Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Санкт-Петербургский НИИ уха, горла носа и речи
УТВЕРЖДАЮ
Главный оториноларинголог
Минздрава России
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ
Методические рекомендации
Санкт-Петербург
2
Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Методические
рекомендации / Составитель СВ.Рязанцев. - СПб.: - 40 с.
Методические рекомендации подготовлены заместителем директора
Санкт-Петербургского НИИ уха, гола, носа и речи МЗ РФ профессором
С.В.Рязанцевым
Воспалению среднего уха посвящена обширная как отечественная, так и
зарубежная литература. Однако, многие вопросы, связанные с этиопатогенезом,
и главным образом, лечением данного заболевания в достаточной степени не
разрешены.
В прошлом основной причиной средних отитов были детские инфекции
(корь, скарлатина, дифтерия) которые вызывали средний отит с бурным
течением
и
гнойно-деструктивным
характером
воспаления.
При
этом
лидирующее место в течении среднего отита занимал высоковирулентный
гемалитический стрептококк. Однако, эффективная борьба с детскими
инфекциями и снижение их распространенности не оказала заметного влияния
на заболеваемость средним отитом. В настоящее время острые средние отиты
(ОСО) являются одним из самых распространенных заболеваний детского
возраста [1]. В США 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей
выписывается по поводу ОСО [2]. К трехлетнему возрасту ОСО переносят 71%
детей [3]. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего
отита за первые 7 лет жизни [4]. По данным HMO (Health Maintenance
Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого
перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев
жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни [5]. Другие исследования
продемонстрировали, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят ОСО
однократно, а 17,3% – три и более эпизодов этого заболевания [6]. Причиной
3
развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является
перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит [7].
Данное пособие не претендует на полноту охвата всех современных
представлений об этиопатогенезе острых средних отитов. В конспективной
форме будут изложены лишь основные данные о причинах возникновения и
предрасполагающих факторах, ведущих к данному заболеванию.
Основное внимание будет уделено современной фармакотерапии острых
средних отитов, так как именно этот раздел наиболее динамично развивается в
последнее десятилетие. Практикующему врачу бывает трудно ориентироваться
в постоянно меняющемся перечне лекарственных препаратов, названия
которых отсутствуют в ставших классическими руководствах по лечению
острых отитов. Данное издание является попыткой систематизировать
современную этиотропную терапию острых отитов.
Острый средний отит (ОСО) – сложная для точного определения
нозологическая форма, что обусловлено существенными различиями в
диагностических критериях и параметрах, по которым оценивается исход
заболевания. Под “средним отитом” обычно понимают воспалительный
процесс в полостях среднего уха, но это отнюдь не означает, что воспаление
ограничено только барабанной полостью. После того как компьютерная и
магнитно–резонансная томография стали достаточно регулярно использоваться
в исследовании височной кости, стало ясно, что практически во всех случаях
ОСО в процесс в той или иной степени вовлекаются антрум и остальные
воздухоносные полости сосцевидного отростка.
Острый средний отит – это остро развившееся воспаление полостей
среднего
уха,
проявляющееся
одним
или
несколькими
характерными
симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение
слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос). Заболевание
длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения обычно
разрешается спонтанно полным восстановлением анатомической целостности
структур среднего уха и их функций. Однако возможно развитие затянувшегося
4
и рецидивирующего ОСО, которые могут привести к возникновению стойких
последствий и снижению слуха. Термином “затянувшийся острый средний
отит” (ЗОСО) определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в
течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками.
Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают
наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО за период 6 месяцев или 4 и
более эпизодов за период 12 месяцев [1].
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ.
Основным этиологическим фактором возникновения острого среднего
отита является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериальной
или вирусной флоры в условиях измененной реактивности организма. При этом
большое
значение
имеет
вид
микроба,
его
патогенные
свойства
и
вирулентность. В то же время на развитие и характер воспалительного процесса
в среднем ухе значительное влияние оказывает ряд факторов, которые иногда
становятся ведущими. К ним следует отнести
анатомо-физиологические
особенности организма, в частности состояние структур среднего уха [8].
Первоочередное значение
имеет состояние слуховой
(евстахиевой)
трубы. Слуховая труба представляет собой канал длиной около 40 мм,
соединяющий носоглотку и барабанную полость. Фарингеальное устье
расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца
нижней носовой раковины. Барабанное устье находится в передне-нижнем
отделе передней стенки барабанной полости.
У взрослого барабанное устье находится приблизительно на 2 см выше
глоточного. Таким образом, у взрослого слуховая труба направлена книзу,
кнутри и кпереди в сторону глотки. У ребенка труба короче, чем у взрослого:
она относительно шире и расположена более горизонтально.
Латеральная (тимпанальная) часть слуховой трубы, составляющая 1/3 ее
протяжения,
-
костная;
переднемедиальная
образована
хрящом
и
соединительной тканью. Медиальная стенка костного отдела трубы образует
5
латеральную стенку канала сонной артерии. Костная часть слуховой трубы
наиболее широка в области барабанного устья. Просвет ее постепенно сужается
по направлению к месту соединения кости с хрящом, к так называемому
перешейку (isthmus). От перешейка по направления к глотке труба расширяется
вновь.
Костный отдел слуховой трубы постоянно зияет. Хрящевой отдел в
состоянии покоя представляет собой закрытую щель. Во время глотательного
движения и при жевании просвет трубы несколько расширяется. На
поперечном разрезе хрящевая часть напоминает крючок, длинная (прямая)
часть крючка соответствует медиальной стенке трубы, короткая (изогнутая) верхней стенке и частично латеральной. Оставшаяся часть латеральной стенки
образована за счет fascia salpingo-pharyngea.
Слуховая труба выстлана мерцательным эпителием. В хрящевом отделе
имеется большое количество слизистых желез. Лимфоидная ткань этой области
развита настолько хорошо, что получила название “трубная миндалина”.
Слуховая труба открывается, по-видимому, при сокращении
m.tensoris veli
palatini, прикремленного к ее латеральной стенке. Возможно, что в этом акте
принимает участие m.salpingo-pharyngeis, прикрепленный к глоточному устью
трубы.
Чувствительная иннервация слуховой трубы в значительной мере
осуществляется через plexus tympanicus. В чувствительной иннервации иногда
принимает участие верхнечелюстная ветвь тройничного нерва [9].
Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его
развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой
трубы
может
быть
неэффективностью
обструкция
связано
механизма
слуховой
трубы
с
ее
ее
чаще
механической
активного
всего
обструкцией
либо
открытия.
Механическая
обусловлена
гипертрофией
лимфоидной ткани носоглоточной (аденоиды) или тубарных миндалин, что
имеет первоочередное значение в развитии острых отитов детского возраста
[10].
