Декларация здоровья для въезда в Китай. Образец

HEALTH DECLARATION FORM ON ENTRY/EXIT
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗДОРОВЬЯ НА ВЪЕЗДЕ/ВЫЕЗДЕ
Entry-Exit Inspection and Quarantine of P.R.China
Въездная-Выездная Инспекция и Карантин Н.Р.Китай
According to the relevant laws and regulations, for the health of you and others, please fill in the form truly and completely.
На основе соответствующих Законов и Правил о вашем здоровье и здоровье других людей, пожалуйста, заполните
форму правдиво и полностью.
False information may cause legal consequence.
Ложная информация может повлечь за собой судебные последствия.
Name _________________________________ Sex: ____ Male
____ Female
Имя
Пол
Мужской
Женский
Date of Birth _________________
Nationality/Region _______________________
Дата рождения
Национальность/Регион
Passport No __________________
The Destination _________________________
Номер паспорта
Пункт назначения
Flight _______________________ Cabin No _________ Seat No ___________
Номер рейса
Каюта №
Места №
1. If you leave Mainland China in 7 days, please fill in your itinerary and your
Если Вы покидаете основной Китай в течение 7 дней, пожалуйста, дайте информацию о вашем отъезде и
Departure Date _____/______ (mm/dd), destination country ____________________ and
Дате отправления
(ММ/ДД), стране назначения
и
the flight No __________________________________________________________
номере рейса
If you will stay in Mainland China, please fill in your itinerary for the next 7 days
Если Вы остаетесь в Китае, пожалуйста, сообщите информацию о вашем пребывании на следующие 7 дней
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
The flight No ________________ and date _______________ of your next trip.
№ рейса/поезда/автобуса
и дату
Вашего следующего путешествия.
2. Your contacting details for the next 7 days in China: your address
Ваши контакты на следующие 7 дней пребывания в Китае: ваш адрес
____________________________________________________________________________________________
and telephone number (residential or business or mobile or hotel)
и телефонный номер (постоянный или офисный или мобильный или отеля)
_________________________________________________________
Contact information for the person who will best know where you are for the next 7 days,
Контактная информация о персоне, которая будет лучше всех знать, где Вы в течение следующих 7 дней,
In case of emergency or to provide critical health information to you, please provide the name
Для экстренной связи или для доведения Вам критичной информации о здоровье, пожалуйста, предоставьте имя
of a close personal contact or a work contact. This must not be you.
близкого персонального знакомого или коллеги по работе. Это не должны быть Вы.
Name ________________________________ Tel No ____________________________
Имя
Телефонный №
3. Please describe the countries and cities (towns) where you stayed in the last 7 days
Пожалуйста, опишите, в каких городах вы находились в предыдущие 7 дней
______________________________________________________________________
4. Did you have close contact patients of flue or with flue-like symptoms in the last 7 days?
Были ли Вы в близком контакте с больными гриппом или с подозрением на заболевание гриппом в течение
предыдущих 7-ми дней?
Yes ______ No ________
Да
Нет
5. If you have the following symptoms and diseases, please mark “v” in the corresponding place
Если у вас есть следующие симптомы или болезни, то отметьте галочкой в нужном месте
Fever ___ Cough ___ Sore throat ___ Muscle and joint pain ___
Stuffy nose ___
Озноб
Кашель Боль в горле Боль в мышцах и суставах Заложенный нос
Headache ___
Diarrhoea ___ Vomiting ___ Runny nose ___ Breath difficulty ___
Fatigue ___
Головная боль
Понос
Рвота
Насморк
Затрудненное дыхание Утомление
Other symptoms _____________________________________________________________
Другие симптомы
I declare that all the information given in this form is true and correct.
Я заявляю, что информация в данной форме правдива и правильна.
Signature of passenger ____________________ Date __________________
Подпись пассажира
Дата