Диагностика и лечение дисплазии тазобедренного сустава у

advertisement
1
Тройная остеотомия таза
(показания, техника операции, результаты)
Ягников С.А.
Клиника экспериментальной терапии РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина
Российский университет дружбы народов
Клинические симптомы дисплазии тазобедренных суставов (ТБС) у
собак могут проявляться в разные периоды жизни (4, 5). У молодых собак в
возрасте 5-6 мес внезапно могут возникнуть трудности при вставании,
ходьбе, беге, движении по лестнице, которые обусловлены выраженной
болевой реакцией в ТБС – острая фаза дисплазии (14, 16). Причиной
внезапно наступившей хромоты является раздражение нервных рецепторов
капсулы сустава на фоне подвывиха головки бедра и/или микропереломы
дорсального и краниолатерального края суставной впадины, которые
приводят к раздражению нервных окончаний периоста и переартикулярных
мышц (3, 4, 20).
Диагностика дисплазии ТБС у собак в период роста по рентгенограмме
выполненной в I позиции на основании стандартных параметров имеет
большой процент ошибок, что не позволяет врачам поставить правильный
диагноз и рекомендовать рациональное лечение. Лечение таких пациентов
чаще всего сводится к проведению симптоматической терапии
нестероидными
противовоспалительными
препаратами
(НПВП)
и
назначению пищевых добавок содержащих гликозаминогликаны. Однако без
постановки
правильного
диагноза
в
большинстве
случаев
противовоспалительная терапия приводит к снижению боли и увеличению
активности животного, что при подвывихе в ТБС способствует
прогрессированию вторичного остеоартроза (ОА) и в последующем
усилению болевого симптома и хромоты. Проявление НПВП-гастропатии
или отсутствие длительной ремиссии болевого симптома на фоне НПВП
терапии заставляет врача прибегнуть к оперативному лечению. Наиболее
распространенной операцией является резекционная артропластика (РА)
(остеотомии головки и шейки бедренной кости с интерпозицией мышечных
лоскутов или капсулы сустава между бедренной костью и суставной
впадиной) (2). Но к сожалению, РА восстанавливает только статическую
функцию конечности и наиболее эффективна у мелких и средних пород
собак (1, 2, 15)
Цель исследования – отработать в клинических условиях показания к
тройной остеотомии таза, технику операции и оценить результаты лечения в
отдаленные сроки наблюдения.
Материалы и методы. Для постановки диагноза дисплазия ТБС всем
животным выполняли рентгенографическое исследование в стандартной I
2
позиции, стресс-рентгенограмму по Fluckiger и рентгенограмму по технике
DAR (dorsal acetabular rim).
Техника Fluckiger (3, 8, 13): собаку укладывали на спину, коленные
суставы максимально сгибали, а бедренные кости располагали под углом 6070 к поверхности стола. При этом опосредованно, через большеберцовую
кость, на тазобедренный сустав осуществляли давление (рис. 1а). На
основании полученных рентгенограмм определяли “индекс дистракции”,
который равен разности расстояния между геометрическими центрами
головки бедренной кости и суставной впадины к радиусу головки бедра (рис.
1 б). При значении индекса дистракции  0,3 исключали дисплазию ТБС, а
при значении 0,3-0,5 пациенту ставили диагноз дисплазия ТБС.
Техника DAR (3,13,18,19): Собаку укладывали на грудь, при этом
тазовые конечности выводили краниально, прижимая их к телу животного.
При этом таз располагался вертикально по отношению к поверхности стола,
опираясь на седалищные бугры (рис. 2 а, б). По рентгенограмме определяли
значение угла DAR (DAR). Это угол между двумя касательными линиями,
проведенными по вентральной поверхности дорсального края суставной
впадины. У собак без патологии ТБС DAR =165-180, а при дисплазии он
менее 165. И угол между касательной линией и сагиттальной плоскостью
таза, который не должен превышать 15 (рис. 2 в).
Операция выполнена 18 собакам средних и крупных пород, в возрасте
от 5,5 до 11 мес (6,4 мес). Наиболее часто были представлены следующие
породы собак: немецкая овчарка (16,6%) и лабрадор ретривер (16,6%).
