препаратов предлагаем таблицу (табл. 7.1). Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и вредных привычек. + + + Вводят на 9-й и 12-й день Феррум-лек + Глутаминовая кислота + + Препараты Са + + Кальцитриол + Витамин D3 + ции. Для энергичного синтеза коллагена оставляют витамин С, назначают внутримышечно или внутрь растворы солей железа (феррум-лек по 4 мл через день или" фербитол по 2 мл ежедневно), глутаминовую кислоту (по 1 г 2—3 раза в день или «Глутамевит» по 2 таблетки 2 раза в день) и дважды внутримышечно инъецируют ретаболил по 1 мл 5 % масляного раствора (50 мг) на 9-й и 14-й день с момента перелома. Для оптимизации минерализации назначают кальция пантотенат или кальция глицерофосфат. Другие препараты отменяют. Четвертый этап — 15—21-й день. Начинается ремоделирование новообразованной кости, замещение грубоволокнистом кости тонковолокнистой, приобретение костной мозолью органотипического строения. Используют регуляторы ремоделирования — КТ и кальцитриол. КТ инъецируют внутримышечно по 4—5 ЕД 3—4 раза в день, начиная с 15-го дня пост' перелома, и назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 (предшественника кальцитриола) по 50 000 Ml в день (дозируя его каплями в зависимости от концентрации) с 15-го по 21-й день со дня перелома. Эти препараты могу участвовать в синтезе регуляторных белков. Другие препараты отменяют. Пятый этап — 22—28-й день со дня перелома. Завершается активное 286 7.4. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ Применение антибиотиков и сульфаниламидов при переломах челюстей должно быть строго обосновано. Так, например, если у больного на 3—4-е сутки после перелома травматический отек уменьшился, не появилось уплотнения, инфильтрации тканей в области травмы, температура тела в пределах нормы или субфебрильная и не повышается к ночи, не отмечается появления, усиления или изменения характера боли, антимикробные препараты можно не назначать. Увеличение отека, покраснение кожи, появление инфильтрата в области перелома, повышение температуры тела, появление ломящих, дергающих болей в месте травмы указывают на развитие острого инфекционного воспаления. Таким больным назначают антибиотики широкого спектра действия (так как неизвестна микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам) в сочетании с сульфаниламидами длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин). Хорошие результаты дает применение остеотропных антибиотиков тетрациклиновой группы (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, вибрамицин), а также линкомицина и фузидин-натрия. Проводят дезинтоксикацион-ную терапию внутривенным введением гемодеза, реополиглю-кина, лазикса, назначают обезболивающие, жаропонижающие и антигистаминные препараты. На стадии инфильтрата хорошие результаты дают новока-иновые блокады (введение 0,5 % раствора новокаина в клетчатку вокруг инфильтрата), для усиления их действия в раствор можно добавить антибиотик, раствор сульфаниламида или антисептика (диоксидин), последнее предпочтительно. Термовизиография лица больного показала, что введение именно 287 раствора новокаина вызывает длительную (до 48 ч) гипертермию тканей, что, безусловно, оказывает положительное влияние на обменные процессы в тканях и способствует стиханию серозного воспаления [Афанасьев В.В., Заусаев В.И., 1975]. Было установлено, что в области новокаинового инфильтрата замедляется всасывание ряда веществ из-за увеличения стабильности гиалуроновой кислоты [Муратов С.Н., 1968]. Так, например, при добавлении в 0,5 % раствор новокаина антибиотика он задерживается в тканях до 12 ч. В тяжелых случаях острого гнойного воспаления показаны внутривенные или внутриартериальные (в сонную артерию) вливания антибиотиков (предпочтительнее хлорамфеникол-сукцинат). Однако эти инъекции антимикробных препаратов не должны подменять собой своевременное оперативное вскрытие гнойников. 7.5. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Физические методы играют большую роль в лечении и реабилитации больного. Их выбор зависит от сроков, прошедших после травмы. В первые 1—2 дня для уменьшения отека и инфильтрации тканей, уменьшения боли рекомендуется сочетать гипотермию (пузырь со льдом) и диадинамотерапию на область перелома. Далее показано проведение УВЧ-терапии или воздействие на очаг инфракрасными лучами, парафиновыми аппликациями ежедневно (5—7 процедур). Следует отметить, что УВЧ-терапия приводит к концентрации лекарственных веществ в зоне повреждения, тем самым способствуя их наиболее полному воздействию. Необходимо так же чередование УВЧ-терапии с общим УФ-облучением тела пациента, так как известно, что УФ-лучи повышают общий и местный иммунитет и, кроме того, вызывают образование в организме витамина D3. Для уменьшения болевого симптома и воздействия на нижний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез анестетиков, дарсонвализацию, ультратонотерапию и др. [Ефанов О.И. и др., 1990]. После стихания острых воспалительных явлений некоторые авторы для усиления кровообращения в зоне повреждения предлагают воздействие постоянным электрическим током [Соловьев М.М. и др., 1978] или вакуумную терапию [Янков Н.И., 1971] в зоне перелома. По мнению авторов, применение указанных методов лечения позволяет добиться сокращения сроков нетрудоспособности пациентов на 5—10 сут. Особого внимания заслуживает вопрос местной и общей уже спустя 1—2 дня после травмы показан курс лечебной гимнастики, способствующей быстрой психической адаптации больного, улучшению дыхания и усилению обменных процессов. В первую очередь необходимо уделять внимание упражнениям для укрепления мышц шеи и плечевого пояса. Лечебную гимнастику проводят в положении лежа, сидя или стоя в зависимости от тяжести и объема повреждений. Местная гимнастика включает пальцевое массирование поверхностных мышц лица, нагрузку на жевательную мускулатуру — периодическое сжимание зубов, поколачивание пальцами по месту перелома. Если иммобилизацию отломков производят с помощью остеосинтеза или гладкой шины-скобы, больному разрешают пассивное открывание рта и различные движения нижней челюстью без нагрузки на нее. При необходимости постоянной иммобилизации, осуществляемой с помощью двучелюстных шин и резиновых колец, открывание рта допустимо только после консолидации отломков, т.е. не ранее чем через 3—4 нед. Обычно в эти сроки отмечается ограничение открывания рта из-за изменений в височно-нижнечелюстных суставах и мышцах в результате длительного обездвиживания челюсти. В этот период, т.е. после снятия шин, для разработки движений в суставах, формирования и укрепления молодой костной мозоли рекомендуется проводить лечебную гимнастику. Она состоит из разнообразных и повторяющихся движений нижней челюсти. Реабилитационные мероприятия включают также занятия с использованием различных приспособлений из резины (пробки, трубки, распорки, полоски и др.), качающихся ложек А.А.Лимберга, качающихся дощечек К.С.Ядровой, роторасширителя, которые вводят в рот и используют для осуществления насильственных движений нижней челюсти вплоть до открывания рта в полном объеме с целью предупреждения или лечения рубцовой контрактуры. Некоторые авторы [Козлов В.А. и др., 1978] рекомендуют независимо от локализации перелома временное раннее снятие резиновых колец. Так, при одиночных переломах на 9—11-е сутки, а при двойных — на 14—16-е сутки после шинирования на время приема пищи 3 раза в день снимают резиновую тягу. Эта методика ведения больных с переломами челюстей позволяет, по мнению авторов, обеспечить достаточную васкуляризацию тканей в зоне перелома, нормализовать процессы минерального обмена, ускорить регенерацию костной ткани за счет большего усвоения солей кальция и фосфора в результате временной деиммобилизации. 288 289 физической гимнастики. Если позволяет общее состояние пациента, то 7.6. УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА Гигиена полости рта имеет большое значение при лечении больных с переломами челюстей. В этот период в полости рта появляется много дополнительных ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи, являющейся средой для развития болезнетворных микроорганизмов. Металлические назубные шины, проволочные и капроновые лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти являются этиологическими моментами, ухудшающими самоочищение полости рта и зубов с помощью слюны и твердой пищи, а также местом задержки пищевых частиц. В этих условиях дополнительные мероприятия по уходу за полостью рта являются решающими для предотвращения таких осложнений, как стоматит, гингивит и вторичное развитие воспалительного процесса в щели перелома. Гигиенические мероприятия включают специальную обработку полости рта больного врачом во время перевязок и очищение рта самим пациентом. Врачебная обработка полости рта состоит в тщательной очистке шин и зубов от остатков пищи. Достигается это орошением и промыванием преддверия рта антисептическими растворами: 3 % раствором перекиси водорода, розовым раствором перманганата калия, растворами хлоргексидина, фурацилина и др. К этим растворам рекомендуется добавлять питьевую соду (1 столовая ложка на 1 л жидкости) для облегчения смывания жирных частиц пищи. При использовании марлевых шариков они цепляются за проволочные лигатуры, поэтому удобнее проводить обработку рта с помощью струи антисептика из шприца или резиновой трубки, присоединенной к кружке Эсмарха. После промывания преддверия рта очищают шины от остатков пищи, застрявшей между шиной, зубами, десной, проволочными лигатурами и резиновыми кольцами. Делают это с помощью зубоврачебного или анатомического пинцета, а также деревянной палочки с намотанным на ее конце комочком ваты. После очистки повторно производят орошение и промывание преддверия рта. Съемные шины (ортопедические конструкции) после каждого приема пищи и перед сном промывают щеткой с мылом и ополаскивают кипяченой водой. Во время перевязок необходимо контролировать положение шины, ее зацепных петель (крючков) и состояние проволочных лигатур. Если имеются пролежни от зацепных петель в области десен или слизистой оболочки губ и щек, их необходимо отогнуть в соответствующее положение. Ослабленные лигатуры подкручивают и аккуратно подгибают обычно над шиной к зубам. Врач подушечкой пальца ощупывает все лигатуры, а если ощущает ее острые края, исправляет лигатуру. Больного надо обучить уходу за полостью рта. Во-первых, он должен полоскать рот антисептиками не только после каждого приема пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. В стационаре больной может самостоятельно несколько раз в сутки промывать и орошать полость рта антисептиками с помощью резиновой трубки и кружки Эсмарха. Для этого в отведенном месте подвешивают на стене сосуд с отходящей от него резиновой трубкой и с большим количеством какого-либо антисептического раствора. Каждый больной имеет индивидуальный стеклянный наконечник, который, присоединяя к резиновой трубке, может использовать для промывания рта. Во-вторых, больной должен чистить зубы зубной пастой и щеткой, с помощью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки щеткой остатки пищи. Кроме того, указательным пальцем пациент должен несколько раз в сутки массировать десны. Отсутствие неприятного запаха изо рта является признаком правильного гигиенического ухода. Надо убедить больного, что его выздоровление зависит от своевременного и правильного проведения гигиенических мероприятий. 290 291 7.7. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ В отличие от повреждений других костей больной с переломом челюсти не может принимать обычную жесткую по консистенции пищу, с кусками больших размеров и пережевывать ее. Это затрудняет нормальное протекание репаративных процессов костной ткани в связи с недостаточностью поступления в организм белков, жиров и углеводов, микроэлементов, витаминов, а также нарушает деятельность желудочно-кишечного тракта. Таким образом, организация полноценного питания больных с переломала челюстей — одна из главных задач, от правильного решения которой зависит исход лечения. Различают несколько способов кормления. Физиологическое пероральное питание является лучшим способом. Если больной может открывать рот, то прием пищи осуществляется обычным способом с использованием ложки, вилки и чашки. При бимаксиллярном скреплении отломков, а также при повреждениях с органными дефектами кормление производят с помощью поильника с резиновой или тефлоновой трубкой, длинной узкой ложечки, а также зонда, введенного обычно через нижний носовой ход в желудок. Резиновая трубка поильника может быть введена через дефект зубной дуги на месте отсутствующего зуба. При наличии всех зубов трубку вводят в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу из поильника, подогретую до температуры 45—50 °С, подают многократно мелкими порциями до чувства насыщения больного. Если при этом не расходуется весь объем пищи, ее надо ввести после небольшого перерыва. Врач должен обучить пациента самостоятельно принимать пищу с помощью поильника или ложечки, так как в дальнейшем после выписки из стационара он будет сам осуществлять трубочное питание. Процесс приема пищи не должен вызывать у больного отвращения или неприязни из-за различных технических сложностей, только в этом случае процесс питания будет эмоционально приятен. Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медперсонал. Как правило, зонд вводят в желудок через нижний носовой ход. Оставшаяся его наружная часть должна быть достаточной длины для фиксации к голове пациента. Пищу небольшими порциями вводят через зонд с помощью шприца или воронки не реже 4 раз в сутки: в 9.00, в 13.00—14.00, в 18.00 и за час до сна. При этом ее количество распределяют таким образом: на завтрак рекомендуется прием 30 % суточного объема пищи, на обед — 40 %, на ужин — 20—25 % и на второй ужин — 5— 8 % объема [Руденко А.Т., 1986]. Кормление с помощью желудочного зонда производят обычно в течение 10—14 сут, редко 3—4 нед. Это зависит от состояния больного и тяжести повреждений. После извлечения зонда переходят на кормление больного из поильника. Сначала это делает медицинский персонал, затем — самостоятельно пациент, который обучился этому. Бессознательное состояние больного и затруднение глотания являются показанием для проведения парентерального питания. Для этого используют специальные питательные составы, которые вводят внутривенно капельно. При невозможности энтерального приема пищи она может вводиться ректально в виде питательных клизм. Однако состав компонентов при этом способе введения резко ограничен из-за отсутствия в толстом кишечнике пищеварительных ферментов. Используют 0,85 % раствор поваренной соли, 5 % раствор глюкозы, аминопептид, 4—5 % раствор очищенного алкоголя [Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1977]. При составлении пищевого рациона для пострадавшего необходимо учитывать два момента: пища должна быть жидкой или кашицеобразной консистенции и содержать полный набор 292 необходимого суточного объема белков, жиров, углеводов и витаминов, должна быть богата клетчаткой. Авторы некоторых работ установили, что длительная иммобилизация нижней челюсти при ее переломе угнетает сократительную функцию желчного пузыря [Маслина Н.М. и др., 1990]. Поэтому для стимуляции его моторной функции в пищевой рацион необходимо включать желчегонные продукты: жиры, яйца, желчегонные препараты. Средняя суточная потребность человека в белках составляет 1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная потребность человека в углеводах равняется 300—600 г, в жирах — 0,7 г на 1 кг массы тела. В настоящее время пищевой рацион больных с челюстно-лицевой травмой в стационарных условиях включает первую и вторую челюстную диеты (стол), отличающиеся по консистенции входящих в нее пищевых компонентов. Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Его назначают больным с нарушением функции жевания и глотания (двучелюстное шинирование, зондовое питание) на весь срок иммобилизации. Суточная энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000—4000 ккал. Второй челюстной стол (консистенция густой сметаны) назначают пациентам, у которых используются методы иммобилизации, позволяющие открывать рот во время приема пищи (большинство методов хирургической иммобилизации и некоторые виды консервативной), а также после снятия резиновой тяги и в первые 2 сут после снятия шин. Эта диета является как бы переходной к общему столу. В специализированных клиниках имеются специальное меню и суточные раскладки челюстных столов. В случае необходимости парентерального питания пострадавшего для внутривенного введения используют смеси простейших полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизин Л-103, гидролизат казеина ЦОЛИПК, «Унепит» и др.). Дополнительно вводят растворы глюкозы, поваренной соли и витаминные препараты. Суточный объем питательных смесей составляет в среднем 1—1,5 л. Их вводят 2—3 раза в сутки ка-пельно очень медленно (20—25 капель в 1 мин), желательно одновременно с 5 % раствором глюкозы. Быстрое введение этих смесей (30—50 капель в 1 мин) очень часто приводит к сильному ознобу, тошноте и рвоте. Особенно важно обсудить с больным варианты приготовления домашней пищи при выписке пациента из стационара. Пища должна быть жидкой и высококалорийной, включать белки, жиры, углеводы и витамины. Можно предложить три жидкости, которыми разбавляют (разводят) любую пищу: 293 молоко; овощной бульон; мясной бульон. Ими разводят вареные протертые овощи (картофель, морковь, обязательно свеклу, зелень, помидоры, капусту, сладкий перец и др.), протертые макаронные изделия и хорошо разваренные крупы (особенно полезны гречка и овсяные хлопья), творог и другие продукты. Для получения достаточного количества белков в мясном бульоне разводят дважды пропущенное через мясорубку, а иногда (при плотном контакте зубных рядов) еще и протертое через сито вареное мясо. Кроме этого, можно использовать уже готовые к употреблению продукты: сырые яйца, сметану, сливки, молоко, кефир, соки или фруктовое пюре, лучше из свежих фруктов. Некоторые авторы не рекомендуют больным принимать цель-.,ное молоко, так как оно вязко, легко свертывается и делает "слюну тягучей. Лучше принимать молоко в смеси с чаем или кофе. Обязательно употребление растительного масла во всех блюдах, так как оно содержит много ненасыщенных жирных кислот, которые оказывают благотворное влияние на регенерацию костной ткани. При запорах, которые часто случаются у людей физического труда вследствие резкого снижения трудовой активности и отсутствия грубой пищи, можно рекомендовать прием одной столовой ложки растительного масла натощак, свекольный сок и др. Пищу принимают в теплом виде 5—6 раз в сутки. При плотном контакте зубных рядов пищу можно вводить с помощью поильника с надетой на его носик толстой резиновой трубкой, которую вводят в полость рта за последний зуб. Больной либо сам приподнимает поильник и вливает достаточное для проглатывания количество пищи, либо, приподняв поильник, сдавливает трубку пальцами и, таким образом, дозирует количество жидкости. То же может выполнять медицинская сестра. Однако, как показывает практика, больные через 1—2 дня отказываются от поильника, так как пища, принимаемая таким непривычным образом, кажется им невкусной и они предпочитают засасывать ее со столовой ложки. При этом происходит значительная ретенция пищевых масс в преддверии рта в области шины и проволочных лигатур. Вот почему рекомендуется тщательное протирание пищи для ее прохождения через небольшие пространства, которые имеются между сомкнутыми зубами. В противном случае большое количество твердых частиц остается на шинах и зубах. Это плохо не только потому, что больной остается голодным и худеет, но и потому, что остающаяся на зубах и шинах пища должна каждый раз удаляться с целью поддержания гигиены рта. 294 При наличии дефекта зубного ряда его используют для введения пищи через трубку поильника или с помощью ложки. Таблетированные медикаментозные средства распускают в столовой ложке теплой воды, а драже дробят и вводят через поильник. Врач должен объяснить и категорически запретить больному прием алкоголя, который при таком скудном питании быстро всасывается, вызывает сильное опьянение и может спровоцировать рвоту. При двучелюстном шинировании больной не в состоянии самостоятельно открыть рот и может захлебнуться своими рвотными массами. Глава 8 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ Среди осложнений переломов нижней челюсти местного характера следует назвать травматический остеомиелит, замедленную консолидацию отломков, сращение отломков в неправильном положении, ложный сустав. Наиболее частым и самым серьезным осложнением из перечисленных выше является травматический остеомиелит, возникновение которого по разным источникам наблюдается у 10— 30 % больных. Другие осложнения наблюдаются гораздо реже и порядок их расстановки в главе обусловлен частотой их встречаемости, однако точных статистических данных не обнаружено. У больных с переломом верхней челюсти осложнения воспалительного характера происходят очень редко и, как правило, возникают в верхнечелюстной пазухе (травматический гайморит), а также встречаются случаи сращения отломков в неправильном положении. 8.1. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Общепринятыми причинами возникновения травматического остеомиелита считаются: позднее обращение больного за помощью к врачу; инфицирование костной раны микрофлорой полости рта через рану слизистой оболочки; нахождение зубов в щели перелома, особенно с хроническим воспалением периапикальных тканей (хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит); нагноение мягких тканей в области перелома; недостаточно прочная иммобилизация отломков; снижение активности иммунной защиты; нарушение гормонального статуса и пр. 296 Все эти причины находятся на поверхности, в то время как основополагающий этиологический фактор возникновения травматического рстеомиелита расположен гораздо глубже и скрыт от глаз врача. Как указывалось выше (см. раздел 7.1), на основании экспериментальных исследований установлена генетически обусловленная Группа риска, составляющая как минимум 25 % от популяции [Сумароков Д.Д., 1988]. При сопоставлении частоты возникновения травматического остеомиелита у больных с различным психическим статусом также обнаружена группа людей, генетически предрасположенных к этому осложнению: у интравертов травматический остеомиелит возникает в 3,2 раза чаще, чем у экстравертов [Швырков М.Б., 1981; Швырков М.Б. и др., 1985]. Хотелось бы напомнить, что психический статус генетически запрограммирован, дается человеку однажды и остается неизменным всю жизнь. Уже не только признается, но и хорошо экспериментально изучено влияние психического статуса больного, психических особенностей его личности на предупреждение, возникновение, течение и исход болезни. Установлено, например, что рак легких у лиц экстравертированного типа развивается значительно чаще, чем интравертированного, а также то, что при невротическом складе устойчивость к этому заболеванию выше [Eysenck H.F., 1984]. Обнаружена избирательность локализации переломов нижней челюсти, обусловленная конституциональными особенностями строения тела, находящимися в тесной связи с психическими свойствами личности [Швырков М.Б. и др.]. Это находит подтверждение в специальном исследовании, в котором было установлено существование высокой корреляции между особенностями развития и строения скелета и порогами абсолютной чувствительности различных анализаторов [Русалов В.М., 1979]. Полученные данные о взаимосвязи различных уровней человеческого организма рассматриваются как свидетельства существования общего генетического фактора, который проявляется разными специфическими формами (кость, мышца, нервная ткань и пр.). Такая же избирательность обнаружена нами и при развитии травматического остеомиелита (М.Б.Швырков и соавт.). Несмотря на то что переломы в области подбородка у интравертов происходят реже, чем у экстравертов, травматический остеомиелит в этой области возникает только у интравертов. И в то же время травматический остеомиелит в области угла нижней челюсти бывает только у экстравертов, хотя переломы 297 этой локализации встречаются одинаково часто у обеих групп. Остеомиелит в области тела нижней челюсти развивается только у интравертов. Можно предположить, что больные с интравертированным складом личности изначально, т.е. конституционально, более подвержены возникновению острого воспаления травмированных тканей в силу меньшей приспособительности к действию процессов, развивающихся при переломе челюсти. Генетически заложенный психический статус является отражением скрытых от глаз особенностей метаболических процессов, состояния иммунитета и характера репаративной регенерации у конкретного индивида. Особенности репаративной регенерации, также обусловленной генетическим фактором, играют одну из главных ролей в возникновении травматического остеомиелита. В интактной нижней челюсти имеется хорошо сбалансированная микроциркуляторная сеть. При переломе челюсти ее функционирование резко нарушается. Скорость и полнота восстановления микроциркуляторного русла влияют и на развитие защитного воспаления, и на вероятность возникновения осложнений, и на построение костной мозоли в оптимальные сроки, а в конечном итоге — на исход перелома нижней челюсти. Хорошо известно, что нагноительные процессы в ране чаще развиваются у больных с В (III) группой крови [Решетников Е.А., 1984]; это прямо указывает на генетическую зависимость травматического остеомиелита. Возбудителями острого травматического остеомиелита у 90— 92 % больных являются патогенные стафилококки и стрептококки, у 2—4 % больных — кишечная палочка в виде монокультуры, у 6—7 % больных — ассоциации кишечной и сине-гнойной палочек со стафилококковой флорой. Инфицирование раны вызывает воспалительную реакцию в костном мозге и окружающих кость мягких тканях. Если у экстраверта это воспаление чаще всего замирает на уровне воспалительного инфильтрата, то у интраверта оно заканчивается абсцессом или флегмоной, у него достоверно больше (р<0,01) шансов получить травматический остеомиелит, чем у экстраверта (М.Б.