Document 176263

ГОУ ВПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Курсовая работа:
Антибактериальная терапия
внебольничной пневмонии
Руководитель:
Д.м.н. Коряков А.И.
Исполнитель:
Игонина В.Н.
Красноуфимск
2009
Внебольничная пневмония (ВП) представляет собой серьезную
медико-социальную проблему здравоохранения России, так как является
патологией, распространенной в разных возрастных группах населения.
Сохраняется высокий уровень заболеваемости ВП, зачастую
-
с
осложненным и затяжным течением, обусловливающим значительную
временную
потерю
трудоспособности
и
затраты
на
лечение.
ВП
характеризуется также, несмотря на очевидный прогресс в лечении,
достаточно высоким уровнем смертности.
Пневмония
инфекционных
относится
заболеваний
к
числу
человека.
наиболее
распространенных
Заболеваемость
внебольничной
пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, в
России – 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет. Этот
показатель значительно выше у пожилых больных – 25–44 случаев на 1000
человек в год у больных старше 70 лет, и до 68–114 случаев на 1000 человек
в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода.
Современные
классификации,
в
зависимости
от
условий
возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие
группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии.
Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами
иммунитета и
аспирационные пневмонии.
Такой
подход
обоснован
различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к
выбору антибактериальной терапии.
Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:
1. Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных
– самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с
пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать
терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1–5%.
2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта
группа составляет около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют
2
фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы,
риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.
3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения
интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой
внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет
около 40%.
Микробиология внебольничной пневмонии
Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в
40–60% случаев всех пневмоний.
Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных
пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около
20%). Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae
приходится до двух третей всех причин заболевания.
Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний
занимают «атипичные» микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и
Chlamydophila
pneumoniae
(до
10–20%),
распространенность
данных
возбудителей зависит от сезона, возраста больных, географического региона.
Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные
бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др) играют более
скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль
возрастает по мере нарастания тяжести заболевания. Инфекции Legionella
spp. встречаются, в основном, в регионах с теплым климатом (страны
Средиземноморья), и довольно редко – в странах Северной Европы.
Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний
небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях – до
50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5–15% всех
внебольничных пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа,
меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно–синтициальный
3
вирус.
Вирусные
пневмонии
имеют
сезонное
преобладание,
преимущественно в осенне–зимнее время.
На
протяжении
стремительный
рост
антибактериальным
последних
лет
резистентности
препаратам.
Для
во
всем
мире
возбудителей
некоторых
наблюдается
пневмоний
патогенов
к
ситуация
резистентности к антимикробным препаратам является сходной во всем
мире. Так, например, практически все штаммы Moraxella catarrhalis являются
продуцентами b-лактамаз, а атипичные микроорганизмы (микоплазма,
хламидия, легионелла) практически не имеют проблем с развитием
приобретенной устойчивости к антибиотикам. Однако для S. pneumoniae и
H. influenzae пропорция резистентных штаммов значительно варьирует как
между странами, так и между регионами одной страны.
Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами
S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину, и к другим антибиотикам
(полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. pneumoniae, резистентных к
пенициллину, в мире варьирует от < 5% до > 50%, что зависит от
географического региона, популяции (чаще у детей), локализации инфекции
(чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в
стационаре) [18]. По данным Российского многоцентрового исследования
ПеГАС–1, на долю штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину,
приходится 9% (умеренно резистентные – 7%, высоко резистентные – 2%)
[2], однако следует учесть, что резистентность штаммов значительно
варьирует в каждом регионе. Устойчивость пневмококка к макролидам в
России также невелика, в тоже время очень высока резистентность к
тетрациклинам (27%) и ко–тримоксазолу (33%). Факторами риска для
развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст
больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний,
предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.
4
Оценка тяжести и риска летального исхода при внебольничной
пневмонии:
Объективная
оценка
тяжести
состояния
больного
является
необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения
больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте
терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной
терапии и др.), для сравнения исходов больных в зависимости от методов
терапии, качества оказания помощи.
Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с
пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в
домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения
стационара или в условиях реанимационного отделения.
Более простые алгоритмы также позволяют оценить риска летального
исхода при тяжелой внебольничной пневмонии, например, при наличии двух
из трех признаков: мочевина крови > 20 мг/дл, частота дыхания і 30 мин-1 и
диастолическое артериальное давление Ј 60 мм рт.ст. (правило Британского
торакального общества), риск развития смертельного исхода повышается в
21 раз по сравнению с больными, у которых отсутствуют данные показатели.
Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз заболевания:
летальность больных значительно повышена при обнаружении таких
микроорганизмов как: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa.
Проблема
внебольничной
эффективности
пневмонии
(ВП)
эмпирической
весьма
терапии
актуальна
в
при
связи
с
исчезновением уникальных клинических симптомов ВП, позволяющих
идентифицировать специфические патогены, возрастающим уровнем
антибиотикорезистентности
инфекций.
Неадекватная
и
значительным
антибактериальная
числом
терапия
смешанных
приводит
к
увеличению летальности при ВП.
Большинство
посвященных
этой
проблеме
клинических
исследований касаются вопросов антибактериальной терапии ВП
5
пневмококковой этиологии. Опубликованы данные, свидетельствующие
о
повышенном
штаммами
уровне
бактерий,
не
летальности
пациентов,
чувствительными
к
инфицированных
антибактериальной
терапии. Отмечается достоверное возрастание риска летального исхода
при назначении неадекватной антибактериальной терапии пациентам,
инфицированным пенициллинорезистентными штаммами Streptococcus
pneumoniae. С другой стороны, ряд исследователей пришли к выводу,
что резистентность S. pneumoniae не имеет особого клинического
значения
и
не
оказывает
критического
влияния
на
исход
инфекционного процесса.
Неадекватная
эмпирическая
монотерапия
—
единственная
причина увеличения летальности при ВП. Вместе с тем выделенные
изоляты,
отличавшиеся
высоким
уровнем
резистентности
к
цефуроксиму, не всегда обладали устойчивостью к пенициллину или
цефотаксиму. В целом ряде научных работ высказано предположение,
что использование комбинации макролидов с β-лактамами в качестве
эмпирической
сокращению
антибактериальной
продолжительности
терапии
ВП
госпитализации
способствует
и
показателей
летальности по сравнению с таковыми у пациентов, получавших
монотерапию. Однако многие аспекты несомненно положительных
эффектов комбинированной антибактериальной терапии до сих пор
неясны и отчасти потому, что в проведенных исследованиях группы
больных, получавших комбинированную антибактериальную терапию и
монотерапию, не всегда были сопоставимы по тяжести и прогнозу
заболевания.
По результатам проспективного мультицентрового исследования
L. М. Baddour и соавт., включавшего пациентов с пневмококковой
бактериемией, комбинированная антибактериальная терапия может
улучшить выживаемость, но только у пациентов, находящихся в
критическом
состоянии.
Данное
исследование
не
показало
6
преимуществ
макролидов
в
комбинированной
терапии
перед
антибактериальными препаратами других классов.
В Испании, где почти 40% штаммов пневмококков имеют
сниженную чувствительность к пенициллину и приблизительно 1/3
изолятов резистентны к макролидам, J. Aspa и соавт. было проведено
обсервационное мультицентровое исследование с целью определения
влияния эмпирической антибактериальной терапии на летальность
больных ВП пневмококковой этиологии. Данное проспективное исследование проводилось в 35 госпиталях Испании и включало 638
пациентов с ВП пневмококковой этиологии. Эмпирическую терапию
лечащие врачи выбирали в соответствии с локальной практикой:
монотерапия β-лактамами (n =251); монотерапия макролидами (n =37);
комбинация β-лактамов с макролидами (n =I98); левофлоксацин
моно/комбинация (n =48); другие комбинации (n =104). 30-дневная
выживаемость
больных
ВП
составила
84,9%.
В
исследовании
использовали 2 аналитические стратегии: популяционный анализ и
анализ отдельных групп пациентов, связанный с оценкой летальности.
