Абдуллоев Дж - Научный Центр Хирургии РАМН

Абдуллоев Дж.А., Курбонов К.М.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
Кафедра хирургических болезней № 1 Таджикского медицинского университета.
Введение : Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – достаточно
распространенное заболевание, встречающееся по данным литературы у 10-15% популяций.
Их диагностика и лечение в ряде случаев представляет нелегкую задачу, в частности в связи
с наличием других заболеваний органов брюшной полости. Частое сочетание ГПОД с
гастродуоденальными язвами (ГДЯ), хронически холециститом (ХХ) и другими
заболеваниями органов брюшной полости считается патогенетически взаимообусловленным.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения ГПОД.
Материалы и методы. Клиника хирургических болезней № 1 ТГМУ располагает опытом
хирургического лечения 120 больных с ГПОД. Мужчин было 35 (29,2%),
Женщин 85 (70,8%). Возраст пациентов составил от 20 до 74 лет. Наиболее часто ГПОД
сочетались с ХХ – 71 (59,2%) , с ГДЯ – 39 (32,5%), вентральными грыжами – 10 ( 8,3%).
Примечательно, что у 16 больных ГПОД сочетались с двумя и более заболеваниями, из них
у 10 выявлен триада Кастена ( ГПОД, ГДЯ, ХХ) , у 4 – триада Сента ( ГПОД, ХХ,
дивертикулез ободочной кишки) и у 3- триада Вилка ( ГПОД, ХХ, хронический аппендицит)
сопутствующих заболеваний больным проводили клинико-лабораторные и
инструментальные методы исследования.
Результаты и их обсуждения. Важное значение для выбора рациональной хирургической
тактики, объема и методов хирургической коррекции ГПОД и сопутствующих заболеваний
имели результат клинико-инструментальных и антраоперационных данных.
Одномоментно с коррекцией ГПОД холецистэктомия традиционным способом
выполнено 38 пациентам, из которых у 14 холецистэктомия дополнялась
холедохолитотомией с дрениерованием холедоха, а у 4 больных
холедоходуоденоанастомозом. Видеолапароскопическая коррекция ГПОД с
холнцистоэктомией была выполнена 33 больным.
При комбинации ГПОД с ГДЯ 29 больным выполняли СПВ иссечение язвы с
дуоденопластикой, 10 больным приводили гемифундопликацию по Дору ( п=6) и Тупэ ( п=4)
с резекцией желудка по Бильрот ll ( п=7) и Бильрот l ( п=3).
Из других оперативных вмешательств, выполненных симультанно с коррекцией ГПОД
наиболее часто выполняли грыжесечение по поводу вентральных груж ( п=12) , рассечение
спаек (п=10) и аппендэктомия (п=3).
В послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 5 случаях. Летальных исходов
не отмечалось.
Заключение. Своевременная ранняя диагностика и хирургическая коррекция ГПОД и
сопутствующей патологии в значительной степени улучшают результаты лечения этих
больных.
Агафонов О.И.
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ
ЭКСПЛАНТАНТОВ
ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава,
г. Смоленск
Цель работы - сравнительная оценка качества жизни при использовании различных
эксплантантов при пластике послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ).
Материалы и методы. Проводилось изучение качества жизни пациентов, оперированных в
хирургическом отделении Смоленской областной клинической больницы с 2000 по 2006
годы, с использованием русскоязычного варианта опросника EuroQol-5D (EQ-5D),
полученного
на
сайте
европейского
общества
изучения
качества
жизни
(http://www.euroqol.org). Обработка проводилась в соответствии с прилагаемыми
рекомендациями. Определялись показатели пятикомпонентной описательной системы, на
основании которых вычислялся индекс качества жизни (EQ-5D-index), показатель
визуальной аналоговой шкалы состояния здоровья (EQ-5D-VAS). Статистический анализ
проводился по общепринятым методикам.
Результаты. Изучена 51 анкета. Индекс качества жизни у больных после пластики
аутокожей составил 0,794+0,025, после полипропиленовой сетки – 0,730+0,056 (р=0,244).
EQ-5D-VAS при использовании аутокожи составил 85,9+2,9, при использовании сетки 76,6+5,4 (р=0,104). При исследовании описательной системы достоверной разницы по
уровню подвижности, способности к уходу за собой, повседневной деятельности,
тревоги/депрессии не выявлено. Однако болевой синдром при использовании аутокожи был
достоверно ниже (р=0,03).
Выводы. При использовании аутокожи в пластике ПОВГ болевой синдром достоверно ниже,
чем при использовании полипропиленовой сетки, в то же время достоверной разницы по
совокупному индексу качества жизни не выявлено.
Алибегов Р.А., Нарезкин Д.В., Прудникова Е.А., Жвитиашвили И.Д.
ОПЕРАЦИЯ ЛИХТЕНШТЕЙНА ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск
Цель
Изучение непосредственных результатов герниопластики по
использованием сетчатого эндопротеза ЭСФИЛ фирмы «ЛИНТЕКС».
Лихтенштейну
с
Материал и методы
Представлены результаты исследования 68 больных, прооперированных по поводу паховой
грыжи с 2005 по 2007 г. в клинической больнице № 1 г. Смоленска. Возраст пациентов от 26
до 83 лет. По поводу прямых паховых грыж оперировано 16 человек, косых-36,
рецидивных-13 и скользящих-3. Длительность операции от 30 до 90 минут. Под
перидуральной анестезией оперировано 67 больных, под эндотрахеальным наркозом - 1.
Результаты
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 6 (8,8%) больных,
причем у трех из них имелся отёк семенного канатика, у двух - серома послеоперационной
раны, у одного – гематома. Данные осложнения были устранены консервативными
мероприятиями в условиях стационара. Осложнений, потребовавших бы удаления
аллотрансплантата, не возникло.
Заключение
Пластика по Лихтенштейну с использованием сетчатого имплантата фирмы «Линтекс»
отвечает современным требованиям и даёт небольшое количество осложнений, в основном
возникающих в период освоения техники. Данная методика операции более показана при
больших пахово-мошоночных и рецидивных грыжах, отсутствии задней стенки пахового
канала, больным пожилого и старческого возраста, у которых имеются выраженные
нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Анисимов А.Ю., Абасзаде Т.Н.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
ГЕРНИОПЛАСТИКЕ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию, Межрегиональный клинико-диагностический
центр министерства здравоохранения Республики Татарстан, Россия, Казань
АКТУАЛЬНОСТЬ. Профилактика раневых осложнений при герниопластике,
особенно, по поводу больших вентральных грыж (БВГ) разработана недостаточно. ЦЕЛЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка эффективности профилактики раневых осложнений при
герниопластике БВГ с использованием дренирования раны по Редону, аргон плазменной
коагуляции и дренажной системы «UNOVAC». МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. С 01.08.2006 по
01.07.2008 года по поводу наружных грыж было оперировано 309 (28,3%) человек. Из них 62
(20,1%) - по поводу БВГ (W3 и W4 по A. Rath и J. Chervrel, 1999). Для герниопластики
«inlay» и «sublay» использовали проленовую сетку «…..». По способу обработки мягких
тканей в операционной ране (ОР) и дренирования все пациенты были рандомизированы на 2
группы. В 1 группе (30 пациентов) какой либо специальной обработки ОР не проводили.
Дренирование выполняли с помощью «гармошки» Редона. Во 2 группе (32 пациента) на
завершающем этапе операции проводили тщательную аргон плазменную коагуляцию мягких
тканей в ОР электрохирургическим генератором FORCE FX-8CA с блоком подачи газа
аргон FORCEARGONEII-8 (Valleylab, США). Дренировали ОР системой «UNOVAC».
РЕЗУЛЬТАТЫ. В первой группе серозную экссудацию из ОР в течение 5 - 7 суток
наблюдали у 18 (60%) пациентов. Среди них у 7 (38,7%) образовалась серома со сроками
экссудации 14 - 16 суток. Инфильтрат в области ОР наблюдали у 5 (16,7%) пациентов. Сроки
пребывания в стационаре пациентов 1 группы составили 17 + 2,0 суток. Во 2 группе
серозную экссудацию в течение 3 - 4 суток наблюдали у 11 (34,4%) пациентов. Среди них
серома образовалась у 2 (18,2%) пациентов со сроками экссудации 5 - 7 суток. Инфильтрат
в области ОР имел место у 2 (6,3%) пациентов. Длительность пребывания в стационаре
пациентов 2 группы составила 10 + 1,5 суток. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование аргон
плазменной коагуляции мягких тканей в ОР и дренажной вакуумной системы «UNOVAC»
при герниопластике по поводу БВГ позволяет уменьшить длительность серозной экссудации
из раны с 5-7 до 3-4 суток, сократить развитие сером с 38,7% до 18,2%, инфильтратов ОР с
16,7% до 6,3%, длительность лечения с 17,0 + 2,0 до 10,0 + 1,5 суток и, тем самым, улучшить
ближайшие результаты лечения.
Анисимов А.Ю., Абасзаде Т.Н.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
ГЕРНИОПЛАСТИКЕ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию, Межрегиональный клинико-диагностический
центр министерства здравоохранения Республики Татарстан, Россия, Казань
АКТУАЛЬНОСТЬ. В практике хирургической герниологии термографическая семиотика
раневых осложнений у больных с большими вентральными грыжами (БВГ) разработана не
достаточно. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клиническая оценка возможностей использования
инфракрасной цветной жидкокристаллической термографии и дистанционного тепловидения
в диагностике раневых осложнений при герниопластике БВГ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
Комплексное клинико-лабораторное, ультразвуковое и термографическое исследование 30
больных прооперированных по поводу БВГ (W3 и W4 по A. Rath и J. Chervrel, 1999).
Термографию выполняли с помощью инфракрасной камеры ThermaСАМ P 65 (FLIR Systems,
Швеция). Кроме того, термография выполнена у 20 здоровых добровольцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ. При термографии здоровых людей (группа 1) регистрировали участки кожи
с разными спектрами цвета (от белого до синего). Однако четкой локализации каждого
участка спектра цвета, характерного для патологического процесса, не наблюдали. У 27
больных с гладким послеоперационным течением (группа 2) белый спектр цвета занимал
преимущественно область послеоперационной раны передней брюшной стенки.
Минимальная температура тела - 350 С, максимальная – 36,70 С. У 3 больных с
послеоперационными серомами и инфильтратами (группа 3) белый и красный спектры цвета
были распределены преимущественно в области послеоперационной раны. При этом
отчетливо контурировались расширенные сосуды передней брюшной стенки. Минимальная
температура тела - 37,20 С, максимальная - 38,20 С. У всех трех пациентов были выполнены
пункции жидкостных скоплений под УЗИ контролем. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Неинвазивный
мониторинг состояния пациента с помощью термографии тепловизором ThermaCAM P65
дает объективную информацию о скоплении серозного отделяемого в послеоперационной
ране, что позволяет предупредить развитие ее нагноения и тем самым улучшить ближайшие
результаты лечения.
Ахтамов Ж.А., Захидова С.Х., Карабаев Х.К., Хайдаров Г.А., Ахмедов Ю.М.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АЛЛОПЛАСТИКИ
УЩЕМЛЕННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Самаркандский филиал РНЦЭМП, г. Самарканд, Республика Узбекистан.
Цель исследования. Разработать способы профилактики инфекционных осложнений
при аллопластике ущемленных послеоперационных вентральных грыж.
Материал и методы исследования. В исследование включены 76 больных в возрасте
от 28 до 79 лет, перенесших аллопластику послеоперационных вентральных грыж. В
качестве аллопластического материала использовали сетчатый полипропиленовый протез
«Линтекс-эсфил». Операции выполняли под общим обезболиванием. У 42 больных во время
операции брали жидкость из грыжевого мешка на бактериологическое исследование.
Предоперационную антибиотикопрофилактику проводили за 30-40 минут до операции,
препарат вводили однократно, внутривенно. Как в периоперационном, так и в
послеоперационном периодах проводили антибиотикопрофилактику цефазолином (суточная
доза 3 г) на протяжении 3-4 суток. Больных активизировали на следующий день после
операции. Начиная с третьих суток послеоперационного периода, регулярно (1 раз в 2-3
сутки) выполняли УЗИ операционной раны для обнаружения жидкостных скоплений в
области эксплантата. При обнаружении серомы в подкожной жировой клетчатке выполняли
ее пункционную эвакуацию.
Результаты исследований и их обсуждение. Из 76 больным, которым была
выполнена аллопластика по методике «onlay» у 4 (5,1%) диагностирована серома в ложе
эксплантата, которая эвакуирована пункционным способом под контролем УЗИ. При
исследовании
пунктата
получен
рост
микрофлор:
Staphylococcus
aureus,
коагулазонегативные стафилакокки, Enterococcus spp. и Escherichia coli, чувствительным к
таким антибиотикам, как цефуроксим, цефазолин и амоксициллин/клавуланат, что
послужило показанием к их назначению в послеоперационном периоде.
Послеоперационная антибактериальная терапия в среднем длилась 6,5±1,9 дней.
Частота её проведения составила 85,5%.
Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии с момента операции и до полной
активизации больного применяли эластичное бинтование ног и внутрикожное введение
фраксипарина по 0,3 мл два раза в сутки. Назначали антиагреганты и антикоагулянты под
контролем гемокоагулирующих свойств крови.
Курс лазерной терапии проведен у 76 пациентов с использованием ИК-лазеров
(«Милта-Ф и «Узор»). В послеоперационном периоде (на 2-е сутки) включали сеансы
облучения передней брюшной стенки в области операционной раны через повязку. Сеансы
проводили 1 раз в сутки в течение 2 мин 5-6 зон, всего 5-7 сеансов. Режим сканирующий,
длина волны – 0,89 мкм, импульсная мощность – 3 Вт, частота импульсов – 5000 Гц.
Послеоперационный койко-день составил 10,5±1,5 суток.
Заключение. Регулярный ультрасонографический контроль операционной раны с
пункционной эвакуацией жидкостных скоплений и лазеротерапия даёт возможность
минимизировать количество случаев возникновения подкожных нагноений. Пластика
передней брюшной стенки у этих больных может быть выполнена с использованием
сетчатых имплантатов из пропилена и проводиться с учетом выделенной микрофлоры,
спектра её чувствительности к антимикробным препаратам, а также соответствующих мер
антимикробной профилактики
БАУЛИН А.А., БАУЛИН В.А., ШИРЯЕВ Е.А., БАУЛИНА Е.А.
СЕРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ – ОСЛОЖНЕНИЕ ИЛИ НЕИЗБЕЖНОСТЬ?
Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина, г.Пенза
Участие – на усмотрение оргкомитета
Мнение хирургов о скоплении жидкости в подкожной клетчатке после операции
неоднозначное, хотя большинство признает это как осложнение. Данная проблема стала
особо актуальной в последнее время, когда вентропластики стали сопровождаться большими
отслойками тканей, внедрением инородного тела – протеза и необходимостью по
завершению операции сшивания слоев операционной раны.
Патогенетически – любая операция сопровождается значительным повреждением
тканей – альтерацией, что является первой стадией воспаления. Рассечение приводит к
открытию огромного лимфатического коллектора, мелких кровеносных сосудов. Поэтому в
любом случае на раневую поверхность происходит излитие лимфы, крови – это прекрасная
среда для микробов, и развивается серозное воспаление как следующая стадия. А значит мы
имеем дело с хирургической неизбежностью, с которой надо искать способы борьбы, чтобы
не перешло в стадию гнойного воспаления. Как бы мы не старались, ликвидировать полость
не удается, мы ее просто разделяем на несколько меньших.
Для борьбы с этим мы применяли инжекционно-вакуумное дренирование или
пункционный метод. Скопление серозной жидкости процесс индивидуальный и может
продолжаться до нескольких месяцев. Последовательное изучение пунктата показало
постепенное качественное и количественное изменение состава жидкости(от 150-200мл
геморрагической с гемоглобином 42г/л, белком 38г/л до 20-25мл, 0,5г/л, 12г/л и др.).
Исследование 2 сравниваемых групп достоверно показало положительное влияние
методик.
БАУЛИН А.А., МОДИН И.В., БАУЛИН В.А., ШИРЯЕВ Е.А., БАУЛИН А.В.
ПАТОГЕНЕЗ РЕЦИДИВА ГРЫЖ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У МУЖЧИН
Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина, г.Пенза
Участие – на усмотрение оргкомитета
Рецидивы у мужчин при классической пластике пахового канала достигают 18% при
первичных грыжах и до 30% - при рецидивных, при протезировании – до 0,5-1%, но в
последних сообщениях – до 3%. Все авторы единодушно признают два места выхода
первичных грыж - паховые кольца, а при рецидивах после протезирования - отверстие для
канатика и медиальный край и угол.
Патогенетические факторы в виде недостаточности соединительной ткани,
технических погрешностях, воспалении и др. общеизвестны. Мы предполагаем, что
поскольку у мужчин мы вынуждены оставлять отверстие для канатика, то при первичой
пластике или протезировании смещение его структур (элементов, оболочек, стенок)
подобное перемещению трубок телескопа приводит к постепенному растягиванию,
«расшатыванию» тканей. Проблема «медиального угла», «сползания» медиального края при
протезировании мягкими сетками возникает из-за нечеткой фиксация медиального угла в
глубине раны, особенно непрерывным швом, и общепринятой фиксации медиального края
протеза к мышцам, вследствие чего он крепится ненадежно и «сползает», т.е. фактически
постепенно отрывается.
Изменение технологии пластики по Постемпскому и при протезировании дало
возможность до минимума свести число рецидивов, что подтверждает вышеуказанные
предположения.
БАУЛИН В.А., ГАБАРАЕВ В.В., БАУЛИНА Е.А., МОДИН И.В., БАУЛИН А.В., ШИРЯЕВ
Е.А.,
ФИКСАЦИЯ ПРОТЕЗА В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ ПО А.А.БАУЛИНУ
Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина, г.Пенза
Участие – на усмотрение оргкомитета
Частота рецидивов при классической пластике пахового канала варьирует от 3,4% до
18% при первичных грыжах и до 30% при рецидивных, при протезировании - рецидивы
составляют 0,5-3%.
Мы предполагаем, что причинами являются: а - нечеткая фиксация медиального края
сетки, фиксация к мышцам; б - смещение структур семенного канатика подобное
перемещению трубок телескопа.
Для профилактики под контролем зрения в медиальном углу накладываются
провизорные швы(5-6), затем поочередно прошивается медиальный край сетки и
завязываются нити. Медиальный край сетки фиксируется отдельными швами к апоневрозу
наружной косой мышцы. Элементы семенного канатика во вновь сформированном
отверстии фиксируем «П»-образным швом, ограничивающим продольное перемещение
структур. Вначале прошивали один край сетки, затем под контролем зрения этой иглой с
нитью прошивали семенной канатик, отделяя третью часть от 2\3. Следующим стежком
прошивали противоположный край сетки и снова через канатик, разделяя 2\3 порции
канатика пополам. Таким образом, канатик становится поделенным на три части. Нить
завязывается без натяжения, образуя букву «О». Некоторое время наблюдали за канатиком
на предмет возможного венозного стаза.
Оперировано 129 больных, осложнений связанных с методикой не отмечено. Сроки
наблюдения до 6,5 лет. Рецидивов не наблюдали, исследование продолжается.
Баулин А.В., Митрошин А.Н., Нестеров А.В., Зюлькин Г.А., Мозеров С.А., Никишин
Д.В., Баулин В.А.
ПОЛИЭФИРНЫЕ СЕТКИ-ЭНДОПРОТЕЗЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.
Медицинский институт ПГУ, кафедры хирургии, гистологии, анатомии человека.
Пенза.
Формат участия: участие
Цель проведенной работы изучить тканевую реакцию в ответ на имплантацию
полиэфирной сетки.
Для
разработки в эксперименте были выбраны следующие материалы:
полипропиленовая сетка производства НПП «Линтекс» (Санкт-Петербург) как контрольный
материал и несколько видов полиэфирной сетки.
Исследование осуществлялось в соответствии с «Правилами гуманного обращения с
лабораторными животными» и методическими указаниями МЗ РФ «Деонтология медикобиологического эксперимента» (1987г.) на 90 половозрелых самцах крыс-альбиносов породы
Вистар. Гистологическому изучению в сроки 14, 28, 90 суток и 12 месяцев подлежала вся
масса ткани передней брюшной стенки животного в зоне операционного рубца и
эксплантата.
Наилучшие результаты получены при использовании полиэфирных эндопротезов с
фторполимерным («Фторэкс» Линтекс, Санкт-Петербург) и полигидроксибутиратным
покрытием (НПП МедИнж, Пенза). Отмечено, что через 12 месяцев после имплантации
данных материалов формируется соединительная ткань, напоминающая по строению
сухожильное волокно. При использовании полипропиленовой сетки отмечено образование
микроневрином и отсутствие полноценной фиксации волокон имплантата в окружающих
тканях, что, по-нашему мнению, способствует избыточному образованию соединительной
ткани и в ряде случаев деформации эндопротеза.
Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о целесообразности,
безопасности и возможной предпочтительности использования указанных полиэфирных
эндопротезов в хирургической практике.
БАУЛИН В.А., МОДИН И.В., БАУЛИНА Е.А., БОРИСОВА Н.Я., БАУЛИН А.А.,
ГАБАРАЕВ В.В., БАУЛИН А.В.
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПОСТЕМПСКОГО
Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина, г.Пенза
Участие – на усмотрение оргкомитета
Как известно число рецидивов при прямых паховых грыжах, особенно при
рецидивных, наибольшее, Наиболее часто применяемая пластика по Постемпскому тоже
дает до 22% рецидивов. Слабым местом всегда является отверстие для выхода семенного
канатика, которое особенно большое при оставлении кремастера.
