Глава 26 Нутриционная поддержка больных раком
advertisement
Тема 26 Нутритивная поддержка при онкологических заболеваниях Модуль 26.1 Молекулярный механизм мышечного истощения при раковой кахексии Denis C. Guttridge The Ohio State University USA Цели изучения Выявить основные медиаторы процесса истощения мышцы при раковой кахексии; Понять основные механизмы патогенеза раковой кахексии, приводящие к истощению мышц. Содержание 1. Введение в понятие раковой кахексии 2. Цитокины как медиаторы раковой кахексии 3. Является ли протеасомная система основным фактором, ведущим к истощению скелетной мышцы при раке? 4. На какие протеины воздействует убиквитин протеасомная система? 5. Какие выводы можно сделать о кахексии при исследовании других факторов мышечного истощения? 6. Заключение 7. Клинический случай 8. Тест на самооценку Основные положения Кахексия – это синдром ослабления и истощения, характерный для большинства больных раковыми заболеваниями, формирующийся в результате истощения как жировой ткани, так и скелетной мышцы. Мышечное истощение регулируется опухолью и факторами, активирующими определенные пути деградации белка. Убиквитин протеасомная система является основным фактором, регулирующим мышечное истощение при раке и в других условиях, связанных с хроническим воспалением. Процесс кахексии регулируется потерей опредленных миофибриллярных протеинов. Необходимо изучение других причин мышечного истощения, что поможет узнать больше о кахексии. 1. Введение в понятие раковой кахексии Термин «кахексия» (cachexia) появляется при слиянии греческих слов kekos – «плохой» и hexis – «состояние». Чаще всего, об этом синдроме говорится в конечной стадии заболевания, в большинстве случаев связанной с хроническим воспалением, как при раке, СПИДе, хронической сердечной недостаточности, сепсисе, туберкулезе, тяжелых ожогах (1, 2). Для этой стадии заболевания характерны: анорексия, анемия, липолиз, реакция острой фазы и инсулинорезистентность. В отличии от обычного голодания, когда истощению подвергается жировая ткань, а содержание белка в скелетной мышце остается прежним, при кахексии страдает и та и другая ткань (3) (Рис. 1). Хроническое потребление мышечного белка и отсутствие компенсаторного продуцирования нового белка приводят к астении, неподвижности и, в конечном итоге, к смерти (4). Кахексия является наиболее распространенным из неблагоприятных эффектов ракового процесса. По статистике более 50% больных раком страдают от кахексии и 20% случаев смерти являются в большей степени результатом кахексии, а не развития опухоли (2, 5). Потеря в весе, даже всего на 5% от нормальной массы тела, может значительно ухудшить прогноз. Состояние истощения также существенно снижает чувствительность опухоли к химио- и лучевой терапии. Следовательно, пациенты, страдающие кахексией, должны получать меньшую лечебную дозу химиопрепарата, но даже при таких условиях у них может развиться доза-зависимая токсичность (6). Раковая Кахексия Состояние истощения, характеризуемое существенной потерей веса; В отличие от анорексии или обычного голодания, при кахексии происходит потеря жировой и мышечной ткани; Пациенты плохо реагируют на терапию и имеют низкое качество жизни; По статистике в 20% случаев смерти причиной послужила скорее кахексия, чем развитие опухоли. Рис. 1 Осложнения раковой кахексии. Раковая кахексия в первую очередь является метаболическим состоянием, которое является следствием роста и развития клеток опухоли. Развитие опухоли происходит за счет ресурсов организма хозяина, создавая таким образом энергетический дисбаланс, который лежит в основе истощения (7) (Рис. 2). Глюкоза – основной источник питания, который клетки опухоли получают от распада жировой и мышечной ткани. В ходе потребления жировой ткани генерируются свободные жирные кислоты и глицерол, которые используются непосредственно раковыми клетками или преобразуются в глюкозу, впоследствии поглощаемую клетками опухоли. Недостаток кислорода в раковых клетках препятствует таким процессам, как окислительное фосфорилирование и цикл Кребса. Глюкоза преобразуется в лактат, который затем транспортируется в печень. Там углеродная решетка вновь преобразуется для синтеза глюкозы