6
Развитию
быстрого
сужения
просвета
слуховой
трубы
может
способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторновирусных заболеваниях.
Нарушение
проходимости
слуховой
трубы
ведет
к
созданию
отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости,
которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной
или иной флоры принимает воспалительный характер.
По мере развития явлений воспаления в барабанной полости, тубарная
дисфункция
может
усиливаться
в
результате
нарастания
отека
подэпителиальной ткани, гиперплазии секреторных структур и нарушения
цилиарной функции эпителия. Выраженный отек слизистой оболочки
промокториальной стенки может нарушить рефлекторный механизм открытия
слуховой трубы, идущий с хеморецепторов (СО2)
барабанной полости
на
мышцы мягкого неба.
Морфофункциональная
организация
среднего
уха
обеспечивает
эффективную защиту его от повреждающего действия многих факторов
внешней среды, в том числе инфекционных возбудителей. В первую очередь
клиранс (очищение) барабанной полости осуществляется мукоцилиарной
системой ее слизистой оболочки и слизистой оболочки слуховой трубы, а также
функцией
слуховой
эпителиальный
трубы
покров
в
целом.
слизистой
Мукоцилиарная
оболочки
система
распираторного
–
это
типа,
обеспечивающий транспортную функцию с помощью секреции слизи и
направленного движения ресничек мерцательного эпителия. Эта система
защиты играет большую роль в очистке уха от инородных микротел, обломков
собственных клеток и микробов, а также экссудата. При воспалении нагрузка
на эту систему резко возрастает.
Как известно, всякое воспаление сопровождается накоплением в полости
среднего уха экссудата, состоящего из растворимых и нерастворимых
компонентов. Растворимые компоненты сходны с сывороткой крови, а
нерастворимые содержат белково-связанные углеводы, идентифицированные
7
как гликопротеиды, сходные с муцинами. Последние определяют вязкость
экссудата. В выпоте могут содержаться также клетки воспаления: лейкоциты,
лимфоциты,
моноциты,
окислительные
и
гидролитические
ферменты,
протеиназные ингибиторы, медиаторы (простагландины, гистамин, кинины),
гексозамины, комплемент, иммунные комплексы, антибактериальные и
антивирусные антитела – иммуноглобулины, которые участвуют в иммунной
защите среднего уха от инфицирования.
Взаимодействие антигенов и специфических антител приводит к
формированию
иммунных
комплексов,
которые
могут
не
только
инактивировать и нейтрализовать токсины и другие антигенные субстанции, но
также активизировать систему комплемента, что в свою очередь индуцирует
миграцию из сосудов нейтрофильных лейкоцитов. Кроме того, фагоцитоз и
иммунные комплексы активируют многочисленные биологически активные
вещества, в том числе лизосомальные ферменты и медиаторы, обуславливая
непрерывность воспалительного процесса.
Все отмеченные выше указывает на высокую специфическую и
неспецифическую резистентность слизистой оболочки и ее эпителиальной
выстилки, наиболее выраженную в гипомезотомпанальном отделе и в слуховой
трубе. В ответ на инфицирование уха резко повышается количество
секретирующих клеток в составе покровного эпителия его слизистой оболочки,
увеличивается
сеть
функционирующих
капилляров,
быстро
нарастает
пролиферация клеток подэпителиального слоя, повышается ферментативная и
иммунологическая активность покровного эпителия и лимфоидных клеток
собственной пластинки. По мере развития среднего отита усиление секреции
бокаловидных клеток особенно выражено в слизистой оболочке тимпанального
устья слуховой трубы и гипотимпанума, а также в промонториальной области.
Секретирующие клетки появляются в аттике, антруме и клетках сосцевидного
отростка, бурно происходит накопление слизи не только в барабанной полости,
но и в ретротимпанальном отделе.
8
При
высоковирулентной
инфекции
барабанная
перепонка
может
расплавиться ферментами гноя. В этих условиях наступает эвакуация
отделяемого,
и
при
адекватном
терапевтическом
воздействии
на
воспалительный процесс и функцию слуховой трубы можно добиться
разрешения воспалительного процесса. При маловирулентной инфекции, а в
дальнейшем и в отсутствие ее барабанная перепонка, напротив, не
расплавляется, экссудат задерживается, что создает условия для развития
иммунного воспаления с постоянным накоплением слизи, ее сгущением (в
результате частичного всасывания жидкости) и высоким отрицательным
давлением. Слизь может заполнять все узкие пространства, включая
и
ретротимпанальный отделы. Фактически воздушное пространство барабанной
полости исчезает. В условиях воспаления среднего уха нарушение аэрации и
дренирования среднего уха, нерациональная антибиотикотерапия и , вероятно,
иммунные нарушения способствуют переходу острого процесса в вяло текущее
воспаление слизистой оболочки (мукозит) среднего уха – хронический
секреторный
средний отит с ненарушенной или, реже, нарушенной
целостностью барабанной перепонки [11].
МИКРОБИОЛОГИЯ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ.
Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно
судить об истинных возбудителях ОСО, базируются на исследовании
содержимого
барабанной
полости,
полученного
при
тимпанопункции.
Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода
или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Результаты
микробиологического
удивление
однородны
исследования
и
пунктата
свидетельствуют
барабанной
о
том,
что
полости
на
основными
возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus
pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) – именно те
микроорганизмы, различные штаммы
которых заселяют носоглотку у
большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно примерно
9
60% бактериальных возбудителей заболевания [12,13]. Реже высеваются
Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus
aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются
стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами.
Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae,
которая, в частности, способна вызывать буллезный
геморрагический
мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.
Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В
культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50%
случаев
не
отмечается
роста
патогенных
бактерий.
Это
позволяет
предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления
могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного
курса антибиотикотерапии.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ
Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью
течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную,
гнойную и репаративную
[10,11]. Однако нам представляется более
целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха в
соответствии с классификацией В.Т.Пальчуна [14].
I.
Острый евстахиит – эта стадия характеризуется прежде всего
нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие
патологического процесса. Тубарная дисфункция проводит к снижению
давления в барабанной и других полостях среднего уха. При этом пациент
отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически
наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса.
Под действием отрицательного давления возникает полнокровие
сосудов
барабанной полости. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом –
развивается асептическое воспаление и переходит во вторую стадию.
10
II.
Острое катаральное воспаление. Больной начинает жаловаться на
боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается
общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии:
барабанная перепонка гиперимирована и утолщена, опознавательные знаки
определяются с трудом или не определяются.
III.
Острое
гнойное
воспаление.
Эта
стадия
обусловлена
инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате барабанной и
других полостей среднего уха происходит накопление форменных элементов,
прежде всего нейтрофилов, т.е. происходит нагноение серозного экссудата.
Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается
общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются
изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное
исследование , как и ив предыдущей стадии, свидетельствуют о выраженной
кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия
барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание
барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления
гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке
появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой
проход. Далее наступает следующая стадия.
IV.
Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко; общее
состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется
перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.
В случае благоприятного течения процесс вскоре переходит в последнюю фазу.
V.
Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе
купируется, перфорация закрывается рубцом.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ФОРМАХ ОТИТОВ
Выраженная
стадийность
острого
среднего
отита
предполагает
индивидуальный подход к лечению в каждой их этих стадий. Для стадии
острого евстахиита основными были и остаются методы местного воздействия,
11
направленные на восстановление функции слуховой трубы: туалет и
анемизация полости носа, анемизация носоглоточного устья слуховой трубы,
катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.
Рекомендовано использование сосудосуживающих и (или) вяжущих
капель в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности
глоточного устья). Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к
тубарной дисфункции какими чаще всего являются острый и обострение
хронического назофарингита. Синуситы, острый ринит и т.д., ведущие к
развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья
слуховой трубы.
В
стадии
острого
гнойного
доперфоративного
воспаления
этиопатогенетическая терапия острого среднего отита должна базироваться на
следующих основных направлениях.
1. Осмотически активные препараты местного действия.
2. Анальгезирующая терапия
3. Разгрузочная терапия (восстановление функции слуховой трубы)
4. Противовоспалительная терапия
5. Системная антибиотикотерапия
6. Муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия
7. Сухое тепло, согревающие компрессы
Местная антибактериальная терапия на данной стадии отита является
недостаточно целесообразной, так как антибиотик практически не попадает к
очагу воспаления через неповрежденную барабанную перепонку.
Топические осмотически активные препараты
Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные
капли) назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого
синдрома,
который
обусловлен
отеком
барабанной
перепонки
и
ее
напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны
барабанной полости. К таким препаратам прежде всего относятся спиртовые
растворы
борной
кислоты,
нитрофурала
(фурацилина),
левомицетина.
12
Назначение 3% спиртовых растворов имеет своей целью уменьшение давления
и купирование отека в барабанной полости за счет действия спирта, который
индуцирует осмотический ток жидкости через барабанную перепонку. Эти
капли оказывают достаточно выраженный лечебный эффект в острой фазе
неперфоративного катарального отита. При наличии перфорации в барабанной
перепонке
назначение
спиртовых
капель
нецелесообразно
из–за
раздражающего действия, которое оказывает спирт на слизистую оболочку
среднего уха. Следует учитывать и то, что многие пациенты, особенно дети,
болезненно
переносят
попадание
спиртовых
растворов
даже
на
неповрежденную барабанную перепонку и кожу слухового прохода.
Анальгезирующая терапия
В качестве местной анальгезирующей терапии при острых средних
отитах чаще всего используют ушные капли “Отипакс”.
Ушные капли Отипакс содержат неопиодный анальгетик–антипиретик
феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем
слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат
не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее
действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько
раз в течение первых двух суток заболевания.
Входящий
мгновенное
в
состав
Отипакса
анельгезирующее
гидрохлорид
лидокаина
действие,
а
вызывает
нестероидный
противовоспалительный препарат Феназон - уменьшение воспаления и отека.
Сочетание синергично действующих компонентов Лидокаина и Феназона
позволяет
добиться
мощного
анальгезирующего
эффекта,
при
этом
наблюдается быстрое начало, выраженный эффект и длительность действия.
Уменьшение болевого синдрома отмечается уже через 5 минут после
закапывания Отипакса. В эти же сроки отмечается значительное уменьшение
отечности, а через 15-30 минут уменьшается и гиперемия барабанной
перепонки.
13
Местный анальгетик лидокаин входит в состав и ушных капель Анауран.
Однако, без синергичного противовоспалительного компонента действие
лидокаина не столь выражено. Входящие в состав Анаурана антибиотики
полимексин и неомицин имеют большее значение при наружных отитах, так
как при неповрежденной барабанной перепонке в среднее ухо не попадают.
Разгрузочная терапия
Учитывая, что отек и блокада слуховой трубы является одним из
решающих факторов в патогенезе острого среднего отита, самое пристальное
внимание должно быть уделено восстановлению ее нормальной проходимости.
Основные этапы разгрузочной терапии почти полностью соответствуют
описанным выше процедурам при стадии острого евстахиита: адренализация
слизистой оболочки носовой полости и особенно устья слуховой трубы,
применение вазоконстрикторынх препаратов. Но на данной стадии следует
полностью
исключить
пневмомассажбарабанной
перепонки
из-за
болезненности процедуры.
Сосудосуживающие средства (деконгенсанты) могут назначаться как
местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.
К
первой
оксиметазолин,
группе
относятся
ксилометазолин,
эфедрина
гидрохлорид,
тетразолин,
инданазолин
нафазолин,
др.
Для
перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и
фенилэфрин, причем они практически всегда назначаются в комбинации с
антигистаминными препаратами – лоратадином (клариназе), цетиризином
(циррус), хлорфенамином (контак 400), карбиноксамином (ринопронт). По
механизму действия все деконгенсанты являются β-адреномиметиками, причем
они могут селективно действовав на β1- или β2-рецепторы либо стимулировать
и те и другие.
Однако, все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и
побочные эффекты. При длительном местом применении оксиметазолин,
ксилометазолин, нафазолин и др. вызывают развитие синдрома "рикошета" и
так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих
14
препаратов должно быть ограничено 5–7 днями не более. В этом плане выгодно
отличается от остальных фенилэфрин (входящий в состав препарата
"Виброцил"). Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма
к α1-адренорецепторам, он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой
оболочке полости носа и околоносовых пазух, и, следовательно, в меньшей
степени нарушает ее функции. Большое значение имеет форма выпуска
препарата
-
при
острых
синуситах
предпочтительно
назначение
сосудосуживающих препаратов в виде капель. В отличие от спрея и геля,
носовые капли не распределяются равномерно по всей слизистой оболочке
полости носа, а могут концентрироваться в необходимом месте (в области
носоглоточного устья слуховой трубы). Для этого больной должен при
закапывании капель в носовых ходы отклонить голову назад и
в сторону
больного уха.
Деконгенсанты для перорального приема не вызывают развития
медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться
бессонница,
тахикардия,
повышение
артериального
давления.
Являясь
психостимуляторами, эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с
большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.
Противовоспалительная терапия
Как известно, воспаление является нормальной реакцией слизистой
оболочки околоносовых пазух, направленной на уничтожение вирусов и
бактерий. Это сложная комплексная местная сосудисто-тканевая защитноприспособительная реакция целостного организма на действие патогенного
раздражителя.