Двенадцати собакам операция выполнена на обеих половинах таза. Таким
образом, общее количество наблюдений составило 30. Операции проводили с
интервалом 21-38 сут. Трем собакам операция выполнена с двух сторон
одномоментно. Срок наблюдения составил от 15 до 60 мес.
Показания к операции: хромота средней или тяжелой степени на
тазовую (ые) конечность (и), быстрая утомляемость животного, нарастающая
атрофия мышечной массы, лордоз грудино-поясничного отдела позвоночного
столба, наличие положительных симптомов Ортолани и Барденса. А так же
рентгенографические признаки в виде: нарушения формирования
дорсального и/или краниолатерального края суставной впадины, вторичного
ОА и/или подвывиха головки бедра (рис. 3 а,б).
Всем животным под общей анестезией проводили клинический тест:
собаку укладывали в боковом положении больной конечностью вверх.
Большой палец левой кисти врача, проводящего тестирование, упирается в
большой вертел бедренной кости собаки. Правой рукой врач давит на
коленный сустав, пытаясь сместить головку бедра из суставной впадины.
При наличии подвывиха головки бедра определяли тенденцию к её
смещению при абдукции тестируемой бедренной кости на 45-60º по
отношению к сагиттальной плоскости тела.
3
Техника операции. Техника базируется на оригинальной методике
Slocum (1986) и включает следующие четыре этапа: сегментарная остеотомия
лонной кости; остеотомия седалищной кости; поперечная, или косая
остеотомия тела подвздошной кости с последующей ротацией
остеотомированного сегмента таза и фиксацией отломков подвздошной
кости накостным имплантатом, а седалищных бугров проволочным швом
(17)(рис. 4). Для фиксации подвздошной кости использовали три вида
имплантатов: реконструктивную пластину, пластину фирмы Numedic,
пластину СРОР (Canine Pelvic Osteotomy Plate) (рис. 5). Пластины к кости
фиксировали кортикальными (Ø 3,5 мм) и спонгиозными винтами Ø 4,0 мм.
При сохранении симптома Барденса после операции в 30% (9 из 30)
наблюдений выполняли краниодорсальное ушивание капсулы сустава.
Контрольное рентгенографическое исследование проводили в сроки 6 12 мес и 3-5 лет после операции. В эти же сроки проведено
рентгенографическое исследование контрольной группы собак (10
наблюдений) с дисплазией ТБС, которые были из одного помёта с собаками,
которым выполнена ТОТ.
Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде в течение
3-5 сут назначали антибиотикотерапию. Рекомендовали ограничение
движений, в течение 20 сут, а в первые 5 сут, поддержку животного во время
прогулки. Швы удаляли на 10-12 сут.
Пластины и винты не удаляли. Только в одном случае после смещения
пластины и отломков удалили имплантат после консолидации перелома.
Анализ результатов лечения. Функцию оперированной конечности
оценивали визуально по Kosfeld (1996)(11): «отлично» – в период
наблюдения животное не жаловалось на оперированную конечность;
«хорошо» – после длительной нагрузки или покоя собака имела скованность
или хромала; «плохо» – стойкая хромота на оперированную конечность.
Для объективной оценки опорно-двигательной функции конечности
животным проводили педографическое исследование функции ходьбы.
Результаты лечения: В течение первых 48 часов после операции
собаки начинали нагружать оперированную конечность. Полное
восстановление двигательной функции оперированной конечности
происходило в сроки от 35 до 150 сут. У 84 % животных опорнодвигательная функция полностью восстановилась в среднем через 48,0±14,43
сут (Р≤0,001). Причем у собак в возрасте от 5,5 до 7 мес не отмечено
различий в сроках восстановления оперированной конечности, а средняя
продолжительность восстановления оперированной конечности составила
37±12,27 сут. У собак в возрасте 8-10 мес – 56±8,53 сут, и в возрасте 10-12
мес – 62±8,72 сут (Р≤0,5). Увеличение срока восстановления оперированной
конечности отмечено в группе собак с массой тела на момент операции > 40
кг. В нашем исследовании он составил – 123±19,479 сут (Р≤0,01).