только для того, чтобы быть переправленной обратно к клеткам опухоли (цикл Кори). Скелетная мускулатура, как самая распространенная ткань в человеческом организме, превращается в главный источник питания растущей опухоли. Небольшая часть этой энергии образована глюкозой, тогда как большая часть ее обеспечивается аминокислотами, образованными во время распада миофибриллярного белка, и свободным пулом, который оказывается неиспользованным из-за замедления скорости синтеза белка. Около 50% аминокислот, поступающих из скелетной мускулатуры, представлены глютамином и аланином (8). Раковые клетки используют глютамин как источник азота для синтеза пурина и пиримидина, в то время как аланин является транспортным посредником передвижения азота. Другие аминокислоты преобразуются в печени в глюкозу, что содействует дальнейшему питанию опухоли за счет больного. Рис. 2 Специфический межтканевой обмен при раковой кахексии. 2. Цитокины как медиаторы раковой кахексии Большинство исследований, посвященных раковой кахексии, за последние два десятилетия были направлены на выявление медиаторов истощения в надежде найти наиболее эффективное лечение. Этот поиск, однако, продолжается до сих пор, и по-прежнему обсуждается количество факторов кахексии, достаточное для начала и развития состояния истощения в больном организме. Тем не менее, исследования этого вопроса выявили несколько ключевых медиаторов кахексии, которые можно разделить на две категории. В первую категорию входят те, что производятся непосредственно раковыми клетками. Липидмобилизирующий фактор (LMF) – один из примеров этой категории и может быть обнаружен при анализе мочи у больных, страдающих истощением, он действует через бета3-адреноцептор как медиатор липолиза жировой ткани. Он идентичен плазменному протеину Znальфа-2-гликопротеину (ZAG) (2). Другим примером служит стимулирующий протеолиз фактор (PIF) – 24 kDa гликопротеин сульфат, способный запускать кахексию через деградацию белка в скелетных мышцах. Вторая категория представлена про-воспалительными цитокинами, включая TNFα, IL-1ß, IL-6, IFNγ, которые синтезируются иммунными клетками в ответ на опухоль (1) (Рис. 3). Среди них более всего изучен TNFα, ему даже было присвоено название «кахектин» одной из групп ученых, которая впервые его выявила. Рис. 3 Потенциальные медиаторы мышечного истощения при раковой кахексии. Возможно ли, что только один TNF способен привести к реализации фенотипа кахексии при раке, остается вопросом. Ясно то, что в случае с жировой тканью, в лабораторных и в естественных условиях, исследования подтверждают важную роль TNF в развитии истощения. При истощении мышечной ткани, однако, не наблюдается четкой зависимости между хронической стимуляцией этим медиатором и прогрессированием процесса потери ткани. Хотя введение TNF у животных привело к снижению мышечной массы (9), другие исследователи не могли продемонстрировать истощение мышечного белка при введении цитокина в культивированные мышечные эксплантаты (10). Влияние TNF на культивированные мышечные волокна также имело малый эффект на регулирование большой цепочки миозина при том что, миофибриллярный белок считается стандартным маркером мышечного истощения (11). И напротив, другие исследователи, используя похожие культивированные мышечные волокна, наблюдали снижение уровня миозина под воздействием TNF (12). Остается неясным существование подобного противоречия, но это лишь наводит на мысль, что другие про-кахектические факторы действуют как дополнение или совместно с TNF в процессе истощения. Как и TNF, постоянные инъекции IL-1 у животных показали перераспределение белка (13). IL-6 также оказался существенно вовлечен в регулирование фенотипа кахексии при раке (13). Этот цитокин, как известно, регулирует экспрессию печеночных белков острой фазы, которые сами по себе считаются факторами кахексии скелетной мыщцы. Очевидная роль IL-6 в развитии кахексии демонстрируется при использовании модели раковой кахексии у экспериментальных мышей. В этом исследовании было отмечено уменьшение истощения у животных по сравнению с мышами лишенными TNF, IL-1, или IFN-γ генов, отвечающих за развитие рака (14). Однако, поскольку измерялся вес тела, а не мышечная масса, то доказательство значимой роли IL-6 при истощении мышцы в этой модели является проблематичным. Вдобавок к этим факторам возникающая экспрессия IFN-γ опухолевым субстратом также указывает на роль этого цитокина в истощении, но достаточно ли одних этих цитокинов для распада жировой и мышечной тканей – остается загадкой. 