Основными компонентами воспаления являются:
-
альтерация с выделением медиаторов
-
сосудистая реакция с экссудацией
-
пролиферация
15
После фагоцитоза макрофагом бактериального антигена, происходит его
разрушение,
сопровождающееся
выделением
свободных
радикалов
и
повреждение ими тканей.
В ответ на это высвобождаются медиаторы воспаления, в свою очередь
вызывающие пролиферацию лейкоцитов,
активацию Т-лимфоцитов и
дальнейшее усиление воспаления.
К основным медиаторам воспаления (а в настоящий момент их известно
более 50) относят гистамин, простогландины, лейкотриены и цитокины. И
простагландины и лейкотриены являются конечным продуктом метаболизма
фосфолипадов клеточной мембраны. На первом этапе под воздействием
фосфолипазы А2 происходит метаболизм фосфолипидов клеточной мембраны
до арахидоновой кислоты.
В дальнейшем циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой
кислоты приводит к образованию простагландинов и тромбоксана, а
липооксигеназный - к образованию лейкотриенов.
К провоспалительным цитокинам воспаления относятся интерлейкины
(IL1, IL3, IL4, IL5, IL6), фактор некроза опухолей (TNFα).
Результатом действия медиаторов воспаления становится усиление
кровотока, изменение проницаемости сосудов, увеличение выхода клеток крови
через сосудистую стенку с развитием отека. Кроме того респираторные агенты
способны
вызывать
возрастание
альфа-адренергической
активности
симпатических нервных окончаний, с чем связано увеличение образования
вязкой слизи, и
стимуляцию H1-гистаминовых рецепторов, приводящую к
увеличению объема секрета за счет притока жидкости из-за повышенного
поступления ионов натрия и хлора.
Таким образом, именно воспаление лежит в основе развития клинических
симптомов и жалоб пациента с отитом.
Противовоспалительная терапия направлена в первую очередь на блокаду
каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это
ведет к купированию таких основных симптомов воспаления при острых
16
синуситах
как
боль,
отек,
расширение
сосудов
слизистой
оболочки
околоносовых пазух, чрезмерная экссудация. Поэтому противовоспалительная
терапия должна являться непременным звеном терапии острых синуситов (???).
В настоящее время различают
два основных направления системной
противовоспалительной терапии в целом - это противовоспалительные
глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства.
Не отрицая большое значение глюкокортикостероидов в системной
противовоспалительной терапии, следует указать на их полную непригодность
в терапии острых синуситов (???). Благодаря своей способности к снижению
антибактериальной активность фагоцитов и снижению секреции нейтральных
протеаз глюкокортикостероиды ведут к снижению противоинфекционной
защиты организма. Поэтому они не должны использоваться в комплексном
лечении острого бактериального воспаления околоносовых пазух (???). В то же
время, как местные, так и системные глюкокортикостероиды показали свою
высокую эффективность в лечении аллергического воспаления (аллергические
риниты и риносинуситы) и хронического полипозного риносинусита (за
исключением полипозно-гнойной его формы) (???).
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют
биосинтез простагландинов, угнетают активность циклооксигеназы, угнетают
перекисное окисление липидов, влияют на кининовую систему. Все это делает
их мощным средством в комплексном лечении острого бактериального
воспаления околоносовых пазух (???)..
Нестероидные
противовоспалительные средства по механизму своего
действия делятся на две группы.
Первая
группа
активные
-
ингибиторы
синтеза
простагладинов
(ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром
воспалении.
Вторая
группа
-
сравнительно
слабые
ингибиторы
синтеза
простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутозан). Эти препараты
мало активны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом.
17
Естественно, при лечении острых синуситов (???) предпочтение отдается
препаратам первой группы.
В качестве противовоспалительной терапии неперфаративных острых
отитов некоторые авторы предлагают местные глюкокортикостероидные
препараты. Эффект от такого назначения может не всегда оправдать ожидания.
Комбинация
местных
глюкокортикостероидных
препаратов
и
антибиотиков аминогликозиздного ряда прекрасно проявила себя при лечении
острых наружных отитов. Это препараты гаразон (гентамицин + беклометозон),
софрадекс (фрамецитина сульфа + дексаметазон), полидекса ушная (неомицин
+ полимиксин + дексаметазон). Такая комбинация позволяет не только
эффективно ликвидировать микробную инфекцию, но и быстро купировать
явления
воспаления,
благодаря
эффективному
действию
местного
кортикостероида. При остром среднем неперфоративном отите положительный
эффект
этих
препаратов
может
быть
обусловлен
только
противовоспалительным воздействием кортикостероидного компонента и, как
следствие этого - частичным анальгезирующим эффектом. Потенциал же
аминогликозидного антибиотика в данном случае остается неиспользованным.
Поэтому при острых средних неперфоративных отитах целесообразнее
использовать
либо
местные
противовоспалительные
препараты,
либо
противовоспалительные препараты в комбинации с анальгетиками локального
действия.
Особняком
от
двух
перечисленных
групп
системных
противовоспалительных препартов стоит фенспирид (эреспал). Механизм
действия фенспирида (эреспал) направлен непосредственно на метаболизм
арахидоновой кислоты, путем блокирования транспорта ионов кальция,
которые необходимы для активации фасфолипазы А2, что в свою очередь
позволяет одновременно блокировать как образование простагландинов, так и
лейкотриенов. В этом заключается важное преимущество фенспирида (эреспал)
по сравнению с НПВП, влияющими только на циклооксигеназный путь
метаболизма арахидоновой кислоты. НПВП не препятствуют накоплению
18
таких сильных провоспалительных медиаторов, как лейкотриены, с чем и
связаны их многие побочные эффекты. Важно отметить, что фенспирид
(эреспал), не являясь стероидным противовоспалительным средством и обладая
тропностью
к
слизистой
оболочке
дыхательного
тракта,
лишен
неблагоприятных системных побочных эффектов ГКС.
Фенспирид (эреспал) снижает остроту воспалительного процесса не
только посредством влияния на каскад арахидоновой кислоты, но также и за
счет антагонизма в отношении гистамина посредством блокады Н1- рецепторов
и ингибиции 1 – адренергических рецепторов, что способствует уменьшению
гиперпродукции вязкого секрета в очаге воспаления. Кроме того, фенспирид
(эреспал) оказывает ингибирующее действие на синтез и секрецию цитокинов,
особенно на фактор некроза опухоли (TNF). Известно, что TNF усиливает
цитотоксичность макрофагов, что с одной стороны, ведет к элиминации
патогена, но с другой стороны, вызывает деструкцию тканей. Комплексный
противовоспалительный механизм действия Эреспала позволяет быстрее
нормализовать мукоциллиарный клиренс.