При изучении секционного материала, проведении исследований растяжимости
семенного канатика у пациентов во время операции мы пришли к предположению, что
внутрибрюшное давление постепенно продвигая продольно элементы канатика в виде
телескопических структур формирует всё большее отверстие и создает выпячивание. С
целью улучшения результатов нами применены следующие дополнения: а – пересечение
кремастера в проекции вновь сформированного отверстия, б - оригинальный «П»-шов,
который накладываем в отверстии с поперечным прошиванием канатика. Для этого, после
завершения классической пластики по Постемпскому, круглой иглой с капроном №3
прошиваем медиальный край апоневроза. Затем игла идёт поперечно через канатик, разделяя
его на 2 неравные части, прошивается противоположный латеральный край апоневроза и
снова поперечно канатик так, что он становится разделенным на три части. Нить
завязывается без тугого затягивания. При потягивании за канатик – видно, что его элементы
почти не смещаются.
Оперировано классически 222(рецидив у 4,9%), по данной методике 124, срок
наблюдения 12 лет, рецидивов не отмечено.
Баулин А.В., Нестеров А.В., Зюлькин Г.А., Баулин В.А., Квасов А.Е.
АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ. СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ.
Медицинский институт ПГУ, кафедра хирургии. МУЗ ГКБСМП им.Г.А.Захарьина.
Пенза.
Формат участия: участие
Цель работы анализ ближайших и отдаленных результатов аллопластики.
Появление эндопротезов значительно облегчило работу хирургам и позволило
обрести новое качество жизни пациентам, со всеми его преимуществами и недостатками.
При послеоперационных вентральных грыжах мы отдаем предпочтение методикам, в
основе которых лежит операция Майдля. Это способы В.И.Белоконева, Кокерлинга,
Девлина, Рамиреза. Дефекты первой – третьей степени по Шеврелю почти всегда удается
закрыть по способу Белоконева. При дефекте в 20см и более выполняем операцию Рамиреза.
Для аллопластики используем полиэфирный эндопротез, поскольку формирующийся рубец в
зоне полиэфирной сетки является более организованным и физиологичным. Отслежены
результаты 191 операции. Рецидивы составили 2,6%.
При паховых грыжах нами разработан способ с «передним» и «задним»
расположением полиэфирного эндопротеза «Фторэкс», оказавшийся особенно актуальным
при рецидивных грыжах с разрушением паховой связки. Отслежены результаты в сроки до
трех лет у 30 пациентов. Рецидивов не выявлено. Отмечено более высокое качество жизни,
проявляющееся, прежде всего, в отсутствии чувства инородного тела на протяжении всего
периода наблюдения по сравнению с пластиками полипропиленовой сеткой.
Освоение аллопластических методик стало определенным этапом в практической
деятельности авторов, позволившим улучшить результаты работы по лечению вентральных
грыж.
БАУЛИНА Е.А., БОРИСОВА Н.Я., БАУЛИН В.А., МОДИН И.В., БАУЛИН А.А.,
ГАБАРАЕВ В.В., ШИРЯЕВ Е.А., БАУЛИН А.В.
ЭСТЕТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В ГЕРНИОЛОГИИ
Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина, г.Пенза
Участие – на усмотрение оргкомитета
Кроме ликвидации послеоперационной вентральной грыжи передней брюшной
стенки у 17-41% больных возникает необходимость в создании внешнего вида передней
брюшной стенки, ликвидации косметических и гигиенических дефектов в виде обширных
рубцов, «отвислого живота», опрелостей и других, т.е создание эстетической фигуры. Это
особенно касается полных пациентов.
Из 576 у 374 больных при выполнении вентропластики мы производили эстетическую
коррекцию вида передней брюшной стенки. У 326 она заключалась в иссечении грубых
послеоперационных рубцов и последующим сшиванием краевым швом. У 128 имелся
свисающий кожно-подкожно-жировой комплекс с образованием надлобковой складки с
мацерацией у 62. Пластика местными тканями произведена у 458, с применением протеза у
118.
У 48 (47 женщин) мы производили иссечение кожно-подкожно-жирового комплекса
овальным продольным разрезом (2), в виде правильного треугольника (12), овальным
поперечным (34). Максимальная масса иссеченных тканей – 18 кг. Из особенностей течения
– длительное скопление серозной жидкости. Лечили инжекционно-вакуумным
дренированием и пункционно. Осложнений – 6,7%, летальный исход 1(2%) –
тромбоэмболия.
Такой подход к лечению улучшает качество жизни пациентов.
БАУЛИНА Н.В., БАУЛИНА Е.А., ШИРЯЕВ Е.А., БАУЛИН А.А., БАУЛИН В.А.
СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГЕРНИОЛОГИИ
Хирургическая клиника ГИУВ, гинекологическое отделение ГКБСМП им.Захарьина, г.Пенза
Участие – на усмотрение оргкомитета
В последние 20 лет появились сообщения об увеличивающемся количестве
симультанных операциях при грыжевой болезни.
Мы располагаем опытом более 2 тысяч симультанных операций, из которых 444
выполнены при наличии вентральных послеоперационных или первичных грыж различной
локализации. Плановые у 341 (от 2 до 10), экстренные у 103(от 2 до 3) больных в возрасте от
29 до 78 лет. Пациенты или первично обращались по поводу грыж, а другая патология
выявлялась, или грыжи были находкой.
Сочетания операций: от простой до комбинированной вентропластики и
грыжесечения - холецистэктомия, экстирпация и ампутация матки, удаление придатков,
венэктомия, резекция желудка, струмэктомия, резекция кишок и др. Доступы по количеству
использовали в зависимости от вмешательств(1-4), а классический или эндоскопический – в
зависимости от возможности применения способа, включая сочетание. Преимущества
отдаем малотравматичным доступам. Бригады чаще были две, выполняли операции
последовательно или одновременно.
Мы не обнаружили существенных отличий системы гомеостаза, иммунного статуса,
течения обезболивания сравнительно с группами больных, если операция выполнялась по
поводу только превалирующего заболевания. Послеоперационные осложнения составили
11,2%, в основном со стороны раны – серомы. Среднее пребывание на койке не превышало
средних показателей по превалирующей патологии. Летальность – 0,45%.
БАУЛИНА Е.А., БОРИСОВА Н.Я., БАУЛИНА Н.В., БАУЛИН А.А., ШИРЯЕВ Е.А.,
БАУЛИН В.А.
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВЕНТРОПЛАСТИКИ
Хирургическая клиника ГИУВ, ГКБСМП им.Захарьина, г.Пенза
Участие – на усмотрение оргкомитета
Уровень раневых послеоперационных осложнений в отделениях у отдельных групп
больных доходит до 47,9% и зависит от технической оснащенности отделений,
квалификации, тщательности выполнения установок по санэпидрежиму, особенности
оперативной техники и др.
Мы располагаем опытом лечения более 500 пациентов с различными
вентропластиками. С целью снижения раневых осложнений были внедрены ряд тактических
установок: Шовный материал хранится в 96% спирте с добавлением 0,5г хлоргексидина
биглюконата на 1л(0,05% раствор). Рана неоднократно промывается стерильным раствором.
Исключен кетгут. Стал применяться капрон малого диаметра. Исключены непрерывные швы
на брюшную стенку. Подкожная клетчатка не зашивается. Кожа сшивается только краевым
швом. Создаём пассивный отток 2-3 тонкими дренажными трубками или применяем
аэрозольно-вакуумное дренирование. Местно используем холод и гиперосмолярные повязки.
Проводим эвакуацию жидкости пункционным способом. При подозрении на
неблагоприятное течение – производится
зондирование раны. При флегмонозном
воспалении – рана раскрывается и обрабатывается по принципам хирургической обработки.
Раневые осложнения достоверно уменьшились до 3,4 с 8,3%. Изменилось
соотношение «больших» и «малых» форм осложнений как 3х2 на 2х3. Скопление серозной
жидкости мы не считаем осложнением.
Таким образом, комплекс мер профилактики раневых осложнений дал возможность
улучшить результаты лечения больных с вентральными грыжами и выполнять операции
более безопасно для больных.
Белоконев В.И., Заводчиков Д.А., Пономарева Ю.В., Житлов А.Г., Жирков А.В
ПОДХОДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»,
Самара
В настоящее время при двусторонней паховой грыже имеется два подхода
хирургического лечения. Одни авторы считают, что операции следует выполнять в два этапа,
мотивируя это возможными последствиями изменений в яичке, другие – в один этап.
Поэтому проведение анализа результатов лечения двусторонней паховой грыжи имеет
важное практическое и научное значение.
Цель исследования – оценить и разработать тактику хирургического лечения больных с
двусторонней паховой грыжей.
Материал и методы. Изучены результаты лечения 418 больных с паховой грыжей, у
55 (13,2%) из них они носили двухсторонний характер. Мужчин было 53, женщин - 2.
Средний возраст больных с двухсторонней грыжей составил 62 года. Сопутствующие
заболевания были выявлены у 37 (69,8%) пациентов. Рецидивные грыжи были у 8 (15%)
пациентов. При распределении больных по классификации Nyhus (1993) тип грыжи у
одного и того же пациента справа и слева не совпадал.
У 9 пациентов с двухсторонней паховой грыжей была использована тактика
последовательного выполнения операций в два этапа, у 46 - в один этап. При этом
применялись следующие способы операции: по Жирару-Спасокукоцкому со швами
Кимбаровского - у 2 пациентов, по Постемпски – у 13, комбинированный способ – у 40
больных.
Первые два варианта операции относятся к натяжным способам, третий - к
ненатяжному способу. На основе этого критерия, больные разделены на две группы:
контрольную, в которую вошли пациенты с пластикой натяжными способами, и основную –
ненатяжным способом.
Техника выполнения операций по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского и
Постемпски была классической, описанной во многих руководствах и монографиях.
Комбинированный способ пластики основан на способе Лихтенштейна, который был
изменен в связи с его некоторыми недостатками. Они коснулись двух элементов: способа
фиксации имплантата к тканям и места расположения семенного канатика в тканях. Мы
изменили верхнюю точку фиксации имплантата и стали подшивать его изнутри
непрерывным швом к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота.
Для исключения контакта семенного канатика с сетчатым имплантатом его стали
располагать в подкожной клетчатке, формируя наружное паховое кольцо путем сшивания
краев апоневроза наружной косой мышцы до семенного канатика подобно операции по
способу Постемпски.
Результаты и их обсуждение. Сравнение результатов лечения больных с двухсторонней
паховой грыжей с ранее проведенным анализом лечения больных с односторонней паховой
грыжей показало, что результаты одномоментной операции с двух сторон практически не
отличаются от результатов после операций с одной стороны. В то же время сравнение
результатов применения комбинированного способа пластики у больных основной группы
показало существенное их улучшение по отношению к пациентам контрольной группы по
многим показателям.
Следовательно, выполнение одномоментных операций у больных с двухсторонней
паховой грыжей комбинированным способом улучшает непосредственные и отдаленные
результаты, уменьшает риск и затраты на лечение и значительно сокращает период
послеоперационной реабилитации.
Таким образом, у
больных с двухсторонней паховой грыжей одномоментное
выполнение операций комбинированным способом с двух сторон имеет значительные
преимущества по сравнению с натяжными способами. Одномоментная пластика пахового
канала у больных с двухсторонней паховой грыжей позволяет снизить риск и затраты на
лечение больного, уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больного, улучшает
качество его жизни.
Беляев М.В., Осипов С.В., Поздняков И.В.
ИНТРАБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА
ПАХОВЫХ ГРЫЖ.
Клинический Госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы
Цель исследования:
Определить эффективность при лапароскопической пластике паховых грыж
композитного импланта для внутреннего протезирования «Париетекс» фирмы «Софрадим»,
укрепляемого степлером «Протак» фирмы «Тайка».
Материалы:
Интрабрюшинная лапароскопическая герниопластика использована у 15 мужчин. У 10
имелись двухсторонние паховые грыжи, у 5 – односторонние многократно
рецидивировавшие.
Устанавливался 10-мм порт и ещё два 5-мм порта. Применяли 5-мм герниостеплер. На
паховые промежутки укладывались «заплатки» размером 7х10 см гладкой стороной к
внутренним органам. Перед наложением сетки грыжевой мешок зажимом инвагинировали в
брюшную полость и крепили к париетальной брюшине. В малый таз устанавливали дренаж,
который удаляли через сутки. Через сутки же после оперативного вмешательства больных
выписывали домой. Время герниопластики с одной стороны составляло 15-20 минут.
Результаты:
Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено ни у одного пациента. Все
оперированные осмотрены в сроки от 1 до 18 месяцев после вмешательства. Жалоб никто не
предъявлял, рецидивов не выявлено. 7 человек легко переносят большие физические
нагрузки. В сроки двух недель и месяца после герниопластики всем больным выполняли
УЗИ. Ни в одном случае спайкообразования с сеткой не обнаружено.
Заключение:
Лапароскопическая интрабрюшинная герниопластика композитной сеткой надёжна,
значительно упрощает технику оперативного лечения паховых грыж, и, благодаря этому,
снижает частоту возможных осложнений.
Белянский Л.С., Галич С.П., Тодуров И.М., Резников А.В.
СОВРЕМЕННЫЕ
ВОЗМОЖНОСТИ
КОМБИНИРОВАННОЙ
КОМПОНЕНТНОЙ,
МИКРОСОСУДИСТОЙ И АЛЛОПЛАСТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ
ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова АМН Украины,
Киев
Обширные дефекты брюшной стенки сопровождаются дисфункцией органов брюшной
полости, снижением уровня внутрибрюшного давления, травмами, рубцами, частыми
ущемлениями. Применение современных синтетических протезов приводит к рецидивам у
10 – 12% больных, а тяжелые осложнения развиваются у 2 – 11%.
Цель работы - улучшение результатов лечения больных обширными дефектами брюшной
стенки, основанное на принципах максимального сохранения ее функций.
Методы исследования. Проведен анализ лечения 194 больных, вентральными грыжами с
1999 по июнь 2008 года. У 156 (80,4%) использована методика Rives-Stopрa, у 38 (19,6%) –
техника component separation по методике Fabian – 12 и Ramirez – 26. Все вмешательства
сопровождались имплантацией компонентных и монофиламентных протезов. У 7 больных
выполнено формирование опорных кожно-мышечных структур перемещенными микрососудистыми лоскутами с бедра на питающем сосуде – у 5 m. tensor fasciae late, 2 – m. rectus
femoris.
Результаты. Летальных исходов и нагноений операционной раны не было, рецидивы
отмечены у 3 больных, длительность послеоперационного пребывания в клинике составила
12,7 дня.
Заключение. Индивидуальный подход, использование комбинированных методик и этапного
лечения позволяет выполнить операции у больных обширными дефектами брюшной стенки
с хорошими функциональными результатами.
Блынский А.И., Любых Е.Н., Лебедянцев Н.А.
КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ПРИ БОЛЬШИХ СРЕДИННЫХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖАХ.
Институт герниологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж.
НУЗ «Отделенческая больница на станции Белгород ОАО «РЖД».
Региональная дирекция медицинского обеспечения на Ю-В.ж.д.
Участие/Доклад/Видио-презентация
Цель. Анатомическое восстановление брюшной стенки комбинированной пластикой
срединных грыж.
Методы. Произведено 17 операций при больших срединных послеоперационных и
рецидивных вентральных грыжах комбинированным методом: грыжевые ворота ушивались
полиспастными швами, дополнительно линия швов укреплялась аутодермальным лоскутом
(укрепляющая пластика), под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационных грыж – 5, в
том числе рецидивных – 12 (первый рецидив – 3, второй рецидив – 5, третий рецидив – 4).
Возраст больных 40 - 77 лет. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – 7,
хронический бронхит – 4, сахарный диабет – 2, ожирение различной степени – 3.
Основные моменты операции. Иссечение операционного рубца с подкожной
клетчаткой и отделение её на 4 – 5 см от края грыжевых ворот. Иссечение грыжевого мешка.
Рассечение апоневроза наружных косых мышц живота для увеличения объёма брюшной
полости. Пластика грыжевых ворот полиспастными швами: сверху на апоневроз
укладывался перфорированный аутодермальный лоскут и фиксировался отдельными швами
по периметру, отступя 4 см от полиспастных швов. Соответственно, укреплялась линия швов
на апоневрозе и часть передней брюшной стенки, подвергшаяся атрофическим изменениям в
период существования грыжи. Активное дренирование раны
Результаты. Осложнений раннего послеоперационного периода не отмечено. У всех
больных в отдалённые сроки рецидивов грыжи не выявлено.
Заключение. Комбинированная пластика срединных больших послеоперационных и
рецидивных грыж является одним из методов восстановления анатомической структуры
брюшной стенки. Методики Янова должны шире применяться в варианте укрепляющей
пластики.
Блынский А.И., Любых Е.Н., Лебедянцев Н.А.
АУТОДЕРМАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА БОЛЬШИХ, ГИГАНТСКИХ И РЕЦИДИВНЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Институт герниологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж,
НУЗ «Отделенческая больница на станции Белгород ОАО «РЖД»,
Региональная дирекция медицинского обеспечения на Ю-В.ж.д.
Участие/Доклад/Видио-презентация
Цель. Изучить результаты аутодермальной пластики при больших и гигантских
грыжах, послеоперационных и рецидивных.
Методы исследования. С 1983 по 2007 годы произведено 96 операций, из них под
регионарной анестезией – 17 и эндотрахеальным наркозом - 79. Возраст больных 30 - 75 лет.
Грыжи локализовались согласно хирургическим доступам.
Всем больным произведена пластика с использованием аутодермальной полоски в
качестве шовного материала. Дополнительно 81 больному произведено укрепление
брюшной стенки аутодермальным лоскутом, обработанным экспресс-методом по В.Н.
Янову.
В 23 случаях применялись два аутодермальных лоскута при гигантских грыжах: один
под мышечно-апоневротический слой, второй над ним. Активная аспирация из раны в
течение 5-7 дней. Больные активизировались через 24-36 часов.
В 39 случаях продольно рассечен апоневроз наружных косых мышц живота
параллельно наружным краям прямых мышц для увеличения объема брюшной полости.
Результаты. Нагноение ран отмечено у 5 больных, истечение выпота - у 4.
Отторжения аутодермальных лоскутов не отмечено. В отдаленном периоде прослежено 88
больных, сроки наблюдения от 2 до 6 лет. Отмечено 3 рецидива (3,4%).
Заключение. Аутодермальная пластика по В.Н. Янову является одним из надёжных
методов лечения грыж в показанных случаях. Продольное рассечение апоневрозов наружных
косых мышц живота способствует увеличению объёма брюшной полости. Каких либо
негативных последствий от применения этого приёма мы не наблюдали.
Богдан В.Г.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА
Кафедра военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета
в УО «Белорусский государственный медицинский университет»,
Минск, Беларусь
Доклад
Цель работы: оценить клиническую эффективность оперативных методик по
реконструкции передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах живота.
Материалы и методы: проведен анализ результатов хирургического лечения 465
больных с послеоперационными грыжами, которые были оперированы с использованием
сетчатого имплантата в центре герниологии и бариатрической хирургии г. Минска.
Результаты и обсуждение: По локализации послеоперационные грыжи в 51% были
эпи- и мезогастральные, в 28% - гипогастральные и в 21% - грыжи другой локализации.
Многократно рецидивирующие послеоперационные грыжи составили 23%. Обширные и
гигантские грыжи в общей совокупности больных составили порядка 30%. Реконструктивновосстановительные операции, предусматривающие реконструкцию анатомических
элементов с восстановлением функциональной активности мышечно-апоневротических
структур брюшной стенки выполнены у 441 пациента. В 38,7% случаях сетчатый имплантат
размещали предбрюшинно, в 50,9% экстраперитонизация осуществлялась большим
сальником или комбинированным способом (приоритетная справка на изобретение
Республики Беларусь №а20080292 от 28.05.2008.). У 46 больных (10,4%) пластика
выполнена по разработанной нами методике с помощью полосок полипропиленового
сетчатого имплантата (приоритетная справка на изобретение Республики Беларусь
№а20070581 от 07.08.2007.).
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Рецидивы
возникли у 6 человек (1,3%). Инфицирование и отторжение имплантата наблюдали у 3
человек (0,6%).
Заключение: полученные результаты клинического применения оперативных
методик по реконструкции передней брюшной стенки подтверждают их высокую
эффективность.
1
Богдан В.Г., 2Гаин Ю.М., 3Дорох Н.Н., 3Кузьмина И.Л.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПРИ
ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА
1
Кафедра военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета
в УО «Белорусский государственный медицинский университет»,
2
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,
3
городской центр герниологии и бариатрической хирургии
УЗ «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко»,
Минск, Беларусь
Цель работы: разработать способ предоперационной подготовки больных с
послеоперационными грыжами живота гигантских размеров.
Материалы и методы: проведен анализ эффективности предоперационной
подготовки у 26 больных с гигантскими послеоперационными грыжами, оперированных
после применения разработанного нами способа предоперационной подготовки в городском
центре герниологии и бариатрической хирургии г. Минска.