4
У собак, с индексом дистракции ТБС 0,4-0,7, восстановление функции
конечности происходило в среднем за 34±6,84 сут, а при значении 0,8–1,0 за
78±9,57 сут (Р≤0,001).
При одномоментной остеотомией костей таза с двух сторон сроки
восстановления конечностей возрастали и составили в среднем 115±12,86 сут
(Р≤0,001).
Оценка симптомов Ортолани и Барденса показала, что сразу после
операции увеличивается стабильность оперированного сустава, а к шести
месяцам она становится полной. Причем сразу после операции полностью
нивелируется симптом Ортолани, а симптом Барденса уходит в течение 2
мес после операции независимо выполняли ушивание капсулы сустава или
нет.
По рентгенограммам, выполненным в I позиции в пред - и
послеоперационном периоде, определяли величину покрытия головки бедра
дорсальным и краниолатеральным краем суставной впадины (таблица 1).
Таблица 1
Определение средней величины покрытия головки суставной впадиной в пред - и
послеоперационном периоде (Р≤0,001)
Средняя величина покрытия головки бедра суставной впадиной (мм)
До операции
После операции
Разница величин
5,05±0,12
16,10±0,23
11,05±0,10
После ТОТ 77,8 % (14 из 18) собак имели «отличный» результат
(отсутствие хромоты при всех видах движения), 16,7% (3 из 18) – «хороший»
(легкая хромота при одном из видов движения) и в 5,5% (1 из 18) – «плохой»
(сильная хромота, подвывих в суставе).
Животные, прооперированные в возрасте 5,5 – 8 месяцев, имели только
«отличные» результаты, а собаки старше 8 месяцев в 16,7 % «хорошие» и в
5,5 % наблюдений «плохие» результаты лечения.
Исследования на сенсорной платформе собак с дисплазией ТБС
показали, что реакция опоры у собак после ТОТ возросла с 92 до 115 Н, а
среднее давление под стопой с 2,1 до 2,3 Н/см2 (Р≤0,001). После ТОТ в 76%
(23 из 30) случаев присутствовал второй пик графика реакции опоры, что
говорит о наличии сформированного заднего толчка. В 60 % (18 из 30)
случаев произошло восстановление латеро-медиального переката стопы
оперированной тазовой конечности.
При рентгенографическом исследовании, проведенном через 6-12 мес
после операции, прогрессирование вторичного остеоартроза, отмечено в
53,3% (16 из 30) наблюдений, а аналогичные исследования через 3-5 лет
после операции выявили признаки вторичного остеоартроза в 100% (14 из 14)
наблюдений (рис. 6, 7). Причем, 12 суставов были исследованы дважды в 612 месяцев и 3-5 лет. Однако рентгенографические признаки вторичного
остеоартроза у собак после выполнения ТОТ были меньше, чем у животных
из того же помёта, получавших только консервативное лечение (рис. 8).
5
Осложнения, развившиеся
в послеоперационном периоде:
нейропраксия седалищного нерва – в 20 % (6 из 30) наблюдений и
ограничение подвижности в ТБС при абдукции и вытяжении конечности – у
40 % (12 из 30). Частота описанных осложнений зависела от угла наклона
суставной впадины. При увеличении угла наклона более 35º частота
осложнений возрастала с 13,3 до 46,6%.
Билатеральная тройная остеотомия таза приводит к сужению
вертикального и поперечного диаметра входа в тазовую полость до 20% (рис.
9).
Смещение винтов фиксирующих костную пластину отмечено в 23,3%
(7 из 30) случаев, причем все смещения произошли на краниальном сегменте
подвздошной кости (рис. 7 б). Только в одном случае (3,3%) было отмечено
смещение имплантата и фрагмента подвздошной кости, которое повлияло на
результат оперативного лечения.