Эффективный контроль над воспалением способствует более быстрому
разрешению основных клинических симптомов поражения уха.
Добавление фенспирида (эреспал) в схему лечения ЭСО позволяет быстрее
добиться улучшения слуха, уменьшения чувства заложенности, снижения
шума.
Эффективность
фенспирида
(эреспала)
подтверждена
данными
аудиометрии и тимпанометрии. Включение фенспирида (эреспал) в схему
лечения пациентов с ЭСО сокращает сроки нормализации слуховых порогов по
всей тон-шкале, а также сроки нормализации давления в полости среднего уха
и восстановления подвижности барабанной перепонки (тимпанограмма типа
А).
Таким образом, противовоспалительная терапия должна являться непременным
звеном терапии острых отитов. По месту своего приложения фенспирид
(эреспал) разработан специально для слизистых оболочек дыхательных путей, и
поэтому при выборе средств системной противовоспалительной терапии
19
острых отитов имеет преимущества перед другими противовоспалительными
препаратами.
Системная антибиотикотерапия
Основным
методом
антимикробная терапия
лечения
ОСО,
РОСО
и
ЗОСО
является
[15,16,17,18], причем первоначальный выбор
антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Хотя не все формы ОСО
требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск
развития
мастоидита
и
других
осложнений.
Считается
обязательным
назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а
также
пациентам
с
иммунодефицитными
состояниями.
Назначение
антибиотиков необходимо при ЗОСО и РОСО.
Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных
возбудителей ОСО, ЗОСО и РОСО, каковыми являются пневмококк,
гемофильная палочка, а в некоторых регионах – еще и моракселла [16].
Оптимальным
был
бы
выбор
с
учетом
данных
о
региональной
чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России
эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.
Чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикам значительно
варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание
резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной
палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали
недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно
выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы.
В Центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных
при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и
цефалоспоринам:
97,0%
штаммов
S.pneumoniae
чувствительны
к
амоксициллину, 100% - к к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98%
штаммов
H.influenzae
чувствительны
к
амоксициллину,
амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму [17,18].
100%
-к
20
Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и
гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: резистентность отмечена у 35%
штаммов S.pneumoniae и 18% H.influenzae [17].
С
учетом
типичных
возбудителей
и
российских
данных
об
антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является
амоксициллин. Адекватная доза для детей – 80–90 мг/кг/сут, для взрослых – 3–
3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды [16,19]. При
отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней
следует
сменить
амоксициллин
на
антибиотик,
активный
против
–
лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо
ко-амоксиклав
(амоксициллин
+
клавулановая
кислота),
либо
цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь). Если предпочтительным
является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона
(1 раз в сутки в течение трех дней [20]) или ампициллина/сульбактама (150
мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых – 1,5–3,0 г/сут).
При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема коамоксиклава, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна
составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых [19].
Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.
Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из–
за их низкой активности в отношении пенициллинорезистентных пневмококков
и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются, как препараты второго
ряда, в основном их назначают при аллергии к –лактамным антибиотикам
[16,17,18,19].
Существует условная схема, с использованием которой по характеру
течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид
возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (рис. 1):
Рис. 1. Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками [21]
 S. pneumoniae, если имеется нарастающая оталгия и температура,
появилась спонтанная перфорация.
21
 Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе, если предшествующее
лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–
тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется
анамнез РОСО.
 Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе, если симптомы слабо
выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами
амоксициллина.
 H.
influenzae,
если
имеется
сочетание
симптомов
отита
и
конъюнктивита.
 –лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если
проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца;
при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка
часто болеющего или посещающего детский сад.
 Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая
терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.
Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности.
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США
составляет 10–14 дней, в Великобритании – 5 дней, в Голландии – 6–7 дней
[22]. В России стандартным считается 7–дневный курс лечения [16].
Существует точка зрения, что и пятидневный курс антибиотикотерапии
достаточно эффективен при неосложненном ОСО, так как он улучшает
комплаентность и снижает стоимость лечения [23]. Более длительные курсы
терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими
заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются
индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не
менее 14 дней).
Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и
РОСО могут быть следующие факторы:
 неадекватная дозировка антибиотика
 недостаточная всасываемость
22
 плохая комплаентность
 низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
Помимо этого, побочным эффектом антибиотикотерапии, ведущим к
неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных
соотношений
микроорганизмов,
заселяющих
носоглотку,
в
частности,
элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит
более патогенная микрофлора. Иногда присутствие –лактамазообразующих
штаммов или ко–патогенов может “защитить” не продуцирующие –лактамазы
штаммы от –лактамных антибиотиков. В этом случае также показано
назначение ингибитор-защищенных пенициллинов (ко–амоксиклав). Наличие
вирусов в содержимом среднего уха также негативно может влиять на
эффективность антибиотиков и способствовать реинфекции существующим
или новым возбудителем.
Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не
следует назначать для лечения отитов. К ним, в первую очередь, относятся
тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко–тримоксазол. Эти препараты
малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены
опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–
Джонсона
у
ко–тримоксазола
и
ототоксичность
у
гентамицина).
Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали,
что
врачи
поликлиник
антибактериальную
и
терапию
стационаров
ОСО
во
многих
неправильно.
В
случаях
перечне
проводят
широко
назначаемых препаратов – все те же бензилпенициллин, бициллины,
линкомицин, гентамицин, ко–тримоксазол и др. [24].
В клинической практике весьма распространены антимикробные средства
из группы хинолонов (налидиксовая кислота и др.) и, особенно, их
фторированные производные - фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и
др.). Последние в настоящее время играют определяющую роль в лечении
инфекции мочевыводящих путей, а также имеют важное значение при
23
инфекциях другой локализации - кожи мягких тканей, интраабдоминальных,
кишечных, бактериемии и некоторых других.
В последние годы осуществлен направленный синтез ряда новых
представителей группы фторхинологов (табл.1; см.препараты III и IV
поколений), отличающихся от препаратов предыдущих поколений повышенной
активностью в отношении грамположительных кокков.
Таблица 1
I
Поколение -
нефторированные
II Поколение “грамотрицательные”
III Поколение -
IV Поколение -
“респираторные”
“респираторные” +
“антианаэробные”
Налидиксовая
Ципрофлоксацин
Спарфлоксацин
кислота
Норфлоксацин
Ломефлоксацин
Оксолиновая
Офлоксацин
кислота
Пефлоксацин
Пипемидовая
Ломефлоксацин
Моксифлоксанцин
кислота
С 2000 года в нашей стране разрешены к клиническому применению
препараты широкого спектра моксифлоксацин и левофлоксацин.