3. Является ли протеасомная система основным фактором, ведущим к истощению скелетной мышцы при раке? Мышечный катаболизм может проистекать из различных протеолитических механизмов. Один из них – лизосомальная система, где эндоцитарные плазменные белки или мембранные рецепторы подвергаются деградации посредством активизированных кислотой катепсиновым протеазам В, Н, D. Эти энзимы могут также быть ответственными за деградацию цитозольных белков, которые захватываются аутофаговыми вакуолями, последовательно присоединенными к лизосомам (16). Второй механизм функционирует в цитозоли и упоминается как кальций-зависимая кальпаин протеолитическая система (17). Кальпаины – это активизированные кальцием цистеин протеазы, которые существуют как m-кальпаин, μкальпаин и специфическая мышечная форма р94. Деятельность этих протеаз управляется ингибитором калпастатином. Третья и на сегодняшний день самая изученная из протеолитических систем – цитозольная система, ATФ-зависимая система убиквитин протеасом (Рис. 4). Эта система играет значительную роль не только при раковой кахексии, но и вовлечена в процесс истощения, связанный с сепсисом, голоданием, низким весом, атрофией (18). В этом механизме белок деградирует через ковалентное соединение убиквитина, маленький полипептид, устойчивый к высоким температурам. Соединение убиквитина регулируется убиквитин Е1-активированием, Е-2 носителем, Е-3 лигаза энзимами, что влияет на полиубиквинацию деградирующих протеинов. Конечная деградация регулируется протеасомом, мультимерным комплексом, состоящим из центрального (20S) каталитического ядра и (19S) конечных регулирующих сфер. Протеины, попадающие в протеасому, раскалываются циклическим механизмом протеолизиса «оторвать-измельчить». Эти разрушающие «укусы» регулируются деятельностью ядра, схожей с деятельностью химотрипсина, и за ними следует «измельчение», схожее с деятельностью каспаз (19). Рис. 4 Механизм мышечного истощения при раковой кахексии: компоненты убиквитин-протеасомной системы. Недавно проводилось исследование ДНК с целью выявить проявления генных профилей при разных состояниях мышечного истощения, одно из которых являлось раком (20). Результаты показали существенное увеличение вида генов с ограниченной функциональной ролью в убиквитин протеасомной системе (Рис. 5). Эти гены увеличивались там, где были найдены 20S протеасомы, мышечная Е3 убиквитин лигаза, MuRF1 и атрогин-1 или MAFbx. Интересно то, что эта схема присутствовала во всех изученных моделях истощения. Из этого следует, что убиквитин протеасомная система является, возможно, главным механизмом, способствующим деградации белка скелетной мышцы в ответ на нефизиологические воздействия. Рис. 5 Образцы экспрессии генов в скелетной мышце при развитии раковой кахексии (20). Чтобы подтвердить данные исследования по ДНК, полностью была собрана РНК из мышцы мышей, подверженных различным вариантам истощения. РНК была размельчена на агарозном геле и перенесена на нейлоновую мембрану, где она была проанализирована на наличие одного из наиболее ярко выраженных генов (в данном случае, Е3 убиквитин лигаза Атрогин-1). Результат показал, что в каждом случае тестирования на мышечное истощение, проявление гена Атрогин-1 было значительно более выражено, чем в контрольных образцах (Рис. 6). Схожие результаты наблюдались и в случае с другим важным мышечным фактором - Е3 лигазой MuRF1. Рис. 6 Повышенное содержание Атрогина-1 в скелетной мышце во время развития раковой кахексии. 