Обсуждение. Показанием к ТОТ служит наличие истинной дисплазии
ТБС и дисплазии ТБС обусловленной мальформациями позвоночного столба
(сакрализация, люмбализация). Операция показана собакам мелких, средних,
крупных и гигантских пород с прогрессирующей хромотой и атрофией
мышечной массы тазовых конечностей, положительными симптомами
Ортолани и Барденса, с сохранением дорсального и краниолатерального края
суставной впадины. ТОТ противопоказана при полном вывихе головки бедра,
с разрушением дорсального и краниолатерального края суставной впадины,
выраженным ОА ТБС, атрофией мышц таза и заднебедренной группы (7,
9,10, 12, 17) (рис. 10). Основным клиническим симптомом, определяющим
возможность выполнения ТОТ у животного, является клиническим тест,
проводимый под общей анестезией, в положении обследуемого животного на
боку больной конечностью вверх. Большой палец левой руки врача
расположен на большом вертеле бедренной кости. При давлении правой
кисти на мыщелки бедренной кости, врач пытается сместить головку бедра
из суставной впадины. При увеличении угла абдукции при неполном
разрушении дорсального и краниолатерального края суставной впадины
удается достигнуть стабильного положения головки в суставной впадине, что
является определяющим показанием к возможности выполнения ТОТ.
При наличии подвывиха головки бедра из суставной впадины при
максимальной абдукции тестируемой бедренной кости операция ТОТ
противопоказана, так как ни у одного животного из данной группы после
выполнения тройной остеотомии таза не удалось добиться стабильного
положения головки бедра в суставной впадине. А функциональные
результаты были только «плохие».
Полное восстановление двигательной функции оперированной
конечности происходило в среднем на 48±14,4 сут. Сроки восстановления
зависели от возраста животного, массы тела и индекса дистракции.
Одномоментная тройная остеотомия таза увеличивала сроки восстановления
двигательной функции конечностей, что обусловлено выраженной атрофией
6
мышечной массы развивающейся в первые 14-20 суток после операции, на
фоне болевого симптома и практически полной потери двигательной
функции. Хочется отметить, что гигантские породы собак с рыхлой
конституцией тела переносят одномоментную двухстороннюю ТОТ более
тяжело, чем крупные породы собак. В данной подгруппе животных так же
отмечена более активная реабилитация у собак младшего возраста.
Сразу после выполнения оперативного вмешательства полностью
нивелируется симптом Ортолани, что является клиническим тестом
адекватности оперативного вмешательства. При наличии подвывиха
необходимо увеличить угол наклона остеотомированного сегмента таза.
Постоянный подвывих головки приведет к постоянной хромоте и быстрому
прогрессированию ОА. Симптом Барденса остается у 8,3% животных и
определяет нестабильность ТБС. Повторное тестирование, выполненное
через 2 мес. после операции, подтвердило нивелирование симптома
Барденса, у всех оперированных животных независимо от того, выполнялось
ли в момент операции ушивание капсулы сустава или нет. Полная
стабилизация сустава происходит за счет контрактуры периартикулярных
мышц и нивелирования подвывиха головки бедра при движении. Этому
способствует увеличение покрытия головки бедренной кости суставной
впадиной, в среднем, в 3,2 раза после проведения тройной остеотомии таза и
ротации остеотомированного сегмента,
что способствует более
равномерному распределению нагрузки на единицу поверхности суставного
хряща.
Функциональные результаты лечения зависели от возраста животного
на момент операции. Все отличные результаты получены у собак в возрасте
до 8 месяцев. Чем моложе животное, тем больше период и потенциал тканей
для ремоделирования суставной впадины. Такого же мнения придерживается
и другие авторы (9). Однако ряд авторов, определяющим считает не возраст,
а состояние ТБС и утверждает, что хорошие клинические результаты могут
быть получены у собак в возрасте до 3 лет (10, 21) или до развития
рентгенологически определяемого ОА (6, 7, 12).
Рентгенограммы сделанные через 6-12 мес. и 3-5 лет после операции,
подтверждают прогрессирование вторичного остеоартроза у собак после
проведения ТОТ. Это обусловлено отсутствием полной конгруэнтности
суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины
после выполнения операции. Однако сравнение двух групп животных из
одного помёта свидетельствует о замедлении развития вторичного ОА в
группе собак с ТОТ, по сравнению с животными, которым проводили только
консервативное лечение. Большинство авторов в своих исследованиях имели
схожие результаты (7, 10, 17).