Левофлоксацин зарегистрирован в России под коммерческим названием
Таваник в лекарственных формах для энтерального и внутривенного введения.
Это монофторхинолон, являющийся, по сути, l-изомером офлоксацина.
l-изомер высокоакьивег в отношении как пенициллин-чувствительных
пневмококков, так и их пенициллин-резистентных штаммов. Примечательно,
что активность левофлоксацина против грамположительных кокков отчетливо
выше, чем активность проста l-изомера офлоксацина. Левофлокчацин активен
также против ряда внутриклеточных патогенов, он сохранил присущую
24
офлоксацину грамотрицательную активность и, более того, имеет некоторый
антианаэробный потенциал.
При сравнении левофлоксацина и “старых” фторхинолонов очевиден ряд
фармакокинетических преимуществ первого:
1.
Он
создает
чрезвычайно
высокие
пиковые
концентрации,
обусловливающие максимальный бактерицидный эффект
2.
Имеет
увеличенный
объем
распределения
(VD=1,09
л/кг),
отражающий интенсивное проникновение в ткани
3.
Отличается длительным периодом полувыведения из крови (около 7
ч), что предопределяет возможность однократного в сутки применения.
Бактерицидный
эффект
фторхинолонов
прямо
зависит
от
их
концентрации, поэтому быстрое достижение высокой пиковой концентрации
левофлоксацином после его энтерального приема создает условия для полного
учичтожения чувствительных к нему микроорганизмов.
Левофлоксацин
активен
против
многих
грамположительных
и
грамотрицательных кокков, включая бета-гемолитические стрептококки групп
А и В, энтерококки, метициллин-чувствительные штаммы S.aureus и
коагулазонегативных стафилококков, N.gonjrrhoeae, M.catarrhalis.
Особое
значение для клинической практики имеет эффективность препарата в
отношении S.pneumoniae (в том числе - пенициллин-резистентных штаммов
пневмококка)
по
которой
левофлоксацин
превосходит
пенициллины,
цефалоспорины и макролиды.
По всем другим показателям грамотрицательного спектра, левофлоксацин
идентичен ципрофлоксацину как современному “эталону” фторхинолонов с
подобной направленностью действия.
Сравнительно широкий спектр антимикробного действия, высокая
активность против основных возбудителей инфекций дыхательных путей,
хорошее проникновение в ткани респираторного тракта и другие органы и
ткани
позволяют
считать
левофлоксацин
новым
“респираторным”
фторхинолоном и рекомендовать его к применению по следующим основным
25
показаниям: внебольничная пневмония, обострение хронического бронхита,
острый синусит, осложненные инфекции мочевыводящий путей, инфекции
кожи и мягких тканей.
Следует подчеркнуть, что из зарегистрированых в России фторхинолонов
разных
поколений
именнно
у
левофлоксацина
наилучший
профиль
безопасноси. Тем не менее, при назначении левофлоксацина следует помнить и
о традиционных для фторхинолонов всех поколений противопоказаниях к
применению. Это, в первую очередь, касается женщин в период беременности
и лактации и детей, хотя становится все более очевидным, что артропатическое
действие хинолонов является экспериментальным феноменом и маловероятно у
человека при использовании препаратов в рекомендуемых дозах.
Изложенное выше показывает, что стратегия использования нового
фторхинолона левофлоксацина должна основываться на его применении не
только
в
качестве
альтернативного
средства
лечения
внебольничных
респираторных заболеваний и мочевых инфекций. Врач может предпочитать
его в таких конкретных ситуациях как пожилой возраст больного, недавно
проведенные курсы антибиотикотерапии, алкоголизм, нарушения иммунитета,
недавняя госпитализация, лечение в условиях дневного стационара и
некоторых
других
фармакокинетические
случаях,
преимущества
когда
фармакодинамические
левофлоксацина
способны
и
сыграть
решающую роль в исходе заболевания важно осуществлять реалистичную
сравнительную фармакоэкономическую оценку различных противомикробных
средств с учетом всех факторов [25].
Очевидно также, что в перспективе (после детальных исследований)
перечень показаний для левофлоксацина может расшириться за счет других
нозокомиальных
инфекций,
требующих
применения
парентеральных
бактерицидных антибактериальных средств широкого спектра. Поэтому в ряде
публикаций
последних
двух
лет
высказываются
предположения
по
применению левофлоксацина в схеме лечения острых средних гнойных отитов
26
средний тяжести и тяжелых как препарата, альтернативного традиционным
бета-лактамным антибиотикам [26,27].
Учитывая
широкое
распространение
ятрогенной
антибиотиковой
тугоухости в России следует строго запретить назначение любых антибиотиков
аминогликозидного ряда при острых средних отитах. Воспалительный процесс
в барабанной полости способствует проникновению аминогикозидов в
жидкости внутреннего уха и токсическому поражению нейросенсорных клеток.
Секретолитическая терапия
Как уже было показано, в этиопатоненезе острых средних отитов
ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы. Главным образом в
терапии отитов внимание
функции
слуховой
обращает на восстановление воздухопроводящей
трубы
-
адренализация
устья,
катетеризация,
вазоконстрикторные препараты.
Но не менее важной является дренажная функция слуховой трубы.
Благодаря согласованным колебаниям ресничек мерцательного эпителия,
выстилающих просвет слуховой трубы, происходит эвакуация патологического
содержимого из барабанной полости. При отеке слизистой оболочки трубы
функции эта полностью утрачивается. К тому же, густой вязкий секрет,
заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации.
Аналогичные процессы происходят в околоносовых пазухах при острых
синуситах
и
с
успехом
купируются
с
помощью
муколитической,
секретомоторной и секретолитической терапии. В комплексной же терапии
недостаточно разработанным.
Важное значение в лечении синуситов имеют расплавление или
размягчение и разжижение вязкого, густого секрета. Прием медикаментов с
дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости
слизи
и
функцию
ресничек
позволяет
реактивировать
нарушенное
мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный
терапевтический
эффект,
объединяют
в
группы
секретомоторных и секретолитических препаратов.
муколитических,
27
Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства
секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяются
смачиватели,
снижающие
поверхностное
натяжение,
или
ферменты,
вызывающие разрыв дисульфидных связей.
К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства,
которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной
активности
мерцательного
мукоцилиарного
очищения.
эпителия,
Типичными
повышают
эффективность
представителями
этой
группы
являются известные как бронхорасширяющие средства стимуляторы b2адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин,
бензиламины и прежде всего эфирные масла.
Секретолитические препараты являются лекарственными средствами,
улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции.
Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений,
производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и
амброксол оказывают секретолитический эффект через механизм усиления
секреции
бронхиальных
муколитических,
желез.