Результаты и обсуждение: Разработанный комплекс предоперационных
мероприятий включает в себя сочетанное воздействие как на адаптацию сердечнососудистой и дыхательной систем, так и на функциональную активность мышц передней
брюшной стенки путем дозированного сведение краев грыжевых ворот в сочетании с
электростимуляцией мышц передней брюшной стенки синусоидальными модулированными
токами (приоритетная справка на изобретение Республики Беларусь №а20080294 от
28.05.2008). Контроль эффективности выполнения осуществляли на основании оценки
динамики изменений данных спирограммы и функции внешнего дыхания, показателей
центральной и периферической гемодинамики, уровня внутрибрюшного давления. УЗИсканирование показало значимое уменьшение площади грыжевых ворот после
функциональной дистракции мышц живота (р<0,03).
Применение разработанного способа предоперационной подготовки позволило
выполнить у 23 больных (88,5%) радикальные варианты реконструктивновосстановительной пластики передней брюшной стенки, у 3 пациентов (11,5%) применить
условно-радикальные корригирующие методики в нашей модификации.
Оценка качества жизни, выполненная при проведении проспективного исследования,
выявила достоверное (р<0,05) повышение показателей качества жизни через 3 месяца после
операции у всех пациентов по 6 из 8 доменов шкалы SF-36.
Заключение: разработанный комплекс предоперационной подготовки позволяет
повысить эффективность хирургического лечения и добиться более существенного
социального эффекта в послеоперационном периоде.
1
Богдан В.Г., 2Дорох Н.Н., 3Гаин Ю.М.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ГРЫЖАХ В ПОЯСНИЧНО-БОКОВЫХ ОБЛАСТЯХ ЖИВОТА
1Кафедра
военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета
в УО «Белорусский государственный медицинский университет»,
2
городской центр герниологии и бариатрической хирургии
УЗ «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко»,
3
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Минск, Беларусь
Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения послеоперационных
грыж живота, локализованных в поясничных и боковых областях.
Материалы и методы: проведен анализ результатов хирургического лечения 13
больных с послеоперационными грыжами пояснично-боковых отделов живота, которым
была выполнена аллопластика с использованием сетчатого имплантата, разработанным
авторами способом, в центре герниологии и бариатрической хирургии г. Минска.
Результаты и обсуждение: предлагаемый способ предусматривает размещения
сетчатого имплантата между париетальным листком брюшины и мышечноапоневротическим слоем передней брюшной стенки и его фиксацию из отдельных проколов
с помощью устройства для эндоскопической лигатурной фиксации (патент Республики
Беларусь №4413 от 03.03.2008г.) к 12 ребру (с проведением лигатуры впереди и позади него),
к внутренней поверхности передней брюшной стенки, к гребню подвздошной кости и к
внутренней поверхности боковой стенки живота.
Эффективность способа подтверждается отсутствием в послеоперационном периоде у
всех больных местных раневых осложнений. Рецидивов заболевания в сроки от 3 до 12
месяцев не отмечено. Оценка качества жизни выполнена у 10 больных (76,9%). Выявлено
достоверное (р<0,05) повышение показателей качества жизни через 6 месяцев после
операции по 5 из 8 доменов шкалы SF-36.
Заключение: полученные предварительные результаты клинического применения
разработанного способа аллопластики послеоперационных грыж поясничных и боковых
отделов живота говорят о достаточной его эффективности и позволяют рекомендовать для
широкого внедрения в хирургическую практику.
Быков Э.Г., Любых Е.Н., Лебедянцев Н.А.
ТРАНСФОРМАЦИЯ ГИСТОАРХИТЕКТОНИКИ И МЕТАБОЛИЗМА МЫШЕЧНЫХ
ВОЛОКОН ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА У ЛИЦ С ГРЫЖЕВЫМ ДЕФЕКТОМ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Институт герниологии и ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж.
Участие/Доклад/Видио-презентация
Цель. Выяснить возможность прижизненной идентификации потенциальных
возможностей оставшихся элементов прямой мышцы живота в реабилитации больного в
послеоперационном периоде после операций по поводу грыж.
Методы исследования. Нами рассмотрены частные особенности морфологической
организации и обмена мышечных волокон фрагментов прямой мышцы живота в периоде
предшествующем реконструктивной операции. Небольшие фрагменты прямой мышцы
живота замораживали в охлажденном до – 70С петролейном эфире и резали в криостате.
Морфологические особенности мышечных волокон и интерстиция изучали на срезах,
окрашенных гематоксилином, Караци-эозином по ван Гизон и импрегнированных по Футу.
Микроденситметрические исследования выполнены на системе «Микротелс-2», морфо- и
стереологическое исследование проведено при увеличении 90 х 15. Статистический анализ и
частотное преобразование выполнены на основе программ «Статистика – R» и CTS.
Активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) идентифицирована в криостатных срезах в среде
с неотетразолином хлористым при pH 7.6. Обследовано 12 больных с грыжами. Контроль 14 больных, оперированных по поводу плановых неонкологических заболеваний брюшной
полости и брюшной стенки.
Результаты. Существенны не столько некробиотические изменения самих мышечных
волокон, сколько уровень развития фиброза эндомизия. С другой стороны проведенные
исследования однозначно указывают на клиническую значимость гистоэнзимологического
исследования мышцы в пред- и послеоперационном периоде, поскольку позволяют решить
задачу определения исхода операции и следить за реабилитацией больного.
Заключение. Установлена возможность прогноза исхода лечения на уровне
недоступном патогистологическому исследованию.
Власов В.В.1,2, Микитюк С.Р.1,3
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ
ЭНДОМЕТРИОМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РУБЦА
Кафедра хирургии ФПО (зав. кафедрой - проф. А.И. Суходоля) Винницкого
национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, 2Хмельницкая областная
больница, 3Хмельницкий базовый медицинский колледж. г. Хмельницкий, Украина, 29000, email: mykytiuk_sr@yahoo.com
1
Форма участия: доклад мультимедийный
Цель. Эндометриома послеоперационного рубца (ЭПР) встречается у женщин в 0,03–1,7
% случаев, характеризуется плотным образованием, периодической болью, операцией в
анамнезе. Из-за распространения на прямую мышцу живота и глубже, радикальное
удаление ЭПР приводит к образованию дефекта передней брюшной стенки (ПБС) и
увеличивает вероятность появления грыжи.
Методы исследования. Представляем анализ 10 случаев ЭПР за период 2006–2008 гг. у
женщин возрастом от 19 до 39 (26,8±7,2) лет. Для определения распространенности
процесса выполняли УЗД (10) и КТ (3) ПБС. Хирургическое лечение включало удаление
пораженной части ПБС. Закрытие дефекта выполнено аутопластическим (4) и
аллопластическим (6) способами с использованием сетчатых полипропиленовых
имплантатов “AРMA-ТУРА” (Укртехмед, Украина).
Результаты. Во время операции обнаружено вовлечение кожи и подкожной жировой
клетчатки (3), влагалища прямой и апоневроза наружной косой мышц живота (7), прямой
мышцы живота (4), брюшины (2). Размер образовавшегося дефекта ПБС составил от 1 x 5
до 6 x 9 см. Дефект был замещен и укреплен сеткой в позиции “inlay” (2), “sublay” (1),
двумя сетками в комбинации “sublay” + “inlay” (2) и сеткой с деэпителизированной кожей в
позиции “sublay” + “inlay” (1). Наблюдение за пациентами продолжается от 1 до 24 месяцев.
Рецидива ЭПР и грыжи не выявлено.
Заключение. Хирургическое лечение пациенток с эндометриомой послеоперационного
рубца должно быть индивидуальным, радикальным, часто требует использования
дополнительного имплантата.
Власов В.В.1,2, Микитюк С.Р.1,3
ДВУХСЛОЙНАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ АУТОРЕГУЛИРУЮЩАЯСЯ
АЛЛОПЛАСТИКА ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Кафедра хирургии ФПО (зав. кафедрой - проф. А.И. Суходоля) Винницкого
национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, 2Хмельницкая областная
больница, 3Хмельницкий базовый медицинский колледж. г. Хмельницкий, Украина, 29000, email: mykytiuk_sr@yahoo.com
1
Форма участия: доклад мультимедийный
Гигантские послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) представляют собой
нерешенную проблему в хирургии, требуют ненатяжной аллопластики в связи с угрозой
развития абдоминального компартмент синдрома (АКС).
Цель. Определить эффективность авторского метода аллопластики гигантских ПОВГ в
контексте профилактики развития АКС.
Методы исследования. Десяти пациентам с гигантской ПОВГ (5 мужчин, 5 женщин)
возрастом 55,73±12,6 лет была применена новая авторская техника закрытия грыжевого
дефекта с помощью использования частей грыжевого мешка, техники “sublay”
(retromuscular) и принципа динамического саморегулирующегося протезирования G. Valenti.
Для обезболивания у 5 пациентов использовали спинномозговую и перидуральную
анестезию. Внутрибрюшное давление контролировали по J.Kron (1984).
Результаты. Для операции использовали по два сетчатых полипропиленовых имплантата
(Укртехмед, Украина) размерами 28 х 28 см. Каждый из них фиксировали раздельно вдоль
латерального края прямой мышцы живота так, что следующий перекрывал предыдущий на
3/4 площади его поверхности с возможностью их независимого движения. В случае
повышения внутрибрюшного давления больше 15 мм вод. ст. к концу операции, в
дополнение применили модифицированную технику Ramirez (2). Послеоперационные
осложнения: серомы (2), гематома (1) и некроза краев раны (1). Наблюдение за пациентами
до 31 месяца, выполнялись УЗИ и КТ в динамике. Подтверждено сохранение динамической
подвижности между имплантатами в ранний послеоперационный период. Рецидива грыжи
не обнаружено.
Заключение. Новый авторский способ аллопластики может быть альтернативным
методом выбора в лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж живота.
Власов В.В.1,2, Микитюк С.Р.1,3
ПЕРВЫЙ СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИКИ G.VALENTI ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
Кафедра хирургии ФПО (зав. кафедрой - проф. А.И. Суходоля) Винницкого
национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, 2Хмельницкая областная
1
больница, 3Хмельницкий базовый медицинский колледж, г. Хмельницкий, Украина, 29000, email: mykytiuk_sr@yahoo.com
В 1997 году итальянский хирург G. Valenti предложил динамический
саморегулирующийся протез PAD для лечения паховых грыж (ПГ). PAD состоит из двух
независимых частей определенной формы и размеров.
Цель. Доказать возможность использования техники G.Valenti и ее эффективность у
пациентов с ПГ.
Методы исследования. В 2005–2007 гг. операция Valenti была использована у 20
мужчин возрастом 60,6±10,3 лет для лечения первичной (17) и рецидивной ПГ.
Показаниями к аллопластике были большие пахово-мошоночные грыжи (8), скользящие
грыжи (3) с отсутствием задней стенки пахового канала, высокий паховый промежуток,
рецидив ПГ (3), где паховый канал и апоневроз наружной косой мышцы живота имели
дефекты. Для оценки результатов использовали визуальную аналоговою шкалу, опросник
SF–36 Health Survey, УЗИ.
Результаты. После фиксации к разным мышечно-апоневротическим слоям брюшной
стенки, между двумя составными частями PAD сохранялась возможность независимого
движения. Уровень послеоперационной боли был невысоким и снижался от 45 до 5 мм в
течении стационарного лечения. Пациенты осмотрены в период от 19 до 32 месяцев. С
целью контроля у 6 из них выполнено УЗИ. У 19 (95 %) обследованных рецидива на момент
осмотра обнаружено не было. Качество жизни пациентов после пластики за G.Valenti
оказалось несколько лучшим по сравнению с другими видами аллопластики пахового
канала.
Заключение. Техника G.Valenti представляет новые возможности в аллопластике
пахово-мошоночных и рецидивных паховых грыж.
Галкин В.Н., Жевелюк А.Г.,Шмушкович Т.Б., Казанцев С.В., Захарова Е.Г.
К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ СЕРОМ ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ ПРИ АЛЛОПЛАСТИКЕ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
ГКБ№ 70. Москва.
Частым осложнением в послеоперационном периоде при аллопластике является образование
сером в зоне послеоперационной раны. В нашей клинике одним из способов разрешения
данной проблемы является пункция и эвакуация серомы под УЗ-наведением.
Цель: Определить показания к выполнению пункции серомы в послеоперационном
периоде после ненатяжной герниопластики.
Методы исследования: С 2003 по 2007 год было выполнено 204 герниопластики у
больных с послеоперационными вентральными грыжами в плановом порядке с
использованием аллотрансплантатов ( фирмы Ethicon, Линтекс). Возраст пациентов
колебался от 31 до 75 лет.
Интраоперционно
всем пациентам проводилась антибактериальная терапия
цефалоспоринами 3 поколения. В 80% случаях аллотрансплантат располагался по методике
«on lay», в 20 % по методике «in lay». Фиксация аллотрансплантата производилась нитью
Prolene2/0.
На 3-и сутки послеоперационного периода всем больным было выполнено УЗИ
передней брюшной стенки.
При выявлении скопления жидкости в подкожной клетчатке объемом более 5,0 мл
выполнялось динамическое УЗ наблюдение. У 25(12,6%) пациентов при УЗ-контроле
выполненном на 5, 7 сутки, выявлено нарастание объема жидкости, выполнена чрезкожная
пункция и эвакуация серомы. Пункция выполнялась в точке максимального разобщения
стенок серомы. У 4-х пациентов потребовалась многократная (от 2 до 4-х) пункция. В 2-х
случаях имело место нагноение послеоперационной раны. Удаления аллотрансплантата не
потребовалось.
Результаты:
Своевременная диагностика и пункция сером под УЗ-контролем
значительно снижает риск нагноения раны, сокращает сроки выздоровления.
Галкин Р.А., Макаров И.В., Калинин Б.В., Шибанов В.Я., Сидоров А.Ю.,
Андреев М.М.
К ВЫБОРУ МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЁННЫМИ ГРЫЖАМИ
ЖИВОТА ПРИ НЕКРОЗЕ КИШКИ.
Самара, ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава,
кафедра хирургических болезней №1
Участие
Целью нашего исследования являлось выявление взаимосвязи между хирургической
тактикой и исходом ущемленных грыж живота при некрозе кишки.
Методы исследования. В период с 1998 по 2008 год нами прооперировано 358
пациентов с ущемленными грыжами живота. Ущемление паховой грыжи выявлено у 158,
пупочной – 90, послеоперационной вентральной – 67, бедренной -32 и грыжи белой линии
живота у 11 больных.
Результаты. Во время операции некроз ущемленного органа выявлен у 64 больных.
У 59 пациентов - некроз тонкой кишки различной протяженности. Резекция кишечника с
наложением анастомоза «бок в бок» выполнена 27 больным, с формированием
одноствольной стомы (типа еюностомии по Майдлю) – 17, с формированием двухствольной
стомы – 15 пациентам.
Наибольшая летальность встретилась при формировании анастомоза «бок в бок» - 14
человек. Значительно меньше она была в группе больных, которым была выполнена
операция Майдля – 3. Ни одного летального исхода не было в группе больных, которым
после резекции кишки была сформирована двухствольная стома.
Заключение. Исход оперативного лечения ущемленных грыж при некрозе кишки, на
наш взгляд, напрямую зависит от выбираемой хирургом тактики. У пациентов в возрасте
более 60 лет при ущемлении тонкого кишечника после резекции некротизированного
участка операцией выбора считаем наложение двухствольной илеостомы.
Греясов В.И., Щепкин С.П., Чугуевский В.М.
Влияние местоположения аллотрансплантата на частоту местных послеоперационных
осложнений.
Центральная городская больница, Ессентуки.
Большой интерес к методам герниопластики обусловлен внедрением в практику сетчатых
полипропиленовых эндопротезов, позволивших значительно улучшить результаты лечения.
Использование данной технологии позволяет решить две патогенетических проблемы: 1)
устранить натяжение тканей, 2) создать каркас для формирования плотной
соединительнотканной пластины в области дефекта. Предметом обсуждения остается вопрос
выбора способа установки эндопротеза.
Целью данной работы было определение частоты послеоперационных осложнений при
различных вариантах установки аллотрансплантата. Материалы и методы: проведен анализ
результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с применением
сетчатых полипропиленовых эксплантатов «Линтекс» (Санкт-Петербург). В зависимости от
размеров грыжи, состояния тканей и локализации дефекта использовали методы установки
(in lay, sub lay или on lay).
Оперировано 283 пациентов с послеоперационными
вентральными грыжами: методика on lay - 132 (47,1%), inlay – 72 (25,4 %), sub lay - 78
(27,5%). Из них операций с комбинированной пластикой грыжевых ворот 198(69,9%). Всем
пациентам проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, эластическая
компрессия области раны – лечебный бандаж, дренирование раны и антибиотикотерапия от
4-5 суток. Средний послеоперационный койко-день – 7,5. Местные осложнения наблюдались
у 32 (11,3%). Инфильтрат и ограниченные жидкостные образования – 9, серома – 16,
воспаление клетчатки – 7.
У пациентов с использованием метода on lay осложнения
отмечены - 19, in lay - 5, sub lay – 8. Заключение: при установке аллотрансплантата
необходимо стремиться к ограничению возможности его контакта с брюшной полостью, и
подкожной клетчаткой.
Наилучшие результаты дает установка сетки в
межапоневротические пространства.
Дунаев П.Г., Чистяков А. О.
ПОЛУНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
НУЗ Узловая больница на станции Рыбинск
филиала СЖД ОАО РЖД, Рыбинск
Цель исследования. Улучшить результаты лечения грыж брюшной стенки.
Материал и методы исследования. Оперированы за 2000 – 2007 годы в хирургическом
отделении 652 пациента с различными формами грыж. Паховых грыж – 460, пупочных – 81,
обширных вентральных – 54, многократно-рецидивирующих – 45, гигантских вентральных –
12. У одного больного паховая грыжа рецидивировала 8 раз!
Результаты исследования. При паховых грыжах по Лихтенштейну - 459, по Трабукко – 24,
при пупочных и вентральных грыжах по методике «on play» - 154, по Трабукко – 8,
видеоэндоскопические грыжесечения - 7. Использована оригинальная оперативная методика.
Первые годы применялся имплантат углеродный «Карбоникус – И». Использовано более 500
отечественных сеток. С 2005 года применяем синтетические сетки отечественного и
импортного производства. Активизацию пациента в ближайшие часы после операции
считаем важнейшим фактором профилактики послеоперационных осложнений. Переход в
ортостаз разрешали через 4 часа после операции. Переход на амбулаторную помощь с 1
суток. При паховых грыжах рецидивы отмечены у 2 пациентов (0,36 %), при вентральных и
рецидивирующих – у 7 (6,3 %). Поздние отторжения эксплантатов произошло у 12 (1,8 %)
пациентов. После их удаления раны зажили первичным натяжением. У двух больных
произошло нагноение эксплантата из синтетического материала по социальным причинам.
После дренирования полости гнойника наступило выздоровление без удаления протеза.
Заключение. Синтетические протезы предпочтительнее использовать под ультразвуковым
контролем послеоперационного периода с пункциями сером.
Ждановский В.В., Дарвин В.В. , Слепов М.Н.
ТЕХНОЛОГИЯ ХИРУРГИИ ОДНОГО ДНЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫХ ЖИВОТА.
СурГУ, ЦАХ «ГП №1», г. Сургут.
Хирургия наиболее затратная отрасль медицины. Оснащение стационаров
современным оборудованием, еще более остро ставит вопрос рационального
использования стремительно дорожающей в связи с этим стационарной койки.
Единственный реальный способ ее оптимального использования - расширение
внебольничной помощи, создание амбулаторных хирургических центров, в которые
можно перераспределить значительную часть потока традиционно стационарных
пациентов. Из стихийно складывающихся их организационных форм, наиболее часто
используется система стационаров краткосрочного пребывания. Их хоть и относят к
амбулаторной хирургии, но с определенной долей условности, поскольку в лечении
используется обычный стационарный подход. Более осторожное отношение к
технологии хирургии одного дня, когда пациент покидает лечебное учреждение через
3-4 часа после операции, что предусматривает необходимость совершенно иных
подходов. Такая форма работы традиционно вызывает сомнения в безопасности
пациентов и возможности в таких условиях заниматься плановой герниологией.
Подобный центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) организован в 2001 году в г. Сургуте
для плановой санации хирургических больных. Начав работу с 6 коек, сегодня это 15коечный многопрофильный центр при крупной клинической городской поликлинике.
Помимо другой патологии, он располагает опытом лечения более 700 пациентов с
грыжами брюшной стенки с использованием технологии хирургии одного дня. В
2007году 28,7% от числа всех плановых герниопластик в городе произведено в
амбулаторных условиях, и их число растет, освобождая места для больных
нуждающихся в стационарном лечении.
Цель работы. Проанализировать возможности и безопасность использования
технологи хирургии одного дня в лечении неосложненных грыж брюшной стенки,
экономическую целесообразность и эффективность лечения больных с грыжами живота
в ЦАХ в сравнении со стационаром.
Материал и методы. Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов
лечения грыж живота в ЦАХ и стационарах города за период с 2004-2006г. Из
существующих подходов послеоперационного ведения больных в условиях ЦАХ
используется
наименее
популярный.
Наиболее
распространена
методика
транспортировки больных врачом (медсестрой) до квартиры с последующим
посещением пациента в первые дни после операции хирургом (медицинской сестрой) и
постоянной телефонной связью врач-пациент (Лисицын А.С.,2008). По нашему опыту
посещения больного в первые дни на дому усложняют организацию лечения, не
повышая при этом уровень безопасности. В связи с этим в ЦАХ от них отказались,
делая акцент на тщательный отбор и технику исполнения операции, и 6-летний опыт
показал рациональность этого выбора. Оперированные в ЦАХ по поводу грыж живота
пациенты после операции под местной анестезией самостоятельно поднимаются уже с
операционного стола, наблюдаются 3-4 часа в палате, к моменту отправки
самостоятельно передвигаются, и санитарным транспортом доставляются домой.
