особенности функционального состояния органа слуха у детей

-70
Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ОРГАНА СЛУХА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ
ТРЕХ МЕСЯЦЕВ Ж И З Н И , ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ
СРЕДНИЙ ОТИТ
Устинович К.Н., Меркулова Е.П., Устинович
АЛ.
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Беларусь
Проанализированы результаты акустической импедансометрии у новорожденных и детей
первых месяцев жизни после перенесенного острого среднего отита. Определены возрастные осо­
бенности состояния среднего уха у данного контингента пациентов.
Ключевые
слова: острый средний отит, новорожденные,
акустическая
импедансометрия,
тимпанометрия.
Проблема острого среднего отита (ОСО) у новорожденных и младенцев в на­
стоящее время имеет исключительно большое значение ввиду сохраняющейся высокой
частоты данной патологии во всех странах мира. В возрасте до года более 60% младен­
цев переносят хотя бы один эпизод отита, причем пик заболеваемости отмечают во
втором полугодии жизни - частота возникновения воспалительных заболеваний сред­
него уха в этот возрастной период может достигать 43,2 - 85,5% и в ряде случаев со­
провождается стойкими отдаленными последствиями [0, 5, 3].
К предрасполагающим факторам, обусловливающим высокую частоту заболева­
ния, относят возрастные анатомо-физиологические особенности среднего уха младен­
цев: евстахиева труба у них короче и шире, чем у взрослых, расположена более гори­
зонтально, устье ее постоянно зияет, в связи с чем возможно свободное попадание сли­
зи из полости носа и носоглотки, а также пищевых MacG при срыгивании и рвоте. Не­
достаточное развитие цилиндрического эпителия слуховой трубы способствует застою
секрета в барабанной полости при слабой эвакуаторной способности, а наличие в по­
лостях среднего уха ещё не резорбированной миксоидной ткани создает благоприятные
условия для роста патогенной микрофлоры. Также большое значение имеют особенно­
сти иммунного ответа у детей раннего возраста, часто встречающиеся у них нарушения
носового дыхания различного генеза, характер и режим питания данной возрастной
группы (в частности, длительное пребывание в горизонтальном положении и кормле­
ние из бутылочки), склонность к атопическим реакциям. К факторам риска ОСО отно­
сятся, также семейная предрасположенность к заболеваниям уха, контакт с табачным
дымом, наличие братьев или сестер, посещающих детские коллективы [5, 3, 10].
У детей в периоде новорожденности ОСО нередко протекают латентно, без вы­
раженной характерной отоскопической картины, маскируясь банальными острыми рес­
пираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), что затрудняет для педиатра своевре­
менную диагностику и начало специфического лечения.
Повторные, рецидивирующие отиты могут являться причиной нарушения слу­
ховой функции, развития тугоухости с последующим снижением когнитивных функ­
ций в части восприятия и развития речи [6, 8]. Очевидно, что проблемы снижения ост­
роты слуха у детей раннего возраста негативно сказываются на их дальнейшем разви­
тии ребенка и могут сопровождаться социальной дезадаптацией. Сведения о частоте и
характере нарушений функционального состояния органа слуха у новорожденных и
детей первых месяцев жизни после перенесенного ОСО разноречивы. По данным Е.В.
Носули, примерно у 12% больных ОСО, возникшим после ОРВИ, развиваются наруше-
Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014
11
ния остроты слуха [3], другие исследователи указывают на невысокую частоту данного
осложнения [8].
Совершенствование методов объективной диагностики нарушений слуха, таких
как акустическая импедансометрия (АИ), открыло новые перспективы раннего выявле­
ния данной патологии. Известно, что важную роль в функционировании уха как органа
слуха играет слуховая труба, для оценки функции которой используется метод тимпанометрии [2, 3].
В то же время, тимпанограммы у детей данной возрастной группы имеют ряд
особенностей, порой затрудняющих интерпретацию результатов. Не до конца выяснено
влияние миксоидной ткани на результаты акустической импедансометрии. [3, 9, 12, 13].
Цель исследования. Оценить функциональное состояние среднего уха у ново­
рожденных и детей первых месяцев жизни после перенесенного ОСО с целью улучше­
ния своевременной диагностики нарушений слуха.
Задачи исследования. Оценить состояние функции среднего уха у новорож­
денных и детей первых 3-х месяцев жизни после ОСО (гнойной и негнойной форм) с
учетом возрастных особенностей типа тимпанограмм и возможности регистрации у них
акустических рефлексов.
