Заявка-Анкета лизингополучателя №_______ от ______________ Все поля обязательны для заполнения. Стр. 1 Информация о лизингополучателе Заявитель (лизингополучатель) Организационно-правовая форма и полное наименование предприятия Фактический адрес Телефон ( ) ИНН ОГРН Web-сайт Дата регистрации Факс ( ОКПО Число штатных/нештатных сотрудников Дата фактического начала деятельности ФИО руководителя ) / Дата рождения (полностью) ФИО лица, подписывающего договор (полностью) Контактное лицо ФИО, долж Дата рождения ,тел и эл. почта Учредители (ФИО, дата рождения) Виды деятельности Виды деятельности (подробно) , их примерная доля в выручке Основные Контрагенты Основные Контрагенты (Наличие контрактов на подряд, соглашений и т.д.) Информация о предметах Лизинга 1. Предметы лизинга (тип, наименование, марка,стоимость, комплектация, количество и др.) Общая стоимость Страна-производитель 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Асфальтоукладчик Vogele Super 1800 или 1900 (также необходимы уширители до 9 метров) Тандемный каток HAMM HD90 - HD 110 (или подобную модель HAMM) Комбинированный каток HAMM HD 90k или схожую модель HAMM Грунтовый каток HAMM массой 12-14 тонн Автогрейдер Бульдозер (15-25 тонн) Погрузчик-экскаватор (JCB 3CX Super или аналог) Самосвал VOLVO или MAN (грузоподъемностью 20-30 тонн). Регион эксплуатации □ Новый □ Б/у (год выпуска________) Заявка-Анкета лизингополучателя №_______ от ______________ Все поля обязательны для заполнения. Стр. 2 Пожелания к условиям сделки Размер аванса (%) Срок лизинга (мес.) Валюта сделки Информация о предполагаемом поставщике Название поставщика (юридическое) , Web-сайт Организационно-правовая форма и полное наименование предприятия ИНН ОГРН Дата рождения ФИО руководителя (полностью) Контактное лицо Телефон/факс (ФИО, должность) Информация о кредитах и договорах лизинга Имеются ли у Вашей организации обязательства по кредитам, займам либо действующие договоры с лизинговыми компаниями? Если да, заполните, пожалуйста, следующую таблицу: Организация-кредитор Сумма Остаток договора задолженности да □ нет □ Срок до погашения С какими лизинговыми компаниями был опыт заключения договоров лизинга Информация об открытых банковских счетах Заполните, пожалуйста, следующую таблицу: Наименование банка БИК № расчетного счета Дополнительная информация Дополнительная информация Заявитель подтверждает, что вся вышеприведенная информация является подлинной, соответствует истинным фактам и выражает согласие на проведение дальнейшего анализа предприятия. Руководитель предприятия _________________________ _______________________________________