Результаты исследования. За три года из 630 плановых паховых герниопластик в
городе у взрослых 165 (26,2%) произведено в ЦАХ, из них 70,3% протезирующих,
241(38,3%) и 25,7% протезирующих - в МУЗ муниципальной городской больнице №1,
173(27,5%) и 35,3% протезирующих - в Сургутской окружной клинической больнице,
51 (8%)-в других больницах города. Из числа оперированных доля пациентов с
рецидивами составила 7,9%. Работа койки в году в ЦАХ составила 80,97+ 11,52, в
стационарах - 32,68+4,85. При отсутствии условий для формирования госпитальной
инфекции в ЦАХ не используется антибиотикопрофилактика, при этом частота
инфекционных послеоперационных осложнений составила 0,04% против 3,8% в
стационарах города. При анализе сроков временной нетрудоспособности ЦАХ она
составила 16,4+4,2 дней, в среднем по городу у оперированных в стационарных
условиях 26,5+3,8. Определяющими этот показатель факторами по нашему убеждению
явились сверхранняя активизация пациентов (87,4% с операционного стола и 12,6% - в
первые 3-4 часа), минимум инфекционных осложнений (0,04%), профессиональное
исполнение (97% специализированными герниологами), психологическая установка
амбулаторного больного. Принципы, определяющие успех лечения в условиях
однодневной хирургии известны и строятся на четкой организации, тщательном отборе
пациентов на лечение, адаптированной к амбулаторным условиям анестезии,
спецификой послеоперационного ведения больных и безупречной
оперативной
технике (Лисицын А.С., 2008). В амбулаторных условиях при паховой герниопластике
протезирующие методики применяли 2,3 чаще, чем в стационарах, что связано помимо
всего, с необходимостью сверхранней активизацией больных. Пациента с большой
паховой грыжей через 3 часа после традиционной герниопластики поднять и отправить
домой весьма проблематично. Протезирующую герниопластику при пупочных грыжах
в ЦАХ применяли у 43.6% пациентов, в стационарах 14,8%. Для этих целей в ЦАХ
использовали собственную методику ненатяжной предбрюшинной герниопластики
(патент РФ № 2291670). Один из аргументов в пользу стационара – послеоперационный
болевой синдром. При использовании известных особенностей местного обезболивания
в амбулаторной хирургии в первые часы после операции потребность в анальгетиках
возникает только у 7,2% больных. В психологически наиболее важные первые
послеоперационные часы пациентам ЦАХ послеоперационная рана не причиняла
существенного дискомфорта. В первые сутки дома по оценке 98,4% пациентов болевой
синдром эффективно купируют таблетированные анальгетики. Причем первый прием
анальгетиков после операции у 85,0% пациентов приходится на время перед сном.
Заключение. При лечении в условиях хирургии одного дня развернутая койка
используется в 2,5 раза эффективнее. Этому способствует особенность технологии
ведения послеоперационного периода. За 6 лет работы ЦАХ ни один пациент после
операции не задержался в центре свыше 4 часов, ни одному не потребовался перевод в
круглосуточный стационар. Для лечения пациента с грыжей живота в стационаре в
среднем потребовалось 8,02 +1,86 койко-дня.
Таким образом, 6-летний опыт работы ЦАХ убедительно доказывает реальную
возможность и безопасность использования технологи хирургии одного дня в лечении
неосложненных
грыж
брюшной
стенки,
демонстрирует
экономическую
целесообразность и целый ряд медицинских преимуществ такого лечения перед
стационарным. Отсутствие инфекционных осложнений, широкое использование
протезирующих методик, ранняя активизация пациентов и определенная
психологическая установка в условиях ЦАХ способствует
укорочению
реабилитационного периода на треть.
Литература: Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т./под ред. В.С.
Савельева, А.И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.-Т.1.- С.141-146.
Захидова С.Х.
АЛЛОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Самаркандский филиал РНЦЭМП, г. Самарканд, Республика Узбекистан.
Цель
исследования:
изучить
результаты
пластики
брюшной
стенки
полипропиленовым протезом ''Ethicon'' у больных с ущемленными вентральными грыжами.
Материал и методы исследования. Нами произведен анализ обследования и лечения
76 больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ). Мужчин
было 35 (46,05%), женщин – 41 (53,95%). Возраст больных колебался от 27 до 80 лет.
Ущемление послеоперационных грыж отмечено у 47 (61,84%), пупочных – у 14 (18,42%),
паховых – у 15 (19,74%) больных.
По классификации J.P.Chevrel et al. (1999) среди наших больных, грыжи W3 и W4
наблюдалось в 49 (64,47%) случаях. До 6 часов с момента ущемления поступили 54 (71,05%),
до 12 часов – 9 (11,84%), до 24 часов – 7 (9,21%), свыше 24 часов – 6 (7,89%) больных. Для
диагностики внутрибрюшной гипертензии определяли давление в просвете мочевого пузыря
после его катетеризации. У 47 (61,85%) больных с послеоперационными вентральными и у
18 (23,68%) пупочными грыжами производили надапоневротическую пластику брюшной
стенки полипропиленовым эндопротезом по методике «onlay», а у 11 (14,47%) больных с
паховыми грыжами - герниопластику по J.L.Lichtenstein (1874).
Результаты исследования. Проводилось УЗИ исследование в области грыжевого
выпячивания или предполагаемых грыжевых ворот, симметричных участках брюшной
стенки и сравнивались эхограммы этих областей. У всех больных площадь дефекта в
апоневрозе превышала 30 см2. Края грыжевых ворот были резко истончены, структура их
была неоднородна, что свидетельствовало о дегенеративных изменениях брюшной стенки.
Во время операции признаки острой кишечной непроходимости обнаружены у 62 (81,58%),
распространенного перитонита у 14 (18,42%) больных. Резекция некротизированного
сальника выполнена у 28 (36,84%), тонкой кишки – у 15 (19,73%) больных. После этого
визуально оценивали состояние грыжевого мешка. У всех больных отмечались явления
серозного воспаления, отсутствие гноя и фибрина в грыжевых водах.
У 23 больных с ПОВГ, осложненной ущемлением с целью профилактики
абдоминального компартмент-синдрома успешно использовали технику «onlay» с
применением полипропиленовой сетки.
Курс лазерной терапии проведен у 65 пациентов с использованием ИК-лазеров
(«Милта-Ф и «Узор»). В послеоперационном периоде (на 2-е сутки) включали сеансы
облучения передней брюшной стенки в области операционной раны через повязку. Сеансы
проводили 1 раз в сутки в течение 2 мин 5-6 зон, всего 5-7 сеансов. Режим сканирующий,
длина волны – 0,89 мкм, импульсная мощность – 3 Вт, частота импульсов – 5000 Гц.
Средний срок пребывания больных в стационаре составили 10,6±1,8 койко-дней. В
течение 2х лет не выявили случая рецидива вентральных грыж.
Заключение. Одним из факторов влияющих на результаты лечения ПОВГ
осложненных ущемлением, является повышение внутрибрюшного давления. Своевременная
его диагностика, профилактика и широкое применение техники «onlay» и лазеротерапия
способствуют улучшению результатов лечения больных с ущемлениями ПОВГ.
Захидова С.Х., Ахтамов Ж.А., Карабаев Х.К., Ишанкулов А.М., Файзуллаева М.С.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Самаркандский филиал РНЦЭМП, г. Самарканд, Республика Узбекистан.
Целью работы явилось выявление ультразвуковых признаков ущемленных грыж
живота различной локализации, содержимого грыжевого мешка, состояния ущемленных
тканей.
Материал и методы исследования. Представлены результаты исследования и лечения
176 больных с ущемленными грыжами брюшной стенки в возрасте от 25 до 90 лет.
Большинство из них 101 (57,4%) нетрудоспособного возраста. Старше 70 лет было 37
пациентов. Мужчин было – 137 (63,1%), женщин – 65 (36,9%), жителей города – 137 (77,8%),
села – 39 (22,2%).
Ущемленная паховая грыжа диагностирована у 88 (50,0%) больных,
послеоперационная вентральная – у 40 (22,7%), пупочная – у 19 (10,8%), бедренная – у 17
(9,7%), белой линии живота – у 12 (6,8%).
Результаты исследований и их обсуждение. Проводилось УЗИ в области грыжевого
выпячивания или предполагаемых грыжевых ворот и симметричных участках брюшной
стенки для сравнения. Над грыжевыми воротами отмечалось истончение брюшной стенки.
При ущемлении петли кишки на эхограммах определялась измененная брюшная стенка,
грыжевой мешок (в виде образований различной эхоплотности). При наличии газа в кишке
определялась прилежащая к грыжевому мешку стенка кишки, за которой имела место
«акустическая тень», так как происходило отражение ультразвуковых волн на границе тканьгаз. Если в грыжевом мешке скапливался транссудат, на эхограмме появлялась
эхонегативная полоса между париетальной брюшиной и стенкой кишки. В случае
присутствия жидкого содержимого в просвете кишки определялись обе её стенки. Состояние
ущемленной кишки на эхограммах можно было определить по толщине и структурным
изменениям стенки. С учетом различной диагностической ценности выделены две группы
эхопризнаков ущемления грыжевого образования. К абсолютным относили визуализацию в
грыжевом мешке петли тонкой кишки диаметром более 26 мм, дилатацию её приводящего
отдела, утолщение стенки кишки свыше 4 мм с нарушением её нормальной эхоструктуры.
Косвенными признаками явились грыжевая вода, отсутствие перистальтики расположенной
в грыжевом мешке кишки и визуализация в ней гипоэхогенного содержимого. Ущемленный
сальник представлял собой на эхограммах гомогенную или слабо дифференцированную
ткань, что выражалась в полиморфизме эхосигналов. Рихтеровское ущемление требовало
тщательного проведения УЗИ в области грыжевых ворот, что позволяло выявить дефект
брюшной стенки и «акустическую тень» при наличии газа в кишке, изменение ущемленной
части стенки и нарушение кровотока в ней. Ложное ущемление на эхограммах представляло
собой жидкость, которая находилась в грыжевом мешке. В случае гидроцеле, фуникулоцеле
и перекрута яичка на эхограммах помимо наличия жидкости в первых двух случаях
определялись структуры этих органов. При невправимой грыже определялась
фиксированная петля кишки в области грыжевых ворот без нарушения кровотока. Паховый
лимфаденит визуализировался как полиморфная структура (Э.Н.Чебышева, 2006).
Заключение. УЗИ позволило выявить у 151 (85,8%) больных вид и характер
ущемленных грыж живота, состояние ущемленных органов, провести дифференциальную
диагностику, что в итоге способствовало правильному выбору хирургической тактики.
Кононенко А.А., Раисов С.Д.
ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.
Кафедра общей хирургии КазГМА, г Астана.
Участие (публикация).
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж передней
брюшной стенки до настоящего времени является весьма сложной и актуальной.
Цель исследования: изучить и оценить эффективность основных способов
хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж используемых в
клинической практике.
Материалы и методы исследования: в хирургическом отделении ЦРКБ г.Астана под
нашим наблюдением за последние 8 лет находились 109 больных с послеоперационными
вентральными грыжами. Мужчин было 25(23%), женщин 84(77%). Возраст пациентов от 24
до 73 лет, преобладали люди старше-50 лет около 62%. У преобладающего числа больных
грыжа сформировалась в течении первого года перенесенной лапаротомии-более 50%
случаев. Размер грыжевых ворот и грыжевого выпячивания имеет определяющее значение
для выбора хирургической тактики. До 2002 года в качестве основного метода
герниопластики бла пластика местными тканями, а после 2002 года для выполнения
«ненатяжной» герниопластики в клинике стал использоваться полипропиленовый сетчатый
трансплантант «Линтекс-эсфил» 1-010, производства Санкт-Петербург. «Ненатяжная»
пластика с использованием полипропиленового аллотрансплантанта выполнена у 64(59%).
Предбрюшинное расположение протеза применено у 28 больных, надапоневротическая у 24
больных, в 12-х случаях-трансплантант помещался между сохраненными фиброзными
листками грыжевого мешка и фиксировался к неизменным краям апоневроза. Во всех
случаях операция заканчивалась активным или пассивным дренированием.
Результаты и обсуждение: послеоперационный период у большинства больных протекал
благоприятно. Послеоперационные осложнения отмечены у 12 (11%) больных. Отдаленные
результаты прослежены в сроки от полугода до 5 лет. Рецидив грыжи выявлен у 14 больных,
которым выполнена пластика местными тканями, при других способах пластики рецидивов
не отмечалось.
Выводы: показаниями для использования «ненатяжной» пластики с применением
эндопротеза являются рецидивные, рецидивирующие, большие и гигантские ПОВГ, а также
наличие нескольких дефектов апоневроза по ходу операционного рубца; предбрюшинное
расположение трансплантанта является методом выбора; пластика местными тканями
допустима только при малых размерах грыж и их локализации в многослойных отделах
брюшной стенки. Таким образом, комплексный подход к лечению послеоперационных
вентральных грыж служит залогом успешного лечения больных
КоровинА.Я., Выступец В.В., Кулиш В.А.
МИНИИНВАЗИВНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Цель Высокий уровень заболеваемости и частота рецидивов паховых грыж после
традиционных герниопластик достигающая 10%,определили цель – улучшение результатов
лечения паховых грыж с применением миниинвазивной герниопластики.
Материал и методы Использованы лапароскопическая герниопластика по R. Fitzgibbons
герниопластика по Darzi. , с применением набора инструментов для малых пространств В.М.
Егиева. С внедрением лапароскопических технологий стало возможным одномоментное
выполнение двухсторонних герниопластик и других сочетанных вмешательств. Выполнено
325 операций по поводу паховых грыж лапароскопически и 56 операций из минидоступа,
пластика двухсторонних грых одномоментно единым полипропиленовым лоскутом у 34
пациентов.
Результаты Следует отметить, что послеоперационный период у данной категории больных
по тяжести не отличался от пациентов с пластикой одной анатомической области. Сроки
пребывания в стационаре после операции составили 1-2 суток. Ключевым моментом
эндовидеохирургической герниопластики является установка и фиксация эксплантата.
Надежная фиксация эксплантата зависит не только от количества фиксаторов и способов
фиксации, но и от адекватных размеров установленной сетки. Предпочитали
трансабдоминальный
доступ
установки
имплантата
на
паховую
область
экстраперитонеально, с подведением ее под семенной канатик или круглую связку матки.
Сетку размером 8х15 см фиксировали скрепками от 15 до 20 штук. Выполняли
перитонизацию брюшины непрерывным швом атравматической нитью. Основными
недостатками эндовидеохирургической герниопластики являлись потребность в проведении
интубационного наркоза и трансабдоминальный доступ. Осложнения представлены:
невралгия латерального кожного нерва - 2 пациентов, ишемический орхит у двух больных,
серомы области мошонки у 15 пациентов. Указанные осложнения пришлись на период
освоения методик.
Противопоказания к лапароскопическим операциям разделяли на две группы: общие и
местные. К общим относятся такие заболевания, при которых противопоказана полостная
операция, беременность со сроком свыше 20 недель. Местными противопоказаниями
считаем ущемленные и гигантские паховомошоночные грыжи.
Миниинвазивные методы и синтетические протезы, значительно расширяют возможности в
выборе способа операции индивидуально, что позволяет достичь хороших анатомофункциональных результатов и быстро восстановить качество жизни больного. Рецидивов
грыж у наших пациентов мы не наблюдали
Заключение Дифференцированный подход к выбору метода герниопластики с учетом
показаний позволяет улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами.
Корымасов Е.А., Пономарев О.А., Чухров К.Ю., Пономарев А.С..
АБДОМИНОПЛАСТИКА У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»,
МУЗ «Городская больница № 4 г.о. Тольятти»
Цель. Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными вентральными
грыжами за счет сочетанного применения абдоминопластики.
Методы исследования. В период с сентября 2002 по июль 2008 года было оперировано
140 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в возрасте от 26 до 79 лет:
мужчин было 17 (12,1%), женщин - 123 (87,9 %). Больным выполняли грыжесечение с
пластикой комбинированным способом с использованием сетчатого имплантата. У 36
(25,7%) пациентов дополнительно была выполнена абдоминопластика: у 32 человек с
большими, огромными и гигантскими грыжами и у 4 человек с грыжами малых и средних
размеров. При определении показаний к абдоминопластике учитывали сопутствующую
патологию, возраст, размер грыжи, ее локализацию, размер и расположение подкожного
жирового кармана, степень ожирения и желание пациента.
Результаты. После операции грыжесечения без абдоминопластики осложнения
возникли у 17 (16,3 %) больных: серома – у 3, инфаркт подкожно-жирового лоскута – у 3,
инфильтрат – у 2, гематома – у 3, поверхностное нагноение – у 3, краевой некроз кожи – у 3.
При выполнении грыжесечения в сочетании с абдоминопластикой осложнения возникли у 3
(8,3 %) больных: серома, гематома, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Статистически значимых различий в частоте ранних послеоперационных осложнений у
обеих категорий пациентов не обнаружено (χ2=0,82, p>0,05). Отдаленные результаты в сроки
от 3 месяцев до 5 лет изучены у 82 больных. Рецидивов заболевания не выявлено.
Наилучшие эстетические результаты и более ранняя социальная адаптация были отмечены у
больных, которым одновременно выполнялась абдоминопластика: пациенты были
удовлетворены не только отсутствием грыжевого выпячивания, но и снижением веса,
изменением формы живота, возможностью адекватно осуществлять уход за своим телом,
положительными изменениями в половой жизни.
Обсуждение. Анализ ранних осложнений позволил нам изменить технику операции.
Так, мы стали использовать более широкую отслойку кожно-подкожного лоскута,
изменение векторов натяжения и положение операционного стола интраоперационно,
применять методику обезжиривания краев сшиваемых тканей (дифэтинг), 3-х рядный шов
рассасывающимся шовным материалом для уменьшения натяжения тканей. Этим самым
добивались более плотного соприкосновения редрапированнного (перемещенного) кожноподкожного лоскута с полипропиленовым сетчатым эндопротезом и, следовательно,
уменьшения частоты раневых осложнений. Мобилизация кожно-подкожного лоскута в
краниальном направлении позволяет иссекать большое количество жировой ткани в мезо- и
гипогастирии («жировые депо или ловушки»), что, в свою очередь, улучшает тонус
создаваемого эндопротезо-мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.
Заключение. Сочетание операции грыжесечения с абдоминопластикой не увеличивает
число послеоперационных осложнений, улучшает отдаленные результаты пациентов и
качество жизни.
Кузнецов Ю.В., Добряков Б.С, Федин Е.Н., Кузнецов А.В.
Экстракорпоральная антибиотико-иммунокоррекция как профилактика
инфекции в области хирургического вмешательства при использовании
полипропиленовых сетчатых протезов у больных с послеоперационными
вентральными грыжами.
Новосибирский государственный медицинский университет, Городской
герниологический центр
Проблема хирургического лечения вентральных наружных грыж живота (НГЖ)
продолжает оставаться весьма актуальной для современной хирургии. Это связано с
чрезвычайной распространенностью этой патологии и большим процентом рецидивов
вентральных грыж.
Существенный прогресс в лечении НГЖ, достигнутый за счет внедрения в клиническую
практику биосовместимых сетчатых полимерных имплантатов привел к появлению новой
клинической проблемы – увеличению количества случаев инфекции в области
хирургического вмешательства (ИОХВ) В то же время применения антибактериальной и
хирургической профилактики ИОХВ разработаны явно недостаточно.
На наш взгляд, ведущими причинами развития инфекции в ране, являются нарушение
местного кровотока и лимфообращения. Как следствие, снижается возможность
своевременной доставки в очаг воспаления иммунокомпетентных клеток и затрудняется
лимфатический и венозный отток, осуществляющий отведение из зоны воспаления
продуктов метаболизма. Нахождение в зоне потенциального воспаления инородного тела –
полипропиленового сетчатого протеза; наличие лигатур и гранулем в тканях после
предшествующих операций; нарушенные анатомо-физиологические связи между
различными слоями брюшной стенки увеличивают риск развития ИОХВ.
Таким образом, одним из путей профилактики раневой инфекции у данных групп
больных нам видится подведение «активизированных» иммунокомпентентных клеток с
антибактериальным препаратом непосредственно к зоне воспаления. Использование
экстракорпорально подготовленного плазматического сгустка в качестве средства доставки
лейкоцитов, инкубированных с антибиотиком, в область операции, является качественно
новым решением изучаемой проблемы. Это позволяет создать депо лейкоцитов и
антибактериального препарата в области оперативного вмешательства в период острого
послеоперационного воспаления, когда наиболее вероятно возникновение инфекционных
осложнений. Кроме того, культивирование лейкоцитов периферической крови in vitro
приводит к их неспецифической активации с выработкой большого спектра
провоспалительных цитокинов (IL-1a, IL-1b, IL- 6, TNFa). Эти вещества, кроме
непосредственного влияния на активность клеток иммунной системы, запускают каскад
цитокиновых реакций, способствующих выработке факторов роста макрофагами,
фибробластми, что дополнительно способствует формированию соединительнотканного
рубца и успешного течения регенераторного процесса.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с
послеоперационными вентральными грыжами при применении полипропиленовых сетчатых
протезов, путем профилактики инфекции в области хирургического вмешательства
экстракорпоральной антибиотико-иммунокоррекцией..