*
Изучить длительность выявленных нарушений функции слуховой трубы и ди­
намику возрастных особенностей тимпанограмм, по данным динамической импедансо­
метрии.
Материалы и методы исследования.
Для достижения поставленной цели нами проведено комплексное клинико - аудиологическое обследование 73 детей первых 3-х месяцев жизни, находившихся на ле­
чении в инфекционных отделениях для новорожденных и недоношенных детей № 1 и
№ 2 3-й ДГКБ в 2007 - 2012 гг. Набор детей в исследуемую группу происходил тоталь­
но по мере их поступления в отделения. Исследование органа слуха проведено методом
акустической импедансометрии на частоте 226 Hz с регистрацией тимпанограммы и
акустических рефлексов с помощью аппарата Homoth Combi 4000 (Германия). Динами­
ческая импеданосметрия проводена в динамике на протяжении 4 - 8 месяцев после
эпизода ОСО.
Клиническая характеристика обследованных детей.
Всех обследованных пациентов мы разделили на 2 группы. Основную группу
составили 54 ребенка, перенесших острый средний отит. Двусторонний ОСО отмечен у
30 детей, 24 ребенка перенесли односторонний (табл. 1).
Таблица 1. Характер воспаления среднего уха у основной группы
Форма отита
Двусторонний гнойный
Односторонний гнойный
Двусторонний отит: гнойный + негнойный
Двусторонний негнойный
Односторонний негнойный
Число пациентов
4
15
8
18
9
Таким образом, всего в данном исследовании нами было проанализировано 29
тимпанограмм после острого гнойного среднего отита (у одного ребенка не удалось
выполнить исследование вследствие беспокойства) и 53 тимпанограммы после негной­
ной формы острого среднего отита (ОНСО).
Контрольная группа была представлена 18 здоровыми младенцами первых трех
месяцев жизни, не болевших отитами, у которых перед исследованием отмечена нор­
мальная отоскопическая картина. Дети этой группы не имели в анамнезе отитов.
72
Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014
Результаты и обсуждение.
Тимпанограммы оценивали с использованием классификации ДжергераЛиндена[11].
Нами установлены 4 типа тимпанограмм: тип А, тип В, тип С и двухпиковые
тимпанограммы. Полученные данные представлены на рис. 1.
В 13 случаях (45%) после перенесенного острого гнойного среднего отита (ОГСО) зарегистрированы тимпанограммы типа А. Причем, у 6 (21%) детей регистрирова­
лась тимпанограмма типа А с уплощенным пиком и широким основанием. Увеличение
ширины тимпанограммы у пациентов старших возрастных групп может свидетельство­
вать о наличии экссудата в барабанной полости [3]. Тимпанограммы типа В после
гнойной формы ОСО были зарегистрированы в 6 исследованиях (21%) и типа С в 1 ис­
следовании (3%). Характерной особенностью данного возрастного контингента паци­
ентов явилась регистрация двупиковых тимпанограмм (рис. 2) в 9 случаях (31%). Из­
вестно, что у пациентов более старшего возраста (подростки и взрослые) данный тип
тимпанограмм характерен для разрыва цепи слуховых косточек полости [3]. У новоро­
жденных и детей первых месяцев жизни регистрация тимпанограмм этого вида, воз­
можно, связана с наличием в полости среднего уха миксоидной ткани или гиперпо­
движностью барабанной перепонки [3].
• тип С
тип В
• два пика
1тип
гнойная форма негнопнын ОСО здоровое \ м >
ОС О
при
одностороннем
ОС
контроль
о
Рис. 1. Результаты АИ у обследованных детей
А
Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014
-A
1
л
ir,l
n.1
"PEAK*
SEQU!
r
'
1?
ЛП
85
ч -4k
18585
zlz-П
£5
30
-4
"
73
~-46daPa
SEOU..:
Рис. 2. Двупиковая тимпанограмма у ребенка первого месяца жизни.
Схожие данные были получены при исследовании у детей перенесших ОНСО. В
62% наблюдений регистрировались тимпанограммы типа А (с плоским пиком и широ­
ким основанием в 64% случаев), в 32% - тимпанограммы с двумя пиками, в 4% наблю­
дений - тип С и в 2% - тип В.
Нами выявлена также заслуживающая внимания особенность в виде нарушен­
ной вентиляции среднего уха в считавшемся «здоровом» ухе, так как при одностороннем
воспалении среднего уха в противоположном ухе в 17 % были также зафиксированы па­
тологические типы тимпанограмм.