4. На какие протеины воздействует убиквитин протеасомная система? Основной чертой раковой кахексии является то, что скелетные мышцы, богатые волокнами II типа, особенно чувствительны к деятельности раковых факторов (21). Как видно на примере модели colon-26 (C-26) раковой кахексии, мышиные мышцы теряют до 50% начальной массы и волокон ІІ типа (22) (Рис. 7). Рис. 7 Потеря волокон ІІ типа при раковой кахексии (22). Основными мишенями процесса деградации мышцы считаются миофибриллярные протеины. Четыре ядерных миофибриллярных протеина, включая большую цепочку миозина, актин, тропомиозин, тропонин составляют саркомер или основную сократительную единицу скелетной мышцы (23) (Рис. 8 и Рис. 9). Множество таких механизмов, соединяясь вместе, формируют миофибрилы, которые множатся и заполняют волокна скелетной мышцы. Большая цепочка миозина состоит из 40% миофибриллярных протеинов. В лабораторных условиях исследование очень наглядно продемонстрировало, что каждый ядерный миофибриллярный протеин служит основой для деградации АТФзависимых протеасом (24). Однако, также было показано, что заранее созданные миофибрилы были устойчивыми к деградации, так что разрушение саркомера является скорость-ограничивающим этапом АТФзависимого пртеолизиса. Более позднее исследование показало, что освобождение миофибрил и их последующее разъединение является кальций-кальпаин-зависимым процессом (25). Изолированные мышцы животных, имеющих опухоль, подверглись протеолизу АТФ-зависимым способом, который мог быть прекращен ингибиторами протеасом. На основе этих исследовний можно сделать общий вывод, что истощение мышцы при опухолевом процессе во многом зависит от деятельности убиквитин-протеасомной системы. Рис. 8 Структура саркомера скелетной мышцы. Рис. 9 Электромикрофотография скелетной мышцы, демонстрирующая структуру саркомера. 5. Какие выводы можно сделать о кахексии при исследовании других факторов мышечного истощения? Из исследований Голдберга и последователей становится ясным, что различные условия развития мышечного истощения связаны с деятельностью системы убиквитин-протеасома. Из его работ также можно сделать вывод, что наравне с протеасомным подходом, вмешиваются иные механизмы, которые становятся основой для мышечного истощения при кахексии. Не так давно в нашей лаборатории была объяснена роль дистрофического гликопротеинного комплекса (ДГК) в возникновении процесса истощения при раковой кахексии (22). Этот коплекс является мультипротеиновой структурой связанной с мембраной скелетной мышцы (26). Ядро ДГК – это дистрофический протеин, крупный 427 кDa полипептид, связанный с цитоскелетом через соединение с F-актином и β-дистрогликаном (β-ДГ) (Рис. 10). ß-ДГ в свою очередь присоединяется к альфа-дистрогликану (α-ДГ) который непосредственно связан с внеклеточной матрицей посредством ламинина-2. Таким образом, ДГК формирует механическую связь между цитоскелетоном и внеклеточной матрицей, защищая клетки от повреждений, вызываемых сокращениями. Мутации дистрофина или других составляющих ДГК разрушают механическое соединение, приводя к поврежвению мембраны, некрозу, и последующему мышечному истощению, которые являются главными чертами мышечных дистрофий (27). Рис. 10 Структура дистрофического гликопротеинового комплекса (ДГК) который связывает внеклеточную матрицу и внутриклеточный скелет волокон скелетной мышцы. Открытие молекулярной связи между раковой кахексией и мышечной дистрофией произошло во время морфологического тестирования фрагментов скелетных мышц контрольных мышей и мышей с опухолью (С-26). Рассмотрение мышц под микроскопом (Рис. 11) и под электронным микроскопом (Рис. 12) выявило сильные нарушения мембранной структуры мышц мышей с опухолью. Особенно, если сравнить гладкие и четко определенные границы мембран каждой миофибриллы мышц контрольной группы и сморщенные и искаженные мембраны мышц группы с кахексией (Рис. 11 и Рис. 12). Рис. 11 Изменения ультраструктуры мембран мышечных волокон, связанные с раковой кахексией. Рис. 12 Электромикрофотография, демонстрирующая нарушения в волокнах мышц при кахексии. ДГК играет большую роль в определении целостности мембраны и мутации этого комплекса ведут к различным формам мышечных дистрофий (27). Хотя механизмы, приводящие к мышечной дистрофии и кахексии, считаются отличными от нарушений мембраны у мышей с опухолью, мы считаем, что ДГК также может быть вовлечен и в процесс раковой кахексии. Действительно, результаты анализов иммуноблота и иммунофлюоресценции показали, что главный компонент ДГК, дистрофин, был сильно подавлен в мышцах мышей с опухолью (Рис. 13). Рис. 