Швырков и соавт.). Генетическая предрасположенность — это не безусловная обреченность индивида на развитие травматического остеомиелита. Для ее реализации необходимы определенные условия. Ведущую роль здесь играют величина и тяжесть анатомических повреждений, характер и патогенность микрофлоры, адекватность ответной защитной реакции организма и своевременно проведенные лечебные мероприятия в полном объеме. Патогенез и патологическая анатомия. Защитная реакция организма напрямую связана с состоянием микроциркуляторного 298 русла поврежденных тканей. Практически сейчас же вслед за переломом нижней челюсти и повреждением мягких тканей развивается воспалительный процесс, о котором кратко упомянуто выше (см. главу 7). Уже на ранних сроках после перелома нижней челюсти обнаруживаются различия в реакции микрососудистого русла при нормальной консолидации и травматическом остеомиелите. Так, если в переднем отломке челюсти наблюдается венозное полнокровие в обоих упомянутых случаях, то задний отломок при травматическом остеомиелите гиповаскулярен или аваскулярен. При этом осложнении не происходит роста капилляров в щель перелома, костная ткань отломков не только на их концах, но и на некотором удалении подвергается усиленной резорбции многоядерными остеокластами, к которым иногда присоединяются агрессивные одноядерные клетки, похожие на макрофаги. Начинаются субпериостальный остеогенез и хондрогенез. Костный мозг концов отломков и начавшая разрастаться грануляционная ткань умеренно инфильтрированы лейкоцитами. Через 2 нед после перелома микрососудистая сеть между отломками не восстановлена и щель перелома представляется аваскулярной зоной. Зато отмечаются усиление сосудистой регенерации в периосте и формирование здесь костно-хрящевой костной мозоли, которая, однако, отломки не соединяет. В щели перелома располагаются абсцесс и осколки кости, окруженные созревающей грануляционной тканью. Некоторые костные осколки подвергаются остеокластической резорбции, что, по данным А.В.Русакова (1959), свидетельствует об их жизнеспособности. Другие осколки окружаются одноядерными клетками и грануляционной тканью. Костный мозг значительно инфильтрирован. По-видимому, недостаток морфогенетических белков кости активизирует остеокласты к резорбции концов отломков и высвобождению новых порций МБК. Очевидно с этой же целью в отдельных местах даже новообразованная кость подвергается остеокластической резорбции. Возможно, с той же целью развивается остеопороз отломков на значительном протяжении от щели перелома. Спустя 3 нед на месте опорожнившегося гнойника располагается инфильтрированная лейкоцитами грануляционная ткань, местами подвергающаяся гнойному расплавлению. Инфильтрация костного мозга уменьшилась. Регенерация сосудов в эндосте по-прежнему ослаблена, и поэтому между отломками сохраняется аваскулярная зона. Асинхронно функционируют сосуды в разноименных отломках: сосуды заднего отломка почти не действуют (он гиповаскулярен), а в переднем отломке формируется капиллярная сеть. Резорбция концов отломков значительно уменьшилась. Эндостальные остеобласты более 299 энергично начинают строить кость, но остеокласты успевают ее разрушить еще до полного насыщения гидроксиапатитом. Диффузный остеопороз, отмеченный в начале заболевания лишь в отломках тела челюсти, распространился и на ветвь. Резорбтивные процессы, безусловно, направлены на получение новых порций МБК, и организм выбирает те участки, где их концентрация больше. Микроциркуляторная сеть в надкостнице развита прекрасно, и интенсивный остеогенез приводит к мощным периостальным напластованиям, которые, однако, отломки не соединяют. Это может быть связано с наличием в зоне перелома участков погибшей, но пока не отделившейся кости. Отторгшиеся костные секвестры подвергаются пазушному растворению с образованием «жидкой кости» (А.В.Русаков), что является самым быстрым способом ликвидации омертвевшего участка кости. Остеокласты их не атакуют. Вот почему в целом ряде случаев, не обнаружив секвестра, врачи ставят диагноз нагноения костной раны, а не травматического остеомиелита. По прошествии месяца в аваскулярный участок начинается врастание отдельных немногочисленных капилляров от сосудов, окружавших эту зону, и более крупных сосудов, отходящих от слизистой оболочки. Задний отломок по-прежнему кро-воснабжается плохо. В отдельных случаях периостальные регенераты, наконец, объединяются и происходит сращение отломков, чаще всего по язычной поверхности челюсти. Вследствие недостаточного кровоснабжения и гипоксии тканей в костную мозоль вкраплены участки хрящевой ткани. Продолжается процесс пазушного растворения секвестров, что способствует быстрому очищению и подготовке раны к замещению утраченной в виде секвестров кости, которое начнется вслед за восстановлением единого микроциркуляторного русла челюсти. Через 1,5 мес единая микроциркуляторная сеть нижней челюсти частично восстанавливается. Однако этого оказывается достаточно для сращения отломков, хотя костный дефект, возникший после отторжения секвестров, еще предстоит заместить. Живой организм не является расточителем своих материальных и энергетических ресурсов. Он всегда стремится использовать повторно, реутилизировать даже погибшие ткани. Лучше эти явления изучены при ферментативном переваривании погибших и секвестрирующихся мягких тканей в гнойной ране. Хирургу нередко приходится прибегать к секвестрэктомии мягких тканей, отсекая омертвевшие и изменившиеся в цвете участки кожи, рыхлой клетчатки, мышц. Когдато мы высказывали предположение о возможности реутилизации костных секвестров, но лишь сравнительно недавно получено подтверждение этого предположения. 300 При нормально проходящем процессе реутилизации материал, образующийся при пазушном растворении секвестра, всасывается в сосуды и может использоваться для построения новой кости. В случае нарушения этого процесса или при больших размерах секвестра, когда механизм пазушного растворения кости не справляется с задачей, происходит изгнание инородного тела (секвестра) через свищ или рану, которая иногда образуется при самопроизвольном прорезывании секвестра через ткани. Процесс извержения секвестра крайне необходим, так как наличие инородного тела между отломками препятствует восстановлению микроциркуляторного русла, без чего невозможно возмещение утраченного участка кости. Обнаруживая такие секвестры, мы полагаем, что был остеомиелит; не находя таких секвестров в ране, считаем, что было нагноение костной раны. Если признается, что при нагноении мягких тканей происходят их некроз и отторжение (секвестрация) погибших участков, логично признать существование таких же процессов и в костной ткани, тем более что воспаление развивается по одним и тем же законам. По-видимому, следует согласиться, что диагноз нагноения костной раны является ошибочным и противопоставляется остеомиелиту лишь на том основании, что не обнаружено секвестров. В зависимости от клинического проявления различают острую, подострую и хроническую стадии травматического остеомиелита. В области перелома нижней челюсти всегда возникает травматический отек мягких тканей лица как ответ на повреждение мягких и костной тканей. Обычно он нарастает в течение 2—3 сут и затем начинает уменьшаться. Боль, беспокоившая больного, к этому времени значительно уменьшается или исчезает, общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. Первые тревожные признаки, указывающие на развитие нагноения в ране, появляются в конце 3-х — начале 4-х суток. Ожидавшегося уменьшения отека не происходит, более того, он продолжает увеличиваться, в области перелома появляется боль или она усиливается, если сохранилась. Эта боль носит дергающий, ломящий, рвущий характер. Повышается температура тела, иногда до 38—38,5 °С, возникает головная боль, ухудшается общее самочувствие, пропадают сон, аппетит, появляется неприятный запах изо рта. На 5—7-е сутки после перелома кожа над припухлостью краснеет, начинает лосниться. При ощупывании этого участка врач ощущает плотный инфильтрат, а больной при этом испытывает боль. Вскоре 301 в центре воспалительного инфильтрата красная кожа приобретает синюшный оттенок. Пальпируя этот синюшный участок кожи, врач на фоне плотного инфильтрата обнаруживает размягчение тканей, а при бимануальном обследовании определяет флюктуацию. Последнее говорит об образовании полости, заполненной жидкостью (гноем), — сформировался абсцесс. Иногда воспалительный процесс прогрессирует очень быстро и захватывает несколько клетчаточных пространств, что трактуется как флегмона. У некоторых больных на пике воспаления появляется симптом Венсана — потеря чувствительности нижней губы и кожи подбородка, чего не отмечалось сразу же после перелома. Это указывает на вовлечение в воспалительный процесс нижнего луночкового нерва. Открывание рта у таких больных ограничено отчасти вследствие ношения шин, отчасти из-за воспалительной контрактуры жевательных мышц -- тризма или по причине болезненности, возникающей при смещении отломков. Слизистая оболочка в области перелома гиперемирована, отечна. Из зубодес-невых карманов зубов, расположенных по обе стороны от щели перелома, или из лунки удаленного зуба выделяется мутная сукровично-гнойная жидкость или гной с резким ихорозным запахом. При покачивании отломков количество отделяемого может увеличиваться. Слизистая оболочка нижнего свода преддверия рта может выбухать и быть мягкой при пальпации. В таких случаях здесь также можно ощутить флюктуацию гноя — образовался поднадкостничный гнойник. Лабораторные исследования крови и мочи больного бывают характерными для острого гнойного воспалительного процесса. Как явствует из описания, острая стадия травматического остеомиелита хорошо маскируется под банальный воспалительный процесс в мягких тканях, а воспаление костного мозга в концах отломков вследствие незначительного объема и отсутствия достоверных клинических признаков не диагностируется. В этот период лишь появление симптома Венсана свидетельствует о глубоком распространении воспаления в костный мозг. Следует обратить внимание, что острая стадия травматического остеомиелита протекает для больного менее тяжело, чем одонтогенного, при котором развивается очень выраженная интоксикация. Причина этого — воспаление в замкнутом пространстве и образование большого количества токсинов, всасывающихся в кровь. При травматическом остеомиелите большая часть токсинов удаляется естественным путем через рану на слизистой оболочке полости рта. Местное лечение больного начинают уже на стадии воспалительного инфильтрата мягких тканей. 302 Известно, что местное введение антимикробных препаратов позволяет в очень короткие сроки получить их высокую концентрацию в очаге воспаления. Для этого могут быть применены новокаиновые блокады с добавлением антибиотиков или антисептиков (диоксидина). Если в щели перелома был оставлен зуб, он подлежит удалению. Это вызвано тем, что отрастающие от конца отломка грануляции, а затем и костные балочки, как правило, не прирастают к корню зуба и сохраняющаяся в этом месте щель свободно пропускает содержимое полости рта в область перелома. Хорошие результаты дают капельные введения антимикробных препаратов в клетчатку по периферии инфильтрата. Для этого во флакон с изотоническим раствором хлорида натрия вливают антимикробный препарат, по диаметру инфильтрата вводят две инъекционные иглы и с помощью системы для переливания крови соединяют их с флаконом. Сначала в ткани вводят 40—50 мл раствора, а затем через каждый час по 60—80 капель. Последнее может выполнять сам больной. Систему отключают только на время сна больного. При наличии абсцесса или флегмоны лечение, безусловно, надо начинать со вскрытия гнойника и хорошего дренирования раны. Обычно в ране удается наблюдать и прощупать пальцем обнаженный участок тела нижней челюсти. Как правило, кость имеет ровную, нормального цвета поверхность. Проделав в каждом из отломков шаровидным бором № 1 трепанацион-ные отверстия до губчатого вещества, в каждое из них вставляют затупленные инъекционные иглы и проводят сначала струйный, а затем капельный лаваж, используя описанную выше систему. При струйном введении раствора иногда удается наблюдать выделение гноя и хлопьев из концов отломков. Промывание костномозговых пространств можно чередовать с капельным введением антимикробных препаратов в мягкие ткани. При глубоком расположении гнойных полостей их постоянно промывают с использованием перфорированных катетеров, подведенных через интактные ткани и соединенных с резервуаром, содержащим раствор антисептика (хлоргексидин). Для общего лечения применяют внутримышечное, внутривенное или пероральное введение антибиотиков и сульфаниламидов. В ряде случаев предпочтение следует отдавать остеотропным антибиотикам (тетрациклин, фузидин-натрий, линкомицин). С целью восстановления функционирования микроциркуля-торной сети в отломках назначают спазмолитики (компламин, но-шпа), дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кислота), прямой антикоагулянт гепарин, антигипоксанты (натрия оксибутират, лития оксибутират). 303 Назначение физиопроцедур показано до возникновения воспалительного инфильтрата и только после вскрытия гнойника. УВЧ-терапия, вызывающая прогревание и гиперемию подкожных тканей, способствует рассасыванию инфильтрата и регенерации в ране. Обычно на 5—6-й день после вскрытия гнойника и проведения медикаментозной терапии острые воспалительные явления стихают, общее состояние больного значительно улучшается, температура тела приходит к норме, а в ране обнаруживаются первые грануляции. В этот период впервые появляется возможность подтвердить или опровергнуть подозрение на наличие в ране отделяющихся секвестров. Если это произойдет, можно считать, что стадия острого остеомиелита перешла в стадию подострого травматического остеомиелита. В таком случае события могут развиваться по двум вариантам: при незашитой ране и при зашитой ране. Со временем рана постепенно заполняется грануляциями, среди которых находится много фибробластов, обладающих функциями гладких мышц. Эти клетки, получившие название миофибробластов, обеспечивают раневую контракцию, т.