Популяционное исследование показало, что режим эмпирической
антибиотикотерапии не влияет на летальность от ВП в популяции и
сочетание β-лактамов с макролидами не имеет преимуществ перед
монотерапией β -лактамами. Этот факт подтверждает предположение,
что при ВП пневмококковой этиологии достаточно монотерапии,
особенно
при
нетяжелом
течении
заболевания.
Максимальная
летальность отмечена у больных, получавших макролиды в режиме
монотерапии. Остальная часть пациентов, получавших неадекватную
терапию, характеризовалась нетяжелым течением ВП. Это позволяет
сделать
вывод,
что
у
данной
категории
пациентов
выбор
антибактериальной терапии имеет меньшее значение. Риск назначения
неэффективной
возможностью
антибактериальной
инфицирования
терапии
напрямую
резистентными
связан
с
микроорганизмами.
7
Однако авторам исследования не удалось установить факт влияния
неадекватной терапии на летальность больных ВП (исключение
составили лица с пенициллинорезистентной ВП и хронической почечной недостаточностью — ХПН).
По R. Finch и соавт., у пациентов, леченных моксифлоксацином в
качестве эмпирической терапии, показатели летальности и сроки
госпитализации были меньше, чем у больных, леченных β-лактамами в
режиме монотерапии или в сочетании с макролидами. Кроме того,
использование
фторхинолонов
(в
частности,
левофлоксацина)
независимо ассоциировалось со снижением риска неэффективности эмпирической
терапии.
При
проведении
подгруппового
анализа
у
пациентов с тяжелой ВП была выявлена взаимосвязь между характером
эмпирической антибактериальной терапии и уровнем госпитальной
летальности. Так, при тяжелой ВП назначение эмпирической терапии,
отличной от монотерапии β-лактамами, макролидами, комбинациями
β-лактамов и макролидов или левофлоксацина, ассоциировалось с
увеличением
летальности.
Выявленная
закономерность
особенно
актуальна для пациентов с бактериемией, так как назначение схем,
отличных от вышеперечисленных, ассоциировалось с максимальным
риском летальности. Подгрупповой анализ не выявил достоверной
разницы
изолятами
в
исходах
и
у
пациентов
чувствительными
с
пенициллинорезистентными
к
пенициллину
штаммами
S. pneumoniae, исключение составили пациенты с сопутствующей ХПН,
у которых снижение чувствительности к пенициллину ассоциировалось
с увеличением летальности. Данная закономерность, вероятно, связана
с высокой частотой использования антибактериальных препаратов у
больных ХПН.
Исследование Gleason и соавт., в которое входили 13 тыс.
пожилых
больных
ВП,
показало,
что
эмпирическая
терапия,
включающая цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами,
8
цефалоспорины III поколения без антипсевдомонадной активности в
сочетании
с
макролидами
или
монотерапию
макролидами,
ассоциировалась со снижением 30-дневной госпитальной летальности
по сравнению с таковой при монотерапии цефалоспоринами III
поколения. Таким образом, антибактериальная терапия, направленная
на атипичные патогены, может быть чрезвычайно актуальной, даже у
пожилых больных.
В популяционном ретроспективном исследовании P. М. Houck и
соавт. показано, что включение макролидов или фторхинолонов в
схемы эмпирической антибактериальной терапии ассоциируется со
снижением летальности, однако эта закономерность может варьировать
от
года
к
году,
возможно,
вследствие
изменения
частоты
распространенности атипичных возбудителей в популяции.
R. В. Brown и соавт. опубликовали результаты анализа антибактериальной
терапии
продемонстрировали
ВП
у
молодых
превосходство
больных,
комбинированного
в
котором
назначения
цефалоспоринов III поколения с макролидами перед другими режимами
в
отношении
продолжительности
госпитализации
и
30-дневной
летальности. Однако эти исследования имели ряд существенных
ограничений, касающихся доступности сведений об адекватности
диагностики и терапии, данных о возбудителях ВП. Авторы не
оценивали тяжесть течения ВП — один из основных факторов, влияющих на выбор эмпирической терапии.