Материал и методы исследования. С 2004 по 2008 год в Городском герниологическом
центре г. Новосибирска в сотрудничестве с кафедрой хирургических болезней
педиатрического факультета НГМУ прооперированы 120 больных с послеоперационными
вентральными грыжами с применением тяжелых полипропиленовых эндопротезов фирмы
«Этикон»: 67% из них составили женщины и 33% - мужчины. 49% пациентов были
трудоспособного возраста и 51% - пожилого и старческого возрастов.
Использовали основной подход при выборе способа оперативного лечения
послеоперационных вентральных грыж – имплантация полипропиленового сетчатого
протеза предбрюшинно под апоневроз. Данный способ имплантации имеет наименьшую
частоту раневых осложнений.
Результаты исследования. Применялись различные способы профилактики инфекции в
области хирургического вмешательства В данной работе изучались только ранние раневые
осложнения( серомы,гематомы,нагноения).
Группа 1 - без антибиотикопрофилактики 40(30%).
Группа 2 - ультракороткая антибиотикопрофилактика, «одной дозой» (single dose)
антибиотика во время премедикации 40(30%).
Группа 3 - профилактика местно направленным транспортом антибиотика (ЭК
аутолейкоциты + тромбоциты + цефазолин в сгустке) интраоперационная имплантация
сгустка на сетчатый протез 40 (30%).
В группе больных у которых не проводилась антибиотикопрофилактика отмечался
наибольший процент раневых осложнений 19.5%
В группе больных у ктоторых проводилась ультракороткая антибиотикопрофилактика
отмечалось снижение процента раневых осложнений до 8.7%.
И в третьей группе, где проводилась эксракорпоральная антибиотико иммунокуоррекция
отмечено наименьшее количество осложнений 2.7%.
Таким образом , при имплантации полипропиленвых сетчатых протезов под апоневроз у
больных с послеоперационными вентральными грыжами наиболее переспективным
способом профилактики нам видится подведение «активизированных» иммунокомпетентных
клеток с антибактериальным препаратом непосредственно к зоне воспаления.
Кузнецов С.М., Соколова С.В., Щербатых А.В., Агрызков А.Л., Лупсанов А.В.,
Толкачев К.С., Большешапов А.А.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАНТОВ ПРИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
Кафедра факультетской хирургии, ИГМУ, г. Иркутск
Клиники ГОУ ВПО ИГМУ, г.Иркутск
Цель исследования: Провести анализ результатов применения методов протезирующей
герниопластики при лечении послеоперационных грыж живота.
Материалы и методы: За период 2003 – 2008 гг протезирующая герниопластика выполнена
321 пациенту. В 313 (96,6%) наблюдениях выполнена пластика дефекта on lay и 8 (2,4%) sub
lay. Для замещения дефекта передней брюшной стенки в основном использовалась
полипропиленовая сетка (ППС) «Линтекс-эсфил».
Результаты: Апоневроз выделяем на протяжении 3 – 5 см по периметру грыжевых ворот,
соответственно выкраивается лоскут сетки с последующей ее фиксацией. Для фиксации во
всех случаях использовали полипропиленовую нить с наложением непрерывного и
отдельных узловых швов по краю грыжевых ворот. Операцию заканчиваем послойным
ушиванием раны и дренированием подкожной клетчатки по Редону. С первых суток
послеоперационного периода обеспечиваем компрессию зоны операции при помощи
эластического бандажа. Наркотическое обезболивание используем только в течение первых
суток. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде назначается
дифференцированно, во всех случаях проводится антибиотикопрофилактика. Дренажи
Редона удаляем при уменьшении дебита отделяемого до 20 – 30 мл/сутки, обычно на вторые
– третьи сутки послеоперационного периода. В анализируемой группе больных
послеоперационный период осложнился серомой у 22 (6,9%). Во всех случая применялся
пункционный способ ведения. Число пункций определялось динамикой процесса.
Количество экссудата, полученного, при пункции менее 10.0 мл, является критерием их
завершения. У 4 (1,2%) больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны,
проводились санирующие перевязки, удаления аллопланта не потребовалось. Средняя
продолжительной пребывания в стационаре составила 8, 3 суток. В течении 1 года после
операции результаты оценены у 171 (53,4%). Рецидива грыж не выявлено.
Таким образом, применение современных аллопластических материалов позволяет улучшить
результаты лечения послеоперационных грыж. Из 8 случаев применения методики пластики
sub lay образования сером и осложнений не было.
Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Журавлев В.Н., Вайсбейн И.З., Шор А.Л, Нестеров А.А.
Выбор метода пластики брюшной стенки у больных с большими послеоперационными
вентральными грыжами и ожирением.
Кафедра госпитальной хирургии СГМА , г.Смоленск. Областная больница, г. Калининград
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ)
становится все более актуальной в связи с увеличением числа больных с этой
патологией, сохраняющейся частотой послеоперационных осложнений и рецидива
грыжи. Наиболее часто возникают осложнения при герниопластики у пациентов с
сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем,
ожирением, обширными дефектами брюшной стенки (ширина грыжевых ворот W3W4). Помимо повышенной опасности раневой инфекции у них значительно выше
риск развития синдрома интра-абдоминальной гипертензии (СИАГ).
Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения больных с
большими ПОВГ при использовании синтетического протеза с учетом уровня
внутрибрюшного давления.
Материалы и методы. За последние два года оперировано 18 пациентов в
возрасте от 32 до 74 лет с большими ПОВГ (W3-W4) и ожирением 3-4 степени.
Учитывая высокую вероятность жирового и склеротического перерождения мышц
брюшной стенки у этой категории больных, герниопластику выполняли, используя
сетчатые синтетические протезы. Для оптимизации результатов лечения применяли
индивидуальный подход при выборе метода эндопротезирования, вида анестезии и
тактике пред-и послеоперационного ведения больных. Особое внимания уделяли
профилактике натяжения тканей и нормализации внутрибрюшного давления (ВБД).
Измерение и мониторинг ВБД проводили по методу Chetham(1998), используя
мочевой катетер Фолея, соединенный с устройством регистрации мониторинга
низких давлений УФ и МНД -10-01 (фирма «Медозон», Москва). Данная методика
обеспечивает оперативный контроль уровня ВБД до – и во время операции, а также
в раннем послеоперационном периоде, что позволяет своевременно корректировать
лечение и предотвратить развития СИАГ. У всех больных выполнена
абдоминопластика с транпозицией пупка. Натяжная герниопластика и
эндопротезирование выполнены у 13(72%) пациентов, а ненатяжная и
эндопротезирование – у 5(28%). При абдоминопластике придерживались следующих
положений: расстояние между пупком и лобком должно быть от 10 до 14см, пупок
должен находиться выше линии биспинарум и не скелетироваться у основания.
Технология эндопротезирования брюшной стенки с использованием синтетической
сетки (в основном полипропиленового протеза) проводилась с учетом исходного
уровня ВБД. Если после вправления содержимого грыжи в брюшную полость и
сближения краев грыжевых ворот ВБД превышало 12мм рт.ст, то применяли способ
фиксации эндопротеза по способу inlay(5 наблюдений). При натяжной
герниопластике (13 больных, грыжи W3 и ожирение 3 ст.) пластику грыжевого
дефекта выполняли местными тканями в комбинации с эндопротезированием,
размещая имплантант в ретромускулярном пространстве – у 8 больных, или
синтетический протез фиксировали по краю наружной поверхности тканей,
образующих грыжевые ворота (методика onlay). Эта методика проста в исполнении и
позволяет сократить продолжительность операции, что важно у пациентов с
высоким операционно-анестезиологическим риском. (ОАР).
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде у 3(17%) больных
возникли осложнения в виде серомы, гематомы и нагноения послеоперационной
раны(2). Системных осложнений не наблюдали. Таким образом, выбор тактики
хирургического лечения больных с ПОВГ и ожирением должен быть
дифференцированным с учетом размеров грыжи, исходного уровня ВБД, ОАР и
эстетического компонента, предусматривающего повышение качества жизни.
Лубянский В.Г., Оношкин В.В., Побережская А.Г.
Причины местных осложнений при хирургическом лечении
послеоперационных вентральных грыж
Государственное Образовательное Учреждение, Высшего Профессионального
Образования, Алтайский Государственный Медицинский Университет, кафедра
госпитальной хирургии, г.Барнаул, Россия
Доклад - презентация
В клинике обследовано и оперировано 314 больных с послеоперационными
вентральными грыжами. Согласно SWR-классификации (J.P.Chevrel et A.M. Rath, 1999), 273
(87%) больных отнесены к категории лиц с большими вентральными грыжами. Среди них
было 258 женщин и 56 мужчин, средний возраст составил 56,5±1,2 лет. У 131 (49%)
больного грыжа возникла после операций на органах малого таза, и холецистэктомии у 72
(27%). Рецидивные грыжи были у 104 пациентов (39%).
Предоперационное обследование включало: дуплексное сканирование вен нижних
конечностей и нижней полой вены, измерение внутрибрюшного давления, УЗИ брюшной
полости и передней брюшной стенки.
У большинства больных применялись комбинированные методы пластики апоневроза
(185 пациентов, 59%). Натяжная пластика со сшиванием апоневроза «край в край»
проводилась в продольном или поперечном направлении с расположением сетчатого
импланта по методике «onlay» на апоневроз. У 33 больных (10%) произведена ненатяжная
пластика без смыкания мышечно-апоневротических краев. Дефект апоневроза закрывался
тканями грыжевого мешка. Сверху располагался сетчатый имплант, с припуском на
апоневроз не менее 4 см., для формирования каркаса передней брюшной стенки.
У 57 больных, на фоне выраженного спаечного процесса, производился тотальный
энтеролиз, 8 пациентам этой группы пришлось сделать резекцию кишки с наложением
межкишечного анастомоза.
В ближайшем послеоперационном периоде компартмент синдром констатирован у 5
больных, причиной его возникновения был парез кишечника после тотального энтеролиза и
резекции тонкой кишки. Тромбоэмболия легочной артерии возникла у – 5 больных, у 2 из
них потребовалось установка кава-фильтра. Воспалительные осложнения со стороны раны
характеризовались инфильтрацией тканей в проекции расположения импланта у 16 больных
(8%).
Отдаленные результаты изучены в срок от 6 месяцев до 5 лет. Неудовлетворительные
исходы выявлены у 21 (12%) больных. При анализе причин установлена связь с
использованием для фиксации импланта капроновых нитей в начальном периоде работы,
отрывом импланта от точек фиксации с возникновением рецидива, использованием
имплантов малых размеров без закрытия «слабых участков апоневроза», формированием
полостей в зоне отслойки кожных лоскутов, избыточная масса тела.
Таким образом, применение сетчатых имплантов сопровождается местной
воспалительной реакцией, выраженность которой зависит от реактивности организма
больного и степени дренирования клетчатки. Воспалительная инфильтрация в зоне
имплантированных структур может в последующем явиться причиной рецидивов грыжи
вследствие отрыва импланта при прорезании фиксирующих нитей и нарушения прорастания
импланта фиброзной тканью.
Любых Е.Н., Зимарин Г.И., Стрыгин О.В., Полубкова Г.В., Михайлова Г.Н., Кузькина Е.В.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ПАХОВЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Институт герниологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж.
Участие/Доклад/Видио-презентация
Цель. Разработать технологию лечения паховых грыж в рамках концепции
функциональной герниопластики.
Методы исследования. Эта проблема решается средствами опосредованной
герниопластики. Её суть в переносе основного места ушивания при закрытии грыжевых
ворот из зоны пахового канала в зону передних листков влагалищ прямых мышц. При этом
натяжение швов в зоне пахового канала не превышает 0,4Н. При низком паховом
треугольнике (до 2,5 см) шов накладывается на объединенное сухожилие внутренней косой и
поперечной мышц, подхватывается влагалище, а затем на завороченную связку и
надкостницу в области лонного бугорка. При высоком паховом треугольнике (до 5 см)
передний листок влагалища рассекается поперечно, затем двумя рядами швов объединённое
сухожилие низводится до лонного бугорка. При двухсторонних грыжах операция
производится на тех же принципах, но при несколько ином техническом решении. При этом
отсутствует натяжение швов в зоне пластики пахового канала и деформация тканей, швы на
мышцы не накладываются, сохраняется функция «мышечной заслонки».
Результаты. При низком паховом треугольнике (138) частота рецидивов составила –
0,7%, при высоком (18) – 0, при двухсторонних паховых грыжах (297) – 0,67%. Таким
образом после 453 грыжесечений выявлено 3 рецидива, частота рецидивов составила 0,68%.
Заключение. В рамках концепции функциональной герниопластики разработана
технология лечения паховых грыж на основе опосредованной герниопластики. Эта
технология позволяет лечить 85% больных собственными тканями при малой частоте
рецидивов.
Любых Е.Н., Быков Э.Г., Зимарин Г.И., Полубкова Г.В., Лебедянцев Н.А., Высоцкая А.Т.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
СРЕДИННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ
Институт герниологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж.
Участие/Доклад/Видио-презентация
Цель. Изучить отдаленные результаты и перспективы функциональной
герниопластики.
Методы
исследования.
Функциональная
герниопластика
предусматривает
восстановление топографии брюшной стенки, а также восстановление её функции. При
ширине грыжевых ворот 2 см в эпигастрии, 4 см – в мезогастрии и 3 см – в гипогастрии,
применяются варианты послойной герниопластики (301). При ширине грыжевых от 2 до 3см,
от 4 до 8 см и от 3 до 5 см послойная пластика дополняется временной иммобилизацией
операционной раны (398) с помощью специальных устройств (А.С. СССР №1066574, Патент
РФ №2028105). При ширине грыжевых ворот более 3 см, более 8 см и более 5 см способ
выполняется в два этапа (67) при помощи специального устройства (Патент РФ №2001597).
Медиальные края грыжевых ворот сближаются этапно и дозированно, по 1 – 1,5 см в сутки,
до соприкосновения. В последующем производится грыжесечение в оптимальных условиях
– без натяжения тканей.
Результаты. Отдалённые результаты изучены в сроки от 3 до 17 лет. При послойной
пластике частота рецидивов – 3,9%. При послойной пластике с иммобилизацией
операционной раны – 5,0%. При 2х-этапном способе – 1,5%. В итоге у 766 пациентов число
рецидивов – 33, в 4,3%. Восстановление функции брюшной стенки у 63% пациентов.
Заключение. Отдалённые результаты вполне сопоставимы с таковыми при не
натяжной герниопластике, но отличаются восстановлением функции брюшной стенки у
значительного числа пациентов.
Мелоян А.К., Богданович В.Б.
СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ
АЛЛОГЕРНИПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ МЕТОДОМ
ON LAY
ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и
экологии человека», УО «Гомельский государственный медицинский университет»,
Беларусь
В работе обобщены и представлены результаты лечения 117 пациентов с
послеоперационными вентральными грыжами после аллогерниопластики полипропиленовой
сеткой методом on lay.
С целью профилактики и успешной борьбы с серомами в обязательном порядке
дренировали пространство между подкожной жировой клетчаткой и имплантированным
эндопротезом (остаточная полость) устройством для активного дренирования раны – система
Редона. 21 больному с целью уменьшения количества экссудативного отделяемого
использовано устройство для создания дополнительного вакуума в системе Редона (патент
на изобретение).
Для уменьшения объема остаточной полости и создания герметизма в обязательном
порядке ушивали надапоневротический слой подкожной клетчатки непрерывным швом с
захватом за сетку и апоневроз. Вышележащие слои клетчатки зашивали узловыми
рассасывающими швами до соприкосновения стенок.
Сразу после операции к свободному концу дренажных трубок подсоединяли источник
вакуума и устройство для создания дополнительного вакуума в системе. Осложнений,
связанных с дренированием, мы не наблюдали. Наоборот, дренирование области операции
обеспечивало эвакуацию скопившейся жидкости, и тем самым создавало благоприятные
условия для интеграции эндопротеза в брюшную стенку и слипания большей части
мобилизированных поверхностей раны. Дренажи удаляли при объеме отделяемого менее 30
мл/сутки. При этом они функционировали как обычно, при удалении выходили без
сопротивления. Перед удалением дренажных трубок и в день выписки проводили УЗИ
послеоперационной области на аппарате эксперт класса Voluson 730.
У 96 (82,1%) пациентов остаточную полость дренировали устройством для активной
аспирации с раны – система Редона (I группа), у 21 (17,9%) больного в системе Редона
наложен дополнительный вакуум (II группа).
Изучая влияние дополнительного вакуума на течение раннего послеоперационного
периода, было выявлено, что за 1 и 2 сутки после операции объем экссудативного
отделяемого при дополнительном вакууме значительно меньше. В первой группе средний
объем отделяемого на 1 сутки составил 76,3±6,6 мл, на 2 сутки – 50,3±3,4 мл. Во второй
группе за 1 сутки получено 55,5±6,1 мл, за 2 сутки – 25,7±4,0 мл. Различия между
исследуемыми группами достоверны по 2 суткам (р=0,001), а по 1 суткам имеет тенденцию к
уменьшению (р=0,069).
Учитывая, что средний объем экссудативного отделяемого у больных с
дополнительным вакуумом на 2 сутки составляет менее 30 мл, то и сроки дренирования у
этой группы больных сокращены. В первой группе длительность дренирования составила
6,75±0,51 суток, а во второй группе – 2,45±0,2 суток. Различия между исследуемыми
группами статистически достоверны (р=0,001).
При изучении структуры послеоперационных осложнений была установлена
взаимосвязь между дополнительным вакуумом и частотой послеоперационных осложнений.
В I группе осложнения возникли у 25 (21,4%) больных. Во II группе у 1 (0,8%)
больного послеоперационный период осложнился образованием серомы. При составлении
таблиц частот 2х2 в статистике χ2 получены статистически значимые различия сравниваемых
групп по наличию или отсутствию осложнений (р=0,034).
Для оценки клинической эффективности использования дополнительного
вакуума показатель NNT равнялся 4,8, что соответствует высокой эффективности
применяемой методики.
Таким образом, использование дополнительного вакуума в системе Редона уменьшает
объем экссудативного отделяемого, сокращает сроки дренирования послеоперационной
раны и улучшает непосредственные результаты аллогерниопластики послеоперационных
вентральных грыж методом on lay.
С.Р. Микитюк
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В ГЕРНИОЛОГИИ
Кафедра хирургии ФПО (зав. каф. – проф. А.И. Суходоля) Винницкого национального
медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Хмельницкий базовый медицинский
колледж, г. Хмельницкий, Украина, 29000, e-mail: mykytiuk_sr@yahoo.com
Форма участия: доклад мультимедийный
С проблемой диагностики грыж встречаются не только хирурги, но и специалисты
смежных специальностей. Для выявления, правильного распознавания типа,
дифференциации,
определения
осложнений
грыжи,
планирования
операции,
прогнозирования результатов лечения, современные методы визуализации необходимы.
Цель. Ознакомиться с методами визуализации, которые могут пригодиться в диагностике
грыж.
Методы исследования. Методы визуализации грыж разделяются по физических
параметрам (лучевые, нелучевые), по использованию контраста (контрастные,
безконтрастные), по отношению к организму пациента (инвазивные, неинвазивные), по
информативности (высоко-, низкоинформативные).
Результаты. Современные методы визуализации грыж включают следующие методы:
обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полости, контрастную
рентгенографию пищеварительного тракта, ультрасоноскопию, цветную допплероскопию,
допплеровскую флоуметрию, герниографию, компьютерную томографию, магнитнорезонансную
томографию,
FDG-технологию,
диагностическую
лапароскопию,
диагностическую лапаротомию, фиброэндоскопию, ангиографию, цистоскопию, урографию,
сцинтиграфию, термографию, pH-метрию, миографию и др.
Современные методы визуализации, кроме диагностической цели, обладают
возможностью прежизненного изучения нормальной и патологической анатомии участков
тела пациента, выявляют факторы образования грыжи, точно определяют тип грыжи
(согласно новых унифицированных классификаций), выявляют осложнения грыжи на ранних
стадиях их развития, определяют показания к индивидуальному методу лечения в каждом
конкретном случае.
Выявляются значительные расхождения между возможностями и информативностью
разных методов диагностики грыж, каждый из них в отдельности имеет свои ограничения и
недостатки.
Заключение. Современные высокоинформативные методы визуализации в совокупности
дають возможность в 100 % выставить диагноз грыжи.
Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Сергеев А.В.
Лапароскопическая герниопластика наружных грыж живота
Медицинская академия, КБСМП г. Смоленск
Цель исследования: изучить возможности лапароскопических технологий в коррекции
наружных грыж живота.
Материал и методы. Проведен анализ результатов 83 лапароскопических
протезирующих герниопластик наружных грыж живота: 18 грыж белой линии, 22 пупочных,
5 грыж полулунной (спигелевой) линии, 38 послеоперационных грыж. Диаметр грыжевых
ворот варьировал от 4 до 12 см.
Результаты и обсуждение
После введения первого троакара и ревизии органов брюшной полости выполнялся
адгезиолизис. Для пластики необходимо мобилизовать брюшную стенку не менее чем на 5
см от границы грыжевых ворот. Имплантат выкраивается больших размеров, чем грыжевые
ворота на 3-4 см. Фиксация сетки производилась двумя методами: при помощи
эндогерниостеплера (10 больных) и иглы Endoclose. Герниостеплером фиксировали сетку
при небольших грыжах (до 4-5 см), расстояние между скрепками 1,5-2 см. Все остальные
герниопластики выполнены при помощи иглы Endoclose. Сетчатый имплантат подшивается
к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние
между швами не более 2 см. Используется нерассасывающаяся монофиламентная нить 1/0.