Сложность
секретолитических
и
фармакологической
секретомоторных
оценки
препаратов
заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода
экспериментального подтверждения их эффективности.
Одним из немногих препаратов этой группы, применяющийся в лечении
острых средних отитов является сунупрет.
Синупрет
оказывает
рефлекторное
секретолитическое
действие,
регулируя секрецию и нормализуя вязкость слизи – устраняется мукостаз.
Синупрет действует на слизистую оболочку дыхательных путей противоотечно
и
противовоспалительно.
Сочетание
эффектов
препарата
приводит
к
восстановлению дренажа и вентиляции околоносовых синусов. Синупрет
нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет
улучшения
реологических
свойств
экссудата,
а
также
обладает
иммуностимулирующей активностью. Синупрет оказывает вирусостатический
28
эффект на вирусы гриппа, парагриппа и риносинтициальной инфекции.
Препарат достоверно потенцирует эффект лечения антибиотиками.
Синупрет
является
комбинированным
препаратом
растительного
происхождения. В 100 г раствора содержится 29 г водно-спиртового экстракта
(вещества вытяжки – 59% этанол) из Radix Gentianae (корень генцианы) 0,2 г,
Flores Primulae cum Calycibus (цветы первоцвета с чашечкой) 0,6 г, Herba
Rumicis (трава щавеля) 0,6 г, Flores Sambuci (цветы бузины) 0,6 г Herba
Verbenae (трава вербены) 0,6 г. Флакон 100 мл раствора для приема внутрь,
содержит 19% этанола, 1 драже содержит порошок Radix Gentianae (корень
генцианы) 6 мг, Flores Primulae cum Calycibus (цветы первоцвета с чашечкой)
18 мг, Herba Rumicis (трава щавеля) 18 мг, Flores Sambuci (цветы бузины) 18 мг,
Herba Verbenae (трава вербены) 18 мг.
Таким образом, препарат, изготовленный из экологически чистого сырья,
содержит широкий спектр биологически активных веществ: корень генцианы –
горечи; цветы первоцвета – сапонины и флавоноиды; трава щавеля – эмодин,
щавелевую кислоту, флавоноиды; цветы бузины – стеролы, тритерпены,
флавоноиды; трава вербены – биофенолы, вербеналин. Эти растительные
компоненты
оказывают
муколитическое,
отхаркивающее
и
противовоспалительное действие, что способствует разжижению экссудата и
уменьшению отека слизистой оболочки. Общими фармакологическими
свойствами растений, входящих в состав Синупрета являются способность
блокировать фазу экссудации, уменьшать явления сенсибилизации организма и
снижать проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, цветы первоцвета
повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из
дыхательных путей, обладая также и некоторым спазмолитическим действием.
Существует мнение
о
малой
эффективности фитопрепаратов по
сравнению с “высокоэффективными” синтетическими препаратами, однако ряд
зарубежных клинических исследований свидетельствует о близости эффектов
различных активных субстанций, входящих в состав Синупрета к действию
синтетических муколитиков.
29
Медикаментозная тактика в постперфоративной стадии острого среднего
отита
Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно
меняет картину клинического течения острого среднего остита и требует
соответствующей перестройки лечебной тактики.
Так как боль в ухе стихает и общее состояние больного нормализуется, то
следует
полностью отказаться от симптоматической анальгезирующей
терапии.
Появление перфорации барабанной перепонки резко ограничивает нас в
выборе средств эндоуральной терапии. Осмотически активные препараты
следует
полностью
спиртосодержащими
исключить,
и
так
вызывают
как
резкое
в
основном
жжение
при
они
являются
попадании
на
воспаленную слизистую оболочку барабанной полости.
Также следует полностью исключить все перечисленные выше ушные
капли,
содержащие
ототоксического
аминогликозидные
эффекта:
софрадекс
анитиботики
(фрамецитина
из-за
возможного
сульфат),
гаразон
(гентамицин), полидекса (неомицин), анауран (неомецин).
С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает
нам
дополнительный
путь
введения
лекарственных
средств
-
транстимпанальный.
К сожалению, из всего многообразия ушных капель мы должны
полностью исключить все, содержащие аминогликозидные антибиотики и
имеющие спиртовую основу. Остаются только три формы, содержащие
неототоксические
антибиотики:
рифампецин
(группа
рифамицинов),
ципрофлоксацин и норфлоксацин (группа фторхинолонов II поколения,
“грамотрицательных”)
Рифампицин лежит в основе ушных капель Отофа. Данный антибиотик
проявляет
значительную
большинства
противомикробную
грамположительных
активность
микроорганизмов
в
отношении
(стафилококки,
стрептококки) и несколько менее активен в отношении грамотрицательных
30
микроорганизмов
(нейссерии,
гемофильная
палочка).
Спектр
действия
рифампицина позволяет с успехом применять его именно при инфекционно воспалительных заболеваниях среднего уха, так как он активен в отношении
большинства бактериальных форм, вызывающих данную патологию. Механизм
действия рифампицина связан с образованием стабильного комплекса с ДНКзависимой РНК-полимеразой, которые препятствует посту бактерий. Так как
рифамицин не является ототоксическим антибиотиком, то он может широко
применяться при лечении средних отитов. Из особенностей препарата следует
упомянуть розовую окраску барабанной перепонки, появляющуюся уже на
второй день лечения, что связано с красящим действием раствора рифамицина.
Другим
препаратом,
антибиотикотерапии
широко
перфоративных
используемым
острых
средних
при
местной
отитов
является
ципромед. В основе ципромеда лежит фторхинолоновый антибиотик II
поколения ципрофлоксацин, долгие годы являвшийся “золотым стандартом”
среди фторхинолонов в лечении бактериального воспаления дыхательных
путей и уха.
Он имеет широкий спектр действия и активен как в отношении
грамположительных так и грамотрицательных микроорганизмов, а также
внутриклеточных возбудителей хламидий. Они широко используется для
системной
антибиотикотерапии
(Ципробай,
Ципрокол).
Для
местного
применения препарат выпускается только в форме ушных капель “Ципромед”.
Ципромед
(ципрофлоксацин)
высокоэффективен
против
наиболее
распространенных возбудителей острого и хронического отита, не вызывает
перекрестной резистентности к другим антибиотикам, имеет выраженный
постантибиотический эффект.
Спектр антибактериального действия Ципромеда включает в себя
грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli, Salmonella spp., Shigella
spp., Proteus spp., Morganella morganii, Pseudomonas spp., Brucella, Chlamidia
spp., и грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus spp., Streptococcus
31
pyogenes, St.agalactiae, Corynebacterium diphtheria, Listeria monocytogenes.
Активен против синегнойной палочки.