13 Индукция экспрессии атрофина в мышцах кахектичных мышей с опухолью. Условия, при которых утрачивается эфеспрессия дистрофина, такие как при мышечной дистрофии (27) или энтеровирусной кардиомиопатии (29), обычно приводят к параллельному угнетению других компонентов ДГК. Этого не произошло в случае с раковой кахексией. При раковой кахексии экспрессия α-ДГ, ß-ДГ, альфа-саркогликен (СГ), ß-СГ, δ-СГ оставалась без изменения (Рис. 14). Однако, для ß-ДГ, β-СГ был обнаружен более высокий путь миграции, по нашему мнению, возникающий из-за гипергликозилирования (Рис. 14 см. красные стрелки). Эти измененные гликозилированные формы возникли во время процесса истощения, что говорит об их возможной роли в патогенезе раковой кахексии. Рис. 14 Экспрессия альфа-ДГ, бета-ДГ, альфасаркогликена (СГ), бета-СГ, гамма-СГ и дисферлина не изменяется в модели раковой кахексии у крыс (22). Чтобы установить, является ли экспрессия дистрофина и ДГК схожим процессом у пациентов с раковой кахексией, мы сделали биопсию у пациентов с раком ЖКТ, так как пациенты этой категории часто значительно теряют в весе (30). При сравнении с контрольной группой с нормальным весом, у больных раком со значительной потерей веса также наблюдалось заметное снижение дистрофина (Рис. 15А). Вдобавок, также как в модели раковой кахексии у мышей, снижение дистрофина у пациентов было тесно связано с аберрантным гликозилированием ДГК протеинов (см. стрелки). Одинаково поразительно было то, что 10 случаев с летальным исходом (10 из 10 – 100%) также показывали положительную дерегуляцию ДГК. Анализ выживаемости по кривым Каплана-Майера демонстрировал статистически существенное различие между нормальным и дисрегулированным ДГК (р=0.0096) (Рис. 15Б). Эти результаты показывают, что пациенты с раком ЖКТ имеют дисфункцию ДГК, что напрямую связанно с кахексией и обратно пропорционально уровню выживаемости. Кроме того, полученные данные сыграли важную роль в понимании механизма раковой кахексии, показав, что вызваная опухолью дисфункция ДГК является важным фактором мышечного истощения. Рис. 15 (А) Снижение экспрессии дистрофина и гликозилирование ДГК протеинов в скелетной мышце у пациентов с раковой кахексией (Б) Снижение общего уровня выживаемости больных раком с отклонениями ДГК в скелетной мышце (22). 6. Выводы Истощение скелетной мышцы при раковой кахексии может быть вызвано множеством факторов, исходящих как из раковых клеток, так и из клеток организма хозяина; Убиквитин протеасомная система является основной внутриклеточной системой, регулирующей истощение скелетной мышцы в ответ на факторы злокачественной опухоли и воспалительные цитокины. Основываясь на факте, что дисфункция ДГК служит как молекулярная связь между мышечной дистрофией и раковой кахексией, можно сделать вывод, что дополнительная информация о раковой кахексии может быть получена при исследовании других ситуаций мышечного истощения. 7. Клинический случай Мужчина 78 лет поступает к врачу с потерей в весе более 20% и имеет прогрессирующий рак поджелудочной железы. Какие из высказываний верны? 1. Истощение скелетной мускулатуры скорее всего приводит к потере веса. 2. Атрофия волокон I типа является определяющей характеристикой. 3. Убиквитин-протеасомный путь чаще всего подавлен в скелетной мускулатуре пациентов. 4. Про-воспалительные цитокины вряд ли играют какую-либо роль в метаболических изменениях скелетной мускулатуры. 8. Тест на самооценку Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Argiles JM, Lopez-Soriano FJ. The role of cytokines in cancer cachexia. Med. Res. Rev. 1999; 19:223-248. Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients. Nature Rev. Cancer 2002; 2:862-871. Body JJ. The Syndrome of Anorexia-Cachexia. Curr. Opin. Oncol. 1999; 11:255-260. Evans WK, Makuch R, Clamon GH, et al. Limited impact of total parenteral nutrition on nutritional status during treatment for small cell lung cancer. Cancer R. 1985; 45:3347-3353. van Eys J. Nutrition and cancer: physiological interrelationships. Annu. Rev. Nutr. 1985; 5:435-461. Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur. J. Cancer 1998; 34:503-509. Giordano A, Calvani M, Petillo O, Carteni M, Melone MR, Peluso G. Skeletal muscle metabolism in physiology and in cancer disease. J. Cell. Biochem. 