Так, у детей, перенесших односторонний ОСО, в здоровом ухе в 74% регистри­
ровалась тимпанограмма типа А (70% с плоским пиком и широким основанием), в 9% двупиковые тимпанограммы, в 13% - тип С и в 4% наблюдений - тип В.
При проведении АИ здоровым (не болевшим отитами) детям были получены
тимпанограммы двух типов: тип А в 61% случаев (65% с плоским пиком) и 39% двупиковых тимпанограмм.
Наши исследования установили, что в каждом четвертом случае после перене­
сенного острого гнойного среднего отита у новорожденных и детей первых 3-х месяцев
жизни и почти в каждом пятом считавшемся «здоровом» ухе выявлялись патологиче­
ские типы тимпанограмм (тип В и С).
Всем обследованным детям, кроме тимпанометрии, проводена также регистрация
акустического рефлекса (АР) на частотах 0,5, 1, 2, и 4 кГц с интенсивностью до 95 - 100
дБ УЗД (уровень звукового давления). Исследование АР у здоровых детей данной воз­
растной группы проводились и ранее. Полученные данные были весьма противоречивы.
Так, по данным ЯМ. Сапожникова и М.Р. Богомильского, при обследовании 20 здоро­
вых детей в возрасте до 1 мес не удалось зарегистрировать АР, при этом на стимуляции
ПО - 115 дБ дети часто просыпались, из чего был сделан вывод о том, что реакция на
звук была, но она не сопровождалась формированием акустического рефлекса [7].
В нашем же исследовании единственным препятствием для проведения рефлексометрии было появление беспокойства на звуковой раздражитель. Данные получен­
ных исследований представлены на рис. 3.
Рис. 3. Регистрация порога акустического рефлекса.
В тоже время в нашем исследовании был установлен только 1 случай, когда аку­
стические рефлексы при спокойном поведении ребенка не регистрировались на всех
анализируемых частотах сигнала.
Динамическое наблюдение с контролем АИ 5ыло проведено за 28 детьми, пере­
несшими острый отит (52 уха). Через 4 - 8 месяцев после клинического выздоровления
детям выполнено повторное обследование (табл. 2).
Таблица 2. Результаты АИ у детей при обследовании в динамике
Тимпанограммы
Тип А
(из них с уплощенным
пиком)
Число
исследований
42 (23)
%
81% (44%)
С дв;
Тип С
Тип В
5
5
0
10%
10%
' пиками
При выполнении данного исследования установлено, что частота регистрации
двупиковых тимпанограмм во втором полугодии жизни снижалась с 30 - 32% до 10%.,
что позволяет отнести данный тип тимпанограмм к возрастным особенностям новоро­
жденных и детей первых 3-х месяцев жизни.
Заслуживающим внимания и дальнейшего осмысления представляется тот факт,
что тип С зарегистрирован в 5 исследованиях пациентов, перенесших ОГСО, у которых
при первом исследовании регистрировались тимпанограммы типа В.
'Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при выявлении
тимпанограммы типа В при первичном обследовании ребенка, дисфунция слуховых
труб носила достаточно стойкий и двусторнний характер, поскольку сохранялась через
5 - 8 месяцев после выздоровления, что следует отнести данную категорию детей к
группе риска снижения остроты слуха и рецидивирования заболевания.
В то же время у большинства детей данной возрастной группы, перенесенный
острый средний отит характеризовался быстрым восстановлением функции слуховой
трубы.
Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014
75
Выводы:
• Регистрацию двупиковьгх тимпанограмм и тимпанограмм типа А с уплощенным
пиком следует отнести к возрастным особенностям нормы акустической импедан­
сометрии у новорожденных и детей первых месяцев жизни.
• Выявленная частота патологических типов тимпанограмм ггипы В и С) диктует не­
обходимость включения акустической импедансометрии в комплекс обязательного
обследования детей данной возрастной группы после перенесенного ОСО.
• При регистрации патологических типов тимпанограмм (в частности типа В) паци­
ентов необходимо включать в группу риска нарушений слуховой функции, что сле­
дует учитывать при планировании проведения динамического диспансерного на­
блюдения данного контингента детей, поскольку в таких ситуациях нарушение
нормализации функциональных характеристик слуховой трубы может нарушать
когнитивный потенциал младенца.