е. сближение краев раны. При наличии омертвевшего и нерастворившегося участка кости, т.е. пока не отделившегося секвестра, внезашитой ране можно наблюдать два типа изменений. Первый тип: благодаря контракции рана становится значительно меньше, происходит гиперпродукция грануляций, они выбухают из раны, становятся дряблыми, синюшными, полупрозрачными, легко разрушаются даже от прикосновения марлевой салфеткой и при этом плохо кровоточат. Вытекающая кровь имеет темно-красный цвет (венозная кровь). Из раны постоянно скудно выделяется сукровичногнойная жидкость или гной. Рана не эпителизируется, но постоянно уменьшается. При ощупывании нижней челюсти определяется ее небольшое утолщение. В конце концов на месте большой раны остается овально вытянутый участок выбухающих вялых грануляций размером примерно 1x0,5 см. Зондом, осторожно введенным через грануляции, удается обнаружить шероховатую поверхность кости. Следует обратить особое внимание на эти два очень характерных диагностических признака. Первый признак — наличие свища — всегда говорит о нахождении в тканях какого-то инородного тела, от которого организм хочет избавиться (осколок кости, зуба, погибший, но пока еще не отделившийся участок кости, секвестр, кусочек металла, стекла, дерева, фосфат-цемента и пр.). Второй признак — обнаженная от мягких тканей кость. Живая кость всегда покрыта слоем мягких тканей, как минимум надкостницей; в нее можно Упираться зондом, но всегда ощущается прослойка мягких тканей, по которой беззвучно скользит зонд. Отсюда ясно, что зонд, непосредственно касающийся поверхности кости, — касается мертвой 304 кости, при перемещении зонда по поверхности кости можно ощутить характерный скребущий звук. Исключение иногда могут составлять костные осколки, обнаруживаемые в ране зондом. Второй тип изменений характеризуется тем, что грануляции достигают уровня кожи и на них начинает наползать эпителий с краев раны. Происходит, таким образом, эпителиза-ция раны. Однако на поверхности рубца сохраняется небольшой участок грануляций, не покрытый эпителием. Грануляции в виде красного округлого слегка бугристого выбухания диаметром 2—3 мм возвышаются над поверхностью рубца. Из центра этого выбухания отмечается сукровично-гнойное или гнойное отделяемое. Через центр свищевого хода, из которого выделяется гной, зондом удается достичь шершавой поверхности кости. В тех случаях, когда после вскрытия гнойника и стихания острых воспалительных явлений рана была зашита, возможны как минимум два типа проявления подострой стадии травматического остеомиелита. Первый тип: спустя 1—2 сут после зашивания раны у больного появляются чувство распирания, боль и припухлость в этом месте, кожа начинает понемногу краснеть, а ткани уплотняться. При снятии одного-двух швов из раны выделяется жидкий гной иногда с ихорозным запахом. Зонд, погруженный в рану, упирается в участок обнаженной от мягких тканей кости. Второй тип: после заживления раны и снятия швов через несколько дней развиваются острые воспалительные явления в мягких тканях в окружности рубца, соответствующие клинической картине абсцесса. После экстренного рассечения тканей по рубцу выделяется много гноя, а в ране обнаруживается участок обнаженной нижней челюсти. В подострой стадии травматического остеомиелита, длящейся 7—10 дней, лечение больного направлено на предупреждение обострения процесса и стимуляцию защитных сил организма с целью ускорения отторжения секвестра и образования костной мозоли. Назначают поливитамины, увеличивают количество витамина С до 2 г в сутки, инъецируют тималин (по 20 мг в течение 5—7 дней), проводят аутогемотерапию, дробное переливание плазмы крови, УФО, УВЧтерапию, рекомендуют прием пищи, богатой белками, углеводами и жирами, отдавая предпочтение растительным маслам. В хронической стадии травматического остеомиелита лицо больного несколько деформировано вследствие припухлости в области перелома, кожа над припухлостью обычного цвета, ткани мягкие, легко собираются в складку. Если в прошлом гнойники вскрывались наружу (самопроизвольно или хирургом), то на коже виден свищ с обильным или скудным гнойным отделяемым. При ощупывании нижней челюсти обнаруживается плотное веретенообразное безболезненное вздутие кости по наружной поверхности и основанию челюсти, которое одновременно является секвестральнои капсулой (в ней заключен секвестр) и костной мозолью 305 (она соединяет отломки). Костная мозоль, расположенная на нижней и наружной поверхности челюсти, создается, как правило, за счет преос-теобластов периоста в условиях жестокой гипоксии, так как именно здесь формируются гнойники. Позже в этом месте образуется свищевой ход и сюда грануляции начнут теснить секвестр с целью его изгнания из тканей. Поэтому такая костная мозоль с полным основанием может быть названа и секвестральнои капсулой. Как правило, она бывает наполовину построена из хондроидной ткани. Обычно условия для формирования костной мозоли на внутренней поверхности челюсти и между отломками (в щели перелома) с язычной стороны бывают гораздо лучше, что объясняется, в частности, наличием большого массива тканей и, следовательно, хорошей микроциркуяяцией и высокой оксигенацией тканей. Поэтому здесь образуется типичная костная мозоль иногда с незначительными по объему вкраплениями хондроидной ткани. При обследовании свища зонд глубоко погружается в ткани и упирается в шершавую кость (мертвая кость — еще не отторгшийся секвестр). Если зонд посильнее упереть в кость и покачать его, часто удается ощутить синхронное движение этого участка кости, что свидетельствует об отторжении секвестра. При обследовании полости рта в области перелома обнаруживают утолщенную альвеолярную часть челюсти, отечную синюшную слизистую оболочку, свищ с выбухающими грануляциями (если гнойник вскрывался в рот) или выбухающие грануляции из лунки удаленного в прошлом зуба. При введении зубоврачебного пинцета в эти грануляции на небольшой глубине иногда удается обнаружить слегка подвижный костный секвестр. В редких случаях можно наблюдать прорезывание секвестра через слизистую оболочку десны или нижний свод преддверия рта. Пальпаторно определяется безболезненное утолщение альвеолярной части и тела челюсти, более выраженное с язычной стороны. При покачивании отломков руками чаще всего обнаруживают небольшую пружинистую подвижность отломков, но при достаточно прочной секвестральнои капсуле 306 ее может и не быть. Обычно отломки удерживаются костной мозолью и секвестральной капсулой, но встречаются больные, у которых фиксация отломков обеспечивается заклиниванием большого секвестра. Неровные края отломков и секвестра зацепляются друг за друга и препятствуют смещению отломков. В этих случаях обнаружить подвижность секвестра зондом, введенным через свищ, не удается, хотя он уже полностью отделился от отломка. Изредка встречаются больные, у которых не происходит образования даже хрящевой костной мозоли или секвестральной капсулы. У них обнаруживается значительная подвижность отломков челюсти. Очень редко подострый период, необходимый для создания секвестральной капсулы, начала отторжения секвестра и формирования свища, клинически не выражен. Больного выписывают после снятия шин в полной уверенности благоприятного исхода заболевания. Через 2—3 нед его повторно госпитализируют с острым гнойным воспалением мягких тканей. После вскрытия гнойника в ране обнаруживают секвестральную капсулу и частично или полностью вышедший из нее секвестр. На рентгенограммах нижней челюсти в хронической стадии травматического остеомиелита обнаруживаются повышенная прозрачность костной ткани пораженной половины нижней челюсти, зона остеосклероза на концах отломков и зона просветления между ними, на фоне которой видна контрастная тень неправильной формы. Заметна секвестральная капсула, покрывающая концы отломков (рис. 8.1). Лечение больных с хроническим травматическим остеомиелитом начинают с удаления секвестра. Секвестрэктомию проводят, используя интра- или экстраоральный подход, что зависит от расположения и величины секвестра. За 2—3 ч до операции больному вводят (интраорально или внутримышечно) ударную дозу выбранного антибиотика, отдавая предпочтение остеотропным антибиотикам. При наружном доступе выполняют два полулунных сходящихся разреза, иссекая послеоперационный рубец и свищ. Обнажают наружную стенку секвестральной капсулы и расширяют кусачками имеющееся отверстие, через которое выходил свищевой ход, до размеров, достаточных для удаления секвестра и осмотра секвестральной полости. После удаления секвестра и грануляций с помощью боров, фрез или циркулярной пилы удаляют слой склерозированной кости с концов отломков до появления активного капиллярного кровотечения. Таким образом обнажаются участки кости, способные к регенерации и, следовательно, к заполнению дефекта новой костью. Если сохранившиеся внутренняя и нижняя стенки секвестральной капсулы недостаточно прочны, возникает подвижность отломков. Для их закрепления 307 Рис.8.2. Рентгенограмма: с помощью КДА отломки нижней челюсти смещены в сторону возникшего дефекта и сильно сжаты. Заметно нарушение прикуса. Рис.8.1. Рентгенограмма нижней челюсти больного хроническим травматическим остеомиелитом. Видна повышенная прозрачность костной ткани переднего отломка челюсти, в заднем отломке обширная зона остеосклероза, между концами отломков — зона просветления, на фоне которой определяется контрастная тень неправильной формы (секвестр). могут быть использованы накостные мини-пластины с шурупами или внеротовые аппараты. В целом ряде случаев отделение секвестра от кости идет гораздо быстрее, чем построение и минерализация секвестральнои капсулы. В области демаркационной линии после отторжения секвестра и недостаточно прочной секвестральнои капсулы возникает повторное смещение отломков, а секвестр прорезает эту капсулу и слизистую оболочку и выступает в рот. Приходится прибегать к секвестрэктомии, не дожидаясь образования прочной, хорошо минерализованной секвестральнои капсулы. После удаления таких секвестров возникают костные дефекты, которые можно устранить двумя способами. Первый — одномоментная или отсроченная костная пластика. В обоих случаях есть опасность инфицирования трансплантата и последующее его отторжение. Второй способ — использование компрессионнодистракционного аппарата для проведения остеопластики местными тканями. Для этого сейчас же после секвестрэктомии или перед ней, если до операции было известно о возникновении костного дефекта, укрепляют на челюсти КДА. 308 После удаления склерозированной кости с концов отломков их сближают и создают сильную компрессию с помощью КДА (рис. 8.2). Рану зашивают наглухо и дренируют. Лучше ввести перфорированную трубку для активного промывания раны антисептическим раствором в течение нескольких дней. По прошествии 8—10 дней начинают дистракцию отломков и устраняют костный дефект (подробнее см. раздел 6.3.11; рис. 8.3). Любой из названных способов может быть применен и при лечении тех больных, у которых не произошло формирование костной или костно-хрящевой костной мозоли и секвестральной капсулы. Внутриротовым доступом обычно удаляют небольшие секвестры, расположенные в верхних отделах щели перелома. Обычно у таких больных отломки к моменту операции срастаются и никакой иммобилизации не требуется. Эта операция менее травматична, чем первая, и может быть выполнена в амбулаторных условиях. При внутриротовом подходе на слизистой оболочке десны выкраивают углообразный или трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут и отслаивают его, удаляют секвестр и грануляции, вводят в рану антимикробные 309 Рис.8.3. Рентгенограмма: отломки нижней челюсти с помощью КДА перемещены в правильное положение, костный дефект заполнен новообразованной костной тканью. Прикус восстановлен. препараты, лоскут размещают так, чтобы рана была полностью закрыта, и накладывают швы. В тех случаях, когда приходится комбинировать вне- и внутриротовой доступ к секвестру и грануляциям, больного госпитализируют. В послеоперационном периоде следят за гигиеной полости рта, корригируют внеротовой аппарат, если он наложен, а через 3—4 дня назначают физиотерапию. В случае применения КДА используют приемы, описанные в разделе 6.3.11. 8.2. ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ ОТЛОМКОВ Этиологическими факторами, приводящими к замедлению сращения отломков нижней челюсти, являются генетическая предрасположенность индивида и, следовательно, особенности его метаболизма, как указывалось выше (см. раздел 8.1). Реализации этих генетических потенций способствуют неудовлетворительное закрепление отломков челюсти, неустраненное смещение их, интерпозиция мягких тканей между отломками, воспалительный процесс и пр. 310 Патогенез и патологическая анатомия. При замедленной консолидации отломков морфологические изменения в зоне перелома в первую неделю после него похожи на те, которые были описаны при травматическом остеомиелите (см. раздел 8.1). По-видимому, эти индивиды принадлежат к одной и той же группе риска. На 2-й неделе начинают появляться некоторые отличия. Конец заднего отломка челюсти гиповаскулярен, но здесь имеются мелкие, плохо ветвящиеся сосуды, которые по мере удаления от щели перелома резко расширяются. В переднем отломке много расширенных, деформированных вен, связанных, по-видимому, с сосудами противоположной стороны челюсти. Острого воспаления нет. Отломки покрыты созревающей грануляционной тканью, количество сосудов убывает. Концы отломков резорбируются и затягиваются узким слоем фиброзной ткани, бедной сосудами. В аваскулярной межотломковой зоне активного роста сосудов нет, поэтому эндостальный остеогенез тормозится, зато субпериостально происходят остео- и хондрогенез. Из описанной морфологической картины следует, что отсутствие отлаженной микроциркуляторной сети вызывает сильную гипоксию тканей. В условиях жесточайшей гипоксии перициты могут превращаться только в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, — в хондробласты. К концу 3—4-й недели аваскулярный участок в щели перелома уменьшается, так как в него врастают капилляры, отходящие от регенерирующих сосудов в окружающих тканях. В заднем отломке уже восстановлена характерная сосудистая архитектоника, однако еще встречаются гиповаскулярные участки. В переднем отломке отмечаются участки венозного полнокровия, к которым подрастают сосуды со стороны периоста. Острых воспалительных явлений нет. Щель перелома на значительном протяжении заполнена хондроидной и отчасти фиброзной тканью, что свидетельствует о длительной гипоксии тканей. Последняя могла быть обусловлена постоянным разрушением сосудистых почек, отрастающих из концов отломков и травмируемых ими при смещении. В условиях гипоксии перициты трансформировались в хондробласты и отчасти — в фибробласты. Возникшая хрящевая мозоль, наконец, обеспечила неподвижность отломков. Это способствует прорастанию капилляров из концов отломков в хрящ навстречу друг другу. В результате парциальное давление кислорода в хряще повышается и под микроскопом видна гибель хондробластов, прилежащих к сосудам, с одновременным врастанием костных балочек в хрящ вдоль этих сосудов. Происходит энхондральное окостенение. В конце 6-й недели на микроангиограммах видно, что в щели 311 перелома еще встречаются небольшие аваскулярные участки, в которые продолжают врастать сосуды. На гистологических препаратах отмечается, что в возникшей костной мозоли еще имеются вкрапления разрушающейся хондроидной ткани, которым соответствуют аваскулярные участки. Прослойка фиброзной ткани между отломками становится тоньше или исчезает, замещаясь костью. Клиническая картина замедленной консолидации от ломков не отличается разнообразием. Уже в конце 3-й недели удается отметить появившуюся небольшую припухлость мягких тканей в области перелома. Кожа над ней обычной окраски, свободно собирается в складку, пальпация безболезненна. При ощупывании нижней челюсти обнаруживается значительное безболезненное слегка бугристое вздутие кости плотноэластической консистенции. Для сравнения напомним, что при нормальной консолидации отломков видимой деформации лица не наблюдается, деформация кости отсутствует (если отломки были репонированы) или имеется крайне незначительное ее утолщение в области перелома, определяемое лишь пальпацией. После удаления межчелюстного скрепления и нескольких жевательных движений, произведенных больным, иногда наблюдается небольшое нарушение прикуса за счет отвисания большего отломка. Надавливанием рукой на подбородок удается приподнять сместившийся фрагмент и восстановить прикус. При бимануальном покачивании отломков обнаруживают их значительную подвижность. С целью сравнения напомним, что в случае нормального течения процесса сращения отломков после снятия межчелюстного скрепления через 3 нед они никогда самопроизвольно не смещаются, а при насильственном их перемещении обнаруживается едва заметная подвижность. Таким образом, уже на 3-й неделе после перелома нижней челюсти можно с уверенностью сказать, что развился энхондральный остеогенез и поэтому костное сращение отломков замедляется. Формируется заболевание, называемое замедленной консолидацией отломков нижней челюсти. На рентгенограммах в этот период можно видеть умеренное неравномерное разрежение концов отломков, окутанных большой малоконтрастной массой, которая является несформированной хрящевой мозолью. При замедленной консолидации через 4 нед после перелома нижней челюсти, когда приходит время снимать шины, клиническая картина ненамного отличается от описанной выше: деформация лица сохраняется, костно-хрящевая мозоль становится немного больше, подвижность отломков незначительно уменьшается. Использование шин приходится пролонгировать как минимум еще на 2 нед, а иногда и более. 312 Уменьшение или исчезновение деформации лица, значительное уменьшение костной мозоли и отсутствие подвижности отломков свидетельствуют об их наступившем костном сращении и резорбции хрящевой костной мозоли, в прошлом соединявшей концы отломков нижней челюсти. Если после двухмесячной иммобилизации отломков шинами не происходит их сращение, то для предотвращения образования ложного сустава применяют оперативное л е ч е ние. Производят остеосинтез мини-пластиной с предварительным удалением с торцов отломков разросшейся хондроидной ткани при помощи боров и фрез до появления активного капиллярного кровотечения. Второй, некровавый, способ, позволяющий добиться сращения отломков, — использование КДА. В этом случае после укрепления аппарата на нижней челюсти создают компрессию, которая способствует резорбции хрящевой ткани и активации ангиогенного остеогенеза. Обычно отломки срастаются через 2—3 нед после наложения аппарата. 8.3. ЛОЖНЫЙ СУСТАВ Этиология ложного сустава также обусловлена генети ческим фактором, так как больные с ложным суставом происходят из той же генетически обусловленной группы риска, о которой речь шла выше (см. раздел 8.1). Сказанное подтверждается тем, что ложный сустав является неблагоприятным исходом травматического остеомиелита и замедленной консолидации отломков. Ложный сустав (псевдоартроз) — это патологическое состояние, выражающееся в стойком нарушении целости и в подвижности кости на протяжении, сопровождающееся нарушением ее функции. П а т ог ен ез и п а т ол ог и ч ес к а я а н а т ом и я . Л ож н ы й сустав нижней челюсти возникает после потери участка кости шириной до 5 мм, в то время как утрата костного участка шириной более 5 мм рассматривается уже как дефект нижней челюсти. Деление это условно, так как макро- и микроскопические элементы этих патологических состояний идентичны. В строении ложного сустава различают три элемента: костные отломки, концы которых покрыты корковой замыкающей пластинкой; фиброзная прослойка (или фиброзный тяж), соединяющая эти отломки, и фиброзная капсула, покрывающая концы отломков снаружи и плавно переходящая в фиброзную прослойку. Ложный сустав как осложнение травматического остеомиелита формируется на фоне грубых микроциркуляторных расстройств и острого гнойного воспалительного процесса, сопро313 вождающегося энергичной резорбцией концов отломков (см. раздел 8.1). Несмотря на это, морфогенетических белков кости, по-видимому, оказывается недостаточно, а периваскулярных полипотентных клеток — мало (вследствие небольшого количества сосудов), чтобы построить достаточное количество кости и объединить отломки новообразованным костным регенератом. На фоне гипоксии часть незрелых скелетогенных клеток периоста трансформировалась в фибробласты, которые после пролиферации создали в щели перелома соединительнотканную перемычку, соединяющую надкостницы язычной и щечной поверхностей челюсти. Направление коллагеновых волокон в такой фиброзной перемычке перпендикулярно продольной оси челюсти. По мнению А.В.Русакова и последующих исследователей, фиброзная ткань с таким расположением коллагеновых волокон никогда не обызвествляется и не замещается костью. Таким образом, уже создан один из главных элементов ложного сустава. Отторжение секвестра от кости и выталкивание из раны или его пазушное растворение несколько увеличивают расстояние между отломками, но в то же время способствуют стиханию хронического воспаления. Начинается разрастание сосудов на концах отломков и в связи с этим увеличивается число остеобластов и оживляется их деятельность. Однако возникшая фиброзная перемычка не позволяет костным балочкам разноименных отломков воссоединиться. Костные балочки, вначале устремлявшиеся в щель перелома, начинают отгибаться назад, формируя на конце одного отломка выпуклое полушарие, а на конце другого отломка — вогнутую конгруэнтную поверхность (рис. 8.4). Вначале это полушарие и вогнутая поверхность построены из губчатой кости с широкими межбалковыми пространствами и костным мозгом. Позднее костные балки становятся толще, пространства между ними уменьшаются, формируются остеоны и на концах отломков появляется замыкающая пластинка, построенная из компактной кости. Второй основной элемент ложного сустава сформирован. Третий элемент ложного сустава — фиброзная капсула — образуется параллельно описанным процессам из грануляционной ткани, изначально окружавшей отломки челюсти и впоследствии созревшей. Несколько отличается образование ложного сустава на основе замедленной консолидации. При этой патологии уже на 2—3-й неделе образуется фиброзная ткань, покрывающая концы отломков и проникающая в щель перелома (см. раздел 8.2). Через 4 нед, после самопроизвольной иммобилизации отломков хондроидной мозолью, начинается остеогенез вдоль капилляров, врастающих в хрящ. У некоторых больных разрастание капилляров в глубь хряща происходит медленнее, чем их вет314 Рис.8.4. Микрофотограмма: на конце одного отломка формируется костное полушарие, на конце другого — вогнутая конгруэнтная поверхность; построены из губчатой кости с широкими межбалковыми пространствами и костным мозгом, окраска по Ван-Гизону. *56. вление в непосредственной близости от концов отломков. Здесьто и происходит энергичный остеогенез, приводящий, как было описано выше, к образованию замыкающей пластинки и характерной формы концов отломков. Позднее хрящевая мозоль полностью рассосется, но это случится уже после того, как закончится созревание замыкающей пластинки и превращения ее в компактную кость. Регенераторный процесс завершился. Различают гипертрофический и атрофический ложный сус- тав. При гипертрофическом типе ложного сустава происходит утолщение концов отломков за счет периостальных наслоений, замыкательная пластинка значительной толщины и остеосклероз губчатого вещества нижней челюсти достигают в глубину 1-1,5 см. При атрофическом (гиповаскулярном) типе ложного сустава концы отломков истончаются и несколько заостряются, склерозирование губчатой кости простирается на большую глубину, так как она как бы вытесняется и замещается корковым слоем истончающегося конца отломка (рис. 8.5). При обоих типах ложного сустава отломки соединены зрелой соединительной тканью, что может ограничивать их перемещение. Клиническая картина ложного сустава характеризуется жалобами больного на подвижность отломков, нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи и пользования 315 Рис.8.5. Атрофический ложный сустав нижней челюсти. Хорошо заметно истончение конца переднего отломка челюсти и остеосклероз обоих концов отломков. съемным зубным протезом, если он имелся у больного до перелома нижней челюсти. При осмотре лица больного можно отметить некоторое уплощение на стороне ложного сустава, некоторое смещение средней линии подбородка в эту сторону. Пальпаторно удается обнаружить небольшую костную ступеньку с округлыми краями и ограниченный участок углубления, куда погружается палец врача. Нарушение прикуса соответствует той локализации перелома, на месте которого возник ложный сустав. При открывании рта больного хорошо заметны качательные движения отломков в месте ложного сустава, там же удается определить патологическую подвижность нижней челюсти. В полости рта концы отломков можно лучше пропальпировать и определить тип ложного сустава (гипертрофический или атрофический), точнее определить расстояние между концами, прочность и размеры фиброзной спайки, а также амплитуду движения отломков, образующих ложный сустав. Лечение больных с ложным суставом только оперативное. Приступая к лечению, необходимо помнить о генетической предрасположенности больного и факторах, способствующих ее реализации. Поэтому нужно создать возможность быстрого восстановления микроциркуляторного русла и достаточного количества морфогенетических белков кости в зоне регенерации. Существует несколько способов оперативного устранения 316 ложного сустава. Общим для них является удаление рубцов и фиброзной спайки между отломками и отсечение склерозированных участков кости на концах отломков с целью обнажения тканей, хорошо снабжающихся кровью и, следовательно, обладающих высокой регенераторной способностью. ▲ Первый способ: после рассечения тканей в подчелюстной области и обнажения ложного сустава иссекают рубцы, окружающие отломки, и фиброзную спайку; с помощью циркулярной пилы, фрезы или фиссурного бора отпиливают концы отломков до появления губчатой кости и активного капиллярного кровотечения. Обычно между отломками образуется костный дефект. Отломки репонируют, контролируя их положение по восстановлению нормального контакта зубов и сравнивая длину оперируемой половины челюсти с интактной половиной, подбирают толстую мини-пластину и к ней шурупами фиксируют отломки нижней челюсти. Учитывая, что замещение дефекта потребует больше времени, чем сращение перелома, и нагрузка на каждый шуруп будет более длительной, рекомендуется вводить в каждый отломок по 3— 4 шурупа, чтобы уменьшить нагрузку на каждый из них. Обусловлено это тем, что повышенная нагрузка на шуруп передается на кость и превышение физиологических возможностей кости приводит к ее резорбции, расшатыванию шурупа или выпадению его. Это в свою очередь неизбежно ведет к расшатыванию отломков и неблагоприятному исходу операции. Опиливание концов отломков и последующая их резорбция способствуют выделению в рану морфогенетических белков кости (МБК), которые стимулируют трансформацию перицитов в остеогенные клетки. Однако этого количества МБК часто бывает недостаточно, поэтому рекомендуется выполнять свободную остеопластику нижней челюсти, т.