2003; 90:170-186. Felig P. Amino acid metabolism in man. Ann. Rev. Biochem. 1975; 44:933-955. Goodman MN. Tumor necrosis factor induces skeletal muscle protein breakdown in rats. Amer. J. Physiol. 1991; 260:E727-730. Moldawer LL, Svaninger G, Gelin J, Lundholm KG. Interleukin 1 and tumor necrosis factor do not regulate protein balance in skeletal muscle. Am. J. Physiol. 1987; 253:C766-773. Ladner KJ, Caligiuri MA, Guttridge DC. Tumor necrosis factor-regulated biphasic activation of NF-kappa B is required for cytokine-induced loss of skeletal muscle gene products. J. Biol. Chem. 2003; 278:2294-2303. Li YP, Reid MB. NF-kappaB mediates the protein loss induced by TNF-alpha in differentiated skeletal muscle myotubes. Amer. J. Physiol. 2000; 279:R1165-1170. Fong Y, Moldawer LL, Marano M, et al. Cachectin/TNF or IL-1 alpha induces cachexia with redistribution of body proteins. Amer. J. Physiol. 1989; 256:R659-665. Cahlin C, Korner A, Axelsson H, et al., Experimental cancer cachexia: the role of hostderived cytokines interleukin (IL)-6, IL-12, INFg, and TNFa evaluated in gene knockout, tumor-bearing mice on C57 Bl background and eicosanoid-dependent cachexia. Cancer R. 2000; 60:5488-5493. Hasselgren PO, Fischer JE. Muscle cachexia: current concepts of intracellular mechanisms and molecular regulation. Ann. Sur. 2001; 233:9-17. Dice JF. Peptide sequences that target cytosolic proteins for lysosomal proteolysis. Tren. Biochem. Sci. 1990; 15:305-309. Huang J, Forsberg NE. Role of calpain in skeletal-muscle protein degradation. Proc. Nat. Acad. Sci. USA 1998; 95:12100-12105. Lecker SH, Solomon V, Mitch WE, Goldberg AL. Muscle protein breakdown and the critical role of the ubiquitin-proteasome pathway in normal and disease states. J. Nut. 1999; 129:227S-237S. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Kisselev AF, Akopian TN, Castillo V, Goldberg AL. Proteasome active sites allosterically regulate each other, suggesting a cyclical bite-chew mechanism for protein breakdown. Mol. Cell 1999; 4:395-402. Lecker, S.H., Jagoe, R.T., Gilbert, A., Gomes, M., Baracos, V., Bailey, J., Price, S.R., Mitch, W.E., and Goldberg, A.L. 2004. Multiple types of skeletal muscle atrophy involve a common program of changes in gene expression. FASEB J. 18:39-51. Karpati, C. S. a. G. (2001). Pathology of skeletal muscle, 2nd edn (New York: Oxford University Press). Acharyya, S., Butchbach, M.E., Sahenk, Z., Wang, H., Saji, M., Carathers, M., Ringel, M.D., Skipworth, R.J., Fearon, K.C., Hollingsworth, M.A., et al. 2005. Dystrophin glycoprotein complex dysfunction: a regulatory link between muscular dystrophy and cancer cachexia. Cancer Cell 8:421-432. Clark KA, McElhinny AS, Beckerle MC, Gregorio CC. Striated muscle cytoarchitecture: an intricate web of form and function. Ann. Rev. Cell Dev. Biol. 2002; 18:637-706. Solomon V, Goldberg AL. Importance of the ATP-ubiquitin-proteasome pathway in the degradation of soluble and myofibrillar proteins in rabbit muscle extracts. J. Biol. Chem. 1996; 271:26690-26697. Williams AB, Decourten-Myers GM, Fischer JE, Luo G, Sun X, Hasselgren PO. Sepsis stimulates release of myofilaments in skeletal muscle by a calcium-dependent mechanism. FASEB J. 1999; 13:1435-1443. Durbeej, M., and Campbell, K. P. (2002). Muscular dystrophies involving the dystrophin-glycoprotein complex: an overview of current mouse models. Curr Opin Genet Dev 12, 349-361. Dalkilic, I., and Kunkel, L. M. (2003). Muscular dystrophies: genes to pathogenesis. Curr Opin Genet Dev 13, 231-238. Tinsley, J., Deconinck, N., Fisher, R., Kahn, D., Phelps, S., Gillis, J. M., and Davies, K. (1998). Expression of full-length utrophin prevents muscular dystrophy in mdx mice. Nat Med 4, 1441-1444. Badorff, C., Lee, G. H., Lamphear, B. J., Martone, M. E., Campbell, K. P., Rhoads, R. E., and Knowlton, K. U. (1999). Enteroviral protease 2A cleaves dystrophin: evidence of cytoskeletal disruption in an acquired cardiomyopathy. Nat Med 5, 320-326. Andreyev, H. J., Norman, A. R., Oates, J., and Cunningham, D. (1998). Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 34, 503-509.