Но даже на фоне прогрессирования вторичного ОА у собак после ТОТ
улучшается опорно-двигательная функция оперированной тазовой
конечности, что подтверждено педографическими исследованиями функции
ходьбы. У животных после операции возрастает реакция опоры и среднее
7
давление под стопой, что говорит о снижении болевого симптома в ТБС. О
восстановлении динамической функции конечности свидетельствует
двугорбый график реакции опоры и восстановление латеромедиального
переката стопы.
Разгибательная контрактура в оперированном ТБС обусловлена
столкновением дорсального края суставной впадины с шейкой и головкой
бедренной кости после латерализации и ротации остеотомированного
сегмента таза более 20º. Не всегда удается избежать данного осложнения,
поскольку приоритетом при данной операции является достижение
адекватной стабильности головки бедренной кости, что во многом зависит от
угла наклона суставной впадины. Постоянный контакт между дорсальным
краем суставной впадины и головкой бедренной кости может служить одной
из причин прогрессирования вторичного ОА после ТОТ.
Сужение тазового кольца у собак после проведения ТОТ не требовало
медикаментозной коррекции. Использование различных видов пластин для
фиксации отломков подвздошной кости не влияло на размеры тазового
кольца. В период наблюдения ни у одного из животных не отмечено развития
мегаколона и/или промежностной грыжи, что может косвенно
свидетельствовать об отсутствии затруднений при дефекации у собак после
ТОТ.
Смещение имплантатов в краниальном сегменте тела и крыле
подвздошной кости обусловлено анатомическими и биомеханическими
причинами. К первым относят тонкую, спонгиозную кость на уровне крыла
подвздошной кости, а ко второй – направление действия сдвигающих сил,
которые на проксимальном сегменте тела и крыла подвздошной кости
направлены латерально, что увеличивает нагрузку на винты, фиксирующие
пластину. Это объясняет нам тот факт, что спонгиозные винты, имеющие
большую стабильность при введении в губчатую кость, смещались гораздо
реже, чем кортикальные винты. Поэтому приоритет для фиксации пластин
после ТОТ необходимо отдавать спонгиозным винтам. Эффективной
оказалась методика введения винтов под различными углами к плоскости
пластины, что снизило частоту данного осложнения.
Смещение винтов и пластин так же можно связать с низким болевым
порогом и активным образом жизни молодых собак, что приводит к раннему
восстановлению опорно-двигательной функции тазовых конечностей.
Согласно нашим наблюдениям, буйный темперамент, большая масса тела и
половая принадлежность (самцы) – основные предрасполагающие факторы к
смещению имплантатов. Решение данной проблемы лежит в соблюдении
определенного режима в послеоперационном периоде: содержание собаки в
клетке и/или поддерживании при ходьбе в течение 10-12 суток.
В литературе сообщается о повреждении внутренней подвздошной
артерии и вены при сверлении отверстий в каудальном отломке подвздошной
кости, что может привести к летальному исходу вследствие массивной
кровопотери. Нам удалось избежать данного осложнения благодаря
8
смещению дистального отломка тела подвздошной кости краниально на
проксимальный отломок, что изолировало полость таза от возможного
попадания сверла.
Заключение. Тройная остеотомия таза рекомендована собакам с
дисплазией ТБС в период роста при нивелировании подвывиха головки
бедренной кости из суставной впадины в момент абдукции бедренной кости
больной конечности на 45-60º по отношению к сагиттальной плоскости тела.
ТОТ в 94,5% случаев нивелирует болевой симптом и восстанавливает
статическую, а в 76% наблюдений и динамическую функции тазовой
конечности. Соблюдение технических приемов операции позволит избежать
осложнений.
9
Список литературы
1. Ягников С.А., Мицкевич В.А., Шальнев А.Н., Митин В.Н. Анализ опорной функции
конечностей у собак с дисплазией тазобедренных суставов с помощью сенсорной
платформы до и после оперативного лечения. «Вестник ветеринарной медицины».