е. ввести в дефект костный трансплантат, при рассасывании которого будут выделяться дополнительные порции МБК. В качестве трансплантата могут быть использованы измельченные кусочки отпиленной от концов отломков кости; кусочки коркового слоя кости, взятые долотом от участков челюсти по соседству с ложным суставом; свободный измельченный аутотрансплантат из ребра или гребня подвздошной кости; измельченный аллотрансплантат (предпочтительно лиофилизированный). Измельченный трансплантат указан не случайно. Экспериментально установлено, что остеоиндуктивная потенция трансплантата прямо зависит от его размера, массы и поверхности [Сумароков Д.Д., 1988; Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., 317 Гуткин Д.В., 1991; Shvyrkov M.B., 1996]. Суммарная поверхность измельченного трансплантата во много раз больше, чем монолитного такой же массы. Следовательно, при рассасывании многочисленных кусочков кости выделится больше МБК и в более короткие сроки, чем при резорбции монолитного трансплантата. После введения трансплантата в дефект рану послойно зашивают и дренируют. В послеоперационном периоде назначают медикаментозную терапию, направленную на нормализацию функционирования микроциркуляторного русла, которая рекомендована в разделе 8.1. ж Второй способ устранения ложного сустава может быть осуществлен только с использованием компрессионнодистракционного аппарата (КДА). Здесь возможны два варианта: бескровный и кровавый, т.е. без обнажения и с обнажением костных отломков, что зависит от типа ложного сустава. Обычно при небольших дефектах тела нижней челюсти (до 4 см) с помощью КДА выполняют остеопластику местными тканями [Швырков М.Б., 1984]. Первый вариант показан при гипертрофическом ложном суставе. После закрепления КДА на отломках нижней челюсти приступают к сильной компрессии концов отломков. Это продолжается несколько дней и направлено на раздавливание и последующее рассасывание фиброзной спайки и замыкающей пластинки на концах отломков. При этом выделяются морфогенетические белки из костной и мягких тканей, которые и стимулируют регенерацию этих тканей. Образующиеся сосуды быстро прорастают из одного отломка в другой, что способствует образованию костной бластемы. Сигналом к началу дистракции служит обнаруживаемая на рентгенограммах резорбция концов отломков и легкая тень первичной костной мозоли. Обычно эти изменения удается наблюдать через 2—2,5 нед компрессии. После этого приступают к дистракции до восстановления прикуса и длины поврежденной половины челюсти. Для созревания, т.е. минерализации такой небольшой костной мозоли, в среднем требуется месяц. Прочность костной мозоли проверяют мануально и решают вопрос об удалении КДА (см. раздел 6.3.11). Второй вариант устранения псевдоартроза показан при атрофическом типе ложного сустава. После наложения КДА на нижнюю челюсть обнажают и опиливают концы отломков, как это было описано выше. Создают компрессию концов отломков, добиваясь с помощью боров и фрез их контакта на всем протяжении образованных раневых поверхностей. Спустя 7—10 дней, когда образовалась первичная ангиогенная костная мо318 золь, приступают к дистракции отломков до восстановления прикуса и длины тела нижней челюсти. После минерализации костного регенерата КДА снимают (см. раздел 6.3.11). Преимущества остеопластики местными тканями с использованием КДА перед свободной костной пластикой для ликвидации ложного сустава состоят в том, что образующемуся после дистракции костному регенерату не грозит опасность быть отторгнутым или резорбированным остеокластами без восстановления утраченной кости, этот регенерат не нагнаивается, что иногда случается со свободными трансплантатами. К недостаткам следует отнести некоторое ограничение в поведении больного вследствие наружного расположения аппарата. Однако к этому неудобству больные быстро привыкают и, закрыв аппарат самодельным чехлом, свободно перемещаются даже на городском транспорте. 8.4. НЕПРАВИЛЬНОЕ СРАЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ Этиологическими факторами сращени я отломков в смещенном состоянии чаще всего являются ошибки врача в оценке положения отломков челюсти или в выборе метода иммобилизации этих отломков. Значительно реже причиной этого осложнения перелома является позднее обращение больного за помощью и нарушение больным предписанного режима. У таких больных отломки, как правило, срастаются очень быстро и достаточно прочно. Смещение отломков нижней челюсти возможно, во-первых, по длине, когда они накладываются друг на друга боковыми поверхностями (рис. 8.6); во-вторых, по вертикали, когда отломки касаются концами не на всем протяжении, так как один отломок находится выше другого (рис. 8.7); в-третьих, возможно также комбинированное смещение, т.е. отломки соприкасаются боковыми поверхностями и один из отломков возвышается над другим. При переломах верхней челюсти смещение отломков прежде всего обусловлено направлением и величиной действующей силы, которая может сдвигать верхнюю челюсть назад, в сторону или вбок назад. Сила тяжести и тяга внутренних крыловидных и жевательных мышц тоже смещают отломленный фрагмент, но в значительно меньшей степени и в основном вниз. Клиническая картина при неправильном сращении отломков нижней челюсти полностью обусловлена характером смещения отломков. Во всех случаях больной будет жаловаться на нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи, 319 Рис.8.6. Рентгенограмма. Отломки сместились по длине и срослись, наложившись друг на друга боковыми поверхностями. Рис.8.7. Сращение сместившихся по вертикали отломков нижней челюсти. а при первом и третьем вариантах — на деформацию лица, вызванную смещением подбородка в сторону перелома и небольшой припухлостью в области перелома вследствие наложения отломков друг на друга. При осмотре лица больного заметны припухлость, уплощение одной половины лица (неповрежденной стороны), смещение средней линии нижней челюсти в сторону перелома. Паль320 паторно удается обнаружить деформацию нижней челюсти по одному из указанных вариантов. Характер нарушения контакта зубов полностью зависит от расположения перелома и типичного смещения отломков, описанных в главе 4. Рот открывается в полном объеме. При переломе угла и тела нижней челюсти в полости рта хорошо видно порочное положение отломков. В случае перелома мыщелкового отростка заметно типичное смещение большего отломка в сторону перелома и вверх. В сравнительно ранние сроки (через 2—3 мес после перелома) ощупыванием удается определить не ступеньку у конца отломка, а плавный переход его на другой отломок, что обусловлено возникшей костной мозолью. Спустя 6—12 мес и более на месте бывшего перелома происходит нивелировка, поэтому пальпируется лишь небольшое утолщение нижней челюсти. Подвижность отломков может быть крайне незначительной лишь в конце первого месяца, позднее она вовсе отсутствует. При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении больной может жаловаться на деформацию лица, двоение в глазах, косоглазие, опущение верхнего века, слезотечение, нарушение носового дыхания и обоняния, тяжесть в верхней челюсти, вытекание прозрачной жидкости из носа, особенно при наклоне головы вперед, нарушение прикуса. Осмотр лица больного анфас позволяет выяснить степень смещения верхней челюсти в сторону и вниз. При этом могут быть обнаружены разница в величине глазной щели, энофтальм, перетекание слезы через нижнее веко и капелька гноя над нижней слезной точкой. Используя пробы носового платка и салфетки, удается дифференцировать истечение из носа ликвора или слизи. По просьбе врача больной следит глазами за перемещением руки врача перед его лицом, что дает возможность установить повреждение нервов, участвующих в движении глазного яблока (см. главу 3). При осмотре лица больного в профиль удается определить смещение верхней челюсти назад и вниз, деформацию носа. Пальпаторно обнаруживают деформацию скелета средней зоны лица в виде выступов, западений, уменьшения или увеличения» костных анатомических образований (см. главу 3). Характер нарушения контакта зубных рядов зависит от величины и направления смещения отломка. Попытка покачать верхнюю челюсть за фронтальный отдел альвеолярного отростка оказывается неудачной — подвижность верхней челюсти отсутствует. Наличие деформации средней зоны лица, определяемой визуально и пальпаторно, и отсутствие подвижности фрагментов позволяют предположить неправильное сращение отломков верхней челюсти. Необходимо отметить также дефор321 мацию глазницы, что может быть связано с разрушением не только нижней, но и боковых ее стенок; птоз верхнего века, паралич взора и косоглазие, обусловленные ущемлением или разрывом соответствующих нервов; нарушение проходимости слезного канала за счет разделения его на фрагменты и последующего сдвига, внедрения в его просвет костного отломка или осколка; ликворею из носа (ринорею), обусловленную переломом основания черепа в передней черепной ямке, разрывом твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода носоглотки. Различные методы рентгенологического исследования, особенно компьютерная томография, позволяют уточнить диагноз и получить много ценной информации о характере костных повреждений и смещении отломков, что значительно облегчает выбор консервативного или оперативного лечения больного. Л е ч е н и е больных с консолидацией отломков нижней челюсти в порочном положении, как правило, хирургическое. Однако на ранних сроках, когда перелом расположен во фронтальном отделе нижней челюсти и имеется хотя бы незначительная подвижность отломков, иногда удается с помощью назубных бимаксиллярных шин разрушить молодую костную мозоль и репонировать отломки. При недостаточном количестве зубов можно использовать окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки. У таких больных при смещении отломков по вертикали на зубы поднятого вверх отломка помещают пелот, немного превосходящий высоту смещения. Отломок, смещенный вниз, при помощи резиновой тяги перемещают вверх с небольшой гиперкоррекцией (на 3—5 мм выше, чем требуется) для более полного разрушения костной мозоли. Через 2—3 дня пелот удаляют и восстанавливают нормальный контакт зубов. Отломки удерживают в этом положении еще 3 нед. Если после перелома прошло 2—3 мес, производят кровавую репозицию отломков. В этом случае удается сопоставить отломки и получить контакт их концов почти на всем протяжении. Для фиксации отломков предпочтение отдают накостной мини-пластине с шурупами. При обращении больного через 4—8 мес после травмы с большим трудом удается обнаружить границы концов бывших отломков и разъединить их при помощи долота и бора. Предшествующая нивелировка организмом размеров сломанной и сросшейся челюсти сопровождается укорочением длины отломков. При их сопоставлении всегда необходимо добиваться нормального прикуса и восстановления длины поврежденной половины нижней челюсти. Однако у таких больных после репозиции часто образуется костный дефект по всей высоте отлом322 ков или в нижней половине щели перелома, чаще треугольной формы. Высота контактирующих поверхностей отломков, таким образом, бывает равна всего 1 — 1,5 см и даже меньше. Поэтому отломки скрепляют с помощью мини-пластины и шурупов (не менее трех на каждом из них), иногда используют две пластины и измельченный костный трансплантат, помещаемый в костный дефект. До истечения одного года с момента перелома возможно применить для репозиции отломков КДА. После его наложения начинают дистракцию, которая может длиться от 2 до 7 дней в зависимости от времени, прошедшего после травмы и площади сросшихся поверхностей (рис. 8.8). Разъединенные отломки репонируют и создают компрессию на 7—10 дней для активизации репаративной регенерации. Затем производят дистракцию (рис. 8.9) с целью восстановления прикуса и величины челюсти (см. раздел 6.3.11). Через 12 мес и более границы концов отломков обнаружить обычно не удается, видна лишь слегка утолщенная кость с бугристой поверхностью. Приходится делать остеотомию с последующей костной пластикой. Имеется два альтернативных варианта. Первый вариант. Если остеотомии избежать нельзя, то от остеопластики избавиться можно. Мы неоднократно использовали плоскостную остеотомию тела нижней челюсти, предложенную H.L.Obwegeser (1988) для лечения больных с нижней микрогнатией. Эта операция дает прекрасные результаты и позволяет избежать остеопластики, так как не возникает костного дефекта. Главным условием успешного проведения этой операции является прочное сращение сместившихся отломков, иначе при расщеплении челюсти возможно отламывание концов отщепленных участков кости по месту бывшего перелома. Поэтому проводить такую операцию можно не ранее чем через 1,5 года после сращения отломков. При неправильном сращении отломков в подбородочном отделе и намерении провести операцию по Обвегезеру следует учитывать потерю костного вещества нижней челюсти в процессе аутонивелировки, о которой говорилось выше. После расщепления нижней челюсти в этом участке и разведении отломков может обнаружиться несовпадение кривизны расщепленных поверхностей. Кроме того, эти поверхности могут быть параллельны, но расположены друг от друга на расстоянии 1 см и более. Напрямую соединить такие отломки в разведенном состоянии и восстановить форму челюсти и прикус невозможно. Приходится делать прокладки — свободные трансплантаты между расщепленными поверхностями и лишь потом скреплять шурупами. 