Ретроспективное
исследование
G.
W.
Waterеr
и
соавт.
свидетельствует о том, что у больных тяжелой ВП, сопровождающейся
бактериемией, риск летального исхода достоверно выше в случае
назначения эмпирической монотерапии. Это подтверждает выводы ряда
других исследований, показавших преимущества комбинированной
терапии у больных тяжелой ВП.
9
L. М. Baddour и соавт. представили данные, согласно которым
комбинированная терапия у тяжелых больных ВП ассоциируется со
снижением 14-дневной летальности (23,4 против 55,3%; р=0,0015)
независимо от класса назначаемых препаратов и их активности in vitro.
У нетяжелых больных ВП не было достоверной разницы в 14-дневной
летальности
при
использовании
моно-
и
комбинированной
антибактериальной терапии.
Существует
немало
иммуномодуляторные
теорий
эффекты,
(антибактериальный
активность
данного
синергизм,
класса
в
отношении неизвестных атипичных патогенов) об эффективности
добавления макролидов в схемы эмпирической терапии.
Несмотря на то что комбинация β-лактамов и макролидов прочно
вошла в большинство национальных рекомендаций по лечению
пневмонии, по некоторым сведениям, бактериостатический агент может
стать антагонистом бактерицидного препарата. В ретроспективном
исследовании, проведенном D. S. Burgess и Y. S. Lewis и включавшем
213 пациентов, госпитализированных по поводу ВП, выдвинуто
предположение, что присоединение макролидов к цефалоспоринам III
поколения в качестве инициальной терапии не обязательно у больных
ВП. В дальнейшем Н. К. Johansen и соавт. показали, что ряд
антибиотиков, к примеру пенициллин и эритромицин, проявляют
антагонизм при сочетанном использовании как in vitro, так и на
экспериментальных моделях при изучении инфекционных процессов
пневмококковой этиологии; это дало основания предположить, что
β-лактамные антибиотики не должны использоваться совместно с
макролидами. Ряд авторов полагают, что такого антагонизма можно
избежать, назначая β-лактамы за несколько часов до назначения
макролидов.
С
другой
стороны,
назначение
комбинации
антибактериальных препаратов может вести к появлению новых
серьезных нежелательных реакций.
10
Исследование R. Menendes и соавт. показало, что назначение
эмпирической терапии в соответствии с принятыми стандартами
напрямую связано с улучшением выживаемости, и подтвердило, что
тяжелое течение ВП наряду с шоком, двусторонним поражением
легочной ткани, сопутствующей ВИЧ-инфекцией ассоциируется с
летальным
исходом.
значительно
Кроме
варьировать
в
того,
разных
уровень
лечебных
летальности
может
учреждениях,
что
позволяет говорить о влиянии на него ряда специфических локальных
факторов.
Таким образом, результаты
изучения влияния инициальной
терапии на исход ВП достаточно противоречивы. В большинстве
публикаций
не
эмпирической
(исключение
продемонстрировано
терапии
составляют
и
уровнем
случаи
взаимосвязи
между
госпитальной
тяжелого
течения
схемой
летальности
заболевания).
Именно в интересах этой группы пациентов необходимы дальнейшие
проспективные рандомизированные исследования, в которых следует
сравнить
эффективность
разных
режимов
инициальной
антибактериальной терапии и их влияние на исход заболевания.
11
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония//
РМЖ. 2001. Т.9, № 5. с. 177-181.
2. Зубков М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний
у взрослых // Пульмонология. 2006. № 4. с. 53-60.
3. Клиническое руководство по ведению больных с инфекциями
нижних
отделов
дыхательных
путей/
М.
Вудхед
и
соавт.//
Пульмонология. 2006. № 3. с. 14-61.
4. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Марушков В.И.:
Иммунокоррекция в комплексной терапии респираторных заболеваний
// Consilium medicum. 2005. с. 25-27.
5.
Лазарева
Н.,
Стародубцев
А.
и
др.
Влияние
выбора
эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности
пациентов с внебольничной пневмонией// Врач. 2008. № 1. стр. 54 -56.
12