Продолжительность лапароскопических герниопластик достоверно не различалась и
составила в среднем 55,9±11,3 мин. Интраоперационных осложнений и конверсий не было.
Продолжительность госпитализации составила в среднем 6,7±1,1 суток.
Выводы
Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом
коррекции наружных грыж живота. Преимуществами эндоскопических герниопластик
считаем малую травматичность операций, быструю медицинскую и социальную
реабилитацию пациентов, патогенетическую обоснованность и универсальность методик.
Профилактика осложнений заключается в бережной препаровке тканей, применении
имплантата адекватного размера и правильной его фиксации.
Никольский В.И., Баулин А.В., Зюлькин Г.А.
СПОСОБ АПОНЕВРОТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ПУПОЧНЫХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ МАЛЫХ И
СРЕДНИХ РАЗМЕРОВ
Медицинский институт ПГУ, кафедра хирургии. Пенза.
Формат участия: участие.
Частота грыжеобразования и рецидива грыж, является основным стимулом,
побуждающим хирургов к разработке новых методик вентропластики.
В основе предлагаемого способа лежит операция Майдля. Основные этапы
вмешательства следующие. Доступ продольный срединный над выпячиванием.
Герниолапаротомию выполняем не всегда. Мобилизуем кожно-подкожные лоскуты с двух
сторон, тем самым обнажая передние стенки влагалищ прямых мышц живота, рассечение
которых производим в 1-1,5см от края грыжевых ворот. Оба этапа операции Майдля, а
именно сшивание внутренних и наружных листков рассеченных влагалищ прямых мышц
живота выполняются одновременно, путем наложения ряда полиспастных восьмиобразных
швов с перекрестным захватом указанных листков апоневроза. Считаем, что применение
данного шва снижает нагрузку на каждую отдельно взятую нить, которая наиболее
существенна при сшивании наружных листков.
Анализированы результаты в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 10 пациентов.
Максимальный срок наблюдения после операции – 10 лет. Рецидива грыж нами отмечено не
было.
Никольский В.И., Баулин А.В., Зюлькин Г.А.
СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПАХОВОГО КАНАЛА.
Медицинский институт ПГУ, кафедра хирургии. Пенза.
Формат участия: участие.
Цель работы – улучшение результатов паховой герниопластики.
Получившая широкое распространение в практике хирургов паховая герниопластика
по Postempsky имеет ряд недостатков, а именно перемещение семенного канатика в
подкожную клетчатку, формирование короткого и прямого пахового канала, сшивание
неоднородных тканей.
Нами разработана и внедрена в клиническую практику модификация способа,
устраняющая данные недостатки.
Суть наших предложений сводится к следующему. Паховый канал вскрываем начиная
от медиального края наружного отверстия пахового канала, тем самым создавая больший
латеральный апоневротический лоскут. Укрепление задней стенки пахового канала
производим подшиванием медиального края рассеченного апоневроза наружной косой
мышцы живота к паховой связке без захвата в шов внутренней косой и поперечной мышц.
Внутреннее отверстие пахового канала формируем таким образом, что семенной канатик
изменяет свое направление и идет сначала снизу вверх, а затем сверху вниз. После этого
семенной канатик укрываем латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы
живота с созданием нового пахового канала. Наружное отверстие нового пахового канала
формируем в соответствии с общепринятыми требованиями.
Положительные моменты нам видятся в следующем:
1. при пластике сшиваются однородные ткани
2. формируется новый паховый канал
3. обеспечивается защита семенного канатика за счет создания новой передней стенки
пахового канала.
Никольский В.И., Баулин А.В., Зюлькин Г.А.
ЕЩЁ РАЗ О КЛАССИФИКАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ.
Медицинский институт ПГУ, кафедра хирургии. Пенза.
Формат участия: участие
Абсолютные размеры грыжевого выпячивания и ворот не имеют большого значения
при определении хирургической тактики. Грыжа объемом 300мл у пациента с гипофизарным
нанизмом и рослого баскетболиста совершенно разные понятия. В первом случае вправление
грыжи может привести к тяжелым дыхательным расстройствам, в то время как во втором
пройдет незаметно.
С нашей точки зрения имеет значение не абсолютный размер выпячивания, а реакция
организма больного на вправление грыжевого содержимого, прежде всего со стороны
дыхательной системы.
1.
Компенсируемая грыжа. Не требует специальной предоперационной
подготовки. Устранение дефекта возможно аутопластическими способами.
2.
Субкомпенсируемая грыжа. Требуется предоперационная подготовка.
Закрытие дефекта возможно при помощи протезирующей герниопластики или
«сomponents separation technique».
3.
Некомпенсируемая грыжа. Вправление невозможно. Необходимо отказаться от
операции или прибегнуть к протезирующей пластики inlay в виде заплаты.
Грыжевые ворота мы оцениваем по степени сложности для пластики.
1.
Небольшие дефекты, которые возможно укрыть при помощи аутопластики.
2.
Значительные дефекты, требующие применения эндопротезов или «сomponents
separation technique».
3.
Сложные дефекты. Одним из краев дефекта является кость. Пластика
невыполнима или требует многоэтапного подхода.
В клинической практике мы используем данное дополнение к классификации J.
Chevrel при определении тактики лечения пациента с грыжей.
Г.И. Орехов., О.А. Орехова.
Опыт выполнения лапароскопической герниопластики в областной
больнице.
г. Брянск
Материал и методы. В Брянской областной больнице №1 первая лапароскопическая герниопластика
выполнена в ноябре 2003 года. В настоящее время прооперировано 164 пациента с паховыми грыжами. Возраст
больных колебался от 17 до 75 лет. Лиц мужского пола было 127, женского - 37. Косых паховых грыж было 93,
прямых - 71, пахово-мошоночных - 31, рецидивных - 26. Все больные оперированы под общим обезболиванием
с искусственной вентиляцией легких с поддержанием наркоза нейролептаналгезией, с введением мышечных
релаксантов.
Для устранения грыжи всем больным использовалась лапароскопическая трансабдоминальная
предбрюшинная герниопластика (ТАРР) с применением синтетических сетчатых трансплантатов фирмы
«Линтекс» и герниостеплера фирмы «МАРТ», эндовидеохирургического оборудования и инструментария
«Эндомедиум», «ППП», «Karl Storz».
Результаты исследования: время оперативного вмешательства составило от 20 до 75 мин. (в среднем
43 мин). Больных выписывали через 24-48 часов после оперативного лечения с рекомендацией приступать к
физической нагрузке через 5 суток. Все больные прослежены в период от 1месяца до трех лет. Рецидив грыжи
выявлен у 6 больных. Интра- и послеоперационные осложнения возникли у 48 больных. Повреждение нижних
эпигастральных сосудов наступило в 1 (0,6 %) случае. При анализе данного осложнения выявлено, что введение
5мм троакара производилось глубоко медиально, что и послужило поводом для ранения a. epigastrica inferior.
Кровотечение остановлено прошиванием сосуда из миниразреза кожной раны. У одного пациента (0,6%)
мужского пола на фоне аденомы предстательной железы 2-ой стадии наблюдалась острая задержка мочи, что
потребовало наложения больному надлобкового мочевого свища. Повреждение мочевого пузыря возникло в 2
(1,2%) случаях, невралгия кожных ветвей бедренного нерва выявилась у 3 (1,8%) пациентов, серома паховой
области выявлена у 36 (22%) больных, рецидив паховой грыжи возник у 6 (3,6%) пациентов. Всем больным с
рецидивами грыжи после лапароскопической герниопластики была произведена лапароскопическая
коррекционная герниопластика. Данных за рецидив не выявлено.
Выводы: Обезболивание в послеоперационном периоде проводилось ненаркотическими
анальгетиками в иньекционной форме по желанию больного. Все больные, перенесшие
эндовидеохирургическую герниопластику, через 6-8 часов после операции в присутствии медицинского
персонала вставали, и находились в отделении после операции не более 24-48 часов, после чего выписывались
на амбулаторное лечение.
Наряду с экономическим эффектом, при применении эндохирургических методов лечения больных с
паховыми грыжами наблюдается и явная социальная эффективность этой новой технологии в лечении грыж.
Снижается уровень рецидивов грыж, сокращаются сроки временной нетрудоспособности, существенно
снижаются сроки пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и
с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению
оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в
койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности
коечного фонда.
Г.И.Орехов.
Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика
пахово-мошоночных грыж
г. Брянск
В Брянской областной больнице №1 в отделении эндовидеохирургии с
2003 года прооперировано 164 пациента с паховыми грыжами.
Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения
послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после
лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при
пахово-мошоночных грыжах.
Сущность изобретения состоит в том, что грыжевой мешок выделяют,
инвагинируют и фиксируют его мягкими зажимами в брюшной полости,
производят электродемукозацию брюшинного покрова грыжевого мешка при
помощи шарикового электрода в режиме коагуляции, грыжевой мешок
помещается в мошонку, после чего циркулярно рассекают брюшину по краю
грыжевых ворот, края брюшины мобилизуют. Затем производится собственно
герниопластика – фиксация сетчатого полипропиленового протеза к краям
грыжевого дефекта герниостеплером. Брюшина сводится над протезом и
фиксируется 5мм клипсами.
Материалы и методы. Предлагаемый способ апробирован в клинике на
группе пациентов с пахово-мошоночными грыжами.
Клинические испытания проведены у 2-х групп пациентов мужского
пола в возрасте от 18 до 65 лет с косыми пахово-мошоночными грыжами. Всем
пациентам проводилось общеклиническое обследование. Пациентам основной
группы (40 больных) проводилась лапароскопическая трансабдоминальная
предбрюшинная герниопластика без электрокоагуляционной демукозации
грыжевого мешка, 40 пациентам контрольной группы обработка грыжевого
мешка проводилась предлагаемым способом. При анализе операций
обращалось внимание на особенности техники операции, наличие интра- и
послеоперационных осложнений. Все показатели подвергались статистической
обработке.
Результаты.
Наблюдения за пациентами с косой пахово-мошоночной
грыжей после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной
герниопластики с использованием предлагаемого способа операции показали,
что в послеоперационном периоде не происходит скопления жидкости в
грыжевом мешке.
Ранний послеоперационный период у обеих групп не отличался и
протекал без особенностей. Все больные контрольной группы жаловались на
незначительную болезненность в местах троакарных доступов. Паховая
область, область мошонки с грыжевым мешком была без изменений и
безболезненна. У 36 (90%) больных в отдаленном послеоперационном периоде
(14-20 дней) возникла серома грыжевого мешка, которая потребовала у 7
(17,5%) повторной госпитализации, а у 19 (47,5%) неоднократной пункции
грыжевого мешка с эвакуацией содержимого. У 5 (12,5%) пациентов
проводилось вскрытие серомы миниразрезом с оставлением перчаточного
выпускника до трех суток. У 3 (7,5%) пациентов отмечалась напряженная
серома грыжевого мешка с воспалением.
Пациенты основной группы жаловались на незначительную
болезненность в местах троакарных доступов. Данных за серому грыжевого
мешка в отдаленном периоде не выявлены.
Пациенты обеих групп выписаны из стационара на 2-е сутки после
операции. Осмотрены через 4-8 месяцев после оперативного
лечения,
рецидивов грыж не выявлено.
Исходя из того факта, что именно брюшинный покров принимает
активное участие в формировании серомы, демукозация брюшинного покрова
грыжевого мешка является патогенетически обоснованным методом, который
исключает образование серомы грыжевого мешка.
На способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической
трансабдоминальной герниопластике получен патент РФ на изобретение №
2303408 от 27 июля 2007 года.
Использование предлагаемого способа лечения пахово-мошоночной
грыжи при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной
герниопластике позволяет сделать следующие выводы:
1.Способ характеризуется малой травматичностью из-за сохранения
демукозированного серозного покрова грыжевого мешка.
2. Демукозированный серозный покров грыжевого мешка не
продуцирует жидкость, которая, скапливаясь в нем, формирует серому
грыжевого мешка.
3. Способ обеспечивает восстановление трудоспособности пациента в
кратчайшие сроки после операции и исключает повторные оперативные
вмешательства и манипуляции.
Таким образом, предлагаемый способ лечения снижает вероятность
развития послеоперационных осложнений, в частности сером грыжевого мешка
в паховой области.
Пахомова Г.В., Лебедев А.Г.,. Ильичев В.А., Дзейтова Р.М.
Профилактика интраабдоминальной гипертензии при лечении ущемленных
послеоперационных вентральных грыж осложненных кишечной непроходимостью.
НИИ СП им.Н.В.Склифосовского. г.Москва.
Актуальность. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) довольно часто сопровождает пластику
послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ) вследствие натяжения тканей брюшной
стенки с перемещением в брюшную полость больших объемов грыжевого содержимого. В
условиях ущемления грыжи осложненной кишечной непроходимостью причиной ВБГ
является синдром кишечной недостаточности, что усугубляет выполнение пластики ПОВГ,
развитие ВБГ и следующей за ней полиорганная недостаточность.
Цель
изучить динамику внутрибрюшного давления (ВБД) на этапах хирургического
лечения ущемленной ПОВГ.
Материал и методы.
В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с 2005 года по 2007 год
неотложное вмешательство с ущемленной ПОВГ выполнено у 35 больных, с явлениями
кишечной непроходимости 11 (31,4%).
Реконструкция передней брюшной стенки с использованием проленовой сетки выполнена
у 19 (54,3%) больных, коррекция брюшной стенки с использованием проленовой сетки у 3
(8,5%) больных. Пластика собственными тканями выполнена у 11(31,4%) больных и
операция закончена без пластики брюшной стенки у 2(5,7%) больных. С целью энтеральной
коррекции
синдрома
кишечной
недостаточности
11
больным
выполнена
назоинтестинальная интубация.
Результаты. Исходное внутрибрюшное давление достоверно было выше у пациентов с
ущемленной ПОВГ (19,6±0,95 мм.рт.ст.) осложненной кишечной непроходимостью(р≤0,05) в
сравнении с пациентами с ущемленной ПОВГ (8,0±1,15 мм.рт.ст.) без признаков кишечной
непроходимости.
После завершения пластики передней брюшной стенки достоверных
различий ВБД не отмечено (р≥0,05). ВБД составило 12,3±1,6мм.рт.ст и 12,6±0,49мм.рт.ст.
соответственно. В послеоперационном периоде установлены более высокие цифры ВБД у
пациентов с ущемленной ПОВГ осложненной кишечной непроходимостью. Достоверных
различий с группой больных с ущемленной ПОВГ без кишечной непроходимости не
обнаружено (р≥0,05).
непроходимостью
ВБД у пациентов с ущемленной ПОВГ осложненной кишечной
к 4 суткам послеоперационного периода
сохранялось на уровне 1
степени ВБГ (по градации ВБД предложенного Sugrue M, Hilman K.M. 1998г).
Выводы: Обнаруженная
ВБГ у пациентов с ущемленной ПОВГ, осложненной кишечной
непроходимостью, в большей степени обусловлена синдромом кишечной недостаточности.
ВБГ у этой группы больных создает риск пластического закрытия брюшной полости в плане
развития полиорганной недостаточности, что требует выполнения ненатяжных методов
пластики брюшной стенки и интенсивного лечения синдрома кишечной недостаточности.
Пепенин А.В.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ «ОБЛЕГЧЕННЫХ» СЕТОК ПРИ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ.
Луганский государственный медицинский университет. Украина.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с послеоперационными
вентральными грыжами путем применения «облегченных» сеток.
Методы исследования. Под наблюдением находилось 152 пациента. Мужчин было 48,
женщин- 104. Средний возраст составил 54 года. Наиболее часто встречались М1 и М2
локализации – 65%. По ширине грыжевых ворот: W1 - 81, W2 - 63, W3 - 6, W4 – 2 пациента.
У 29 человек были рецидивные грыжи. Всем пациентам производили пластику сетчатыми
протезами Ultrapro компании Ethicon. По технологии inlay выполнено 94, sublay 50, onlay – 8
вмешательств. Исследованию подверглись критерии течения раневого процесса,
субъективные ощущения пациента в раннем и отдаленном послеоперационном периоде,
наличие рецидива.
Результаты. Качественные характеристики «облегченных» сетей позволили упростить
технические аспекты имплантации. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде
не был выражен. Общее число раневых осложнений оказалось в 4 раза ниже, чем в группе
больных с использованием «обычных» сеток (12). В отдаленном послеоперационном
периоде пациенты не отмечали дискомфорта, связанного с наличием «инородного тела» при
активном двигательном режиме.
Через два года осмотрено 75 больных. Рецидивов не отмечено.
Заключение. Использование сетей Ultrapro при пластике послеоперационных
вентральных грыж позволило снизить число раневых осложнений в 4 раза и значительно
улучшить качество жизни протезированного пациента.
А.Н. Плеханов, А.И. Товаршинов, И.А. Ольховский, Л. В. Борбоев, А. А. Виноградов
ПРЕДБРЮШИННАЯ ПЛАСТИКА СЕТЧАТЫМ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫМ
ПРОТЕЗОМ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Бурятский государственный университет, медицинский факультет, кафедра
факультетской хирургии
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД»,
хирургическое отделение, г. Улан-Удэ
Участие
Применение синтетических протезов стало широко применяться в лечении грыж, в
том числе и паховых. Заслуженную популярность приобрела методика Lichtenstein. Из
методик пластики собственными тканями, на наш взгляд, наиболее оптимальной является
методика Nyhus (1959) из-за возможности максимально высокого выделения грыжевого
мешка с разобщением грыжевой воронки и элементов семенного канатика при паховых
грыжах, отсутствия выделения семенного канатика и нервов паховой области, возможности
оперировать в тканях, не повреждённых предыдущими вмешательствами при рецидивных
грыжах после операций традиционным доступом. Использование сетчатого протеза для
пластики задней стенки пахового канала при методе Nyhus позволяет избежать натяжения
тканей.
Цель исследования: анализ результатов применения предбрюшинной пластики
сетчатым полипропиленовым протезом из доступа по Nyhus при паховых грыжах.
Материалы и методы: В хирургическом отделении Отделенческой клинической
больнице на ст. Улан-Удэ с сентября 2005 года по июнь 2008 года оперировано 28 пациентов
с рецидивными и большими паховыми грыжами с применением предбрюшинной пластики
сетчатым полипропиленовым протезом из доступа по Nyhus. Больные мужского пола в
возрасте 38-76 лет. 3 пациента - с рецидивными грыжами после пластики по Postempski, 10 после пластики по Bassini, 1 - с рецидивом после пластики по Nyhus, 14 - пациенты с
большими паховыми и пахово-мошоночными грыжами. Вмешательства проводились под
спинальной анестезией. Использовалась полипропиленовая сетка отечественного
производства фирмы «Линтекс» размерами 6х11, 8х12 см. После выделения и удаления
грыжевого мешка к задней стенке пахового канала адаптировалась полипропиленовая сетка
и фиксировалась отдельными узловыми швами полипропиленовой атравматической нитью
через 1,0-1,5 см по периметру пахового промежутка с оставлением припуска сетки на 1,5-2
см с закрытием бедреннога канала. Размещение сетки со стороны брюшины в отличии от
методики Lichtenstein уменьшает зону контакта сетки с семенным канатиком. Операция
заканчивалась дренированием резиновым выпускником предбрюшинной клетчатки.
Результаты: Послеоперационных осложнений и рецидивов не было. В
послеоперационном периоде отмечен незначительный болевой синдром.
Заключение: применение предбрюшинного расположения сетчатого протеза
доступом по Nyhus эффективно и может быть альтернативой методике Лихтенштейна.
А.Н. Плеханов, А.И. Товаршинов, И.А. Ольховский, Л. В. Борбоев, А. А. Виноградов,
А.В. Чувашов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ СЕТЧАТЫМ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫМ ПРОТЕЗОМ ПРИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ, РЕЦИДИВНЫХ И БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
Бурятский государственный университет, медицинский факультет, кафедра
факультетской хирургии
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД»,
хирургическое отделение
Участие
Цель исследования: анализ вариантов размещения сетчатого полипропиленового
протеза в передней брюшной стенки при лечении послеоперационных, рецидивных и
больших вентральных грыж.
Материалы и методы: В нашем отделении с ноября 2004 года июнь 2008 года
оперировано 70 пациентов с вентральными грыжами передней брюшной стенки - мужчин 18,
женщин 52. Средний возраст больных - 52,3 года. Средняя площадь грыжевых ворот 102,6
см2. Использовалась полипропиленовая монофиламентная сетка фирмы «Линтекс» (г. СанктПетербург). У 31 пациента произведена изолирующая интраабдоминальная пластика, у 31
пациента - предбрюшинная пластика, у 3-х больных – надапоневротическая пластика. В 5
случаях выполнена комбинированная пластика: 1 случай с внутрибрюшным расположением
сетки, 1 с предбрюшинным, в 3 - над апоневрозом. Дренирование остаточной полости
производилось по Редону 1-3 трубками. Послеоперационный койко-день составил от 8 до 16
суток.
В эксперименте с крысами, разделенными на 3 группы, которым имплантировалась
сетка над апоневрозом, предбрюшинно и интраабдоминально. Морфологическое
исследование внутренних органов изменений не выявило, исследование реакций иммунной
системы продолжается. Наиболее выраженный рост соединительной ткани наблюдался при
надапоневротической и предбрюшинной локализации сетки. При надапоневротической
имплантации макрофагальная реакция, пролиферация фибробластов, коллагеногенез
отмечались на более ранних сроках.