323 Рис.8.8. Сращение отломков нижней челюсти в подбородочной области в неправильном положении, сужение нижней челюсти и нарушение прикуса. Второй вариант требует наложения на нижнюю челюсть КДА и последующей закрытой полной остеотомии пилой Джигли или открытой циркулярной компактостеотомии в области бывшего перелома. После полной остеотомии необходима компрессия отломков в течение 7—10 дней с последующей дистракцией до восстановления величины и формы нижней челюсти. Компактостеотомия в компрессии не нуждается, но для образования первичной костной мозоли в области пропила требуется 7—10 дней. Только после этого может быть начата дистракция до получения желаемого результата. При сравнительно свежих неправильно сросшихся переломах верхней челюсти (до 2 мес) костную мозоль удается разорвать и отломки сместить либо с помощью бимаксиллярных назубных шин, унифицированных и S-образных крючков, окружающего шва, либо с помощью толстой капроновой лески и груза до 5 кг, прикрепленных к верхнечелюстной назубной шине при горизонтальном положении больного. Груз большего веса приподнимает больного в постели, что нежелательно. Лечение больных с застарелыми переломами верхней челюсти требует либо кровавой репозиции, либо компактостеотомии в местах сломанных контрфорсов и последующей дистракции с помощью КДА. Эта операция является менее травматичной и опасной для больного. Они могут быть выполнены лишь в специализированных стационарах. Сформировавшиеся ликворные свищи устраняются нейрохирургом. Восстановление проходимости слезных путей (дакриоцисториностомия) может быть осуществлено оториноларингологом или челюстно-лицевым хирургом. 8.5. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ (ГАЙМОРИТ) Рис.8.9. Расширение нижней челюсти, восстановление ее формы и прикуса. 324 Травматический гайморит — исключительно редкое заболевание, причиной которого являются неудовлетворительная диагностика и ошибки при проведении оперативного лечения больного. Возникающий гемосинус обычно разрешается в течение недели: сыворотка и сгустки крови самопроизвольно эвакуируются из верхнечелюстной пазухи при горизонтальном положении больного или при сморкании. Удалению сгустков способствует мерцательный эпителий, покрывающий пазуху, и секрет, выделяющийся слизистой оболочкой стенок пазухи. Можно лишь предположить, что в верхнечелюстном синусе в этот период может развиваться реактивное острое серозное воспаление, но клинического и патологоанатомического 325 подтверждения этого в литературе нами не обнаружено. Острый гнойный, а тем более хронический верхнечелюстной синусит у таких больных развивается лишь в тех случаях, когда в пазуху смещаются и остаются там костные отломки и осколки. Однако это происходит нечасто. П а т ог ен ез и п а т ол ог и ч ес к а я а н а т ом и я . П р и н е огнестрельных переломах верхней челюсти, сопровождающихся ее раздроблением, вколачиванием костных участков в пазуху, внедрением инородных тел и тем более разрывом мягких тканей возможно развитие острого гнойного воспаления. Наиболее типичными ошибками при первичной хирургической обработке таких ран являются оставление в ране и в пазухе инородных тел, в том числе и осколков зубов, несвязанных с мягкими тканями костных осколков, скальпированных и свисающих слизисто-надкостничных лоскутов, игнорирование необходимости создания соустья с нижним носовым ходом, неполная репозиция сместившихся в синус костных отломков, разделяющих пазуху на отдельные полости и др. Небольших размеров инородные тела могут выделяться из пазухи через естественное отверстие, большие обволакиваются грануляционной тканью и поддерживают хроническое воспаление, которое сопровождается образованием полипов слизистой оболочки. Отдельные инородные тела постепенно инкапсулируются, а мерцательный эпителий заменяется многослойным плоским. Свисавшие слизисто-надкостничные лоскуты могут срастаться и образовывать самостоятельные полости. Вколоченные в пазуху костные фрагменты срастаются, покрываются слизистой оболочкой и тоже создают такие же изолированные полости. Содержимое этих, не сообщающихся с внешней средой, полостей со временем нагнаивается; воспалительный процесс распространяется на мягкие ткани подглазничной или скуловой областей, где формируется абсцесс. Он может быть вскрыт хирургом или самостоятельно прорваться наружу. После опорожнения гнойника либо формируется свищевой ход, либо рана заживает. Однако по прошествии некоторого времени в этом месте опять возникает абсцесс, но обычно меньшего размера. Такие рецидивы могут возникать многократно, что зависит от отношения к ним больного, а иногда и врача. Так как в области травмы могут находиться корни сломанных зубов и пораженные кариесом зубы, то чаще всего их считают причиной рецидивов воспаления. Обычно о существовании хронического травматического гайморита начинают думать лишь тогда, когда уже не осталось зубов. Клиническая картина. Больные могут жаловаться на быструю утомляемость, затрудненное носовое дыхание на стороне наи326 большей травмы, гнойно-серозное или гнойное отделяемое из этой же половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперед, на наличие свища во рту или на коже со скудным отделяемым, периодическое появление припухлости тканей или абсцессов в подглазничной или скуловой области. При осмотре могут быть обнаружены уплощение лица больного или даже западение какого-то участка, послеоперационные рубцы и свищ со скудным гнойным, гнойно-серозным или слизисто-гнойным отделяемым. Однако все эти симптомы одновременно присутствуют не всегда. Пальпаторно можно обнаружить деформацию лицевого скелета средней зоны лица. У одних больных зонд проникает в свищ всего на 0,5 см, у других он может погружаться на несколько сантиметров и упираться в мягкотканное образование. Обычно рот открывается в полном объеме. Однако при значительном западении в области скуловой кости и скуловой дуги (вследствие смещения к средней линии отломков) создается препятствие для перемещения вперед венечного отростка и, следовательно, для широкого открывания рта. Возможны деформация альвеолярного отростка, наличие рубцов и свищей. При обследовании свища зонд обычно сразу же проникает в неглубокую полость. Риноскопия позволяет выявить венозную гиперемию слизистой оболочки носовых ходов, нижней и средней носовых раковин. На нижней носовой раковине может быть обнаружено гнойное отделяемое. При пункции верхнечелюстной пазухи уже на небольшой глубине игла может упираться в плотную ткань, количество жидкости, вводимой в пазуху, очень невелико. Все это свидетельствует о значительном уменьшении объема верхнечелюстного синуса. На рентгенограммах определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, на фоне которой видны единичные контрастные тени различной величины и формы. Конфигурация травмированной пазухи может быть изменена за счет вдавления некоторых стенок (передней, подвисочной, глазничной, носовой поверхностей верхней челюсти) в ее просвет. Отдельные участки костных стенок на значительном протяжении могут отсутствовать. Скуловая кость может быть смещена в сторону просвета синуса, вниз, наружу. Л е ч е н и е больных хроническим травматическим гайморитом только оперативное. После иссечения рубцов на коже лица или в преддверии рта обнажают переднюю и подвисочную поверхность верхней челюсти и вскрывают верхнечелюстную пазуху. Обычно она оказывается значительно уменьшенной за счет образования перегородок и сместившихся костных фрагментов. 327 Мягкотканные перегородки иссекают, костные перегородки скусывают кусачками, срубают долотом или отломки репонируют и закрепляют. Изолированные полости, таким образом, объединяют в одну, удаляют измененную слизистую оболочку и создают соустье с нижним носовым ходом. Пазуху рыхло тампонируют длинным (0,7—1,0 м) марлевым йодоформным тампоном, смоченном в вазелиновом масле, конец его через нижний носовой ход выводят наружу и, скрутив клубочком, размещают в ноздре. Рану зашивают. Следует подробнее остановиться на репозиции и фиксации сломанной и смещенной вниз нижней стенке глазницы (глазничная поверхность верхней челюсти и скуловой кости). До истечения двухмесячного срока с момента перелома сместившуюся скуловую кость удается репонировать однозубым крючком. Позже обычно приходится надпиливать место сращения сместившейся скуловой кости и надламывать с помощью крючка. Для закрепления ее предпочтение следует отдать спицам Киршнера и мини-пластинам с шурупами. С целью закрепления репонированной нижней стенки глазницы могут быть использованы: • подпорка — колонна из формалинизированной кости, верхний конец которой упирается в дно глазницы, а ниж ний — в дно верхнечелюстной пазухи [Швырков М.Б., Стародубцев B.C., 1986]; а.наших наблюдениях мы с удив лением отметили, что уже через.6 мес после операции на рентгенограмме было видно начало замещения транс плантата новообразованной костью; : • плоская спираль, помещаемая под дном глазницы и ук репляемая одним концом в- области малого крыла основ; ной кости, а двумя другими — в области подглазничного края [Бельченко В.А., 1996]. Как справедливо отмечает автор, этот способ неприменим при разрушении подглаз ничного края, бугра верхней челюсти и малого крыла основной кости; * * Челюстно-лицевая травматология располагает большим арсеналом средств и способов лечения больных с повреждениями лицевого скелета. Безошибочная топическая диагностика переломов, рациональное и своевременное использование методов иммобилизации и адекватное медикаментозное лечение с учетом генетической предрасположенности больного дают хороший результат. При нарушении этих условий возникают различные осложнения, которые тяжелым грузом ложатся на плечи врача и являются мучительным, часто многомесячным испытанием для больного. Лечение больного с осложнениями переломов костей лица — это фактически попытка устранить ошибки, допущенные при оказании специализированной помощи больному со свежей травмой. Поэтому повторение ошибок на заключительном этапе лечения совершенно недопустимо. ■ ■ • спица Киршнера, проведенная через скуловую кость на поврежденной стороне под дном глазницы в другой верхнечелюстной синус [Швырков М.Б., 1983]; при необходимости фиксации дна обеих орбит спицу проводят через обе скуловые кости; преимущество спицы перед спиралью состоит в том, что ее можно применять при разрушении названных выше анатомических образований и после сращения костей (3—4 мес) спица может быть удалена без дополнительного серьезного оперативного вмешательства. 328 - СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стей и уход за ними. — М.: Медицина, 1977. — 136 с. Кабаков БД., Малышев В.А. Переломы челюстей. — М., 1981. Карахан В.Б. Повреждение черепных нервов//Нейротравматология: Справочник/Под ред. А.Н.Коновалова и др. — М., 1994. — С. 146— 147. Александров Н.М. Травмы челюстно-лицевой области. — М., 1986. Афанасьев В.В., Заусаев В.И. Термовизиография при новокаиновой блокаде по поводу хронического паротита//Стоматология. — 1977. — № 2. - С. 44-46. Бармуцкая А.З. Компрессионный и компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза в лечении осложненных переломов нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Минск, 1987. — 22 с. Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1996. 46 с. Вернадский Ю.И. Аппарат для внеротового эластического вытяжения отломков нижней челюсти и последующей их фиксации/Стоматология. — 1957. — № 8. — С. 40—41. Болдырев И. П., Швырков М.Б., Осшгова Л.М., Лопатто Ю.С. Использование накостных пластин из углепластика при лечении больных с переломом нижней челюсти//Наследие А.И.Евдокимова. Сборник трудов. - 1993. - С. 106-108. Галмош Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета. — Братислава, 1975. Гельман Ю.Е. Особенности клиники, диагностики и хирургической тактики при повреждениях лицевого скелета, сочетанных с черепномозговой травмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1977. — 24 с. Дацко А.