ЛИТЕРАТУРА:
1. К а т о с о в а , Л . К . Э т и о л о г и я и р а ц и о н а л ь н а я а н т и б а к т е р и а л ь н а я т е р а п и я т я ж е л ы х ф о р м
острых средних гнойных отитов у детей / Л.К. Катосова, А.В. Очкасов, М.Р. Богомиль­
с к и й // А н т и б и о т и к и и х и м и о т е р а п и я . - 2006. - Т о м 51, № 2. - С . 23-29.
2. М е р к у л о в а , Е . П . К а к у л у ч ш и т ь д и а г н о с т и к у т у г о у х о с т и у д е т е й // М е д и ц и н с к и е н о в о ­
с т и . - 2012. - № 8. - С . 65-67
3. М е р к у л о в а , Е . П . О р г а н с л у х а у д е т е й : м о н о г р а ф и я : в 2 ч. / Е . П . М е р к у л о в а . - М и н с к :
Т е с е й , 2010. - Ч . 1, 2. - 246 с.
4. Н о с у л я , Е . В . А к т у а л ь н ы е в о п р о с ы л е ч е н и я и п р о ф и л а к т и к а о с т р ы х р е с п и р а т о р н ы х з а ­
б о л е в а н и й и и х о с л о ж н е н и й / / Л е ч а щ и й в р а ч . - 2007. - № 7. - С. 28-31
5. С а м с ы г и н а , Г . А . , . М и н а с я н , B . C . О с т р ы й с р е д н и й о т и т у д е т е й : п р и н ц и п ы д и а г н о с т и к и
и а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а п и и // П е д и а т р и я . - 2007. - Т . 9, № 1. - С . 18-21.
6. С а п о ж н и к о в , Я . М . С о в р е м е н н ы е в о з м о ж н о с т и о т о р и н о л а р и н г о л о г и и в д и а г н о с т и к е т у ­
гоухости п р и остром среднем отите у грудных детей и детей раннего возраста / Я.М. Са­
п о ж н и к о в , В . С . М и н а с я н , А . С . М х и т а р я н / / В е с т н и к о т о р и н о л а р и н г о л о г и и - 2011. - № 6.
- С. 16-19.
7. С а п о ж н и к о в , Я . М . С о в р е м е н н ы е м е т о д ы д и а г н о с т и к и , . к ч - . и я н к о р р е к ц и и т у г о у х о с т и
и глухоты у детей / Я.М. Сапожников, М.Р. Богомильский.
М . , 2001. - 247с.
8. Т а р а с о в Д . И . , Т а р а с о в а Г . Д . П р и ч и н ы п р и о б р е т е н н о й д е т с к с й т у г о у х о с т и // Р о с . в е с т н и к
п е р и н а т о л о г и и и п е д и а т р и и . - 2000. - № 4. - С . 30-32
9. Aiaerts, J , Luts Н , Wouters J . Evaluation of middle ear function in young children: clinical
guidelines for the use of 226-and 1,000-Hz tympanometry / J . Aiaerts, H Luts, J . Wouters //
Otol Neurotol. - 2007. - V o l . 28, № 6. - P. 727-732.
10. Corbeel, L . What is new in otitis media? // E u r J Pediatr. - 2007 - Vol. 166. - P. 511-519.
11. Jerger. J . Resent advances in otitis media with effusion: Report of research conf.; E d . D.J. L i m
/ J . Jerger, V . M . Howie, F . H . Bess, D . N . Brooks // A r c h . Otol. RhinoL Laryngol. - 1985. - Vol.
94. - Suppl. 116. - pt 3. - P. 25-26
12. Son, E . J . Classification of trace patterns of 226-and 1000-Hz tympanometry in healthy neo­
nates/ E . J . Son [et al.] // Auris Nasus Larynx. - 2012. - V o l . 39, Jsa 5. - P. 455-460.
13. Wolthers, O . D . Secretory otitis media in pediatric patients 0 - 6 years of age / O . D . Wolthers,
E . Skjold // Ugeskr Laeger. - 1990. - Vol. 152, № 7. - P. 1969-1972.
T H E A C O U S T I C I M P E D A N C E M E T R Y R E S U L T S O F NEWBORNS A N D INFANTS A F T E R A C U T E
OTITIS M E D I A H A D B E E N E V A L U A T E D . A G E SPECIFIC F E A T U R E ? O F T Y M P A N O G R A M S O F
THIS PATIENTS W A S D E T E C T E D
Ustinovich K . N .
Belorussian State Medical University, Minsk.
Key words: acute otitis media, neonates, acoustic impedancemetry, tympanometiy.