Результаты: нагноений и отторжения имплантов не было. В 2 случаях наблюдались
серомы при надапоневротическом размещении протеза. Серомы разрешены пункционно под
УЗС. 2 рецидива, через 2 года после операции - в 1 случае после предбрюшинной, в 1 - после
интраабдоминальной пластики. Рецидивы отмечены на этапе освоения методики. В
клиническом течении большинство больных при всех вариантах пластики отмечали
невыраженный болевой синдром, ранняя активизация, отсутствие дыхательной
недостаточности. Не отмечено сером при изолирующей интраабдоминальной пластике.
Заключение: методом выбора является комбинированная пластика при любом
варианте размещения импланта. Выбор способа пластики определялся в зависимости от
размеров грыжевых ворот, характера ранее перенесенных операций, состояния местных
тканей, грыжевого мешка и других факторов, порой определяемых только во время
операции.
С.Ю. Пушкин, В.И. Белоконев
Обследование больных с грыжей и методы контроля за течением раневого
процесса
ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина»
ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара
ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава
Частота осложнений у больных после грыжесечения с использованием синтетических
имплантатов достигает 8-12%. В настоящее время контроль за течением раневого процесса
у больных, оперированных по поводу грыжи, может быть возможен при помощи
ультразвукового, цитологического, иммунологического и микробиологического методов. В
то же время еще недостаточно изучена корреляционная зависимость характера осложнения в
ране с показателями дополнительных методов исследования, что требует дальнейшего
изучения данного вопроса.
Цель исследования - выработать эффективные критерии контроля за течением
регенерации ран у больных после грыжесечения.
Материал и методы исследования. У 117 больных с послеоперационной вентральной
грыжей (ПВГ) до и после операции комбинированным способом с расположением
синтетического имплантата в позиции sublay-inlay проведены УЗИ, цитологические,
бактериологические и иммунологические исследования.
Результаты и их обсуждение. Ультразвуковое обследование больных с ПВГ
позволяло до операции планировать ее объем, включающий
внутрибрюшной этап
вмешательства и способ пластики грыжевых ворот. После операции с помощью УЗИ
контролировали адекватность функции установленных в ране дренажей, выявляли
ограниченные скопления жидкости (до 1 мл) в подкожной клетчатке, как в ближайшие, так и
в отдаленные сроки.
Полученные данные сопоставляли с результатами цитологического исследования, на
основании которых решали вопрос о сроках дренирования раны и объеме проводимой
антибактериальной терапии. При УЗИ проводили дифференциальную диагностику между
жидкостными образованиями и грануляционной тканью.
При признаках инфицирования раневого отделяемого объем экссудата увеличивался.
При этом отмечалось его помутнение, в нем появлялись взвешенные хлопья фибрина. В
клеточном составе раневой жидкости нарастало количество нейтрофилов, макрофагов,
высевали золотистый стафилококк, синегнойную и кишечную палочки, а также условнопатогенные микроорганизмы (пептострептококки, бактероиды и др.), грибы рода Candida.
Обращали на себя внимание признаки неадекватности иммунного ответа: низкие показатели
содержания иммуноглобулина М, количества CD4+, иммунорегуляторного индекса. Эти
данные свидетельствовали о признаках инфицирования и необходимости проведения
антибактериальной терапии с учетом характера микрофлоры.
Таким образом, проведение у больных с ПВГ УЗИ, цитологического,
иммунологического и микробиологического контроля позволяет оценить течение раневого
процесса и своевременно осуществлять коррекцию лечения.
На практике у больных с неосложненным течением послоперационного периода,
учитывая корреляционную зависимость используемых четырех методов обследования,
можно ограничить контроль за раневым процессом при помощи УЗИ и цитологического
метода.
Ромашкин-Тиманов М.В., Синенченко Г.И., Есютин И.Н., Иванов А.В.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПРИ ПЛАСТИКЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
СИНТЕТИЧЕСКИМ ЭКСПЛАНТАТОМ
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, г.Сакт-Петербург
Участие
Цель исследования - проанализировать ближайшие и отдаленные результаты
хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами,
оперированных с использованием сетчатого полипропиленового эксплантата и уточнить
показания к его применению.
Материалы исследования: С 2005 по настоящее время в клинике 2-ой кафедры
(хирургии усовершенствования врачей) ВМедА оперировано 156 больных с
послеоперационными вентральными грыжами. Женщин было 112 (72 %), мужчин - 44
(28%). Пациентов старше 50 лет было 134 (87%) человека. После первичного оперативного
вмешательства в течение 1 года послеоперационная грыжа возникла у 92 (59%) больных, в
течение 2 года – у 39 (25%) больных и в течение 3 года - у 25 (16%) больных. Больных с
малыми грыжами было 26 (16%); со средними –72 (46%) человека, у 46 (29%) пациентов
имелись обширные грыжи; у 12 (8%) человек – гигантские. Срединная локализация грыжи
после лапаротомии наблюдалась у 139 (89%) человек. У 17(11%) больных имелись боковые
грыжи после аппендэктомии и холецистэктомии из традиционных доступов. 14 человек
оперировано с рецидивными послеоперационными вентральными грыжами.
Методы хирургического лечения: У 161 (95%) больного использовалась пластика
передней брюшной стенки сетчатым эксплантатом. В 9 случаях у людей молодого возраста
при малой грыже была выполнена пластика по К.М.Сапежко. Укрепляющей пластикой
передней брюшной стенки с использованием проленового эксплантата оперировано 27
больных. У 37 человек с гипогастральной локализацией послеоперационной вентральной
грыжи выполнены операции с предбрюшинным расположением сетчатого эксплантата. При
средних, обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах, размерах
грыжевых ворот более 5 - 10 см (W2, W3, J.P.Chevre, 2000 г.) у 97 человек использована
ненатяжная пластика брюшной стенки с над- или подапоневротическим размещением
сетчатого эксплантата и сохранением грыжевого мешка для отграничения протеза от органов
брюшной полости. Результаты: Все 170 оперированных больных выписаны из стационара в
удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не было. Нагноений операционной раны
не возникло. В 1 случае сетчатый протез удален через 6 месяцев после операции из-за его
полного отторжения. Рецидивы возникли у 3(1,7%) больных.
Выводы:
1. На современном этапе при лечении послеоперационных вентральных грыж
аллопластику следует рассматривать как операцию выбора.
2. Устранение послеоперационной вентральной грыжи дубликатурным способом
возможно лишь при малых размерах грыжи, грыжевых воротах до 5 см у людей молодого
возраста, имеющих мезоморфный тип телосложения.
3.
Ромашкин-Тиманов М.В., Жуковский В.А.
БИОМЕХАНИЧЕСКАЯ ПРОЧНОСТЬ ФАСЦИАЛЬНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО
КОМПЛЕКСА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, г.Сакт-Петербург
ООО «Линтекс», г.Сакт-Петербург
Участие
Для решения вопросов, связанных с хирургическим лечением послеоперационных
вентральных грыж, важными являются данные о прочностных характеристиках тканей
передней брюшной стенки.
Цель исследования. Изучить прочность и растяжимость фасциальноапоневротического комплекса передней брюшной стенки взрослых людей.
Материал и методы исследований. Объект исследования – 56 фасциальноапоневротических комплексов передней брюшной стенки 10х10 см, взятых выше пупочного
кольца у трупов людей. После механической очистки материал исследовался на разрыв и
относительное удлинение ткани в лаборатории материаловедения Санкт-Петербургского
Государственного университета технологии и дизайна с помощью разрывной машины
BURSTING TESTER FOR CLOTHS Type FD–02 (Венгрия). 27 образцов были взяты у трупов
мужского пола и 29 образцов у трупов женского пола в возрасте от 38 до 82 лет.
Результаты исследований. Минимальная прочность фасциально-апоневротического
комплекса – 3,4 кгс/см², максимальная – 14,0 кгс/см². У мужчин среднее значение
прочности комплекса – 8,9 кгс/см², а у женщин – 6,8 кгс/см². Лица моложе 50 лет обладают
максимальной прочностью соединительной ткани, равной в среднем 10,5 кгс/см². С
увеличением возраста человека до 70 лет и старше этот показатель снижается и составляет
3,9 кгс/см². Наибольшую прочность комплекса имеют люди долихоморфного телосложения
(среднее значение 11,6 кгс/см2), а наименьшую – люди брахиморфного телосложения
(среднее значение 3,6 кгс/см2). Поэтому у людей брахиморфного телосложения собственные
ткани передней брюшной стенки малопригодны для использования при пластике местными
тканями. Исследование прочности на разрыв 12 фрагментов послеоперационного рубца
показало, что среднее значение его прочности всего 3,4 кгс/см², что в 3 раза ниже прочности
фасциально-апоневротического комплекса здоровых людей. Исследование растяжимости
биологической ткани показало, что максимальная растяжимость комплекса имеется у людей
в возрасте до 50 лет и составляет 130%. В возрасте от 51 до 70 лет растяжимость
фасциально-апоневротического комплекса составляет 90%, а у людей старше 71 года она
снижается до 65%. Во всех возрастных категориях растяжимость женского фасциальноапоневротического комплекса выше мужского на 10 – 15%.
Выводы:
1.Прочность биологических тканей передней брюшной стенки – важный фактор
образования вентральных грыж.
2.Частое возникновение рецидивов при хирургическом лечении грыж натяжными
аутопластическими способами у людей пожилого возраста, у людей брахиморфного
телосложения, у женщин, перенесших оперативное вмешательство на передней брюшной
стенке, обусловлено низкой прочностью тканей передней брюшной стенки.
Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Думлер А.А., Семков Н.Г., Федоров А.Е.
ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
ГОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера Росздрава», МУЗ ГКБ № 4
г. Пермь.
Доклад
Цель исследования: индивидуализация выбора способа герниопластики при
больших вентральных грыжах у групп высокого операционного риска.
Методы исследования: Обследованы и прооперированы 135 больных с первичными
и послеоперационными вентральными грыжами больших размеров в сочетании с
ожирением, абдоминоптозом, сопутствующей хирургической патологией брюшной полости
и фоновыми заболеваниями. Из них старше 60 лет было 47 (35%) человек. За сутки до
операции пациентам проводили неинвазивное измерение показателей центральной
гемодинамики
методом
компрессионной
осциллотонометрии
при
помощи
компьютеризированного аппаратного комплекса «Глобус».
Результаты. При этом оценивалось 7 показателей артериального давления, 8
показателей сердечной деятельности, 5 сосудистых показателей, наиболее значимыми
являлись: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объем, общее периферическое
сопротивление сосудов, удельное периферическое сопротивление сосудов, скорость
пульсовой волны и податливость сосудистой системы. Данное исследование проводили в
предоперационном периоде с целью выявления отклонений в показателях центральной
гемодинамики вследствие повышения внутрибрюшного давления, в той или иной степени
возникающего после герниопластики. Исследование центральной гемодинамики проводили
интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.
Проводились следующие виды операций: герниопластика местными тканями (у
пациентов без ожирения с первичными грыжами небольших размеров); условно натяжная
герниопластика с использованием сетчатого эндопротеза; ненатяжная герниопластика с
сетчатым эндопротезом (onlay, sublay методики), абдоминопластика с герниопластикой
проленовым сетчатым эндопротезом, абдоминопластика с ликвидацией диастаза прямых
мышц, сочетание герниопластики и (или) абдоминопластики с миниинвазивными
вмешательствами на органах брюшной полости.
Заключение. Динамическое исследование показателей центральной гемодинамики
методом компрессионной осциллотонометрии позволяет выбрать оптимальный способ
герниопластики, а также избежать развития в послеоперационном периоде синдрома
интраабдоминальной гипертензии.
Самарцев В.А., Федоров А.Е., Семков Н.Г.
МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ НАПРЯЖЕННО-ДЕФОРМИРОВАННОГО
СОСТОЯНИЯ КОЖИ ПРИ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», Пермский государственный
технический университет, МУЗ ГКБ №4 г. Пермь
Участие
Цель работы: построить математическую модель при больших деформациях кожи
наружных участков тела человека, которая описывает процесс деформирования кожных
лоскутов при пластических и реконструктивных операциях на передней брюшной стенке при
больших вентральных грыжах.
Многие патологические и косметические изменения состояния кожи при грыжах
могут быть описаны с помощью механических свойств. Диагностика, лечение и
последующее определение различных кожных деформаций часто требуют детальной
информации об изменениях в ее структуре и функциях. Такие изменения обычно оказывают
влияние на механические свойства кожных тканей и могут быть очень информативны.
Экспериментально показано, что по механическим свойствам кожа является нелинейным
реологическим материалом, допускающим большие деформации. Деформирование кожи при
грыжах с последующими разгрузками позволяет выявить наличие упругих, вязких и
необратимых составляющих деформации, зависящих от времени и истории механического
нагружения. Кожа не гомогенна и не изотропна – это композиционный материал, состоящий
из дискретных частей, который имеет преимущественное направление распределения.
Результаты: проведены комплексные гистологические исследования кожи при
ненапряженном и деформированном состоянии. Использован мезомеханический подход,
который позволил учесть структурные изменения кожи, при построении модели. Исходя из
физиологии кожи, известных экспериментальных данных и проведенных нами
исследований, кожа принята несжимаемым изотропным вязкоупругим материалом. В основу
модели положена вязкоупругая модель «неогукова тела», определяемая пятью
механическими параметрами. Для определения коэффициентов модели была проведена
серия одноосных экспериментов. На основе экспериментальных результатов было получено,
что кожа меняет механические свойства с возрастом. Определены коэффициенты
математической модели кожи для различных возрастных групп (ИП № 73200800036
06.05.2008 г.).
Заключение: представленная модель достоверно описывает процесс деформирования
кожи человека при абдоминопластике. Полученные результаты могут быть использованы
для оптимизации пластических и реконструктивных операций на передней брюшной стенке.
Самарцев В.А., Федоров А.Е., Семков Н.Г.
СПОСОБ ФИКСАЦИИ СЕТЧАТОГО ЭНДОПРОТЕЗА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
ПО ПОВОДУ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», Пермский государственный
технический университет, МУЗ ГКБ №4. г. Пермь
Доклад
Цель работы – улучшить непосредственные эстетические и отдаленные результаты
хирургического лечения вентральных грыж при дифференцированном использовании
сетчатых эндопротезов и элементов абдоминопластики.
Методы исследования: проведен анализ хирургического лечения 135 больных с
вентральными грыжами. У больных с вентральными грыжами в сочетании с ожирением 3-4
степени и птозом брюшной стенки 3-4 степени производили герниопластику сетчатым
эндопротезом в сочетании с поперечной абдоминопластикой. Нами разработан способ
надапоневротической фиксации проленового эндопротеза при реконструктивновосстановительных операциях по поводу больших вентральных грыж, сопровождающихся
большими деформациями передней брюшной стенки. Преимуществами данного способа
являются надежная фиксация сетки к апоневрозу, равномерное её прилегание и отсутствие
складок, что способствует снижению количества раневых осложнений в послеоперационном
периоде, а также более быстрому прорастанию эндопротеза соединительной тканью (ИП №
73200800037 06.05.2008 г.)
Результаты. После ушивания грыжевого дефекта (под контролем осциллотонометрии
и уровня внутрибрюшного давления) на апоневроз укладывался сетчатый эндопротез с таким
расчетом, чтобы его размеры на 4-5 см. превосходили размеры дефекта по всему периметру.
Для фиксации сетки использовали две двухигольные проленовые нити (2.0) и аналогичную
нить с одной иглой. Верхний край сетки прошивали одной из двухигольных нитей по
средней линии, причем, после завязывания узла концы нити должны быть одинаковой
длины. Далее эндопротез непрерывно подшивали к апоневрозу обеими концами нити через
край по периметру – до середины боковых краев сетки. Аналогичным образом прошивается
нижняя половина сетки. Таким образом, на середине боковых краев сетки концы каждой из
двухигольных нитей связывали между собой. После этого сетка подшивается к апоневрозу
непрерывным швом в продольном направлении по средней линии (нить с одной иглой).
Подшивание сетчатого эндопротеза по средней линии позволяло скорректировать степень
натяжения сетки, обеспечить плотное прилегание к апоневрозу и ликвидировать возможные
неровности на сетке.
Заключение. Таким образом, выбор способа пластики передней брюшной стенки,
вида эндопротеза и способа его фиксации при вентральных грыжах индивидуален, зависит
от размера грыжи и ее локализации.
М.В.Цешковский
Алгоритм выбора протезирующей герниопластики у больных
послеоперационными грыжами.
с
ТОО «Клиника проф. С.В.Лохвицкого», г.Караганда
Республика Казахстан
Целью исследования явилось создание алгоритма выбора протезирующей
герниопластики послеоперационных грыж (ПОГ) на основе индивидуальных особенностей
пациента.
Учитывались следующие факторы в выборе варианта герниопластики: размер и
локализация грыжевого дефекта (по классификации SWR); возраст и физические нагрузки
пациента в повседневной жизни; тяжесть
и степень компенсации имеющейся
сопутствующей патологии; величина внутрибрюшного давления (ВБД), измеряемого на
этапах операции непрямым методом.
В 2000-2007гг. проведено лечение 209 пациентов с ПОГ. Средний возраст 55,7±11,7
лет. Мужчин 44(21%), женщин 165(79%). Большие и гигантские грыжи были у 86 (41,1%),
рецидивные - 58(27,8%).
Согласно алгоритму для грыж малого и среднего размеров с локализацией в нижних и
боковых отделах живота ( М3-4) рациональнее использовать комбинированные пластики с
sublay-техникой. В верхних сегментах – М1-2 - имплантация сетки в позиции onlay. При
обширных грыжевых дефектах (W3-4) необходимо использовать методы, увеличивающие
объем брюшной полости – в зависимости от величины ВБД используем пластики со
вскрытием влагалищ прямых мышц либо inlay-технику. Последняя показана у соматически
отягощенных пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни. У лиц молодого
трудоспособного возраста необходимо стремиться к восстановлению белой линии живота
методами разделения анатомических компонентов. При наличии дополнительных
отдаленных
грыжевых
выпячиваний
показано
тотальное
предбрюшинное
эндопротезирование (операция Stoppa-Rives).
Хатьков И.Е, Кулезнева Ю.В., Ходос Г.В., Курмансеитова Л.И., Захарова Е.Г.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАХОВЫХ ОБЛАСТЕЙ В ВЫБОРЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Московский государственный медико-стоматологический университет, г.Москва
Цель исследования: определить критерии выбора объема и способа
герниопластики на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) у
пациентов с паховой грыжей.
Методы исследования: проведен ретроспективный анализ результатов
лапароскопического лечения 50 больных с паховыми грыжами (1 группа). 15
больным с клиническими проявлениями односторонней паховой грыжи выполнено
УЗИ пахового канала с обеих сторон (2 группа).
Результаты: В 1 группе больных в 25-50% случаев при лапароскопической
ревизии передней брюшной стенки было выявлено расширение внутреннего
пахового кольца с контралатеральной от операции стороне, причем на
дооперационном этапе клинических проявлений грыжи в этих случаях не было.
Интраоперационно был решен вопрос о необходимости
двухсторонней
герниопластики. Во 2 группе больных в 9 случаях при УЗИ выявлено расширение
внутреннего пахового канала на контралатеральной стороне и признаки
формирования грыжи. Эти данные были подтверждены при выполнении
последующей лапароскопической герниопластики, что также обусловило
необходимость выполнения пластики паховых каналов с обеих сторон. У 6 больных
УЗ-признаков расширения внутреннего пахового кольца с противоположной
стороны выявлено не было, что совпало с результатами лапароскопической ревизии.
Заключение: на основании ультразвукового исследования паховых областей
у больных с паховой грыжей вопрос о необходимости выполнения двухсторонней
герниопластики может быть решен уже на дооперационном этапе.
Фелештинский Я.П., Ватаманюк В.Ф., Свиридовский С.А.
Варианты аллогерниопластики
сложных дефектов передней брюшной стенки
Национальная медицинская академия последипломного образования им.
П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Закрытие сложных дефектов брюшной стенки при разных видах грыж
живота, несмотря на широкое внедрение сетчатых имплантантов, продолжает
оставаться далеко не простой задачей для хирурга и не теряет своей
актуальности. Это обусловлено как техническими сложностями, даже при
наличии сеток имплантируемых в брюшную полость, так и частым развитием
тяжелых послеоперационных осложнений.
На наш взгляд, индивидуальный подход к каждому конкретному случаю,
усовершенствование безнатяжных способов аллогерниопластики и создание
оптимального объема брюшной полости позволит улучшить как ближайшие так
и отдаленные результаты лечения.
Материал методы. За период с 2003 по 2008 г.г. в клинике по поводу
послеоперационных вентральных грыж гигантских размеров со сложными
дефектами брюшной стенки были прооперированны 268 пациентов в возрасте
от 30 до 80 лет. Среди них, гигантские послеоперационные вентральные грыжи
срединной локализации имели место у 127 пациентов, подреберные – у 28,
правой подвздошной области – у 39, пояснично-боковые – у 36,
паростомальные - у 32. При срединных послеоперационных дефектах брюшной
стенки с выраженной контрактурой прямых мышц живота у 95 пациентов
выполняли модифицированную нами операцию Ramirez. Сущность которой
заключается в том, что после устранения контрактуры прямых мышц путем
разделения прямых и косых мышц живота, образовавшиеся слабые
апоневротические места укреплялись проленовой сеткой. Оптимальный объем
брюшной полости создавался за счет лоскутков из грыжевого мешка, поверх
которых фиксировалась проленовая сетка. У 32 пациентов с контрактурой
прямой мышцы с одной стороны и ее рубцовым перерождением с другой
стороны закрытие дефекта выполнялось по разработанному нами способу.