А. Внеочаговый остеосинтез при лечении осложненных переломов нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Свердловск, 1988. — 24 с. Дмитриева В. С. Переломы челюстей мирного времени и их лечение. — М, 1966. Донской В. В. Внутриротовой остеосинтез спицей Киршнера при переломах нижней челюсти//Науч. Тр. Иркутского гос. мед. ин-та. — 1976. -Т. 129. -С. 112-114. Ермолаев И.И., Кулагов СИ. Внеочаговый компрессионно-дистракционный аппарат ЕК//Остеосинтез нижней челюсти: Сб. трудов/Под ред. С.И.Кагановича. — Ставрополь, 1979. — С. 54—57. Ефанов О.И., Перегудова Г.Н., Панина А.П. Физиотерапия и реабилитация при травмах челюстно-лицевой области//Вопросы травматологии и восстановительной. хирургии челюстно-лицевой области: Лечение Реабилитация. Профилактика осложнений. — М., 1990. — С. 55-57. Збарж Я.М. Новая модель накостного челюстного зажима для закреп ления отломков нижней челюсти при ее переломах и костнопла-стических операциях/Др. ВМАим. С.М.Кирова. — Л., 1957. — Т. 66.— С. 73-85. Збарж Я.М. Переломы верхней челюсти и их лечение. — Л., 1965. Кабаков БД., Руденко А. Т. Питание больных с травмой лица и челю- Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Я. Атлас укладок при рентгеновских исследованиях. — М.: Медицина, 1987. — 520 с. Козлов В.А. и др. Оценка эффективности применения тималина при лечении больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти//Вестник хир. - 1981. - № 12. - С. 3-6. Колмакова А.А. Наружный внеочаговый компрессионный остеосинтез при переломах нижней челюсти (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1970. - 44 с. Константинов A.M., Седых В.А. Клинико-морфологическое обоснование ортопедического лечения внутриальвеолярных переломов зубов у детей и подростков//Стоматология. — 1981. — № 1. — С. 76— 79. Кравчук А.Д. Субарахноидальная гематома//Нейротравматология: Справочник/Под ред. А.Н.Коновалова и др. — М., 1994. — С. 170—172. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. — М., 1980. Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма// Нейротравматология: Справочник/Под ред; А.Н.Коновалова и др. — М., 1994. - С. 167-168. Лихтерман Л. Б. Перелом основания черепа. — Там же. — С. 140—141. Лихтерман Л.Б. Сотрясение головного мозга. — Там же. — С. 166—167. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Эпидуральная гематома. — Там же. — С. 223-226. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Субдуральная гематома. — Там же. — С. 172-176. Лошаков В.А., Охлопков В.А. Ликворея посттравматическая. — Там же. — С. 101-104.330 Магарилл Е.Ш. Химический остеосинтез нижней челюсти быстротвер-деющей пластмассой стиракрил//Стоматология. — 1965. — № 6. — С. 52-54. Макиенко М.А. Остеосинтез переломов челюстей металлическими спицами при помощи аппарата АОЧ-3: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Куйбышев—Москва, 1967. — 26 с. Мальчикова Л.П. Склеивание остеопластом переломов нижней челюсти//Вестн. хир. - 1961. - № 4. - С. 58-60. Мингазов Г. Г. Реабилитация больных с переломами костей лицевого скелета из сельских районов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1978. - 22 с. Муратов С.Я.//Вопросы теоретической и практической медицины. — Нальчик, 1968. — С. 120—122. Назаров М.С. Оперативная фиксация отломков нижней челюсти/Стоматология. — 1966. — № 5. — С. 36—38. Осипян Э.М. Компрессионный и дистракционный метод лечения больных с переломами нижней челюсти (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дйс. ... канд. мед. наук. — Ставрополь — 1982. - 24 с. Панчоха В. П. Лечение переломов нижней челюсти иммобилизацией внеротовым аппаратом конструкции автора: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Одесса, 1961. Поленичкин В. К. Остеосинтез проволочными устройствами с заранее заданными свойствами при лечении больных с переломами лицевого скелета: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Новокузнецк, 1987. — 44 с. Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина НА. Функциональная диагностика в стоматологической практике. — М.: Медицина, 1980 — 272 с. Решетников Е.А. Значение реактивности организма в заживлении ран// Диагностика и лечение ранений. — М.: Медицина. — 1984. — С. 117— 130. Рудько В.Ф. Костная пластика нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1950. — 22 с. Русалов В.М. Биологические основы индивидуально-психических различий. - М., 1979. Сергеев Ю.Н.//Вопросы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области: Лечение. Реабилитация. Профилактика осложнений. — М., 1990. — С. 16—18. Серова Н.К. Глазодвигательные нарушения//Нейротравматология: Справочник/Под ред. А.Н.Коновалова и др. — М., 1994. — С. 53. Скагер А.А, Хирургическая ангиостоматология: Кровообращение и регенерация. — Рига: Зинатне, 1985. — 140 с. Соколов В.М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. — Л.: Медицина, 1971. — 504 с. Соловьев М.М., Магарилл Е.Ш. Компрессионный остеосинтез с помощью модернизированного аппарата Рудько//Стоматология. — 1 966 . № 4. - С . 10 0 - 101 . Соловьев М.М., Анисимов АИ., Сысоева Е.Н. Стимуляция заживления переломов нижней челюсти постоянным электрическим током// Стоматология, 1978. - № 3. - С. 31-34. Соловьев М.М., Алехова Т.М., Сысоева Е.Н. и др. Клинический опыт применения тималина для профилактики и лечения инфекцион-новоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области//Вестн. хир. - 1 9 8 1 . — № 12. -С. 6-11. Спиричев В.Б., Исаев В.А. Витамин D и коллаген костной ткани//Вопр. мед. химии. — 1984. — Т. 30, № 2. — С. 5—17. Сумароков Д.Д. Экспериментальное исследование роли регуляторных факторов в процессе репаративной регенерации костной ткани на модели перелома нижней челюсти: Автореф. дис. ... докт. биол. наук. — М., 1988. -44 с. Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В. Роль полипептидных факторов короткодистантного действия в регуляции остеогенеза в норме и патологии//Патол. физиол. и экспер. тер. — 1987. — № 2. — С. 78—79. Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В., Швырков М.Б. Роль деструктивной фазы регенерации в репаративном процессе//Патол. физиол. и экспер. тер. - 1991. - № 2. - С. 40 -42. Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. и др. Изменение остеоиндуктивной активности костного матрикса в онтогенезе// Онтогенез. - 1988. - Т. 19, № 5. - С. 468-473. Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Гуткин Д.В. Зависимость остеоиндуктивной активности костного матрикса от массы и площади трансплантата//Стоматология. — 1991. — № 2. — С. 9—11. Сумароков Д.Д, Швырков М.Б., Гуткин Д.В., Шамсудинов А.Х. Возрастные аспекты остеогенеза и возможные причины патологической оссификации//ХУ1 симпозиум BOA (Сочи, 1987): Тез. докл. — М., 1987. - С. 5. Тихонов Э.С. Лечение переломов нижней челюсти//Вестн. хир. — 1962. -№6. -С. 49 -51. Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С. Индукция костной ткани и остеогенные клетки-предшественники. — М., 1973. — 224 с. Циценовецкий М.А. Склеивание отломков кости остеопластом при переломах нижней челюсти//Вестн. хир. — 1960. — № 6. — С. 60—62. Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свистунов О.А. Оперативные методы лечения переломов верхней челюсти//Всесоюзный съезд стоматологов, 7-й. Ташкент, 11-15 мая 1981 г. - М., 1981. - С. 209-211. Чистякова В.Ф. Травмы лица и головного мозга. — Киев, 1977. Чудаков О.П., Бармуцкая А.З. Компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза в лечении осложненных переломов нижней челюсти// Стоматологическая помощь сельскому населению. — Рига, 1984. — С. 204-205. Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В. Травма зубов. — М., 1993. Швырков М.Б. К топической диагностике переломов верхней челюсти//Стоматология. — 1974. — № 5. — С. 40—43. Швырков М.Б. Особенности оперативного лечения сочетанных переломов верхней челюсти и лобной кости//Стоматология. — 1976. — № 6. - С. 32-34. Швырков М.Б. О связи психического статуса больного с исходом перелома нижней челюсти//УП Всесоюзный съезд стоматологов, 7-й. Ташкент, 11-15 мая 1981 г. - М., 1981. - С. 245. Швырков М.Б. Новый метод устранения огнестрельных дефектов нижней челюсти//Актуальные вопросы медицины и здравоохранения ДРА: Матер. II науч.-прак. конф. совет, врачей, работавших в ДРА (14 декабря 1984 г.). - Кабул, 1984. - С. 153-155. Швырков М.Б. Характеристика фосфорно-кальциевого обмена при замедленной консолидации отломков нижней челюсти//Стоматология. - 1984. - № 1. - С. 10-13. Швырков М.Б. Новые способы замещения дефектов нижней челюсти и прилежащих тканей. Актуальные проблемы военной стоматологии//Воен.-мед. журн. - 1987. - № 3. - С. 69-70. Швырков М.Б. Остеопластика местными тканями и несвободная остеопластика огнестрельных дефектов нижней челюсти и методы профилактики огнестрельного остеомиелита (экспериментальноклиническое исследование): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1988. - 44 с . Швырков М.Б. Результаты стадийной регуляции репаративной регенерации нижней челюсти/Лдаптационно-компенсаторные и восстановительные процессы в тканях опорно-двигательного аппарата: Тез. док. VIII школы по биологии опорнодвигательного аппарата — Киев, 1990. -С. 150-151. Швырков М.Б. (Shvyrkov M.B.) Graft weight and form influence on demineralized matrix osteoinductive potency: Jubilee Congress of the European Association for Cranio- Maxillofacial Surgery, September 3—7, 1996. Zurich, Switzerland: Abstracts//!. Craniomax Fac. Surg. — 1996. — Vol. 24, suppl. 1. - P. 107. Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. Использование компрессионнодист-ракционных аппаратов конструкции авторов для лечения огнестрельных переломов нижней челюсти//Актуальные вопросы медицины и здравоохранения ДРА: Матер. II науч.прак. конф. совет, врачей, работавших в ДРА (14 декабря 1984 г.). — Кабул, 1984. — С. 155-158. Швырков М.Б., Амосов И. С, Сазонова Н.А. Динамика изменений микроциркуляторного русла при-осложненном и неосложненном течении перелома нижней челюсти//Основные стоматологические заболевания: Сборник науч. трудов. — М, 1981. — С. 17—23. Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х., Сумароков Д.Д. Состояние фосфорно-кальциевого обмена при травматическом остеомиелите нижней челюсти//Стоматология. — 1981. — № 2. — С. 23—25. Швырков М.Б., Осипова Л.М., Лопат/по Ю.С.//Наследие А.Н.Евдокимова: Сборник трудов. — 1993. — С. 106—108. Швырков М.Б., Стародубцев B.C., Караян А.С, Афанасьев В.В. Использование специальных крючков для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти//Стоматология. — 1971. — № 2. - С. 20-22. Швырков М.Б., Стародубцев B.C., Афанасьев В.В., Белостоцкая И.М. Способ межчелюстного вытяжения и скрепления отломков челюстей с помощью унифицированных крючков//Стоматология. — 1975. -№4. - С. 112 -114. Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Шамсудинов А.Х., Петрович Ю.А. Фосфорно-кальциевый обмен в костях скелета при неосложненном переломе нижней челюсти//Стоматология. — 1982. — № 1. — С. 10— 13. Швырков М.Б., Русалов В.М., Вавилина Л.М., Хворостухина Н.Г. Взаимосвязь исхода перелома нижней челюсти с психическим статусом больного//Стоматология. — 1985. — № 2. — С. 48—50. Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Шамсудинов А.Х. и др. Включение }>S в кость нижней челюсти при различном течении процесса зажинления ее перелома у крыс//Стоматология. — 1983. — № 6. — С. 49— 51. Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Сазонова Н.А. и др. Микроангиографические исследования репаративной регенерации нижней челюсти при нормальной консолидации и травматическом остеомиелите//Стоматология. — 1986. — № 4. — С. 13—16. Шехтер И.А., Воробьев Ю.И., Котельников М.В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии. — М.: Медицина, 1968. — 256 с. Adams W.M. Internal wiring fixation of facial fractures//Surgery — 1942 — Vol. 12, N4. - P. 523-540. Becker R. Stable compression plate fixation of mandibular fracture//Brit J Oral Surg. - 1974. - Vol. 12, N 1. - C. 13-23. Champy M. Is it necessary to remove the osteosynthesis plates in maxillofacial surgery?//2nd Mediterranean Congress of Oral and Maxillofacial Surgery, Corfu, Greece, 5—9 June 1993 — Abstracts — P. 12. Dingman R. 0. Use of rubber bands in the treatment of fractures of the bones of the face and jaws//J. Am. Dent. Ass. — 1939 — Vol 26 — P. 173-183. Erich J.B. Treatment of fractures of the upper jaw//J. Am. Dent Ass — 1942. - Vol. 29, N 5. - P. 783-793. Eysenck H./".//Эмоции и поведение: системный подход. — М., 1984 — С. 330-331. Federspiel M.N. Maxillofacial injuries//Wisconsin M. J. — 1934. — Vol. 33 — P. 561-568. Hartel J. Zur percutanen Druckosteosynthese bei der Behandlung von Unterkieferbruchen//Stomat. DDR/ - 1974. - Bd 24, № 5. - С 352-356. Ivy R.H. Practical method of fixation in fractures of the mandible//Surg., Gyn. and Obstet. - 1922. - Vol. 34. - P. 670. KufnerJ. A method craniofacial suspension//J. Oral Surg. — 1970. — Vol. 28. — P. 260-262. Марри P., Грениер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. — М.: Мир, 1993. -Т. 2. -С. 5-35. Obwegeser H.L. Variation of a standard approach for correction of the birdface deformity//J. Craniomaxillofac. Surg. — 1988. — Vol. 16, N 6. — P. 247-265. Pybus P.K. A new method for a Le For typ I II fracture of the maxilla//S. Afr. Med. J. - 1971. - Vol. 45, N 36. - P. 996. Vigneul J. C, Billet R. Suspension cranienne dans traumatismes craniofaciaux graves: Indications et techniques//Rev. Stomat. (Paris). — 1971. — T. 71, N 2. - P. 138-146.