2002, 4, 14 – 18.
2. Ягников С.А. Резекционная артропластика тазобедренного сустава у собак.
«Ветеринария». 2003, 12, 50-53.
3. Adams W., Dueland R., Meinen J., et al. Early detection of canine hip dysplaia: Comparison
of two palpation and five radiograpfic methods. J. Am. Anim.Hosp. Assoc. 1998, 34, 339347.
4. Ballinari U., Montavon P., Huber E., Weiss R. Die Pectineusmyektomie, iliopsoastenotomie
und Neurektomie der Gelenkkapsel (PIN) als symptomatische Therapie bei der Coxartthrose
des Hundes. J. Schweiz. Arch. Tierheilkunde. 1995, 137, 251-257.
5. Corley E., Hogan P. Trends in hip dysplasia control: analysis of radiographs submitted to the
Orthopedic Foundation for Animals, 1974-1984. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1985, 187, 805809.
6. DaVid, T. Dreifach-Beckenosteotomie mit axialer, horizontaler Pfannenschwenkung.
J.
Kleintierpraxis. 1987, 32, 163-166.
7. Duhautois B. Triple Pelvic Osteotomy: retrospetive Study of 173 cases. J. Am. Vet. Med.
Assoc. 1999, 9, 53-67.
8. Fluckiger M., Frienrich G., Binder H. A radiographic stress technique for evalution of
coxofemoral joint laxity in dogs. J. Vet. Surg. 1999, 28, 1-9.
9. Hohn R. Pelvic osteotomy. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1982, 49, 302.
10. Johnson A., Smith C., Pijanowski G., Hungerfold l. Triple pelvic osteotomy: effect on limb
Function and Progression of Degenerative Joint Disease. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1998,
34, 260-264.
11. Kosfeld H. Der totale Huftgelenkersats beim Hund. Klinishe, rontgenoloische und
ganganalytische Erhebungen in der Jahren 1983-1993. Diss. Med.vet., Munchen. 1996.
12. McLaughlin R., Tomlinson J.: Trealing canine hip dysplasia with triple pelvic osteolomy.
J.Vet. Med. 1996, 91, 126-136.
13. Meomartino G., Fatone A., Potena A., Brunetti A. Morphometric assessment of the canine
hip joint using the dorsal acetabular rim view the centre-edge angle. J. Small animal
practice. 2002, 43, 2-6.
14. Morgan J.: Canine hip dysplasia. Significance of early bony spurring. // J. Vet. Rad. 1987,
28, 2-5.
15. Off W., Matis U. Resektions arthroplastik des Hüftgelenkes bei Hunden und Katzen.
Klinische, röntgenologische und ganganalytische Erhebungen an der Chirurgischen
Tierklinik der Ludwig-Maxi-milians-Universität München. J. Tierarztl. Praxis. 1992, 25,
379-387.
16. Riser W. A half Century of canine hip dysplasia. Sem. Vet. Med. Surg. Small Anim. 1987,
2, 87-91.
17. Slocum B., Slocum T. Pelvic osteotomy for axial rotation of the acetabular segment in dogs
with hip dysplasia. J. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1992, 22, 645-682.
18. Smith G., Biery D., Gregor T. New concepts of coxofemoral joint stability and the
development of a clinical stressradiographic method for quantitating hip joint laxity in the
dog. J. Am. Vet. Med. Assoc.1990, 196, 59-70.
19. Smith G., Gregor T., Rhodes W, Biery D. Coxofemoral joint laxity f'rom distraction
radiography and its contemporaneous and prospective correlation with laxity, subjective
10
score, and evidence of degenerative joint disease from conventional hip extended
radiography in dogs. Am. J. Vet. Res. 1993, 54, 1021 -1042.
20. Staszyk C., Gasse H. Zur Innervation der Gelenkkapseln beim Hund. Teil 1: Schultergelenk.
J. Kleintierpraxis. 1999, 44, 331-340.
21.Wallace L., Olmstead M. Disabling conditions of coxofemoral joint. Small animal
orthopedics. Mosby. 1995, 361-393.
Скачать