После устранения контрактуры прямой мышцы живота дефект брюшной
стенки закрывался лоскутами из грыжевого мешка в комбинации с проленовой
сетки (у 18) и сеткой просид (у 14). При этом сетка фиксировалась к прямой
мышце, косым мышцам и надкостнице реберной дуги.
У 28 пациентов с подреберными грыжами аллогерниопластику
выполняли по методике «Onlay» причем, проленовую сетку фиксировали к
надкостнице реберной дуги и мышечно-апоневротическим тканям по
окружности, отступам на 10 см от сшитых краев дефекта.
У 39 пациентов с грыжами прямой подвздошной области закрытие
дефекта выполняли с использованием сетки пролен, по разработанному нами
способу, которую размещали преперитониально и фиксировали к мышечноапоневротическим тканям по верхнему краю дефекта, а по нижнему к
надкостнице крыла подвздошной кости, так как возле нее отсутствовали
мышечно-апоневротические ткани.
У 36 пациентов с пояснично-боковыми послеоперационными дефектами
операция выполнялась по способу собственной разработки. Проленова сетка
размещалась преперитонеально и фиксировалась к апоневротическому
влагалищу прямой мышцы живота и поясничной мышцы.
У 32 пациентов с парастомальными дефектами брюшной стенки
аллогерниопластику выполняли по способу разработанному в нашей клинике.
При этом, у 6 пациентов проленовая сетка размещалась и фиксировалась по
методике «Onlay», а у 26 – преперитонеально и фиксировалась к связке Купера,
косым и прямым мышцам. У 8 пациентов при закрытии парастомального
дефекта было выполнено иссечение стомы и восстановление непрерывности
толстой кишки.
Антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических
осложнений выполнялась в комплексе с необходимой корригирующей
терапией.
Результаты и обсуждение. Непосредственные результаты лечения
показали, что абдоминальный компартмент синдром легкой степени
наблюдался у 3 (1,1%) пациентов и был купирован благодаря интенсивной
терапии и ликвидации пареза кишечника. Пневмония имела место у 4 (1,5%).
Среди раневых осложнений серома наблюдалась у 18 (6,7%), причем
длительность ее больше 6-7 суток имела место у пациентов после аллопластики
по «Onlay». Инфильтрат в области послеоперационной раны диагностирован у
12 (4,5%), нагноение – у 4 (1,5%). Умерли 3 (1,1%), 2 – от тромбоэмболии
легочной артерии, Несмотря на антикоагулятивную профилактику и терапию, 1
– от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Отдаленные результаты лечения были изучены у 230 пациентов. Рецидив
грыж выявлен у 4 (1,7%). Хроническая боль в области брюшной стенки
диагностирована у 14 (5,2%). Как видно, благодаря индивидуальному подходу
к закрытию сложных дефектов брюшной стенки и использование
усовершенствованных и разработанных способов аллогерниопластики
достигнуто уменьшение послеоперационных осложнений и рецидивов грыж в
2-3 раза по сравнению с литературными данными.
Вывод. Закрытие сложных дефектов брюшной стенки по разработанным
индивидуальным
вариантам
позволяет
надежно
укрепить
место
герниопластики без натяжения
тканей и уменьшения объема брюшной
полости, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Хитарьян А.Г., Карукес Р.В.
Протезирование передней брюшной стенки у больных с большими и
гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»,
хирургическое отделение №1.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с
большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами путем
разработки тактических подходов к протезированию брюшной стенки.
Материалы и методы: в исследование было включено 192 больных, перенесших
герниопластику с использованием полипропиленового протеза. Причем у 45
пациентов грыжи носили рецидивный характер. У 14 пациентов на момент операции
имелась клиника ущемления содержимого грыжевого мешка. Площадь грыжевых
ворот колебалась от 180 до 380 см2. Величина грыж определялась по размерам
грыжевых ворот (классификация Федорова В.Д. с соавторами, 1995 г.). В свою
очередь площадь эксплантата колебалась от 225 см2 до 900 см2.
У 142 больных (74%) выявлено наличие сопутствующих соматических заболеваний:
сахарный диабет, алиментарное ожирение 2-4 ст., гипертоническая болезнь,
ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма
и т.д. Интерес представляет
большое количество симультанных операций (холецистэктомия, фенестрация кист
печени, атипичная резекция печени, надвлагалищная ампутация матки, дистальная
субтотальная резекция желудка по Ру, гемиколэктомия справа, гемиколэктомия
слева, дерматолипорезекция) которые были выполнены 34 пациентам, что
составляет 17,7 %. 145 человек прооперировано по методике «sublay» и «In lay», при
этом эксплантат укладывался предбрюшинно или ретроректально, а у 47 человек –
по методике «On lay», здесь эксплантат укладывался над апоневрозом.
При выполнении операций с использованием эксплантатов мы руководствуемся
следующими принципами: применение современных способов диссекции, что
позволяет минимизировать кровопотерю и обеспечить работу в условиях «сухого
поля»; мобилизация кожных лоскутов до неизмененного апоневроза с оценкой их
жизнеспособности; аккуратное и экономное иссечение грыжевого мешка, ткани
которого могут использоваться для изоляции органов брюшной полости при наличии
натяжения апоневротических листков при закрытии брюшной полости. При
недостатке тканей для закрытия брюшной полости возможно использование для
отграничения протеза пряди большого сальника; главным принципом является
установка
эксплантата
без
натяжения,
что
позволяет
профилактировать
кардиореспираторные расстройства в послеоперационном периоде; предпочтение
отдается подапоневротическому расположению сетки; особым случаем являются
грыжи пояснично-подвздошной области, при которых в связи с выраженными
нейродистрофическими процессами в области грыжевых ворот требуется сшивание
протеза,
заходя
за
края
грыжевых
ворот
на
6-7
см,
особенно
во
внеапоневротической зоне; для ускорения приживления сетки и уменьшения
выраженности экссудации необходимо тщательное подшивание подкожножирового
слоя к открытым участкам сетчатого протеза; обязательным моментом является
дренирование
парапротезного
пространства
ПХВ-трубкой
с
использованием
активной вакуум-аспирации в течение 3-х суток.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде: нагноение п/операционной
раны – 1 случай (2,9%), серома – 2 случая (5,8%). Нагноение послеоперационной
раны наблюдалось у больного с тяжелой формой сахарного диабета, и было
обусловлено трудно поддающейся коррекции гипергликемией и как следствие
сниженной реактивностью. Отдаленные результаты прослежены у 78 пациентов в
сроки от 3 до 18 месяцев. Рецидив грыжи отмечен в 2-х случаях (5,8%), на этапе
освоения методики, причиной рецидива явился недостаточный охват эксплантатом
протезируемых грыжевых ворот.
Таким образом, строгое выполнение вышеописанных принципов позволяет достичь
хороших непосредственных и отдаленных результатов в лечении больших и
гигантских послеоперационных грыж. Выполнение симультанных операций не
ухудшает результаты хирургического лечения грыж у данной категории пациентов
А.Г. Хитарьян, С.А. Ковалев.
МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ.
Первое хирургическое отделение, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.
Ростов – главный» С.-К.ж.д.
Частота встречаемости ГПОД составляет от 2 до 35%, занимая в структуре
заболеваний желудочно-кишечного тракта второе место после желчно-каменной
болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (Евтихов Р.М. с
соавторами, 2001; Василенко В.Х., 1978; Уткин В.В., 1976; Cohen et Harris, 1971). В
эпоху широкого внедрения лапароскопических технологий открываются новые
перспективы лечения ГПОД (Федоров В.Д., 2003). Появление эндоскопической
техники и предложение в 1991 году B. Dalemage лапароскопической фундопликации
по Ниссену-Розетти, а также использование новых синтетических материалов
(эксплантатов) позволило значительно расширить возможности и показания к
хирургическому лечению ГПОД. Малая травматичность с выраженным
косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, отсутствие
летальности, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные
вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечение
ГПОД и их осложнений (Кубышкин В.А., 1998).
Цель исследования – улучшение результатов малоинвазивного хирургического
лечения ГПОД путем индивидуализации выбора метода хирургического лечения.
Материалы и методы. За период 1994-2008 гг. в клинике накоплен опыт
лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж у
318 больных (176 женщины, 142 мужчины) в возрасте от 26 до 79 лет. В план
догоспитальной диагностики входили обязательное клиническое обследование,
дополненное ЭФГДС, полипозиционным рентгенологическим исследованием
пищевода и желудка, рН-метрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией,
УЗИ органов брюшной полости.
У 32 (10%) больных были выявлены эзофагальные аксиальные грыжи, у 210 (66%)
- кардиальные, у 76 (24%) - кардиофундальные. У 191 (60.1%) пациентов
хиатальные грыжи сочетались с калькулезным холециститом, у 139 (43.5%) с
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 72 (22.5%) с сочетанием
калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у 83
(26.1%) больного был пептический эзофагит. 221 (69,5%) больным была выполнена
лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти, 40 (12,6%) - Тупе, 38
(11,9%) – Дору, 19 (5.9%) - диафрагмокрурорафия и диафрагмофундопексия, Всем
пациентам
с
калькулезным
холециститом
одномоментно
выполнена
холецистэктомия, 46 (14.6%) больным длительно страдающим язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки выполнена селективная проксимальная ваготомия.
Отдаленные результаты прослежены 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в
возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических
вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж: у 30 (28%) –
эзофагальные аксиальные грыжи, у 57 (53,2%) - кардиальные, у 22 (20,6%) кардиофундальные. У 61.1% пациентов хиатальные грыжи сочетались с
калькулезным холециститом, у 41.5% с язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки, у 23.5% с сочетанием калькулезного холецистита и язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, у 28.1% больного был пептический эзофагит. Из них в
39% была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти,
которая при размерах грыжевых ворот 4,5 см и более в 8% случаев дополнялась
пластикой проленовой сеткой. В качестве эксплантата использовали проленовые
сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в
соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода.
Через 14 мм троакар его вводили в брюшную полость и производили фиксацию с
помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам
диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного
отверстия.
Распределение пациентов происходило по полу, возрасту, клиническим
проявлениям, видам проведенного оперативного вмешательства, срокам
послеоперационного обследования.
Отдаленные результаты лечения: Отдаленные результаты лечения были
расценены как хорошие у 76.6% больных, у 16.5% - как удовлетворительные, у 6.9%
- как неудовлетворительные. Рецидив ГПОД выявлен у 6 пациентов,
прооперированных по поводу кардиофундальных ГПОД – 4 пациента (1 - по Doru, 2 –
по Toupet, 1 - по Nissen-Rosetti), кардиальных – 2 (1 - по Nissen-Rosetti, 1 – по
Toupet). Следует отметить: в группе пациентов, прооперированных с
диафрагмопластикой проленовой сеткой рецидивов не отмечено.
Выводы: Проведенное исследование показало, что оперативное лечение ГПОД
с использованием лапароскопической техники позволяет получить хорошие
отдаленные результаты в 76,6% случаях, удовлетворительные – в 16,5%.
По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных
ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных
ГПОД
целесообразно
выполнять
лапароскопическую
фундопликацию
с
диафрагмопластикой с использованием эксплантата с целью предотвращения
возможных рецидивов (неудовлетворительные отдаленные результаты в 6,9%).
Обоснованные
лапароскопические
вмешательства
при
ГПОД
являются
перспективным направлением хирургии и обеспечивают высокую медикосоциальную и экономическую эффективность.
Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Костырев С.В.
К
ВОПРОСУ
О
ВОЗМОЖНОСТИ
ПРИМЕНЕНИЯ
СЕТЧАТЫХ
АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОВ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ. Москва.
Цель: В рамках научно-исследовательской работы кафедры проанализировать
ближайшие результаты экстренных оперативных вмешательств при грыжах передней
брюшной стенки с пластикой полипропиленовыми эндопротезами.
Методы исследования: С апреля 2006 года было выполнено 49 экстренных операций с
пластикой передней брюшной стенки полипропиленовым аллотрансплантатом.
Операции выполнялись по поводу ущемленных пупочных, послеоперационных
вентральных, паховых грыж, наличии грыжи при острой спаечной кишечной
непроходимости в грыжевом мешке, острой толстокишечной непроходимости на фоне рака
печеночного изгиба ободочной кишки T3N0M0, выявленном в грыжевом мешке.
Из оперированных больных мужчины – 23, женщины – 26 в возрасте от 24 до 84 лет.
Характер оперативных вмешательств был следующим:
герниолапаротомия,
рассечение спаек – 10; грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну – 21; грыжесечение с
пластикой передней брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом – 15;
герниолапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, аллопластика передней брюшной
стенки -1; герниолапаротомия, резекция тонкой кишки с аллопластикой – 2.
Результаты: Из послеоперационных осложнений у 7 больных наблюдались серомы
послеоперационной раны, в одном случае отмечено нагноение послеоперационной раны. На
фоне лечения ни в одном случае удаления аллотрансплантата не потребовалось. Из 49
пациентов умерло 2 вследствие острой миокардиальной недостаточности на фоне тяжелой
сопутствующей соматической патологии.
За время наблюдения оперированных пациентов рецидивов грыж не отмечено.
Заключение: Таким образом небольшое количество осложнений в послеоперационном
периоде и отсутствие рецидивов подтверждают возможности более широкого применения
сетчатых аллотрансплантатов в условиях ургентной хирургии.
С.В. Шалашов, Л.К. Куликов, О.А. Буслаев, А.Л. Михайлов, И.А. Егоров
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПРИ «СЛОЖНЫХ» ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ.
НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции ИркутскПассажирский» ОАО «РЖД»
ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава
г.Иркутск
Доклад.
Целью работы явился поиск наиболее простой и универсальной хирургической
техники при «сложных» формах паховых грыж.
Выполняется прямой доступ. Апоневроз наружной косой мышцы рассекается в 0,5 см
от его нижнего края. В случае прямой грыжи ее погружают в брюшную полость с
ушиванием поперечной фасции. При косой паховой грыже и рубцовом процессе стенку
грыжевого мешка рассекают от верхушки до шейки без выделения. Ликвидируют
полость мешка наложением поперечных гофрирующих швов. Проксимальный шов
фиксируют приемом Barker. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок
пересекают на уровне наружного пахового кольца. Дистальную часть или удаляют или
оставляют на месте.
При выполнении пластики, в отличие от техники I.L.Lichtenstein,
дополнительно укрепляют паховую связку. Верхний край сетки фиксируют к
медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы с внутренней стороны.
Переднюю стенку пахового канала восстанавливают с использованием узкого участка
сетки.
Выполнено 142 герниопластики в предложенном варианте. В 17 случаях
грыжевые мешки при косых паховых грыжах обработаны по методу гофрирования.
Рецидивов, случаев гидроцеле не наблюдалось.
Представленная техника позволяет избежать проблем с выделением и обработкой
грыжевого мешка. Достигается более прочная фиксация сетчатого протеза.
Чугунов А.Н., Замалеев А.З., Славин Д.А., Славин Л.Е.
РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ НА ИМПЛАНТАЦИЮ
ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ЕГО РАСПОЛОЖЕНИЯ
Казанская государственная медицинская академия
(кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии)
доклад
Цель исследования: изучить при помощи атомно-силовой микроскопии структуру
волокон полипропиленового эндопротеза и их взаимодействие с окружающими тканями.
Методы: имплантация стерильных образцов сетчатого монофиламентного
полипропиленового эндопротеза АОЗТ СП «Линтекс» (г. С-Петербург) размерами 15 х 10 мм
проводилась половозрелым лабораторным крысам-самцам над и под апоневрозом мышц
спины. Забор материала выполняли через 90 суток после операции. Исследования
проводились на атомно-силовом микроскопе Solver P47H в контактном режиме на воздухе
при комнатной температуре.
Результаты: при подапоневротической локализации эндопротеза в контакте с
мышечной тканью на срезах филаментов сетки выявлено большое количество участков
соединительной ткани двух типов: плотной (сила адгезии 30,64±11,5 нН) и рыхлой
(51,85±6,01 нН). В количественном отношении значительно преобладала плотная ткань.
Параметры шероховатости и адгезии выявленных включений во внутреннюю структуру
синтетического материала коррелировали со значениями, полученными с поверхности ткани,
окружающей волокна сетки. Учитывая имеющиеся данные об особенностях соединительной
ткани в зоне имплантации, включающие преобладание зрелых коллагеновых волокон и
интенсивное новообразование сосудов, можно утверждать о подобных процессах и внутри
филаментов
полипропилена.
Активное
врастание
коллагеновых
волокон
с
неоваскуляризацией материала имплантата свидетельствует о надежной интеграции протеза
с окружающими тканями при его расположении под апоневрозом. Атомно-силовая
микроскопия поверхности срезов волокон полипропиленовых сеток, имплантированных над
апоневрозом, также выявила включения внутри синтетического материала. Однако характер
полученных изображений (отсутствие ячеистости), значения шероховатости и адгезии
(10,77±3,41 нН) близкие к чистому полипропилену, указывают на скудное врастание очень
плотной, рубцовой ткани.
Заключение: надапоневротическая имплантация эндопротеза в контакте со
слабоваскуляризированной подкожной жировой клетчаткой приводит к худшему
прорастанию сетки окружающим тканям и усилению рубцовых процессов во внутренней
структуре полипропилена, по сравнению с его подапоневротическим расположением.
Ярема И.В., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Сухинина И.В.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ ПО TRABUCCO
Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ
доклад
Цель работы: улучшение результатов лечения пациентов с паховыми грыжами.
Материалы и методы. С 2005 года на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ и ГКБ 40 по
методу Trabucco оперированы 32 пациента с вправимыми косыми паховыми грыжами в
возрасте от 48 до 62. Большинство больных оперированы под местной анестезией. Операция
выполнялась по классической методике.
Результаты. «Ненатяжной» бесшовный метод пластики пахового канала занимал в среднем
35 минут. В послеоперационном периоде больные активизированы через 3-4 часа после
операции и выписаны на следующий день из стационара. Назначения наркотических
анальгетиков в раннем послеоперационном периоде не потребовалось ни у одного пациента.
Ранних послеоперационных осложнений, таких, как скопление сером в области
послеоперационной раны, нагноения, отторжения трансплантата или стойкой невралгии
нами не отмечено ни у одного больного. Отдаленные результаты пластики пахового канала
по Trabucco изучены в сроки 3 года после операции. Данных за рецидив не выявлено ни у
одного больного. Дискомфорт в области операции отметили 5 человек (6 месяцев после
операции).
Заключение. Таким образом, в настоящее время одним из последних и перспективных
достижений герниологии можно считать пластику пахового канала по Trabucco.
Causes of local Complications under Surgical Treatment of
Postoperative Ventral Hernias
Lubyansky V.G., Onoshkin V.V., Poberezhskaya A.G.
State Educational Institution, Higher Professional Education, Altai State Medical University,
Hospital Surgery Department, Barnaul, Russia
314 patients with postoperative ventral hernias were examined and operated in the clinic.
According to SWR-classification (J.P.Chevrel et A.M. Rath, 1999), 273 (87 %) cases were referred
to the category of big ventral hernias. There were 258 women and 56 men among them with middle
age of 56,5±1,2 years. In 131 (49 %) patients the hernia arose after operations on bodies of the
small basin, and after cholecystectomia at 72 (27 %). Recurrent hernias occurred in 104 patients (39
%).
Preoperative investigation included: duplex scanning of the lower extremities veins and
lower cava veins, measurement intra-abdominal pressure, ultrasonic research of the belly cavity and
a forward belly wall.
In the majority combined plastic methods of aponevrosis (185 patients, 59 %) were used.
Tension plastics surgery with sewing aponevrosis together «edge in edge» was made in a
longitudinal or cross direction with the arrangement of a mesh implant by the «on lay» on
aponevrosis technique. In 33 patients (10 %) non - tension plastic surgery without clamping
muscular- aponevrosis edges was carried out. Aponevrosis defect was closed by the tissue of the
hernial bag. The mesh implant was put above with an allowance on aponevrosis not less that 4 cm
to form the skeleton of a forward belly wall.
Due to the vivid adhesive processes in 57 patients total enterolis was performed, and a
resection of a gut with interintestinal anastomosis improsing had to be done in 8 patients of this
group.
In the nearest postoperative period 5 patients had a compartment syndrome which was the result of
paresis intestines after total enterolis and resection of a thin gut. Thromboembolia pulmonary
arteries arose in 5 patients, in 2 of them installation of the cava-filter was carried out. Inflammatory
complications near the wound were characterized by tissue infiltration in the projection of the
implant arrangement in 16 patients (8 %).
Remote results were investigated within the period of 6 months - 5 years. Unsatisfactory
outcomes were revealed in 21 (12 %) patients. Analysis of the causes showed the connection
between the uses of kapron strings for implant fixing at the initial stage of work, implant abruption
from the fixing points with the following relapse, use of small size implant without closing the
weak sites of aponevrosis, formation of cavities in the scalin skin rag zone, superfluous weight of
the body.
Thus, application of a mesh implant is accompanied by local inflammatory reaction the intensity
of which depends on the reactivity of the organism and on the degree of the cellular tissue drainage.
Inflammatory infiltration in the zone of implanted structures may cause hernia relapses because of
the implant abruption when cutting fixing strings and prevention of implant germination by fibrous
tissue. Thrombotic complications occur due to the implant infection and formation of liquid
congestions.