Препарат ингибирует ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушается
репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Ципромед действует как
на размножающихся бактерий, так и на находящихся в стадии покоя.
В таблице 1 приведена сравнительная оценка минимальной подавляющей
концентрации (МНК) ципрофлоксацина и других антибактериальных средств,
традиционно используемых в составе данных капель.
Как видно из таблицы, ципрофлоксацин имеет очевидное преимущество
по МПК не только с группами аминогликозидов или полимиксинов, но и с
казалось бы родственным норфлоксацином также относящимся ко II
поколению фторхинолонов.
Сравнительная оценка минимальной подавляющей концентрации (МПК)
антибактериальных средств с ципрофлоксацином (Ципромед)
Возбудит Ципроме
ель МПК д
Норфлок
МПК сацин
Гентамиц Левомице Неомици
ин МПК тин МПК н
Полимик
МПК син МПК
90
90
МПК 90 90
90
90
90
(мг/мл)
(мг/мл)
(мг/мл)
(мг/мл)
(мг/мл)
(мг/мл)
(мг/мл)
0.125
2
0.5
16
1
0.03
1
8
4
0.5
0.5
8
8
4
32
2
128
128
128
1
8
8
2
128
128
H.influenz 0.008ae
0.05
E.coli
0.0150.25
S.epiderm 0.5
edis
P.aerugen
0.12-1
osa
S.pyogenu 2
32
s
S.pneumo 1-4
8
16
2
128
128
2
32
4
2
64
1
16
128
16
1.0
0.06
2.0
16
16
128
niae
S.aureus
0.12-1
K.pneumo 0.05-0.25
niae
P.marabili 0.03-0.2
s
Специально разработанная на безводной основе форма ушных капель
“Ципромед” обеспечивает
пролонгированное нахождение препарата в
барабанной полости [28].
В остальном на постперфоративной стадии проводимая терапия во
многом
аналогична
терапии,
применяемой
на
предыдущих
стадиях:
сохраняется разгрузочная терапия, направленная на восстановление функции
слуховой
трубы,
антибактериальная,
противовоспалительная
и
секретолитическая терапия, сухое тепло на область воспаления.
На последней стадии острого среднего отита (стадии репарации) врачу
следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха. Кроме
того, на этой стадии велика опасность хронизации процесса. В этой связи
необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом заживлении
можно использовать настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев
перфорации. Хороший эффект оказывает лазеротерапия в виде курса облучения
лазером с длиной волны 0,875 мкм с экспозицией 5 мин длительностью 5-7
процедур. Особо хочется отметить значение восстановления функции слуховой
трубы, что гораздо ускоряет заживление, предупреждает появление спаек в
барабанной полости.
33
Литература:
1. Pichichero M.E., Pichichero C.L. Persistent acute otitis media: Causative
pathogens. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178–83.
2. Kligman E.W. Earache. In: Weiss B.D., Ed. Twenty common problems in
primary care. 1st edition. New York: McGrow Yill, 1999: 123–44.
3. Bergeron M.G., Ahroheim C., Richard J.E. et al. Comparative efficacies of
erythromycin–sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind
randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654–60.
4. Teele D.N., Klein J.O., Rosner B. et al. Epidemiology of otitis media
during the first seven years of life in children in Greater Boston. J Infect Dis 1989;
160:83–94.
5. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Epidemiology of otitis media
onset by six months of age. Pediatrics 1999; 103: 1158–66.
6. Laphear B.P., Byrd R.S., Auringer P., Hall P.A. Increasing prevalence of
recurrent otitis media among children in the United States. Pediatrics 1997; 99:1–7.
7. Загорянская
эпидемиологического
М.Е.,
Румянцева
исследования
М.Е.,
слуха
Каменецкая
в
ранней
С.Б.
Роль
диагностике
сенсоневральной тугоухости у взрослых // Тез. конференции “Современные
методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха”.
М.,1997: 23–24.
8. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Архитектоника среднего уха в
патогенезе экссудативного отита - Уфа, 2000 - 62 с.
9. Кобрак Г. Среднее ухо -Гос.изд.мед.лит., М -1963 - с. 32-34
10. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложенения - Л, Медицина 1986 - 232 с.
11. Тарасов Д.И., Федорова У.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха М, Медицина - 1988 - 287 с.
12. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M.. Meta–analitic review of the risk
factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079–83.
34
13. Healy G.B. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow
JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996: 1003–9.
14. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острое воспаление
среднего уха - Вестник оторинолар. - 1997 - №6 - с. 7-11
15. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и
среднего уха. Consilium Medicum 2000; 2, №8: 323–5.
16. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей:
клиническое
значение
и
антибактериальная
терапия.
Клиническая
антимикробная химиотерапия 2000; 2, №2: 57–62.
17. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого
среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита - Русский
медицинский журнал - 2002 - том 10, № 20 - с.1-11
18. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия
острого среднего отита у детей - Детский доктор - 2000 - № 2 - с. 32-33
19. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и
ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии,
под. ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002: 211–9.
20. Green S.M., Rothrock S.G. Treatment of acute otitis media in children with
single injection of Ceftriaxone. Pediatrics 1993; 91: 23–30.
21. Pichichero M.E., Reiner S.A., Jenkins S.G. et al. Controversies in the
medical management of persistent and recurrent acute otitis media. Ann Otol
Laryngol 2000; 109: 2–12.
22. Froom J., Culpepper L., Grob P. et al. Diagnosis and antibiotic treatment of
acute otitis media; report from international primary care network. Br Med J. 1990;
300: 582–586.
23. Kozyrskyi A.L., Hildes–Ripstein G.E., Longstaffe S. et al. Short course
antibiotics for acute otitis media. Cochrane Library 2001; Issue 1.
35
24. Беликов А.С. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии
острых отоларингологических инфекций. Автореф. ... дис. канд. мед. наук. –
Смоленск, 2001.
25. Зайцев А.А., Карпов О.И., Игнатов Ю.Д. Левофлоксацин - новый
“респираторный фторхинолон” - Новые Санкт-Петербургские врачебные
ведомости - 2002 - № 3 - с.70-72
26. Крюков А.И., Туровский А.В. Острый средний отит, основные
принципы лечения в современных условиях - Consilium medicum - 2002 - том 2
№5 - с.11-17
27. Mandell L.A., Peterson L.R., Wise R. et al. The battle against emerging
antibiotic resistance: Should fluoroqionololes be used to treat children? - Clin Infect
Dis 2002 - vol.35 - № 15 - pp.721-727
28. Ситников В.П., Рязанцев С.В., Халимбеков Б.Х. Ушные капли
ципромед
в
лечении
острых
и
хронических
оториноларингология - 2003 - № 1 - с.244-246
отитов
-
Российская